Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИИ

На правах рукописи

МИЗИКОВ Виктор Михайлович

А

СОВРЕМЕННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в отделе анестезиологии Российского научного центра хирургии РАМН.

Научный консультант: академик РАМН, профессор А.А.Бунятян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.А.Долина доктор медицинских наук, профессор Б.Р.Гельфанд доктор медицинских наук, профессор А.У.Лекманов

Ведущее учреждение: Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Специализированного ученого совета Д.001.027.01 Российского научного центра хирургии РАМН

Защита диссертации состоится

2002 г. в 15 часов на заседании

Адрес: 119992, ГСП-2, г.Москва, Абрикосовский пер., д.2.

{

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан__2002 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета доктор медицинских наук, профессор

/

Л

и

Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Прогресс эндоскопической хирургии в нашей стране за последние годы очевиден. Сложные эндоскопические исследования и операции на трахеобронхиальном дереве (ТБД), желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), желчных путях, а также торако- и лапароскопические вмешательства постепенно становятся привычными методами не только диагностики, но и лечения. Порой они превращаются в альтернативу полостным вмешательствам. Расширяются показания к эндоскопическим операциям, которые, с позиций оценки хирургического стресса, являются более органосохраняющими, а, следовательно, менее травматичными (Петровский Б.В., 1989).

Однако появление новых концепций, методов и способов лечения влечет за собой широкий спектр пограничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль, ^то отчетливо прослеживается во взаимоотношениях хирургии и анестезиологии: появление хирургических методов лечения вызвало к жизни развитие анестезиологии как средства защиты от хирургической агрессии, а прогресс анестезиологии расширил и постоянно расширяет возможности хирургии.

"Рутинная" эндоскопия пищеварительного тракта и ТБД (гастро- и бронхоскопии) на определенном этапе стимулировала развитие некоторых анестезиологических решений (например, инжекционного способа ИВЛ), но, являясь прикладной диагностической методикой, не привлекала пристального внимания анестезиологов (Sanders, 1967). Традиционно считалось, что специальных знаний и подготовки для проведения "наркоза при бронхоскопии" не требуется... Подобная логика на протяжении многих лет в большинстве стационаров приводила к тому, что эндоскопические вмешательства становились "полигоном" для молодых и не вполне опытных анестезиологов. Это лишь способствовало возрастанию числа осложнений, особенно у амбулаторных больных. Привычка к делению хирургии на "большую" и "малую" автоматически переносилась в область анестезиологии. Лишь позже было осознано, что "малой" анестезиологии даже в "малой" хирургии нет.

Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств на ТБД, зачастую их амбулаторный характер, высокая рефлексогенность и травматичность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. Принципиально важным вопросом остается выбор

метода анестезии при эндоскопических вмешательствах на ТБД. В его решении необходимо исходить га трех основных посылок: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента (Бунятян А. А. и соавт., 1997).

Особенности эндоскопических вмешательств на ТБД, а также лапароскопических операций в силу специфики их патофизиологических влияний требуют разработки новых концепций и методик анестезиологического обеспечения. Необходимо решить задачу адекватности защиты и управляемости анестезией при непродолжительных бронхоскопических исследованиях и операциях, оптимизировать вентиляционную поддержку, исключить нежелательные эффекты карбоксиперитонеума (КП) при лапароскопических операциях, особенно у пациентов с нарушенной функцией кровообращения. Фундаментальных комплексных исследований в этой области пока что явно недостаточно. Этим объясняется ограниченность сведений по данной проблематике в литературе, этим обусловлена актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования. Целью предпринятого исследования стали разработка и внедрение в клиническую практику наиболее оптимальных и безопасных методик анестезиологического обеспечения в эндоскопической хирургии. Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:

1. Разработка показаний к общей анестезии и методологии анестезиологического обеспечения у стационарных и амбулаторных пациентов взрослого возраста при бронхоскопических исследованиях.

2. Разработка управляемых и безопасных методик тотальной внутривенной анестезии при бронхоскопиях и оценка их эффективности на основе анализа клинического течения, особенностей гемодинамического профиля, восстановления психомоторного статуса, побочных эффектов и осложнений у взрослых.

3. Разработка методик тотальной внутривенной анестезии с применением ларингеалыюй маски для поддержания проходимости дыхательных путей при фибробронхоскопии у детей различных возрастных групп, их сравнительная оценка.

4. Оптимизация существующих и разработка новых методик анестезиологического обеспечения эндоскопических операций при стенозирующих заболеваниях трахеи и бронхов на основе тотальной внутривенной анестезии и альтернирующей искусственной вентиляции легких применительно к характеру вмешательств и виду эндоскопическиой техники.

5. Разработка и оценка интраоперационного неинвазивного компьютерного мониторинга при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве как компонента анестезиологического обеспечения.

6. Разработка оптимальных методик тотальной внутривенной анестезии, основанных на применении современных гипнотиков и анальгетиков с улучшенными фармакокинетическими характеристиками, при лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, оценка их адекватности и эффективности.

7. Внедрение и оценка эффективности медикаментозной профилактики ондансетроном синдрома послеоперационной тошноты и рвоты как составной части различных методик анестезии при лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна. Настоящая работа является первым в отечественной анестезиологии комплексным научно-практическим исследованием в области современного анестезиологического обеспечения в эндоскопической хирургии. Разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на трахеобронхиальном дереве: тактика обследования амбулаторных больных; показания к общей анестезии (OA) в стационаре и амбулаторных условиях применительно к виду бронхоскопии; доказана необходимость т н. «анестезии сопровождения», предполагающей при местной анестезии (МА) проведение седации, неинвазивного компьютерного мониторинга (КМ) основных жизненных функций и постоянную готовность к общей анестезии и интенсивной терапии. Разработаны и изучены разные методики тотальной внутривенной анестезии (ТВА) при бронхоскопиях, основанные на применении пропофола - управляемого и максимально безопасного гипнотика с улучшенной фармакокинетикой. Доказана целесообразность включения в схему анестезии на основе пропофола минимальной дозы кетамина, нормализующей гемодинамику на этапе индукции и не влияющей на восстановление психики. Изучены осложнения и побочные эффекты, связанные с медикаментозным спектром анестезии. Определены т.н. критерии, «безопасной выписки» на основе сравнения клинического течения, гемодинамических характеристик и восстановления психомоторного статуса пациентов после различных методик ТВА. Обоснованы и разработаны методики ТВА с использованием ларингеальной маски (JIM) как средства поддержания проходимости дыхательных путей при фибробронхоскопии (ФБС) у детей различных возрастных групп. Эффективность применения JIM доказана не только для снижения травматичности бронхоскопии, но и для расширения технических

3

возможностей ФБС, способной в части случаев стать альтернативой ригидной бронхоскопии (РБС) у детей.

Впервые проанализированы особенности методик ТВА при эндоскопических операциях по поводу стенозирующих заболеваний ТБД с позиций оптимизации их медикаментозного спектра и характера ИВЛ применительно к типу вмешательства и применяемой эндоскопической технике. Изучены причины ятрогенной гипоксемии. Разработаны и обоснованы техника альтернирующей ИВЛ и методика «контролируемого апное» для создания условий хирургического комфорта. Разработана система неинвазивного КМ, рассматриваемого как обязательный компонент современного анестезиологического обеспечения подобных вмешательств.

С учетом патофизиологических влияний КП при ЛХЭ разработаны эффективные, максимально управляемые и безопасные методики ТВА для больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Доказана важность контроля за режимом КП в целях предупреждения гемодинамических нарушений у таких больных. Впервые в нашей стране обоснована, применена и изучена ТВА на основе первого в мире эстеразометаболизируемого д-опиоидного анальгетика -ремифентанила гидрохлорида, обеспечивающая реальный контроль за анальгетическим компонентом общей анестезии. Доказана эффективность медикаментозной профилактики синдрома ПОТР с помощью ондансетрона.

Практическая значимость работы. Методология анестезиологического обеспечения бронхоскопии, учитывающая ее цель и вид, характер эндоскопической техники, условия осуществления (стационарные или амбулаторные) - легко воспроизводима в практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами торакальной хирургии. Разработанные методики ТВА для бронхоскопий и эндоскопических операций на ТБД (в комплексе с вентиляционным обеспечением при различной локализации стенозирующих заболеваний трахеи) подробно описаны и могут применяться в специализированных профильных клиниках при наличии специального дыхательного и мониторного оборудования. Разработанная методика ТВА с использованием ЛМ для поддержания проходимости дыхательных путей у детей достаточно изучена и безопасна, что в значительной части случаев может способствовать более широкому применению ФБС как альтернативы РБС в практике детских стационаров, занимающихся легочной хирургией и оториноларингологией. Методики ТВА для обеспечения ЛХЭ расширяют возможности безопасного использования лапароскопической техники оперирования больных с сопутствующими

4

заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка принципиально новой методики ТВА на основе пропофола и ремифентанила для обеспечения ЛХЭ -серьезный шаг в решении проблемы управляемой анестезии с помощью препаратов с органонезависимым метаболизмом, повышающий безопасность пациента в восстановительном периоде. Медикаментозная профилактика ПОТР с помощью блокатора 5-гидрокситриптаминовых рецепторов 3 типа (5-ГТз) - ондансетрона -должна рассматриваться как важный и достижимый компонент современного анестезиологического обеспечения лапароскопических операций.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделов анестезиологии РНЦХ РАМН, МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, при ооучении клинических ординаторов РНЦХ РАМН и ММА им.И.М.Сеченова, а также при повышении квалификации врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

- на V Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 1989 г.

- II съезде анестезиологов и реаниматологов, Минск, 1991 г.

- конференции «Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии», Москва, 1992 г.

- Ученом совете НЦХ РАМН, 1993 г.

- заседании Европейской академии анестезиологии, Порту, Португалия, 2.09.1993 г.

- IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1994 г.

- 9-м Европейском конгрессе анестезиологов, Иерусалим, 2-7.10.1994 г.

- Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии, Москва, 1994 г.

- 1-м международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия», Москва, 16-18.05.1995 г.

- Ученом совете РНЦХ РАМН, 3.05.1995 г.

- 11-м Всемирном конгрессе анестезиологов, Сидней, Австралия, 1996 г.

- симпозиуме «Осложнения эндоскопической хирургии», Москва, 22-23.05.1996 г.

- 5-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996 г.

- 2-м международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия», Москва, 1997 г.

- конгрессе Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов (ЕАСТА 97), Салоники, Греция, 1997 г.

- Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии», Москва, 12.03.1998 г.

- 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 25-29 09.2000 г.

- научной конференции «Достижения анестезиологии в реконструктивной, восстановительной и трансплантационной хирургии», Москва, 12.10. 2000 г.

- 2-й сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 03.2001 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ.

Структура работы. Диссертация написана в монографическом стиле на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и содержит 50 таблиц. Список литературы содержит 280 источников, из них 93 на русском и 187 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика пациентов. 1. Представленные ниже концепция оптимизации анестезиологического обеспечения бронхоскопий у взрослых основана на анализе клинического опыта работы и специальных методов исследования у 7004 пациентов. Среди них мужчин было 4161 (59,4%), женщин - 2843 (40,6%) (табл.1).

Таблица 1.

Распределение взрослых больных по возрасту и полу.

Количество в %от Мужчины %в Женщины %в

Возраст возрастных общего возрастной возрастной

группах числа гр\тше грмше

до 20 лет 630 9 216 34 414 66

21-40 лет 1751 25 841 48 910 52

41-60 лет 3782 54 2364 63 1418 37

61 лег и старше 841 12 740 88 101 12

Ит ого 7004 100 4161(59,4%) 2843(40,6%)

Среди взрослых больных 5323 (76%) были пациентами стационара, а 1681 (24%) - амбулаторными пациентами.

Таблица 2.

Распределение взрослых больных в зависимости от характера заболеваний, явившихся поводом к бронхоскопии.

Характер заболевания Количество больных %

Новообразования легких и органов средостения 3075 43.9

ХНЗЛ и бронхиальная астма 1982 28,3

Стенозир\тошие заболевания трахеи 189 2,7

Прочие 1758 25.1

Итого 7004 100

Таблица 3.

Распределение взрослых больных по характеру бронхоскопий за 10 лет.

Характер бронхосхопии 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Всего %

Диагностические 366 517 645 713 Ш 391 428 294 339 216 4697 67

Контрольные 90 97 147 127 118 99 96 157 195 270 1396 20

Лечебные 105 95 129 130 90 57 52 33 14 17 722 10

Бронхографии 12 23 31 30 24 33 9 5 12 10 189 3

Итого 573 732 952 1000 1020 580 585 489 560 513 7004 100

Таблица 4.

Распределение взрослых больных по виду анестезиологического обеспечения.

Вид анестезии Количество %

Местная анестезия 3835 54,7

Местная анестезия с седацией 818 11,7

Общая анестезия 2351 33,6

Итого 7004 100

2. Методики ТВА с использованием JIM для поддержания проходимости дыхательных путей в процессе ФБС применили в условиях стационара у 66 детей в возрасте от 3 дней до 15 лет CASA I-IID. Поводом к ФБС (п=66) послужили: ХНЗЛ (п=24); острая деструктивная пневмония и гнойный бронхит (п=17); инородное тело ТБД (n=l 1); ателектаз легких (п=5); атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ (п=3); стенозирующий ларинготрахеит (п=2); аденома правого главного бронха (п=1); лобарная эмфизема (п=1); аномалия развития легкого (п=1); рубцовый стеноз трахеи (п=1). Лечебную бронхоскопию осуществляли 50 детям (75,8%), диагностическую - 16 (24,2%).

Поскольку выбор методики ТВА зависел от возраста, выделяли три возрастные группы детей: I - первого года жизни (п= 17, 6,4±2,48 мес.); II - от 1 года до 3 лет (п=20; 1,8+0,21 лет); III - старше 3 лег (n=29; 11,3+0,50 лет) (табл. 5).

Таблица 5.

Применение методик ТВА у детей трех возрастных групп.

Методика ТВА (п=66) 1гр\тша(п-17) П группа (п=20) Ш группа Гп=29)

Охсибугират натрия-промедол (п=13) 10 3 -

Диазепам-кетамин-фентаню (п=24) 7 17 -

Пропофол-фентанил (п=29) - - 29

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения эндоскопических операций

на ТБД основана на опыте работы при 240 (107 первичных и 133 повторных) вмешательствах по поводу стенозируюших заболеваний ТБД у 107 взрослых пациентов. Мужчин было 59 (55,1%), женщин - 48 (44,9%) в возрасте от 16 до 76 лет ; ASA П-V. Плановых операций было 211 (88%), а 29 операций (12%) произведено экстренно ввиду выраженной дыхательной недостаточности (стридор).

Таблица 6.

Распределение больных по характеру стенозирующих заболеваний ТБД.

Заболевание Количество больных % от общего числа

Рубцовый стеноз трахеи 50 46,7

Злокачественные новообразованна 41 38,3

Доброкачественные новообразования 16 15,0

Итого 107 100

Таблица 7.

Использование различных методов эндоскопического воздействия в процессе операций на ТБД.

Метод эндоскопического воздействия Частота применения (п) % от общего числа

Механический 72 30,0

Криодеструкция 65 27,1

Лазерная фотокоагуляция 50 20,8

Элеетрорезекция 15 6Д5

Сочетанный 15 6,25

Ультразвуковой 7 2,9

Эндопротезироваиие 16 6,7

Итого 240 100

В табл. 8 представлено распределение больных на группы в зависимости от применявшейся методики ТВА.

Таблица 8.

Методики ТВА, применявшиеся при бронхоскопических операциях.

Группа Методики ТВА Количество

1 болюсно: пропофол. диазепам, фентанил 55

2 болюсно: диазепам. фентанил: ииф^иокно: пропофол 58

3 болюсно: диазепам, кетамин. фенгащег. инфузионно: пропофол 72

4 болюсно; кетамин. диазепам. фентанил 55

Итого 240

4. Разработка, внедрение и изучение методик анестезиологического обеспечения ЛХЭ у больных с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, удовлетворяющих требованиям максимальной безопасности пациента и условиям хирургического комфорта, были основаны на анализе течения анестезии у 454 пациентов. Доминирующим поводом к ЛХЭ был хронический калькулезный

холецистит (90% оперированных). Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Среди них женщин было 393, мужчин - 61 (табл.9).

Таблица 9.

Распределение больных (ЛХЭ) по полу и возрасту.

Возраст Пол Жен. Муж. К-во в возрастных гр\ипах и их доля

до 20 лет 21-40 лет 41-60 лет 61 лег и старше 4 102 9 202 33 85 19 4(0,8%) 111(24,4%) 235(51,8%) 104(22,9%)

Итого 393(86,6%) 61(13,4%) 454(100%)

Оценка физического статуса этих пациентов по ASA дала следующее распределение: I класс - 4%; II класс - 49%; III класс - 38%; IV класс - 9%. Были выделены две группы пациентов, ставших предметом анализа: I - без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (п=264; 46,1±3,64 лет); П - с сердечно-сосудистыми заболеваниями (п=190, 56,9±4,98 лет). Распределение групп на подгруппы осуществляли в зависимости от характера методик анестезии (см. ниже). Предварительный антропометрический и демографический анализ этих подгрупп показал вероятность погрешностей при статистической обработке из-за недостаточной репрезентативности рядов. Для достижения максимально возможной сопоставимости данных из статистической обработки были исключены клинические наблюдения, не сопровождавшиеся необходимым мониторингом и содержащие ошибки (методические, точности, внимания, типичности), результаты фрагментарных исследований (Плохинский Н А, 1973) и случаи ЛХЭ с «конверсией» (переходом к традиционной операции), что составило около 5% (Галлингер Ю.И. и соавт., 1993; Collet D., 1995; Федоров И.В., 1998). Вследствие этого статистическому анализу были подвергнуты в I группе 89 пациентов, во II группе - 61 пациент. Распределение больных каждой группы осуществляли в зависимости от применявшихся методик анестезии на 5 или 4 подгруппы, причем 5 подгруппа была выделена только среди пациентов I группы:

1 -ТВА на основе болюсного введения пропофола с препаратами безодиазепинового ряда и фентанилом (ИВЛ через эндотрахеальную трубку - ЭТТ);

2 - то же на основе инфузионного введения пропофола и фентанила (ИВЛ через ЭТТ);

3 - то же на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанила (ИВЛ, ЭТГ),

4 - то же на основе болюсного введения пропофола, фентанила (ИВЛ через ЛМ);

5 - то же на основе инфузионного введения пропофола и ремифенганила (ИВЛ, ЭТТ).

Некоторые функциональные данные, характеризующие сопоставимость подгрупп обеих групп, представлены в табл. 10 и 11.

Таблица 10.

Некоторые функциональные данные пациентов I группы.

Показатель 1-яподгр. 2-я подф. 3-я подгр. 4-я подгр. 5-я подф.

Количество 18 14 30 15 12

Возраст (лет) 41,9±2,54 43.612,31 46.712,16 48,513,21 5412.84

Пат: ж/м 16/2 11/3 23/7 9/6 9/3

Macea тела (кг) 70,5±3,10 68,512,71 71.Ш2.12 73,8±3,80 72,514,47

Рост (см) 164±1,4 16311,8 16611,7 16912,1 16512,6

S поверхности тела (м') 1,76±0,03 1,72Ю,03 1,79±0,03 1,9410,04 -

Классы ASA ЫШ-IV (п) 1-16-1-0 1-11-2-0 3-22-5-0 1-10-4-0 0-3-9-0

Длительность оп-цни (щи.) 44,1±5,15 49,113,72 54,21428 56,516,92 79,1±7,51

Длительность КП (мин.) 36,015,09 41,9±3,67 46.514,10 48,216,40 5617.22

Величши ВБД (мм рт.ст.) 16 14 15 16 14

Таблица 11.

Некоторые функциональные данные пациентов П группы.

Показатель 1-яподгр. 2-я подгр. 3-я полт). 4-я подгр.

Количество 17 16 15 13

Возраст (лет) 59,113,76 55,213,13 54,1±3,44 58,0±2,66

Пол: ж/м 14/3 13/3 11/4 12/1

Масса тела (кг) 75,512,65 76,013.48 76,7±2,47 75,512,73

Рост (см) 15911,7 16412,2 167±2,0 16211,5

S поверхности тела (mj) 1,81±0,04 1,82±0,04 1,86±0,03 1,80±0,03

Классы ASA: I-II-III-1V (п) 0-3-12-2 0-2-11-3 0-2-10-3 0-2-7-4

Длительность оп-ции (мин.) 54,113,71 54.9±7,52 69.94:9,98 50,214,92

Длительность КП (мин) 46,6±5,09 45,417,67 51,1±9,77 44J14.72

Величина ВБД (мм рт.ст.) 10 10 10 10

Из них следует, что подгруппы внутри обеих групп в целом были сопоставимы между собой по основным функциональным признакам, а отдельные показатели одноименных подгрупп обеих групп отличались. Так, пациенты подгрупп I группы были моложе на 8-15 лет, а их масса тела несколько ниже, чем в подгруппах II группы. Среди них не было представителей IV класса ASA, и всего несколько пациентов были отнесены к III классу. И, наоборот, во II группе только несколько человек соответствовали II классу ASA и отсутствовали представители I.

Методики ТВ А. основанные на применении пропофола. бензодиазепина и фентанила с ИВЛ через ЭТТ и ДМ (1-е. 2-е и 4-е подгруппы I и II группы). Индукцию у больных 1 и 2 подгрупп начинали с диазепама (0,1 мгкг1), разведенного в 10 мл физиологического раствора. В 4-х подгруппах бензодиазепинов не применяли. Индукционная доза пропофола при болюсном введении составляла 1-1,5 мгкг"1 (в 1-ых подгруппах) и 1,5-2 мгкг1 - в 4-х (для облегчения введения ЛМ). Время введения

болюса пациентам 1-П классов ASA до 55 лет составляло 35-45 сек., а пациентам старше 55 лет, как и Ш-IV классов ASA - в два раза больше. Пациентам 2-х подгрупп, где пропофол применяли методом инфузионного введения, индукционную дозу вводили с помощью перфузора Ohmeda 9000 (США) со скоростью 7,5 мл-мин"1. Поете прекураризации (1-1,5 мг ардуана) для обеспечения интубации трахеи использовали суксаметонин (дитилин) в дозе 2 мгкг'1. В части случаев для обеспечения ИТ использовали недеполяризующие релаксанты короткой (мивакуриум - 0,15-0,2 мг-кг'1) или средней (атракуриум - 0,5-0,6 мгкг"1, цисатракуриум - 0,15 мгкг'1) длительности действия. Вводили фентанил - обычно 10-20 мкг. Для предупреждения раздувания желудка стремились избегать масочной ИВЛ. При ее необходимости применяли кислородо-воздушную смесь с ограничением давления на вдохе (не более 8 см Н2О). Подобное отношение к масочной ИВЛ касалось всех подгрупп пациентов. Осуществляли быструю ИТ. В 4-х подгруппах установку ЛМ осуществляли без применения миорелаксантов. Их использование в отдельных наблюдениях было обусловлено лишь анатомическими особенностями пациентов, затруднявших установку , ЛМ. Вводили желудочный зонд (в 4-х подгруппах предварительно аспирировали 5-10 см3 воздуха из манжеты ЛМ с восстановлением объема после постановки зонда). Поддержание анестезии осуществляли болюсным (1-е и 4-е подгруппы) или инфузионным (2-е подгруппы) введением пропофола и фентанила (болюсно). Миорелаксанты применяли по существующим схемам.

ТВА на основе кетамина. бензодиазепина и фентанила с ИВЛ через ЭТТ (3-й подгруппы I и П группы! Индукцию начинали введением диазепама (0,1 мгкг"1). Индукционная доза кетамина - 1,5-2 мгкг"1. После прекураризации (1-1,5 мг ардуана) для обеспечения ИТ использовали суксаметоний в дозе 2 мгкг"1, а также недеполяризующие релаксанты короткой (мивакур!гум - 0,15-0,2 мг-кг'1) или средней (атракуриум - 0,5-0,6 мгкг'1, цисатракуриум - 0,15 мгкг"1) длительности действия. Вводили фентанил - обычно 10-20 мкг. Проводили быструю ИТ. Устанавливали зонд в желудок. Поддержание анестезии состояло в периодическом болюсном введении кетамина и фентанила, релаксанты применяли по соответствующим схемам.

ТВА на основе пропофола и ремифентанила с ИВЛ через ЭТТ ("5-я подгруппа I группы). Индукцию начинали с введения пропофола со скоростью 75-100 мкг кг'-мин"1 посредством перфузора. Через 10-15 мин. ее уменьшали вдвое. Для полного выключения сознания одномоментно болюсно вводили 10-20 мг пропофола. Параллельно, с использованием другого перфузора и другой внутривенной магистрали,

11

вводили ремифентанил (0,5 мкг-кг'-мин"'.); одновременно с этим вводили в течение 60 сек. болюс ремифентанила (1 мкгкг'). После выключения сознания вводили атракуриум или цисатракуриум. Осуществляли быстрою ИТ. Вслед за этим скорость инфузии ремифентанила снижали до 0,25 мкгкг"'-мин"1 (у пациентов до 65 лет) или до 0,125 мкгкг'-мин 1 (у больных старше 65 лет). При необходимости скорость введения ремифентанила изменяли на 50-100%. За 30 мин. до предполагаемого завершения операции внутривенно болюсно вводили морфин (0,2 мгкг1). Инфузию пропофола прекращали за 8-10 мин. до наложения последнего кожного шва.

Методика профилактики ПОТР у всех пациентов была одинаковой: 4 мг ондансетрона (Зофрана) внутривенно болюсно на этапе индукции в анестезию.

Методика ИВЛ. Применяли традиционную объемную ИВЛ с помощью аппаратов РО-6Н, РО-9 и «Аяемат» (Словакия) по полуоткрытому контуру в режиме умеренной гипервентиляции под контролем КОС и газов крови. ДО и ЧД изменяли лишь при наличии специальных показаний.

Методы исследований. Для исследования гемодинамики в процессе анестезиологического обеспечения бронхоскопических исследований, эндоскопических операций на ТБД и ЛХЭ применяли непрерывный интраоперационный неинвазивный КМ. Ударный объем сердца (УО) рассчитывали по формуле Starr J.(1954). Регистрацию и анализ показателей гемодинамики в процессе анестезии при эндоскопических вмешательствах на ТБД у взрослых и детей проводили на 9 основных этапах при бронхоскопиях у взрослых, 7 - при бронхоскопиях у детей, 12 - при операциях на ТБД.

Во время анестезии при ЛХЭ - на 15 этапах. 1 - исходный (до индукции); 2 -индукция; 3 - ИТ или постановка ЛМ в 4 (I-II); 4 - кожный разрез, 5 - перед наложением КП; 6 - наложение КП; 7 - придание положения Фаулера; 8 - выделение желчного пузыря из сращений, 9 - клипирование и пересечение пузырных протока и артерии; 10 - отделение желчного пузыря от печени; 11 - приведение пациента в исходное положение; 12 - нормализация внутрибрюшного давления (ВБД); 13 - конец операции, 14 - восстановление спонтанного дыхания через ЭТТ или ЛМ; 15 -экстубация гаи удаление ЛМ.

Функцию механики дыхания и газообмена исследовали с помощью комплексного газоанализатора «Сарпошас Ultima» (Datex, Финляндия) (Флеров Е.В. и соавт., 1995), а газовый состав и КОС артериалнзованной (капиллярной) крови -аппаратами AVL-2 (Дания) и Statprofile-9 (США) до, во время и по завершении КП.

Контроль режима КП осуществляли с помощью электронных инсуффляторов Electronic laporoflator 26430020 (Karl Storz, Германия) или Olympus (Япония).

Оценка восстановления психомоторного статуса. У всех пациентов использовали тесты Bidway (1977), Horatz К. (1960), Shulte (1974), Trieger Н. (1969) (после экстубации) (Ингерман Г.Ю., 1974). Мышечную силу оценивали динамометрически (до начала анестезии и после нее через 20, 40 и 80 мин ). Координацию движения исследовали с помощью пальце-носовой пробы (ПНП). В подгруппе 5(1), кроме названных тестов, использовали «шкалу послеоперационного восстановления» (Aldrete J.A., Kroulik D., 1970) и шкалу выраженности боли в баллах (0 - нет боли; 1 - легкая боль; 2 - умеренно выраженная боль; 3 - сильная боль).

Частоту возникновения ПОТР регистрировали наблюдением и анкетированием пациентов через 24 часа после завершения анестезии (Мохов Е.А.И соавт., 1999).

Статистическую обработку результатов исследований производили посредством-описательной статистики с обработкой на ЭВМ «СМ-1420» методом парных сравнений с использованием критерия t Стьюдента и с помощью пакета статиспгческих программ Statistical Graphics Corp. (США) на персональном компьютере (М, о, т). Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р < или = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.1

1-2. Анестезиологическое обеспечение бронхоскопии у взрослых. Клинический анализ, основанный на оценке физического и психоэмоционального статуса пациентов, позволил сформулировать показания к ОА при ФБС. 1 -непереносимость местных анестетиков; 2 - неспособность (или неготовность в данный момент) взрослого пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; 3 -детский возраст (до 14-16 лет), 4 - декомпенсированная дыхательная недостаточность, 5 - декомпенсированная сердечная недостаточность; 6 - ишемическая болезнь сердца (ИБС), подтвержденная нагрузочными тестами; 7 - проявления декомпенсации основных систем организма (например, тяжелый сахарный диабет, гипертоническая болезнь III ст. и пр.); 8 - настойчивое желание пациента.

Известно, что местная анестезия (МА) не устраняет психоэмоционального напряжения, не предотвращает полностью развития реакций рефлекторного и болевого генеза (кашель, рвота, ларинго- и бронхоспазм, аритмии, гипертензия), способных привести к нарушениям деятельности жизненно важных органов и систем (Бунятян

1 Изложены в соответствии с порядком поставленных задач исследования (пр. 2-3).

13

А.А. и соавт., 1991). Из 4917 пациентов, которым планировалась и проводилась МА, 1082 пациента (22%) потребовали применения отдельных компонентов ОА в сочетании с МА (п=818) или полноценной ОА (п=264). Психоэмоциональный дискомфорт во время бронхоскопии под МА отмечали большинство пациентов. Это обстоятельство послужило поводом к внедрению обязательной премедикации всех пациентов, которым предполагалась бронхоскопия в стационаре. С учетом необходимости высокого оборота бронхоскопического стола перед бронхоскопией в условиях МА они получали пероральную премедикацюо на ночь и утром в день исследования (радедорм 5 мг, нозепам 0,1 мг, димедрол 25 мг). Парентеральную премедикацию (атропин 0,005-0,01 мгкг1 и мидазолам 5 мг) проводили за 20-30 мин. до исследования в предоперационной. Это позволяло больным самостоятельно по вызову являться к заданному времени. Премедикация перед ФБС под МА снижала необходимость применения медикаментозной седации в процессе ФБС. Среди 1082 (22%) пациентов, которым потребовалась коррекция анестезиологического обеспечения, у 264 (5,4%) это было вызвано необходимостью применения РБ (естественно, в условиях ОА с ИВЛ), а у 818 (16,6%) - неадекватностью МА. Почти половине этих пациентов, которым потребовалась седация из-за неэффективной МА, впоследствии пришлось проводить полноценную ОА (с миоплегией и ИВЛ) ввиду возникших после попытки седации нарушений адекватности самостоятельного дыхания. Очевидно, что эти нарушения были вызваны достаточно высокими дозировками гипнотиков, необходимыми для купирования клинических проявлений неадекватности МА.

Наш опыт позволяет утверждать, что использование седации дополнительно к МА на фоне уже выявившейся ее неадекватности приводит к большей частоте нарушений дыхания и кровообращения, нежели заранее спланированное, начатое еще до МА. Это и привело нас к решению проводить премедикацию всем стационарным больным, даже при планировании МА. Тотальное внедрение методики премедикации минимизировало необходимость дополнительной седации в процессе ФБС под МА и снизило вероятность угнетения дыхания, требующего вентиляционной поддержки. Второй принципиальной особенностью анестезиологического обеспечения ФБС в условиях МА в нашей практике стал КМ основных жизненно важных функций. Система непрерывного неинвазивного КМ была разработана нами в 1988 г. (Випайап А. е1 а1., 1994). КМ предполагал поминутную регистрацию показателей, выдачу автоматизированной компьютерной анестезиологической карты (АК) с фиксацией паспортных данных пациента, графического отображения показателей ЧСС, АДср.,

14

БрОг, этапов вмешательства и анестезии, их протоколов. Кроме того, КМ позволил создать базу данных - своеобразный компьютеризированный архив АК, способствовавший правильному выбору методики анестезии при повторных эндоскопических вмешательствах на ТБД.

Важным результатом применения КМ при бронхоскопии стало выявление специфических (в отношении их влияния на газообмен) манипуляций. Наиболее опасными в отношении развития гипоксемии оказались: МА ротоглотки и введение ФОБ, лаваж ТБД (рис. 1).

ВЫБОРГ ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ [ГС] ЗАКЛЮЧЕНИЕ^] КОНЕЦ РАБОТЫ |Л 2]

АБр АБш НИ SAt

"(Г.ООжБв5 е0-11в1«01?020(! 85' 88 «'М-ЧМИ а

- - Г ; 0:05» ! Я ц. J лидоинн 10% аэрозоль лидокакн 10% аэрозоль уыадка на спину метацин 03 мг, днпривая 100 мг

0.10ж } самосг. дыхание, ингаляция ш ФОБ, лндокаин 2в«г2.0 в/в лкдокаив2% м/а ФБС днпрнван 25 мг, фентанил 50 мкг _ биопсия биопсия биопсия санация фграцкдлином удаление ФОБ __ ингаляция 02, лщокаян 10% атрозоль

ч 0 1?« } •

{ \ V к

0.20« конец регистрация

0.25»

0 30«

Рис.1. Распечатка КМ: ФБС, снижение БрОгв ответ на введение ФОБ.

Несмотря на умеренность проявления, эта гипоксемия у ряда больных приводила к естественному компенсаторному напряжению кровообращения (тахикардии и гипертензии), потенциально опасному для лиц с сопутствующей ИБС. Только в 1986 г. ишемические повреждения миокарда были зарегистрированы у 3 пациентов после ФБС под МА. Высокий риск подобных осложнений, особенно у больных с исходно нарушенной функцией кровообращения, стал дополнительным стимулом обязательного использования премедикации перед ФБС в условиях МА. Система КМ позволила выявить наиболее частую причину осложнений - наведенную гипоксемию, являющуюся неизбежным спутником ФБС под МА, провоцирующую нарушения кровообращения. Поэтом}' сопутствующая ИБС рассматривается нами как показание к

15

OA при любых эндоскопических вмешательствах на ТБД. После отказа от использования МА при бронхоскопии у пациентов с ИБС случаев ишемических повреждений миокарда не было. Внедрение КМ способствовало своевременной коррекции регистрируемых изменений и позволило снюить долю наведенной гипоксемии как фактора-провокатора осложнений с 68 до 47%, а нарушений кровообращения - с 31 до 19%.

Работа анестезиологической бригады в процессе бронхоскопии под МА (проведение премедикации, при необходимости - медикаментозной седации, обязательного КМ и необходимой терапии.) получила в нашей практике название "анестезии сопровождения". Не настаивая на корректности этого термина, полагаем, что он в достаточной степени определяет основу работы анестезиологической бригады при бронхоскопиях под МА: непрерывный мониторинг состояния пациента и постоянную готовность к проведению общей анестезии или интенсивной терапии.

Амбулаторные больные составляли 23-26% от общего их числа. Общее число таких пациентов составило 1681. Основным поводом к амбулаторной бронхоскопии являлась диагностика заболевания и динамический контроль. Особенности амбулаторного пациента известны: дефицит объективной информации и, следовательно, меньшая предсказуемость развития событий (Schultz R.C., 1990; White P.F., 1990; Wetchler B.V., 1992). Хотя методика собственно МА у стационарных и амбулаторных пациентов не отличалась, анестезиологический подход имел очевидные особенности. Эти особенности стали основой предложенной нами методологии работы с амбулаторными пациентами. В соответствии с ней каждый амбулаторный пациент являлся объектом наблюдения анестезиологом. При отсутствии в нашей стране законодательных и нормативных актов, регламентирующих юридические аспекты амбулаторной хирургической и анестезиологической помощи, это представляется чрезвычайно важным с позиций обеспечения безопасности пациента и предупреждения компрометации профессиональной ответственности хирургов и анестезиологов. Был разработан специальный «амбулаторный алгоритм анестезиолога», состоящий из двух частей. Первая включала в себя заполнение пациентом специально разработанной «Анкеты амбулаторного пациента», детализировавшей анамнез и способствовавшей серьезному отношению к предстоящему исследованию, ознакомление с анкетой и осмотр пациента анестезиологом, принятие решения о возможности амбулаторной бронхоскопии, выдачу «Памятки по подготовке к бронхоскопии». Заполненная и подписанная анкета оставалась после осмотра у анестезиолога, а памятку (инструкцию)

16

пациент забирал с собой. Вторая часть алгоритма реализовывалась в день бронхоскопии и касалась выбора и проведения анестезиологического обеспечения с последующим определением критериев т.н. "безопасной выписки".

Из 1863 пациентов, направленных для амбулаторной бронхоскопии, 1681 она была произведена. Из них 1110 (66%) - в условиях МА, а 571(34%) - под ОА. В процессе консультации анестезиологом 182 пациента (9,8%) были отклонены как не соответствующие по своему физическому статусу или социальным мотивам, обусловливавшим высокий риск осложнений при работе в амбулаторных условиях. Не последнюю роль в подобных отводах (почти 70%) имели случайные ЭКГ находки - от выраженных нарушений ритма сердца до серьезных нпемических повреждений миокарда. Опыт показывает, что порой пациенты не имеют отчетливых проявлений заболеваний сердца или адаптированы к ним, либо скрывают отягощенность своего состояния с целью избежать нецелесообразной, на их взгляд, госпитализации. Применявшийся алгоритм способствовал выявлению таких случаев. Большинство из отклоненных нами больных были госпитализированы для бронхоскопии в стационаре.

Другой распространенной причиной отводов от амбулаторной бронхоскопии было отсутствие сопровождающего лица. Эта причина относится к социальным противопоказаниям для амбулаторной бронхоскопии. Своевременная выдача «Памятки по подготовке к бронхоскопии» делала невозможным пренебрежение установленными правилами, отсеивала организационные накладки и необоснованные претензии к врачам - подпись пациента в «Анкете...» означала и степень его ответственности.

Тот факт, что сегодня в нашей практике нет официального регламента для амбулаторной хирургии и анестезиологии (а эндоскопия ТБД вполне подходящий объект для работы в амбулаторных условиях), заставил нас выработать круг противопоказаний для бронхоскопии в амбулаторных условиях. Эти противопоказания мы подразделяем на две группы: социальные и медицинские. К социальным противопоказаниям следует отнести: 1) неспособность к сотрудничеству в процессе бронхоскопии под МА (дети до 12-14 лет - возрастная грань может быть изменена индивидуально, глухонемые; заболевания психики и пр.); 2) нежелание или неспособность выполнения инструкций после бронхоскопии (недооценка ситуации, нигилизм, деменция и пр.); 3) отсутствие взрослого сопровождающего лица, ответственного за доставку домой после выписки и наблюдение в домашних условиях, 4) некомпетентное или неадекватное сопровождающее лицо. К медицинским противопоказаниям относим: 1) нестабильный физический статус (III-IV классы АБА),

17

требующий специального наблюдения; 2) стабильный физический статус (III класс ASA) при выраженном ожирении; 3) стабильный физический статус при анамнезе ИБС или выявленных в процессе обследования свежих изменений на ЭКГ.

Сложность проблемы ОА при бронхоскопии обусловлена: 1) значительной рефлексогенносгью зоны вмешательства; 2) необходимостью быстрого восстановления психомоторных функций для обеспечения "оборота стола", особенно в амбулатории; 3) необходимостью поддержания адекватного газообмена у больных с исходно нарушенной функцией дыхания подбором специальных способов и режимов ИВЛ с учетом обеспечения условий «хирургического комфорта»; 4) отказом от ингаляционных анестетиков ввиду неблагоприятного влияния их остаточных концентраций на здоровье медперсонала и невозможностью их использования при ИИВЛ и ВЧИВЛ; 5) неблагоприятными побочными эффектами внутривенно вводимых препаратов (барбитураты, сомбревин) или их малой управляемостью (кетамин, диазепам). Иллюстрацией к сказанному являются наши данные (за 1992-1993 г г.) о частоте использования различных методик ТВА (табл.12) и связанных с ними нежелательных эффектах и осложнениях (табл. 13).

Таблица 12.

Комбинации препаратов для ТВА и частота их применения в 1992-1993 г.г.

№ ll/ll Комбинация препаратов Количество %

1 (»ен'юдиатепиии-сомбрепкп 131 22.4

2 Гч:ню.ша»спш1Ыч;ом0ревшг-фс1П"ш1И.1 200 34.1

' Гч.-Н'юЛ1а-(епш£ыч;о\1превш1-кс1амип 97 16.6

4 0сн;о,а1а11.'пш1ы-ксга\ш]1-фс!паш1ч 41 7.0

3 оетолиа *епины-ксгачин 34 5.8

Ь Гкнчо.та кпоиил-барОтура'ш-фапалил 14 2,4

7 бен ю.ша ¡етшы-ироиофол-фешапил 54 9.2

8 иропофол-ксгамин 9 1,5

9 i rpoi юфо. i -кегампн-фе] п uhilj 6 1.0

Итого 586 100

Таблица 13.

Характер и частота побочных эффектов и осложнений при различных комбинациях препаратов для ТВА.

i'Ju ПоСчэчный эффект или осложнение Частота

1 Локальная гиперемия («флашинг») 226 (72 7%)

2 Ситсовая тахикардия и др нарчтиения ритма 129(41.5%)

3 Кожная сыпь, обширная гиперемия 54(17.4%)

4 Ларшггоспазм 9(2.9%)

Стойкая гипертензияЛ итотензия 6(1.9%)

6 Броихоспазм 3(1,0%)

7 Острая левожел\ дочковая недостаточность 2(0.6%)

Из табл. 12 следует, что наиболее распространенные методики ТВ А тех лет были основаны на сомбревине (комбинации 1,2,3) в сочетании с бензодиазепинами и фентанилом или кетамином. Они применялись в подавляющем большинстве случаев (73,1%), т.к. обеспечивали максимальную управляемость анестезией. Лишь в 12,8 % случаев использовали методику, основанную на кетамине (комбинации 4,5) в качестве основного гипнотического (а, порой, и анальгетического) компонента. Основным поводом к использованию кетамина была значительная продолжительность или травматичность бронхоскопии (например, массивная биопсия), реже - бронхиальная астма. ТВА с кетамином в амбулаторных условиях ее не применяли.

Ситуация изменилась после разработки и внедрения в 1993 г. трех методик ТВА (1-3), основанных на пропофоле - внутривенном гипнотике с улучшенными фармакокинетическими свойствами (табл. 14). Они были сравнены с традиционными методиками, основанными на сомбревине и кетамине (4-5). Именно эти пять методик ТВА стали основой распределения пациентов на 5 групп (1-V) для проведения сравнительного исследования их эффективности (табл. 15). В этой же таблице представлены индукционные дозы препаратов.

Таблица 14.

Методики ТВА, применявшиеся при бронхоскопиях после 1993 г.

№ п/п Методики ТВА Количество

1 Гхпюсно' пропофол, диазепзм, фенгшшл 30

2 болюсно1 пропофол, фенпшил 31

3 инфузионно: пропофол. болюсно: фентанил 26

4 болюсно: сомбревин , диазепам, фентанил 24

5 болюсно: кетамин, диазепам, фентанил 21

Итого 132

Таблица 15. »

Индукционные дозы препаратов в анализируемых группах.

Грита Пропофол Диазепам Фехгташп Сомбоевин Кета мин

I 2,2+0,02 0.07±0,004 1,0-2,0 - -

П 2.4+0.01 - 1,0-2.0 - -

Ш 2.0+0.04 - 1,0-2,0 - -

IV - 0,07±0,005 1,0-2,0 7,1+0,06 -

V - 0.09+0.006 1,0-2,0 - 2,1+0,03

* 1 1 Дозы фентанила даны в мкг-кг , остальных препаратов - в мг-кг

Исследования особенностей гемодинамического профиля анализируемых методик анестезии (табл. 16) выявили, что реакция кровообращения в ответ на наиболее травматичные воздействия (интубация РБ, эндоскопические манипуляции) в условиях

методик ТВА с применением пропофола (I, П, и Ш группы) была менее выраженной, чем при ТВА с сомбревином (IV группа) и кетамином (V группа). Отсюда методики ТВА с пропофолом в сравнении с ТВА на основе сомбревина (IV группа) и кетамина (V группа) с позиций адекватности анестезиологической защиты являются предпочтительными.

Таблица 16.

Основные гемодинамические параметры на этапах регистрации (М±ш).

!>тапы Параметры ¡группа Пгруппа Ш груша IV группа V группа

АДс (мм Щ) 141,6110,86 128,115,93 127.315,19 131,517,02 138,519,65

АДд (мм Не) 78,414,73 74,312,28 69,812,34 80,713,32 78,415,33

1 ЧСС (мин') 92±7,7 8615,0 8012,8 7913,6 8216,0

УО(ил) 56,4±2.97 50.812,76 55,711.77 49,211,91 57,012,75

АДс 103,0+1131 99,914,91 96,714,79 121,818,98 148,115,13

АДд 67,618,55 63,112,94 65,41236 70,115,52 84,115,43

2 ЧСС 95111,7 92+4,7 9813,8 10115,6 9713,8

УО 56,712,35 50,312,59 52 Л 1,94 49,512,53 52,313,73

АДс 153,2119,09 139,3110,76 135,8111,97 160,218,48 171,319,37

АДд 86,815,83 88,916,33 89,217,17 98,015,37 97,916,28

3 ЧСС 8316,9 9214,7 9813,8 10613,3 10516,6

УО 52,712,72 45,712,11 54,811,76 42,812,64 49,713,11

АДс 133,6117,97 144,815,98 135,617,05 168,215,67 162,9113,3

АДд 81,418,55 83,113,40 81,113,51 99,713,19 97,318,82

4 ЧСС 8819,5 9414,2 8713,4 9413,4 10417,8

УО 52,812,99 48,911,76 53.411,63 45,812,61 49,013,20

АДс 120,4114,78 136,817,87 126,517,52 162,516,06 163,519,12

АДд 77,814,91 81,814,02 80,112,79 99,9*1,03 95,817,05

5 ЧСС 8419,7 95+4,2 8812,5 9612,9 9418,2

УО 52,812,45 47,312,43 52.512,31 45,312,52 49,413,32

АДс 129,6113,23 125,617,31 125,615,17 154,016,79 151,416,41

АДд 80,5+5,44 78,914,08 77,712,76 94,214,46 87,813,70

ЧСС 9915,5 9513,9 8713,3 9213,5 10615.2

6 УО 54.2+2,65 50.812,79 55,111,78 43212.96 50.513,32

АДс 129,6110,52 126,215.85 118.614,10 153,918,57 142,813,84

АДд 84,214.26 73,912,65 74,513,12 96,214,11 84,111,69

ЧСС 9716,1 9213,8 8512,8 9413,2 10215,2

УО 56,512,95 48,812,79 52,411.47 42Д12.15 50,314,55

АДс 135,7117,19 124,1+4,53 118.213,40 147,918,59 140,914,44

АДц 84,318,09 74,612,13 74,812,37 89214,85 82,3+3,02

ЧСС 8813.8 8813.3 8412,6 9513.3 10315,9

8 УО 53.512.09 50,315,83 53,612,57 48.315,24 49,618,48

АДс 143.5126.50 122,613,51 120,313.44 143,317,92 136,914,27

АДд 83.018.00 72,5+1,66 73,4+2,27 87,714.02 81,313,14

ЧСС 9312.5 8512,6 8312,6 9113,6 10115,2

9 УО 53.112.90 48,615.63 52.411.77 45,312,02 55,216,61

Сравнительное исследование течения восстановительного периода у больных после анализируемых методик ТВА также выявило очевидные преимущества первых трех методик, основанных на пропофоле. Подтверждением этому является анализ результатов восстановления психической деятельности и двигательной активности.

Данные об исчезновении сонливости и восстановлении ориентации на основе теста Ш(1\уау (1977) представлены в табл. 17.

Таблица 17.

Исчезновение сонливости и восстановление ориентации у пациентов анализируемых групп (баллы, М+ш).

Врем» после бронхоскопии Группы

I И ПГ IV V

через 3 мин. 0,7±0,12 1,1±0Д4» (I) 0,9+0,15 0,8±0,86 2,1±0,43» (1-т

через 6 мин. 0,3±0,13 0,4±0,12 0,4 ±0,13 0,4+0,19 1,9±0,18» а-т

через 9 мин. 0,2+0,05 0,5±0,18 0,410,20 0,5+0,29 1Д±0,16» (№0

* - р <0,01 по отношению к балльной оценке в указанных в скобках группах.

Проведение теста НоШб К. (1960), отражающего восстановление внимания, скорости мышления и ориентации, было невозможным на 20 мин. после завершения бронхоскопии у пациентов V группы из-за неспособности понимания ими условий задания. Больные I группы выполняли тест с той же скоростью, что и до анестезии (36,0±3,02 сек. и 38,2+2,03 сек., р>0,01), а пациенты П, Ш и IV - на 5-14 сек. длительнее (р<0,05), чем до анестезии. На 40 мин. после бронхоскопии больные НУ групп выполняли тест так же быстро, как и до анестезии (30,6±1,93 - 45,1+6,58 сек., р>0,05). Причем время выполнения теста у пациентов IV группы (с сомбревином) было больше, чем в I и III группах (45,1 ±6,58 сек. в сравнении с 30,6±1,93 сек. и 33,3±2,09 сек. соответственно, р<0,01). Что касается пациентов V группы, где базисным гипнотиком был кетамин, то им для выполнения теста потребовалось почти в два раза больше времени, чем до анестезии (82,9+10,4 сек. и 46,5+6,58 сек. соответственно, р<0,01). Даже через 80 мин. после бронхоскопии, когда проведение теста Нога1з пациентам 1-1У групп представлялось, бессмысленным, больные из V группы демонстрировали значительное отставание в восстановлении внимания и скорости мышления в сравнении с исходом - тест выполнялся лишь за 60,0+8,92 сек. (р< 0,05).

Тест БЬиНе, направленный на определение восстановления баланса объема, скорости, распределения и концентрации внимания (Ккгерман Г.Ю., 1974), демонстрировал тенденции, аналогичные результатам предшествующего теста. Сроки выполнения обеих частей теста - "восходящего" и "нисходящего", не отличались (р>0,05) у пациентов одной и той же группы.

Результаты теста Trieger Н. (1969) свидетельствовали, что способность к практическому действию зрительного и моторного анализаторов у пациентов первых четырех групп (на основе пропофола и сомбревина) нормализовывалась уже через 45 мин. после исчезновения сонливости (оценка 0-1 по шкале Bidway). У больных V группы (ТВА с кетамином) эта функция не восстанавливалась даже через 85 мин.

Пациенты I-Ш групп (ТВА на основе пропофола) уже через 20 мин. после нормализации сознания (0-1 балл по шкале Bidway) проявляли исходную мышечную силу в обеих руках. В IV группе (ТВА с сомбревином) при аналогичном психическом статусе она была, очевидно, меньшей (16,5±3,3 кг/с, р< 0,05), восстанавливаясь лишь на 40 мин. Тем не менее, мышечной силы у больных IV группы было достаточно, чтобы успешно осуществлять ПНП в среднем через 13-15 мин. после анестезии (как в 1-Ш группах). Устойчивость в позе Romberg достигалась пациентами I-Ш групп несколько быстрее, чем в IV группе (34,3±2,46 мин. и 41,4±2,63 мин. соответственно, р<0,05).

У пациентов V группы исходная мышечная сила восстанавливалась в среднем через 1,5 час. после нормализации сознания. Признаки локомоторной (ПНП) и статической (Romberg) атаксии исчезали через 39,4±3,38 мин. и 97,2±5,37 мин. соответственно. Возможность проведения проб восстановления моторных функций у больных после ТВА с кетамином появлялась значительно позже, чем у пациентов первых четырех групп. В целом восстановительный период в V группе занимал не менее 2,5-3 часов в сравнении с 45-60 мин. в I-IV группах (р<0,05).

Таким образом, по клиническому течению восстановительного периода методики ТВА с пропофолом и сомбревином для обеспечения бронхоскопий у взрослых предпочтительнее, чем ТВА на основе кетамина. Очевидно, что ТВА на основе кетамина нежелательна для амбулаторных условий, а в стационаре целесообразна лишь при наличии специальных показаний. Методики ТВА на основе пропофола имеют некоторое преимущество перед ТВА с сомбревином - сокращение сроков восстановления моторных функций.

Анализ частоты нежелательных эффектов и осложнений, связанных с характером ТВА, выявил большую степень безопасности первых трех методик, основанных на пропофоле в качестве гипнотического компонента (табл. 18). Вследствие этого пациенты первых трех групп достигали т.н. критериев «безопасной выписки» (предполагающих возможность прекращения интенсивного наблюдения)

быстрее, чем пациенты IV и V групп (за 44,5±5,15 - 52,б±7,13 мин. в сравнении с 58,2±10,1 - 95,6±19,8 мин., р<0,05).

Таблица 18.

Частота побочных эффектов и осложнений в анализируемых группах (%).

Побочный эффект или осложнение Частота в группах: I II Ш IV V

Локальная гиперемия - 2,0 - 74,0 3,0

Кохная сыпь, обширная гиперемия 9.0 73 - 25,0 14,3

Боль по ходу вены 9,0 15,0 - 8,3 -

Нарушения ритма - - - 16,4 4,8

Гипертензия/пшотегоия 4,0 6,0 2,0 12,5 13,2

Бронхоспазм - - - 4,2 .

Ларингоспазм - - - 4,8

Тошнота и рвота - - 3,6 8,3 23,8

3. ТВА с JIM при ФБС у детей. При разработке методик ТВА с применением JIM для поддержания проходимости дыхательных путей при ФБС у детей различных возрастных групп руководствовались следующими предпосылками. Детский возраст -одно из показаний к проведению OA во время бронхоскопии. Преимуществами ФБС в сравнении РБС у детей являются меньшая степень травматичности, возможность достижения дистальных отделов ТБД, а также труднодоступных для РБ верхнедолевых бронхов. Однако у детей младшего возраста использование фиброоптического бронхоскопа (ФОБ) лимитировано маленьким внутренним диаметром ЭТТ, поэтому в педиатрической практике доминирует РБС. Кроме того, при введении ФОБ через ЭТТ невозможен осмотр подскладочного пространства и начального отдела трахеи. Отсюда применение ФБС у детей младшего возраста ограничивалось диагностическими и санационными целями, а удельный вес РБС традиционно оставался высоким, особенно при удалении инородных тел трахеи и бронхов (Андонова P.P., 1990; Курцер Б. А., 1990; Умыскова Т.А., 1996). Кроме того, педиатрический ФОБ (в отличие от ФОБ для взрослых) не имеет инструментального канала. Мы предложили использовать ЛМ в качестве как воздуховода, обеспечивающего поддержание проходимости дыхательных путей в процессе ФБС, так и своеобразного проводника для ФОБ (в том числе, с инструментальным каналом), функциональные возможности которого будут расширены за счет большего диаметра патрубка JIM (рис. 2).

Наружный диаметр «педиатрического» ФОБ, не имеющего инструментального канала (BF3C20), составляет 3,6 мм. Наружный диаметр «взрослого» ФОБ с инструментальным каналом (BFP30) - 5,0 мм. Внутренние диаметры патрубков применявшихся у детей ЛМ составляли соответственно; №1 - 5,3 мм, №2 - 7,0 мм, №3

- 10,0 мм. Расчет площадей сечения обоих ФОБ, патрубков ЛМ и их соотношения показаны в табл. 19.

Рис.2. Схелш введения педиатрического ФОБ через ЛМ.№1 ребенку первого года жизни.

Таблица 19.

Площади сечения патрубков ЛМ и ФОБ и их соотношения.

БлДмм2) S фоЕ (мм2) S лм ! S фоб*

№1 -22,050 BF3C20- 10,174 22 и U

№2 - 38,465 3,8 и 2,0

№3-78.500 DFP30- 19,625 7,7 и 4.0»

» - первое значение - отношение к S фоб детскому, второе - к S фоб с инструментальным

каналом. »» - значения отношений округлены до 0,1.

Легко представить, что детский ФОБ беспрепятственно проходит сквозь ЛМ всех трех размеров, а ФОБ с инструментальным каналом технически может быть проведен через ЛМ №2 и ЛаЗ. Однако проведение ФОБ через ЛМ еще не означает возможность самой ФБС: необходимо помнить о проходимости дыхательных путей для самостоятельного дыхания или ИВЛ, которая будет ограничена свободной частью внутреннего сечения патрубка ЛМ, а также о размерах голосовой щели и диаметре трахеи ребенка (Ундриц В.Ф., 1960, Львова П.Г.,1997).

Так, очевидно недопустима попытка применения ФОБ с инструментальным каналом вместе с ЛМ №1 - это приведет к обструкции входа в гортань у детей первых месяцев жизни. Поэтому с ЛМ Asl может применяться только тонкий педиатрический ФОБ (рис.2). Возможность проведения ФБС с помощью «детского» ФОБ с ЛМ №2 бесспорна, а вероятность ФБС «взрослым» ФОБ через ЛМ №2 будет определяться

24

размерами ТБД ребенка. Поэтому даже у тех пациентов I группы (дети до года, 6,4+2,48 мес., масса тела 5,7+0,95 кг), которым потребовалась постановка JIM №2, мы применяли только «педиатрический» ФОБ (табл. 20). В этой группе больных удалось произвести 17 ФБС (11 лечебных: 9 в целях санации и 2 при удалении инородных тел ТБД а также 5 диагностических). В то же время у детей II группы (от года до трех -1,8+0,21 лет; масса тела 11,6±0,60 кг) удалось применить ФОБ с инструментальным каналом во всех случаях, что не препятствовало проведению ИВЛ на фоне ТВА Это позволило не только осуществить 5 диагностических и 6 санационных ФБС, но и успешно удалить инородные тела ТБД у 8 пациентов, а в одном случае произвести электрокоагуляцию аденомы правого главного бронха. И совершенно понятно, что у детей III группы (старше 3 лет - средний возраст 11,3±0,50 лет; масса тела 37,1±2,34 кг), несмотря на преобладающее использование ЛМ №3, даже при постановке JIM №2 успешно применяли ФОБ с инструментальным каналом. В 22 случаях это позволило произвести полноценные санационные бронхоскопии, в 6 - диагностические исследования и в 1 - удаление инородного тела. Данные о проведении ФБС обоими ФОБ у деггей анализируемых возрастных групп в условиях соответствующих возрасту методик ТВА представлены в табл. 20.

Таблица 20.

Применение ЛМ и ФОБ разных размеров при ФБС у детей трех возрастных групп в условиях трех методикТВА.

Возрастная группа Методика ТВА Размер JIM ФОБ

сжсиб\тират натрия промедол диазепам кетамин фепганил пропофол фентанил №1 №2 №3 BF3C20 3,6 мм BFP30 5,0 мм

1(п=17) 10 7 - 1! 6 17 -

D Гп =20) 3 17 - - 20 - . 20

Ш (п =29) - - 29 - п 22 - 29

Итого 13 24 29 11 33 22 17 49

Изучение и сравнение гемодинамических особенностей методик ТВА было возможным лишь у наиболее сопоставимых по возрасту групп: II (диазепам, фентанил, кетамин) и III (пропофол, фентанил) (табл.21). Исходные параметры гемодинамики соответствовали возрастным физиологическим нормам. Индукция в анестезию не приводила к изменениям показателей кровообращения в младшей II группе с ТВА диазепамом, кетамином и фентанилом. У детей III группы (пропофол и фентанил) она вызывала умеренную гипотензию (р<0,05), присущую пропофолу (Lebovic S. et al., 1992, Aun C.S. et al., 1993): АДс снижалось на 17%, АДд - на 20%.

Таблица 21.

Основные гемодинамические параметры у детей П и Ш групп на этапах регистрации (М±ш).

Этапы Параметры П группа Шгр)тша

I-исход АДс (мм рт.сг.) АДд (мм ргг.ст.) ЧСС (мин/1) 114,014,38 71,517Д6 132±4.3 117,713,68 65,5+1,90 9914,6

2 - индукция АДс АДа ЧСС 101,8+4,49 60,3+3,02 125±4,1 97,912,66» 52,311,75» 9514,1

3 - введение JIM АДс АДД ЧСС 99,812,44» 62,5±2,63 13315.6 112,914,23 64,313,37 9713,7

4 - ФБС 1 мин. АЦс АДд ЧСС 106,814,32 64.2i2.49 133±б,1 108,915,01 64,413,72 9514,1

5 - ФБС 2 мин. АДс АДд ЧСС 105,8±3,09 67,414,23 13417,9 110,715,05 65,514,10 9713,7

6 - ФБС 3 мил. АДс АДД ЧСС 107,311,31 66,112,89 142+8,7 116,7+4,44 68,514,34 9813,8

7 - ФБС 4 мин. АДс АДд ЧСС 107,314,68 67,615,01 141+2,6 111,218,35 60,114,31 9713,2

*- р<0,05 по отношению к исходным значениям.

Введение ЛМ в обеих группах не сопровождалось гипердинамической реакцией, обычно свойственной ларингоскопии и ИТ (Watcha M.F.et al., 1992; Kayashima К., 1996). Напротив, у детей II группы отмечали некоторое снижение АДс в сравнении с исходом (на 12%, р< 0,05) при стабильных АДд и ЧСС; у пациентов III группы после введения ЛМ гемодинамика не изменялась. Таким образом, постановка ЛМ не являлась фактором, вызывающим прессорную реакцию кровообращения. Стабильность гемодинамики сохранялась при обет методиках ТВА в течение всего периода регистрации (табл.21).

Анализ неудач и осложнений при ФБС через ЛМ у детей выявил (табл.22), что частота успеха применения ЛМ соответствовала сведениям литературы (O'Neill В., 1994; Lopez-Gil М. et al., 1996). Имевшие место осложнения (раздувание желудка у детей I группы и ларингоспазм - в I и II), обусловлены также известными объективными причинами: анатомическим несоответствием гортаноглотки детей до года конструкции ЛМ Л1'1 (Варюшина Т.В., 1999), высокой частотой (до 30%) открытия входа в пищевод в ЛМ (Rowbottom S.J. et al., 1991) на фоне принудительной вентиляции и использованием кетамина, повышающего гортаноглоточные рефлексы и стимулирующего саливацию (Осипова H.A., 1988).

Таблица 22.

Неудачи и осложнения при ФБС через JIM в условиях различных методик ТВА у детей трех возрастных групп.

Возрастная группа Постановка ЛМ Осложнения

с 1-й попытки со 2-й, попыпеи раздувшше желудка ларингоспазм

1(п=17) 14 ( 88%) 1(6%)» 7(41%) 3(18%)

П(п=20) 19(95%) 1(5%) 5 (25%) 6 (30%)

Ш (п=29) 27( 93%) 2 (7%) 1 (3,5%) -

* - у одного ребенка I гру ппы (6%) после трех неу дач от постановки ЛМ отказались.

Несмотря на это, преимущества ФБС через ЛМ преобладали (клинические наблюдения представлены в тексте диссертации). Подтверждением является резкий рост применения ФБС через ЛМ эндоскопистами в сравнении с РБС: за четыре года (1994-1997) доля применения ФБС через ЛМ возросла с 5% в 1994 г. до 96,6% в 1997 г. Высокую оценку разработанной и внедренной нами методики дали и оториноларинголога: «Применение ларингеальной маски в комплексе анестезиологического обеспечения увеличивает технические возможности метода и уменьшает риск эндоскопии» (Львова Е.А., 1997).

4. Оптимизацию анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на ТБД у больных со стенозирующими заболеваниями трахеи (табл. 6-8) осуществляли по трем основным направлениям: 1) разработка медикаментозных спектров ТВА применительно к виду, степени травматичности и продолжительности операции; 2) оптимизация вариантов вентиляционной поддержки с учетом характера и продолжительности вмешательства, вида эндоскопической техники и необходимости создания условий «хирургического комфорта»; 3) использование КМ как обязательного компонента анестезии, повышающего ее безопасность.

При выборе методик ТВА для эндоскопических операций на ТБД (табл.8) в первую очередь руководствовались соответствием их фармакодинамических влияний на организм пациента с учетом сопутствующих заболеваний. В случае, когда по этим соображениям могла применяться любая методика, ее выбор увязывали с предполагаемыми объемом операции и методом эндоскопического воздействия, продолжительностью вмешательства и вероятным вариантом проведения восстановительного периода (с пролонгированной ИВЛ или без нее). Так, например, при операциях, проводившихся с помощью механических эндоскопических методов, минимальной длительности, успешно применяли методику, основанную на болюсной

технике введения пропофола и фентанила (I группа). Операции эндопротезирования трахеи самофиксирующимися стентами обеспечивали посредством методик с инфузионной техникой введения пропофола (II группа) или сочетанием диазепам-кетамин-фентанил на индукцию и пропофол (инфузионно) на поддержание (Ш группа). При запланированном продленном восстановительном периоде (длительная ИТ с целью гемостаза раздутой манжеткой трубки) применяли ТВА, где на индукцию и поддержание использовали кетамин (IV группа). В табл. 23 представлены дозы препаратов, применяемых при рассмотренных методиках ТВА.

Таблица 23.

Дозы препаратов на основных этапах анестезии в анализируемых группах (М±т).*

Груши Этап анестезии Пропофол Диазепам Фенганил Ксгамин

I индукция поддержание 2,110,22 0,0710.005 0,0510,003 100 0.06М.0023 _

П индукция поддержание 2,010,04 0.06Й.004 0,0510,003 100 0.0710,0012 -

Ш индукция поддержание 1,810,04 0.07М.002 0,05Ю,004 75 0.0710.0010 0,5

IV индукция поддержание _ 0,0910,006 100 0,0810,0026 2,110,03 0,04110,006

«Индукционные дозы фентанила даны в мкг, остальных препаратов - в мг-кгподдерживающие дозы соответственно: фентанила -вмкт-кг'-мин"1, остальных препаратов - в мг-кг"1-мин"1.

Сравнение гемодинамических особенностей этих методик на 12 основных этапах анестезии и операции выявило, что основанные на использовании пропофола (как болюсное, так и инфузионное введение - I и II группы) в сочетании с бензодиазепинами и фенганилом обеспечивали удовлетворительную гемодинамику, подтверждающую адекватность анестезиологической защиты (табл.24).

Дополнительное применение небольшого болюса кетамина (0,5 мг-кг'1) во время вводной анестезии (III группа) позволяло несколько снизить индукционные дозыпропофола и фентанила (табл.23), стабилизировало гемодинамику в ответ на индукцию. ТВА, основанная на кетамине (IV группа), характеризовалась тенденцией к гипердинамии кровообращения. Эту методику следует признать наименее предпочтительной в отношении влияния на кровообращение при операциях на ТБД.

Использование пропофола в качестве базисного гипнотика обусловливало быстрое клиническое восстановление психомоторных функций. Применение болюса кетамина в комбинации с пропофолом на этапе индукции в анестезию в целях стабилизации гемодинамики не оказывало практически значимого влияния на восстановительные процессы: у пациентов первых трех групп психомоторный статус

Таблица 24.

Основные гемодинамические параметры на этапах регистрации (М+т).*

Этапы Параметры I группа Нгруппа Ш группа IV группа

АДс (мм Н§) 124,314,85 123,514,62 126,114,13 124,6«,17

АДд (мм 1^) 74,911,83 74,612,46 79,917,44 77,011,64

1 ЧСС (мин1) 84,913,00 87,512,89 86,813,69 84,813,94

УО(мл) 49,512,63 55,612,96 49,512,82 53,012,67

АДс 98,713,37 103,014,49 123,5+4,52'"2 137,414,721'3

АДД 67,812,16 68,012,74 80,112,45" 83,512,35'-'

2 ЧСС 89,412,04 97,313,80 94,013,20 92,513,06

УО 47,012,55 52,712,38 48,012,44 52212,85

АДс 129,313,81 120,314,57 133,214,20* 153,213,20"''

АДд 77,911,60 76,617,36 84,912,94'"3 95,012,381'3

3 ЧСС 90,211,60 91,612,40 94,912,48 102,712,461'3

УО 48,912,14 51,712,51 47,113,11 47,513,43

АДс' 122,012,92 117,512,91 128,414,28' 152,813,03' 3

АДд 75,211,54 75,712,33 82,312,72' 92,812,51ьз

ЧСС 85,511,43 88,612,05 91,011,83' 104,Ш,5б''3

4 УО 48,512,45 51,412,83 47,712,49 49,513,92

АДс 118,4+3,00 119,012,77 127,3+4,23 148,812,77'"3

АДд 73,511,48 71,711,90 80,812,37''! 90211,391'3

5 ЧСС 85,611,61 87,8+2,09 90,512,09 102,113,46'-3

УО 48,411,78 56,512,71* 49,312,54 50,613,14

АДс 115,412,54 121,112,64 128Д±4,13' 152,313,7б'"3

АДд 73,311,84 73,412,28 80,712,63й 90,912,77'-'

6 ЧСС 81,911,82 88,412,29' 91,112,29' 101,513,441'3

УО 47,212,48 55,813,22' 49,712,69 51,513,91

АДс 131,812,73 119,013,20' 128,0+4,11 148,612,36'м

АДд 82,311 Д9 71,511,86' 81,012,50' 91,611,71'-'

7 ЧСС 91,311,6? 85,712,37 90,012,52 100,312,641'3

УО 45,212,20 56,813,04' 49,612,60 48,912,80

АДс 121,5+2,36' 122,213,01 125,014,09 145,514,49'"3

АДд 74,911,13 73,011,92 78,2+2,50 88,312,49'-'

8 ЧСС 81,211,80 86,012,35 85,812,39 99,913,15''

УО 48,412,18 56,713,01' 50,5+2,47 50,913,43

АДс 120,6+2,93 122,912,95 124,614,15 145,915,86''

АДд 73,611,44 75,411,92 77,312,70 86,513,01'"'

9 ЧСС 81,611,46 85,212,28 88,812,82 93,913,03'-!

УО 49,412,36 _ 54,512,75 52,613,16 52.613,56

АДс 126,813,59 123,5+3,72 127,1+4,56 146,4+4,831'3

АДд 75,812.05 75,712,08 80,3+2,58 87,812,54 ь2

10 ЧСС 82,112,36 84,3+2,19 87,612,28 94,113,45'-2

УО 46.512,70 55,6+3,58 52,314,13 50,813,48

АДс 123,614,79 124,014,32 118,315,76 138,813,78'3

АДд 73.611,88 75,212,37 71,112,44 85,312,29''3

и ЧСС 81,7+2,81 85,812,30 85,512,83 92,314,13'-'

УО 47.412.08 57,313.87 52,314.33 50,313,19

АДс 120,615,60 121,3+4,30 122,0111,4 142,314,63'"'

АДд 72,812,66 74,412,92 79,614,51 86,613,25''2

12 ЧСС 82,614,31 85,612,46 84,113,71 98.614,69'-'

УО 48.713,34 56,113,48 49,813,71 50.6+3,27

»цифровые сноски означают достоверное отличие (р<0.05) данного значения параметра от аналогичного в группах соответствующих сноскам номеров.

нормализовывался (с учетом всех составляющих этого процесса) в течение первого часа. ТВА на основе кетамина характеризовалась значительно более длительным восстановительным периодом. Кроме того, методики ТВА, основанные на пропофоле (1-Ш группы) вызывали наименьшую частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с их медикаментозным спектром (табл.25).

Таблица 25.

Частота побочных эффектов н осложнений в анализируемых группах (%).

Побочный эффект или осложнение Частота в труппах; I П Ш IV

Локальная гиперемия - 1,7 8,3 5,3

Кожная сыпь, обширная гиперемия 7Д 6.9 - 16,4

Боль по ходу вены 14,5 6,9 - 1,8

Нарушения ритма 1,8 - - 3,3

Гипертеюия/гипотензия 9,1 6,9 - 20,0

Бронхоспазм - - -

Ларингоспазм - - - 5,5

Тошнота и рвота 3,6 1,7 4Д 20,0

Важнейшей проблемой анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на ТБД является выбор метода и способа (варианта) ИВЛ. Наряду с основной задачей ИВЛ - обеспечением адекватного газообмена - при эндоскопических операциях она должна проводиться с учетом обеспечения "хирургического комфорта". В противном случае все происходящее теряет смысл. На выбор варианта ИВЛ влияет как характер основного заболевания (например, природа стенозирующего процесса, его выраженность) и его локализация, так и используемая эндоскопическая техника.

Возникшая в развитие концепции альтернирующей анестезии (Бунятян АА. и соавт., 1988) альтернирующая ИВЛ предполагает переход от одного метода или способа вентиляционной поддержки к другому в зависимости от этапа операции (Выжигина М.А., 1996). Необходимость такого чередования напрямую связана, в основном, с созданием условий "хирургического комфорта". Это особенно важно, когда хирургам приходится разнообразить виды эндоскопического воздействия в процессе одной операции. На практике это может выглядеть так: после вводной анестезии проводится ИВЛ через лицевую маску, затем осуществляется ИТ посредством ЭТТ и по ней вводится ФОБ. После визуального контроля эндоскопист принимает решение о необходимости использования РБ. Анестезиолог производит экстубацшо и последующую решпубацию РБ, а объемная ИВЛ заменяется ИИВЛ. При отсутствии достаточных условий "хирургического комфорта" возникает необходимость применить

ВЧИВЛ, например, через катетер. Однако ввиду изменившегося вида эндоскопического воздействия (например, использования вместо механической техники лазерного излучения) ВЧИВЛ через пластиковый катетер становится небезопасной. Тогда катетер извлекается и вместо него вводится металлический полый буж, которому лазер не может нанести вреда, и продолжается ВЧИВЛ. По завершении основного этапа операции может возникнуть необходимость дополнительного гемостаза методом компрессии на зону вмешательства, для чего потребуется ЭТТ с раздуваемой на нужном уровне манжетой. И вновь осуществляется традиционная ИВЛ.

Подобная ситуация - абсолютная реальность. В нашей практике частота применения альтернирующей ИВЛ при бронхоскопических операциях была наибольшей и составляла около 70%. Разная этиология стенозирующих заболеваний трахеи (табл.6) и многообразие методов эндоскопического воздействия (табл. 7) позволили нам разработать и рекомендовать оптимальные методики ИВЛ применительно к конкретным клиническим ситуациям (приводятся в тексте диссертации). Так, в процессе анестезиологического обеспечения одномоментного расширения рубцовых стенозов трахеи посредством бужирования тубусами РБ ИИВЛ может применяться изолированно лишь при их малой выраженности (стенозах 1 степени). При стенозах 2-3 степени требуется методика альтернирующей ИВЛ. А при эндопротезировании трахеи в большинстве случаев удается применять ИИВЛ через тубус РБ. Прочие варианты ИВЛ применим только после установки стента.

При криоэндоскопических операциях, наряду с уже обычными проблемами вентиляционного обеспечения, необходимо своевременно предупреждать ятрогенную обструкцию дыхательных путей образующимся в зоне контакта с тканью льдом. В этом смысле важна роль мониторинга газообменных процессов.

При лазерной фотокоагуляции в зависимости от расположения стенозирующего объекта, его выраженности и способа применения лазерного луча возможно использование любых вариантов ИВЛ. Однако лазерное воздействие (равно как и электрокаутеризация) в условиях гипероксии может приводить к расширению зоны термического повреждения слизистой. Поэтому необходимо снижать концентрацию 02 в дыхательной смеси (Вгште1 \У.М. е1 а!., 1983).

В значительной части случаев для создания оптимальных условий оперирования показана разработанная нами методика «контролируемого апное». Она предполагает периодическое прекращение ИВЛ при обязательном КМ (см. ниже).

Анализ выявил, что при 240 анестезиях объемная вентиляция через ЭТТ или РБ (без учета эпизодов масочной ИВЛ на этапе индукции) применялась в 96 случаях (40%), ИИВЛ через РБ - в 226 (94%) и ВЧ ИВЛ (через катетер, полый металлический буж и аспирационный канал ФОБ) - в 54 (21%). Расчет показал, что на каждую из проведенных анестезий в среднем приходилось свыше 1,5 вариантов ИВЛ. Это означает, что более чем в половине случаев применялась та или иная комбинация различных методов и способов вентиляции - методика альтернирующей ИВЛ. Поэтому при анестезиологическом обеспечении подобных операций необходимо располагать всем спектром дыхательной аппаратуры: для объемной, инжекционной струйной и высокочастотной вентиляции. Это позволяет оперативно принимать меры по оптимизации вентиляционного компонента применительно к особенностям отдельных этапов эндоскопических вмешательств по поводу стенозирующих заболеваний ТБД. Однако для своевременной коррекции вентиляционной поддержки необходимо использовать непрерывный мониторинг кровообращения и газообмена.

5. Применение непрерывного интраоперационного неинвазивного КМ в нашей практике стало одним из компонентов анестезиологического обеспечения при бронхоскопиях и эндоскопических операциях на ТБД. Насущная необходимость в нем стала очевидной именно во время операций по поводу стенозирующих заболеваний: для оценки адекватности альтернирующей ИВЛ и определения пределов безопасности вентиляционных пауз при использовании «контролируемого апное». По нашему замыслу эта система предназначалась для преклинической диагностики, профилактики и своевременной коррекции возникающих нарушений кровообращения и кислородного транспорта (рис.3).

Рис. 3. Принципиальная схема системы ПО-ПКе процессе анестезии.

Кроме того, была разработана компьютерная база данных - своеобразный архив АК, обеспечивавший сохранение всего объема информации в цифровой и графической формах. Это позволяло в любой момент восстановить характер течения операции и анестезии у любого пациента, нуждавшегося в повторном (этапном) вмешательстве, и избежать применения методик и приемов, явившихся в прошлом причиной нежелательных эффектов и осложнений. Именно эта система позволила выявить ряд специфических и потенциально опасных хирургических манипуляций во время эндоскопических операций на ТБД, требующих изменений анестезиологической тактики. Она давала возможность быстро распознавать тенденции развития гипоксемии при различных методах и этапах эндоскопического воздействия (введение ФОБ через РБ, применение лазера и криодеструктора, лаваж ТБД и т.д.) и своевременно осуществлять необходимую коррекцию (изменять характер ИВЛ, требовать временного прекращения хирургических манипуляций и апное, изменять медикаментозную составляющую анестезии и пр.). На рис. 4 и 5 представлены фрагменты КМ из базы данных при некоторых вмешательствах в условиях различных методик ТВА и ИВЛ.

ВЫБОР [Г51 1УПУЛЬНЫИ ЛИСТР1 ЗАКЛЮЧЕНИЕ [Г9| КОНЕЦ РАБОТЫ р ?|

АВр

АБш

АБэ НИ

0.00и50 80 110140170200 65 72 79 86 93 100 Г*~)

0.10т

"X, флормндал 7,5 мг диприван 200 мг ~> фенганил 100 миг

__ вивл

Гтракриуч 5 ят""м"

ИТ-РБ. ИИВЛ ФОБ, апное, элеюрокаугф

ВЧИВЛ

диприван 75 мг

?

феятанил 1 мл —эуфиллин 72 мг .

ИИВЛ черга РБ. санация эташилаг500 мг

0.?5»

0 30«

диприван 75 мг

ВЧИВЛ

фсптзиит <Пмуг ФОК

апное, хтектрокаугер

ИИВЛ тап РБ .ФОК

Рис.4. Фрагмент КМ из базы данных: электрорезекция опухоли трахеи.

Повышение показателей АД и синхронное снижение $р02 после введения ФОБ через РБ на фоне ИИВЛ; переход на ВЧИВЛ; снижение 5р02 во время апное и электрокаутеризации.

ВЫБОР |F51 ЖТУЛЬНЫИ ЛИСТ |РБ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ [F3] КОНЕЦ РАБОТЫ [Fl2|

ADp

ADm

ADs

HR

SAt

0.00»5{f 80 110K01702Q0 72 79 Sb 93 ICO i~t~l

3

0.10т Ч, J

0 15»

о за» \ С-

- >. %

0 25» / ? 1 .......................-з-

исход

ыетацин 0,5мг, мидаз.5мг, днпр.170мг тракр.5мг, фент.200 мкг, ВИВЛ РБ.ИИВЛ

ФОБ-оонотр, санация ТЕД, тракр.15нг

ФОБ удалее, вриоаозд-е

днпр.90ш\ 11*02 90%

стоп-кр ио, феят. 1 ООмкг

ФОБ-осыотр, ИИВЛ, ФОБ удалей. ИИВЛ

крновозд-е

Н»02 88%. фент. 1 ООмкг

IIB02 85%-

Нв02 80% стоп-крио отгаявавве, дашр.50мг оттаивание. Не 02 74%, 1фно удален, ИИВЛ

ИИВЛ, Н»02 85%-

ИИВЛ ФОБ-осчотр санация ТБД

РБ удален— 1 11,1

ннтуб. ЭТТ, объемная ИВЛ

санация ТБД

)

а об»

Рис.5. Фрагмент КМ из базы данных: криодеструщия опухоли трахеи.

Значительная гипоксемия па фоне ИИВЛ во время криодеструкции за счет обструкции просвета трахеи образовавшимся льйом.

Анализ и клиническая интерпретация данных КМ позволили сделать вывод, что степень гипоксемии зависит от характера основного заболевания, выраженности стеноза, наличия сопутствующих, главным образом, сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, на частоту и скорость развития гипоксемии влияли методы эндоскопического воздействия, квалификация и опыт эндоскописта и анестезиолога.

Использование вентиляционных пауз - вынужденная, но необходимая мера при некоторых операциях. Анализ АК позволил установить, что степень толерантности к наведенной этими паузами гипоксемии отличается у пациентов в зависимости от возраста. У больных старшей возрастной группы искусственное апное приводило к развитию гипоксемии быстрее, чем у молодых пациентов. Как правило, снижение 5рОг сопровождалось компенсаторным напряжением системы кровообращения, проявлявшимся в нарастании ЧСС и, у пожилых пациентов, в повышении АД. Последнее обстоятельство вынуждало нас к сокращению продолжительности вентиляционных пауз у больных в возрасте старше 50 лет, в то время как эти паузы у молодых пациентов могли быть достаточно длительными - до 6 мин.

Однако необходимо помнить, что эти вентиляционные паузы осуществлялись при непрерывном КМ. Сопоставление регистрируемых данных оксигенирующей функции крови и параметров гемодинамики с особенностями клинического течения заболевания у каждого конкретного пациента позволяло нам принимать тактически обоснованные и наиболее верные решения в процессе операции и анестезии. Интерпретация данных ЮМ в режиме «on line» реально направляла как корригирующую терапию, проводимую анестезиологом, так и действия хирургов-эндоскопистов. Принципиально важным было то, что необходимую коррекцию начинали незамедлительно после регистрации первых проявлений негативных тенденций, не дожидаясь клинического манифестирования. Это позволяло своевременно прервать развитие серьезных осложнений. Поэтому методика периодического искусственного апное и была названа «контролируемым апное», а КМ стал реальным инструментом управления анестезией, одним из важных компонентов анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на ТБД.

6. Оптимизация OA при ЛХЭ. Для OA в лапароскопической хирургии используют практически все известные сегодня методики. Попытки увязать характер анестезии с основной особенностью ЛХЭ - напряженным КП (в целях минимизации влияния на кровообращение), недостаточно убедительны и весьма разноречивы.

При разработке оптимальных методик OA для обеспечения ЛХЭ у пациентов с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы руководствовались следующими соображениями. Первое: это должны быть методики ТВА во избежание применения газообразных и парообразующих анестетиков, в частности, N¿0, т.к: a) N;0 вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, а на фоне напряженного КП этот феномен усиливается, б) более быстрое проникновение N;0 в просвет кишечника (по сравнению с элиминацией эндогенного метана) увеличивает его объем и уменьшает перистальтику, что ухудшает панораму при лапароскопии и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде; в) NjO, адсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость с образованием смеси N2O и СОг, которая является одной из причин плече-лопаточного болевого синдрома (Белопухов В.М., 1998); г) N20 - один из факторов-провокаторов ПОТР (Palazzo М G.A, Strunin L., 1984; Kenny G.N С., 1994). Второе: медикаментозный спектр этих методик не должен, по возможности, усиливать негативных эффектов КГ1 Третье: методики анестезии в максимальной степени должны соответствовать относительно малой тразматичности и короткой

35

продолжительности ЛХЭ. Четвертое: КБ оказывает выраженное влияние на кровообращение лишь при существующих его нарушениях (Ishizaki Y.et al., 1993).

В качестве гипнотических компонентов примененных методик использовали кетамин и пропофол. Оба препарата полностью исключали использование N20. Кроме того, кетамнн обладает симпатомиметической активностью и способностью стабилизировать депремированную гемодинамику. Применение пропофола было обусловлено экономическим аспектом проблемы в рамках концепции по сокращению сроков пребывания больных в стационаре после ЛХЭ. В первых четырех методиках ТВА в качестве анальгетика традиционно применяли фентанил.

Для 5-й методики ТВА (на основе инфузионного введения пропофола) анальгетиком стал ремифентанила гидрохлорид (Ултива™, Glaxo Wellcome, Англия) -первый в мире эстеразометаболизируемый агонист р-опиоидных рецепторов (ЭМО). Способность к инактивации неспецифическими эстеразами крови и тканей обеспечивает органонезависимый метаболизм, предсказуемую фармакокинетику с благоприятными показателями распределения, короткую продолжительность действия и отсутствие кумуляции, что исключает свойственную традиционным опиоидам депрессию дыхания. Поэтому ремифентанил перспективен в ситуациях, где наряду с достаточным уровнем анальгезии требуется быстрое и безопасное восстановление пациентов (Саши F., 1996; Viby-Mogensen J., 1996; Бунятян A.A. и соавт., 2001).

Оценка адекватности анестезиологической защиты во время ЛХЭ и влияния анализируемых методик ТВА на кровообращение представлена здесь, главным образом, на примере пациентов II группы (с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями), являвшихся основным объектом исследования. Все методики обеспечивали адекватную анестезиологическую защиту, но лишь две из них - на основе инфузионного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЭТТ (2 подгруппа) и на основе болюсного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЛМ (4 подгруппа) отличала наибольшая степень гемодинамической стабильности. У пациентов этих подгрупп стимулирующее гемодинамику влияние КП проявлялось слабее, чем в 1 и 3 подгруппах. Вероятно, это было связано с усилением депрессии кровообращения аддитивным эффектом пропофола с диазепамом (1 подгруппа) или пропофола в более высокой дозировке (4 подгруппа). Относительное гемодинамическое равновесие, достигаемое разнонаправленностью этих воздействий, является чрезвычайно важным для данной категории больных. Наряду с этим следует учитывать и ограничение величин ВБД при КП у больных П группы (8-10 мм рт. ст.), что в среднем на 5-7 мм

36

рт.ст. ниже применяемого в I группе. По нашему убеждению, это является принципиальным условием оптимизации кровообращения у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при рассматриваемых методиках ТВА JIM в качестве альтернативы технике ИТ у этой категории больных представляется оправданной лишь с позиций минимизации гемодинамических сдвигов на этапах индукции и восстановления самостоятельного дыхания. Однако ИТ в наших наблюдениях также не приводила к выраженным изменениям кровообращения и не была причиной осложнений. Основным же результатом исследования представляется то, что пациенты обеих групп при сопоставимых методиках ТВА проявляли схожие гемодинамические тенденции на всех этапах регистрации, включая КП (рис.6-8).

Рис.6. Динамика АДср. у пациентов подгрупп 2(1) и 2 (II).

Рис. 7. Динамика ЧССу пациентов подгрупп 2(1) и 2(11).

Графики наглядно подтверждают тезис о сходстве закономерностей изменений гемодинамики у пациентов обеих групп при умеренных и естественных отличиях их

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Рис.8. Динамика УОу пациентов подгрупп 2(1) и 2(11).

значений на основных этапах операции и анестезии. Однако, как было показано выше, это достигается правильным подбором доз препаратов (у пациентов II группы они несколько ниже, чем у пациентов I группы) и режима КП (величиной ВБД).

Ввиду принципиальной новизны методики ТВА на основе пропофола и ремифентанила (5 подгруппа I группы) ее гемодинамические особенности анализировали отдельно, вне сравнения с другими методиками, с целью оценки адекватности и безопасности (рис. 9).

Рис.9. Динамика АДср. и ЧССу пациентов подгруппы 5(1).

Выраженное снижение АД ср. и ЧСС в ответ на индукцию (28% и 15% соотв., р<0,05), по-видимому, вызвано синергизмом пропофола и ремифентанила, которым присущ отчетливый гипотензивный (в пределах 17-23%) и ваготонический эффекты (Hogue C.W. et al., 1996; Бунятян A.A. и соавт., 1996, 2001). Начало операции и

38

введение СОг в БП проявлялось постепенным повышением АДср. к уровню исходного значения в период выделения желчного пузыря из сращений (8 этап), в то время как ЧСС оставалась относительно стабильной в пределах достигнутых после индукции величин. Прекращение травмирующих, хирургических манипуляций (удаление желчного пузыря) и понижение ВБД до нормального уровня вновь вызывали умеренную гипотензию на фоне стабильности ЧСС. Лишь восстановление самостоятельного дыхания и экстубация стимулировали возвращение АД и ЧСС к исходным цифрам.

Исследование показало, что принципиально новая методика ТВА, основанная на ремифентаниле, во-первых, была адекватной и, во-вторых, на фоне КП не влияла на общие, описанные выше, закономерности гемодинамического течения ЛХЭ. Еще раз стало очевидным, что при рассмотренных режимах КП анестезия не приводит к серьезным изменениям или нарушениям кровообращения у пациентов с нормальной сердечно-сосудистой функцией.

У пациентов II группы (как и I) на фоне ИВЛ в режиме гипервентиляции до наложения КП оксигенация крови была удовлетворительной (табл. 26).

Таблица 26.

Динамика показателей газового и КОС крови во время ЛХЭ при различных методиках ТВА у пациентов П группы (М±т).

Показатель ■ Подгруппа ГУгали исследования

До КП КП После КП

1 112,7*14,32 123,3*21,40 108.0±18,33

ро, 2 146,8*24,52 127,5±18.22 118,6±13,54

3 124,0*16,37 140,0± 18,52 135,1±14,51

4 108,2*7,02 117.7*10.62 138,8±23.43

1 98,2*0,74 97,3*0.64 97,8±0,78

SpO, 2 98,Iii),81 98,3*0,66 96,5±1,50

3 98,3*0,51 99,1 ±0.74 97,3±0,82

4 97,4*0,92 98.1 ±0.40 97.6±0,84

1 28,2*0,74 37,5*0,72< 31,0*1,16

рСО; 2 27,0*0,63 34,1 ±0,77« 32,8±U3

3 28,4±0,43 35,6*0,75« 31,4±1,12

4 33,0±1,61 38,5±1,73 37.0±1,95

1 7.44 ±0.01 7,41 ±0.01 7.41 ±0,01

РН 2 7,46*0,02 7.42*0.01 7,42±0,03

3 7,44*0.01 7.42±0.01 7.41*0,02

4 7,45*0,01 7.41±0.01 7.42*0.03

1 -2,5±1,44 -1,9±0,77 -0,1±],42

ВЕ 2 -3,0±2,08 -1.6*0,98 -2,3±0,15

3 -1,8±0.59 -0,7±fl,55 •0,4*0.87

4 2.2*0,68 0,9±1.43 1,0*1,71

1 22.4*0,82 23,1±0,71 22,0*0,64

SB 2 21,5*1,50 21,7±0,85 24,0*1,00

3 21,2*0,41 23.3±0.66 23.1*0.88

4 24,7*1,10 23.4±1.91 24.5±0,86

* - р < 0.05 по отношению к исходным значениям параметра.

Напряженный КП приводил к отчетливому' возрастанию рССЬ у пациентов первых трех подгрупп (р<0,05). Но оно было относительным (в пределах физиологической нормы). В 4 подгруппе вообще отмечали только тенденцию к повышению рС02 (р>0,05). Величины рН крови практически не изменялись, а оксигенация была удовлетворительной, не претерпевали существенных изменений показатели избытка/дефицита оснований (ВЕ) и уровня стандартных бикарбонатов (БВ). Таким образом, прирост показателя рСО: свидетельствовал о факте активной абсорбции СО2 во время КП, что не отражалось на основных газообменных процессах и не влияло на кислотно-основное состояние. Эвакуация СОг из БП приводила к некоторому снижению рССЬ во всех подгруппах. Динамика Е^Ог прямо коррелировала с рСОг аналогично тому, как это происходило у больных 1 группы, независимо от применявшейся методики анестезии. Таким образом, у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в процессе ЛХЭ КП с ВБД=8-10 мм рт.ст. в условиях анализируемых методик ТВА не приводил к гиперкарбии и нарушениям КОС. При ТВА на основе пропофола с ремифентанилом факт усиления абсорбции СОг после десерозирования ложа желчного пузыря даже не получил статистического подтверждения.

Клиническая картина периода пробуждения и восстановление психомоторного статуса были предопределены базисным гипнотическим компонентом: более быстрое и мягкое восстановление сознания происходило у пациентов 1-х, 2-х и 4-х подгрупп обеих групп, где применяли пропофол. В 3-х подгруппах, где использовали кетамин, пробуждение было более затянутым (табл.27).

Таблица 27.

Исчезновение сонливости и восстановление ориентации у пациентов анализируемых групп (тест Bidway, оценка в баллах, М±т).

Время после экстм5ании Подгруппы I гртапы Подгруппы П группы

1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я

5 мин. 1.2*0,10 1,2*0.08 2,2*0,11» 1,1*015 1.3*0,11 1,3*0,18 2.4*0,16» 1,4*0,18

10 мин. 0,6*0,12 0,9*0,09 1,7зЮ,12* 0,5*0,14 0.7iü,ll 0,9*0,15 2,2*0,19« 0,6*0,12

15 мин. 0,4*0,10 0,3*0,10 1,2*0,10» 0,2*0,12 0,4*0,11 0,5*0,12 1,8*0,13»+ 0,4*0,11

* - р <0.01 по отношению к балльной оценке в 1. 2 и 4 подгруппах этих же групп. +■ - р <0.05 по отношению к балльной оценке в 3 (I).

Пациенты Ц группы исходно обладали меньшей мышечной силой, чем I (табл. 28). Степень ее угнетения после операции и анестезии была большей. Однако они демонстрировали почти столь же быстрое ее восстановление, как и больные I группы -

на 40 мин. после экстубации. В 3-х подгруппах обеих групп (кетамин) и 2-й подгруппе И группы (инфузионная техника введения пропофола) исходная мышечная сила восстанавливалась лишь через 80 мин. после экстубации.

Таблица 28.

Данные динамометрии верхних конечностей пациентов I и II групп (кг/с, М±ш).

Этапы Подгруппы I группы Подгруппы П группы

1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я

Исход 24,1+2,18 23.1±2.39 24,6±1,81 25,812,21 20,4±2,71 21.312.63 22,6±2,11 20.812.34

20 мин. 20.611,09» 19,111,33« - 19,711,5» 10,111,34« 11,4+128« - 12,0±1.22*

40 мин. 222+1,34 20,9±1,74 12,6±1,47» 23,411,91 17,511,32 18Д1123« 11,3±1,68* 18,3±1,74

(3) (3) (1,2,4) (3) (3) (3) (U,4) (3)

80 мин. - - 22,1±2.31 - - 20.6*1,44 19,7+2,34 -

* - р<0,05 по отношению к аналогичному показателю на исходном этапе.

(1,2,3,4) - р<0,05 по отношению к показателю указанных в скобках подгрупп на данном этапе.

Исчезновение локомоторной атаксии наступало довольно быстро у больных 1-х, 2-х и 4-х подгрупп обеих групп (16-20 мин). Несколько позднее (р<0,05) это происходило в 3-х подгруппах (30-33 мин.). Отличий между сопоставимыми подгруппами обеих групп не выявили (табл.29).

Таблица 29.

Сроки исчезновения локомоторной атаксии (ЛЮТ, мин,,М±ш).

Группы и подгруппы 1-я 2-я 3-я 4-я

I 17.8±2,34 19,3+2,01 31.3±2.81« 16,1±1,84

II 18,7±1,32 20,1 ±2.11 332±2.78» 17,4+122

* - р<0,05 по отношению ко всем прочим значениям в соответствующей группе.

Еще более детальному исследованию восстановительного периода подвергали пациентов 5 (I) для определения соответствия состояния пациентов критериям "безопасной выписки" (табл. 30). 'Это было обусловлено тем, что: 1) ремифентанил

Таблица 30.

Некоторые временные интервалы (мин , М±т) восстановительного периода в подгруппе 5(1)*

Т к/скшгг. Тк/о-АИ.9 . Т к/о-выезд 'Г к/о-б.в.

16±2.5 22±2,9 25±2,1 46±4,8

" Т к/о - экст. - время от окончания операции до экстубации; Т к/о - АШ.9 - время от окончания операции до получения оценки в 9 баллов (АЫге1е 1.А. и КгоиШс И.); Т к/о - выезд - время от окончания операции до вывоза пациента из операционной; Т к/о - б.в. - время от окончания операции до достижения пациентом той степени психомоторного восстановления, которая позволяет снять интенсивное наблюдение (при отсутствии других причин). Соответствует критериям б.в. - безопасной выписки в амбулаторной практике.

обладает самостоятельными гипнотическими свойствами, усиливающими аналогичный эффект пропофола (Westmoreland C.L. et al., 1993); 2) являясь ЭМО, ремифентанил после прекращения инфузионного введения быстро утрачивает анальгетический эффект, что и требовало применения морфина (0,2 мг-кг"1) перед окончанием операции.

Итак, после ТВА с ремифентанилом и пропофолом пациенты 5 (I) быстро достигали той степени функционального восстановления, когда могли быть переведены в обычную палату, не нуждаясь в интенсивном наблюдении. Ни в одном случае не было выявлено пргонаков опиоидной депрессии самостоятельного дыхания и эпизодов мышечной ригидности. По данным опроса (шкала субъективной оценки) «умеренную боль» (2 балла) уже через час после операции отметили 50% пациентов, а остальные оценивали свои ощущения как «слабую боль» (1 балл). Тем не менее, в первые 6-8 часов после операции к медикаментозному обезболиванию прибегали несколько чаще, чем после методик ТВА с фентанилом: для отмечавших «умеренную боль» в/в или в/м вводили морфин (0,2 мгкг'1), а пациентам со «слабой болью» - диклофенак.

7. Профилактика синдрома ПОТР при ЛХЭ. Частота ПОТР в абдоминальной хирургии составляет около 30%, а после лапароскопических вмешательств - 59,4% (Мохов А.Е. и соавт, 1999). Эффективность ондансетрона в ее профилактике после ЛХЭ в условиях анализируемых методик ТВА мы оценили в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании (табл. 31):

Таблица 31.

Частота ПОТР после ЛХЭ в зависимости от методики ТВА и применения ондансетрона *

1-яподгр. 2-я подгр. 3-я подгр. 4-я подгр. 5-я подгр. Всего

Плацебо 12/8-66.6% 12/6-50.0% 18/14-77,8% 10/7 - 70.0% 52/35-67,3%

Ондансетрон 112/3 - 25,0% 12/2 - 16,7% 18/10-55,5% 10/4-40.0% 12/2-16,7% 52/19-36.5%

' общее число больных в подгруппе/число случаев ПОТР - частота ПОТР в %.

Эти данные подтвердили высокую эметогенность как ЛХЭ вообще, так ТВА с кетамином, в частности (77,8%). Доказана существенная эффективность ондансетрона, почти в 2 раза сокращавшего частоту ПОТР при всех методиках ТВА. Максимальный эффект был получен во 2 и 5 подгруппах (16,7%). Наименее эффективным ондансетрон оказался при ТВА с кетамином (3 подгруппа) и при использовании ЛМ (4 подгруппа). Последнее можно связать с часто встречающимся нарушением герметизма дыхательного контура, приводившим, вероятно, к раздражению механорецепторов ЖКТ за счет попадания дыхательной смеси. В конечном счете, использование

42

ондансетрона оказалось весьма эффективным, обеспечивая наряду с сокращением частоты ПОТР достижение критериев «безопасной выписки» после ЛХЭ.

ВЫВОДЫ.

1. Широкое внедрение методик тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола в эндоскопической хирургии трахеобронхиального дерева позволяет ограничить или полностью отказаться от методик на основе сомбревина (отличающейся высокой частотой гистаминогенных побочных эффектов и осложнений) и кетамина (характеризующейся длительным восстановительным периодом). Пропофол является гипнотиком выбора для общей анестезии при бронхоскопиях у взрослых, особенно в амбулаторных условиях.

2. Методики тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (при использовании болюсной и инфузионной техники его введения, а также при сочетании с кетамином - 0,5 мг-кг"1 на этапе индукции) обеспечивают благоприятное клиническое течение и большую степень гемодинамической стабильности в сравнении с аналогичными методиками на основе сомбревина и кетамина при бронхоскопиях у взрослых. Они характеризуются меньшей частотой побочных эффектов и осложнений, связанных с медикаментозным спектром анестезии, более коротким и прогнозируемым восстановлением психомоторного статуса пациентов. Кетамин (0,5 мг-кг"!) на этапе индукции в сочетании с пропофолом не оказывает существенного влияния на скорость нормализации психомоторного статуса.

3. Ларингеальная маска - простое, удобное и эффективное средство поддержания проходимости дыхательных путей при фибробронхоскопни под общей анестезией у детей различных возрастных групп, как при самостоятельном дыхании, так и при искусственной вентиляции легких. Введение ларингеальной маски безопасно: в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола не требует использования миорелаксантов, в отличие от эндотрахеальной трубки и тубуса ригидного бронхоскопа исключает возможность повреждения голосовых связок.

4. Ларингеальная маска расширяет технические возможности бронхоскопии у детей: обеспечивает возможность достижения и манипулирования фибробронхоскопом в труднодоступных для ригидного бронхоскопа отделах, позволяет применять фибробронхоскоп с инструментальным каналом у детей младших возрастных групп. В ряде случаев фибробронхоскопия через ларингеальную маску - эффективная и безопасная альтернатива ригидной бронхоскопии у детей.

5. Методики тотальной внутривенной анестезии, основанные на использовании пропофола, фентанила и недеполяризующих релаксантов короткой и средней продолжительности действия, обеспечивают адекватность анестезиологической защиты и максимальную степень управляемости при эндоскопических операциях по поводу стенозирующих заболеваний трахеобронхиального дерева. Методика на основе кетамина, фентанила и релаксантов средней и большой длительности действия показана в ситуациях, предполагающих продленную искусственную вентиляцию легких, дополнительное дилатирующее или гемостатическое воздействие манжетой эндотрахеальной трубки в зоне вмешательства.

6. Применение альтернирующей искусственной вентиляции легких и методики «контролируемого апное» позволяет наряду с поддержанием адекватного газообмена обеспечивать условия хирургического комфорта, способствует сокращению продолжительности эндоскопических операций на трахео-бронхиальном дереве. Необходимым условием этого является наличие аппаратуры для объемной, инжекционной и высокочастотной вентиляции, непрерывного интраоперационного неинвазивного мониторинга кровообращения и газового состава крови.

7. Использование премедикации перед фибробронхоскопией под местной анестезией снижает потребность в медикаментозной седации и вероятность осложнений. При амбулаторной бронхоскопии необходимо следовать специальному алгоритму (предварительный осмотр пациента, постоянное присутствие анестезиологической бригады для клинического мониторинга и, при необходимости, медикаментозной седации, экстренной общей анестезии и интенсивной терапии). Этот алгоритм - оптимальный способ повышения безопасности пациента и защиты профессиональной ответственности врачей в амбулаторных условиях.

8. Оптимальным режимом карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии является ограничение величин внутрибрюшного давления пределами 10-15 мм рт.ст. для пациентов без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и 8-10 мм рт.ст. для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (при его продолжительности до 60 мин.). Такой режим не приводит и выраженным изменениям системной гемодинамики и, на фоне умеренно? гииервентиляшш, не вызывает системной гиперкарбии у больных независимо от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Соблюдение этого режимг и правильное дозирование препаратов обеспечивает адекватность и универсальносп методик тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила с

44

миоплегией и искусственной вентиляцией легких для большинства пациентов с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

9. Методики тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фенганила, а также пропофола и ремифентанила обеспечивают наиболее гладкое и предсказуемое течение восстановительного периода после лапароскопических холецистэктомий. Последняя является перспективной моделью фармакокинетически контролируемой анестезии. Органонезависимый метаболизм ее ключевых агентов впервые открывает возможность реального управления как гипнотическим, так и анальгетическим компонентами анестезии. Быстрое и надежное восстановление психомоторного статуса пациентов без риска дыхательной депрессии сокращает сроки интенсивного наблюдения после лапароскопической холецистэктомии.

10. Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии предполагает правильный выбор минимально эмегогенных средств для анестезии (в частности, пропофола) и использование блокатора 5-ГТз-рецепторов (ондансетрона). Это снижает частоту синдрома послеоперационной тошноты и рвоты более чем в два раза. Поэтому методики тотальной внутривенной анестезии, основанные на пропофоле, с внутривенным введением ондансетрона на этапе индукции могут рассматриваться как анестезия выбора при лапароскопических хрлецистэктомиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Бронхоскопия ригидным бронхоскопом является абсолютным показанием к общей анестезии. Показаниями к общей анестезии при фибробронхоскопии являются: а) непереносимость местных анестетиков; б) неспособность или неготовность пациента к сотрудничеству для. проведения местной анестезии; в) детский возраст (до 14-16 лет); г) декомпенсированная дыхательная недостаточность; д) декомпенсированная сердечная недостаточность, е) ишемическая болезнь сердца, подтвержденная нагрузочными тестами; ж) проявления декомпенсации основных систем органов (например, тяжелый сахарный диабет, выраженная гипертензия и пр.); з) настойчивое желание пациента.

2. Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной премедикацией, включающей холинолитик и бензодиазепин.

45

3. Проведение бронхоскопии взрослым пациентам в амбулаторных условиях возможно лишь при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний и с соблюдением критериев безопасной выписки. Анестезией выбора при бронхоскопии у взрослых является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила с миоплегией и ИВЛ.

4. Бронхоскопия детям должна проводиться только под общей анестезией. В значительной части случаев ригидная бронхоскопия может быть заменена менее травматичной фибробронхоскопией через ларингеальную маску. Ее размер должен строго соответствовать массе тела ребенка. Анестезией выбора у детей в возрасте до 3 лет является сочетание оксибутирата натрия с промедолом, а у детей старше 3 лет - пропофола с фентанилом. Необходимости использовать миорелаксанты для постановки ЛМ при этом обычно не возникает, однако они могут применяться в процессе поддержания анестезии. Применение кетамина для анестезии при ФБС через ЛМ у детей не показано ввиду повышенной вероятности ларингоспазма. При решении вопроса о возможности проведения фиброоптического бронхоскопа с инструментальным каналом через патрубок ЛМ следует учитывать не только соответствие площадей сечения ФОБ и патрубка, но и возрастные размеры дыхательных путей ребенка. Мануальная объемная ИВЛ в процессе ФБС через ЛМ должна осуществляться в непрерывном режиме.

5. При анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций на трахеобронхиальном дереве показано использование методики альтернирующей ИВЛ, предполагающей наличие дыхательной аппаратуры для объемной, инжекционной струйной и высокочастотной вентиляции. При использовании лазерной, электрокаутерной и низкотемпературной эндоскопической техники целесообразно применение «управляемого апное» под контролем непрерывного неинвазивного мониторинга показателей кровообращения и насыщения гемоглобина крови кислородом. Анестезией выбора при эндоскопических операциях на ТБД является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола с болюсом кетамина (0,5 мгкг'1) , фентанила и недеполяризущих миорелаксантов короткой и средней продолжительности действия. Тотальная внутривенная анестезия с использованием кетамина в качестве гипнотического компонента, фентанила и релаксантов длительного действия показана при необходимости пролонгированной ИВЛ в целях дополнительного дилатирующего или

гемостатического воздействия манжеты эндотрахеальной трубки на зону вмешательства.

6. Для анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий показаны методики тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, фентанила или ремифентанила в сочетании с миоплегией недеполяризующими релаксантами средней продолжительности действия и ИВЛ. Дозирование препаратов для анестезии должно осуществляться в соответствии с физическим статусом пациентов и существующими рекомендациями. Введение пропофола желательно, а ремифентанила - обязательно посредством шприцевых насосов (перфузоров). Для предупреждения нежелательных патофизиологических изменений величины внутрибрюшного давления в период карбоксиперитонеума не должны превышать у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы 10 мм рт.ст., а продолжительность карбоксиперитонема - 60 мин.

7. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты обязательна при лапароскопических холецистэктомиях. Для этого показаны тотальная внутривенная анестезия с пропофолом в качестве гипнотического агента с внутривенным введением 4 мг ондансетрона (блокатора 5 ГТз-рецепторов) на этапе индукции. Тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина, равно как и применение ларингеальной маски вместо интубации трахеи при любой методике анестезии, возможны, но нецелесообразны ввиду высокой эметогенности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение бронхоскопии во время операций на легких, трахее, бронхах и органах средостения.// Анест. и реаниматол,- 1988,- №1.- С.3-5 (соавт. Выжигина М.А., Титов В.А., Бирюков Ю.В.).

2. Применение пульсового оксиметра при бронхоскопических исследованиях и операциях. // Материалы V Всеросс. съезда анест. и реаниматол. Одесса.- 1989,- С. 60-61 (соавт. Флеров Е.В., Арсеньев С.Б., Толмачев В. А., Шитиков И.И.).

3. Электроимпульсное воздействие на ЦНС как вегетостабилизирующий компонент анестезиологического пособия при эндоскопических вмешательствах в верхнем отделе пищеварительного тракта.// Материалы III республ. научно-практ. конф. анест. и реаниматол. Кишинев,- 1990,- С. 16-17 (соавт. Алисов А.П., Гончаров И.А., Загорулько О.И.).

4. К выбору обезболивания при эндоскопических вмешательствах на верхнем отделе пищеварительного тракта. // Анест. и реаниматол,- №1-1991.- С. 19-22 (соавт. Гончаров И.А., Цибуляк В.Н.).

5. Современная анестезиологическая тактика при эндоскопических операциях по поводу заболеваний трахеи. // В кн.: Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний. Минск,- 1991,- С. 30-31 (соавт. Бунятян АА., Бурчаков И.Е., Русаков М. А.).

6. Компьютерная система бронхоскопического кабинета. // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. Материалы конф,- М.-1992,-С. 103-104 (соавт. Толмачев В. А., Шитиков И.И.).

7. Диприван (пропофол): первый опыт клинического применения в России.// Врач -№7,- 1993 - С.35-36 (соавт. Бунятян А.А.).

8. Эндоскопическое протезирование Рубцовых стенозов трахеи.// В кн.: Торакальная хирургия. М,- 1993,- С. 90-93 (соавт. Русаков М.А., Елизаветский А.Г.).

9. Propofol versus Propanidid and Ketamine in the tracheobronchial tree (TBT) surgery: the first experience in Russia.// In: European Academy of Anaesthesiology. 6Ш meeting of the European anaesthesia research group.- Oporto, Sept. 2th, 1993. (in ass. with Kardashian R.A., Bunatian A. A.).

10. Intraoperation computer monitoring in endoscopic surgery: decoration or necessity? // In: European Academy of Anaesthesiology. 15th Annual Meeting.- Oporto, 2-5 Sept. 1993. (in ass. with Bunatian A A., Flerov E. V., Tolmachev V.A.).

11. Оптимизация анестезии диприваном в эндоскопической хирургии. // Материалы IV Всеросс. съезда анест. и реаниматол. М - 1994,- С.211-212 (соавт. Кардашян Р.А., Батыров У.Б., Кочнева З.В.).

12. Частота и степень артериальной гипоксемии при эндоскопических исследованиях и операциях на трахеобронхиальном дереве по данным компьютерного мониторинга. // Там же,- С.212 (соавт. Русаков М.А., Елизаветский А.Г., Толмачев В.А.).

13. The optimization of propofol-fentanyl TIVA by ketamine.// In: 9й1 European Congress of Anaesthesiology. Jerusalem, Israel. October 2-7, 1994,- P. 46 (in ass. with Kardashian R. A, Batyrov U.).

14. Диприван (пропофол) в анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций на трахеобронхиальном дереве. // Анест. и реаниматол.- 1994,- Л®6,- С.4-7 (соавт. Бунятян А.А., Кардашян Р.А., Кочнева З.В.).

15. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума. //Анест. и реаниматол. 1995.-№2.-С.44-48 (соавт. У.Б.Батыров).

16. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, применение.// Вестник интенсивной терапии,- 1995.-Приложение,-С. 1-4.

17. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий. // 1-й междунар. конгр. «Эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов,-М,- 1996,- С. 1618 (соавт. Бунятян А.А., Батыров У.Б., Лукьянов М.В.).

18. Mivacurium - effective relaxation agent for endoscopic tracheobronchial tree (TBT) surgery.// In: 11th World Congress of Anaesthesiologists. Abstract Book.- 1996,- P. 414 (in ass. with Vabichtchevich A., Kotchneva Z., Iumatov A.).

19. The laryngeal mask in paediatric anaesthesia: the first experience in Russia.// In: 11th World Congress of Anaesthesiologists. Abstract Book.- 1996,- P.465 (in ass. with Variuschina T., Esakov I.).

20. Анестезиологическое обеспечение и безопасность в эндоскопической хирургии. // Российский симп. «Осложнения эндоскопической хирургии». М., 1996 г. Сборник тезисов,- С.204-206 (соавт. Вабищевич А.В., Флеров Е.В., Кочнева З.В.).

21. К проблеме анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией при лапароскопических вмешательствах.// 5-й Всеросс. съезд анест. и реаниматол. Материалы докладов. М,- 1996,- Т. 1,- С.41 (соавт. Батыров У.Б., Юрьева Л. А.).

22. Использование мивакуриума в эндоскопической трахеобронхиальной хирургии.// Новый мышечный релаксант мивакрон (сборник докладов). М- 1996 - С. 11-14 (соавт. Вабищевич А.В.).

23. Новое в педиатрической анестезиологии: диприван и ларингеальная маска. // Анест. и реаниматол.- 1996 - Ns6- С. 14-16 (соавт. Варюшина Т.В., Есаков И.А.).

24. Ларингеальная маска как средство повышения эффективности и безопасности бронхоскопии у детей. // 2-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопич. хир. Сб. тез. М., 1997 - С. 272-274 (соавт. Варюшина Т.В., Львова Е.А., Киримов Ю.Я.).

25. The laryngeal mask for fibreoptic bronchoscopy in children. // British Jornal of Anaesthesia.- 1997 - V. 78 - Suppl. 2,- P. 37 (in ass. with Variushina T., Kirimov U.).

26. Использование ларингеальной маски в анестезиологическом обеспечении у детей. Учебное пособие. - М.: МОНИКИ, 1997,- 23 с. (соавт. Варюшина Т.В.).

27. Фибробронхоскопия через ларингеальную маску у детей. // Анест. и реаниматол., 1997 - №5.. С. 78-80 (соавт. Варюшина Т В., Киримов Ю.Я.).

49 :

28. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. // Анналы НЦХ РАМН.-1997.- С.71-87 (соавт. А.А.Бунятян, АВ.Вабищевич, Р.А.Кардашян, И.А.Гончаров, УБ.Батыров, Е.Л.Долбнева, З.В.Кочнева).

29. Ларингеальная маска в педиатрической анестезиологии: трехлетний опыт работы. // Альманах клинической медицины,- М.: МОНИКИ, 1998,- т. 1,- С, 407-413 (соавт. Варюшина Т В., Верещагина И.И., Есаков И. А., Киримов Ю Я).

30. Анестезия при фибробронхоскопии у детей: новое решение проблемы.// Новые технологии в хирургии. Материалы Всеросс. конф. 11-12 марта 1998 г.- М., МОНИКИ- 1998,- С. 28 (соавт. Варюшина Т.В., Киримов К) Я., Львова Е.А.).

31. Пропофол (диприван) как средство выбора для анестезии у детей при использовании ларингеальной маски. // Вестник интенсивной терапии,- 1999 - 1,- С. 35-39 (соавт. Варюшина Т.В., Абакумова Л.Я.).

32. Ремифентанил: фармакокинетика, фармакодинамика, применение.// Анест. и реаниматол- 1999. - 6,- С.19-22 (соавт. Ловцевич Н.В., Руденко M B., Верещагина И.И.).

33. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). // Альманах МНОАР, 1999,- С. 46 (соавт. Мохов А.Е., Варюшина Т В.).

34. Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика.// Альманах МНОАР, 2000,- С. 53-59.

35. Анализ осложнений и проблема герметичности дыхательного контура при использовании ларингеальной маски у детей. // Анест. и реаниматол.- 2000,- №5.50-53 (соавт Варюшина Т.В.).

36. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. // 7-й Всеросс. съезд анест. и реаниматол. 25-29 сент. 2000 г. Тез. докл. С-Пб., 2000,-С.181.

37. Эстеразометаболизируемый опиоид ремифентанила гидрохлорид (Ултива) - новый шаг в решении проблемы управляемости анальгетическим компонентом общей анестезии.// Анест. и реаниматол.- 2001,- №2,- С.4-7. (соавт. Бунятян A.A., Ловцевич Н.В , Стамов В.И., Флеров Е.В.).

38. Новый управляемый анальгетик ультракороткого действия - ремифентанила гидрохлорид (Ултива™) и его место в анестезиологической практике.// Новые лекарств, препараты - Вып. 2,- 2001,- С.21-35. (соавт. Бунятян A.A., Ловцевич Н В.).

АЛФАВИТНЫЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - анестезиологическая карта ЛХЭ - лапароскопическая

АД - артериальное давление холецистэктомия

АДс - систолическое АД МА - местная анестезия

АДд - диастолическое АД ОА - общая анестезия

АДср - среднее АД ПНП - пальце-носовая проба

ASA - American Society of ПО-ПК - система «пульсовой оксиметр-

Anesthesiologists персональный компьютер»

БП - брюшная полость ПОТР - послеоперационная тошнота и

ВБД - внутрибрюшное давление •рвота

ВИВЛ - вспомогательная ИВЛ РБ - ригидный бронхоскоп

ВЧИВЛ - высокочастотная ИВЛ РБС - ригидная бронхоскопия

ГТ3 - гидроксигриптаминовые рецепторы ТБД - трахеобронхиальное дерево

3-го типа ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт УО - ударный объем

ИБС - ишемическая болезнь сердца ФОБ - фиброоптический бронхоскоп

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ФБС - фибробронхоскопия

ИИВЛ - инжекнионная ИВЛ ХНЗЛ - хронические напгоительные

ИТ - интубация трахеи заболевания легких

КМ - компьютерный мониторинг ЧСС - частота сердечных сокращений

КОС - кислотно-основное состояние ЭКГ - электрокардиограмма

КП - карбоксиперитонеум ЭМО - эстеразометаболизируемый опиоид

ЛМ - ларингеальная маска ЭТТ - эндотрахеалыш трубка