Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха

иизи54758

На правах рукописи

КОРВЯКОВ Василий Сергеевич

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СРЕДНЕГО УХА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054758

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» Росздрава

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Дайхес.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.И.Егоров

- доктор медицинских наук, профессор В.Е.Добротин

- доктор медицинских наук, профессор М.М.Магомедов

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится 2007 г. в часов на заседании

Специализированного Совета Д 208.059.01 в ФГУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» Росздрава по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» Росздрава.

г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия в отиатрии в связи с бурным развитием микрохирургии среднего уха произошли значительные перемены. Особое развитие получили исследования при воспалительных заболеваниях среднего уха, которые еще 40 - 50 лет назад считались лишь объектом санирующих операций, исключающих в подавляющем большинстве случаев улучшение слуха. В результате проводимых исследований достигнуты значительные успехи в изучении патоморфологии и морфогенеза хронических воспалительных заболеваний среднего уха, выявлена патоморфологическая сущность гнойных и негнойных форм воспаления, последовательность развития, особенности клинического проявления и развития в морфологических и функциональных исходах (Федорова O.K., 1998, 2002; Быкова В.П., 2000, 2003). Показана обусловленность патологического процесса и степени его выраженности микроанатомией и стуктурно-функциональными особенностями слизистой оболочки среднего уха, т.е. зависимость локализации повреждения в пределах барабанной полости и ретротимпанальных отделов (Савин B.C., 1981; Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Пакина В.Р., 2001; Стратиева О.В., 2000, 2001; Быкова В.П., 2002; Nguyen D.Q. et all, 2004). Получены новые данные о микротопографической анатомии и патологии среднего уха (Стратиева О.В., 2001, 2004), этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита, о природе эпитимпанитов, которые рассматриваются как хронические гнойные отомастоидиты, а мезотимпаниты в большинстве случаев как «мукозиты» (Патякина O.K. с соавт., 1998; Kos M.I et all,2004).

В современной отиатрии важное место занимает разработка новых типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (Патякина O.K., 1998, 2000, 2002; Martin С. et all, 2003; Kodama A. et all, 2004).

Однако, в литературе до настоящего времени, среди отиатров нет единого мнения по вопросам лечебной тактики при мезотимпанитах (консервативное или хирургическое лечение); одно - или многоэтапности, закрытых или открытых вариантах хирургических вмешательств у больных с эпи - или эпимезотимпанитом; открытыми остаются вопросы касательно возникновения той или иной формы среднего отита, не до конца выясненными причины неудач после проведенных реконструктивных операций (Thomassin J.-M et all, 2003; Yamaguchi Т. et all, 2004). Федорова O.K. (2002) указывает, что только лишь выяснение патоморфолошческой сущности и патогенетического значения блока адитуса в развитии аттикоантральной холестеатомы, разработка мер по его предупреждению составит новую страницу реконструктивной хирургии среднего уха.

Однако, помимо проблемы блока адитуса, в достижении стабильных результатов микрохирургии среднего уха при воспалительной патологии остаются нерешенными как минимум следующие вопросы:

• в каких случаях при экссудативных и секреторных неперфоративных средних отитах показано использование вентиляционного шунта и в каких случаях - тимпанотомия с дренированием барабанной полости;

• почему у части больных с хроническим неперфоративным средним отитом в позднем послеоперационном периоде после проведенной тимпанотомии с дренированием барабанной полости образуется холе-стеатома в аттикальной или аттикоантральной области;

• по какому варианту - закрытому или открытому, в один или несколько этапов - выполнять оперативное вмешательство при распространенной холестеатоме среднего уха;

• как улучшить результаты мирингопластики;

• какие материалы использовать в качестве трансплантата при реконструкции среднего уха.

Разноречивость и неоднозначность сведений в изучении данной проблемы, а также недостаточная эффективность методов хирургического лечения

при воспалительной патологии среднего уха побудили нас провести собственные исследования. Основанием для расширенных исследований послужили полученные нами «хорошие» санирующие и функциональные результаты операций у большого числа пациентов с воспалительной патологией среднего уха.

Цель работы

Доказать, что в конце любого варианта санации, возможно проведение реконструктивной хирургии среднего уха у большинства больных с воспалительной патологией в один этап и по закрытому типу, что позволяет сохранить архитектонику наружного и среднего уха и улучшить функциональный результат.

Задачи исследования

1. Разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы санирующих и реконструктивных операций, которые позволят выполнять хирургическое лечение у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха в один этап и по закрытому варианту в зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса и микроанатомических взаимоотношений структур среднего уха.

2. Разработать хирургические методы устранения блока тимпанальных соустий и адитуса у больных воспалительными заболеваниями среднего уха, теоретически обосновав их значение в патологии среднего уха.

3. Отработать показания и противопоказания к проведению разработанных способов хирургического лечения у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха на основе комплексного дооперационного обследования и интраоперационных находок.

4. Сравнить функциональные результаты хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом в зависимости от метода оперативного вмешательства.

5. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения у больных хроническим гнойным средним отитом по уже существующим и вновь разработанным методикам операций.

6. Оценить анатомо-функциональные результаты хирургического лечения у больных с последствиями хронических средних отитов (фиброзных отитов - тимпаносклероз, тимпанофиброз, адгезивный средний отит, «сухой» перфоративный средний отит).

7. Показать значение послеоперационного ведения больных с воспалительными заболеваниями среднего уха для достижения наилучших результатов операций.

8. Выявить неблагоприятные факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха.

Научная новизна

В результате разработанных способов хирургического лечения впервые показана возможность одноэтапной операции по закрытому варианту у большинства больных с любой воспалительной патологией среднего уха в зависимости от локализации и распространения воспалительного процесса и микроанатомического строения структур среднего уха. Впервые усовершенствованны и разработаны новые методы хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха, более эффективные по отношению к уже существующим методам лечения. На основе данных микроанатомии среднего уха отработаны показания к тимпанотомии с дренированием адитуса, позволяющей устранить его блок. Показано значение послеоперационного ведения больных воспалительными заболеваниями

среднего уха для достижения наиболее высоких результатов операций. Обосновано значение предложенных методов лечения в достижении более высоких результатов хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

Предложенные методики хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха имеют ряд преимуществ перед традиционными методами, что позволяет проводить оперативные вмешательства в один этап и по закрытому варианту. Это, в свою очередь, позволяет достичь «хорошего» санирующего эффекта, сохранить архитектонику наружного и среднего уха и у большинства больных достичь функционального результата.

Выявленная эффективность предложенных методов лечения относится ко всем нозологическим формам воспалительной патологии среднего уха и их применение оправдано и целесообразно при хирургическом лечении как больных с неперфоративными формами средних отитов, так и с холестеато-мой, остеитом или мукозитом и их сочетаниями.

«Хорошие» клинические результаты, подкрепленные данными исследований и длительным наблюдением за больными, позволяют рекомендовать все разработанные нами методы для внедрения в практику специализированных сурдологических отделений больниц и отиатрических клиник.

Внедрение в практику.

Предложенные методы лечения больных по разработанным нами способам хирургического лечения внедрены в практику ЛОР - отделений города Москвы (КБ №86, ГКБ №52), «МНПЦ оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы и МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Результаты исследований освещены в 22 печатных работах, в том числе в методических рекомендациях и пособии для врачей.

Результаты работы доложены на Московском обществе оториноларингологов, «Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом»

(январь 2000 г.), на IX научно-практической конференции г. Москвы «Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха» (ноябрь 2000 г.), на X Юбилейной конференции г. Москвы «Когда не надо оперировавать среднее ухо» (10.06.2002), на Российской научно-практической конференции, г. Оренбург «Выбор метода оперативного вмешательства у больных хроническим средним отитом с мукозитом» (20 октября 2002 г.), на научно-практической конференции г. Москвы «Хирургические заболевания среднего уха и методы их лечения» (30 мая 2003 г.), на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии г. Москвы «Методы хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (21 января 2004 г.), на научно-практической конференции, Ленинградская обл., г. Сосновый Бор «Актуальные вопросы хирургии среднего уха» (16 ноября 2004 г.), на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии г. Москвы «Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (25 января 2005 г.), на совместном обществе оториноларингологов Московской обл. и ФГУ НКЦ оториноларингологии, г. Москва «Актуальные вопросы хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха» (3 марта 2005 г.), на 10 съезде оториноларингологов Украины, г. Судак «Хирургические методы лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (25 мая 2005 г.), на XYII съезде оториноларингологов РФ, г. Нижний Новгород «Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу» (7-9 июня 2006 г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (155 отечественных и 151 зарубежных источников). Содержит 17 рисунков и 45 таблиц.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных с различными формами неперфоративных средних отитов микроанатомические взаимоотношения тимпанальной полости и ретротимпа-нальных отделов диктуют необходимость одновременного дренирования этих полостей (через естественное соустье диафрагмы) при тимпаното-мии.

2.Болынинству больных хроническим гнойным средним отитом, за исключением пациентов с внутричерепными и внутрилабиринтными осложнениями, а также с некоторыми особенностями строения среднего уха, вне зависимости от формы, локализации и распространения воспалительного процесса показана одоэтапная микрохирургическая операция по закрытому варианту (санация с элементами реконструкции).

3.Всем больным с хронической воспалительной патологией среднего уха при выполнении хирургического вмешательства в один этап и по закрытому типу показано устранение блока адитуса вне зависимости от формы хронического воспаления.

4.В послеоперационном периоде у больных воспалительными заболеваниями среднего уха особое значение имеет восстановление нарушенных функций слуховой трубы, естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

Для решения поставленных в работе задач за последние 19 лет нами были обследованы две группы больных: основная (290 пациентов), у которых хирургическое лечение выполнялось в один этап по закрытому типу с использованием усовершенствованных и разработанных вновь методик опера-

ций и контрольная (200), у которых применялись традиционные методы хирургических вмешательств, как правило, в два этапа (санирующий, а затем реконструктивный). Обе группы были идентичны как по возрасту, длительности заболевания, так и по степени выраженности изменений в среднем ухе. Большие дефекты барабанной перепонки, грубые изменения слизистой оболочки и цепи слуховых косточек (при визуальной оценке под микроскопом), тяжелые нарушения тубарной функции и высокая степень тугоухости (чаще смешанного типа) указывали на тяжелый контингент больных и определенные трудности в их лечении. При среднем возрасте больных 43,2 года длительность заболевания уха более 10 лет отмечена у 61,5% (в том числе у 35,7%- более 20 лет); на начало заболевания в детском возрасте (до 6 лет) указывали 55,1% больных, в том числе до 1 года 26,2%. Наши данные о причинном факторе развития среднего отита согласуются с известными в литературе: первое место занимают острые респираторные вирусные инфекции -у 60,7% больных.

Большинство больных указывали на торпидное течение и «стертую» картину проявлений воспаления среднего уха с редкими обострениями, возникающими на фоне ОРВИ, переохлаждения или попадания в ухо воды. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (67,6%) у больных обеих групп выявлена та или иная патология другого уха, однако, степень воспалительных изменений его носила менее выраженный характер. При обследовании других ЛОР-органов у всех больных воспалительными заболеваниями среднего уха выявлена патология носа и/или глотки: хронический гипертрофический или вазомоторный ринит, искривление перегородки носа, хронический гнойный синуит, хронический тонзиллит, состояние после тонзилл- или аденоидэктомии. При выявлении патологии сопряженных с ухом органов мы проводили соответствующее консервативное или хирургическое лечение, которое было направлено на санацию очаговой инфекции или восстановление носового дыхания.

Особое внимание мы уделяли при визуальной оценке (отомикроскопия) состоянию кожи слухового прохода, локализации дефекта барабанной перепонки и состоянию ее остатков, наличию и характеру отделяемого, изменениям слизистой оболочки среднего уха, а также, по возможности, слуховых косточек и других костных структур, сопоставляя их с интраоперационными находками.

Больных с неперфоративными формами среднего отита (экссудативный и адгезивный) в основной и контрольной группах было приблизительно одинаковое количество (соответственно: 25,5% и 29,0%). Основную долю составили больные с перфоративными формами воспалительной патологии среднего уха, причем с локализацией дефекта барабанной перепонки в натянутой части, т.е. с мезотимпанитом и «сухим» перфоративным средним отитом, было приблизительно 'Л часть, а половина всех больных имела перфорацию в ненатянутой части барабанной" перепонки или в области задне-верхнего квадранта ее или тотальный дефект, т.е. в эту категорию вошли больные с эпи- или эпимезотимпанитом.

Практически у всех больных воспалительной патологией среднего уха мы отметили изменения слизистой оболочки в той или иной степени, которая в большей мере зависела от длительности воспалительного процесса и нарушений функций слуховой трубы, в меньшей - от нозологической формы заболевания. Наибольшие изменения слизистой оболочки (гиперплазия и гипертрофия) выявлены при длительности заболевания более 20 лет у больных мезо- и эпимезотимпанитом, наименьшие - у больных с эпитимпанитом (возможно это было связано с ограниченной возможностью визуальной оценки на дооперационном этапе, хотя данные операционных находок подтвердили данное положение).

Функциональное состояние слуховых труб мы оценивали с помощью общепринятых проб, а части больных, в особенно спорных случаях, проводили тубосонометрию по методике, разработанной Р.Г.Антоняном (1984). Полученные нами данные согласуются с данными других авторов о том, что

при воспалительной патологии среднего уха, тубарная функция, как правило, нарушена у большинства больных и соответствует 3-4 степени; полная непроходимость слуховой трубы наблюдается крайне редко. Четвертая степень нарушения проходимости слуховой трубы (слуховая труба продувается только через катетер) расценивается как значительная, выявлена нами у 32,5% больных основной и у 30,5% - контрольной групп. Такая степень тубарной дисфункции создает определенные трудности в лечении больных воспалительной патологией среднего уха, особенно при хирургическом вмешательстве с формированием закрытой барабанной полости.

1 2

3

4

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц Рис 1. Пороги слуха при костном и воздушном звукопроеедении у больных ХГСО в соотвесствии с длительностью заболевания-до 10 лет (1), более 10 лет (2).

На основании анализа данных пороговой тональной аудиометрии при костном и воздушном звукопроведении установлена более частая выявляе-мость смешанной формы тугоухости, нежели «чисто» кондуктивной. При длительности заболевания до 10 лет чаще выявлялась «чисто» кондуктивная тугоухость, тогда как при длительности более 10 лет - чаще смешанная; наиболее высокие пороги костного звукопроведения (от 1 - до 8 кГц) были у болеющих средним отитом более 20 лет (рис. 1).

Тимпанометрию с акустическим рефлексом выполняли больным с не-перфоративными формами средних отитов (экссудативный и секреторный, иногда и при адгезивном среднем отите с целью дифференциальной диагностики с отосклерозом). Как правило, тимпанометрическая кривая имела тип В (прямая линия), акустический рефлекс был сохранен.

При рентгенографическом исследовании височных костей по Шюллеру и Майеру у подавляющего большинства больных в обеих группах (76,4%) был выявлен склеротический тип строения сосцевидного отростка, пневматический или смешанный - всего у 23,6%. Для уточнения характера воспалительного процесса среднего уха, его точной локализации и степени распространения, а также для определения предстоящего объема оперативного вмешательства всем больным в обеих группах проводили компьютерную томографию височных костей. Кроме того, части больным, у которых в послеоперационном периоде отмечались признаки воспаления (особенно при подозрении на рецидив холестеатомы), или в сомнительных случаях также производилась компьютерная томография.

Для выполнения одномоментных хирургических вмешательств по закрытому типу в основной группе больных были усовершенствованы или разработаны вновь методики операций в зависимости от нозологической формы заболевания (табл. 1).

Анализ данных таблицы 1 показывает, что в контрольной группе больных хирургические вмешательства выполнялись по общепринятым методикам, как правило, в два этапа (на первом - санация по открытому или полуоткрытому типу, на втором - реконструкция), в основной группе - оперативное лечение выполняли в один этап и по закрытому типу, для чего потребовалось усовершенствовать ряд методик и технических приемов операций. Так, например: для того, чтобы добиться стойкого функционального эффекта у больных с экссудативным средним отитом, по ходу операции в обязательном порядке устраняли выявленный функциональный или механический блок естественных соустий тимпанальной диафрагмы и дренировали

Таблица 1

Методики операций в зависимости от нозологической формы заболева-

ния в основной и контрольной группах больных

Форма заболевания Контрольная группа Основная группа

Экссудативный средний отит Шунтирование барабанной полости или тимпанотомия с дренированием последней Тимпанотомия с дренированием барабанной полости и/или ретротимпанальных отделов через естественные соустья тимпанальной диафрагмы

Ограниченный холестеа-томный (или кариозно-грануляционный)средний отит Частичная или полная аттико-или атгакоадитотомия Частичная или полная атти-ко- или аттикоадитотомия с пластикой латеральной стенки и оссикулопласти-кой

Распространенный холе-стеатомный (или кариозно- грануляционный)средний отит Один из видов общеполостной операции по открытому или полуоткрытому типу Эндауральная санирующая операция с последующей одномоментной реконструкцией задней стенки слухового прохода, барабанной полости и оссикулопласти-кой; либо заушная операция, но с сохранением кортикального слоя височной кости и реконструкцией структур среднего уха

Мукозит барабанной полости Тимпанопластика с иссечением измененной слизистой оболочки, дренированием барабанной полости и укладыванием на медиальную стенку силиконовой пленки Тоже, что и в контрольной группе, но с использованием двух силиконовых пленок (вторая - под неотимпанальную мембрану) и мирингопластикой смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках

Мукозит распространенный Антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия с или без тимпанопластики и дренированием антрума Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой и сохранением кортикального слоя височной кости, устранением блока адитуса и его дренированием со стороны антрума и барабанной полости

Фиброзирующие средние отиты Различные варианты тимпано-пластик по общепринятым методикам Различные варианты тим-панопластик по усовершенствованным методикам.

ретротимпанальные отделы среднего уха со стороны барабанной полости дренажной трубкой под меатотимпанальный лоскут; при распростра-

нении холестеатомного или кариозно-грануляционного процесса к верхушке сосцевидного отростка оперативное вмешательство выполняли заушным доступом, затем в области треугольника Шипо выкраивали кортикальный слой височной кости, который укладывали на место в конце операции после завершения санирующего этапа и реконструкции задней стенки слухового прохода, латеральной стенки аттика и мирингопластики, которую при больших дефектах барабанной перепонки формировали крестообразной пластинкой аутохряща ушной раковины (с целью надежной фиксации колумеллы дистальный конец которой помещался в одно из отверстий, образованных перекладинами аутохрящевой пластины), поверх которой укладывали смещенный кожный лоскут на двух питающих ножках, что предотвращало его некротизацшо и западение; при невозможности отсепаровать матрикс холе-стеатомы с подвижного стремени, последнее удаляли после его фиксации специальным инструментом - типа конхотома и перелома ножек, что предотвращало травматическое повреждение структур внутреннего уха; при подозрении на распространение воспалительного процесса в фациальный и/или тимпанальный карманы, последние широко вскрывались и ревизовались, вплоть до удаления пирамидального выступа, а также перемычек и мостиков (subiculus и ponticulus). При распространенных формах мукозита, а также фиброзной облитерации барабанной полости использовали две силиконовые пленки, одна из которых укладывалась на медиальную стенку барабанной полости, другая - под неотимпанальную мембрану, либо прокладывали силиконовую трубку от тимпанального устья слуховой трубы до области ади-туса; при выполнении раздельной аттикоантротомии сохраняли кортикальный слой височной кости (как описано выше); при оссикулопластике практически во всех случаях применяли аутоткани (аутокость или аутохрящ).

Статистическая обработка результатов исследования проведена путем применения метода вариационной статистики и определения критериев Стъюдента с помощью компьютерной программы «Excel» (Реброва

0.ю.,2002).

Результаты исследований, хирургического лечения пациентов и их обсуждение

Оперативное лечение больных экссудативным и секреторным средним отитом в контрольной группе заключалось либо в парацентезе барабанной перепонки и шунтировании барабанной полости с помощью полиэтиленовой катушки, либо в тимпанотомии с дренированием барабанной полости под меатотимпанальный лоскут; в основной группе больных мы использовали либо тимпанотомию с дренированием барабанной полости дренажной трубкой под меатотимпанальный лоскут (при проходимом адитусе), либо тимпанотомию с дренированием естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса (у 68,0% больных при их блоке). Следует отметить, что шунтирование барабанной полости мы применяли у больных, в основном, с острой патологией (длительность заболевания до 1-го месяца) и жидким экссудатом (о характере экссудата мы косвенно могли судить по появлению пузырьков воздуха в барабанной полости при продувании слуховой трубы). Основное внимание при операции тимпанотомии мы обращали на состояние слизистой оболочки в мезогипотимпануме, тимпанальном устье слуховой трубы, входа в адитус, проходимость слуховой трубы и естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса (путем промывания) и наличие слизистого отделяемого - степень его вязкости и количество. Мы отметили, что степень изменений слизистой оболочки барабанной полости напрямую зависит от длительности течения отита, чем длительнее заболевание - тем более выражены изменения слизистой оболочки. Проходимость естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса в обеих группах больных составила приблизительно 50,0%, причем блок адитуса также чаще отмечался при подострой и хронической патологии. Однако, даже при острой патологии у части пациентов мы встречали блок адитуса в виде незрелой фиброзной ткани. У всех больных с экссудативным и секреторным средним отитом мы отметили наличие мукоида в барабанной полости.

При оценке результатов хирургического лечения в обеих группах больных особое значение мы придавали функциональным результатам, т.к. анатомическое строение среднего уха при данной патологии оставалось нормальным. Результаты оперативного лечения оценивали дважды: в ближайшее (к концу 3-6 месяца) и в отдаленное время - через 1-5 лет и более. Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали с учетом повторных операций, которые были произведены нами у тех больных средним отитом, у которых не было получено стойкого положительного результата после первой операции. Следует отметить, что повторные операции потребовались больным после ранее проведенного шунтирования или тимпанотомии с дренированием барабанной полости; ни одному больному после ранее проведенной тимпанотомии с дренированием естественных соустий диафрагмы и адитуса не потребовалась повторная операция. Кроме того, при проведении повторной операции у всех больных был отмечен блок адитуса, который не был устранен по тем или иным причинам во время первой операции или образовался вновь. Обращает на себя особое внимание то, что у большинства пациентов, которым потребовалась повторная операция, слуховая труба была проходима (1-2 степень у 12 пациентов, 3 степень - у 8), что подтверждает наше предположение о том, что для полного излечения пациентов с экссуда-тивным и секреторным средним отитом необходимо не только восстановление функций слуховой трубы, но и, в обязательном порядке, устранение блока адитуса и естественных соустий тимпанальной диафрагмы.

Сравнивая полученные функциональные результаты по степени прироста слуха в основной и контрольной группах в ближайшее время после операций, отмечаем, что наибольший прирост слуха по воздушному звуко-проведению получен у больных основной группы (у 83,4% прирост слуха составил 11-20 дБ и более), в контрольной - у 58,0%; в отдаленные сроки функциональные результаты операций улучшались в обеих группах больных, но в основной группе они были более высокими, в сравнении с контрольной.

Функциональная эффективность операций оценивалась нами также по величине костно-воздушного интервала - чем меньше этот интервал после операции, тем больше реализован резерв улитки и, соответственно - лучше слух. В основной группе больных костно-воздушный интервал до 10 дБ в отдаленные сроки после операции составил 88,3%, в контрольной - 82,0%, а костно-воздушный интервал более 20 дБ не выявлен ни у одного больного.

Таким образом, как показали наши исследования, в результате хирургического лечения больных неперфоративными формами средних отитов был получен стойкий функциональный результат практически у всех больных в основной и контрольной группах (после применения повторных операций) при использовании разработанного нами метода тимпанотомии с дренированием естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса, в отличие от больных, у которых был применен способ тимпанотомии с дренированием барабанной полости и тем более с шунтированием.

Результаты хирургического лечения больных с мезотимпанитом прослежены у 41 пациента основной группы и у 25 - контрольной. Оперативное лечение больных с мукозитом в контрольной группе заключалось в транс-меатальной тимпанотомии с последующей тимпанопластикой и дренированием барабанной полости дренажной трубкой под меатотимпанальный лоскут (при 1-2 степени выраженности мукозита и локализации его, в основном, в барабанной полости), либо (при распространенной форме мукозита и 2-3 степени его выраженности) в раздельной аттикоантротомии с или без тимпа-нопластики. В основной группе хирургическое вмешательство у части больных также состояло в трансмеатальной тимпанотомии с последующей тимпанопластикой (однако, по ходу операции мы всегда устраняли блок адитуса и дренировали его силиконовой трубкой, мирингопластику при больших дефектах барабанной перепонки производили кожным лоскутом на двух питающих ножках, иногда с использованием крестовидной опорной пластины из аутохряща ушной раковины); у другой части при выраженных и распространенных формах мукозита, также как и в контрольной группе, применяли

раздельную аттикоантротомию, но всегда с тимпанопластикой и сохранением кортикального слоя височной кости, дренированием адитуса силиконовыми трубками со стороны барабанной полости, либо антрума, либо с обеих сторон, мирингопластику осуществляли смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках. Дренажные трубки удаляли, как правило, через 2-3 недели после операции, по мере восстановления функций слуховой трубы.

Особое внимание при выполнении операции мы уделяли состоянию слизистой оболочки, проходимости слуховой трубы, естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса (при промывании их физиологическим раствором). Следует отметить, что нормального вида слизистой оболочки не было выявлено ни у одного больного в обеих группах, адитус был частично проходим лишь у 21,9% больных основной группы и у 24,0% - контрольной. Сравнивая дооперационные и операционные находки, можно отметить некоторое несоответствие: визуальная оценка состояния структур среднего уха была более благоприятной, чем хирургическая. Данное несовпадение объясняется тем, что осмотр слизистой оболочки во время операции позволяет проконтролировать все отделы среднего уха, в то время как до хирургического вмешательства, возможно оценить состояние слизистой оболочки мыса и лишь в редких случаях других отделов барабанной полости.

При оценке результатов хирургического лечения мы придавали большое значение анатомической их составляющей. Нас прежде всего интересовало приживление тимпанального трансплантата, расположение его по отношению к стенкам слухового прохода и уровень (втяжение, выбухание), а также избавление больных от выделений из уха.

Анатомическую эффективность операций мы оценивали по четырехбалльной шкале: к «отличным» результатам относили формирование воздушной барабанной полости с полным закрытием дефекта барабанной перепонки и нормальным ее расположением, к «хорошим» - формирование такой же воздушной полости с неполным закрытием дефекта барабанной перепонки (сохранялся щелевидный дефект) и несколько ограниченной ее подвижно-

стью, либо с полным закрытием дефекта, но с атипичным расположением ее (втяжение, выпячивание, затупление переднего угла между барабанной перепонкой и передней стенкой слухового прохода) - что также ограничивало ее подвижность, к «удовлетворительным» - неполное приживление трансплантата со скудными выделениями слизи, к «неудовлетворительным» - когда перфорация барабанной перепонки оставалась практически прежней и у больных продолжались выделения слизистого характера, хотя и в меньшем количестве.

Результаты хирургического лечения оценивали дважды: в ближайшее (к концу 6-го месяца) и в отдаленное время (через 1-3 года и более). Отдаленные результаты оценивали с учетом повторных операций. Ближайшие «отличные» и «хорошие» результаты операций в основной группе получены у 63,4%, а отдаленные у 75,6%, в контрольной группе соответственно: у 40,0% и у 60,0% (рис. 2).

1 2

□ отл ■ удоа

□ неудов

О отл ■ удов □ неудов

основная контрольная основная контрольная

Рис.2. Ближайшие (1) и отдаленные (2) анатомические результаты операций у больных

мезотимпанитом

Кроме оценки анатомических результатов операций, мы проанализировали и функциональные: по уровню порогов слуха и величине костно-воздушиого интервала в обеих группах больных. Функциональные результа-

ты по данным порогов воздушного звукопроведения в основной группе были более высокими, в сравнении с контрольной (соответственно: «хорошие» функциональные результаты в основной группе получены у 88,7%, а в контрольной - у 76,0%). Кроме того, анализ усредненных величин костно-воздушного интервала показывает, что до операции более 30 дБ он был выявлен у 56,1% в основной группе и у 60,0% - в контрольной; после первой операции число больных с таким интервалом в основной группе снизилось до 24,4%, а в контрольной - до 28,0%; с учетом повторных операций он выявлен соответственно у 12,2% и у 20,0%. Следует отметить, что полная реализация дооперационной величины костно-воздушного интервала при реконструктивных операциях, даже типа тимпанопластики, наблюдается крайне редко и может быть расценена как «случайная». По мнению одного из основоположников этих операций Н. \Vullstein (1972), можно считать закономерным сохранение костно-воздушного интервала в диапазоне основных разговорных частот в пределах 15 дБ, поэтому мы расценивали величину его до 15 дБ после операции, как «отличный» результат. Следует отметить, что функциональные результаты операций коррелировали с анатомическими в обеих группах больных.

Нам представляется, что мнение некоторых отиатров о выжидательной лечебной тактике у больных ХСО с мукозитом является несостоятельным, т.к. выраженность и распространенность воспалительных изменений структур среднего уха напрямую зависит от длительности процесса, поэтому консервативная терапия у данной категории пациентов должна являться этапом к хирургическому лечению.

Таким образом, в результате хирургического лечения больных с мукозитом удалось получить положительный эффект у 87,8% больных основной группы и у 84,0% - контрольной. Мы отметили, что у больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдалось лучшее приживление трас-плантата, а кроме того, после проведенной раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой и сохранением кортикального слоя височной кости со-

кращались сроки пребывания больных в стационаре, т.к. не требовался длительный послеоперационный уход за открытой заушной раной, которую в контрольной группе больных ушивали через 2-3 недели после операции, и она заживала вторичным натяжением.

Среди больных эпитимпанитом в основной группе 30 (37,4%) пациентов было с ограниченными формами холестеатомы и остеита, т.е. воспалительный процесс локализовался в области аттика или адитуса; 50 (62,6%) пациентов было с распространенными формами холестеатомы и остеита, т.е. воспалительный процесс распространялся на ретротимпанальные отделы среднего уха; соответственно, в контрольной группе с ограниченным воспалительным процессом было 40,0% пациентов, с распространенным - 60,0%. В основной группе больных при ограниченных формах холестеатомы или остеита мы выполняли аттико- или аттикоадитотомию с пластикой латеральной стенки аттика и адитуса по усовершенствованной нами методике операции; при распространенных формах холестеатомы или остеита выполняли санирующие операции с обязательными элементами реконструкции, во всех случаях по закрытому варианту, например: аттикоантротомию заканчивали пластикой латеральной стенки аттика, адитуса и части задней стенки слухового прохода, оссикулопластикой; эндауральную санирующую радикальную операцию заканчивали следующими элементами реконструкции - восстанавливали заднюю стенку слухового прохода, производили пластику латеральной стенки аттика и адитуса, восстанавливали неотимпанальную мембрану, а также, при необходимости, производили оссикулопластику; заушную радикальную операцию при распространении воспалительного процесса к верхушке сосцевидного отростка начинали с выкраивания кортикального слоя височной кости, после полной санации также восстанавливали заднюю стенку слухового прохода аутохрящом или аутокостью, производили пластику латеральной стенки аттика и адитуса, оссикулопластику и мирингопластику. В контрольной группе больных санирующую операцию заканчивали элементами реконструкции при ограниченных формах холестеатомы и остеита (т.е.

когда производилась частичная аттико- или аттикоадитотомия, при полной аттико- или атшкоадитотомии ограничивались полуоткрытыми вариантами операций); при распространенных формах воспалительного процесса, как правило, ограничивались первым этапом операции - санацией полостей среднего уха, а реконструкцию выполняли вторым этапом. Таким образом, всем больным основной группы оперативное лечение (санация и реконструкция) произведены в один этап по закрытому варианту, в то время как в контрольной группе лишь у 15,0% пациентов операция выполнена в один этап по закрытому варианту, остальным же 85,0% предстоял второй этап операции (реконструкция).

Анализируя операционные находки, отмечаем, что в основной группе больных у 82,5% выявлен кариес слуховых косточек, у 88,7% - блок адитуса, у 97,5% - изменения слизистой оболочки, как правило, 1-2 степени. Операционные находки в контрольной группе были сопоставимы с таковыми в основной. Следует обратить внимание на то, что воспалительные явления у больных эпитимпанитом носят не только более выраженный, но и иной характер чем у пациентов с мезотимпанитом, т.к. помимо изменения слизистой оболочки среднего уха у них отмечается поражение костной ткани в той или иной степени.

В контрольной группе у 51 (85,0%) пациента реконструктивные операции проведены вторым этапом. Повторные операции в основной и контрольной группах проводились нами, когда не было получено стойкого положительного эффекта после первой операции в основной группе и двухэтапных операций - в контрольной. Кроме того, части больным были произведены повторные операции - ревизия барабанной и послеоперационной полости на предмет обнаружения рецидива холестеатомы, хотя признаков воспаления у них не наблюдалось, однако, по данным КТ имелись признаки наличия мяг-котканых образований в полостях среднего уха. По ходу операции у всех этих больных в ретротимпанальных отделах среднего уха была обнаружена рубцовая ткань без признаков воспаления. Таким образом, ревизию барабан-

ной или послеоперационной полости после первой операции у больных с хо-лестеатомой следует проводить, когда имеются признаки воспалительного процесса, подтверждающиеся находками, выявленными на КТ височных костей; в остальных случаях показана тактика динамического наблюдения за оперированными больными.

Анатомические результаты операций мы оценивали также, как и в случае больных мезотимпанитом по четырехбалльной шкале: к «отличным» результатам относили больных, у которых сохранялась архитектоника наружного и среднего уха, полости были воздушны, дефект неотимпанальной мембраны был полностью закрыт; к «хорошим» - то же, что и в первом случае, но с наличием щелевидной перфорации в барабанной перепонке, без признаков воспаления, или сформированную воздушную малую тимпанальную полость без перфорации в неотимпанальной мембране и признаков воспаления; к «удовлетворительным» - когда отмечается неполное приживление трансплантатов с признаками вялотекущего воспаления, но без рецидива холестеа-томы; к «неудовлетворительным» - с нарушением архитектоники среднего уха и рецидивом воспалительного процесса, дважды: в ближайшее время (к концу 6-ого месяца) и в отдаленное время - через 1-3 года и более (в основной группе с учетом повторных операций, а в контрольной - с учетом второго этапа и повторных операций).

«Отличные» и «хорошие» анатомические результаты операций в ближайшее время в основной группе получены у 66,2% больных, «неудовлетворительные» - у 18,8%; в контрольной группе соответственно: у 15,0% и у 33,3%, т.е. в ближайшее время полная санация среднего уха с сохранением его архитектоники в основной группе в 4 раза превышает таковой результат в контрольной. Отдаленные анатомические результаты в обеих группах больных выравниваются и составляют 80,0% в основной группе и 63,3% - в контрольной (рис. 3).

Функциональные результаты хирургического лечения больных эпи-тимпанитом по степени прироста слуха и усредненным величинам костно-

воздушного интервала коррелируют с анатомическими результатами. В ближайшее время у 62,5% больных основной группы прирост слуха по воздушному звукопроведению составил 20 и более дБ, в то время как в контрольной -лишь у 31,7%, в отдаленное время соответственно: у 70,0% и у 63,3%. Число больных с костно-воздушным интервалом до 10 дБ в отдаленные сроки в основной группе составило 82,5%, а в контрольной - 71,7%,

Оотл ■удовл О неуд06(1

□ отл

■удовл

□ нвудовг

Основная Контрольная Основная Контрольная

Рис.3 Ближайшие (1) и отдаленные (2) анатомические результаты хирургического лечения больных эпитимпанитом в основной и контрольной группах.

Следует признать полученные результаты довольно высокими, учитывая тяжесть воспалительной патологии среднего уха. Следует отметить, что количество операций в контрольной ]руппс больных намного превосходит их количество в основной группе, а улучшение слуха у подавляющего большинства больных основной группы наблюдается после первой операции, что уменьшает количество госпитализаций, а следовательно, сроки пребывания больного в стационаре.

В группу больных эпнмезотимпанитом вошли пациенты, представляющее наибольшие трудности в лечении, в том числе и хирургическом, т.к. кроме тотального дефекта барабанной перепонки, у них отмечаются значительные разрушения костной ткани, в том числе и слуховых косточек, за счет холестеатомы или остеита с распространением воспалительного процесса в ретротимпанальные отделы среднего уха, а также значительные изменения слизистой оболочки, нередко с частичной или полной эпидермизацией медиальной стенки или всей барабанной полости и выраженной дисфункцией слуховой трубы.

В основной группе больных выполнялись различные варианты санирующих операций с обязательной ревизией ретротимпанальных отделов с последующей реконструкцией по закрытому варианту. В зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса 44,0% больных выполнена аттикоадитоантротомия (модифицированная радикальная операция) с последующей одномоментной реконструкцией задней стенки слухового прохода, адитуса, пластикой латеральной стенки аттика и формированием барабанной полости или тимпанопластикой; 38,0% произведена эндаураль-ная (консервативная) радикальная операция с выполнением, как и в предыдущем случае, реконструкции по закрытому варианту (т.е. с восстановлением задней стенки слухового прохода, латеральных стенок аттика и адитуса, а при необходимости, оссикулоплатикой и тимпанопластикой или формированием барабанной полости); при распространении воспалительного процесса к верхушке сосцевидного отростка (что было установлено по данным КТ) и невозможности полной санации эндауральным подходом выполнена радикальная операция заушным подходом с сохранением кортикального слоя височной кости и дальнейшей реконструкцией по закрытому варианту, как было описано ранее. Таким образом, всем больным в основной группе, выполнены санирующие операции с элементами реконструкции по закрытому варианту в один этап, в отличие от контрольной группы - где всем больным

произведен тот или иной вариант санирующей операции - как первый этап, а реконструкция отложена на второй этап операции.

Анализ операционных находок показал, что кариес молоточка и наковальни, а также блок адитуса был выявлен в 100,0% случаев в обеих группах больных. Слизистая оболочка среднего уха также была изменена у всех больных эпимезотимпанитом, причем чаще выявлялась 3 степень ее изменений, т.е. гипертрофия с частичной или полной эпидермизацией барабанной полости.

Результаты хирургического лечения мы оценивали по анатомической и функциональной эффективности операций. Анатомическую эффективность мы также оценивали по четырехбалльной шкале: к «отличным» результатам относили такой, где не нарушалась архитектоника среднего уха, была сформирована воздушная барабанная полость с полным закрытием дефектов барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны, к «хорошим» - также относили больных, у которых сохранялась практически нормальная архитектоника среднего уха, была сформирована воздушная барабанная полость, однако, сохранялся, как правило, щелевидный дефект барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны, или установленный трансплантат несколько смещался в ту или иную сторону от заданного ему положения, что приводило к ограничению подвижности вновь созданной барабанной перепонки, к «удовлетворительным» - то же, что и в случае «хорошие» результаты, однако, с неполным приживлением трансплантатов, со скудными выделениями из уха; «неудовлетворительными» считали результаты, когда не удавалось сформировать воздушную тимпанальную полость, с сохранением дефекта барабанной перепонки или костного дефекта в области латеральной стенки аттика или адитуса, или задней стенки слухового прохода, а также, когда в послеоперационном периоде у оперированных больных продолжались выделения из уха. Эти результаты мы оценивали дважды: в ближайшее (к концу 6-го месяца) и в отдаленное время - через 1-3 года и более.

Анатомические результаты (рис. 4) операций в обеих группах указывают на то, что лучшие получены в основной группе больных (по сравнению с контрольной) даже в отдаленные сроки, т.е. с учетом второго этапа и повторных операций. Данный факт свидетельствует о том, что при прочих равных условиях выполнение второго - реконструктивного этапа операции после ранее проведенной санации всегда технически выполняется сложнее, чем при одномоментной санации с реконструкцией. Кроме того, отмечаем, 1:то в основной группе больных у 50 пациентов всего, с учетом повторных ог:ера-ций, было проведено 67 хирургических вмешательств, в то время как, у 30 пациентов контрольной группы - 74 операции (с учетом второго этапа и повторных операций).

I 2

□ отл в удов

□ неудов

| И (УТЛ

, ■ удов IО иеудов

контрольная основная контрольная

Рис, 4. Ближайшие (I) и отдаленные (2) анатомические результаты операций у бальных этшмезотимпанитом в основной и контрольной группах

При сравнении полученных анатомических результатов операций в основной группе больных эпи- и эпимезотимпанитом отмечаем, что положительные анатомические результаты операций, как в ближайшее, так и в охца-

ленное время выше в группе больных с эпитимпанитом. По-видимому, данный факт можно объяснить более выраженной воспалительной патологией среднего уха у больных с эпимезотимпанитом, что ведет к наибольшим техническим трудностям при выполнении оперативного вмешательства и, соответственно, ухудшает его результаты.

Оценка функциональных результатов по данным тональной пороговой аудиометрии по степени прироста слуха показала, что прирост слуха более 20 дБ в основной группе больных в ближайшее время после операций отмечен у 56,0% больных, в контрольной группе - у 23,3%; в отдаленные сроки наблюдения, с учетом повторных операций в обеих группах и второго этапа в контрольной, функциональные результаты по данным порогов воздушного звукопроведения в основной группе также оставались более высокими. Особо следует отметить, что функциональные результаты операций коррелируют с анатомическими в обеих группах больных.

У всех больных эпимезотимпанитом до операции была выявлена высокая степень смешанной тугоухости с «достаточным» кондуктивным компонентом, о чем свидетельствует факт выявления костно-воздушного интервала более 30 дБ у 58,0% больных основной группы и у 56,7% - контрольной. Число больных с костно-воздушным интервалом до 20 дБ в основной группе до операции составляло 12,0%, в ближайшее время после операции - 54,0%, в отдаленные сроки — 62,0%; в контрольной группе соответственно: 13,3%, 20,0% и 53,3%.

При сравнении функциональных результатов операций по степени прироста слуха и реализации улиткового резерва в основных группах больных эпи- и эпимезотимпанитом отмечаем, что лучшие функциональные результаты получены в группе больных с эпитимпанитом, что также коррелирует с анатомическими результатами операций, которые получены у этих групп больных.

Таким образом, анатомические и функциональные результаты хирургического лечения больных эпимезотимпанитом в основной группе более

высокие по сравнению с контрольной, однако, несколько уступают результатам полученным в основной группе больных эпитимпанитом.

Результаты хирургического лечения больных с последствиями воспалительной патологии среднего уха (фиброзирующие средние отиты) прослежены нами у 59 пациентов в основной группе и у 35 - в контрольной, к ним мы отнесли больных с «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом, тимпаносклерозом (ТСК) и тимпанофиброзом (ТФ). В группе больных с «сухим» перфоративным средним отитом были пациенты только с большими центральными (субтотальными) дефектами барабанной перепонки, а в группе с ТФ с облитерирующей формой.

Всем больным в обеих группах была произведена тимпанотомия с ревизией барабанной полости и, в дальнейшем, с применением в контрольной группе традиционных методик тимпанопластики или формирования барабанной полости (в случаи с больными ТФ), в основной - с использованием методик, которые были нами усовершенствованы: для целей закрытия перфорации барабанной перепонки мы использовали смещенный кожный лоскут на двух питающих ножках; с широким вскрытием аттика и адитуса и максимальным удалением ТСК-бляшек (при ТСК); с использованием двух силиконовых пленок, одна из которых укладывалась на мыс, а другая - под неотимпанальную мембрану, либо с прокладыванием силиконовой трубки в области мезогипотимпанума, которая соединяла тимпанальное устье слуховой трубы с ретротимпанальными отделами (при ТФ). Следует отметить, что хирургическое лечение у больных с ТСК и ТФ в контрольной группе было многоэтапным, а в основной группе лишь части больных потребовался второй этап операции.

Анализируя операционные находки у больных с последствиями перенесенной воспалительной патологией среднего уха, мы отметили, что у части больных имелись кариозные изменения слуховых косточек (чаще всего кариес кончика длинной ножки наковальни); приблизительно у больных в обеих группах был выявлен блок адитуса и изменения слизистой оболочки.

Анатомическую эффективность операций мы оценивали также по че-тырехбадльяой шкале: к «отличным» результатам относили формирование воздушной барабанной полости, с полным закрытием перфорации барабанной перепонки, к «хорошим» - формирование такой же воздушной полости с неполным закрытием дефекта барабанной перепонки (оставался щелевидный дефект, чаще в переднем отделе) и несколько ограниченной подвижнос.'ыо последней, к «удовлетворительным» - вялое неполное приживление трансплантата; «неудовлетворительными» считали такие результаты, когда дефект барабанной перепонки оставался практически таким же, как до операции, и не удавалось сформировать воздушную тимпанальную полость. Результаты оперативного лечения оценивали дважды: в ближайшее (к концу 6-го месяца) и в отдаленное время - через 1 -3 года и более.

I

II

III

Щ

[1 !

щ

|

0ОТП • удов □ неудов

'¿.у \ ■ . ш

V;

Щ СЗогл

:• ' .у. ' ; "г* ,7 |"удов

2_„ ¡о „.удав

Щ

V.-. -^

-• ; ■ >1 •

Рис.5. Ближайшие анатомические результаты операций у больных «сухим» перфоратив-НЫМ и адгезивным средним отитом (I), тимпаносклерозом (II) и тимшнофиброзом (Ш) в основной и контрольной группах

При сравнении анатомических результатов операций у всех больных с последствиями воспалительной патологии среднего уха отмечаем, что наилучшие результаты хирургического лечения получены в основной группе больных с «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом («отлич-

ные» и «хорошие» результаты в ближайшее время получены у 69,2% больных, в отдаленное время - у 84,6%), далее следует группа больных ТСК (соответственно: у 62,6% и у 74,0%), и на последнем месте находится группа больных ТФ (соответственно: у 23,5% и у 47,1%). Кроме того, анатомические результаты в основных группах больных при всех нозологических формах выше, чем в контрольных (рис. 5 и 6).

О от л

в УДОВ

□ неудов

основная

Потп

■ удов □ неудов

основная

Шотл ■ удов □ неудов

Рис.6. Отдаленные анатомические результат операций у больных «сухим» перфораив-ным и адгезивным средним отитом (I), тимпалосклеромм (II) и тимпан о фиброзом (Щ) в основной и контрольной группах

Функциональную эффективное!), операций у больных с последствиями воспалительной патологии среднего уха мы оценивали по данным тональной пороговой аудиометрии по уровню прироста слуха и по реализации резерва улитки, т.е. по величине костно-воздушного интервала. Следует отметить, что, как правило, больные «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом имели кондуктивную форму тугоухости, а больные с ТСК и ТФ -смешанную, с достаточно высоким неиро сенсор ним компонентом. Найду ч-

шие функциональные результаты получены у больных «сухим» перфоратив-ным и адгезивным средним отитом в основной группе, далее следуют больные с ТСК и ТФ. Функциональные результаты в контрольной группе значительно ниже, чем в основной. Следует отметить, что функциональные результаты операций в значительной мере совпадают с анатомическими.

Как показали наши исследования, наибольшие трудности при хирургическом лечении больных с последствиями воспалительной патологии среднего уха представляют больные с ТФ и ТСК, которым, как правило, сразу же планируется многоэтапное оперативное лечение.

Таким образом, на основании проведенных нами исследований мы отработали показания и противопоказания к проведению хирургического лечения у больных воспалительными заболеваниями среднего уха, а также выявили неблагоприятные факторы, влияющие на его эффективность.

Показаниями для проведения одномоментной санирующей операции с элементами реконструкции являются следующие: наличие у пациента воспалительного процесса локализованного и ограниченного пределами среднего уха, отсутствие острых вирусных, инфекционных и «тяжелых» соматических заболеваний, «достаточный» костно-воздушный интервал (более 30 дБ), а также усредненное значение восприятия порогов костного звукопроведения не ниже 30-40 дБ по данным тональной пороговой аудиометрии; абсолютным противопоказанием являются внутричерепные или внутрилабиринтные осложнения; относительными противопоказаниями: обострение воспалительного процесса, а также особенности строения среднего уха и околоушных структур или приведшие к ним последствия воспалительного процесса («оголенный» лицевой нерв, глубокие подлицевые синусы, высокое стояние луковицы внутренней яремной вены и предлежание сигмовидного синуса (особенно их сочетание).

К неблагоприятным факторам, влияющим на функциональную и анатомическую эффективность операций, относятся следующие: повышенная кровоточивость, особенно в момент выполнения реконструктивного этапа

операции, высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 20 лет и начало его в раннем детском возрасте, пожилой возраст больного.

Особое значение для повышения эффективности оперативного лечения имеет послеоперационное ведение больных, которое в обязательном порядке включает в себя ежедневные или через день перевязки, эвакуацию раневого и воспалительного содержимого из оперированной полости, улучшение процессов аэрации за счет восстановления нарушенных функций слуховой трубы, естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса.

Таким образом, разработанные и усовершенствованные нами методики хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха являются перспективными и заслуживают широкого применения, т.к. позволяют улучшить результаты хирургических вмешательств, сократить их количество, а также сроки и частоту госпитализаций.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение больных воспалительной патологией среднего уха по усовершенствованным и вновь разработанным методикам операций позволяет выполнить оперативное вмешательство в один этап по закрытому типу и получить стойкий анатомический и функциональный эффект у подавляющего большинства пациентов по сравнению с традиционными методами.

2. Тимпанотомия с дренированием естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса позволяет добиться стойкого положительного функционального результата практически у 100% больных неперфоративными формами (экссудативный и секреторный) средних отитов в отличие от традиционных методов хирургического лечения (шунтирование и тимпанотомия с дренированием барабанной полости), а также служит методом про-

филактики образования ретракции барабанной перепонки и хо-лестеатомы в послеоперационном периоде.

3. При выполнении оперативного вмешательства по закрытому типу обнаруженный блок адитуса подлежит обязательному устранению при любой нозологической форме воспалительной патологии среднего уха, т.к. позволяет купировать воспалительный процесс в ретротимпанальных отделах и сохранить их «буферную» роль.

4. Показаниями для проведения одномоментной санирующей операции с элементами реконструкции по закрытому типу являются: наличие у пациента воспалительного процесса локализованного и ограниченного пределами среднего уха, отсутствие острых вирусных, инфекционных и «тяжелых» соматических заболеваний, «достаточный» костно-воздушный интервал (более 30 дБ), а также усредненное значение восприятия порогов костного звукопроведения не ниже 30-40 дБ по данным тональной поро-горой аудиометрии.

5. Абсолютным противопоказанием для выполнения операций в один этап и по закрытому типу является наличие у пациента внутричерепных (менингит или абсцесс головного мозга) или внутрилабиринтных (лабиринтит или фистула лабиринта) осложнений. Относительным экстраоперационным противопоказанием является обострение воспалительного процесса, что требует проведения консервативной терапии в качестве предоперационной подготовки с целью купирования процесса и выполнения отсроченного хирургического вмешательства на «сухом хо-лестеатомном» ухе. К относительным интраоперационным противопоказаниям относятся особенности анатомического строения среднего уха и околоушных структур или последствия воспалительного процесса, приведшие к этим особенностям («ого-

ленный» лицевой нерв, глубокие карманы окон лабиринта, высокое стояние луковицы внутренней яремной вены, особенно при глубоком гипотимпануме, предлежание сигмовидного синуса).

6. Анатомическая и функциональная эффективность хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом зависит от локализации, выраженности, распространенности воспалительного процесса и его патоморфологической сущности. У больных ХСО с мукозитом (мезотимпанит) и ХГСО с хо-лестеатомой или остеитом (эпитимпанит) в большем проценте случаев удалось сохранить архитектонику наружного и среднего уха и получить положительный функциональный результат по сравнению с больными ХГСО с мукозитом и холестеатомой (эпимезотимпанит)

7. При хирургическом лечении больных с последствиями воспалительных заболеваний среднего уха наилучшие анатомические и функциональные результаты получены у пациентов с «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом. Наибольшие трудности представляет лечение больных с тимпанофиброзом и тимпаносклерозом, которым, как правило, сразу же планируется многоэтапное оперативное лечение, что детерминируется «тяжестью» и характером воспалительной патологии.

8. Послеоперационное ведение больных с воспалительной патологией среднего уха в обязательном порядке включает в себя методы воздействия, направленные на восстановление функций слуховой трубы, которые приводят к нормализации процессов эвакуации раневого содержимого из послеоперационной полости и ее аэрации, что позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения.

9. При сочетании таких неблагоприятных факторов, как высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 20 лет и начало его в раннем детском возрасте, высокие пороги восприятия костно-проводимых звуков по данным тональной пороговой аудиометрии - эффективность оперативного лечения будет минимальна, поэтому следует оказаться от проведения хирургического вмешательства в один этап и по закрытому типу, а выполнить один из вариантов санирующей операции по открытому или полуоткрытому типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения хирургических вмешательств у больных воспалительной патологией среднего уха требуется высокая квалификация отохирурга, наличие специализированного стационара, оснащенного необходимым диагностическим оборудованием и современной операционной с наличием операционных микроскопов, микроинструментария, бор-машин, отсосов и др.

2. Оперативное вмешательство следует начинать с составления плана операции на основе данных всестороннего обследования. План операции должен включать: хирургический подход, который выбирается индивидуально для больного с целью обеспечения наилучшего обзора всего операционного поля в зависимости от нозологической формы заболевания; этапы ревизии полостей среднего уха, а также санации и реконструкции, необходимости дренирования операционной полости в конце хирургического вмешательства.

3. По ходу выполнения оперативного вмешательства отохирург должен иметь ввиду, что возможны отступления от намеченного плана операции вследствие некоторого несоответствия данных,

которые были получены в результате обследования и в результате операционных находок. Хирург должен помнить, что главным при выполнении хирургического вмешательства в один этап и по закрытому типу является полная санация среднего уха для избежания осложнений в послеоперационном периоде.

4. Послеоперационное ведение больных с воспалительной патологией среднего уха включает в себя методы, которые направлены на восстановление нарушенных функций слуховой трубы, на эвакуацию раневого и воспалительного содержимого из полостей среднего уха, на улучшение их аэрации.

5. При сочетании таких неблагоприятных факторов, как высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 20 лет и начало его в раннем детском возрасте, высокие пороги восприятия костно-проводимых звуков по данным тональной пороговой аудиометрии - функциональная эффективность оперативного лечения будет ничтожно мала, поэтому отохирургу следует оказаться от проведения хирургического вмешательства в один этап и по закрытому варианту, а выполнить санирующую операцию по открытому типу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Микрохирургия больных хроническим гнойным средним отитом с муко-зитом / Патякина O.K., Быкова В.П. // IV съезд оториноларингологов СССР (тезисы докладов). - Кишинев, 1988. - с. 288-290.

2. Способ лечения хронических гнойных средних отитов аутолейкомассой / Скрябин А.С.// Современные аспекты оториноларингологии (тезисы докладов). - Киев, 1988. - с. 148-149.

3. Профилактика и лечение тимпанофиброза / Кречетов Г.М.// YI Московская городская научно-практическая конференция оториноларингологов (тезисы докладов). - М., 1988. - с. 46-48.

4 . Новый метод лечения больных хроническим гнойным средним отитом // Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии (тезисы докладов) YII научно-практической конференции оториноларингологов. -М, 1991. - с. 60-62.

5. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с применением лекарственных коллагеновых губок / Абоянц Р.К.// Актуальные проблемы оториноларингологии, республиканский сборник трудов. - Москва, 19941995. - с.59-63.

6. Комплексное лечение больных хроническим гнойным средним отитом (с мукозитом) с применением новых средств воздействия / Сидорина Н.Г. // Методические рекомендации, Москва, 1996. - 8 с.

7. Тактика лечения больных хроническим гнойным отитом // в кн.: Успехи научных исследований в области оториноларингологии за последнее десятилетие и перспективы ее развития, (материалы научно- практической конференции, посвященной 60- летию основания МНИИ- ЛОР, 2-3 ноября 1995 г.). -М., 1996-с. 36-37.

8. Способ лечения хронических гаойных средних отитов/ Скрябин A.C., Федорова O.K.// Патент РФ № 2099064 от 20.12.97.

9. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с использованием коллагеновых губок / Сидорина Н.Г. // Актуальные вопросы оториноларингологии (сборник статей МНИИ уха, горла и носа). - М., 1997. - с. 63-67.

10. Результаты реконструктивных операций при хроническом гнойным среднем отите с применением аутосыворотки и коллагеновых губок / Абоянц Р.К., Скрябин A.C.// Вест, оторинолар. - М., 1998. -№1. - с. 56-58.

11. Хирургическое лечение больных хроническим средним отитом с мукозитом с использованием коллагеновых губок с лекарственными добавками / Абоянц Р.К., Скрябин A.C. // Пособие для врачей. - М.,1998.- 8 с.

12. Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим средним отитом с мукозитом с применением коллагеновых лекарственных губок / Си-

дорина Н.Г.// Проблемы коллагенопластики (тезисы докладов), ММА. - М., 1999.-с. 144-145.

13. Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом // Вест, оторинолар. - М., 2000. - №1,- с.56.

14 . Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха / Сидорина Н.Г. // Проблемы имплантологии в оториноларингологии (материалы IX научно-практической конференции). - Москва, 2000. - с. 46-48.

15.Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим средним отитом // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии (тезисы научно-практической конференции посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа). - Москва, 2000. - с.10-11.

16.Когда не надо оперировать среднее ухо / Федорова O.K., Антонян Р.Г. // Современные вопросы клинической отиатрии (тезисы материалов 10 Юбилейная конференция г.Московы). - М., 2002. - с. 141-142.

17. Выбор метода оперативного вмешательства у больных хроническим средним отитом с мукозитом / Антонян Р.Г. // Материалы Российской научно-практической конференции. - Оренбург, 2002. - с. 67-68.

18.К вопросу о стапедопластике при отосклерозе / Патякина O.K., Никитина В.Ф., Антонян Р.Г. // Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи. Материалы научно- практической конференции. - М., 2003. - с. 104-107.

19.Актуальные вопросы хирургии среднего уха / Дайхес H.A., Давудов Х.Ш. // Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии. Материалы научно-практической конференции. - Лен. обл., г. Сосновый Бор, 2004.-с. 59-63.

20. Хирургические методы лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха //10 съезд оториноларингологов Украины (тезисы докладов). - Судак, 2005. - с. 316-317.

21. Способ элидермизации трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на ухе / Дайхес Н.А., Туманов В.П., Ахмедов Ш.М. // Заявка на патент РФ №2005116424/14 (018750).

22.Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу // ХУЛ съезд оториноларингологов РФ (тезисы докладов). - Нижний Новгород, 2006. - с. 315-316.

Подписано в печать 12.01.2007 г.

Формат 60/84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ №П-14

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664,156-4084

Актуальность В последние десятилетия в отиатрии, в связи с бурным развитием микрохирургии среднего уха, произошли значительные перемены Особое развитие получили исследования при воспалительных заболеваниях среднего уха, которые еще 40 - 50 лет назад считались лишь объектом санирующих операций, исключающих в подавляющем большинстве случаев улучшение слуха. В результате проводимых исследований достигнуты значительные успехи в изучении патоморфологии и морфогенеза хронических воспалительных заболеваний среднего уха, выявлена патоморфологическая сущность гнойных и негнойных форм воспаления, последовательность развития, особенности клинического проявления и развития в морфологических и функциональных исходах Показана обусловленность патологического процесса и степени его выраженности микроанатомией и стуктурно-функционалъными особенностями слизистой оболочки среднего уха, те зависимость локализации повреждения в пределах барабанной полости и ретротимпанальных отделов (Д.И. Тарасов с соавт., 1988, D.Q.Nguyen et all, 2004) Получены новые данные о микротопографической анатомии и патологии среднего уха, этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита, о природе эпитимпанитов, которые рассматриваются как хронические гнойные отомастоидиты, а мезотимпаниты в большинстве случаев как «мукозиты» (О.К Патякина с соавт, 1998; M.I.Kos et atl,2004).В современной отиатрии важное место занимает разработка новых типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (C.Martin et all, 2003; A.Kodama et all, 2004) Однако, в литературе до настоящего времени, среди отиатров нет единого мнения по вопросам лечебной тактики при мезотимпанитах (консервативное или хирургическое лечение), одно - или многоэтапное™, закрытых или открытых вариантах хирургических вмешательств у больных с эпи - или эпимезотимпанитом, открытыми остаются вопросы касательно возникновения той или иной формы среднего отита, не до конца выясненными причины неудач после проведенных реконструктивных операций (J-М Thoinassm et all, 2003; Т Yamaguchi et all, 2004) OK Федорова (2002) указывает, что только лишь выяснение патоморфологической сущности и патогенетического значения блока адитуса в развитии атгикоантральнои холестеатомы, разработка мер по его предупреждению составлит новую страницу реконструктивной хирургии среднего уха.Однако, помимо проблемы блока адитуса, в достижении стабильных результатов микрохирургии среднего уха при воспалительной патологии остаются нерешенными как минимум следующие вопросы: • в каких случаях при экссудативных и секреторных неперфоративных средних отитах показано использование вентиляционного шунта и в каких случаях тимпанотомия с дренированием барабанной полости, • почему у части больных с хроническим неперфоративным средним отитом в позднем послеоперационном периоде после проведенной тимпанотомии с дренированием барабанной полости образуется холестеатома в аттикальной или атгикоантральнои области, • по какому варианту - закрытому или открытому, в один или несколько этапов - выполнять оперативное вмешательство при распространенной холестеатоме среднего уха; • как улучшить результаты мирингопластики, • какие материалы использовать в качестве трансплантата при реконструкции среднего уха.Разноречивость и неоднозначность сведений в изучении данной проблемы, а также недостаточная эффективность методов хирургического лечения при воспалительной патологии среднего уха побудили нас провести собственные исследования Основанием для расширенных исследований послужили полученные нами «хорошие» санирующие и функциональные результаты операций у большого числа пациентов с воспалительной патологией среднего уха.Цель исследования Доказать, что в конце любого варианта санации, возможно проведение реконструктивной хирургии среднего уха у больных с воспалительной патологией в один этап и по закрытому типу, что позволяет сохранить архитектонику наружного и среднего уха и улучшить функциональный результат.Задачи исследования: 1. разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы санирующих и реконструктивных операций, которые позволят выполнять хирургическое лечение у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха в один этап и по закрытому варианту в зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса и микроанатомических взаимоотношений структур среднего уха, 2 теоретически обосновав значение блока тимпанальных соустий и адитуса в патологии среднего уха, разработать хирургические методы их устранения у больных воспалительными заболеваниями среднего уха; 3. отработать показания и противопоказания к проведению того или иного разработанного способа хирургического лечения у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха на основе комплексного дооперационного обследования и интраоперационных находок, 4 сравнить функциональные результаты хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом в зависимости от метода оперативного вмешательства; 5. провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения у больных хроническим гнойным средним отитом по уже существующим и вновь разработанным методикам операций; 6 оценить анатом о-функциональные результаты хирургического лечения у больных с последствиями хронических средних отитов (фиброзных отитов - тимпаносклероз, тимпанофиброз, адгезивный средний отит, «сухой» перфоративный средний отит), 7. показать значение послеоперационного ведения больных с воспалительными заболеваниями среднего уха для достижения наилучших результатов операций, 8 выявить неблагоприятные факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха.Основные элементы методических подходов В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 290 больными основной и 200 - контрольной группы. Всем больным основной группы проведено хирургическое вмешательство по одной из разработанных нами методик или в их сочетании, в контрольной группе - по ранее разработанным методикам хирургического лечения Слуховая функция у всех больных исследована с помощью шепотной и разговорной речи, тональной пороговой и речевой аудиометрии, в ряде случаев применен УЗВ- тест Функциональное состояние слуховой трубы исследовано с помощью проб Тойнби, Вальсальва, Политцера и катетеризации, а также тубосонометрии Кроме того, проходимость слуховой трубы и адитуса проверяли во время операций путем их дренирования физиологическим раствором Глоточное устье слуховой трубы осматривали перед операцией у всех больных под микроскопом Всем больным в обеих группах проведено рентгенолоческое исследование по Шюллеру и Майеру, а также КТ височных костей Проведен анализ анамнестических данных, а также исходной и послеоперационной отоскопической картины под 12-ти кратным увеличением операционного микроскопа Научная новизна исследования В результате разработанных способов хирургического лечения, впервые показана возможность одноэтапной операции по закрытому варианту у большинства больных с любой воспалительной патологией среднего уха в зависимости от локализации и распространения воспалительного процесса и микроанатомического строения структур среднего уха. Впервые усовершенствованны и разработаны новые методы хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха, более эффективные по отношению к уже существующим методам лечения. На основе данных микроанатомии среднего уха отработаны показания к тимпанотомии с дренированием адитуса, позволяющей устранить его блок Показано значение послеоперационного ведения больных воспалительными заболеваниями среднего уха для достижения наиболее высоких результатов операций. Обосновано значение предложенных методов лечения в достижении более высоких результатов хирургического вмешательства.Научно- практическая значимость Предложенные методики хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха имеют ряд преимуществ перед традиционными методами, что позволяет проводить оперативные вмешательства в один этап и по закрытому варианту. Это в свою очередь позволяет достичь «хорошего» санирующего эффекта, сохранить архитектонику наружного и среднего уха и у большинства больных достичь функционального результата.Выявленная эффективность предложенных методов лечения относится ко всем нозологическим формам воспалительной патологии среднего уха и их применение оправдано и целесообразно при хирургическом лечении как больных с неперфоративными формами средних отитов, так и с холестеатомой, остеитом или мукозитом и их сочетаниями. «Хорошие» клинические результаты, подкрепленные данными исследований и длительным наблюдением за больными позволяют рекомендовать все разработанные нами методы для внедрения в практику специализированных сурдологических отделений больниц и отиатрических клиник Внедрение в практику Предложенные методы лечения больных по разработанным нами способам хирургического лечения внедрены в практику сурдологических отделений города Москвы (НПЦ оториноларингологии и ГКБ №52).Апробация работы.Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: • на научных конференциях НКЦ оториноларингологии (01.04,01.05), • на межобластной ЛОР - конференции (03.05), • на международной конференции в г. Судак (05.05), • на совместных научных семинарах отделения заболеваний уха НКЦ оториноларингологии, • на XYII съезде оториноларингологов РФ в г. Нижний Новгород (07-09,06).Практическое использование полученных результатов.По материалам диссертации опубликовано 22 работы, в том числе пособие для врачей и методические рекомендации получен патент № 1560199, Скрябин А С , Федорова O.K., Корвяков ВС «Способ лечения хронических гнойных средних отитов». Получено решение о выдаче патента на изобретение №2005116424/14 (018750) по способу хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом в соавторстве с Дайхес Н А , Ахмедов Ш.М. ТумановВ П На защиту выносятся следующие положения: 1. у больных с различными формами неперфоративных средних отитов микроанатомические взаимоотношения тимпанальной полости и ретротимпанальных отделов диктуют необходимость одновременного дренирования этих полостей при тимпанотомии (через естественное соустье диафрагмы).2 практически всем больным хроническим гнойным средним отитом, за исключением пациентов с внутричерепными и внутрилабиринтными осложнениями, а также с некоторыми особенностями строения среднего уха, вне зависимости от формы, локализации и распространения воспалительного процесса показана одоэтапная микрохирургическая операция по закрытому варианту (санация с элементами реконструкции).3 всем больным с хронической воспалительной патологией среднего уха при выполнении хирургического вмешательства в один этап и по закрытому типу показано устранение блока адитуса вне зависимости от формы хронического воспаления.4. в послеоперационном периоде у больных воспалительными заболеваниями среднего уха особое значение имеет восстановление нарушенных функций слуховой трубы, естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса.Работа выполнена в клиническом сурдологическом отделении МНИИ уха, горла и носа (директор - заслуженный деятель науки РФ, профессор Д И Тарасов) и отделе заболеваний уха ФГУ НКЦ оториноларингологии (директор - дм н, профессор НА. Дайхес) Обзор литературы.

выводы

1 Хирургическое лечение больных воспалительной патологией среднего уха по усовершенствованным и вновь разработанным методикам операций позволяет выполнить хирургическое вмешательство в олнн этап по закрытому типу и получить стойкий анатомический и функциональный эффект у подавляющего большинства пациентов по сравнению с традиционными методами

2 Тнмпанотомня с дренированием естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса позволяет добиться стойкого положительного функционального результата практически у 100% больных нсперфоратнинымн формами (экссудативный и секреторный) средних отитов в отличие от традиционных методов хирургического лечения (шунтирования н тимланотомнн с дренированием барабанной полости), а также служит методом профилактики образования ретракции барабанной перепонки и хо-леетсатомы в послеоперационном периоде

3. При выполнении оперативного вмешательства по закрытому типу' обнаруженный блок алитуса подлежит обязательному устранению при любой нозологической форме воспалительной патологии среднего уха, т.к позволяет купировать воспалительный процесс в ретротимпанальных отделах и сохранить их «буферную» роль.

4 Показаниями для проведения одномоментной санирующей операции с элементами реконструкции по закрытому типу являются. наличие у пациента воспалительного процесса локализованного и ограниченного пределами среднего уха, отсутствие острых вирусных, инфекционных и «тяжелых» соматических заболеваиий, «достаточный» костно-воздушный интервал (более 30 дБ), а также усредненное значение восприятия порогов костного звукопроведения не ниже 30-40 дБ по данным тональной норо-горой ауднометрнн

5. Абсолютным противопоказанием для выполнения операций в один этап и по закрытому типу является наличие у нации ht-j внутричерепных (менинпп или абсцесс головного мозга) или внутрнлабиринтных (лабнрннтит или фистула лабирн1гга) осложнений Относительным тжетраопераиионным противопоказанием является обострение воспалительного процесса, что требует прибегнуть к консервативной терапии в качестве предоперационной подготовки с целью купирования процесса и выполнения отсроченного хирургического вмешательства на «сухом холестеатомном» ухе К относительным интраонерациониым протнвопокаиииям относятся особенности анатомического строения среднего уха и околоушных структур или последствия воспалительного процесса, приведшие к этим особенностям («оголенный» лицевой нерв, глубокие карманы окон лабиринта, высокое стояние луковицы внутренней яремной вены, особенно при глубоком гипотнмпанумс, предпежанне сигмовидного синуса).

6 Анатомическая и функциональная эффективность хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом зависит от локализации, выраженности, распространенности воспалительного процесса н его патоморфологнческой сущности У бальных ХСО с мукозитом (чезотимпакнт) и ХГСО с хо-лсстсатомой или остеитом (эпитнмпаинт) в большем проценте случаев удалось сохранить архитектонику наружного и среднего уха и получить положительный функциональный результат по сравнению с больными ХГСО с мукозктом и холсстеатомой (эпимсзотимпанит) 7. При хирургическом лечении больных с последствиями воспалительных заболеваний среднего уха наилучшие анатомические и функциональные результаты получены у пациентов с «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом, наибольшие трудности представляют больные с тимпанофиброзом н тнмпа-носклсроком, которым, как правила, сразу же планируется многоэтапное оперативное лечение, что детерминируется «тяжестью» н характером воспалительной патологии £ Послеоперационное ведение больных с воспалительной патологией среднего уха в обязательном порядке включает в себя методы воздействия, направленные на восстановление функций слуховой трубы, которые приводят к нормализации процессов звакуацнн раневого содержимого из послеоперационной полости и ее аэрации, что позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения 9 При сочетании таких неблагоприятных факторов, как высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 20 лет и начало его в раннем детском возрасте, высокие пороги восприятия костно-проводнмых звуков по данным тональной пороговой аудиомегрнн - эффективность оперативного лечения будет ничтожно мала, поэтому следует оказаться от проведения хирургического вмешательства в один этап и по закрытому типу, а вы пал нить один из вариантов санирующей операции по открытому или полуоткрытому типу

ПРАКТИЧECK» Е Р ЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для выполнения хирургических вмешательств у больных с воспалительной патологией среднего уха требуется высокая квалификация отохнрурга. наличие специализированного стационара, оснащенного необходимым диагностическим оборудованием н современной операционной с наличием операционных микроскопов, mнкроииструментария, бор-машин, отсосов и др,

2 Оперативное вмешательство следует начинать с составления плана операции на основе данных всестороннего обследования

11лан операции должен содержать в себе хирургический подход» который выбирается индивидуально для больного с целью обеспечения наилучшего обзора всего операционного ноля, в зависимости от нозологической формы заболевания, этапы ревизии полостей среднего уха. а также санации и реконструкции, необходимости дренирования операционной полости в конце хирургического вмешательства

3. По ходу выполнения оперативного вмешательства, отохнрург должен иметь ввиду, что возможны отступления от намеченного плана операция, вследствие некоторого несоответствия данных, которые были получены в результате обследования н в результате операционных находок. Хирург должен помнить, что г лавным при выполнении хирургического вмешательства в один этап н по закрытому типу является полная санация среднего уха, чтобы избежать осложнений в послеоперационном периоде.

4 Послеоперационное ведение больных с воспалительной патологией среднего уха включает в себя методы, которые направлены на восстановление нарушенных функций слуховой трубы, на устранение раневого н воспалительного содержимого из полостей среднего уха, на улучшение их аэрации

5. При сочетании таких неблагоприятных факторов, как высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 20 лет н начало его в раннем детском возрасте, высокие пороги восприятия костио-проводимых звуков по данным тональной пороговой аудиометрии функциональная эффективность оперативного лечения будет ничтожно мала, поэтому отохнрургу следует оказаться от проведений хирургического вмешательства » одни этап и но закрытому варианту, а выполнить санирующую операцию по открытому типу