Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение споробактерина в комплексном лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы

На правахрукописи

Суленманов Ильдар Мнирович

ПРИМЕНЕНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - хирургия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

4841340

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2011

2 4 Щр

¿ии

4841340

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович доктор биологических наук, профессор Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Валерий Семенович кандидат медицинских наук, доцент Кривонос Владимир Андреевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2011 г. в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д ^08.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат диссертации размещен на сайте ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: http://www.orgma.ru

Автореферат разослан « 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, професрв^Г

Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И, 2003; Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005).

Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инва-лидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2003).

СДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998).

Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамположительные кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Lavery L.A. et а!., 1996; Boulton A., 2002).

В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Ни-китенко В.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; A.B. Жигайлов, 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко B.C., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симонснко Е.В, 2002; Копылов В.А., 2005).

Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогешюстыо, отрицательным влиянием на микро-

флору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомео-стаза (Никитенко В.И., 1985; Леванов A.B. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001; Franklin G. et al., 2002; Сергеев C.B. с соавт., 2003; Wilson M., 2003).

В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtil is 534 (депонированный во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова A.A. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко B.C. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномо-дулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов и лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют. Это послужило основанием для настоящего исследования.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактерина.

Задами исследования

1. Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выраженности дисбиоза кишечника.

2. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием споробактерина.

3. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопоставления особённостей течения раневого процесса при различных методах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).

4. Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.

Научная новизна

Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения и качественном н количественном составе аутохтонной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофлоры и увеличение Е. coli с лактозонегатив-ными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую Целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гистогенезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.

Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробакте-рин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.

Научно-практическое значение

Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.

Внедрение результатов н практику

Практическая ценность исследований подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты

диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованному ВАК. Издано информационно-методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель Литературы, включающий 253 источника, в том числе 164 работы отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 33 таблицами.

Положении, выносимые на защиту

1. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных с диабетическими гнойно-некротическими' пора-

жениями стоп являются одним из существенных звеньев патогенеза развития гнойно-воспалительных осложнений.

2. В комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы наряду с возможно ранним и радикальным устранением источника инфекции целесообразно применение споробак-терина. Эффективность лечебного действия споробактерина обусловлена антибактериальным действием, нормализацией микробиоценоза кишечника, оптимизацией репаративных процессов в тканях, обеспечивающих более высокие результаты лечения пациентов в сравнении с противовоспалительной терапией антибиотиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 108 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа лечения. Основную группу составил 41 пациент, которым антибактериальная терапия проводилась пробиотиком «Споробактерин жидкий» 2 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней. Больные контрольной группы (67 пациентов) получали традиционную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия. В основной группе мужчин было 23 (56,1%), женщин -18 (43,9%), в контрольной группе - 40 (59,7%) и 27 (40,3%) соответственно. Возраст пациентов - от 30 до 80 лет. Среди обследованных пациентов основной группы первым типом СД страдало 3(7,3%) пациента, вторым - 38 (92,7%) пациентов. В контрольной группе это соотношение составило - 4 (5,9%) пациентов и 63 (94,1%) пациентов соответственно. Среди пациентов основной группы 67,6% болели СД более 10 лет, среди пациентов контрольной - 71,5%. При поступлении у 65,4 % основной и у 74,5 % пациентов контрольной группы СД носил декомпенсированный характер, у остальных - субкомпенсированный и компенсированный.

Для оценки состояния кровообращения в нижних конечностях использовались клинические данные (наличие и характер пульсации магистральных сосудов, систолический шум над ними, цвет кожных покровов и их температура), а также инструментальные методы исследования (УЗДГ артерий и дуплексная скано-сонография аппаратом Philips EnVisor датчиками 4 и 8 МГц.). Всем больным, при поступлении в отделение гнойно-септической хирургии, проводили определение пульса на магистральных артериях нижних конечностей и на арте-

риях стопы. При УЗДГ устанавливали тип кровотока, наличие и уровень стенозов и окклюзий артерий. Для оценки выраженности диабетической полинейропатии в состав диагностического комплекса были включены исследования порога вибрационной, температурной, тактильной и болевой чувствительности. Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 4 видов чувствительности и исследования рефлексов (ахилловых и коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии. Для выявления диабетической осте-оартропатии и глубины поражения у всех больных обеих групп произведены рентгенографии стоп в двух проекциях. Выделяли следующие признаки: остеопороз, остеолиз, деструкцию костей стопы, кальциноз артерий стопы и голени.

В структуре гнойно-некротических поражений нижних конечностей у обследованных нами больных (Табл. /), на первом месте была гангрена пальца или части стопы у 33 (29,6 %) пациентов, остеомиелит костей стопы у 29 (26,9 %) больных, флегмона стопы у 21 (19,4 %).

Таблица 1.

Характер гнойно-некротического поражения стопу обследованных

больных.

Характер поражения стопы Основная группа (п = 41) Контр, группа (п = 67) Итого (п=108)

Гангрена пальца 10 (24,4 %) 8(11,9%) 18 (16,6 %)

Гангрена дистальной трети стопы 6(14,6%) 9 (13,4 %) 15 (13 %)

Гнойная рана стопы 5 (12,2 %) 11 (16,4%) 16 (14,8 %)

Флегмона стопы 9 (22 %) 12 (17,9%) 21 (19,4 %)

Остеомиелит костей стопы 8 (19,5 %) 21(31,3%) 29 (26,9 %)

Гнойно-некротическое поражение пяточной обл. 3(7,3%) 6 (8,9%) 9 (8,3 %)

Для определения тяжести поражения стопы мы пользовались классификацией предложенной F. Wagner (1979): 0 стадия - без гнойно-некротических изменений стопы, 1 - II стадия - поверхностные трофические изменения и перфорирующие язвы, III стадия - глубокие повреждения - абсцесс, флегмона, некроз, остеомиелит, IV стадия - гангрена пальцев стоп, V стадия - распространенная гангрена.

Из 108 обследованных нами больных поражение стопы ]1 стадии тяжести было установлено у 25 (23,1 %) пациентов, III стадии - у 50 (46,3 %) пациентов и IV с тадии у 33 (30,6 %) больных (Рис. /).

601-

50--

40--

30 20 10 0

□ ш

IIV

Основ.

19,5

41,5

39

шв

ми

■■■< ;

I

Контр.

25,3

49,2

25,3

Итого

23, f 46,3

30,6

Рис. I. Тяжесть поражения стопы в группах сравп по классификации Wagner F. (1979).

ия

Из исследования были исключены больные, которым была выполнена первичная ампутация на уровне голени и бедра, а так же умершие от иных причин.

Методы лабораторного исследования включали в себя определение общего анализа крови, уровня глюкозы (ппокозо-оксидазный метод), общего анализа мочи, содержание сахара и ацетона в моче (В.В. Мельников с соавт., 1987)

Эффективность проводимого лечения оценивалась на основании клинических (состояние гемодинамики; сроки нормализации температуры тела; исчезновение отёка, инфильтрации краев раны; характер гнойного отделяемо!«; уменьшение раны в размерах, наличие чистых грануляций и признаков эпите-лизации краев раны; восстановление функции стопы) и лабораторных данных (клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови; цитологические и бактериологические показатели).

С целью осуществления контроля за течением раневого процесса, определения его фазы, эффективности хирургической обработки раны изучено 90 цитологических отпечатков. Для этого в день операции, на 5 и 10 сутки лечения у больных обеих групп на предметное стекло наносили раневое отделяемое из дренажно-промывных систем или с поверхности открытой раны. Затем, после окраски препаратов азур-эозином, под микроскопом определяли клеточный состав, подсчитывая от 100 до 300 клеток в различных местах препарата в зависимости от однородности клеточного состава. Оценка результатов цитологического исследования раневых отпечатков проводилась по пятитиповой ха-

рактеристике цитограмм (Покровская М.П., Макаров М.С., 1942; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1991).

Для гистологического обоснования позитивного воздействия споробакте-рина на репарацию тканей мы выбрали 5 больных (2 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 63 до 67 лет с гнойно-некротической формой диабетической стопы (тип стопы - нейропатический), СД 2 типа, тяжелого течения в состоянии суб-комненсации и гнойной раной на стопе. У этих больных во время проведения вторичной хирургической обработки раны брали одинаковые кусочки раневой области стопы до применения споробактерина, а также через 5 и 10 суток лечения (по 5 объектов на каждую стадию).

Кусочки тканей фиксировали в 12 % растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин-целлоидин. Гистосрезы толщиной 6 мкм после парафинирования окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, метилено-вым зеленым и пиронином по Браше.

Для электронномикроскопического исследования материал фиксировали в 2,5% охлажденном (Г+4°С) растворе глютаровош альдегида на Б - коле-диновом буфере. Постфиксация проведена в четырехокиси осмия по МШопщ (1961). Материал дегидратировали в ацетоне возрастающей крепости и заключали в смолу Эпон 812. Ультратонкие срезы подвергали двойному контрастированию в 2% водном растворе уранил-ацетата при Г+37°С и в цитрате свинца (ЯетоИя Е..1., 1963). Исследование и фотографирование срезов проводили на электронном микроскопе ЭМВ 100АК при увеличении от хбООО до х40000.

Объектами для исследования инициирующей микрофлоры послужили г нойно-некротические массы и раневое отделяемое от 94 пациентов с гнойно-воспалительными процессами стоп. Материал для бактериологического исследования брали при поступлении больных во время операции и на 3 - 5, 7-10 сутки лечения.

Выделение и идентификация чистых аэробной и факультативно-анаэробной культур проводилась в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Для выявления чувствительности выделенных культур к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (Биргер М.О., 1982). Измеряли диаметр задержки зоны роста. Вывод о чувствительности или резистентности штамма делали согласно критериям, изложенным в «Методических указаниях по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (М., 1983).

Всем больным основной и контрольной групп проводилось изучение качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника при поступлении и на 7 -10 сутки после операции.

Микрофлору кишечника исследовали в соответствии с методически-

ми рекомендациями «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями (Грачева Н.М. с соавт., 1986) в лицензированной бактериологической лаборатории НУЗ ОКБ на ст. Оренбург. Выделяли три степени дисбиоза кишечника согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003г. №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»

Количественные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики в соответствии с рекомендациями С. Гланц (1998).

Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами определяли по значению критерия Фишера-Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным, если вычисленный критерий Фишера-Стыодента t3Kcn был больше или равен 1крит при уровне значимости р<0,05 (см. справочные таблицы С. Гланц, 1998).

Все вычисления проводились на персональном компьютере IBM PC, с использованием программы «Microsoft Excel 2007» в составе пакета программ «Microsoft Office 2007».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом данных обследования пациентов, различные варианты диабетической стопы были представлены в виде трёх основных форм: нейропа-тическая инфицированная форма диагностирована у 67 (62%), ишемическая форма - у 15 (14%) и нейроишемическая - у 26 (24%) пациентов (Табл. 2)

Таблица 2.

Распределение пациентов по формам СДС.

Форма СДС Основная группа Контрольная группи

Кол-во % Кол -))» %

Нейропатическая инфицированная форма 25 60,97 42 62,68

Нейроишемическая форма 10 24,39 16 23,88

Ишемическая форма 6 14,63 9 13,43

Всего 41 100 67 100

Медикаментозная терапия включала комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов (фраксипарин, клексан, фрагмин, гепарин), дезагрегантов (куран-тил, аспирин), простагландинов (вазапростан), гликозаминогликанов (сулодек-сид) и спазмолитиков (папаверин, но-шпа). Антиоксидангная терапия с применением препаратов витамина Е, липоеюй кислоты (тиоктацид, берлитион), которые оказывают лечебный эффекг на периферическую полинейрошгшю.

В комплексном лечении гнойно-некротических форм СДС в последнее время большое значение придается внутриартериальному способу введения лекарственных веществ.

В связи с этим, нами был разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы. После удаления гнойно-некротического очага использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и пальцевые артерии). Катетеризацию проводили во время операций: экчартикуляций и ампутаций пальцев, резекций стопы на различных уровнях. Катетер вводился ретроградно до уровня средней или верхней трети голени и фиксировался в культе артерии во время операции, в последующем проводилась комплексная терапия с локальным регионарным введением лекарственных средств. Длительность катетеризации составляла до двух недель и определялась сроками заживления основной раны.

В связи с разнонаправленностью патогенеза различных форм диабетической стопы применена дифференцированная хирургическая тактика лечения. В основе лечения нейропатической инфицированной стопы придерживались ряда принципиальных позиций: иммобилизация или разгрузка поражённой конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции, компенсация СД, хирургическое лечение гнойно-некротического очага с последующим пластическим закрытием раневого дефекта, рациональная антибиотикотерапия.

При ншемической форме тактика лечения строилась в соответствии с характером поражения сосудов и с объемом гнойно-некротическош поражения стопы. Отсутствие магистрального кровотока, вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета приводит, как правило, к ратитию влажной гангрены стопы с присоединением интоксикации, декомпенсацией диабета и угрозой для жизни больного. Нами, как и большинством авторов (Ким O.A., Иванов C.B., Крагин Ф.С., 1996; Оганесян С.С., Джа-ладян B.C., 1996; Чур H.H. с соавт., 2003) такое состояние расценивается как бесспорное показание для высокой ампутации конечности. При сохранении магистрального кровотока выполнялись органосохраняющие операции: не-крэктомии, ампутации пальцев, резекции стопы.

Особенностью хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы являлось широкое раскрытие гнойного очага с его санацией, ампутация пальцев или сегментов стопы с последующим пластическим за-к-рытием раны на дренажно-промывной системе, с применением внутри-кожного шва из рассасывающихся полимерных шовных материалов.

Хирургическое лечение, включающее только одноэтапную хирургическую обработку, выполнено у 32 (78%) больных основной группы, и у 54 (80,6%) контрольной группы (Табл. 3).

Таблица

Варианты однозтапного хирургического лечения

Тип операции Основная группа Контрольная группа

Кол-во больных (п=32) % Кол-во больных (п=54) %

Некрэкгомия в пределах мягких тканей стопы 6 18,75 7 12,96

Экзартнкуляция пальцев и/нли резекция плгоспевых костей 12 37,5 14 25,92

Ампутация, экзартикуляцин пальца, пальцев 6 18,75 18 33,3

Трансмегатарзальная резекция или резекция на уровне сустава Лисфранка, Шопара 8 25 15 27,7

У 22 (20,4%) больных закрытие раневого дефекта после радикальной хирургической обработки выполнялось только после полного очищения раны, поскольку имелись противопоказания для первичной пластики послеоперационной раны. Свободная аутодермонластика на стопе выполнена 10 (9,3%) больным, пластика ротированными кожно-фасциальными лоскутами - 5 (4,6%), закрытие раны вторичными швами у 7 (6,5%) пациентов.

В основной группе у 9 (21,9%) больных закрытие раневого дефекта выполнялось только после полного очищения раны. В контрольной группе, отсроченная кожная пластика выполнена у 13 (19,4%) больных.

Операции на стопе проводили на уровне жизнеспособных тканей, сохранивших кровоток, при условии возможности закрытия образовавшегося дефекта стопы кожным лоскутом. Первичная пластика лолнослоГшым кожным лоскутом на дренажно-иромывной системе, позволяла одновременно ликвидировать гнойный очаг и создавало условия для заживления раны.

В настоящее время при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы мягкие ткани соединяются наложением классического чрескожного узлового шва. Однако в условиях диабетической ангиогтатии и нейропатии, а также при наличии гнойно-некротических процессов в дистальных участках конечностей, после ушивания кожной раны чрескожными узловыми шва ми часто возникают краевые некрозы, которые долго не заживая, становятся причиной возникновения раневой инфекции. Узловые швы ведут к образованию странгуляциониых борозд в краях раны, изъязвлению, прорезыванию краев раны.

Нами разработан способ ушивания кожной раны при операциях у

больных с СДС. После завершения ампутации нижней конечности на любом уровне соединение краев кожной раны осуществляем следующим образом: атравматической иглой с синтетической абсорбируемой нитью на основе полигликолидов накладываем внутрикожный непрерывный шов, в который захватываем только глубокие слои дермы с каждой стороны кожной раны, протягивая нить сближаем края раны. При таком захвате дермы, как правило, не возникает местного нарушения кровообращения, а механическая прочность дермы позволяет удерживать края раны в полном соприкосновении до полного заживления. После купирования воспалительного процесса в ране, нити не удаляли, а остающийся в ране шовный материал в последующем подвергался биодеградации.

Применение внутрикожного шва с использованием рассасывающегося полимерного материала давало возможность хорошо адаптировать края раны и оптимизировать условия ее регенерации.

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных гнойно-некротическими формами СДС до лечения характеризовался достаточным разнообразием. Среди патогенов преобладали грамположительные микроорганизмы, которые были представлены преимущественно стафилококками: St. aureus - 58,5%, другие (коагулазонегативные) стафилококки (St.saprophyticus, St. epidermidis, St. hominis, St. wanieri) - 40,4%. Среди грамотрицательных бактерий преобладали неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa), которые выявлены у 35 (37,2%) пациентов. Представители кишечной группы (Escherichia coli, Proteus) стали причиной гнойного процесса на стопе у 22 (23,4%). Стрептококки выявлены у 17( 18,1 %) больных. У 30 (31,9 %) больных встречались сочетания двух, а у 14 (14,9 %) больных сочетание трех возбудителей, в основном энтеробактерий и стафилококков.

Закрытое ведение раны у больных обеих групп предупреждало вторичное инфицирование, а в ряде случаев при повторных посевах микрофлора не высевалась (Табл. 4).

Таблица 4

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с гнойно-некротическим формами СДС на 5-7 сутки лечения в группах сравнения

Вид возбудителя Осн. группа (и =36) Контр, группа (п = 58)

St. aureus 4(11,1 %) 6(10,3%)

Pseudomonas aeruginosa 2(5,5%) 4 (6,9 %)

St.saprophyticus 3 (8,3 %) 4 (6,9 %)

St. epidermidis - 2 (3,4 %)

Str. pyogenus - 1 (1,7%)

Escherichia coli 1 (2,7%) 2 (3,4 %)

St. hominis - 1 (1,7%)

Посев роста не дал 26(72,2%) 38(65,5%)

Как видно из таблицы, в исследуемых группах, в ранах ушитых на дренажно-промывной системе при определении видового состава возбудителей у 64 (68%) больных посев роста не дал. В этих случаях, при повторных посевах раневого отделяемого, микрофлора не высевалась. Закрытое ведение раны с применением споробактерина позволило в 72,2 % случаев элиминировать патогенную флору в послеоперационной ране. В контрольной же группе больных с традиционной терапией антибиотиками посев роста не дал в 65,5%.

До настоящего времени, в доступной нам литературе мы не встретили данных об исследовании качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и её влиянии на частоту возникновения и развития хирургической инфекции при синдроме диабетической стопы.

Анализ результатов качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы до операции показал, что нарушение нормального состава микрофлоры различной степени выявлено у 93 (86,1%). Дисбактери-оз 1 степени был выявлен у 25 (23,1%) пациентов, II у 36 (33,3%), Ш у 32 (29,6%). {Табл. 5)

Таблица 5.

Количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных с диабетической стопой (до лечения)

Удельное содсрж-ание микроорганизмов ^ КОЕ/г фекалий (М±ш)

Bifidobacterium Escherichia coli Lactobacillus St. aureus Proteus Candida spp. Общ. кол-во УПМ

общее кол-во лак- T010-П01ИТ. лак-тозо-негат. гемо-лит.

5,5± 0,5 8,39± 0,1 8,09± 0,5 7,09± 0,36 6,86± 0,9 6,25± 0,7 6,72± 0,5 5,25± 0,17 5,20± 0,3 6,77± 0,54

п=108 п=108 п=98 п=25 п=43 п=108 п=13 п=14 п=5 п=51

УПМ-условно-патогенные микроорганизмы

Они затрагивали как аэробный, так и анаэробный компонент кишечного биоценоза. Наиболее часто выявлялось значительное уменьшение количества основных бактериальных симбионтов облигатной флоры -бифидобактерий. Нормальное количество бифидобактерий (Ю8-1010 ко-лониеобразующих единиц (КОЕ) в г) выявлено лишь у 30 (27,8%) из наблюдаемых больных. Снижение их числа до Ю5 - 107 КОЕ/г было у 42 (38,9%) пациентов. У 36 (33,3%) больших зарегистрировано еще боль-

шее угнетение бифидофлоры. В анализах кала у 76 (70,4%) человек отмечен дефицит лактозопозитивнных эшерихий (менее чем 107 КОЕ/г), у 91 (84,3%) - лактобацилл (менее чем 107 КОЕ/г). У 43 (39,8%) пациентов выявлены эшерихии с гемолитической активностью с довольно высоким удельным содержанием вплоть до 107 в грамме. У 25 (23,1%) больных были обнаружены лактозонегативные эшерихии в количестве 105 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в грамме.

В связи с дефицитом облигатной микрофлоры отмечалось увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее часто обнаруживались Staphylococcus aureus, в том числе в разведениях ЮМ О7 у 13 (12%) человек.

Патологическая колонизация толстого кишечника протеем до начала лечения отмечена у 14 (13%). У 5(4,6%) больных содержание грибов рода Candida были выше, чем 104 КОЕ в грамме. Количественный дефицит наиболее важных представителей нормального биоценоза кишечника приводило к увеличению количества ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

Обращало на себя внимание изменение состояния микробиоценоза кишечника от вида и глубины поражения гнойно-некротическим процессом у больных с СДС (Табл. б). С гангреной части стопы (IV стадии по Wagner) обследовано 33 пациентов, остеомиелитом костей стопы (111 ст.) -29, флегмоной стопы (Н-Ш ст.)-21, гнойно-некротической раной стопы (II ст.) 25 больных.

Таблица 6

Частота дисбакгериоза кишечника при различных видак поражения СДС

Вид поражения СДС (степени по Wagner) Степень дисбактериоза

I(п-25) II (п-36) III (п-32)

Сухая гангрена (IV ст.) п =16 3 (18,8%) 7 (43,8%) 6 (37,5%)

Влажная гангрена (IV ст.) п =11 1 (9%) 4 (36,4%) 6 (54,5%)

Флегмона стопы (11-111 ст.) п =21 4 (19,1%) 8(38,1%) 9 (42,9%)

Гнойно-некротическая рана (II ст.) п =17 8 (28,6%) 4(14,3%) 5(31%)

Остеомиелит костей стопы (III ст.) п =28 9(31%) 13 (27,6%) 6 (20,7%)

Всего п =93 25 (26,9%) 36 (38,7%) 32 (34,4%)

Анализ результатов количественного и видового состава микрофлоры кишечника показал, что у 16 (14,8%) больных с сухой гангреной и у 11 (10,2%) с влажной гангреной части стопы имели место дисбиотиче-ские нарушения микрофлоры кишечника. Дисбактериоз I степени был у 4 (12,1%), II - у 11 (33,3%), Ш-у 12 (36,4%)больных.

У 21 (19,4%) больных с гнойно-некротической флегмоной стопы на фоне сахарного диабета дисбактериоз I степени выявлен у 4 (19,1%), II - у 8 (38,1%), III - у 9 (42,9%) больных.

Исследование микробиоценоза кишечника у 29 (26,9%) больных с остеомиелитом костей стопы (III ст. по Wagner) выявили нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Общее количество условно-патогенных микробов составила 7,22 ± 0,47 КОЕ/г. Дисбактериоз I степени выявлен у 9(31%), II - у 13 (27,6%), III - у 6 (20,7%) больных. Усредненный показатель дисбиоза был равен 1,66 ± 0,67.

У 28 (25,9%) больных с поверхностными поражениями стопы (II ст. по Wagner) с гнойно-некротическими язвами и ранами стопы отмечено незначительное снижение бифидофлоры, единичная частота встречаемости гемолитических форм кишечной палочки и стафилококков. Дисбактериоз I степени выявлен у 8(28,6%), II - у 4 (14,3%), III - у 5 (17,6%) больных. Усредненный показатель дисбиоза был самый низкий по сравнению с предыдущими группами больных и равен 1,0 ± 0,82.

У 15 (13,9%) пациентов с сухой гангреной (6 человек), гнойно-некротической раной (8 человек) и остеомиелитом костей стопы (1 больной), признаков нарушения микрофлоры кишечника не выявлено.

Основываясь на проведенных клинических и экспериментальных исследованиях (Никитенко В.И., 1985,1990; Жигайлов A.B., 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко B.C., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симонен-ко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005; Хотян А.Р., 2006) мы полагаем, что развитие дисбактериоза кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы обусловлено нарушением механизмов колонизационной резистентности под влиянием многих факторов. Основными, из которых являются: развитие инфекционного процесса на фоне сахарного диабета, стрессы, операция, проведение нерациональной антибиотикотерапии, нарушение иммунного статуса. В условиях нарушенного баланса кишечной флоры, повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, им-муннодефицитного состояния возрастает уровень бактериальной транслокации (Spath G., 1994; Berg Я., 1993; Шендеров Б.А., 1997).

Для определения лечебной эффективности споробактерина при гнойно-некротической форме диабетической стопы результаты лечения сравнивались у двух групп больных - комплексная послеоперационная терапия у 41 больного (основная группа) дополнена применением жидкого споробактерина. В контрольной группе (67) больных проводилась традиционная (антибактериальная) комплексная терапия.

У больных, с СДС в лечении которых применялся споробактерин, отмечалось более раннее купирование эндогенной интоксикации. У

пациентов основной группы средний срок нормализации лейкоцитарной формулы составил 2,10±0,17 дня, в контрольной 2,67±0,22 дня (р<0,05). Средние сроки нормализации температуры у больных основной группы составили 2,12±0,2 дня, против 2,84±0,25 дня в контрольной (р<0,05). {Таб. 7).

Таблица 7.

Данные клинических показателей течения послеоперационного

периода в исследуемых группах (М±ш)

Группы —^^ наблюдения Клинический признак (сутки) —^ Основная группа Контрольная группа

Срок нормализации вечерней тела 2,12±0,2* 2,84±0,25

Срок нормализации лейкоцитоза 2,10±0,17* 2,67±0,22

Купирование бтёка'Стопы 2,3±1,1* 4±0,9

Купирование инфильтрации краёв послеоперационной раны 3,3±1,8* 5,3*1,9

Примечание: * разница существенная и достоверная (р<0,05)

При анализе клинических признаков воспаления в ранах, ушитых наглухо нами установлено, что у пациентов, получавших споробак-терин, происходит достоверно более быстрое купирование отека (к 2,3±1,1 суткам по сравнению с 4±0,9 сутками в контроле) и исчезновение инфильтрации краев раны (к 3,3±1,8 суткам по сравнению с 5,3±1,9 сутками в контроле).

Раневой процесс в тканях стопы до операции развертывался преимущественно по некротическому и дегенеративно-воспалительному типам (Рис. 2). Цитологическое исследование отпечатков ран показало, что при поступлении в стационар у 23-26% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер; у 52-59% больных отмечен некротический тип цитограмм; у 18-22% больных цитология раневого процесса соответствовала воспалительному типу.

После радикальной хирургической обработки ран и первичной пластики на ДПС, у больных на 5 сутки наблюдения {Рис. 3) послеоперационной раны воспалительная цитологическая картина выявлена в 32% цитограмм основной группы, а в контрольной группе в 56%. Воспалительно-регенераторные типы цитограмм определялись в 48%

основной группы, и в два раза меньше в контрольной, что свидетельствовало о незавершенности периода очищения на данном этапе. На 10 сутки после операции (Рис. 4) в основной группе у 85% больных цито-граммы соответствовали регенераторному типу, и лишь у 64% больных контрольной группы отмечен регенераторный тип цитограмм.

t -

—Ш1 • ж I -Г"! щ ш ж

Основ

ННекрот. [ЗДегелер.-восп |[]Восп.

Рис. 2. Цитологическая картина гнойных ран (п = 30)

при поступлении (% типов цитограмм)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Основ.

¡ЗДегенер.-восп Q Boen

Контр.

| Восп.-реген.

Рис. 3. Цитологическая картина послеоперационных ран (п = 30) на 5 сутки лечения (% типов цитограмм)

Основ.

LtaJ

Контр.

П Воспалительный

_ Воспалительный-регенераторный

□ Регенераторный

Рис. 4. Цитологическая картина послеоперационных ран (п = 30) на 10 сутки лечения (% типов цитограмм)

Проведенная терапия с включением пробиотика оказала положительное влияние на состав кишечной микрофлоры: доля пациентов с тяжелой (III) степенью дисбиотических нарушений уменьшалась в 2,3 раза, увеличивалась доля лиц с нормальными показателями кишечного микробиоценоза в

3,6 раза. Изменялась численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов основной группы (Табл. 8). Установлено увеличение количества бифидобактерий. Снизилась численность золотистого стафилококка и гемолитических форм кишечной палочки.

Таблица 8

Сравнение показателей численности микроорганизмов в

основной группе до и после лечения

Escherichia coli St.aureus spp. 1 Общее | количество УПМ Степень дисбиоза (усредненный показатель)

Bifidum-bacterium spp общее количество Лактозо-позитивная Лактозо-негативная гемолитическая Lactobacillus Proteus spp. Candida spp.

До лечения 5,05± 0,57 8,34± 0,14 8,15± 0,43 6,75± 0,35 6,69± 2,3 5,95± 2,9 7,43± 0,54 5,25± 0,38 0 6,14± 0,87 1,98± 0,48

После лечения 6,22 ±0,46 8,40, ±0,13 8,37 ±0,13 6,91 ±0,31 1,85 ±1,6 6,18 ±0,9 1,3 0 0 7,51 ±0,33 1,07± 0,54

г 3,21* 0,1 0,99 1,69 - 0,73 - - - 3,8* 3,8*

Примечание: I - критерий Фишера-Стьюдента; * - при I > 2,0разница существенная и достоверная (р<0,05). УПМ-условно-патогенные микроорганизмы

В то же время у больных с традиционной терапией выявлено снижение доли пациентов с нормальными показателями кишечного микробиоценоза и увеличение количества лиц с различными формами дисбактерио-за кишечника (Табл. 9). Численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов контрольной группы также изменялась в результате применения антибиотиков. Установлено значительное уменьшение количества бифидобактерий и общего количества кишечных палочек .

Таблица 9

Сравнение показателей численности микроорганизмов в контрольной группе до и после лечения

Escherichia coli 2 с се О >S

Bifidum-bacterium sp] общее количество Лактозо-позитивная Лактозо-негативная гемолитическая Lactobacilli! St.aureus spp Proteus spp. Candida spp >> « g 25- CQ а н ю и о 2? s е? О X Степень дисби (усредненны показатель)

До лечения 5,95± 0,52 8,48± 0,07 8,03± 0,56 7,43± 0,38 7,07± 0,7 5,95± 2,9 6,77± 0,54 6,95± 0,38 5,2± 0,3 7,43± 0,36 1,02± 0,56

После лечения 4,88± 0,6 8,19± 0,13 8,17± 0,13 6,73± 0,66 6,09± 0,47 6,56± 0,27 3,39± 0,46 7,07± 0,34 5,0± 0,57 7,60± 0,84 1,56± 0,68

1 2,6* 3,8* 1,69 5,0* 6,0* 1,8 0,8 1,23 1,63 0,29 5,40*

Примечание: Г - критерий Фишера-Стьюдента; * - при 1 > 2,0 разница существенная и достоверная (р<0,05). УПМ-условно-патогенные микроорганизмы

Для оценки влияния живого бактериального препарата споробактерина на гистологические показатели течения раневого процесса у 5 больных с раневыми послеоперационными осложнениями на 5 и 10 сутки после операции, во время проведения вторичной хирургической обработки ран проводилось морфологическое исследование тканей, взятых из краев раны с помощью световой и электронной микроскопии.

Исследование гистоструктур эксцизионных биоптатов из послеоперационной раны показало, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий позитивно изменяет ход репаративных процессов.

Прежде всего, это касалось характера и течения альтеративной и экссуда-тивной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы у больных леченных споробактери-ном уменьшилась в 2,6-3,1 раза. Определение митотического индекса эпителиальных клеток, эндотелиоцитов и фибробластов показали, что использование споробактерина в 2-3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов раны. При использовании споробактерина усиливался гетероморфизм клеток фибробластического ряда, одновременно наблюдалась активизация макрофагов, что создавало необходимые условия для адекватной реализации биологических свойств не только клеткам фибробластического дифферона, но и для макрофагов. При этом фибробласты имели гиперплазированный шероховатый эндоплазматическии ретикулум, крупные митохондрии, хорошо развитые диктиосомы пластинчатого комплекса

Гольджи, что является надежным показателем интенсивности синтеза коллагена, гликозаминогликанов и скорости выведения их из клетки.

С другой стороны результаты наших исследований показали, что применение споробактерина стимулировало заживление мягких тканей. На фоне развития малодифференцированной (грануляционной) соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами отмечались зоны краевой эпителиза-ции дефектов (Рис. 5). Разрастающаяся соединительная ткань изолирует очаги некрозов. Отмечены явления активного васкулогенеза на фоне митотиче-ского деления эндотелиоцитов. Применение споробактерина создавало более благоприятные условия для последующей цитодифференцировки грануляционной ткани, замещение ее фиброзной тканью, формирование органотипи-ческих гистоструктур кожи и её дериватов (Рис. 6).

gffgf

'* 7 s''.\v ■ 1 у Ъ ? д" щ А<М т Л4 t '

ggii' »«i smiif-j ■.: - # 't ■ : Д., - *

щ Ш* ■ 4«, €S ' 'i»"*« ■ Д _ rf ■' г» ' .

«V "-'wV Л • Л

1 feT'f^ii

i: fc л . ^ • К kJ

f' .-Л i У.Й1-' ' V I I

7 Щ* i • л Щ **v У»? V

Рис. 5. Участок краевой эпителизации раневого дефекта

Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина Окраска: метиленовый зеленый по Браше. Ув. об. 40, ок. 10

Рис. 6. Фрагмент органотипичного регенерата

Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 40, ок. 10

Гнойно-воспалительные осложнения (нагноение раны, продолженные некрозы) в послеоперационном периоде у больных основной группы отмечались у 6 из 41 больных (14,6%), в контрольной группе у 14 из 67 (20,89%) больных, потребовавшие повторных оперативных вмешательств (некрэктомия, реампутация) (Табл. 10). В основной группе выполнено реампутаций на стопе 3(7,3%), в контрольной - 8(11,94%) и ампутаций на уровне голени - 2(2,98%).

Применение споробактерина привело к сокращению числа реампутаций до 7,3%, увеличению числа ран, заживших первичным натяжением

после первой локальной операции (у 26 больных (63,4%)), и дало возможность шире применять различные способы пластического закрытия ран в фазе регенерации (9 пациентов(21,95%)).

Таблица 10

Показатели качества лечения в группах сравнения.

Показатели качества лечения Основная группа (п = 41) Контрольная, группа (п = 67)

Ампутации на уровне голени - 2(3%)

Реампутации на стопе 3 (7,3%) 8(11,9%)

Нагноение раны, продолженные некрозы 6 (14,6%) 14 (20,9%)

Количество больных с повторными операциями 9(21,9%) 24 (35,8%)

Заживление ран на стопе первичным натяжением 32 (78,1%) 43 (64,2 %)

Длительность стац. лечения 13,5±0,8 17,6±1,2

Таким образом, применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы наряду с ранней и радикальной санаци-. ей гнойно-некротических очагов, закрытием операционной раны на дренажно-промывной системе привело к нормализации микробиоценоза кишечника, уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений и сокращению сроков лечения по сравнению с результатами традиционной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стопы отсутствуют адекватные условия для репарации раны из-за наклонности к выраженному распространению гнойно-некротического процесса, развития некроза тканевых структур, удлинения фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, затяжного течения фазы пролиферации.

2. У 86% больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, характеризующиеся уменьшением содержания бифидо- и лактобактерий, качественными и количественными изменениями эшерихий, значительным увеличением представителей условно-патогенных бактерий. Выявлена связь между глубиной нарушений в микробиоценозе кишечника и тяжестью гнойно-некротического процесса на стопе.

3. При тяжелых формах дисбактериоза кишечника риск возникновения, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений значительно возрастает. Применение антибиотиков для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы способствует усугублению дисбактериоза. Споробактерин способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника.

4. Споробактерин в гнойных ранах в 2,6-3 раза уменьшает зону некротических изменений структур дермы и гиподермы, в 2-3 раза повышает репродуктивную активность эпителиальных клеток, эндотелиоцитов, фибробластов, что создает адекватные условия для реализации тканями своих гистобластиче-ских и органотипических свойств.

5. Применение в лечении пробиотика споробактерина оптимизирует репа-ративные гистогенезы в гнойно-некротической зоне диабетической стопы, способствуя эффективному образованию малодифференцированной соединительной ткани с последующим формированием органотипического регенерата.

6. Применение споробактерина в комплексной терапии больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в сочетании с радикальной санацией гнойного очага с применением дренажно- промывных систем и первичных швов позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений, количество реампутаций, сократить длительность лечения больных в стационаре в сравнении с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных перед операцией или в раннем-послеоперационном периоде следует включать анализ кала на дисбакте-рирз. Коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками уменьшает частоту развития хирургической инфекции.

2. Для профилактики хирургической инфекции при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы рекомендуется назначение через рот пробиотика «споробактерин жидкий» по 1 мл два раза в сутки в течение 5-10 дней после операции.

3. Выбор уровня оперативного вмешательства на стопе у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы определяется клиническими, инструментальными данными. При этом необходимо установить возможность раннего пластического закрытия раны и опоро-способность стопы. Закрытое ведение послеоперационной раны предупреждает развитие инфекционных осложнений.

4. Противопоказанием для наложения первичных швов с активным

дренированием раны является наличие воспалительного процесса, вызванного анаэробной неклостридиальной микрофлорой, формирование больших кожных дефектов после некрэктомии, отсутствие уверенности в радикальности выполненной некрэктомии. Методом выбора в данной ситуации следует считать открытое ведение ран с последующим наложением вторичных швов или выполнением кожной пластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сулейманов И.М. Выбор уровня ампутации конечности у больных с сахарным диабетом / В.Г.Гавриленко, М.С.Яруллин, И.М.Сулейманов // Тезисы докладов областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.С.Альтшуля. Актуальные вопросы хирургии, Оренбург. -2000.- С.28-29.

2. Сулейманов И.М. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина, Москва - 2003. - С.264-266.

3. Сулейманов И.М. Принципы организации лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов// Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральскога военного округа - 2003,- С. 294-296.

4. Сулейманов И.М. Применение внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов, М.С.Яруллин, В.Г.Гавриленко //Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст.Оренбург- 2004 - С.161-163.

5. Сулейманов И.М. Основные принципы лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Актуальные вопросы хирургии (Выпуск 5). Сб. научн. практич. работ под ред. проф. В.Н.Бордуновского. Челябинск 2004, с.371г376;

6. Сулейманов И.М. Хирургические аспекты гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов // Региональная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов. Сборник материалов, часть2,Оренбург-2005 -С. 116-117.

7. Сулейманов И.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Материа-

лы I международного симпозиума «Диабетическая стопа» Москва - 2005.- С.68.

8. Сулейманов И.М. Сравнительная оценка хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург- 2006 - С.116-117.

9. Сулейманов И.М. Лечение осложненных форм диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов, Н-Новгород-2007 - С.79

10. Сулейманов И.М. Хирургическая тактика лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Материалы VIII межобластной научно-практической конфереции хирургов.- Бугуруслан. - 2008 - С.108-112.

11. Сулейманов И.М. Применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов,

B.К.Есипов // Сборник научных трудов, Воронеж - 2008 - С.123-124.

12. Сулейманов И.М. Применение пробиотиков в лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Материалы II международного симпозиума «Диабетическая стопа», Санкт-Петербург - 2008,- С.94.

13. Сулейманов И.М. Споробактерин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов// Вестник Спб. Университета, Серия 11. Медицина - №2. -2009. - С.108-114.

Информационно-методическое письмо

. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических поражений Диабетической стопы/И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, К.Г.Сивожелезов,

C.А.Щвецов, Т.П.Сизова // Информационное методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов, Оренбург. - 2007.- 19 С.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ внутриартериального введения лекарственных препаратов при ретроградной катетеризации артерий стопы у больных с синдромом «Диабетическая стопа» / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение № 1295. - 2003.

2. Способ ушивания раны при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение Л"» 1324 -2005.

СУЛЕЙМАНОВ ИЛЬДАР МНИРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.02.2010. Заказ №157 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 150 экз. Отпечатано: ООО «Печатный дворик», г. Оренбург, пер. Банный, 2

Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И. с со-авт., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным дил-бетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И., Шестакова М.В.,2003; Удовиченко О В., Галстян Г.Р., 2005). Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация больных, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили лечение сахарного диабета в качестве ведущих приоритетов национальных систем здравоохранения (Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., 1998).

Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инвалиди-зации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2003). Основными факторами риска развития СДС являются нейропатия и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (Bouza С Muñoz A., Amate J.M., 2005).

СДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998). Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. От 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом (Дедов И.И. с соавт., 2000).

Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамположительные кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов (Lavery L.A. et al., 1996; Boulton A., 2000).

В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Никитенко

B.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; Жигайлов A.B., 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К. 1999; Тарасенко B.C., 2000; Кудашев

C.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005). Описаны наблюдения, показывающие, что у больных с хирургической патологией при тяжелой форме дисбактериоза риск возникновения гнойных осложнений существенно возрастает (Билибин А.Ф., 1979; Сайтов М.М. с соавт., 1996).

Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогенностью, отрицательным влиянием на микрофлору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомеостаза (Никитенко В.И., 198з; Леванов A.B. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001 ; Franklin G. et al., 2002; Сергеев C.B. с соавт., 2003; Wilson M.A., 2003).

Исследованиями A.A. Фазыловой с соавт. (1993), В.И. Никитенко с соавт. (1996), A.A. Третьякова (1998); В.К. Есипова (1999); B.C. Тарасенко (2000); Д.В. Есипова (2004); В.А Копылова (2005), A.M. Чевычалова (2005) показано, что живые бактериальные препараты блокируют транслокацию условно-патогенной микрофлоры, способствуют нормализации микробиоценоза кишечника, обладают выраженным антибактериальным действием в очагах повреждения при ряде острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и травм.

Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют.

Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактери-на.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выраженности дисбиоза кишечника.

2. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием споробак-терина.

3. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопоставления особенностей течения раневого процесса при различных методах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).

4. Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.

Научная новизна

Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения в качественном и количественном составе аутохтонной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофло-ры и увеличение Е. coli с лактозонегативными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гистогенезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.

Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробактерин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.

Научно-практическое значение

Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а, следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.

Основные положения выносимые на защиту

1. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп являются одним из существенных звеньев патогенеза развития гнойно-воспалительных осложнений.

2. В комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы наряду с возможно ранним и радикальным устранением источника инфекции целесообразно применение споробактерина. Эффективность лечебного действия споробактерина обусловлена антибактериальным действием, нормализацией микробиоценоза кишечника, оптимизацией репа-ративных процессов в тканях, что обеспечивает более высокие результаты лечения пациентов в сравнении с противовоспалительной терапией антибиотиками.

Внедрение результатов исследования

Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертационного материала и публикации

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт

Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009). По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ, из них одна в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованным ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 253 источника, в том числе 164 работ отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 33 таблицами, 4 клиническими примерами.