Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современное комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

ШТИЛЬМАН Михаил Юрьевич

СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Ростов-на-Дону 2009

003488717

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор

Покровский Анатолий Владимирович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « 23 » декабря 2009 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе Игорь Павлович

доктор медицинских наук, профессор Дюжиков Александр Акимович

доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. XXI век наряду с прогрессом и значительными успехами в лечении многих заболеваний преподнес человечеству парадоксальный факт: среди всех неинфекционных заболеваний СД приобрел характер эпидемии. Распространенность СД среди населения экономически развитых стран составляет около 6% (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 2000; Knox R.C., 2000). Количество больных СД удваивается каждые 15 лет и, по данным ВОЗ, к 2010 году их количество достигнет 230 млн. (Дедов И.И., 2000; Fiyk-berg R.G., 2003). В относительно недавнем прошлом основное внимание уделялось профилактике и купированию остро возникающих осложнений СД. В последнее время, когда патогенетические механизмы СД хорошо изучены, методы лечения и контроля значительно усовершенствованы, увеличилась продолжительность жизни данной категории больных. В связи с этим стали актуальными вопросы предупреждения и лечения поздних осложнений СД. Врачи многих специальностей сталкиваются с проявлениями СД, так как это заболевание поражает практически все системы организма, однако наиболее часто, наряду с эндокринологами, эти больные лечатся у хирургов. Приблизительно у 25% больных СД диагностируется в хирургических отделениях, куда они госпитализируются для экстренного или планового оперативного лечения. При этом наиболее драматические осложнения СД возникают со стороны нижних конечностей.

СДС встречается в различной форме у 30-80% больных СД (Дедов И.И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Свету-хин A.M. и соавт., 2003; Boulton A.J. et.al., 2005). На долю данной категории больных приходится 50-70% общего количества ампутаций нижних конечностей (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Гурьева И.В., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2003; Boulton A.J., 2000). Каждый час в мире производится 55 ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом (Гурьева И.В., 2005). При этом в первые 3 года 6-30% больных после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Светухин A.M., 2003). Более чем в

70% случаев ампутации предшествуют трофические язвы стопы, которые развиваются у 15% больных и наблюдаются у 6-20% госпитализированных больных с СД (Гурьева И.В., 2008).

Ежегодные затраты в России на лечение больных СДС составляют ~1,6 млрд руб., при этом затраты на ампутации составляют ~ 403,2 млн. руб. (Дедов И.И, 2000).

В течение последних двух десятилетий накоплен большой клинический и научный опыт, позволивший с новых позиций осветить патофизиологические механизмы формирования СДС и проводить патогенетически обоснованное лечение и профилактику. Однако традиционные методы лечения СДС в 50% случаев приводят к ампутации, а в 20% случаев заканчиваются летальным исходом (Дедов И.И., 2005; БгукЬе^ 11.С., 2002).

Вышеуказанные факты свидетельствуют о печальном состоянии проблемы лечения осложненных форм СДС. В связи с этим поиск и разработка новых методик, связанных с улучшением диагностики, лечебной тактики, профилактики осложнений и реабилитации больных, безусловно, являются актуальными и своевременными.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС путем применения предложенного способа местной (патент РФ №2322247 от 20.04.2008) цитоки-нотерапии в сочетании с разработанным способом оперативного вмешательства (патент РФ №2284781 от 10.10.2006).

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить степень нарушений местного интерлейкинового статуса в зависимости от степени СДС.

2. Выявить взаимосвязь изменений местного интерлейкинового профиля и течения гнойно-некротического процесса у больных СДС. На основании исследуемых иммунологических критериев разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать течение послеоперационного периода.

3. Оценить клиническую эффективность разработанного способа местной цитокинотерапии при лечении гнойно-некротических осложнений у больных с СДС.

4. Обосновать целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения больных влажной гангреной дистального отдела стопы.

5. На основании результатов исследований разработать комплексную программу диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Возникновение и развитие СДС сопровождается значительными изменениями в цитокиновом статусе, что в сочетании с другими предрасполагающими факторами способствует развитию осложненных форм СДС.

2. Возникновение гнойно-некротических осложнений СДС сопровождается выраженным дисбалансом в интерлейкиновом профиле. Определение уровня про- и противовоспалительных интерлейкинов позволяет в совокупности с клинико-инструментальными данными прогнозировать дальнейшее развитие гнойно-некротического процесса.

3. В комплекс лечения больных с инфицированными формами СДС необходимо включать препараты, корригирующие нарушения в интерлейкиновом статусе.

4. Разработанный способ местной цитокинотерапии позволяет сократить длительность течения фаз раневого процесса, сократить сроки заживления послеоперационных ран, тем самым улучшить качество лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

5. Предложенный способ хирургического лечения больных с гангреной переднего отдела стопы существенно уменьшает вероятность развития деструктивных изменений в зоне опила плюсневых костей, способствует снижению частоты возникновения трофических язв в области культи стопы и вероятности выполнения «высоких» ампутаций, тем самым позволяет добиться стойкого клинического эффекта.

Научная новизна работы

1. Получены результаты, расширяющие существующие представления о патогенезе развития гнойно-некротических осложнений СДС. Выявлен характер и степень изменения концентрации интерлейкинов у больных с различными стадиями СДС.

2. Обоснована необходимость включения в комплекс терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС препаратов, регулирующих дисбаланс в цитокиновом статусе.

3. Доказана необходимость исследования показателей концентрации местных интерлейкинов в процессе лечения, что позволяет с помощью разработанной «математической модели» прогнозировать течение гнойно-некротического процесса, тем самым повышая эффективность проводимой терапии.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику способ местной цито-кинотерапии, позволяющий сократить длительность фаз раневого процесса.

5. Разработан и внедрен способ хирургического лечения, позволяющий улучшить результаты лечения данной категории больных.

Научно-практическая значимость работы

• В работе представлена программа комплексного обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС.

• Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что возникновение и развитие гнойно-некротических процессов у больных СДС сопровождаются значительными изменениями в цитокиновом статусе, что требует проведение иммунокорригирующей терапии.

• Изучение динамики концентрации цитокинов в процессе лечения позволяет прогнозировать течение и характер патологических процессов, развившихся при СДС.

Разработанные способы местной цитокинотерапии и хирургического лечения способствуют улучшению качества лечения, позволяя сократить сроки

заживления ран, снизить количество осложнений, частоту возникновения трофических язв в области культи стопы.

Внедрение результатов работы

Способ местной цитокинотерапии и способ хирургического лечения внедрены в Ростовском городском центре «Диабетическая стопа», в хирургическом отделении ОКБ №2, в хирургическом отделении ЦГБ г.Батайска и в учебный план кафедры хирургических болезней №3 РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 3 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора П.М. Шорлуяна (Ростов-на-Дону, 2006), на 4 Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), на 1-ом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), в материалах 7 Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (Москва, 2008), на международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работы, из них 7 в журналах, входящих в перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК. По теме диссертации получено 2 патента на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 258 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и включает обзор литературы, главу по материалу и методам исследований, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список литературы из 339 источников (184 отечественных и 155 зарубежных авторов). Текст диссертации иллюстрирован 57 таблицами, 78 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинико-диагностических исследований и комплексного лечения 398 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической и нейроишемической форм СДС, находившихся на лечении в «Городском центре диабетической стопы» при хирургическом отделении МЛПУЗ «Городская больница №7» с 2000 по 2008 гг.

В зависимости от характера гнойно-некротического процесса исследуемые больные были разделены на две группы. В первую вошли больные с флегмоной стопы (183 чел.), во вторую - с влажной гангреной пальцев и переднего отдела стопы (215 чел.). Для решения поставленных задач пациенты каждой группы рандомизированно были распределены на следующие подгруппы: IA -больные получали традиционную, общепринятую терапию - 74 чел.; 1Б - в комплекс лечения была включена цитокинотерапия - 109 чел.; IIA - больным назначалась традиционная терапия в сочетании с выполнением общепринятой методики оперативного лечения - 81 чел.; НБ - больные, оперированные по разработанному нами способу в сочетании с цитокинотерапией -134 чел.

Обследование больных проводилось согласно разработанному нами алгоритму, согласующемуся с рекомендациями Института хирургии им. A.A. Вишневского РАМН и Российского Эндокринологического Научного Центра, включавшему данные о субъективных и объективных проявлениях болезни, лабораторных, рентгенологических, цитологических, гистологических, бактериологических, иммунологических и других методов исследования. Для характеристики состояния раневых дефектов использовалось ведение документации по системе MEASURE. Для определения степени тяжести периферической поли-нейропатии проводилась количественная оценка имеющихся расстройств в соответствии со шкалой НДС. Состояние периферического кровообращения исследовали методом УЗДГ с определением ЛПИ.

Больные II клинической группы дополнительно были обследованы через 1 год после выписки из стационара.

Для определения цитокинового профиля исследовались концентрации провоспалительных (IL lß, IL б) и противовоспалительных (IL4, ILIO) интерлей-кинов. Данные интерлейкины определяли в сыворотке крови, взятой путем пункции ближайших к очагу поражения поверхностных вен голеней при поступлении и на 5, 10, 15 и 20 сутки после операции. Чаще всего это бьши вены в области внутренней лодыжки как пораженной, так и контрлатеральной конечности. Уровень интерлейкинов определялся твердофазным иммуноферментным методом наборами ProCon IL1 ß, ProCon IL6, ProCon IL4 и ProCon ILIO ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия). Исследования PDGF и фактора FGF проводились в тканях путем взятия биопсии из послеоперационной раны на 5, 10, 15 и 20 сутки, методом твердофазного иммуноферментного анализа наборами фирмы DSL (США).

Больным 1-й клинической группы по экстренным показаниям выполнялось широкое раскрытие флегмон с иссечением визуально нежизнеспособных тканей с последующими, при необходимости, некрэктомиями.

У больных с гангреной стопы при поступлении в стационар выполняли ампутацию пораженного отдела, в пределах видимой границы некроза. При этом направление разрезов предполагало возможность последующего пластического закрытия раны. При необходимости проводили этапные некрэктомии. В дальнейшем при активной гранулирующей ране, уменьшении обсемененно-сти тканей до 103 микроорганизмов в 1 г ткани выполняли резекцию плюсневых костей с пластическим закрытием раны. При этом у пациентов ЦБ подгруппы (основной) завершающий этап выполнялся по разработанному нами способу (Патент РФ №2284781 от 10.10.2006), суть которого в следующем: производится резекция плюсневой кости; костномозговой канал культи плюсневой кости обрабатывают фрезой на глубину до 0,5-0,8 см. Далее канал пломбируется грибовидной пластиной колапола, содержащего гидроксиапатит, коллаген и антибиотик (рис. 1-3). Операцию заканчивают послойным ушиванием раны с ее дренированием силиконовой трубкой. Первые двое суток проводится активная аспирация раневого отделяемого.

Рис. 3.

Все операции проводились под интратекальной (спинномозговой) анестезией официнальным раствором маркаина (ASTRA, Швеция) в стандартной дозировке (0,5% - 20мг) или под проводниковой анестезией 1% раствором лидо-каина (600мг) с добавлением официнального раствора адреналина. Данные виды анестезии проводились по стандартным методикам.

Консервативное лечение было направлено на: компенсацию сахарного диабета; противовоспалительную терапию; коррекцию явлений нейропатии и ишемии стопы (у больных с нейроишемической формой); терапию сопутст-

вующих заболеваний; разгрузку пораженной конечности. При поступлении осуществлялся перевод всех больных на инсулинотерапию. Противовоспалительную терапию начинали препаратами широкого спектра действия, используя многокомпонентную схему антибиотикотерапии (фторхинолоны или цефалос-порины II и III поколения и клиндамицин; клиндамицин и аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. После определения чувствительности микрофлоры проводилась соответствующая коррекция. Антибактериальная терапия проводилась в течение всего срока пребывания больных в стационаре. Для коррекции нейропатии использовали раствор мильгаммы, Mg Вб. С целью улучшения микроциркуляции назначали антиагреганты (сулодексид, трентал), низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин или фраксипарин). Больным с нейрои-шемической формой к лечению добавляли препараты группы простагландинов Е (вазопростан). Кроме этого, все больные получали препараты антиоксидант-ного действия (тиоктацид, берлитион). Названные препараты назначались в общепринятых дозах.

С целью проведения общей цитокинотерапии в комплекс лечения исследуемых групп (1Б и ИБ) включали лейкинферон (лекарственная форма комплекса цитокинов первой фазы иммунного ответа; содержит: альфа-интерферон; ин-терлейкины 1,6, 8, и 10; фактор некроза опухоли, лейкоз-ингибирующий фактор и гамма-интерферон). Лейкинферон обладает выраженной иммуномодули-рующей активностью. Данный препарат назначался в дозе 2,0 мл внутримышечно первые пять суток после поступления.

Местное лечение послеоперационных ран соответствовало фазам раневого процесса, согласно современной концепции ведения больных СД с ранами (Токмакова А.Ю., 2005; Schultz G.S., 2003).

У больных основных подгрупп со второй фазы раневого процесса применялся разработанный нами способ местной цитокинотерапии (Патент РФ №2322247 от 20.04.2008), основанный на принципах современных представлений о регуляции процесса заживления ран и локального применения цитокинов. В качестве источника цитокинов нами используется аутотромбоцитарная масса,

содержащая высокие концентрации факторов роста, играющих ведущую роль в процессах регенерации. Полученную путем многократного центрифугирования тромбоцитарную массу помещали в пакет (контейнер) для хранения препаратов крови и хранили при 1-20° С. Для применения в шприц набирали 10 мл полученной массы, добавляли 10 мл 10% раствора хлорида кальция (СаС12) и соответствующий чувствительности антибиотик. Шприц покачивали до образования желеобразного содержимого, которое наносили на раневую поверхность 1 раз в сутки.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка имеющихся данных проводилась с использованием Ехсе1-2003 и пакета прикладных программ ЗгаНзиса-б с применением стандартных параметрических методов вариационной статистики. В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента I. Различия считали достоверными при р<0,05. При невыполнении условия нормальности распределения применялись непараметрические методы Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Для выяснения значимости различных факторов, способствующих развитию осложнений, применяли двух- и трехвходовые таблицы сопряженности с расчетом критерия независимости х2 Пирсона. Так же были рассчитаны показатели эффективности модели прогнозирования развития осложнений. Данный анализ выполнен на кафедре биологической физики и высшей математики РостГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные СД были сопоставимы по основным критериям: пол, возраст, тип СД, тяжесть СД, длительность СД, форма СДС, наличие и тяжесть сопутствующей соматической патологии и др. Большинство больных составляли женщины - 232 чел. (58,29%), мужчин было 166 чел. - 41,71%. Преобладали пациенты в возрасте от 52 до 71 лет - 182 больных (45,73%). Основная часть пациентов - 243 чел. (61,06%), до поступления в стационар не владела навыками самоконтроля и ухода за стопой. Из 128 чел. (32,16%), ранее неоднократно на-

ходившихся на лечении в хирургических стационарах города и области, лишь 41 человек (10,3%) имел подобные навыки.

У большинства пациентов имел место инсулиннезависимый сахарный диабет - 339 чел. (85,18%). Преобладающее количество больных имели среднюю степень тяжести течения СД - 176 чел. (44,22%), тяжелую степень -124 чел. (31,16%). У большинства больных 117 чел. (29,39%) длительность СД была от 5 до 10 лет.

Оптимальный уровень НЬА1с (менее 7,6%) был у 91 больных (22,86%), субоптимальный НЬА1с (7,6-9,0%) - у 195 человек (48,99%) и высокий уровень НЬА1с (более 9,0%) - у 112 (28,15%). При поступлении у большинства больных имелось значительное повышение показателей концентрации глюкозы -166 чел. (41,71%); субоптимальные показатели - у 133 чел. (33,42%); оптимальные - у 99 чел. (24,87%). До поступления в стационар инсулинотерапия проводилась 91 пациенту (22,86%). У 59 чел. (14,83%) из них имел место ИЗСД, у 32 чел. (8,04%) - ИНСД. Остальные получали таблетированные сахаропонижающие препараты.

НСДС выявлена у 298 чел. (74,87%). НИСДС имела место у 100 пациентов (25,13%). У больных с нейроишемической формой СДС выявлены следующие стадии ХИНК: у 31 чел. (7,79%) - первая степень, у 53 чел. (13,57%) - 2А и у 16 чел. (4,02%) - 2Б степень.

Исследование тяжести периферической нейропатии выявило, что у большинства больных имелась умеренно выраженная степень - 157 чел. (39,44%), у 139 чел. (34,92%) - выраженная и у 102 чел. (25,64%) - нормальные показатели.

Анализ исходного микробного спектра послеоперационных ран показал, что для большинства больных было характерно наличие 51арЬ.аигеиз в ассоциации с различными видами микроорганизмов. Наличие множественных ассоциаций микроорганизмов в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны - 107-1012 микроорганизмов в 1 г ткани.

С целью выявления зависимости концентрации местных интерлейкинов от степени СДС нами на первом этапе исследования дополнительно было обследовано 176 больных. Сравнительный анализ показателей (табл. 1) интер-лейкинового статуса 35 больных с СД, без признаков СДС и 31 больного, не страдающего данной патологией, показал, что при СД имеет место тенденция к повышению как про - так и противовоспалительного звеньев (р<0,05). При наличии у больных трофических язв на пораженной конечности отмечалось преобладание противовоспалительных интерлейкинов на фоне умеренного повышения концентрации провоспалительных: IL Iß - 115,2±27,6пг/мл, IL6 -121,6±19,3пг/мл, IL4 - 147,8±14,8пг/мл, ILIO - 179,4±11,4пг/мл (р<0,05). При этом на контрлатеральной конечности он соответствовал показателям больных с СД без трофических осложнений: IL lß - 51,4±9,3пг/мл, IL6 -56,8±6,8пг/мл, IL4-67,4±7,1 пг/мл, IL 10-72,7±4,1 пг/мл. У больных с флегмоной стопы выявлено значительное повышение уровня концентрации про- и противовоспалительных интерлейкинов на стороне локализации патологического очага: ILlß - 273,6±25,9пг/мл, IL6 - 281,6±21,3пг/мл, IL4 -223,4±23,1 пг/мл, ILIO -273,4±21,3пг/мл (р<0,05). При этом имелись статистически достоверные различия при сравнении с показателями предыдущих групп и на контрлатеральной конечности. Уровень интерлейкинов у больных с гангреной дистальной части стопы имел еще более выраженное, по отношению с предыдущими группами, повышение их концентрации: ILlß -447,2±27,3пг/мл, IL6- 463,7±31,7пг/мл, IL4 - 341,9±21,3пг/мл, ILIO -351,4±27,6пг/мл. У больных с распространенной гангреной стопы было значительно повышена концентрация провоспалительных интерлейкинов ILlß -548,2±17,1пг/мл, IL6 - 561,7±11,4 пг/мл (р<0,05), на фоне незначительного увеличения уровня противовоспалительных- IL4- 91,9± 11,3пг/мл, ILIO -115,7±8,6 пг/мл. Концентрация интерлейкинов на контрлатеральной конечности была равномерно повышена: ILlß - 136,3±13,7пг/мл, IL6 -128,6±11,9пг/мл, IL4- 105,3±21,9пг/мл, ILIO - 143,5±11,9пг/мл (р<0,05).

Таблица 1.

Концентрация интерлейкинов у больных при поступлении в стационар.

Интер-лейкины Больные без СД Больные СД Больные строфическими язвами Больные с флегмонами Больные с дистальными гангренами Больные с распространенными влажными гангренами

пг/мл прав. левая прав левая пораж контр пораж контр пораж контр пораж. контр

1р 26,5± 28,3± 49,7± 46,1± 115,2± 51,4± 273,6± 51,3± 447,2± 54,3± 548,2± 136,3±

8,8 7,1 3,8 4,1 27,6 9,3 25,9 7,3 27,3 7,3 17,1 13,7

6 38,6± 34,1± 56,4± 54,4± 121,6± 56,8± 281,9± 64,3± 463,7± 59,3± 561,7± 128,6±

3,2 6,3 2,7 4,7 19,3 6,8 21,3 4,1 31,7 14,1 11,4 11,9

4 23,8± 24,5± 67,4± 69,7± 147,8± 67,4± 223,6± 72,4± 341,9± 71,4± 91,9± 105,3±

3,1 2,8 4,1 3,3 14,8 7,1 23,1 14,7 21,3 14,7 11,3 21,9

10 35,1± 32,4± 71,7± 73,1± 179,4± 72,7± 273,7± 78,2± 351,7± 77,2± 115,7± 143,5±

7,4 1,3 2,6 3,1 11,4 4,1 21,3 1,3 27,6 18,3 8,6 11,8

Р >0,05 >0,05 <0,05 <0.05 <0.05 <0,05

Полученные данные позволяют заключить, что при СДС показатели уровня местных интерлейкинов зависят от степени СДС. При этом наблюдается выраженный дисбаланс в цитокиновом статусе на стороне поражения. Установлено, что избыточная продукция провоспалительных и недостоверное повышение уровня противовоспалительных интерлейкинов характерны для распространенного гнойно-некротического процесса. В то же время преобладание противовоспалительных интерлейкинов на фоне недостоверного повышения концентрации провоспалительных местных интерлейкинов приводит к развитию длительно незаживающих язвенных дефектов.

При анализе результатов лечения больных с флегмонами (табл. 2) нами отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода при применении иммунокоррекции (1Б - подгруппа).

Таблица 2.

Показатели течения раневого процесса у больных 1-й клинической группы в послеоперационном периоде.

Показатель |А подгруппа, сутки 1Б подгруппа, сутки Индекс ускорения Р

сутки %

Длительность отека стопы 10,4±0,3 5,7±0,2 4,7 45,2 <0,001

Длительность гиперемии стопы 8,4±0,4 4,1 ±0,1 4,3 51,2 <0,001

Очищение раны 12,5±0,5 6,9±0,3 5,6 44,8 <0,001

Появление грануляций 11,4±0,6 5,1+0,4 6,3 55,3 <0,001

Гранулирование раны 21,1±0,8 15,7±0,9 5,4 25,6 <0,05

Эпителизация раны 25,4±0,9 19,6±1,7 5,8 22,8 <0,05

У пациентов 1Б подгруппы длительность отека и гиперемии в зоне послеоперационной раны наблюдались в течение 5,7±0,2 и 4,1±0,1 дней соответственно, начальное появление грануляций было отмечено на 5,1±0,4 сутки, очищение раны наступило на 6,9±0,3 сутки, полностью грануляции выполняли рану на 15,7±0,9 сутки. Эпителизация раны происходила к 19,6±1,7 сутки. У пациентов

1А подгруппы, получавших только базовое лечение, очищение раны наступило на 12,5+0,5 сутки, гранулирование раны - на 21,1+0,8 сутки, а полная эпители-зация произошла на 25,4±0,9 сутки.

На фоне проводимой цитокинотерапии у больных 1Б подгруппы, начиная с 5-х суток послеоперационного периода, наблюдалось достоверно значимое снижение количества экссудата с изменением его характера (от гнойного к серозному) - 0,9+0,06 (в 1А подгруппе - 1,7+0,05 баллов). К 10 суткам этот показатель еще более различался: 0,2±0,01 и 0,9±0,02 соответственно.

У пациентов на фоне использования цитокинотерапии отмечалось более интенсивное уменьшение площади раневой поверхности (рис. 4). Так, в 1Б подгруппе к 10-м, 15-м и 20-м суткам площадь раневой поверхности сокращалась соответственно на 39,7%, 65,4% и 86,8%, в 1А подгруппе - на 28,2%, 51,8% и 79,4% соответственно.

5 сутки

Юсутки 15сутки 20сутки

А подгруппа

Щ1Бпддгрута

Рис. 4. Динамика раневой поверхности у больных 1-й клинической группы в послеоперационном периоде.

У больных 1Б подгруппы (табл. 3) нормализация температуры тела наблюдалась на 5,3+0,7-е послеоперационные сутки; количество лейкоцитов нормализовалось на 3,8±0,5-е сутки; абсолютное количество лимфоцитов крови и ЛИИ - к 5,2+0,8 суткам.

Таблица 3.

Динамика системных показателей воспаления у больных 1-й клинической группы в послеоперационном периоде.

Показатель До операции Сутки послеоперационного периода

1-е 3-е 5-е

1А подгруппа

Г тела 38,9±0,2 38,2+0,1 37,8±0,3 37,5±0,2

Лейкоциты крови, х 109/л 13,2±0,3 12,4+0,2 10,9±0,4 8,8+0,1

Лимфоциты крови, х 109/л 4,7±0,05 4,5±0,02 3,4±0,05 2,3±0,06

ЛИИ 2,8+0,1 2,4+0,08 1,8±0,07 1,4±0,05

|Б подгруппа

Т° тела 38,8±0,1 38,0±0,2 37,4±0,1 36,9±0,3

Лейкоциты крови, х 109/л 12,9±0,2 10,5+0,1 8,4+0,3 6,7+0,2

Лимфоциты крови, х 109/л 4,5±0,07 4,2±0,04 2,5+0,06 1,3+0,04

ЛИИ 2,6+0,2 1,6±0,06 1,3+0,05 0,92±0,04

У больных 1А подгруппы на фоне применения традиционной терапии более длительно сохранялись субфебрилитет, высокий ЛИИ, лейкоцитоз и относительное количество лимфоцитов.

Таким образом, включение в комплекс лечения цитокинотерапии способствовало более благоприятному клиническому течению заболевания.

При иммунологических исследованиях установлено, что у больных обеих подгрупп в послеоперационном периоде имело место одновременное снижение про- и противовоспалительных интерлейкинов. При этом применение цитокинотерапии в значительной степени активизировало эти процессы (табл.4). К 5 суткам разница в снижении 1Ь1 р была равна 11,2%, а 1Ьб -8,4%. К 20-м суткам в 1А подгруппе содержание интерлейкинов 1Ыр и 1Ь6 по сравнению с исходным значением снизилось соответственно на 58,1% и 62,7%, а в 1Б подгруппе -на 74,9% и 74,7%.

Таблица 4.

Динамика цитокинов в послеоперационном периоде у больных 1-й клинической группы.

Цитокины Сроки послеоперационного периода (сутки)

После операции 5 10 15 20

1А 1Б 1А 1Б 1А 1Б 1А 1Б 1А 1Б

11.1 р (пг/мл) 273,6± 15,9 273,6± 15,99 246,7± 7,2 216,1± 4,8 173,4± 5,1 128,3± 7,3 135,2± 4,5 74,2± 3,1 114,6± 2,1 68,7± 1,8

11.6 (пг/мл) 281,9± 21,3 281,9± 21,3 241,1± 5,1 217,4± 7,2 196,9± 5,7 138,2± 7,4 124,9± 3,7 75,7± 3,5 105,2± 7,1 71,2± 3,1

11.4 (пг/мл) 213,6± 13,1 213,6± 13,1 185,3± 4,8 152,4± 3,7 142,7± 3,2 109,3± 6,1 117,3± 3,8 79,4± 6,2 103,5± 4,6 68,2± 1,5

11.10 (пг/мл) 273,7± 21,3 273,7± 21,3 248,1± 4,1 215,7± 6,8 179,4± 5,9 158,1± 6,2 104,5± 7,9 85,4± 7,1 99,5± 1,8 84,3± 1,1

(пг/мг) - - - 9,3± 1,4 10,6± 1,3 26,9± 2,4 21,4± 3,4 57,9± 3,7 35,3± 1,9 71,6± 2,4

РОЭР (пг/мг) - - - 3,5± 1,2 4,1± 1,3 11,3± 1,4 8,9± 3,1 49,5± 6,9 15,3± 1,8 78,1± 2,7

р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Также имелись различия в динамике показателей противоспалительных интер-лейкинов(1Ь4 и ILIO). Так, к 5 суткам у больных 1Б подгруппы снижение IL4 было интенсивнее - на 15,5% , а ILIO- на 11,8%, чем в IA подгруппе. К 20-му дню в IA подгруппе содержание интерлейкинов IL4 и ILIO по сравнению с исходным значением снизилось соответственно на 58,1% (р<0,05) и 62,7% (р<0,05), а в 1Б подгруппе - на 74,9% (р<0,05) и 74,7% (р<0,05).

Изучение динамики содержания факторов роста показало, что на фоне цитокинотерапии отмечалось более раннее их появление в тканях, а в дальнейшем и более интенсивное нарастание их концентрации (рис. 5).

78,1

80 60'

пг/мг 40200

5 сутки 10 сутки 15 сутки 20 сутки

ЕЗ1Б подгруппа?GF И 1Б подгруппа PDGF

Ш 1А подгруппа FGF Ш [Аподгруппа PDGF

Рис. 5. Уровень факторов роста у больных 1-й клинической группы в послеоперационном периоде.

Так, у больных 1Б подгруппы уже к 5-м суткам отмечалось появление факторов роста, которые отсутствовали у больных 1А подгруппы. Концентрация фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста значительно увеличивалась при использовании местной цитокинотерапии. У больных исследуемой подгруппы концентрация БвР и РОвР (26,9±2,4 пг/мг и 11,3±1,4 пг/мг) к 10 суткам была больше, чем у пациентов контрольной подгруппы (10,6±1,3 пг/мг и 3,5±1,2 пг/мг), в 2,5 раза и в 2,7 раза соответственно. И

в дальнейшем концентрация этих факторов у больных 1Б подгруппы значительно превышала показатели пациентов 1А подгруппы: к 15 суткам - в 2,7 раза и 5,6 раза соответственно (1Б подгруппа: БОР - 57,9±3,7 пг/мг, РЭвР -49,5±8,9 пг/мг; 1А подгруппа: БОР - 21,4±3,4 пг/мг, РОСИ -8,9±3,1 пг/мг). Более раннее появление и более быстрое увеличение концентрации БОР и РЭвР в ране способствовало сокращению сроков раневого процесса, что подтверждается клиническими и морфологическими исследованиями.

Сравнительные результаты проведенных исследований показали, что у больных 1Б подгруппы в более ранние сроки (к 10 суткам) фиксировался переход типа цитограмм от воспалительно-регенераторного к регенераторному. Это сопровождалось снижением общего количества штаммов микрофлоры и степенью микробной обсемененности (табл. 5). В 1А подгруппе - подобная динамика отмечена лишь к 15-м суткам.

Таблица 5.

Динамика элиминации микробного возбудителя из ткани у больных 1-й клинической группы в послеоперационном периоде (КОЕ/ г ткани).

Подгруппа До операции Сутки послеоперационного периода

5-е 10-е 15-е

1А 6,5x107+ 5,4 х107± 4,3 х105± 1,5 х104±

1,1x10 12 1,2x102 1,3x102 2,1x102

1Б 6,4 х107± 4,2 х105± 3,2 х103± Менее 102

1,0x10 12 1,1х102 1,0x102

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

В раннем послеоперационном периоде у 26 больных (35,1%) 1А и у 10 пациентов (9,1%) 1Б подгруппы имелись различные местные осложнения (табл.6). Дальнейшее распространение процесса отмечено у 14 больных 1А (18,9%) и у 6 пациентов (5,5%) 1Б подгруппы. Острый тромбофлебит - у 7 чел. (9,5%) и 3 чел. (2,7%) соответственно. Острый лимфангоит - у 5 чел. (6,8%) и у 1 чел. (0,9%) соответственно в 1А и в 1Б подгруппах. Выраженная реакция системного воспалительного ответа при отсутствии цитокинотерапии встречалась чаще в 1А подгруппе - 31 чел. (41,9 %) против 19 (17,4%) больных 1Б подгруппы (р<0,05).

Таблица 6.

Ранние местные послеоперационные осложнения у больных 1-й клинической группы.

Вид осложнения 1А подгруппа (п=74) 1Б подгруппа (п=109) Р

Абс. % Абс. %

Распространение процесса на проксимальные отделы стопы 14 18,9 6 5,5 <0,05

Острый тромбофлебит 7 9,4 3 2,7 <0,05

Острый лимфангоит 5 6,8 1 0,9 <0,05

Всего 26 35,1 10 9,1 <0,05

При этом у больных обеих подгрупп с осложненным послеоперационным периодом наблюдалась иная динамика интерлейкинов. Распространение процесса сопровождалось сохранением высокого уровня провоспалительных интерлейкинов на фоне недостоверного повышения концентрации противовоспалительных интерлейкинов. Данные изменения наблюдались к 5-м суткам после операции, в то время как клиническое проявление распространения процесса наблюдалось с 6-8 суток. Развитие выраженной системной реакции сочеталось со значительным повышением концентрации как провоспалительных, так и противовоспалительных интерлейкинов на обеих конечностях.

Сроки госпитализации в 1Б подгруппе составили 21,4±1,8 дней, что на 8,4±0,5 суток меньше, чем в 1А подгруппе (29,8±2,3 дней). Длительность пребывания на амбулаторном лечении в 1Б подгруппе - 27,9±1,5 суток, а в 1А подгруппе - 38,6±3,1 дней.

Математический анализ результатов относительной эффективности лечения больных в раннем послеоперационном периоде показал, что риск развития местных и системных осложнений при назначении цитокинотерапии снижался, (все величины относительного риска были меньше 1). Таким образом, методы доказательной медицины подтверждают эффективность применения предлагаемого нами способа лечения данной категории больных.

На основании результатов проведенных исследований нами разработана компьютерная программа, позволяющая после внесения индивидуальных показателей больного автоматически рассчитать вероятность развития осложнений.

При анализе клинического течения раневого процесса у больных с гангреной переднего отдела стопы (II клиническая группа) нами выявлены существенные различия в течении фаз раневого процесса (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели течения раневого процесса у больных 2-й клинической группы.

Показатель НА подгруппа сутки ПБ подгруппа сутки Индекс ускорения, сутки (%) Р

Длительность отека стопы 5,4+0,2 3,2±0,3 2,2 (40,7%) <0,05

Длительность гиперемии стопы 10,9±0,4 7,0+0,2 3,9 (32,2%) <0,05

Очищение раны 18,8±0,2 15,1±0,3 3,7 (19,3%) <0,05

Появление грануляций 15,3±0,4 11,2±0,2 4,1 (30,1%) <0,05

Время выполнения пластического этапа 19,1 ±0,5 15,3±0,6 3,8 (18,5%) <0,05

У больных НБ подгруппы купирование признаков первой фазы раневого процесса наблюдалось в более ранние сроки: отека - на 2,2±0,9 суток (индекс ускорения - 2,2); гиперемии - на 3,9±0,2 суток (индекс ускорения -3,9); очищения раны - на 3,6±0,9 суток (индекс ускорения - 3,7); появление грануляций - на 3,7±0,9 суток (индекс ускорения - 4,1).

У больных ИБ подгруппы количество экссудата к 5-м суткам после операции снижалось с 2,4±0,2 баллов до 1,9±0,04 баллов, к 10-м - до 1,1+0,02 баллов и к 15-м - до 0,7±0,03 баллов. Несколько иная динамика наблюдалась во НА подгруппе: к 5-м суткам- с 2,6±0,3 баллов до 2,2+0,07 баллов, к 10-м - до 1,7±0,06 баллов и к 15-м - до 1,3±0,05 баллов.

У больных двух подгрупп в течение первых 5 суток после операции температура тела хотя и снижалась, но оставалась выше 37,0°С; межподгрупповые различия отсутствовали (табл. 8). К 5-м суткам у больных ПБ подгруппы на-

блюдалась нормализация количества лейкоцитов, повышение лимфоцитов крови, нормализация ЛИИ. У больных НА подгруппы эти показатели оставались достоверно измененные.

Таблица 8.

Динамика системных показателей воспалепия у больных 2-й клинической

группы в послеоперационном периоде.

Показатель До операции Сутки послеоперационного периода

1-е 3-е 5-е

НА подгруппа

Т° тела 37,6±0,1 37,4+0,1 37,2±0,3 37,1±0,2

Лейкоциты крови, х 109/л 13,3+0,4 12,2+0,2 11,4+0,4 9,7+0,1

Лимфоциты крови, х 109/л 4,9+0,06 4,5±0,02 4,0±0,05 5,3+0,06

ЛИИ 2,9±0,1 2,4±0,08 1,9±0,07 1,5±0,05

ПБ подгруппа

Т°тела 37,5+0,1 37,4+0,2 37,1+0,1 37,0±0,3

Лейкоциты крови, х 109/л 13,2+0,3 11,7+0,1 9,5±0,3 8,2±0,2

Лимфоциты крови, х 109/л 4,8+0,08 4,7±0,04 5,1+0,06 9,7±0,04

ЛИИ 2,8+0,3 2,3+0,06 1,5+0,05 1,0+0,04

К 10-м суткам у большинства больных НБ подгруппы наблюдался переход воспалительно-регенераторного типа цитограмм в регенераторный, что выражалось в более интенсивном очищении ран от детрита, значительном уменьшении дистрофически изменённых клеток, усилении фагоцитоза, ускорении макрофагальной и фибробластической реакций. К этому сроку у 98,9% больных ПБ подгруппы отмечено достоверное увеличение частоты завершенного фагоцитоза (во НА подгруппе - у 62,3%). Количество фибробластов, макрофагов у больных НБ подгруппы в 3,5 раза превышало частоту встречаемости этих клеточных элементов у пациентов НА подгруппы. К 15-м суткам у больных НБ подгруппы отмечалось значительное снижение лейкоцитов, преобладание макрофагов и фибробластов, появление эпителиальных клеток, завершенный тип фагоцитоза. У больных ПА подгруппы интенсивность регенераторных процессов была снижена, сохранялись признаки воспаления.

Проведенные на 5-е сутки после операции исследования свидетельствовали о снижении уровня микробной обсемененности у больных обеих подгрупп: во ПА - до 107 и во НБ - до 104 от исходного уровня. К 15 суткам различия были еще более существенны: в НА подгруппе-до 105; во ПБ - менее 103.

Иммунологические исследования выявили (табл. 9), что снижение про-воспалительных интерлейкинов проходило с несколько большим градиентом у больных ПБ подгруппы.

Таблица 9.

Уровень интерлейкинов у больных 2-й клинической группы в послеоперационном периоде.

Цитокины, пг/мл Сроки исследования

Исходно 5 сутки 10 сутки 15 сутки

ПА ПБ НА ПБ ПА НБ ПА ПБ

П-1Р 444,3± 20,5 459,2± 21,3 322,4± 18,4 283,3± 10,1 278,4± 8,9 257,5± 9,5 256,2± 11,4 221,3± 10,2

||_6 470,1 ± 21,7 459,5± 22,9 342,8± 16,6 301,3± 10,8 301,7± 10,1 284,7± 8,3 279,2± 8,4 254,1 ± 9,2

П.4 338,2± 23,1 344,7± 22,1 272,3± 11,4* 247,9± 11,8 232,7± 10,0 206,9± 12,1 201,8± 8,7 156,8± 7,2

11.10 346,8± 24,3 357,1± 22,5 269,0± 9,7 233,8± 10,7 241,9± 9,2 213,6± 11,7 205,7± 9,2 134,1± 6,0

ЯСЯ (пг/мг) - - - 9,3± 1,4 10,6± 1,3 26,9± 2,4 21,4± 3,4 57,9± 3,7

РОСЯ (пг/мг) - - - 3,5± 1,2 3,1± 1,3 11,3± 1,4 7,9± 1,2 14,1± 1,1

р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Концентрация интерлейкина НЛр у больных ПБ подгруппы, по сравнению с ПА подгруппой, была ниже: к 5-м суткам - на 12,1%. Снижение уровня 1Ь6 было несколько менее выраженным: к 5 суткам - на 12,0%. Уровень противовоспалительных интерлейкинов в течение всего послеоперационного периода последовательно снижался в обеих подгруппах. Однако у больных ИБ подгруппы степень снижения была выражена в большей мере, что привело к достоверным межподгрупповым различиям. Так, у больных НА подгруппы на 5-е сутки

после операции уровень IL4 был выше на 9,8% , а на 15-е сутки - на 28,7%; уровень интерлейкина ILIO был выше на 5-е сутки после операции на 15%, на 10-е сутки - на 13,2%, на 15-е сутки - на 53,4%.

Изучение динамики содержания FGF и PDGF показало, что у больных IIB подгруппы отмечалось более раннее их появление в тканях, а в дальнейшем и более интенсивное повышение концентрации изучаемых факторов (рис. 6): нарастание концентрации FGF и PDGF у IIB подгруппы больных было выявлено с 5 суток, а у пациентов ПА - с 10-х суток.

FG F

PDGF

60-,

50 403020100-

16-, 141210 8 6 4 20-

2А подгруппа 02Б подгруппа

J2A подгруппа Е12Б подгруппа

Рис. 6. Динамика фактора роста фибробластов (КОР) и тромбоцитарного фактора роста (РБСР) в послеоперационном периоде у больных 2-й клинической группы.

Таким образом, включение в комплекс лечения больных сочетанного применения иммуномодулирующих средств способствовало сокращению первых двух фаз раневого процесса и позволило осуществить пластический этап хирургического лечения у больных ПБ подгруппы на 15,3±0,6 сутки (во НА подгруппе - на 19,1±0,5). 99 больным (49,5%) II клинической группы выполнена пластика местными тканями; 62 пациентам (31%) - аутодермопластика и 39 больным (19,5%) - сочетание пластики местными тканями и аутодермопла-стики (табл. 10).

Таблица 10.

Способ пластического этапа у больных 2-й клинической группы.

Вид операции НА подгруппа (п=68) ПБ подгруппа (п=132) Всего

Абс. % Абс. %

Пластика местными тканями 31 45,6 68 51,5 99

Аутодермопластика 23 33.8 39 29,6 62

Сочетание пластики местными тканями и ауто-дермопласгики 14 20,6 25 18,9 39

На фоне применения разработанного нами комплексного лечения местные и системные осложнения (табл.11) во НБ подгруппе составили 8,1% (п=11), а во НА подгруппе 38,3% (п=31).

Таблица 11.

Ранние послеоперационные осложнения у больных 2-й клинической группы.

Вид осложнения НА подгруппа (п=81) ИБ подгруппа (п=134) Р

Абс. % Абс. %

Нагноение послеоперационной раны 9 11,1 6 4,42 <0,05

Острый лимфангоит 4 4,9 2 1,49

Распространение некротического процесса 13 16,1 2 1,49 <0,05

Сепсис 5 6,2 1 0,7 <0,05

Нагноение послеоперационной раны после выполнения пластического этапа наблюдалось во ПБ подгруппе- у 6 чел. (4,42%), а во ПА -у 9 чел. (11,1%). После очищения раны 5 больным (6,1%) НА и 4 чел. (2,9%) ПБ подгруппы в дальнейшем выполнена аутодермопластика, в остальных случаях раны зажили вторичным натяжением.

Распространение некротического процесса на проксимальные отделы стопы у больных НА подгруппы имело место у 13 чел. (16,1%), во НБ - у 2 чел. (1,49%). Этим пациентам была выполнена реампутация на высоком уровне.

У 5 (6,2%) больных НА подгруппы и у 1чел. (0,7%) ИБ подгруппы развился сепсис, обусловленный в том числе и поздним обращением за медицинской помощью.

Летальность во IIB подгруппе составила 0,7%(п=1), а во IIA 7,4% (п=6).

У больных обеих подгрупп с осложненным послеоперационным периодом наблюдалась иная динамика изменения уровня интерлейкинов, по сравнению с общегрупповой тенденцией. При распространении деструктивного процесса отмечалось значительное повышение уровня провоспалительных интерлейкинов ILlß и IL6 на 5-е сутки до 508,9±4,2 пг/мл и 543,6±3,6 пг/мл, соответственно, и на 10-е сутки - до 548,2±5,3 пг/мл и 561,7±6,2 пг/мл. Наряду с этим происходило снижение противовоспалительных IL4 и ILIO на 5-е сутки до 167,2±3,1 пг/мл и 201,7±4,0 пг/мл соответственно, и на 10-е сутки - до 91,9±5,9 пг/мл и 115,7±4,6 пг/мл соответственно. Концентрация интерлейкинов на контрлатеральной конечности повышалась равномерно. При развитии сепсиса картина изменений в интерлейкиновом статусе имела свои особенности: выраженное повышение уровней провоспалительных интерлейкинов: ILlß и IL6 -до 638±5,2 пг/мл и 651±7,1 пг/мл соответственно. При этом уровень противовоспалительных интерлейкинов IL4 и ILIO также был значительно повышен до 415,7±8,6 пг/мл и 421,3±1,2 пг/мл соответственно. Уровень интерлейкинов на контрлатеральной конечности был сходным: ILlß - 619±4,2 пг/мл; IL6 -628±1,4 пг/мл; IL4 -311,2±1,3 пг/мл, ILIO - 317,83±1,1 пг/мл. Данные изменения в интерлейкиновом статусе, характерные для цитокинового профиля при сепсисе, были подтверждены исследованием интерлейкинов в сыворотке крови, взятой из подключичной вены.

Длительность госпитализации составила 42,5±2,7 суток у больных IIA подгруппы и 31,2±2,2 суток - у пациентов ИБ подгруппы (табл. 13). Основной причиной длительной госпитализации больных IIA подгруппы было вяло текущие процессы регенерации, что определяло более поздние сроки выполнения пластического этапа лечения.

Через 1 год после выписки нами обследовано 198 больных после ампутации переднего отдела стопы: 66 больных IIA подгруппы и 132 пациента ПБ подгруппы. Все больные соблюдали рекомендации по уходу за стопами. При анализе степени тяжести СД отмечалось прогрессирование заболевания у 28

28

пациентов: Пчел. (25,75%) ПА подгруппы и 11 чел. (8,3%) ПБ. Ранее, у этих больных имелась средняя степень тяжести СД. Тяжелая степень нейропатии выявлена у 6 больных (9,1%) ПА подгруппы и у 3 чел. (2,3%) ПБ. Ранее у всех этих больных имелась средняя степень тяжести нейропатии, то есть имело место усугубление периферической нейропатии. Изменений ХИНК нами не выявлено.

Трофические язвы в области культи стопы наблюдались у 21 больного (10,6%) II клинической группы. Срок образования язв варьировал от 5 до 11 мес. Язвенные дефекты локализовались по подошвенной поверхности стоп, в области опила плюсневых костей. 11 пациентам (5,6%) ранее была ампутация 1 пальца, 3 больным (1,5%)-двух пальцев, 4 чел. (2,02%)- выполненатрансметатарзальная ампутация стопы. Одной из основных причин образования трофических язв, по нашему мнению, являлось наличие остеомиелита в области культи плюсневых костей, с образованием остеофитов, что имело место у 18 чел. (27,3%) ПА подгруппы. У 3 больных (3,1%) ПБ подгруппы, с язвенным дефектом, подобные изменения не наблюдались, что подтверждалось рентгенологическим исследованием (рис. 7 и рис. 8).

Рис. 7. Рентгенограмма больного Д. ПБ подгруппа, 1 год после операции. Пломбированная поверхность опила 4 и 5 плюсневых костей левой стопы.

Рис. 8. Рентгенограмма больного П. ПА подгруппа, 1 год после операции. Остеофиты и деструкция культи 1,2,3 плюсневых костей.

Инвалидность во НА подгруппе составляла 28,9% (19 чел.), а во ПБ -7,1% (7 чел.). Причиной инвалидности служило усугубление течения СД, наличие трофических язв, что вызвало снижение трудоспособности и дополнительно требовало длительного стационарного лечения.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что применение предлагаемых способов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков госпитализации, что позволило улучшить качество лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Развитие синдрома диабетической стопы сопровождается формированием стойкого дисбаланса в системе местной иммунной защиты, выраженность которого обусловлена степенью тяжести клинической манифестации заболевания.

2. Превалирование противовоспалительного звена интерлейкинов сочетается со снижением активности репаративных процессов мягких тканей стопы, ведет к хронизации течения заболевания, формированию длительно незаживающих ран. Сдвиг баланса интерлейкинов в сторону провоспапительного звена совпадает с активным распространением гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Созданная на основе полученных результатов «математическая модель» позволяет прогнозировать течение заболевания, вероятность и характер осложнений.

3. Предложенный способ хирургического лечения осложненных форм СДС позволяет профилактировать деструкцию культи плюсневых костей, что является одной из ведущих причин развития и формирования трофических язв как в ближайшие, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода, и, следовательно, снижает вероятность образования гнойно-некротических осложнений и необходимость выполнения «высоких» ампутаций.

4. Разработанный способ местной цитокинотерапии достоверно активизирует процессы пролиферации, сопровождается количественным и качественным повышением факторов роста фибробластов и тромбоцитов, позволяет сократить сроки заживления послеоперационных ран.

5. Предлагаемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий дает возможность своевременно и адекватно реагировать на негативные изменения в динамике заболевания, существенно улучшая результаты лечения осложненных форм СДС, выразившиеся в сокращении сроков заживления послеоперационных ран, снижении удельного веса «высоких» ампутаций, уменьшении количества послеоперационных осложнений, что способствует более раннему функциональному восстановлению стопы, сокращению сроков пребывания в стационаре и социальной реабилитации больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС хирургический аспект должен быть основным и преимущественно многоэтапным. Це-

лью хирургического вмешательства является удаление субстрата, поддерживающего инфекцию и предупреждение ее дальнейшего распространения. Уровень ампутации должен быть по возможности минимизирован.

2. Исследование концентрации местных интерлейкинов у больных с гнойно-некротическими формами СДС может служить одним из критериев тяжести гнойно-некротического процесса, что позволяет прогнозировать клиническое течение и эффективность проводимого лечения.

3. При выборе препарата для местного лечения со второй фазы раневого процесса предлагается использовать разработанный нами «Способ лечения язвенных дефектов при СДС» (патент РФ № 2322247 от 20.04.2008), что позволяет за счет повышения концентрации местных факторов роста ускорить репара-тивные процессы.

4. В качестве альтернативы традиционным способам ампутации дистальной части стопы рекомендуется использовать разработанный нами «Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях СДС» (патент РФ №2284781 от 10.10.2006), который в сочетании с комплексной цитокинотера-пией в значительной степени улучшает результаты лечения данной категории больных: предотвращается необходимость выполнения высоких ампутаций, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и предупреждается развитие трофических язв в области культи стопы.

5. Применение «математической модели» позволяет прогнозировать возможность развития осложнений в ранние сроки послеоперационного периода и своевременно осуществить их профилактику.

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Опыт лечения больных с синдромом диабетической стопы // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 147.

2. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Сборник

материалов 2 республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2003. - С. 300.

3. Плотникова И.В., Штильман М.Ю., Павленко H.A. Вариант анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы // Сборник материалов международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М., 2005. - С. 74.

4. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Малые ампутации у больных сахарным диабетом II Достижения железнодорожной медицины: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 72.

5. Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Дуков C.B. Оценка эффективности применения озонотерапии в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Материалы 3 Всероссийской конференции Ассоциации общих хирургов РФ с международным участием. - Анапа, 2005. - С. 200-201.

6. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Зайцев П.П. Лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей больных с нейро-патической формой сахарного диабета // Сборник научно-практич. работ, посвященный 90-летию проф. П.М. Шорлуяна. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 107-110.

7. Штильман. М.Ю., Чумбуридзе И.П., Зайцев П.П., Ким A.A., Явруян O.A. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Сборник научно-практич. работ, посвященный 90-летию проф. П.М. Шорлуяна. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 194-196.

8. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Тактика лечения гнойно-некротических осложнений нейропатической и нейроишемической форм диабетической стопы // Научная мысль Кавказа. Сев.-Кавказский научный центр высшей школы. - 2006. - №8. - С.296-299.

9. Нефёдов В.И., Штильман М.Ю. Чумбуридзе И.П. Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы // Патент на изобретение РФ № 2284781 от 10.10.2006.

10. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A., Ким A.A. Микробный пейзаж инфицированных форм синдрома диабетической стопы // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-гл. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 219-220.

И. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Явруян O.A. Цитокино-терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Материалы 4 Всероссийской конференции Ассоциации общих хирур-

гов РФ с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль, 2007. - С. 273-274

12. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Явруян O.A. Способ ампутации при синдроме диабетической стопы // Материалы 1 съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 214.

13. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Явруян O.A. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Материалы 1-го съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 214- 215.

14. Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Иммуно-корригирующая терапия в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 44-45.

15. Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Опыт применения озонотерапии при лечении синдрома диабетической стопы //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 46-47.

16. Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы // Патент на изобретение РФ № 2322247 от 20.04.2008.

17. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A., Масловский A.C. Соче-танная цитокинотерапия при гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Сборник материалов международного симпозиума «Диабетическая стопа». - СПб., 2008. - С. 97.

18. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Некоторые особенности интерлейкинового статуса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Кубанский научный медицинский вестник.-2008.-№3-4.-С. 169-171.

19. Алексеева Е.А., Штильман М.Ю. Магнитно-резонасная диагностика изменений мягких тканей у пациентов с синдромом диабетической стопы // Сборник материалов 5 регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2008. - С. 139-141.

20. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Особенности интерлейкинового статуса у больных с СДС, осложненным флегмоной стопы // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ. Мо-

сква 27-28 ноября 2008г. - Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, приложение 1.-С. 74.

21. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Кубанский научный медицинский вестник. -2008. -№6.-С. 106-108.

22. Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Местное лечение язв при синдроме диабетической стопы цитокинами в дополнение к традиционной терапии // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней: Сб. науч. работ. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 118-119.

23. Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Федуненко В.Г. Прогностическое значение исследования местного цитокинового статуса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Актуальные проблемы в лечении хирургических болезней: Сборник научных работ. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 225.

24. Штильман М.Ю., Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Комбинированная цитокинотерапия при хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы, осложненным флегмоной // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. GGG XXX, №2. - С. 70-71.

25. Алексеева Е.А., Штильман М.Ю. Магнитно-резонансная диагностика ранних осложнений синдрома диабетической стопы // Невский Радиологический Форум, Санкт-Петербург, 2009, апрель: Материалы форума. - СПб., 2009. -С. 38-39.

26. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A.. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Врач. - 2009. -№5. - С. 86-88.

27. Штильман М.Ю., Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Масловский A.C. Способ профилактики трофических язв у больных синдромом диабетической стопы, перенесших ампутацию переднего отдела стопы // BULLETIN of International Scientific Surgical Associational. - 2009. - Vol. 4, № 1.

28. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П. Способ ампутации при синдроме диабетической стопы // Врач. - 2009. - №6. - С. 72-73.

29. Штильман М.Ю., Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Явруян O.A. Прогностическое значение исследования уровня интерлейкинов у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гангреной // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. GGG XXX, №8. - С. 72-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЗСД - инсулинозависимая форма сахарного диабета

ИНСД - инсулинозависимая форма сахарного диабета

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПИ — лодыжечный плечевой индекс

НДС - Neuropathy Disability Score (нейропатический дисфункциональный счет)

НИСДС — нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

НСДС - нейропатическая форма синдрома диабетической стопы

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

FGF - фактор роста фибробластов

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

IL - интерлейкин

MEASURE: - система ведения документации:

М (Measure) - измерение раны

Е (Edge) - состояние краев раны

A (Appearance) — внешний вид раны

S (Suffering) - характер болевого синдрома

U (Undermining) - наличие деструкции

R (Reevaluate) - динамическое наблюдение

Е (Exudate) - количество и качество экссудата

PDGF - тромбоцитарный фактор роста

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,6 уч.-изд.-л. Заказ № 1495. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

XXI век наряду с прогрессом и значительными успехами в лечении многих заболеваний преподнес человечеству парадоксальный факт: среди всех неинфекционных заболеваний СД приобрел характер эпидемии. Распространенность СД среди населения экономически развитых стран составляет около 6% [2, 12, 45, 188, 262]. Количество больных СД удваивается каждые 15 лет и, по данным ВОЗ, к 2025 году их количество увеличится до 330 млн. [13, 47, 97, 188, 209]. В Российской Федерации в 2000г. насчитывалось более 2 млн. больных СД [45,47]. В Ростове - на - Дону в 2008г. зарегистрировано 23 тыс. больных с различными типами СД. Но эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости, т.е. когда больные были вынуждены обратиться за помощью [54]. При отсутствии активного выявления больных основная масса страдающих СД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л живут, работают, имея характерные симтомокомплексы, но не обращаются к врачу и остаются не учтенными. Они составляют ту подводную часть «айсберга», которая постоянно подпитывает «надводную», т.е. меньшую (больные с диабетом, зарегистрированные с диагнозом диабетическая ангиопатия, гангрена нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, диабетические ретинопатия и нефропатия, по-линейропатия и т.д). В связи с этим истинная заболеваемость должна составлять 6-8 млн. человек [47]. Следует отметить, что создается видимость благополучного течения и исхода сахарного диабета. Это ложное впечатление создается в связи с тем, что по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, случаи летальных исходов у больных СД рассматриваются как следствие сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт или гангрена нижних конечностей), а не как следствие СД. Следовательно, миллионы больных сахарным диабетом находятся долгие годы вне зоны ответственности органов здравоохранения до тех пор, пока у них не начинают развиваться тяжелейшие осложнения, являющиеся основой высокой инвалидизации или летальности. Проблема сахарного диабета в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение во всем мире в связи с непрерывным ростом числа больных СД, как самым распространенным из эндокринных заболеваний. В относительно недавнем прошлом, когда эффективность терапии диабета, а следовательно, и. продолжительность жизни были невелики, первоочередной задачей являлось повышение качества лечения. Основное внимание уделялось профилактике и купированию остро возникающих осложнений СД. В последнее время, когда патогенетические механизмы СД хорошо изучены, методы лечения и контроля значительно усовершенствованы, увеличилась продолжительность жизни данной категории больных. В связи с этим стали актуальными вопросы предупреждения и лечения поздних осложнений СД. По данным [48, 66, 95], больные с СД нуждаются в более частой госпитализации (приблизительно вдвое). Врачи многих специальностей сталкиваются с проявлениями СД, так как это заболевание поражает практически все системы организма, однако наиболее часто, наряду с эндокринологами, эти больные лечатся у хирургов. Приблизительно у 25% больных СД диагностируется в хирургических отделениях, куда они госпитализируются для экстренного или планового оперативного лечения [36, 51, 119, 188]. При этом наиболее драматические осложнения СД возникают со стороны, нижних конечностей [40, 202, 269, 238, 254].

СДС встречается в различной форме у 30-80% больных СД [41, 142, 132, 191, 211], что увеличивает риск развития гангрены нижних конечностей в 20 раз и на долю данной категории больных приходится 50-70% общего количества ампутаций нижних конечностей [36, 40, 97, 106, 209, 255]. Ампутация, с одной стороны, спасительная, но с другой калечащая операция. По данным ряда авторов [42, 106, 255], каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, производятся больным СД. Если экстраполировать полученные данные на мировой уровень, то количество ампутаций у больных СД в глобальном аспекте составит 55 ампутаций в час [40]. По материалам Национальной комиссии по диабету США, количество больных с СД, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет от 5 до 15%, что в 20-40 раз больше, чем в общей популяции [188]. Послеоперационная летальность составляет 13-35% [9, 18, 120, 168, 254, 278]. Около 30% больных с СД после ампутации одной конечности в течение 1-3 лет подвергаются ампутации второй конечности [40, 117, 189, 286]. Количество больных, умерших в течении первых трех лет после операции, достигает 35%, а в течение 5 лет — 6075% [22, 59, 116, 188, 201]. Кроме того, многие из этих пациентов утрачивают способность к активной жизни. Из-за безысходности, обреченности, беспомощности после произведенной ампутации у больных, развиваются злоба, агрессивность, страх, неврастения. Среди больных СД широко распространены тревожно-депресивные и астеноневротические нарушения психики (71,8 %), что, главным образом, связано с беспокойством по поводу возможности высокой ампутации нижней конечности [41, 70].

Несмотря на очевидные успехи в достижении целей Сент-Винсентской Декларации, в том числе и снижение на 50% количества ампутаций [29, 40], число последних остается все еще высоким, а в последнее годы наблюдается даже их рост [6, 49, 209]. Увеличение общего числа ампутаций частично может быть объяснено улучшением регистрации, а также эпидемическим ростом распространенности самого сахарного диабета. Наряду с социальной значимостью, проблемы диабетической стопы общепризнан высочайший экономический ущерб. По данным [42, 48], стоимость консервативного лечения одного больного с язвенным поражением стоп на фоне СД составляет около 25 тыс. рублей, а при необходимости оперативного вмешательства эта сумма увеличивается в 3-5 раз. Средние сроки заживления диабетических язв составляют 6-14 нед. [77, 119, 123, 142, 197, 262]. Осложненные случаи требуют госпитализации больных продолжительностью от 30 дней до 2 мес. (в случаях лечения с последующей ампутацией) [77, 142, 262]. Согласно данным, полученным в Великобритании, на долю больных СД с заболеваниями периферических сосудов и диабетической нейропатией приходится 20,8% всех «диабетических» койко-дней [42].

Более чем в 70% случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы [40, 97, 119, 202, 208]. В целом диабетические язвы стоп развиваются у 15% больных в течение жизни и наблюдаются у 6-20% госпитализированных больных [40, 77, 188, 208]. Наибольшая частота язв стоп отмечена в возрасте 45-64 лет [41, 88]. Продолжительность пребывания больных с диабетическими язвами стоп в стационаре превышает таковую больных диабетом без, язв на 59% [23, 77, 173]. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах среди больных СД составляет примерно 4-10%, а заболеваемость - 2,2-5,9% [188, 208, 232]. В исследовании, с участием больных СД в возрасте от 15 до 50 лет, распространенность диабетических язв стоп среди больных с СД и не страдающих этим заболеванием составила 10, 9 и 0% соответственно [41, 96, 232]. В проспективном исследовании, проведенном в Сиетле, распространенность различных поражений стоп составила 28%, а ежегодная заболеваемость диабетическими язвами - 5,6% [188].

Сохранение функционирующей конечности - кардинальный вопрос тактики лечения больных СД. При этом указывается, что своевременно начатое комплексное хирургическое лечение позволяет избежать ампутаций нижних конечностей у 40-60% больных с сахарным диабетом [78, 106].

В течение последних двух десятилетий накоплен большой клинический и научный опыт, позволивший с новых позиций осветить патофизиологические механизмы формирования СДС и проводить патогенетически обоснованное лечение и профилактику.

Несмотря на обнадеживающие результаты лечения больных с диабетической стопой, нередко приводимые многими авторами [10, 19, 149, 173, 135, 116], некоторые вопросы патогенеза, лечения и профилактики остаются открытыми. Проблема в целом еще далека от своего разрешения. Поэтому становится очевидной актуальность дальнейших поисков новых методик, возможностей усовершенствования существующих способов ранней диагностики осложненных форм СДС и оптимизации терапии до начала развития необратимых изменений стопы. Важное значение при этом отводится иммунологическим методам диагностики и лечения, в частности, цитокинам. Известно, что цитокины осуществляют регуляцию межклеточных взаимодействий, а в ряде случаев выходят за рамки чисто медиаторных функций, приобретая системный характер, запуская каскад патологических реакций [63, 171, 184, 272]. В литературе имеется множество публикаций о возможности лечения гнойно-некротических процессов при СДС с использованием цитокинов [63, 86, 171, 193, 299]. Однако данные исследования в большинстве носят односторонний характер (посвящены рекомбинантным препаратам, чаще всего интерлейкину 2), не затрагивают проблему возможности прогнозирования течения процесса и местного применения цитокинов при СДС.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС путем применения предложенного способа местной цитокинотерапии (патент РФ №2322247 от 20.04.2008) в сочетании с разработанным способом оперативного вмешательства (патент РФ №2284781 от 10.10.2006).

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить степень нарушений местного интерлейкинового статуса в зависимости от степени СДС.

2. Выявить взаимосвязь изменений местного интерлейкинового профиля и течения гнойно-некротического процесса у больных СДС. На основании исследуемых иммунологических критериев разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать течение послеоперационного периода.

3. Оценить клиническую эффективность разработанного способа местной цитокинотерапии при лечении гнойно-некротических осложнений у больных с СДС.

4. Обосновать целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения больных влажной гангреной дистального отдела стопы.

5. На основании результатов исследований разработать комплексную программу диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Возникновение и развитие СДС сопровождается значительными изменениями в цитокиновом статусе, что в сочетании с другими предрасполагающими факторами способствует развитию осложненных форм СДС.

2. Возникновение гнойно-некротических осложнений СДС сопровождается выраженным дисбалансом в интерлейкиновом профиле. Определение уровня про- и противовоспалительных интерлейкинов позволяет в совокупности с клинико-инструментальными данными прогнозировать дальнейшее развитие гнойно-некротического процесса.

3. В комплекс лечения больных с инфицированными формами СДС необходимо включать препараты, корригирующие нарушения в,интерлейкиновом статусе.

4. Разработанный способ местной цитокинотерапии позволяет сократить длительность течения фаз раневого процесса, сократить сроки заживления послеоперационных ран, тем самым улучшить качество лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

5. Предложенный способ хирургического лечения больных с гангреной переднего отдела стопы существенно уменьшает вероятность развития деструктивных изменений в зоне опила плюсневых костей, способствует снижению частоты возникновения трофических язв в области культи стопы и вероятности выполнения «высоких» ампутаций, тем самым позволяет добиться стойкого клинического эффекта.

Научная новизна работы

1. Получены результаты, расширяющие существующие представления о патогенезе развития гнойно-некротических осложнений СДС. Выявлен характер и степень изменения концентрации интерлейкинов у больных с различными стадиями СДС.

2. Обоснована необходимость включения в комплекс терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС препаратов, регулирующих дисбаланс в цитокиновом статусе.

3. Доказана необходимость исследования показателей концентрации местных интерлейкинов в процессе лечения, что позволяет с помощью разработанной «математической модели» прогнозировать течение гнойно-некротического процесса, тем самым повышая эффективность проводимой терапии.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику способ местной ци-токинотерапии, позволяющий сократить фазы раневого процесса.

5. Разработан и внедрен способ хирургического лечения, позволяющий улучшить результаты лечения данной категории больных.

Научно-практическая значимость работы

В работе представлена программа комплексного обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что возникновение и развитие гнойно-некротических процессов у больных СДС сопровождаются значительными изменениями в цитокиновом статусе, что требует проведение иммунокоррегирующей терапии.

Изучение динамики концентрации цитокинов в процессе лечения позволяет прогнозировать течение и характер патологических процессов, развившихся при СДС.

Разработанные способы местной цитокинотерапии и хирургического лечения способствуют улучшению качества лечения, позволяя сократить сроки заживления ран, снизить количество осложнений, частоту возникновения трофических язв в области культи стопы.

Внедрение результатов работы

Способ местной цитокинотерапии и способ хирургического лечения внедрены в Ростовском городском центре «Диабетическая стопа», в хирургическом отделении ОКБ №2, в хирургическом отделении ЦГБ г.Батайска и в учебный план кафедры хирургических болезней №3 РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 3 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора П.М. Шорлуяна (Ростов-на-Дону, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 95-летию НУЗ Дорожной больницы (Ростов-на-Дону, 2006), на 5 конгрессе обществ и ассоциации хирургов и травматологов (Ростов-на-Дону, 2006), на 4 Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), на 1-ом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на ежегодной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008), на международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (С.-Петербург, 2008), в материалах 7-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 7 в журналах, входящих в перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК. По теме диссертации получено 2 патента на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

219 ВЫВОДЫ

1. Развитие синдрома диабетической стопы сопровождается формированием стойкого дисбаланса в системе местной иммунной защиты, выраженность которого обусловлена степенью тяжести клинической манифестации заболевания.

2. Превалирование противовоспалительного звена интерлейкинов сочетается со снижением активности репаративных процессов мягких тканей стопы, ведет к хронизации течения заболевания, формированию длительно незаживающих ран. Сдвиг баланса интерлейкинов в сторону провоспалительного звена совпадает с активным распространением гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Созданная на основе полученных результатов «математическая модель» позволяет прогнозировать течение заболевания, вероятность и характер осложнений.

3. Предложенный способ хирургического лечения осложненных форм СДС позволяет профилактировать деструкцию культи плюсневых костей, что является одной из ведущих причин развития и формирования трофических язв как в ближайшие, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода, и, следовательно, снижает вероятность образования гнойно-некротических осложнений и необходимость выполнения «высоких» ампутаций.

4. Разработанный способ местной цитокинотерапии достоверно активизирует процессы пролиферации, сопровождается количественным и качественным повышением факторов роста фибробластов и тромбоцитов, позволяет сократить сроки заживления послеоперационных ран.

5. Предлагаемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий дает возможность своевременно и адекватно реагировать на негативные изменения в динамике заболевания, существенно улучшая результаты лечения осложненных форм СДС, выразившиеся в сокращении сроков заживления послеоперационных ран, снижении удельного веса «высоких» ампутаций, уменьшении количества послеоперационных осложнений, что способствует более раннему функциональному восстановлению стопы, сокращению сроков пребывания в стационаре и социальной реабилитации больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС хирургический аспект должен быть основным и преимущественно многоэтапным. Целью хирургического вмешательства является удаление субстрата, поддерживающего инфекцию, и предупреждение ее дальнейшего распространения. Уровень ампутации должен быть по возможности минимизирован.

2. Исследование концентрации местных интерлейкинов у больных с гнойно-некротическими формами СДС может служить одним из критериев тяжести гнойно-некротического процесса, что позволяет прогнозировать клиническое течение и эффективность проводимого лечения.

3. При выборе препарата для местного лечения со второй фазы раневого процесса предлагается использовать разработанный нами «Способ лечения язвенных дефектов при СДС» (патент РФ № 2322247 от 20.04.2008), что позволяет за счет повышения концентрации местных факторов роста ускорить репара-тивные процессы.

4. В качестве альтернативы традиционным способам ампутации дис-тальной части стопы рекомендуется использовать разработанный нами «Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях СДС» (патент РФ №2284781 от 10.10.2006), который в сочетании с комплексной цитокино-терапией в значительной степени улучшает результаты лечения данной категории больных: предотвращается необходимость выполнения высоких ампутаций, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и предупреждается развитие трофических язв в области культи стопы.

5. Применение «математической модели» позволяет прогнозировать возможность развития осложнений в ранние сроки послеоперационного.периода и своевременно осуществить их профилактику.