Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Современная концепция комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

ГРАНАТОВ ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.01.11. — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Казань — 2013

005051203

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хабиров Фарит Ахатович.

Официальные оппоненты:

Исмагилов Магсум Фассахович -— доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, профессор.

Белова Анна Наумовна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей врачебной практики и геронтологии, профессор.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «03» апреля 2013 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) составляет актуальную проблему современной неврологии, что связано с его высокой распространенностью, поражением лиц молодого трудоспособного возраста и крайне неблагоприятным влиянием на социальную активность больных и качество их жизни [Hakim Е.А., Bakheit A.M., Bryant T.N., 2010]. Распространенность PC в Республике Татарстан составляет в среднем 34,6 на 100 тыс. населения, варьируя в отдельных регионах Республики Татарстан от 28,1 до 41,6 на 100 тыс. населения). Одним из наиболее практически важных и в то же время недостаточно изученных аспектов проблемы PC являются вопросы, связанные с реабилитацией больных. PC оказывает сложное и многоплановое негативное влияние на пациента и членов его семьи, которое не исчерпываются физическими нарушениями и финансово-экономическими проблемами в связи с утратой или ограничением трудоспособности [Isaksson A., Ahlstrom G., Gunnarsson L., 2005]. Так, неизбежно утрачиваемая на определенном этапе прогрессирования заболевания способность к самообслуживанию больного, ведет к нарушению трудовой деятельности и других членов семьи. Социальная защищенность больных довольно низкая, существующая финансовая и социальная помощь со стороны государственных и общественных структур ограничена. Во всех семьях больных рассеянным склерозом возникают трудности, связанные как непосредственно с физическими нарушениями (невозможность выполнения домашних обязанностей, нарушения в интимной жизни и т.д.), так и с их социально-экономическими последствиями. Таким образом, очевидно, что больные PC нуждаются в комплексной реабилитации, направленной как на непосредственные проявления заболевания, так и на их дезадаптирующие социально-бытовые последствия. Также очевидно, что основные принципы реабилитации — комплексность, непрерывность, преемственность применимы и к больным PC. В то же время, по существующим данным, эффективность реабилитации при PC достаточно низкая, о чём

свидетельствуют как высокие показатели утраты и ограничения трудоспособности (так, более 60% больных вынуждены сменить профессию или вообще прекратить трудовую деятельность в связи с заболеванием в первые 5 лет от его начала) так и низкие оценки качества жизни и социально-бытовой адаптированности [Neill J., Belan I., Ried К., 2006; Kelleher K.J., Spence W., Solomonidis S. et al., 2009]. С одной стороны, эти данные отражают нозологические особенности PC — прогрессирующее течение с поражением практически всех функциональных систем центральной нервной системы, но с другой стороны свидетельствуют о несовершенстве существующих методов подходов к реабилитации, даже с учётом достаточно широких возможностей современного восстановительного лечения рассеянного склероза [Kos D., Kerckhofs Е., Carrea I. et al., 2005; Newsome S.D., Wang J.I., Kang J.Y. et al., 2011]. В этой связи следует отметить, что хорошо известный принцип реабилитации — направленность на основной инвалидизирующий синдром — применительно к PC разработан недостаточно, что в первую очередь связано с исключительной полиморфностью неврологической симптоматики при этом заболевании. Так, расстройства ходьбы у больных PC могут быть в равной степени обусловлены парезами, спастичностью или нарушением координации вследствие поражения сенсорных или мозжечковой системы, а затруднения в реализации повседневной бытовой активности помимо двигательных нарушений могут быть связаны с мотивационными проблемами, отражающими когнитивные или эмоционально-поведенческие расстройства [Kujala Р, Portin R, Ruutiainen J., 1997; Haselkorn J.K., Loomis S., 2005]. С учётом этого представляется актуальным и практически значимым изучить структуру неврологических нарушений при рассеянном склерозе в аспекте их влияния на трудоспособность, бытовую и социальную активность больных и на основании полученных данных разработать мероприятия по коррекции выявленных нарушений.

Цель исследования: разработать современную концепцию дифференцированного комплексного подхода к реабилитации больных РС. Задачи исследования:

1. Изучить структуру неврологических расстройств у больных РС с учётом типа течения заболевания и этапа его развития.

2. Выявить доминирующие в плане неблагоприятного влияния на трудоспособность и социально-бытовую активность больных синдромы РС.

3. Разработать подходы к комплексной коррекции выявленных инвалидизирующих синдромов РС, включающие методы медикаментозной и немедикаментозной терапии.

4. Изучить влияние разработанных дифференцированных подходов к реабилитации на бытовую адаптированность больных РС.

5. Изучить влияние разработанных дифференцированных подходов к реабилитации на социальные функции и качество жизни больных РС.

Научная новизна. Впервые оценено влияние комплексной реабилитации больных РС вне обострения с учетом основного инвалидизирующего синдрома на динамику неврологической симптоматики, степени инвалидизации и социально-бытовую адаптированность; определены цели, характер и объём реабилитационных мероприятий у больных РС в зависимости от типа течения, исходной степени неврологических нарушений и тяжести течения заболевания.

Практическая значимость. Полученные данные об эффективности комплексной реабилитации в зависимости от типа и этапа течения РС, структуры неврологического дефицита повысили эффективность реабилитации больных, снизили степень ограничения социально-бытовой активности и улучшили качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Комплексная реабилитация больных РС статистически значимо эффективней при двигательных и сенсорных нарушениях, а также при астеническом синдроме; в тоже время разработанный алгоритм реабилитации

значимо менее эффективен при мозжечковом синдроме и нарушении функций тазовых органов.

2. Основные факторы, оказывающие влияние на эффективность реабилитации у больных РС включают продолжительность заболевания, степень исходного неврологического дефицита, степень тяжести заболевания, наличие когнитивных расстройств и депрессии.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), на Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012); на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 2012).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Часть диссертационной работы выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых-кандидатов наук МК-4316.2012.7 на тему: «Комплексное исследование патогенетических вариантов хронических воспалительных

демиелинизирующих полиневропатий, сочетающихся с поражением миелина центральной нервной системы».

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 работы опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 208 источников, из них 100 отечественных и 108 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. С 2008 по 2012 гг. обследовано 120 больных РС в возрасте от 18 до 60 лет, находящихся на диспансерном наблюдении в РКДЦ ДЗ МЗ РТ. Критерием включения в исследование служили диагноз РС (выставлялся в соответствии с диагностическими критериями МакДональда 2005 г.), подписание информированного согласия, наличие в клинической картине стойких двигательных, координаторных и сенсорных инвалидизирующих неврологических синдромов (оценка по шкале EDSS 2 балла и более). В исследование не включали больных РС с менее выраженным неврологическим дефицитом (EDSS от 0 до 1,5 баллов включительно) и с противопоказаниями к проведению активной реабилитации (злокачественные новообразования, декомпенсированная соматическая патология, эпилептические приступы, дезадаптирующие психические расстройства).

В соответствии с целью и задачами исследование проведено в три этапа. Первым этапом была произведена характеристика неврологических синдромов в исследуемой выборке больных РС, проживающих в Республике Татарстан, в наибольшей степени обусловливающих функциональные

нарушения. Структура и выраженность инвалидизирующих неврологических синдромов была проанализирована с учётом типа и тяжести течения РС, а их выраженность количественно оценена с применением валидизированных шкал. Также изучено влияние неврологического дефицита на социально-бытовую адапитированность и качество жизни больных РС. Вторым этапом с учётом данных литературы и собственного опыта реабилитации больных с органической неврологической патологией была разработана дифференцированная индивидуализированная схема реабилитации, включающая методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленными на максимальный регресс или компенсацию имеющегося неврологического дефицита. Подбор конкретных реабилитационных мероприятий осуществлялся в рамках доступных ресурсов и с учётом возможности их применения в рутинной неврологической практике в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения Республики Татарстан. Эффективность разработанной индивидуализированной программы реабилитации оценивали по динамике выраженности неврологических синдромов и социально-бытовой адаптированности и качества жизни больных РС. Анализировали разницу показателей, оцененных к концу курса реабилитации, относительно их базовых (на момент начала реабилитации) значений. Третьим этапом была изучена отдалённая (через 1 год) эффективность реабилитации в плане влияния на социально-бытовую адаптированность и качество жизни больных РС. На этом этапе также изучена прогностическая значимость влияния определенных клинических и параклинических показателей на эффективность исхода реабилитационных мероприятий и оценена возможность их применения в процессе разработки алгоритма реабилитационного лечения.

В группе 1 (основной, п=90) реабилитационное лечение было построено на основе предложенной нами современной концепции трехуровневого воздействия на центральные (1 уровень), периферические (2

уровень) и нейрогуморальные (3 уровень) механизмы развития неврологического дефицита. Для воздействия на 1 уровень применяли лечебную транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) с использованием аппарата Нейро-МС/Д (компания Нейрософт, Иваново, Россия). ТКМС проводили по схеме: подача серии импульсов частотой 5 Гц в режиме: 5 с — стимуляция, 25 с — перерыв; на процедуру — 500 импульсов; продолжительность процедуры — 10 мин, интенсивность составляла 80% пороговой. Стимулировали область проекции пре- или постцентральной извилин (контрлатерально стороне максимально выраженного двигательного и чувствительного дефицита). Курс составлял от 7 до 14 дней. С целью воздействия на 2 уровень проводили сеансы кинезиотерапии по методу нервно-мышечного проторения РОТ (курс 21 сеансов). Подбор симптоматической терапии для воздействия на 3 уровень зависел от доминирующего синдрома. Для уменьшения спастичности применяли баклофен (10-30 мг/сут 14 дней) для приемлемого снижения мышечного тонуса. Для уменьшения выраженности тремора применяли прамипексол (до 0,375 мг/сут 14-21 день), амантадин (200-400 мг/сут 14-21 день). Для улучшения проприоцепцивной чувствительности проводили курс терапии тиоктовой кислотой (600 мг/сут 14 дней). Для уменьшения патологической утомляемости назначали амантадин (200-400 мг/сут 14-21 день). Для коррекции когнитивных нарушений проводили курс эрготерапии со стимуляцией когнитивных функций фенотропилом (200 мг/сут 14—21 день). При тазовых расстройствах применяли баклофен () или гопантеновую кислоту (). В группе 2 (контрольной, п=30) больные получали стандартное недифференцированное реабилитационное лечение, включавшее терапию баклофеном (10-30 мг/сут 14 дней), лечебную физкультуру (21 день). Вся лекарственная терапия проводилась в соответствии с инструкцией по применению препарата (согласно Государственному реестру лекарственных средств), протоколу ведения больных «рассеянный склероз», стандарту

первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе в стадии ремиссии.

Эффективность предложенной комплексной реабилитации оценивали при выписке больного из стационара и по катамнестическим данным через 1 год. Для объективизации результатов реабилитации применяли шкалу эффективности восстановления двигательного дефицита (Stroke Rehabilitation Assessment of Movement, STREAM), Ноттингемскую шкалу оценки сенсорных расстройств (Nottingham sensory assessment, NSA), шкалу для оценки атаксии (Scale for the assessment and rating of ataxia, SARA), шкалу глобального ухудшения когнитивных функций (Brief Psychiatric Rating Scale/Global Deterioration Scale, BCRS/GDS), шкалу влияния утомляемости (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS), госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Социально-бытовую приспособленность больных оценивали по шкале ограничения способностей (Incapacity Status Scale, ISS). Качество жизни оценивали по шкале профиля влияния болезни-68 (Sickness Impact ProfiIe-68, SIP-68). Также оценивали эффективность реабилитации в зависимости от изначальной степени инвалидизации больных по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и по шкале оценки тяжести течения PC (Multiple Sclerosis Severity Score, MSSS).

Нейрофизиологические методы обследования больных при поступлении на лечение включали электроэнцефалографию (ЭЭГ), зрительные (ЗВП), соматосенсорные (ССВП) и коротколатентные акустические стволовые (АСВП) вызванные потенциалы, регистрацию которых осуществляли на компьютерном нейрофизиологическом комплексе «Нейрон-Спектр-4/ВП» (компания Нейрософт, Иваново, Россия) с использованием прилагаемого к комплексу программного обеспечения «Нейро-спектр» и «Нейро-МВП». Для корреляционного анализа использовали полуколичественный интегральный показатель, отражающий количество изменённых по демиелинизирующему типу модальностей

вызванных потенциалов (методика подсчета: если изменен показатель только ЗВП, а ССВП и АСВП в норме, то интегральный показатель равен 1; если изменен ЗВП и ССВП, а АСВП в норме, то интегральный показатель равен 2 и т.п.). Нейровизуализационное обследование больных включало МРТ головного мозга с силой магнитного поля 1,5 тесла. Для дальнейшего анализа использовали горизонтальные срезы МРТ в Т2-режиме с подавлением сигнала свободной воды (fluid attenuated inversion recovery, FLAIR). Атрофический процесс головного мозга у больных PC оценивали по степени увеличения размеров желудочковой системы с применением относительных показателей: индексы № 1 (передних рогов), индекс № 2 (центральных отделов боковых желудочков), индекс № 3 (третьего желудочка), индекс № 4 (четвёртого желудочка), рис. I.

Рис. 1. Индексы, отражающие степень атрофических изменений головного мозга на супра- и инфратенториапьном уровне.

Индекс № 1 Индекс № 2 Индекс № 3 Индекс № 4

Статистический анализ данных проводили с помощью IBM PC-совместимого компьютера с использованием ПО StatSoft Statistica 7.0, Excel из пакета MS Office 2003. Для описания выборочных количественных признаков с нормальным распределением рассчитывались среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD) и 95% доверительный интервал. Для описания качественных порядковых признаков и количественных признаков с распределением отличным от нормального высчитывали медиану (Me), нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Для качественных номинальных признаков рассчитывали относительные

частоты. Проверку нормальности распределения количественных признаков осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка и визуального анализа гистограмм распределения. Для сравнения групп по количественному признаку с нормальным распределением применяли ^критерий. Если распределение признака не соответствовало нормальному, и/или выявляли неравенство дисперсий, а также для сравнения групп по качественным порядковым признакам применяли непараметрические методы (критерий Манна-Уитни). Для сравнения связанных групп по качественному порядковому признаку применяли критерий Вилькоксона. Для сравнения групп по номинальным признакам использовали критерий хи-квадрат. Для оценки на несмещённость результата проводили анализ таблиц ожидаемых частот. В случаях, когда ожидаемая частота была менее 5, вместо критерия хи-квадрат использовали точный критерий Фишера. Для оценки корреляции (ассоциации) между отдельными признаками использовали метод Пирсона (для количественных признаков с нормальным распределением) или метод Спирмена (для качественных порядковых признаков). Для всех методов статистического анализа критическое значение уровня значимости принималось равным 5%, то есть р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Данные, характеризующие параметры заболевания и общую выраженность неврологического дефицита у больных РС в группах суммированы в табл. 1. Для изучения репрезентативности выборки указанные показатели в группах были сопоставлены с таковыми в общей популяции больных РС в Республике Татарстан, полученными при анализе Республиканского регистра больных РС.

По всем анализированным показателям группы 1 и 2 были сопоставимы, статистически значимые различия отсутствовали. В обеих группах по равнению с общей популяцией прослеживалось преобладание больных с ЕЭББ от 3 до 6,5 баллов, что связано с критериями включения в исследование. Также в группах было мало больных с ЕОББ более 6,5 баллов,

так как реабилитационное лечение глубоко инвалидизированных больных затруднительно по ряду объективных причин, как организационного, так и медицинского характера. Также в обеих группах несколько преобладали больные с высокой тяжестью течения РС.

Табл. 1. Клиническая характеристика исследованных групп больных в

сопоставлении с общей популяцией больных РС.

Показатель Группа 1 (п=90) Группа 2 (п=30) Общая популяция больных РС1 (п=1242)

Средний возраст больных, лет [М(БО)] 38,1 (10,3)* 37,9(10,5)* 44,1 (12,1)

Соотношение мужчины/женщины, % 24,4/75,6 23,4/76,6 30,1/69,9

Распределение больных по типу течения РС, %

Ремитирующее течение 40,0* 33,3* 49

Вторично-прогрессирующее течение 51,1* 53,4* 45

Первично-прогрессирующее течение 8,9* 13,3* 6

Распределение больных по степени инвалидизации, %

ЕОБ8 <3 баллов 30,0 36,6 24,7

ЕОББ от 3 до 6,5 баллов 63,3* 56,7* 46,7

ЕОЗБ >6,5 баллов 6,7* 6,6* 28,6

Тяжесть РС по шкале МЗЗБ [М (БИ)] 5,82 (2,92) 5,85 (2,39) —

Количество пациентов с тяжестью РС по шкале М888 до 5, % 37,8 40,0

Количество пациентов с тяжестью РС по шкале МЗББ более 5, % 62,2 60,0

Примечание: * статистически значимые различия при сравнении с общей

популяцией больных РС в РТ.1 —данные 2010 г.

Основные причины нарушений инвалидизации у больных РС были представлены пирамидным парезами (90,0-93,3%) (преимущественно

нижний парапарез, три- или тетрапарез от легкой до умеренной степени) и/или спастичностью, вестибуломозжечковыми расстройствами (85,6-86,7%, главным образом статическая атаксия), сенсорными расстройствами (67,770%), тазовыми нарушениями (76,7-83,3%, преимущественно императивные позывы), астеническим синдромом (97,7-96,7%) и когнитивными нарушениями (37,8-33,3%). По мере изменения типа течения с ремитирующего на вторично-прогрессирующее (или при сопоставлении ремитирующего рассеянного склероза) структура неврологических синдромов, обусловливающих инвалидизацию у пациентов, несколько менялась: нарастала значимость двигательных нарушений, тазовых расстройств и когнитивного снижения, в то же время несколько снижалась значимость сенсорных нарушений и, в меньшей степени, мозжечковых расстройств, а патологическая утомляемость оставалась важнейшей причиной функциональных нарушений вне зависимости от типа течения., В целом в обеих группах доминировали потенциально курабельные пирамидные, мозжечковые и чувствительные нарушения (табл. 2).

Динамика основных показателей в группе 1 и 2 до и после реабилитационного лечения представлена в табл. 3 и 4. При объективном обследовании в основной группе отмечено статистически значимое снижение выраженности двигательных нарушений (оценка по шкале STREAM увеличилась с 24 до 30 баллов, р<0,05), сенсорных нарушений (улучшились в 62,2-77,2% случаях, р<0,05), прослеживалась тенденция к уменьшению расстройств координации (снижение оценки по шкале SARA с 10 до 9 баллов). Соответственно позитивной динамике показателей,

характеризующих степень неврологического дефицита, улучшились и показатели, интегрально отражающие эффективность разработанной схемы реабилитации — степень бытовой адаптированное™ и качество жизни: показатели по шкалам ISS и SIP68 снизились с 26 и 40 до 23 и 32 баллов соответственно (р<0,05).

При детальном анализе исходов реабилитации в зависимости от исходных клинических и параклинических данных удалось выявить несколько статистически значимых закономерностей. В практическом плане наиболее важными представляются зависимость эффективности реабилитационных мероприятий от доминирующего неврологического синдрома и степени тяжести заболевания.

Табл. 2. Частота функционально значимых двигательных, мозжечковых и

чувствительных неврологических синдромов у больных в группах.

Синдромы Количество больных

Группа 1 (п=90), абс. (%) Группа 2 (п=30), абс. (%)

Пирамидный синдром, в том числе: 81 (90,0) 28 (93,3)

монопарезы 8(8,9) 3 (10,0)

нижний парапарез 40 (44,4) 15 (50,0)

три-и тетрапарез 33 (36,7) 10 (33,3)

Вестибуло-мозжечковые нарушения, в т.ч.: 77 (85,6) 26 (86,7)

динамическая атаксия 59 (65,6) 22 (73,3)

статическая атаксия, включая атаксию ходьбы 63 (70,0) 23 (76,7)

тремор (включая рубральный и титубацию) 22 (24,4) 9 (30,0)

мозжечковая дизартрия (скандированная речь) 16(17,8) 8 (26,6)

Сенсорные расстройства, %, в том числе: 61 (67,7) 21 (70,0)

проприоцептивные сенсорные расстройства 39 (43,3) 14 (46,7)

Установлено, что степень улучшения социально-бытовой адаптированности и качества жизни значимо варьировала от ведущей причины инвалидизации. Наиболее благоприятные показатели были у пациентов, функциональные нарушения которых были обусловлены сенсорными расстройствами, в то же время двигательные и координаторные

нарушения занимали промежуточное положение (последние оказались более торпидными к реабилитационным мероприятиям).

Табл. 3. Динамика основных показателей в группе 1 и 2 до и после

реабилитационного лечения.

Показатель Группа 1 (n=90) Группа 2 (n=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

STREAM, баллы (Me [LQ;UQ]) 24 [17; 28] 30 [22; 39]u 23 [18; 26] 26 [20; 31]2

SARA, баллы (Me TL0;U01) 10 [8;12] 9[7;15] 10 [7;15] 11 [8;12]

MFIS, баллы (Me ÍL0;U01) 32 [21; 42] 18 [12; 28]м 32 [21; 38] 21 [15; 30]м

GDS, баллы ГМ (SD)1 2,29 (0,78) 2,34 (0,83) 2,19 (0,92) 2,36 (0,88)

ISS, баллы (Me FLQ; UQ]) 26 [24; 33] 23 [19; 24]u 27 [26; 33] 26 [24; 33]

SIP-68, баллы (Me fLQ; UQ1) 40 [38; 43] 32 [28; 32]''" 40 [35; 42] 39 [31, 40]

Примечания: — статистически значимые различия относительно базовых

показателей;2 — статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05).

Другой потенциально практически значимой закономерностью представляется зависимость степени улучшения социально-бытовой адаптированности и качества жизни от исходного неврологического дефицита и степени тяжести заболевания— чем они выше, тем ниже эффективность реабилитационных мероприятий (рис. 2). Так, если в качестве точки разделения принять исходную EDSS в 3,5 балла, то медиана динамики по шкалам ISS SIP68 составляла -10 и -13 баллов (EDSS < 3,5 баллов) и -4 и -6 (EDSS > 3,5 баллов) соответственно. Ещё более очевидной указанная тенденция проявлялась при анализе с использованием в качестве точки разделения оценки MSSS в 5 баллов: медиана динамики по шкалам ISS и SIP68 составляла -12 и -15 баллов (MSSS < 5 баллов) и -3 и -5 (MSSS > 5 баллов) соответственно. Весьма точная характеристика исходов реабилитации с использованием именно оценки по шкале MSSS имеет

вполне обоснованное объяснение. Данный показатель прямо отражает скорость нарастания неврологического дефицита, которая, естественно, является основным детерминирующим фактором возможностей компенсации приобретенного неврологического дефицита, вне зависимости от типа течения, собственно степени инвалидизации и прочих переменных.

Табл. 4. Динамика сенсорных нарушений (улучшение оценки по шкале NSA) у больных в группах (в скобках указано количество больных с расстройством данного вида чувствительности на момент начала лечебных мероприятий)

Показатель Количество больных

Группа 1 Группа 2

Абс. % Абс. %

Поверхностные виды чувствительности 17 (22) 77,21 3(9) 33,3

Сложные виды чувствительности 26 (39) 66,61 3(12) 25,0

Суставно-мышечная чувствительность 28 (45) 62,21 3(16) 18,8

Примечания: 1 — статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05).

Установлено, что по мере увеличения продолжительности заболевания, реверсии течения от ремитирующего во вторично-прогрессирующее и, особенно, увеличения показателя М858, структура неврологических синдромов претерпевает изменения — от сенсорных и координаторых нарушений к двигательным, тазовым и когнитивным. Таким образом, по мере увеличения показателя \1SSS прослеживается постепенное повышение удельного вклада плохо поддающихся компенсации неврологических синдромов, что вкупе с общим негативным влиянием на эффективность реабилитации высокого показателя МЗББ, делает неоправданным акцент на реабилитационное лечение, направленного на уменьшение неврологического дефицита с одной стороны, а с другой стороны — подчеркивает необходимость проведения мероприятий, призванных адаптировать пациента к имеющимся нарушениям. Иначе говоря, при относительно нетяжёлом течении РС (МБББ < 5 баллов) можно рассчитывать на временную стабилизацию и уменьшение неврологического дефицита, что обусловливает

необходимость акцентирования реабилитации на мероприятиях, направленных на репарацию и компенсацию основных неврологических нарушений. При более высоких показателях MSSS основной акцент в реабилитации следует делать на мероприятиях по адаптации больного к существующему неврологическому дефициту — эрготерапии, поведенческой терапии, психотерапии.

Рис. 2. Динамика показателей (Me) по шкалам ISS и SIP68 у больных в группе 1 в зависимости от исходной оценки по шкале EDSS и MSSS.

-16+-—- ' ' '•■" "<■ ' ' -1 - -г^—•—

EDSS<3,5 roSS>3,5 MSSS<5 MSSS>5

В плане получения дополнительной прогностической информации относительно эффективности реабилитационных мероприятий проанализировано влияние ряда исходных клинических и параклинических показателей. В этом отношении следует подчеркнуть негативное влияние на динамику показателей социально-бытовой адаптированное™ (оценки по шкале ISS) депрессии и когнитивных нарушений (г = 0,48 и г = 0,34 соответственно, р<0,05). В практическом плане это означает необходимость своевременного лечения депрессивных расстройств и необходимость более интенсивных реабилитационных мероприятий в случае наличия очевидного когнитивного снижения. Прогностическая значимость показателей вызванных потенциалов оказалось слабой: значимых корреляций между исходом реабилитации и абсолютными значениями вызванных потенциалов разных модальностей (ЗВП, АСВП, ССВП) выявить не удалось, зато была обнаружена слабая корреляционная связь между динамикой оценки по шкале 1SS и полуколичественным интегральным показателем, отражающим

количество изменённых по демиелинизирующему типу модальностей вызванных потенциалов (г = 0,32, р<0,05). Кроме того, отмечена слабая ассоциация между исходом реабилитации и индексом медленно-волновой активности на фоновой ЭЭГ (г = 0,27, р<0,05). Наблюдаемые закономерности объяснимы с учётом связи анализируемых показателей с общей степенью поражения функциональных систем ЦНС. Более выраженная связь (г = 0,42, р<0,05) отмечена между исходом реабилитации и индексом боковых желудочков, отражающим степень атрофии головного мозга, то есть выраженность процессов нейродегенерации.

Рис. 3. Динамика показателей ISS и SIP68 (Me) в группе 1 у больных с MSSS до 5 баллов (А) и более 5 баллов (В), где И — исходная оценка; 1 — оценка после окончания реабилитационных мероприятий; 2 — оценка через 1 год.

г 1 и

0 10 20 30 40 50

j О ISS A BSIP63A □ ISS В □ S1P63 В~|

Проанализирована временная динамика исхода реабилитационных мероприятий. В группе 1 прослеживалась тенденция к сохранению позитивного эффекта на социально-бытовую адаптированность и качество жизни в течение 1 года, в то время как в группе 2 анализируемые показатели через 1 год не только возвратились к исходным, но и повысились. Как и по другим анализируемым показателям, временная динамика социально-бытовой адаптированное™ и качества жизни зависела от исходной инвалидизации и степени тяжести заболевания. В подгруппе с MSSS < 5 баллов позитивная динамика сохранялась в течение 1 года, но при MSSS > 5 баллов показатели по шкале ISS и SIP68 статистически значимо снизились относительно таковых непосредственно после окончания реабилитационных

мероприятий в случае, если был проведен только один курс реабилитационного лечения (рис. 3). В то же время при проведении двух курсов реаблитации значимого снижения данных показателей не наблюдали. Таким образом, дифференциация объёма реабилитационных мероприятий в зависимости от исходного показателя \1SSS позволяет достичь оптимального реабилитационного исхода.

Выводы

1. При ремитирующем течении РС, умеренной инвалидизации (ЕОББ до 3,5 баллов) и степени тяжести (МБББ до 5 баллов) наибольшее значение представляют патологическая утомляемость (100%), нарушения координации (97,4%) и сенсорные нарушения (84,6%); при прогрессирующих формах и большей инвалидизации (ЕЭББ более 3,5 баллов) и тяжести течения РС (МБББ более 5 баллов) преобладают центральные парезы (100%), расстройства функций тазовых органов (86,4%) и когнитивные нарушения (46,9%).

2. К наиболее инвалидизирующим и трудно-купируемым синдромам у больных РС относятся центральные парезы (90,0-93,3%), расстройства координации (85,6-86,7%), нарушения функций тазовых органов (76,783,3%) и когнитивными нарушениями (37,8-33,3%).

3. При реабилитации больных РС рекомендовано придерживаться предложенной реабилитации на основе концепции трехуровневого воздействия на центральные, периферические и нейрогуморальные механизмы развития инвалидизирующих синдромов с дифференцированным использованием ТКМС, кинезиотерапии и медикаментозных средств симптоматического лечения: центральные парезы и спастичность (баклофен), координаторные нарушения (прамипексол, амантадин), сенсорные расстройства (тиоктовая кислота), патологическую утомляемость (амантадин) и когнитивные нарушения (эрготерапия со стимуляцией когнитивных функций, ноотропы).

4. Предложенная дифференцированная схема реабилитации позволяет статистически значимо улучшить социально-бытовую адаптированность больных РС (снижение оценки [Ме] по шкале КБ с 26 до 23 баллов, р<0,05); степень и продолжительность позитивного влияния статистически значимо выше при умеренных исходном неврологическом дефиците и тяжести заболевания.

5. Предложенная концепция дифференцированной реабилитации позволяет статистически значимо улучшить качество жизни больных РС (снижение оценки [Ме] по шкале 51Р68 с 40 до 32 баллов, р<0,05); степень и продолжительность положительного влияния статистически значимо выше при умеренных исходном неврологическом дефиците и тяжести заболевания.

Практические рекомендации

1. При проведении реабилитационных мероприятий у больных РС для адекватного планирования реабилитационных мероприятий необходимо количественно охарактеризовать выраженность общего неврологического дефицита, тяжесть заболевания и степень выраженности наиболее инвалидизирующих синдромов, для чего целесообразно применять шкалу ЕОББ и МЗББ, нейрофизиологические методы (ЭЭГ, интегральный показатель измененных модальностей вызванных потенциалов по демиелинизирующему типу) и нейровизуализационные методы (индексы, отражающие степень атрофии головного мозга по данным МРТ). При умеренной степени инвалидизации (ЕОББ до 3,5 баллов) и тяжести заболевания (МБЗБ до 5 баллов) необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию компенсации неврологического дефицита, при более выраженных нарушениях показаны мероприятия по адаптации пациента к существующему дефициту.

2. В начале реабилитационных, мероприятий необходимо провести исследование на наличие депрессии (с помощью госпитальной шкалы депрессии и тревоги) и при необходимости назначить терапию

антидепрессантами, так как депрессия — предиктор низкой эффективности реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хабиров, Ф.А. Центральные и периферические механизмы действия в реабилитации больных рассеянным склерозом с двигательным дефицитом / Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина, H.H. Бабичева, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 43. — JVs 1. — С. 32-36.

2. Хабиров, Ф.А. Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции тиоктовой кислотой / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, Т.Н. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 43. — № 1. — С. 3740.

3. Хабиров, Ф.А. Опыт применения биоаналога интерферона бета-lb для лечения рассеянного склероза / Ф.А. Хабиров, H.H. Бабичева, Т.Н. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — Т. 112. — № 9. — С. 113-122.

4. Дун, O.A. Математическое моделирование потребности в препаратах, изменяющих течение рассеянного склероза / O.A. Дун, Д.Х. Шакирова, Ф.А. Хабиров, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Фармация. — 2012. — №. 2. — С. 34-37.

5. Хайбуллин, Т.И. Вариантная форма хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии с поражением миелина центральной нервной системы / Т.И. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, H.H. Бабичева, Е.В. Гранатов [и соавт.] II Практическая медицина. — 2012. — Т. 2.—С. 125-128.

6. Ибрагимов, М.Ф. Современные подходы к реабилитации больных, перенесших инсульт / М.Ф. Ибрагимов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов // Практическая медицина. — 2012. — Т. 2. — С. 74-79.

7. Гранатов, E.B. Комплексная реабилитация двигательных и чувствительных нарушений у больных рассеянным склерозом / Е.В. Гранатов // Практическая медицина. — 2013. — Т. 3. — С. 93-96.

8. Гранатов, Е.В. Оценка эффективности современного дифференцированного подхода к реабилитации больных рассеянным склерозом / Е.В. Гранатов, Т.Н. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров [и соавт.] // Актуальные вопросы неврологии: материалы Поволжской научно-практической конференции. — 2012. — С. 30-31.

9. Аверьянова, Л.А. Клинико-нейровизуализационный анализ дрожательного гиперкинеза у больных рассеянным склерозом / Л.А. Аверьянова, Т.Н. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Актуальные вопросы неврологии: материалы Поволжской научно-практической конференции. — 2012. — С. 10-11.

10. Хайбулин, Т.Н. Клинические варианты атипичной хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии / Т.Н. Хайбуллин, Г.М. Ахмедова, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Актуальные вопросы неврологии: материалы Поволжской научно-практической конференции. — 2012, —С. 80-81.

11. Бабичева, H.H. Рассеянный склероз в Республике Татарстан: современные эпидемио-логические данные / H.H. Бабичева, Т.Н. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Актуальные вопросы неврологии: материалы Поволжской научно-практической конференции. — 2012. — С. 12-13.

12. Бабичева, H.H. Эпидемиология рассеянного склероза в Республике Татарстан / Н.Н Бабичева, Е.В. Гранатов, Л.А. Аверьянова [и соавт.] // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. — 2012. — С. 200.

13. Хайбуллин, Т.Н. Поражение центральной нервной системы при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии / Т.Н. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, H.H. Бабичева, Е.В. Гранатов [и соавт.] // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы

съезда. — 2012. — С. 417-418.

14. Ибрагимов, М.Ф. Оценка эффективности комплексной реабилитации постинсультных двигательных нарушений / М.Ф. Ибрагимов, Ф.А. Хабиров, Е.В. Гранатов [и соавт.] // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. — 2012. — С. 712-713.

15. Аверьянова, JI.A. Анализ клинико-нейровизуализационных характеристик дрожательного гиперкинеза у больных рассеянным склерозом / J1.A. Аверьянова, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии: тезисы докладов. — 2012. — С. 6-7.

16. Ахмедова, Г.М. Клинико-параклиническая характеристика дизиммунных полиневропатий / Г.М. Ахмедова, Т.И. Хайбуллин, H.H. Бабичева, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии: тезисы докладов. — 2012. — С. 7-8.

17. Гранатов, Е.В. Реабилитационное лечение больных рассеянным склерозом с сочетанными координаторно-двигательными и проприоцептивными расстройствами / Е.В. Гранатов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин [и соавт.] // Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии: тезисы докладов. — 2012. — С. 19-21.

18. Ибрагимов, М.Ф. Модификация поэтапной системы реабилитации постинсультных больных / М.Ф. Ибрагимов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов [и соавт.] // Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии: тезисы докладов. — 2012. — С. 37—38.

Подписано в печать 21.01.2013г. Формат 60х84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-17. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, И, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru