Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронический гнойный средний отит: оптимизация системной антибактериальной терапии в Ставропольском крае

На правах рукописи

□□3483462 ПЕТРОСОВ Сергей Русланович

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ: ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

14.00.04 - оториноларингология

1 9 коя 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -2009

003483462

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Кошель

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Александрович Батурин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Валентинович Рязанцев

доктор медицинских наук, профессор Сергей Анатольевич Карпищенко

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова

Защита состоится 3 декабря 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9, т.316-22-56 e-mail: dissovet@lornii.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « »_2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Д 208.091.01, к.м.н. М.В.Дроздова

Список сокращений

АБ - антибиотик, антибактериальный препарат

БЛА - бета-лактамные антибиотики

ГУЗ - Государственное учреждение здравоохранения

МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения

ДГМА - Дагестанская Государственная медицинская академия

ДККБ - детская краевая клиническая больница г.Ставрополя

КЗ - косвенные затраты

ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение

МЗ - министерство здравоохранения

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ПЗ - прямые затраты

ПМС - противомикробное средство

СБ - показатель «стоимость болезни»

СККЦ СВМП - Ставропольский Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

СтГМА - Ставропольская Государственная медицинская академия ХГСО - хронический гнойный средний отит

NCCLS - Национальный комитет США по клиническим и лабораторным стандартам

P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa S. aureus - Staphylococcus aureus

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы:

Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает одно из ведущих мест в структуре оториноларингологической заболеваемости [Каманин Е.И. 2003]. Среди всего контингента больных, находящихся на лечении в отоларингологических стационарах Ставропольского края, пациенты с ХГСО составляют 20,7% [Енин И.П. 1999]. ХГСО распространен у лиц молодого и среднего возраста и приводит к длительной утрате трудоспособности, стойкому снижению слуха, может быть причиной внутричерепных осложнений [Бобров В.М. 1997, Зе-ликович Е.И. 2004].

Одним из важных, но не решенных вопросов в проблеме ХГСО является антибактериальная терапия [Корвяков B.C. 2000, Протасевич P.C. 2002]. Безрецептурный отпуск АБ, бесконтрольное их применение пациентами в качестве самолечения, отсутствие достаточных знаний у врачей о клинической фармакологии ПМС снижают качество антибиотикотерапии, увеличивают экономические потери системы здравоохранения [Карпов О.И. 2003, Страчунский JI.C. 2002, Gyssens I.C. 2001].

Недостаточно изучены вопросы структуры микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, что ведёт к необоснованности проводимой этиопатогенетической терапии [Лазарев В.Н. 2003, Gaynes R. 2005, Mera R.M. 2005]. Важнейшим компонентом рационального выбора антибиотика является оценка резистентности возбудителей в регионах [Страчунский Л.С. 2000, 2002, Розанова С.М. 2005]. Использовать зарубежные данные для разработки отечественных, и тем более, региональных, рекомендаций не всегда возможно, так как существует высокая вероятность колебаний резистентности в разных регионах России [Козлов P.C. 2005, Шагинян И.А. 2005, Pradier С. 1997, Richards M. 2003]. Это диктует необходимость создания системы управления потреблением препаратов, учета региональных особенностей состава возбудителей, изучения их резистентности к антибактериальным препаратам. Поскольку резистентность микроорганизмов неизбежна, политика рационального использования ПМС становится основным направлением в современных условиях [Власова Н.В. 2003, Сидоренко C.B. 2003].

Таким образом, изучение структуры микрофлоры и ее чувствительности к современным АБ у больных с ХГСО, разработка режимов применения этих препаратов на основании клинико-микробиологи-

ческих данных является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии.

Цель исследования:

Разработать экономически обоснованную систему управления потреблением ПМС на региональном уровне при лечении ХГСО путем оптимизации антибактериальной терапии на основании микробиологических и клинико-фармакологических данных в условиях амбулаторной и стационарной службы г. Ставрополя.

Задачи исследования:

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Провести в динамике фармакоэпидемиологический анализ потребления АБ, оценить качество лечения, выявить типичные ошибки при лечении ХГСО в поликлиниках и стационарах Ставропольского края;

2. Изучить структуру возбудителей ХГСО в Ставропольском

крае;

3. Определить чувствительность к антибиотикам бактериальных возбудителей ХГСО;

4. Провести клинико-экономический анализ схем назначения АБ в сложившейся практике и при использовании стандартов выбора и применения антибактериальных препаратов;

5. Разработать пути совершенствования антибиотикотерапии ХГСО на основе внедрения современных методов бактериологической диагностики, оценки потребления ПМС на различных этапах оказания медицинской помощи и экспертного анализа качества терапии;

6. Разработать и внедрить в клиническую практику стандарты выбора ПМС при лечении обострений ХГСО в Ставропольском крае;

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сложившаяся практика антибактериальной терапии обострений ХГСО в условиях стационаров Ставропольского края имеет недостатки и должна быть корректирована с учётом состава возбудителей и их чувствительности к современным ПМС.

2. Состав возбудителей ХГСО И их чувствительность к ПМС имеют региональные особенности.

3. Комплексная стандартизация антибактериальной терапии на региональном уровне, включающая внедрение обязательной бактериологической диагностики, унифицированных схем лечения, обеспечивает рационализацию потребления ПМС, повышает качество меди-

цинской помощи населению, экономически более целесообразна, чем сложившаяся практика.

Научная новизна:

]. Проведена комплексная клинико-фармакологическая оценка потребления ПМС при ХГСО в стационарах Ставропольского края.

2. Получены данные о структуре возбудителей ХГСО и их чувствительности к антибиотикам в Ставропольском крае.

3. Проведено клинико-экономическое обоснование использования различных схем антибактериальной терапии ХГСО.

Практическая значимость работы:

1. Проведён комплексный фармакоэпидемиологический и клини-ко-фармакологический анализ наиболее часто используемых АБ в отношении возбудителей ХГСО, позволяющий оценить адекватность применения АБ в стационарах Ставрополя.

2. Разработаны рекомендации по эмпирическому выбору антибактериальных препаратов, исходя из региональных данных по чувствительности возбудителей ХГСО к современным антибиотикам. Полученные данные позволяют исключить применение недостаточно эффективных антибиотиков из формуляров ЛПУ

Внедрение результатов работы:

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр клинической фармакологии, оториноларингологии и оториноларингологии ФПО СтГМА: материалы излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и практикующих врачей различных специальностей. Результаты внедрены в работу отделений оториноларингологии ГУЗ СККЦ СВМП, ГУЗ ДККБ и МУЗ Городская клиническая больница №3 г.Ставрополя.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации были представлены на XVII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА (Махачкала, 2007), доложены на II (Сочи, 2006) и III (Кисловодск, 2008) научно-практических конференциях оториноларингологов Южного федерального округа, на заседаниях Ставропольского научного общества оториноларингологов (Ставрополь, 2007 и 2009).

Публикации:

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 107 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 31 таблицей и 10 диаграммами.

Работа выполнялась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №2 - болезни уха, горла и носа (номер государственной регистрации темы - 01200806001).

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Согласно цели исследования была проведена ретроспективная оценка фармакоэпидемиологических данных по материалам историй болезней 416 больных с обострением ХГСО, лечившихся в ЛОР отделениях города Ставрополя, в 2002, 2004 и 2006 гг. Исследование включало в себя выбор частоты назначения АБ, доз и путей введения, продолжительности терапии и частоту проведения бактериологического исследования. Для сбора данных нами была разработана индивидуальная регистрационная карта, включающая следующие показатели: номер стационарной карты больного, инициалы пациента, пол, возраст, количество дней нахождения в стационаре, диагноз, сурдоло-гическое исследование, рентгенография височных костей, бактериологическое исследование, хирургические вмешательства. Для оценки антибактериальной терапии регистрировались следующие показатели: количество антибиотиков назначаемых пациенту одномоментно и за весь период госпитализации, препарат (международное название), разовая доза, кратность введения, длительность курса и бактериологическое исследование отделяемого из барабанной полости пациента.

С целью изучения спектра возбудителей ХГСО в Ставропольском крае, а также для определения фармакодинамики АБ в отношении доминирующих возбудителей проведено бактериологическое исследование отделяемого из полости среднего уха у 335 больных ХГСО в стадии обострения. Из них 101 пациент находился на стационарном лечении (в ЛОР отделении ГУЗ СККЦ СВМП), а 234 пациента лечились амбулаторно в поликлиниках г.Ставрополя. Для участия в обследовании отбирались пациенты обоего пола, любого возраста у которых имелись симптомы обострения ХГСО. Критериями отбора слу-

жили: длительность заболевания более 1 года, снижение слуха, наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, воспалительные явления сохранившейся части барабанной перепонки, воспаление слизистой оболочки барабанной полости, гнойное отделяемое из уха. Не включались в исследование пациенты, получившие более 1 дозы любого АБ в течение 7 дней, предшествовавших дню включения, с тяжёлой сопутствующей патологией, беременные и кормящие грудью женщины и пациенты, которым в течение последнего месяца проводилось хирургическое вмешательство на среднем ухе. Исследование проводилось в бактериологических лабораториях ГУЗ СККЦ СВМП (Краевая клиническая больница г. Ставрополь) и Центра клинической фармакологии и фармакотерапии СтГМА. Образцы отделяемого из среднего уха, полученные в день обращения пациентов, помещали в стандартную, заполненную транспортной средой (модифицированная среда Стюарта) пробирку и в течение 2 часов передавали в бактериологическую лабораторию. Посев материала и выделение чистой культуры производились в соответствии с установленными правилами.

Для изучения фармакодинамики АБ определяли чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузионным методом. Чувствительность и выбор АБ определялись согласно рекомендациям ЫССЬЭ. При определении чувствительности микроорганизмов к АБ выполнялись процедуры контроля качества исследования.

Согласно цели исследования была произведена сравнительная оценка клинико-экономической эффективности различных схем системной антибактериальной терапии обострений ХГСО. В исследовании приняли участие 49 пациентов с диагнозом обострение хронического гнойного мезотимпанита. Пациенты были разбиты на 2 группы. В первую группу были включены 25 пациентов лечившихся в ЛОР-отделении ГУЗ СККЦ СВМП в 2007 году, эти пациенты были бактериологически обследованы и получали антибактериальную терапию по результатам бактериологического исследования. В тех случаях, когда не удавалось получить рост микроорганизма (6 пациентов, 24,0%), пациенту назначался, стоящий на 1 месте по степени активности в отношении выделенного состава возбудителей ципрофлоксацин. Вторую группу составили 24 бактериологически необследованных пациента лечившихся в том же отделении в 2006 году и получавших эмпирическую антибиотикотерапию, отражающую сложившуюся практику применения АБ при обострениях ХГСО в стационарах Ставрополь-

ского края. Данные о 1 группе пациентов получены путём проведенного в 2007 году проспективного клинического исследования, данные о 2 группе - путём ретроспективного анализа карт стационарных больных. Для участия в исследовании отбирались пациенты обоего пола, любого возраста у которых имелись проявления и симптомы обострения хронического гнойного неосложнённого мезотимпанита, подтвержденные данными отомикроскопии, рентгенографии височных костей в проекциях Шюллера и Майера, сурдологического обследования. Не включались в исследование пациенты, страдающие хроническим гнойным эпитимпанитом, страдающие острым и подострым средним отитом, перенесшие оперативное вмешательство на среднем ухе, а также, получившие более 1 дозы любого антибиотика в течение 7 дней предшествовавших дню включения, пациенты с внутричерепными осложнениями, с тяжелой сопутствующей патологией, беременные или кормящие грудью женщины.

Для оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии были выбраны следующие критерии: уменьшение субъективных ощущений воспаления в области среднего уха у пациента, прекращение экссудации в полости среднего уха, купирование признаков воспаления слизистой оболочки барабанной полости, улучшение слуха, продолжительность госпитализации.

Для оценки экономической эффективности использовался анализ «стоимость заболевания», который проводился по результатам сравнительного открытого исследования в параллельных группах по оценке эффективности терапии ХГСО. Показатель выражался в рублях, потраченных на лечение одного больного в год.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе работы, проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 4.0, Statgrafics. В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами, для количественных переменных определили среднее арифметическое. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Стьюдента (для количественных показателей), х2 и критерий Фишера (для качественных показателей). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В соответствии с современными рекомендациями бактериологическое исследование должно быть проведено всем пациентам с обострением ХГСО в первые 2 суток пребывания в стационаре. Тем не менее, в результате фармакоэпидемиологического анализа выяснилось, что в 2002 году бактериологически было обследовано только 2 больных из 125 (1,6%). В 2004 году - 13,7% больных, в 2006 году -35,8% пациентов. Системную антибактериальную терапию получали не все пациенты. Так, в 2002 году антибиотик системно получали 64,0% больных, в 2004 году - 68,5% больных. В 2006 году - 73,2% больных.

В соответствии с отечественными стандартами антимикробной терапии препаратом выбора для лечения ХГСО является амок-сициллин/клавуланат [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2000-09]. Однако ввиду отсутствия активности амоксициллина/клавуланата в отношении P.aeruginosa допускается применение полусинтетических пеницил-линов, а именно уреидопенициллинов (азлоциллин, пиперациллин) и карбоксипенициллинов (тикарциллин). Кроме того, допускается применение цефалоспоринов III (цефтазидим, цефоперазон) и IV (цефепим) поколения, монобактамов (азтреонам) и фторхинолонов I поколения (ципрофлоксацин).'

Выбор АБ для системной антибактериальной терапии не всегда проводился адекватно. В 2002 году среди назначенных в стационарах АБ на 1 месте стоял линкомицин, он был выбран в качестве стартовой терапии у 39,8% пациентов. Следующими по частоте назначения в 2002 году были цефотаксим (22,6%), ампициллин (18,3%), цефазолин (8,6%), амикацин и ципрофлоксацин (каждый из них был назначен в 4,3% случаев). Реже всего для терапии ХГСО в 2002 году применялся бензилпенициллин (2,1%). Пенициллин, ампициллин, цефазолин, цефотаксим, линкомицин и амикацин не предусмотрены федеральными стандартами в качестве средств лечения ХГСО. Таким образом, в 2002 году в стационарах Ставропольского края из препаратов указанных в отечественных рекомендациях антибактериальной терапии ХГСО нашел применение только ципрофлоксацин (таблица 1).

Таблица 1

Назначение антибактериальных препаратов больным с обострением хронического гнойного среднего отита в стационарах в 2002-2006 году (в % от общего числа препаратов назначенных

пенициллин ж я с* а с 1 амоксициллин/ клавуланат цефазолин цефотаксим 1 цефепим азитромщин линкомицин амикацин ципрофлоксацин меропенем

2002 2,1 18,3 - 8,6 22,6 - - 39,8 4,3 4,3 -

2004 - 16,0 3,2 9,6 40,0 0,8 - 24,0 2,4 4,0 -

2006 - 4,6 1,9 27,8 39,8 - 0,9 13,0 7,4 3,7 0,9

В 2004 году наиболее часто назначаемыми препаратами по прежнему были цефотаксим и линкомицин. Но в отличие от 2002 года на первом месте по частоте применения стоял цефотаксим (40,0% случаев). Далее по частоте назначения, также как и в 2002, стояли ампициллин (16,0%) и цефазолин (9,6%). Следующим по частоте применения в 2004 году стал ципрофлоксацин (4,0%). Амоксицил-лин/клавуланат, был назначен лишь в 3,2% случаев, несмотря на то, что этот АБ указан в рекомендациях в качестве препарата выбора для стартовой эмпирической терапии ХГСО. В 2004 году по сравнению с 2002 снизилась частота применения ототоксичного амикацина до 2,4% случаев. Реже всего в 2004 году для лечения обострений ХГСО в стационарах края применялся цефепим (0,8%), который рекомендован в нашей стране, как препарат для стартовой терапии ХГСО при подтвержденной синегнойной этиологии. Итак, в 2004 году в стационарах края нашли применение три АБ из указанных в отечественных рекомендациях по антибактериальной терапии ХГСО: цефепим, ципрофлоксацин и амоксициллин/клавуланат.

В 2006 году, наиболее часто назначаемыми АБ стали цефотаксим (39,8%) и цефазолин (27,8%). Линкомицин же стал применяться в 2, а ампициллин почти в 4 раза реже, чем в 2004 году. Что, несомненно, является положительным моментом, учитывая их малую клиническую эффективность. На 4 месте по частоте применения в 2006 году был амикацин (7,4%). Частота применения ципрофлоксацина почти не

11

изменилась и в 2006 году составила 3,7%. Амоксициллин/клавуланат был назначен в 1,9% случаев, реже него назначались только азитро-мицин и, являющийся АБ резерва, меропенем. Каждый из них был назначен только в одном из 108 случаев (0,9%). Итак, из указанных в отечественных рекомендациях препаратов, в 2006 году в стационарах края применялись только два (амоксициллин/клавуланат и ципроф-локсацин). Их общая доля составляет 5,6%, что, безусловно, крайне мало. В то же время заведомо малоэффективные препараты, такие как ампициллин и линкомицин применялись значительно реже. В 2006 году эти два препарата были назначены в 17,6% случаев, в 2004 году -в 40,0%, а в 2002 году - в 58,1% случаев.

Был произведен анализ основных ошибок допускаемых врачами стационаров при назначении системной антибактериальной терапии больным ХГСО. Одной из наиболее распространенных ошибок является неправильный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии. Здесь учтены случаи, когда для стартовой терапии применялись препараты не указанные в отечественных рекомендациях по антибактериальной терапии. В 2002 году 95,7% препаратов для стартовой антибактериальной терапии выбраны неверно. В 2004 году таких случаев было 92,0%, а в 2006 - 94,4%. Довольно частой ошибкой является игнорирование данных бактериологического исследования. Так в 2004 году в 35,3% случаях с подтвержденной бактериологической этиологией АБ назначен без учета чувствительности микроорганизма. В 2006 году таких случаев было 26,8%. Наиболее частой ошибкой при назначении системной антибиотикотерапии является неиспользование ресурса бактериологической диагностики. Так, в 2002 году из 125 госпитализированных больных бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха было проведено лишь двум. В 2004 году число бактериологически необследованных пациентов снизилось до 86,3%, в 2006 году - до 64,2%. К сожалению и этот показатель нельзя назвать положительным.

В ходе исследования было обнаружено, что в 2002 году 58,1% случаев антибактериальной терапии проведены с нарушением технологии. В 2004 году с нарушением в технологии применения были назначены 78,4% антибиотиков, а в 2006 - 72,2%.

В результате оценки полученных данных микробиологического исследования выявлен состав возбудителей ХГСО (таблица 2).

Таблица 2

Структура возбудителей хронических гнойных средних отитов в ЛОР отделении ГУЗ СККЦ СВМП и поликлиниках г.Ставрополя _(в % от общего числа обследуемых больных)_

Возбудитель Количество штаммов %

Enterobacteriaceae 131 39,1

Staphylococcus aureus 120 35,8

Pseudomonas aeruginosa 32 9,6

Streptococcus spp 6 1,8

Moraxella catarrhalis 1 0,3

Диагноз был бактериологически подтвержден у 224 пациентов (66,9% от общего числа), было выделено 290 штаммов микроорганизмов. Монокультура выделена у 159 (47,5%), а микробные ассоциации у 65 (19,4 %) пациентов. Всего было выявлено 5 видов комбинаций возбудителей. Подавляющее большинство их составляет ассоциация Staphylococcus aureus + Enterobacteriaceae, которая была обнаружена в отделяемом из барабанной полости у 55 человек (24,5% от общего числа больных с бактериологически верифицированным диагнозом). Чаще всего микробные ассоциации встречаются у лиц старше 60 лет (29,3%), реже всего у пациентов младше 17 лет (14,1%).

Наибольшую активность в отношении энтеробактерий в условиях стационара имели карбапенемы (к ним чувствительны > 97% выделенных штаммов) и гентамицин (чувствительны 91,2% штаммов) (таблица 3). Также активными оказались цефалоспорины Ш и IV поколений (за исключением цефотаксима и цефтриаксона) и фторхино-лоны, к ним чувствительны около % выделенных штаммов. В амбулаторных условиях помимо карбапенемов высокий уровень активности показали: цефалоспорины III и IV поколений (также за исключением цефотаксима и цефтриаксона), фторхинолоны и, в меньшей степени, аминогликозиды. Более высокий уровень резистентности к амикаци-ну, чем к гентамицину связан, по всей видимости, с формированием устойчивости в виде ферментативной модификации молекулы антибиотика. Цефотаксим, цефтриаксон и амоксициллин/клавуланат можно отнести к препаратам с промежуточным уровнем резистентности.

Таблица 3

Чувствительность штаммов Еп1егоЬас1епасеае к антибиотикам по результатам определения МПК диско-диффузионным методом

Антимикробный препарат стационар поликлиника

п Р, % У/Р,% Ч, % п Р, % У/Р,% Ч, %

ампициллин 34 64,7 0 35,3 97 72,2 2,0 25,8

амоксицил-

лин/клавуланат 34 35,3 0 64,7 97 32,0 0 68,0

цефазолин 34 46,9 3,0 50,1 97 45,3 3,1 51,6

г/ефуроксим 34 67,6 0 32,4 97 40,2 1,0 58,8

цефотаксим 34 35,3 0 64,7 97 35,7 1,0 68,3

цефтриаксон 34 35,3 0 64,7 97 35,7 1,0 68,3

цефтазидим 34 20,6 0 79,4 97 15,5 0 84,5

цефоперазон 34 23,5 0 76,5 97 10,3 0 89,7

сульперазон 34 23,5 0 76,5 97 10,3 0 89,7

цефепим 34 20,6 0 79,4 97 12,4 0 87,6

меропенем 34 2,9 0 97,1 97 6,2 0 93,8

имипенем 34 2,9 0 97,1 97 6,2 0 93,8

гентамицин 34 8,8 0 91,2 97 20,6 0 79,4

амикацин 34 35,3 0 64,7 97 30,9 0 69,1

ципрофлоксацин 34 17,6 0 82,4 97 10,3 0 89,7

офлоксацин 34 26,5 0 73,5 97 25,8 0 74,2

левомицетин 34 61,8 0 38,2 97 56,7 4,1 39,2

доксициклин 34 70,5 3,0 26,5 97 47,4 1,0 51,6

Ч - чувствительные, У/Р - умеренно резистентные, Р - резистентные, п - число штаммов.

К препаратам с высоким уровнем резистентности можно отнести ампициллин (резистентны > 64% штаммов), цефалоспорины I и II поколений (резистентны > 40% штаммов), левомицетин (резистентны > 56% штаммов) и доксициклин (резистентны > 47% штаммов).

В отношении Б.аигеш наиболее активным препаратом оказался ванкомицин, к которому не было выявлено резистентных штаммов (таблица 4). Также высокую активность в стационаре проявили ри-фампицин (чувствительны 80,7% штаммов), аминогликозиды (чувствительны > 77% штаммов) и фторхинолоны (чувствительны > 83% штаммов). В амбулаторных условиях помимо ванкомицина активными в отношении золотистого стафилококка были рифампицин, гента-мицин и ципрофлоксацин (чувствительны 91,0%, 85,4% и 85,4% штаммов соответственно). Амикацин и офлоксацин, можно отнести к препаратам с промежуточным уровнем резистентности. Резистент-

ность к амикацину у стафилококков связана с продукцией фос-фотрансферазы АРН(3')-Ш и аденилилтрансферазы ANT(4'), эти ферменты обусловливают резистентность к амикацину, при сохранении чувствительности к гентамицину. Препаратами с промежуточным уровнем резистентности в отношении золотистого стафилококка также являются оксациллин, эритромицин, доксициклин, и все цефалос-порины, к которым были резистентны около четверти из всех 120 выделенных штаммов Бмигеш.

Таблица 4

Чувствительность штаммов Staphylococcus aureus к

антибиотикам по результатам определения Mil К _ диско-диффузионным методом_

Антимикробный препарат стационар поликлиника

п Р, % У/Р,% Ч, % п Р, % У/Р,% Ч, %

оксациллин 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефазолин 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефуроксим 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефотаксим 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефтриаксон 31 25,8 . 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефтазидим 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефоперазон 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

сульперазон 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

цефепим 31 25,8 0 74,2 89 25,8 0 74,2

■эритромицин 31 29,0 0 71,0 89 43,8 1,1 55,1

ванкомицин 31 0 0 100,0 89 0 0 100,0

рифампщин 31 19,3 0 80,7 89 9,0 0 91,0

левомицетин 31 71,0 0 29,0 89 68,6 1,1 30,3

доксициклин 31 41,9 0 58,1 89 33,7 0 66,3

линкомицин 31 90,3 0 9,7 89 51,7 0 48,3

гентамицин 31 16,1 0 83,9 89 14,6 0 85,4

амикацин 31 22,6 0 77,4 89 24,7 1,1 74,2

ципрофлоксацин 31 12,9 3,2 83,9 89 13,5 и 85,4

офлоксацин 31 12,9 3,2 83,9 89 28,1 0 71,9

Ч - чувствительные, У/Р - умеренно резистентные, Р - рези-

стентные, п - чис'ло штаммов

В стационаре и в амбулаторных условиях штаммы золотистого стафилококка проявили устойчивость к действию левомицетина (резистентны 71,0% и 68,6% штаммов соответственно) и линкомицина (резистентны 90,3% и 51,7% штаммов соответственно).

Наиболее активными в отношении P.aeruginosa у стационарных

больных оказались цефтазидим и карбапенемы (чувствительны 100% штаммов). Также активными в стационаре были амикацин (чувствительны 85,8% штаммов), гентамицин и ципрофлоксацин, последние подавляли рост 78,6% штаммов. Высокой устойчивостью выделенные штаммы синегнойной палочки обладали к действию цефоперазона, дефепима и офлоксацина (таблица5).

Таблица 5

Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам по результатам определения МПК _ диско-диффузионным методом_

Антимикробный препарат стационар поликлиника

п Р, % У/Р,% Ч, % п Р, % У/Р,% Ч, %

цефтазидим 14 0 0 100,0 18 11,1 0 88,9

цефоперазон 14 57,1 0 42,9 18 16,7 0 83,3

цефепим 14 48,8 8,3 42,9 18 38,9 0 61,1

меропенем 14 0 0 100 18 5,6 0 94,4

имипенем 14 0 0 100,0 18 11,1 0 88,9

гентамицин 14 13,1 8,3 78,6 18 33,3 0 66,7

амикацин 14 5,9 8,3 85,8 18 38,9 0 61,1

ципрофлоксацин 14 21,4 0 78,6 18 5,6 0 94,4

офлоксацин 14 64,3 0 35,7 18 38,9 0 61,1

Ч - чувствительные, У/Р - умеренно резистентные, Р - резистентные, п - число штаммов.

У амбулаторных больных самыми активными препаратами оказались ципрофлоксацин и меропенем (чувствительны 94,4% штаммов). Кроме того, активными оказались имипенем, цефтазидим и це-фаперазон. Промежуточный уровень резистентности полученные штаммы Р.aeruginosa проявили к цефепиму, офлоксацину и аминог-ликозидам. Чувствительность штаммов синегнойной палочки к любому из этих препаратов (за исключением гентамицина) не превышала 61,1%.

Был проведён совокупный анализ эффективности АБ. За условную единицу было принято подавление роста одного из 290 штаммов микроорганизмов (таблица 6). По полученным данным, самым активным препаратом в отношении всего состава возбудителей является ципрофлоксацин, который подавлял рост 86,2% выделенных штаммов. Также высокую активность проявили карбапенемы, гентамицин, цефтазидим, цефоперазон, сульперазон и цефепим. Указанные здесь цефалоспорины, как и ципрофлоксацин, рекомендованы в России для

Таблица 6

Суммарная активность антибиотиков против основных

возбудителей хронического гнойного среднего отита.

№ Название препарата Число чувствительных штаммов 27 %

Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Streptococcus spp Moraxella catarrhalis

1 ципрофлоксацин 102 115 28 4 1 250 86,2

2 меропенем 79 124 31 3 1 238 82,1

3 имипенем 79 124 30 3 1 237 81,7

4 гентамицин 102 108 23 - 233 80,3

5 цефтазидим 89 109 30 3 1 232 80,0

6 цефоперазон 89 113 21 3 1 227 78,3

7 сулъперазон 89 113 21 3 1 227 78,3

8 цефепим 89 112 17 3 1 222 76,6

9 офлоксацин 92 97 16 4 1 210 72,4

10 амикацин 90 89 23 - 202 69,7

11 цефотаксгш 89 88 - 3 1 181 62,4

12 цефтриаксон 89 88 - 3 1 181 62,4

13 амоксицт-

лин/клавуланат 79 88 - 3 - 170 58,6

14 цефуроксим 89 68 - 3 - 160 55,2

15 11ефазолин 89 • 67 - 3 - 159 54,8

16 доксициклин 77 59 - 6 - 142 48,9

17 ванкомицин 120 - - 6 - 126 43,4

18 ампициллин 79 37 - 2 1 119 41,0

19 рифампицин 106 - - 5 - 111 38,3

20 оксациллин 89 - - 2 1 92 31,7

21 левомицетин 36 51 - 3 - 90 31,0

22 эритромицин 71 - - 6 - 77 26,6

23 линкомицин 46 - - 3 - 49 16,9

2" - общее количество штаммов чувствительных к препарату.

% - процентное отношение Z к общему количеству выделенных штаммов

стартовой терапии ХГСО, вызванных синегнойной палочкой. К препаратам с промежуточным уровнем активности по результатам проведенного анализа можно отнести офлоксацин, амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим, цефазолин, и амоксициллин/клавуланат, который, безусловно, вызывает наибольший интерес. По данным нашего исследования, он активен в отношении лишь 58,6% выделенных штаммов. Это объясняется тем, что амоксициллин/клавуланат не активен в отношении синегнойной палочки, а его активность в отношении золотистого стафилококка не превышает активности других пе-нициллинов, в то время как эти возбудители являются этиологически значимыми почти в половине бактериологически подтверждённых случаев заболевания. К остальным препаратам чувствительно менее половины штаммов из общего состава возбудителей ХГСО в Ставропольском крае. Хотелось бы заострить внимание на эритромицине (активен в 26,6% случаев), и линкомицине (активен в 16,9% случаев), так как оба эти препарата остаются популярными среди практикующих оториноларингологов Ставропольского края.

Таким образом, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии обострений ХГСО в Ставропольском крае может быть ци-профлоксацин. В случаях же обнаружения в отделяемом из среднего уха грамотрицательных бактерий антибактериальную терапию следует начинать с назначения цефалоспоринов III поколения. Применение аминогликозидов ограничивается их ото- и нефротоксичным действием, а карбапенемы, являющиеся препаратами резерва, не могут быть использованы для стартовой эмпирической терапии.

Нами была произведена сравнительная оценка клинико-экономической эффективности системной антибактериальной терапии обострений ХГСО. Все 49 пациентов получали местную и системную антибактериальную терапию. Но, так как пациенты 1 группы получали антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры, а больным во 2 группе АБ был назначен эмпирически, состав препаратов полученных пациентами в 1 и 2 группах заметно отличается (таблица 7). Также необходимо отметить, что одному из пациентов 2 группы, назначенный цефазолин, был на 3 день заменён амикацином ввиду неэффективности. В 1 группе случаев замены антибиотика не было.

Таблица 7

Частота назначения различных антибактериальных препаратов _для системной терапии пациентам 1й и 2й групп_

Назначаемые антибиотики 1 группа 2 группа

п % п %

Ампициллин 1 4,0 2 8,0

Амоксициллин/клавуланат 8 32,0 — —

Цефазолин 4 16,0 10 40,0

Цефатоксим 4 16,0 8 32,0

Азитромицин — — 1 4,0

Линкомицин — — 3 12,0

Ципрофлоксацин 8 32,0 — —

Амикацин — — 1 4,0

Получали 2 антибиотика 0 0,0* ] 4,1*

п - количество пациентов, которым назначен данный препарат, % - процентное отношение случаев назначения данного препарата к общему количеству антибиотиков назначенных пациентам данной группы,

* - процентное отношение количества пациентов которым было назначено 2 антибиотика к общему количеству пациентов данной группы.

В результате проводимого лечения все пациенты отмечали уменьшение выраженности субъективных симптомов воспаления в среднем ухе. Однако сроки наступления положительного эффекта от проводимой терапии у пациентов 1 и 2 групп отличались. Так, на 3 сутки положительный эффект от лечения почувствовали 88,0% пациентов, получавших бактериологически обоснованную антибактериальную терапию, и только половина больных, которым АБ был назначен эмпирически. Средние сроки уменьшения выраженности субъективных ощущений воспаления в области среднего уха у пациентов 1 группы превышали аналогичный показатель у пациентов 2 группы на 1 сутки (р<0,05 по сравнению с результатом во 2 группе).

Темпы уменьшения экссудации в барабанной полости у больных 1 группы значительно превышали этот же показатель у больных 2 группы. Так, более чем у половины пациентов в 1 группе (56,0%) экссудата в барабанной полости не обнаруживали уже на 5й день лечения, в то время как во 2й группе таких больных было 20,8%. В среднем прекращение формирования отделяемого в барабанной полости у пациентов 1й группы наступало на 2 суток раньше, чем у больных получавших эмпирическую антибактериальную терапию

(р<0,05 по сравнению с результатом во 2 группе).

На 10 сутки антибактериальной терапии воспалительный процесс в барабанной полости был купирован у 92,0% пациентов 1 группы, и лишь у 45,8% больных 2 группы. В среднем воспаление слизистой оболочки среднего уха у пациентов, составляющих 1 группу, купировалось на 2,8 суток быстрее, чем у пациентов, получавших эмпирическую антибактериальную терапию (р<0,05 по сравнению с результатом во 2 группе).

Положительная динамика слуха чаще наблюдалась у пациентов получавших бактериологически обоснованную системную антибактериальную терапию. В 1й группе положительную динамику слуха на фоне лечения отмечали 8 пациентов (32,0%), а во 2 группе - 5 пациентов (20,8%). Кроме того, пациенты, 1 группы находились на стационарном лечении в среднем на 2,1 суток меньше, чем пациенты, получавшие эмпирическую антибиотикотерапию (р<0,05 по сравнению с результатом во 2 группе).

Фармакоэконмический анализ проводили путём подсчёта показателя «стоимость болезни»: СБ = ПЗ + КЗ, где СБ — стоимость болезни, ПЗ — прямые затраты, КЗ — косвенные затраты.

В ходе лечения пациентам 1 и 2 групп проводился одинаковый набор лабораторно-диагностических и лечебных процедур, за исключением системной антибактериальной терапии, поэтому в качестве затрат учитывались проведенные койко-дни, затраты на ПМС, а также стоимость введения парентерально назначаемых препаратов. Для расчета прямых затрат учитывали стоимость 1 койко-дня в сумме 780 рублей, а также суточную стоимость применявшихся антибактериальных препаратов (таблица 8). Для оценки косвенных затрат учитывали стоимость внутримышечной инъекции в сумме 27 рублей и внутривенного вливания - 63 рубля. Итак, в случаях бактериологически подтверждённого гнойного мезотимпанита и адекватно выбранного АБ стоимость курса антибактериальной терапии составляла 9050 рублей на одного пациента. При отсутствии бактериологического исследования и неадекватном выборе препарата эта сумма возрастала до 11282 рублей.

Итак, потери на 1 пациента при неучете необходимых факторов для рационального выбора АБ и невыполнении условий стандартного его назначения составили 2232 рубля. При пересчете экономических потерь на 100 госпитализированных пациентов только с диагнозом обострение хронического гнойного мезотимпанита получается сумма 223200 рублей.

Таблица 8

Стоимостные характеристики антибактериальных препаратов

Препарат Единица Фасовка Стои- Кратность Суточная

мость введения стоимость

единицы (раз/ (руб)

(руб) сутки)

Ампициллин Флакон 0,5 3,59 4 14,36

Амоксициллин\кл. Таблетка 0,625 20,0 3 60,0

Цефазолин Флакон 1,0 " 6,85 2 13,7 '

Цефотаксим Флакон 1,0 7,89 2 15,78

Азитромицин Капсула 0,5 184,4 1 184,4

Линкомицин Флакон 0,3 1,68 3 10,08

Ципрофлоксацин Таблетка 0,5 7,99 2 15,98

Амикацин Флакон 0,5 12,74 1 38,22

Таким образом, в ходе исследования подтверждено, что бактериологически обоснованное применение антибиотиков более эффективно, чем эмпирическая антибиотикотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Исследование сложившейся практики антибактериальной терапии обострений ХГСО в условиях стационаров Ставропольского края в 2002 - 2006 годах показало ее нерациональность и несоответствие выявленной структуре возбудителей заболеваний и их чувствительности к противомикробным препаратам. При этом обнаружено отсутствие бактериологического исследования в 64,2% случаев, отсутствие учета клинически значимых возбудителей и их чувствительности к современным АБ не менее чем в 92% случаев, нарушения в технологии применения ПМС не менее чем в 58,1% случаев.

2. Состав возбудителей ХГСО в Ставропольском крае имеет региональные особенности: наиболее частыми возбудителями ХГСО в Ставропольском крае являются Enterobacteriaceae и Staphylococcus aureus, этиологически значимые в 74,9% случаев. Далее по частоте встречаемости следует Pseudomonas aeruginosa, штаммы которого встречаются в 9,6% случаев.

3. Наиболее активными в отношении указанного состава возбудителей в Ставропольском крае являются следующие АБ: ципроф-локсацин, меропенем, имипенем, гентамицин, цефтазидим, цефопера-зон, цефепим, офлоксацин и сульперазон.

4. Высокую совокупную резистентность штаммы микроорга-

низмов, выделенные от пациентов с ХГСО, проявили к рифампицину, левомицетину, оксациллину, эритромицину и линкомицину.

5. Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности антибактериальной терапии обострений хронического гнойного мезотимпанита показала преимущества бактериологически обоснованной терапии перед эмпирической, что выражается в более быстром достижении клинического эффекта и снижении экономических потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательный перечень диагностических процедур для обследования пациентов с обострением ХГСО, как в стационарах, так и в поликлиниках необходимо ввести бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха.

2. Препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии обострений ХГСО в Ставропольском крае является ципрофлоксацин. Альтернативными препаратами могут быть цефапоспорины III поколения (за исключением цефотаксима и цефтриаксона).

3. Следует ограничить применение рифампицина, левомицети-на, оксациллина, эритромицина и линкомицина, ввиду высокого уровня резистентности.

4. Для оптимизации антибактериальной терапии ХГСО в Ставропольском крае следует периодически проводить региональные фар-макоэпидемиологические и микробиологические исследования.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Петросов С.Р. Стандартизация антибактериальной терапии при хронических гнойных средних отитах в условиях стационара / С.Р.Петросов, В.А.Батурин, В.И.Кошель // Материалы XVII съезда оторинолар. России: Тез. докл. - СПб., 2006. - С. 133;

2. Кошель В.И. Оптимизация антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае / Кошель В.И., Батурин В.А. Петросов С.Р. II Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа: Тез. докл. - Майкоп, 2006. - С.93-94;

3. Петросов С.Р. Спектр бактериальных возбудителей хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае и их чувствительность к антибиотикам / С.Р.Петросов // Актуальные вопросы кли-

нической оториноларингологии: Сб. тр./ ГОУ ВПО Дагестанская Государственная медицинская академия ФАЗ и СР. - Махачкала, 2007. -С.99-101;

4. Петросов С.Р. Возбудители хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае и их чувствительность к антибактериальным препаратам / С.Р.Петросов, Батурин В.А. // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб.тр./ ФАО Ставропольский государственный университет. - Ставрополь, 2007. - С.246-249;

5. Петросов С.Р. Антибактериальная терапия в лечении больных хроническим гнойным средним отитом / С.Р.Петросов, В.И.Кошель, В.А.Батурин // Российская оториноларингология. - 2008.-№6.-С. 105 -107.

ПЕТРОСОВ Сергей Русланович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

JTP № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 28.10.09. Подписано в печать 28.10.09. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1999. Тираж 10Q экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает одно из ведущих мест в структуре оториноларингологической заболеваемости, и составляет среди городского и сельского населения России 21 и 22% соответственно [36]. Среди всего контингента больных, регулярно находящихся на лечении в отоларингологических стационарах Ставропольского края, пациенты с хроническим средним отитом составляют 20,7% [26]. Хронический гнойный средний отит распространен у людей молодого и среднего возраста и приводит к длительной утрате трудоспособности, стойкому снижению слуха, а также может быть причиной тяжелых внутричерепных осложнений [8, 17, 20, 30, 105].

Одним из важных, но не решенных вопросов в проблеме хронических секреторных средних отитов является антибактериальная терапия при данной патологии [40, 41, 73].

Безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов, бесконтрольное их применение пациентами в качестве самолечения, отсутствие достаточных знаний у врачей о клинической фармакологии противомикробных средств, об основных патогенных микроорганизмах при хронических гнойных средних отитах снижают качество антибиотикотерапии, увеличивают экономические потери системы здравоохранения [37, 75, 129].

Появление новых антибиотиков способствует изменениям в структуре возбудителей инфекций и уровне их резистентности к антибактериальным средствам [23, 42, 82, 114, 119, 121, 126, 128, 164]. Недостаточно изучены вопросы структуры микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, что ведёт к необоснованности проводимой этиопатогенетической терапии [129, 132]. Для успешного лечения хронического гнойного среднего отита необходимо иметь достоверную информацию о его возбудителях. Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из уха больных хроническим гнойным средним отитом показывает, что в 70 — 89 % наблюдений отмечается рост одного вида микроорганизма и только в 11 -30% - микробных ассоциаций.

Важнейшим компонентом рационального выбора антибактериального препарата является оценка резистентности возбудителей в регионах [3, 75, 83, 87, 142, 147]. Использовать зарубежные данные для разработки отечественных, и, тем более, региональных рекомендаций не всегда возможно, так как существует высокая вероятность колебаний резистентности в разных странах, а также регионах России [4, 104, 106, 152, 157, 159]. Это диктует необходимость создания системы управления потреблением препаратов, учета региональных особенностей состава возбудителей, изучения их резистентности к антибактериальным препаратам с использованием современных бактериологических методов [44, 118, 127].

Важным следует признать формирование стандартов на региональном и локальном уровнях, в зависимости от клинической ситуации и этапа оказания медицинской помощи. Поскольку резистентность микроорганизмов неизбежна, политика рационального использования противомикробных средств становится основным направлением в современных условиях [14, 80, 120, 143, 151, 153].

В последние годы опубликован целый ряд международных и национальных рекомендаций, направленных на оптимизацию фармакотерапии инфекционных заболеваний и выполняющих функцию своеобразного «стандарта» оказания медицинской помощи [15, 55, 70, 83, 84, 113]. Вместе с тем, факт разработки современных рекомендаций не является гарантией их строгого выполнения: в повседневной клинической практике на врача оказывают существенное влияние ряд объективных и субъективных факторов, что в итоге приводит к отклонениям от предложенных схем [1,2, 96, 100].

Таким образом, изучение структуры микрофлоры и ее чувствительности к современным антибиотикам у больных с хроническим гнойным средним отитом, разработка режимов применения этих препаратов на основании клинико-микробиологических данных является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии.

Цель исследования.

Разработать экономически обоснованную систему управления потреблением противомикробных средств (ПМС) на региональном уровне при лечении хронических гнойных средних отитов путем оптимизации антибактериальной терапии на основании микробиологических и клинико-фармакологических данных в условиях амбулаторной и стационарной службы г. Ставрополя.

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Провести в динамике фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных средств, оценить качество лечения, выявить типичные ошибки при лечении хронических гнойных средних отитов в различных поликлиниках и профильных стационарах Ставропольского края;

2. Изучить структуру возбудителей хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае;

3. Определить чувствительность к антибиотикам бактериальных возбудителей хронических гнойных средних отитов;

4. Провести клинико-экономический анализ схем назначения ПМС при сложившейся практике и при использовании стандартов выбора и применения антибактериальных препаратов;

5. Разработать пути совершенствования антибиотикотерапии хронических гнойных средних отитов на основе внедрения современных методов бактериологической диагностики, оценки потребления ПМС на различных этапах оказания медицинской помощи и экспертного анализа качества терапии;

6. Разработать и внедрить в клиническую практику стандарты выбора ПМС при лечении обострений хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сложившаяся практика антибактериальной терапии обострений хронического гнойного среднего отита в условиях стационаров Ставропольского края имеет недостатки и должна быть корректирована с учётом состава возбудителей и их чувствительности к современным ПМС.

2. Состав возбудителей хронического гнойного среднего отита и их чувствительность к антибиотикам имеют региональные особенности.

3. Комплексная стандартизация антибактериальной терапии на региональном уровне, включающая внедрение обязательной бактериологической диагностики, унифицированных схем лечения с использованием наиболее активных препаратов в отношении основных возбудителей ПМС, обеспечивает рационализацию потребления противомикробных средств, повышает качество медицинской помощи населению и является экономически более целесообразной, чем сложившаяся практика.

Научная новизна.

1. Проведена комплексная клинико-фармакологическая оценка потребления ПМС при хронических гнойных средних отитах в амбулаторной практике и стационарах Ставропольского края.

2. Получены данные о структуре возбудителей хронического гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам в Ставропольском крае.

3. Проведено клинико-экономическое обоснование использования различных схем антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов.

Практическая значимость работы.

1. Проведён комплексный фармакоэпидемиологический и клинико-фармакологический анализ наиболее часто используемых антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ХГСО, позволяющий оценить адекватность применения антибактериальных препаратов в стационарах Ставропольского края.

2. Разработаны рекомендации по эмпирическому выбору антибактериальных препаратов, исходя из региональных данных по чувствительности возбудителей ХГСО к современным антибиотикам. Полученные данные позволяют исключить применение недостаточно эффективных антибиотиков из формуляров ЛПУ.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр клинической фармакологии, оториноларингологии и оториноларингологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии: материалы излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и практических врачей различных специальностей. Результаты внедрены в работу отделений оториноларингологии ГУЗ СККЦ СВМП, ГУЗ ДККБ и МУЗ Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации были представлены на XVII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА (Махачкала, 2007), доложены на II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), III научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2008), на заседаниях Ставропольского научного общества оториноларингологов (Ставрополь, 2007 и 2009).

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации.

выводы

1. Исследование сложившейся практики антибактериальной терапии обострений хронического гнойного среднего отита в условиях стационаров Ставропольского края в 2002 — 2006 годах показало ее нерациональность и несоответствие выявленной структуре возбудителей заболевания и их чувствительности к противомикробным препаратам. При этом обнаружено отсутствие бактериологического исследования в 64,2% случаев, отсутствие учета клинически значимых возбудителей и их чувствительности к современным антибиотикам не менее чем в 92% случаев, нарушения в технологии применения ПМС не менее чем в 58,1%.

2. Состав возбудителей хронического гнойного среднего отита в Ставропольском крае имеет региональные особенности: наиболее частыми возбудителями хронического гнойного среднего отита в Ставропольском крае являются Enterobacteriaceae и Staphylococcus aureus, которые оказались этиологически значимыми в 74,9% случаев. Далее по частоте встречаемости следует Pseudomonas aeruginosa штаммы которого встречаются в 9,6% случаев.

3. Наиболее активными в отношении указанного состава возбудителей в Ставропольском крае являются следующие антибиотики: ципрофлоксацин, меропенем, имипенем, гентамицин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, офлоксацин и сульперазон.

4. Высокую совокупную резистентность штаммы микроорганизмов, выделенные от пациентов с ХГСО, проявили к рифампицину, левомицетину, оксациллину, эритромицину и линкомицину.

5. Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности антибактериальной терапии обострений хронического гнойного мезотимпанита показала преимущества бактериологически обоснованной терапии перед эмпирической, что выражается в более быстром достижении клинического эффекта и снижении экономических потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательный перечень диагностических процедур для обследования пациентов с обострением хронического гнойного среднего отита, как в стационарах, так и в поликлиниках необходимо ввести бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха, не только для решения вопросов выбора ПМС у конкретного пациента, но и накопления эпидемиологической информации о возбудителях патологии.

2. Препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии обострений хронического гнойного среднего отита в Ставропольском крае является ципрофлоксацин. Альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины III поколения (за исключением цефотаксима и цефтриаксона).

3. Следует ограничить применение рифампицина, левомицетина, оксациллина, эритромицина и линкомицина, ввиду высокого уровня резистентности.

4. Для оптимизации антибактериальной терапии хронического гнойного среднего отита в Ставропольском крае следует периодически проводить региональные фармакоэпидемиологические и микробиологические исследования.