Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей

На правах рукописи

Уклеина Наталья Григорьевна

Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей

14. 00. 35 - Детская хирургия 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович доктор медицинских наук Александров Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится " " ^ 2005года в ¿^час.

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра Здоровья Детей РАМН.

Автореферат разослан"_

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Среди методов инструментальной диагностики болезней пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндоскопия в практике педиатра занимает одно из ведущих мест. Во многом это объясняется как прогрессом развития самой эндоскопической аппаратуры, адаптированной к детскому возрасту, так и малой инвазивностью самих процедур. Значительное расширение возможностей эндоскопической техники позволило повысить информативность и в то же время снизить травматичность лечебных и диагностических вмешательств.

Внедрение новых методов и способов эндоскопического лечения затрагивает весь спектр пограничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль. В первую очередь это касается анестезиологического пособия не только как средства защиты от хирургической агрессии, но и необходимости создания условий «хирургического комфорта» при проведении различных эндоскопических манипуляций. Развиваясь и завоевывая свое место практически во всех областях медицины, эндоскопические методики проводятся в высокорефлексогенных зонах, часто становятся методом выбора в угрожающих состояниях [Мизиков В.М. 2002, Острейков И.Ф. 1998]. Все возрастающая популярность оперативной эндоскопии объясняется малой травматичностью, высокой эффективностью, редким возникновением серьезных осложнений.

Принципиально важным вопросом остается выбор метода анестезии при эндоскопических вмешательствах. В его решении необходимо исходить из трех основных составляющих: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента [Бунятян А.А. и соавт., 1997].

Однако в литературе нет единого мнения о необходимости седации или анестезии при различных эндоскопических манипуляциях у детей. Зарубежные исследователи указывают на особую необходимость анестезии у детей в связи с широким распространением среди них психоэмоциональных расстройств [Aun C.S.T. 1994]. Особого внимания заслуживает эффективная премедикация с учетом психоэмоционального статуса ребенка, возможность использования принципа опережающей аналгезии при проведении анестезии, применение ненаркотических аналгетиков [Острейков И.Ф. и соавт., 2001].

Общим выводом является отсутствие единого мнения о показаниях к

анестезиологическому пособию при^рв^о§ед)(данЛЯВДКДочно-кишечного

БИБЛИОТЕКА.

С.

УЗрЕЙ;f

' ■ -

тракта у детей, нет ясности в вопросе выбора препаратов для анестезии и седации, целесообразности проведения моноанестезии или использовании комбинированных методик.

Решение перечисленных проблем представляется актуальным, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - разработка и обоснование методик анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях у детей с учетом вида эндоскопического исследования. Задачи исследования:

1. Определить показания к общей анестезии и седации у детей в зависимости от вида эндоскопической манипуляции с учетом психо -эмоционального состояния ребенка.

2. Изучить возможность применения пропофола и мидазолама с кетамином на основе анализа клинического течения, особенностей гемодинамики, восстановления психомоторного статуса, побочных эффектов и осложнений у детей при эндоскопических исследованиях.

3. Обосновать эффективность предупреждающей аналгезии ненаркотическим аналгетиком - трамал при эндоскопических вмешательствах.

4. Оценить методику неинвазивного мониторинга основных жизненных функций при эндоскопических операциях у детей, как компонента анестезиологического обеспечения.

Научная новизна. Впервые в педиатрической практике проведено комплексное научно- практическое исследование в области современного анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях у детей, произведена сравнительная оценка различных методик внутривенной анестезии и седации.

Впервые выявлены возможности купирования нежелательных проявлений эмоционального стресса средствами премедикации с учетом взаимосвязи между выраженностью тревоги и функциональными нарушениями перед предстоящим эндоскопическим исследованием или вмешательством.

Впервые разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств и исследований у детей; показания к общей анестезии (ОА) и седации применительно к виду эндоскопического исследования. Доказана необходимость «анестезии сопровождения»,

предполагающей при местной анестезии проведение седации, неинвазивного мониторинга основных жизненных функций и постоянную готовность к общей анестезии.

Подтверждено, что при использовании любых методик внутривенной седации или анестезии необходимо постоянное наблюдение и обязательное использование для мониторинга пульсоксиметра.

Практическая значимость. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований, учитывающее ее цель и вид, условия осуществления (стационарные или амбулаторные) - легко воспроизводима в практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами гастроэнтерологии, пульмонологии, гепатологии, хирургии. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и трахео-бронхиальном дереве у детей, в том числе и в амбулаторно-поликлиническом звене, поскольку они включают в себя психологические и медицинские аспекты, от которых зависит определение показаний к анестезии и седации, комфорт и безопасность пациентов во время анестезии и в ближайшем постнаркозном периоде.

Методики тотальной внутривенной анестезии для эндоскопических операций и исследований могут применяться в специализированных профильных клиниках при наличии специального эндоскопического и мониторного оборудования. Разработаны показания к использованию методов общей анестезии и седации при кратковременных болезненных эндоскопических манипуляциях с учетом особенностей вмешательства и исходного состояния пациентов.

Проведенная комплексная сравнительная оценка методик анестезии и седации показала их преимущества и недостатки. Предложенное обоснование необходимой премедикации обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса и стабилизацию витальных функций применительно к требованиям анестезиологии при эндоскопических исследованиях. Применение оптимальных для эндоскопических исследований методик анестезиологического пособия обеспечивает адекватную анестезию, быструю реадаптацию и комфортные условия в постнаркозном периоде.

Внедрение результатов работы в практику. Методы анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах используются в практической деятельности отделения эндоскопии,

гастроэнтерологии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГУ НЦЗД РАМН, результаты полученных исследований включены в программу профессиональной подготовки эндоскопистов, гастроэнтерологов, анестезиологов Учебного центра ГУ НЦЗД РАМН; курса детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации опубликованы и представлены на II и III Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва 2003, 2005); на VII конгрессе педиатров России (Москва 2002); на IX Всероссийской гастронеделе (Москва 2003); на V российско-японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта (Москва 2003); на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2003); на X съезде педиатров России. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 209 источников, из них 101 на русском и 108 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Диссертационная работа выполнена в отделении эндоскопии ГУ НЦЗД РАМН в период с 2002 по 2004 г. и основана на исследовании 120 анестезиологических обеспечений при эндоскопических вмешательствах у детей от 1 месяца до 18 лет.

Эндоскопические вмешательства были направлены на первичную диагностику состояния пищеварительного тракта и дыхательных путей, включали проведение различных лечебных манипуляций, таких как полипэктомии, взятие биопсии, склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, удаление инородных тел, ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии. Исследования проводились как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по полу и возрасту.

ПОЛ ВОЗРАСТ (годы)

От 1мес 1-3 лет 3-5 лет 5-7 лет 7-18 лет Всего

до 12 мес

Мальчики 6 3 7 12 33 61

Девочки 2 6 6 9 36 59

Всего 8 9 13 21 69 120

Количество детей мужского и женского пола практически было одинаковым. Преобладали пациенты в возрасте от 10 до 14 лет (28,28%).

Все дети были разделены на 4 группы.

Первая (I) группа - 44 ребенка (ASA I-Ш) в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Детям проводили бронхоскопические исследования ригидным тубусом и фибробронхоскопии. Поводом к бронхоскопии послужили: ХНЗЛ и бронхиальная астма, инородное тело трахеобронхиального дерева, ателектаз легких, врожденная аномалия легких и бронхов, гнойный бронхит, стенозирующий ларинготрахеит. Эндоскопические исследования выполнялись по двум основным методикам, выбор которых зависел от возраста и состояния пациента: ригидная трахеобронхоскопия (РТБС) с применением жестких эндоскопов под общей анестезией (ГА") и фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) под местной анестезией и седацией (1"Б"). По особенностям анестезии группа I была разделена па подгруппы: IA - 31 ребенок в возрасте от 1 года до 18 лет (средний возраст 11,3±0,5 лет) и 1Б -13 детей в возрасте от 8 до 18 лет (средний возраст 13,4±1,2 лет). Перед премедикацией в группе I осуществлялась местная анестезия ротоглотки, голосовых складок вдыханием 2 мл 10% раствора лидокаина в аэрозоле. Местную анестезию начинали с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей путем смазывания нижнего носового хода и распыления в полости ротоглотки 0,5 мл 0,1% раствора галазолина.

Премедикация в группе IA проводилась за 2-3 минуты до основного наркоза и заключалась во внутривенном введении атропина 0,01-0,02 мг/кг, супрастина 0,1 мл на год жизни и трамала 2 мг/кг; в группе Ш: внутривенно за 2-3 минуты до исследования атропин 0,01- 0,02 мг/кг, супрастин 0,1 мл на год жизни, дормикум 0,06±0,03 мг/кг и трамал 2 мг/кг. Существенных различий в исходном психоэмоциональном состоянии между группами IA и 1Б отмечено не было.

Для индукция и поддержания анестезии в группе IA внутривенно струйно вводили пропофол. Индукционная доза пропофола составила 3,2±0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7±0,3 мг/кг у детей до 6 лет. При достижении адекватной гипнотической стадии болюсно вводили суксаметоний в дозе 2 мг/кг и выполняли интубацию трахеи. При продолжительности бронхологического исследования в группе IA менее 5 минут, повторных введений препаратов не требовалось. При более длительных исследованиях, дополнительно болюсно вводили пропофол и суксаметоний. Повторные дозы пропофола и суксаметония в среднем составили 50% от начальной. ИВЛ в группе IA проводили мешком наркозного аппарата и инжекционным методом.

В группе 1Б 13 пациентам проводили фибротрахеобронхоскопию в возрасте от 8 до 18 лет. Методика анестезии - внутривенная аналгоседация препаратом бензодиазепинового ряда мидазолам (дормикум), гипнотическая доза которого составила 0,06±0,03 мг/кг. Для предупреждения нежелательных реакций за 3 минуты до ФТБС и РТБС внутривенно вводили трамал из расчета 2 мг/кг. Средняя продолжительность исследования в группе IA составила 7,4±4,1 минуты, в группе 1Б - 7,3±3,4 минуты.

Вторая группа объединила в себя 34 ребенка (ASA I-II) в возрасте от 1 мес до 18 лет, которым при проведении фиброгастродуоденоскопиии использовали различные варианты внутривенной анестезии или седации. В зависимости от применявшейся методики анестезии группа II была подразделена на 3 подгруппы:

IIA - 16 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет (средний возраст 3,2±0,5 лет) применяли моноанестезию мидазоламом на основе болюсного введения 0,20+0,08 мг/кг. Седацию проводили болюсным введением мидазолама по 0,05 мг/кг до развития необходимой глубины седативного эффекта. ПБ - 8 детей в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 6,8±1,2 лет) гипнотическим компонентом являлись мидазолам (0,20±0,08 мг/кг) и/или пропофол (2,5±1,0 мг/кг) в сочетании с кетамином (1,5±0,5 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением кетамина. IIB -10 детей в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 11,3±0,5 лет) использовали моноанестезию пропофолом (2,5±1,0 мг/кг) болюсно. В премедикации в группе П использовали атропин 0,01 мг/кг и трамал 2 мг/кг. Средняя длительность фиброгастродуоденоскопий составила 8,2±4,7 минуты (4-25). Результаты исследований сравнивали с контрольной группой больных, у которых эндоскопические вмешательства выполнялись в

условиях местной анестезии. Распределение детей по характеру заболеваний в группе II представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по характеру заболевания в группе II.

ПАТОЛОГИЯ Группа IIA (п=16) 1ГБ (п=8) ИВ (п=10) Всего

Полип кардии 4 4 8 16

Пилоростеноз 4 - - 4

ВРВП - 4 2 6

Гастродуоденит 8 - - 8

ИТОГО 16 8 10 34

В таблице 3 представлены варианты анестезии и типы лечебных эндоскопических вмешательств у больных II группы.

Таблица 3.

Варианты анестезии и типы лечебных эндоскопических вмешательств у

больных II группы.

Вид манипуляции ВАРИАНТ АНЕСТЕЗИИ Всего

Седация мидазолам ТВА мидазолам+ кетамин ТВА пропофол ТВА пропофол +кетамин

Полипэктомии 4 2 8 2 16

Бужирование 4 ~ ~ 4

Склеротерапия ВРВП " 3 2 1 6

Взятие биопсии 8 ~ " 8

ВСЕГО 16 5 10 3 34

Третья группа- 27 детей (ASA I-Ш), которым проводилась ингаляционная анестезия и аналгоседация при выполнении фиброколоноскопии. Показаниями к проведению фиброколоноскопии являлись желудочно-

кишечные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника. Распределение больных по характеру заболевания и возрасту в группе III представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение детей по характеру заболевания и возрасту в группе III.

ПАТОЛОГИЯ ВОЗРАСТ (годы)

Группа IIIA Группа ШБ Группа IIIB

От 6 мес до 15 лет От 7 до 18 лет От 14 до 18 лет Всего

Гемоколит 3 1 - 4

НЯК 1 6 3 10

Болезнь Крона 5 2 7

Болезнь Гиршпрунга ] ~ • 1

Идиопатическая лимфоангиоэктазия 1 " 1

Полипы толстого кишечника 1 1 - 2

Полипоз Пейтц-Егерса ~ 2 2

Итого 7 15 5 27

Распределение больных в группе III осуществляли в зависимости от применявшихся методик анестезии и особенностям премедикации на 3 подгруппы:

ИТ А - 7 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет (средний возраст 5,4±1,2); III Б - 15 детей в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 10,4±1,6); III В - 5 детей от 14 до 18 лет (средний возраст 15,2±0,7).

Премедикация в группах III А и ШБ проводилась за 30 минут до вводного наркоза. Внутримышечно вводили: атропин 0,01 мг/кг, супрастин 0,1 мл на год жизни и мидазолам 0,2 мг/кг. Вводный наркоз в

и

группе IIIA осуществлялся ингаляцией через маску смеси галотан и кислород, в группе 1ПБ - внутривенно пропофол 2 мг/кг веса. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией паров анесгсгика -галотан 1,5 - 2 об % в смеси с кислородом б - 8 л/мин с сохранением самостоятельного дыхания. В травматичные моменты исследования анестезия углублялась по необходимости до 2,5 об % и более. В группе HIB применяли аналгоседацию, внутривенное введение мидазолама дополняли инъекцией аналгетика трамал 2 мг/кг, седацию проводили медленным дробным введением мидазолама по 0,5 мг до развития необходимой глубины седативного эффекта. Средняя доза мидазолама составила 0,20±0,08 мг/кг внутривенно. Местная анестезия обеспечивалась инсгиллагелем, который обладает смазывающим и местно анестезирующим действием.

Колоноскопия выполнялась в течение 25-36 минут, ее средняя продолжительность не различалась достоверно в исследуемых группах пациентов.

В зависимости от варианта анестезии, применявшейся для обеспечения проведения ретроградной панкреатохолангиографии четвертая группа -15 детей (ASA I - Ш) разделена на 2 подгруппы:

IVA - 9 детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (средний возраст 6,3Ü,6) применяли ТВА на основе болюсного введения мидазолама 0,2±0,1 мг/кг и кетамина 2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли инфузионным введением кетамина 1 мг/кг/час.

IVB - 6 детей в возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст 7,9±0,6 лет) введение в наркоз осуществляли путем медленного болюсного внутривенного введения дипривана 2,0±0,8 мг/кг, после чего вводили кетамин 1 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли инфузией дипривана 10-8-6 мг/кг/час, болюсным введением кетамина 0,5 мг/кг. Премедикация проводилась за 2 - 3 минуты до индукции и заключалась во внутривенном введении атропина 0,01- 0, 02 мг/кг, супрастина 0,1 мл на год жизни и баралгина. По показаниям при РПХГ проводилась папиллосфинктеротомия. Продолжительность ретроградной

панкреатохолангиографии составила 34±10,2 минуты. Распределение детей по характеру заболеваний в группе IV представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных по характеру заболевания и возрасту в группе IV.

ПАТОЛОГИЯ ВОЗРАСТ (годы)

Группа 1УА Группа1УБ

До1 От 1 до 16 От 5 до 10 От 10 до Всего

года лет лет 16 лет

Пороки развития 2 1 - - 3

желчных протоков

Рецидивирующий - - 1 1 2

панкреатит

Желчно-каменная - 2 2 2 6

болезнь

Первично- - 1 1 - 2

склерозирующий

холангит

Аномалии устья - 1 1 - 2

выводных

протоков

желчных путей

2 5 5 3 15

Итого

Методы исследования.

Для исследования гемодинамики в процессе анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований применяли непрерывный интраоперационный неинвазивный мониторинг. Регистрацию и анализ показателей гемодинамики в процессе анестезии при эндоскопических вмешательствах у детей проводили на 6 основных этапах: 1 - до проведения премедикации "исходные данные"; 2 - после проведения премедикации "нулевые данные"; 3 - начало введения анестетика; 4 -поддержание анестезии; 5 - выход из наркоза; 6 - ранний постнаркозный период.

Для решения поставленных задач у всех детей оценивали: частоту сердечных сокращений (ЧСС), аргериальное давление систолическое (АДс) и диастолическое (АДд), насыщение гемоглобина кислородом (8р02) на аппарате «Ба1ех - ОЬтес1а Сагс1юсар/5» Финляндия.

Оценка восстановления психомоторного статуса. Восстановление после анестезии оценивали клинически и на основании шкалы Stevard (Stevard D.J., 1975) Координацию движения исследовали с помощью пальце-носовой пробы (ПНП). Кроме названных тестов, использовали шкалу выраженности боли в баллах (0 - нет боли; 1 - легкая боль; 2 - умеренно выраженная боль; 3 - сильная боль).

Частоту осложнений регистрировали наблюдением и анкетированием детей в течение 24 часов после завершения анестезии.

Эндоскопические вмешательства как верхних так и нижних отделов пищеварительного тракта выполнялись приборами фирмы Olympas и Fudjinon, в том числе фиброгастродуоденоскопом модели JF - Т10 фирмы Olympas и ED 450 XL фирмы Fujinon и фиброколоноскопами. РПХГ проводились в отделении рентгенологии (зав. отд. H.A. Глаголев) под контролем телевизионного рентгенооптического преобразователя. Ригидные бронхоскопии выполнялись с помощью жестких тубусов, фибробронхоскопии выполнялись приборами фирмы Olympas. ИВЛ при ригидных бронхоскопиях проводили мешком наркозного аппарата и инжекционным методом на аппарате Drager Titus Германия.

Статистическую обработку результатов производили по программе "Microsoft Excel 97" и "Statistica 5,0" методом парных сравнений с использованием критерия t Стьюдента и с помощью пакета статистических программ Statistical Graphics Corp. Вычислялись средние величины, стандартное отклонение.

Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р < или = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анестезиологическое обеспечение бронхоскопии у детей. Клинический анализ, основанный на оценке физического и психоэмоционального статуса пациентов, позволил сформулировать показания к общей анестезии при бронхоскопии у детей: 1 - непереносимость местных анестетиков; 2 - неспособность (или неготовность в данный момент) пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; 3 - возраст (до 8 лет); 4 - декомпенсированная дыхательная недостаточность; 5 -декомпенсированная сердечная недостаточность; 6 настойчивое желание пациента.

Известно, что местная анестезия (МА) не устраняет психоэмоционального напряжения, не предотвращает полностью развития реакций рефлекторного и болевого генеза (кашель, рвота, ларинго- и бронхоспазм, аритмии, пшертензия), способных привести к нарушениям деятельности жизненно важных органов и систем (Бунятян А.А. и соавт., 1991). Использование седации дополнительно к местной анестезии, заранее спланированной, начатой до местной анестезии не приводило к нарушению дыхания и кровообращения в процессе ФБС. Тотальное внедрение методики седации при проведении ФБС под МА снизило вероятность угнетения дыхания, требующего вентиляционной поддержки. Второй принципиальной особенностью стал мониторинг основных жизненно важных функций, предполагающий поминутную регистрацию показателей. Высокий риск развития гипоксемии, особенно у детей с исходно нарушенной функцией кровообращения, стал дополнительным стимулом обязательного использования аналгоседации перед ФБС в условиях МА.

Сложность проблемы ОА при бронхоскопии у детей обусловлена: 1 -значительной рефлексогенностью зоны вмешательства; 2 необходимостью быстрого восстановления психомоторных функций и отсутствия посленаркозной атаксии и сонливости; 3 - необходимостью поддержания адекватного газообмена у больных с исходно нарушенной функцией дыхания; 4 - отказом от ингаляционных анестетиков ввиду неблагоприятного влияния их остаточных концентраций на здоровье медперсонала и невозможностью их использования при инжекционной ИВЛ. Ситуация изменилась после разработки и внедрения методик ТВА, основанных на пропофоле - внутривенном гипнотике с улучшенными фармакокинетическими свойствами. Именно эта методика ТВА стала основой для проведения исследования ее эффективности.

У всех детей в группах 1А и 1Б в исходном состоянии отмечено повышение ЧСС, АДс и АДц на 15% от возрастных физиологических показателей. Катетеризация периферической вены у детей обеих групп существенно не повлияла на показатели гемодинамики. После премедикации однако, наблюдалось возрастание АДс АДц на и ЧСС в обеих группах, что связано с действием атропина и психоэмоциональными факторами. Оптимальная индукционная доза пропофола в группе 1А составила 3,2±0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7±0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет. Наступление наркотического сна

наблюдалось быстро (до 30 сек.). Исследования особенностей гемодинамического профиля в группе 1А выявили повышение АД и ЧСС с 3 по 6 минуту исследования, что связано с реакцией организма на механические манипуляции в трахее и бронхах. Максимальное увеличение АДс на 23% от исходного и АДд на 28% от исходного отмечалось на 5 минуте исследования, что связано с ослаблением наркотического сна и требовало повторной болюсной дозы пропофола. ЧСС после индукции в группе 1А возрастала на 33% от исходных данных и оставалась высокой до конца бронхологического исследования. В группе 1Б после премедикации отмечено увеличение АДс на 11%, АДд на 14% и ЧСС на 24% от исходного, максимальное повышение АДс и АДд отмечено на 3 минуте исследования, ЧСС в ходе всего фибробронхоскопического исследования значимо не отличалась от нулевых данных (после премедикации). Исследования особенностей гемодинамического профиля анализируемых методик анестезии (таблица 6) выявили, что реакция кровообращения в ответ на наиболее травматичные воздействия (интубация РБ, эндоскопические манипуляции) была менее выражена в группе 1Б, что свидетельствует о более адекватной анестезии рефлексогенных зон гортани и трахеи и меньшей травматичностью при фибробронхоскопии.

Таблица 6.

Основные гемодинамические параметры на этапах регистрации.

Этапы Параметры Группа1А Группа 1Б

1 АДс (мм Нё) 120± 14,78 123,1±5,19

АДд (мм Н8) 79,4±2,9 78,4 ±5,33

ЧСС (мин) 96±4,8 106±5,2

2 АДс 136,4±2,4 136,4±7,52

АДц 91,64±2,3 89,3±3,19

ЧСС 123±5,1 131,4±3,8

3 АДс 122,1±1,9 137,7±10,52

АДц 78±3,1 92,1 ±2,5

ЧСС 122±3,2 129,3±5,85

4 АДс 123±2,7 126,5±5,17

АДд 82±1,7 89,2±4,55

ЧСС 127,7±4,2 117,9±5,2

5 АДс 147,3±2,3 125,7±6,1

АДд 99,7±2,6 77±3,8

ЧСС 132,3±7,7 109,7±4,3

6 АДс 128±2,8 120,3±3,44

АДд 82±2,3 73,4±2,27

ЧСС 113±6,63 103±5,9

Показатели насыщения кислородом периферической крови при проведении бронхоскопии на инжекционной ИВЛ и седации с сохраненным сознанием при выполнении ФБС были не ниже 98%, при проведении БАЛ не ниже 97%.

Период выхода из анестезии характеризовался коротким восстановительным периодом. Начиная с 10±3 минуты от последнего болюсного введения пропофола 26 пациентов (84%) группы 1А могли выполнить команду "открыть глаза", "покашлять", "сплюнуть слюну". Все пациенты группы 1Б могли отвечать на вопросы и были ориентированы во времени и пространстве, но отмечали легкую сонливость. На 15 минуте 12 пациентов группы 1А (40%) и 13 пациентов (100%) группы 1Б правильно выполняли пальценосовую пробу. На 20 минуте 100% детей обеих групп согласно оценке по шкале Стеварда имели 6 балов (полное постнаркозное восстановление).

Из побочных явлений восстановительного периода отмечены жалобы у 6 пациентов (19,3%) группы 1А на мышечную слабость и болезненность, которая исчезала через несколько часов в связи с введением сукцинилхолина. Почти у всех детей группы 1А отмечено першение в горле и сильный кашель, что вызвано бронхологическими манипуляциями. В группе 1Б подобных жалоб не было. В группе ГБ у 1 ребенка отмечено повышение температуры, что может быть связано с проведением БАЛ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что пропофол в указанных дозировках обладает выраженным гипнотическим эффектом. Пропофоловый наркоз отличается быстрым началом, хорошей управляемостью и коротким восстановительным периодом. Проведение фибротрахеобронхоскопии у детей возможно при использовании седоаналгезии. С этой целью показано использование мидазолама в дозе 0,06±0,05 мг/кг и неопиоидного аналгетика трамал 2 мг/кг. Предварительное внутривенное введение трамала за 3 минуты до исследования снижает интенсивность и частоту возникновения миоклоний, не оказывает клинически значимого влияния на состояние газообмена и способствует стабилизации гемодинамики при проведении РБС и ФБС. Тотальное внедрение методики седации при ФБС у детей снизило вероятность угнетения дыхания, требующего вентиляционной поддержки.

Преимуществами ФБС в сравнении РБС у детей являются меньшая степень травматичности, возможность достижения дистальных отделов ТБД, а также труднодоступных для РБ верхнедолевых бронхов. Подтверждением является рост применения ФБС эндоскопистами в сравнении с РБС: доля применения ФБС возросла с 5% в 2002г. до 53% в 2004г. Принципиальной особенностью анестезиологического обеспечения ФБС стал неинвазивный мониторинг основных жизненно важных функций, который способствовал своевременной коррекции регистрируемых изменений и позволил снизить развитие гипоксемии и нарушений кровообращения.

Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта. Для разработки адекватной анестезиологической защиты пациентов изучили реакцию организма детей, подвергавшихся эндоскопическим вмешательствам только в условиях местной анестезии глотки и входа в пищевод. Исходные параметры гемодинамики соответствовали возрастным физиологическим нормам. В эту группу вошли 15 детей с различными заболеваниями ВОПТ среднего и старшего школьного возраста от 10 до 16 лет. Средняя длительность эзофагогастродуоденоскопий составила 5,9±0,4 мин. Исследования показали, что местная анестезия 10% раствором лидокаина при выполнении диагностических исследований на верхнем отделе пищеварительного тракта предотвращает развитие болевого синдрома, но не устраняет психоэмоционального напряжения у детей, что проявляется в развитии гипердинамической реакции кровообращения. Психоэмоциональные особенности детей, тревога и страх перед эндоскопическим вмешательством на верхних отделах желудочно-кишечного тракта определяют необходимость защиты психики этих больных от стресса и обеспечения болеутоления и комфорта. С этой целью показано проведение общей анестезии и седации при выполнении лечебной фиброгастродуоденоскопии независимо от возраста ребенка. Средняя продолжительность анестезии составила от 12 до 26 минут. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование, проведение нетравматичных, но продолжительных, связанных с длительным позиционированием пациента, исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка Противопоказаниями к проведению седации являлись физический статус ASA III-IV, обострение хронического заболевания, обструкция

дыхательных путей, синдром сонного апноэ. Индукционные дозы препаратов представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Индукционные дозы препаратов в анализируемых группах.

Группа Дормикум (мг/кг) Пропофол (мг/кг) Кетамин (мг/кг)

II "А" 0,25±0,08

II "Б" 0,20±0,08 2,5±1,0 1,0±0,5

II "В" 3,2±0,3

При проведении анестезиологического обеспечения

фиброгастродуоденоскопии степень седативного эффекта после введения мидазолама (группа ДА) и пропофола (группа IIB) была сравнима, однако у 50% пациентов группы ПА отмечалась мимическая реакция и открывание глаз на введение гастроскопа, но по окончании исследования больные об этом не помнили. Глоточные рефлексы были надежно подавлены комбинацией аэрозоля лидокаина и внутривенным введением седативного препарата. Существенного угнетения гемодинамики и случаев апноэ не было в обеих группах. Пропофол во время фиброгастроскопии вызывал большее, чем мидазолам, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений независимо от исходных показателей.

Исследования особенностей гсмодинамического профиля анализируемых методик анестезии выявили, что реакция кровообращения в ответ на наиболее травматичные воздействия (эндоскопические манипуляции) в условиях методики ТВА с применением пропофола и кетамина была менее выраженной. Отсюда методика ТВА с пропофолом и кетамином с позиций адекватности анестезиологической защиты является предпочтительнее.

Таблица 8.

Основные гемодинамические параметры на этапах рег истрации (М±ш).

Этапы Параметры П «А» II «Б» II «В»

Исходные АДс (мм Н§) 111,55±1,41 108±4,3 121±2,7

данные АДд (мм Н§) 70,6± 1,93 73,2±2,3 74±3,1

ЧСС (мин) 104,1 ±3,4 102±3,8 98±1,7

Показатели АДс 92-95 105 105-109

нормы АДд 56-60 60 57-62

ЧСС 100-105 100-105 75-85

Нулевые АДс 107±2,4 120,96±3,6 130,6±4,1

данные АДд 68±2,0 84,1±1,6 79,9±2,6

ЧСС 114±2,3 132,6±2,1 123,4±3,7

Начало АДс 123,6±4,6 132,1±1,9 102±1,7

введения АДд 78,1 ±2,3 96,6±1,8 73±4,0

анестетика ЧСС 112,9±4,8 141,7±0,8 117,2±3,1

Поддержание АДс 125±6,1 118,2±2,1 109±1,9

анестезии АДц 87,3±2,5 82,3±1,9 79,4±3,1

ЧСС 129±4,6 121,2±3,4 112±2,1

Выход из АДс 112,6±1,65 121,1±2,3 117,3±3,6

наркоза АДд 68±1,63 81,3±1,8 78,6±2,5

ЧСС 114±2,33 114±3,5 100,2±3,1

Ранний АДс 102,3±2,7 109,6±1,9 115,8±2,3

постнаркозный АДц 70,9±1,3 70,8±3,6 72±1,6

период ЧСС 96,7±3,8 106±2,1 90±4,2

Изменения ЧСС по отношению к исходным (в процентах) в ходе проведения ЭГДС представлены на рисунке 1.

1

л

1

А п л 1

1Л11

* 111111,1 !#. , ,п, ////// /

'Ц П / V/'/ /

■ Группа НА ■ Группа КБ □ Группа ПВ

Рисунок 1.

Изменения ЧСС по отношению к исходным (в процентах) в ходе проведении фиброгастродуоденоскопии в группе П. График наглядно демонстрирует изменения гемодинамики у пациентов трех подгрупп на основных этапах эндоскопического исследования и анестезии. Снижение ЧСС в группе ПВ вызвано гипотензивным и ваготоническим эффектом пропофола. При проведении пульсоксиметрии выявилось транзиторное и кратковременное снижение Бр02 до 95% у одного пациента в каждой группе. После окончания фиброгастродуоденоскопии все пациенты обеих групп были контактны, ориентированы, правильно отвечали на вопросы, при этом легкую сонливость отмечали 100% детей группы ПА, и лишь 10% больных группы ПВ. Таким образом, седация мидазоламом при фиброгастродуоденоскопии не уступает существенно пропофолу по качеству безопасности, но приводит к небольшому снижению скорости восстановления психомоторной активности. Обе методики могут быть наравне рекомендованы для применения при фиброгастродуоденоскопии у детей. При эндоскопических вмешательствах, требующих полной неподвижности, седации недостаточно. Основным поводом к использованию кетамина была значительная продолжительность или травматичность эндоскопического вмешательства (группа ПБ). Сравнивая гемодииамические изменения в группе ПБ отмечено, что в группе с использованием кетамина не происходит выраженного снижения АД, ЧСС в течение исследования в среднем была на 8,5 - 12,3% выше исходных показателей. Кетамин в

рекомендуемых нами дозах (в/м - 6 мг/кг, в/в - 1,0±0,5 мг/кг) может использоваться перед индукцией пропофолом (2 - 2,5 мг/кг). При этом уменьшается риск возникновения артериальной гипотензии, которая приводит к осложнениям у детей с неустойчивой гемодинамикой, гиповолемией и изначальной артериальной гипотензией. Адекватная индукционная доза пропофола при использовании кетамина у детей старше 6 лет составила 2 - 2,5 мг/кг, что в 1,5-2 раза меньше индукционной дозы пропофола, назначенной детям того же возраста в группе ПВ. Применение кетамина по указанной методике в 2 раза сокращает вероятность апноэ при индукции пропофолом. Использование кетамина при поддержании анестезии в инфузионной дозе 1 мг/кг/час уменьшает расход пропофола. Отмечена отличная управляемость наркоза, стабильная и ровная гемодинамика. Использование кетамина снижает риск гипотензии и сокращает индукционные дозы пропофола. Применение комбинации мидазолама с кетамином существенно замедляет восстановление внимания, мышления и восприятия. К 60 минуте все пациенты группы IIB были в сознании и имели 6 баллов по шкале Steward. Восстановление при ТВА мидазолам/ кетамин и пропофол/кетамин характеризуется минимальным спектром побочных эффектов и осложнений. Однако, кетамин продлевает восстановление сознания более, чем в 2 раза. Все пациенты наблюдались в течение 3 часов в палате пробуждения. Важным аспектом в данной группе явилось определение наиболее рационального (эффективного и безопасного) баланса доз гипнотических (мидазолам, пропофол) и центральных анальгетических компонентов (кетамин) для получения хорошо управляемой анестезии с адекватным самостоятельным дыханием без существенных побочных эффектов.

Анестезиологическое обеспечение фиброколоноскопии. У пациентов группы III А и III Б после внутримышечной премедикации отмечалось уменьшение тревоги у 85% детей. Через 10-12 минут дети становились сонливы и спокойны. Исходные показатели в данной группе де!ей соответствовали возрастным нормам. При вводной анестезии на основе пропофола спонтанная двигательная активность у больных отсутствовала. У детей ингаляционный путь введения препаратов для индукции в анестезию предпочтительнее внутривенного. Поддержание анестезии во всех исследуемых группах не вызывало изменений вентиляции, газообмена и гемодинамики.

%

£ £ <o' S

i'iiiiiii

Ш

'ti

^ ^ ^ #

<o ® ¿J

®

/

ф *

gl

В Группа IIIA ■ Группа ШБ О Группа HIB

Рисунок 2.

Изменения ЧСС по отношению к исходным (в процентах) в ходе проведения

фиброколоноскопии в группе III. Гемодинамические изменения характеризовались: увеличением частоты сердечных сокращений на 10-15%, АДс на 23%, АДд на 30% от исходных величин в группе П1А. В группе ШБ отмечалось снижение АДс и АДд на 18% от исходного уровня, урежение ЧД на 30%, ЧСС на всех этапах анестезии оставалась стабильной, а оксигенация артериальной крови была неизменной в ходе выполнения фиброколоноскопии и по ее окончании. В группе I1IB для выполнения колоноскопии нами применялась седоаналгезия у детей от 14 лет. Необходимые для седации дозы мидазолама различны в зависимости от исследуемого пациента, поэтому препарат должен титроваться по потребности. Доза 5 мг в/в является достаточной для большинства пациентов, если процедура длительная может потребоваться дополнительное введение мидазолама (0,06±0,05 мг/кг), что позволяет достичь седации уровня II-III по шкале Ramsay. Более глубокая седация при использовании мидазолама приводит к плохому контакту пациента с врачом, многие пациенты совершают непроизвольные движения, теряют ориентацию в пространстве. Седация мидазоламом не вызывает анальгетического эффекта. Аналгезия достигалась с помощью применения местного анестетика - инстилагель и дополнительным внутривенным введением неопиоидного аналгетика трамал 2 мг/кг. После введения мидазолама отмечалось снижение

АДс на 13% от показателей нормы и на 9% от исходных показателей. Начало исследования не вызывало существенных изменений гемодинамики. lía 1520 минуте исследования отмечалось повышение АДс на 33%, АДд на 30%, ЧСС увеличивалась на 13%. По окончании исследования показатели гемодинамики возвращались к исходным показателям. Время пробуждения после седации мидазоламом составило 25 - 35 минут с момента последнего введения. Седация мидазоламом хорошо управляема, продолжительность действия соответствует подбираемой дозе. Оценка скорости

восстановления сознания у детей после анестезии в группе 1П приведена в таблице 9.

Как видно из таблицы 9 дети группы Ш "В" просыпались сразу после окончания исследования, отвечали на простые вопросы и удовлетворительно ориентировались во времени и пространстве. Дети группы П1 "А" и III "Б" просыпались через 20 минут, через 35 минут отвечали на вопросы и через 40 минут удовлетворительно ориентировались во времени и пространстве.

Таблица 9.

Оценка скорости восстановления сознания у детей после анестезии в группе

Ш.

Вид анестезии (п = 32) Средняя продолжительно сть анестезии, мин Среднее время открывания глаз, мин Среднее время ответов на вопросы, мин Среднее время ориентации во времени и пространстве, мин

ИА 26,7 ±5,2 18,8 ±0,8 35,2 ± 0,4 36,6 ± 3,5

Диприван + ИА 24,5 ± 5,7 19,3 ± 0,6 32,6 ±0,8 38,4 ±2,1

Апалгоседация 23,8 ±5,4 1,8 ±0,6 2,0 2,0

Таким образом, при проведении анестезиологического обеспечения фиброколоноскопии совместной с гастроскопией индукция пропофолом, поддержание анестезии - ингаляционная анестезия имеет ряд преимуществ в отношении качества анестезии и антиноцицептивной защиты, лучше переносится пациентами и оставляет у них благоприятное впечатление от перенесенного наркоза. Быстрый выход из анестезии с

восстановлением в кратчайшие сроки всех видов ориентировки, координации движений и основных патофизиологических характеристик делает пропофол с ИА методом выбора при обезболивании фиброколоноскопии у детей.

Анестезиологическое обеспечение ретроградной

панкреатохолангиографии. Премедикация в группе IV проводилась в рентгенологическом кабинете за 3 минуты до исследования и включала атропин и супрастин. Антигистаминные препараты позволяют ослабить неблагоприятные эффекты контрастных веществ (чувство жара, тошнота, рвота, колебания АД), они потенцируют противорвотное и седативное действие бензодиазепинов. Адекватная и эффективная подготовка, и премедикация перед РПХГ и вмешательствами на БСДК являлись важным моментом профилактики интраоперационных осложнений, в том числе и острого панкреатита.

Пункция и катетеризация периферической вены осуществляли после местной анестезии кремом ЕМЬА. Для повышения эффективности и снижения доз компонентов общей анестезии использовали принцип профилактической анальгезии путем внутривенного введения за 30 минут до исследования анальгетика периферического действия - баралгина. Применение такой профилактической тактики при ретроградной панкреатохолангиографии позволяет повысить эффективность анестезии. Это особенно важно при анестезии с самостоятельным дыханием. Важным аспектом в данной группе явилось определение наиболее рационального (эффективного и безопасного) баланса доз гипнотических (мидазолам, пропофол) и центральных анальгетических компонентов (кетамин) для получения хорошо управляемой анестезии с адекватным самостоятельным дыханием без существенных побочных эффектов (табл.10).

Таблица 10.

Варианты внутривенной общей анестезии с самостоятельным дыханием пациентов при РПХГ.

Дозы компонентов анестезии (мг/кг)

Препараты Группа IV "А" Группа IV "Б"

(п=9) (п=6)

Дормикум 0,2±0,1

Диприван 2,0±0,8

Кетамин 2,0±0,46 1,0±0,5

Анестезия в данной группе обеспечивалась введением кетамина 1,5±0,5 мг/кг. В качестве гипнотического компонента в группе IVA использовали мидазолам 0,2±0,1 мг/кг, в группе IVB - пропофол 2,0±0,8 мг/кг. Гемодинамические изменения в исходном состоянии характеризовались в группе IV"A" - возрастанием АДс на 6,3%, АДд на 12% от возрастных показателей нормы, ЧСС сохранялась в пределах показателей нормы; в группе IV"B" - увеличением АДс на 15,5%, АДд на 20%, ЧСС на 22%, что связано с психоэмоциональными факторами. После введения мидазолама в группе IV"A" отмечалось возрастание АДс на 17,5%, АДд увеличивалось на 23%, ЧСС на 24,7 % от показателей возрастной нормы. После введения рентгепоконтрастных веществ наблюдались незначительное увеличение ЧСС и АД по сравнению с периодом поддержания анестезии. Период поддержания анестезии в группе IVA характеризовался увеличением АДс на 10%, АДд на 24%, ЧСС оставалась в пределах возрастной нормы. Максимальное повышение АДс на 18%, АДд на 32%, ЧСС на 14% по сравнению с показателями возрастной нормы отмечено после окончания анестезии, что связано с кетаминовой стимуляцией сердечно-сосудистой системы и антихолинэргическим действием атропина. ТВА, основанная на дормикуме и кетамине характеризовалась тенденцией к гипердинамии кровообращения. В группе ГУБ" показатели гемодинамики возрастали после введения атропина и кетамина АДс на 23%, АДд на 32%, ЧСС на 39% по сравнению с исходными показателями. После индукции АДс и АДд снижались до возрастных показателей нормы, ЧСС оставалась увеличенной на 15%. ЧСС в течение всего исследования в среднем была на 15-19% выше показателей возрастной нормы. Весь период поддержания анестезии в группе IVB" отличался стабильной гемодинамикой, что свидетельствует об адекватной анестетической защите пациентов. АДс и АДд в ходе поддержания анестезии существенно не отличались от возрастных показателей нормы.

40-г 35 -30- -25- " % 20 15 10-5"

II

ши

х#^ххОхххххо I ! | ! > 2 2 2 ; с

т- т- СЧ

X и £

Ф х й

Ш Г1

и

о с

5 I 5 5

О У

В Группа 1УА ■ Группа №Б □

Рис. 3.

Изменения ЧСС по отношению к исходным (в процентах) в ходе проведения

РПХГ.

Оксигенация артериальной крови была практически неизменной в ходе выполнения РПХГ и по ее окончании в обеих подгруппах. Отмечено, что в группе с использованием кетамина не происходит выраженного снижения АД, характерного для пропофолового наркоза. Различия ЧСС относительно исходного уровня между группами по нашему мнению связаны с особенностями действия атропина. Исследования особенностей гемодинамического профиля анализируемых методик анестезии выявили, что реакция кровообращения в ответ на наиболее травматичные воздействия (эндоскопические манипуляции) в условиях методик ТВА с применением пропофола (IV "Б" группа) была менее выраженной, чем при ТВА с мидазоламом и кетамином (IV "А" группа). Отсюда методики ТВА с пропофолом в сравнении с ТВА на основе дормикума и кетамина с позиций адекватности анестезиологической защиты являются предпочтительными.

С учетом фармакокинетики кетамина для поддержания эффективной плазменной концентрации поддерживающую дозу анестетика на фоне болюсного введения рентгеноконтрастных средств необходимо вводить не позднее 3-й минуты после инъекции рентгеноконтрастных средств. При

сочетании пропофола и кетамина снижаются дозировки используемых препаратов и нивелируются их отрицательные эффекты. В ходе поддержания анестезии по указанным схемам наблюдалась стабильная гемодинамика и отмечена хорошая управляемость анестезией. При комбинации кетамина и пропофола отсутствует двигательное возбуждение и апноэ. Сравнительное исследование течения восстановительного периода у больных выявило очевидные преимущества методики, основанной на пропофоле. Среднее время восстановления сознания в группе IV"A" (30 мин) увеличивалось в 2 раза в сравнении с группой IV"B" (14 мин). Использование пропофола обусловливало быстрое клиническое восстановление психомоторных функций. Методики ТВА, основанные на мидазоламе и пропофоле в сочетании с кетамином характеризуются наименьшим спектром побочных эффектов и осложнений, связанных с их медикаментозным спектром.

Выводы.

1. Общая анестезия показана: при проведении ригидной бронхоскопии, ретроградной панкреатохолангиографии и склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода независимо от возраста ребенка; при фиброколоноскопии и полипэктомии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей младше 12 лет.

2. Показанием для аналгоседации является диагностическая эзофагогастродуоденоскопия у эмоционально лабильных детей, фибробронхоскопии у больных старше 8 лет, полипэктомии верхнего отдела пищеварительного тракта и фиброколоноскопии у пациентов старше 12 лет.

3. Оптимальной методикой внутривенной анестезии при проведении ретроградной панкреатохолангиографии и лечебных манипуляций в верхнем отделе пищеварительного тракта следует считать комбинацию пропофола (2,0±0,8 мг/кг) и кетамина (1,0±0,5 мг/кг). Она характеризуется меньшей частотой побочных эффектов и осложнений, более коротким и прогнозируемым восстановлением психомоторного статуса пациентов. Кетамин в сочетании с пропофолом не оказывает существенного влияния на скорость нормализации психомоторного статуса.

4 Тотальная внутривенная анестезия в сочетании пропофол + кетамин позволяет уменьшить дозировку препаратов, обеспечивает

благоприятное клиническое течение и гемодинамическую стабильность у детей.

5. Для успешного проведения лечебной эзофагогастродуоденоскопии возможно применение как мидазолама (0,25 мг/кг) так и пропофола (3,2 мг/кг). Данная анестезия не оказывает отрицательного влияния на жизненно важные функции ребенка.

6. При проведении фибробронхоскопии и фиброколоноскопии эффективно назначение трамала в дозировке 2 мг/кг.

7. Методы неинвазивного мониторинга свидетельствуют об адекватности анестезиологического метода при эндоскопических вмешательствах и определяют успешное течение раннего постнаркозного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной седацией, включающей холинолитик, бензодиазепин и неопиоидный анальгетик трамал.

2. Бронхоскопия ригидным тубусом является абсолютным показанием к общей анестезии. Показаниями к общей анестезии при бронхоскопии являются: а) непереносимость местных анестетиков; б) неспособность или неготовность пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; в) детский возраст (до 12-14 лет); г) декомпенсированная дыхательная недостаточность; д) декомпенсированная сердечная недостаточность; е) проявления декомпенсации основных систем органов; ж) настойчивое желание пациента.

3. Седация мидазоламом при фиброгастродуоденоскопии не уступает существенно пропофолу по качеству и безопасности, но приводит к небольшому снижению скорости восстановления активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии

может служить дробное введение мидазолама до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза мидазолама составляет 0,25±0,08 мг/кг. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование; проведение нетравматичных, но продолжительных, связанных с длительным позиционированием пациента, исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка. Такие манипуляции, как взятие биопсии или полипэктомия не требуют дополнительного углубления анестезии.

4. При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование общей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение седоаналгезии (сочетание седации, аналгетика -трамал и местного обезболивания - инстилагель).

5. Анестезией выбора при проведении ретроградной панкреатохолангиографш у детей является тотальная внутривенная анестезия. У больных с неустойчивой гемодинамикой, со склонностью к гипотензии или с исходной гиповолемией, а также у детей в возрасте до 3 лет рекомендуется использование кетамина (2 мг/кг) в сочетании с мидазоламом (0,25±0,08 мг/кг). Для коррекции психоповреждающего действия общей анестезии у детей рекомендуется ноотропил и семакс.

6. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений. При возникновении спастических болей в животе эффективно введение спазмолитиков - но-шпа, можно использовать комбинированные препараты - баралгин, спазган.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей. //Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2003,- с. 295-296. (соавт. Александров А.Е., Розанов Е.М).

2. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей./УМатериалы 9 Всероссийской гастронедели. - Москва.- 2003. - с. 7-8. (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е.).

3. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей.//Эндоскопия. №1,- 2003. - с. 3-5 (соавт. П.Л. Щербаков, А.Е. Александров).

4. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей. //Материалы VII Конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - Москва. - 2002,- с.303-304. (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е.).

5. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей. //Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва. - 2003. - с. 257. (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е.).

6. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических лечебно-диагностических манипуляций с применением пропофола у детей. // Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва,- 2003. - стр. 262. (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е.).

7. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей. Тезисы на конференцию по гастроэнтерологии. - Москва. - 2005. - с. 235 (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е).

8. Анестезиологическое обеспечение бронхоскопических исследований у детей. Тезисы на European Respiratory Society Annual Congress. -Copenhagen-Denmark. - 2005 - p. 17-21 (соавт. П.Л. Щербаков).

9. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопии у детей. //Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва. - 2004.- с. 616-617. (соавт. Щербаков П.Л., Александров А.Е.).

10.Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у детей. //Материалы 1П Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия". - Москва 2005, с. 247-278 (соавт. А.Е. Александров, Е.М. Розанов).

11.Анестезиологическое обеспечение бронхоскопии. //Материалы III Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия". - Москва 2005. - с. 282-282 (соавт. А.Е.Александров, Е.М. Розанов).

Принято к исполнению 11/10/2005 Исполнено 12/10/2005

Заказ № 1122 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ra

»19215

РНБ Русский фонд

2006-4 13240

Актуальность проблемы.

Среди методов инструментальной диагностики болезней пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндоскопия в практике педиатра занимает одно из ведущих мест. Во многом это объясняется как прогрессом развития самой эндоскопической аппаратуры, адаптированной к детскому возрасту, так и малой инвазивностью самих процедур. Значительное расширение возможностей эндоскопической техники позволило повысить информативность и в то же время снизить травматичность лечебных и диагностических вмешательств.

Внедрение новых методов и способов эндоскопического лечения затрагивает весь спектр пограничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль. В первую очередь это касается анестезиологического обеспечения не только как средства защиты от хирургической агрессии, но и необходимости создания условий «хирургического комфорта» при проведении различных эндоскопических манипуляций [32, 53]. Развиваясь и завоевывая свое место практически во всех областях медицины, эндоскопические методики проводятся в высокорефлексогенных зонах, часто становятся методом выбора в угрожающих состояниях [Мизиков В.М. 2002, Острейков И.Ф. 1998]. Все возрастающая популярность оперативной эндоскопии объясняется малой травматичностью, высокой эффективностью, редким возникновением серьезных осложнений [81,99].

Эндоскопичекие операции, с позиций оценки хирургичекого стресса, являются более органосохраняющими а, следовательно, менее травматичными [98,100]. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, зачастую их амбулаторный характер, высокая рефлексогенность, необходимость создания условий «хирургического комфорта»- вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению [2, 9, 20].

Принципиально важным вопросом остается выбор метода анестезии при эндоскопических вмешательствах. В его решении необходимо исходить из трех основных составляющих: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента [Бунятян A.A. и соавт., 1997] [9,10,12].

Однако в литературе нет единого мнения о необходимости седации или анестезии при различных эндоскопических манипуляциях у детей. Зарубежные исследователи указывают на особую необходимость анестезии у детей в связи с широким распространением среди них психоэмоциональных расстройств [23, 189]. Особого внимания заслуживает эффективная премедикация с учетом психоэмоционального статуса ребенка, возможность использования принципа опережающей аналгезии при проведении анестезии, применение ненаркотических аналгетиков [13,24].

В настоящее время отсутствует единое мнение о необходимости, характере и объеме анестезиологического обеспечения при эндоскопии желудочно-кишечного тракта у детей, нет ясности в вопросе выбора препаратов для анестезии и седации, целесообразности проведения моноанестезии или использовании комбинированных методик.

Решение перечисленных проблем представляется актуальным, что и определило цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка методик и обоснование проведения анестезиологического обеспечения у детей с учетом вида эндоскопического исследования.

Задачи исследования:

1. Определить показания к общей анестезии и седации у детей в зависимости от вида эндоскопического исследования с учетом психоэмоционального состояния ребенка.

2. Оценить эффективность комбинированной методики анестезии (тотальной внутривенной анестезии и ингаляционного наркоза) на основе анализа клинического течения, особенностей гемодинамики, восстановления психомоторного статуса при эндоскопических исследованиях у детей.

3. Изучить возможность применения пропофола и мидазолама при эндоскопических исследованиях у детей.

4. Обосновать эффективность предупреждающей аналгезии ненаркотическим аналгетиком-трамал при эндоскопических операциях.

5. Оценить методику неинвазивного мониторинга основных жизненных функций при эндоскопических вмешательствах у детей, как компонента анестезиологического обеспечения.

Научная новизна.

Впервые в педиатрической практике проведено комплексное научно-практическое исследование в области современного анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях у детей, произведена сравнительная оценка различных методик внутривенной анестезии и седации.

Впервые выявлены возможности купирования нежелательных проявлений эмоционального стресса средствами премедикации с учетом взаимосвязи между выраженностью тревоги и функциональными нарушениями перед предстоящим эндоскопическим исследованием или вмешательством.

Впервые разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств и исследований у детей; показания к общей анестезии (ОА) и седации применительно к виду эндоскопического исследования. Доказана необходимость «анестезии сопровождения», предполагающей при местной анестезии проведение седации, неинвазивного мониторинга основных жизненных функций и постоянную готовность к общей анестезии.

Подтверждено, что при использовании любых методик внутривенной седации или анестезии необходимо постоянное наблюдение и обязательное использование для мониторинга пульсоксиметра.

Практическая значимость. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований, учитывающее ее цель и вид, условия осуществления (стационарные или амбулаторные) - легко воспроизводима в практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами гастроэнтерологии, пульмонологии, гепатологии, хирургии. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и трахео-бронхиальном дереве у детей, в том числе и в амбулаторно-поликлиническом звене, поскольку они включают в себя психологические и медицинские аспекты, от которых зависит определение показаний к анестезии и седации, комфорт и безопасность пациентов во время анестезии и в ближайшем постнаркозном периоде.

Методики ТВА для эндоскопических операций и исследований могут применяться в специализированных профильных клиниках при наличии специального эндоскопического и мониторного оборудования. Разработаны показания к использованию методов общей анестезии и седации при кратковременных болезненных эндоскопических манипуляциях с учетом особенностей вмешательства и исходного состояния пациентов.

Проведенная комплексная сравнительная оценка различных методик анестезии и седации показала их преимущества и недостатки. Предложенное обоснование необходимой премедикации обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса и стабилизацию витальных функций применительно к требованиям анестезиологии при эндоскопических исследованиях. Использование оптимальных для эндоскопических исследований методик анестезиологического обеспечения, обеспечит адекватную анестезию, быструю реадаптацию и комфортные условия в постнаркозном периоде.

Внедрение в практику. Методы анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах используются в практической деятельности отделения эндоскопии, гастроэнтерологии, хирургии анестезиологии и реаниматологии ГУ НЦЗД РАМН. Результаты исследования включены в программу профессиональной подготовки эндоскопистов, гастроэнтерологов, анестезиологов Учебного центра ГУ НЦЗД РАМН, курса детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ.

Основные положения диссертации опубликованы и представлены на II и III Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва 2003, 2005); на VII конгрессе педиатров России (Москва 2002); на IX Всероссийской гастронеделе (Москва 2003); на V российско-японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта (Москва 2003); на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2003); на X съезде педиатров России. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 9 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них

ВЫВОДЫ.

1 .Общая анестезия показана: при проведении ригидной бронхоскопии, ретроградной панкреатохолангиографии и склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода независимо от возраста ребенка; при фиброколоноскопии и полипэктомии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей младше 12 лет.

1. Показанием для аналгоседации (мидазолам в сочетании с предупреждающей аналгезией) является диагностическая эзофагогастродуоденоскопия у эмоционально лабильных детей, фибробронхоскопии у больных старше 8 лет, полипэктомии верхнего отдела пищеварительного тракта и фиброколоноскопии у пациентов старше 12 лет.

2. При выполенении фиброколоноскопии совместной с гастроскопией методом выбора следует считать комбинированную анестезию (ТВА и ингаляционная анестезия).

3. Оптимальной методикой внутривенной анестезии при проведении ретроградной панкреатохолангиографии и лечебных манипуляций в верхнем отделе пищеварительного тракта следует считать комбинацию пропофола (2,0±0,8 мг/кг) и кетамина (1,0±0,5 мг/кг).

4. Тотальная внутривенная анестезия в сочетании пропофол и кетамин позволяет уменьшить дозировку препаратов, обеспечивает благоприятное клиническое течение и гемодинамическую стабильность у детей.

5. Для успешного проведения лечебной эзофагогастродуоденоскопии возможно применение как мидазолама (0,25 мг/кг) так и пропофола (3,2 мг/кг). Данная анестезия не оказывает отрицательного влияния на жизненно важные функции ребенка.

6. При проведении фибробронхоскопии и фиброколоноскопии эффективно внутривенное назначение трамала в дозировке 2 мг/кг.

7. Методы неинвазивного мониторинга свидетельствуют об адекватности анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах и определяют успешное течение раннего постнаркозного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной седацией, включающей холинолитик, бензодиазепин и неопиоидный анальгетик трамал.

2. Бронхоскопия ригидным тубусом является абсолютным показанием к общей анестезии. Показаниями к общей анестезии при бронхоскопии у детей являются: а) непереносимость местных анестетиков; б) неспособность или неготовность пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; в) детский возраст (до 8 лет); г) декомпенсированная дыхательная недостаточность; д) декомпенсированная сердечная недостаточность; е) проявления декомпенсации основных систем органов; ж) настойчивое желание пациента.

3. Седация мидазоламом при фиброгастродуоденоскопии не уступает существенно пропофолу по качеству и безопасности, но приводит к небольшому снижению скорости восстановления активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить дробное введение мидазолама до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза мидазолама составляет 0,25±0,08 мг/кг. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование; проведение нетравматичных, но продолжительных, связанных с длительным позиционированием пациента, исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка. Такие манипуляции, как взятие биопсии или полипэктомия не требуют дополнительного углубления анестезии.

4. При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование общей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение седоаналгезии (сочетание седации, аналгетика -трамал и местного обезболивания - инстилагель).

5. Анестезией выбора при . проведении ретроградной панкреатохолангиографии у детей является тотальная внутривенная анестезия. У больных с неустойчивой гемодинамикой, со склонностью к гипотензии или с исходной гиповолемией, а также у детей в возрасте до 3 лет рекомендуется использование кетамина (2 мг/кг) в сочетании с мидазоламом (0,25±0,08 мг/кг). Для коррекции психоповреждающего действия общей анестезии у детей рекомендуется ноотропил и семакс.

6. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений. При возникновении спастических болей в животе эффективно введение спазмолитиков - но-шпа, можно использовать комбинированные препараты — баралгин, спазган.