Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение при эндоскопических исследованиях у детей

4858102

Шарипов Зафар Рахматович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКГ 2011

Душанбе-2011

Работа выполнена на базе Государственного учреждения Республиканского научно - клинического центра педиатрии и детской хирургии (директор - доктор медицинских наук, З.Н. Набиев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Набиев Зоир Нарзуллоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вахидов Абдумаджид Вахидович

Ведущее учреждение: Башкирский государственный

медицинский университет Российской Федерации

Защита диссертации состоится^^К 2011 г. в /£?

часов на заседании диссертационного совета К.737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г.Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

кандидат медицинских наук, доцент Ахмедов Джамол Ахмедович

Автореферат разослан

жж

2011г.

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н,, доцент

Д.К Хамидов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Внедрение новых методов и способов эндоскопического лечения затрагивает весь спектр пофзничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль..В первую очередь это касается анестезиологического обеспечения не только как средства защиты от хирургической агрессии, но и необходимости создания условий «хирургического комфорта» при проведении различных эндоскопических манипуляций (Бобоев Б.Д., и соавт. 1998; Замиралова О.Я., и соавт. 2002; Лихванцев В.В.2005).

Принципиально важным вопросом остается выбор метода анестезии при эндоскопических вмешательствах. В его решении необходимо исходить из трех основных составляющих: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента [Бунятян A.A. и соавт., 1996; 1997; 1998].

В последние годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структур ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода (Ходжаев А.Б. 2005; Косимов З.К. 2007; Хомидов Дж.Д., 2007). Изменение структур ритма сердца возникают раньше, чем проявляются клинические признаки неадекватности анальгезии (Садриева Л.И.2002; Александрович Ю.С.и соавт. 2006;

Анализ вариабельности ритма сердца в педиатрии при анестезиологических пособиях, по нашему мнению может послужить основой для выработки критериев эффективности и безопасности общей, комбинированной и регионарной анестезии у детей.

Решение перечисленных проблем представляется актуальным, что и определило цель и задачи исследования.

Целыо исследования является разработка научно-обоснованных методик анестезиологического обеспечения при проведении эндоскопического исследования с использованием анализа вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. В зависимости от разновидности эндоскопического исследования и психоэмоционального состояния пациента определить показания к общей анестезии и седации в педиатрии.

2. Оценить эффективность тотальной внутривенной анестезии на основе анализа клинического течения, вариабельности сердечного ритма и восстановления психомоторного статуса при эндоскопических исследованиях в педиатрии.

3. Изучить возможность применения пропофола и сибазока при эндоскопических исследованиях у детей.

4. Обосновать эффективность опережающей аналгезии не наркотического аналгетика-трамал при эндоскопических операциях в педиатрии.

5. Оценить методику неинвазивного мониторинга основных жизненных функций и значимость вариабельности сердечного ритма при эндоскопических вмешательствах в педиатрии, как компонента

анестезиологического обеспечения. . - . .. .........

Научная новизна. В педиатрической практике проведено комплексное

научно-практическое исследование в области современного анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях у детей, произведена сравнительная оценка различных методик внутривенной анестезии и седации.

Разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств и исследований в педиатрии; показания к общей анестезии и седации применительно к виду эндоскопического исследования. Доказана что даже при местной анестезии у детей необходима обязательное проведение седации, неинвазивного мониторинга основных жизненных функций с сочетанием вариабельности сердечного ритма и постоянную готовность к общей анестезии.

Подтверждено, что при использовании любых методик внутривенной седации или анестезии необходимо постоянное наблюдение и обязательное использование для мониторинга вариацию сердечного ритма и нульсоксиметра.

Практическая значимость. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований, учитывающее ее цель и вид, условия осуществления (стационарные или амбулаторные) легко воспроизводима в практической деягельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами гастроэнтерологии, пульмонологии, хирургии. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и трахео-бронхиальном дереве в педиатрии.

Использование оптимальных для эндоскопических исследований методик анестезиологического обеспечения, обеспечил адекватную анестезию, быструю реадаптацию и комфортные условия в постнаркозном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Любые эндоскопические вмешательства на трахео-бронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной седацией, сочетанием холинолитик и неоноидный анальгетик-трамал.

2. Седация еибазоном при фиброгастродуоденоскопии приводит к небольшому снижению скорости восстановления психомоторной активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить дробное введение сибазона до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза сибазона составляет 0,25±0,08 мг/кг. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование; проведение нетравматичных исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка. Такие манипуляции, как взятие биопсии или полипэктомия не требуют дополнительного углубления анестезии.

3. При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование общей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение еедоанальгезии (сочетание седации, аналгетика -трамал и местного анестетика - инстилагель).

4. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений. При возникновении спастических болей в животе эффективно введение спазмолитиков.

Апробация работы. Материал диссертации доложено на заседании Ассоциации детских хирургов анестезиологов и реаниматологов в 2009 году, на V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана в 2010 году, и на объединенным заседание ПЭК по хирургическим дисциплинам ТИППМК и ГУ РНКЦП и ДХ (28 апреля 2011г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 научных работ. Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику эндоскопического отделения национального медицинского центра. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК и отделение детской хирургии, анестезиологии и реаниматологи Национальном медицинском центре.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана на русском языке и изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит га введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 3 рисунками. Список литературы содержит 201 источников, из них 127 на русском и 74 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в эндоскопическом отделении Национального медицинского центра. В основу положено 120 анестезиологических пособий при эндоскопических исследованиях у детей от 1 года до 14 лет за период с 2006 по .2 010 г. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту (п=120)

ПОЛ ВОЗРАСТ (годы)

от 1доЗлет 3-7лет 7-10лет 10-14лет Всего в%

Мальчики 11 10 10 30 61 50,8

Девочки 10 13 10 26 59 49,2

Всего 21 23 20 56 120 100

Количество мальчиков и девочек практически было одинаковым. Преобладали дети в возрасте от 10 до 14 лет (46,7%).

В группе I проведение функции внешнего дыхания обязательно, что позволяло оценить резервные возможности системы дыхания. Дополнительные исследования проводили только при наличии соответствующих показаний. Для проведения ФТБС мы применяли фибробронхоскопы «Pentax FB-8». Данные фибробронхоскопы имеют малый диаметр рабочей части и инструментальный канал 3,6 мм. Подобные параметры рабочей части позволили нам проводить Ф'ГБС под местной анестезией и седацией у детей от 8 до 14 лет. ИВЛ в группе I «А» осуществляли инжекционным методом аппаратом «Drager». Эндоскопические вмешательства ВОГ1Т осуществлялись посредством фиброэндоскопов фирмы «Pentax FG-12».

Для исследования гемодинамики в процессе анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований и операций применяли непрерывный интраоперационный неинвазивный мониторинг. Состояние систем кровообращения и газообмена оценивали но следующим показателям: ЧСС, АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, насыщение гемоглобина крови кислородом (Sp02), которые контролировали методами неинвазивного манигоринга с помощью аппарата «Batex». Также оценивали глубину, длительность и степень седации после установления контакта с пациентом по шкале Ramsay. Выраженность седации оценивали по 4- балльной шкале: 0- отсутствие

б

седации, 1- слабая, 2- умеренная, 3- сильная. Исследования проводились на следующих этапах: 1 - до проведения премедикации "исходные данные"; 2 -после проведения премедикации "нулевые данные"; 3- начало введения анестетика; 4- поддержание анестезии; 5- выход из наркоза; 6 - ранний постнаркозный период. Координацию движения исследовали с помощью пальценосовой пробы у детей старше 5 лет. Кроме названных тестов, использовали шкалу выраженности боли в баллах (0 - нет боли; 1 -легкая боль; 2 -умеренно выраженная боль; 3 - сильная боль).

Исследование показателей вариабельности ритма сердца осуществлялось на четыре этапа: до анестезии 1-й этап: после достижении анестезии 2-й этап; в момент проведении исследовании - 3-й этап; и после завершении процедуры и пробуждении пациента 4-й этап.

Обработка полученных результатов проведена по программе: "Microsoft Excel 97" и "Статистика 5,0" методом нарных сравнений с использованием критерия Стыодента. Использовались методы вариационной статистики. Вычислялись средние величины, стандартное отклонение. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р< или =0,05.

Результаты исследования и их обсуждения.

При обеспечении безопасности больного во время эндоскопического вмешательства основное значение имеет защита психоэмоциональной сферы, поддержание жизненно важных функций организма пациента и создание оптимальных условий для выполнения эндоскопического вмешательства (удобное позиционирование) [Маркин В.М.2003]. Неотъемлемыми составными компонентами общей анестезии1 являются: амнезия (медикаментозный сон); аналгезия; нейро-вегетативное торможение [Бунятян А.А., и соавт.1997; Виноградов В.Л., и соавт.1996].

Эндоскопические вмешательства, как и традиционные оперативные сопряжены с развитием стресса. Основными задачами анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах у детей являются - снятие психоэмоционального напряжения, обезболивание, обеспечение неподвижности ребенка, контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследования и после его окончания, профилактика и терапия осложнений [Бунятян А.А., и соавт. 1996; Грицук Б.И., и соавт.1996; Замиралова О.Я., и соавт.].

Анестезиологическое обеспечение бронхоскопии у детей. Бронхоскопия на сегодняшний день занимает прочное место в бронхологических методах исследования для диагностических и лечебных манипуляций в трахее и бронхах у детей с различной бронхолегочной патологией. Принцип метода заключается во введении в бронхя большого объема жидкости с последующей аспирацией. У детей процедура проводите« с помощью катетера, вводимого в сегментарный бронх, объем аспирируемой

жидкости зависит от заболевания и составляет ст 50 до 70% от исходного количества вводимой жидкости (Волков И.К.1993; Гайдашев ЭЛ.. и соавт. 1991;ОосШЪ.е1а1.1995).

Клинический анализ, основанный на оценке физического и психоэмоционального статуса детей, позволил сформулировать показания к общек. анестезии при бронхоскопии: 1 -непереносимость местных анестетиков; 2 - неспособность (или неготовность в данный момент) пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; 3 - детский возраст в зависимости от психоэмоционального статуса; 4 декомпенсированная дыхательная недостаточность; 5 - декомпенсированная сердечная недостаточность; 6 - настойчивое желание пациента.

Накануне вмешательства необходимо убедиться в полноте проведенного обследования и лечения, определиться с риском предстоящего вмешательства, планом проведения анестезиологического пособия, назначить премедикацию. По сравнению с взрослыми детям, которым планировалась и проводилась местная анестезия (МА), большинство потребовали применения седации в сочетании с местной анестезией. Психоэмоциональный дискомфорт во время фибробронхоскопии под МА отмечали большинство пациентов. Это обстоятельство послужило поводом к проведению обязательной премедикации всем детям, которым предполагалась фибробронхоскопия. Задачи премедикации и седации: достижение нейровегетативной защиты, создание наиболее оптимальных условий для выполнения местной анестезии, снижение реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, профилактика аллергических реакций. Анестезиологическое пособие при ФБС включало комбинацию местного обезболивания и внутривенную седацшо пациента. Необходимость сохранения сознания и кашлевых рефлексов при ФТБС особенно актуально при проведении бронхоаньвеолярного лаважа (БАЛ). Парентеральную премедикацию (атропин 0,01 мг/кг, сибазоном 0,25±0,05 мг/кг и трамал 2 мг/кг) проводили внутривенно за 2-3 минуты до исследования. Принципиальной особенностью анестезиологического обеспечения ФБС у детей в условиях седации и местной анестезии в нашей практике стал мониторинг жизненно важных функций. Важным результатом применения мониторинга при фибротрахеобронхоскопии стало выявление специфических (в отношении их влияния на газообмен) манипуляций. Высокий риск гипоксемии, особенно у больных с исходно нарушенной функцией кровообращения, стал дополнительным стимулом обязательного использования седации перед ФБС в условиях местной анестезии. К противопоказаниям для проведения ФБС в условиях седации и местной анестезии (МА) следует отнести: 1 - неспособность к сотрудничеству в процессе бронхоскопии (дети до 8 лет) - возрастная гран.!,

может быть заменена индивидуально, глухонемые, заболевания психики и пр.; 2 - нежелание или неспособность выполнения инструкций во время бронхоскопии (недооценка ситуации, нигилизм, деменция и пр.; 3 -нестабильный физический статус (IÍI-IV классы ASA), требующий специального наблюдения; 4 - стабильный физический статус (III класс ASA) при выраженном ожирении.

По особенностям анестезии группа I была разделена на подгруппы: I «А» -31 ребенок в возрасте от 1 года до 8 лет (средний возраст 5,3±0,8) и I «Б»- 9 детей в возрасте от 8 до 14 лет (средний возраст 10,4±1,2).

В группе I «А» мы использовали пропофол для анестезии при проведении бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа у 31 ребенка ASA I- II-III. Премедикация в группе I «А» проводилась за 2-3 минуты до основного наркоза и заключалась во внутривенном введении атропина 0,010,02 мг/кг, супрастика 0,1 мл на год жизни и трамала 2 мг/кг. В группе I «Б» внутривенно за 2 - 3 минуты до исследования вводили: атропин 0,010,02 мг/кг, супрастин 0,1 мл на год жизни, сибазон 0,06 мг/кг и трамал 2 мг/кг. Существенных отличий (психоэмоциональных, гемодинамических) в исходном состоянии между группами I «А» и I «Б» отмечено не было. Только у одного ребенка из группы I «Б» после премедикации наблюдалось легкое головокружение. У всех детей в группах I «А» и I «Б» отмечено повышение ЧСС, ДД/с и АД/д от возрастных физиологических показателей на 15%. Катетеризация периферической вены у детей обеих групп существенно не повлияла на показатели гемодинамики.

Артериальное давление меняется с возрастом, частота пульса в каждом возрасте вариабельна, так что показатели в пределах нормального диапазона включают умеренную тахи-и брадикардию. Гемодинамические показатели в группе I сравнивали с исходными данными и показателями нормы для данного возраста (среднего).

После премедикации отмечалось возрастание показателей гемодинамики: АДс на 14%, АДц на 16%, ЧСС на 29%, что связано с действием атропина и психоэмоциональ-ными факторами. После индукции в группе I «А» отмечалось снижение АДс и АДц до исходных значений, но начиная с 3-ей минуты, эти параметры возрастали. Максимальное увеличение АДс на 23% и АДд на 28% от исходного в группе I «А» отмечалось на 5-ой минуте исследования. ЧСС после индукции в группе I «А» возрастала на 33% от исходных данных и на 35% от показателей нормы и оставалась высокой до конца бронходогического исследования.

При исследовании показателей гемодинамики после премедикации в группе I «Б» отмечено, что АДс увеличилось на 11%, АДд на 14% и ЧСС на 24% по сравнению с исходными показателями, что очевидно связано с действием атропина и психоэмоциональными факторами. Максимальное увеличение АДс на 12% от исходного и АДд на 18% от исходного п

группе I «Б» отмечалось на 3 минуте исследования. ЧСС в ходе всего фибробронхоскопического исследования в группе I «Б» значимо не отличалось от нулевых данных (после премедикации). В период восстановления от наркоза в группе I «Б» ЛДс и АДд не снижались, приближаясь к исходным, ЧСС была всего на 14% выше исходной величины и практически соответствовала результату-пс еле премедикации............

Предварительное введение трамала снижает интенсивность и частоту возникновения миоклоиий, не оказывает клинически значимого влияния на состояние газообмена и способствует стабилизации гемодинамики при проведении фибробронхоскопии. Проведение данной анальгезии связано с необходимостью поддерживать контакт ребенка с эндоскопистом-бронхологом во время вмешательства. В данном случае сибазол и анальгетик трамал вводятся на фоне анальгезии, достигнутой лидокаином, и поэтому общее воздействие носит вспомогательный характер и применяется с целью седации.

Для определения наиболее оптимальных и безопасных доз и схем анестезии, оценки гемодинамических и респираторных изменений различных методик анестезии при эндоскопических вмешательствах, а также для определения способов коррекции нежелательных эффектов, проводилось неинвазивное исследование некоторых параметров гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС, ЧД), насыщения гемоглобина кислородом (Бр02), вариабельность сердечного ритма и характер восстановления сознания после анестезии.

Исследования пациентов I группы в исходном состоянии, после индукции и медикаментозной седации (внутривенное введение за 2-3 минуты до индукции: атропина 0,01-0,02 мг/кг; супрасгина 0,1 мл/год жизни и трамала 2 мг/кг в группе I «А» и атропина 0,01-0,02мг/кг; супрастина 0,1 мл/год жизни, сибазон 0,25±0,05 мг/кг и трамал 2 мг/кг в группе I «Б») показало, что адекватный седативный эффект был достигнут у всех детей из группы I «Б», согласно оценке имели 2 бала (умеренная седация), дети были спокойны, отмечали желание уснуть, один ребенок отмечал головокружение.

Сравнительное исследование течения восстановительного периода у больных после анализируемых методик выявило преимущества заранее спланированной седации перед ФБС под МА. Подтверждением этому является анализ результатов восстановления психической деятельности и двигательной активности.

При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить

дробное введение сибазона до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза сибазона составляет 0,25±0,08 мг/кг.

При проведении анестезиологического обеспечения фиброгастродуоденоскопии степень седативного эффекта после введения сибазона (группа II «А») и пролофола (группа II «В») была сравнима, однако у 50% пациентов группы II «А» отмечалась -мимическая реакция и открывание глаз на введение гастроскопа, но по окончании исследования больные об этом не помнили. Глоточные рефлексы были надежно подавлены комбинацией аэрозоля лидокаина и внутривенным введением седативного препарата. Существенного угнетения гемодинамики и случаев апноэ не было в обеих группах. При проведении пульсоксиметрии выявилось транзиторное и кратковременное снижение 8рО?. до 95% у одного пациента в каждой группе. После окончания фиброгастродуоденоскопии все пациенты обеих групп были контактны, ориентированы, правильно отвечали на вопросы, при этом легкую сонливость отмечали 100% пациентов группы II «А» и лишь 10% больных группы II «В». Таким образом, седация сибазоном при фиброгастродуоденоскопии не уступает существенно пропофолу по качеству и безопасности, но приводит к небольшому снижению скорости восстановления психомоторной активности. Обе методики могут быть наравне рекомендованы, для применения при фиброгастродуоденоскопии стационарных пациентов. При эндоскопических вмешательствах, требующих полной неподвижности, седации недостаточно. Основным поводом к использованию кетамина была значительная продолжительность или травматичность эндоскопического вмешательства. Пациентам группы II «Б» после премедикации (атропин 0,01 мг/кг и супрастин 0,1 мл/год жизни) вводили сибазон (0,20±0,08 мг/кг) или пропофол (2,5±1,0 мг/кг) в сочетании с кетамином (1,0± 0,5 мг/кг).

Гемодинамические изменения после введения атропина, кетамина характеризовались: возрастанием ЧСС на 39%, АДс на 23% и АДд на 34%, что связано с кетаминовой стимуляцией и антихолинэргическим действием атропина. По данным гемодинамики у детей группы И «Б» после индукции АДс и АДд в среднем снижалось до исходных значений. ЧСС после индукции незначительно понижалась, но оставалась выше исходных значений. Сравнивая гемодинамические изменения в группе II «Б» отмечено, что в группе с использованием кетамина не происходит выраженного снижения АД в первые 10 минут. Поддержание анестезии в группе И «Б» осуществлялось инфузией кетамина 1мг/кг/час, болюсным введением пропофола 1/2 индукционной дозы при пропофоловом наркозе. Весь период поддержания анестезии отличался стабильной гемодинамикой, что свидетельствует об адекватной анестетической защите пациентов. АДс и АДц в ходе поддержания анестезии существенно не отличались от исходных данных, ЧСС в течение исследования в среднем была на 8,5 - 12,3% выше

исходных показателей, Пропофол во время фиброгастроскопии вызывал большее, чем сибазон, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений независимо от исходных показателей. Применение комбинации сибазона с кетамином существенно замедляет восстановление внимания, мышления и восприятия. К 60 минуте все пациенты группы II «Б» были в сознании и имели 6. баллов ло шкале Steward.. Больные были адекватны, соразмерно возрасту ориентированы во времени и пространстве. Использование кетамина снижает риск гипотензии и сокращает индукционные дозы пропофола. Восстановление при ТВА сибазоном/кетамин и пропофол/кетамин характеризуется минимальным спектром побочных эффектов и осложнений. Однако кетамин продлевает восстановление сознания более чем в 2 раза.

Эндоскопическое исследование, проводимое под тотальной внутривенным нейрошшгией достигаемое инфузией пропофола с сочетанием аналгетика трамадола прослеживается умеренное напряжение парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, сочетании пропофола и кетамина выявляется умеренное напряжение симпатического звена ВНС. Эндоскопическое исследование верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта на фоне тотальной внутривенной нейроплегии достигаемое введением раствора пропофола с сочетанием наркотика галатана прослеживается выраженная активация симпатического звена ВНС.

Пациентам III «А» и III «Б» групп для анестезиологического обеспечения фиброколоноскопии за 30 минут до индукции внутримышечно вводили атропин 0,01 мг/кг, супрастин 0,1 мл/год жизни и сибазона 0,25 мг/кг. Тревога, о которой судили по поведению ребенка, уменьшалась более чем у 85% детей. Через 10 -12 минут дети становились сонливы и спокойны. В группе III «А» для индукции в наркоз использовали галотан, в группе III «Б»- пропофол. Поддержание анестезии осуществляли галотаном. При вводной анестезии на основе пропофола спонтанная двигательная активность у больных отсутствовала. У детей ингаляционный путь введения препаратов для индукции в анестезию предпочтительнее внутривенного. Поддержание анестезии во всех исследуемых группах не вызывало изменений вентиляции, газообмена и гемодинамики. Исходные показатели в данной группе соответствовали возрастным нормам. Гемодинамические изменения характеризовались: увеличением частоты сердечных сокращений на 10 -15%, АДс на 23% , АДд на 30% от исходных величин в группе III « А». Ингаляционный масочный наркоз протекал гладко, пробуждение после исследования спокойное. В группе III «Б» отмечалось снижение АДс и АДд на 18% от исходного уровня, урежение ЧД на 30%, ЧСС на всех этапах анестезии оставалась стабильной, а оксигенация артериальной крови была неизменной в ходе выполнения колоноскопии и по ее окончании. В группе III

«В» для выполнения колоноскопии нами применялась седоанальгезия у детей от 14 лет. Необходимые для седации дозы сибазона различны в зависимости от исследуемого пациента, поэтому препарат должен титроваться по потребности. Более глубокая седация при использовании сибазона приводит к плохому контакту пациента с врачом, многие пациенты совершают непроизвольные движения, теряют ориентацию в пространстве. Седация сибазоном не вызывает анальгетического эффекта. Анальгезия достигалась с помощью применения местного анестетика инстилагель и дополнительным в/в введением неопоидного анальгетика трамал 2 мг/кг.

У детей, перенесших бронхоскопические, гастродуоденоскопические и фиброколоноскопические вмешательства на фоне анестезиологических пособий по поводу заболевания легкого и желудочно-кишечного тракта характеризовались изменениями в состоянии вегетативной нервной системы. При эндоскопии на фоне местной анестезии и седации сибазоном определялось усиление симпатической активности ВНС, на фоне OMCA прослеживается активация симпатического и парасимпатического звена ВНС. Эндоскопическое исследование, проводимое под тотальной внутривенной анестезии пропофолом с сочетании с трамадолом прослеживается напряжение пара-симпатической активности, при сочетании с кетамином и наркотиком галатана прослеживается активности симпатическая звена.

Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности и безопасности эндоскопиических исследований. Конечный результат оперативного вмешательства оценивается не только по соматическому состоянию пациента, но и по состоянию его вегетативной и психической сферы. Особенно интерес вызывает вопрос о взаимосвязи психической и вегетативной сфер человека.

В таблице 2 представлены результаты исследования спектральных характеристик ритма сердца у 31 пациентов, которым проводились бронхоскопия с использованием обшей анестезии с использованием пропофола в сочетании трамала. Премедикации достигалась инфузией атропина, супрастина по общепринятой дозиров::е с учетом веса и возраста ребенка. Средняя длительность кардиоциклов (М1) у детей в момент бронхоскопии в указанных дозировках не претерпевала изменений (р>0,05). Относительная вариабельность сердечного ритма (К10) также как и средняя длительность кардиоинтервалов не претерпевала изменений. Снижение не дыхательных волн 2-го порядка (LF) в структуре синусового ритма после выполнения анестезии и на основном этапе эндоскопического исследования имела тенденцию к снижению соответственно на 9,4%, и 8,1% (р>0,05). В процессе выполнения бронхологических исследований отмечается тенденция к снижению высоко частотного спектра по сравнении с исходным показателем на 2,5% и в момент

проведении бронхологического исследования возрастании спектра НИ на 8 8% (р>0,05%).

Таблица 2

Динамика спектральных характеристик структур ритма сердца, АДс, АД д и ЧСС. на этапах исследования при бронхоскопии у больных группы I «А» (М± т)

__Этапы исследования - -

Показатели

M 1, с

К 10, ус. ед.

VLF, ус. ед.

LF, ус ед.

HF, ус.ед.

IN, ус.ед.

АД с, мм рт.ст.

исходный

0,63+0,03

0,46±0,02

4,73±0,5

3,04±0,3

2,81±0,2 0,88±0Г0Т

АД д, мм рт.ст.

ЧСС, уд. в мин

123,3±6,1

78,2±2,1

106,1±1,7

после анестезии

0,62±0,04

0,44±0,04

4,11 ±0,7

3,78±0,4

2,74±0,3

1,68±0,3

130,2±5,6

82,3±3,1

131,3±1,5*

эндоскопия

0,65±0,03

0,35±0,02

4,62±0,6

2,81 ±0,4

3;06±0.4

1,59±0,4

137,6±6,4

85,1 ±2,8

129,2±1,6*

завершение

0,62±0,Q3

0,42±0,02

4,63±0,7

3,51±0,6

3,13±0,5

1,36±0,4

126,3±5,3

73,4±2,4

117,4±1,5*

Примечание:

* - достоверность различий по сравнении с исходным показателем (р < 0,05).

Тенденция к увеличению спектра недыхательных волн 2-го порядка прослеживается к моменту начала бронхологического исследования. Динамика дисперсий недыхательных волн первого и второго порядка составляющих синусового ритма во время анестезии у детей не сопровождалось изменением соотношения симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм. Индекс напряжения рсгуляторных систем имела тенденцию к снижению в момент анестезии на 20,3% (р > 0,05) и возрастание в момент эндоскопического исследования на 1,8 раза (р<0.05) в пределах стресснормы по сравнении с исходным показателем.

Таким образом, на этапах бронхологического исследования больным I «А» группы на фоне тотальной внутривенной анестезии достигаемое введением пропофола с сочетанием трамала прослеживалось стабильности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

Результаты исследования спектральных характеристик ритма сердца у 9 пациентов, которым проводились трахеобронхофиброскопии с использованием местной анестезии. Перед премедикацией в группе I «Б» осуществлялась местная анестезия ротоглотки, голосовых складок вдыханием 2 мл 10% аэрозолем лкдокаина, после проведения пробы на чувствительность. Местную анестезию (М/А) начинали с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей путем смазывиния нижнего носового хода и распыления в полости ротоглотки 0,5 мл 0,1% раствора галозолина.

Премедикация в группе осуществлялась внутривенно: атропин 0,01- 0,02 мг/кг, супрастин 0,1 мл на год жизни.

В течение местной анестезии и выполнении эндоскопического исследования значение системной гемодинамики, частота сердечных сокращении, систолическое и диастоличесхие артериальные давления статистически значимо отличались от показателей исходного этапа (р<0,05). Показатели структур ритма сердца (К10, \'и% 1Л7, Ш) подвергались изменению в период бронхоскопии на фоне местной анестезии.

Таким образом, при бронхологическом исследовании больным I «Б» группы на фоне местной анестезии 10% лидокаина с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей путем смазывания нижнего носового хода и распыления в полости ротоглотки 0,5 мл 0,1% раствора галазолина., на фоне премедшсации, достигаемое защита центральных нейрональных структур недостаточна, у данной категории больных, что приводи к выраженной активации симпатоадреналового звена вегетативной нервной системы и требует вносит коррективы в процессы исследования.

В таблице 3 представлены результаты исследования спектральных характеристик ритма сердца у 8 пациентов, которым проводились эзогастродуоденоскопия, с использованием обшей анестезии с использованием пропофола при сочетании кетамина. Премедекации достигалась инфузией атрогагна, супрастина по общепринятой дозировке с учетом веса и возраста ребенка. Водную анестезию в группе II "Б" начинали с постепенного внутривенного введения кетамина (1,0±0,5 мг/кг) до выключения сознания, после чего базисный этап наркоза осуществлялось путем медленного внутривенного введения пропофола (2,5±0,5 мг/кг).

Средняя длительность кардиоциклов (М1) у детей в момент бронхоскопии в указанных дозировках не претерпевала изменений (р.>0,05). Относительная вариабельность сердечного ритма (К 10) также как и средняя длительность кардноинтервалов не претерпевала изменений. Снижение недыхательных волн 2-го порядка (ЬБ) в структуре синусового ритма после выполнения анестезии и на основном этапе эндоскопического исследования имела тенденцию к снижению соответственно на 32,2%%, и 23,3%% (р>0,05).

В процессе выполнения бронхологических исследований отмечается тенденция к снижению высоко частотного спектра по сравнении с исходным показателем на 6,5% и в момент проведении бронхологического исследования и тенденция к снижению спектра НР на 2,5% (р>0,05%). Тенденция к увеличению спектра недыхательных волн 2-го порядка прослеживается к моменту начала бронхологического исследования. Динамика дисперсий недыхательных волн первого и второго порядка составляющих синусового ритма во время анестезии у детей кг сопровождалось изменением соотношения симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм.

Таблица 3

Динамика спектральных характеристик структур ритма сердца, Ад-с, АД д. и ЧСС, на этапах исследования при ЭФГДС у больных группы 11 «Б» (М* пр.

Показатели I- Этапы исс^еДованта 1

исходный после анестезии эндоскопия завершение

М 1, С 0,61±0,04 0,66±0,03 0,72Ю.03 ■ 0,70±0,03

К10, ус.ед. 0.72±0,04 0,71 ±0,03 0,76±0,04 0.70±0,04

УЬБ, ус.ед. 0,56±0,03 0,54±0,04 0,55±0,03 0,52±0,02

1Л\ ус.ед. 2,08*0,5 1,46±0,4* 1,56±0,4* 2.21±0,6

№ ус.ед. 2,81±0,6 2,74±0,7 2,98±0,8 2,88±0,7

ГМ, ус.ед. 0,78±0,03 1,68±0,5* 1,46±0,4* 1,39±0,3

АДс,мм рт.ст. 108,2±1,32 123,3±1,4!* 125,2±1,51* 112,2±1,31

АДд,мм рт.ст. 73,4±1,2 78,4±1,3 87,2±1,4 68,2±1,2

ЧСС.уд.в мин 102,2±3,1 112,1±2,8* ! 129,4±2.3* 114,4±2.4

11римечание:

* - достоверность различий по сравнении с исходным показателем (р < 0,05).

Таким образом, на этапах эндоскопического исследования на верхнем отделе пищеварительного тракта на фоне тотальной внутривенной анестезии сочетании пропофола с кетамином статистически достоверной разницы в динамике спектральных характеристик ритма сердца (М1, К10, УЫ7), на фоне общей анестезии не отмечалось. Но прослеживался повышение основного обмена и напряженности регуляторных систем при стабильности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

Анализ данных таблицы 4 отмечается, что при ЭГДС показатель средней длительности кардиоциклов (М1) у детей в момент анестезии и эзогастродуоденоскопии не претерпевала существенных изменений (р>0,5). Коэффициент вариации (К10) в момент анестезии и эндоскопического исследования достоверно уменьшалась по сравнении с исходным показателем. Показатель выраженность спектра недыхательных волн первого порядка достоверно снижалась в момент анестезии и эндоскопии, при этом в этапе завершения процедуры прослеживается тенденция к возрастании и составляет к исходному показателю 89,5% (р>0,5). Спектр недыхательных волн второго порядка на этапе анестезии и ЭФГДС имеют тенденцию к снижению по сравнении с исходным показателем соответственно на 3,9% и 0,9% (р >0,5). Индекс напряжения в этапе анестезии и проведения эндоскопического исследования достоверно увеличиваются соответственно на 2,9 и 2,7 раза (<0,05).

Таблица 4

Динамика спектральных характеристик структур ритма сердца, АДс, АД д и

ЧСС, на этапах исследования при ЭГДС у больных группы II «В» (М ±т)

Показатели Этапы исследования

исходный после ансстез. эндоскопия завершение

М 1, с 0,68±0,03 0,61 ±0,04 0,60±0,05 0.72±0,06

К10, ус.ед. 0,41±0,02 0,22±0,01* 0,31±0,02* 0,58±0,03*

УЬР, ус.ед. 3,72±0,5 2,31±0,4* 2,24±0.3* 3,32±0,3

Ь1\ ус.ед. 2,12±0,6 2,04±0,5 2,10±0,4 2,22±0,6

Ш ус.ед. 2,21±0,7 2,32±0,4 2,44+0,3 2.72=1-0,4

1М, ус.ед. 0,63±0,04 1,86±0,3* 1,72±0,2* 0,72±0,05

АДс, мм рт.ст. 102,5±1,3 110,2±2,1* 117,1±1,3* 115,2±1,4*

АДд, мм рт.ст. 75,2±0,9 79,3±1,3 78,2±1,2* 70,2±0,8

ЧСС, уд в мин 117,3±3,1 112,1±2,8 Ю0,4±1,2* 90,4±1,4*

Примечание:

* - достоверность различий по сравнении с исходным показателем (р < 0,05).

Таким образом, на этапах эндоскопического исследования, т. е. при проведении фиброколоноскопии на нижнем отделе пищеварительного тракта, на фоне тотальной внутривенной анестезии достигаемое сочетании пропофола с трамалом достоверной разницы в динамике спектральных характеристик ритма сердца (Ш, К10,) отмечалось статистически достоверное их возрастание, при этом прослеживался достоверное снижение спектра недыхательных волн первого порядка.

На этапе анестезии и эндоскопического исследования у больных II «В» группы на фоне тотальной внутривенной базисной анестезии пропофолом в сочетании с трамалом отмечается умеренное напряжением парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

Анализ данных таблицы 5 при проведении фиброколоноскопии показатель средней длительности кардиоциклов (М1) у детей в момент анестезии и эндоскопического исследования не протерпевала существенных изменений (р>0,5). На этапе анестезии ингаляционным наркотиком галатаном при стандартной премедикации прослеживается достоверное снижение коэффициента вариации (К10) на 34,2%, спектр недыхательных волн первого порядка на 60,6%, второго порядка на 65,0% на фоне снижения систолического артериального давления (р<0,05). Между тем на этапе анестезии отмечается достоверное возрастание активации парасимпатического звена и возрастании индекса напряжения вегетативной нервной системы на 11,8% (р>0,05).

Таблица 5

Динамика спектральных характеристик структур ритма сердца, АДс, АД д и ЧСС, на этапах исследования при фиброколоноскопии у больных группы Ш

Показатели • - • Этапы исследования ...

исходный после анестезии эндоскопия завершение

М 1, с 0,68±0,03 0,62±0,04 0,60±0,03 0,66±0,04

К10, ус.ед. 0,52±0,02 0,3 8 ±0,03* 0,42±0,04 0,64±0,05*

УЬБ, ус.ед. 3,84±0,3 2,30 ±0,4* 3,26±0,5 3,92±0,4

ЬР, ус.ед. 2,86±0,3 1,86 ±0,2* 1,74±0,2* 2,22±0,3

НР ус.ед. 2,64±0,3 3,86 ±0,4* 3,08±0,5 2,38±0,3

Ш, ус.ед. 0,56±0,03 0,66±0,04 0,68±0,04 0,48±0,03

АДс,мм рт.ст. 100,1±1,3 86,2±1,4* 92,1±1,2* 92,4±1,4*

Адд, мм рт.ст. 58,1±0,9 54,3±0,8* 62,3±0,7* 62,2±0,9*

ЧСС,уд.в мин 84,2±1,3 116,3±1,2* 114,5±1,3* 10,6±1,4*

Примечание:

• - достоверность различий по сравнении с исходным показателем (р < 0,05).

Таким образом, на этапах фиброноколоноскопии на фоне ингаляционной анестезии галатаном в динамике спектральных характеристик ритмов сердца (К10, УЬБ, Ц) отмечалось статистически достоверное их возрастание по сравнению с исходным показателем, на фоне снижения систолического артериального давления. При этом прослеживался возрастании спектра напряжения индекса парасимпатического звена вегетативной нервной системы. На этапе завершения фиброноколоноскопии прослеживается нормализации спектров ритма сердца на фоне удовлетворительных показателей системы кровообращения.

На этапе анестезии и эндоскопического исследования у больных III «А» при базисной анестезии галатаном отмечается умеренное напряжение индекса парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

В таблице 6 представлена сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца при фиброколоноскопии (ФКС) с сочетанием эзогастродуоденоскопии (ЭГДС) больных с патологией нижних отделов пищеварительного тракта.

На этапе базисной анестезии достигаемое инфузией пропофола с сочетанием ингаляции галатана отмечается достоверное изменение структур показателей сердечного ритма: характеризуемое снижением среднего выборочного значения на 16,2%, коэффициент вариации на 47,6%,* спектр не дыхательных волн первого порядка на 22,4%, выраженность активации парасимпатического звена нервной системы в 2,1 раза по сравнению с исходным показателем. На фоне увеличения индекса напряжения в пять раза,

18

спектр недыхательных волн второго порядка на 38,1% (р<0,05), с снижением систолического артериального давления на 9,3% (р>0,05) и диастолического -на 5,8% с урежением частоты сердечных сокращений на 6 циклов (р<0,05).

Таблица 6

Динамика спектральных характеристик структур ритма сердца, АДс, АД д и ЧСС, на этапах исследования при ФКС и ЭГДС у больных группы III «Б» ___(М±т)_____

Показатели Этапы исследования

исходный после анестезии эндоскопия завершение

М 1,с 0,72±0,03 0,62±0,04* 0,60±0,02* 0,66±0,03

РС10, ус.ед. 0,62±0,02 j 0,42±0,03* 0,44±0,03* 0,48 ±0,04*

VLF, ус.ед. 3,44±0,5 2,81±0,5 3,12±0,3 2,98 ±0,2

LF, ус.ед. 2,44±0,2 3,26±0,3* 3,52±0,4* 3,08 ±0.3

HF ус.ед. 2,36±0,3 1,12±0,2* 1,28±0,2* 2,06 ±0,3

IN, ус.ед. 0,68±0,03 3,28±0,5* 3,12±0,6* 1,86±0,04*

АДс, мм рт.ст. 117,1±7,8 107,2±5,6 102,4±4,1 118,3± 5,6

АДд, мм рт.ст. 72,3±1,3 68,3±1,2* 70,3±1,3 74,1±1,4

ЧСС, уд. в мин 98,4±2,1 92,5±2,2* 112,4±2,6* 100,2±2,8

Примечание:

* - достоверность различий по сравнении с исходным показателем (р < 0,05).

Следовательно, при фиброколоноскопии с сочетанием эзогастродусденоскопии у больных группы III «Б» при базисной анестезии пропофолом с сочетанием галатаном, отмечается активация симпатического звена вегетативной нервной системы.

Таким образом, эндоскопическое исследование, проводимое под общей многокомпонентной сбалансированной анестезии (OMCA) прослеживается активация симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Исследование, проводимое под местной анестезии (раствором лидокаина) и на фоне седации (сибазоном), приводили к выраженной активации симпатоадреналового звена вегетативной нервной системы и требует, вносит коррективы в процессы исследования.

ВЫВОДЫ

1.0бщая анестезия показана: при проведении ригидной бронхоскопии, склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода независимо от возраста ребенка; при фиброколоноскопии и полипэктомии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей младше 12 лет. 2. Показанием для анальгоседации (сибазоном в сочетании с опережающей аналгезией) является диагностическая эзофагогастродуоденоскопия у эмоционально лабильных детей, фибробронхоскопии у больных

старше 8 лет, иолипэкгомии верхнего отдела пищеварительного тракта и фиброколоноскопни у пациентов старше 12 лет. При проведении фибробронхоскопии и фиброколоноскопни эффективно внутривенное назначение трамала в дозировке 2 мг/кг.

3. Методом выбора при выполнение фиброколоноскопни совместной с -гастроскопией следует считать.... комбинированную анестезию (тотальная внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия).

4. Оптимальной методикой внутривенной анестезии при проведении лечебных манипуляций в верхнем отделе пищеварительного тракта следует считать комбинацию пропофола (2,0±0,8 мг/кг) и кетамина (1,0±0,5мг/кг), который позволяет уменьшить дозировку препаратов, обеспечивает благоприятное клиническое течение и гемодинамическую стабильность у детей.

5. Для успешного проведения лечебной эзофагогастродуоденоскопии возможно применение как сибазона (0,25 мг/кг) так и пропофола (3,2 мг/кг). Данная анестезия не оказывает отрицательного влияния на жизненно важные функции ребенка.

6. Методы неинвазивного мониторинга и вариабельность сердечного ритма свидетельствуют об адекватности анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах и определяют успешное течение раннего пост эндоскопического периода.

7. У детей, перенесших бронхоскопические, гастродуоденоскопические и фиброколо-носкопические вмешательства на фоне анестезиологических пособий по поводу заболевания легкого и желудочно-кишечного тракта характеризовались изменениями в состоянии вегетативной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной седацией, холинолитик и неопиоидный анальгетик трамал.

2. Седация сибазоном у детей приводит к небольшому снижению скорости восстановления психомоторной активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг.

Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить дробное введение сибазона до появления достаточной для взедения эндоскопа седации. Общая доза сибазона составляет 0,25±0,08 мг/кг.

3. При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование обшей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение седоанальгезии (сочетание седации, аналгетика-грамал и местного обезболивания - инстилагель).

4. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалобы купирования осложнений. При возникновении спастических болей в животе эффективно введение спазмолитиков.

5. Вегетативные изменения, возникающие после проведения анестезии и эндоскопических исследований, не требуют медикаментозного лечения в связи с последующей тенденцией к вегетативному равновесию в послеэндоскопическом периоде.

Список опубликованных работ:

1. Шарипов З.Р. Использование местной анестезии при бронхоскопии у детей. /Набиев З.Н., Рахматова P.A./ Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, 2010, №2, с. 40-44.

2. Шарипов З.Р. Анестезиологическое обеспечение при фиброколоноскопии у детей. / Набиев З.Н., Рахматова P.A., Мазабшоев С.А. / Здравоохранения Таджикистана, 2010, № 3, с. 53-57.

3. Шарипов З.Р. Смешанные анестезиологические пособия у детей при эзофагоскопии. / Набиев З.Н., Рахматова P.A., Кодиров Х.Р. / Здравоохранения Таджикистана. 2010 № 4, с. 78-80.

4. Шарипов З.Р. Подготовка детей к эзофагоскопии и анестезиологическое пособие. / Набиев З.Н. / Паёми Сино, 2011, № 1.

5. Шарипов З.Р. Изучения вариабельности сердечного ритма при анестезиологическом обеспечении бронхоскопии у детей. /Набиев З.Н., Рахматова P.A./ Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, 2010. №4, с.59-61.

6. Шарипов З.Р. Изучения вариабельности сердечного ритма при анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей. /Набиев З.Н./ Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, 2011, №2, с.48-50.

Подписано в печать 29.06.2011г. Зак. №035 Объем 1,2 п.л. Формат 60x84. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии РТСУ. 734025, Республика Таджикистан, г.Душанбе, ул.Мирзо Турсунзаде, 30

Актуальность. Среди методов инструментальной диагностики болезней пищеварительного тракта и дыхательных путей эндоскопия в практике педиатра занимает одно из ведущих мест. Во многом это объясняется как прогрессом развития самой эндоскопической аппаратуры, адаптированной к детскому возрасту, так и малой инвазивностью самых процедур. Значительное расширение возможностей эндоскопической техники позволило повысить информативность и в то же время снизить травматичность лечебных и диагностических вмешательств. Внедрение новых методов и способов эндоскопического лечения затрагивает весь спектр пограничных проблем в тех прикладных разделах медицины, без которых не обходится ни одна ее специальная отрасль. В первую очередь это касается анестезиологического обеспечения не только как средства защиты от хирургической агрессии, но и необходимости создания условий «хирургического комфорта» при проведении различных эндоскопических манипуляций [39,43,64]. Развиваясь и завоевывая свое место практически во всех областях медицины, эндоскопические методики проводятся в высокорефлексогенных зонах, часто становятся методом выбора в угрожающих состояниях [74,87]. Все возрастающая популярность оперативной эндоскопии объясняется малой травматичностью, высокой эффективностью, редким возикновением серьезных осложнений [97,120]. Эндоскопичекие операции, с позиций оценки хирургического стресса, являются более органосохраняющими, а, следовательно, менее травматичными [118,124]. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, зачастую их амбулаторный характер, высокая рефлексогенность, необходимость создания условий , «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению , [35,120].

Принципиально важным вопросом остается выбор метода анестезии при эндоскопических вмешательствах. В его решении необходимо исходить из трех основных составляющих: характера и объема вмешательства, вида эндоскопической техники и состояния пациента [7,20,52].

Однако в литературе нет единого мнения о необходимости седации или анестезии при различных эндоскопических манипуляциях у детей. Зарубежные исследователи указывают на особую необходимость анестезии у детей в связи с широким распространением среди них психоэмоциональных расстройств [35,186]. Особого внимания заслуживает эффективная | премедикация с учетом психоэмоционального статуса ребенка, возможность ' использования принципа опережающей аналгезии при проведении анестезии, применение ненаркотических аналгетиков [37, 22].

Используемые в настоящее время способы оценки адекватности анестезии, как правило, являются результатом достаточно сложного анализа комплекса электофизиологических показателей, и, по общему признанию, не , могут считаться совершенными как с точки зрения трудоемкости, так и с 1 позиций информативности и\или универсальности трактовок результатов этого анализа [59]. В последние годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структур ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода [123,124]. Изменения структур ритма сердца возникают раньше, чем , проявляются клинические признаки неадекватности анальгезии [109].

В настоящее время отсутствует единое мнение о необходимости, ' характере и объеме анестезиологического обеспечения при эндоскопии желудочно-кишечного тракта у детей, нет ясности в вопросе выбора препаратов для анестезии и седации, целесообразности проведения моноанестезии или использования комбинированных методик. В то же время , анализ вариабельности ритма сердца в педиатрии при анестезиологических пособиях, по нашему мнению, может послужить основой для выработки критериев эффективности и безопасности общей, комбинированной и регионарной анестезии у детей.

Решение перечисленных проблем представляется актуальным, что и определило цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка методик и обоснование проведения анестезиологического обеспечения у детей с учетом вида эндоскопического исследования, а также повышению его безопасности путем использования анализа вариабельности ритма сердца.

Задачи исследования.

1. Определить показания к общей анестезии и седации в педиатрии в зависимости от вида эндоскопического исследования с учетом психоэмоционального состояния ребенка.

2. Оценить эффективность комбинированной методики анестезии I тотальной внутривенной анестезии и ингаляционного наркоза) на основе анализа клинического течения, особенностей гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, восстановления психомоторного статуса при эндоскопических исследованиях в педиатрии.

3. Изучить возможность применения пропофола и сибазона при эндоскопических исследованиях у детей и обосновать эффективность опережающей аналгезии трамалом при эндоскопических операциях.

4. Оценить методику неинвазивного мониторинга основных жизненных функций и значимость вариабельности сердечного ритма при эндоскопических вмешательствах в педиатрии, как компонентов анестезиологического обеспечения.

Научная новизна. В педиатрической практике проведено - комплексное научно-практическое исследование в области современного анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях у детей, произведена сравнительная оценка различных методик внутривенной анестезии и седации.

Выявлены возможности купирования нежелательных проявлений . эмоционального стресса средствами премедикации с учетом взаимосвязи между выраженностью тревоги и функциональными нарушениями перед предстоящим эндоскопическим исследованием или вмешательством.

Разработана методология анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств и исследований в педиатрии; показания к общей анестезии и седации применительно к виду эндоскопического исследования. Доказана необходимость «анестезии сопровождения», предполагающей при местной анестезии проведение седации, неинвазивного мониторинга основных жизненных функций с сочетанием вариабельности сердечного ритма и постоянную готовность к общей анестезии.

Подтверждено, что при использовании любых методик , внутривенной седации или анестезии необходимо постоянное наблюдение и обязательное использование для мониторинга вариацию сердечного ритма и пульсоксиметра.

Практическая значимость. Анестезиологическое обеспечение эндоскопиических исследований, учитывающее их цели и вид, условия осуществления (стационарные или амбулаторные), легко воспроизводимо в ; практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами гастроэнтерологии, пульмонологии, хирургии. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и трахео-бронхиальном дереве в педиатрии, в том числе и в амбулаторно-поликлиническом звене, поскольку : они включают в себя психологические и медицинские аспекты, от которых зависит определение показаний к анестезии и седации, комфорт и безопасность пациентов во время анестезии и в ближайшем постнаркозном периоде.

Методики ТВА для эндоскопических операций и исследований могут применяться в специализированных профильных клиниках при наличии 8 специального эндоскопического и мониторного оборудования. Разработаны показания к использованию методов общей анестезии и седации при кратковременных болезненных эндоскопических манипуляциях с учетом особенностей вмешательства и исходного состояния пациентов.

Проведенная комплексная сравнительная оценка различных методик анестезии и седации показала их преимущества и недостатки. Предложенное обоснование необходимой премедикации обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса и стабилизацию витальных функций применительно к требованиям анестезиологии при эндоскопических исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии.

2. Бронхоскопия ригидным тубусом является абсолютным показанием к общей анестезии. Показаниями к общей анестезии при бронхоскопии у детей являются: а) непереносимость местных анестетиков; б) неспособность или неготовность пациента к сотрудничеству для проведения местной анестезии; в) детский возраст (в зависимости от психоэмоционального состояния); г) декомпенсированные дыхательная и сердечная недостаточности; д) настойчивое желание пациента.

3. Седация сибазоном при фиброгастродуоденоскопии существенно не уступает пропофолу по качеству и безопасности, но приводит к небольшому снижению скорости восстановления активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить дробное введение сибазона до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза сибазона составляет 0,25±0,08 мг/кг. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование; проведение нетравматичных, но продолжительных, связанных с длительным позиционированием пациента, исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка.

4. При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование общей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение седоаналгезии (сочетание седации, аналгетика -трамал и местного анестетика - инстилагель).

5. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены: на V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (2010), на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2011).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 журнальных научных работ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику эндоскопического отделения и отделения детской анестезиологии и реанимации Национального медицинского центра. Результаты исследования предложены для внедрения в учебный процесс на кафедрах хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК и Национальном медицинском центре.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 3 рисунками. Список литературы содержит 201 источника, из них 127 на русском и 74 на иностранном языках.

Выводы

1.Общая анестезия показана: при проведении ригидной бронхоскопии, склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода, независимо от возраста ребенка; при фиброколоноскопии и полипэктомии в верхних отделах пищеварительного тракта у детей младше 12 лет.

2. Показанием для аналгоседации (сибазон в сочетании с опережающей аналгезией-трамал) являются диагностическая эзофагогастродуоденоскопия у эмоционально лабильных детей, фибробронхоскопии у больных старше 8 лет, полипэктомии в верхних отделах пищеварительного тракта и фиброколоноскопии у пациентов старше 12 лет.

3. При выполенении фиброколоноскопии совместной с гастроскопией методом выбора следует считать комбинированную анестезию (тотальная внутривенная ингаляционная анестезия).

4. Оптимальной методикой внутривенной анестезии при проведении лечебных манипуляций в верхнем отделе пищеварительного тракта следует считать комбинацию пропофола (2,0±0,8 мг/кг) и кетамина (1,0±0,5мг/кг).

5. Тотальная внутривенная анестезия сочетанием пропофола и кетамина позволяет уменьшить дозировку препаратов, обеспечивает благоприятное клиническое течение и гемодинамическую стабильность у детей.

6. Для успешного проведения лечебной эзофагогастродуоденоскопии возможно применение как сибазона (0,25 мг/кг), так и пропофола (3,2 мг/кг). Данная анестезия не оказывает отрицательного влияния на жизненно важные функции ребенка.

7. При проведении фибробронхоскопии и фиброколоноскопии эффективно внутривенное назначение трамала в дозировке 2 мг/кг.

8. Методы неинвазивного мониторинга и вариабельность сердечного ритма свидетельствуют об адекватности анестезиологического обеспечения при эндоскопических вмешательствах и определяют успешное течение раннего постэндоскопического периода.

9. У детей, перенесших бронхоскопические, гастродуоденоскопические и фиброколоноскопические вмешательства по поводу заболеваний легких и желудочно-кишечного тракта на фоне анестезиологических пособий отмечалсь изменения в состоянии вегетативной нервной системы.

Практические рекомендации

1. Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны производиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии. Местную анестезию необходимо предварять парентеральной седацией, включающей холинолитик, бензодиазепин и неопиоидный анальгетик трамал.

2. Седация сибазоном при фиброгастродуоденоскопии приводит к небольшому снижению скорости восстановления психомоторной активности. При проведении фиброгастродуоденоскопии после орошения слизистой глотки 10% аэрозолем лидокаина достаточно медленного дробного введения пропофола до засыпания больного и исчезновения ресничного рефлекса. Для этого требуется дозировка пропофола 3,2±0,3 мг/кг. Альтернативной методикой седации при гастроскопии может служить дробное введение сибазона до появления достаточной для введения эндоскопа седации. Общая доза сибазона составляет 0,25±0,08 мг/кг. Показания к применению методов седации: минимальное инвазивное исследование; проведение нетравматичных, но продолжительных, связанных с длительным позиционированием пациента, исследований, психоэмоциональная лабильность (страх, тревога) ребенка. Такие манипуляции, как взятие биопсии или полипэктомия, не требуют дополнительного углубления анестезии.

3.При анестезиологическом обеспечении фиброколоноскопии у детей до 12 лет показано использование общей анестезии. У детей старше 12 лет возможно применение седоаналгезии (сочетание седации, аналгетика-трамала и местного обезболивания - инстиллагеля).

4. Для наблюдения за пациентом в восстановительном периоде необходимо наличие постнаркозной палаты в эндоскопическом отделении. Пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного восстановления

111 сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений. При возникновении спастических болей в животе эффективно введение спазмолитиков.

5. Вегетативные изменения, возникающие после проведения анестезии и эндоскопических исследований, не требуют медикаментозного лечения в связи с последующей тенденцией к вегетативному равновесию в послеэндоскопическом периоде.