Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика, особенности лечения

На правах рукописи

005056012

Чернолев Анна Ильинична

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО

УХА.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва 2012

005056012

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попадюк Валентин Иванович

заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович руководитель ЛОР-клиники ГБУЗ МО «МОНИКИ им. Владимирского».

доктор медицинских наук, профессор Кожанов Леонид Григорьевич

заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ОКД №1» ДМЗ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И. Евдокимова.

Защита диссертации состоится « 20 » декабря 2012 г. в 14.00 часов на заседании Специализированного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Актуальность темы.

Количество больных опухолевыми заболеваниями ЛОР-органов продолжает расти, в связи с чем проблема борьбы с этими заболеваниями была и остается актуальной в оториноларингологии. Наименее изученными из всех новообразований ЛОР-органов являются опухоли уха.

Опухолеподобные образования, как и другие предраковые состояния и процессы, изучены недостаточно. Что касается ушной раковины и наружного слухового прохода, то к таким образованиям относят: свищи, развивающиеся из остатков первой жаберной щели; кисты и рубцы после механических, химических и термических травм; келоиды, врожденные и приобретенные невусы; старческие гиперкератозы; хронический узелковый хондродерматит, атеромы; гистиоцитоз (эозинофильная гранулема); кожный рог (В. Ф. Антонив 1983, 1995).

Довольно редко встречаются доброкачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983, 1995; В. И. Попадюк, 2003), отличающиеся большим разнообразием гистологической структуры. На первом месте среди них находятся папилломы (В. Ф. Антонив, В. И. Попадюк, 1995), реже встречаются гемангиомы, остеомы, церуминомы, фибромы, хондромы, липомы.

Злокачественные опухоли уха составляют до 2% от всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% - от всех опухолей ЛОР-органов. Из них, на ушную раковину приходится 85%, на наружный слуховой проход - 10%.

Предраковые состояния - это келоиды, невусы, папилломы, гемангиомы, церуминомы, вторичный кожный рог (плоскоклеточная папиллома с ороговением). Фоновые состояния - это отморожения, ожоги, механические травмы; фоновые процессы — хронические воспалительные заболевания кожи ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983).

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния опасны тем, что имеют потенциальную возможность озлокачествляться.

Морфологическая структура злокачественных опухолей наружного уха многообразна (О. Г. Любская, 1992). По мнению В. Ф. Антонива, соотношение базально-клеточного и плоскоклеточного рака ушной раковины примерно одинаково. В наружном слуховом проходе частота случаев базально клеточного рака в 2-3 раза меньше, чем плоскоклеточного (И. С. Пушкарь 1998).

Основным методом лечения больных опухолями наружного уха являете хирургический. Теоретические и экспериментальные исследования позволил внедрить в хирургическую практику ультразвуковые, лазерные радиоволновые генераторы, а также различные варианты сочетани хирургического вмешательства с использованием сверхнизких температу (криовоздействие).

В наши дни актуальной является проблема выбора оптимальног инструментария, позволяющего быстро рассекать ткани с минимальным и повреждением. Радиоволновой скальпель Elleman Surgitron используется оториноларингологии уже более десяти лет (М. С. Плужников и соавт. 2004; Т. В. Антонив, 2004; Е. Hultcrantz, 2004; Е. Ericsson, 2006; М. В. Blumen, 2006 Радиоволновую технику при операции на гортани применяли для трахеотоми (М. Г. Лейзерман с соавт., 1998). Т. В. Антонив (2004) применяла аппарг Elleman Surgitron при эндоларингеальном удалении рака гортани I-II стадии, литературе мы нашли единичные сведения об удалении рака ушной раковины помощью радиоволнового скальпеля (М. А. Рябова и соавт., 2007 Немногочисленные сведения успешного применения радиоволнового скальпе! Elleman Surgitron в оториноларингологии позволяют считать, чт радиоволновая хирургия является перспективной и весьма предпочтительна дj нашей специальности. В связи с этим мы предприняли свои исследовани направленные на изучение возможностей использования радиоволновс хирургии для удаления опухолеподобных, доброкачественных злокачественных новообразований наружного уха.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных опухолеподобными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха посредством изучения клиники, совершенствования диагностики и оптимизации хирургического лечения с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон».

Задачи исследования.

1) Подробно изучить клинику опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха;

2) Разработать тактику и определить возможность применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургическом лечении опухолей наружного уха;

3) Оценить эффективность использования радиоволнового скальпеля ЕИетап Би^кгоп при хирургических вмешательствах по поводу опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха в сравнении с классическим хирургическим методом лечения;

4) Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» и классического хирургического метода.

Научная новизна.

1) На основании комплексного обследования больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха с применением доступных методов диагностики разработана методика, определены возможности использования радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу данной патологии.

2) Доказана высокая эффективность радиоволнового дезинтегратора при удалении опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха.

3) Определены ближайшие и отдаленные результаты применен радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургически вмешательствах по поводу новообразований наружного уха.

Практическая значимость.

Проведенное исследование показало, что хирургическое вмешательство помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» является щадящим методо: мало повреждающим окружающие ткани, снижающим до минимy^ возможность интраоперационного кровотечения, позволяющим ускори' процесс операции, сроки заживления раны и, соответственно, сократить вреи пребывания больного в стационаре.

Применение результатов работы в клинической практике позвол! существенно снизить вероятность деформации наружного уха и сохранить е] основные функции.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений ГБУЗ «ГК №4» и ГБУЗ «ГП №25» ДЗМ. Основные научные положения работы включен] в учебные программы для студентов, интернов, клинических ординаторов аспирантов кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБ01 ВПО «Российский университет дружбы народов».

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006 г. Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика оториноларингологии» (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), Международно: конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2007, 2008, 200!

2010, 2011 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008 г.), XII Всемирном конгрессе федерации украинских врачебных обществ (Украина, г. Ивано-Франковск, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей» (г. Караганда, 2009 г.), III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), XVIII съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011 г.), украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.), ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.).

Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ЛОР-отделения ГБУЗ «ГКБ №4» Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 9 от 23 сентября 2011 года. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1) Применение радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травмой тканей по сравнению с классическим хирургическим методом лечения.

2) Хирургическое лечение новообразований наружного уха с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны и сроки пребывания больного в стационаре в сравнении с классическим хирургическим методом лечения.

3) Хирургические вмешательства, произведенные по поводу опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей наружного уха с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» являются надежно!" профилактикой их рецидивирования и озлокачествления.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста i состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указател: литературы, который включает 180 источников, из них: 152 - работы отечественных i 28 - иностранных автороа

Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками, 22 фотографиями выписками из историй болезни.

Содержание работы.

Работа выполнена на клинической базе кафедры оториноларингологи! ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» - в ЛОР-отделенш ГБУЗ «ГКБ №4» ДЗ г. Москвы в период с 2004 по 2011 годы и основана Hi результатах всестороннего и углубленного анализа особенностей заболевания

изучения методов диагностики и оценке эффективности лечения 146 больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Всех больных обследовали и лечили при нашем непосредственном участии, большинство из них находятся под нашим наблюдением по настоящее время.

В качестве контрольной группы мы изучали результаты лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха классическим хирургическим методом по архивным данным нашей кафедры за 3 года, предшествующих началу исследования. Нами была сформирована контрольная группа из 84 больных.

Характеристика основной группы больных.

Первое место в структуре новообразований уха в нашем исследовании занимали опухолеподобные образования — 58 больных (40%), несколько реже встречались доброкачественные опухоли - 48 больных (33%), еще реже -злокачественные новообразования (40 больных, 27%). Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования представлено в таблице 1.

Больные были в возрасте от 20 до 80 лет, из них: мужчин было 64 (43,9%), женщин - 82 (56,1%). Ушная раковина была первичной локализацией образования у 81 (55,4%) больного, наружный слуховой проход —у 65 (44,6%).

Характеристика контрольной группы больных.

В контрольной группе, как и в основной, первое место занимали опухолеподобные образования - 33 больных (39%), второе -доброкачественные опухоли - 30 больных(36%), третье - злокачественные новообразования — 21 (25%) больной. Женщин в контрольной группе было 49 (58%), мужчин - 35 (42%).

Ушная раковина оказалась первичной локализацией новообразования у 53 (63%) больных, наружный слуховой проход - у 31 (37%). Распределение

больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования представлено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных основной группы в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования

(N=146)

Новообразования Гистологическая структура опухоли Ушная раковина Наружный слуховой проход

мочка завиток Противо-завиток полость раковины задняя поверхность пякттины хрящевой отдел ¡этик КОСТНЫЙ отдел Всего %

Опухолеподобные образования Келоид 2 1 1 1 2 - - - 7 4,8

Атерома 7 - - 2 6 1 - - 16 10,1

Киста 1 - - - - 1 - - 2 1,3

Невус 2 - - 7 1 12 - - 22 15,9

Старческий кератоз - 3 - 3 - 2 - - 8 5,5

Кожный рог - 3 - - - - - - 3 2,1

Доброкачественные образования Плоскоклеточная папиллома 2 1 1 2 - 8 - - 14 9,6

Церуминома - - - - - 7 - - 7 4,8

Гемангиома - 3 4 3 1 - - - 11 7,6

Дерматофиб-рома - 2 1 - - - - - 3 2,1

Остеома - - - - - - 7 4 11 7,6

Гемангиопери-цитома - - - - - 1 - - 1 1

Лейомиома - - 1 - - - - - 1 1

Злокачественные образования Базапьно-клеточный рак - 3 1 3 2 11 - - 20 13,8

Плоскоклеточный ороговевающий рак - 1 1 3 - 3 1 3 12 8,3

Плоскоклеточный неороговеваю-щий рак 1 - 1 - 2 2 - 2 8 5,4

Всего 15 17 И 24 14 48 8 9 146

% 10,3 11,6 7,5 16,4 9,6 32,3 5,5 6,2 100

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы в зависимости от первичной локализации и гистологической структуры новообразований наружного

уха (N=84)

Новообразования Ушная раковина Наружш слуховой п 1Й зоход Всего %

Гистологическая структура опухоли мочка завиток Противо-завиток полость пякоиины задняя поверхность оаковииы хрящевой отдел ¡ввпий костный отдел

Опухолеподобные образования Келоид 3 - - - 2 - - - 5 6

Атерома 5 - - - 3 1 - - 9 11

Киста - - - - - 2 - - 2 2,4

Невус - - 3 2 1 3 - - 9 11

Старческий кератоз - - 3 2 1 - - - 6 7

Кожный рог - 2 - - - - - - 2 2,4

Доброкачественные образования Плоскоклеточная папиллома - 2 - 3 - 6 - - 11 13

Церуминома 6 - - 6 7

Гемангиома - 2 3 - - - - - 5 6

Дерматофиброма 1 - - - - - - - 1 1,1

Остеома - - - - - - 5 - 5 6

Гемангиоперици-тома 1 - - 1 1,1

Лейомиома 1 - - 1 1,1

Злокачественные образования Базально-клеточный рак - 3 2 4 2 - - - 11 13

Плоскоклеточный рак - - - - 4 3 - 3 10 12

Всего 9 9 И 11 13 23 5 3 84

% 11 11 13 13 15 27 6 4 100

Методы исследования.

Начинали исследование с тщательного сбора анамнеза. Для решения вопроса о характере опухоли очень важно определить длительность заболевания. Развитие опухолеподобных, доброкачественных новообразований происходит в

11

течение нескольких лет, злокачественных - в течение нескольких месяцев. Из анамнеза устанавливали начало проявления первых признаков, время их появления, длительность заболевания и последовательность появления симптомов. По последовательности появления жалоб больного мы судили о первичной локализации и направлению роста опухоли. Для новообразований наружного уха характерно постоянное и неуклонное нарастание симптоматики. На основании сведений, полученных из анамнеза, определяли план обследования для получения максимума информации о заболевании.

Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтому новообразования этой локализации выявляются значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. У всех 135 больных опухолями ушной раковины в обеих группах больных первым признаком заболевания было появление самой опухоли. Как правило, она появлялась без видимых причин.

Новообразования наружного слухового прохода недоступны для непосредственного осмотра и, определенное время, развиваются незаметно. В силу анатомических особенностей наружного слухового прохода, его иннервации, а также того обстоятельства, что опухоль растет в замкнутых пространствах, одним из ведущих симптомов являлась боль (16 больных). Вслед за болью и зудом появлялось серозное либо гнойное отделяемое из слухового прохода с примесью крови (16 больных). Увеличиваясь в размерах, опухоль обтурирует слуховой проход, появляется снижение слуха по типу нарушения звукопроведения (16 больных).

При пальпации определяли пастозность или уплотнение мягких тканей околоушной области и шеи на стороне поражения, их болезненность и увеличение. Для раковых опухолей, исходящих из наружного слухового прохода, характерны три формы роста опухоли: эндофитная, экзофитная и фунгоидная.

В диагностике злокачественных опухолей наружного уха применяли такие современные методы исследования как компьютерная томография (КТ) и

магниторезонансная томография (MPT) для определения границ образования и решения вопроса об объёме планируемого хирургического вмешательства.

Методы лечения больных основной группы.

Основным методом лечения больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха является хирургический, а также различные варианты сочетания хирургического вмешательства с другими методами лечения (криодеструкция, лучевая терапия и др.).

Разнообразие форм и локализаций опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей определяют и разнообразие хирургических вмешательств. Всем больным произведено хирургическое лечение с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Противопоказаний для применения последнего, в нашем исследовании, не имелось. Виды и количество операций, произведенных по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований наружного уха, отражены в таблице 3.

Хирургические вмешательства произведены 106 больным доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями ушной раковины и наружного слухового прохода.

Чаще всего новообразования ушной раковины удаляли без подлежащего хряща (у 60 больных; 56,6 %) . Ограниченные опухоли (I-II ст.) удаляли под местным обезболиванием 1% раствором новокаина с добавлением, при отсутствии противопоказаний, 5 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл новокаина. Во время обезболивания производили адреналиновую пробу, которая заключалась во внутрикожном введении новокаина с добавлением адреналина. Под воздействием адреналина сосуды суживаются, кожа бледнеет. Побледневшие вокруг опухоли участки кожи и саму опухоль исследуем под микроскопом, обращая особое внимание на сосудистый рисунок, на состояние поверхности самой опухоли. Затем новокаин вводили под надхрящницу, стараясь гидравлически отслоить ее вместе с опухолью и кожей от хряща.

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств основной группы при доброкачественных опухолях и опухолеподобных образованиях наружного

уха (N=106)

Гистологическая структура новообразования Удаление опухолей ушной раковины Удаление опухолей наружного слухового прохода

Без подлежащего хряща С подлежащим хрящом Резекция ушной раковины Эндоу-ральное Заушным доступом Всего %

Келоид 7 - - - - 7 12,0

Атерома 16 - - - - 16 10,1

Киста 1 - - 1 - 2 1,3

Невус 10 - - 12 - 22 15,9

Старческий кератоз 5 1 2 8 5,5

Кожный рог - - 3 - - 3 2,1

Плоскоклеточная папиллома 6 * 8 14 9,6

Церуминома - - - 5 2 7 4.8

Гемангиома 11 - - - - 11 7,6

Дерматофиброма 3 - - - - 3 2,1

Остеома - - - 11 - 11 7,6

Гемангиоперици-тома - - - 1 - 1 1

Лейомиома 1 - - - - 1 1

Всего 60 1 3 40 2 106

% 56,6 1 2,8 37,7 1,9 100

Свободная гидравлическая отслойка опухоли от хряща без просачивани) новокаина через ткань опухоли на поверхность является признако\ целостности надхрящницы и интактности хряща. При поражении надхрящниць и хряща провести гидравлическую отслойку надхрящницы вместе с опухолью I кожей не удается. После свободной отслойки опухоли с кожей и надхрящнице! от подлежащего хряща производился разрез с помощью радиоволнового нож; «Сургитрон», после чего опухоль можно удалить в пределах здоровых ткане{ без резекции хряща. Полоска здоровой кожи вокруг доброкачественно}

опухоли должна составлять не менее 3 мм. После удаления опухоли поверхность хряща на дне раны, несмотря положительную гидравлическую пробу мы также исследовали под микроскопом. Поверхность неповрежденного опухолью хряща гладкая, блестящая. Кровотечение во время операции было минимальным, остановлено с помощью «Сургитрона», в режиме коагуляции. С участком хрящевой ткани пришлось удалять опухоль у 1 больного со старческим кератозом, у которого новообразование локализовалось на передней поверхности ушной раковины. В этом наблюдении гидравлическую отслойку тканей (надхрящницы) произвести не удалось.

Резекция ушной раковины выполнена у 3 больных (2,9%) по поводу кожного рога, который частично разрушил хрящевую ткань раковины.

В наших наблюдениях было 11 больных гемангиомой ушной раковины. У всех гистологическое исследование произведено только после хирургического вмешательства. Биопсия в таких случаях связана с опасностью интенсивного кровотечения, поскольку речь идет о ветвистых пульсирующих гемангиомах. Детальное описание гистологической структуры опухоли мы получали только после операции. Всем больным после проведения гидравлической отслойки произведено удаление гемангиомы в пределах здоровых тканей с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». После прошивания двойным обвивным швом (сверху, сзади, спереди к козелку по задней стенке наружного слухового прохода, сквозной П-образный шов через сауит сопсЬае) удаляем гемангиому с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон». При диффузных кавернозных гемангиомах и других сосудистых опухолях, когда граница патологического очага нечеткая, полоску здоровой кожи вокруг опухоли лучше увеличить, до 5 мм и больше. Удаление сосудистых опухолей, как правило, сопровождается выраженным кровотечением, которое купируется «Сургитроном» в режиме коагуляции.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода удаляли эндоурально. Эндоуральное удаление новообразования произведено нами у 40 больных. Доброкачественные

15

новообразования хрящевого отдела наружного слухового прохода чаще всего удаляли с надхрящницей под местным обезболиванием. У 2 больных, ввиду распространенности процесса, произведено удаление опухоли заушным доступом. Во всех наблюдениях использовали радиоволновой нож «Сургитрон».

После анестезии производили разрез кожи и надхрящницы радиоволновым ножом вдоль наружного края опухоли, отступя от него на 2-3 мм. Распатором отслаиваем кожу и надхрящницу пораженной стенки наружного слухового прохода с учетом распространенности опухоли вдоль этой стенки. После остановки кровотечения с помощью «Сургитрона» в режиме коагуляции еще раз проверяли границы очага и производили два разреза вдоль слухового прохода. Эти разрезы вели изнутри кнаружи до соединения с линией первого разреза вдоль наружного края опухоли. Если новообразование было расположено на передней или на задней стенке, то сначала делали разрез вдоль нижнего края опухоли, а затем - вдоль верхнего. Для удаления новообразования делали разрез вдоль внутреннего края опухоли. Сделать этот разрез было нелегко. Внутренняя граница опухоли плохо или вообще не видна. Облегчить эту задачу было можно, сместив вместе с опухолью ткани в одну, а затем - в другую стороны. Отсекали выделенный с трех сторон блок тканей радиоволновым ножом, так как это давало возможность быстрее и практически бескровно удалить образование. После удаления опухоли тщательно осматривали наружный слуховой проход и блок удаленных тканей, чтобы убедится в полном иссечении новообразования в пределах здоровых тканей. Пластику раневой поверхности в наружном слуховом проходе мы не производили.

Удаление остеомы имело некоторые особенности. Во всех 11 наблюдениях определялся экзофитный рост остеом, которые были нами удалены эндоурально с сохранением, по мере возможности, кожи покрывающей остеому.

Больные раком наружного уха распределились на 2 одинаковые по численности группы: по 20 больных(13.7%) с базально-клеточной и плоскоклеточной формами. В 18 (45%) наблюдениях опухоли локализовались на ушной раковине, в 22 (55%) - в наружном слуховом проходе. Т] стадия опухоли - процесс ограничен одним фрагментом (верхняя, средняя или нижняя треть ушной раковины, передне - нижняя и задне - верхняя стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, костная часть наружного слухового прохода); Т2 стадия - опухоль занимает несколько фрагментов, но не выходит за пределы отдела (ушная раковина и перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода); Т3 стадия - опухоль занимает обе части наружного слухового прохода, ушную раковину, за пределы уха не выходит; Т4 стадия - кроме уха или одного из его отделов, опухоль выходит за его пределы, распространяется на кожу лица, околоушную слюнную железу, височно -нижнечелюстной сустав, основание или полость черепа, мягкие ткани шеи.

Всем больным до операции было выполнена биопсия с целью верификации диагноза, после чего произведены хирургические вмешательства с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон».

Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях наружного уха в основной группе представлены в таблице 4.

При хирургическом лечении больных новообразованиями ушной раковины в 1-П стадии распространенности мы применяли различные виды резекции. Чаще проводили клиновидную резекцию ушной раковины (у 15 больных); когда опухоль занимала 1/3 и более ушной раковины, последнюю удаляли полностью (у 3 пациентов).

Хирургические вмешательства проводили под местной инфильтрационной анестезией с нейролептаналгезией: радиоволновым ножом производили разрез кожи ушной раковины в пределах здоровых тканей, а затем хирургическим скальпелем иссекали хрящевую ткань и дальше «Сургитроном» разрезали кожу задней поверхности раковины. Гемостаз по ходу операции проводили также «Сургитроном» в режиме «коагуляции». После остановки кровотечения

17

обрабатывали края раны радиоволновым ножом и, сопоставив их, ушивали шелковыми лигатурами. Накладывали наружную асептическую повязку.

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств в основной группе по поводу

злокачественных опухолей наружного уха (N = 40)

Наименование операции Исходная локализация опухоли Всего

Ушная раковина Наружный слуховой проход

Резекция ушной раковины 15 - 15

Удаление ушной раковины 3 - 3

Резекция наружного слухового прохода - 12 12

Резекция наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы - 7 7

Резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и височной кости. - 3 3

Всего 18 22 40

12 больным со злокачественным опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода. Хирургическое вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом. Всем больным проводили хирургические вмешательства с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон». После хирургического лечения больньк направлялись на лучевую терапию.

Пациентам с прорастанием злокачественной опухоли в околоушнук слюнную железу (III - IV стадии) произведена резекция наружного слуховогх прохода с резекцией околоушной слюнной железы (7 наблюдений). У 3 больных опухоль выходила за пределы наружного слухового прохода i височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость, а i

одном наблюдении прорастала в полость черепа. Этим пациентам произведена резекция височной кости и суставного отростка нижней челюсти. Методы лечения больных контрольной группы.

Данные о проведенных хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха в контрольной группе (N=84) взяты нами из архива.

Этим больным произведены хирургические вмешательства классическим методом (с помощью скальпеля). Ввиду того, что виды операций идентичны с теми вмешательствами, которые производились основной группе, ниже приводим только их структуру и анализ.

В контрольной группе, как и в основной, чаще всего из хирургических вмешательств на ушной раковине выполняли удаление новообразования без подлежащего хряща (37 больных, 59%). С подлежащим хрящом была удалена опухоль у 1 больного со старческим кератозом. Резекция ушной раковины (клиновидная) была выполнена у 2 больных (3%) по поводу кожного рога.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода, были удалены эндоурально в 22 случаях (35%). У 1 больного церуминомой с распространённым процессом произведено удаление опухоли заушным доступом.

Больные со злокачественными опухолями наружного уха, базально-клеточным раком (11; 13%) и плоскоклеточным раком (10; 12%), также были оперированы хирургическим классическим методом. В 16 случаях опухоль локализовались на ушной раковине, в 5 - в наружном слуховом проходе.

Всем больным до операции была выполнена биопсия с целью верификации диагноза. Чаще всего производили клиновидную резекцию ушной раковины (у 10 больных); полностью ушную раковину удалили у 6 пациентов по тем же показаниям, что и в основной группе. 2 больным с опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода.

Больным, у которых злокачественная опухоль прорастала в околоушную слюнную железу (их было 2), произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией слюнной железы. У 1 больного опухоль прорастала за пределы наружного слухового прохода в височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость; этому пациенту была произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и резекция височной кости.

При удалении всех опухолей ввиду хорошего кровоснабжения наружного уха было отмечено интенсивное кровотечение, которое останавливали механическим путем (тугая тампонада) или перевязкой кровоточащего сосуда.

Статистическая обработка данных.

Исследуемые группы основная (146 больных) и контрольная (84 больных) принадлежат к одной и той же генеральной совокупности и между ними не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению.

Для обработки данных и применения методов статистического анализ; использовали программы STATISTICA 8.0 и MS Excel. Нормальность распределения средних определяли визуально по гистограммам часто: распределения и по критерию нормальности Колмогорова-Смирнова. Для обнаружения различия между средними для основной и контрольной групп использовали парный двухвыборочный t-критерий для независимых выборок.

В каждой из групп мы старались определить продолжительное™ хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, врем) заживления раны и время пребывания больного в стационаре.

Сравнительный анализ основной и контрольной групп. 1. Продолжительность (длительность) хирургического вмешательства.

В обеих группах продолжительность хирургического вмешательства, i большей мере, зависела от объема операции и варьировала от 20 до 70 минут.

Среднее время продолжительности операции составило 49±5 минут в контрольной группе, и 41±2 минут - в основной (таблица 5).

Различие между группами статистически достоверно (р = 0,05), (по критерию Стьюдента 1„абл=2,90>1]ф=1,97).

2. Интраоперационная кровопотеря.

Интраоперационную кровопотерю оценивали по объему крови, собранной в аспиратор по способу, предложенному М. А. Либовым (1960): объем кровопотери равен 57 % массы марлевых салфеток и шариков, использованных во время хирургического вмешательства.

В основной группе она составила от 10 до 280 мл, средняя кровопотеря составила 49±9 мл. В контрольной группе интраоперационная кровопотеря составила от 20 до 450мл, средняя кровопотеря - 86±23 мл (таблица 5).

Различие между группами статистически достоверно (р=0,05), (по критерию Стьюдента 1набл=3,51>1кр= 1,97).

3. Время заживления раны (данные по времени эпителизации раны (в неделях)).

Время заживления (эпителизации) раны в группе с применением радио волнового ножа «Сургитрон» было меньше (от 1 до 5 недель), чем в контрольной группе (от 2 до 6 недель) (таблица 5).

Различие между группами статистически достоверно (р = 0,05), (по критерию Стьюдента 1„а6л=4,88>1кр=1,97).

4. Время пребывания в стационаре.

Время пребывания в стационаре в основной группе было меньше (от 7 до 20 дней), чем в контрольной (от 10 до 28 дней), что связано с более поздним заживлением послеоперационной раны у больных контрольной группы (таблица 5).

Различие между группами статистически достоверно (р = 0,05), (по критерию Стьюдента 1„а6л=6,63<1,ф=1,97).

Сравнительная характеристика эффективности лечения у исследуемых групп больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха представлено в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика эффективности лечения исследуемых групп больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха (N=230)

Параметр Основная группа (N=146) Контрольная группа (N=84) Разница между группами (%)

Продолжительность хирургического вмешательства (мин) 41 49 16

Интраоперационная кровопотеря (мл) 49 86 43

Время заживления раны (недели) 3,0 3,8 21

Время пребывания в стационаре (дни) 13 17 24

Хирургическое вмешательство, произведенное с помощью радиоволновог скальпеля «Сургитрон», позволяет на 43% уменьшить кровопотерю и на 16°/ сократить общую продолжительность операции в сравнении с классически! хирургическом методом лечения.

При хирургическом вмешательстве с использованием радиоволновог скальпеля «Сургитрон» кровотечение можно купировать с помощы коагулятора, что значительно снижает объем интраоперационной кровопотер (основная группа). Радиоволновой скальпель «Сургитрон» характеризуете высокой абластичностью и минимальной травматичностью, что позволяе ускорить процесс заживления раны на 21% и сократить сроки пребывани больного в стационаре на 24%.

Всех больных новообразованиями уха после хирургического лечения помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» мы наблюдали в динамике.

Больных опухолеподобными и доброкачественными опухолями первые 6 месяцев осматриваем 1 раз в 2 месяца, вторые 6 месяцев - 1 раз в 3 месяца, и в дальнейшем - 1 раз в год. Больные злокачественными новообразованиями требуют более пристального наблюдения: в первый год - 1 раз в месяц, второй - 1 раз в 2 месяца, а в дальнейшем - 1 раз в год. Сроки наблюдения последней группы больных составляют не менее 5 лет. Результаты лечения пациентов основной группы опухолеподобными образованиями наружного уха представлено в таблице 6.

Таблица 6

Результаты лечения больных опухолеподобными образованиями наружного уха ^=58)(основная группа)

Опухолеподобные Без С рецидивом Связь Всего %

образования рецидива потеряна

Келоид 5 1 1 7 12

Атерома 10 4 2 16 27,5

Киста 2 - - 2 3,5

Невус 19 - 3 22 38

Старческий кератоз 6 1 1 8 14

Кожный рог 2 1 - 3 5

Всего 44 7 7 58

% 76 12 12 100

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 7(12 %) наблюдениях. Атеромы рецидивировали в 4 случаях, келоид, старческий кератоз и кожный рог - по одному наблюдению. Без рецидива наблюдались 44 (76%) пациента, связь утеряна с 7 больными.

Результаты лечения больных доброкачественными новообразованиями наружного уха основной группы представлены в таблице 7.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 4 (8,3%) наблюдениях: по одному рецидиву плоскоклеточной папилломы и гемангиомы, 2 рецидива церуминомы. При этом, В.И. Попадюк (1998) отмечал

рецидивы доброкачественных опухолей уха после хирургического лечения в 33,5% случаев.

Таблица 7

Результаты лечения больных доброкачественными новообразованиями наружного уха ^=48)(основная группа)

Доброкачественные образования Без рецидива С рецидивом Связь потеряна Всего %

Плоскоклеточная папиллома 12 1 1 14 29

Церуминома 4 2 1 7 14,6

Гемангиома 9 1 1 11 23

Дерматофиброма 3 - - 3 6,3

Остеома 11 - - 11 23

Гемангиоперицитома 1 - - 1 2

Лейомиома 1 - - 1 2

Всего 41 4 3 48

% 85,5 8,3 6,2 100

Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями таюю

зависят от стадии распространенности процесса и отражены в таблице 8.

Таблица!

Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями уха ^ = 40)(основная группа)

Стадия опухоли Исходная локализация опухоли Всего %

Ушная раковина Наружный слуховой проход

I Без рецидива С рецидивом Без рецидива С рецидивом

I 6 - 9 - 15 37,5

II 3 - 5 1 9 22,5

III 4 1 - 3 8 20

IV 1 3 - 4 8 20

Всего 14 4 14 8 40 100

% 35 10 35 20 100

Как следует из таблицы 8, в I и II стадиях злокачественная опухоль выявлена при локализации на ушной раковине в 9 наблюдениях, в наружном слуховом проходе - в 15. В III и IV стадиях злокачественные опухоли выявлены у 16 больных. Из ушной раковины новообразование исходило в 9 наблюдениях, из наружного слухового прохода - в 7.

Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 5 лет наблюдали 28 больных (70%). Были выявлены рецидивы и оперированы повторно 12 пациентов (30%).

По результатам нашего исследования рецидивы опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей отмечены всего у 23 (15,7%) больных, что лишний раз подтверждает эффективность применения радиоволнового ножа «Сургитрон» при данной патологии.

Больных контрольной группы вызывали на осмотры и проводили ретроспективный анализ рецидивов новообразований в те же сроки, что и у больных основной группы. Ниже приводим структуру рецидивов опухолей и опухолеподобных образований наружного уха у больных контрольной группы.

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 8 (24,2%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдались 17 (51,6%) пациентов. Связь потеряна с 8 (24,2%) больными.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 12 (40%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдали 14 (47%) больных. Связь потеряна с 4 больными (13%).

Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями отражены в таблице 9: при локализации на ушной раковине, злокачественная опухоль рецидивировала в 11 (50%) случаях, в наружном слуховом проходе - в 4 (20%). Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 3 лет наблюдаются 6 больных (30%).

Таким образом, изучение особенностей клиники и диагностики новообразований наружного уха показало, что опухоли ушной раковины проявляют себя значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового

25

прохода. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и осмотр уха и околоушной области; при этом, особое внимание следует обращать на малозаметные симптомы заболевания. Когда опухоль становится доступной для осмотра, симптомы ее становятся явными. В таких случая: диагноз поставить легко, но лечить больного и надеяться на хороши результаты лечения трудно. Можно утверждать, что хирургическо вмешательство было и остается основным методом лечения больны: опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха, а результат! лечения этих больных зависят от длительности заболевания, исходно" локализации, распространенности и гистологической структуры опухоли.

Использование радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургически вмешательствах по поводу новообразований наружного уха позволяв сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, врем эпителизации раны, а, следовательно, сроки пребывания больного стационаре, сократить количество рецидивов и, таким образом, повысит эффективность лечения больных опухолями наружного уха.

Выводы

1) Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтом выявление новообразования этой локализации происходит значительн быстрее. Новообразования наружного слухового прохода недоступны дл непосредственного осмотра: больные вначале отмечают снижение слух; боль, зуд, затем серозное либо гнойное отделяемое из наружного слуховог прохода, а впоследствии в отделяемом появляется примесь крови.

2) Разработана тактика применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон при хирургических вмешательствах по поводу опухолеподобны образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружно: уха.

3) Хирургическое лечение новообразований наружного уха с помощы радиоволнового ножа «Сургитрон» является щадящим методом, маг

26

повреждающим окружающие ткани, уменьшающим кровопотерю на 43%, позволяющим ускорить процесс операции на 16% и заживления раны на 21%, а, следовательно, и сократить время нахождения больного в стационаре на 24% в сравнении с использованием классического хирургического лечения.

4) Сравнение количества рецидивов по результатам лечения больных опухолями наружного уха с применением радиоволнового ножа и классического хирургического метода (при опухолеподобных образованиях - 12% и 24,2% соответственно, при доброкачественных опухолях - 8,3% и 40%, при злокачественных - 30% и 70%) свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения с использованием «Сургитрона».

Практические рекомендации

1) Полученные результаты лечения больных новообразованиями наружного уха позволяют рекомендовать более широкое использование радиоволнового скальпеля «Сургитрон» для хирургического лечения данных заболеваний.

2) Портативность и удобство в использовании радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяют применять его как в стационарных, так и в амбулаторных условиях для удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований наружного уха небольших размеров.

3) Наличие двух режимов (резания и коагуляции) в работе радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяет увеличить вариативность хирургических вмешательств по поводу новообразований наружного уха.

4) Возможность работы радиоволнового скальпеля «Сургитрон» в режиме коагуляции позволяет рекомендовать его как инструмент выбора при хирургических вмешательствах по поводу сосудистых опухолей наружного уха.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кровотечения из сосудистых опухолей и методы их остановки / Ефимочкин К. В., Чернолев А. И., Русанова Е. В.// Материалы VIII Международног конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезне цивилизации». - г. Москва,. - 2007 г. - С. 260.

2. Особенности диагностики злокачественных опухолей наружного слуховог прохода / Чернолев А. И., Попадюк В. И.// Вестник оториноларингологии. №5 (приложение) .- 2007 г. - С. 260-261.

3. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудисты опухолей наружного и среднего уха / Антонив В. Ф., Ефимочкина К. В Попадюк В. И., Чернолев А. И., Антонив Т. В.// Российска оториноларингология. - №2 (приложение). - г. Санкт-Петербург, 2008 г. - ( 357-362.

4. Диагностика и лечение при остеомах ЛОР-органов / Антонив В. Ф., ТоропоЕ И. А., Чернолев А. И., Пушкарь И. С., Шахвердиев А. К.// Вестни оториноларингологии. - №5 (приложение). - 2008 г.- С.138-139.

5. Перехщноюитинна пашлома зовшшнього слухового ходу / Антонив В. Ф Чернолев А. И., Антонив Т. В.// XII конгресс СФУЛТ, 1вано-Франк1вськ, 200 г. - С.287.

6. К вопросу о злокачественных опухолях наружного уха / Чернолев А. И Попадюк В. И., Ефимочкина К. В Л IX международный конгресс «Здоровье образование в XXI веке». - г. Москва. - 2008 г. - С. 191-192.

7. Хирургическое лечение опухолеподобных образований наружного уха помощью радиочастотного скальпеля / Попадюк В. И., Чернолев А. И Ефимочкина К. В7/ Российская оториноларингология. - №1 (приложение). -: Санкт-Петербург. - 2009 г.- С. 258-259.

8. Хирургическое лечение гемангиом уха. Профилактика интра-послеоперационных осложнений / Ефимочкина К. В., Попадюк В. И., Черноле А. И.// Российская оториноларингология .- №1 (приложение). - г. Саню Петербург. - 2009 г. - С. 319-324.

9. Особенности лечения сосудистых опухолей наружного уха / Попадюк В. И., Чернолев А. И., Ефимочкина К. В.// Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей». - г. Караганда. - Казахстан. - 2009 г. - С. 19-21.

10. Сочетанное лечение при артериальных и смешанных ветвистых гемангиомах наружного уха / Антонив Т. В., Чантилова А. М., Чернолев А. И.// III научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии»: Материалы конференции. - г. Москва. - 2009 г. - С. 160161.

11. Особенности лечения больных злокачественными опухолями наружного уха / Попадюк В. И., Чернолев А. И., Ефимочкина К. В.// Вестник оториноларингологии . - №5 (приложение). - 2009 г. - С. 301-302.

12. Церуминома. Особенности диагностики и лечения / Попадюк В.И., Чернолев А. И., Ефимочкина К.В., Смыслова Т.П.// Российская оториноларингология.- №1 (приложение). - 2010 г. - г. Санкт-Петербург. - С. 192-193.

13. Особенности лечения сосудистых опухолей наружного и среднего уха/ Чернолев А. И., Попадюк В.И, Ефимочкина К.В.// Вестник РУДН. - серия МЕДИЦИНА. - №3. - 2010 г. - С. 68-74.

14. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудистых опухолей уха / Чернолев А. И.// Вестник оториноларингологии. - №5 (приложение). - г. Москва. - 2010 г. - С. 337-341.

15. Злокачественные опухоли наружного уха //Чернолев А. И., Попадюк В. И.//' XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке», -г. Москва. -2010 г.-С. 261.

16. Особенности лечения опухолей наружного слухового прохода / Чернолев А. И., Попадюк В. И., Ефимочкина К. В.// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Том 2. - г. Санкт-Петербург. - 2011 г. - С. 371372.

17. Особенности лечения опухолеподобных образований наружного уха Чернолев А. И., Гришина А. С., Попадюк В. И. // XII международный конгрес «Здоровье и образование в XXI веке». - г. Москва. - 2011 г. - С. 58.

18. Особенности лечения и диагностики церуминомы / Чернолев А. И Гришина А. С., Попадюк В. И Л Сборник научных трудов у крайнею российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90-летию кафедр оториноларингологии Харьковского национального медицинског университета. - г. Харьков.- 2012 г. - С.124 - 125.

19. Диагностика и лечение при некоторых новообразованиях наружно! уха / Чернолев А. И., Гришина А. С., Попадюк В. И.// Российска оториноларингология. - №3. - г. Санюг - Петербург. - 2012 г. - С. 172 -176.

Подписано в печать: 17.11.2012 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 778 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623-93-06; www.reglet.ru

Количество больных опухолевыми заболеваниями ЛОР-органов продолжает расти, в связи с чем проблема борьбы с этими заболеваниями была и остается актуальной в оториноларингологии. Наименее изученными из всех новообразований ЛОР-органов являются опухоли уха.

Опухолеподобные образования, как и другие предраковые состояния и процессы, изучены недостаточно. Что касается ушной раковины и наружного слухового прохода, то к таким образованиям относят: свищи, развивающиеся из остатков первой жаберной щели; кисты и рубцы после механических, химических и термических травм; келоиды, врожденные и приобретенные невусы; старческие гиперкератозы; хронический узелковый хондродерматит, атеромы; гистиоцитоз (эозинофильная гранулема); кожный рог (В. Ф. Антонив 1983, 1995).

Довольно редко встречаются доброкачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983, 1995; В. И. Попадюк, 2003), отличающиеся большим разнообразием гистологической структуры. На первом месте среди них находятся папилломы (В. Ф. Антонив, В. И. Попадюк, 1995), реже встречаются гемангиомы, остеомы, церуминомы, фибромы, хондромы, липомы.

Злокачественные опухоли уха составляют до 2% от всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% от всех опухолей ЛОР-органов. Из них, на ушную раковину приходится 85%, на наружный слуховой проход - 10%.

Предраковые состояния — это келоиды, невусы, папилломы, гемангиомы, церуминомы, вторичный кожный рог (плоскоклеточная папиллома с ороговением). Фоновые состояния - это отморожения, ожоги, механические травмы; фоновые процессы - хронические воспалительные заболевания кожи ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983).

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния опасны тем, что имеют потенциальную возможность озлокачествляться.

Морфологическая структура злокачественных опухолей наружного уха многообразна (О. Г. Любская, 1992). По мнению В. Ф. Антонива, соотношение базально-клеточного и плоскоклеточного рака ушной раковины примерно одинаково. В наружном слуховом проходе частота случаев базально-клеточного рака в 2-3 раза меньше, чем плоскоклеточного (И. С. Пушкарь, 1998).

Основным методом лечения больных опухолями наружного уха является хирургический. Теоретические и экспериментальные исследования позволили внедрить в хирургическую практику ультразвуковые, лазерные и радиоволновые генераторы, а также различные варианты сочетания хирургического вмешательства с использованием сверхнизких температур (криовоздействие).

В наши дни актуальной является проблема выбора оптимального инструментария, позволяющего быстро рассекать ткани с минимальным их повреждением. Радиоволновой скальпель Elleman Surgitron используется в оториноларингологии уже более десяти лет (М. С. Плужников и соавт. 2004; Т. В. Антонив, 2004; Е. Hultcrantz, 2004; Е. Ericsson, 2006; М. В. Blumen, 2006). Радиоволновую технику при операции на гортани применяли для трахеотомии (М. Г. Лейзерман с соавт., 1998). Т. В. Антонив (2004) применяла аппарат Elleman Surgitron при эндоларингеальном удалении рака гортани I-II стадии. В литературе мы нашли единичные сведения об удалении рака ушной раковины с помощью радиоволнового скальпеля (М. А. Рябова и соавт., 2007). Немногочисленные сведения успешного применения радиоволнового скальпеля Elleman Surgitron в оториноларингологии позволяют считать, что радиоволновая хирургия является перспективной и весьма предпочтительна для нашей специальности. В связи с этим мы предприняли свои исследования, направленные на изучение возможностей использования радиоволновой хирургии для удаления опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных опухолеподобными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха посредством изучения клиники, совершенствования диагностики и оптимизации хирургического лечения с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Задачи исследования:

1) Подробно изучить клинику опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха;

2) Разработать тактику и определить возможность применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургическом лечении опухолей наружного уха;

3) Оценить эффективность использования радиоволнового скальпеля ЕИетап Зш^іїгоп при хирургических вмешательствах по поводу опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха в сравнении с классическим хирургическим методом лечения;

4) Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» и классического хирургического метода.

Научная новизна.

1) На основании комплексного обследования больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха с применением доступных методов диагностики разработана методика, определены возможности использования радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу данной патологии.

2) Доказана высокая эффективность радиоволнового дезинтегратора при удалении опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха.

3) Определены ближайшие и отдаленные результаты применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха. Практическая значимость.

Проведенное исследование показало, что хирургическое вмешательство с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» является щадящим методом, мало повреждающим окружающие ткани, снижающим до минимума возможность интраоперационного кровотечения, позволяющим ускорить процесс операции, сроки заживления раны и, соответственно, сократить время пребывания больного в стационаре.

Применение результатов работы в клинической практике позволит существенно снизить вероятность деформации наружного уха и сохранить его основные функции.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений ГБУЗ «ГКБ №4» и ГБУЗ «ГП №25» ДЗМ. Основные научные положения работы включены в учебные программы для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006 г.),

Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2007, 2008, 2009,

2010, 2011 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет

Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт

Петербург, 2008 г.), XII Всемирном конгрессе федерации украинских врачебных обществ (Украина, г. Ивано-Франковск, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения 7 в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей» (г. Караганда, 2009 г.), III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), XVIII съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011 г.), украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.), ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.).

Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ЛОР-отделения ГБУЗ «ГКБ №4» Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 9 от 23 сентября 2011 года. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК. Положения, выносимые на защиту:

1) Применение радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травмой тканей по сравнению с классическим хирургическим методом лечения.

2) Хирургическое лечение новообразований наружного уха с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны и сроки пребывания больного в стационаре в сравнении с классическим хирургическим методом лечения.

3) Хирургические вмешательства, произведенные по поводу опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей наружного уха, с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» являются надежной профилактикой их рецидивирования и озлокачествления.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 180 источников, из них: 152 - работы отечественных и 28 - иностранных авторов.

выводы.

1) Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтому выявление новообразования этой локализации происходит значительно быстрее. Новообразования наружного слухового прохода недоступны для непосредственного осмотра: больные вначале отмечают снижение слуха, боль, зуд, затем серозное либо гнойное отделяемое из наружного слухового прохода, а впоследствии в отделяемом появляется примесь крови.

2) Разработана тактика применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха.

3) Хирургическое лечение новообразований наружного уха с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон» является щадящим методом, мало повреждающим окружающие ткани, уменьшающим кровопотерю на 43%, позволяющим ускорить процесс операции на 16% и заживления раны на 21%, а, следовательно, и сократить время нахождения больного в стационаре на 24% в сравнении с использованием классического хирургического лечения.

4) Сравнение количества рецидивов по результатам лечения больных опухолями наружного уха с применением радиоволнового ножа и классического хирургического метода (при опухолеподобных образованиях -12% и 24,2% соответственно, при доброкачественных опухолях - 8,3% и 40%, при злокачественных - 30% и 70%) свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения с использованием «Сургитрона».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Полученные результаты лечения больных новообразованиями наружного уха позволяют рекомендовать более широкое использование радиоволнового скальпеля «Сургитрон» для хирургического лечения данных заболеваний.

2) Портативность и удобство в использовании радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяют применять его как в стационарных, так и в амбулаторных условиях для удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований наружного уха небольших размеров.

3) Наличие двух режимов (резания и коагуляции) в работе радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяет увеличить вариативность хирургических вмешательств по поводу новообразований наружного уха.

4) Возможность работы радиоволнового скальпеля «Сургитрон» в режиме коагуляции позволяет рекомендовать его как инструмент выбора при хирургических вмешательствах по поводу сосудистых опухолей наружного уха.