Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом

Мамедова, Любовь Викторовна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мамедова, Любовь Викторовна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом

На правах рукописи

МАМЕДОВА Любовь Викторовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИГОМ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Говорун Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталий Васильевич Доктор медицинских наук профессор Егоров Виктор Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи МЗ РФ

Зашита состоится сентября 2004 года в /^ часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан « 3 Р »июня 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Актуальной проблемой современной отоларингологии является проблема лечения и реабилитации больных с нарушениями слуховой функции различного генеза (Пальчун В.Т. с соавт., 1997; Патякина O.K. с соавт., 2000; Бабияк В.И.с соавт., 2002; Говорун МИ. с соавт., 2003).

В обшей структуре патологии слухового анализатора высокий удельный вес занимают хронические гнойные воспалительные заболевания среднего уха, зачастую приводящие не только к временным потерям трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности у лиц трудоспособного возраста, но и к. развитию разнообразных осложнений (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Завадский Н.В., 1989; Быстренин А.В., 1992; Ситников В.П., 1994)..

За последние годы существенно пересмотрены взгляды на показания и характер хирургических вмешательств при средних отитах. Все большее признание находит положение о стремлении к возможно раннему хирургическому воздействию на очаг хронической инфекции с целью наиболее полного сохранения слуховой функции (Запорошенко А.Ю., 1988; Родин В.И. с соавт., 1989; Вишняков В.В., 1992; Меланьин В.Д., 1999; Семенов Ф.В., 2000,2001; Яшан А.И., 2001; Schwaber et al., 1989).

Длительное время успех оперативного вмешательства связывали с квалификациией, уровнем профессиональной подготовки отохирурга, наличием высококачественной увеличительной оптики и современного микрохирургического инструментария (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Однако практика показала явную недостаточность такого подхода (Бабияк В.И., Митрофанов В.В., 2003), что в целом в настоящее время проявляется во всех медицинских специальностях и требует разработки принципиально новых подходов к повышению эффективности и качества * лечения.

Научные поиски последних десятилетий в данном направлении практически привели к созданию трех новых концепций и методологических подходов: концепции качества жизни, концепции качества медицинской помощи и концепции доказательной медицины (Донабедин А.Ю., 1997; Шевченко Ю.Л., 2000; Чиж И.М., 2003). Все эти концепции тесно переплетаются и взаимно дополняют друг друга, решая одну основную задачу - повышение эффективности и качества лечения больных.

психоэмоционального состояния. Вышеизложенное позволило определить цель исследования и сформулировать задачи исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка системы оценок эффективности хирургического лечения хронического гнойного среднего отита как метода повышения качества хирургических вмешательств при данном заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить современные взгляды на показания и характер хирургических вмешательств при хронических гнойных средних отитах и определить современные методологические подходы к определению эффективности лечения и качества оказания медицинской помощи при данной патологии.

2. Изучить на основе оценки анатомо-функциональных результатов эффективность оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

3. Оценить микросоциальную результативность оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом на основе изучения показателей психоэмоционального состояния и качества жизни больных и их динамики.

4. Разработать методику комплексной количественной оценки качества хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые разработана система комплекснаой оценки эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом на основе методологии определения качества медицинской помощи.

Непосредственная научная новизна результатов исследования заключается в разработке количественных показателей медицинской результативности и количественных показателей микросоциальной результативности хирургического лечения больных различными формами хронического гнойного среднего отита. Проведение сопоставления указанных показателей позволило впервые разработать и применить на практике оригинальную методику комплексной количественной оценки качества и эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что их результаты позволили получить количественную характеристику медицинской и микросоциальной результативности качества медицинской помощи больным хроническим гнойным средним отитом.

Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том, что разработана и применена в клинической практике методика комплексной оценки качества хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Разработанная методика позволяет стандартизировать подходы к определению качества медицинской помощи, объективизировать ее показатели и проводить сравнительный анализ при изучении эффективности и качества новых методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение коэффициента хирургической результативности оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом позволяет проводить объективную количественную оценку клинико-функциональной эффективности лечения.

2. Величина коэффициента микросоциальной результативности хирургического лечения является мерой для количественной оценки удовлетворенности больного исходом операции и качеством оказанной ему медицинской помощи.

3. Индивидуальный коэффициент интенсивности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является интегральным количественным показателем качества медицинской помощи.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества

оториноларингологов и отоневрологической подсекции общества в 2003 и 2004 годах, на научных конференциях молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004).

Материалы диссертации отражены в четырех опубликованных работах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, трех глав собственных наблюдений и разработок, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников (133 отечественных и 37 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 32 таблицах, работа иллюстрирована 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с апреля 1997 года по май 2004 года и включало в себя определение методологии и разработку методик исследования и на их основе проведение комплексного обследования 90 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха.

Все обследуемые были распределены по группам наблюдения (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по группам наблюдения

Группы наблюдения Количество больных

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Первая 25 27,8 17 18,9 42 46,7

Вторая 20 22,2 12 13,3 32 35,6

Третья 10 11,1 6 6,7 16 17,8

Итого 52 57,8 38 42,2 90 100

В первую группу были включены больные хроническими мезотимпанитами, во вторую группу - больные хроническими эпитимпанитами, в третью группу — больные с патологическим состоянием оперированного уха (несостоятельность неотимпанальной мемраны, неполная эпидермизация послеоперационной полости, наличие гноя, грануляций, полипов).

Контрольную группу (30 человек) составили лица в возрасте от 18 до 60 лет, отологически здоровые, не имеющие хронических заболеваний ЛОР-органов и других органов и систем (здоровые и практически здоровые лица).

Комплексное обследование больных проводилось при поступлении больного в клинику и через один месяц после операции.

Контрольный осмотр после проведенного хирургического лечения осуществлялся через полгода. Этот срок является достаточным для завершения репаративного процесса в области неотимпанальной полости, а состояние слуха в этот период начинает приобретать устойчивый характер.

Исследование слуховой функции проводилось с обязательным проведением полного акуметрического обследования, которое включало в себя исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональное исследование (камертоны С 128 и С 1024), составление слухового паспорта и проведение аудиологического обследования. Последнее состояло из пороговой тональной аудиометрии, надпороговых методов исследования (определение уровня дискомфортной громкости и динамического диапазона слухового поля), речевой аудиометрии, исследования чувствительности слухового анализатора к ультразвуку.

Методологические основы исследования.

На практике термин «качество медицинской помощи» в понимании врача, пациента и эксперта различаются. Основными критериями качества медицинской помощи для пациента являются соответствие результатов его потребностям, улучшение самочувствия, отзывчивость и вежливость медицинского персонала. Для врачей качество медицинской помощи - это соответствие диагностических, лечебных и профилактических мероприятий современному представлению об этиологии и патогенезе болезни, возможности использования современных технологий и оснащения, свобода выбора оптимальных решений в интересах пациента. Для экспертов качество медицинской помощи есть эффективность использования имеющихся фондов, соответствие оказанной медицинской помощи программам страхования, сокращение случаев нетрудоспособности (Карташов В.Т., 2004).

В соответствии с вышеизложенным, мы взяли на себя труд провести оценку эффективности и качества лечения как со стороны врача, так и со стороны пациента, оставив проблему экспертной оценки качества лечения соответствующим специалистам (Донабедин А.Ю., 1997).

Таким образом, качественная характеристика качества медицинской помощи исследовалась с помощью следующих количественных показателей.

ИКИ - индивидуального интегративного коэффициента интенсивности, или обобщенного показателя, представляющего собой производное коэффициентов медицинской результативности (Кхр) социальной удовлетворенности (Кмр) и соотношения затрат.

КИ = Кхр х Кмр х Кз

Коэффициент медицинской результативности, или коэффициент хирургической результативности (Кхр) рассчитывался как соотношение разницы величин костно-воздушного разрыва до и после оперативного вмешательства к величине костно-воздушного разрыва до оперативного лечения (тимпанопластики).

Коэффициент социальной удовлетворенности, или коэффициент микросоциальной результативности (Кмр), который представлял собой соотношение разницы показателей после и до оперативного лечения и показателей после оперативного лечения.

Коэффициент затрат (Кз) условно принимался за 1.

Для оценки результатов хирургического лечения хронических средних отитов целесообразно было оценивать как клинике—анатомические, так и функциональные результаты выполненной операции.

Клинико-анатомические показатели оценивали в первую очередь по целостности барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны.

Функциональную результативность выполненного хирургического лечения оценивали по степени костно-воздушного разрыва, который характеризовал в наиболее полной мере качество восстановления звукопроводящей системы среднего уха. При этом за основу нами были взяты значения костно-воздушного разрыва на речевых частотах 500,1000, 2000 и 3000 Гц по данным тональной аудиометрии (Gatehouse, 1998; Nadol. et al., 2000).

Таким образом, по данным показателям рассчитывался индивидуальный коэффициент медицинской результативности (Кри, или Кхр), как соотношение разницы величин костно-воздушного разрыва до и после оперативного вмешательства к величине костно-воздушного разрыва до оперативного лечения (тимпанопластики).

Психоэмоциональное тестирование проводилось с использованием шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ.Ханина, анкеты САН (самочувствия, активности, настроения), типовой карты теста СЭС (самооценки эмоционального состояния).

По показателям, полученным в каждой методике, рассчитывался индивидуальный коэффициент микросоциальной результативности (Кмр), который представлял собой соотношение разницы показателей после и до оперативного лечения и показателей после оперативного лечения.

Для оценки качества жизни обследуемых пациентов был использован общепризнанный опросник SF-36, динамика показателей которого также включалась в коэффициент микросоциальной результативности.

Анализ полученных результатов в ходе проведенного обследования выделенных трех групп пациентов хроническим гнойным средним отитом показал, что у всех пациентов через шесть месяцев после проведенного хирургического лечения отмечался хороший клинико-анатомический результат: отсутствовали выделения из слухового прохода и не наблюдалось нарушение целостности барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны.

Функциональный же результат в целом зависел от характера воспалительного процесса в области среднего уха, разрушающего действия его не только на костные структуры среднего уха, но и токсического действия на внутрилабиринтные структуры, вызывающего дегенеративный процесс в области волосковых клеток звуковоспринимающей системы

Результаты исследования функциональной эффективности операции показали, что хирургическое вмешательство привело к понижению костно-воздушного разрыва во всех группах наблюдения.

Рис.1 Динамика величины костно-воздушного разрыва: (1- при первичном обследовании, 2 - через один и 3 — через 6 месяцев после операции). Ряд 1 - первая, ряд 2 - вторая и ряд 3 - третья группа обследованных.

Сопоставление результатов контрольного обследования по величине костно-воздушного разрыва (рис.1) показывает, что в этом отношении наиболее благоприятные результаты наблюдаются при хирургическом

лечении хронических мезотимпанитов, когда средние значения костно-воздушного разрыва составляют 10,6 дБ. При эпитимпанитах данный показатель несколько выше и составляет 12,6 дБ. И наиболее высокий показатель характеризует больных третьей группы, когда костно-воздушный разрыв составляет 14,8 дБ.

Параллельно клинико-функциональный результат оценивался и по величине коэффициента медицинской, или хирурги ческой

результативности (Кхр), который представлял собой соотношение разницы значений костно-воздушных разрывов до (КВР1) и после (КВР2) хирургического лечения (КВР1 - КВР2), к значениям костно-воздушного разрыва до хирургического лечения (КВР1 ):

Результаты данного исследования представлены в таблице 2

Таблица 2

Коэффициенты медицинской результативности у больных хроническими средними отитами после операции и при проведении контрольного обследования

Группы больных Коэффициент результативности

После операции При контрольном обследовании

Первая 0,45 + 0,05 0,50 + 0,05

Вторая 0,52+0,06 0,52 + 0,05

Третья 0,50 + 0,08 0,5 + 0,06

Данные, представленные в таблице, показывают, что, в отличие от величины костно-воздушного разрыва, значения коэффициента

медицинской результативности во всех трех группах наблюдений были практически одинаковыми, а имеющиеся отличия не являлись статистически достоверными.

Таким образом, коэффициент медицинской результативности лечения больных хроническими средними отитами вне зависимости от формы хронического воспаления среднего уха, степени снижения слуха и сложности оперативного вмешательства, был представлен значением 0,5,

который следует признать оптимальным при оценке функциональной эффективности хирургического лечения.

В соответствии с этим, для определения микросоциальной эффективности хирургического лечения был предложен коэффициент микросоциальной результативности хирургического лечения- больных хроническим гнойным средним отитом (Кмр), представляющий собой соотношение разницы показателей после и до оперативного лечения и показателей после оперативного лечения.

Предварительные расчеты показали, что среди примененных методик исследования (тест Спилбергера-Ханина, тест САН и тест самооценки эмоционального состояния) наиболее четкие и наименее расплывчатые показатели наблюдаются при оценке результатов применения теста САН и теста самооценки эмоциональных состояний. Именно поэтому для оценки эффективности лечения был применен усредненный показатель, отражающий показатели в указанных тестах по соотношению достигнутых и исходных показателей. Что касается показателей качества жизни, полученных с помощью теста SF-36, то полученные результаты показали, что имеются статистически достоверные отличия по отдельным шкалам опросника, однако изменения показателей при трех исследованиях являются статистически недостоверными, что позволило исключить данные показатели из дальнейшего анализа.

Таким образом, коэффициент микросоциальной результативности (Кмр) рассчитывался по следующей формуле:

ПС2-ПС1 ПА2-ПА1 ПН2-ПН1 ПСэс2-ПСэс1

где ПС, ПА, ПН - показатели самочувствия, активности и настроения больного до (1) и после лечения (2), ПСэс - показатели самооценки эмоционального состояния больного до (1) и после (2) лечения.

Результаты расчетов при втором исследовании представлены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в таблице, средние показатели психоэмоционального статуса больных в послеоперационном периоде могут колебаться от -0,004 до 0,05, то есть иметь как положительные, так и отрицательные значения.

Сопоставление результатов расчетов коэффициентов микросоциальной результативности по группам наблюдений представлены на рис.2.

Таблица 3

Коэффициенты микросоциальной результативности лечения больных хроническим гнойным средним отитом после операции при проведении

_второго обследования (М + т) (р < 0.05)_

Тесты Группы обследованных

Первая Вторая Третья

САН

Самочувствие 0,06 + 0,01 -0,02 + 0,01 -0,04 + 0,01

Активность 0,07 + 0,01 0,08 + 0,01 0,00 + 0,008

Настроение 0.06 + 0,01 0,08 + 0,01 0,00 + 0,01

Самооценки эмоционального состояния

0,02 + 0,02 -0,17 + 0,01 -0,11+0,01

Средние показатели 0,05 + 0,02 -0,008 + 0,00 -0,004 + 0,001

0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

-0,01

1 2 3

Рис.2 Значения коэффициентов микросоциальной результативности хирургического лечения больных хроническими гнойными

мезотимпанитами (1), хроническими гнойными эпитимпанитами (2), хроническими гнойными средними отитами (патологическое состояние послеоперационной полости) во втором исследовании

Результаты расчетов при контрольном исследовании представлены в таблице 4.

Таблица 4

Коэффициенты микросоциальной результативности лечения больных хроническими средними отитами после операции при проведении контрольного обследования (р < 0,05)

Тесты - Группы обследованных

Первая Вторая Третья

САН

Самочувствие 0,15 ±0,02 0,17 + 0,01 0,18 + 0,01

Активность 0,10 + 0,01 0,20 + 0,01 0,10 + 0,008

Настроение 0,20 + 0,01 0,21+0,01 0,15 + 0,01

Самооценки эмоционального состояния

0,36 + 0,02 0,13 + 0,01 0,20 + 0,01

Средние показатели 0,20 + 0,02 0,20 + 0,02 0,16 + 0,015

При контрольном исследовании проведенные расчеты показали, что коэффициент микросоциальной удовлетворенности в тесте САН колебался от значений 0,10 до значений 0,21, при этом все параметры имели положительное значение, а коэффициент микросоциальной результативности в тесте самооценки эмоциональных состояния варьировал от значений 0,13 до значений в 0,36 при самых положительных результатах лечения с точки зрения пациента.

Сравнение результатов, полученных в тесте САН и тесте самооценки эмоционального состояния показывает, что они не только не противоречат, но и объективно подтверждают друг друга.

Сопоставление результатов расчетов коэффициентов микросоциальной результативности по группам наблюдений представлены на рис.3.

Материалы, представленные на рисунке, показывают, что наиболее высокие показатели микросоциальной результативности хирургического лечения были получены у больных хроническими гнойными мезотимпанитами и эпитимпанитами и минимальные - у больных с патологическим состоянием оперированного уха.

На основании приведенных выше результатов аналитического исследования был проведен расчет индивидуального коэффициента интенсивности (ИКИ) качества медицинской помощи больных хроническим гнойным средним отитом при хирургическом лечении

1 2 3

Рис.3 Значения коэффициентов микросоциальной результативности хирургического лечения больных хроническими гнойными

мезотимпанитами (1), хроническими гнойными эпитимпанитами (2), хроническими гнойными средними отитами (патологическое состояние послеоперационной полости)

Индивидуальный коэффициент интенсивности рассчитывался как обобщенный показатель, представляющего собой производное

коэффициентов хирургической результативности (Кхр), микросоциальной результативности (Кмр) и соотношения затрат (Кз)

ИКИ = Кхр х Кмр х Кз.

Таким образом, заполняя известную формулу полученными в исследовании результатами, мы получили при втором исследовании следующие показатели.

В группе больных хроническими гнойными мезотимпаннтами: ИКИ = 0,45 х 0,05 х 1 = 0,0225

В группе больных хроническими гнойными эпитимпанитами ИКИ = 0,52 х -,008 х 1 = -0,00416

В группе больных с патологическим состояние послеоперационной полости

ИКИ = 0,5 X -0.004 х 1 = -0,002

Результаты математической обработки показали, что, несмотря на положительные функциональные результаты у больных всех групп наблюдения, индивидуальным коэффициент интенсивности в

послеоперационном периоде был относительно низким у больных хроническим мезотимпанитом и имел слабо отрицательную выраженность у больных второй и третьей групп.

При заполнение формулы полученными в исследовании результатами при контрольном исследовании были получены следующие показатели.

В группе больных хроническими гнойным мезотимпанитом: ИКИ = 0,5 х 0,2 х 1 = 0,1

В группе больных хроническими гнойными эпитимпанитом: ИКИ = 0,52 х 0,2x1 = 0,14

В группе больных с патологическим состоянием послеоперационной полости:

ИКИ = 0,5 х 0,16x1 = 0,08

Таким образом, контрольное обследование показало, что спустя шесть месяцев после оперативного лечения индивидуальный коэффициент интенсивности, отражающий качество медицинской помощи, имел положительные значения: максимальные - у больных хроническими эпитимпанитами и минимальные у больных с повторными хирургическими вмешательствами.

В графическом варианте результаты изучения качества хирургического лечения больных хроническими средними отитами представлены на рис.4.

Рис.4 Индивидуальные коэффициенты интенсивности у больных хроническим средним отитом при контрольном обследовании (1-первая, 2-вторая, 3 - третья группы обследованных).

Анализ полученных данных показывает, что значения

индивидуального коэффициента интенсивности могут иметь как отрицательные, так и положительные значения и в целом указанные значения характеризуют качество медицинской помощи. Положительные значения отражают положительный анатомо-функциональный результат

хирургического лечения и положительное отношение больного к данным результатам. При этом возможны различные варианты. Коэффициент будет увеличиваться при относительно неудовлетворительных функциональных результатах хирургического лечения, но при благоприятной реакции на результаты лечения больного, и уменьшаться при высоких функциональных показателях эффективности лечения и при несоответствующим данным показателям реакции больного на хирургическое вмешательство. Отдельное сопоставление коэффициентов хирургической результативности и микросоциальной результативности позволяет объективизировать

соотношение объективных результатов лечения и субъективные претензии больного.

Введение интегрального коэффициента оценки качества медицинской помощи больным хроническим гнойным средним отитом позволяет комплексно оценить результаты хирургического лечения и одновременно стандартизировать подходы к количественной оценке эффективности лечения. Все это позволяет проводить индивидуальную оценку качества лечения, сравнительный анализ последнего с уровнем квалификации отохирурга по различным лечебным учреждениям, а также независимую оценку качества медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. При хронических гнойных средних отитах величина костно-воздушного разрыва является объективным показателем степени нарушения системы звукопроведения, а соотношение разницы значений костно-воздушного разрыва до и после операции и значений костно-воздушного разрыва до хирургического лечения в большей степени позволяет оценить функциональную эффективность операции, так как при этом учитывается степень нарушений в системе звукопроведения.

2. Показатели психоэмоционального состояния больных хроническими гнойными средними отитами до и после хирургического лечения имеют статистически значимые различия и могут изменяться в послеоперационном периоде вне зависимости от клинико-функциональных результатов лечения.

3. Индивидуальный коэффициент интенсивности, полученный с помощью коэффициента хирургической результативности и коэффициента микросоциальной результативности зависит как от эффективности лечения, так и от психоэмоционального состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом необходимо учитывать клинико-функциональные результаты лечения и динамику показателей психоэмоционального состояния больного в послеоперационном периоде.

2. Для оценки клинико-функциональных результатов лечения целесообразно использовать коэффициент хирургической результативности как результат соотношения разницы величин костно-воздушного разрыва до и после оперативного вмешательства к величине костно-воздушного разрыва до оперативного лечения (тимпанопластики).

3. Для оценки удовлетворенности больного хроническим гнойным средним отитом результатами оперативного лечения- целесообразно использовать коэффициент микросоциальной результативности, который представляет собой соотношение разницы показателей в психометрических тестах после и до оперативного лечения и показателей после оперативного лечения.

4. С целью проведения комплексной оценки качества медицинской помощи больным хроническим гнойным средним отитом рекомендуется использовать индивидуальный интегральный коэффициент интенсивности, представляющий собой производное коэффициентов хирургической результативности и микросоциальной результативности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности психоэмоционального статуса у больных хроническими гнойными средними отитами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии».- СПб: ВМедА, 2004. - С, - 141 (соавтор Говорун М.И.).

2. Некоторые показатели качества жизни больных хроническими средними отитами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии».-СПб: ВМедА, 2004.- С. - 180.

3. Ринологические аспекты лечения дисфункции слуховой трубы при хронических средних отитах // Российская оториноларингология.- СПб: 2004.- № 2.- С.65-67 (соавтор Ивашин И.А.).

4. Клинико-психологические аспекты проблемы качества медицинской помощи у больных хроническими средними отитами // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 2004.- № Зс- С. 148 - 149 (соавтор Говорун М.И).

Подписано в печать 15. Об- 04 Формат 60x84 '/16

Объем j пл_Тираж -wo экз_Заказ № YGC

Типография ВМедА, 194044, СПб, ул. Академика Лебедева, 6

А! 15 3 5 г

Оглавление диссертации Мамедова, Любовь Викторовна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА.

1.1. Уровень, структура и основные клинические проявления хронических воспалительных заболеваний среднего уха.

1.2. Актуальные проблемы лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний среднего

1.3. Современные методические и практические подходы к повышению эффективности и качества лечения больных

1.3.1. Показатели качества жизни больных как объективный критерий результатов лечения.

1.3.2. Система оценки качества медицинской помощи в современном здравоохранении.

1.4. Резюме.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования и лечения больных с 43 хроническими воспалительными заболеваниями среднего

2.2.1. Методы общеклинического и оториноларингологического обследования.

2.2.2. Методы лечения больных хроническим средним отитом

2.3. Методология и методы исследования качества медицинской помощи больным хроническим гнойным средним отитом.

2.3.1. Основные методологические подходы к проведению исследования.

2.3.2. Методы исследования клинических результатов лечения

2.3.3. Методы исследования психоэмоционального состояния обследуемых больных.

2.3.4. Методы изучения качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом.

2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

3.1. Медицинская результативность хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом (по состоянию слуховой функции).

3.2. Медицинская результативность хирургического лечения больных хроническим эпитимпанитом (по состоянию слуховой функции).

3.3. Медицинская результативность хирургического лечения больных с патологическим состоянием оперированного уха (по состоянию слуховой функции).

ГЛАВА IV СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ.

4.1. Показатели микросоциальной результативности хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом.

4.2. Показатели микросоциальной результативности хирургического лечения у больных хроническим эпитимпанитом.

4.3. Показатели микросоциальной результативности хирургического лечения у больных с патологическим состоянием оперированного уха.

4.4. Особенности показателей микросоциальной результативности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

ГЛАВА V. ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

5.1. Клиническая оценка эффективности лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

5.2. Микросоциальная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

5.3. Результаты комплексной оценки эффективности качества лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мамедова, Любовь Викторовна, автореферат

Актуальность темы исследования

Актуальной проблемой современной отоларингологии является проблема лечения и реабилитации больных с нарушениями слуховой функции различного генеза (Пальчун В.Т. с соавт., 1997; Патякина O.K. с соавт., 2000; Бабияк В.И. с соавт., 2002; Говорун М.И. с соавт., 2003).

В общей структуре патологии слухового анализатора высокий удельный вес занимают хронические гнойные воспалительные заболевания среднего уха, зачастую приводящие не только к временным потерям трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности у лиц трудоспособного возраста, но и к развитию разнообразных осложнений (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Завадский Н.В., 1989; Быстренин A.B., 1992; Ситников В.П., 1994).

За последние годы существенно пересмотрены взгляды на показания и характер хирургических вмешательств при средних отитах. Все большее признание находит положение о стремлении к возможно раннему хирургическому воздействию на очаг хронической инфекции с целью наиболее полного сохранения слуховой функции (Запорощенко А.Ю., 1988; Родин В.И. с соавт., 1989; Вишняков В.В., 1992; Меланьин В.Д., 1999; Семенов Ф.В., 2000, 2001; Яшан А.И., 2001; Schwaber et al., 1989).

Длительное время успех оперативного вмешательства связывали с квалификацией, уровнем профессиональной подготовки отохирурга, наличием высококачественной увеличительной оптики и современного микрохирургического инструментария (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Научные поиски последних десятилетий в данном направлении практически привели к созданию трех новых концепций и методологических подходов: концепции качества жизни, концепции качества медицинской помощи и концепции доказательной медицины (Донабедин А.Ю., 1997; Шевченко Ю.Л., 2000; Чиж И.М., 2003). Все эти концепции тесно переплетаются и взаимно дополняют друг друга, решая одну основную задачу — повышение эффективности и качества лечения больных.

В связи с этим возникает необходимость проведения комплексной оценки хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом, которая включала бы не только оценку клинико-анатомических результатов выполненной операции, но и оценку качества жизни больных, их психоэмоционального состояния. Вышеизложенное позволило определить цель исследования и сформулировать задачи исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка системы оценок эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом как метода повышения качества хирургических вмешательств при данном заболевании.

Задачи исследования:

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов и отоневрологической подсекции общества в 2003 и 2004 годах, на научных конференциях молодых ученых (Санкт

Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Симановский — основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004).

Материалы диссертации отражены в четырех опубликованных работах.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом"

ВЫВОДЫ

2. Показатели психоэмоционального состояния больных хроническим гнойным средним отитом до и после хирургического лечения имеют статистически значимые различия и могут изменяться в послеоперационном периоде вне зависимости от клинико-функциональных результатов лечения.

3. Индивидуальный коэффициент интенсивности, полученный-' с помощью коэффициента хирургической результативности и коэффициента микросоциальной результативности зависит как от эффективности лечения, так и от психоэмоционального состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для оценки удовлетворенности больного хроническим гнойным средним отитом результатами оперативного лечения целесообразно использовать коэффициент микросоциальной результативности, который представляет собой соотношение разницы показателей в психометрических тестах после и до оперативного лечения и показателей после оперативного лечения.

4. С целью проведения комплексной оценки качества медицинской помощи больным "хроническими средними отитами рекомендуется использовать индивидуальный интегральный коэффициент интенсивности, представляющий собой производное коэффициентов хирургической результативности и микросоциальной результативности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мамедова, Любовь Викторовна

1. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепин, A.A. Линденбратен, В.Н. Голодненко, P.M. Зволинская // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996.-№3.-С. 24-29.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский М.: Медицина, 1993.-399 с.

3. Анохин П.К. Избранные труды / П.К Анохин М.: Наука, 1978. -400 с.

4. Аникин H.A. Особенности барофункции слуховой трубы у больных с центральной перфорацией барабанной перепонки / H.A. Аникин, Ю.П. Толстов, Б.Г. Нараев // Вестн. оторинолар. 1999.- № 5.- С.32-33.

5. Арефьева Н.В. Механизм возникновения и признаки латентного мастоидита у больных экссудативным средним отитом /Н.В. Арефьева, О.В. Стратиева, Д. Шварцер // Вестн. оторинолар. 2001, № 3. - С. 1417.

6. Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. B.C. Погосова. -М.: Медицина, 1983.- 416с.

7. Бабияк В.И. Нейрооториноларингология / В.И. Бабияк, В.Р. Гофман, Я.А. Накатис.- СПб: Гиппократ, 2002.- 728 с.

8. Бабияк В.И. Некоторые психолого-философские аспекты проблемы «качества жизни человека» / В.И. Бабияк, В.В. Митрофанов // Проблемы реабилитации в оториноларингологии Самара: Перспектива, 2003.- С. 36 - 40.

9. Беленко Л.В. Влияние обучающих программ на качество жизни больных бронхиальной астмой / Л.В. Беленко, И.В. Лещенко, Н.Ю. Сенкевич // Военно медицинский журнал- 2001.- № 6.- С. 42-46.

10. Березнюк В.В. Непроходимость адитуса и некоторые аспекты хирургической реабилитации больных хроническим гнойным среднимотитом /В.В. Березнюк // Журн. вушн., нос. и горл, хвороб. —1995. 3.-С.16- 19.

11. Березнюк В.В. Результаты хирургического лечения больных хроническим средним отитом после тимпанопластики по закрытому типу с облитерацией сосцевидного отростка / В.В. Березнюк, А.К Моргачёва // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1999. - № 5. - С. 56-59.

12. Березнюк В.В. Показания к функционально-реконструктив-ным операциям по закрытому типу с частичной облитерацией антромастоидальной полости /В.В. Березнюк, А.К. Моргачёва, Д.В. Лыщенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 2000. № 5. - С. 92-95.

13. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко СпБ: Спецлит, 2003.- 360.с.

14. Большой энциклопедический словарь / Под ред. A.M. Прохорова.- М.; СПб: Норинт, 1997.- 1456 с.

15. Бобров В.М. Реоперация на ухе и хирургическая тактика после ранее произведенной радикальной операции / В.М. Бобров // Вестн. оторинолар. 1994.- № 3.- С.35 - 40.

16. Борисенко О.Н. Закрытый вариант этапной тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом / О.Н. Борисенко // Вестн. оторинолар. 2001. - № 2. - С. 23-27.

17. Борисенко О.Н. Функциональные результаты трёх вариантов тимпанопластики / О.Н. Борисенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1999.- №5.-С. 13-17.

18. Борисенко О.Н. Хирургические приёмы по предупреждению рецидива холестеатомы при тимпанопластике по «закрытому» варианту / О.Н.Борисенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1999. - № 3. - С. 11-16.

19. Борисенко О.Н. Открытый вариант тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите / О.Н. Борисенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2000. - № 4. - С. 28-36.

20. Борисенко О. Н. Морфологические и функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики / О.Н.Борисенко // Материалы XVI Съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий", Сочи, 21-24 марта 2001 г. СПб., 2001. - С. 43-46.

21. Борисов А.И.О контроле качества медицинской помощи / А.И. Борисов, A.A. Борисова // Здравоохранение Российской Федерации. -1999.-№3.-С. 34-37.

22. Быстренин В.А. Реставрация среднего уха / В.А. Быстренин // Здравоохр. Белоруссии. 1986. - № 3. - С.47 — 49.

23. Вишняков В.В. Применение протезов из биокерамики в отохирургии / В.В. Вишняков // Материалы международной JIOP-конференции.-Иркутск, 1992.- 347 с.

24. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи / Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова // Экономика здравоохранения. 1997.-№ 2.- С.26-29. <■

25. Воячек В.И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий / В.И. Воячек. Л.: Медгиз, 1957. - 155 с.

26. Вулыптейн X. Слухоулучшающие операции: Пер. с нем. / X. Вулыптейн-М.: Медицина, 1972,- 421с.

27. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского вуза / Г.М. Гайдаров // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996.- № 3.- С.16-19.

28. Гаджиев P.C. Отношение сельского населения к медицинским профилактическим осмотрам // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 4 - С.15-17.

29. Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов / С.А.Гершман Л.: Медицина, 1969. - 217с.

30. Говорун М.И. Кохлеопатии / М.И. Говорун, В.Р. Гофман, В.Е. Парфенов.- СПБ: Б.и., 2003.- 144 с.

31. Гончарова Г.Н., Артюхов И.П. Совершенствование управления медицинской помощью на основе социологического исследования / Г.Н. Гончарова, И.П. Артюхов // Здравоохранение Российской Федерации. -1991.-№ 7.-С.29-30.

32. Горохов A.A. Отонейрохирургия: руководство для врачей /A.A. Горохов СПб: «Питер», 2000. - 384 с.

33. Грачев И.С., Жуков А.Е., Андреев С.А. Результаты социологического опроса населения о состоянии амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи / И.С. Грачев, А.Е. Жуков, С.А. Андреев // Советское здравоохранение. 1991.-№ 3. - С. 16-19.

34. Гусаков А.Д. Вариант раздельной остеопластической аттико-антротомии с тимпанопаластикой / А.Д.Гусаков // Журн. Ушн., нос. и горл. бол. 1981. - № 3. -С.68-69.

35. Гусаков А.Д. Способ фиксации трансплантата при функционально-реконструктивных операциях на ухе / А.Д.Гусаков // Вестн. оторинолар.- 1984. № 3. - С.66 - 67.

36. Гусаков А.Д. Влияние антромастоидальной полости на звукопроводимость среднего уха в эксперименте. / А.Д. Гусаков, В.В. Березнюк // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1987. - № 4. - С.54- 58.

37. Джапаридзе Ш.В. О нецелесообразности дренажа антромастоидальной полости при одномоментной тимпанопластике / Ш.В. Джапаридзе, Д.В. Вачарадзе, JI.C. Ломидзе // Там же. 2001. - № 5. - С.41 с.

38. Донабедиан А.Ю. Качество медицинской помощи. Теория, практика, эволюция / А.Ю. Донабедиан, Н. Грэхэм // Качество медицинской помощи. 1997. - № 2.- С. 29-31.

39. Научно методические и организационные аспекты психофизиологического сопровождения военной службы на флоте / В.Г. Донченко, А.Д. Бучнов, А.И. Лупанов, Ю.А. Пастухов // Военно-медицинский журнал - 2001. - № 6. С. 14-22.

40. Евдокимов Д.В. Оценка деятельности учреждений здравоохра-нения / Д.В. Евдокимов // Советское здравоохранение 1990.- № 2. - С 18-21.

41. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. Псков / О.П. Елисеев. Псков: Издательство Псковского областного института усовершенствования учителей, 1994. - 240 с.

42. Енин И.И. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом / И.И. Енин // Вестн. оторинолар.- 1999,- № 2.- С. 5 7.

43. Запорощенко А.Ю. Аллотрансплантция костной и хрящевой тканей в реконструктивной хирургии среднего уха: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Ю. Запорощенко Л., 1988.- 33 с.

44. Зимин В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования / В.П. Зимин // Проблемы социальной гигиены и история медицины 1996. № 3. - С.31 - 36.

45. Иськив Б.Г. Консервативное лечение больных хроническим гнойным средним отитом / Б.Г. Иськив // Журн.ушн.,нос. и горл.бол,- 1990.- № 1.- С.14-19.

46. Карелин A.A. Психологические тесты: в 2 т.- М.: Гумат. изд. центр ВЛАДОС, 1999. т. 1. - 312 с.

47. Карташов В.Т. Методические и практические подходы к управлению качеством медицинской помощи в крупном военном поликлиническомучреждении / В.Т. Карташов // Военно-медицинский журнал.- 2004.-№ 4. С. 15 -24.

48. К вопросу о «Болезни оперированного уха» / В.П. Ситников, Э.А.Р. Набиль, Э.Р. Хусам и др. // VIII съезд оторинолар. Украины. Киев, 1995.-С.293.

49. Комаров Ю.М. . Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации: / Ю.М. Комаров, A.B. Короткова, Г.И. Галанова // Материалы 4-й Российской научно-практической конф. НПО «Медсоцэкономинформ» М. - 1997 - С. 30 - 54.

50. Кочергин Г.А. Мирингопластика с использованием полимерного имплантата: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.А. Кочергин СПб.-1997.-22 с.

51. Кротов Ю.А. Отдаленные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при подготовке их к слухоулучшающим операциям / Кротов Ю.А. // Вестн. оторинолар. 2000. -№1.-С. 11-14.

52. Кротов Ю.А. Мирингопластика при обширных дефектах барабанной перепонки / Ю.А. Кротов // Там же. 2001. - № 5. - С.57-59.

53. Кузовков В.Е. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Е Кузовков СПб.-2003.-22 с.

54. Кубышкин С.И. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями полости носа: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И. Кубышкин СПб. - 2002. - 21 с.

55. Кузнецов B.C. JIOP-заболеваемость (тенденция, прогнозы) и перспективы развития отоларингологической помощи: Автореф. дис. . докт. мед. наук / B.C. Каузнецов М., 1975. - 29 с.

56. Кучеренко В.З., Мыльников И.С. К оценке качества медицинской Российской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение Федерации 1991.-№ 3.- С.5-8.

57. Лакоткина O.A. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов / O.A. Лакоткина, Л.М. Ковалева. Л.: Медицина, 1973.-199.

58. Лапач A.B. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. / A.B. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев: МОРИОН, 2000. - 320 с.

59. Левин Л.Т. Хирургические болезни уха. / Л.Т. Левин, Я.С. Темкин.- М.: Медгиз, 1948.- 722 с.

60. Линденбратен А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи:Автореф дис. доктора мед. наук / А.Л. Линденбрантен М. 1994.-34 с.

61. Лопатин Б.С. К этиологии, патогенезу и лечению хронического гнойного среднего отита: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Б.С. Лопатин-М., 1975.- 33 с.

62. Лопотко А.И. Старческая тугоухость. / А.И. Лопотко, М.С. Плужников, М.А. Атамурадов. Ашхабад: Ылым, 1986. С. 129 - 141.

63. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения: Европейская конф. ВОЗ по реформам в области здравоохранения. 17-20 июня 1996.- Любляна, 1996. 241 с.

64. Лялина В.Л. Лечение хронических вялотекущих отитов / В.Л. Лялина, Н.Г. Сидорина, Л.С. Юзвинкевич // Современные методы диагностики и лечения хронических оториноларингологических заболеваний. М., 1986. - С.20 - 23.

65. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление / Д.Н. Маянский М.: Медицина, 1991 -272 с.

66. Меланьин В. Д.Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике / В. Д. Меланьин, О.Г. Хоров // Вестн. оториноларингологии -1999 N 2. - С. 46-47.

67. Меланьин В. Д. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и эпимезотимпанита /В.Д. Меланьин, О.Г. Хоров // Вестн. оториноларингологии-1999.-№4.-С. 8-10.

68. Мельникова Т.И. Оценка качества жизни больных аллергическим ринитом /Т.Т. Мельникова, Н.К.Санжаровская, Т.И. Попова // Российская ринология.- 1999.- № 1. С.85.

69. Мишенькин Н.В. Вопросы клиники, диагностики и лечения хронических средних отитов / Н.В. Мишенькин Омск: Изд-во Омского Мед. ин-та, 1979.- 88 с.

70. Мишенькин Н.В. Закрытая санирующая операция при хроническом гнойном среднем отите / Н.В. Мишенькин, Ю.А. Кротов //Журн.ушных,носовых и горловых болезней,-1993.-№ 2.-С.64-70.

71. Мишенькин Н.В. Хроническое гнойное воспаление среднего уха // Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова,-М.Медицина, 1994.- С.110-132.

72. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи /Е.Ю. Муратова //Проблемы оценки качества медицинской помощи.-СПб. 1996. - С.18-27.

73. Муратов Н.И. О ранней диагностике и прогнозировании отогенных внутричерепных осложнений. / Н.И. Муратов, В.Ф. Воронкин // Новости оторинолар. и логопатол.- 1995.- № 3 (4).- С.118

74. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: Элби. 1999. - 140 с.

75. Недошивин А. О. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом / А.О. Недошивин,

76. H.H. Петрова, А.Э. Кутузова, Н.Б. Перенеч // Терапевтический архив. — 1999.-Т. 71, № 8- С.10-12.

77. Островский И. И. Тимпанопластика: Проблемы и реализация / И.И. Островский, А.И. Островский, Г.В. Цурикова // Материалы XVI Съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий", Сочи, 21-24 марта 2001 г. СПб., 2001. - 106-108

78. Оценка качества жизни в медицине / A.A. Новик, С.А. Матвеев, Т.И. Ионова, А.Т. Максимов и др. // Клиническая медицина. 2000. - № 2. -С. 10-13.

79. О психофизиологическом состоянии раненых / И.Ю. Быков, В.М. Петрукович, O.A. Иванов и др. // Военно- медицинский журнал.- № 6.-с. 54-58.

80. Отогенные внутричерепные осложнения: метод рек./ И.И. Абабий, И.Н. Антохий, A.M. Гагауз и др. Кишинев: Кишен. гос.мед.ун-т., 1990. -36 с.

81. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Методические материалы / Под ред. О.П. Щепина, A.JI. Линденбратена. М.: Изд. НИИ СГЭиУЗ им. H.A. Семашко, 1995. - 79 с.

82. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа / В.Т. Пальчун, H.A. Преображенский. -М.: Медицина.- 1978.- 478 с.

83. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа. / В.Т. Пальчун, Н.А, Преображенский. М.: Медицина, 1980. - 487 с.

84. Патякина O.K. Тимпанопластка при хронических гнойных средних отитах / O.K. Патякина // Актуальные вопросы оториноларингологии.-М., 1981.- С.72-75.

85. Патякина O.K. Перилимфатические фистулы лабиринта / O.K. Патякина, Ю.К. Янов, В.И. Егоров.- М.: Наука, 2000.- 154 с.

86. Потапов И.И. О классификации хронических гнойных средних отитов / И.И. Потапов // Вестник оториноларингологии. 1961. - № 6. - С.62 -67.

87. Потапов И.И. О методах консервативного лечения хронических гнойных средних отитов в связи с их классификацией / И.И. Потапов // Вестн. оторинолар. 1959.- № 4.- С. 35 - 37.

88. Преображенский H.A. Экссудативный средний отит. / H.A. Преображенский, И.И. Гольдман М.: Медицина, 1987.- 189с.

89. Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ. М.: Медицина, 1991. - 27 с.

90. Протасевич Г.С. Влияние хирургических вмешательств по устранению деформаций перегородки носа на слуховую функцию у больных хроническим катаральным тубоотитом / Г.С. Протасевич // Журн.ушн.,нос. и горл.бол. -1982. № 2. - С.24-29.

91. Протасевич С.П. Местное лечение больных хроническим гнойным средним отитом / С.П. Протасевич // Вестн. оторинолар. 2002 - № 3. — С.57-61

92. Рабочая книга практического психолога: Пособие для специалистов, работающих с персоналом / Под ред. A.A. Бодалева, A.A. Деркача, J1. Г.Лаптева.- М.: Изд-во Института Психотерапии. 2002. - 640 с.

93. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики / Скоромец Н.М., Чернова Т. В., Елфимов П.В., Бородина З.И. // Здравоохранение Российской Федерации.-1997.-№ 3.-С.20-21.

94. Родин В.И. Применение тканевых аллотрансплантатов при реконструктивных операциях на среднем ухе / В.И. Родин,

95. В.П.Нечипоренко, C.K Боенко и др. // VII съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл.- К., 1989.- С. 139.

96. Родин В.И. Реконструктивные операции в оториноларингологии / В.И. Родин Киев, Здоров'я, 1984. - 74 с.

97. Ройтман М.П. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию / М.П. Ройтман, A.JI. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены и история медицины 1996. № 1.-С.30-36.

98. Рухляда H.H. Пути улучшения качества жизни больных с эктопической беременностью: Автореф. дис. . канд. мед.наук / H.H. Рухляда СПб., 2000- 19 с.

99. Савин Ю.Н. Управление качеством медицинской помощи основа реформирования лечебно-диагностического процесса / Ю.Н. Саввин, В.А. Гуляев // Воен-мед. журн.- 1999.- Т. 320, № 2.- с. 30-39.

100. Семёнов Ф.В. Применение ИАГ-Nd с длиной волны 1,32 мкм при тимпанопластике / Ф.В. Семёнов, А.К. Волик //Новости отолар. и логопат. 2000. - № 2. - 57-60.

101. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больныхбронхиальной астмой: Автореф. дис.д-ра мед. наук / Н.Ю. Сенкевич-М., 2000.-65 с.

102. Симонов В.П. Эмоциональный мозг / В.П. Симонов М.: Наука, 1981.- 236 с.

103. Ситников В.П. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного рецидивирующего мезотимпанита: Метод, рек. / В.П. Ситников, Эль Рефай Хусам. -Минск, 1994. 10 с.

104. Ситников В.П. Реконструкция цепи слуховых косточек после радикальной операции на среднем ухе / В.П. Ситников, А. Каушик // Вестн. оторинолар. 2001. - № 4. - С. 16-19.

105. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса / Е.С. Железняк, JI.A. Алексеева, E.H. Пешогина, Н.Г. Петрова // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996.-№ 3.- С.20 - 22.

106. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии / A.A. Новик, K.M. Абдулкадыров, Ю.К. Янов и др. Проблемы гематологии и переливания крови. 1999. - № 2 - С. 45-51.

107. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии / И.Б. Солдатов: Учеб. пособие М.: Медицина, 1994. - 288 с.

108. Тарасов Д.И. Хирургическое лечение хронического среднего отита у детей: Метод, рек. / Д.И. Тарасов, В.П. Быкова, В.Р. Пакина // Моск. НИИ уха, горла и носа Москва, 1989. -16 с.

109. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха. / Д.И. Тарасов, O.K. Федорова, В.П. Быкова М.: Медицина, 1988.-288с.

110. Тарасов Д.И. Частота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика. / Д.И. Тарасов, А.Б Морозов // Вестн. оторинолар. 1991. - № 2. - С. 12 - 14.

111. Толстов Ю.П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Ю. П. Толстов, И.А. Аникин // Там же. 1999. - № 1. - С. 44 - 46.

112. Тиллингаст С. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи — новые средства / С. Тиллингаст // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3 - С.36-41

113. Тимошенко П.А. Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита. / П.А. Тимошенко, А.П. Тимошенко, Л.Э. Макарина // Матер, конф. «Спорные вопросы современной оториноларингологии». М., 1999. - С. 17—18.

114. Толстов Ю.П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Ю. П. Толстов, И.А. Аникин // Там же. 1999. - № 1. - С. 44 - 46.

115. Усачев В.И. Хронический гнойный средний отит // Оториноларингология / Под ред. И.Б.Солдатова, В.Р.Гофмана.- СПб, 2000.- С.127-135.

116. Храбриков А.Н. Результаты раздельной аттикоантротомии при хроническом гнойном среднем отите с блоком адитуса по данным десятилетнего наблюдения / А.Н. Храбриков // Новости оторинолар. и логопатол. 1995. - № 3(4). - С. 83.

117. Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. Тбилиси, 1978. 628 с.

118. Царегородцев Г.И. Общая патология человека и методология медицины // Вестник РАМН. 1998.- № 10. - С. 41-45.

119. Чаунина В.А. Патогенетическая оценка эффективности воспалительного процесса у больных гнойными заболеваниями среднего уха / В.А. Чаунина, М.А. Рымша // Новости оторинолар. и логопатол.- 1999. № 4. - С. 33 - 35.

120. Чиж И.М. Направления совершенствования деятельности медицинской службы Вооруженных Сил / И.М. Чиж // Военно-медицинский журнал.- 2003.-№ 6. С. 4-14.

121. Шадыев Х.Д. Функция слуховой трубы в прогнозе слухоулучшающих операций. / Х.Д. Шадыев, В.В. Вишняков // Новости оторинолар. и логопатол. 1995. - № 3(4). - С. 83.

122. Шараевский Г.Ю. Проблема сохранения здоровья специалистов ВМФ и пути ее решения / Г.Ю. Шараевский, В.И. Касаткин, А.Д. Бучнов // Актуальные проблемы медицинского обеспечения ВМФ: Тр. ВМед А ( К 200-летию ВМедА).- СПб, 1998. Т. 247.- С. 74-79.

123. Шевченко Ю. JI. Концепция исследования качества жизни в кардиологии / Ю.Л. Шевченко // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии.- 2000.- № 1- С.5-13.

124. Шидловская Т.В. Клинико-аудиологические взаимосвязи при заболеваниях периферического отдела звукового анализатора. Киев: Наукова думка, 1985. - 176 с.

125. Шпигель A.C. Состояние и перспективы развития доказательной медицины в оториноларингологии / A.C. Шпигель // Проблемы реабилитации в оториноларингологии.- Самара: Перспектива, 2003.- С. 58-59.

126. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (проблемы, задачи и подходы к решению): Методическое пособие / Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, П.П. Глущенко М. - 1995. 168 с.

127. Яшан А.И. Использование комбинированной тефлоново-хрящевой прокладки для формирования неотимпанальной полости при открытых вариантах тимпанопластики / А.И. Яшан // Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1999. -№3.-С.48-52.

128. Яшан А.И. Особенности выполнения тимпанопластики в зависимости от патологических изменений, выявленных в среднем ухе / А.И. Яшан // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2001. - № 1. - С. 58-64.

129. Яшан А. И. Тимпанопластика у больных с деструкцией рукоятки молоточка / А.И. Яшан // Вестн. оториноларингологии. 2001. - N 3. — С. 58-60.

130. Яшан А.И. Тимпанопластика с реконструкцией рукоятки молоточка / А.И. Яшан // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2001. - № 4. - С. 64-66.

131. A clinical profile of otitis media without an intact tympanic membrane / C.T. Le, L.L. Hunter, R.H. Margolis et al. // Arch, Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994.-Vol.120, № 5. -P.513 - 516.

132. Aerobic and anaerobic bacteria in chronic suppuretive otitis media. A quantitative study / L. Jonson, A. Schwan, L. Thomander et al. // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1986. - Vol.102, № 5-6. - P.410 - 414.

133. Berwik D. Quality management in the doktors role- I / D. Berwik, A. Enthoven, J. Bunker//Brit. Med. J.-1992.-Vol. 25. P. 235-239.

134. Berwik D. Quality management in the doktor s role- II / D.Berwik, A. Enthoven, J. Bunker // Brit. Med. J.-1992. Vol. 25. - P. 304-308.

135. Bone conduction impairment in chronic ear disease. / C.J. Linstrom, C.A. Silverman, A. Rosen et al. // Ann. Otol. (Stokh.) 2001 - Vol. 110, №5.-P. 437-441.

136. Bowling A. Measuring disease. Areview of disease-specific guality of life measurement scales / A. Bowling //Open University Press: Philadelphia, 1996.-208 p.

137. Browning G.G. Hearing in chronic suppurative otitis media / G.G. Browning, S. Gatehouse // Ann. Otol. (St. Louis) 1989. - Vol. 98, №4. -P.l. — P.245 - 250.

138. Cella D. F. Quality of life: The concept / D.F. Cella, I. Webster // Journal of Palliative Care.- 1992.- Vol. 8, №3.- P. 8-13.

139. Farnik-Brodzinska M. Quality of life and education Silesian asthma education program / M. Farnik-Brodzinska, W. Pierzchala, M. Gomolka // ERS Annual Congress. Abstracts. - Madrid, 1999. - P.251.

140. ENDOSKOPI versus Galdwell-Luc approach in chronic maxillarj sinusitis; Comparizon of sjmptoms oit one-jear follow-up / M.A. Pentilla,M.E. Raufiainen, J.S. Pucander et al. // Rhinologi. 1994. - Vol.32.-P. 161-165

141. Garap J.P. Canal-down mastoidectomy: experience in 81 cases. / J.P. Garap, S.P. Dubey // Otol. Neurotol. 2001. - Vol. 22, №4. - P. 451 - 456.

142. Greenberg J.S. High incidence of complications encountered in chronic otitis media surgery in a U.S. metropolitan public hospital. / J.S. Greenberg, S. Manolidis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001.

143. Jahnke K. Tympanoplastie / K. Jahnke // Wiener Woschr. 1992. - Bd. 142, № 20 -21. - S. 470 - 474.

144. Kitikorn M. Gualitj of life / M. Kitikorn // Inf. j Men. Health.-1994.-Vol.23, № 3. P. 76-78.

145. Monitoring of quality of life in patients with coronary artery disease / J. A. Spertus, J.A. Winger, T.A. Dewhurst, et al. // Am. J. Gardiol.-1994-Vol. 74, 15 ltc.-1240-1244.

146. Motsch C. Quality of life following therapy of advanced pharyngeal carcinomas radical surgery versus radiotherapy C. Motsch, K. Begall // Quality of Life Research. - 1997. - Vol. 6, №7. - 692 p.

147. Nadol J.B. Causes of failure of mastoidectomy for chronic otitis media / J.B.Nadol //Laryngoscope (St/Louis). 1985.-Vol. 95, N4.-P.410-413.

148. Outpatient management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children / R. Dagan, D.M. Fliss, M. Einchom et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1992. - Vol. 11, № 7. - P.542 - 546.

149. Outpatient tympanomastoidectomy: factors affecting hospital admission. / C.A. Megerian, J. Reily, F.M. O'Connel et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-2000.-Vol. 126, №11.-P. 1345- 1348.

150. Paparella M.M. Intact bridge tympanomastoidectomy (I.B.M.) combining essential features of open vs. closed procedures. / M.M. Paparella, T.T. Jung // J. Laryngol. 1983. - Vol.97, № 7. - P.579 - 585.

151. Quality of life assessment in clinical trials / Ed. M.J. Staquet, R.D. Hays, Fayers — Oxford University Press: Oxford,New York, Tokio, 1998. 360 p.

152. Quide to guality assurance // The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations? Chicago.-1988.

153. Razavi D. Testing Dutch and French translations of the SF -36 health survey among Belgian angina hatients / D. Razavi D., B.Gandek // Journal of Clinical Epidemiology. 1998. -Vol.51, № 11.-P. 975-983.

154. Sade J. Results of preservation of the posterior canal wall in cholesteatoma surgery as relayed to middle ear aeration. / J. Sade, E. Berco, C.Fuchs // J. Laryngol. Otol. 1986. -Vol. 100, № 12.-P. 1351 - 1358.

155. Salek M.S. Health-related guality of life: a review / M.S. Salek, D.K. Luscombe//Y. Drug Dev.-1992-Vol.5 № 3.-P.137-153.

156. Schwaber M.K. The early sings and symptoms of neurootologi complication of chronicsuppurative otitis media / M.K. Schwaber, M.L. Pensak, L.J. Bartels // Laringoscope. -1989.-Vol.99, N 44. P.373 - 375.

157. SF-36 health survey: Manual and Interpretation guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski et al. MA: Boston, 1993.

158. Spilker B. Quality of Life Pharmacoeconomics in Clinical Trials.-2 nd Ed/B. Spilker-Philadelphia, 1996.

159. Sheehy J.L. Surgeri of chronik otitis media / J.L. Sheehy -Hagerstowne, 1972.-315 p.

160. Sullivan D.D., Grujic S.D. Implementing hospitalwide quality assurance / D.D. Sullivan, S.D. Grujic // Quality Progress. American Society for Quality Control.- 1991.-№ 2,- P. 28 32.

161. Tos M. Assessment of the results of tympanoplasty / M.Tos // J.Laryngol. 1972. - Vol.86, № 5. - P.487 - 500.

162. Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media. / Y. Mishiro, M. Sakagami, Y. Takahashi et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2001. - Vol. 258, № 1. - P. 13-15.

163. Variability of Eustachian tube function in children with secretory otitis media. Evaluations at tube insertion and at follow-up / M. Bunne, B. Falk, S. Hellstrom et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000. - Vol. 52, № 2. -P.131 - 141.

164. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36 item short form health survey (SF - 36): I. Conceptuel framework and item selection // Medical Care. -1992. - № 30. - P.473-483.

165. Ware J.E. The status of health assessment 1994 // Public Health. 1995. Vol. 16.-P. 327-354.

166. Williams G.H. Assessing patients welness: new perspectives on guality of life and compliance / G.H. Williams // Am. J. Hipertens.- 1998.- Vol. 11, pt. 2.-p. 1865 -1915.

167. World Heatth Organization. Basic Dokuments. 26 th ed. Geneva. WHO. -1976. Vol.1.