Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Совершенствование клинико-лучевой диагностики воспалительных заболеваний среднего уха

На правах рукописи

(ЭР-

САРАКУЕВА Алена Руслановна

СОВРЕШЕНСТВОВАНИЕ КЛИИИКО-ЛУЧЕВОИ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА

14.01.03 - «Болезни уха, горла и носа» 14.01.13 — «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

Москва —2014

005551820

005551820

Работа выполнена на кафедре ЛОР - болезней и кафедре лучевой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Вишняков Виктор Владимирович, доктор медицинских наук, профессор. Лежнев Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Карлова Наталья Александровна — доктор медицинских наук, профессор научно-клинического центра "Лучевая диагностика и ядерная медицина" института высоких медицинских технологий, медицинского факультета СПБГУ, заслуженный врач Российской Федерации.

Накатис Яков Александрович — доктор медицинских наук, профессор начальник Центральной медико-санитарной части № 122 (г. Санкт-Петербург), заслуженный врач Российской Федерации.

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «25» сентября 2014 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, г. Санкт — Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8), телефон: 8 (812) 4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

Актуальность темы

В последние годы, несмотря на определенные успехи в оториноларингологии, наблюдается увеличение числа заболеваний органа слуха. А к 2030 г. прогнозируется увеличение этой цифры более чем на 30,0% (Ильин С.Н., 2007; Кунельская Н.Л., Янюшкина Е.С., 2010; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2003)

Широкая распространенность патологии ЛОР - органов среди населения всех возрастных групп, составляющая около 10,0% в общей структуре заболеваемости за 2009 г., уступает лишь болезням системы кровообращения (24,0%) (Пальчун В.Т., 2008).Исследованиями С.Л. Коваленко (2009) показано, что в России экссудативный средний отит является основной причиной снижения слуха у детей.

Диагностика и лечение больных с заболеваниями среднего уха - один из главных разделов оториноларингологии. Это связано с тем, что данная группа заболеваний служит не только причиной потери слуха и увеличения числа плохослышащих и глухих людей, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного (Солдатов И.Б., 1994; Развозжаев Ю.Б., 2001; Кузовков В.Е., 2003).

Этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний среднего уха посвящена обширная литература. Однако до сих пор нет единого мнения о формах, стадиях и характере патологических процессов, что в том числе привело и к появлению множества терминологических расхождений (Овчинников Ю.М., Лопатин A.C., Гамов В.Н., 2008).

Несмотря на огромное количество исследований по изучению воспалительных заболеваний среднего уха, ряд вопросов до сих пор остается неразрешенным или по ним имеются противоречивые суждения (Пальчун В.Т., 2002).

При диагностике воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений учитываются как клинические данные, так и результаты отоскопии, рентгенологического исследования височных костей в различных проекциях. Однако эти методы исследования, в настоящее время совершенно не отвечают требованиям ЛОР-специалистов. Кроме того, данные методы исследования не дают полного и точного представления о состоянии анатомических структур среднего уха (Bottrill I.D., 1995; Thomassin J.M., 1996).

Появление в клинической практике конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая ранее подтвердила высокую информативность в стоматологической радиологии, открыла новые возможности в диагностике воспалительных заболеваний височных костей (Васильев, А.Ю., 2010).

Коническая форма луча, используемая в подобных аппаратах, приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на пациента, которая в среднем в 4-5 раз ниже, чем при мультиспиральной компьютерной томографии, которая является общепризнанным «золотым стандартом» исследования височных костей (Васильев, А.Ю., 2010; Зеликович, Е.И.). Однако, в настоящее время отсутствует полноценная информация о возможностях КЛКТ в диагностике воспалительных заболеваний среднего уха.

На данный период нет обобщающих и информативных работ по описанию клинико-лучевой семиотики воспалительных заболеваний среднего уха, в которых анализировались бы возможности инструментальных методов исследования диагностики патологических изменений височной кости. Также не решены вопросы, касающиеся уточнения роли методов и методик лучевого исследования в алгоритме комплексного обследования больных с воспалительными заболеваниями среднего уха и адекватного объема диагностических процедур.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема диагностики и лечения воспалительных заболеваний среднего уха крайне актуальна и далека от окончательного решения с учетом появления новых, высокоинформативных, доступных методов лучевого исследования.

Цель исследования

Разработка оптимального алгоритма диагностики и лечения у пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха путем применения комплексной лучевой и инструментальной оценки состояния височных костей и структур среднего уха.

Задачи исследования

1. Проведение сравнительного анализа клинической картины при воспалительных заболеваниях среднего уха с показателями инструментальных и лучевых исследований при различных формах поражения среднего уха.

-52. Уточнить особенности клинико-лучевой семиотики при воспалительных заболеваний среднего уха.

3. Определить значимость комплексного использования методов обследования при воспалительных заболеваниях среднего уха для лучевой диагностики и оториноларингологии.

4. Оценить диагностическую эффективность различных методов диагностики у больных с воспалительными заболеваниями среднего уха.

5. Выработать оптимальный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний среднего уха по результатам клинико-инструментальных методов обследования и современных методов лучевой диагностики и выработки дальнейшей тактики лечения.

6. Создать единый протокол анализа диагностических изображений мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и конусно лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) при исследовании височных костей.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ диагностической эффективности КЛКТ при воспалительных заболеваниях среднего уха.

Определен оптимальный объем исследования с целью раннего выявления воспалительных заболеваний среднего уха, обоснована рациональная лечебная тактика у пациентов с острыми и хроническими средними отитами, внедрение которой позволит модернизировать работу ЛОР-врачей в городских поликлиниках и ЛОР-стационарах.

В работе впервые установлена высокая диагностическая эффективность конусно-лучевой компьютерной томографии при воспалительных заболеваниях среднего уха. Показана возможность использования КЛКТ у пациентов с металлическими инородными предметами.

Впервые в целях повышения эффективности диагностики и лечения обосновано применение КЛКТ в отсроченном периоде при контроле лечения с учетом низкой лучевой нагрузки метода.

Практическая значимость работы

Сформирована схема обследования пациентов с различными вариантами среднего отита, с приоритетной ролью КЛКТ, которая даст возможность

унифицировать и систематизировать клинико-лучевые подходы к диагностике и лечению.

Разработан единый протокол анализа диагностических изображений (мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии), который позволит оптимизировать диагностику воспалительных заболеваний среднего уха.

Использование полученных результатов приведет к повышению эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний среднего уха.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексный подход в диагностике воспалительных заболеваний среднего уха позволяет уменьшить количество диагностических ошибок.

2. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии при экссудативном, остром и хроническом отитах дает возможность улучшить результаты диагностики и лечения.

3. Разработанный протокол анализа диагностических изображений (МСКТ и КЛКТ) позволяет оптимизировать диагностику воспалительных заболеваний среднего уха.

4. Обследование больных с воспалительными заболеваниями среднего уха должно проводиться согласно предложенной схеме с последующим выбором консервативной или оперативной тактики лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на кафедрах оториноларингологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и используются в лечебной работе в городской клинической больнице № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном VI Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2011, 2012), ежегодной конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва,

-72011, 2012, 2013), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика — 2011» (г. Москва, 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора

Все разделы работы выполнены с участием автора. Автором лично проводились обследование, заполнение первичной документации, лечение больных, интерпретация лучевых методов исследования, статистическая обработка данных. Подготовлены научные публикации.

Структура и объем диссертации

Рукопись диссертации изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований» с их обсуждением, «Выводы», «Заключение», «Практические рекомендации», списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 46 рисунков. Список литературы включает 148 источников, из них 81 — работ отечественных, 67 — зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы.

В основу работы положены данные обследования 100 больных с воспалительными заболеваниями среднего уха, проходивших обследование и лечение в клинике ЛОР - болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Московской городской клинической больницы № 50 и кафедры лучевой диагностики на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

За период с декабря 2011 г. по декабрь 2012 г. были обследованы 100 больных. Из них: женщины — 52 (52,0%), мужчины — 48 (48,0%). Средний возраст — 43,7±0,95 года. Для разрешения поставленных задач было проанализировано 200 серий компьютерных томограмм височных костей, 100 серий МСКТ и 100 серий КЛКТ.

Все пациенты проходили комплексное клинико-лучевое обследование. На этапе клинического исследования проводили сбор жалоб и анамнеза пациента,

лабораторная диагностика, осмотры других специалистов. Отомикроскопию выполняли каждый день, начиная с момента поступления больного в стационар до момента полного выздоровления с помощью смотрового микроскопа Moller-Wedel International (Германия). Всем больным выполняли эндоскопическое исследование наружного слухового прохода, барабанной перепонки, при наличии дефекта осматривалась и барабанная полость с помощью жестких эндоскопов Karl Storz (Германия) с оптикой 0°, 30°, 70° в день поступления больного в отделение, в операционной и в послеоперационном периоде.

Всем пациентам проводили аудиометрическое исследование на аппарате GSI 61 Clinical audiometer (США), в 1-й день поступления, через 3, 5, 10 дней, в день выписки и при возможности через 20 и 30 дней после выписки. Все результаты исследования записывали на цифровой носитель.

Исследование слуха проводили с помощью тональной пороговой аудиометрии, аудиометром GSI 61 Grason-Stadier с набором частот от 125 до 6000 Гц. Исследование начинали с частоты 1000 Гц со стороны здорового уха, затем уровень громкости сигнала снижали шагом 5 дБ до полного исчезновения восприятия сигнала пациентом. Далее уровень громкости повышали шагом 5 дБ до возникновения звукового ощущения. Среднее значение повышения порогов звука и костно-воздушного интервала считали по формуле Международной классификации степени тугоухости и регистрировали на бланке

Также пациентам проводилась тимпанометрия, которую проводили на аппарате GSI AUTO TYMP. У прибора имеется воронкообразный датчик с чувствительным элементом. Датчик внедряли в наружный слуховой проход до перешейка для полной герметичности. Этим обеспечивалось точное направление окна зонда на барабанную перепонку.

Лучевые методы исследования, проведенные пациентам, включали МСКТ и КЛКТ.

Мультиспиральную компьютерную томографию височных костей проводили на аппарате Philips Brilliance 64 (Philips, США) с рабочей станцией EBW.

Конусно-лучевая компьютерная томография: исследование проводилось на цифровом объемном томографе для исследования головы и шеи I-CAT (Imaging Sciences International, США) в режимах высокого разрешения

Статистическая обработка. Вся клиническая информация, результаты обследований пациентов вводились в таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows 7. Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003/Windows 7. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовался точный двусторонний текст Фишера. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Результаты исследований.

В соответствии с клинико-лучевыми данными 100 обследованных пациента были разделены на три группы. Первая группа представлена пациентами с острым средним отитом (ОСО). Вторая группа — с экссудативным средним отитом (ЭСО). Третья группа — с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). Последняя группа была дополнительно разделена на две подгруппы: больные с хроническим гнойным средним отитом без холестеатомы; пациенты с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой.

Острый средний отит диагностирован у 29 пациентов, из них 14 мужчин (52,0%) и 15 женщин (48,0%) в возрасте от 18 до 65 лет, медиана составила 41,5 лет.

Основными жалобами пациентов с острым средним отитом были боль и снижение слуха на пораженной стороне. Пациенты указывали, что в большинстве случаев боль отдает в заушную область, а также висок, нижнюю челюсть, эпизодически в затылок, в область височно-нижнечелюстного сустава (Таблица 1). Таблица 1 - Основные жалобы больных при остром среднем отите

Жалобы Количество больных

Абс. %

Оталгия 29 100,0

Снижение слуха 27 93,1

Насморк 25 86,2

Головная боль 23 79,0

Ощущение пульсации в ухе 22 75,8

Аутофония 12 41,3

Шум в ушах 10 34,4

Боль в заушной области 8 27,5

Оторея 5 17,0

Жалобы Количество больных

Абс. %

Асимметрия лица в связи с парезом лицевого нерва 2 6,8

Отоэндоскопия и отомикроскопия больным острым средним отитом проводилась ежедневно. Отомикроскопические признаки у этих пациентов соответствовали отоэндоскопическим признакам в день поступления до начала лечения.

Аудиометрию проводили в первые два дня с момента поступления всем больным острым средним отитом. Типичным являлось наличие костно-воздушного интервала в 10—40 дБ по всему диапазону частот. Аудиометрические показатели, выявлявшие снижение слуха у большинства больных острым средним отитом (Рисунок 1).

1(3,4%)

А, 11(37,8%)

© снижение слуха I степени

«снижение слуха II степени

ж снижение слуха III степени

« снижение слуха IV степени

Г

9(31,3%)

Рисунок 1 - Аудиометрические показатели больных острым средним отитом.

Тимпанометрию выполняли всем пациентам. До начала лечения на тимпанограмме у 100,0% пациентов острым средним отитом регистрировался тип В. Что, как известно, означает наличие жидкости за барабанной перепонкой.

Результаты лучевых исследований. Всем пациентам с острым средним отитом выполнены мультиспиральная и конусно-лучевая томография. Анализ

диагностических изображений проводился по разработанной нами схеме, в которой оценивались следующие параметры:

- сосцевидный отросток (тип строения, пневматизация);

- наружный слуховой проход (просвет);

- барабанная перепонка (толщина);

- барабанная полость (пневматизация, костные стенки; карманы);

- слуховая труба (пневматизация);

- цепь слуховых косточек (положение);

- структуры внутреннего уха.

При изучении томограмм выявили широкий спектр КЛКТ-изменений, затрагивающих различные структуры височной кости при остром среднем отите. По нашим данным, типичная КЛКТ-семиотика острого среднего отита включала в себя следующие изменения:

- блок устья слуховой трубы;

- нарушение пневматизации полостей среднего уха, характеризующееся наличием патологического субстрата в виде утолщенной слизистой и небольшого количества жидкости;

- утолщенная барабанная перепонка;

- нарушение цепи слуховых косточек.

В настоящее время МСКТ является золотым стандартом исследования височных костей при всех видах патологических изменений (Васильев А.Ю., 2010; Зеликович Е.И., 2005). Учитывая это, информативность МСКТ при статистической обработке данных работы была принята за 100,0%, диагностическая эффективность КЛКТ сравнивалась с данными МСКТ. Общие показатели информативности КЛКТ в диагностике острого среднего отита (Таблица 2).

Таблица 2 - Информативность КЛКТ височных костей в выявлении признаков острого среднего отита (%)

Признак Параметры КЛКТ

Патологический компонент в полостях среднего уха 5е 96,3

вр 98,4

Ас 98,8

Деструкция структур височной кости 8е -

Признак Параметры клкт

8р -

Ас -

Нарушение пневматизации сосцевидного отростка 8е 96,2

98,4

Ас 98,6

Утолщение слизистой барабанной полости, утолщение барабанной перепонки 8е 98,0

98,2

Ас 98,4

Таким образом, анализ диагностической эффективности конучно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с острым средним отитом показал высокие значения информативности метода. Только в определении патологического компонента в полостях среднего уха конусно-лучевая компьютерная томография по всем показателям незначительно, но уступала мультиспиральной компьютерной томографии. Это связано с тем, что при конусно-лучевой компьютерной томографии хуже визуализировались утолщенная слизистая оболочка и мало измененная барабанная перепонка.

Обследовано 38 пациентов с экссудативным средним отитом. Из них 19 мужчин (50,0%) и 19 женщин (50,0%) в возрасте от 15 до 60 лет, медиана составила 45 лет.

Основными жалобами у пациентов с экссудативным средним отитом являются снижение слуха, головная боль на пораженной стороне и шум (Таблица 3). Таблица 3 - Основные жалобы больных при экссудативном среднем отите

Жалобы Количество больных

Абс. %

Снижение слуха 38 100,0

Шум в ушах 36 94,7

Аутофония 34 89,4

Ощущение пульсации в ухе 32 84,2

Головная боль 30 78,9

Оталгия 11 28,9

Насморк 10 26,3

Боль в заушной области 5 13,1

Оторея 0 0

Асимметрия лица в связи с парезом 0 0

лицевого нерва

Отоэндоскопия и отомикроскопия больным экссудативным средним отитом проводились ежедневно. Отомикроскопические признаки у больных соответствовали отоэндоскопическим признакам в день поступления до начала

Аудиометрию проводили в первые два дня поступления всем больным экссудативным средним отитом.

Для больных экссудативным средним отитом при аудиометрическом исследовании было характерно наличие костно-воздушного интервала в 20-50 дБ по всему диапазону частот. Аудиометрические показатели, выявлявшие снижение слуха у всех больных с экссудативным средним отитом (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Аудиометрические показатели больных с экссудативным средним

отитом.

Тимпанометрию выполняли всем пациентам. До начала лечения на тимпанограмме у 100,0% пациентов, так же как и при остром среднем отите регистрировался тип В. Что, как известно, означает наличие жидкости за барабанной перепонкой.

Всем пациентам данной группы проводилась комплексная лучевая диагностика, включающая в себя КЛКТ и МСКТ височных костей. Патологический процесс носил двусторонний характер у пятерых (13,1%) больных.

Анализ результатов КЛКТ височных костей проводился по разработанной

схеме.

При изучении томограмм выявили широкий спектр КЛКТ-изменений, затрагивающих различные структуры височной кости при экссудативном среднем

отите. По нашим данным, КЛКТ-семиотика ЭСО практически идентична КЛКТ-семиотике острого среднего отита и характеризуется следующими параметрами: частичный или полный блок устья слуховой трубы; нарушение пневматизации полостей среднего уха, проявляющееся наличием жидкости в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка;

втяжением барабанной перепонки. Общие показатели информативности КЛКТ в диагностике острого среднего отита приведены (Таблица 4).

Таблица 4 - Информативность КЛКТ височных костей в выявлении признаков экссудативного среднего отита, %

Признак Параметр КЛКТ

Нарушение пневматизации сосцевидного отростка Se 94,2

Sp 94,8

Ас 98,2

Патологический компонент в полостях среднего уха Se 96,4

Sp 96,6

Ас 98,0

Блок слуховой трубы Se 92,0

Sp 92,6

Ас 92,8

Деструкция структур височной кости Se -

Sp -

Ас -

Примечание: Sn, % — чувствительность; Sp, % — специфичность; Epsilon X, % — точность.

Таким образом, анализ диагностической эффективности примененных методов исследования у пациентов с экссудативным средним отитом показал, что в определении патологии среднего уха МСКТ незначительно превосходила КЛКТ по всем показателям: чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Epsilon X). Это связано с тем, что при КЛКТ несколько хуже визуализировались слуховая труба и малоизмененная барабанная перепонка.

Всего обследованы 33 пациента с клиническим диагнозом «хронический гнойный средний отит», у 18 (54,5%) из них процесс был односторонним, а у 15 (45,4%) — двусторонним. Всего проанализировано 48 томограмм височных костей. Возраст больных колебался от 22 до 80 лет, медиана составила 51 год. Данную группу разделили на две подгруппы: А — хронический гнойный средний отит без холестеатомы; Б — хронический гнойный средний отит с холестеатомой. Среди обследованных было 14 (42,4%) мужчин и 19 (57,5%) женщин.

При изучении жалоб больных подгруппы А (с хроническим гнойным средним отитом без холестеатомы), основным симптомом было слизисто-гнойное отделяемое из уха у 26 (100,0%) человек. В клинической картине у больных подгруппы Б отмечались периодические выделения из уха гнойного или слизисто-гнойного характера у шестерых больных (85,7%), снижение слуха у семерых пациентов (100%) (Таблица 5).

Таблица 5- Основные жалобы больных при хроническом гнойном среднем отите

Жалобы Количество больных

Абс. %

Снижение слуха 33 100,0

Шум в ушах 32 96,9

Ото рея 32 96,9

Оталгия 22 66,6

Головная боль и головокружение 17 51,5

Насморк 4 12,1

Боль в заушной области 4 12,1

Ощущение пульсации в ухе 3 9,0

Асимметрия лица в связи с парезом лицевого нерва 2 6,0

Аутофония 0 0

Отоэндоскопическое исследование было проведено всем больным обеих подгрупп. По данным отоэндоскопии, видно, что наиболее частыми отомикроскопическими признаками были отделяемое из уха слизисто-гнойного характера, гиперемия барабанной перепонки и ее выбухание различной степени выраженности.

Аудиометрию проводили в первые два дня с момента поступления всем больным хроническим гнойным средним отитом. Типичным являлось наличие

костно-воздушного интервала в 10-50 дБ по всему диапазону частот. Аудиометрические показатели выявляли снижение слуха у всех больных (100,0%) хроническим гнойным средним отитом

По результатам КЛКТ во всех 33 наблюдениях хронический гнойный средний отит был подтвержден, в семи случаях (14%) выявлен хронический гнойный средний отит с холестеатомой. У восьми пациентов (16%) имелся эпитимпанит, у 12 больных (25%) мезотимпанит и в шести наблюдениях (12%) был эпимезотимпанит.

В подгруппе А у 14 (53,8%) пациентов из 26 (100,0%) процесс носил двусторонний характер, таким образом нами рассмотрено 40 (100,0%) височных костей с хроническим гнойным отитом без холестеатомы.

При изучении томограмм выявили широкий спектр КЛКТ-изменений, затрагивающих различные структуры височной кости при хроническом гнойном среднем отите без холестеатомы. По нашим данным, КЛКТ-семиотика характеризуется следующими параметрами:

- склероз сосцевидного отростка,

- мягкотканые изменения в полостях среднего уха (утолщенная слизистая, грануляции, гной),

- механический блок костного устья слуховой трубы,

- кариозные изменения слуховых косточек,

- кариозные изменения в стенках полостей среднего уха.

Общие показатели информативности КЛКТ в диагностике хронического гнойного среднего отита без холестеатомы (Таблица 6).

Таблица 6 - Информативность КЛКТ височных костей в выявлении признаков хронического среднего отита без холестеатомы(%)

Признак Параметры КЛКТ

Нарушение пневматизации сосцевидного отростка Эе 94,2

94,4

Ас 94,8

Признак Параметры КЛКТ

Патологический компонент в полостях среднего уха Эе 96,4

5р 96,6

Ас 96,8

Блок слуховой трубы Бе 92,2

Эр 92,4

Ас 92,6

Деструкция структур височной кости Бе 94,8

Бр 96,0

Ас 96,6

Таким образом, чувствительность КЛКТ в выявлении ХГСО составляет 92,2%, специфичность приближается к 94,4%, безошибочность — к 96,6%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой эффективности КЛКТ в диагностике хронического гнойного среднего отита.

При изучении томограмм больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой выявили широкий спектр КЛКТ-изменений, затрагивающих различные структуры височной кости. По нашим данным, КЛКТ-семиотика характеризуется следующими параметрами:

- склероз сосцевидного отростка,

- мягкотканые изменения в полостях среднего уха (утолщенная слизистая,

грануляции, гной),

- механический блок костного устья слуховой трубы,

- кариозные изменения слуховых косточек,

- кариозные изменения в стенках полостей среднего уха.

Общие показатели информативности КЛКТ в диагностике хронического гнойного среднего отита с холестеатомой (Таблица 7).

Таблица 7 - Информативность КЛКТ височных костей в выявлении признаков хронического гнойного среднего отита с холестеатомой, %

Признак Параметр КЛКТ

Нарушение пневматизации сосцевидного отростка Яе 96,2

Эр 94,4

Ас 94,8

Патологический компонент в полостях среднего уха ве 96,4

Эр 96,6

Ас 96,8

Блок слуховой трубы 8е 94,2

8р 94,4

Ас 94,6

Деструкция структур височной кости Бе 94,8

Эр 96,2

Ас 96,4

Чувствительность КЛКТ в отношении холестеатомы среднего уха составляет 94,2%; специфичность — 94,4; безошибочность — 96,8%.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой эффективности КЛКТ в диагностике холестеатомы среднего уха.

Выводы

1. Обследование больных с воспалительными заболеваниями среднего уха обязательно должно проводиться комплексно и включать в себя отоэндоскопию, отомикроскопию барабанной перепонки и барабанной полости, аудиометрию, а также методы лучевой диагностики.

2. Ведущей лучевой технологией исследования при воспалительных заболеваниях среднего уха должна являться конусно-лучевая компьютерная томография, которая позволяет детально изучить все структуры височной кости и выявить характерные признаки патологических процессов.

3. При воспалительной патологии среднего уха (острый средний отит, экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит) конусно-лучевая компьютерная томография позволяет объективно оценить распространенность и взаимоотношения патологических изменений с окружающими анатомическими структурами. Чувствительность, специфичность и точность распознавания патологических изменений превышает 94,0% и сравнима по информативности с мультиспиральной компьютерной томографией височных костей.

4. Результаты комплексного обследования пациентов при наличии воспалительных заболеваний среднего уха с главенствующим в плане информативности методом конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, в том числе оценить показания и объем хирургического вмешательства, способствуя при этом предотвращению послеоперационных осложнений. Это дает основание для приоритетного использования конусно-лучевой томографии в исследовании височных костей при различных формах воспалительных заболеваний среднего уха

5. Обследование больных с воспалительными заболеваниями среднего уха должно проводиться согласно предложенной схеме с последующим выбором тактики лечения: только консервативное лечение либо консервативное лечение с последующей подготовкой пациента к хирургическому лечению (миринготомия, слухоулучшающая операция на ухе).

Практические рекомендации

1. Комплекс методов обследования пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха должен включать в себя конусно-лучевую компьютерную томографию.

2. Конусно-лучевую компьютерную томографию следует выполнять со следующими параметрами сканирования: напряжение — 120 кУ, сила тока — 18,45 шАб, размер воксела — 0,3 мм.

3. Протокол анализа томографических диагностических изображений у пациентов с различными формами среднего отита обязательно должен включать оценку сосцевидного отростка, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости, слуховой трубы, цепи слуховых косточек и структур внутреннего уха.

4. Методом выбора в контроле лечения пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха является КЛКТ в связи с низкой лучевой нагрузкой.

5. Методом выбора послеоперационного контроля состояния височных костей при использовании металлических имплантируемых объектов является КЛКТ с учетом практически полного отсутствия артефактов.

6. Обследование больных с воспалительными заболеваниями среднего уха, должно проводиться согласно предложенному алгоритму с дальнейшим выбором тактики лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(жирным выделены работы рецензированные ВАК)

1. Вишняков, В.В. Диагностика воспалительных заболеваний среднего уха / В.В. Вишняков, Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева. // X Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»: мат-лы конф. -М„ 2011. -С.54.

2. Вишняков, В.В. Комплексная диагностика воспалительных заболеваний среднего уха / В.В. Вишняков, Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева // Бюллетень сибирской медицины. - Омск., 2012. Т. 11. № 5-1. С. 34.

3. Вишняков, В.В. Совершенствование диагностики воспалительных заболеваний среднего уха / В.В. Вишняков, Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева // X Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: мат-лы конф. -М., 2012. - С.13.

4. Вишняков, В.В. Современные методы диагностики и лечения больных с экссудативным средним отитом / В.В. Вишняков, А.Р. Саракуева, Ю.С. Праведникова. II XI Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: мат-лы конф. — М., 2013. -С.16.

5. Лежнев, Д.А. КЛКТ в диагностике экссудативного среднего отита / Д. А. Лежнев, А.Р. Саракуева // Международный VI Невский радиологический форум: мат-лы конф,- СПб, 2013. - С. 28.

6. Лежнев, Д.А. Конусно-лучевая компьютерная томография в диагностике экссудативного среднего отита/ Д.А.Лежнев, А.Р. Саракуева // Медицинский вестник МВД. - 2014. - №2- Т. ЬХ1Х. - С.141.

7. Лежнев Д.А. Некоторые особенности конусно-лучевой компьютерной томографии при хроническом гнойном среднем отите./ Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева //Врач аспирант. - 2014. - № 1.2(62) - С. 287-294.

8. Саракуева, А.Р. Свидетельство о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и

педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: № 19957 (от 24 февраля 2014г.). 9. Лежнев, Д.А. Конусно-лучевая компьютерная томография в диагностике острого среднего отита /Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева// Бюллетень восточносибирского научного центра. — 2014. - №1(95) - С.40. Ю.Вишняков, В.В. Конусно-лучевая компьютерная томография в диагностике хронического гнойного среднего отита / В.В. Вишняков, Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева // Вестник оториноларингологии. - 2014.- №1 - С. 52.

Подписано в печать: 7.07.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №417 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.