Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Немедикаментозные методы медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

Климов Юрий Андреевич

Немедикаментозные методы медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом

14.01.11- «Нервные болезни»

1 4 МАР 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П г; -'"ч * I

Москва 2013

005050714

005050714

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России

доктор медицинских наук, профессор Спирин Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Защита состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, уд. Островитянова, Д. 1.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, т. к. это заболевание поражает преимущественно молодых людей, ведущих активную трудовую деятельность [Гусев Е. И., Завалищин И. А., Бойко А. Н., 2011].

Двигательные нарушения, приводящие к стойкой утрате трудоспособности, самообслуживания и социальной активности пациента, являются одним из наиболее клинически значимых синдромов данной патологии, определяя течение и прогноз инвалидизации. В условиях широкого применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, на первый план выходит коррекция уже имеющихся нарушений.

В настоящее время реабилитация двигательных нарушений больных РС преимущественно основана на подборе симптоматического лечения медикаментозными препаратами метаболического и антиспастического действия, при этом недооценивается роль немедикаментозных методов реабилитации [Батышева Т. Т., Бойко А. Н., 2003]. Помимо этого, имеются трудности в объективизации степени двигательного дефицита, а также необходимость количественной оценки выраженности парезов, координаторных и чувствительных нарушений. Опубликованные на сегодняшний день клинические исследования двигательного дефицита у больных РС разнообразны по дизайну, количеству и составу пациентов, а также методам воздействия и контроля над их состоянием, что ограничивает их анализ и затрудняет широкое внедрение в практику описанных методик.

Условием успешной реабилитации пациента с РС является объективизация изменений его неврологического и психологического статуса на различных этапах реабилитационного процесса, а также индивидуализация курса его восстановительного лечения на основе полученных объективных данных. Сохранение (а при возможности и усиление) физической активности больного, для достижения которой необходимо оказывать дозированное воздействие на все структурные элементы, обеспечивающие функции движения: силу и выносливость мышц, гармонизацию их тонуса, должную координацию движения, состояние чувствительной и эмоциональной сферы. В то же время было показано, что рутинные занятия лечебной физкультурой, без специальной

программы, оказывают недостаточный положительный эффект восстановления двигательных нарушений [Кадыков А. С. с соавт., 2008] [Шагаев А. С. с соавт., 2010].

В наибольшей степени поставленным задачам отвечает использование лечебных методов активной и пассивной кинезиотерапии [Гусев Е. И. с соавт., 2000], более изученной при других неврологических заболеваниях [Доценко В. И., 2003]. Однако существующий сегодня опыт применения методов кинезиотерапии при РС сводится к единичным несистематизированным клиническим наблюдениям и не учитывает индивидуальных особенностей пациентов, многоочагового поражения ЦНС и прогрессирующего характера заболевания.

Цель исследования

Оценка эффективности использования аппаратных комплексов в немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом.

Задачи:

1. Разработка критериев отбора больных рассеянным склерозом, имеющих преимущественно двигательные нарушения для проведения реабилитации с использованием аппаратных методов МОТОмед и КОБС.

2. Обоснование оптимальной схемы проведения реабилитации пациентов рассеянным склерозом, с учетом индивидуальных особенностей, многоочагового поражения ЦНС и прогрессирующего характера течения заболевания.

3. Разработка критериев оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Оценка эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

Научная новизна

1. Определены и систематизированы параметры отбора больных рассеянным склерозом, имеющих преимущественно двигательные нарушения, с высоким потенциалом коррекции моторного дефицита на фоне применения немедикаментозных аппаратных методов кинезиотерапии (МОТОмед и КОБС).

2. Впервые разработана оптимальная методология немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с различной степенью моторного дефицита, с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

3. Впервые, на основании неврологических и нейропсихологических показателей, разработаны объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

Практическая значимость

1. Методами доказательной медицины обосновано применение современных ресурсосберегающих аппаратных методов кинезиотерапии в комплексной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом.

2. Разработан алгоритм проведения немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС, с учетом показаний и противопоказаний, степени тяжести моторного дефицита, типа течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

3. Апробирована и внедрена в повседневную практику комплексная методика коррекции двигательных нарушений у пациентов рассеянным склерозом с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Показана эффективность немедикаментозного метода терапии у больных РС в отношении нейропсихологических нарушений, усугубляющих социальную дезадаптацию пациентов с неврологическим дефицитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В рамках диссертационной работы выделены неврологические, биомеханические и нейропсихологические предикторы потенциальной эффективности немедикаментозной двигательной реабилитации для пациентов с рассеянным склерозом методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и Кобе.

2. Установлены биомеханические основы терапевтического воздействия метода кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и Кобе на двигательную, координаторную и сенсорную систему больных с рассеянным склерозом и моторным дефицитом различной степени.

3. Определены критерии отбора больных рассеянным склерозом с высокой потенциальной эффективностью немедикаментозной реабилитации двигательного дефицита методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и Кобе.

4. Разработаны доказательные критерии динамической оценки эффективности немедикаментозной двигательной реабилитации больных рассеянным склерозом методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и Кобе.

5. На основании результатов, полученных в ходе диссертационных исследований, сформирован алгоритм немедикаментозной двигательной реабилитации больных рассеянным склерозом методом активной кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и Кобе с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического отделения Городской клинической больницы № 11 Департамента здравоохранения г.Москвы, Научно-практического центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Поликлиники восстановительного лечения № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы. А также используются в педагогическом процессе, на лекциях и практических занятиях по подготовке ординаторов и слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Апробация диссертации. Результаты диссертации были представлены на X Всероссийском съезде неврологов, г. Нижний Новгород 2012г. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделения № 12 и № 13 ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова от 15 мая 2012 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 13 таблиц. Состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 67 отечественных и 46 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы лечения

В исследовании приняли участие 80 человек: мужчины составляли 47,5% (38 человек), женщины 52,5% (42 человека). Пациенты были разделены методом простой рандомизации на две группы - основную (40 пациентов, 18 мужчин и 22 женщины) и группу сравнения (40 пациентов, по 20 мужчин и женщин).

Средний возраст пациентов в основной группе составил 35,4+9,97 (18-49) лет, в контрольной группе 35,2+9,1 (18-49) лет. Средняя продолжительность заболевания у больных основной группы составила 6,23±0,7 года; у больных контрольной группы — 6,23±0,65 года. Выраженность неврологического дефицита по шкале ЕВЭЭ в основной группе была 3,25+0,19 балла, в контрольной группе -3,19+0,23 балла.

В основной группе пациенты получали симптоматическое медикаментозное лечение и курс тренировок на аппаратных комплексах МОТОмед и Кобе. Пациенты контрольной группы получали только симптоматическое лечение.

Первоначально эти группы не отличались по клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).

Таким образом, весь план симптоматического лечения в основной группе и группе сравнения полностью совпадал за исключением курса тренировок на приборах МОТОМед и Кобе.

Основная группа была разделена на две соизмеримых подгруппы, «с преимущественно двигательными нарушениями» и «с преимущественными координаторными нарушениями» в зависимости от преобладания пирамидных или мозжечковых нарушений (соответственно 20 пациентов в каждой), (табл. 1).

Критериям отбора в исследуемую группу являлись:

1) диагноз РС по критериям МакДональда (от 2005 г.);

2) продолжительность заболевания не более 10 лет, стадия ремиссии ремиттирующего течения или стабилизация при вторичном прогрессировании;

3) возраст пациентов от 19 до 50 лет;

4) наличие жалоб на двигательные или координаторные нарушения;

5) выраженность неврологического дефицита по шкале ЕБ55 от 2 до 4,5 баллов;

6) отсутствие сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, ИБС, сахарного диабета).

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов с РС

Клинические Контрольная Основная группа Все

характеристики группа п=40 п=40 п=80

Возраст, лет 35,2+9,1 (18-49) 35,4+9,97 (18-49) 35,28+9,55 (18-49)

Ремиггирующее течение 19 24 43

Вторично-прогрессирующее 21 16 37

течение

Количество всех обострений 3,78+0,4 4,05+0,51 3,91+0,32

Количество обострений за два предыдущих года 1,38+0,24 1,6+0,24 1,49+0,17

Длительность заболевания, годы 6,23±0,65 6,23±0,7 6,23+0,48

Функциональный класс по шкале ЕБЗЗ КиЛгке, баллы 3,19+0,23 3,25+0,19 3,22+0,15

Тест 10 метров 10,92+0,63 9,67+0,71 10,29+0,49

Методы исследования

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, прошли клиническое обследование, стандартный неврологический осмотр, тестирование по шкале Куртцке для оценки степени неврологического дефицита (расширенная шкала нарушений жизнедеятельности (ЕЭБЗ)) [КиЛгке I. Р., 1983].

Психоэмоциональное состояние пациентов проверялось при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАОБ). При сборе анамнеза уделялось внимание общему количеству обострений за весь период заболевания, длительности течения заболевания, количеству обострений за последние два года до начала исследования. Также всем пациентам проводилось тестирование исходных функциональных возможностей при помощи теста 10 метров и на аппаратных комплексах МОТОмед и КОБС.

После проведенного предварительного обследования пациенты основной группы проходили последовательно курс реабилитации на аппаратах МОТОмед и КОБС в течение четырех недель. Пациентам группы сравнения не проводились никакие реабилитационные мероприятия. Спустя 4 недели пациентам обеих групп опять проводилось тестирование вышеперечисленными методами (рис. 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

^ Стандартный осмотр V Шкала ЕББЗ Тест 10 метров Тест МОТОмед V Тест КОБС V Тест НАОБ Лечение ^ Стандартный осмотр ^ Шкала ЕБ88 ^ Тест 10 метров ^ Тест МОТОмед ^ Тест КОБС V Тест НАББ

Занятия на аппарате МОТОМед (2 недели) Основная группа Группа контроля

+ -

Занятия на аппарате КОБС (2 недели) + -

4 недели

Таким образом, в основной группе пациенты получали симптоматическое медикаментозное лечение и курс тренировок на приборах МОТОмед и КОБС. Пациенты контрольной группы получали только симптоматическое медикаментозное лечение.

Весь план симптоматического лечения в основной группе и в группе контроля полностью совпадал за исключением курса тренировок на аппаратах МОТОмед и КОБС.

Медицинская реабилитация двигательных нарушений у больных с рассеянным склерозом проводилась по алгоритму, который включал четыре этапа: подготовительный, разработку программы реабилитации, ее реализацию и оценку эффективности проведенной реабилитации.

На 1-м этапе проводили клинико-неврологическое обследование больных с использованием дополнительных методов диагностики и формулировали реабилитационный диагноз.

На 2-м этапе разрабатывали индивидуальную программу немедикаментозной реабилитации.

На 3-м этапе проводили программу реабилитации.

На 4-м этапе оценивали результаты проведенной реабилитации.

Методика проведения реабилитации пациентов с использованием аппаратного комплекса МОТОмед. Тренировочный сеанс на аппарате МОТОмед проводился на протяжении 45 минут и состоял из трех этапов:

1) Предварительная пассивная тренировка (2,5 минуты);

2) Активная фаза тренировки (40 минут);

3) Заключительная пассивная тренировка (2,5 минуты).

В начале занятия проводилась предварительная пассивная тренировка на протяжении 2,5 мин. Осуществлялось пассивное движение ног пациента за счет включенного мотора. Этот разогревающий этап необходим для разминки мышц и подготовки к длительным физическим нагрузкам. Затем следовала активная фаза тренировки, когда пациент активно осуществлял движения, имитирующие езду на велосипеде. Продолжительность активной фазы составляла 40 минут. Силовое сопротивление аппарата дозировалось индивидуально с учётом субъективной оценки физических возможностей пациентом. В дальнейшем после первых 2-3 тренировок величина силового сопротивления координировалась в зависимости от полученных результатов тестирования. В среднем сила нагрузки соответствовала 50% от максимально возможной нагрузки. В конце занятия в течение 2,5 мин проводилась завершающая, пассивная фаза тренировки. Основной целью пассивной фазы было предотвращение появления мышечного тонуса и восстановление мышц после длительной физической нагрузки. Лечебный комплекс на аппарате МОТОмед состоял из 10 сеансов (один раз в день, ежедневно 5 раз в неделю) в течение двух недель.

Перерывов между этапами проводимой тренировки не производилось.

Длительность проведения реабилитационных мероприятий на аппарате МОТОмед была обусловлена особенностью (характерным повышением мышечного тонуса и появлением синдрома хронической усталости) клинических проявлений РС у пациентов.

При превышении времени и интенсивности нагрузок отмечалось появление побочных реакции в виде ухудшения общего состояния, повышения мышечного тонуса и появления синдрома хронической усталости у пациентов.

Методика проведения реабилитации пациентов с использованием аппаратного комплекса КОБС. Лечебный комплекс на аппарате КОБС включал 10 сеансов (один раз в день, ежедневно 5 раз в неделю) на протяжении двух недель.

БОС-терапия на стабилометрическом комплексе КОБС состояла из следующих этапов:

1. базовое тестирование координаторной пробы (продолжительность теста 1520 секунд);

2. тренировка основной стойки (10 сеансов длительностью 10-30 минут);

3. тренировка на координацию движения (10 сеансов длительностью 20-30 минут).

В начале реабилитационных мероприятий проводилось тестирование исходных возможностей пациента.

Продолжительность тестирования занимала 15-20 секунд, за которые оценивались следующие показатели: Отклонение (0.00%-50%), Индекс Силы (0.00>1), Индекс Симметрии (0.00-1.00). Данные показатели наиболее полно дают оценку координаторным возможностям пациента. Основная особенность аппарата состоит в наличии двух независимых стабилометрических платформ, что позволяет оценить нагрузку с разноименных ног.

Второй этап заключался в тренировке основной стойки посредством удержания равновесия на протяжении определенного количества времени. На рис 2 представлен типовой шаблон «линейной» тренировки на аппаратном комплексе КОБС.

В задачу пациента входило за счет правильного распределения массы тела (нагрузка на обе ноги симметрична) способствовать продвижению маятников по прямым полосам. Ширина полос определялась индивидуально и на каждом этапе тренировки менялась автоматически. Скорость маятников и ширина полос задавались индивидуально с учетом функциональных возможностей пациента. При перераспределении массы тела маятник отклонялся от заданной траектории и останавливался. Упражнение считалось законченным только при прохождении маятником до конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалось от 30 секунд до 2 минут в зависимости от функциональных возможностей пациента. Каждая тренировка состояла из 10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составляла 7-10 секунд.

Далее проводилась тренировка на координацию движения — путем постоянного перемещения центра тяжести с левой ноги на правую, и обратно.

При выполнении данного этапа тренировки в задачу пациента входило способствовать продвижению маятников по волнистым полосам, при этом характеристики волн (количество, высота и ширина) менялись от раза к разу. Упражнение считалось законченным только при прохождении маятником до конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалась от 30 секунд до 4 минут в зависимости от функциональных возможностей пациента. Каждая тренировка состояла из 10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составлял 7-10 секунд.

Время отдыха между каждым этапом тренировки было индивидуальным, в зависимости от функциональных возможностей и составляло от 2 до 15 минут.

Таким образом, длительность тренировки на аппарате МОТОмед составляла 45 минут, 5 дней в неделю на протяжении двух недель. Длительность тренировки на аппарате КОБС была индивидуальной, от 15 до 50 минут — в зависимости

11

от функциональных особенностей пациента. Тренировки проводились 5 дней в неделю на протяжении двух недель.

Общая продолжительность реабилитационных мероприятий составляла 4 недели.

Статистическая обработка полученных данных. Для статистического анализа использовались стандартизованные функции программы Ехе1 и 51аи51лса 6.0 с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Для выявления различий средних между группами (для количественных признаков) использовался однофакторный дисперсионный анализ. При проведении сравнительного, корреляционного и регрессионного анализа достоверными принимали отличия с р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Оценка данных, полученных на аппарате МОТОмед В исходном состоянии пациенты основной группы и группы контроля продемонстрировали соизмеримые показатели по исследуемым параметрам на аппаратных комплексах за исключением показателя «максимальная мощность», который был достоверно ниже в основной группе (55,35+6,2) по сравнению с группой контроля (59,87+5,11).

При оценке показателей исследуемых данных, полученных после проводимого курса тренировок на аппарате МОТОмед (2 недели), отмечается выраженная положительная динамика в основной группе по всем исследуемым показателям в виде увеличения пройденной дистанции в активном режиме с 11,43+1,3 до 16,62+1,4, повышения максимальной и средней мощности с 55,35+6,2 до 86,27+7,11 и с 23,65+2,6 до 36,05+3,2 соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Показатели МОТОМед в основной группе до и после курса тренировок и в группе контроля через такой же промежуток времени (2 недели)

Изучаемые показатели Основная группа Группа сравнения

До После До После

Пройденная в активном режиме дистанция в км 11,43+1,3 16,62+1,4* 11,14+1,01 10,1+0,8

Максимальная мощность в Вт 55,35+6,2 86,27+7,11* 59,87+5,11 58+4,4

Средняя мощность работы в Вт 23,65+2,6 36,05+3,2* 22,1+1,8 20,05+1,5

*- отличие от показателя до лечения с р<0,05. 12

В основной группе по принципу преобладания пирамидных или мозжечковых нарушений пациенты были разделены на две соизмеримых подгруппы, «с преимущественно двигательными нарушениями» и «с преимущественно координаторными нарушениями» (соответственно по 20 пациентов в каждой).

Сравнивая аналогичные показатели в обеих подгруппах основной группы, достоверно установлено, что увеличение аналогичных показателей у пациентов подгруппы с «преимущественно двигательными нарушениями» произошло в большей степени, чем в подгруппе «с преимущественными координаторными нарушениями», что позволяет предположить основным механизмом регресса двигательных расстройств увеличение силы, выносливости, оптимизации работы мышц (табл. 3).

Таблица 3

Результаты МОТОмед в основной группе до и после курса тренировок (2 недели)

Изучаемые показатели Основная группа

Пациенты с преимущественно двигательными нарушениями Пациенты с преимущественно координаторными нарушениями

До После До После

Пройденная в активном режиме дистанция в км 11,362+1,9 17,877+2,1* 11,498+1,6 15,354+1,7*

Максимальная мощность в Вт 55,5±10,8 96,9±11,3* 55,2±6,6 75,65±5,8*

Средняя мощность работы в Вт 22,6±4,2 39±5,2 24,7± 3,1** 33±3,6

* - отличие показателей после лечения в подгруппах с р<0,05.

** - отличие от группы с «преимущественно двигательными нарушениями» с р <0,05.

Оценка данных, полученных на аппарате КОБС При исследовании исходного состояния пациентов основной группы и группы контроля были получены соизмеримые показатели по исследуемым параметрам.

При анализе показателей в основной группе обращает на себя внимание положительная динамика. Снижение величины отклонения с 1,09+0,1 до 0,717 и индекса силы с 0,093+0,06 до 0,012+0,02 свидетельствует о снижении частоты колебаний, увеличение индекса симметрии с 0,798+0,03 до 0,891 говорит об увеличении согласованности при движении правой и левой ноги. При этом отмечается незначительное изменение показателей в группе контроля, особое внимание обращает на себя повышение

индекса силы с 0,051+0,04 до 0,141+0,07 и отклонения с 1,167+0,5 до 1,48+0,4, что может быть связано с увеличением проявления атактического синдрома (табл. 4).

Таблица 4

Показатели КОБС в основной группе и группе сравнения до и после курса тренировок через такой же промежуток времени (2 недели)

Изучаемые показатели Основная группа Группа сравнения

До После До После

Отклонение 1,09 ±0,1 0,717±0,3* 1,167 ±0,5 1,48±0,4

Индекс силы 0,093 ±0,06 0,012±0,02* 0,051 ±0,04 0,141±0,07

Индекс симметрии 0,798 ± 0,03 0,891±0,03* 0,871 ±0,02 0,832+0,02

*- отличие от показателя до лечения с q<0,05.

** - отличие от группы с «преимущественно двигательными нарушениями» с р<0,05

Сравнивая аналогичные показатели в обеих подгруппах основной группы, достоверно установлено, что увеличение аналогичных показателей у пациентов подгруппы с «преимущественно двигательными нарушениями» произошло в большей степени, чем в подгруппе «с преимущественными координаторными нарушениями». Полученные данные могут свидетельствовать о том, что атактический компонент у пациентов основной группы «с преимущественно двигательными нарушениями» мог появляться в результате слабости и быстрой утомляемости мышц (табл.5).

Таблица 5

Показатели КОБС в основной группе до и после курса тренировок через такой же промежуток времени (2 недели)

Основная группа

Изучаемые показатели Пациенты с преимущественно координаторными нарушениями Пациенты с преимущественно двигательными нарушениями

До После До После

Отклонение 1,58±0,18** 1,19+0,73 * 0,595+0,08 0,245±0,09*

Индекс силы 0,171+0,11** 0,024±0,04* 0,017+0,03 0

Индекс симметрии 0,775±0,05 0,862±0,04* 0,823±0,04 0,919+0,03*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05. ** - отличие от группы с «преимущественно двигательными нарушениями» с р<0,05.

Оценка динамики психологических параметров на фоне проведения реабилитации В процессе обследования обязательным для всех пациентов было тестирование по шкале тревоги и депрессии ПАОЭ в начале и в заключение исследования (спустя 4 недели) (табл. 6). В основной группе у всех пациентов отчетлива позитивная динамика, особенно в отношении отдельно тревоги и депрессии по сравнению с группой контроля.

Таблица 6

Показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии НАББ у больных РС

основной и контрольной группы.

Показатель Основная группа п=40 Контрольная группа п=40

До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий балл 13,6±4,3 5,8±1,8* 13,6±4,4 13,4+4,1*

Тревога 8,5±3,9 2,4±1,1 8,5±3,3 8,3+3,5*

Депрессия 5,1±1,8 3,4±1,3 5,1±1,9 5,1+1,8*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Комплексная реабилитация с использованием аппаратных методов коррекции двигательных нарушений приводит к улучшению психологического состояния пациентов, повышению их самооценки, и, как следствие, способствует повышению физических возможностей больных РС.

Оценка динамики общего неврологического статуса и теста 10 метров По шкале РБ значимых изменений в неврологическом статусе пациентов в исследуемых группах выявлено не было. Однако у 4-х из 40 пациентов основной группы отмечалось небольшое снижение показателей по шкале инвалидизации. Можно предполагать, что это связано как с приемом стандартной симптоматической терапии, так и с проведением реабилитационных мероприятий. Следует отметить, что данные изменения выявлены у пациентов с невысокой степенью инвалидизации (до 3 баллов по шкале ЕБЗБ) в основной группе «с преимущественно двигательными нарушениями».

Для оценки функциональных возможностей пациентов с рассеянным склерозом использовались не только аппаратные комплексы МОТОмед и КОБС, но и тест 10 метров.

При анализе данных, полученных при проведении теста 10 метров, были выявлены достоверно значимые изменения в основной группе по сравнению с контрольной группой после проведения реабилитационных мероприятий (табл. 7).

Таблица 7

Временные показатели теста 10 метров в основной группе и группе контроля в начале и по завершении исследования

До реабилитации После реабилитации

Основная группа (п=40) 9,67+0,71 9,03+0,56*

Группа контроля (п=40) 10,47 +0,53 11,43+0,6*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Изменения проявлялись в виде уменьшения времени прохождения дистанции 10 метров с 9,67 до 9,03 секунд в основной группе.

На фоне проведения реабилитационных мероприятий, с применением аппарата МОТОмед наблюдалось повышение мышечного тонуса у некоторых пациентов в начале курса тренировок. Но благодаря особенностям аппарата выраженного нарастания тонуса не отмечалось.

При первых признаках повышения тонуса пациенты прекращали активные движения, происходило включение мотора, если данная мера была не эффективна, аппарат автоматически начинал вращение педалей в противоположную сторону, что способствовало эффективному снижению тонуса. Также на фоне проведения реабилитации у пациентов основной группы не отмечалось появления симптома «хронической усталости», так как тренировка проводилась в течение 40 минут и нагрузка не превышала 50% от физических возможностей пациента.

Анализ эффективности реабилитации пациентов основной группы в зависимости от тяжести, длительности и вида течения заболевания Поскольку основная группа пациентов была не однородна по тяжести, длительности и особенностям течения заболевания, нами проведен анализ эффективности реабилитации в зависимости от этих факторов.

В таблицах 8 и 9 приведены числовые показатели по основным, важным для нашего исследования нас показателям у пациентов основной группы в зависимости

от уровня ЕБ88 (до 3 баллов и более 3 баллов) в начале и в заключение исследования.

16

Таблица 8

Показатели пациентов основной группы с Е088 2-3 балла (п=20)

Изучаемые показатели До После

10 метров 8,1+0,7 7,8+0,5

Пройденная в активном режиме дистанция в км 12,13+2,02 18,09+2,11*

Максимальная мощность в Вт 60,1+9,6 91,2+11,9*

Средняя мощность работы в Вт 25,4+3,8 38,2+4,2*

Отклонение 1,18+0,28 0,66+0,25

Индекс силы 0,054+0,073 0

Индекс симметрии 0,833+0,031 0,909+0,029*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Таблица 9

Показатели пациентов основной группы с ЕВвв 3,5-4,5 балла (п=20)

Изучаемые показатели До После

10 метров 11,2+0,8 10,3±0,6

Пройденная в активном режиме дистанция в км 10,74+1,62 15,14+1,72*

Максимальная мощность в Вт 50,6+7,8 80,9+7,5*

Средняя мощность работы в Вт 21,9+3,6 33,9+4,9*

Отклонение 1,67+1,37 0,78+0,76*

Индекс силы 0,134+0,098 0,024+0,047*

Индекс симметрии 0,765+0,065 0,872+0,053*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Анализируя данные полученные при сравнении аналогичных показателей у пациентов основной группы с разной степенью инвалидизации по шкале ЕБББ можно сделать выводы о том, что лучше реагируют на проведение реабилитации двигательных нарушений с использованием аппаратных методов пациенты с ЕЭБЗ до Зх баллов включительно.

В таблицах 10 и 11 приведены числовые показатели по основным интересующим нас показателям у пациентов основной группы в зависимости от вида течения заболевания (ремитирующее и вторично-прогредиентное) в начале и в заключение исследования.

Таблица 10

Показатели пациентов основной группы с ремитирующим течением заболевания ,__("=24)__

Изучаемые показатели До После

10 метров 9,5+1 8,9+0,7

Пройденная в активном режиме дистанция в км И >4+1,7 17,1+1,9*

Максимальная мощность в Вт 56+8,7 87,4+8,8*

Средняя мощность работы в Вт 23,7+3,1 38,1+4,4*

Отклонение 1,035+0,208 0,469+0,164*

Индекс силы 0,031±0,046 0

Индекс симметрии 0,8+0,05 0,88±0,05

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Таблица 11 Показатели пациентов основной группы с вторично-прогредиентным типом течения заболевания (п=16)

Изучаемые показатели До после

10 метров 9,7+1,1 9,1+0,9

Пройденная в активном режиме дистанция в км 11,39+2,03 15,64+2,18*

Максимальная мощность в Вт 52,7+8,5 82,7+7,2*

Средняя мощность работы в Вт 22,6+4,2 32,1+4,2*

Отклонение 2,03+1,69 1,11+0,95*

Индекс силы 0,171+0,131 0,027+0,059*

Индекс симметрии 0,787+0,056 0,902+0,034*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Сравнивая показатели, полученные при проведении реабилитации у пациентов основной группы с различным течением РС, доказано, что положительный эффект

выражен у всех пациентов основной группы. Однако более выраженный эффект достигнут у пациентов с ремитирующим типом течения РС.

В таблицах 12 и 13 приведены числовые показатели по основным интересующим нас показателям пациентов основной группы в зависимости от длительности заболевания (менее 6 лет и более 6 лет) в начале и в заключение исследования.

Таблица 12

Показатели пациентов основной группы с длительностью заболевания менее 6 лет (п=20)

Изучаемые показатели До После

10 метров 9,4+1 8,7+0,7

Пройденная в активном режиме дистанция в км 12,5+1,8 17,7+2*

Максимальная мощность в Вт 59,7+9,8 89,7+9,7*

Средняя мощность работы в Вт 26,1+3,7 39,1+4,9*

Отклонение 1,04+0,24 0,65+0,21*

Индекс силы 0,025+0,049 0

Индекс симметрии 0,814+0,049 0,899+0,045*

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05. Таблица 13 Показатели пациентов основной группы с длительностью заболевания более 6 лет (п=20)

Изучаемые показатели До После

10 метров 9,9+1 9,4+0,8

Пройденная дистанция в активном режиме в км 10,348+1,7153 15,51+1,942*

Максимальная мощность в Вт 50,95+7,64 82,8+10,397*

Средняя мощность работы в Вт 21,25+3,403 33,05+4,05*

Отклонение 1,805+1,357 0,78+0,769*

Индекс силы 0,1625+0,106 0,024+0,047*

Индекс симметрии 0,783+0,056 0,8825+0,0424

* - отличие от показателя до лечения с р<0,05.

Длительность заболевания также влияет на эффективность реабилитационных мероприятий. У пациентов с длительностью заболевания не более 6 лет эффект значительно выражен.

Таким образом, на фоне проведения реабилитацианных мероприятий на аппаратных комплексах МОТОмед и КОБС, отмечается достоверная положительная динамика в основной группе в виде уменьшения времени прохождения дистанции 10 метров, снижения величины отклонения и индекса силы, увеличения индекса симметрии, а также, увеличения пройденной дистанции в активном режиме и повышения максимальной и средней мощности. Более выраженный эффект от проведения реабилитационных мероприятий был достигнут у пациентов с низкими значениями ЕОББ (до 3 баллов) и у пациентов с ремитирующей формой течения заболевания и его длительностью не более 6 лет.

Выводы

1. Критериями отбора для проведения немедикаментозной реабилитации с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС у больных рассеянным склерозом являются, ремитирующая форма течения заболевания; низкое значение ЕОББ (до 3 баллов); преобладание двигательных нарушений; длительность заболевания не более 6 лет.

2. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику оптимальная схема проведения немедикаментозной реабилитации с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС у больных рассеянным склерозом, с учетом индивидуальных особенностей, многоочагового поражения ЦНС и прогрессирующего характера течения заболевания.

3. Разработаны алгоритмы диагностического тестирования двигательных нарушений у больных РС на основе аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Разработаны критерии оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом, с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС

5. В основе терапевтического эффекта используемой лечебной методики лежит формирование более рациональной биомеханики движения, при которой более ярко проявляется активность со стороны «мышечного компонента движения», повышая силу и выносливость мышц, толерантность к физической нагрузке.

6. Включение аппаратов МОТОмед и КОБС в комплексную немедикаментозную реабилитацию больных с РС обеспечивает повышение ее эффективности за счет восстановления двигательного неврологического дефицита и, таким образом, способствует улучшению качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Проведение лишь симптоматического медикаментозного лечения для улучшения физического состояния больных РС во многих случаях недостаточно, необходим комплекс разработанных программ, включающих как реабилитационные мероприятия, так и психологическую помощь.

2. Реабилитацию необходимо проводить у пациентов с РС различной степени выраженности неврологического дефицита.

3. Длительность проведения реабилитационных мероприятий на аппарате МОТОмед обусловлена особенностью (характерным повышением мышечного тонуса и появлением синдрома хронической усталости) клинических проявлений РС у пациентов.

4. При подборе оптимальной схемы проведения комплексной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом необходимо учитывать индивидуальные особенности, многоочаговое поражение ЦНС и прогрессирующий характер течения заболевания.

5. Для уточнения степени функциональных нарушений и подбора оптимальной схемы индивидуальной реабилитации у больных РС рекомендуется использовать возможности контроля в аппаратных комплексах МОТОмед и КОБС.

6. Обеспечение активного включения больных с двигательными нарушениями в процесс собственной реабилитации является одним из важнейших условий эффективности восстановительного лечения.

7. Внедрение методики проведения реабилитации двигательных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом при использовании аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС позволит улучшить качество оказания реабилитационной помощи этой категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климов, Ю.А. Обучающая тренирующая методика при применении аппарата МОТОмед в комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом на стационарном этапе лечения. / A.B. Петров, Ю.А. Климов, А.Н. Бойко и др. // Материалы IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России, Московская область 2009: 52- 53

2. Климов, Ю.А. Симптоматическое лечение гипорефлексии мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом. / Е.Ю. Станкович, В.В. Овчаров, Ю.А., Климов и др.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2009; 7(2): 135-137

3. Климов, Ю.А. Аппаратные методы реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом. / Ю.А. Климов, А.Н. Бойко, Н.Ф. Попова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2011; 2: выпуск 2. 82-87

4. Климов, Ю.А. Аппаратные методы реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом. / Ю.А. Климов, А.Н. Бойко, Е.И. Гусев и др. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов, «Дарст групп», Нижний Новгород 2012: 221

5. Климов, Ю.А. Аппаратные методы реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом/ Ю.А. Климов, А.Н. Бойко, Н.Ф Попова и др. // Мануальная терапия №3 (47). 2012. С.26-34.

Подписано в печать 25.02.2013 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1647. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96