Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей

7

2 у

Самбулов Вячеслав Иванович

Р Г Б ОД 2 9ЯНВ2Ш

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У

ДЕТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Зенгер Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Шатохина Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович,

доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Николай Сергеевич,

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Вячеслав Николаевич

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится. года в.....на заседании

диссертационного совета Д.850.003.01 в Государственном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический Центр

оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический Центр

оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Автореферат разослан «.........».......................2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Юлйя'ШщДиетавовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО), формирование которого чаще происходит в детском возрасте после перенесенных инфекционных заболеваний, в силу своей распространенности и явной тенденции к прогрессированию, социальной значимости и тяжести осложнений относится к наиболее актуальным проблемам оториноларингологии (Крюков А. И. с соавт., 1993). Число детей, страдающих этой патологией остается на высоком уровне, занимая значительное место в структуре оториноларингологической патологии и составляет от 12 до 22% (Лазарев В. Н., 1995; Цецарский Б. М. с соавт., 1998; Скопина Э. Л., 1999).

В Московской области показатели заболеваемости органа слуха за последнее пятилетие возросли с 43,3 до 47,7 на тысячу населения и данная патология занимает в структуре заболеваемости детского населения области 2,4% - девятое место от всех нозологических форм, тогда как у взрослых этот показатель составляет 22,4 на тысячу населения (Оноприенко Г. А. с соавт., 2003).

Помимо ухудшения слуха, ХГСО чреват отогенными осложнениями, при которых летальность в России до настоящего времени составляет от 3,5 до 34% (Яблонский С. В., 2000; Бродовская О. Б., Григорьев Г. М., 2001). Подобные проявления возникают чаще при осложнении течения ХГСО холестеатомным процессом, который у детей имеет более агрессивное течение, чем у взрослых (Богомильский М. Р., 1996; Борисова К. 3., 2002; Егоров Л. В., 2002; Stangerup S. E.et al„ 1999; De la Cruz A., 1999).

Одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения ХГСО. Рентгенография височных костей в различных проекциях до настоящего времени считается одним из основных методов диагностики холестеатомы и степени кариозных разрушений при хроническом гнойном среднем отите. Дополнение к общепринятым укладкам по Шюллеру, Майеру проекции по Шоссе-Ш

позволяет повысить частоту обнаружения распространенной холесгетомы в полостях среднего уха у детей до 85% (Зенгер В. Г. с соавт., 1997).

Все большее распространение приобретает комьютерная томография височных костей, но даже при этом исследовании выявить холестеатому в малых по размеру полостях среднего уха бывает затруднительно, так как её плотность практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность этого метода идентификации холестеатомы в среднем ухе составляет 71%, специфичность же - 55% (Дмитриев Н. С. с соавт., 2001). Вместе с тем, при проведении компьютерной томографии среднего уха, требующей не только дорогостоящей аппаратуры, высококвалифицированных кадров возникают определенные сложности обследования детей вследствие их конституциональных особенностей.

В последнее десятилетие активно развивается и внедряется в различных областях медицины новая диагностическая технология исследования биологических жидкостей человека, основанная на теории самоорганизации сложных систем, основоположниками которой являются отечественные ученые - В. Н. Шабалин и С. а Шатохина (1995, 2001). К настоящему времени разработаны способы доклинической диагностики мочекаменной болезни при исследовании мочи - Литос-система; изучена морфологическая картина различных биологических жидкостей при гипоксически-ишемическом и склеротическом поражении почечной ткани, сыворотки крови при атеросклерозе и ишемической болезни сердца, слезной жидкости при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и катаракты (Веселова В. С., 1993; Чугунова О. Л. с соавт. 2001; Деев Л. А. с соавт., 2001). В оториноларингологии, а особенно в детской отиатрии, эта современная диагностическая технология еще не нашла своего применения.

В настоящее время в отиатрии принято положение, что любой хронический средний отит подлежит оперативному лечению. Однако, до сих пор имеются разногласия в отношении типа рекомендуемых оперативных вмешательств на среднем ухе у детей в зависимости от характера и

распространенности патологического процесса (Егоров Л. В., Козлов М. Я.,1992; МишенькинН. В.,1999; VartiainenE., 2000; Ueda Н. et al. 2001).

В силу того, что повысилась хирургическая активность в лечении детей, страдающих ХГСО, возросли требования в адекватному обезболиванию. Это, в свою очередь, диктует определенную тактику анестезии в каждом конкретном случае (Михельсон В. А., 1995; Куйян С. М., 2000; Allsop Е. et al., 1995; Sandler А. N. et al., 1996). Несмотря на множество наркотических средств, как внутривенных, так и ингаляционных, в настоящее время нет единой схемы обезболивания, удовлетворяющей требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

В последние десятилетия широко используется излучение низкоинтенсивного лазерного излучения при заболеваниях среднего уха (Пальчун В. Т. с соавт., 1974; Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М.,1997; Плужников М. С., Лопотко А. И., 1997; Лапченко А. С., 2001). Вместе с тем, недостаточно полно применяются достижения новых технологий, в частности, излучение высокоэнергетического - хирургического лазера при щадящих вмешательствах в полостях среднего уха в детской практике, как при впервые выявленном патологическом процессе, так и при так называемой «болезни оперированного уха».

Таким образом, проблема лечения хронического гнойного среднего отита у детей является актуальной, требующей привлечения новейших диагностических технологий для своевременного предупреждения осложнений патологического процесса в полостях среднего уха и современных методов хирургической реабилитации.

Цель работы

Совершенствование методов ранней диагностики, мониторинга холестеатомного процесса в полостях среднего уха и дифференцированного подхода к проведению слухосохраняющих оперативных вмешательств детям, страдающих хроническим гнойным средним отитом

Задачи исследования

1. Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации морфологическую картину ротовой жидкости у здоровых и детей с ХГСО до и после транстимпанального нагнетания воздуха.

2. Исследовать состав морфотипов ротовой жидкости с помощью метода краевой дегидратации у детей с холестеатомным процессом в полостях среднего уха.

3. На основании комплексного обследования детей провести клинико-лабораторные сопоставления морфологического и рентгенологического методов диагностики холестеатомы среднего уха.

4. Оценить диагностическое значение клинических признаков холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей.

5. Изучить состав патологической микрофлоры возбудителей воспалительных процессов среднего уха у детей в динамике 10-летнего наблюдения и оценить их антибиотикочувствительность.

6. Разработать доступный алгоритм анестезии при оперативных вмешательствах на среднем ухе у детей.

7. Оценить эффективность различных методов санирующих оперативных вмешательств на среднем ухе у детей на основании катамнеза за последние 25 лет.

8. Уточнить показания к санирующим слухосохраняющим операциям на среднем ухе у детей.

9. Разработать и внедрить метод воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных вмешательствах на среднем ухе у детей и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые в мире разработан, научно обоснован и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха и оценки эффективности хирургического лечения при исследовании ротовой жидкости - слюны детей на основе самоорганизации биологической жидкости. Показано, что морфологическая картина слюны отражает активность

воспалительного процесса и способность к формированию органо-минеральных агрегатов в полости среднего уха, что значимо на всех этапах ведения больного.

Разработаны показания и обоснованы оптимальные режимы воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных операциях на среднем ухе у детей в пред-, и послеоперационном периоде после санирующих операций на среднем ухе, что позволяет не только предупредить хронизацию патологического процесса, но и подготовить пациента к слухоулучшающей операции на среднем ухе.

На основании комплексного обследования больных и анализа отдаленных результатов разработан дифференцированный подход к выбору типа оперативного слухосохраняющего вмешательства на среднем ухе у детей в зависимости от характера патологического процесса в полостях среднего уха.

Научно обоснованы и внедрены в практику региональный и общий методы обезболивания детей при хирургических вмешательствах на среднем ухе.

Практическая значимость работы. Разработанный неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха позволяет диагностировать последнюю в 82,6% случаев. Метод диагностики холестеатомы среднего уха практически не имеет противопоказаний, технически прост и доступен для проведения в клинико-диагностической лаборатории любого лечебно-профилактического учреждения, практически любым специалистом, в том числе и оториноларингологом на своем рабочем месте. Кроме того, возможность динамического наблюдения за формированием пластинчатого морфотипа позволяет оценить как ближайший прогноз течения холестеатомного процесса, так и отдаленные результаты.

Приведенные клинические признаки наличия холестеатомного процесса в полостях среднего уха позволят на догоспитальном этапе обследования ребенка ориентировать врача о целесообразной тактике лечения.

Разработанные доступные схемы обезболивания при оперативных вмешательствах на среднем ухе обеспечат эффективную многоуровневую защиту от операционной травмы, скоординируют действия отохирурга и анестезиолога, что позволит повысить качество хирургического лечения.

Уточнение показаний и сроков проведения оперативных вмешательств на среднем ухе, включая использование новых технологий (ИАГ-гольмиевый лазер) позволит повысить эффективность санирующих, слухосохраняющих операций на среднем ухе у детей.

Внедрение в практику. Неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха у детей внедрен в ЛОР-отделении и клинико-лабораторном отделении МОНИКИ, лаборатории морфологии биологических жидкостей Российского НИИ геронтологии МЗ РФ, ЛОР-отделении ЦРБ г. Серебряные Пруды Московской области.

Методы лазерной хирургии заболеваний среднего уха внедрены в повседневную практику ЛОР-отделения МОНИКИ, а также путем чтения лекций, проведения практических занятий с курсантами ФУВ МОНИКИ и докладов на Московском областном научно-практическом обществе оториноларингологов.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» (г. Суздаль, декабрь, 1999 г.); Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь 2000 г.); детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (май, 2000 г.); заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (апрель 1999 г., сентябрь 2001 г., декабрь 2002 г); на XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, март 2001г.); Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, ноябрь 2001 г.); заседании Московской областной научно-практической конференции

клинических и лабораторных врачей (май 2003).

Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации опубликованы в 41 печатной работе, из которых - 3 учебных пособия для врачей и 4 авторских свидетельства на изобретение (№. 2142636 от 10.12.1999 г., № 2174681 от 10.10.2001 г., № 2161519 от 10.01.2001 г., №2177351 от 27.12.2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пластинчатый морфотип слюны является маркером деструктивного процесса, что позволяет диагностировать холестеатомный процесс в полостях среднего уха. Инволюция пластинчатого морфотипа служит критерием эффективности оперативного лечения хронического гнойного среднего отита.

2. Излучение ИАГ-гольмиевого лазера является наиболее технологичным и эффективным способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха за счет высокой прецизионности, бескровности лазерного воздействия и особенностей взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями. Выполнение данных операций позволяет проводить их за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, и может быть осуществлено в амбулаторных условиях.

3. Разработанный алгоритм обезболивания позволяет повысить качество хирургических вмешательств на среднем ухе у детей.

4. Консервативно-радикальная операция на среднем ухе у детей обладает высоким санирующим и слухосохраняющим эффектом и является методом выбора при хирургическом лечении ХГСО, осложненного холестеатомой.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из двух частей. В первую часть входит введение и две главы литературного обзора, вторая посвящена собственным исследованиям и содержит 4 главы с подглавами, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 264 отечественных и 152

зарубежных источника. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 31 рисунком и ¡рафиком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе проведен анализ клинических наблюдений за 367 детьми, страдающих ХГСО, подвергнутых различным типам санирующих операций на среднем ухе. Все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 116 детей, находившихся в ЛОР-отделении МОНИКИ с 1993 по 2002 гг. Эта группа явилась основной для проведения клинико-лабораторных исследований. Вторую группу сравнения составили 204 ребенка, которым проведено оперативное лечение в период с 1971 по 1990 гг. В третью группу - вошли пациенты (47 человек), которым выполнены микрохирургические операции в полостях среднего уха с применением излучения ИАГ-гольмиевого лазера.

Наблюдавшиеся дети были в возрасте от 3 до 15 лет. Средний возраст больных, поступавших для хирургического лечения ХГСО в условиях стационара составлял 10,9±0,25. В основном, это были дети второй и третьей возрастных групп с пиками госпитализации 8-11 и 12-15 лет, то есть в «критические» периоды развития детского организма. Во всех группах больных ХГСО преимущественно (Р<0,001) страдали мальчики (в первой группе - 63%, во второй - 51,4 % , и в третьей группе сравнения - 64,7%).

Данные о распределении обследованных больных по возрасту и полу относились к обычному текущему поступлению детей в ЛОР-отделение МОНИКИ, поэтому, можно полагать, что они отражают существующее положение вещей. Поло-возрастной состав пациентов в течение 25 лет практически не изменился. Также практически не изменилась и частота выявления холестеатомы в полостях среднего уха. В период с 1975 по 1990 гг. холесгеатома во время проведения операции была обнаружена у

74% больных, и у 73,2% - в период с 1993 по 2002 гг. У большинства пациентов первой и второй групп преобладающей формой ХГСО являлся эпитимпанит (50,0% и 47,5%); мезотимпанит встречался в 13,8% и 10,3%, эпи-мезотимпанит - в 36,2% и 42,2% соответственно.

В комплекс обязательного обследования входили: тщательный сбор анамнеза заболевания, отомикроскопия, аудиометрическое обследование, рентгенологическое исследование височных костей, микробиологическое и цитологическое исследование отделяемого из уха, морфологическое исследование интраоперационного материала.

Первичный посев проб клинического материала осуществляли стандартными методами (Приказ № 535, МЗ РФ) на плотные (агар с 5% кровью барана, среды Эндо, Сабуро, желточно-солевой агар) и жидкие (0,25% сахарный бульон, тиогликолевая среда) питательные среды. Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с классификацией Bergy (1984). Использовали автоматический анализатор mini API (Био Мерье, Франция); частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах.

Тональную пороговую аудиомегрия проводили на аудиометре «МА-31» (Германия) с предварительной стандартизацией нулевого уровня воздушного и костного звукопроведения по международному стандарту JSO-64. Определялись пороги восприятия звука по воздушной и костной проводимости по всей тон-шкале (от 125 до 8000 Гц). Детям младшего возраста аудиометрия сопровождалась игровой поддержкой.

Рентгенологическое обследование детей в течение 25 лет производилось на аппарате ЕДР-750-В (Венгрия), практически одной и той же бригадой специалистов-рентгенологов. В комплекс исследования височных костей входили снимки в проекциях Шюллера, Майера, Шоссе- III, при необходимости томография в задней проекции. При диагностике внутричерепных отогенных

осложнений использовалась компьютерная томография головного мозга с контрастированием на аппарате «Deneral Electrik- СТ-Мах» третьего поколения.

Микрохирургические вмешательства в полостях среднего уха осуществлялись при помощи установки для лазерной хирургии СТН-10, которая рекомендована к производству и применению в медицинской практике Минздравом РФ (Приказ № 311 от 15.11.95.).

Анестезиологическое обеспечение проводилось с помощью наркозно-дыхательного аппарата ANEMAT MINI N 8-91 с блоком ELPE № Т - 4. Исследования центральной гемодинамики, ритма сердца и некоторых метаболических показателей осуществлялись при помощи мониторной системы "Dmamap Plus 8720" (Criticón).

Изучение системной организации слюны проводили методом клиновидной дегидратации биологических жидкостей. С этой целью наносили слюну в количестве 0,02 мл в форме капли на поверхность предметного стекла, обработанного 0,02% раствором лецитина (для создания условий слабой связи с поверхностью предметного стекла). Дегидратацию проводили при стандартных условиях: температуре помещения 18-25°С, относительной влажности 55-70% и отсутствии движения воздуха.

Процесс струхтуропостроения капли слюны при ее дегидратации имеет достаточно четкие закономерности. В результате испарения воды с поверхности капли, имеющей форму, близкую к полусфере, концентрация растворенных в ней веществ нарастает по периферическому кольцу капли, как наиболее тонкому ее слою. Борьба за воду между растворенными в слюне минеральными и органическими веществами нарастает по мере дегидратации. Под действием осмотических и онкотических сил происходят активные центробежные и центростремительные перемещения отдельных молекул и молекулярных комплексов. В итоге капля биологической жидкости переходит в твердую фазу и образует дегидратированную пленку - фацию. Анализировались как натурные образцы фаций, так и их фотографии, полученные при разных увеличениях в интервале от *10 до *160.

Оценку локальной организации слюны больных проводили методом краевой дегидратации с помощью аналитической ячейки, испарение воды в которой происходило с медленной скоростью. Изменение концентрации органических и минеральных субстанций индуцирует в исследуемой биологической жидкости образование кристаллических структур - морфотипов. Микроскопическое исследование структурообразующих элементов фации и морфотипов слюны проводили в режимах проходящего света, поляризованного и в темном поле при различных увеличениях с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica" (Германия).

Статистическая обработка результатов исследований проведена методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM-PC. Для стандартизации и анализа полученных данных использовалась компьютерная база данных Excel.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализируя истории заболевания детей и сопоставляя данные обследования с операционными находками установлены определенные особенности течения холестеатомного процесса в полостях среднего уха.

В качестве существенной особенности холестеатомы среднего уха у детей следует указать на её малосимптомность с наличием «немого» периода, а также трудность своевременной диагностики, что приводит к значительно большему, чем у взрослых, распространению патологического процесса в полостях среднего уха практически на все отделы среднего уха. В течение 25 лет эта тенденция сохраняется: в период с 1975 по 1990 гг. подобное распространение холестеатомного процесса отмечено в 70,9% (Р<0,001) наблюдений и в 62,4% (Р<0,001) - в последнее десятилетие.

Другой отличительной особенностью является то, что холестеатома у детей может формироваться в очень короткие сроки после возникновения хронического гнойного среднего отита и имеет агрессивный, наиболее быстрый рост в раннем, дошкольном возрасте. Из наблюдавшихся нами 236 детей с холестеатомным процессом в полостях среднего уха у 177 пациентов (71,8%

наблюдений в первой группе и 76,8% - во второй) ХГСО развился именно в раннем возрасте (Р<0,005).

К числу отличительных особенностей холестеатомного среднего отита у детей следует отнести повышенную склонность к рецидивированию, которая обусловлена наличием ретракционных карманов барабанной полости, нерациональным послеоперационным уходом на фоне более редкого разрушения крыши барабанной полости и антрума, канала лицевого нерва и стенок полукружного канала, что отражается в менее частом, чем у взрослых, возникновении отогенных внутричерепных осложнений, которые отмечены нами у детей в 2,6% случаев. Благодаря повышению качества диагностики и своевременности хирургического лечения нашей клинике удалось в течение последних десяти лет (1993 - 2002 гг.) не только сократить (с 17% - в период с 1975 по 1990 гг.), но и избежать число летальных случаев у детей с внутричерепными отогенными осложнениями. Рост холестеатомы, ввиду анатомических особенностей строения височной кости у детей, характеризуется преимущественным распространением на клетки сосцевидного отростка, заднюю костную стенку наружного слухового прохода. Из 236 детей с холестеатомой среднего уха только у двух пациентов (0,8%) отмечались умеренно выраженные явления периферического пареза лицевого нерва до проведения оперативного вмешательства.

На основании проведенных исследований мы считаем, что диагностика холестеатомы среднего уха у детей должна основываться на клинически первичных и вторичных признаках. К первым можно отнести непосредственное обнаружение частичек холестеатомы в барабанной полости при отоскопии, или промывании, когда определяется «симптом теней», образованный плавающими чешуйками холестеатомы. Этот признак являлся несомненным (Р <0,001) и определялся в среднем в 29,6% случаев. Вторичные клинические признаки холестеатомы среднего уха характеризовались наличием перфорации барабанной перепонки преимущественно в передне-верхнем квадранте, ихорозным запахом отделяемого из уха, наличием грануляций и полипов,

выступающих через перфорацию барабанной перепонки, определенными особенностями клинического течения.

У детей при холестеатомном процессе в полостях среднего уха достоверно чаще (Р<0,05), то есть почти в 60% случаев при отоскопии, определялся эпитимпанит, тогда как при кариозно-грануляционном процессе он диагностировался в 25,8% случаев. При холестеатомном процессе в два раза чаще, чем при кариозно - грануляционном, при отоскопии обнаруживались грануляции и полипы, исходящие из барабанной полости (соответственно - в 40,7% и 21,4% случаев).

Ихорозный запах отделяемого из уха при первичном осмотре присутствовал на ватниках при санации слухового прохода в 43,2% при холестеатомном процессе и только в 17,8% при кариозно-грануляционном, то есть почти в 2,5 раза чаще, и порой являлся ведущей жалобой больного, даже при отсутствии отореи и сопутствующих ХГСО субъективных симптомах.

При проведении исследования видового состава возбудителей воспалительного процесса в среднем ухе установлено, что пейзаж микроорганизмов на протяжении 10-летнего периода наблюдения не претерпел значительных изменений и был представлен в основном монокультурами (80%) и 2-х компонентными ассоциациями, одним из которых в 85,7% случаев являлись коагулазонегативные стафилококки (CNS) и St. aureus. Установлено, что ведущую роль в этиологии данного заболевания играли грамположительные кокки (52,9 vs 81,0%), среди которых лидировали коагулазонегативные стафилококки - CNS- (преимущественно гемолитические виды), удельный вес которых практически не изменился (29,4 vs 33,3%). В то же время увеличилось число St. aureus (11,8 vs 35,7%), которые встречались также часто, как и коагулазонегативные стафилококки - CNS, и при кариозно-грануляционном, и при холестеатомном процессах в полостях среднего уха.

Анализ чувствительности основных возбудителей различных форм ХГСО к 22 антибиотикам выявил наибольшую чувствительность (100%) St. aureus к

цефазолину, цефаклору, цефамандолу, оксацшшину, ванкомицину, гентамицину, тобрамицину, ципрофлоксацину, имипенему. Наименьшую - к пенициллину и ампициллину - по 16,7%, тетрациклину - 13,3%, левомицетину - 26,7%, эритромицину - 6,7%, линкомицину- 13,3%.

В отношении коагулазонегативных стафилококков максимальной эффективностью обладали ванкомицин и тиенам - по 100,0%, а также цефазолин, цефаклор, цефамандол - по 84,6%, оксациллин (83,8%), ципрофлоксацин (92,3%), левомицетин (76,9%), линкомицин (84,6%); минимальная активность обнаружена у пенициллина (46,2%) и ампициллина (53,8%).

Высокая чувствительность грамнегативных палочек (E.coli, Proteus sp., Morganella sp., Enterobacter sp., Ps.aeruginosa) зарегистрирована в отношении тиенама (100%), цефамандола и цефотаксима (по 71,4%), цефтазидима (85,7%), гентамицина (71,4%), тобрамицина (85,7%), амикацина (78,6%), ципрофлоксацина и таривида (по 85,7%), минимальная - в отношении ампициллина (28,6%), цефуроксима (57,1%) и левомицетина (57,1%).

Использование комплекса рентгенологического исследования височных костей в 83,4% случаев позволяет диагностировать холестеатому в полостях среднего уха. Распространенный холестеатомный процесс - локализующийся в барабанной полости, аттике, антруме и клетках сосцевидного отростка диагностирован в 97,7% случаев. При этом выраженная деструкция, выявленная рентгенологически, отмечалась в 56,8% наблюдений, умеренная - в 40,9%. Холестеатому малых размеров обнаруживали при рентгенографии височных костей в 69,0% случаев наблюдений и при данном процессе чаще (Р<0,05) определялась умеренная деструкция подлежащей кости (58,6%). Отсутствие деструкции при рентгенологическом исследовании отмечено у 31,0% детей с наличием в полостях среднего уха холе стеатомы малых размеров, тогда как при распространенном холестеатомном процессе это отмечено только в 2,3% наблюдений.

При кариозно-грануляционном процессе в полостях среднего уха статистически достоверного отличия в степени деструкции, обнаруженной при рентгенологическом обследовании детей, не выявлено.

Выраженная деструкция височных костей, определяемая . при рентгенологическом исследовании последних, коррелирует с количеством отделяемого из полостей среднего уха перед проведением оперативного лечения(г=0,32), а также с более расширенным типом санирующей операции (г=0,44) и операционными находками (г=0,39). При менее выраженной деструкции височных костей в отдаленном послеоперационном периоде (через три и пять лет) отмечается лучшая эпидермизация послеоперационных полостей санирующих операций (г=0,33; г=0,3б). Увеличение частоты обострения воспалительного процесса в неконтурируемых послеоперационных полостях среднего уха и длительность гноетечения из уха в пяти-десятилетний период наблюдения также коррелирует с выраженностью деструктивных изменений, выявляемых при рентгенографии височных костей. Чем более выражена деструкция височных костей, тем значительнее ухудшение слуха в отдаленном послеоперационном периоде (г=0,43).

Актуальным является определение холестеатомного процесса в полостях среднего уха и степени его агрессивности при наименьших травмирующих моментах обследования. Предпосылкой к проведению данного исследования явилось то, что отделяемое клеток слизистой оболочки среднего уха сообщается с глоткой посредством слуховой трубы и поступает в небольшом количестве в полость рта, смешиваясь со слюной.

Для определения холестеатомы в полостях среднего уха нами был разработан неинвазивный, достаточно простой способ диагностики при исследовании ротовой жидкости (далее, для краткости - слюны). В основу исследования положен метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей, при помощи которого удается получить стандартный срез неклеточной ткани, содержащий большой объем информации.

Исследована морфологическая картина слюны 60 детей, страдающих ХГСО, из них: у 46 с холестеатомным процессом в полостях среднего уха, 14 -с кариозно-грануляционным поражением и у 30 практически здоровых пациентов.

Для подтверждения факта попадания отделяемого среднего уха в полость рта изучили морфологию слюны в трех пробах от каждого конкретного пациента. Первую пробу брали натощак, вторую - после жевания и глотания (в большинстве случаев ребенку предлагалась жевательная резинка на 2-3 минуты). Третью пробу слюны забирали после транстимпанального нагнетания воздуха.

Результаты исследования морфологической картины слюны трех проб в группе практически здоровых детей показали, что только в слюне первой пробы (натощак) определялся маркер застойных явлений. В группе больных ХГСО установлено, что морфологическая картина слюны имела свои отличительные признаки, которые касались только третьей пробы слюны. А именно, в препаратах слюны третьей пробы вновь выявлялся маркер застойных явлений (трехлучевые трещины в краевой зоне). Этот признак являлся отличительным от структуропостроения слюны практически здоровых детей и свидетельствовал о поступлении патологического отделяемого из среднего уха в ротовую полость у больных ХГСО.

При микроскопическом исследовании препаратов слюны методом краевой дегидратации (аналитическая ячейка) больных с холестеатомным процессом в полостях среднего уха в проходящем, частично-поляризованном, поляризованном свете и темном поле нами впервые выявлены пластинчатые прямоугольные образования (пластинчатый морфотип) по форме сходные с кристаллами холестерина, которые определяются в цитологических препаратах отделяемого из полости среднего уха при наличии холестеатомы.

В группе здоровых детей пластинчатый морфотип определялся в 6,6% наблюдений только в первой пробе слюны, что, вероятно, связано с

вялотекущим кариозным процессом зубов или

компенсированной/субкомпенсированной формой хронического тонзиллита.

У 14 больных ХГСО с кариозно-грануляционным поражением полостей среднего уха в первой и третьей пробах слюны только в 14,3% случаев выявлялся пластинчатый морфотип, что свидетельствовало о наличии деструктивного процесса.

У 46 пациентов с холестеатомным процессом в полостях среднего уха пластинчатый морфотип в третьей пробе слюны определялся в 82,6% случаев, что подтверждало наличие деструктивного процесса в полости среднего уха. Выявление пластинчатого морфотипа в первой пробе слюны у этой группы детей свидетельствовало о постоянном оттоке содержимого среднего уха в полость рта через слуховую трубу с нормальной дренажной функцией. Снижение частоты выявления пластинчатого морфотипа во второй пробе слюны до 56,5% связано с разбавлением ротовой жидкости, в основном, секретом слюнных желез. Отсюда следовало, что выявление пластинчатого морфотипа в третьей пробе слюны является основанием для постановки диагноза - хронический гнойный средний отит с холестеатомой.

При определении степени выраженности деструктивных изменений в полостях среднего уха при микроскопии препаратов слюны в проходящем свете и темном поле нами были выделены три вида пластинчатого морфотипа:

- ПМ-1 - это пластинчатый морфотип с наличием инородных включений, который характеризует агрессивный холестеатомный процесс с выраженными деструктивными явлениями в полостях среднего уха (рис. 1, а);

- ПМ-2 - пластинчатый морфотип без включений инородных структур, выявляемый при умеренно выраженном деструктивном холестеатомном процессе (рис. 1, б);

- ПМ-3 - переходный тип пластинчатого морфотипа, то есть не имеющий четких границ по всему контуру, свидетельствующий о вялотекущем

воспалении без грубой деструкции подлежащих тканей, что часто отмечается при кариозно-грануляционном процессе в полостях среднего уха (рис. 1, в).

По результатам проведенных исследований было установлено, что ПМ-1 в основном встречался при холестеатоме, имеющей значительное распространение в клетках сосцевидного отростка, и значительно реже определялся при кариозно-грануляционном процессе (рис. 2).

ПМ-2 также достоверно чаще (Р<0,001) определялся при холестеатомном и значительно реже - при кариозно-грануляционном процессе в полостях среднего уха. При холестеатоме малых размеров выявлялись все виды пластинчатого морфотипа, но чаще его переходная форма - ПМ-3. Следовательно, достоверным (Р<0,05) маркером некробиотических и деструктивных изменений в полостях среднего уха при холестеатомном процессе являлось выявление в третьей пробе слюны ПМ-1 и ПМ-2.

Отсутствие контурированных ПМ-1 и ПМ-2 при холестеатомном процессе в 18% наблюдений объясняется тем, что утяжеление патологического процесса в среднем ухе коррелирует с частотой непроходимости слуховых труб и отеком слизистой оболочки промонториальной стенки, вызванный воспалительным процессом в полостях среднего уха, что нарушает рефлекторный механизм открытия слуховой трубы, в результате чего не всегда удается добиться поступления содержимого из полостей среднего уха в ротовую полость (т.е. маркер застойных явлений в пробах слюны отсутствует).

Из 14 пациентов с кариозно-грануляционным процессом в полостях среднего уха пластинчатый морфотип не был обнаружен у 11 детей (78,6%). При этом ПМ-1 не определялся ни в одной пробе слюны, тогда как превалирующим являлся переходный пластинчатый морфотип (ПМ-3).

Наличие пластинчатого морфотипа в слюне пациента не отражало форму ХГСО. Как при краевой перфорации барабанной перепонки (эпитимпаните), так и при обширном разрушении ее, что имело место при эпимезотимпаните, частота обнаружения ПМ-1 и ПМ-2 практически одинакова (65,9% и 64%).

иг «V * х & 7

л? t

" {

г

б)

На 14 сутки после санирующей операции (ПМ-2)

Рис. 1. Вид пластинчатого морфотипа в различные периоды лечения больного хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой Микроскопия в темном поле. Ув. 40.

Проведенные клинико-лабораторные сопоставления показали, что пластинчатый морфотип выявлялся в половине случаев у детей даже тогда, когда при-рентгенографии височных костей не было данных за деструкцию при наличии холестеатомного процесса в полостях среднего уха. Наиболее часто обнаружение пластинчатого морфотипа совпадало с умеренно-выраженной деструкцией височных костей при рентгенографии последних при холестеатомном (у 21 больного - 75% - Р<0,001) и кариозно-грануляционном (68,8% - Р<0,001) процессах в полостях среднего уха. Часто ПМ не удавалось определить в пробах слюны у детей с кариозно-грануляционным процессом в полостях среднего уха при выраженной деструкции височных костей при рентгенографии.

При сравнении видового состава ПМ со степенью деструкции височных костей при рентгенографии также выявлялась определенная зависимость (рис. 3). Пластинчатый морфотип 1, 2 и 3 видов достоверно чаще (Р<0,005) определялся в препаратах слюны при умеренно-выраженной деструкции височных костей и значительно реже - при выраженной деструкции. Вместе с тем, даже при отрицательных данных за деструкцию височных костей пластинчатый морфотип второго и третьего вида (ПМ-2, ПМ-3) определялся в препаратах слюны в 18,8% и 44,4% соответственно.

Проведенные исследования показали, что по изменению формы пластинчатого морфотипа можно судить об эффективности хирургического лечения. При тщательном выполнении санирующего вмешательства и соответствующего послеоперационного ухода спустя 14-17 дней после операции по морфологическим критериям слюны можно определить регресс холестеатомного процесса в полостях среднего уха. Пластинчатый морфотип при этом теряет свои четкие геометрические формы и становится округлым, т. е. в препаратах стоны при регрессе холестеатймного процесса определяется переходный вид пластинчатого морфотипа - ПМ-3 (рис. 1).

а Хол. распростр. т Хол. мал. разы. □ Кариозн<мгр.проц.

где-

П.М.-1 - пластинчатый морфотип с включениями П.М.- 2 - пластинчатый морфотип без включений П.М.- 3 - неконтурируемый пластинчатый морфотип

Рис. 2. Наличие пластинчатого морфотипа в зависимости

от патологического процесса в полостях среднего уха.

о Нет пУмереная оВыраждиая

70 60 50 40 30 20 10 о

ПМ-1 ПМ-2 ПМ-3 Отсутствие

0

ij 1ЭТ

[ss 1 УЛ

"¿г- 1 S'.-J ч 1 X

. ■

Рис. 3. Соотношение обнаружения пластинчатого морфотипа

с деструкцией височных костей, выявляемой при рентгенографии

Возможность динамического наблюдения за формированием видов пластинчатого морфотипа позволяет оценить как ближайший прогноз развития холестеатомного процесса, так и отдаленные последствия. При исследовании корреляционных взаимоотношений отмечена зависимость обнаружения пластинчатого морфотипа в слюне детей с холестеатомным поражением полостей среднего уха от длительности заболевания (г=0,37), и в силу этого -более расширенного типа проводимого оперативного вмешательства (радикальная или консервативно-радикальная операция - г=0,54). Чем чаще визуализируется холестеатома в барабанной полости при первичном осмотре -отоскопии, тем чаще в препаратах слюны обнаруживается пластинчатый морфотип (г = 0,31).

Присутствие пластинчатого морфотипа в препаратах слюны отрицательно сказывается на контурирование (чаще неравномерная облитерация, за счет роста незрелой грануляционной ткани) послеоперационной полости среднего уха, как в раннем послеоперационном периоде, так и через один год после нее (г = - 0,32; - 0,33). Обнаружение пластинчатого морфотипа в препаратах слюны у больных перед операцией должно готовить отохирурга к тому, что в силу прогнозируемой, неполной эпидермизации послеоперационной полости среднего уха даже через 5 лет будет достаточно велика вероятность (г=0,34) частого обострения воспалительного процесса в послеоперационной полости со значительной длительностью отореи.

При разработке алгоритма обезболивания при хирургических вмешательствах на среднем ухе предложены схемы премедикации в зависимости от типа нервной системы детей: у пациентов со слабым типом нервной системы и у детей старшей возрастной группы применяли на ночь и утром в день операции per os 2,5 - 5 мг диазепама, а за 30 минут до подачи в операционную в схему премедикации включали субнаркотические дозы кетамина. У детей с отягощенным аллергоанамнезом назначались антигистаминные препараты.

Выбор анестетика для индукции, глубина которой позволяет выполнить интубацию трахеи, а также для поддержания адекватной анестезии на всех этапах оперативного вмешательства на среднем ухе остановлен на пропофоле (Диприван™, ¿епеса), который обладает кратковременным действием, вызывающим быстрое наступление сна без возбуждения в дозировках 2,5-3 мг/кг. и который может использоваться как для вводной анестезии, так и для её поддержания. Эти свойства дипривана легли в основу методик тотальной внутривенной анестезии (ТВА) применяемых нами в оперативной отиатрии, которые базируются на принципе поликомпонентности, обеспечивающем благодаря взаимному потенцированию использование каждого компонента в минимальных, безопасных дозировках. Исходя из этого применялась общая анестезия на основе дипривана, малых доз калипсола, фентанила, бензодиазепина (седуксена, реланиума, мидазолама) и дроперидола, отличающаяся хорошими антистрессорными свойствами, управляемостью и отсутствием побочных гемодинамических и психомоторных эффектов.

В период индукции в анестезию проводили преоксигенацию 100% кислородом. После введения деполяризующего миорелаксанта в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг производилась интубация трахеи с использованием эндотрахеальной трубки с манжеткой, с последующим переводом пациента на ИВ Л воздушно-кислородной смесью, которая выполнялась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рС02 32 -35 мм рт. ст.). Дальнейшая мышечная релаксация поддерживалась введением мышечных релаксантов: дитилина 1 мг/кг или тракриума - 0,7 мг/кг массы тела, при повторном введении 0,4 мг/кг. Перед началом операции начинали ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1. На этом фоне каждые 20 -30 минут вводились фентанил в дозе 0,1 - 0,05 мг и дроперидол в зависимости от этапа операции и глубины анестезии 2,5 - 5,0 мг. Объём инфузионной терапии во время оперативного вмешательства был минимальным и определялся по объёму кровопотери, которая обычно не превышала 50,0 - 70,0 мл.

На заключительном этапе операции ограничивали использование закиси азота, которая в высокой концентрации диффундирует в закрытые полости с воздух содержащим пространством (таковыми являются полости среднего уха) превышая объем азота, диффундирующего из нее, чем вызывает повышение внутриполостного давления с возможностью развития лабиринтных явлений. Для снижения вероятности этих осложнений подачу закиси азота прекращали за 20 минут до закрытия послеоперационной полости среднего уха тампоном, либо ограничивались подачей 50% концентрации закиси азота. В плане профилактики послеоперационной рвоты и для усиления эффекта атарактика внутривенно за 10-15 или 15-20 минут до окончания операции внутримышечно вводился дроперидол - 2,5 мг.

Данный вид обезболивания при санирующих оперативных вмешательствах на среднем ухе у детей явился надежным, управляемым, защищал ребенка от нежелательного пробуждения во время операции.

Наиболее востребованной в нашей практике была радикальная операция (Р<0,05), проводимая по поводу распространенного холестеатомного процесса в полостях среднего уха как в первой (71,4%), так и во второй группе больных (66,9%).

По поводу холестеатомного процесса в полостях среднего уха проведено примерно одинаковое количество радикальных и консервативно-радикальных операций на среднем ухе: в первой группе больных в 83,5% случаев -радикальная и в 85,2% - консервативно-радикальная операция; и 81,3% и 78,6% соответственно во второй группе наблюдения.

Если общее количество детей, которым была проведена консервативно-радикальная операция за весь период наблюдения было примерно одинаковым, то в последнее десятилетие значительно увеличилось (Р<0,05) соотношение больных, подвергнутых данному типу оперативного вмешательства по поводу холестеатомы малых размеров, то есть, имеющей незначительное распространение в области аттика, адитуса и барабанной полости.

Раздельную аттико-антротомию в последнее десятилетие не проводили детям при распространенном холестеатомном процессе в полостях среднего уха, тогда как в группе сравнения ее произвели в 17,6% случаев наблюдения. Этот тип хирургического лечения был превалирующим (Р<0,001) при кариозно-грануляционном поражении полостей среднего уха. При ХГСО с холестеатомой малых размеров раздельную аттико-антротомию провели в среднем у 35% пациентов обеих групп.

Сопоставляя данные анамнеза заболевания и типы проведенного оперативного вмешательства отмечена поздняя обращаемость больных за специализированной помощью, в связи с чем хирургическое лечение было проведено в большинстве случаев детям, страдающим ХГСО свыше пяти легг (от 51% до 55,9%). На выбор типа санирующей операции на среднем ухе практически не влияли такие факторы, как, возраст ребенка, длительность и сроки заболевания, количество и характер отделяемого из уха, частота и длительность отореи.

Отдаленные результаты санирующих операций на среднем ухе у детей, оперированных в последнее десятилетие отражают данные динамического наблюдения в периоды: ранний послеоперационный, через 1 год, 3, 5 и 8 -10 лет. Эффективность санирующих операций на среднем ухе определялась по морфологическим и функциональным показателям.

При динамическом наблюдении за детьми, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, отмечено, что при выписке из стационара у большинства из них (89,5%) послеоперационная полость была контурирована, хорошо обозрима, без каких-либо карманов и спаек/перемычек. В десятилетний период наблюдения значительного изменения в контурах послеоперационных полостей не выявлено (Р>0,05), только у трети пациентов произошло незначительное сокращение последних.

После проведения консервативно-радикальной операции определялась тенденция к уменьшению размеров/контуров послеоперационной полости, как

вследствие меньших размеров первичной трепанационной полости, так и особенностей пластики кожи наружного слухового прохода: в раннем послеоперационном периоде у 27 детей (87,1%) контуры полости были хорошо обозначены. С течением времени отмечалось постепенное сокращение размеров послеоперационной полости за счет уменьшения ее мастоидальной части при достаточно хорошей обозримости апикальной области и барабанной полости с остатками барабанной перепонки. Через 5-10 лет только у трети пациентов (37,5% - 33,3% соответственно) визуализировалась послеоперационная полость больших размеров, у большинства же детей отмечено значительное (Р<0,001) сокращение ее размеров/контуров.

У детей, перенесших раздельную аттико-антротомию послеоперационная полость в области аттика обычно имела небольшие размеры и в 78,6% случаев при выписке из стационара контуры ее были достаточно хорошо обозначены и в восьми - десятилетний период наблюдения размеры последней практически не изменялись (Р>0,05).

После радикальных операций, когда контурированные послеоперационные полости имели большие размеры - полная эпидермизация последних при выписке из стационара отмечалась у 33 (58,9%) детей. Вследствие отсутствия динамического наблюдения по месту жительства в период от одного до трех лет почти у половины детей выявлено отсутствие полной эпидермизации послеоперационной полости с наличием периодически возникающего гноетечения из оперированного уха. Однако, в период от пяти до десяти лет после операции эпидермизация послеоперационной полости восстанавливалась и достигала полной в 70-80% наблюдений.

Более полная эпидермизация послеоперационной полости при выписке отмечалась у 76,5% детей после консервативно-радикальной операции. Из-за активного роста рубцово-грануляционной ткани, приводящего к уменьшению размеров/контуров послеоперационной полости, в первый год после оперативного вмешательства полноценная эпидермизация отмечена в 53,6%

случаев. Через 8-10 лет после операции полноценная эпидермизация послеоперационной полости с отсутствием отореи констатирована в 73,3% наблюдений.

Похожая динамика эпидермизации послеоперационной полости отмечалась после проведения раздельной аттико-антротомии, с той лишь разницей, что пик неудовлетворительной эпидермизации (50%) приходил на пятый год наблюдения после проведения операции.

Эффективность санирующих операций подтверждает динамика частоты и длительности гноетечения из уха (рис. 4, 5). Частота обострения ХГСО у детей, подвергнутых различным типам санирующих операций на среднем ухе до проведения оперативного вмешательства была практически одинакова и составляла от 2,35±0,23 до 2,64±0,12 раз в год. Также и длительность гноетечения была сопоставима как перед радикальной операцией, так и перед консервативно-радикальной, раздельной аттико-антротомией и составляла 2,5±0,14 - 2,5± 0,15 - 2,26±0,20 недели соответственно. В период наблюдения за детьми, подвергнутыми радикальной операции на среднем ухе отмечалось увеличение частоты обострения воспалительного процесса через 3 года после операции до 1,1б±0,25 раза в год и длительностью 1,2±0,23 недели и значительное сокращение (Р<0,001) частоты обострения до 0,53±0,21 раза в год длительностью гноетечения менее недели (0,бб±0,25) через 8-10 лет после операции.

У детей после раздельной аттико-антротомии средние значения показателей частоты обострения воспалительного процесса в полостях среднего уха и длительность отореи в первый год после операции были значительно ниже (Р<0,05), чем после вмешательств открытого типа. Вместе с тем, период от трех до пяти лет у части больных отмечалось обострение хронического гнойного среднего отита до одного раза в год (1,0±0,37 и 1,07±0,22) и длительностью около недели (1,11±0,35; 1,14±0,23). К десятилетнему периоду наблюдения частота обострения сократилась до 0,64±0,19 длительностью менее

Где: Част. об. ДО-частотаобострения ХГСО до операции

Част. об. ПО - частота обострений ХГСО в ранний послеоперационный период.

Рис. 4. Средние значения показателей обострения хронического гнойного среднего отита в периоды наблюдения в зависимости от типа санирующей операции на среднем ухе (т = ± 0,12-0,31).

з 2,8 2 1,5 1

0,5 0

!

А « ;

\\Ч - - , РААТ •

*

■ ' ■ "" ' "Ц1 ...... ' ....... «..,......411111 т..,..., 141 II ""- ' ' ' '1" ' ' "Щ...... тш- ' И" к.ро ! .........."' Г.......1 ■ ' " '■ 1

во опер. Поел» 1год 3 года 5 пет 10 лет опер.

Рис. 5. Средние показатели длительности (недели) гноетечения в сроки наблюдения после санирующих операций на среднем ухе (т = ±0,14-0,35).

недели и была обоснована в большинстве случаев развитием одной из форм мукозита.

Санирующий эффект консервативно-радикальной операции значительно (Р<0,001) выше, чем при радикальной операции и раздельной аттико-антротомии, что выразилось в постоянном, из года в год, снижении средних показателей частоты обострения и длительности отореи, которая составила к восьми-десятилетнему периоду наблюдения 0,33±0,16 раза в год в течение нескольких дней (0,46±0,23 недели).

Корреляционный анализ показал, что чем меньше возраст ребенка - тем с большей вероятностью можно ожидать увеличения частоты и длительности обострений воспалительного процесса в полостях среднего уха через 3 года после операции, с умеренным количеством гнойного отделяемого из неполностью эпидермизированной контурированной послеоперационной полости (г = от - 0,34 до г = - 0,40) и, в основном, у девочек (г = - 0,32) со второй-третьей группой крови, резус положительной (г= 0,51).

Через восемь - десять лет после оперативного вмешательства эти показатели менялись на противоположные, то есть частота и длительность обострения ХГСО, неполная эпидермизация послеоперационной неконтурированной полости чаще встречалась у больных мужского пола, имеющих первую-вторую группу крови, резус отрицательную и проживающих в промышленных районах области, которые были подвергнуты санирующей операции по поводу распространенного холестеатомного процесса с первоначальной перфорацией барабанной перепонки в ненатянутой части (г = от 0,31 до г = 0,77).

Радикальной операции на среднем ухе были подвергнуты больные с более выраженным (Р<0,05) нарушением слуховой функции, когда костно-воздушный интервал в среднем составлял 45,4+-2,29 дБ с «разбросом» показателей от 20 дБ до 90 дБ. Консервативно-радикальная операция и раздельная аттико-антротомия проведены детям с меньшим, практически

одинаковым нарушением слуха - костно-воздушный интервал у них в среднем составлял 38,2±2,58 дБ и 39,8±3,21 дБ соответственно (минимальный костно-воздушный интервал у части больных был 10 дБ, максимальный - 70 дБ).

После проведения радикальной операции у 42% детей слух не изменился, но и улучшение слуховой функции наступило у меньшего (24%) числа больных. Не произошло значительного изменения слуховой функции в раннем послеоперационном периоде у 27,3% детей, перенесших раздельную атгико-антротомию. Но после этой операции удалось более чем в половине случаев (54,6%) улучшить слух на 10 - 20 дБ в речевой зоне частот и происходило наиболее значительное изменение слуха как в положительную, так и в отрицательную сторону в отдаленном периоде (в основном - от трех до пяти лет), когда возрастала частота обострения ХГСО (рис. 6,7).

Изменение слуховой функции после консервативно-радикальной операции сопоставимо с результатами раздельной аттико-антротомии: слух неизмененным остался в 35,3% случаев, улучшение его отмечено у 50,3% детей. Именно при этом типе оперативного вмешательства отмечалось наименьшее изменение/ухудшение показателей слуха в отдаленном послеоперационном периоде, то есть с течением времени имелось хотя и незначительное, но постоянное улучшение слуховой функции. При анализе отдаленных результатов выявлено, что формирование контуров послеоперационных полостей и эпидермизация их коррелирует с состоянием слуха и его изменениями в сроки наблюдения от пяти до десяти лет.

Ухудшение слуха в первой группе детей отмечено в 18% случаев после раздельной аттико-антротомии, в 14% - после радикальной и только у 11,7% детей после консервативно-радикальной операции.

Сравнительный анализ отдаленных результатов санирующих операций за последнее десятилетие и в период 1975-1990 гг. показал, что с ужесточением требований к проведению операции (тщательности удаления, в том числе и микоинструментами, кариозно-изменной кости, холестеатомы с остатками ее

После

До опер. опер. 1 год 3 года 5 лет 10 лет

к.РО

¡*»8Н

»'"^Д - ... - ...д.« - » ■ ---—

_иВАДЗ

ф^иг . 1Г,...у.м'........... ' ** ш —■■ »..... в —ф

____

-етг

Рис. 6. Средние значения костно-воздушного интервала в периоды наблюдения при различных типах санирующих операхщй на на среднем ухе (ш = ±2,29-3,86).

Рис. 7. Средние показатели изменения слуха (костно-воздушного интервала) при различных типах санирующих операций за 10-летний период наблюдения (т = ±1,07-3,53).

матрикса, костных интраоперационных секвестров с обязательным использованием операционного микроскопа и сгустков крови перед тампонированием послеоперационной полости) значительно улучшился морфологический результат, особенно радикальных операций (Р<0,05).

Статистически достоверного различия в морфологических результатах консервативно-радикальной операции и раздельной аттико-антротомии в группах сравнения не выявлено, однако в группе детей, оперированных в последнее десятилетие санирующий эффект вмешательств более выражен (консервативно-радикальной операции - 64,7% в период с 1975-1993 гг. и 73,3% в период с 1993-2002 гг., раздельной аттико-антротомии - 56,8% и 64,3% соответственно).

Анализ отдаленных результатов санирующих операций, независимо от патологического процесса в полостях среднего уха (холестеатомный или кариозно-грануляционный) в 25-летний период показал, что как по морфологическим, так и по функциональным результатам оптимальным оперативным слухосохраняющим санирующим вмешательством на среднем ухе у детей является консервативно-радикальная операция, после проведения которой в отдаленном периоде, в среднем, в 69,0% случаев отмечена полная эпидермизация небольших по размеру послеоперационных полостей и у 89,3% детей - сохранение или улучшение слуха в речевой зоне частот на 10-20 дБ.

Проведенный анализ отдаленных результатов позволил уточнить показания к санирующим, слухосохраняющим операциям на среднем ухе у детей независимо от их возраста.

Показаниями к раздельной аттико-антротомии может служить: безуспешное консервативное лечение ХГСО в течение не менее 6 месяцев; отсутствие пластинчатого морфотипа при морфологическом исследовании третьей пробы слюны; относительная сохранность слуховой функции, то есть повышение порогов воздушного проведения при аудиометрии в пределах 30-40 дБ с наличием костно-воздушного интервала в речевом диапазоне частот; отсутствие деструктивных изменений при рентгенографии височных костей;

наличие небольших размеров холестеатомы, локализующейся только в аттике; отсутствие распространенного кариозного процесса в области задней костной стенки наружного слухового прохода и адитуса; возможность квалифицированного динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

При наличии распространенного холестеатомного процесса в полостях среднего уха с выраженными кариозными изменениями, подтвержденные лабораторными и рентгенологическими методами исследования и достаточно сохранной слуховой функцией, методом выбора служит консервативно-радикальная операция

Радикальная операция несомненна при холестеатомном, кариозно-грануляционном процессах, распространяющимися на все отделы среднего уха, независимо от состояния слуха и возраста ребенка, тем более при наличии или даже подозрении на внутричерепное отогенное осложнение.

Используя возможности и преимущества ИАГ-гольмиевого лазера разработаны малотравматичные методы паллиативного хирургического лечения: кратковременный и безопасный в отношении лабиринтных реакций и кровотечения способ деструкции полипов и слизистой оболочки среднего уха.

При работе ИАГ-гольмиевым лазером применяли контактный и бесконтактный режимы работы расфокусированным и сфокусированным лазерным лучом, чем достигался эффект коагуляции или деструкции тканей. Коагуляцию производили путем воздействия на поверхность ткани расфокусированным лучом. Для этого рабочий торец световода удерживался на расстоянии от 1,5 до 2,5 мм над поверхностью облучаемого объекта. Деструкция осуществлялась сфокусированным лучом при практически непосредственном контакте с тканью (от 0,2 до ОД мм над поверхностью). Улучшение обзора операционного поля достигалось использованием электроотсоса для аспирации продуктов дезинтеграции.

Удаление полипов при помощи ИАГ-гольмиевого лазера выполняли следующим образом. Под местной аппликационной анестезией 10% раствором

лидокаина, а иногда с анестезией кожи слухового прохода 2% раствором новокаина с премедикацией под контролем операционного микроскопа короткими сериями с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж, частотой - 6-8 Гц одиночными импульсами, контактно производили деструкцию проксимальной части (ножки) полипа. При выполнении операции ножка его истончалась, последний свободно отделялся от подлежащей слизистой оболочки и извлекался из слухового прохода при помощи электроотсоса. Затем место исхождения полипа коагулировалось, т. е. обрабатывалось расфокусированным лучом с применением меньших параметров лазерного излучения - 0,4-0,6 Дж, 4 Гц.

Противопоказаний к данному методу практически нет. Ограничением к применению может служить новообразование больших размеров, обтурирующее наружный слуховой проход и затрудняющее обзор. В этом-случае, при удалении полипа лазерным воздействием, значительно увеличивается время операции, в связи с чем следует остерегаться нагрева близлежащих тканей с передачей энергии на элементы/рецепторы лабиринта с возможностью возникновения головокружения или же пареза лицевого нерва. Для исключения подобных осложнений использовали сочетанное, двухмоментное воздействие. При этом основной массив обгурирующего полипа/образования удалялся инструментально при помощи традиционных инструментов, а остатки его коагулировались ИАГ-гольмиевым лазером.

Удаление полипов из уха и грануляционной ткани в послеоперационных полостях после санирующих операций при помощи ИАГ-гольмиевого лазера произведено 27 больным в возрасте 6-14 лет, из которых 11 пациентов страдали эпитимпанальной формой ХГСО и у 16 - полипозно-грануляционная ткань удалена из аттико-антральной части послеоперационной полости после проведенных ранее санирующих операций на среднем ухе. У 17 детей лазерное оперативное вмешательство было произведено под местной анестезией, что доказывает эффективность и безболезненность операции при правильной премедикации и региональном обезболивании. Только у трети (37,0%) больных

возникла необходимость в общем обезболивании, что чаще касалось детей младшего возраста.

Нами разработан способ удаления патологически измененной слизистой оболочки среднего уха посредством излучения ИАГ-гольмиевого лазера (мукозэктомия) в зависимости от форм мукозита.

С помощью установки СТН-10 воздействие на ткани осуществляли только расфокусированным лучом ИАГ-гольмиевого лазера. Степень "расфокусированности" определяли визуально, под контролем операционного микроскопа по мере "высушивания", побледнения подлежащей ткани. Для этого рабочий торец световода удерживался на расстоянии от 3 до 1 мм от облучаемой поверхности при заданной программе мощности лазерного излучения.

При отечно-секреторной форме мукозита применяли лазерное излучение в режиме коагуляции сериями по 2-5 импульсов с энергией 0,3-0,4 Дж, с частотой следования импульсов 4-5 Гц. Чаще мы наблюдали гиперпластическую форму мукозита при длительно текущем ХГСО и, в частности - состояния после санирующих операций на среднем ухе. В данном случае производили лазерную мукозэктомию с более широкими параметрами -энергия лазерного излучения составляла 0,5-0,7 Дж, при частоте следования импульсов - 6-8 Гц.

Лазерную мукозэктомию провели 20 детям, из которых у 11 (55,0%) отмечалось длительное слизисто-гнойное отделяемое из послеоперационной полости после санирующей операции на среднем ухе в сроки наблюдения от одного до трех лет, обусловленное отечно-секреторной или гипертрофической формами мукозита, локализующегося в барабанной полости, или в аттико-антральной части послеоперационной полости. В условиях местной анестезии с премедикацией прооперировано 12 детей (60%). После проведения лазерного воздействия на измененную слизистую оболочку у 15 детей (в 75,0% случаев) удалось добиться прекращения отореи сроком более 1,5-2 лет. Следует

отметить, что почти в трети случаев лазерное оперативное вмешательство проведено детям под местной анестезией в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая картина ротовой жидкости имеет важное диагностическое значение при ХГСО у детей, т.к. отражает активность воспалительного и деструктивного (холестеатомного) процессов в полостях среднего уха.

2. Разработанный метод диагностики холестеатомы среднего уха при исследовании ротовой жидкости ребенка позволяет диагностировать заболевание в 82,6% случаев. Метод не имеет противопоказаний, технически прост, широко доступен и по своей информативности сопоставим с рентгенологическим (83,4%).

3. Ведущую роль в этиологии хронического гнойного среднего отита у детей на протяжении 1993-2001гг. играли грамположительные кокки, среди которых лидировали коагулазонегативные стафилококки (СШ). Микробный пейзаж возбудителей воспалительных процессов в полостях среднего уха у детей в период наблюдения представлен в основном монокультурами. Наибольшей активностью к СЫБ обладают следующие антимикробные препараты - ванкомицин, тиенам, ципрофлоксацин, оксациллин, линкомицин, левомицетин.

4. Течение холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей отличается малосимптомностью с наличием «немого» периода, что приводит к большему распространению деструктивного процесса. Несмотря на агрессивный характер данного процесса и склонность к рецидивированию, он отличается относительной доброкачественностью за счет более редкого разрушения анатомически важных структур среднего уха (крыши барабанной полости и антрума, канала лицевого нерва и стенок полукружного канала), что отражается на частоте отогенных внутричерепных осложнений.

5. Оптимальным методом обезболивания при санирующем оперативном вмешательстве на среднем ухе у детей является тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких на основе дипривана, который в сниженных дозах в сочетании с фентанилом и микродозами калипсола обладает лучшим гипнотическим компонентом общей анестезии, с обязательной поддержкой парообразующего анестетика (закись азота). Данный вид обезболивания при санирующих операциях на среднем ухе у детей является надежным, управляемым, защищает ребенка от нежелательного пробуждения во время операции, что способствует не только комфортности работы отохирурга, но и сказывается на тщательности выполнения санирующей операции на среднем ухе.

6. Раздельную аттико-антротомию, т.е. «закрытый» тип санирующей операции следует производить детям при кариозно-грануляционном поражении полостей среднего уха и при холестеатомном процессе, локализующемся только в аттике.

7. При распространенном холестеатомном процессе с выраженными кариозными изменениями в полостях среднего уха оптимальным оперативным слухосохраняющим санирующим вмешательством у детей является консервативно-радикальная операция, обладающая сопоставимым с радикальной операцией санирующим эффектом и несомненным функциональным результатом. В отдаленном периоде у 69,0% детей отмечается полная эпидермизация небольших по размеру послеоперационных полостей и у 89,3% - сохранение или улучшение слуха в речевой зоне частот на 10-20 дБ.

8. Наиболее технологичным и эффективным способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха у детей является применение ИАГ-гольмиевого лазера. Высокая прецизионность, бескровность лазерного воздействия и особенность взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями позволяет проводить вмешательства детям за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, а также в амбулаторных условиях.

9. Воздействие излучения ИАГ-гольмиевого лазера на измененную слизистую оболочку полостей среднего уха является эффективным способом лечения длительных, вялотекущих воспалительных процессов в полостях среднего уха у детей. После произведенной мукозэктомии в 75% случаев удалось добиться прекращения отореи, что позволило в дальнейшем произвести тимпанопластику.

10. Применение ИАГ-гольмиевого лазера для удаления полипов, выступающих через перфорацию барабанной перепонки и полипозно-грануляционной ткани послеоперационных полостей санирующих операций позволяет проводить оперативное вмешательство детям, в большинстве случаев, часто под местной анестезией в амбулаторных условиях, и способствует купированию воспалительного процесса в полостях среднего уха в 82,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей, страдающих ХГСО, необходимо на догоспитальном этапе обследования использовать неинвазивный метод диагностики холестеатомы, включающий взятие слюны и последующей микроскопии препаратов.

2. Для получения значимых данных морфологического метода следует соблюдать определенные условия проведения исследования: санированная полость рта, забор трех проб слюны и главное - тщательное взятие третьей порции при помощи транстимпанального нагнетания воздуха в слуховой проход; ремиссия или отсутствие обострения воспалительно-деструктивных процессов в области верхнего этажа брюшной полости (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит).

3. При отоскопии с большой долей вероятности можно предположить наличие холестеатомы в полостях среднего уха при непосредственном

выявлении ее, обнаружении грануляций и полипов, выступающих через перфорацию барабанной перепонки в ненатянутой части, а также при умеренном или обильном количестве гнойного отделяемого среднего уха с ихорозным запахом, что встречается в 2,5 раза чаще при холестеатомном, чем при кариозно-грануляционном процессе в полостях среднего уха у детей.

4. При наличии больших размеров образования/полипа в слуховом проходе следует воспользоваться двухэтапным методом воздействия: вначале основной массив образования удалить при помощи традиционных инструментов (ушная петля или кюретка) и только потом использовать возможности ИАГ-гольмиевого лазера для удаления остатков полипозно-грануляционной ткани и «обрывок» слизистой оболочки среднего уха.

5. В период подготовки к оперативному вмешательству при помощи ИАГ-гольмиевого лазера необходимо правильно торировать кварц-полимерное волокно для избежания расфокусированности лазерного излучения, что может повлечь за собой незапланированное воздействие на окружающие ткани и является крайне нежелательным при работе в полостях среднего уха у детей.

6. При проведении лазерных микроопераций на среднем ухе рекомендуется использовать металлический протектор для фиксации лазерного волокна (длинную воздуховодную иглу диаметром не более 1мм), что позволяет избежать «дрожания» рабочего торца и способствует точности лазерного воздействия.

7. При кратковременных малотравматичных вмешательствах на среднем ухе рекомендуется применение местной анестезии с обязательной премедикацией с учетом психо-эмоционального состояния ребенка.

8. Перед окончанием санирующего оперативного вмешательства на среднем ухе следует ориентировать анестезиолога об этапах операции (пластика кожи слухового прохода, тампонада послеоперационной полости), что позволит избежать перенасыщения закисью азота, релаксирующих препаратов и способствует благоприятному выходу ребенка из наркотического

состояния без головокружения и сопутствующей ему послеоперационной рвоты.

9. Непременным условием тщательности выполнения санирующего вмешательства в полостях среднего уха является использование операционного микроскопа как при основных, так и заключительных этапах операции, что обеспечивает оптимальный обзор для удаления остатков холестеатомы, ее матрикса, костных секвестров (как интраоперационных ,так и кариозно-измененных).

10. В целях получения удовлетворительных морфологических и функциональных результатов санирующих операций на среднем ухе следует соблюдать условия динамического наблюдения за детьми, т.е. в первые 1-3 месяца после выписки из стационара необходимо проводить осмотр с необходимыми лечебными мероприятиями 2-4 раза в месяц, в период от 4 до 8 месяцев - не менее 2-х раз в месяц, в сроки свыше полутора лет - не менее одного раза в месяц.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Консервативно-радикальная операция при холестемтомном среднем отите у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии - 1996.- № 3-4,- С. 12 (Зенгер В. Г., Самбулов В. И., Чканников А. Н.).

2. Реальность и перспективы хирургического лечения хронического среднего отита у детей. // Мат. конф. «Актуальные вопросы научно- практической оториноларингологии». Ставрополь.,-1997. С.148-152 (Самбулов В.И., Зенгер В. Г., Чканников А. Н., Широчина О. А.).

3. Перспективы использования высокоэнергетических лазеров в хирургической оториноларингологии. Альманах клин, медицины.- М-1998-. T-.l С.88 - 93. (Зенгер В. Г., Чканников А. Н, Наседкин А.Н, Селин В. Н., Ашуров 3. М., Кокорева С. Н., Исаев В. М., Дерюгина О. В., Самбулов В. И.).

4. Слуховая функция у детей после тимпанопластики // Материалы Российской научной конференции «Современные методы дифференциальной и

топической диагностики нарушений слуха»,- М., 1999.- С. 116 (Самбулов В. И., Чканников А. Н.).

5. Способ диагностики холестеатомы среднего уха // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам.- 1999.- № 34,- С. 318 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

6. Отогеные внутричерепные осложнения у детей // У1 конгресс Союза педиатров России: Тез. докл.- М., 2000.- С. 76 (Самбулов В. И., Кокорева С. Н., Комарова Ж. Е.).

7. Лазерная хирургия при заболеваниях уха // Учебное пособие,- ФУВ МОНИКИ,- М., 2000,- 8 с. (Чканников А Н., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н., Исаев В. М., Самбулов В. И., Кокорева С. Н., ВеселоваЕ. А.).

8. Использование гольмиевого лазера в отохирургии // Современные вопросы аудиологии и ринологии,- Тез. докл.- Курск - Москва, 2000.- С. 365 - 366 (Чканников А. Н., Самбулов В. И., Наседкин А. Н.).

9. К диагностике холестеатомы среднего уха у детей // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии. Научно- практ. конф., посвященная 65-летию МНИИ уха, горла и носа: Тез. докл.- 2000.- С 37-38 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

10. Состояние и перспективы развития отиатрической службы в МОНИКИ И Вестник I областной клинической больницы. Материалы юбилейной научно-практической конференции: «Достижения и перспективы развития оториноларингологии». Екатеринбург, 2000.- С.34 (Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Чканников А. Н, Селин В. Н., Львова Е. А., Кокорева С. А.).

11. Клинико-морфологические формы мукозита среднего уха // Вестник оториноларингологии / Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Решение проблемы в рамках работы Московского научно- практического общества оториноларингологов,- 2000,- № 1.- С. 5 (Чканников А. Н., Самбулов В. И.).

12. Способ лечения полипов среднего уха // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам,- 2001.- № 1.- С. 252 (Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н., Селин В. Н.).

13. Лазерная полипотомия уха // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2001,- № 2 (26).- С. 85 - 86 (Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н).

14. Способ диагностики холестеатомы среднего уха // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам,- 2001,- № 28,- С. 267 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н).

15. Лазерная полипотомия уха // YI съезд оториноларингологов РФ: «Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи, 21-24 марта, 2001,-С. 140-141 (Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н.).

16. К лечению мукозитов среднего уха // Материалы 3 международной конференции: «Прогрессивные технологии в медицине», Пенза, 2001.-С. 122-123 (Самбулов В. И., Чканников А. Н., Наседкин А. Н.).

17. Использование шльмиевого лазера при удалении опухолей, локализующихся в полости среднего уха // IY Международный симпозиум: «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2001,- С. 122 - 123 (Мхаймар Н., Чканников А. Н., Самбулов В. И.).

18. Способ лечения мукозитов среднего уха // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам,- 2001,- № 36.- С. 123 (Самбулов В. И., Чканников А. Н., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н, Исаев В. М.).

19. Новый подход к диагностике холестеатомы среднего уха у больных различных возрастных групп // Геронтология и гериатрия. Альманах,- 2001,1 выпуск,- С. 104 - 105 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н„ Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

20. Новые лазерные технологии в хирургии заболеваний уха, горла и носа у взрослых и детей // Лазерные и информационные технологии.- СПб., 2001.-

С. 256 - 257 (Наседкин А. Н., Лесков И. В., Зенгер В. Г., Самбулов В. И. и др.).

21. Морфологическое исследование слюны в диагностике холестеатомы среднего уха // Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения. Сборник научных трудов 2 Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001,- С. 90 - 93 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

22. Холестеатома среднего уха: диагностическое исследование слюны // Врач,-2002,- № 4,- С. 28 - 29 (Шатохина С. Н., Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

23. Прогностическое значение текстур раневого отделяемого при хирургических оториноларингологических вмешательствах // Российская ринология,- 2002,- № 1.- С. 97 - 98 (Кокорева С. А., Зенгер В. Г., Шатохина С. Н., Шабалин В. Н, Самбулов В. И.).

24. Оригинальный метод диагностики холестеатомы среднего уха у детей //Современные вопросы клинической отиатрии: 10 юбилейная конференция оториноларингологов г. Москвы.- 2002.- С. 74 - 76 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

25. Прогнозирование послеоперационного воспаления у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе // Современные вопросы клинической отиатрии: 10 юбилейная конференция оториноларингологов г. Москвы,- 2002,- С. 81 - 84 (Кокорева С. А., Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г.).

26. Особенности воздействия гольмиевого лазера при удалении опухолевидных образований среднего уха // Современные вопросы клинической отиатрии: 10 юбилейная конференция оториноларингологов г. Москвы,- 2002.-С. 129 - 131 (Самбулов В. И., Чканников А. Н., Мхаймар Н., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н.).

27. Хронический гнойный средний отит у детей // Врачебная газета,- 2002.- № 7 (34).- С. 28 - 29 (Зенгер В. Г., Самбулов В. И.).

28. Прогнозирование процесса заживления послеоперационной раны // Пособие для врачей,- ФУВ МОНИКИ.- М., 2002,- 7 с. (Кокорева С. А., Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., ШабалинВ. Н.).

29. К вопросу о тактике обезболивания и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей // Альманах клинической медицины,- М., 2002.- T. Y.- С. 51 - 60. (Самбулов В. И., Коломенский Е. Е., Зенгер В. Г., Чканников А. Н.).

30. Неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха у детей // Альманах клинической медицины.- М., 2002.- T. Y.- С. 60-64 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

31. Лазерные микрохирурические вмешательства при хроническом гнойном среднем отите у детей // Материалы Российской научно-практической конференции: «Проблема и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002.- С. 237- 239 (Самбулов В. И., Зенгер В. Г., Наседкин А. Н).

32. Метод диагностики холестеатомы и прогнозирования лечения послеоперационного процесса в среднем ухе у детей // Материалы Российской научно-практической конференции: «Проблема и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002.- С. 237- 239 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н, Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.).

33. Лазерохирургия при гиперпластических процессах в среднем ухе // Научно-практическая конференция Российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». Москва- Калуга, 2002.- С. 185- 186 (Самбулов В. й., Наседкин А. Н., Коломенский Е. Е.).

34. Морфотипы слюны в диагностике холестеатомы среднего уха // Клиническая лабораторная диагностика,- 2002,- № 10.- С. 39 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н, Зенгер В. Г., Шабалин В. Н).

35. Обоснование применение гольмиевого лазера при сосудистых новообразованиях среднего уха // Вестник оториноларингологии. Материалы Российской научно-практической конференции «Современные

проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха»,- 2002.- С. 101 -102 (Мхаймар Н., Чканников А. Н., Самбулов В. И.).

36. Обезболивание в педиатрической отохирургии // У1П съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов,- Омск, 2002.- С. 306 (Коломенский Е. Е., Зенгер В. Г., Самбулов В. И.).

37. Мониторинг возбудителей воспалительных процессов среднего уха у детей и оценка их антибиотикочувствительности // 3-я ежегодная конференция «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения».-М„ 2003,- С. 34 (Савицкая К. И., Нестерова М. В., Самбулов В. И.).

38. Кристаллография при хронических отитах // Пособие для врачей,- ФУВ МОНИКИ.- М., 2003,- 8 с. (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н., Кокорева С. А.).

39. Гольмиевый лазер в хирургии среднего уха // 3-я ежегодная конференция «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения».-М., 2003,- С. 22 (Чканников А. Н., Мхаймар Н., Самбулов В. И.).

40. Новая возможность диагностики холестеатомы среднего уха у детей // Труды Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии»,- Самара, 2003,- С. 166 (Самбулов В. И., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г.).

41. Отдаленные результаты санирующих операций на среднем ухе у детей // УШ Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье».- СПб., 2003,- С. 298. (Самбулов В. И., Чканников А. Н„ Кокорева С. Н.)

Согласно данным 38 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1985) не менее 80% населения каждой страны страдает в той или иной степенью снижения слуха. И хотя у большей части больных отмечается сенсоневральная тугоухость, почти у четверти взрослых пациентов поражение звуковоспринимающего аппарата сочетается с патологией среднего уха (Таварткиладзе Г. А., 1996). В соответствии со статистикой Всемирной организации здравоохранения по индустриально развитым странам число детей в возрасте до 16 лет, страдающих нарушениями слуха различной этиологии, в России превышает 600 тыс. (Загорянская М. Е. с соавт., 1998).

Недооценка степени снижения слуха у детей чревата большими проблемами в дальнейшем. Если в первые годы жизни это влияет на развитие речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, то в дальнейшем от состояния слуха зависит социальная адаптация ребенка, проблемы с видом обучения, что играет роль в выборе профессии и в конце концов в направленности жизни человека. Длительное и значительное снижение слуха отмечается при хроническом гнойном среднем отите, особенно, отягощенным холестеатомным процессом.

Хронический гнойный средний отит чреват отогенными осложнениями (сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцессы головного мозга), от исхода которых зависит жизнь человека. Летальность при них в России до настоящего времени составляет от 3,5 до 34% (Ярлыков С. А., 1983; Яблонский С. В., 2000; Бродовская О. Б., Григорьев Г. М.,2001).

Подобные осложнения возникают чаще при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой, которая у детей более агрессивна, чем у взрослых (Козлов М. Я., 1976; Богомильский М. Р., 1996; Борисова К. 3.,

2002; Егоров JI. В., 2002; Palva А., 1988; Roger G. et al„ 1995; Stangerup S. E.et al., 1999; De la Cruz A., 1999).

В нашей стране на долю хронического гнойного среднего отита в общей структуре обращаемости детей к оториноларингологу приходится в среднем от 9 до 12% (Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999, Лебедева И. В. с соавт. 1999; Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., 1999).

Анализ структуры заболеваний уха у детей в некоторых регионах Московской области показал, что основной причиной тугоухости служил экссудативный отит, в 12% случаев диагностирована нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит в различной стадии течения заболевания выявлялся в 11,7% наблюдений (Гавриленко С. Л., 1988).

В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гнойным средним отитом, и как следствие -увеличение количества больных со смешанной тугоухостью. В Московской области показатели заболеваехмости органа слуха за последнее пятилетие возросли с 43,3 до 47,7 на тысячу населения и данная патология занимает в структуре заболеваемости детского населения области 2,4%, т.е. девятое место от всех нозологических форм. Тогда как у взрослых этот показатель составляет 22,4 на тысячу населения. (Оноприенко Г. А., Круглов Е. Е., Михневич Н. Н. с соавт., 2003).

Одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения хронического гнойного среднего отита, в том числе, и при наличии холестеатохмы в полостях среднего уха.

Помимо анамнеза заболевания, ото микроскопии, рентгенография височных костей в различных проекциях до настоящего времени считается однИхМ из основных методов диагностики холестеатомы и степени кариозных разрушений при хроническом гнойном среднем отите.

Дополнение к общепринятым укладкам по Шюллеру, Майеру проекцией по Шоссе-III позволяет повысить частоту обнаружения распространенной холестетомы в полостях среднего уха до 85% (Зенгер В. Г. с соавт., 1997).

Совершенствование методов «инструментальной» диагностики поражений полостей среднего уха (хроническое воспаление, травматическое поражение, врожденный порок развития) предполагает использование компьютерной томографии височных костей, которая при соблюдении определенных условий, обладая высокой информативностью позволяет выявить скрытые очаги деструкции в среднем ухе и может являться основным критерием дифференциальной диагностики деструктивных средних отитов, позволяющей обосновать раннее хирургическое лечение (Комоско В. К., 1999; Jacson S., 1997; Radnai Т., 1987; Sato М., 1997). Но даже при компьютерной томографии височных костей выявить холестеатому в малых по размеру полостях среднего уха бывает затруднительно, так как её плотность практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность этого метода идентификации холестеатомы в среднем ухе составляет 71%, специфичность же- 55% (Дмитриев Н. С. с соавт.,2001). Вместе с тем, компьютерная томография среднего уха требует не только дорогостоящей аппаратуры, высококвалифицированных кадров, но и при проведении ее возникают определенные сложности обследования детей, вследствие их конституциональных особенностей.

В последнее время активно развивается и внедряется в различных областях медицины новая диагностическая технология исследования биологических жидкостей человека, основанная на теории самоорганизации сложных систем. Её основоположниками являются отечественные ученые - В. Н. Шабалин и С. Н. Шатохина (2001). К настоящему времени разработаны способы доклинической диагностики мочекаменной болезни при исследовании мочи - Литос-система

Шатохина С. Н., 1995); изучена морфологическая картина различных биологических жидкостей при гииоксически-ишемическохм и склеротическом поражении почечной ткани, желчи при калъкулезном и некалькулезном формах холецистита, сыворотки крови при атеросклерозе и ишемической болезни сердца, слезной жидкости при различных стадиях первичной открытоуголыюй глаукомы и катаракты, ротовой жидкости при пневмонии (Веселова В. С., 1993; Чугунова О. Л. с соавт. 2001, Голубева Н. Г. с соавт., 2001; Карташова О. А. с соавт., 2001; Тюриков Ю. А. с соавт., 2001). В оториноларингологии, а особенно в отиатрии, эта современная диагностическая технология еще не нашла своего применения.

В настоящее врехМЯ в детской отиатрии принято положение, что любой хронический средний отит подлежит оперативному лечению. Однако, до сих пор имеются разногласия в отношении типа рекомендуемых оперативных вмешательств на среднем ухе у детей в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, наличия или отсутствия холестеатомы, степени ее распространенности (Егоров Л. В., Козлов М. Я., 1992; Мишенькин Н. В., 1999; Скопина Э.Л., 1999.; Palwa Т., 1987; Youngs R., 1992; Kamarkar S„ 1996; Gomez-Ullate R„ 1998; InamitsuM., 1999; Vartiainen E., 2000; Ueda H. et al„ 2001).

В силу того, что показания к хирургическим вмешательствам по поводу хронического гнойного среднего отита у детей значительно расширились, возросли требования в адекватному обезболиванию как при обширных, так и паллиативных операциях на среднем ухе, что диктует определенную тактику обезболивания в каждом конкретном случае (Осипова Н. А., 1988; Domino Е. F, 1980; Radnai Т., 1987; Trait К, Knight Р. R., 1987). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что не смотря на множество наркотических средств, как внутривенных, так и ингаляционных, в настоящее время нет единой схемы обезболивания. удовлетворяющей общеизвестным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

В настоящее время широко используется излучение низкоинтенсивного лазерного излучения при заболеваниях среднего уха (Пальчун В. Т. с соавт., 1974; Погосов В. И. с соавт.,1988; Магомедов М. М., 1993; Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М.,1997; Плужников М. С., Лопотко А. И., 1997; Лапченко А. С., 2001). Вместе с тем, недостаточно полно используются достижения новых технологий, в частности, излучения высокоэнергетического - хирургического лазера при проведении щадящих вмешательств в полостях среднего уха в детской практике, как при впервые выявленном патологическом процессе, так и при так называемой «болезни оперированного уха».

Таким образом, проблехма лечения хронического гнойного среднего отита у детей является актуальной, требующей привлечения новейших диагностических технологий для своевременного предупреждения осложнений патологического процесса в полостях среднего уха и современных методов хирургической реабилитации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование методов ранней диагностики с разработкой неинвазивного способа выявления холестеатомного процесса в полостях среднего уха и дифференцированного подхода к хирургическому лечению детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации морфологическую картину ротовой жидкости у здоровых и детей с хроническим гнойным средним отитом до и после транстимпанального нагнетания воздуха.

2. Исследовать состав морфотипов ротовой жидкости с помощью метода краевой дегидратации у детей с холестеатомным процессом в полостях среднего уха.

3. На основании комплексного обследования детей провести клинико-лабораторные сопоставления кристаллографических и рентгенологических методов диагностики холестеатомы среднего уха.

4. Оценить диагностическое значение клинических признаков холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей.

5. Изучить состав патологической микрофлоры возбудителей воспалительных процессов среднего уха у детей в динамике наблюдения и оценить их антибиотикочувствительность.

6. Разработать доступный алгоритм анестезии при оперативных вмешательствах на среднем ухе у детей.

7. Оценить эффективность различных методов санирующих оперативных вмешательств на среднем ухе у детей на основании катамнеза за последние 25 лет.

8. Уточнить показания к санирующим слухосохраняющим операциям на среднем ухе у детей.

9. Разработать и внедрить метод воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных вмешательствах на среднем ухе у детей и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в мире разработан, научно обоснован и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха и оценки эффективности хирургического лечения при исследовании слюны детей на основе самоорганизации биологической жидкости. Показано, что морфологическая картина слюны отражает активность воспалительного процесса и способность к формированию органо-минеральных агрегатов в полости среднего уха, что значимо на всех этапах ведения больного.

Разработаны показания и обоснованы оптимальные режимы воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных операциях на среднем ухе у детей в пред-, и послеоперационном периоде после санирующих операций на среднем ухе, что позволяет не только предупредить хронизацшо патологического процесса, но и подготовить пациента к слухоулучшающей операции на среднем ухе.

На основании комплексного обследования больных и анализа отдаленных результатов разработан дифференцированный подход к выбору типа оперативного вмешательства на среднем ухе у детей в зависимости от характера патологического процесса в полостях среднего уха.

Разработаны и внедрены в практику как региональный, так и общий метод обезболивания детей при хирургических вмешательствах на среднем ухе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Пластинчатый хморфотип слюны является маркером деструктивного процесса, что позволяет диагностировать холестеатомный процесс в полостях среднего уха (при соблюдении специальных условий получения диагностического материала). Инволюция пластинчатого морфотипа служит критерием эффективности оперативного лечения хронического гнойного среднего отита.

Излучение ИАГ-гольмиевого лазера является наиболее технологичным и эффективным способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха за счет высокой прецизионности, бескровности лазерного воздействия и особенностей взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями. Выполнение данных операций позволяет проводить их за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, и даже в амбулаторных условиях.

Разработанный алгоритм обезболивания позволяет повысить качество хирургических вмешательств на среднем ухе у детей.

Консервативно-радикальная операция на среднем ухе у детей обладает высоким санирующим и слухосохраняющим эффектом и является методом выбора при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный метод неинвазивной диагностики холестеатомы среднего уха позволяет диагностировать последнюю в 82,6% случаев, без проведения рентгенологических, часто повторных, исследований черепа (височных костей), что является далеко не безразличным, особенно для организма растущего ребенка. Разработанный кристаллографический метод диагностики холестеатомы среднего уха практически не имеет противопоказаний, экономически целесообразен, технически прост и доступен для проведения в клинико-диагностической лаборатории любого лечебно-профилактического учреждения, практически любым специалистом, в том числе и оториноларингологом. Кроме того, возможность динамического наблюдения за формированием пластинчатого морфотипа позволяет оценить как ближайший прогноз течения холестеатомного процесса, так и отдаленные результаты.

Приведенные клинические признаки наличия холе сте атомного процесса в полостях среднего уха позволят на догоспитальном этапе обследования ребенка ориентировать врача о целесообразной тактике лечения.

Разработанные доступные схемы обезболивания при оперативных вмешательствах на среднем ухе обеспечат эффективную многоуровневую защиту от операционной травмы, скоординируют действия отохирурга и анестезиолога, что позволит повысить качество хирургического лечения.

Уточнение показаний и сроков проведения оперативных вмешательств на среднем ухе, включая использование новых технологий (ИАГ-гольмиевый лазер), позволит повысить эффективность санирующих, слухосохраняющих и операций на среднем ухе у детей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции «СоврехМенные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» (г. Суздаль, декабрь, 1999 г.)

- Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь 2000 г.)

- детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (май, 2000 г.)

- заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (апрель 1999, сентябрь 2001 г., декабрь 2002 г)

- XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, март 2001)

- Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, ноябрь 2001 г.)

ЧАСТЬ I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая картина ротовой жидкости у детей с хроническим гнойным средним отитом после транстимпанального нагнетания воздуха имеет патологический маркер застойного отделяемого

2. Разработанный метод диагностики холестеатомы среднего уха при исследовании ротовой жидкости ребенка позволяет диагностировать заболевание в 82,6% случаев. Метод не имеет противопоказаний, экономически целесообразен, технически прост, широко доступен и по своей информативности сопоставим с рентгенологическим (83,4%).

3. Ведущую роль в этиологии хронического гнойного среднего отита у детей на протяжении 1993-2001гг. играли грамположительные кокки, среди которых лидируют коагулазонегативные стафилококки (CNS). Микробный пейзаж возбудителей воспалительных процессов в полостях среднего уха у детей в период наблюдения представлен в основном монокультурами. Наибольшей активностью к CNS обладают следующие антимикробные препараты - ванкомицин, тиенам, ципрофлоксацин, оксациллин, линкомицин, левомецитин.

4. Течение холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей отличается малосимптомностью с наличием «немого» периода, что приводит к большему распространению деструктивного процесса. Несмотря на агрессивный характер данного процесса и склонность к рецидивированию, он отличается относительной доброкачественностью за счет более редкого разрушения анатомически важных структур среднего уха (крыши барабанной полости и антрума, канала лицевого нерва и стенок полукружного канала), что отражается на частоте отогенных внутричерепных осложнений.

5. При отоскопии с большой долей вероятности можно предположить наличие холестеатомы в полостях среднего уха при непосредственном выявлении ее, обнаружении грануляций и полипов, выступающих через перфорацию барабанной перепонки в ненатянутой части, а также при умеренном или обильном количестве гнойного отделяемого среднего уха с ихорозным запахом, что встречается в 2,5 раза чаще при холестеатомном, чем при кариозно-грануляционном процессе в полостях среднего уха у детей.

6. Оптимальным методом обезболивания при санирующем оперативном вмешательстве на среднем ухе у детей является тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких на основе дипривана, который в сниженных дозах в сочетании с фентанилом и микродозами калипсола обладает лучшим гипнотическим компонентом общей анестезии, с обязательной поддержкой парообразующего анестетика (закись азота). Данный вид обезболивания при санирующих операциях на среднем ухе у детей является надежным, управляемым, защищает ребенка от нежелательного пробуждения во время операции, что способствует не только комфортности работы отохирурга, но и сказывается на тщательности выполнения санирующей операции на среднем ухе.

7. При распространенном холестеатомном процессе с выраженными кариозными изменениями в полостях среднего уха оптимальным оперативным слухосохраняющим санирующим вмешательством у детей является консервативно-радикальная операция, обладающая сопоставимым с радикальной операцией санирующим эффектом и несомненным функциональным результатом. В отдаленном периоде у 69,0% детей отмечается полная эпидермизация небольших по размеру послеоперационных полостей и у 89,3% - сохранение или улучшение слуха в речевой зоне частот на 10-20 дБ.

8. Наиболее технологичным и эффективным способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха у детей является применение ИАГ-гольмиевого лазера. Высокая прецизионность, бескровность лазерного воздействия и особенность взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями позволяет проводить вмешательства детям за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, а также в амбулаторных условиях.

9. Воздействие излучения ИАГ-гольмиевого лазера на измененную слизистую оболочку полостей среднего уха является эффективным способом лечения длительных, вялотекущих воспалительных процессов в полостях среднего уха у детей. После произведенной мукозэктомии в 75% случаев удалось добиться прекращения отореи, что позволило в дальнейшем произвести тимпанопластику.

10. Применение ИАГ-гольмиевого лазера для удаления полипов, выступающих через перфорацию барабанной перепонки и полипозно-грануляционной ткани послеоперационных полостей санирующих операций позволяет проводить оперативное вмешательство детям, в большинстве случаев, под местной анестезией в амбулаторных условиях, и способствует купированию воспалительного процесса в полостях среднего уха 82,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей, страдающих ХГСО, необходимо на догоспитальном этапе обследования использовать неинвазивный метод диагностики холестеатомы, включающий взятие слюны и последующей микроскопии препаратов.

2. Для получения значимых данных кристаллографического метода следует соблюдать определенные условия проведения исследования: санированная полость рта, т.е. забор трех проб слюны и главное -тщательное взятие третьей порции при помощи транстимпанального нагнетания воздуха в слуховой проход; отсутствие кариозных изменений зубов, парадонтоза; ремиссия или отсутствие обострения воспалительно-деструктивных процессов в области верхнего этажа брюшной полости (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит).

3. При наличии больших размеров образования/полипа в слуховом проходе следует воспользоваться двухэтапным методом воздействия: вначале основной массив образования удалить при помощи традиционных инструментов (ушная петля или кюретка) и только потом использовать возможности ИАГ-гольмиевого лазера для удаления остатков полипозно-грануляционной ткани и «обрывок» слизистой оболочки среднего уха.

4. В период подготовки к оперативному вмешательству при помощи ИАГ-гольмиевого лазера необходимо правильно торировать кварц-полимерное волокно для избежания расфокусированности лазерного излучения, что может повлечь за собой незапланированное воздействие на окружающие ткани и является крайне нежелательным при работе в полостях среднего уха у детей.

5. При проведении лазерных микроопераций на среднем ухе рекомендуется использовать металлический протектор для фиксации лазерного волокна (длинную воздуховодную иглу диаметром не более 1мм.), что позволяет избежать «дрожания» рабочего торца и способствует точности лазерного воздействия.

6. При кратковременных, малотравматичных вмешательствах на среднем ухе рекомендуется применение местной анестезии с обязательной премедикацией с учетом психо-эмоционального фона ребенка.

7. Перед окончанием санирующего оперативного вмешательства на среднем ухе следует ориентировать анестезиолога об этапах операции (пластика кожи слухового прохода, тампонада послеоперационной полости), что позволит избежать перенасыщения закисью азота, релаксирующих препаратов и способствует благоприятному выходу ребенка из наркотического состояния без головокружения и сопутствующей ему послеоперационной рвоты.

8. Непременным условием тщательности выполнения санирующего вмешательства в полостях среднего уха является использование операционного микроскопа как при основных, так и заключительных этапах операции, что обеспечивает оптимальный обзор для удаления остатков холестеатомы, ее матрикса, костных секвестров (как интраоперационных ,так и кариозно-измененных).

9. В целях получения удовлетворительных морфологических и функциональных результатов санирующих операций на среднем ухе следует соблюдать условия динамического наблюдения за детьми, т.е в первые 1-3 месяца после выписки из стационара необходимо проводить осмотр с необходимыми лечебными мероприятиями 2-4 раза в месяц, в период от 4 до 8 месяцев - не менее 2-х раз в месяц, в сроки свыше полутора лет - не менее одного раза в месяц.