Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комбинированное лечение больных злокачественными опухолями уха

г- о а

) Ц V5 А? 19.3"? МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

ЛЮБСКАЯ Ольга Геннадьевна

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

ОПУХОЛЯМИ УХА

Специальность 14.00 04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российском Университете Дружбы Народов. НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор

АНТОНИВ В.Ф.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ПОГОСОВ B.C.

доктор медицинских наук, профессор МАТЯКИН Е.Г.

доктор медицинских наук, профессор РОГАЧИКОВА Т.А.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский государственный медицинский

университет.

Защита состоится "

_1997 г в -/У часов н,

заседании дисертационного Совета Д.074.04.01 при Российской медицинско] академии Последипломного образования {г.Москва, 2 —ой Боткинский пpoeз^ д.7, радиологическая клиника, 2-й этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинско] академии Последипломного образования. Автореферат разослан "

¿Я-

1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Р.Б.МУМЛАД31

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени злокачественные опухоли уха остаются недостаточно изученными и мало известными широкому кругу врачей, включая специалистов отоларингологов. Это определяет возросший интерес к изучению их клинических, биологических особенностей и выбору наиболее рациональной тактики лечения.

На Общем Собрании Российской Академии медицинских наук четвертой ¡67) сессии, посвященной 100—лети ю открытия рентгеновых лучей (4 — 7 апреля 1995 г., Москва) изучение проблемы опухолей уха названо приоритетным науч — аым направлением в медицине.

Злокачественные опухоли уха встречаются относительно редко Ъ.С.Погосов, 1993). Большинство работ в мировой литературе посвящено описанию отдельных клинических наблюдений или небольших групп больных за уштельный промежуток времени. Комплексные исследования, посвященные зопросам диагностики и лечения больных опухолями данной локализации, единичны.

Основополагающим принципом при формировании индивидуальной программы лечения больных злокачественными опухолями уха является полу — гение исчерпывающей информации о локализации и распространенности шухоли в ее клинических и субклинических фазах. Отсуствие симптомов, гвляющихся специфичными для начальных стадий развития опухолевого троцосса, быстрое распространение на соседние анатомические структуры мтрудняют диагностику данного заболевания. В связи с этим многократно юзрастает значение инструментальных методов исследования. Ведущая роль в ггом припад\ежит лучевым методам. Однако на сегодняшний день недостаточно мзработаны: оптимальный диагностический комплекс, позволяющий выявить (локачественное новообразование среднего уха на ранней стадии развития; слинически обоснованная последовательность и показания к применению 1сследований, включающих такие новые дорогостоящие методы, как КТ, ЯМР и другие для определения точных границ распространенности патологического фоце.сса до начала и в процессе лечения, а также диагностические возможности 1 эффективность использования традиционных рентгенологических методик в комплексе с современными методами исследования.

Мало известна информативность ультразвукового метода в обнаружении патологических изменений не только в области височной кости, но и в регионарных лимфатических узлах.

Исторически ведущая роль в лечении данной патологии принадлежит хирургическому методу. Поэтому наибольшее число сообщений в мировой литературе посвящено совершенствованию вариантов хирургических методов лечения. Однако современные возможности ЛОР — онкологии обеспечивают сравнительно высокую эффективность лечения лишь при начальных стадиях опухолей уха (до 70%, по данным В.Ф.Антонива 1982, 1991, 1993, 1995, 1996; В.М.Аксенова, 1991).

Скудность симптоматики в ранних стадиях болезни является одной из причин позднего выявления опухолевого процесса у большинства пациентов. До 85% больных злокачественными опухолями среднего уха обращаются за специализированной врачебной помощью уже с распространенными (III —IV стадии) формами заболевания, когда возможности полноценного оперативного лечения весьма ограничены. Все перечисленное определило целесообразность проведения данного исследования.

В качестве альтернативного хирургическому методу с середины 60—х годов стала применяться лучевая терапия. Однако результаты ее в реализации самостоятельной программы лечения больных раком уха были низкими.

В настоящее время основными методами лечения опухолей данной локализации являются хирургический и комбинированный.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнений целесообразность дополнительного локо — регионарного лучевого воздействия на опухолевый процесс, с помощью которого достигается как летальное повреждение опухолевых клеток, так и снижение их жизнеспособности.

Возможности лучевой терапии в последние годы значительно расширились, благодаря внедрению источников излучений высокой энергии и обогащению наших знаний радиобиологическими исследованиями. Однако концепция лучевого лечения данного контингента больных, а также особенности ее планирования требуют разработки и совершенствования. Это, прежде всего, относится к определению общей стратегии лечения, выбору программы комбинированного и сочетанного лечения, поиску оптимального объема облучения, зависимости его от распространенности процесса и гистологической структуры опухоли.

Использование предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении, в свою очередь, выдвигает большой круг вопросов, требующих клинического решения, а именно: определение интервала между окончанием лучевого лечения и операцией, изучение особенностей выполнения последующего хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, возможных осложнений.

Для научно — обоснованного планирования радикальной программы комбинированного лечения при злокачественных опухолях уха необходимы данные об эффекте лучевого воздействия на опухоль в зависимости от величины дозы, морфологического строения опухоли. Такие данные, а также критерии оценки степени лучевого повреждения новообразования при раке наружного слухового прохода и среднего уха как в отечественной, так и зарубежной литературе отражены недостаточно.

Применение мегавольтных источников излучения требует углубленного изучения и разработки методики дистанционной гамма — терапии при злокачественных опухолях данной локализации.

Отсутствуют работы, посвященные применению сочетанных способов лучевого лечения при опухолях уха, то есть сочетающих источники высокой энергии и электронное излучение.

Сегодня важное значение придается созданию оптимальных программ облучения с помощью электронно — вычислительной техники и внедрению автоматизации процессов лучевого лечения на установках с программным управлением. Разработанные для различных локализаций опухолей автоматизированные программы лучевой терапии по адаптированы к их использованию при раке уха. Следовательно, этот аспект проблемы также требует своего решения.

Распространение злокачественных новообразований уха в костной ткани, этсутствие надежных методов установления точных границ опухоли при вовлечении в процесс костных структур определяют необходимость дополнительного лечебного влияния на первичную опухоль уха с помощью других видов физического воздействия — лазерного луча, низких температур. Однако в печати нет работ, освещающих возможность сочетания лучевого излучения и \уча лазера, не сформулированны показания к применению лучевого излучения я криодеструкции для лечения данной категории больных.

В литературе отсутствуют работы по сравнительному изучению различных вариантов методики комбинированного лечения больных злокачественными

опухолями уха. Данные отдельных авторов трудно сопоставимы ввиду значительной неоднородности клинических наблюдений.

За последнее десятилетие отмечено улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями уха. Наилучшие результаты были получены при лечении начальных стадий новообразований ушной раковины (86 — 87% по данным В.Ф.Антонива 1993, 1996). Результаты лечения при распространенных злокачественных новообразованиях наружного слухового прохода хуже в среднем на 20% (64% по данным М.Атада с соавт., 1990), а среднего уха составляют лишь 28% (СШагс! с соавт., 1974). Неудачи лечения определялись местными рецидивами заболевания и регионарными метастазами (А.С.Павлов с соавт., 1995). Однако пути улучшения результатов не определены. Кроме того, не созданы математические модели, с помощью которых был бы возможен анализ и статистическая обработка имеющегося клинического материала практическими врачами — отоларингологами и онкологами, не обладающими специальными знаниями программирования.

Перечисленный, далеко не полный комплекс вопросов показывает, что разработка подходов, повышающих эффективность комбинированного метода лечения больных злокачественными опухолями уха является актуальной проблемой, требующей своего решения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолям уха за счет разработки и внедрения в клиническую практику комбинированного метода с использованием различных способов дистанционной гамма—терапии. Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать технологию комбинированного лечения, включающего хирургический и лучевой компоненты, и выработать показания, противопоказания и последовательность применения каждого из его компонентов.

2. Изучить роль лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком уха.

3. Разработать методику дистанционной гамма —терапии и сочетанных способов лучевого лечения на основе изучения характера распространения опухолевого процесса, дозиметрических исследований и возможностей лучевой терапии.

4. Определить целесообразность послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования.

5. Выработать рекомендации по улучшению ранней диагностики заболевания, а следовательно, и по повышению эффективности лечения.

6. Определить место лазерного луча и криотерапии в комбинированном и сочетанном лечении больных злокачественными опухолями уха.

7. Исследовать причины местных рецидивов злокачественных опухолей уха и разработать методы их профилактики и лечения.

8. Разработать критерии прогнозирования результатов лечебного воздействия.

Научная новизна. Впервые на основании большого клинического опыта хирургического и лучевого лечения больных злокачественными опухолями уха разработан и внедрен в широкую клиническую практику комбинированный метод лечения при опухолях данной локализации с применением различных вариантов сочетанных (то есть сочетающих различные виды излучения) способов дистанционной лучевой терапии, а также сочетанного лечения (лучевого и лазерного). Метод легко воспроизводим в специализированных онкологических учреждениях и не требует дополнительных материальных затрат.

Разработаны и научно обоснованы методические аспекты комплексною обследования больных новообразованиями уха с применением доступных современных специальных методов, включающих КТ и УЗ —исследования, с целью выявления первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Исследованы топография и особенности регионарного мотастазиривания данных опухолей, как одного из основных критериев планирования лечения. Подтверждена зависимость между частотой метастазирования и стадией заболевания.

Сформулированы современные принципы лучевой терапии.

Впервые достигнута высокая степень лучевого патоморфоза злокачественных опухолей уха вне зависимости от их морфологического строения при использовании разработанной методики предоперационного облучения.

Обоснована тактика лечения при местных рецидивах опухолей данной локализации.

Впервые создана комплексная компьютерная программа, выполненная в форме Базы Данных, обеспечивающая возможность получения оперативной информации о пациентах и проведененном лечении, являющейся основой для осуществления анализа и статистической обработки клинического материала.

База Данных "Oncology" является основанием для создания Российского канцерорегистра.

Практическая значимость работы. Злокачественные опухоли уха следует отнести в группу новообразований с высокой биологической активностью. Исходя из этого, при планировании радикального лечения у больных с распространенными (III —IV стадии) злокачественными новообразованиями уха представляется целесообразным проведение комбинированного лечения, включающего хирургический и лучевой компонент. Для повышения абластики хирургического вмешательства на завершающем этапе следует проводить дополнительную обработку послеоперационной полости лазерным лучом.

Ранняя диагностика раковых опухолей костного отдела наружного слухового прохода и среднего уха представляет большие трудности. Последовательность и целенаправленность диагностических приемов, начиная с применения классических рентгенологических методов, а также KT и УЗ — исследования регионарных зон лимфоотока позволяет не только установить диагноз, но определить границы опухолевого очага до начала лечения, а также выбрать программу лечения и динамического наблюдения за состоянием больного в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

Впервые для целей планирования лечения использована методика диагностики метастазов с помощью УЗ — исследования.

Применение квантового оптического генератора для самостоятельного удаления опухолей наружного уха и в качестве завершающего этапа хирургического вмешательства позволяет снизить число послеоперационных нагноений, сократить сроки эпидермизации послеоперационной полости в среднем на 5 — 10 дней.

Изменение сроков отторжения коагуляционной пленки и изменение характера эпидермиса в послеоперационной полости после хирургического вмешательства с обработкой ее стенок расфокусированным лазерным лучом является ранним признаком продолженного роста злокачественного новообразования.

Разработанный и внедренный в клиническую практику новый способ сочетанного лучевого лечения, включающий дистанционную гамма —терапию на первом этапе лечения и дополнительное лучевое воздействие электронным пучком, позволяет увеличить подводимую к опухоли суммарную очаговую дозу на 30% но сравнению с обычными методиками, на 12—15% снизить число местных рецидивов, а также улучшить качество жизни пациентов.

Данная методика может быть применена в условиях любых радиологических клиник, имеющих соответствующее оборудование.

Впервые на доступном клиническом материале изучен лучевой иатоморфоз опухолей III —IV степени, позволивший пересмотреть мнение о радиорезистентности рака наружного слухового прохода и среднего уха.

Адаптированная для лечения больных злокачественными опухолями уха методика оптимизированного лучевого лечения на основании использования компьютерной системы дозиметрического планирования улучшает результаты лечения без увеличения осложнений со стороны нормальных тканей и низкотолерантных высокорадиочувствительных органов (глаз, головной и стттттптой мозг)

Создана компьютерная программа (База Данных "Oncology"), которая позволяет быстро получить необходимые сведения о каждом больном, выбрать индивидуальную программу лечения на основе многостороннего анализа характеристик пациента и его болезни, многофакторной оценки прогноза течения заболевания.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод комбинированного лечения больных злокачественными опухолями уха внедрен в практику ЛОР —отделения Московской городской клинической больницы № 4, радиологической клиники Российской медицинской академии Последипломного образования, а также в педагогический процесс на кафедрах ЛОР —болезней Российского Университета Дружбы Народов и клинической радиологии РМАПО

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 3-й Всероссийской научной конференции "фундаментальные основы жичне -деятельности организма в норме и патологии" (24 — 27 января 1996 г., Москва); На заседании Московского научного общества оториноларингологов (ноябрь, 1996 г.); Юбилейной конференции клинической больницы № 3, посвященной 35—летию больницы (июнь, 1996 г., Москва); на совместных научных заседаниях кафедры ЛОР —болезней РУДН и ЛОР — отделения Московской городской клинической больницы № 4 (1993; 1995; 1996 гг.); на совместном заседании кафедры оториноларингологии РМАПО и ЛОР —отделения Московской городской клинической больницы № 67 (1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе — 2 рационализаторских предложения, а также получено Свидетельство об официальной регистрации Базы Данных (№ 960024).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедрах ЛОР —болезней Российского Государственного медицинского университета Дружбы Народов и клинической радиологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Для решения поставленных задач нами проведен анализ клинических наблюдений за 275 больными злокачественными опухолями уха. 134 больных составили собственные клинические наблюдения. Все больные прослежены не менее 3 лет, 70 из них — 5 и более лет. Кроме того, нужно отметить, что из 190 больных, истории болезней которых мы взяли из архива, нам удалось вызвать в клинику для профилактического осмотра 49 пациентов

Среди наших пациентов лиц мужского пола было 149, женского — 126. Возраст больных от 25 лет до 81 года. Преобладающее большинство больных (85,8%) старше 40 лег.

В 33 наблюдениях имело место первичное поражение ушной раковины. Рак локализовался в области козалка, сауит сопЛае, а также задней поверхности раковины. В 123 случаях опухоль поражала наружный слуховой проход. При этом в 59 наблюдениях злокачественная опухоль исходила из хрящевого отдела слухового прохода, в 64 — из костного отдела. В 84 случаях опухоль исходила из среднего уха, у 35 больных определить исходную локализацию опухоли не удалось.

У всех 275 больных диагноз рака подтвержден гистологически. Плоскоклеточный рак встречался наиболее часто. Он выявлен у 165 пациентов. По степени морфологической дифференцировки многочисленная группа представлена больными высокодифференцированным плоскоклеточным раком — 134 пациентов (48,7%), плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 31 пациента (11,3%). Большую группу, главным образом среди больных опухолями наружного уха, составила базально —клеточная форма рака (базалиома) — 55 пациентов (20%). Железистые формы рака диагностированы у 43 больных (15,6%), недифференцированный рак у 5 (1,8%), меланома у 4 (1,5%) и другие формы опухолей у 3 больных (1,1%).

В наших наблюдениях злокачественные опухоли в большинстве случаев развивались на фоне патологических состояний и процессов. Раку ушной раковины в 7 из 33 случаев предшествовали рубцовые изменение тканей после ожогов и отморожений. В 12 случаях злокачественные опухоли в наружном слуховом проходе развились после травм кожи и как малигнизация папилломы.

У 158 больных раком наружного слухового прохода и среднего уха отмечено хроническое воспаление среднего уха с длительной мацерацией кожи слухового прохода гнойным отделяемым. У 38 из них была проведена санация полостей среднего уха и выполнена радикальная операция на среднем ухе. У 20 больных длительность заболевания хроническим гнойным отитом до первых признаков опухолевого роста составила 15 — 30 лет.

Первично —множественные опухоли отмечены у 15 больных раком наружного слухового прохода и среднего уха, что составило 5,5%. У 2 больных выявлен рак желудка, у 3 — рак молочной железы, у 5 — рак гортани и у 5 — рак легкого. В 6 случаях вторая опухоль развилась синхронно и в 9 — через 3 — 7 лет после лечения рака уха.

Для оценки распространенности процесса нами использована классификация злокачественных опухолей уха, разработанная В.Ф.Антонивым, 1982 г.

Лишь 6 пациентов (4 больных раком ушной раковины и 2 раком хрящевого отдела наружного слухового прохода) имели I стадию распространения опухоли. II стадия опухолевого процесса выявлена у 78 пациентов, из них у 54 больных опухолями наружного слухового прохода и у 24 — новообразованиями ушной раковиньг. Большинство пациентов с новообразованием, исходящим из среднего уха (69,5%) поступило в клинику с новообразованиями Ш и IV стадии 197 и 94 соответственно)

Злокачественные опухоли наружного слухового прохода и среднего уха по своему клиническому течению относятся к высоко злокачественным новообразованиям в силу выраженного инфильтративпого и деструирующего роста

Распространение опухоли может происходить в различных направлениях от исходной локализации (кзади, кверху, книзу, кпереди) с поражением соседних органов и развитием соответствующих симптомокомплсксов.

Наряду с местным распространением путем инфильтрации соседних структур злокачественные опухоли уха отличаются высокой частотой поражения регионарного лимфатического коллектора. У 60 пациентов наряду со значительными размерами первичного поражения до начала течения выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Еще у 25 пациентов метас тазы определены при прогрессировашш процесса. Таким образом, метастазы диагностированы у 85 больных, что составило 30,9% от общего числа больных.

Выявлена зависимость между стадией заболевания и частотой метастазов в лимфатические узлы. При I —II стадии она составила 0,72%, при III — 13,1%, при IV - 17,1%.

Частота регионарных метастазов коррелировала и со степенью морфологической дифферендировки клеток опухоли.

Изучение топографии регионарного метастазирования, как одного из важных критериев планирования лечения, позволило определить в качестве наиболее частого поражения у 41 больного впередиушные лимфатические узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы. Значительно реже регионарные метастазы наблюдались в заушной области (у 16 больных). Верхняя группа глубоких шейных узлов была вовлечена в метастатический процесс у 28 больных.

Зоны регионарного метастазирования эпителиальных опухолей соответствовали зонам регионарного лимфооттока.

Одной из форм прогрессирования заболевания у больных злокачественными опухолями наружного слухового прохода и среднего уха была генерализация опухоли с отдаленным метастазированием в один или несколько органов. Частота их составила 2,2% (6 больных). Отдаленные метастазы поражали легкие и печень.

Таким образом, наши клинические наблюдения характеризуются преобладанием распространенных (III—IV стадии), прогностически неблагоприятных форм злокачественных опухолей среднего уха и наружного слухового прохода, а также больных с сопутствующим воспалительным процессом, усложняющим выбор метода лечения и его реализацию.

Последовательность обследования больных злокачественными опухолями уха, учитывая своеобразие клинического течения и локальность поражения, была следующей: тщательный сбор анамнестических данных, осмотр и пальпация околоушной области, отоскопия, микроскопия, неврологическое, офтальмологическое, аудиометрическое и морфологическое исследования, а также рентгенологическое, ультразвуковое исследования, термография и компьютерная томография.

Первым этапом лучевой диагностики злокачественных опухолей уха была классическая рентгено— и томография височной кости в проекциях по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, реже — по Шухат. Исследование проведено 97 больным злокачественными опухолями, исходящими из наружного слухового прохода и 105 — из среднего уха.

Рентгеногрфия височных костей для ранних стадий рака мало — информативна. Поскольку рак, исходящий из барабанной полости, развивается на фоне хронического среднего отита, то такие изменения, как,

склерозированный сосце видный отросток, деструкция латеральной стенки аттика, затемнение барабанной полости почти у всех больных определенное время истолковываются отоларингологами и рентгенолагами, п не без оснований, как проявления хронического воспалительного процесса. Лишь динамическое наблюдение, постоянное и быстрое нарастание симптомов, в том числе и рентгенологических признаков, могут натолкнуть на мысль о злокачественной опухоли. О наличии опухоли могут свидетельствовать обширные дефекты костной ткани, деструкция суставного отростка нижней челюсти.

Деструкция суставного отростка нижней челюсти определена в 9 наблюдениях, в 14 — разрушение чешуи и скулового отростка височной косш.

Полученные данные свидетельствуют о том, что результаты классического рентгенологического исследования позволяют лишь косвенно судить об изменениях в структурах слухового прохода и среднего уха.

Для уточненной топической диагностики, оценки распространенности процесса и характера патологических изменений лимфатических узлов в отиатрии стала применяться компьютерная томография (КТ).

КТ выполнена нами у 25 больных, у 15 из них злокачественными опухолями наружного слухового прохода и 10 — среднего уха.

Во всех случаях результаты КТ были сопоставлены с результатами визуализации процесса в ходе операций и гистологическими исследованиями удаленных тканей.

Радионуклидное обследование проведено 10 больным злокачественными опухолями наружного слухового прохода и среднего уха.

Методом инструментальной диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи является ультразвуковое (УЗ) исследование. УЗ — исследование (сонографию) выполнили 15 пациентам: у 7 больных раком среднего уха и у 3 — раком наружного слухового прохода (основная группа), а также у 5 больных хроническим гнойным средним отитом (контрольная группа).

Б качестве дополнительного метода для диффсренциривки характера патологического процесса у всех 15 исследуемых больных нами использовалась цветная допплеровская сонография на том же УЗ —аппарате.

Окончательный диагноз ставили на основании результатов гистологического исследования тканей опухоли.

Предполагаемый диагностический комплекс, включающий клинические и инструментальные методы обследования, является оптимальным и рациональным в выявлении и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей уха и регионарных метастазов, так как результаты этих исследований взаимно дополняют друг друта и позволяют получить информацию, достаточную для выбора адекватного метода лечения.

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения и локализации опухоли представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения и локализации

опухоли.

Метод Локализация Всего

лечения Ушная раковина Наружный слуховой проход Среднее ухо' больных

Хирургическое вмешательство 12 61 65 138

Лучевая терапия 6 - - б

Лазерное излучение 5 6 14 25

Криовоздействие 4 - - 4

Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией 5 27 18 50

Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией - 24 16 40

Сочетанное лечение (лучевая терапия и лазерное излучение) - 3 3 6

Сочетанное лечение (лучевая и криотерапия терапия) 1 2 3 6

ИТОГО 33 123 119 275

" В эту группу вошло 35 пациентов, у которых исходная локализация опухоли не определена.

Основному контингенту больных злокачественными новообразованиями уха проведено хирургическое лечение (138 больных) и комбинированное лечение (90 больных), что составило 50,1% и 32,7% соответственно. Доля больных, которым проведено самостоятельное лучевое, лазерное и криолечение невелика — 12,7% (35 больных). 12 пациентам (4,4%) проведено сочетанное лечение, включавшее лучевую терапию и лазерное излучение 6 из них, и

лучевую и криотерапию тоже 6 больным. Кроме того, комбинированное лечение с применением квантового генератора осуществлено 20 больным, а с криотерапией — 10 больным.

Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода выполнено у 138 больных, как этап комбинированного лечения — у 90 пациентов. 25 больным произведено удаление новообразования с применением лазерного излучения. Таким образом нами оперировано 252 из 275 больных.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств

11азвание вмешательства Количество операции

Удаление опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода

а) без хряща 15

б) с хрящом 54

Резекция ушной раковины 4

Удаление ушной раковины 1

Резекции хрящевого отдела уха и радикальная операция на средней ухе 11

Удаление хрящевого отдела уха но методике В.Ф.Антонива 48

СуСтотальная резкция височной кости и прилегающих областей по методике В.Ф.Антонива 50

Всего 252

Комбинированное лечение, состоящее из предоперационной гамма— терапии (первый этап) и радикального хирургического вмешательства (второй этап) применили у 50 больных.

Теоретической предпосылкой для подобной последовательности этапов является возможность выполнения операции в абластичных условиях в результате более четкого отграничения опухоли, уменьшения ее размеров под влиянием лучевого воздействия.

Однако ряд важных обстоятельств заставляет ограничить показания к предоперационному облучению. Они следующие: у всех наблюдаемых нами больных развитие злокачественной опухоли наружного слухового прохода и среднего уха сопровождалось гнойным воспалением. У большинства этих

больных опухоль возникла на фоне хронического гнойного воспаления уха, протекающего с периодическими обострениями в течение многих лет до появления первых признаков опухолевого процесса. Воспалительный процесс с одной стороны, значительно снижает радиочувствительность клеток опухоли, и, с другой, является относительным противопоказанием для осуществления лучевого лечения. У половины пациентов злокачественное новообразование было выявлено в ходе выполнения радикальных операций, предпринятых по поводу предполагаемого обострения хронического воспалительного процесса. В этих случаях более рациональным являлось расширение объема хирургического вмешательства до радикального по отношению к опухоли. Операция позволяла в известной мере уточнить границы распространения опухоли, тем самым давала возможность лучевому терапевту определить оптимальный объем облучения. Поле предоперационного облучения, обычно, шире, чем после хирургического вмешательства, и суммарная доза облучения не должна превышать 40 — 45 Гр. Большие дозы приводят к развитию тяжелых осложнений (лучевой остеонекроз, менингит). Очаговые дозы послеоперационного облучения могут быть значительно больше. Кроме того, удаление некротизированной ткани уменьшает частоту гнойных осложнений, чему способствует создание условий дренирования послеоперационной полости с оттоком отделяемого. Этим создаются наиболее благоприятные условия для последующего облучения. Заживление раны после хирургического вмешательства обычно быстрое и полное.

Особенности роста злокачественных опухолей уха и направленность лимфогенного метастазирования явились основой для выработки концепции лучевого лечения при новообразованиях данной локализации.

Учитывая высокую тенденцию злокачественных опухолей к местному распространению, а также значительную вероятность возникновения регионарных метастазов, облучению подвергали, наряду с зоной опухолевого поражения и зоны возможного метастазирования (заушные лимфатические коллекторы и верхнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов на стороне поражения). При наличии признаков метастазирования облучению подлежали также средняя и нижняя группы глубоких шейных лимфатических узлов пораженной стороны. Профилактическое облучение контрлатеральных лимфатических путей не производили, так как их поражения мы не наблюдали.

МЕТОДИКА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лечение по поводу первичной опухоли начинали с наружного дистанционного облучения. Больным злокачественными опухолями уха такое облучение проводили на серийно выпускаемых гамма — терапевтических установках "Рокус" ДМ с зарядом Со, линейных ускорите,лях и бетатронах с энергией генерирования тормозного излучения 5—18 МэВ. В комплексе с другими методами наружного облучения использовались быстрые электроны 12- 15 МэВ.

Все рассчеты выполнялись на ПЭВМ с использованием систем дози — метрического планирования лучевой терапии "nYMNLMIAAH" и "Rx —Plan".

Статическую дистанционную гамма —терапию осуществляли путем облу чения двумя встречными пучками через впереди— и заушное поле, учитывая эксцентричное расположение опухоли и всегда одностороннее поражение. При этом, в случаях небольшого распространения опухоли при отсутствии регионарных метастазов, облучение проводили через два открытых поля: впередттутпттос и заушное, размером 5 — 6 на 8—10 см каждое. Угол между осями полей составлял 90— 100 град.

Отход от традиционного расположения нолей и изменение их ориентации позволило еще больше приблизить дозное распределение к размерам и форме мишени при существенном снижении доз в критических органах — глаз одноименной и противолежащей стороны, головной и спинной мозг.

Сложный рельеф облучаемой поверхности ограничивает применение данного варианта облучения, при котором образуются "горячие" зоны на коже. I ¡реодолению этого недостатка служило облучение через 45 град, клиновидные фн\ьтры при тех же размерах и ориентации полей облучения, позволяющих формировать дозные поля с учетом индивидуальных особенностей больного.

Для создания дозного поля, соответствующего размерам и форме мишени при минимизации дозы в нормальных тканях, на кафедре клинической радиологии под руководством академика РАМН профессора А.С.1 Гавлона разработан метод оптимизации на ЭВМ программ облучения злокачественных новообразований различной локализации. Метод включает в себя сочетание оптимизированных на ЭВМ планов дистанционной гамма —терапии, реализуемых в режиме ротации с переменной скоростью вращения головки гамма — аппарата, с автоматизированным управлением процедурой лечения.

Нами в соавторстве со старшим научным сотрудником кафедры клинической радиологии Российской Академии Последипломного образования Л.Д.Стиоп были модифицированы компьютерные системы дозиметрического планирования при лечении больных злокачественными опухолями наружного слухового прохода к среднего уха. Разработан способ облучения по оптимизированным программам (Рационализаторское предложение № 9/94). Основными преимуществами данной методики лечения по сравнению с использовавшимися ранее являются: реальная возможность щажения нормальных тканей при выполнении условий конформности в пределах мишени; выполнение градиентных условий на границе "опухоль — нормальная ткань"; создание доз — ных распределений, соответствующих форме мишени; снижение общей интегральной дозы. Зона поражения располагается в пределах 90% изодозного контура. Создана возможность снижения до 15 — 20% дозы в области стволовой части мозга и шейного отдела спинного мозга. Практически исключаются из области лучевого воздействия оба глаза и непораженные ткани. Наряду с этим использование автоматизированного лучевого лечения по оптимизированным программам позволяет прецезионно воспроизвести программу лечения и существенно улучшить радиационо — гигиеническую обстановку для персонала радиологического отделения.

По разработанной методике проведено лечение 20 больных злокачественными опухолями наружного слухового прохода и среднего уха. Отмечена высокая точность совпадения рассчетных и фактических данных по результатам прямых изменений, отсутствие осложнений со стороны критических органов, существенно (сыше чем на 30%) увеличены суммарные очаговые дозы, что привело к повышению эффективности лечения.

Для локального повышения дозы у пациентов после расширенных операций на ухе в качестве дополнительного воздействия нами применена дистанционная гамма —терапия в сочетании с электронами высокой энергии.

Нами совместно с Л.Д.Стиоп разработан способ сочетанного лучевого лечения злокачественных опухолей наружного слухового прохода и среднего уха (Рационализаторское предложение № 10/94). Разработанная методика заключается в последовательном применении дистанционной гамма-терапии в качестве первого этапа сочетанного лучевого лечения, позволяющая обработать очаг и широкие зоны возможного субклинического распространения процесса суммарной очаговой дозой 40 — 45 Гр и предупредить возможные лучевые осложнения со стороны нормальных тканей и критических органов. Во втором

этапе лечения осуществляется переход на уменьшенный объем и последующее локальное облучение с помощью электронного пучка энергией 12,5—15 МэВ (СОД 20—25 Гр). Предложенный метод позволил увеличить подводимую к опухоли суммарную очаговую дозу на 30% по сравнению с общепринятыми методиками; на 12—15% снизить число местных рецидивов; повысить результаты лечения больных и улучшить качество их жизни. Сочетанное лучевое лечение проведено 22 больным опухолями данной локализации.

Задача фракционирования дозы излучения определялась клиническими и биологическими особенностями опухолей уха и характером тканей, расположенных в непосредственной близости от зоны поражения, а также наличием воспалительных изменений. Эти обстоятельства служили основанием для преимущественного использования классического фракционирования дозы 1,8 — 2,0 Гр 5 раз в неделю, недельная доза 10 Гр. В случаях больших объемов поражения либо при наличии других осложняющих моментов считали целесообразным мультифракционирование. При этом дневная доза 2,4 — 2,6 Гр делилась на две равные фракции (1,2—1,3 Гр) с интервалом между ними 5 — 6 часов Применение укрупненных и крупных фракций представлялось не оправданным из — за возможности возникновения дизнцефальных нарушений, повышения внутричерепного давления, развития и усиления вестибулопатии.

При проведении предоперационного облучения н комбинированном имир лечения не было необходимости стремиться к тотальной резорбции опухоли, которая в дальнейшем иссекалось в пределах здоровых тканей. Поэтому суммарная очаговая доза 45 — .55 Гр рассматривалась как адекватная. Дозы послеоперационного облучения были существенно выше (55 — 70 Гр). Реализация радикальной программы лучевой терапии требовала подведения высоких доз, составляющих 66 — 76 Гр при классическом фракционировании дозы излучения.

Интервал между облучением и операцией в случае предоперационной лучевой терапии, равно как и интервал между операцией и облучением состав\я\и не более 3 недель. П нервом случае этот срок был обусловлен стиханием клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, включавшиеся в зону облучения, во —втором — заживлением послеоперационной раны

Помимо клинического наблюдения за регрессией опухоли, у 15 больных плоскоклеточным высокодифференцированным раком уха, которым проводили комбинированное лечение с облучением на первом этапе, нами проведено морфологическое исследование удаленных после облучения тканей опухоли.

Наши исследования показали, что морфологические изменения рака уха под влиянием дистанционной гамма—терапии в основном аналогичны лучевым повреждениям, выявляемым при плоскоклеточном раке других локализаций. В облученных опухолях наружного слухового прохода и среднего уха были определены признаки, соответствующие III —IV степени лучевого патоморфоза: очаги некроза, кровоизлияния, обильная лимфоидная инфильтрация, появление гигантских многоядерных клеток, мелких кальцинатов при отстутствии явных признаков опухоли. Следовательно, установлен факт реальной радиочувствительности ороговевающего рака уха.

Таким образом, комбинированное лечение является методом выбора в лечении пациентов с распространенными злокачественными опухолями наруж — ного слухового прохода и среднего уха. У больных с впервые выявленным раком уха целесообразно предоперационное облучение с последующей операцией, позволяющее контролировать заболевание в значительном числе случаев. У пациентов с распространенными формами заболевания при неуверенности в радикализме операции, а также при высоком риске возникновения рецидивов послеоперационная лучевая терапия является необходимым компонентом лечения.

Луч СО2 —лазера использован нами для лечения 50 пациентов, в том числе 6 злокачественной опухолью ушной раковины, 24 — наружного слухового прохода и 20 — среднего уха. Большинство больных (90%) имели III — IV стадии распространенности процесса (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных, леченных с помощью лазерного излучения, в зависимости от стадии опухоли и ее локализации.

Стадия Локализация Всего

опухоли Ушная раковина Наружный слуховой проход Среднее ухо больных

I 4 - - 4

II 1 5 - 6

III 1 13 3 17

IV - 6 17 23

Итого 6 24 20 50

Наибольшие трудности отмечены при лечении больных раком среднего уха. Луч лазера применен нами как последний этап операции у 17 больных нлоскоклеточным раком среднего уха III и IV стадии (2 и 15 больных соответственно). Этим больным выполнена субтотальная резекция височной кости по методике В.Ф.Антонива. У всех больных имело место распространение опухоли на основание, а в 4 случаях — и в полость черепа.

После удаления большого объема тканей оставалась обширная послеоперационная полость. Расфокусированным лучом лазера мощностью 15 -20 Вт производили обработку как мягких, так и костных тканей. Обработку мозговых оболочек в области средней и задней черепных ямок проводили лазерным излучением мощностью 10 Вт. Все jto составляло одно комбинированное хирургическое вмешательство.

Такую обработку повторяли 2 — 3 раза, за исключением поверхности мозговых оболочек. В результате обработки вся раневая поверхность покрывалась коагуляционной пленкой черного цвета. Преимуществами лазерной обработки в послеоперационном ведении раны являлись возможность отказаться от тампонады послеоперационной полости марлевым тампоном. Рану вели открытым способом. Кровотечений не было.

В 6 случаях из 9 нам удалось предупредить развитие рецидива опухоли, применив повторную обработку поверхности лазерным лучом.

Таким образом, хирургические вмешательства с применением квантового генератора на заключительном этапе операции, а также для удаления рецидивов опухолей послеоперационной полости проходят с минимальной кровоиогереи, с асептических условиях и с умереным рубцеванием кожи ушной рпкоиины и наружного слухового прохода.

Сверхнизкие температуры в качестве лечебного воздействия применили у 25 больных злокачественными новообразованиями уха. Из них у 4 больных злокачественными новообразованиями ушной раковины, 12 — наружного слухового прохода и 9 — среднего уха.

Криовоздействие использовано в качестве самостоятельного лечения у 4 больных; как один из этапов хирургического вмешательства у 4 больных; в сочетании с лучевым у 6 больных и лазерным излучением у 6 больных, а также у 5 пациентов при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Данные о локализации и распространенности опухолевого процесса в приведены в таблице 4

Таблица 4

Распределение больных раком уха, которым применяли криодеструкцию опухоли, в зависимости от локализации и распространенности опухолевого

процесса

Исходная локализация патологического процесса Число больных Стадия

11 III IV

Ушная раковина 4 4 - -

Наружный слуховой проход 12 - 6 6

Среднее ухо 9 - 5 4

Всего 25 4 И 10

У 4 инкурабельных больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет — у 3 больных; сердечнососудистая недостаточность в стадии декомпенсации — у 1), локальное замораживание проведено с паллиативной целью. В результате воздействия уменьшилась боль, несколько сократился объем опухоли, что в известной мере облегчило уход за пациентами.

Таким образом, криовоздействие как самостоятельный метод лечения имеет ограниченные показания и возможности. Оно может явиться методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера; при наличии злокачественного процесса в труднодоступной для хирургического вмешательства зоне, а также у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией при противопоказаниях к хирургическому лечению.

Мы лечили и наблюдали 79 пациентов с рецидивами злокачественных опухолей уха. Хирургическое лечение проведено у 12 из них, у 67 — комбинированное.

Наши попытки повторного комбинированного лечения при рецидивах злокачественных опухолей наружного слухового прохода и среднего уха базировались на следующих фактах: высокой регенераторной способности тканей челюстно—лицевой области; удовлетворительном общем состоянии пациента; возможности индивидуализировать программу лечения; применять нетипичные поля облучения при проведении лучевого компонента лечения, а если

возможности лучевого лечения исчерпаны, применяли только лазерную коагуляцию, отдавая (при возможности) предпочтение сочетанию лучевой терапии и лазерного воздействия.

Мы не представляем конкретного варианта лечения больных с рецидивами. Однако, мы считаем возможным утверждать, что лечение при рецидивах злокачественных опухолей уха, должено быть комбинированным.

Наибольшее число локальных рецидивов выявлено в первые 2 года после лечения у 58 больных, что составило 73% от общего числа рецидивов (79) В последующие годы отмечались лишь единичные случаи рецидивироваяня опухолей. Несомненно частота развития рецидивов с первую очередь зависит от распространенности опухоли и в меньшей мере от метода лечения.

Высокой эффективностью отличается хирургический метод, при котором на завершающем этапе произведена обработка тканей послеоперационной раны расфокусированным лучом лазера. Неудачи комбинированного лечения, на наш взгляд, связаны с трудностями подведения к опухолевому очагу необходимых доз ионизирующего излучения, 'что нередко находится на грани возможного. Так в наших наблюдениях, у 59 из 67 больных поглощенные дозы не превышали 50 Гр. Причем, у 34 больных было невозможно увеличить суммарную очаговую дозу в силу развития лучевых реакций и ухудшения общего состояния ^ -1 бемьных рецидив после нашего лечения выявлен вне зоны облучения, что, вероятно, связано с реализацией множественных зачатков опухоли.

Анализ наших наблюдений показал, что рашгае рецидивы, возникшие в первый год после лечения, более агрессивны, чаще сопровождались регионарными и отдаленными метастазами. Они отличались низкой радиочувствительностью. Поздние рецидивы носили локальный характер, прогноз при них был лучший, толерантность нормальных тканей выше.

Повторное хирургическое лечение после полного клинического обследования осуществлено у 10 пациентах, комбинированное — 50. У 16 Сольных размеры рецидивной опухоли, наличие распространенных регионарных метастазов либо генерализация процесса с отдаленным метастазированнем явились основанием для проведения паллиативного лечения.

Мы считаем, что несмотря на известные ограничения и сложности связанные с лечением при локальных рецидивах у больных злокачественными опухолями уха, попытка лечения должна обязательно предприниматься во всех случаях при отсутствии абсолютных противопоказаний.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Оценка результатов лечения проводилась по критериям 5—летней выживаемости больных и частоты рецидивов и отдаленных метастазов.

К настоящему времени живы 172 (62,5%) из 275 леченных больных, о 6 больных сведений нет. Свыше 1 года наблюдаются 10 человек, свыше 2 лет — 13 человек, свыше 3 — 34, свыше 4 — 36, свыше 5 — 14 и свыше 10 лет — 65 больных.

Умерли 103 больных, из них 37 прожили менее одного года после окончания лечения. Основной причиной гибели больных было местное рециди — вирование с прорастанием опухоли в полость черепа и инфильтрацией вещества мозга (28 больных).

На второй год после лечения умерло 16 больных от регионарных и отдаленных метастазов. Семь из них при явлениях генерализации процесса с обширным метастазированием в печень и легкие. Трое больных погибли от раковой интоксикации и кахексии в результате метахронно развившейся второй злокачественной опухоли (рак молочной железы и рак легкого).

Для более объективного и правильного анализа выживаемости больных были сопоставлены результаты лечения пациентов в зависимости от исходной локализации, морфологического строения опухоли и проведенного лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии в качестве предоперационного и послеоперационного воздействия) по критерию соответствия (хи — квадрат) для малого числа наблюдений.

Обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ, ориентированных на выборку малого объема.

Летальность, как и следовало ожидать, оказалась самой высокой в первые два года после лечения, всего умерло 53 больных.

Живы все 6 больных с I стадией заболевания. Со II стадией заболевания жив 71 больной из 78 от 1 до 5 лет без локальных и регионарных рецидивов.

Несколько хуже результаты лечения больных III стадией. Живы 68 из 97 леченных. Результаты лечения больных IV стадией заболевания значительно хуже — живы 27 из 94 больных.

Необходимо подчеркнуть, что, по — прежднему, больные с распространенными III — IV стадиями заболеваниями составляют значительное большинство ( в наших наблюдениях — 69,5%). Вместе с тем, полученные нами результаты, свидетельствуют о достоверном улучшении общих результатов лечения и

повышения эффективности терапии как начальных, так и распространенных стадий заболевания.

Повышение результатов лечения в наших наблюдениях обусловлено, главным образом, за счет улучшения результатов лечения больных в III стадии. Мы полагаем, что основную роль в улучшении результатов лечения играют, при всех прочих равных условиях, оптимальность проведения лучевого компонента комбинированного метода, использование сочетания различных видов ионизирующей радиации: гамма - излучения '*" Со, тормозного и электронного излучения, генерируемых в мегавольтном диапазоне, а также повышение уровней доз облучения как первичной опухоли, так и регионарных зон.

Анализ результатов лечения распространенных злокачественных, опухолей наружного слухового прохода и среднего уха в зависимости от примененного метода свидетельствует о высокой эффективности хирургического метода, при котором 5 —летняя выживаемость достигает 61,6%. При проведении комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией его результаты близки к хирургическому методу и составляют 56% 5 —летней выживаемости. Комбинированное лечение с применением послеоперационной лучевой терапии дает возможность излечить со сроком наблюдения до 5 лет 32,5% больных Однако, считаем необходимым подчеркнуть, что послеоперационная лучевая терапия была использована в сравнительно большем числе случаев у бо\ьных с распространненой (IV стадии) опухоли.

Наряду с пятилетней выживаемостью важным показателем эффективности лечения является число местных и регионарных рецидивов. Частота рецидивов при использовании только хирургического метода составила 8,7% (12 больных), после комбинированного лечения с применением предоперационной лучевой терапии — 10,0% (5 больных), а послеоперационной — 15,0% (6 больных).

В наших наблюдениях с предоперационной лучевой терапией достигнуто значительное снижение числа рецидивов и метастазов, особенно у больных с III стадией заболевания. При этом выявлено влияние величины дозы. При дозе предоперационного облучения до 30 Гр рецидивы и метастазы возникли в 20% случаев, при дозе до 35 Гр - в 15%, а при дозе 45 Гр ~ лишь в 10%.

Величина дозы в предупреждении развития рецидивов и метастазов выступает в группе больных с послеоперационной лучевой терапией имеет вполне определенное значение. Применение послеоперационного облучения в

дозах менее 35 Гр практически не оказывает заметного влияния на частоту рецидивов и метастазов. Только увеличение дозы послеоперационной лучевой терапии до 55 — 65 Гр приводит к снижению частоты развития рецидивов.

Приведенные сопоставления использования лучевой терапии в различной последовательности с хирургическим вмешательством показывают, что при неблагоприятных прогностических ситуациях применение лучевой терапии в предоперационном периоде обеспечивает более высокую выживаемость больных, чем использование лучевой терапии после операции, хотя разница статистически не достоверна. Тот факт, что повышение выживаемости выступает многократно, дает основание считать, что оно не является случайным, а обусловлено противоопухолевым действием лучевой терапии.

Необходимо отметить, что развитие регионарных метастазов в качестве варианта прохрессирования процесса после лечения не наблюдалось. Они возникли у 7 больных лишь при наличии локального рецидива. Причем, во всех случаях, когда при первичном лечении не осуществлялось лучевое или хирургическое воздействие на зоны лимфоотока. Эта закономерность прослеживается для всех групп больных.

Широкое хирургическое вмешательство с удалением пораженных лимфатических узлов, а также проведение лучевой терапии достаточного объема суммарными очаговыми дозами 50 — 60 гр обеспечивает стойкий и длительный локальный контроль у больных с метастазами.

Летальный исход больного от регионарных метастазов не наступал, так как его опережало развитие рецидива в зоне первичного поражения. Тем не менее адекватное воздействие на зоны регионарного лимфооттока улучшало качество жизни пациентов.

Таким образом, комбинированное лечение является методом выбора в лечении пациентов с распространенными злокачественными опухолями среднего уха и наружного слухового прохода, существенно увеличивающим выживаемость больных, повышая как продолжительность, так и качество их жизни. Наш клинический опыт является основанием для продолжения исследования в этом направлении с определением четких показаний для каждого варианта лечения в зависимости от различных клинических и морфологических критериев.

Для обеспечения врачей, работающих над проблемами опухолей уха, на — дежной, непротиворечивой и оперативной информацией о пациентах, а также для проведения научных разработок по данной теме и статистической

обработки клинического материала нами на кафедре клинической радиологии РМАПО, руководимой академиком РАМН профессором А.С.Павловым, впервые в нашей стране создана комплексная компьютерная программа, выполненная в форме Базы Данных для больных злокачественными опухолями уха и названная нами "Oncology".

На вышеуказанную базу данных "Oncology" получена лицензия N2 960024 в Российском Агенстве по авторским правам.

Созданная База Данных является универсальным инструментом для реализации следующих возможностей:

-- быстрого получения объективных, полных, профессиональных сведений о каждом больном;

— выбора индивидуальной программы лечения на основе многостороннего анализа характеристик пациента и заболевания;

— многофакторной оценки прогноза течения заболевания;

— прогнозирования вероятности рецидива заболевания, частоты, сроков его возникновения, а также факторов, этому способствующих, на основе индивидуальных особенностей больного н болезни;

— явиться основой экспертизы нетрудоспособности. Внедрение страховой медицины в нашей стране к настоящее время требует комплексного изучения вопросов экспертизы трудоспособности и трудового устройства пильных опухолями ЛОР —органов и, в частности, уха, перенесших различные виды лечения, а также разработки дифференцированных подходов и критериев врачебно — трудовой экспертизы. Врачи — эксперты в своей работе сталкиваются с. большими трудностями, так как методические материалы, касающиеся указанных проблем, единичны, в большинстве своем устаревшие, не учитывающие возможности современных методов лечения.

Унифицированность подачи информации в БД делает ее удобной в пользовании,

Данная разработка кажется нам потенциально перспективной. Мы надеемся, что она, являясь одной из первых разработок подобного рода в ЛОР онкологии, вызовет как академический, так и практический интерес эрганизаторов здравоохранения и врачей специализированных лечебных уч реждений.

ВЫВОДЫ

1.Основными методами лечения больных злокачественными опухолями уха, как и при опухолях других локализаций, являются хирургический и лучевой, каждый из которых имеет свои показания. Увеличить эффективность лечения данной категории больных можно посредством комбинирования этих методов.

2. Хирургическое лечение как самостоятельный метод является высокоэффективным при новообразованиях хрящевой части уха (ушная раковина, хрящевой отдел наружного слухового прохода). Постлучевые хондроперихондриты несколько снижают результаты лечения.

3. Показанием к применению комбинированного лечения следует считать распространенные (III —IV стадии) злокачественные опухоли наружного слухового прохода и среднего уха. У больных с впервые выявленным раком уха целесообразно проведение предоперационного облучения с последующей операцией.

4. Включение в комбинированное лечение лазерного воздействия в качестве одного из компонентов лечения повышает его результаты. Лазерная коагуляция тканей в ходе хирургического вмешательства с образованием коагуляционной пленки улучшает условия послеоперационного заживления раны, сводит до минимума вероятность ее нагноения, создает возможность раннего выявления очагов продолженного роста опухоли.

5. Луч лазера является одним из эффективных средств борьбы с очагами продолженного роста и ранних рецидивов опухолей уха после хирургического лечения.

6. Возможности криовоздействия, как самостоятельного метода лечения, равно и как элемента комбинированного, при злокачественных опухолях уха в настоящее время весьма ограничены.

7. Достигнутое нами достоверное повышение результатов лечения больных распространенными (III —IV стадии) злокачественными опухолями уха при использовании сочетания хирургического и лучевого методов позволяет рекомендовать комбинированный метод лечения в широкую онкологическую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комбинированном лечении больных злокачественными опухолями, сходящими из костного отдела наружного слухового прохода и среднего уха, ервым этапом рекомендуется проведение хирургического вмешательства с бработкон раны расфокусированным лучом лазера (лазерная коагуляция).

2. Хирургические вмешательства с применением лазерного излучения роходят почтя бескровно, что позволяет отказаться от традиционной ампоттадьт послеоперационной полости марлевым тампоном.

3. При наличии хотя бы одного увеличенного лимфатического узла в бъем облучения у всех больных следует включать, помимо области впереди - п аушных лимфатических коллекторов и верхней группы глубоких шейных узлов а стороне поражения, среднюю и нижнюю группу лимфатических узлов ораженной стороны.

4. Для целей предоперационного облучения опухоли и регионарных зон чаговые дозы должны быть 45 — 50 Гр. При послеоперационной лучевой ерапии очаговые дозы должны составлять 55 — 70 Гр. Реализация радикальной программы лучевой терапии требует подведения высоких доз, составляющих 6 — 76 Гр при классическом фракционировании дозы излучения.

5. Ранние рецидивы, возникшие в первый год после лечения, более грессивпы, чаще сопровождаются регионарными и отдаленными метастазами, сличаются низкой радиочувствительностью. Поздние рецидивы носят .окальный характер, прогноз при них более благоприятный. Исходя из этого, рофилактическое наблюдение за больным в первый год после лечения 'елесообразно проводить ежемесячно. На второй — третий годы осмотры можно [роводить в 2 — 3 раза реже.

6. При лечении больных с рецидивами злокачественных опухолей уха учевая терапия является необходимым компонентом осуществления комбинированного метода и основным видом лечения при наличии клинических фнзнзхов неоперабельности опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Аксенов В.М., Любская О.Г. Состояние трудоспособности больных злока — тственными опухолями уха в зависимости от локализации после

хирургического и комбинированного лечения. — Сб. "Современные вопросы клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей уха", М., 1994 г.

2. Аксенов В.М., Любская О.Г. Врачебно—трудовая экспертиза больных новообразованиями уха. — Сб. "Основы жизнедеятельности организма в норме и патологии", M., РУДН, 1995, с.12-14.

3. Антонив В.Ф., Павлов A.C., Стиоп Л.Д., Любская О.Г. Регионарное метаста — зирование злокачественных опухолей наружного слухового прохода и среднего уха . — Журн. Вестник оториноларингологии, M., 1995, № 6

4. Антонив В.Ф., Любская О.Г., Машарипов P.M., Колодий Н.В. Классификация и клиническое течение злокачественных опухолей уха. — Журн. Российский медицинский журнал, М., 1996, № 5, с.33-36.

5. Антонив В.Ф., Любская О.Г., Колодий Н.В. Хирургические вмешательтва при злокачественных опухолях уха. — Журн. Российский медицинский журнал, М., 199?, № 2.

6. Антонив В.Ф., Стиоп Л.Д., Любская О.Г. Методические аспекты лучевой терапии в лечении рака уха. — Журн. Вестник оториноларингологии, М., 1991, № 2

7. Кузнецова О.Г., Дзюбан П.П., Романенко Л.А. Ранняя диагностика злокачественных опухолей наружного уха. —Тезисы докладов VI Московской городской научно — практической конференции отоларингологов 27 — 28 октября 1988 г., М.

8. Кузнецова О.Г. Ангиосаркома уха. — Журн. Вестник оториноларингологии, М„ 1991, № 2.

9. Любская О.Г. Современные аспекты лучевой терапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей уха. — Журн. Российский медицинский журнал, М, 1997, № 3.

10. Любская О.Г. Лечение злокачественных опухолей уха. — Сб.научных трудов кафедры ЛОР-болезней РУДН, М-, 1994.

11. Любская О.Г. Микроскопия в диагностике злокачественных опухолей уха. — Сб. "Современные вопросы клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей уха", М., РУДН, 1994, с.5—6.

12. Любская О.Г., Баскаков В.Г. Современные методы профилактики злокачественных новообразований ЛОР—органов в системе ведомственных лечебных учреждений. — Современные вопросы лечебной и профилактической медицины (вып.5), М., 1996.

13. Любскдя О.Г., Баскаков ВТ. Профилактика злокачественных ново —образований уха в системе ведомственных лечебных учреждений. — Сб. научных трудов кафедры ЛОР-болезней РУДН, М, 1994, с.9.

14. Любская О.Г., Бодван Халед М. Лазеры при злокачественных опухолях уха. — Сб."Современные вопросы клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей уха", М., РУДН, 1994, с.2-3.

15. Любская О.Г., Павлов A.C., Стиоп Л.Д. Свидетельство об официальной регистрации Базы Данных Oncology [Na 960024).

16. Любская О Г., Попадюк В.И. Редкое наблюдение злокачественной трихо — эпителиомы наружного cvyxoaoio прохода . — Жури. Вестник оториноларингологии, М„ 1995, № 2, с.50-51.

17. Любскдя О.Г., Сацукевич Л.И. KT в диагностике новообразований уха. — Сб. научных трудов кафедры ЛОР —болезней РУДН, М., 1994, с.4.

18. Любская О.Г., Стиоп Л.Д., Фадеева М.А., Мардашева Л.В. Способ сочетанного лучевого лечения злокачественных опухолей наружного слухового прохода и среднего уха. - Рад. предложение (№ 9/94), М., РМАПО, 1994.

19. Любская О.Г., Стиоп Л.Д., Фадеева М.А„ Мардашева Л.В. Оптимизация программ лучевого лечения больных злокачественными опухолями наружного слухового прохода и среднего уха. — Рацпредложение {10/94JM., РМАПО, 1994.

20. Павлов A.C., Антонив В.Ф., Стиоп Л.Д, Любская О.Г. Комбинированное лечение -¡локачественных опухолей уха и наружного слухового проходи.

Ж урн. Вестник оториноларингологии, М, 1995, № 5, с. 16—19.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антонив В.Ф., Любская О.Г., Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при опухолях уха. — Методические рекомендации, М., РУДН, 1995 г. 2 Антонин В Ф., Любская О.Г., Кплодий Н.В. Клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей уха. — Методические рекомендации. М., РУДН, 1995 г.

3. Павлов A.C., Стиоп Л.Д., Любская О.Г., Мардашева Л.В. Лучевая терапия к лечении злокачественных опухолей уха. -- Методические рекомендации, ЦОЛИУВ, М., 1991 г.

4. Павлов A.C., Стиоп Л.Д., Любская О.Г., Фадеева М.А., Мардашева Л.В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей уха. — Методические рекомендации, М-, РМАПО, 1997 г.