Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение хронического гнойного мезотимпанита уресултаном

На правах рукописи

МУХТАРОВА ПАРВИНА РАХМАТОВНА

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО МЕЗОТИМПАНИТА УРЕСУЛТАНОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

Душанбе - 2007

Работа выполнена на базе Республиканской клинической больницы №3, на кафедре оториноларингологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Усман Умарович Умаров Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Ковалева Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Линьков

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится «27» сентября 2007 года в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (по адресу 190013, г Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди населения Таджикистана хронический гнойный мезотимпанит (ХГМ) является распространенным заболеванием и относится к наиболее актуальным проблемам оториноларингологии, интерес к которой с каждым годом возрастает, о чем свидетельствует неуменьшающееся число публикаций [Пальчун В Т , 1984, Тарасов Д И и др , 1988, Корвяков В С 1996, Солдатов И Б , 1997, Скопина Э Л 1999, Енин ИП, 1999, Абабий ИИ 2002, Протасевич PC, 2002] Формирование хронического процесса чаще происходит в детском возрасте после перенесенных вирусных и инфекционных заболеваний

Принципы и методы консервативной терапии хронического гнойного воспаления среднего уха неоднократно обсуждались на страницах печати, сьездах и конференциях [Воячек ВИ, 1959, Преображенский Б С , 1959, Солдатов И Б 1997, Енин И П 1999, Зайцева В М 2002]

Большое количество предложений по терапии ХГСО является доказательством того, что вопрос этот сложный и окончательно нерешенный [Солдатов И Б , 1994]

Проведенные исследования показали, что хроническим гнойным мезотимпанитом чаще болеют лица трудоспособного возраста Факторами, способствовавшими возникновению воспаления среднего уха подавляющее большинство больных считают вирусные инфекции

Существенным обстоятельством, сыгравшим большую роль в снижении эффективности антибиотикотерапии и нарастании числа атипичных форм болезни, является рост показателей резистентности микробов ко многим широко применяемым антибиотикам и антибактериальным препаратам Циркуляция антибиотикоустойчивых форм бактерий, таких семейств как Slaphylococcus, Streptococcus и др, получила в настоящее время очень широкую распространенность

В консервативной терапии ХГСО всегда превалировало местное применение антибиотиков Однако, с ростом антибиотико-устойчивых

штаммов микробов эффект их применения не всегда удовлетворяет врача, т к часто назначение их бывает эмпирическим и не учитывается чувствительность микроорганизмов к ним Поэтому разработка новых подходов в лечении и оценке их эффективности остается актуальной

Цель исследования — оценить эффективность препарата «уресултан» в лечении ХГМ

Задачи исследования:

1 Провести клинико-аудиологическое обследование больных ХГМ,

2 Изучить микробный пейзаж отделяемого среднего уха и его чувствительность к уресултану у обследуемых больных,

3 Обследовать больных методом кристаллографии, позволяющим объективно определить степень, а также может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии

4 Разработать рациональную схему применения препарата «уресултан» и определить клиническую эффективность использования в комплексном лечении ХГМ

Научная новизна. Впервые в клинической ЛОР практике применен новый антисептик уресултан в лечении ХГМ Разработаны показания и противопоказания к его применению

Впервые использован кристаллографический метод исследования содержимого среднего уха при ХГМ, с целью определения степени выраженности воспалительного процесса

Практическая значимость работы. Доказана прямая зависимость кристаллографической картины от степени выраженности воспалительного процесса в среднем ухе Выявлена достаточно высокая эффективность применения уресултана в лечении хронического гнойного мезотимпанита

Разработан комплексный способ лечения ХГМ уресултаном у больных на этапе подготовки больных к хирургическому вмешательству и использования его в послеоперационном периоде Полученные данные

позволяют улучшить результаты лечения и рекомендовать практическому здравоохранению применение уресултана в отиатрической практике Основные положения, выносимые на защиту.

1 Кристаллографическая картина смывов из среднего уха является маркером для определения степени выраженности воспалительного процесса

2 Изучение кристаллографической картины может служить критерием эффективности проведенного консервативного и хирургического лечения ХГМ

3 Применение антисептического раствора уресултана оказывает положительное влияние на клиническое течение ХГМ

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения хронических гнойных мезогимпанитов уресултаном и метод кристаллографии, апробирован и внедрен в практику ЛОР отделения Республиканской клинической больницы им А М Дьякова Получено удостоверение о рационализаторском предложении

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании научно-практического общества оториноларингологов Таджикистана (Душанбе, 2006), на заседании объединенной экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2006)

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 5 научных работах, получено удостоверение на рационализаторское предложение (№ 20 от 21 06 2005г )

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 199 источников Работа изложена на 112 страницах, иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования, лечения.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 126 больных хроническим гнойным мезотимпанитом (56 мужчин и 70 женщин)

Преобладали пациенты молодого работоспособного возраста (18-30 лет) Только 11% обследованных были в возрасте старше 40 лет (41-50 лет)

Клиническое обследование включало тщательное изучение анамнеза, отоскопию (в том числе под микроскопом), рентгенографию височных костей по Шуллеру, Майеру, у отдельных больных -комьютерная томография височной кости Исследование слуховой функции (камертональное исследование, тональная аудиометрия) Исследование проходимости слуховой трубы проводилось по общепринятой методике

Для объективной оценки характера патологического процесса в ухе, а так же для контроля за эффективностью лечения, использован метод кристаллографии

В зависимости от проводимого лечения все обследуемые распределены на 3 группы

Первую группу составили 60 больных, которым проводили исключительно консервативное лечение препаратом уресултан

Во вторую группу вошли 20 пациентов, которым также проводилось консервативное лечение, но раствором диоксидина (группа сравнения)

У 46 больных с ХГМ проведено хирургическое лечение В послеоперационном периоде также использовался препарат уресултан

Биосубстратом для исследования являлось содержимое барабанной полости, полученное при промывании барабанной полости стерильным физиологическим раствором в количестве 3 мл В последующем центрифугировалось в течение 5 минут с частотой 3 тысячи оборотов в минуту К 1 мл надосадочной жидкости при постоянном встряхивании

добавляли 5 мл 2% спиртового раствора хлорида меди Образовавшуюся после 20 минутного отстаивания жидкость подвергали фильтрации (с помощью тонкого узкопористого фильтра) и наносили на обезжиренное предметное стекло и в чашку Петри Кристаллизация в чашках Петри происходила при I 37,5°С в термостате с постоянной влажностью в течение 24 часов, а на предметных стеклах при I 25°С в течение 2 часов Препараты изучались под световым микроскопом и фиксировались с помощью фотонасадки с увеличением 7x8 (56 раз)

Степень выраженности воспалительного процесса оценивали по следующим критериям

0 степень — звездообразный тип, количество центров кристаллизации 40-60 (мезотимпанит в стадии ремиссии, наличие сухой перфорации), (рис 1),

1 степень - радугообразный тип количество центров кристаллизации 250-300 ( клинически определялась гиперемия, незначительная отечность слизистой барабанной полости), (рис 2),

II степень - паутинообразный тип кристаллизации, количество центров кристаллизации 300-400 ( имел место выраженный воспалительный процесс, отек, инфильтрация слизистой барабанной полости), (рис 3),

III степень - кристаллизация с наличием грубых деструктивных процессов, количество центров кристаллизации 400-500 (резко-выраженный воспалительный процесс, яркая гиперемия и резкий отек слизистой барабанной полости), (рис 4)

Г '

. М -V . * „ Чь^Л' ¿А

а .г *

Рис. I. Кристалло! раф и1 [сский рисунок звездообразной формы

Рис. 2. Кристаллографический рисунок радугообразной формы.

Рис. 3. Кристаллографический рисунок паутинообразной формы.

Рис. 4. Кристаллографический рисунок с деструктивной формой

Лабораторное обследование включало микробиологические методы исследования При этом количественно оценивали рост, видовой состав и патогенность аутофлоры

Для определения характера микрофлоры гнойного отделяемого из барабанной полости проводили на разных питательных средах С этой целью использовали мясо-пептонный бульон с глюкозой, простой мясо-пептонный агар, мясо-пептонный агар с 5 % дефибринированной кровью человека, агар Эндо, трехсахарный агар После суточного культивирования материала в термостате при 37° С производилась микроскопия мазков, окрашенных по Граму, с целью выявления морфологических и тинкториальных свойств с последующим отсевом отдельных колоний на элективные среды для дальнейшей идентификации

Далее количественно оценивали рост и видовой состав аутофлоры Для дифференциации и идентификации микробов применяли 10% желточно-солевой агар

Для выявления патогенных свойств стафилококков изучались коагулазная, гемолитическая, лецитовеллазная активности Наличие коагулазы определяли по общепринятой методике (Выгодчиков Г В , 1963) с использованием кроличьей плазмы Реакции считались положительными при наличии плотного сгустка, образовавшегося при свертывании плазмы Активность фермента лецитовеллазы проявлялась в образовании зоны помутнения и радужного венчика вокруг колоний на поверхности желточно-солевого агара (Чистович ГН, 1961) Гемолитическую активность проверяли с использованием 5% кровяного агара Для определения чувствительности выделенной нами микрофлоры среднего уха к различным антибиотикам из чистой суточной культуры, посеянной на поверхность косого агара, готовили стандартный смыв на стерильном физиологическом растворе (двухмиллиардная взвесь бактериальных тел в одном мл) Пересев делали на чашки Петри с простым мясопептонным агаром (МПА) или кровяным агаром с последующим накладыванием на поверхность агара

фабричных бумажных дисков, пропитанных наиболее часто применяемыми в практике различными антибиотиками и уресултаном

Степень чувствительности микробов к антибиотикам была оценена по 5-балльной системе При зоне задержки роста диаметром 35мм и больше штамм считался очень высоко чувствительным, от 25 - 35мм - высоко чувствительным и от 15 - 25мм средне чувствительным Зона задержки роста меньше 15мм была расценена как признак слабой чувствительности микроба к антибиотикам, а отсутствие зоны задержки роста свидетельствовало об антибиотикоустойчивости штамма

При лечении большинства больных с ХГМ использовался уресултан (нотурон), - белый кристаллический порошок, растворимый в воде, обладающий поверхностно-активным свойством, антимикробным, антигрибковым действием, а также регенерирующим и иммунокорригирующим эффектом (Ходжаев С X, 2000г) Препарат не обладает побочным действием, противопоказанием является лишь индивидуальная непереносимость Препарат «уресултан» одобрен Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан Регистрационный №45-Т

Уресултан обладает выраженным противовоспалительным действием, а также способностью активировать процесс очищения раны от некротических субстратов и микрофлоры, усиления макрофагической реакции Кроме того, уресултан способствует не только уменьшению реактивных явлений (отека и инфильтрации слизистой оболочки, гиперемии), но и процессу рубцевания в барабанной полости

Методика лечения заключалась в ежедневном туалете барабанной полости С целью удаления гноя из слухового прохода под операционным микроскопом производится промывание уха теплым 0,01% раствором уресултана и тщательный туалет уха при помощи отсоса и канюли, на конце которой надета трубочка из мягкой резины При небольших перфорациях барабанной перепонки после туалета в слуховой проход вводилась турунда, пропитанная 0,02% раствором уресултана до соприкосновения с барабанной

перепонкой на сутки На турунду закапывают 2-3 раза 0,02% раствор уресултана В отдельных случаях применялось транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ под небольшим давлением в барабанную полость Эта методика благоприятствует проникновению антисептического и антимикробного раствора в слуховую трубу и во все отделы среднего уха После нагнетания слуховой проход вводится турунда, смоченная 0,02% раствором уресултана

Тактика ведения больных, перенесших операцию (антромастоидотомия), заключалась в промывании раствором уресултана послеоперационной раны через дренаж в течение 7-8 дней При отсутствии гноя, «нормализации» остатков барабанной перепонки, исчезновении гиперемии и отечности слизистой оболочки барабанной полости, дренаж удалялся и в течение последующих 2-3 дней проводили наблюдение и лечение через наружный слуховой проход раствором уресултана до полного прекращения гноетечения Сроки лечения в среднем составили 11-12 дней

Все больные переносили процедуры хорошо, побочных явлений выявлено не было

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики (метод Стьюдента и ДР)

Результаты исследования и их обсуждение.

Все больные, до поступления в клинику, неоднократно проходили амбулаторное лечение, но без стойкого положительного эффекта, у них отмечалось обострение ХГМ 1-3 раза в год Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет, больные (п=60), страдающие ХГМ более 5 лет, вошли в I группу, которым проводилась консервативная терапия II группу сравнения составили 20 человек (п=20), им лечение ХГМ проводилось раствором диоксидина В III группе было 46 больных (п=46), которым

проводилось хирургическое лечение, а в послеоперационном периоде использовался уресултан

Следует отметить, что у пациентов в первой группе (п=60) воспалительные явления в ухе были наиболее выражены (гиперемия, отечность, гнойные выделения) в сравнении со второй группой (п=20) в 89% и 57% соответственно У послеоперационных больных (п=46) до лечения выраженные воспалительные явления наблюдались в 60% случаев

Приведенное соотношение подтверждалось объективно, методом кристаллографии у больных первой и третьей групп преобладала II и III степень кристаллизации (табл 1)

Таблица 1

Результаты кристаллографического исследования смыва из барабанной полости больных ХГМ (п=126)

Степень восп реакции Морфотип кристаллизации I группа п=60 II группа п=20 III группа п=46 Всего

абс % абс % абс % абс %

I степень Радугооб-разный (250300) 16 26,7 8 40 1 2,1 25 19,8

II степень Паутинообразный (300400) 20 33,3 9 45 17 37 46 36,5

III степень Грубые деструктивные формы (400500) 24 40 3 15 28 60,9 55 43,7

Снижение слуха отмечалось у всех больных, преимущественно кондуктивного характера, что подтверждалось исследованиями акуметрией, камертональными исследованиями, тональной аудиометрией, по данным которой потеря слуха колебалась в пределах от 20 до 50 дБ в зависимости от длительности заболевания и выраженности воспалительного процесса в среднем ухе Эти данные подробно представлены в таблице 2 и таблице 3

Таблица 2

Состояние слуховой функции по данным аккуметрии

Восприятие шепотной речи Число больных п=126 Восприятие разговорной речи Число больных п=126

абс % абс %

Свыше 4 м - - - - -

3-4 м 17 13,5 Свыше 5,0 м 8 6,3

2-3 м 35 27,8 3- 5 м 72 57,1

1-2 м 49 38,9 1-Зм 43 34,2

Менее 1 м 25 19,8 У ушной раковины 3 2,4

Таблица 3

Данные исследования слуховой функции уха 5 больных ХГМ

Число больных Тональная аудиометрия Повышение

Воздушная Костная порога

проводимость проводимость разборчивости речи

св О, О на ч о м м § 1 ю ч о £> г св а. о из ю ч о О) 3 о "Г И о ■ч- 4) =1 м ч о м и и

ся я 03 а ч <ч 03 о СП

126 - 17 74 35 38 58 22 6 2 15 52 41 18

100 13,5 58,7 27,8 30,6 46,0 17,5 4,8 1,6 11,9 41,2 32,6 14,3

Микробиологическое исследование отделяемого барабанной полости показало, что у больных ХГМ преобладает монофлора, в 62% случаев, тогда как полифлора выделена соответственно в 38% наблюдений

Чаще других микроорганизмов, выделенных в чистой культуре и в микробных ассоциациях из гнойного отделяемого барабанной полости, при хроническом воспалении среднего уха встречаются стафилококки в 76 (44,7%) случаях, второе место по частоте занимает протей-в 32 (18,8%) и

несколько реже встречаются стрептококки в 26 (15,3%) случаях, синегнойная палочка - в 10 (5,9%), кишечная палочка - в 8 (4,7%), антракоиды - в 7 (4,1%), клебсиелла - в 6 (3,5%), микрококки в 5 (3,0%) случаях

Таблица 4

Микрофлора среднего уха в чистой культуре и в ассоциации у больных ХГМ

Микроорганизмы Частота выделения

В монофлоре В ассоциации Всего

Кокковая флора

Стафилококк золотистый 18 19 37

Стафилококк эпидермальный 17 22 39

Стрептококки 10 16 26

Микрококки 1 4 5

Палочковидная флора

Протей 18 14 32

Синегнойная палочка 6 4 10

Кишечная палочка 4 4 8

Клебсиелла 0 6 6

Антракоиды 4 3 7

Грибы - 4 4

Всего 78 96 174

Микробный пейзаж был представлен преимущественно кокковой флорой, в 63% наблюдений При определении чувствительности кокковой флоры выявлена очень высокая чувствительность к уресултану, составляющая 69,7% (Табл 5)

Таблица 5

Чувствительность штаммов стафилококка к различным __антибиотикам и уресултану.__

Антибиотики Чу вствительность Отсутст вие (-) Всего

Очень высокая (++■++) Высокая (+++) Средняя Слабая (++) (+)

Пенициллины 0 9 11 13 43 76

Макролиды 3 31 8 19 15 76

Уресултан 53 16 7 - - 76

Использование уресултана в лечении ХГМ показало его достаточно высокую эффективность

Результаты проведенного лечения оценивали по следующим критериям прекращение гноетечения, нормализация слизистой оболочки барабанной полости и оставшейся части барабанной перепонки, улучшение слуха - как переход в стадию ремиссии, прекращение гноетечения, уменьшение отека, сохранение влажности слизистой оболочки барабанной полости - как улучшение

Так, у пациентов I группы при проведении им лечения раствором уресултана довольно быстро исчезала гиперемия, уменьшалась отечность и инфильтрация барабанной перепонки Контуры перфорации становились хорошо видимыми, слизистая оболочка барабанной полости бледнела, исчезал отек В последующие 2-3 дня наступало полное прекращение отделяемого В тех случаях, когда перфорация была малых размеров, на 9-10 день отмечалось ее закрытие Подобная картина выявлена у 5 (8,3%) пациентов При средних и больших размерах остается сухая перфорация барабанной перепонки, наступает нормализация слизистой оболочки барабанной полости, что было выявлено в 34 (56,6%) случаях Для полного прекращения оторреи требовалось в среднем 6-7 дней Выявлена также четкая корреляция между степенью выраженности изменений слизистой оболочки (при визуальной оценке) и результатами лечения - чем больше она была изменена, тем хуже были результаты

Положительный эффект был достигнут у 39 пациентов из 60, что составило 65%, из них у 5 процесс закончился рубцеванием барабанной перепонки Улучшение отмечалось у 10 (16,6%) больных Проведенное лечение уресултаном не дало желаемого результата у 11 (18%) больных, которым в последующем был применен другой способ лечения -оперативный Таким образом, клинический эффект применения уресултана достигнут у 49 (81,6%) больных I группы Кроме того, наблюдалось улучшение слуха у 36 (60%) пациентов

Под влиянием уресултана изменился характер микробного пейзажа у наших больных Так, полностью отсутствовали микробные ассоциации в посевах смывов из барабанной полости И только (у 10 из 60) в 16% наблюдений высевалась монофлора, представленная грамотрицательными штаммами (синегнойная или кишечная палочки, клебсиеллы)

Клиническому улучшению соответствовало изменение степени кристаллизации Так 0 степень кристаллизации определялась у 30 (50%) больных, у которых до лечения определялась I и II степень воспалительной реакции У 11 (18,3%) больных после проведенного лечения определялась I степень воспалительной реакции, из них у 6 больных ранее определялась II степень, и у 5 больных ранее выявлялась III степень воспалительной реакции У 7 больных выявилась II степень кристаллизации, до лечения у которых определялась III степень воспалительной реакции У 12 больных продолжала выявляться III степень Таким образом, уменьшение степени кристаллизации наблюдалось так же в 80% случаев, т е имело место совпадение результата лечения

46 больным выполнены санирующие операции на ухе с использованием в послеоперационном периоде промывания раствором уресултана

У 65 % больных (30 из 46) после проведенного хирургического вмешательства наступила ремиссия, у 8 (17,4%) пациентов наблюдалось улучшение и только у 8 (17,4%) больных после проведенного хирургического в комбинации с консервативным лечением уресултаном эффекта не наступило Таким образом, суммарный положительный эффект у пациентов данной группы составил 83%

26 больных (57%) данной группы отмечали субъективное улучшение слуха при исследовании у них шепотной речи

По данным аудиометрии улучшение слуха наблюдалось у всех пациентов, и это повышение составило 5 - 20 дБ

У подавляющего числа больных (78% случаев) после проведенного комплексного лечения патогенная микрофлора отсутствовала, у остальных высеивалась апатогенная монофлора

Клинико-функциональному улучшению соответствовала положительная динамика кристаллографического исследования Если до лечения у пациентов этой группы выявлены преимущественно II и III степень воспалительной реакции, то после санации лишь у троих сохранился морфотип III степени воспалительной реакции по данным кристаллографии (7%), у остальных преобладала нулевая (40%) и I степень (53%).

У больных группы сравнения (п=20), в лечении которых использовали 0,5% раствор диоксидина (вливание или на турунде) клинический эффект наблюдался лишь в 55 % наблюдений (11 человек из 20)

Причем, через 2-3 недели после курса лечения, проводимого в течение 10-12 дней, у четверых возобновилось гноетечение из уха При отсутствии эффекта пациентам проводилась другая терапия

Характер микрофлоры после проведенного лечения практически не изменился в сравнении с исходным микробным пейзажем, что, по-видимому и обусловило невысокий процент реабилитации больных данной группы и кратковременность достигнутого клинического эффекта По данным кристаллографии сохранялся воспалительный процесс у 80% обследованных и только у 4-х (20%) пациентов после лечения наблюдался звездообразный морфотип, что соответствует нулевой степени воспалительной реакции, то есть ее отсутствию

Клинический эффект достигнутый в результате лечения уресултаном оказался достаточно стойким, что подтверждено обследованием больных через 8-12 месяцев

Так, лишь у 19% больных (20 из 106 пациентов) пролеченных уресултаном отмечен рецидив Возобновились выделения из уха, по поводу чего проводилось повторное лечение, включая хирургическое

Таблица 6

Сводная таблица результатов лечения больных ХГМ (п=126)

Группы больных Ремиссия Улучшение Без Изменений

Закрытие перфорации барабанной перепонки Сухая перфорация

абс % абс % абс % абс %

I группа (п=60) 5 8,3 34 56,7±6,4 10 16,7±4,8 11 18,3±4,9

II группа (п=20) - - 5 25±8,9 6 30±9,7 9 45±12,1

III группа (п=46) - - 30 65,2±7,0 8 17,4±5,6 8 17,4±5,6

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой чувствительности микрофлоры среднего уха к уресултану Клинические наблюдения показывают его безвредность для внутреннего уха, быстрое и стойкое излечение и хороший функциональный эффект после применения у 106 больных, страдавших различными формами хронического гнойного мезотимпанита Это дает нам основание рекомендовать данный препарат для широкого применения в отиатрической практике

19

ВЫВОДЫ

1. Микробиологическое исследование отделяемого барабанной полости показало, что у больных ХГМ преобладала монофлора в 62% случаев, тогда как полифлора выделена соответственно в 38 % наблюдений Микробный пейзаж представлен преимущественно кокковой флорой в 63% наблюдений При определении чувствительности кокковой флоры выявлена высокая чувствительность к уресултану

2. Использование раствора уресултана эффективно в 80% наблюдений при лечении хронического гнойного мезотимпанита Стабильность клинического результата сохраняется на протяжении 1-1,5 лет Препарат обладает противовоспалительным репаративным действием как при консервативном лечении ХГМ, так и при комплексном лечении больных перенесших санирующие операции уха

3. Полное совпадение результатов клинического улучшения (у 80 % больных с ХГМ) и изменения степени кристаллизации (в 80 % случаев), позволяет использовать метод кристаллографии в отиатрии объективной оценки степени воспалительного процесса и в качестве критерия проводимого лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии кокковой флоры в посеве отделяемого из среднего уха целесообразно применение уресултана в комплексном лечении ХГМ, используя его местно, в виде капель 0,02% раствор 3 раза в день Метод прост в применении (как в стационарных, так и в поликлинических условиях) Практически не имеет побочных эффектов

2 Для оценки результатов проведенного лечения, наряду с клиническим, бактериологическим и аудиологическим исследованием, целесообразно использовать метод кристаллизации содержимого барабанной полости, так как позволяет определить степень выраженности воспалительного процесса в среднем ухе и оценить результаты проведенного консервативного и хирургического лечения

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом уресултаном/ Мухтарова ПР Известия академии наук Республики Таджикистан № 3-4 (153), 2005, стр 61-63

2 Консервативное лечение больных ХГСО / Мухтарова П Р, Умаров У У Сборник статей III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Душанбе, 2006, стр 190-192

3 Кристаллографический метод исследования в отиатрии Мухтарова П Р , Халиков С К Здравоохранение Таджикистана №3, 2004, стр 147148

4 Микрофлора при хронических гнойных отитах и ее чувствительность к уресултану Мухтарова П Р, Кенджаева И О Здравоохранение Таджикистана №3, 2004, стр 137-138

5 Уресултан и его применение в лечении хронического гнойного мезотимпанита Мухтарова П Р Российская оториноларингология №1(26), 2007, стр 133-136

Актуальность проблемы. Хронический гнойный мезотимпанит (ХГМ) среди населения Таджикистана является распространенным заболеванием, формирование которого чаще происходит в детском возрасте после перенесенных вирусных и инфекционных заболеваний. В силу своей значимости относится к наиболее актуальным проблемам оториноларингологии. Интерес к ней с каждым годом возрастает, свидетельством этому является неуменьшающееся число публикаций, посвященных данному вопросу [34, 82, 99, 108, 112].

По мнению некоторых авторов, в последние годы произошли изменения в причинах, приводящих к переходу острых или рецидивирующих средних отитов в хронические [111].

В частности, появляются новые сведения об изменившемся характере течения данного заболевания в связи с изменением иммунного фона и особенностей общих и местных ответных реакций организма в условиях повышенной сенсибилизации, вследствие чрезмерного и бесконтрольного применения антибиотиков [5, 10].

Такие частые в прошлом причины мезотимпанитов, как корь, дифтерия, скарлатина, встречаются в последнее время реже, однако частота мезотимпанитов не уменьшилась.

Известно, что важным фактором для хронизации острого гнойного среднего отита являются заболевания верхних дыхательных путей: аденоидит, хронический тонзиллит, искривление носовой перегородки и т.д.

Социальная значимость хронического гнойного мезотимпанита выражается в том, что он ведёт к тугоухости, в ряде случаев к отогенным внутричерепным осложнениям (гнойный менингит, абсцесс мозга, синусотромбоз и др.), которые являются причинами летальных исходов [1, 34, 93, 107]. Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных, которые приводят к потере или снижению трудоспособности, обуславливают социальную значимость этой патологии. Количество больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), ещё очень велико [76].

При анализе амбулаторных карт больных в поликлиниках города Душанбе за период 1996-2000 годы отмечается неуклонный рост количества больных ХГСО, более чем в полтора раза. Отмечается также увеличение числа осложнённых форм ХГСО в 2000 году, по сравнению с 1996 годом, на 20-25% [116].

Принципы и методы консервативной терапии хронического гнойного воспаления среднего уха неоднократно обсуждались на страницах печати, съездах и конференциях [19, 64, 95]. Девятый съезд оториноларингологов СССР (1988) признал необходимость разработки научно-обоснованных методов лечения ХГСО.

Большое количество предложений по терапии ХГСО, в частности ХГМ само по себе является доказательством того, что вопрос этот исключительно сложный и окончательно нерешённый [108].

За последние годы доминирующим в терапии ХГСО стало местное применение антибиотиков. Однако с ростом антибиотико-устойчивых штаммов микробов эффект их применения далеко не всегда удовлетворяет врача, т.к. часто назначение их бывает эмпирическим и без учета чувствительности микроорганизмов к ним. Поэтому разработка новых препаратов в лечении и оценке их эффективности остается актуальной.

Цель исследования. Оценить эффективность препарата «уресултан» в лечении ХГМ.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. Провести клинико-аудиологическое обследование больных ХГМ;

2. Изучить микробный пейзаж отделяемого среднего уха и его чувствительность к уресултану у обследуемых больных;

3. Обследовать больных методом кристаллографии, позволяющим объективно определить степень выраженности воспалительного процесса в среднем ухе, а также может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии;

4. Разработать рациональную схему применения этого препарата и определить клиническую эффективность использования уресултана в комплексном лечении ХГМ.

Научная новизна. Впервые в оториноларингологической практике применён новый антисептик уресултан в лечении ХГМ, разработаны показания и противопоказания к его применению. Впервые применён кристаллографический метод исследования содержимого среднего уха при ХГМ, с целью определения степени выраженности воспалительного процесса.

Практическая значимость работы. Доказана прямая зависимость кристаллографической картины от степени выраженности воспалительного процесса в среднем ухе. Выявлена достаточно высокая эффективность от уресултана в лечении хронического гнойного мезотимпанита. Разработан комплексный способ лечения ХГМ уресултаном у больных на этапе подготовки больных к хирургическому вмешательству и использования его в послеоперационном периоде. Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения и рекомендовать практическому здравоохранению применения уресултана в отиатрической практике. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение антисептического раствора уресултана оказывает положительное влияние на клиническое течение ХГМ.

2. Кристаллографическая картина смывов из среднего уха является маркером для определения степени выраженности воспалительного процесса. Изучение кристаллографической картины может служить критерием эффективности консервативного лечения ХГМ.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения хронических гнойных мезотимпанитов уресултаном внедрен в практику I-JIOP отделения Республиканской клинической больницы им. А.М.Дьякова г.Душанбе. Результаты лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом оформлены в виде рационализаторского предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании научно-практического общества оториноларингологов Таджикистана (Душанбе, 2006), на заседании объединенной экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2006).

Публикации. По результатам диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ и получено удостоверение на рационализаторское предложение № 20.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 199 источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Микробиологическое исследование отделяемого барабанной полости показало, что у больных ХГМ преобладала монофлора в 62% случаев, тогда как полифлора выделена соответственно в 38 % наблюдений. Микробный пейзаж представлен преимущественно кокковой флорой в 63% наблюдений. При определении чувствительности кокковой флоры выявлена высокая чувствительность к уресултану.

2. Использование раствора уресултана эффективно в 80% наблюдений при лечении хронического гнойного мезотимпанита. Стабильность клинического результата сохраняется на протяжении 1-1,5 лет. Препарат обладает противовоспалительным репаративным действием как при консервативном лечении ХГМ, так и при комплексном лечении больных перенесших санирующие операции уха.

3. Полное совпадение результатов клинического улучшения (у 80 % больных с ХГМ) и изменения степени кристаллизации (в 80 % случаев), позволяет использовать метод кристаллографии в отиатрии объективной оценки степени воспалительного процесса и в качестве критерия проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии кокковой флоры в посеве отделяемого из среднего уха целесообразно применение уресултана в комплексном лечении ХГМ; используя его местно, в виде капель 0,02% раствор 3 раза в день. Метод прост в применении (как в стационарных, так и в поликлинических условиях). Практически не имеет побочных эффектов.

2. Для оценки результатов проведенного лечения, наряду с клиническим, бактериологическим и аудиологическим исследованием, целесообразно использовать метод кристаллизации содержимого барабанной полости, так как позволяет определить степень выраженности воспалительного процесса в среднем ухе и оценить результаты проведенного консервативного и хирургического лечения.