Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Современные аспекты хирургического лечения тугоухости

На правах рукописи

Мухамедов Иса Туктарович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003490160

Москва-2009

003490160

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Николай Аркадьевич

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Мареев Олег Вадимович

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «19» января 2010 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.059.01 в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Автореферат разослан « /6» г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка средств и методов лечения тугоухости является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. По данным Всемирной организации здравоохранения 2002 года около 4% людей в мире страдают нарушением слуха. В Российской Федерации число больных с нарушениями слуха превышает 13 млн. человек, из них более 1 млн. составляют дети (Загорянская М.Е. и соавт., 2006). На кондукгивную и смешанную формы тугоухости, обусловленные заболеваниями среднего уха, приходится около 30%, а на сенсоневральную тугоухость - около 70% (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2008). Учитывая социальную и психологическую значимость тугоухости, она имеет особое значение в детском возрасте (Козлов М.Я., 1981; Богомильский М.Р. и соавт., 2002). Считается, что на 1 000 нормально слышащих новорожденных приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости. Наибольшая частота поражения органа слуха приходится на возраст от 1 года до 2 лет, т.е. на период начала развития и становления речи. Важнейшей медицинской и социальной проблемой остается глухота, особенно ее прелингвальная форма.

Большим достижением в области реабилитации пациентов глухотой является кохлеарная имплантация (КИ) (Овчинников Ю.М., Морозова C.B., 2002). Этот вид вмешательства показан при отсутствии эффекта от протезирования слуховыми аппаратами. В последние годы наблюдается тенденция к расширению показаний для КИ. Это связано как с повышением качества имплантатов, так и с накоплением опыта по реабилитации больных, подвергнутых хирургическому вмешательству (Дайхес H.A. и соавт., 2005). Однако остается ряд нерешенных вопросов, связанных с хирургической тактикой при оссификации улитки после перенесенной менингококковой инфекции.

\

\ \ \

\

Наблюдения показывают, что число людей, страдающих тугоухостью, обусловленной воспалительными заболеваниями среднего уха, не уменьшается и более того, выявляется рост числа больных вялотекущими формами среднего отита (Козлов М.Я., 1986; Хоров О.Г., Меланьин В.Д., 2001; Николаев М.П., 2002; Мануйлова O.E., Павлов Н.В., 2002). Также сохраняется вероятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. В связи с этим поиск более эффективных методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) по-прежнему остается актуальной проблемой (Курилин И.А. и соавт.,1983; Козлов М.Я., 1986; Николаев М.П., 2002).

По данным некоторых авторов выявляют большое число пациентов с уже развившейся стойкой тугоухостью в детском возрасте (Евдощенко Е.А., 1983; Pukander J., 1983), поэтому ранняя диагностика и хирургическое лечение детей ХГСО являются одними из главных принципов отиатрии (Дмитриев Н.С., 2002; Aoyagi М et al, 1994).

К настоящему времени накоплен большой опыт по реконструкции среднего уха при ХГСО. Анализируя результаты лечения больных с этой патологией, можно отметить как положительные, так и отрицательные моменты в процессе хирургической реабилитации.

Важным направлением в этой работе является правильный выбор хирургического вмешательства. Продолжение воспалительного процесса наступает по различным причинам: во-первых, из-за выбора нерационального метода хирургического лечения больных ХГСО; во-вторых, из-за его проведения в недостаточном объеме; в-третьих, нередко оно связано с недостаточной коррекцией нарушений дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы (Карпова Е.П., 2002).

Для получения положительного функционального эффекта при проведении слухоулучшающих операций необходимо наличие соответствующих условий (функционирующая слуховая труба, достаточный костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии, отсутствие активного воспалительного процесса в среднем ухе и внутричерепных осложнений). Это способствует в раннем послеоперационном периоде повышению функциональной способности вновь созданной тимпанальной полости, а в отдаленном периоде -уменьшению процента несостоятельности реконструированной системы среднего уха.

Хирургическое лечение больных ХГСО ставит своей конечной целью не только ликвидацию воспалительного процесса, но и создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха, формирование воздухоносных полостей среднего уха (Мишенькин Н.В., 1975, 1979; Патякина O.K., 1982, Преображенский H.A., 1982, 1984; Jansen, 1968; Smyth, 1976; Sheehy, 1980). Для нормализации полноценной вентиляции и дренажа тимпанальной полости в послеоперационном периоде значительное внимание уделяют коррекции нарушенных функций слуховой трубы (Антонян Р.Г., Мосейкина JI.A. 1998; Антонян Р.Г., 1984). Чем полнее устранены нарушения дренажной и вентиляционной функций, тем лучше функциональные результаты хирургического лечения, поэтому перед проведением слухоулучшающих операций исследуют состояние основных функций слуховой трубы.

Остаются спорными вопросы о способах реконструкции оссикулярной системы среднего уха, а также выбора пластического материала. В отдаленном периоде после реконструктивной хирургии стоит задача -сохранить состоятельность оссикулярной системы, для чего необходимо тщательно отнестись к выбору материала для реконструкции. Выбранный

материал должен обладать свойствами, максимально приближенными к аутоткани.

Несмотря на достигнутые определенные успехи в лечении тугоухости, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями, отосклерозом и сенсоневральной тугоухостью остается нерешенным ряд вопросов. При использовании биосовместимых протезов существует вероятность их отторжения; при удалении задней стенки наружного слухового прохода уменьшается эффективность реконструктивной операции; отсутствуют четкие критерии выбора типа электродной решетки при аномалии развития улитки; имеются определенные сложности установки электродной решетки в тимпанальную лестницу у больных с частичной облитерацией улитки.

Указанные обстоятельства предопределили выбор темы нашего исследования.

Цель исследования

Разработать эффективные методы хирургического лечения тугоухости, обусловленной хроническими заболеваниями среднего уха и поражением кохлеарного аппарата, с использованием высокотехнологичных методик.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать аттикоантромастоидотомию путем включения в этап операции задней тимпанотомии.

2. Разработать способ протезирования слуховых косточек с использованием тканей больного.

3. Разработать методику реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.

4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов после реконструктивных операций на ухе у больных хроническим средним отитом в зависимости от способа передачи звука и типа операции.

5. Оценить функциональные результаты стапедопластнки при отосклерозе в зависимости от типа применяемого протеза стремени.

6. Определить критерии для проведения кохлеарной имплантации у больных, перенесших менингококковую инфекцию.

7. Определить выбор типа электродной решетки с учетом особенностей строения улитки.

8. Выработать тактику хирургического подхода при частичной облитерации просвета улитки.

Научная новизна

На основании полученных данных научно обоснована эффективность хирургической реабилитации слуха при различных формах тугоухости.

Предложена операция аттикоантромастоидотомия с задней тимпанотомией, которая может являться методом выбора при ограниченном холестеатомном процессе.

Разработаны и реализованы в клинической практике эффективные методики применения аутогенных тканей для оссикулопластики.

Впервые использован метод фиксации неотимпанальной мембраны путем применения трубки из ультратонкой полоски хряща.

Впервые для формирования неотимпанальной мембраны применен фрагментированный надхрящнично-хрящевой трансплантат, который сохраняет свою мобильность и исключает чрезмерное смещение конструкции.

Впервые при оссикулопластшсе в качестве колумеллы использована надпроходная ость.

Применена пластика латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода единым трансплантатом из аутогенного хряща.

Проведена сравнительная оценка функциональных результатов стапедопластики в зависимости от вида применяемого трансплантационного материала.

Разработаны показания к кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших менингококковую инфекцию и имеющих патологические изменения улитки.

Практическая значимость работы

Предложенная методика аттикоантромастоидотомии с задней тимпанотомией позволяет при наличии ограниченного холестеатомного процесса в среднем ухе провести элиминацию очага инфекции с сохранением задней стенки наружного слухового прохода.

Разработанные способы оссикулопластики с использованием аутогенных тканей позволяют восстановить звукопроводящую систему среднего уха.

Способ пластики дефекта барабанной перепонки фрагментированным хрящевым трансплантатом, фиксированным надхрящницей, позволяет создать надежную неотимпанальную мембрану.

Предложенный способ фиксации неотимпанальной мембраны с использованием ультратонкого хряща, свернутого в трубочку и фиксированного замком, позволяет при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки исключить западение неотимпанального лоскута в барабанную полость.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности операций по «закрытому» типу с формированием латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода (при невозможности ее сохранения) единым хрящевым трансплантатом. Такой вариант операции позволяет сохранить нормальную архитектонику среднего и наружного уха, уменьшить вероятность западения стенок вновь сформированных барабанной и ретротимпанальной полостей и улучшить функциональные показатели (уменьшение костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде по данным пороговой аудиометрии).

Разработанный способ удаления оссифицированного участка проксимальной части улитки через ее окно позволяет сформировать ее просвет и установить электродную решетку в тимпанальную лестницу, уменьшить реакцию вестибулярного анализатора в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенные методы хирургического лечения различных форм тугоухости внедрены в практику ЛОР-отделений г. Москвы (КБ №86 ФМБА, ДГКБ №9), г. Томска (ГБ №3).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- Научно-практической конференции ФГУ НКЦО Росздрава (г. Москва, декабрь 2006 г.);

- XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний-Новгород, 7-9 июня 2006 г.);

- Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа (г. Москва, МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, 11-12 сентября 2008 г.)

- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2009 г).

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 28 января 2009 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 35 печатных работ (14 публикаций в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ), в том числе получено 4 патента на изобретения (№ 2332193 от 27.08.08 г., № 2342087 от 27.12.08 г., № 2353343 от 27.04.09 г., № 2371105 от 27.10.09) и одно положительное решение о выдаче патента от 17.08.09 г. (заявка №2008149675/14):

1. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике // Патент РФ № 2332193. Зарегистрирован 27.08.2008 г. (Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д.).

2. Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике // Патент № 2342087. Зарегистрирован 27.12.2008 г. (Мухамедов И.Т., Дайхес H.A.).

3. Способ восстановления оссикулярной системы при тимпанопластике // Патент РФ № 2353343. Зарегистрирован 27.04.2009 г. (Мухамедов И.Т., Дайхес H.A.).

4. Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода. //Патента на изобретение № 2371105

Зарегистрирован 27.10.2009 г. (Мухамедов И.Т.).

10

5. Способ формирования просвета улитки при ее частичной облитерации и установки электродной решетки кохлеарного импланта. // Решение о выдаче патента на изобретение № 2008149675/14(065171) от 11.08.2009 г. (Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М.).

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 237 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 62 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность аттикоантромастоидотомии в сочетании с задней тимпанотомией для санации хронического ограниченного очага инфекции и сохранения задней стенки слухового прохода.

2. Эффективность реконструкции оссикулярной системы при хронических средних отитах с использованием колумеллы из костных и хрящевых аутотрансплантатов при оссикулопластике

3. Функциональные результаты при «закрытых» вариантах реконструктивных операций, сохраняющих архитектонику среднего уха.

4. Компьютерная томография височной кости как основной диагностический критерий для возможности проведения кохлеарной имплантации у пациентов с частичной облитерацией улитки.

5. Зависимость выбора типа электродной решетки от анатомических особенностей строения улитки и выявленных патологических изменений в ней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 452 пациента с сенсоневральной и кондуктивной тугоухостью. Исследование проводили на базе III клинического отдела (заболеваний уха) ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России»и на базе ЛОР-отделений КБ №83 ФМБА, КБ №86 ФМБА, ДГКБ №9 и КГБ №67 г. Москвы с 2003 по 2009 гг. Больных, страдающих кондуктивной формой тугоухости, было 127, с сенсоневральной формой тугоухости -325.

Из 127 больных с кондуктивной и смешанной формами тугоухости 87 пациентов имели хронический гнойный средний отит (49 больных -мезотимпанит, 19 - эпитимпанит и 19 - эпимезотимпанит), 10 пациентов -хронический негнойный средний отит (адгезивный средний отит, тимпаносклероз), а также 30 пациентов страдали отосклерозом.

В указанной группе было 60 пациентов мужского пола и 67 -женского. Возраст больных составлял от 12 до 70 лет.

Кохлеарная имплантация была проведена 325 пациентам с сенсоневральной тугоухостью IV степени в возрасте от 1 года до 64 лет (276 детей, 49 взрослых).

Все больные прошли клиническое обследование, включающее общий осмотр и обследование JIOP-органов - отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопию, аудиологическое исследование, исследование вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, лабораторное исследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография), а также лучевое исследование височных костей (компьютерная томография, рентгенография по Шюллеру и Майеру).

Остроту слуха разговорной и шепотной речью определяли с помощью двузначных цифр и слов по таблице В.И. Воячека. Камертональное исследование проводили с помощью стандартного набора камертонов (Ci28, C512, С1024 и С2048). Проводили пробы Ринне, Вебера, Бинга, Федеричи, Швабаха.

Тональную пороговую аудиометрию по костному и воздушному звукопроведению выполняли в диапазоне от 125 до 8000 Гц по общепринятой методике на аудиометре АС-40 (Дания). Один раз в год аппарат калибровали на приборе «искусственное ухо» фирмы Bruel and Kjer (Дания).

Вестибулометрические исследования включали в себя выполнение элементарных проб, которые возможно провести в условиях смотрового JIOP-кабинета: поза Ромберга (простая и усложненная), фланговая походка, походка по прямой линии, указательные пробы (пальценосовая и пальце-пальцевая), а также определение наличия адиадохокинеза, спонтанного и фистульного нистагма.

При исследовании органа слуха мы использовали компьютерную томографию (КТ). КТ-исследование височной кости по сравнению с рентгенографией имеет несравненно большие преимущества: оно позволяет не только определить объем патологических изменений в височной кости, но и в некоторых случаях визуализировать состояние оссикулярной системы среднего уха, что немаловажно при планировании оперативного вмешательства (рис. 1). Данные КТ- исследования височной кости являются одним из основных критериев при отборе на кохлеарную имплантацию

больных, с патологическими изменениями улитки.

Рис. 1. Фрагмент компьютерной томограммы височной кости

Для прогнозирования результатов и проведения эффективной слухоулучшающей операции определяли функциональное состояние слуховой трубы. Известно, что от степени нарушения тубарной проходимости во многом зависит исход оперативного вмешательства. Для определения функционального состояния слуховой трубы изучали вентиляционную и дренажную функции. Вентиляционную функцию определяли с помощью аускультации, дренажную - методом транстимпанального нагнетания.

Обязательным методом исследования является микроотоскопия с увеличением в хб-10 с использованием микроскопа фирмы «Карл Цейс Оптон» (Германия). При микроотоскопии определяли локализацию перфорации барабанной перепонки, осматривали барабанную полость. В

случаях тотальной перфорации или перфорации в натянутой части барабанной перепонки проводили тщательный осмотр тимпанального устья слуховой трубы, для этих целей использовали эндоскопическое оборудование. При наличии отечной слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости (явлений мукозлга) и скопления слизисто-гнойного отделяемого в области тимпанального устья слуховой трубы проводили предоперационную противовоспалительную терапию. При перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки зондированием определяли наличие проходимости адитуса. Наличие блока тимпанальной диафрагмы при эпитимпаните не позволяет исследовать дренажную функцию слуховой трубы традиционным способом. В связи с этим при наличии перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки и наличии блока тимпанальной диафрагмы приходилось проводить тимпанопункцию или шунтирование барабанной полости и лишь после этого определять проходимость слуховой трубы.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой.

Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Qb Qj])- Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.

Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам выполнялся непараметрический анализ по Манну-Уитни, для сравнения связанных групп применялся критерий Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат с

поправкой Йетса и точного критерия Фишера (ТКФ).

15

При проверке гипотез статистически значимыми различия результатов считались при достигнутом уровне значимости Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Лечение тугоухости является важной социальной задачей. В нашей работе проведен анализ хирургического лечения 452 больных с различными формами тугоухости.

При сравнении функциональных результатов, полученных после реконструктивных операций, у больных ХГСО учитывались два основных показателя - тональный порог воздушной и костной проводимости и костно-воздушный интервал до и после операции. Сравнение проводилось в зависимости от типа формирования оссикулярной системы, а также от варианта реконструкции архитектоники наружного слухового прохода и ретро тимпанальной полости. Исследование слуха в послеоперационном периоде проводили в 3, 6, 12 мес. и после 2 лет. При оценке результатов в послеоперационном периоде до б месяцев и в отдаленном периоде (после 12 месяцев и более) выявлено достоверное различие, поэтому в работе учитывались результаты, полученные после 12 мес.

Сравнивая результаты, в группе больных с прямой передачей звука с использованием колумеллы при сохраненной рукоятке молоточка и стремени, и в группе больных, где была проведена тимпанопластика I типа, мы не выявили существенной разницы в полученных результатах. Медиана костно-воздушного интервала у больных мезотимпанитом в послеоперационном периоде с тимпанопластикой I типа (п=34) была равна 16,25 дБ, интерквартильный интервал - [11,25; 18,75], данный показатель у больных с использованием колумеллы (п=21) был равен 15 [12,5; 22,25] дБ (рис.2). Статистически значимые различия послеоперационных результатов костно-воздушного интервала у больных при выполнении тимпанопластики I

типа и с прямой передачей звука с использованием колумеллы при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени отсутствуют (Р=0,761, 11-критерий Манна-Уитни). Разница в послеоперационных результатах практически не влияет на уровень слуха. Данное исследование показывает, что прямая передача звука от молоточка к стремени с использованием колумеллы является функциональной и может применяться при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени.

ДБ

20т

□ Рычажной механизм звукопроведения

(тимпанопластика I типа) Ш Прямой механизм звукопроведения (метод колумеллизации)

Рис, 2. Величина костно-воздушного интервала в зависимости от используемого механизма звукопроведения (Р=0,761, и-критерий Манна-Уитни)

Учитывая показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде у больных с ХГСО при реконструкции оссикулярной системы, следует отметить, что метод оссикулопластики с использованием колумеллы является достаточно эффективным и дает возможность приобретения больным социально-адекватного слуха. Наши исследования подтверждают правильность данного вывода.

Холестеатомный процесс при ХГСО всегда вносит определенную корректировку в действия хирурга. Все операции, выполняемые при ХГСО с

холестеатомным процессом, можно разделить на две основные группы. Это операции «открытого» типа, когда создается малая тимпанальная полость с открытым ретротимпанальным пространством, и операции «закрытого» типа, когда сохраняется или реконструируется задняя стенка наружного слухового прохода. Каждый из этих двух вариантов имеет свои сильные и слабые стороны. Преимуществом «открытого» типа операций являются возможность хорошей санации и уменьшение вероятности возникновения рецидива холестеатомы, но есть и недостатки - это необходимость постоянного ухода за ретротимпанальной полостью, а также менее благоприятный функциональный результат. В случае выполнения «закрытого» типа операции повышается риск рецидива холестеатомы, но при данном варианте, учитывая сохранение архитектоники среднего и наружного уха, нами был получен лучший функциональный результат.

Мы провели сравнительный анализ данных костно-воздушных интервалов при «открытых» и «закрытых» вариантах хирургического вмешательства.

При «закрытых» вариантах хирургического вмешательства, когда имеют место сохранение или реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, функциональные результаты были лучше, чем при «открытых». Костно-воздушный интервал менее 20 дБ при «закрытом» типе операции выявлен у 57,8%, а при «открытом» - лишь у 13,6% больных (Р=0,012, ТКФ).

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что в функциональном отношении «закрытые» варианты оперативного вмешательства имеют преимущества перед «открытыми». Сохранение или реконструкция задней стенки наружного слухового прохода при операциях на среднем ухе позволяют восстановить архитектонику наружного и

среднего уха, повысить эффективность хирургического вмешательства и улучшить функциональный результат лечения.

В дооперационном периоде медиана костно-воздушного интервала составляла у больных с негнойным средним отитом 35 [27,5; 37,5] дБ, в послеоперационном периоде данный показатель был равен 18,75 [17,5; 26,25] дБ (п=10).

Сравнивая полученные результаты, можно отметить статистически значимое уменьшение костно-воздушного интервала на 16 дБ в послеоперационном периоде (Р=0,028, критерий Вилкоксона), что свидетельствует об эффективности оперативного вмешательства (рис. 3).

Рис.3. Величина костно-воздушного интервала в до- и послеоперационном периодах (Р=0,028, критерий Вилкоксона)

Применение биосовместимых материалов в качестве колумелды у больных с тимпаносклерозом в первую очередь обусловлено наличием у данной категории пациентов выраженного тимпаносклеротического процесса в области овального окна с костной фиксацией стремени. Эти больные имели смешанную форму тугоухости с достаточно глубокой степенью поражения слуха, средний дооперационный порог воздушной проводимости составил 85

19

дБ, а костно-воздушный интервал - 37,5 дБ. В послеоперационном периоде порог воздушной проводимости составил 51,25 дБ, а костно-воздушный интервал -18,75 дБ.

Уменьшение костно-воздушного интервала (менее 20 дБ) после хирургического лечения у данных пациентов было нами расценено как хороший функциональный результат. Применение аутотканей при выраженных тимпаносклеротических изменениях в барабанной полости, особенно если такие изхменения затрагивают область овального окна и непосредственно стремя, нецелесообразно из-за вероятности рефиксации оссикулярной системы. В данном случае только применение биосовместимых материалов дает возможность исключить повторную фиксацию слуховых косточек.

При сравнительном анализе результатов, при стапедопластике, мы ставили своей задачей сравнить функциональные результаты, полученные у больных с применением аутотканей (п=11) и протезов из биосовместимых материалов (п=19). Для этого мы разделили больных на две группы. В первую группу вошли больные, которым стапедопластика была выполнена с использованием аутотканей, а во вторую - пациенты, у которых были применены тефлоновые и титановые протезы.

По данным полученных результатов, все больные в

послеоперационном периоде при стапедопластике с использованием как

аутотканей, так и биосовместимых протезов имели костно-воздушный

интервал не более 20 дБ, при этом у 54,5% больных с использованием

аутотканей костно-воздушный интервал не превышал 10 дБ. При

использовании биосовместимых протезов костно-воздушный интервал не

более 10 дБ был получен у 31,6%, остальные больные (68,4%) в этой группе

имели костно-воздушный интервал от 11 до 20 дБ. В дооперационном

периоде медиана костно-воздушного интервала у больных с отосклерозом

20

была равна 31,88 дБ, интерквартильный интервал - [28,75; 36,25], в послеоперационном периоде данный показатель был равен 11,25 [7,50; 13,75] дБ (п=30). Таким образом, установлено статистически значимое уменьшение костно-воздушного интервала на 20 дБ, что является показателем эффективности операционного вмешательства при отосклерозе (Р=0,007, критерий Вилкоксона).

Показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при использовании аутотканей и биосовместимых протезов были практически одинаковы, соответственно 10 [5,0; 13,75] дБ и 12,50 [7,50; 15,00] дБ, при этом мы не выявили статистически значимых различий (Р=0,376, критерий Манна-Уитни) (рис. 4).

□ Стапедопластика с использованием аутотканей

Ш Стапедопластика с использованием искусственных протезов

Рис. 4. Величина костно-воздушного интервала в зависимости от типа используемого протеза при стапедопластике (Р=0,376, критерий Манна-Уитни)

Следует отметить, что при методике с использованием аутотканей приходится удалять подножную пластинку стремени, что не всегда безопасно, т.к. существует вероятность попадания крови, раздробления и смещения остатков подножной пластинки в преддверье улитки. Все это во время операции может оказать негативное влияние на слух в послеоперационном периоде. Однако при всех сложностях выполнения операции с использованием аутотканей, у нее есть и положительные моменты. Одним из главных преимуществ использования аутотканей является биосовместимость используемого материала и отсутствие процесса отторжения (в отличие от синтетических протезов или протезов из металла). При всех своих достоинствах эти протезы могут вызвать некроз длинной ножки наковальни.

Стапедопластика поршневым методом имеет также свои преимущества: простота исполнения, минимальное открытие преддверья улитки, использование готовых протезов. Всё это сокращает время операции и минимизирует травму внутреннего уха. Эти преимущества делают данную операцию более привлекательной. Все начинающие отохирурги должны, на наш взгляд, использовать данную методику в своей практике, а в дальнейшем рекомендуем использовать и методику с применением собственных тканей больного.

Кохлеарная имплантация (КИ) является наиболее адекватным лечебным мероприятием для больных с глубоким сенсоневральным поражением слуха. Нами был проведен анализ результатов у 325 прооперированных больных с сенсоневральной тугоухостью IV степени. Для хирургического вмешательства по установлению кохлеарного импланта немаловажное значение имеют анатомические особенности среднего и внутреннего уха.

Аномалии развития улитки вносят определенные коррективы в действия хирурга. Это связано не только с возможными осложнениями во время операции (повышенное истечение перилимфы, вероятность попадания электродной решетки в преддверье лабиринта), но и трудностью правильной установки электродной решетки в аномальной улитке. При аномалии развития улитки (гипогенезия улитки, аномалия типа Мондини) часто отсутствует спиральный остов разделяющие апикальный и средний завитки, или вместо улитки на КТ обнаруживается единая полость. Установка кохлеарного импланта со спиральной формой электродной решетки может привести к тому, что электродная решетка, учитывая наличия спиральной формы памяти, склонна к скручиванию и при наличии единой полости может скрутиться вокруг собственной оси и в результате этого не контактировать с нервными волокнами слухового нерва. Данный факт в дальнейшем негативно скажется на процессе обучения пациента. Установка двойной решетки при аномалии развития улитки тоже привело к тому, что нам пришлось отключить несколько каналов, в связи с соприкосновением электродных решеток друг с другом. В связи с этим при аномалии развития улитки типа Мондини мы рекомендуем устанавливать кохлеарные импланты с прямой электродной решеткой. В наших наблюдениях у 14 пациентов с аномалией развития улитки в одном случае установлен кохлеарный имплант с двойной электродной решеткой и в 13 случаях кохлеарные импланты с прямой электродной решеткой.

У больных с сенсоневральной тугоухостью IV степени после перенесенной менингококковой инфекции часто можно выявить оссификацию просвета улитки. Из 47 пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени, причиной которой явилась менингококковая инфекция, у 17 были выявлены изменения в виде оссификации улитки и полукружных каналов. По данным КТ, имелась вариация от частичной

оссификации полукружных каналов до частичной облитерации улитки. Длительность глухоты у этой категории пациентов составляла от б мес. до 9 лет. У 15 больных с частичной облитерацией улитки КИ была проведена с использованием импланта Nucleus-CI 11+11+2М фирмы Cochlear (Австралия) с двойной электродной решеткой. У двух других пациентов, где удалось установить кохлеарные импланты с одной электродной решеткой, в одном случае применили кохдеарный имплант HiFocus lj фирмы Advanced Bionics, а в другом - имплант Nucleus-CI24 (фирма Cochlear). У всех пациентов с частичной облитерацией улитки нам удалось установить электродные решетки в улитке полностью. В одном случае, когда оссифнкация занимала не только базилярный, но и средний завиток улитки электродные решетки установили частично. Учитывая наличие речи у данного пациента и небольшой период глухоты, количество работающих каналов явилось достаточным для социальной адаптации больного.

Наш опыт показывает, что даже в отдаленном периоде после перенесенного менингита не всегда наступает полная облитерация улитки, и к решению вопроса о проведении хирургического вмешательства по установке кохлеарного импланта в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально. Исследования височной кости у данной категории больных с помощью КТ должны проводиться не позднее, чем за две недели до оперативного вмешательства. В противном случае изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, могут не совпадать с данными КТ. Это связано с тем, что за более длительный период, прошедший от КТ-исследования височной кости до операции, патологические изменения со стороны улитки в виде ее оссификации могут быть более выраженными. В этом случае у хирурга могут возникнуть проблемы во время операции при установке электродной решетки в просвет улитки.

В случаях выраженной облитерации улитки для внедрения электродной решетки хирургу приходится расширять ее просвет за счет соединения тимпанальной лестницы и лестницы преддверья, что, конечно же, не улучшает результаты лечения. Для исключения подобных ситуаций КИ у пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, должна быть проведена в кратчайшие сроки до наступления полной облитерации улитки.

Использование окна улитки для удаления участка облитерации в случаях частичного уменьшения ее просвета (особенно если оссификация затронула основной завиток в его проксимальной части) и введение электродной решетки в тимпанальную лестницу, на наш взгляд, является наиболее верным решением.

Тональная пороговая и речевая аудиометрия у больных сенсоневральной тугоухостью IV степени проводилась в свободном звуковом поле по стандартной методике на расстоянии 1 м, определялись пороги восприятия тонов до КИ со слуховым аппаратом, а также разборчивость речи при закрытом и открытом выборе слов. Уровень тонального порога слуха у данной категории в дооперационном периоде был равен 103,75 [95,62; 110,00] дБ (п=325). Величина тонального порога слуха в свободном звуковом поле у пациентов в послеоперационном периоде составляла 27,66 [23,13; 33,75] (п=125) дБ. Полученный результат уровня тонального порога слуха является достаточно комфортным для социальной адаптации постлингвальных пациентов, а также для обучения больных с прелингвальной формой глухоты. Сравнивая полученные данные, мы видим статистически значимую разницу в полученных результатах (Р<0,001, тест Вилкоксона) (рис. 5). Величина послеоперационного слуха зависит не только от типа импланта, дооперационного слуха пациента, но и во многом от правильной установки электродной решетки в улитке (по отношению к

волокнам слухового нерва) и количества введенных электродов, а также от последующей настройки импланта.

ДБ

120т

до операции после операции

Рис.5. Уровень тонального порога слуха у больных сенсоневральной тугоухостью до и после кохлеарной имплантации (Р<0,001, тест Вилкоксона)

Учитывая, что кохлеарный имплант создан для работы в течение 75 лет и однажды имплантируемый человек имеет шанс слышать всю свою жизнь, мы считаем, что этот метод в настоящее время является самым эффективным для реабилитации слуха у больных с выраженными формами тугоухости и глухотой. КИ позволяет данной категории больных социально и психологически адаптироваться в обществе.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что хирургические методы лечения различной формы тугоухости на сегодня являются наиболее эффективными и позволяют в большинстве случаев улучшить слух пациентам, помогая им социально адаптироваться в обществе слышащих людей.

выводы

1. Включение задней тимпанотомии в санирующий этап аггакоантромастоидотомии является вариантом выбора хирургического вмешательства при наличии ограниченного холестеатомного процесса. Хирургический доступ в барабанную полость посредством задней тимпанотомии позволяет провести ревизию тимпанального синуса и гипотимпанума, сохраняя заднюю стенку наружного слухового прохода.

2. Реконструкция звукопроводящей системы с использованием костных и хрящевых аутотканей в целях оссикулопластики является функциональной и позволяет достигнуть социально-адекватного слуха.

3. «Закрытые» типы операций имеют преимущества в функциональном отношении перед «открытыми». Формирование задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика единым трансплантатом из аутохряща позволяет сформировать функциональную ретротимпанальную полость и сохранить архитектонику наружного слухового прохода и полостей среднего уха. При «закрытом» типе операции костно-воздушный интервал менее 20 дБ выявлен у 57,8% больных, а при «открытом» - лишь у 13,6% больных (Р=0,012, ТКФ).

4. Прямая передача звука с использованием колумеллы при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени является функциональной. Статистически значимые различия послеоперационных результатов костно-воздушного интервала у больных при выполнении тимпанопластики I типа и при прямой передаче звука с использованием колумеллы отсутствуют (Р=0,761, и-критерий Манна-Уитни).

5. Применение аутотканей при стапедопластике исключает процесс отторжения и позволяет достичь хороших функциональных результатов. Показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при использовании аутотканей и биосовместимых протезов практически

27

одинаковы, соответственно 10 [5,0; 13,75] дБ и 12,50 [7,50; 15,00] дБ, а статистически значимых различий при этом не установлено (Р=0,376, критерий Манна-Уитни).

6. Основным критерием для возможности проведения кохлеарной имплантации у больных, перенесших менингококковую инфекцию, с частичной облитерацией улитки, являются данные компьютерной томографии, проведенной не ранее двух недель до хирургического вмешательства.

7. Выбор типа импланта для кохлеарной имплантации зависит от анатомических особенностей строения улитки и выявленных в ней патологических изменений. При нормальном строении улитки кохлеарные импланты со спиральной формой памяти являются оптимальными. При аномалии развития улитки типа Мондини целесообразно применение кохлеарных имплантов с прямой электродной решеткой.

8. Тактика хирургического вмешательства при частичной облитерации просвета улитки зависит от протяженности и уровня распространения облитерации. Наиболее эффективным является удаление участка оссификации через окно улитки в случаях частичной облитерацией ее просвета (особенно основного завитка в ее проксимальной части).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование аутотканей при реконструкции оссикулярной системы позволяет при наименьших осложнениях достичь социально-адекватного слуха. При невозможности использования слуховых косточек для оссикулопластики применение надпроходной ости в качестве колумеллы является вариантом выбора.

2. Реконструкция задней стенки наружного слухового прохода с использованием хрящевого трансплантата позволяет восстановить архитектонику среднего уха и улучшить функциональный результат.

3. При наличии тимпаносклеротических очагов в области окна преддверья и неподвижности стремени у больных с тимпаносклерозом необходимо использовать в качестве протеза биосовместимый материал, что в дальнейшем исключает процесс рефиксации оссикулярной системы.

4. Стапедопластика с использованием аутотканей позволяет достичь хороших функциональных результатов при отсутствии таких осложнений как некроз длинной ножки наковальни и отторжение протеза.

5. Кохлеарная имплантация у больных с глубоким поражением слуха после перенесенной менингококковой инфекции должна быть проведена не позднее 8 недель, так как после этого периода у пациентов развиваются патологические изменения, приводящие к облитерации улитки. При наличии оссификации улитки решение вопроса об оперативном лечении принимается на основании данных компьютерной томографии, проведенной не ранее, чем за две недели до операции.

6. При частичной облитерации основного завитка улитки целесообразно использование окна улитки в качестве подхода к тимпанальной лестнице улитки, что позволяет не только удалить оссифицированный участок, но и установить электродную решетку в тимпанальную лестницу улитки.

7. При аномалии развития улитки типа Мондини наиболее оптимальным вариантом является использование прямой электродной решетки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная томография слуховой трубы с контрастированием при хронических перфоративных средних отитах / Мухамедов ИЛ1., Меланьин

B.Д., Яблонский C.B., Яргина Е.Е. //Российская оториноларингология - 2004.

- №6(13). - С. 88-91 (личный вклад - 50%).

2. Радиоизотопный метод диагностики проходимости слуховой трубы / Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д., Яблонский C.B. //Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2005 -

C. 35 (личный вклад - 50%).

3. Компьютерная томография слуховой трубы с контрастированием при хронических перфоративных средних отитах / Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д., Яблонский C.B.// Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - М., 2005 - С. 36 (личный вклад

- 50%).

4. Современные методы диагностики дисфункций слуховой трубы / Мухамедов И.Т., Трофимов Е.И., Фуки Е.М. //Медицинская консультация. -2005. - №1(46). - С. 1-14 (личный вклад - 50%).

5. Радиоизотопная сальпингография при хроническом среднем отите / Мухамедов И.Т., Трофимов Е.И., Фуки Е.М. //Медицинская консультация. -2005. - №1(46). - С. 15-23 (личный вклад - 50%).

6. Реконструктивная хирургия среднего уха при хроническом гнойном среднем отите / Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М., Фуки Е.М. //Материалы XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 79 июня 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С. 120 (личный вклад - 30%).

7. Определение проходимости слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом методом радиоизотопной диагностики /Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М., Фуки Е.М.//Материалы XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С. 120 - 121 (личный вклад - 30%).

8. Определение функции слуховой трубы методом компьютерной томографии с контрастированием при планировании слухоулучшающих операций у больных хроническим гнойным средним отитом /Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М., Фуки Е.М.//Материалы . XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г.). -Н. Новгород, 2006. - С. 121 - 122 (личный вклад - 30%).

9. Особенности исследования состояния слуховой трубы при хроническом среднем отите / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т. //Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа : тез. докл. - г. Майкоп, 2006г. - С. 45 (личный вклад - 50%).

10. Наш опыт хирургической реабилитации слуха методом кохлеарной реабилитации / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Егоров В.И., Ахмедов Ш.М. //Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа: тез. докл. - г. Майкоп, 2006г. - С. 45-46 (личный вклад - 30%).

11. Хирургия среднего уха при хроническом среднем отите / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 2007. -№3. - С. 80.

12. Кохлеарная имплантация - метод хирургической реабилитации слуха при выраженной форме тугоухости и глухоте / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 2007. - №3. - С. 8081 (личный вклад - 50%).

13. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Куян Ю.С. //Вестник оториноларингологии. - 2007. -№5. - С 50-51 (личный вклад - 50%).

14. Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Куян Ю.С. //Вестник оториноларингологии. -2007. - №5. - С. 51 (личный вклад - 50%).

15. Кохлеарная имплантация при частичной оссификации улитки / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 2007. - №5-с. - С. 26-27 (личный вклад - 50%).

16. Реабилитация слуха при хроническом среднем отите / Мухамедов И.Т., Куян Ю.С. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 2007. - №5-с. -С. 57 (личный вклад - 50%)

17. Функциональная хирургия среднего уха / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т. // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейной конференции - СПб., 2007. - С. 16 (личный вклад - 50%).

18. Хирургическая реабилитация слуха при выраженной форме тугоухости и глухоте / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т. // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейн. конференции - СПб., 2007. - С. 31(личный вклад - 50%).

19. Некоторые особенности реконструктивной хирургии при хроническом гнойном среднем отите / Мухамедов И.Т. //Российская оториноларингология. -2008,-№2.-С. 308-312

20. Функционально-реконструктивная хирургия среднего уха / Меланьин В.Д., Мухамедов И.Т. // Новые технологии в оториноларингологии:

материалы VI съезда оториноларингологов Республики Беларусь - Минск, Беларусь, 2008. - С 50-51 (личный вклад - 50%).

21. Хирургическая реабилитация слуха методом внутриулитковой имплантации / Мухамедов И.Т. //Российская оториноларингология. - 2008. -№4(35) -С. 139-142

22. Тактика хирургического лечения при хронических негнойных средних отитах / Мухамедов И.Т. //Российская оториноларингология. - 2008. - № 6(37).-С. 88-91.

23. Кохлеарная имплантация как метод хирургической реабилитации слуха у больных с частичной облитерацией улитки / Мухамедов И.Т. // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. - М. МОНИКИ, 2008г.-С. 63.

24. Функциональная хирургия среднего уха с использованием аутотканей / Мухамедов И.Т. // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. - М. МОНИКИ, 2008г. - С. 61.

25. Тактика хирургического лечения тугоухости при тампаносклерозе / Мухамедов И.Т. //Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. - М. МОНИКИ, 2008г. - С. 62.

26. Особенности хирургической тактики при использовании кохлеарного импланта фирмы Advanced Bionics / Мухамедов И.Т. // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. - М. МОНИКИ, 2008г. - С. 58-60.

27. Вариант выбора операции - стапедопластики при отосклерозе / Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М., Корвяков B.C. //Российская оториноларингология. - 2009. - №2 (39). - С. 136 - 139 (личный вклад -30%).

28. Выбор типа электродной решетки и пути его введения при кохлеарной имплантации / Мухамедов И.Т. //Российская оториноларингология. - 2009. -№4.-С. 98-101.

29. Необходимость электротестирования кандидатов на кохлеарную имплантацию /Пашков A.B., Лячковская В.И., Мухамедов И.Т., Зайцева О.В., Корвяков B.C., Белоконь A.B. //Российская оториноларингология. -2009. - №4. - С. 108 - 113 (личный вклад - 20%).

30. Первый опыт кохлеарной имплантаций в Московской области / Самбулов В.И., Федосеев В.И., Милешина H.A., Мухамедов И.Т., Пашков A.B., Семенова A.B., Тюкин В.Ю. // Мат-лы 3-го Национального конгресса аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» -Суздаль, 2009г. - С. 190-191(личный вклад - 20%).

31. Наш опыт использования кохлеарного импланта фирмы Advanced Bionics / Мухамедов И.Т. //Российская оториноларингология. - 2009. -№2(39). - С.133-135.

32. Пат. 2332193 Российская Федерация. МПК A61F11/00 Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике / Дайхес H.A., Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д.- заяв. № 2007106820/14, опубл. 27.08.08 // Бюл. - 2008. - №24 (личный вклад - 50%).

33. Пат. 2342087 Российская Федерация. МПК A61F11/00 Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике 1 Мухамедов

И.Т., Дайхес Н.А. - заяв. № 20071121813/14, опубл. 09.12.08 // Бюл. - 2008. - №36 (личный вклад - 50%).

34. Пат. 2353343 Российская Федерация. МПК А61Р11/00 Способ восстановления оссикулярной системы при тимпанопластике / Мухамедов И.Т., Дайхес Н.А. - заяв. № 2007148196/14, опубл. 27.04.09 // Бюл. - 2009. -№12 (личный вклад - 50%).

35. Пат. 2371105 Российская Федерация. МПК А6Ш7/00 Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода / Мухамедов И.Т. - заяв. № 2008124130/14, опубл. 27.10.09 // Бюл. - 2009. - №30.

36. Решение о выдаче патента на изобретение № 2008149675/14(065171) от 17.08.09. Способ формирования просвета улитки при ее частичной облитерации и установки электродной решетки кохлеарного импланта / Мухамедов И.Т., Ахмедов Щ.М. (личный вклад - 50%).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дБ - децибел

КИ - кохлеарная имплантация КТ - компьютерная томография ХСО - хронический средний отит

Подписано в печать 1.12.2009г. Зак. 118. Тир. 100 экз. Объем 2,0 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32

Актуальность исследования

Разработка средств и методов лечения тугоухости является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. По данным Всемирной организации здравоохранения 2002 года около 4% людей в мире страдают нарушением слуха. В Российской Федерации число больных с нарушениями слуха превышает 13 млн. человек, из них более 1 млн. составляют дети (Загорянская М.Е. и соавт., 2006). На кондуктивную и смешанную формы тугоухости, обусловленные заболеваниями среднего уха, приходится около 30%, а на сенсоневральную тугоухость - около 70% (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2008). Учитывая социальную и психологическую значимость тугоухости, она имеет особое значение в детском возрасте (Козлов М.Я., 1981; Богомильский М.Р. и соавт., 2002). Считается, что на 1 000 нормально слышащих новорожденных приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости. Наибольшая частота поражения органа слуха приходится на возраст от 1 года до 2 лет, т.е. на период начала развития и становления речи. Важнейшей медицинской и социальной проблемой остается глухота, особенно ее прелингвальная форма.

Большим достижением в области реабилитации пациентов глухотой является кохлеарная имплантация (КИ) (Овчинников Ю.М., Морозова С.В., 2002). Этот вид вмешательства показан при отсутствии эффекта от протезирования слуховыми аппаратами. В последние годы наблюдается тенденция к расширению показаний для КИ. Это связано как с повышением качества имплантатов, так и с накоплением опыта по реабилитации больных, подвергнутых хирургическому вмешательству (Дайхес Н.А. и соавт., 2005). Однако остается ряд нерешенных вопросов, связанных с хирургической тактикой при оссификации улитки после перенесенной менингококковой инфекции.

Наблюдения показывают, что число людей, страдающих тугоухостью, обусловленной воспалительными заболеваниями среднего уха, не уменьшается и более того, выявляется рост числа больных вялотекущими формами среднего отита (Козлов М.Я., 1986; Хоров О.Г., Меланьин В.Д., 2001; Николаев М.П., 2002; Мануйлова О.Е., Павлов Н.В., 2002). Также сохраняется вероятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. В связи с этим поиск более эффективных методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) по-прежнему остается актуальной проблемой (Курилин И.А. и соавт.,1983; Козлов М.Я., 1986; Николаев М.П., 2002).

По данным некоторых авторов выявляют большое число пациентов с уже развившейся стойкой тугоухостью в детском возрасте (Евдощенко Е.А., 1983; Pukander J., 1983), поэтому ранняя диагностика и хирургическое лечение детей ХГСО являются одними из главных принципов отиатрии (Дмитриев Н.С., 2002; Aoyagi М et al., 1994).

К настоящему времени накоплен большой опыт по реконструкции среднего уха при ХГСО. Анализируя результаты лечения больных с этой патологией, можно отметить как положительные, так и отрицательные моменты в процессе хирургической реабилитации.

Важным направлением в этой работе является правильный выбор хирургического вмешательства. Продолжение воспалительного процесса наступает по различным причинам: во-первых, из-за нерационального выбора метода хирургического лечения больных ХГСО; во-вторых, из-за его проведения в недостаточном объеме; в-третьих, нередко оно связано с недостаточной коррекцией нарушений дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы (Карпова Е.П., 2002) .

Для получения положительного функционального эффекта при проведении слухоулучшающих операций необходимо наличие соответствующих условий (функционирующая слуховая труба, достаточный костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии, отсутствие активного воспалительного процесса в среднем ухе и внутричерепных осложнений). Соблюдение этих условий способствует в раннем послеоперационном периоде повышению функциональной состоятельности вновь созданной тимпанальной полости, а в отдаленном периоде - уменьшению процента несостоятельности реконструированной системы среднего уха.

Хирургическое лечение больных ХГСО ставит своей конечной целью не только ликвидацию воспалительного процесса, но и создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха, формирование воздухоносных полостей среднего уха (Мишенькин Н.В., 1975, 1979; Патякина О.К., 1982, Преображенский Н.А., 1982, 1984; Jansen, 1968; Smyth, 1976; Sheehy, 1980). Для нормализации полноценной вентиляции и дренажа тимпанальной полости в послеоперационном периоде значительное внимание уделяют коррекции нарушенных функций слуховой трубы (Антонян Р.Г., Мосейкина JI.A. 1998; Антонян Р.Г., 1984). Чем полнее устранены нарушения дренажной и вентиляционной функций, тем лучше функциональные результаты хирургического лечения, поэтому перед проведением слухоулучшающих операций исследуют состояние основных функций слуховой трубы.

Остаются спорными вопросы о способах реконструкции оссикулярной системы среднего уха, а также выбора пластического материала. В отдаленном периоде после реконструктивной хирургии стоит задача - сохранить состоятельность оссикулярной системы, для чего необходимо тщательно отнестись к выбору материала для реконструкции. Выбранный материал должен обладать свойствами, максимально приближенными к аутоткани.

Несмотря на достигнутые определенные успехи в лечении тугоухости, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями, отосклерозом и сенсоневральной тугоухостью остается нерешенным ряд вопросов. При использовании биосовместимых протезов существует вероятность их отторжения; при удалении задней стенки наружного слухового прохода уменьшается эффективность реконструктивной операции; отсутствуют четкие критерии выбора типа электродной решетки при аномалии развития улитки; имеются определенные сложности установки электродной решетки в тимпанальную лестницу у больных с частичной облитерацией улитки.

Приведенные обстоятельства предопределили выбор темы нашего исследования.

Цель исследования:

Разработать эффективные методы хирургического лечения тугоухости, обусловленной хроническими заболеваниями среднего уха и поражением кохлеарного аппарата, с использованием высокотехнологичных методик. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать аттикоантромастоидотомию путем включения в этап операции заднюю тимпанотомию.

2. Разработать эффективный способ протезирования слуховых косточек с использованием аутотканей.

3. Разработать метод реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.

4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов после реконструктивных операций на ухе у больных хроническим средним отитом в зависимости от способа передачи звука и типа операции.

5. Оценить функциональные результаты стапедопластики при отосклерозе в зависимости от типа применяемого протеза стремени.

6. Определить критерии для проведения кохлеарной имплантации у больных с сенсоневральной тугоухостью IV степени, обусловленной менингококковой инфекцией.

7. Определить выбор типа электродной решетки с учетом особенностей строения улитки.

8. Выработать хирургическую тактику при частичной облитерации просвета улитки.

Научная новизна

Научно обоснована эффективность хирургической реабилитации слуха при различных формах тугоухости.

Предложена операция аттикоантромастоидотомия с задней тимпанотомией, которая может являться методом выбора при ограниченном холестеатомном процессе.

Разработаны и реализованы в клинической практике эффективные методы применения аутогенных тканей для оссикулопластики.

Использован метод фиксации неотимпанальной мембраны путем применения трубки из ультратонкой полоски хряща.

Для формирования неотимпанальной мембраны применен фрагментированный надхрящнично-хрящевой трансплантат, который сохраняет свою мобильность и исключает чрезмерное смещение конструкции.

При оссикулопластике в качестве колумеллы использована надпроходная ость.

Применена пластика латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода единым трансплантатом из аутогенного хряща.

Проведена сравнительная оценка функциональных результатов стапедопластики в зависимости от вида применяемого трансплантационного материала.

Разработаны показания к кохлеарной имплантации у пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени, перенесших менингококковую инфекцию и имеющих патологические изменения улитки.

Практическая значимость работы

Предложенная методика аттикоантромастоидотомии с задней тимпанотомией позволяет, при наличии ограниченного холестеатомного процесса в среднем ухе, провести элиминацию очага инфекции с сохранением задней стенки наружного слухового прохода.

Разработанные способы оссикулопластики с использованием аутогенных тканей позволяют восстановить звукопроводящую систему среднего уха.

Способ пластики дефекта барабанной перепонки фрагментированным хрящевым трансплантатом, фиксированным надхрящницей, дает возможность создать надежную неотимпанальную мембрану.

Предложенный способ фиксации неотимпанальной мембраны с использованием ультратонкого хряща, свернутого в трубочку и фиксированного замком, исключает западение неотимпанального лоскута в барабанную полость при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности операций по «закрытому» типу с формированием латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода (при невозможности ее сохранения) единым хрящевым трансплантатом. Такой вариант операции восстанавливает нормальную архитектонику среднего и наружного уха, уменьшает вероятности западения стенок вновь сформированных барабанной и ретротимпанальной полостей и способствует улучшению функциональных показателей (уменьшение костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде по данным пороговой аудиометрии).

Разработанный способ удаления оссифицированного участка проксимальной части улитки через ее окно позволяет сформировать ее просвет и установить электродную решетку в тимпанальную лестницу, уменьшить реакцию вестибулярного анализатора в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенные методы хирургического лечения различных форм тугоухости внедрены в практику JIOP - отделения клинической больницы №86

ФМБА г. Москвы, детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, городской клинической больницы №67 г. Москвы, городской больницы №3 г. Томска, Сургутской окружной клинической больницы, Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани, Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, клинической больницы №5 г.о. Тольятти, республиканской детской клинической больницы г. Уфы, сурдофоноцентра Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции ФГУ НКЦО Росздрава (г. Москва, декабрь 2006 г.);

- XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний-Новгород, 7-9 июня 2006 г.);

- Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа (г. Москва, МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, 11-12 сентября 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2009 г).

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 28 января 2009 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 35 печатных работ из них 4 патента на изобретения (№ 2332193 от 27.08.08 г., № 2342087 от 27.12.08 г., № 2353343 от 27.04.09 г., № 2371105 от 27.10.09) (14 публикаций в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ).

1. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике // Патент РФ № 2332193. Зарегистрирован 27.08.2008 г. (Дайхес Н.А., Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д.).

2. Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике // Патент № 2342087. Зарегистрирован 27.12.2008 г. (Мухамедов И.Т., Дайхес Н.А.).

3. Способ восстановления оссикулярной системы при тимпанопластике // Патент РФ № 2353343. Зарегистрирован 27.04.2009 г. (Мухамедов И.Т., Дайхес Н.А.).

4. Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода. // Патента РФ № 2371105 Зарегистрирован 27.10.2009 г. (Мухамедов И.Т.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 237 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 62 рисунками.

205 ВЫВОДЫ

1. Включение задней тимпанотомии в санирующий этап аттикоантромастоидотомии является вариантом выбора хирургического вмешательства при наличии ограниченного холестеатомного процесса. Хирургический доступ в барабанную полость посредством задней тимпанотомии обеспечивает полноценную ревизию задних отделов барабанной полости (фациального и тимпанального синуса), сохраняя заднюю стенку наружного слухового прохода.

2. Реконструкция звукопроводящей системы с использованием костных и хрящевых аутотканей в целях оссикулопластики является функциональной и позволяет достигнуть социально-адекватного слуха.

3. «Закрытые» типы операций имеют преимущества в функциональном отношении перед «открытыми». Формирование задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика дает возможность сформировать функциональную ретротимпанальную полость и сохранить архитектонику наружного слухового прохода и полостей среднего уха. При «закрытом» типе операции костно-воздушный интервал менее 20 дБ выявлен у 57,8% больных, а при «открытом» - лишь у 13,6% больных (Р=0,012, ТКФ).

4. Прямая передача звука с использованием колумеллы при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени является функциональной. Статистически значимые различия послеоперационных результатов костно-воздушного интервала у больных при выполнении тимпанопластики I типа и при прямой передаче звука с использованием колумеллы отсутствуют (Р=0,761, U-критерий Манна-Уитни).

5. Применение аутотканей при стапедопластике исключает процесс отторжения и позволяет достичь хороших функциональных результатов. Показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при использовании аутотканей и биосовместимых протезов практически одинаковы, соответственно 10 [5,0; 13,75] дБ и 12,50 [7,50; 15,00] дБ, а статистически значимых различий при этом не установлено (Р=0,376, критерий Манна-Уитни).

6. Основным критерием для возможности проведения кохлеарной имплантации у больных, перенесших менингококковую инфекцию, с частичной облитерацией улитки, являются данные компьютерной томографии, проведенной в течение двух недель до хирургического вмешательства.

7. Выбор типа имплантат для кохлеарной имплантации зависит от анатомических особенностей строения улитки и выявленных в ней патологических изменений. При нормальном строении улитки кохлеарные импланты со спиральной формой памяти электродной решетки являются оптимальными. При аномалии развития улитки типа Мондини целесообразно применение кохлеарных имплантов с прямой электродной решеткой.

8. Тактика хирургического вмешательства при частичной облитерации просвета улитки зависит от протяженности и уровня распространения облитерации. Наиболее эффективным является удаление участка оссификации через окно улитки в случаях частичной облитерацией ее просвета, особенно основного завитка в ее проксимальной части.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, с разрушенной цепью звукопроведения, при отсутствии слуховых косточек, для формирования звукопроводящей системы рекомендуется в качестве колумеллы применение надпроходной ости.

2. Для формирования неотимпанальной мембраны при тотальной и субтотальной перфорации барабанной перепонки необходимо использование надхрящнично-хрящевого трансплантата.

3. В тех случаях, где невозможно сохранить заднюю стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика, следует провести их реконструкцию с использованием единого хрящевого трансплантата, установленного в сформированные желобки в костной стенке трепанационной полости.

4. При наличии тимпаносклеротических очагов в области окна преддверья и неподвижности стремени у больных с тимпаносклерозом необходимо использовать в качестве протеза биосовместимый материал, что в дальнейшем исключает процесс рефиксации оссикулярной системы.

5. Кохлеарная имплантация у больных с глубоким поражением слуха после перенесенной менингококковой инфекции должна быть проведена не позднее 8 недель, так как после этого периода у пациентов развиваются патологические изменения, приводящие к облитерации улитки. При наличии оссификации улитки решение вопроса об оперативном лечении необходимо принимать на основании данных компьютерной томографии, проведенной не ранее, чем за две недели до операции.

6. При частичной облитерации основного завитка улитки в области основного завитка целесообразно использовать в качестве подхода к тимпанальной лестнице окно улитки.

7. Для наиболее рационального расположения электродной решетки в улитке у пациентов с аномалией развития улитки рекомендуется установить имплант с прямой электродной решеткой.