Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
На правах рукописи
005007682
Елисеева Мария Евгеньевна
Тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
14.01.17-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 ЯНВ 2012
Москва-2011
005007682
Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Толстых Михаил Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Буриев Илья Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Протасов Андрей Витальевич
Ведущая организация:
ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
О О
Защита диссертации состоится « иё-Л^^ЪЛ&Ь 12 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 отри ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу:
121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Дербенев Валентин Аркадьевич
Список сокращений
АПОС - ампутация переднего отдела стопы
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Ку - коэффициент вариации
ЛДФ - Лазерная допплеровская флоуметрия
ЛИИ - лейкоцитарный индекс инфильтрации
МЦР - Микроциркуляторное русло
НТ - нейрогенный тонус
СД - Сахарный диабет
СДС - Синдром диабетической стопы
Тср02 - транскутанное напряжение кислорода
ТЭ - тендэктомия
ЦПП - центральное подошвенное пространство
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Согласно международным статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 220 миллионов человек во всем мире страдают сахарным диабетом (СД). По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. число больных сахарным диабетом превысит 400 млн. (Информационный бюллетень ВОЗ №312, Январь 2011 г.). При этом повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет в России 4-10% и в США 3-8% от числа всех больных сахарным диабетом. (Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Развитие СДС приводит к ранней инвалидизации и летальности. Несмотря на успехи развития современной медицины, по-прежнему, 50-70% всех ампутаций нижних конечностей выполняется у больных сахарным диабетом, причем в 5 случаях из 6 причиной ампутации, не связанной с травмой, являются гнойнсн-некротические поражения нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Летальность от гнойных осложнений при СДС составляет от 6 до 22% (Дедов И.И. и соавт., 1998,2008; Светухин A.M. и соавт., 2006. Larsson J. et al., 2003).
Гнойные осложнения СДС включают в себя: гнойно-некротические раны, флегмоны подошвенных пространств, гнойные остеоартриты, сухие и влажные гангрены пальцев, дистальных и проксимальных отделов стопы. Общепринятым лечением является оперативное вмешательство в области поражения, в частности вскрытие флегмон, вскрытие и ревизия подошвенных пространств стопы, ампутации пальцев, малые ампутации стопы.
Визуальные границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса, существует клинически скрытый участок некроза, поэтому неадекватно проведенный
объем вмешательства часто не дает ожидаемого положительного результата. У больных с СДС, особенно при нейропатической форме, довольно часто имеется реактивный отек голени на пораженной конечности. Поэтому проведение оперативного вмешательства только в пределах стопы не всегда устраняет данный процесс. Отек мягких тканей голени, вызванный пропитыванием межмышечных и межфасциальных пространств экссудатом, приводит к региональному нарушению кровоснабжения, поддерживает явления интоксикации и обуславливает риск прогрессирования воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и межфасциальных пространств, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств - вскрытие флегмон голени, высокие ампутации (Кривихин В.Т. и соавт. 2007).
Очень часто у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы во время хирургических вмешательств приходится видеть распространение инфекции по сухожилиям и сухожильным влагалищам при, казалось бы, интактных окружающих тканях. Нередко этот сухожильно-влагалищный путь распространения инфекции приобретает достаточную выразительную клиническую картину (Ш.И. Каримов и соавт., 2001, В.М. Бенсман и соавт. 2010).
Известны способы хирургического лечения гангрены стопы, флегмон стопы, один из которых заключается в выполнении клиновидной резекции пораженного участка стопы с ревизией тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Проводится максимально высокое иссечение сухожилий, сухожильных влагалищ резецируемых пальцев и плюсневых костей. (Калиниченко A.B. и соавт. 2006 г.). Другой способ включает в себя разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей фасций, сухожилий и их влагалищ (Бенсман В.М и соавт. Патент РФ №2180810, публ. 2002 г.). Оба способа позволяют осуществить полноценную санацию гнойного очага только в пределах стопы и
не предотвращают возможное распространение гнойного процесса по ходу сухожилий, передней, задней и латеральной групп мышц голени.
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет хирургической тактики лечения гнойно-некротических осложнений СДС, полностью предотвращающей прогрессирование заболевания в проксимальном направлении и позволяющей избежать большого числа высоких ампутаций нижних конечностей у данной категории больных.
Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, путем выполнения оперативного вмешательства в объеме тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
Задачи исследования
1. Разработать показания и противопоказания к проведению тендэктомии на голени у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
2. Оценить эффективность тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3. Изучить динамику транскутанного напряжения кислорода в тканях после выполнения тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
4. Изучить особенности микроциркуляции после выполнения тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые разработана методика операции (патент РФ №2343869) — тендэктомия на голени, которая выполняется в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, и доказано, что ее выполнение предотвращает распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении со стопы на голень по ходу сухожильных влагалищ.
Доказано, что при выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы улучшается насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%.
Проведено сравнительное исследование влияния оперативного вмешательства - тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы на регионарную микроциркуляцию у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Установлено, что выполнение данной операции приводит к улучшению перфузии тканей пораженной конечности, снижает проявления тканевой гипоксии.
Практическая значимость
Разработанная новая методика операции - тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы способствует сохранению опорной функции конечности, снижению количества осложнений в
5 раз по сравнению с традиционным методом и сокращению средних сроков госпитализации в 1,4 раза, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанной группы больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная методика операции, выполняемая у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, заключающаяся в выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы, позволяет предотвратить распространение воспалительного процесса со стопы на голень и в 5 раз уменьшить число осложнений у данной группы больных, по сравнению с традиционным лечением.
2. Выполнение тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы способствует улучшению регионарной микроциркуляции, увеличивает насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%, сокращает сроки госпитализации в среднем на 7,1 ±3,6 койко-день (29,2%), сокращает сроки эпителизации ран в среднем на 5,2 ± 0,6 суток.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-ом международном медицинском конгрессе молодых ученых «Science up the world» (Нидерланды, Гронинген, 2008); юбилейной научно практической конференции «Пироговские чтения» (Коломна 2010); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Видное, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика операции - тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы внедрена и используется в 1 хирургическом отделении МУЗ «Видновская районная клиническая больница».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных публикаций, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 источников, из них 90 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 44 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методов исследования
Проведен анализ результатов обследования и лечения 108 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, находившихся на лечении в МУЗ «Видновская районная клиническая больница» в отделении гнойной хирургии за период с 2005 по 2011 годы.
В зависимости от метода оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы: основную группу составили 63 пациента, которым была выполнена тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы. Контрольную группу составили 45 пациентов, которым была выполнена ампутация переднего отдела стопы без тендэктомии на голени. Среди пациентов было 37 мужчин (34,3%) и 71 женщина (65,7%).
Средний возраст составил 62,7 ± 1,02 года.
При поступлении в стационар у всех больных отмечалось тяжелое течение сахарного диабета. Большинство больных в обеих исследуемых группах имело длительность заболевания более 10 лет от момента выявления (68,2% и 62,3% соответственно). Фаза декомпенсации в основной и контрольной группах с данной длительностью заболевания была отмечена соответственно у 46% и 46,8% больных. Это свидетельствует о закономерном возникновении осложнений при длительном некомпенсированном течении диабета.
В обеих исследуемых группах преобладали больные с нейроишемической формой СДС - 40 (63,5%) в основной и 27 (60%) в контрольной группах. Число больных с нейропатической формой СДС было 15 (23,8%) и 12 (26,7%); с ишемической формой СДС - 8 (12,7%) и 6 (13,3 %) соответственно в основной и контрольной группах.
При поступлении у больных были диагностированы следующие поражения нижних конечностей соответственно в основной и контрольной группах: гангрена переднего отдела стопы у 42 (66,7%) и 32 (71,1%) больных, гангрена Зх и более пальцев стопы у 21 (33,3%) и 13 (28,9%), в сочетании с
флегмонами центрального подошвенного пространства стопы, тыла стопы - у 16 (25,4%) и 11 (24,4%) больных.
У пациентов при поступлении в стационар были выявлены сопутствующие заболевания соответственно в основной и контрольной группах: ишемическая болезнь сердца - у 44 (69,8%) и 32 (71,1%) больных, артериальная гипертензия - у 27 (42,9%) и 16 (37,2%) больных, нарушения сердечного ритма - у 15 (23,1%) и 9 (20%) больных, постинфарктный кардиосклероз - у 16 (25,4%) и 12 (26,7%) больных, ожирение 2-3 степени - у 11 (17,5%) и 5 (11,1%) больных. Лечение сопутствующих заболеваний проводилось совместно с соответствующим профильным специалистом.
Лечение больных в обеих группах было комплексное и помимо выполнения хирургической операции включало консервативную терапию:
- компенсация гипергликемии (инсулинотерапия, таблетированные сахароснижающие препараты, рекомендованные эндокринологом);
- антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: фторхинолоны, цефалоспорины III, IV поколений, метронидазол);
- антиагрегантная терапия (сулодексид, дипиридамол, тромбо-асс);
- ангиопротекторы (актовегин);
- антикоагулянтная треапия (клексан, фраксипарин);
- нейропротекторы (препараты альфа-липоевой кислоты - эспа-липон, берлитион, витамины группы В - мильгамма);
- местное лечение ран включало ежедневное промывание ран с растворами антисептиков (3% перекись водорода, лавасепт), наложение повязок с раствором йодопирона 1%, использование ферментативного препарата химотрипсина.
Показаниями к выполнению ампутации переднего отдела стопы (трансметатарзальной ампутации) явились:
- наличие гангрены 3-х и более пальцев,
- наличие гангрены переднего отдела стопы изолированно или в сочетании с флегмонами центрального подошвенного пространства и/или тыла стопы.
При традиционном методе хирургического лечения выполнялась ампутация переднего отдела стопы, а в основной группе операция дополнялась разработанной тендэктомией на голени, которую выполняли следующим образом. В нижней трети голени пораженной конечности, на 2 см выше лодыжек производили три параллельных разреза длиной 4-6 см. Первый разрез проводили по передней поверхности голени перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку. После фасциотомии на длину кожного разреза находили три сухожилия передней группы мышц голени, выделяли из окружающих тканей и последовательно иссекали на протяжении 4-6 см. Второй разрез производили параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой. После фасциотомии выделяли и иссекали три сухожилия задней группы мышц голени. Третий разрез, параллельный остальным, производили над латеральной лодыжкой, после вскрытия фасции иссекали два сухожилия латеральной группы мышц голени. Швы на раны не накладывали, раны обрабатывали раствором антисептика и рыхло тампонировали с 1 % раствором йодопирона. После проведенной тендэктомии переходили к выполнению основного вмешательств -трансметатарзальной ампутации стопы. Затем со стороны раны культи стопы вытягивали, удаляли пересеченные сухожилия.
Для подтверждения эффективности разработанной методики операции -тендэктомии на голени, наряду с клиническими и лабораторными методами исследования, использовали полярографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, морфологические и микробиологические исследования.
Для проведения транскутанной полярографии использовался монитор ТСМ-400 фирмы "Radiometer" (Дания); лазерная допплеровская флоуметрия проводилась при помощи лазерного флоуметра JIAKK-01 (НПП «JIA3MA»). Морфологическое исследование выполнялось в ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА России»
совместно с д.м.н. профессором В. И. Елисеенко. Микробиологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории МУЗ «Видновская РКБ».
Результаты исследования и их обсуждение
Клинические исследования показали, что динамика течения раневого процесса была различной в зависимости от характера выполненной операции. Перевязку всем больным выполняли ежедневно, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей - разрешение гиперемии, отека, болезненности и инфильтрации стенок, характер и количество раневого отделяемого, наличие некротизированных и нежизнеспособных тканей, фибринозно-гнойного детрита, появление грануляций и начало эпителизации.
Анализ результатов показал, что удаление очага воспаления при выполнении ампутации переднего отдела стопы и тендэктомия кардинально изменяло местную динамику в сторону улучшения, способствовало переходу альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса в репаративную.
Для оценки динамики отека на пораженной конечности всем больным проводилось измерение длины окружности голени в средней ее трети до операции, сразу после операции, на 1 и 7 сутки после операции. Учитывая то, что поступали больные различного телосложения, с различной степенью выраженности подкожной жировой клетчатки, длина окружности составила от 33 до 42 см, усредненные показатели мы не учитывали. Особое внимание уделяли динамике отека - изменению длины окружности голени от исходного состояния больного при поступлении. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика отека на пораженной конечности
динамика отека сразу после операции динамика отека к 1 суткам динамика отека к 7 суткам
основная группа 1,2 ±0,9* 1,1 ±0,8* 3,4 ±0,8*
контрольная группа 0,1 ±0,7 -0,5 ±0,9 1,2 ±0,8
Примечание: * - достоверность отличия от показателей контрольной группы (Р <0,01)
По результатам видно, что получены статистически значимые данные динамики отека в основной и контрольной группах. После выполнения тендэктомии отек уменьшается сразу после операции и продолжает постепенно разрешаться до 7 суток.
У пациентов основной группы происходит уменьшение отека достоверно быстрее, чем при традиционном лечении. У пациентов контрольной группы, которым не проводилась тендэктомия, отмечалось некоторое нарастание отека на 1 сутки после операции, и затем более медленное его уменьшение.
Была проведена оценка динамики течения раневого процесса у больных основной и контрольной группы после выполнения оперативного вмешательства (таблица 2)
Таблица 2
Динамика течения раневого процесса
Группы Очищение ран Появление грануляций Начало эпителизации
основная группа (п = 63) 8,4±0,6* 6,3±0,5* 8,6±0,6*
контрольная группа (п = 45) 10,4±0,7 7,7±0,6 10,1±0,7
Примечание: * - достоверность отличия от показателей контрольной группы (р <0,01)
Сокращаются сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей до 8,4±0,6 суток, формирование грануляционной ткани происходит на 6,3±0,5 сутки, что свидетельствует об ускорении сроков очищения раны у больных основной группы в 1,2 раза, по сравнению с контрольной, что позволяет снизить число повторных некрэктомий. Также, сокращаются сроки начала эпителизации ран на 14,8%, по сравнению с группой контроля.
У всех пациентов с гнойно-некротическими поражениями стоп проводился расчет ЛИИ при поступлении, на 3 и 10 сутки после операции (таблица 3).
Таблица 3
Динамика ЛИИ у больных с СДС
при поступлении 3 сутки 10 сутки
основная группа 4,3 ± 0,8 3,2 ±0,4 1,8 ±0,8*
контрольная группа 4,1 ±0,9 3,7 ±0,4 2,6 ± 0,5
Примечание: * - достоверность отличия от показателей контрольной группы (р <0,01)
Как показано в таблице, что после удаления очага воспаления при выполнении ампутации переднего отдела стопы, на фоне комплексной послеоперационной терапии наблюдается динамическое снижение ЛИИ, что
свидетельствует об уменьшении интоксикации, уменьшении степени выраженности воспалительного процесса. Различие показателей динамики ЛИИ в основной и контрольной группах оказалось статистически незначимо к 3 суткам, но к 10 суткам наблюдается достоверная нормализация ЛИИ в основной группе.
Для изучения состояния капиллярного кровотока проводили измерение уровня Тср02 на голени пораженной и здоровой конечностей у больных основной и контрольной группы. Измерения проводили при поступлении больных в стационар и на 10 сутки после операции (таблица 4).
Таблица 4
Показатели транскутанного напряжения кислорода у больных с СДС
До лечения После лечения
сторона поражения здоровая сторона сторона поражения здоровая сторона
Основная группа 27,8 ± 4,2 37,1 ±3,9 37,4 ±4,0*,** 42,1 ±3,7**
смешанная 27 ± 2,4 37,3 ± 2,4 37,9 ±3,9*,** 41,8 ±2,6**
нейропатическая 35,9 ±2,1 42,0 ± 3,6 46,0 ±4,5*,** 47,8 ±2,1**
ишемическая 16,8 ±2,2 32,6 ±2,0 29,1 ±2,1*,** 37,6 ±2,3**
Контрольная группа 28,3 ± 4,1 38,3 ±2,9 31,6 ±5,0** 42,6 ±3,1**
смешанная 27,08 ± 4,3 36,5 ± 2,2 31,2 ±4,8** 40,4 ±2,8**
нейропатическая 36,5 ± 1,5 44,5 ± 1,1 39,1 ±2,2** 49,5 ±2,1**
ишемическая 18,3 ±2,5 34,0 ± 1,2 23,2 ±2,8** 38,8 ±2,2**
Примечание: * - р < 0,01, по сравнению с контрольной группой ** - р < 0,01, по сравнению с исходным уровнем
У всех пациентов с СДС обнаружены отклонения от нормальных значений Тср02. Улучшение показателя Тср02 наблюдалось до и после лечения у всех больных на обеих конечностях, т.к. у всех проводилась комплексная консервативная базисная терапия (актовегин, берлитион, мексидол, низкомолекулярные гепарины, инсулинотерапия, антибактериальная терапия) улучшающая реологию крови, снижающая тканевую гипоксию; эффективность данной терапии доказана многими исследователям. После проведения АПОС в сочетании с ТЭ средний показатель Тр02 в тканях пораженной конечности составил 37,4 ± 4,0 по сравнению с контрольной группой 31,6 ± 5,0 (р <0,01) (рис.1). Выполнение тендэктомии на голени приводит к достоверному увеличению кислородного насыщения тканей.
до лечения после лечения
■ контрольная группа В основная группа
Рис. 1. Динамика Тср02 на пораженной конечности
Результаты ЛДФ - исследования у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, показали, что после проведения традиционного лечения ПМ увеличивается в обеих группах, но достоверно значимое возрастание показателя наблюдается у пациентов на 10 сутки после выполнения ТЭ (р <0,01).
Временная изменчивость кровотока (а) и коэффициент вариации (Kv) у всех пациентов с СДС изначально снижены и после лечения увеличиваются в значительной степени у пациентов основной группы (р <0,01).
При изучении амплитуды ритмических составляющих до операции выявлено увеличение амплитуды вазомоторных колебаний (ALF), что при учете снижения показателя микроциркуляции косвенно свидетельствует о наличии тканевой гипоксии. После лечения оказалось, что в основной группе происходит достоверное снижение ALF по сравнению с контрольной группой (0,82±0,17 против 0,79±0,02), что может свидетельствовать о большем снижении тканевой гипоксии после выполнения ТЭ.
НТ (нейрогенный тонус) у диабетиков повышается на фоне денервационной гиперчувствительности сосудистой стенки, по нашим данным составил 3,1±0,1 и 2,9±0,1 соответственно в основной и контрольной группах. После проведения терапии НТ незначительно снизился, что обусловлено в основном действием медикаментозной терапии (препараты нейропротекторы).
У больных основной группы средние сроки пребывания в стационаре достоверно меньше, чем у больных контрольной группы, которым не выполнялась тендэктомия. В среднем на 7,1±3,6 койко-дней отмечено сокращение сроков госпитализации (таблица 5).
Более ранняя выписка определяет меньшую вероятность обсеменения госпитальной микрофлорой.
Таблица 5
Длительность госпитализации больных в исследуемых группах.
стационарное лечение (дни)
Основная группа 17,2 ±3,9*
контрольная группа 24,3 ± 3,3
Примечание: * - достоверность отличия от показателей контрольной группы (р <0,01)
Проводилась оценка отдаленных результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.
По данным амбулаторного наблюдения больных, перенесших АПОС с ТЭ и без нее в течение от 1 до 3 лет отмечали следующие результаты (таблица 6):
Таблица 6
Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС
Основная группа (п=63) Контрольная группа (п=45)
высокие ампутации 1 (1,6%) 5(11,1%)
повторные некрэктомии 5 (8%) 9(20%)
вскрытие гнойных затеков на голени 0 7 (15,6%)
Общее количество осложнений 6 (9,5%)* 21 (46,7%)
Примечание: * - достоверность отличия от показателей контрольной группы (р <0,01)
Полученные данные свидетельствуют о значительно меньшем числе осложнений у больных основной группы, по сравнению с контрольной (9,5% по сравнению с 46,7 %, р<0,01). После ранее выполненной ампутации переднего отдела стопы у 15, 6% больных имелся рецидивирующий воспалительный процесс на голени, сопровождающийся реактивным отеком с развитием гипертензионного ишемического синдрома, что в последующем потребовало вскрытия гнойных затеков на голени и выполнения тендэктомии. В основной группе не наблюдалось ни одного восходящего тендовагинита за указанный период наблюдения.
По данным микробиологических исследований, взятых с поверхности сухожилий голени больных основной группы, был получен рост в 56 (88,8%) пробах из 63. Микроорганизмы выделялись в монокультуре в 57% случаев, и в ассоциациях - в 43 %, из которых двухкомпонентные составили 91%.
Микробиологическая картина посевов с сухожилий пациентов основной группы представлена в таблице 7.
Таблица 7
Микробиологическая картина посевов с сухожилий голени
Микроорганизмы Число положительных проб Частота выявления (%)
Staphylococcus spp 33 41,3
Enterococcus spp 15 18,7
Streptococcus spp 11 13,7
Энтеробактерии 12 15
Pseudomonas aeruginosa 3 3,8
Анаэробы 6 7,5
Всего 80 100
Полученные результаты достоверно свидетельствуют о наличии восходящего инфекционного процесса у больных с гнойно-некротическими поражениями переднего отдела стопы, и подтверждает патогенетическую обоснованность выполнения тендэктомии на голени при ампутации переднего отдела стопы.
Проведенное гистологическое и гистохимическое исследование ран после ампутации переднего отдела стопы с тендэктомией свидетельствует о выраженном противовоспалительном и стимулирующим регенерацию действии предложенной операции, способствующей сокращению сроков заживления ран в среднем на 5,2 ± 0,6 суток.
Ампутация переднего отдела стопы с тендэктомией способствует ослаблению микроциркуляторных нарушений, активации венозного оттока, снижению отека, ингибированию дистрофических, некротических и воспалительных процессов, что приводит к активации фагоцитоза, усилению
макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, активации синтеза коллагена и фибриллогенеза, образования и созревания грануляционной ткани, более активной эпителизации ран.
Отмечается более ранняя, чем при традиционном лечении, лимфоидно-плазмоцитарная периваскулярная инфильтрация, свидетельствующая и о стимуляции иммунных процессов.
Таким образом, на основании проведенных клинических, лабораторных, морфологических, микробиологических исследований, были установлены следующие эффекты операции тендэктомии: предотвращается распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий, создаются пути оттока экссудативной жидкости, уменьшается отек мягких тканей, улучшается региональная гемодинамика стопы и голени за счет декомпрессии. Выполнение ТЭ на голени в сочетании с АПОС у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС способствует ослаблению микроциркуляторных нарушений, разрешению венозного застоя, снижению отека, ингибированию дистрофических, некротических и воспалительных процессов, что приводит к более активной регенерации и эпителизации ран, уменьшает количество осложнений в 5 раз и число высоких ампутаций в 7 раз.
ВЫВОДЫ
1. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы операция тендэктомия на голени показана в следующих случаях:
-выполнения ампутации переднего отдела стопы при наличии гангрены 3-х и более пальцев, при гангрене переднего отдела стопы изолированно и в сочетании с флегмонами центрального подошвенного пространства или тыла стопы;
-рецидивирующего воспалительного процесса на голени сопровождающегося реактивным отеком с развитием гипертензионного
ишемического синдрома после ранее выполненной ампутации переднего отдела стопы.
2. У больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которым показана ампутация переднего отдела стопы, сухожилия голени инфицированы в 88,8% случаев, следовательно, тендэктомия на голени эффективно предотвращает распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении. Сроки очищения ран сокращаются на 19,2%, ускоряется формирование грануляционной ткани на 18,2%, уменьшаются сроки начала эпителизации ран на 14,8% по сравнению с традиционным методом.
3. Выполнение тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы приводит к эффективному уменьшению тканевой гипоксии, достоверно увеличивая исходно сниженный показатель Тср02 (с 27,8±4,2 до 37,4±4,0), по сравнению с показателем после традиционного метода (с 28,3±4,1 до 31,6±5,0).
4. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показало, что лечение с применением разработанной методики операции является эффективным, приводит к более выраженному улучшению показателей перфузии по сравнению с традиционным методом.
5. Разработанная методика операции тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы позволяет сохранить опорную функцию конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в 98,4% случаев, снижает количество осложнений в 5 раз и сокращает средние сроки госпитализации в 1,4 раза по сравнению с традиционным методом, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанной группы больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При обследовании больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы для детальной оценки эффективности оперативного вмешательства, изучения состояния микроциркуляции необходимо проводить:
а) транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях
б) лазерную допплеровскую флоуметрию
в) легометрию.
При наличии гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, таких как гангрена переднего отдела стопы, гангрена Зх и более пальцев стопы изолированно или в сочетании с флегмонами центрального подошвенного пространства и/или тыла стопы рекомендуется выполнение операции тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы по следующей методике. В нижней трети голени пораженной конечности, на 2 см выше лодыжек следует выполнить три параллельных разреза длиной 4-6 см по передней, медиальной и латеральной поверхностям голени, затем выделить сухожилия мышц голени из окружающих тканей и последовательно иссечь на протяжении 4-6 см. Швы на раны не накладывать, раны обработать раствором антисептика и рыхло тампонировать с 1 % раствором йодопирона. После проведенной тендэктомии выполнить основное вмешательство - трансметатарзальную ампутацию стопы. Затем со стороны раны культи стопы вытянуть и удалить пересеченные сухожилия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Елисеева М.Е., Кривихин В.Т., Елисеев П.А. Ампутация переднего отдела стопы в сочетании с фасциотендотомией на голени у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы //Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2008, №2 (61).-С. 367-368.
2. Кривихин В.Т., Амбросимова О.С. ... Елисеева М.Е. и др. Комплексная терапия синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2 типа с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей // Фарматека. - №10 (223). -2011, с.70-73.
3. Елисеева М.Е., Кривихин В.Т., Толстых М.П. Кривихин Д.В. Тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Московский хирургический журнал. - №6 (22). - 2011. -С. 9-13
4. Елисеева М.Е. Minor foot amputations combined with ankle fasciotendotomy in patients with purulent complications of diabetic foot// Материалы 15 международного медицинского конгресса молодых ученых, 3-6 июня 2008 год, Гронинген, Нидерланды.-С.151.
5. Кривихин В.Т., Кривихин Д.В. ... Елисеева М.Е. Фасциотендотомия в комплексе лечения гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы // Альманах клинической медицины. T.XVI. Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Современные технологии в хирургии» / под ред. проф. В.И. Шуйского,- М.: МОНИКИ.- 2007.-С. 85-87.
6. Соколенко В .Г., Кривихин В.Т. ... Елисеева М.Е. и др. Постстационарное наблюдение больных с синдромом диабетической стопы // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница». «Актуальные вопросы хирургии» / под. ред. проф. Лобакова А.И.-Видное.-2010. -С.193-199.
7. Кривихин В.Т., Кривихин Д.В. ... Елисеева М.Е. и др. Методика выполнения аутодермопластики и критерии готовности раны у больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы после малых операций // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница». «Актуальные вопросы хирургии» / под. ред. проф. Лобакова А.И.- Видное.-2010. -С. 119-122.
8. Кривихин В .Т., Лобаков А.И., Елисеева М.Е. и др. Ампутация переднего отдела стопы в сочетании с фасциотендотомией на голени у больных
с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы // VII всеармейская международная конференция. Сборник материалов. ГВМУ МО РФ, РАСХИ, 2007.-С.13.
9. Кривихин В.Т., Мастеров A.C., Елисеева М.Е. и др. Современные методы лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы// Материалы областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия кафедры общей и факультетской хирургии ГКА им. Маймонида на базе МУЗ ВРКБ. Актуальные вопросы хирургии / под ред. проф. Буриева И.М. - Видное. -2011. С.116-120.
10. Кривихин В.Т., Елисеева М.Е. Современные хирургические методы лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы // материалы юбилейной научно-практической конференции «Пироговские чтения в Коломне», 2010, стр. 102-112.
11. Кривихин В.Т. Кривихин Д.В. ... Елисеева М.Е. Ампутация переднего отдела стопы в сочетании с фасциотендотомией на голени у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы// Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. -М.: 2008г. -С. 177.
Подписано в печать: 09.12.11
Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 795 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Елисеева, Мария Евгеньевна :: 2012 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Эпидемиология сахарного диабета и синдрома диабетической стопы.
1.2 Классификация синдрома диабетической стопы.
1.3 Анатомические особенности:строения стопы. Пути распространения гнойно-некротических процессов на,стопе и голени.
1.4 Малые ампутации при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.
ГЛАВА 2,МАТЕРИАЛЬГИ;МЕТОДЫ:.
2.1 Характеристика клинических наблюдений.
2.2 Методы исследований.:.
2.2.1 Клинико-лабораторные методы.
2.2.2 Методы оценки периферической иннервации:.'.
2.2:3 Легометрия.
2.214 Транскутанная полярография.
2.2:5; Лазерная допплеровская флоуметрия.
2.2.6 Микробиологическое исследование.
2.2.7 Морфологическое исследование.
2.3 Методика выполнения операции тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы;.:.
2.4. Оценка отдаленных результатов лечения.
2.5 Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. Результаты обследования и лечения больных с гнойными осложнениями синдрома5диабетической стопы.
3.1 Результаты легометрического исследования.
3.2. Результаты оценки динамики течения раневого процесса.
3.3. Результаты оценки динамики значений лейкоцитарного индекса интоксикации.'.
3.4 Результаты исследования транскутанного.напряжения кислорода.
3.5 Показатели лазерной допплеровской флоуметриирану больных с синдромом диабетической стопы.:.
3;6 Длительность госпитализации;больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3.7. Отдаленные результатьг лечения больньгх с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3.8 Микробная флора сухожилий у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3.^ Результаты морфологического исследования ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома'диабетической стопы после ампутации переднего отдела стопы.„
3.9Л. Традиционное лечение.:.69;
3.9;2 0собенности.течения раневого процесса после тендэктомией на голени при ампутации переднего отдела стопы;.
ЗЛО; Клинический пример.!.85;
Введение диссертации по теме "Хирургия", Елисеева, Мария Евгеньевна, автореферат
Согласно международным статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 220 миллионов человек во всем мире страдают сахарным диабетом (СД). По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. число больных сахарным диабетом превысит 400 млн. [42] При этом повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет в России 4-10% и в США 3-8% от числа всех больных сахарным диабетом. [3, 4, 5, 19, 29, 62]. Развитие СДС приводит к ранней инвалидизации и летальности. Несмотря на успехи развития современной медицины, по-прежнему, 50-70% всех ампутаций нижних конечностей выполняется у больных сахарным диабетом, причем в 5 случаях из г 6 причиной ампутации, не связанной с травмой, являются гнойно-некротические поражения нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Летальность от гнойных осложнений при СДС составляет от 6 до 22%. [6, 30, 31, 73, 75, 126, 156].
Гнойные осложнения СДС включают в себя: гнойно-некротические раны, флегмоны подошвенных пространств, гнойные остеоартриты, сухие и влажные гангрены пальцев; дистальных и проксимальных отделов стопы. Общепринятым лечением является оперативное вмешательство в области поражения, в частности вскрытие флегмон, вскрытие и ревизия подошвенных пространств стопы, ампутации пальцев, малые ампутации стопы [16, 17, 21, 23].
Визуальные границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса, существует клинически скрытый участок некроза, поэтому неадекватно проведенный объем вмешательства часто не дает ожидаемого положительного результата. У больных с СДС, особенно при нейропатической форме, довольно часто имеется реактивный отек голени на пораженной конечности. Поэтому проведение оперативного вмешательства только в пределах стопы не всегда устраняет данный- процесс. Отек мягких тканей голени, вызванный, пропитыванием- межмышечных- и межфасциальных пространств экссудатом, приводит к региональному нарушению кровоснабжения, поддерживает явления интоксикации, и обуславливает риск прогрессирования воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий и межфасциальных пространств, что приводит к необходимости» повторных оперативных вмешательств - вскрытие флегмон-голени, высокие ампутации [56].
Очень часто у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы во время- хирургических вмешательств приходится^ видеть распространение инфекции- по сухожилиям- и и сухожильным^ влагалищам при, казалось бы, интактных окружающих- тканях. Нередко' этот сухожильно-влагалищный» путь распространения- инфекции приобретает достаточно выразительную-клиническую картину [10,46].
Известны способы, хирургического лечения гангрены стопы, флегмон стопы,, один из которых« заключается в. выполнении, клиновидной резекции пораженного участка стопы с ревизией тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Проводится- максимально- высокое иссечение сухожилий; сухожильных влагалищ- резецируемых пальцев, и- плюсневых костей [45]. Другой* способ включает в» себя разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей-фасций, сухожилий и их влагалищ [12]. Оба'способа позволяют осуществить полноценную санацию гнойного очага только в пределах стопы и не предотвращают возможное распространение гнойного процесса по ходу сухожилий, передней, задней и латеральной групп мышц голени.
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы,, следует признать, что в настоящее времянет хирургической тактики лечения гнойно-некротических осложнений* СДС, полностью предотвращающей? прогрессирование заболевания в проксимальном; направлении; и позволяющей4 избежать большого? числа? высоких; ампутаций нижних конечностей у данной категории больных.
Значение вышеизложенной? проблемы для практического здравоохранения и наличие неизученных, перечисленных выше вопросов; послужило основанием для выполнения.настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить, результаты хирургического, лечения больных- с гнойно-некротическими« осложнениями синдрома- диабетической? стопы, путем выполнения оперативного вмешательства в объеме тендэктомии на голени в сочетании^ ампутациеШпереднего отдела^ стопы;.
Задачи исследования
1. Разработать показания ш противопоказания к проведению тендэктомии на голени у. больных с гнойно-некротическими осложнениями синдромадиабетической стопы. .
2. Оценить эффективность тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего: отдела стопы у* больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
3. Изучить динамику транскутанного напряжения кислорода в тканях после выполнения' тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
41 Изучить- особенности микроциркуляции после: выполнения тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при выполнении тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией1 переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые разработана методика операции (патент РФ- №2343869) — тендэктомия на голени, которая выполняется в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, и доказано, что ее выполнение предотвращает распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном' направлении; со- стопы на' голень по ходу сухожильных влагалищ.
Доказано, что при выполнении тендэктомии на- голени- в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы улучшается^ насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%.
Проведено сравнительное исследование влияния оперативного вмешательства-тендэктомии-на-голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы на регионарную микроциркуляцию у больных с гнойно-некротическими осложнениями. синдрома диабетической стопы. Установлено, что выполнение данной операции приводит к улучшению^ перфузии» тканей, пораженной конечности, снижает проявления тканевой гипоксии.
Практическая значимость
Разработанная новая методика операции — тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома-диабетической стопы способствует сохранению опорной функции конечности, снижению количества осложнений в 5 раз по сравнению с традиционным методом и сокращению средних сроков госпитализации в 1,4 раза-, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанной группы больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная методика операции, выполняемая у больных с: гнойно-некротическими осложнениями- синдрома- диабетической стопы, заключающаяся« в? выполнении тендэктомии. на голени, в сочетании с ампутацией» переднего1 отдела» стопы, позволяет предотвратить распространение воспалительного» процесса; со стопы; на« голень и в 5 раз уменьшить число осложнений у данной группы больных, по сравнению с традиционным лечением:
2. Выполнение тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы способствует улучшению регионарной микроциркуляции, увеличивает насыщение тканей пораженной конечности кислородом на 18%, сокращает сроки? госпитализации* в среднем-на 7,1±3,6 койко-день (29,2%);.сокращает сроки эпителизации:ранш-среднемша?5;2 ± 0,6 суток. ,
Апробация дисссртационной работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-ом международном медицинском конгрессе молодых ученых «Science up the world» (Нидерланды, Гронинген, 2008); юбилейной научно практической конференции «Пироговские чтения» (Коломна 2010); областной: научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Видное; 2010); научно-практической конференции- «Актуальные вопросы хирургии» (Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика операции — тендэктомия на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы внедрена и используется в 1 хирургическом отделении МУЗ «Видновская районная клиническая больница».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных публикаций, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 источников, из них 90 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 44 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Тендэктомия на голени при ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы"
ВЫВОДЫ
1. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы операция-тендэктомия на голени показана в следующих случаях:
-выполнения ампутации переднего' отдела стопы при наличии гангрены 3-х и более пальцев, при гангрене переднего отдела стопы изолированно и в сочетании с флегмонами центрального подошвенного пространства или тыла стопы;
-рецидивирующего воспалительного процесса на голени сопровождающегося реактивным отеком с развитием гипертензионного ишемического синдрома- после ранее выполненной ампутации переднего отдела стопы.
2. У больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической-стопы, которым-показана ампутация переднего отдела стопы, сухожилия голени инфицированы в 88,8% случаев, следовательно, тендэктомия на голени эффективно предотвращает распространение воспалительного^ процесса в проксимальном направлении. Сроки очищения ран сокращаются на 19,2%, ускоряется формирование грануляционной ткани на 18,2%, уменьшаются сроки начала эпителизации ран- на 14,8% по сравнению с традиционным методом.
3. Выполнение тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы приводит к эффективному уменьшению тканевой гипоксии; достоверно увеличивая исходно« сниженный показатель Тср02 (с 27,8±4,2 до 37,4±4,0), по сравнению с показателем после традиционного метода (с 28,3±4,1 до ЗТ, 6±5,0).
4. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показало, что лечение с применением разработанной методики операции является эффективным, приводит к более выраженному улучшению показателей перфузии по сравнению с традиционным методом.
5. Разработанная методика операции тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией переднего отдела стопы позволяет сохранить опорную функцию конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в 98,4% случаев, снижает количество осложнений в 5 раз и сокращает средние сроки госпитализации в 1,4 раза по сравнению с традиционным методом, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанной группы больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При обследовании больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома* диабетической стопы для детальной оценки эффективности оперативного вмешательства, изучения состояния микроциркуляции необходимо проводить: а) транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях б) лазерную допплеровскую флоуметрию в) легометрию.
При наличии гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, таких, как гангрена переднего отдела стопы, гангрена Зх, и более пальцев стопы изолированно или в сочетании с флегмонами центрального подошвенного пространства и/или тыла стопы рекомендуется выполнение операции тендэктомии на голени в сочетании с ампутацией* переднего отдела стопы по следующей методике. В 4 нижней трети голени* пораженной конечности, на 2 см выше лодыжек*, следует выполнить три параллельных разреза длиной 4-6 см по передней, медиальной и латеральной поверхностям голени, затем, выделить сухожилия* мышц голени из окружающих тканей и последовательно иссечь на протяжении 4-6 см. Швы на раны не накладывать, раны, обработать раствором антисептика и рыхло тампонировать с 1 %. раствором йодопирона. После проведенной тендэктомии выполнить основное вмешательство - трансметатарзальную ампутацию стопы. Затем со стороны раны культи стопы вытянуть и удалить пересеченные сухожилия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Елисеева, Мария Евгеньевна
1. Амбросимова О^С. Профилактика развития вторичных некрозов у больных сахарным! диабетом 2 типа после «малых» операций на стопе.// Автореф: канд. дис. -М; —2006.— 24с.
2. Атанов Ю. П., Шамычкова А. А; Диабетическая ангиопатия нижних: конечностей; //Рос. мед^журн^200К—№>5; — С. 12-16; <
3. Ахунбаев М. Ш, Калинин А. П.,. Рафибеков Д. С. Диабетическая, ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек, 1997. - С. 144. .
4. Балаболкин М. И. Диабетология. -М.: Медицина, 2000. С; 672.7."'", Бахарев* И!В!,. Редькиш Ю^А. Синдром^ диабетической; стопы: диагностика, лечение, профилактика. // Сахарный диабет. 2003. - № 1. С. 33-41.
5. Бегма А. Н., Бегма И; В;, Дёмин Д. И., Поташов Д*А:,1Еурьева, И.В., Земляной А.Б. Оптимизация лечения- нейроишемической; формы синдрома диабетическойгстопы. //Здравоохранение Урала.- 2003; № 9:
6. Бегма А. Н., Бегма И; В?: Комплексное лечение: язвенньш дефектов:^у больных-с синдромом^диабетической стопы // Фарматека; 2004. - N 19/20 . -С. 88-90. /
7. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. // Руководство для врачей. М!: «Медпрактика-М», 2010.-с. 80,246-247
8. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Лищенко А.Н., Триандафилов К.Г., Стряпухин В.В. Сепсис при гнойно-ишемических осложнениях диабетической стопы,и тактика его хирургического лечения. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации, 2011, Волгоград
9. Бенсман Е. М., Галенко-Ярошевский*П. А., Мехта С. К., Трандафилов К. В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы». // Хирургия, 1999. — №'10. — С. 49-52.
10. Брискин Б: С.,, Прошин А. В., Кузнецов Е. В., Сакунова Т. И., Якобишвили Я. И. Основные направления в комплексной терапиш больных с осложненными формами стопы диабетика. // Международный медицинский журнал, 2001. № 2. - С. 49-52.
11. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гвоздев Н. А., Якобшивили Я. И., Магомедов С. Н. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения. // Клинич. Медицина, 2000. № 5. - С. 43-45.
12. Васюков В. А., Ваульчикова О. В., Куранов И. С. Комплексное лечение гнойно-септических осложнений сахарного диабета. // Вестник новых медицинских технологий: — 2000. 7. Темат. вып. № 1. С. 77-79.
13. Герасимчук П .О. Медико-социальные проблемы, в лечении синдрома стопы диабетика / П .О.' Герасимчук // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001 .-Gl 105-107
14. Горюнов С. В., Михальский В. В:, Аникин А. И., Ромашов Д. В., Приведенцев А. И. Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений- при СДС // Тезисы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва; 2005. С. 44-45.
15. Гостищев В! К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство-для вра чей.— М.: Медицина, 1996.— 416 с
16. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. М. -2009:-188 с.
17. Гришин И! Н., Чур Н. Н. Синдром диабетической стопы. — Минск, 2000:-С. 172.
18. Гурьева И. Bí, Кузина И.В., Воронин A.B. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стот // Хирургия. — 1999. -№10.-С. 39-43.
19. Гурьева И. В! Синдром диабетической-стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи: // Стандарты диагностики* и лечения в гнойной хирургии. Сборник статей конференции. — М., 2001. — С. 114-125.
20. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным ссиндромом диабетической стопы. Автореф. .Дисс.докт.мед.наук. — М.,— 2001. -40с.
21. Гусева С.Jli, Макарова H.H., Трухова В:В., Хисматов Р.Р. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии; // РМЖ. . -2008.-Т. 16.-№29.
22. Дедова И: Ш. Осложнения сахарного; диабета? (клиника, диагностика, лечение; профилактика);-Mi, 1995. — С. 24*.
23. Дедов И. И;, Анциферов М. Б. ГалстянЕ.Р., ТокмаковаАгК. Синдром диабетической стопы. Клиника; диагностика; лечениегишрофилактика. М., 1998.- С. 143;
24. Дедов; ШШ Диабетическая стопа / И;И; Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян; М:: Практическая медицина; 2005. 197с:
25. Дуванский В. А., Толстых М; П., Петрин С. А., Кривихин. Д. В., Дзагнидзё Н; С! Фотодинамическая; терапия и экзогенный оксид азота в комплексном-лечении гнойных.ран мягких тканей. // Хирургия, 2004. —№10. -С. 67-87.
26. Жукова JT. А. Нарушения- артериального кровотока у больных с синдромом диабетической стопы. Курский гос. мед. ун-т. — Курск, 2000. — С. 5.
27. Жукова Л. А. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Метод. Рекомендации. Курск, 2001. — С. 59.
28. Земляной А. Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, клиника^ диагностика, лечение. Автореф: Дис. Докт. Мед. -М., 2003.
29. Иванов В. В. Оптимизация тактики комплексного, хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. Рязань, 2000' - С. 145.
30. Ивашкевич Г. А., Головицкий Я. Б. Предупреждение и лечение-глубоких флегмон «диабетической стопы». // Вестник хирургии, 1991. № 4. -С. 31-36.
31. Информационный бюллетень В03№312, Январь 2011 г.
32. Казаков-Ю. И., Бобков В. В. Изучение микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей: // Методология флоуметрии. М., 1997. - С. 56-62.
33. Калиниченко A.B., Зеленин В.Н., Садохина Л.А. Результаты лечения гнойно-некротических поражений* нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием, 2006 г. Москва, с. 227-231.
34. Калиниченко A.B., Очирова Т.В., Ким А.Ю. Принципы дистальной ампутации стопы у больных с гнойно-некротическим процессов на фоне сахарного диабета // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2005. - № 3. - С. 225
35. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. Оптимизация хирургнических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стоп у больных с сахарным диабетом. // Хирургия. 2001. - №9. - с. 47 - 49.
36. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия, 2003. Медицинское информационное агентство. Книга 2 с 204-261
37. Кованов В1В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Медицина. 2001.410 с
38. Козлов. В. И., Кореи Л. В:, Соколов В. F. Анализ коллективных процессов; в системе микроциркуляции; методом лазерной, допплеровской флоуметрии. // Физиология человека, 1998. С. 54-65.
39. Козлов В. И., Мач Э. С., Сидоров В1В; Инструкция} по* применению лазерного допплеровского анализатора, капиллярного кровотока JIAKK-01. — М., 2000.
40. Котов С. В. Диабетическая нейропатия/ С. В- Котов, А. П. Калинин, И. F. Рудакова; 2-е изд., перераб. и доп. - М.: М И А, 2011. - 440 с
41. Креминская В.М., Гурьева И.В. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета: // Рус. мед. журн.-2004. -№9.-С. 12-15.
42. Кривихин В;Т. Современные хирургические методы лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы // материалыюбилейной научно-практической конференции «Пироговские чтения в Коломне», 2010, стр. 102- 112
43. Кривихин- Д.В. Аутодермальная пластика ран у больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006. — 25с.
44. Крупаткин А. И., Сидорова В. В! Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. — М.: Медицина, 2005. — С. 9-36.
45. Маколкин В; И., Бранько В. В., Богданова Э. А., Камшилина Л. С., Сидоров В". В: Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей. М., 1999.
46. Материалы I съезда Diabetic Foot Study Group. Рим:. — 2000.
47. Международная рабочая» группа по диабетической- стопе: Международное соглашение по диабетической стопе: М.: Берег, 2000! 96 с.
48. Мошуров И. П., Банин И.' Н., Черных М. А. Особенности лечения больных с синдромом диабетической стопы на* современном этапе. Материалы-Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. — С. 130.
49. Неймарк М. И., Калинин А. П. Интенсивная терапия «осложненной» диабетической стопы. // Проблемы эндокринологии, 2000. — № 5. — С. 29-32.
50. Николаев A.B. Топографическая анатомия и оперативная, хирургия : учебник : в 2 т. / A.B. Николаев. — 2-е изд., испр. и доп.— М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. — Т. 1. — 384 сt с 'f
51. Оболенский B.H., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотников A.A., Синдром диабетической стопы в клинической практике. // РМЖ. — 2010. -ТомЛ8. №2(366), - С.45-54.
52. Петрова В; В: Хирургическая анатомия, и. тактика оперативных вмешательств на диабетической стопе. — СПб., 2001. — С. 19i
53. Покровский А. А., Дан В. Н, Чупин А. С., Харазов А. Б. Диабетические макроангиопатии. // Врач, 2002. № 5. — С. 7-10.
54. Ромашов- Д. В:, Атанов Ю.-. П., Бутивщенко И. А. Хирургическая тактика у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей в стадии гангрены. // Первый-Белорусский международный конгресс хирургов. Сборник трудов. Витебск,,1996. - С. 451-454.
55. Салахов А. Д. Оценка микрогемоциркуляции в* комплексном лечении больных caxapHbiM диабетом с нарушением периферического кровообращения. Уфа, 2001. — С. 25.
56. Светухин А. М., Земляной А. Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Consilium medicum. — 2002. Т. 4. — №10. -С. 537-544.
57. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. // В' кн. «50 лекций- по хирургии» под ред. Савельева B.C. -М.- 2004. -752 с.
58. Светухин А.М., Земляной А.Б., Истратов B.F. и др. Вопросы патогенеза, и тактики комплексного хирургического лечения» гнойно-некротических форм СДС.//Хирургия. 2003. - №31 - С. 85-88.
59. Семенцова И. А. Органосберегающие операции,у больных с синдромом диабётической стопы.— М;, 2000. — G. 1421
60. Стешин А.В; Лечение больных с гнойно-некротическими процессами; при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) // Дисс. канд. мед. наук., М. — 2011, 155с
61. Строков И.А. Актовегин по сравнению с плацебо у пациентов с диабетической полинейропатией. — М: — 2009. — 7 с.
62. Токмакова А. Ю;, Анциферов М. Б., Дедов И: И;. Медикаментозная! терапия ишемии нижних конечностей? у больных сахарным диабетом? 2 типа. // Сахарный диабет, 1999. №1. - С. 39-45.
63. Токмакова А. Ю1, Староверова Д. Hi, Анциферов? М. Б; Антикоагулянты в терапии» диабетической; макроангиопатии. // Cönsilium medicum, 2002.-Т. 4:-№10. С. 535-536:
64. Токмакова А.Ю:, Страхова Г.Ю., Галстян Е.Р. Современная!концепция;! ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом. // Сахарный диабет.-2005.-№ 1.
65. Толстых П. И., Кривихин В. Т., Луцевич Э. В. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойнотнекротических процессов« нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М., 1998. - С. 120.
66. Удовиченко О. В. Диабетическая;стопа: руководство для врачей/ О. В. Удовиченко; Н. М: Грекова. М.: Практическая медицина, 2010: - 272 с.
67. Удовиченко О. В., Анфицеров М. Б., Токмакова А. Ю. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы. // Проблемы эндокринологии, 2001. — № 2. — С. 39-45.
68. Удовиченко О. В., Токмакова А. Ю. Диабетическая микроангиопатия в генезе синдрома диабетической стопы.//Сахарный диабет. -2001. -№ 2. -С. 1418.
69. Удовиченко О. В., Токмакова А. Ю., Анциферов Mi Б., Юшков П. В., Дедов И. И. Клинико-морфологические характеристики репарации тканей у больных с синдромом» диабетической стопы. // Сахарный диабет. — 2001'. — № 2.-С. 20-23.
70. Функциональная оценка периваскулярной иннервации конечностей- с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Методические рекомендации. М., 2003.
71. Черкес-Заде, Д. И. Хирургия стопы / Д. И. Черкес-Заде, Ю: Ф. Каменев: -М.: Медицина, 1995. 287 с.
72. Шор> Н. А. Хирургическая' тактика при диабетических ангиопатиях нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями. // Хирургия, 2001. -№ 6. -С. 29-33.
73. Anne M.R. Agur, Ming J. Lee, J. G. Grant. Grant's Atlas of Anatomy, 11th Edition. // Lippincott Williams & Wilkins. 2004, 768
74. Anon G. Prevention of diabtetes mellitus. // Report of WHO study group. WHO Tech. Rep. Ser. 844, Geneva, WHO: 1994".
75. Aulivola B, Hile GH, Ilamden AD; et al. Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg 2004; 139:395-399.
76. Australian Institute of Health and Welfare. 2009c. Interactive National Hospital Data Procedures Data Cubes 2006-2007.
77. Battum P, Schaper N, Prompers L, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G,
78. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J, "The global burden of diabetic foot disease", Lancet (2005);366:pp. 1719-1724.
79. Bowker J. 2007. Partial foot amputations and disarticulations: Surgical aspects. Journal of Prosthetics and Orthotics 19:62-76.
80. Calhoun; J.H: Treatment of diabetic foot infections: Wagner Classification, therapy, and' outcome / JiH. Calhoun, M: Eng, J. Cantrell et al. // Foot Ankle. -1998. Vol'. 9; № Is. - P. 101-106:
81. Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, et al. Major limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and'peripheral arterial disease. Diabetes Metab-2005;31:449-454.
82. Chrzan JS; Giurini JM; Hurchik JM; 1993. A biomechanical model for the transmetatarsal amputation: Journal of the American Podiatric Medical Association 83(2):82-6.
83. Complication of Diabetes Mellitus: Pathophisiology and Pathogenetically-Based Treatment Options, International Expert Workshop, September, 2008, Rome, Italy
84. Dan Zigler et al. Treatment of Symptomatic Polyneuropathy with Actovegin in Type 2 Diabetic Patients. // Diabetes Care 32:1479-1484,2009.
85. Diabetes Care and Research in Europe: the Sent-Vinsent Declaration Action Programme WHO. 1992. - P. 1-66.
86. Dillingham T, Pezzin L, MacKenzie E. 2002. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the-United States. Southern Medical Journal 95(8):875-883.
87. Dillingham T, Pezzin L, Shore A. 2005. Reamputation, mortality and health care costs among persons with' dysvascular lower-limb- amputation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86:480-486.
88. Dillon MP, Barker TM. Preservation of residual foot length in partial, foot amputation: a biomechanical analysis. Foot Ankle Int 2006;27(2):110-116
89. Dinh T. Management and treatment of the diabetic foot.// Orthopedics. 2006 Jul;29(7):587-9.
90. Draves D. J., Sarrafmn S. K. Anatomy of the Foot and Ankle. Descriptive, Topographic, and Functional. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1983
91. Ebskov B, Josephsen P. 1980. Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower extremity. Prosthetics & Orthotics International 4:77-80.
92. Flynn M. D., Tooke J*. E. Microcirculation and the diabetic foot. // Vase. Med. Rev. — 1999/ №1. - P.4121-1381
93. Global Lower Extremity Amputation Study Group. Epidemiology of lower extremity amputations in centres in Europe, North America, and East Asia. Br J Surg 2000;87:328-337
94. Got I. Transcutaneous oxygen pressure (Tcp02): adventeges and liminations. // J. Diabetes Metab. 1998. - Vol.24. - №4. - P. 379-384.
95. Hargens, A.R. and Mubarak, S.J. (1998). Current concepts in the pathophysiology, evaluation; and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clinics 14(3), 371-383.
96. Hodge MJ, Peters TG, Efird WG. 1989. Amputation of the distal portion of the foot. Southern Medicial Journal 82:1138-1142.
97. International Diabetes Federation Atlas 2006, Third Edition, Brussels
98. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. Edition on CD. Amsterdam, 2003.
99. Izumi Y, Satterfield K, Lee S, Harkless LB. 2006. Risk of reamputation in diabetic patients stratified by limb and level of amputation: a 10-year observation. Diabetes Care 29(3):566-70.
100. Jeffcoate W.J., Van Houtum WH. Amputation as a-marker of the quality of foot care in,diabetes //Diabetologia -2004. -Vol: 47. P. 2051-2058
101. Kalb A.,Carlsson R., Nllsson E. Major amputations In a defined population: incidence, mortality and results of the treatment. // Br. J. Surg. -1989. Vol. 76.(3).-P. 308-310
102. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenstrom A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop (350): 149-158,1998
103. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless. Foot Ankle Surg. 1996; 35:528-531.
104. Lee J, Lu M, Lee V, Russell D, Bahr C, Lee E. 1993. Lower-extremity amputation: incidence, risk factors and mortaility in the Oklahoma Indian Diabetes study. Diabetes Care 42:876-82.
105. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20(Suppl 1):S68-S77.
106. Lynch T, Kanat I. 1991. Transmetatarsal amputation: a literature review and case study. Journal of the American Podiatric Medical Association 81:540-544.
107. McKittrick LS, McKittrick JB, Risley TS. Transmetatarsal, amputation for infection or gangrene in patients with diabetes mellitus. Journal American Podiatric-Medical Association 1993. 83:62-78.
108. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B: Transmetatarsal amputation: the role of adjunctive revascularization. JournaLof Vascular Surgery 1991. 13(5):705-11.
109. Morgan C.L. Prevalence, of multiple diabetes-related complications. L Morgan, C Ourrie. N.C Siott et all: Diabet Med 2000,- Vol. 17, №2,- P, 146-151.
110. Mueller M, Allen B, Sinacore D. 1995. Incidence of skin breakdown and higher amputation after transmetatarsal amputation: implications for rehabilitation; Archives of Physical Medicine and'Rehabilitation 76(1):50-4.
111. Mueller M, Sinacore D. 1994. Rehabilitation factors following transmetatarsal amputation. Physical Therapy 74(11): 1027-33.
112. Owings M, Kozak L. 1998. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. Vital Health Statistics, Series 13 13(-139):1-119.
113. Parziale JR; Hahn KA. 1988. Functional considerations^ in partial foot amputations. Orthopaedic Review 17(3):262-6.
114. Pollard J; Hamilton GA, Rush SM, Ford LA. 2006. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. Journal of Foot & Ankle Surgery 45(2):91 -7.
115. Reiber G. 2000. Epidemiology and health care costs of diabetic foot problems. The Diabetic Foot: Medical and Surgical Management. Totwa, NJ: Humana Press, p 35-58.
116. Sage R, Pinzur MS, Cronin R, Preuss HF, Osterman H. 1989. Complications following midfoot amputation in neuropathic and dysvascular feet. Journalof the American Podiatric Medical Association 79(6):277-80.
117. Sambamoorthi U, Tseng C, Rajan M, Anjali T, Findley P, Pogach L. 2006. Initial'nontraumatic lower-extremity amputations among veterans with diabetes. MedicaLCare 44(8):779-787.
118. Samson' O et al. «A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer- Classification Systems» (The Wagner and the University of Texas wound classification systems) Diabetes Care 24:8488,2001.
119. Sanders EJ, Dunlap G. 1992. Transmetatarsal amputation. A successful approach to limb salvage. Journal-of the American* Podiatric Medical Association 82(3): 129-35.
120. Sanders LJ et al. 1993. Transmetatarsal amputation. Journal of the American Podiatric Medical Association 92(5).
121. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. 1993. Survivorship of healed partial foot amputations in dysvascular patients. Clinical Orthopaedics & Related Research(292):245-9.
122. Schofield C, Libby G, Brennan G, MacAlpine R, Morris A, Leese G. 2006. Mortality and hospitalization in patients after amputation. Diabetes Care 29(10):2252-2256.
123. Shojaiefard A, Khorgami' Z; Larijani B. Septic diabetic foot is not necessarily an indication for amputation. // J Foot Ankle Surg. 2008 Sep-Oct;47(5):419-23.
124. Stone PA, Back MR, Armstrong-PA, Flaherty SK, Keeling WB, Johnson BL, Shames ML, Bandyk DF. 2005. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Annals of Vascular Surgery 19(6):805-11.
125. Umeh L. Preventing amputations in older adults with diabetes. // Adv Nurse Pract. 2006 Jul;14(7):41-3,70.
126. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. // In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis. - Mosby-Year Book. - 1979. -P. 143 -165.
127. Whitesides TE, Heckman MM. Acute Compartment Syndrome: Update on Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996 Jul; 4(4): 209-218.
128. Wild S, Roglic G, Green A, et al. 2004. Global'prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 27:1047-53
129. Wild S, Roglic G, Greene A, Sicree R, King H. 2004. Global prevelance of diabetes. Diabetes Care 27:1047-1053.
130. Ziegler-Graham K, MacKenzie E, Ephraim P, Travison T, Brookmeyer R. 2008. Estimating the prevalence of limb loss in the United States:2005-2050. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89:422-429.
131. Zimmermann A, Reeps C, Hartl F, Ockert S, Eckstein HH. The diabetic foot. // Chirurg. 2009 May;80(5):430-6. , '
132. Zimny S., Dessel F., Ehren M. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk. // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24. -P. 1810-1814.