Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки

На оравах рукописи

Ланчинский Виктор Иванович

Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки

14.00.01. — акушерст во и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2007

003177780

Работа выполнена в Московской медицинской академии им И М. Сеченова

Научный консультант: ММА им И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Российский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии Росмедтехнологий доктор медицинских наук, профессор Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии доктор медицинских наук, профессор

А. И. Ищенко

Л М.Каппушева

А.С Гаспаров

Н.А Щукина

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 15 января 2008 г в 13.00 часов на заседании в диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо Маклая, д 6).

Автореферат разослан_декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Миома матки представляет собой доброкачественную, хорошо отграниченную капсулированную опухоль, источником которой являются гладкомышечные клетки шейки или тела матки Известно, что лейомиома наблюдается у каждой 4-5-й женщины, или примерно у 25% женщин старше 35 лет. Существуют данные, что миому матки могут иметь до 70% женщин репродуктивного возраста (Cramer S.F. et al., 1990). При проведении серийных срезов всех макропрепаратов удаленных маток при гистерэктомиях, произведенных по поводу различной гинекологической патологии, в 77% случаев была выявлена лейомиома матки, в 84% -множественная (Cramer S F, 1990). При посмертных секционных исследованиях лейомиома была обнаружена у 50% женщин (Vollenhoven В. et al., 1998). Миома матки в сочетании с саркомой может встречаться в 0,73,1% наблюдений, а саркоматозные изменения миомы матки - в 1,6-3,1% случаев (Бакшеев Н.С., 1977; Гилязутдинова 3 Ш., 2000)

Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на достижениях цитогенетики, молекулярной биологии, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточных взаимодействий.

На основе цитогенетического анализа биоптатов тканей миомы было доказано, что в 40-50% случаев миом при кариотипическом анализе у пациентов обнаруживаются различные хромосомные аномалии (Nilbert М, 1989 et 1992, Layman L С., 1998, Ligon А.Н et Morton С С, 2000).

Известна важная роль половых гормонов, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в развитии миомы матки Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина (Козаченко В.П, Ландеховский Ю Д., 1995; Genton CY, 1994) С другой стороны, многочисленные клинико-лабораторные исследования указывают на усиление митотической активности миометрия под воздействием прогестинов (Rem M.S et al, 1995, Viville В et al, 1997,

Fvijimoto J et al., 1998)

Через действие ростовых факторов, оказывающих локальное действие и обеспечивающих межклеточные взаимодействия, происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов В результате нарушения баланса процессов пролиферации и апоптоза в миометрии возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия. Подтверждением этому является повышение экспрессии в лейомиоме протоонкогена bcl-2 (ингибитор апоптоза) и kï-67 (регулятор клеточной пролиферации) Основными, регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы (Пальцев M А, Иванов А А, 1995)

Общепризнанным методом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза Значимость УЗИ в уточнении субмукозной миомы матки составляет 90,7%, а гистероскопии -96%. Применение новых технологий - цветного допплеровского картирования (ЦДК), MPT, СКТ — позволяет диагностировать миому в 95100% случаев (Адамян J1.B., Ткаченко ЭР., 2003) С другой стороны, к сожалению, такая грозная злокачественная опухоль матки, как саркома, чаще всего является неожиданной находкой в удаленных опухолях и вопрос ее диагностики весьма актуален (Бохман Я В., 2002)

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным (Ботвин MA, 1999; Савицкий ГА, Савицкий А Г. 2000; Сидорова ИС, 2003, Киселев С.И, 2003; Вихляева Е M, 2004) Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за больными до тех пор, пока не появлялись симптомы, требующие оперативного вмешательства

Выбор метода лечения определяется множеством факторов -особенностями патогенеза, формой и темпом роста опухоли, возрастом, отсутствием или наличием детей у женщины и т.д Задачей терапии является удаление опухоли (хирургическое лечение) либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение) Гормонотерапия имеет множество побочных эффектов, «маскирует» мелкие узлы миомы во

время операции, носит временный эффект и при отмене препарата возобновляется рост и рецидив опухоли (Киселев С.И., 2003, Адамян Л В, 2003; Carter J., Dailey T., 1994; Donnnez J et al., 1996)

Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом лечения миомы матки, которое заключается либо в энуклеации узлов, либо в удалении тела или всей матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, которая осуществляется с различных хирургических доступов лапаротомического, лапароскопического, гистерорезектоскопического. При большом количестве узлов и внушительных размерах опухоли их удаляют через традиционный лапаротомический разрез (Ландеховский ЮД., 1988, Ботвин М.А, 1999, Кулаков с соавт., 2000) При небольшом количестве миоматозных узлов с успехом используется лапароскопический доступ (Киселев С.И, 2003; Кулаков с соавт, 2000) При субмукозной миоме матки методом выбора считается гистерорезектоскопическое удаление узла (Стрижаков А.Н, Давыдов АИ, 1997; Каппушева Л.М с соавт, 2000, Адамян Л В, Ткаченко Э.Р., 2002, Corson S L. et al, 1991; Corson S L, 1995; Donnez J et al, 1996, Fernandez H et al., 2001)

Известно, что рецидивирование миомы или продолжение роста мелких узлов — довольно частое явление и встречается в 9 до 55% (Кулаков В.И с соавт, 1997, 2000; Ботвин М.А, 1999, Ewies А.А, Olah К S , 2000; Okaro Е.О et al, 2001) С другой стороны, многие женщины, даже предклимактерического периода, желая сохранить матку, категорически отказываются от радикальной операции У большинства же больных с миомой матки выполняются радикальные операции, связанные со значительной хирургической травмой, кровопотерей и утратой репродуктивной функции. Поэтому, сохранение матки и профилактика рецидива миомы, особенно у молодых женщин, явилось одним из ведущих направлений нашего исследования. Совершенствование техники таких операций для достижения оптимальных результатов лечения миомы матки является важнейшей задачей современной хирургии.

Цель исследования: изучение патогенеза лейомиомы,

усовершенствование техники оперативных вмешательств и разработка новых методов хирургического лечения миомы матки.

Задачи исследования

1 Исследовать молекулярно-генетические изменения при миоме матки

2. Оценить роль факторов роста в патогенезе миомы матки

3 Усовершенствовать диагностику миомы матки

4. Определить показания и противопоказания для различных методов оперативного лечения миомы матки

5 Разработать новые методы оперативного лечения миомы матки

6. Усовершенствовать технику оперативного вмешательства при миоме матки

7 Оценить результаты хирургического лечения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, с учетом применения различных доступов и методов оперативного вмешательства.

Научная новизна

В настоящей работе с позиций молекулярно-генетического анализа биоптатов тканей миомы обнаружены хромосомные аномалии в ткани миомы Установлено, что в обследованной выборке российских больных миомой матки ориентировочная частота делеции в хромосомном локусе 1<\22 в клетках опухолевого клона (в соответствии с наиболее консервативными критериями) составляет не менее 9,1%

Определена важная роль ростовых факторов в процессах развития доброкачественных опухолей матки, а также показана корреляция распределения изучаемых маркеров в тканях матки и лейомиоме в зависимости от гистологического строения опухоли.

Проведенные иммуногистохимические исследования позволяют предположить причины и механизмы возникновения и роста лейомиомы. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования рецидивов и риска малигнизации опухолей.

Разработана и использована методика комбинированной миомэктомии при миоме матки различной локализации, способствующая уменьшению

травмы матки и улучшающая эффективность лечения

Разработана техника проведения и методика выполнения интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии миомы матки на базе Ш-УАв лазерной установки с применением волоконного световодного катетера с цилиндрическим рассеивающим наконечником, что способствовало немедикаментозному, стойкому уменьшению размеров миоматозных узлов. Морфологически продемонстрировано максимально щадящее отношение предложенного метода к окружающему патологические ткани интактному миометрию

Разработана методика хирургического лечения миомы матки, заключающаяся в предварительной перевязке или клипировании внутренних подвздошних артерий с последующей миомэктомией из различных хирургических доступов, с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и риска рецидива (патент на изобретение №2223700) Для более эффективного перекрытия кровотока по внутренней подвздошной артерии (ВПА) при лапароскопии или мини-лапаротомии изобретена эндоскопическая хирургическая игла (патент на изобретение №2269313). Практическая ценность работы

Разработаны основные этапы лапароскопической миомэктомии с использованием хирургической иглы для зашивания раны на матке.

Показано, что обязательным условием при подозрении на озлокачествление миометрия на фоне его доброкачественной гиперплазии является исследование доплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока (индекса резистентности и максимальной скорости кровотока)

Широкомасштабно использован мини-лапаротомический доступ при лечении миомы матки, определены преимущества данного доступа перед традиционной лапаротомией и лапароскопией и уточнена техника проведения соответствующих вмешательств.

Изобретенная и внедренная в хирургическую практику эндоскопическая игла позволяет эффективно зашивать и восстановливать рану на матке после миомэктомии

Разработан и внедрен комбинированный метод лечения множественной

миомы матки, который позволяет оптимизировать тактику ведения и повысить качество лечения больных, за счет одномоментного выполнения всего необходимого объема вмешательства

Метод интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии рекомендован для лечения миомы матки с различной локализацией узлов у пациенток репродуктивного возраста с бесплодием или желающих сохранить репродуктивную функцию, у пациенток пременопаузального возраста, при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению, обусловленных экстрагенитальной патологией, увеличивающей риск длительного анестезиологического пособия. Изменения в миоматозных узлах после интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии являются весьма стабильными, возобновления их роста не наблюдается.

Перевязка ВПА с миомэктомией предпочтительно использовать у женщин пременопаузального возраста с множественной миомой матки, с целью минимазации интраоперационной 1фовопотери и снижения риска рецидива заболевания.

Положения, выносимые на защиту

Одним из молекулярных механизмов развития миомы матки у больных в российской популяции является клональная делеция в хромосомном локусе в опухолевых клетках

Патогенез лейомиомы матки связан с увеличением экспрессии ростовых факторов (ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1, Р-ТФР, ТПФР), способствующих активации пролиферативных процессов и гипертрофии лейомиоцитов Экспрессия факторов роста и маркеров клеточной пролиферации коррелирует с гистологическим строением лейомиомы.

Такое неблагоприятное интраоперационное осложнение, как вскрытие полости матки во время миомэкгомии, происходит при сочетании миомы матки и аденомиоза, а также при наличии конгломерата узлов с наличием не диагностированного субмукозного узла миомы и при воспалительно-дегенеративных изменениях в узле с вовлечением слизистой оболочки матки Хирургическое лечение миомы матки предполагает использование, по показаниям, различных технологий открытых и эндоскопических

оперативных вмешательств, ряд из которых были усовершенствованы и апробированы в настоящей работе.

Лапароскопический доступ предпочтителен для, проведения миомэктомии у больных с субсерозным расположением узлов и у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации. Тогда как мини-латаротомическая миомэктомии, снижающая вероятность возникновения осложнений и способствующая более качественному зашиванию разрезов на матке с уменьшением интраоперационной кровопотери, является методом выбора в случае технических затруднений при выполнении энуклеации миоматозных узлов неблагоприятной локализации

Метод комбинированной лапаро-вашнальной миомэктомии является методом выбора для лечения множественных узлов различной локализации (включая подслизистую), снижающий риск интраоперационных осложнений, травматизацию миометрия, а также сокращающий пребывание пациенток в стационаре и способствующий быстрой реабилитации больных после оперативного лечения

Метод интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии миомы матки повышает эффективность лечения труднодоступных узлов миомы матки (продолжительное уменьшение их размеров немедикаментозного характера), а перевязка или клипирование внутренних подвздошних артерий с последующей миомэктомией из различных хирургических доступов способствует сохранению органа, уменьшению интраоперационной кровопотери и возникновению риска рецидива миомы матки.

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования доложены и обсуждены на. Международном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Армения, Ереван, 2001), V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), 17-м Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Чешская республика, Прага, 2002), V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003), 12-м конгрессе Европейского общества гинекологов

эндоскопистов (Люксембург, 2003), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2004)

Обсуждение диссертации (апробация) состоялось на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии 1-го лечебного факультета ММА им. И М Сеченова (Москва, 27 06.2007 г).

Внедрение результатов работы

Разработанные критерии оперативного лечения и техника операций у больных миомой матки внедрены в практику отделения оперативной гинекологии клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М Сеченова. Результаты работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях со студентами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ММА им ИМ Сеченова Создан учебный фильм «Мини-лапаротомия в гинекологической практике».

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 2 главы в книге и 8 статей (из них - 6 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ) Получено 5 патентов на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 97 отечественных и 208 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1138 больных миомой матки, подвергшихся оперативному лечению в клинике акушерства и гинекологии им В.Ф. Снегирева ММА им И.М Сеченова в 2001-2004 гг

Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 241 больной с миомой матки, прооперированных в

10

1-м гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. И М Сеченова (заведующий отделением, профессор, д м.н. А И Ищенко) в период с 1996 по 2006 г г Из них 73 больных подверглись лапароскопической миомэктомии (ЛМ); 71 - операции из мини-лапаротомического доступа, в том числе 31 - миомэктомии (МЛМ), 23 -надвлагалищной ампутации матки (МЛНА), 17 - экстирпации матки (МЛЭ); 40 - комбинированной лапаро-вагинальной миомэктомии (КМ); 37 -интерстициальной лазерной термотерапии (ИЛТТ); 20 - миомэктомии с перевязкой (клиппированием) внутренних подвздошних артерий, в том числе 5 больных - лапаротомическим доступом (ПВПА+ЛТМ), 8 - мини-лаларотомическим (ПВПА+МЛМ), 4 - лапароскопическим (ПВПА+ЛМ), 3 -комбинированным методом (ПВПА+КМ).

В процессе работы изучены анамнестические данные больных, проводилось традиционное клиническое обследование, определялся гинекологический статус, был использован стандартный спектр лабораторных исследований.

В работе были использованы следующие специальные методы исследования, молекулярно-генетическое, патогистологическое, иммуно-химическое, цветное доплерометрическое, уродинам ическое (урофлоуметрия), спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колыюскопия, гистеросальпингография гистероскопия, лапароскопия

Молекупярно-генетическая часть работы проводилось на базе ДНК-лаборатории НИИ неврологии РАМН (старший научный сотрудник, к м н, Клюшников С А) Для оценки делеции в локусе 7ц22 при помощи находящихся в этой области микросателлитных маркеров 078515, 078518 и 078666 проводено исследование феномена потери гетерозиготности (¡овя-о/-ке1его^о21у) при сравнении образцов ДНК, выделенных из лейкоцитов периферической крови и ткани миомы и амплифицированных в ПЦР О потере гетерозиготности и, следовательно, делеции локуса 7q22 судили в том случае, если при наличии двух визуализируемых аллелей от ДНК крови в образце ДНК миомы определялся только один аллель

Гистологическое и цитологическое исследование слизистой оболочки тела и шейки матки в предоперационном периоде, а также тканей, удаленных при оперативном вмешательстве, проводилось в лаборатории патоморфологии ММА им И М Сеченова (зав. кафедрой, академик РАН и РАМН, проф. Пальцев М.А.) по стандартным методикам

При иммуногистохимическом исследовании материала, полученного от 23 пациенток, изучались ткань опухоли (2-5 кусочка), интактный миометрий(1-2 кусочка) и ткань эндометрия. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к Ki-67 (DIANOVA, 140), PCNA (NOVOCASTRA, 1 100), ЭФР (Santa Cruz Biotechnology, 1-100), Р-ЭФР (Santa Cruz Biotechnology, 1.100), ТПФР (Calbiochem, Г100), (3-ТФР (RND, 1-100) и моноспецифических сывороток ИПФР-I (Pepro Tech EC LTD, 1:100). Дня визуализации места связывания антител использовали вторичные антитела, меченные к иммуноглобулинам мыши и 3,3-дааминобензидин (LSAB, DAKO), в результате чего образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде светло-коричневого окрашивания структур клеток Результаты иммуногистохимической реакции оценивались для факторов роста полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток Оценка экспрессии Ki-67 и PCNA осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.

Ультразвуковое и догтлерометрическое исследование органов малого таза проводилось специалистами отделения функциональной диагностики клиники акушерства и гинекологии ММА им И.М Сеченова (зав. отд. -д.м.н. Липман А.Д) на аппаратах фирмы «Toshiba» SSA-140, А-250, А-230 и «Combison». При допплерометрическом исследовании определяли индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях и узлах миомы

В необходимых случаях проводили спиральную компьютерную томографию на сканере Hi-Speed (General Electrics С0, США) с использованием контраста 0mnipaque-300 или Visipaque-270 (Nycomed Inc, США) и магнитно-резонансную томографию на томографе Flexart (Toshiba

Corp., Япония) на базе отдела и кафедры лучевой диагностики ММА им И.М Сеченова (зав кафедрой, академик РАМН, проф Терновой CK).

Жидкостную гистероскопию проводили с использованием стандартных подходов, мини-гистероскопию - с помощью гистероскопа «Circon Acmi» (США) с внешним дистальным диаметром 1,9 мм, гистерорезектоскопию - резектоскопом (Karl Storz, Германия), имеющим наружный диаметр 9 мм

Лапароскопию выполняли по стандартной закрытой методике с помощью иглы Вереша и инсуфлятора Endoflator или Thermoflator (Karl Storz, Германия), используя троакары диаметром 10-11мм (Karl Storz, Германия), лапароскоп Hopkins П (0°) (Karl Storz, Германия) Эндоскопические операции проводили, используя телевизионные системы Trinitron Color Video Monitor (Sony, Япония)

В послеоперационном периоде проводили динамический лабораторный контроль состояния больной на основании клинических анализов крови, анализов мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, контрольного ультразвукового исследования

Статистическая обработка

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6 0 for Windows (Stat Soft Inc, США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Молекулярио-генетическое исследование

Молекулярно-генетическое исследование проведено нами у 11 женщин, от которых были получены 11 образцов периферической крови, 14 образцов миомы матки, а также в качестве сравнения - по одному образцу саркомы и аденомиоза матки У 6 женщин параллельно был исследован также нормальный миометрий В полимеразной цепной реакции (ПЦР) были

амплифицированы и проанализированы микросателлитные гипервариабельные маркеры 078515, 078518 и 078666 в хромосомной области 7ц22, для которой ранее была показана нестабильность в тканях миомы матки. У одной пациентки выявлен феномен потери гетерозиготности по маркеру 078515: в ткани миомы определяется утрата одного аллеля, тогда как в клетках крови сохраняется гетерозиготность (рисунок 1). Это свидетельствует о делеции второго аллеля на гомологичной хромосоме в клетках опухолевого клона. Еще у 2 пациенток при анализе клеток крови отмечена гомозиготность по всем исследованным маркерам, что делает этих лиц неинформативными для анализа. Нельзя исключить, что видимая гомозиготность по этим маркерам в указанных случаях может отражать потерю аллеля и делецию локуса 7ц22 на более ранних этапах онтогенеза.

Таким образом, в обследованной российской выборке больных миомой матки ориентировочная частота клональной делеции в хромосомном локусе 7д22 в опухолевых клетках составляет не менее 9,1%.

1 2 3 4 5 6

Рисунок 1. Результат молекулярно-генетического анализа на делецию в локусе 7q22 (исследован маркер В78515).

Дорожка 1 - маркер размера фрагментов ДНК (слева указана длина фрагментов в парах оснований). Дорожки 2 и 3 - результат анализа ДНК, выделенной из клеток крови и ткани миомы, соответственно (больная с делецией). Дорожки 4-6 -результат анализа ДНК клеток крови и ткани миомы у других пациентов. Два аллеля в клетках крови указаны тонкими стрелками, единственный оставшийся в результате делеции аллель - толстой стрелкой (феномен «потери гетерозиготности» в локусе 1ц22).

Результаты иммуногистохимических исследований

Для изучения механизмов патогенеза миомы матки нами была определена экспрессия ростовых факторов (ЭФР, Р-ЭФР, ТПФР, Р-ТФР,

ИПФР-1) и маркеров пролиферативной активности клеточных элементов (Ю-67 и РСЫА) в ткани опухоли, интактном миометрии и эндометрии больных. При морфологическом исследовании были выделены три наиболее часто встречающихся типа лейомиом (Яо8а1 .1., 1996; ВОЗ, 2003): простая, клеточная и митотически активная лейомиома. Экспрессия Ю-67 и РСЫА была максимальной в митотически активных лейомиомах (1,3% и 2,6%), менее выраженная - в клеточных (0,26% и 0,7%) и абсолютно низкая - в простых лейомиомах (0% и 0,1%) (р<0,05). При сохранении аналогичной тенденции данных маркеров в эндометрии, в интактном миометрии они не определялись. Уровень экспрессии РСИА был выше, чем Ю-67, что связано с усиленной репарацией ДНК вследствие повреждения генетического материала клеток; это является одним из механизмов антибластомной резистентности. Усиление синтеза ДНК характерно также и для гипертрофированных клеток. Таким образом, относительно высокий уровень экспрессии РСИА в клеточной лейомиоме является фактором онкологической настороженности.

—-ч" ,—--,—--ш 1 I—-—— I --

ЭФР Р-ЭФР ИПФР I В-ТФР ТПФР

□ простая □ клеточная ■ митотически активная

Рисунок 2. Экспрессия факторов роста в ткани лейомиомы.

Максимальная экспрессия ЭФР и его рецептора выявлена в клетках митотически активной (5,4+0,09) и клеточной (5±0,07) опухоли по сравнению (р<0,05) с простой (3,33±0,09), как и в клетках опухоли относительно интактного миометрия больных в каждой группе. Для других факторов роста (ИПФР-1, (5-ТФР и ТПФР) выявлена аналогичная тенденция (рисунок 2).

Таким образом, лейомиома, как истинная опухоль, продуцирует ростовые факторы, которые, в свою очередь, потенцируют ее рост Экспрессия маркеров клеточной пролиферации и факторов роста коррелирует с гистологическим строением опухоли. Наиболее важным для роста миомы является ЭФР, его рецептор и ИПФР-1, так как их экспрессия в лейомиоме значительно превышает остальные показатели ЭФР определяет темпы роста опухоли, что подтверждается большей экспрессией в лейомиомах с клинически отмеченным ростом по сравнению с клетками других митотически активных лейомиом

Эхографическпе и морфологические параллели в диагностике эпителиоидной лейомиомы матки

При формировании узлов миомы матки процесс неоангиогенеза из камбиальных клеток носит очаговый характер. По существующему представлению, клетки эпителиоидной лейомиомы матки имеют отношение к внутреннему продольному («функциональному») слою гладких мышц артерий замыкающего типа Доброкачественные формы эпителиоидных миом характеризуются отсутствием признаков инфильтрирующего роста и катаплазии опухолевых клеток. На примере двух наблюдений нами проведен сравнительный анализ эхографических, доплерометрических и патоморфологических данных, полученных при обследовании больных с эпителиоидной опухолью миометрия. Эпителиоидная лейомиома состоит из крупных овальных или круглых клеток со светлыми ядрами и светлой, местами оптически пустой цитоплазмой. Для нее характерен высокий индекс резистентности (0,64) и низкая максимальная систолическая скорость кровотока (11 см/с), а при цветном допплеровском картировании обнаружено умеренное количество зон васкуляризации Для лейомиосаркомы характерно беспорядочное расположение клеток с

выраженным полиморфизмом и гиперхромностью ядер Выявлено больше зон васкуляризации, обнаружено снижение индекса резистентности в три раза (с 0,64 до 0,18) и увеличение максимальной систолической скорости кровотока в два раза (с 11 до 22 см/с) Таким образом, обнаружение эхографической картины в виде «ячеек» или «сот» может помочь заподозрить эпителиоидный морфологический тип пролиферирующей миомы матки, а использование допплерометрических показателей увеличить настороженность в отношении ее злокачественности

Ретроспективный анализ историй болезни

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1138 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу миомы матки. Радикальному хирургическому лечению подверглись 57,6% больных (40,3% больных - надвлагалищной ампутация и 17,3% больных - экстирпация матки), а органосохраюпощему - 42,4% больных.

В 1138 операциях по поводу миомы матки было использовано 1243 различных доступов Максимальное число больных прооперировано с помощью поперечно-надлобкового чревосечения (46,0%) и лапароскопического доступа (34,7%) В меньшей мере использовались гистероскопический доступ (6,4%), мини-лапаротомия (5,7%), нижнесрединная лапаротомия (4,3%) и влагалищные операции (2,9%).

В основном больные миомой матки были прооперированы возрасте от 31 до 40 лет (34,6%) и от 41 до 50 лет (46,6%) В молодом репродуктивном возрасте (до 30 лет) прооперировано 7,5% женщин, в постменопаузе - 4,9%.

Изучение репродуктивной функции больных миомой матки показало, что 12,2% женщин страдало бесплодием, у 16,3% женщин произошло от 1 до 5 самопроизвольных выкидышей, а у 3,6% женщин зафиксировано от 1 до 3 неразвивающихся беременностей В целом репродуктивная функция была нарушена у 32,1% женщин.

У 19,2% прооперированных больных ближайшие родственницы страдали миомой матки, причем в 20,6% случаях из них миома матки сочеталась с онкологическими заболеваниями, а в 8,7% случаях - с онкологическими заболевания внутренних половых органов

Онкологические заболевания у ближайших родственников были зарегистрированы в 19,8% случаях, а в 1,9% случаях - по два или три заболевания Из 297 случаев онкологических заболеваний у родственников злокачественные опухоли женских половых органов отмечены в 31,3% случаях, желудка и кишечника - в 27,3% случаях, молочных желез - в 12,8% случаях, других органов - в 28,6% случаях Таким образом, у каждой пятой прооперированной больной наследственность была отягощена онкологическими заболеваниями, а из 297 случаев онкологических заболеваний в семье каждый третий случай (31,3%) - это заболевание женских половых органов

В анамнезе 79,9% женщин страдали гинекологическими заболеваниями наиболее часто воспалительными заболеваниями - 41,6% случаев, патологией шейки матки - 50,1% и патологией эндометрия - 9,1% случаев

Гистологическое исследование удаленных во время оперативного вмешательства препаратов показало высокую частоту сочетания миомы матки с другой патологией внутренних половых органов: аденомиозом - в 17,8% случаев, патологией эндометрия - в 28,8% случаев, патологией шейки матки - в 21,4%, новообразованиями яичников - в 27,3%, воспалительно-дегенеративными изменениями маточных труб — в 25,9% случаев.

Таблица 1. Частота сочетания лейомиомы со злокачественными новообразованиями женских половых органов.

№п/п Злокачественные новообразования женских половых органов Количество случаев, %

1 Лейомиосаркома 5 (0,44%)

2 Рак эндометрия 2 (0,18%)

3 Рак шейки матки 1 (0,09%)

4 Рак яичников 2 (0,18%)

Итого 10 (0,89%)

BIO случаях (таблица 1) лейомиома сочеталась со злокачественными образованиями женских половых органов, из них 5 случаев (0,44%) -лейомиосаркома, по 2 случая (0,18%) - рак эндометрия и рак яичников и в 1 случае (0,09%) - рак шейки матки

Таким образом, сопутствующие миоме матки злокачественные образования женских половых органов составили 0,89%. Иными словами, примерно у 1 больной миомой матки из 100, подвергшихся оперативному лечению, миома матки сочеталась со злокачественной опухолью внутренних половых органов и в половине случаев из них - с лейомиосаркомой

Проанализированы 44 случая вскрытия полости матки во время 151 лапаротомических миомэктомий. Вскрытие полости матки во время миомэктомии, как правило, происходит в следующих случаях- при сочетании миомы матки и аденомиоза (34,1%), при не диагностированной маскирующейся в конгломерате узлов субмукозной миоме матки (29,6%); при растяжении и истончении слизистой оболочки матки большим узлом миомы с центрипитальном ростом (18,2%), вследствие воспалительно-дегенеративных изменений в узле с вовлечением слизистой оболочки матки в узлах с нарушением кровоснабжения (4,6%) или после приема агонистов ГРГ в предоперационном периоде (9,1%), редко - при расположении узла миомы в области рубца после кесарева сечения.

Этапы, техника и особенности проведения операций по поводу миомы матки из различных хирургических доступов

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается дискутабельным, а разнообразие локализации, характера роста и величины узлов миомы диктует использование различных способов как органосберегающего так и радикального хирургического лечения.

Лапароскопическая миомэктомия (JIM) давно заняла свое место в арсенале хирургических методов лечения миомы матки Наш опыт позволяет выделить следующие особенности хирургической техники лапароскопической миомэктомии. Троакары размещаются в более высоких или в более смещенных в боковом направлении местах передней брюшной

стенки; большинство разрезов производится в вертикальном направлении до пограничной псевдокапсулярной поверхности, лишенной кровеносных сосудов, для сведения к минимуму кровотечения и предотвращения излишнеего повреждения ткани; по возможности, необходимо отказаться от использования монополярной коагуляции, которая вызывает избыточное термическое повреждение миометрия и может привести к расхождению швов на матке и образованию послеоперационных спаек Наложение интракорпоральных швов - это определяющий и ключевой момент лапароскопической миомэктомии, от которого зависит успех операции и качество послеоперационного рубца Результаты нашей работы также подтверждают эффективность зашивания дефектов тканей с использованием изобретенной и запатентованной сотрудниками клиники акушерства и гинекологии ММА им И М.Сеченова хирургической иглы, которая облегчает наложение швов в труднодоступных местах, способствует снижению травматичности операций путем улучшения контакта с тканями человеческого тела и обеспечивает совершенствование эксплуатационных свойств за счет улучшения управляемости.

Анализ результатов хирургического лечения 73 больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической миомэктомии показал, что величина матки, оцененная во время операции, варьировала от 5 до 13 недель (в среднем 8,89±2,51 недели), размеры опухоли более 12 недель отмечены 5,4% больных Число миоматозных узлов, удаленных при операции, колебалось от 1 до 9 узлов, в среднем - 2,49±1,37 узла за операцию Множественная миома обнаружена у 23 больных (31,5%). У 23 больных с множественной миомой величина матки соответствовала 5-12 ^едедям беременности (средняя 8,17±2,13); диаметр наибольшего узла - 3,0-10 см (средняя величина 6,44±1,59); число узлов - от 2 до 9 (3,65±1,34) У 50 больных с единичными миоматозными узлами величина матки составила 715 недель (10,11±2,35), диаметр узла - 5,5-12 см (8,75±2,68) Диаметр наибольшего из удаленных узлов варьировал от 3,0 до 12 см, в среднем -5,98±2,43 см. Узлы неблагоприятной локализации (перешеечной и межсвязочной) обнаружены при операции у 11 (15,1%) больных

Миомэктомия протекала со вскрытием полости матки у 3 (4,1%) больных, а у 11 (15,06%) больных производили дренирование брюшной полости Для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости у 2 (2,7%) больных узлы извлекали через расширенное аппендектомическое отверстие, у 4 (5,4%) производили заднюю кольпотомию, у остальных 67 пациенток (91,8%) использовали электромеханическую морцелляцию Длительность этапа извлечения макропрепарата из брюшной полости варьировала от 15 до 35 мин. (26,31±12,83 мин ) Длительность операции варьировала от 45 до 175 мин. (129,39±35,26). Объем операционной кровопотери варьировал от 100 до 700 мл (258,34±118,12 мл)

йнтраоперационных осложнений в наших наблюдениях не было Лишь у одной больной (1,4%) имело место осложнение в послеоперационном периоде - внутрибрюшное кровотечение из ложа узла в области швов на матке, по поводу чего была произведена лапаротомия и наложение дополнительных швов. Послеоперационный койко-день составил от 2 до 7 дней (в среднем - 4,3±1,2 дня)

При изучении отдаленных результатов 51 больной после лапароскопической миомэктомии при наблюдении от 1 до 4 лет установлено, что беременность наступила у 23 (45,1%) женщин, а при бесплодии - в 58,3% случаев. Максимальное число беременностей наступало в сроках от 1 года до 1,5 лет после миомэктомии Беременность закончилась своевременными родами у 19 (82,6%) женщин, самопроизвольным абортом - у 2 (8,7%), искусственным абортом - у 1 (4,3%), преждевременными родами - у 1 (4,3%), трубной беременностью - у 1 (4,3%) женщины У 16 (80,0%) из 20 родивших женщин после лапароскопической миомэктомии способом родоразрешения было кесарево сечение, а у 4 (20,0%) женщин роды произошли через естественные родовые пути.

Рецидивы миомы матки отмечены за период наблюдения у 4 (7,8%) больных, 3 из которых (5,9%) подверглись повторному оперативному лечению в связи с возобновлением симптоматики. В одном случае при кесаревом сечении обнаружен истонченный, втянутый и некачественный рубец после предыдущей лапароскопической миомэктомии с использованием

коагуляции монополярным электродом

Можно заключить, что лапароскопическая миомэктомия рекомендуется: 1) при единичных и множественных субсерозных узлах; 2) при наличии узлов на ножке у женщин любого возраста с целью предупреждения перекрута ее ножки; 3) при случайно обнаруженных субсерозных узлах миомы во время лапароскопической операции по поводу любой другой гинекологической патологии, с целью предупреждения прогрессирования миомы, 4) при наличии единичных или спаренных в виде «песочных часов» итрамуралышх узлах миомы

Лапароскопическая миомэктомия не рекомендуется. 1) при больших размерах узла миомы и матки; 2) у больных с множественной миомой матки (более 5-6 узлов) размером свыше 3 см, 3) в случае низкого или шеечно-перешеечного расположении узлов по задней стенке матки; 4) у пациенток с субмукозной миомой матки, выступающей в полость матки более чем на 50%; 5) при сочетании миомы и аденомиоза; 6) при наличии мелких узлов миомы межмышечного расположения

Если технически трудно или невозможно без риска выполнить лапароскопическую миомэктомию альтернативой ей является мини-лапаротомия, которая, однако, пока не получила широкого распространения Поэтому обобщение нашего опыта в этой новой области было самостоятельной задачей работы Операция из мини-лаларотомического доступа проводилась нами с помощью специальных инструментов и зеркала с ретракторами серии «Мини-Ассистент» ЗАО «ЛИГА — 7». Она включает следующие этапы. 1) разрез передней брюшной стенки, 2) установка зеркала с ретракторами; 3) непосредственно оперативное вмешательство на внутренних половых органах; 4) удаление препарата из брюшной полости; 5) зашивание передней брюшной стенки.

При мини-лапаротомии в положении больной на операционном столе в дорсальной литотомической позиции производят поперечный надлобковый разрез выше лонного сочленения на 1-3 см, длиной 3-4 см. Тупым путем подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от апоневроза и рассекают его по средней линии живота, разводя тупо в стороны, соответственно

ширине кожного разреза Тупым путем отсепаровывают прямые и пирамидальные мышцы, вскрывают брюшину и раздвигают рану 4 ретракторами универсального ранорасширителя «Мини-Ассистент»

Для безопасной энуклеации межмышечного узла с центрипитальным ростом или субмукознош узла 2-го типа и с целью профилактики вскрытия полости матки используется следующий прием В полость матки вводится катетер Фолея, раздувается его манжетка, за счет чего узел смещается, принимая межмышечно-субсерозное расположение, что дает возможность при энуклеации узла четко проследить границу между внутренней оболочкой матки и миомой (рисунок 3)

Выполнение надвлагалищной ампутации матки из малого отверстия компенсируется правильным захватом матки пулевыми щипцами и отведением ее в нужном направлении. Пучки маточных сосудов при небольшом их калибре можно коагулировать и пересекать или прошивать, пересекать и завязывать специальными инструментами (иглой для проведения лигатуры и вилкой для низведения узла) Для удобства, учитывая глубину малого таза, отрезание тела матки от шейки производят специальным, изогнутым под определенным углом, удлиненным скальпелем Пациенткам с сочетанной доброкачественной патологией тела и шейки матки из мини-лапаротомического доступа можно произвести как традиционную, так и интрафасциальную экстирпацию матки Экстирпация матки по классической методике требует пересечения кардинальных, кресгцово-маточных, пузырно-маточных связок, что приводит к резкому ослаблению тазового дна, возможно ранение мочевого пузыря и повреждение мочеточников Менее травматичным способом удаления матки является интрафасциальная экстирпация матки, когда пучки маточных сосудов пересекают на 1—1,5 см выше внутреннего зева, далее на уровне культей маточных сосудов циркулярно рассекают висцеральную фасцию и проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство

С целью профилактики опущения стенок влагалища после радикальных операций культю шейки матки или влагалища фиксируют, подшивая их круглым маточным связкам

Рисунок 3. Схема введения катетера фолея для энуклеации миомы с центрипитальным ростом.

Хирургическое лечение из мини-лапаротомического доступа проведено 71 больной миомой матки: из них 31 больная подверглась миомэктомии (МЛМ), 17 больных - экстирпации матки (МЛЭ), 23 больные - ампутации матки (МЛНА). Величина матки, оцененная во время операции, варьировала от 6 до 15 недель (в среднем 9,79±2,28 недели), размеры опухоли более 12 недель отмечены у 5 (16,1%) больных. Число миоматозных узлов, удаленных при операции, варьировало от 1 до 17 (в среднем - 3,45±1,76 узла за операцию). У 21 больной (67,7%) с множественной миомой величина матки соответствовала 6-15 неделям беременности (8,26±2,54), диаметр наибольшего узла - 4-15 см (средняя величина 7,85±1,89), число узлов - от 2 до 17 (6,61± 1,72). Наибольший единый конгломерат миоматозных узлов с центрипитальным ростом имел размеры 14x7x8 см. У 10 больных с единичными миоматозными узлами величина матки составила 9-14 недель (10,55±2,49), диаметр узла - 7-14 см (10,12±2,38). Удаленные во время операции узлы миомы были только субсерозными у 6 (19,4%) больных, только интерстициальными - у 15(48,4%) больных и смешанной локализации (субсерозной и интерстициальной) - у 10 (32,2%) больных. Узлы неблагоприятной локализации (перешеечной и межсвязочной) обнаружены при операции у 13 (41,9%) больных. Миомэктомия протекала со вскрытием полости матки у одной больной (3,2%).

Удаление узлов с центрштатальным ростом и субмукозных узлов 2-го типа, с использованием катетера Фолея с целью облегчения энуклеации миоматозных узлов и профилактики вскрытия полости матки произвели 13 (41,9%) пациенткам Ни в одном случае не была повреждена целостность внутренней оболочки матки.

Длительность операции варьировала от 35 до 118 минут, в среднем -95,46±18,12 мин. Объем операционной кровопотери составил от 100 до 420 мл (195,76±171,38 мл) Дренирование брюшной полости и малого таза не требовалось, интраоперационных осложнений не наблюдалось, необходимость в проведении гемотрансфузий в послеоперационном периоде возникла лишь у одной больной (3,2%) Послеоперационный койко-день составил от 3 до 7 дней (4,9±1,6 дня)

Осложнение в виде интралигаментарной гематомы 2x3 см после удаленного узла миомы из боковой стенки матки в послеоперационном периоде возникло у одной больной (3,2%) и не потребовало дополнительного оперативного вмешательства

Отдаленные результаты изучены у 25 больной, а длительность наблюдения составила от 1 года до 4 лет Беременности после операции наступили у 12 (48,0%) пациенток Из 9 (36,0%) наблюдавшихся после операции женщин, страдавших бесплодием, у 6 (66,7%) наступила беременность Беременность закончилась родами у 9 (75,0%) женщин, самопроизвольным абортом - у одной (8,3%) женщины, искусственным абортом - у одной (8,3%) женщин, трубной беременностью - у одной (8,3%) женщины Основным способом родоразрешения у 8 (88,9%) больных было кесарево сечение. Ни в одном случае не отмечено несостоятельности рубца на матке во время беременности, родов и кесарева сечения. Рецидив миомы матки за период наблюдения отмечен в 1 (4,0%) случае

Величина матки 5-12 недель, оцененная на операции, в группе МЛЭ выявлена у 15 (88,2%) больных, в группе MJIHA - у 16 (69,6%); величина 13 недель и более отмечена у 2 (11,8%) и 7 (30,4%) больных, соответственно, а средняя величина матки составила 9,38±2,67 и 11,59±4,19 недель, соответственно. Масса матки в группе МЛЭ колебалась от 90 до 850 г

(276,58±221,26 г), а в группе МЛНА - от 100 до 910 г (554,13±218,52 г) Узлы неблагоприятной локализации (перешеечной и межсвязочной) обнаружены при операции у 8 (47,1%) и 11 (47,8%) больных в группах МЛЭ и МЛНА, соответственно У 5 (29,4%) больных группы МЛЭ и у 8 (34,8%) больных группы МЛНА был обнаружен спаечный процесс в полости малого таза и/или брюшной полости У 7 (41,2%) больных в группе МЛЭ и у 9 (39,1%) больных в группе МЛНА гистерэктомия сочеталась с другими вмешательствами Длительность операции в группе МЛЭ варьировала от 65 до 175 мин (118,28±23,15 мин.) и статистически значимо отличалась от соответствующих средних показателей в группе МЛНА - у этих пациенток операции продолжались от 60 до 155 мин. (102,11±26,40 мин ) (Р<0,01)

Отмечена прямая зависимость длительности вмешательства от наличия спаечного процесса в полости малого таза в группах МЛЭ (г = 0,38, Р<0,05) и МЛНА (г= 0,33, Р<0,01), а также более слабая корреляция между наличием узлов перешеечной и межсвязочной локализации и продолжительностью вмешательства (г = 0,23, Р<0,05) Фактором, приводившим к увеличению продолжительности операции, являлось ожирение (МЛЭ - г =0,36, Р<0,05 и МЛНА-/-=0,38, Р<0,01)

Объем операционной кровопотери составил от 100 до 700 мл (386,55±1657,54 мл) в группе МЛЭ и от 100 до 500 мл (279,310±132,94 мл) в группе МЛНА При корреляционном анализе в обеих группах (МЛЭ и МЛНА) выявлена прямая зависимость объема кровопотери от длительности вмешательства (г = 0,42 и г = 0,29, соответственно, Р<0,05) Интраоперационных осложнений во время проведения радикальных операций не было.

Необходимость в проведении гемотрансфузий в послеоперационном периоде возникла у одной больной (4,4%) в группе МЛЭ и у 2 (8,7%) пациенток в группе МЛНА. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у одной (5,9%) больной в группе МЛЭ (перикультит) и у одной (4,3%) — в группе МЛНА (небольшая гематома передней брюшной стенки из подкожного сосуда в области шва, которая была опорожнена из небольшого зондированного отверстия)

Послеоперационный койко-день составил от 5 до 10 дней (6,8±2,7 дня) в группе МЛЭ и от 6 до 9 дней (6,2±1,9 дня) в группе МЛНА. Значительных отличий в длительности послеоперационной госпитализации между группами МЛЭ и МЛНА не выявлено (Р>0,05).

Наш опыт позволяет сформулировать некоторые преимущества мини-лапаротомического доступа по сравнению с лапароскопическим- 1) меньшая вероятность осложнений, обусловленных «слепым» введением первого троакара, при наличии спаечных сращений в брюшной полости, 2) более безопасная энуклеация межмышечных узлов с центрипнтальным ростом и возможность удаления перешеечных и интралигаментарных узлов; 3) анатомическое сопоставление раневых поверхностей при традиционном зашивании разрезов на матке способствует благоприятному заживлению и формированию качественного рубца.

Мини-лапаротомический доступ имеет некоторые преимущетства по сравнению с традиционной лапаротомией: 1) меньшая «хирургическая агрессия» на ткани брюшной полости, которая способствует профилактике образования спаек; 2) возможность выполнения влагалищных манипуляций (хромогидротубации) и оперативного вмешательства; 3) меньшая вероятность возникновения пареза кишечника; 4) укорочение послеоперационного койко-дня; 5) эстетичность разреза

Отказаться от использования мини-лапаротомии необходимо в случаях, когда: 1) толщина подкожно-жировой клетчатки в зоне разреза более 6-7 см; 2) при наличии множества узлов диаметром более 3—4 см и значительном увеличении размеров матки; 3) при необходимости провести ревизию органов брюшной полости, а данный доступ ограничивает обзор.

Комбинированное хирургическое лечение миомы матки включает миомэктомию из различных доступов в объеме одного оперативного вмешательства. Комбинированная лапаро-вагинальная миомэктомия включает следующие этапы Первый - лапароскопия с оценкой возможности проведения операции комбинированным эндоскопическим доступом и разделением имеющихся спаечных сращений. Второй этап - осуществляется гистероскопия с целью диагностики типа, размера и количества

подслизистых узлов миомы, наличия сопутствующей патологии, оценки возможности выполнения одномоментной лапаро-вагинальной миомэктомии Третий этап - гистерорезектоскопическое удаление подслизистого узла миомы матки под контролем лапароскопии Четвертый этап - удаление узлов опухоли (субсерозных, субсерозно-межмышечных, межмышечных) лапароскопическим (мини/лапаротомным) доступом, оперативное лечение сопутствующей гинекологической патологии.

По нашим данным и мнению ряда авторов, выполнение сочетанной эндоскопической миомэктомии нецелесообразно в следующих случаях 1) при сочетании подслизистого узла миомы 2-го типа и/или 1-го типа более 4 см в диаметре с межмышечным (или межмышечно-субсерозным) узлом, требующим наложения швов на матку, 2) при размерах тела матки, превышающих 12 недель беременности, длины полости матки более 10 см, 3) в случае четырех межмышечных узлов миомы более 4 см в диаметре, 4) при наличии множества мелких интрамуральных узлов опухоли, 5) при наличии подслизистого узла миомы 2-го типа с интрамуральным компонентом более 70% в сочетании с узлами другой локализации, 6) при наличии сопутствующей генитальной патологии.

В случае наличия более 3-4 межмышечных или межмышечно-субсерозных узлов миомы свыше 4 см в диаметре или множественных небольших интрамуральных, интралигаментарных и перешеечных узлов миомы, наличия сопутствующей патологии в сочетании с подслизистыми узлами абдоминальный этап комбинированной миомэктомии целесообразно проводить открытым доступом

Одномоментная комбинированная лапаро-вагинальная миомэктомия произведена 40 больным1 35 пациенткам была выполнена сочетанная эндоскопическая трансабдоминальная и трансвагинальная миомэктомия, 5 пациенткам — сочетание открытого трансабдоминального доступа (мини-лаларотомии с гистероскопией). Размеры узлов опухоли варьировали от 1 до 7 см (в среднем 35+15мм), количество миоматозных узлов миомы матки находилось в пределах от 2 до 9 (в среднем 4,7+29), величина матки - 5-12 недель В общей сложности удалено 148 узлов, из которых 117 - с

использованием ЛС и ГРС и 31 узел - при помощи мини-лапаротомия и ГРС Во время 35 операций одномоментно лапароскопическим доступом удалено 82 узла миомы, гистероскопическим - 35 узлов, хирургическое лечение сопутствующей патологии произведено 18 больным (51,4%) Во время 5 операций мини-лапаротомическим доступом удалено 26 узлов, гистероскопическим — 5 узлов, лечение сопутствующей хирургической патологии произведено 2 (40%) больным

Длительность оперативного вмешательства при комбинированной эндо-вагинальной миомэктомии варьировала от 60 до 310 мин (в среднем -177+59,63 мин), общая кровопотеря - от 40 до 715 мл (247±136,1 мл) При комбированной минилапаро-вагинальной миомэктомии эти показатели составили от 75 до 255 мин (119,4±41,47 мин ) и от 60 до 550 мл (160±125,7 мл), соответственно. Интраоперационных осложнений не было, а в раннем послеоперационном периоде они возникли у одной (2,5%) больной (кровотечение из ложа удаленного субмукозного узла)

При изучении отдаленных результатов у 35 больных после оперативного комбинированного лечения миомы матки в течение от 1 до 4 лет установлено, что беременность самостоятельно наступила у 51,4% женщин, а у больных с бесплодием — у 66,7%, и у 1 больной — после ЭКО и ПЭ Таким образом, беременность после комбинированной миомэктомии наступила в 77,8% случаев. У 2 (5,71%) больных после комбинированной эндоскопической миомэктомии отмечен рецидив миомы матки.

Таким образом, использование одномоментного удаления узлов миомы различной локализации имеет следующие преимущества: 1) однократная госпитализация в стационар, 2) уменьшение койко-дня и значительная экономия средств, 3) отсутствие необходимости в применении двух анестезиологических пособий; 4) снижение травматичности хирургического вмешательства

Одномоментная лапаро-гистероскопическая миомэктомия является безопасным и высокоэффективным методом органосохраняющего хирургического лечения миомы матки, как в медицинском, так и в социально-экономическом аспекте, и может быть методом выбора при

наличии множественной узлов миомы различной локализации у женщин репродуктивного возраста.

37 пациенткам репродуктивного возраста проведено лечение миомы матки методом интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ). Метод осуществляется при гистероскопии и лапароскопии или в комбинации этих доступов в зависимости от локализации узлов миомы. Он заключается в распределении лазерной энергии с помощью Ш-УАО лазерной установки в узле миомы, которая преобразуется в тепловую с последующим асептическим некрозом, тромбозом, гиалинозом сосудов, разрушением гормональных рецепторов и факторов роста. Интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия миомы матки выполнялась на базе установки «МесШаэ 4060 РШеЛот» фирмы «Богтег» (Франция), состоящей из источника излучения - твердотельного лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом (длина волны 1,064 мкм - ближний инфракрасный диапазон, проникающая способностью 4-6 мм, мощность от 1 до 70 Вт с шагом регулировки выходной мощности 1 Вт, автономная система воздушного охлаждения, индикация выходной мощности, длительности импульса, энергии на биоткани).

Метод осуществляется в два этапа: 1-й - это формирование канала в опухолевом узле, в который помещают лазерный световод с цилиндрическим рассеивающим наконечником, 2-й этап - распределение лазерной энергии в количестве 200-400 Дж в течение 3-5 минут, при снижении мощности от 10 до 5 Вт в объеме миоматозного узла. Кровопотеря отсутствует, дополнительного гемостаза не требуется Непосредственно процедура ИЛТТ одного узла миомы занимает 12+6,8 мин

Данная методика предпочтительна при наличии мелких межмышечных узлов, расположенных в глубоких мышечных слоях, или в сочетании с аденомиозом, и производится из лапароскопического или гистероскопического доступов под контролем ультразвука. После многократных чревосечений и при необходимомости повторного вхождения возможна итерстициальная лазер-индуцированная термотерапия узла миомы из гистероскопического доступа

С помощью УЗИ прослежена динамика процесса, происходящая в узлах миомы под воздействием ЙЛТТ. С началом облучения вокруг световода отмечено появление яркой гиперэхогенной зоны почти сферической формы В первые сутки повышенная эхогенность в центральной зоне узла миомы сохранялась По периферии узла отмечалось появление равномерной гипоэхогенной зоны, что может быть свидетельством периферического отека, узлы увеличивались в размерах в первые трое суток в среднем в 1,2+0,2 раза. На третьи сутки размеры узловых образований матки оставались увеличенными, в их эхо-структуре появлялись изменения: эхогенность срединных структур узлов снижалась Вместе с тем, вокруг исследуемой зоны оставалось узкое кольцо повышенной эхогенности диаметром 1,5 мм и протяженностью, соответствующей длине сформированного в узле канала

К шестым суткам послеоперационного периода начиналось уменьшение размеров узлов (на шестые сутки они уже были меньше исходных на несколько миллиметров). Структура центральной зоны узлов в это время отличалась весьма низкой эхогенностью Эхогенность периферических отделов начинала повышаться Эхо-структура канала от световода в центре узла в этот период времени характеризовалась изоэхогенностыо по отношению к окружающим тканям миометрия.

На 14-е сутки наблюдения продолжалось экспоненциальное уменьшение размеров опухолевых образований, уменьшение диаметра гипоэхогенной зоны внутри узлов Эхоплотность срединных структур облученных узлов миомы повышалась.

Через один месяц после ИЛТТ размеры миоматозных узлов матки уменьшались в 1,46±0,4 раза Узлы приобрели к этому времени четкие контуры, а их эхо-структура характеризовалась неоднородностью: небольшие островки ткани повышенной звукопроводимости, расположенные преимущественно в центре узла, сочетались с более крупными полями высокой акустической плотности.

К 3-му месяцу наблюдения узлы миомы матки представлены образованиями с достаточно однородной гиперэхогенной структурой и их размеры уменьшаются в среднем в 1,81+0,56 раз К 9-му месяцу наблюдения

диаметры миоматозных узлов уменьшились в 2,14±0,79 раз, а кровоток в интраопухолевых сосудах отсутствовал в 33% случаев

Весьма информативно наблюдение за состоянием сосудов матки В первые часы и сутки после ИЛТТ выявлено временное уменьшение значение дошшерометрических коэффициентов, говорящее о снижении резистентности питающих узлы сосудов. К 6-14-м суткам визуализация большинства сосудов матки улучшалась (кроме сосудов в зоне наибольшего термического повреждения, деструкция которых, была необратима), отмечалось сужение просвета сохранившихся питающих узлы сосудов На 14-е сутки приходится максимально высокое значение уголнезависимых коэффициентов для артерий Результаты допплерометрического исследования на 30-е, 60-е, 90-е сутки после ИЛТТ свидетельствовали о прогрессировании процесса обеднения сосудистого русла опухолевых её образований. Показатели кровотока в маточных, аркуатных, радиальных и спиральных артериях практически не изменилось, в то время как в сосудах вокруг и внутри узлов отмечено достоверное увеличение числовых значений индексов пульсации и резистентности, систо-диастолического отношения А через 9 месяцев наблюдения в 21,4% случаев не удалось зафиксировать кровоток в перинодулярных артериях, а в 32,7% случаев — кровоток в интранодулярных артериях

Морфологическое исследование показало, что мелкие артерии и артериолы узлов превратились в тонкие стекловидные трубочки с утолщенными стенками, суженным или полностью закрытым просветом. Питающие сосуды большого калибра имели суженный просвет и различную степень склерозирования.

Эффективность ИЛТТ оценивали как по субъективному (удовлетворенность пациентки результатами лечения по предложенному методу), так и по объективному признаку, к которому мы относили уменьшение диаметра узла миомы в полтора раза По всем основным признакам методика ИЛТТ была эффективна. Эффективность лечения миомы по субъективному признаку составила 69,8% к 3-му месяцу и 78,8% -к 9-му месяцу динамического наблюдения, а по объективному признаку,

соответственно - 84,2% и 89,5%

Результаты сравнения показателей эффективности ИЛТТ через 3 и 9 месяцев после воздействия свидетельствуют о стабильности положительных результатов лечения миомы матки по предложенному методу

В отдаленные сроки наблюдения из 20 женщин, страдавших бесплодием, беременность самопроизвольно наступила у 2 пациенток после ИЛТТ межмышечного узла с тенденцией к центрипитальному росту и у 2 больных после ИЛТТ межмышечных узлов и резекции подслизистого миоматозного узла. Четырем больным в отдаленные сроки после ИЛТТ было произведено ЭКО и подсадка эмбриона с положительным результатом Таким образом, восстановление нарушенной репродуктивной функции произошло у 8 (40%) больных.

Согласно нашему опыту, лазерная терапия может быть использована: в случае трудно достигаемых и удаляемых небольших межмышечных узлах миомы во время лапароскопии; при сочетании узлов миомы и аденомиоза; при единственно возможном воздействии на межмышечные узлы миомы гистероскопическим доступом в случае выраженного спаечного процесса в брюшной полости после многочисленных чревосечений

ИЛТТ противопоказана при вторичных изменениях в узлах и подозрении на злокачественный процесс любой локализации, а также в случае недавно перенесенных простудных и инфекционных заболеваниях, подостром и хроническом аднексите, заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем в стадии декомпенсации, тяжелых заболеваниях крови, острой и хронической почечно-печеночной недостаточности.

Использование перевязки внутренних подвздошних артерий (ВПА) при хирургическом лечении миомы матки. При использовании современных методов органосохраняющего лечения миомы матки довольно часто наблюдается отсутствие эффекта, возобновление симптомов заболевания, часты рецидивы заболевания. В связи с этим и с учетом необходимости поиска новых подходов к лечению нами разработан и запатентован оригинальный метод органосохраняющего лечения миомы, лишенный этих недостатков и заключающийся в предварительной перевязке

ВПА: «Способ хирургического лечения миомы матки», патент на изобретение №2223700, приоритет 27.11.2002 г.

После дотирования ВПА начинает функционировать система анастомозов, кровоток приобретает обратное направление. Основным фактором уменьшения кровоснабжения матки является не ишемизация матки, а резкое снижение пульсового давления. Кровоток в ВПА после прохождения сети мелких анастомозов теряет свой пульсирующий характер и по своим характеристикам приближается к венозному. Система анастомозов обеспечивает возможность адекватного, но уменьшенного кровоснабжения матки и развитие беременности (Shinagawa Б., 1981). При этом реканализации перевязанных артерий и развитие обходных коллатералей не происходит (2аЬгашку Б., 1988), а функция органов малого таза после перевязки ВПА не нарушается благодаря наличию мощного коллатерального кровообращения (ВигсЬе! Я., 1968; Бунин А.Т., Горбунов А.Л., 1990) (рисунок 4).

/

• С

Рисунок 4. Схема анастомозов и перевязки ВПА.

При доплерометрическом мониторинге кровотока в маточных артериях после перевязки (клиширования) сосудов малого таза был изучен характер изменений показателей (ПИ, ИР, С/Д, максимальное, минимальное и средние скорости) кровотока в восходящих ветвях маточных артерий (ВВМА) На основании результатов анализа кровотока в ВВМА было выявлено, что перевязка или клипирование ВПА или маточных артерий наиболее существенно влияла на показатели абсолютных скоростей В первые сутки после операции на фоне снижения максимальной и средней по времени скоростей, отмечавшегося в 100% наблюдений, нулевой конечный диастолический кровоток начинал регистрироваться в 56% случаев В первые 1-2 суток после операции было выявлено достоверное (р<0,05) снижение значений ПИ (в 1,5-2 раза) по сравнению с исходными значениями Данные значения практически без динамики сохранились в течение 2-3 месяцев, после чего начинала регистрироваться тенденция некоторого повышения ПИ в ВВМА

Перевязку ВПА и миомэктомию при множественной миоме и больших размерах матки лучше выполнять из традиционных трансабдоминальных доступов Лапароскопическую или мини-лапаротомическую перевязку ВПА и миомэктомию предпочтительнее производить специально изобретенной нами хирургической иглой, существенно облегчающей данную процедуру Наш патент на данное изобретение «Хирургическая игла» удостоен золотой медали VI Московского международного Салона инноваций и инвестиций (ВВЦ, 2006) (рисунок 5)

При перевязке или клишировании ВПА из различных доступов с помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и мочеточника, используя диссектор, мягкий зажим или иглу Дешампа либо хирургическую иглу, выделяют ВПА и перевязывают ее нерассасывающейся нитью с обеих сторон Затем традиционно, придерживаясь особенностей хирургического доступа, производят миомэктомию.

В наших наблюдениях 20 рожавших женщин репродуктивного

возраста, которые не планировали в будущем беременность и настойчиво желавшие сохранить целостность внутренних половых органов, подверглись перевязке ВПА и миомэктомии из различных хирургических доступов.

Миомэктомия из лапаротомического доступа после перевязки ВПА была произведена 5 пациенткам в возрасте 43-48 лет (средний возраст 44,72±2,89 лет). Величина матки варьировала от 14 до 20 недель беременности, количество узлов - от 9 до 17, их величина - от 0,5 см до 26 см в диаметре. Узлы имели различную локализацию, кроме субмукозной. Продолжительность операции составила от 55 мин до 186 мин., а кровопотеря во время операции - от 100 до 370 мл (189±78,59 мл). Время послеоперационного наблюдения составило до 29 месяцев, рецидива миомы матки не наблюдалось.

Рисунок 5. Схема хирургической иглы для перевязки внутренних подвздошних артерий.

Миомэктомия из мини-лапаротомического доступа после перевязки ВПА была произведена 8 пациенткам в возрасте 38-45 лет (в среднем 41,51±2,72 лет). Величина матки составила от 8 до 13 недель беременности, количество узлов - от 6 до 13. Узлы имели различную локализацию (в том числе интерстициальную с центриютгальным ростом), кроме субмукозной, а их максимальная величина доходила до 11 см в диаметре Продолжительность операции вариировала от 45 мин до 135 мин (в среднем 104,2±26,7 мин ), а кровопотеря во время операции — от 90 мл до 290 мл (132,43±165,4 мл). Время послеоперационного наблюдения составило 41 месяц, рецидива миомы матки не наблюдалось

Лапароскопическая миомэктомия после перевязка ВПА была произведена 4 пациенткам в возрасте от 37 до 46 лет (в среднем 42,16±3,4 лет). Величина матки составила от 6 до 10 недель беременности, количество узлов - от 1 до 7. Узлы имели различную локализацию (в том числе интерстициальную с центрипитальным ростом), кроме субмукозной, а их величина колебалась от 0,5 см до 11 см в диаметре Продолжительность операции вариировала от 55 до 165 мин. (в среднем - 137,8±29,6 мин.), а кровопотеря во время операции - от 80 до 270 мл (84,9 ± 121,3 мл). Время послеоперационного наблюдения составило до 31 месяца, рецидива миомы матки не наблюдалось.

Комбинированная лапаро-вагинальная миомэктомия

(лапароскопическая миомэктомия и резектоскопическое удаление субмукозных узлов миомы) после перевязки ВПА было произведено 3 пацинткам, возраст от 39 до 45 лет, в среднем 43,29±24 года. Величина матки составила от 6 до 12 недель беременности, количество узлов - от 2 до 11 У всех больных наряду с межмышечной и субасерозной локализацией узлов имела место субмукозная миома с максимальным узлом на широком основании 4 см в диаметре. Продолжительность операции вариировала от 70 до 185 мин (в среднем 159±17,9 мин.), а кровопотеря во время операции - от 100 до 295 мл (210,3±45,4 мл). Операции сопровождались минимальной кровопотерей, не требовалось проведения гемостаза в послеоперационном периоде манжеткой катетера фолея для профилактики кровотечения в раннем

послеоперационном периоде. Период наблюдения за больными составил до 43 месяцев, рецидивов миомы матки не было.

Необходимо отметить, что возраст больных варьировал в пределах от 37 до 48 лет (в среднем 45,2 лет) и приближался к пременопаузальному В зависимости от величины матки (от 6 до 20 недель беременности), количества узлов (от 1 до 17), их величины (от 0,5 см до 26 см) и локализации выбирался доступ оперативного вмешательства Данные критерии определяли также и различия в продолжительности оперативного вмешательства Что касается интраоперационной кровопотери, то с определенной достоверностью можно утверждать, что она была меньше при использовании перекрытия ВПА. Так, при JIM и перевязкой ВПА средняя кровопотеря составила 184,9 ±121,3 мл, тогда как в группе JIM без перевязки ВПА средняя кровопотеря была 258,34±118,12 мл (Р<0,05) Такая же зависимость прослеживается также в группах MJI+ПВПА (132,43±165,4 мл) и КМ+ПВПА (210,3±45,4мл) по сравнению с группами МЛМ (195,76±171,38 мл) и КМ (247+23 мл), где перевязка ВПА не производилась (Р<0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что перевязка (клипирование) ВПА позволяет удалять миоматозные узлы при пониженной кровоточивости, сохранить целостность внутренних половых органов и избежать осложнений, которые возникают у женщин после осуществления радикальных операций Отпадает необходимость в приеме дорогостоящих гормональных препаратов в послеоперационном периоде вследствие уменьшения вероятности рецидива заболевания По нашим и литературным данным, перевязка или клипирование ВПА не приводят к нарушению кровоснабжения и функции органов малого таза

выводы

1 В патогенезе миомы матки значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим перестройкам и изменениям экспрессии ряда пептидных факторов роста в клетках опухолевого клона:

• в обследованной российской выборке больных миомой матки ориентировочная частота клональной делеции в хромосомном локусе 7q22 в опухолевых клетках составляет не менее 9,1%,

• для опухолевых клеток характерно увеличение экспрессии ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1 и маркеров клеточной пролиферации (К1-67 и РСИА), причем максимальная экспрессия наблюдается в митотически активной, менее выраженная - в клеточной и самая низкая - в простой лейомиоме

2 Для эпителиоидной опухоли миометрия характерна специфическая ультразвуковая картина опухолевых узлов в виде «ячеек», или «сот». Злокачественный вариант данного заболевания сопровождается изменением допплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока, которое выражается в увеличении количества зон васкуляризации при ЦДК, снижении ИР (с 0,64 до 0,18) и увеличении Утах (с 11 до 22 см/с) по сравнению с аналогичной по морфологии доброкачественной опухолью.

3. Лапароскопическая миомэктомия является методом выбора, как при единичных, так и при множественных субсерозных узлах, при наличии узлов на ножке у женщин любого возраста с целью предупреждения перекрута ее ножки, а также при наличии единичных или спаренных в виде «песочных часов» итрамуральных узлах миомы

4. Мини-лапаротомическая миомэктомия является альтернативой лапароскопической миомэктомии в том случае, когда технически затруднительно выполнить энуклеацию миоматозных узлов неблагоприятной локализации. До сравнению с традиционной лапаротомией мини-лапаротомия снижает вероятность возникновения спаек и пареза кишечника и обеспечивает укорочение

послеоперационного койко-дня Мини-лапаротомия способствует более качественному зашиванию разрезов на матке, укорочению времени операции и уменьшению ишраоперационной кровопотери.

5. Комбинированная лапаро-вагинальная миомэктомия является методом выбора при лечении множественной миомы матки с подслизистой локализацией одного из узлов у пациенток репродуктивного возраста. Эта операция требует лишь однократной госпитализации, значительно уменьшает койко-день и время реабилитации больных, способствует наступлению беременности в 77,8% случаев при бесплодии, снижает риск осложнений внутриматочной хирургии (таких как перфорация стенки матки и ранение органов брюшной полости) за счет наличия визуального контроля со стороны брюшной полости.

6. ИЛТТ приводит к стойкому клиническому выздоровлению у 89,47% пациенток и стабильному уменьшению размеров узлов миомы матки в 2,14+0,79 раз

7 Разработанный способ миомэктомии после перевязки (клипирования) ВПА из различных хирургических доступов позволяет сохранить матку и отказаться от приема гормональных препаратов, снижает интраоперационную кровопотерю и вероятность рецидивирования миомы матки.

8. Разработанная хирургическая игла существенно облегчает перевязку ВПА во время лапароскопических или мини-лапаротомических операций

9 Вскрытие полости матки во время миомэктомии происходит в следующих случаях: при сочетании миомы матки и аденомиоза, при наличии конгломерата узлов с наличием не диагностированного субмукозного узла миомы, при воспалительно-дегенеративных изменениях в узле с вовлечением слизистой оболочки матки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При эхографии эпителиоидной лейомиомы обязательным условием является изучение допплерометрических показателей с целью обнаружения возможного озлокачествления

2. Использование катетера Фолея, введенного в полость матки во время миомэктомии, облегчает энуклеацию узлов и уменьшает риск вскрытия полости матки.

3. Адекватной альтернативой лапароскопии является мини-лапаротомия, которая выполняется с помощью набора инструментов Мини-Ассистент

4. Хирургическое лечение множественной миомы матки с различным характером роста узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов, желающих сохранить репродуктивную и менструальную функции, следует проводить в комбинации лапароскопического и гистероскопического доступов.

5 При наличии небольших сложно удаляемых межмышечных узлов миомы может быть рекомендован метод ИЛТТ эндоскопическим доступом на базе лазерной установки Ш-УАй

6. Перекрытие кровотока ВПА можно осуществлять способом клипирования или перевязки из различных хирургических доступов. Перевязку ВПА необходимо использовать для удаления множественной миомы матки, с целью снижения кровопотери и рецидивирования заболевания.

7. Для эффективной эндоскопической перевязки ВПА целесообразно использовать специальную хирургическую иглу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ланчинский В.И., Ботвин М.А, Побединский Н.М, Бутько А П., Зуев В М. Кудрина Е.А Применение метода высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения фенонипа ацетилирования // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины Сб. трудов I Северо-

Кавказского съезда акушеров-гинекологов Ростов-на Дону, 1994 -С 130.

2 Ботвин М А, Побединский Н.М., Ланчинский В.И., Кудрина Е А, Зуев В.М, Ниязова. Взаимосвязь трубно-перитониальной формы бесплодия с фенотипом ацетилирования больных И Организация и оказание медицинской помощи в условиях городской больницы (Сб трудов Научно-практ конф., посвящ 40-летию основания 53 гор. б-цы). Москва, 1994. - С 141-142.

3 Ботвин М.А., Побединский НМ., Кудрина ЕА, Ланчинский В И., Зуев ВМ. Специфическая профилактика спайкообразования при миомэктомии // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Сб. трудов Ш Междунар конф. Москва-Видное, 1994 - С. 177-178.

4 Ботвин М.А, Побединский Н.М., Ланчинский ВИ, Ищенко А.И., Кудрина Е А., Зуев В М. Связь процессов ацетилирования и спайкообразования у гинекологических больных // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекол Сб трудов I съезда Российской ассоциации акуш гинек. Москва, 1995. - С 220-222

5. Ботвин М.А, Побединский Н.М, Ланчинский В.И., Ищенко А И., Кудрина Е.А., Самойлов А.Р., Бабурина И П Контрольная лапароскопия в оценке эффективности специфической профилактики спайкообразования при миомэктомии // Проблемы эндоскопии в гинекологии Сб трудов II Российской научно-практической конф. гинекологов-эндоскопистов Москва, 1995. - С 220-222

6 Ботвин МА, Побединский Н.М, Ланчинский В.И., Ищенко АИ, Кудрина ЕА, Зуев В.М. Контрольная лапароскопия в оценке эффективности профилактики образования спаек при миомэктомии // Акушерство и гинекология. -1997, №1 - С 16-19

7. Ботвин МА, Побединский Н.М, Ищенко А.И, Ланчинский В И, Самойлов А Р, Зуев В.М Роль реакции ацетилирования в патогенезе спаечного процесса малого таза у гинекологических больных // Акушерство и гинекология -1997, № 4. - С 27-29.

8 Ботвин МА., Побединский Н.М., Ланчинский В.И., Кудрина Е.А, Ведерникова Н.В, Хохлова И Д. Профилактика образования спаек при органосохраняющих операциях на матке и придатках // Акт вопр

практ мед. (Сб. научн трудов под ред А.ПГольберга) -М, 1997 -С 297-301

9. Ботвин МА, Побединский НМ., Ищенко А И Ланчинский В.И. Исследование фенотипа ацетилирования у больных миомой матки // Акушерство и гинекология —1998, №2 — С.42-43.

10 Федорова Е.В, Липман А.Д, Ищенко А.И., Бабурина И П., Варшавский В А, Ланчинский В И., И Н Волощук. Эхографические и морфологические параллели в диашостике эпителиоидной лейомиомы матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001, №4.-С. 46-51.

11. Ищенко А.И., Ланчинский В И. Возможности мимомэктомии при мини-лапаротомии // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Материалы научно-практич конф, посвященной 70-летию научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка и 20-летию сотрудничающего центра ВОЗ по репродукции человека, Ереван, 2001 -С.90-93

12 Ищенко А И., Ланчинский В И. Место мини-лапаротомии при миомэктомии // Эндоскопическая хирургия -2002, №3 -С.34-35

13 Ischenko АЛ, Lanchinsky V.I Surgical treatment of uterine fibroids: laparoscopy or mini -1 aparotomy7 // Ceska Gynekologie. 17th Europen Congress of Obstetrics and Gynaecology Prague - 2002 (Suppl. 2). -P 41—42.

14 Ищенко АИ, Ланчинский В.И, Бахвалова А А, Федорова ЕВ, Ищенко А.А Хирургический способ лечения аденомиоза // Патент № 2217086, приоритет от 26.09.2002 г.

15. Ищенко А И, Ланчинский В И., Ботвин М А, Федорова Е В., Ищенко АА.Способ хирургического лечения миомы матки // Патент на изобретение № 2223700, приоритет изобретения от 27.11 2002

16 Ищенко А И, Ланчинский В И., Рухадзе ТНМини-лапаротомия в гинекологической практике // Сб. трудов V Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2003 - С 346-347

17 Ищенко АИ, Рухадзе ТЕ, Ланчинский В И Комбинированные трансабдоминальные и трансвагинальные миомэктомии // Сб трудов V Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2003. - С.348-349

18. Ischenko AI, Rukhadze TN., Lanchmsky V.I. Combined endoscopie myomectomy: indications and results // Endoscopic surgery: its subsidiaries and alternatives. 12th Annual Congress of the European Society Luxemburg, 2003.-P 81

19 Bakhvalova A A., Ischenko A I. Lanchinsky V.I, Fedorova E.V, Ischenko A A Minimally invasive treatment of adenomyosis by laparoscpic Ho-YAG laser drilling of the uterus and clipping of internal iliac arteries // Endoscopic surgery its subsidiaries and alternatives 12th Annual Congress of the European Society Luxemburg, 2003 - P.65.

20 Ischenko A.I, Lanchmsky V.I Rukhadze Mmi-laparotomy with laparoscopic assistance in surgical treatment of uterine tumors // Endoscopic surgery: its subsidiaries and alternatives 12th Annual Congress of the European Society. Luxemburg, 2003 - P.81

21 Ищенко АИ, Федорова ЕВ, Ланчинский В.И., Липман А.Д., Черемных А.Ю. Допплерометрический мониторинг кровотока в маточных артериях после перевязки или клиширования сосудов малого таза // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Сб. трудов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультазвуковой диагностики в медицине Москва, 2003 - С.12

22 Ланчинский В,И, Ищенко А И. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии - 2003 - Т 2, №5-6 - С 64-69

23. Ischenko A I., Bakhvalova A A, Ischenko A A, Lanchmsky VI Laparoscopic ligation of internal iliac arteries for gynecological diseas // Evolution of Surgical Techniques to improve woman's health and reproductive function 13th Annual Congress of the ESGE Caglian, Sardinia, Italy, 2004. - P 81

24 ИщенкоАИ,, Кудрина E.A, Ланчинский В И Лапароскопическая миомэктомия // Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии (под ред. Ищенко И И.) -2004 -С 48-56

25. ИщенкоА И, Ланчинский В И Операции на матке из мини-лапаротомного доступа // Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии (под ред Ищенко А И). Москва, 2004 -С 65-72

26. Ланчинский В.И, Ищенко АИ, Иллариошкин СН. Генетика и молекулярная биология миомы матки // Акушерство и гинекология — 2004,№2 -С 14-17

27 Ланчинский В И., Ищенко А И., Ищенко А. Новые подходы к хирургическому лечению миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии - 2004. - Т.4, №4 -С.64-69

28. Ищенко А.И., Ланчинский ВИ, Чилова Р.А, Ищенко А А Хирургическая игла. Патент № 2269313, приоритет от 15.10.2004.

29. Гольцова Н.Е., Попкова А М., Ковалев М.И., Бубнова Г.В, Булгаков Р.В, Зайцева Т.А., Кравцов Н.Г., Лобанова ЕГ, Малинов О А, Попков С.А, Шпаченко В.В., Якушева Е.Г., Фирсова Т А, Степанкова ИМ, Ищенко А.И, Ланчинский В.И Способ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде на фоне заместительной гормональной терапии. Патент № 2246249, приоритет от 5 05.2004

30. Гольцова Н Е, Попкова А М, Ковалев М.И., Булгаков Р.В, Гуревич К.Г., Зайцева ТА., Кравцов Н.Г., Малинов О.А., Попков С.А., Пустовалов ДА., Фирсова ТА, Якушева ЕГ, Шпаченко ВВ, Ищенко А И, Ланчинский В И Способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при применении заместительной гормональной терапии. Патент №2248744, приоритет от 22 50.2004.

Ланчинский Виктор Иванович Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки

Установлено, что в патогенезе миомы матки значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим перестройкам (частота клональной делении в хромосомном локусе 7q22 в опухолевых клетках составляет не менее 9,1%) и увеличению экспрессии пептидных факторов роста ЭФР, Р-ЭФР, ИГ1ФР-1, а также маркеров клеточной пролиферации Ел-67 и PCNA в клетках опухолевого клона. Экспрессия факторов роста и маркеров клеточной пролиферации коррелирует с гистологическим строением лейомиомы. Проведен ретроспективный анализ 1138 историй болезни и проспективный анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения, с использованием различных доступов, 241 больной миомой матки В настоящей работе были усовершенствованы и апробированы различные технологии открытых и эндоскопических оперативных вмешательств1 лапароскопическая миомэктомия, мини-лапаротомия, комбинированный метод (одномоментная лапаро-гистероскопическая миомэктомия), ИЛТТ и миомэктомия после перевязки ВПА с использованием различных доступов.

Victor I. Lanchinsky Modern aspects of pathogenesis, diagnostics and surgical treatment of uterine

myoma

It was shown a significant role of molecular-genetic rearrangements (the frequency of clonal deletion in the chromosomal locus 7q22 m tumor cells is not less than 9,1%) and of increase in the expression of peptide growth factors EGF, EGFR, IGF-I, as well as of markers of cell proliferation Ki-67 and PCNA m tumor clone cells in the pathogenesis of uterine myoma. The expression of growth factors and markers of cell proliferation is correlated with histological composition of leuomyoma A retrospective analysis of 1138 case histories and prospective analysis of the results of complex examinations and surgical treatment (with the use of different accesses) m 241 patients with uterine myoma was performed In

the present work, we improved and approved different technologies of open and endoscopic operations, laparoscopic myomectomy, mmi-laparotomy, combined method (simultaneous laparo-histeroscopic myomectomy), interstitial laser-induced thermotherapy and myomectomy after clutching of the internal iliac artery, with the use of different accesses.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ АББРЕВИАТУРЫ

ВВМА - восходящие ветви маточных артерий;

ВПА - внутренняя подвздошная артерия;

ГРС - гистерорезектоскопия;

ИЛТТ — интерстициальная лазерная термотерапия;

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста 1-го типа;

ИР — индекс резистентности,

КМ - комбинированная миомэктомия,

лм - лапароскопическая миомэктомия;

лтм - лапаротомическая миомэктомия;

лс - лапароскопия;

MJIM - мини-лапаротомическая миомэктомия;

МЛНА - мини-лапаротомическая надвлагалищная ампутация;

млэ - мини-лапаротомическая экстирпация матки,

MPT - магнитно-резонансная томография;

ПВПА - перевязка внутренних подвздошных артерий,

пи - пульс ационный индекс;

ПЦР - полимеразная цепная реакция,

ПЭ - перенос эмбриона,

CKT - спиральная компьютерная томография;

Р-ТФР - 0 - трансформирующий фактор роста;

Р-ЭФР - рецептор эпидермального фактора роста;

ТПФР - фактор роста тромбоцитарных пластинок;

цдк - цветное доплеровское картирование;

эко - экстракорпоральное оплодотворение,

ЭФР - эпидермальный фактор роста;

Nd-YaG - иттрий-алюминиевый гранат на неодиме;

Ki-67 - ядерный антиген продиферирующих клеток;

PCNA - ядерный антиген продиферирующих клеток,

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01 12 99 г Подписано к печати 1212 2007 г Формат 60x90 1/16 Уел печ л 2,0. Тираж 100 экз Заказ 636 Тел 939-3890 Тел/Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность темы

Миома матки представляет собой доброкачественную, хорошо отграниченную капсулированную опухоль, источником которой являются гладкомышечные клетки шейки или тела матки. Известно, что лейомиома наблюдается у каждой 4-5-й женщины, или примерно у 25% женщин старше 35 лет (21, 22, 74, 75, 80). Существуют данные, что миому матки могут иметь до 70% женщин репродуктивного возраста (114, 118, 137, 301,). При проведении серийных срезов всех макропрепаратов удаленных маток при гистерэктомиях, произведенных по поводу различной гинекологической патологии в 77% случаев была выявлена лейомиома матки, в 84% - множественная (137). При посмертных секционных исследованиях лейомиома была обнаружена у 50% женщин (299). Миома матки в сочетании с саркомой может встречаться в 0,7— 3,1% наблюдений, а саркоматозные изменения миомы матки — в 1,6—3,1% случаев (7, 11, 26, 175).

Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на представлениях о научных фактах из области цитогенетики, молекулярной генетики, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточного взаимодействия. На основе цитогенетического анализа биоптатов тканей миомы было доказано, что в 40-50% случаев миом при кариотипическом анализе у пациентов обнаруживаются различные хромосомные аномалии (209, 213, 238, 239,240).

Известна важная роль половых гормонов, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в развитии миомы матки. Содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выше в миоме, чем в неизмененном миометрии, но ниже, чем в эндометрии, однако по степени гормональной чувствительности ткань миомы ближе к ткани эндометрия, чем миометрия. Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина (45, 162). С другой стороны, многочисленные клинико-лабораторные исследования указывают на усиление митотической активности миометрия под воздействием прогестинов (110, 160, 192, 263, 298).

Через действие ростовых факторов происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Ростовые факторы (ЭФР, Р-ТФР, ИПФР, ФРФ) оказывают короткодистанционное, локальное действие и обеспечивают межклеточное взаимодействие. В организме имеется строгий иммунологический контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом. В результате нарушения баланса процессов пролиферации и апоптоза в миометрии возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия. Подтверждением этому является повышение экспрессии в лейомиоме протоонкогена bcl-2 (ингибитор апоптоза) и Ki-67 (отвечающего за клеточную пролиферацию). Основными, регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы (63).

Общепризнанным методом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза (УЗИ). А для дифференцировки лейомиомы с аденомиозом или уточнения структуры миоматозного узла, возможно применение магнито-резонансной томографии (МРТ) или спиральной компютерной томографии (СКТ). По данным литературы значимость УЗИ в уточнении субмукозной миомы матки составляет 90,7%, а гистероскопии - 96%. Применение новых технологий — цветного доплеровского картирования (ЦЦК), МРТ, СКТ позволяет диагностировать миому в 95 - 100% случаев (5 ).

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным (9, 20, 43, 49, 50, 54, 74, 75, 80, 114). Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за больными до тех пор, пока не появлялись симптомы, требующие оперативного вмешательства.

Выбор метода лечения определяется множеством факторов, в частности, особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, возрастом больной, отсутствием или наличием детей у женщины и т.д. Основной задачей терапии является либо удаление опухоли (хирургическое лечение), либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Гормонотерапия имеет множество побочных эффектов, «маскирует» мелкие узлы миомы во время операции, носит временный эффект и при отмене препарата возобновляется рост и рецидив опухоли (5, 43, 147, 148).

Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом лечения миомы матки, которое заключается либо в энуклеации узлов, либо в удалении тела или всей матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, которая осуществляется из различных хирургических доступов: лапаротомического, лапароскопического, гистерорезектоскопического. При большом количестве узлов и внушительных размерах опухоли их удаляют через традиционный лапаротомический разрез (9, 43, 50, 54). При небольшом количестве миоматозных узлов с успехом используется лапароскопический доступ (43, 49, 50, 88, 175). При субмукозной миоме матки методом выбора считается гистерорезектоскопическое удаление узла (12,40, 42, 87, 135, 136 , 147)

В последнее время, для лечения миомы матки стала широко использоваться селективная эмболизация маточных артерий (256, 257). При всей мининвазивности данного способа его недостатки превалируют над достоинствами, а возможное сочетание множественной миомы с лейомиосаркомой может привести к непоправимой врачебной ошибке.

Известно, что рецидивирование миомы или продолжение роста мелких узлов довольно частое явление и составляет от 9 до 55% (5, 9, 43, 54, 114). С другой стороны, многие женщины, даже предклимактерического периода, не желая расставаться с маткой, категорически отказываются от радикальной операции. У большинства больных с миомой матки выполняются радикальные операции, связанные со значительной хирургической травмой, кровопотерей и утратой репродуктивной функции.

Поэтому, сохранение матки и профилактика рецидива миомы, особенно у молодых женщин, явилось одним из ведущих направлений нашего исследования. Совершенствование техники таких операций для достижения оптимальных результатов лечения миомы матки является важнейшей задачей современной хирургии.

Цель исследования: изучение патогенеза лейомиомы, усовершенствование техники оперативных вмешательств и разработка новых методов хирургического лечения миомы матки.

Задачи исследования

1. Исследовать молекулярно-генетические изменения при миоме матки.

2. Оценить роль факторов роста в патогенезе миомы матки.

3. Усовершенствовать диагностику миомы матки.

4. Определить показания и противопоказания для различных методов оперативного лечения миомы матки.

5. Разработать и внедрить новые методы оперативного лечения миомы матки.

6. Усовершенствовать технику оперативного вмешательства при миоме матки.

7. Оценить результаты хирургического лечения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, с учетом применения различных доступов и методов оперативного вмешательства.

Научная новизна

В настоящей работе с позиций молекулярно-генетического анализа биоптатов тканей миомы обнаружены хромосомные аномалии в ткани миомы.

Установлено, что в обследованной выборке российских больных миомой матки ориентировочная частота делеции в хромосомном локусе 7q22 в клетках опухолевого клона (в соответствии с наиболее консервативными критериями) составляет не менее 9,1%.

Определена важная роль ростовых факторов в процессах развития доброкачественных опухолей матки, а также показана корреляция распределения изучаемых маркеров в тканях матки и лейомиоме в зависимости от гистологического строения опухоли.

Проведенные иммуногистохимические исследования позволяют предположить причины и механизмы возникновения и роста лейомиомы. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования рецидивов и риска малигнизации опухолей.

Разработана и использована методика комбинированной миомэктомии . при миоме матки различной локализации, способствующая уменьшению травмы матки и улучшающая эффективность лечения.

Разработана техника проведения и методика выполнения интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии миомы матки на базе Ыё-УАО лазерной установки с применением волоконного световодного катетера с цилиндрическим рассеивающим наконечником, что способствовало немедикаментозному, стойкому уменьшению размеров миоматозных узлов. Морфологически продемонстрировано максимально щадящее отношение предложенного метода к окружающему патологические ткани интактному миометрию.

Разработана методика хирургического лечения миомы матки, заключающаяся в предварительной перевязке или клипировании внутренних подвздошних артерий с последующей миомэктомией из различных хирургических доступов, с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и риска рецидива (патент на изобретение №2223700). Для более эффективного перекрытия кровотока по внутренней подвздошной артерии

ВПА) при лапароскопии или мини-лапаротомии изобретена эндоскопическая хирургическая игла (патент на изобретение №2269313).

Практическая ценность работы

Разработаны основные этапы лапароскопической миомэктомии с использованием хирургической иглы для зашивания раны на матке.

Показано, что обязательным условием при подозрении на возможное озлокачествление миометрия на фоне его доброкачественной гиперплазии является дополнительное исследование доплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока (индекса резистентности и максимальной скорости кровотока).

Широкомасштабно использован мини-лапаротомический доступ при лечении миомы матки, определены преимущества данного доступа перед традиционной лапаротомией и лапароскопией и уточнена техника проведения соответствующих вмешательств.

Изобретенная и внедренная в хирургическую практику эндоскопическая игла позволяет эффективно зашивать и восстановливать рану на матке после миомэктомии.

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения множественной миомы матки, который позволяет оптимизировать тактику ведения и повысить качество лечения больных, за счет одномоментного выполнения всего необходимого объема вмешательства.

Метод интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии рекомендован для лечения миомы матки с различной локализацией узлов у пациенток репродуктивного возраста с бесплодием или желающих сохранить репродуктивную функцию, у пациенток пременопаузального возраста, при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению, обусловленных экстрагенитальной патологией, увеличивающей риск длительного анестезиологического пособия. Изменения в миоматозных узлах после интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии являются весьма стабильными, возобновления их роста не наблюдается.

Перевязка ВПА с миомэктомией предпочтительно использовать у женщин пременопаузального возраста с множественной миомой матки, с целью минимазации интраоперационной кровопотери и снижения риска рецидива заболевания.

Положения, выносимые на защиту

Одним из молекулярных механизмов развития миомы матки у больных в российской популяции является клональная делеция в хромосомном локусе 7ц22 в опухолевых клетках.

Патогенез лейомиомы матки связан с увеличением экспрессии ростовых факторов (ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1, р-ТФР, ТПФР), способствующих активации пролиферативных процессов и гипертрофии лейомиоцитов. Экспрессия факторов роста и маркеров клеточной пролиферации коррелирует с гистологическим строением лейомиомы.

Такое неблагоприятное интраоперационное осложнение, как вскрытие полости матки во время миомэктомии, происходит при сочетании миомы матки и аденомиоза, а также при наличии конгломерата узлов с наличием не диагностированного субмукозного узла миомы и при воспалительно-дегенеративных изменениях в узле с вовлечением слизистой оболочки матки.

Хирургическое лечение миомы матки предполагает использование, по показаниям, различных технологий открытых и эндоскопических оперативных вмешательств, ряд из которых были усовершенствованы и апробированы в настоящей работе.

Лапароскопический доступ предпочтителен для проведения миомэктомии у больных с субсерозным расположением узлов и у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации. Тогда как мини-лапаротомическая миомэктомия, снижающая вероятность возникновения осложнений и способствующая более качественному зашиванию разрезов на матке с уменьшением интраоперационной кровопотери, является методом выбора в случае технических затруднений при выполнении энуклеации миоматозных узлов неблагоприятной локализации.

Метод комбинированной лапаро-вагинальной миомэктомии является методом выбора для лечения множественных узлов различной локализации (включая подслизистую), снижающий риск интраоперационных осложнений, травматизацию миометрия, а также сокращающий пребывание пациенток в стационаре и способствующий быстрой реабилитации больных после оперативного лечения.

Метод интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии миомы матки повышает эффективность лечения труднодоступных узлов миомы матки (продолжительное уменьшение их размеров немедикаментозного характера), а перевязка или клипирование внутренних подвздошних артерий с последующей миомэктомией из различных хирургических доступов способствует сохранению органа, уменьшению интраоперационной кровопотери и возникновению риска рецидива миомы матки.

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Армения, Ереван, 2001); V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 17-м Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Чешская республика, Прага, 2002); V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); 12-м конгрессе Европейского общества гинекологов эндоскопистов (Люксембург, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2004).

Обсуждение диссертации (апробация) состоялось на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии 1-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 27.06.2007 г).

Внедрение результатов работы

Разработанные критерии оперативного лечения и техника операций у больных миомой матки внедрены в практику отделения оперативной гинекологии клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях со студентами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Создан учебный фильм «Мини-лапаротомия в гинекологической практике».

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 2 главы в книге и 8 статей (из них - 6 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ). Получено 5 патентов на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 97 отечественных и 208 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками.

236 ВЫВОДЫ

1. В патогенезе миомы матки значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим перестройкам и изменениям экспрессии ряда пептидных факторов роста в клетках опухолевого клона: в обследованной российской выборке больных миомой матки ориентировочная частота клональной делеции в хромосомном локусе 1ф2 в опухолевых клетках составляет не менее 9,1%; ® для опухолевых клеток характерно увеличение экспрессии ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1 и маркеров клеточной пролиферации (Кл-67 и РСТЧА), причем максимальная экспрессия наблюдается в митотически активной, менее выраженная - в клеточной и самая низкая — в простой лейомиоме.

2. Для эпителиоидной опухоли миометрия характерна специфическая ультразвуковая картина опухолевых узлов в виде «ячеек», или «сот». Злокачественный вариант данного заболевания сопровождается изменением допплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока, которое выражается в увеличении количества зон васкуляризации при ЦДК, снижении ИР (с 0,64 до 0,18) и увеличении Утах (с 11 до 22 см/с) по сравнению с аналогичной по морфологии доброкачественной опухолью.

3. Лапароскопическая миомэктомия является методом выбора, как при единичных, так и при множественных субсерозных узлах, при наличии узлов на ножке у женщин любого возраста с целью предупреждения перекрута ее ножки, а также при наличии единичных или спаренных в виде «песочных часов» итрамуральных узлах миомы.

4. Мини-лапаротомическая миомэктомия является альтернативой лапароскопической миомэктомии в том случае, когда технически затруднительно выполнить энуклеацию миоматозных узлов неблагоприятной локализации. По сравнению с традиционной лапаротомией мини-лапаротомия снижает вероятность возникновения спаек и пареза кишечника и обеспечивает укорочение послеоперационного койко-дня. Мини-лапаротомия способствует более качественному зашиванию разрезов на матке, укорочению времени операции и уменьшению интраоперационной кровопотери.

5. Комбинированная лапаро-вагинальная миомэктомия является методом выбора при лечении множественной миомы матки с подслизистой локализацией одного из узлов у пациенток репродуктивного возраста. Эта операция требует лишь однократной госпитализации, значительно уменьшает койко-день и время реабилитации больных, способствует наступлению беременности в 77,8% случаев при бесплодии, снижает риск осложнений внутриматочной хирургии (таких как перфорация стенки матки и ранение органов брюшной полости) за счет наличия визуального контроля со стороны брюшной полости.

6. ИЛТТ приводит к стойкому клиническому выздоровлению у 89,47% пациенток и стабильному уменьшению размеров узлов миомы матки в 2,14±0,79 раз.

7. Разработанный способ миомэктомии после перевязки (клипирования) ВПА из различных хирургических доступов позволяет сохранить матку и отказаться от приема гормональных препаратов, снижает интраоперационную кровопотерю и вероятность рецидивирования миомы матки.

8. Разработанная хирургическая игла существенно облегчает перевязку ВПА во время лапароскопических или мини-лапаротомических операций.

9. Вскрытие полости матки во время миомэктомии происходит в следующих случаях: при сочетании миомы матки и аденомиоза, при наличии конгломерата узлов с наличием не диагностированного субмукозного узла миомы, при воспалительно-дегенеративных изменениях в узле с вовлечением слизистой оболочки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эхографии эпителиоидной лейомиомы обязательным условием является изучение допплерометрических показателей с целью обнаружения возможного озлокачествления.

2. Использование катетера Фолея, введенного в полость матки во время миомэктомии, облегчает энуклеацию узлов и уменьшает риск вскрытия полости матки.

3. Адекватной альтернативой лапароскопии является мини-лапаротомия, которая выполняется с помощью набора инструментов Мини-Ассистент.

4. Хирургическое лечение множественной миомы матки с различным характером роста узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов, желающих сохранить репродуктивную и менструальную функции, следует проводить в комбинации лапароскопического и гистероскопического доступов.

5. При наличии небольших сложно удаляемых межмышечных узлов миомы может быть рекомендован метод ИЛТТ эндоскопическим доступом на базе лазерной установки Ыё-УАО.

6. Перекрытие кровотока ВПА можно осуществлять способом клипирования или перевязки из различных хирургических доступов. Перевязку ВПА необходимо использовать для удаления множественной миомы матки, с целью снижения кровопотери и рецидивирования заболевания.

7. Для эффективной эндоскопической перевязки ВПА целесообразно использовать специальную хирургическую иглу.

239