Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика качества жизни больных рассеянным склерозом при патогенетической и симптоматической терапии

На правах рукописи

Дурсенева Ольга Михайловна

ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович Кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится ... года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская юсударственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации (614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» (614000 г Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « V 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л Е. Леонова

i sots'

U90JZS

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз - это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает преимущественно лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003). В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости рассеянным склерозом, что связано не только с улучшением диагностики заболевания, но и с абсолютным ростом числа заболевших (Гусев Е.И., Дёмина Т.Л., 1997, 2000; Томпсон А.Д., 2001). Выключение в связи с инвалидизацией большого количества лиц молодого трудоспособного возраста из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему рассеянного склероза социально и экономически значимой (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Шварц Г.Я., 2001; Henriksson F., 2001; Татаринова М.Ю., 2002). Уже при 10-летней длительности рассеянного склероза около 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет около 50% больных имеют проблемы в самостоятельном передвижении, а при анамнезе заболевания более 20 лет - у 50% имеются проблемы в самообслуживании (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001).

Кроме нарушения физического состояния больного, рассеянный склероз, как хроническое заболевание, часто сопровождается нарушениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента, что в целом составляет понятие «качество жизни» (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Выявлены существенные различия между объективной оценкой состояния пациента врачом и субъективной оценкой своего состояния больным рассеянным склерозом (Nortvedt M.W.,1999; Janardhan V., 2001; Алексеева Т.Г., 2002; Janssens A.C., 2003). В частности, современные стандартные методы оценки состояния больных рассеянным склерозом (шкалы Куртцке), в основном, отражают физическое состояние здоровья пациентов и слабо характеризуют состояние когнитивной и эмоциональной сферы (Nortvedt M.W., 1999; Modrego P.J., 2001; Henriksson F., 2001; Patti F., 2003). Все это вызывает необходимость использования дополнительного критерия оценки состояния пациента - «качество жизни, связанного со здоровьем». Оценка качества жизни у больных рассеянным склерозом является источником существенной дополнительной информации, характеризующим изменение субъективного состояния физической, эмоциональной, духовной и социальной сферы пациента на фоне заболевания (Stuífbergen А.К., 2001; Patti F., 2002; Egner А., 2003). Однако, данные различных авторов по этому вопросу неоднозначны, фрагментарны и не дают четких рекомендаций в трактовке результатов.

В современной литературе выделено множество эпидемиологических, социальных, клинических и психологических факторов, оказывающих влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом ((Татаринова М.Ю., 2000; Ford H.L., 2001; Алексеева Т.Г., 2002; Araki I., 2002; Bakshi R., 2002; Benito-Leon J., 2002, 2003). При анализе икают

разноречия в различных публикациях. Четко установленные взаимосвязи с параметрами качества жизни могут быть важны для прогноза состояния качества жизни пациента.

Учитывая появление в последние годы ряда препаратов, которые замедляют прогрессирование рассеянного склероза, облегчают симптомы болезни, возникает необходимость оценить, наряду с клиническим эффектом, каким образом и -насколько лекарственный препарат влияет на качество жизни больного.

Цель исследования. Исследовать параметры качества жизни больных рассеянным склерозом, их взаимосвязь с клиническими особенностями заболевания и проводимой терапией.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические и нейропсихологические особенности больных рассеянным склерозом.

2. Исследовать особенности качества жизни больных рассеянным склерозом.

3. Исследовать влияние клинических, социальных и нейропсихологических показателей на различные аспекты качества жизни больных рассеянным склерозом.

4. Оценить клиническую эффективность патогенетической и симптоматической терапии, её влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование психофизиологического статуса больных рассеянным склерозом и оценка его влияния на параметры качества жизни пациентов. Установлено, что уже в начале заболевания у больных рассеянным склерозом нарушается устойчивость внимания (в виде нарушения врабатываемости), уменьшается скорость реакции в простых сенсомоторных пробах. Установлено, что исследуемые психофизиологические параметры оказывают незначительное влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Впервые установлено преобладание физического компонента патологической утомляемости над когнитивной астенией уже в начале заболевания, что дополняет диагностику ранней стадии рассеянного склероза

Установлено, что терапия Детрузитолом и Флуоксетином достоверно улучшает некоторые параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Практическая значимость работы. Рекомендуется использовать показатель качества жизни как интегральный критерий при оценке адаптации больных рассеянным склерозом к своему заболеванию, в дополнении к неврологическим критериям.

Изучение факторов риска, снижающих уровень функционирования больных рассеянным склерозом в различных сферах жизнедеятельности, позволяет учитывать их или снижать их влияние при планировании реабилитационных программ.

Использование показателя качества жизни позволяет индивидуально оценить эффективность проводимого лечения в динамике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эмоционально-аффективные, астенические нарушения и снижение когнитивных функций, которые часто встречаются при рассеянном склерозе и оказывают значительное влияние на клиническую картину заболевания, одновременно являются важными составляющими качества жизни больных.

2. Показатель качества жизни у больных рассеянным склерозом, наряду с клиническими проявлениями болезни, является критерием эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Апробация работы. Фрагменты диссертационной работы докладывались на Vlll-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке (г. Киров, 2003), на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2003-2004 гг.). Основные положения диссертации обсуждались на совместном заседании Проблемной комиссии № 5 и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии. Написано 1 информационно-методическое письмо для неврологов Кировской области «Качество жизни как критерий эффективности нейрореабилитации больных рассеянным склерозом». Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов и интернов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, в лекциях по неврологии врачам ФУВ, в лечебно-диагностическом процессе неврологического отделения Кировской областной клинической больницы при практическом ведении больных рассеянным склерозом.

Публикации. По материалам работы опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Материал изложен на 200 страницах машинописного текста и включает 71 таблицу, 5 рисунков. Указатель литературы содержит 86 иностранных и 76 отечественных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Объектом исследования явились 103 больных рассеянным склерозом в возрасте от 17 до 58 лет.

Критерии включения больных в группу исследования:

1. Диагноз рассеянного склероза у больных был установлен согласно критериям Me Donald W.J. (2001).

2. Возраст больных 17 лет и старше.

3. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании и свободно владевшие устным и письменным русским языком.

Критерии исключения:

1. Пациенты, имеющие другие тяжелые неврологические или системные заболевания.

2. Пациенты, тяжесть состояния которых не позволяла провести исследование.

3. Пациенты, имеющие выраженные когнитивные расстройства.

4. Пациенты, не желающие принимать участие в исследовании и не понимающие целей исследования.

5. Пациенты, не владевшие свободно устным и письменным русским языком.

Основные сведения о больных РС, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные характеристики больных рассеянным склерозом

Показатель Больные РС

Число пациентов 103

Пол: мужчины, абс.(%) женщины, абс.(%) 45 (43.7) 58 (56.3)

Возраст, год (Ме) 33 (27+43)

Длительность РС, год (Ме) 6(3-4-10)

Возраст дебюта РС, год (Ме) 25(194-32)

Характер течения: РРРС, абс.(%) ВПРС, абс.(%) ППРС, абс.(%) 68 (66) 29 (28.2) 6(5.8)

Скорость прогрессирования, балл/год 0.43 (0.26-0.6)

Форма РС: цереброспинальная, кол-во человек, церебральная, кол-во человек спинальная, кол-во человек 93 9 1

При группировке больных РС в зависимости от уровня инвалидизации по шкапе ЕОБЗ отмечено, что больные с легкой степенью тяжести заболевания (Е088<2.5) составляли 20.4% от общего числа наблюдений, больные со средней степенью тяжести (ЕОББ 3+4.5) - 55.3%, тяжелые больные (Е088>5) составляли 23.3%.

Подавляющее число больных имели вовлечение пирамидной, мозжечковой, чувствительной систем, а также симптомы стволовой дисфункции (97.1%, 85.4%, 93.2% и 75.7% соответственно). Относительно реже наблюдались тазовые и зрительные нарушения (36.9% и 60.2% соответственно). Со стороны общих церебральных функций клинически выраженные психоэмоциональные и когнитивные нарушения отмечены у 56.3 % больных. Из них у большинства наблюдалось только нарушение настроения (36 9%).

Дизайн исследования. Для выполнения поставленных целей и задач исследования было выделено 6 групп пациентов: / группа - общая группа больных РС, п=103;

2 и 3 группа - группа больных с ремиттирующим течением РС, которым проводилось превентивное лечение препаратом Копаксон в дозе 20 мг ежедневно подкожно в течение 9 и 21 месяца соответственно (п=11 и п=10); 4 группа - группа больных РС с симптомами гиперрефлексии детрузора мочевого пузыря, которые в течение 1 месяца получали лечение препаратом Детрузитол (селективный М-холинолитик) в дозе по 2 мг 2 раза в день, п=14;

5 группа - группа больных РС, имеющих депрессивные симптомы, которые в течение 2-х месяцев получали лечение антидепрессантом Флуоксетин (флуоксетина гидрохлорид) в дозе по 20 мг 1 раз в день, п=14;

6 группа - группа больных РС, обследованных в периоде обострения и ремиссии заболевания, п=21.

В общей группе больных РС комплексное обследование проводилось однократно в периоде ремиссии при ремитгирующем течении и в периоде стабилизации при прогрессирующих формах заболевания. Во 2 и 3 группах обследование проводилось в динамике с интервалом в 3 месяца, в 4 и 5 группе - до и после лечения, в 6-ой группе - в периоде обострения и ремиссии. Общие характеристики каждой группы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Основные исходные клинические и демографические характеристики больных РС в группах

Показатели 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

Возраст, лет 30 33.5 40 39.5 26.8

25+39 28+39 31.5+48 32—46.5 24+31

Пол: женщины 8 8 3 11 13

мужчины 3 2 11 3 8

Длительность 4 6.5 9.5 8 4.8

заболевания, лет 2.5-7 5.5+8 5—11 5.5+13.5 2+7

Тип течения: РРРС 11 10 3 6 21

ВПРС 0 0 7 8 0

ППРС 0 0 4 0 0

ЕЭБЗ, балл 3.5 3.25 5.5 4.5 4

2.5-4 2-4 4.5-6 3.75-5 3.5+5

Контрольная группа состояла из 21 практически здорового человека, которые соответствовали основной группе по полу, возрасту и уровню образования.

Обследование больных рассеянным склерозом включало применение общих и специальных методов обследования.

Общие методы обследования:

1 Клииико-неврологическое обследование включало: анализ медицинских сведений из амбулаторной карты, сбор анамнестических данных и жалоб больных. Объективное исследование соматического и неврологического статуса осуществлялась по стандартной методике с оценкой степени тяжести заболевания, характера и выраженности неврологических нарушений по Шкале Нарушений Жизнедеятельности (Expanded Disability Status Scale, Kurtzke J.F., 1983) и шкале оценки функциональных систем Куртцке (Kurtzke Multiple Sclerosis Rating Scales, 1983).

2 Инструментальное обследование включало' осмотр офтальмолога с оценкой остроты зрения, состояния глазного дна, полей зрения; зрительные и слуховые вызванные потенциалы; магнитно-резонансную томографию головного мозга

на аппарате GYROSCAN-T5I1 фирмы «Philips» с напряженностью магнитного поля 0,5Т.

Специальные методы обследования включали:

1 Исследование качества жизни.

Количественную оценку параметров качества жизни больных рассеянным склерозом проводили с использованием общего опросника Médical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey (Ware J.E., 1993), который включает 36 вопросов, объединенных в 8 шкал (физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), физическая боль (ФБ), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ГО)). Шкалы 1-4 отражают физический компонент здоровья, а шкалы 5-8 -психологическое здоровье. Показатели качества жизни вычисляются отдельно для каждой из 8 шкал в диапазоне от 0 до 100.

Для качественной оценки качества жизни больных рассеянным склерозом использовалась специальная анкета-опросник (видоизмененный вариант Multiple Sclerosis International QoL Questionnaire), отражающий физическое благополучие больных, дисфункцию восприятия, психологическое благополучие, отношение к себе, взаимоотношения с друзьями, с семьей и медперсоналом.

2 Исследование эмоционально-аффективных нарушений.

Для диагностики депрессивных состояний использовалась шкала Бека (1961), с оценкой уровня депрессии в баллах.

Для оценки личностной и реактивной тревожности использовалась шкала самооценки, разработанная Ч.Д.Спилбергом и адаптированная Ю.Л. Ханиным (1976). Уровень личностной и реактивной тревожности до 30 баллов расценивался как низкая степень тревожности, 30-45 баллов - средняя степень, 46 и более баллов - высокая степень тревожности.

Для оперативной оценки самочувствия (С), активности (А) и настроения (Н) использовался тест САН, отражающий подвижность, скорость и темп протекающих функций (А), состояние здоровья, утомление (С), а также характеристику эмоционального состояния (Н).

Для оценки реакции больного на своё заболевание использовалась методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), разработанная в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е„ 1983, 1987).

3 Исследование когнитивных функций

Для оценки кратковременной и долговременной слуховой памяти проводился тест на воспроизведение 10 слов по А.Р. Лурии (1962). Изучение логического мышления и уровня невербального интеллекта осуществлялось с помощью теста возрастающей трудности Равена (1962). Для исследования концентрации и устойчивости внимания использовались красно-черные таблицы Шульте-Платонова.

4 Исследование психофизиологического статуса больных осуществлялось с помощью компьютеризированного психофизиологического комплекса «НС-ПсихоТест» и включало количественную оценку следующих параметров:

1. Простая зрительно-моторная реакция - для оценки скорости сенсомоторной реакции в ответ на единственно возможный визуальный стимул.

2. Сложные зрительно-моторные реакции - реакция выбора, реакция различения - для исследования скорости сенсомоторной реакции при условии выбора.

3. Оценка внимания и помехоустойчивости - для исследования скорости сенсомоторной реакции в условиях помехи.

4. Исследование реакции на движущийся предмет - для оценки уравновешенности возбуждения и торможения.

5. Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) - для оценки силы нервной системы.

6. Теппинг-тест, использовался для оценки скоростных возможностей двигательного анализатора и силы нервно системы.

Для анализа мы использовали результаты тестирования, выполненного правой рукой у правшей и левой рукой у левшей.

5. Исследование выраженности отдельных проявлений заболевания с помощью специальных тестов.

Для оценки утомляемости использовалась Шкала утомляемости MS-FSS (Multiple Sclerosis - Fatigue Severity Scale). Шкала состоит из 9 утверждений, каждое из которых оценивается в баллах от 1 до 7. Утомляемость диагностируется, если средний балл составляет 5 и более (Krupp L.B., 1989). Также для оценки утомляемости использовалась Шкала астении - MFI-20 (Multi-Dimensional Fatigue Inventory), которая состоит из 20 утверждений, оценивающих в баллах различные аспекты астении (общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения) (Schneider R.A., 1998).

Оценка симптомов дисфункции мочевого пузыря проводилась на основании вопросника IPSS (International Prostate Symptom Score), который включает 7 вопросов, оценивающих функцию мочеиспускания, и 1 вопроса, оценивающего качество жизни больных вследствие расстройств мочеиспускания.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA 6.0. Так как результаты исследования имели распределение отличное от нормального, были использованы непараметрические способы обработки статистических данных с расчетом медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й проиентили). Достоверность различий между двумя независимыми группами оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни, между зависимыми группами - с помощью критерия Вилкоксона. При сравнении 3-х и более независимых групп использовался ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Для установления взаимоотношений между признаками проводился

корреляционный анализ с помощью метода Спирмена. При р<0.05 различия считались статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение.

При нейропсихологическом тестировании у 89.3 % больных РС в общей группе выявлены различные нарушения в психоэмоциональной сфере (таблица 3).

Таблица 3.

Эмоциональные и астенические нарушения в группе больных

рассеянным склерозом по сравнению с контрольной группой

Показатели, баллы Больные РС Контрольная группа

Реактивная тревожность 44 (36+53)** 38 (31+43)

Личностная тревожность 49(43+56)*** 39 (36+43)

Депрессия 11 (6+19) * 8 (4+12)

Самочувствие 4.6 (3.5+5.4)*** 5.9 (4.7+6.1)

Активность 4.5 (3.5+5.3)** 5.2 (4.6+5.6)

Настроение 4.9(4.1+5.8)** 5.6 (5.1+6.2)

Утомляемость по МБ-РЗБ 4 (3+5.5) *** 2.6 (2.1+3.4)

Суммарный балл по МН-20 60 (53+73) *** 41 (33+50)

Общая астения 14(11+16)*** 8 (6+12)

Примечание- » - достоверные различия с контролем (и-критерий Манна-Уитни), гле р<0 05, ** - р<0.01, *** - р<0 001

При сравнении результатов тестирования больных РС с контрольной группой выявлено статистически значимое повышение уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, снижение уровня настроения. При анализе эмоционально-аффективных нарушений у больных РС выделены следующие особенности:

1.Уровень личностной тревожности статистически значимо превышал величину реактивной тревожности (р<0.001). Больные с высоким уровнем личностной тревожности имели более быстрое прогрессирование заболевания, чем пациенты со средним уровнем тревожности (р=0.019). Всё это подчеркивало доминирующую роль врожденных личностных особенностей у пациентов с РС.

2.Состояние субдепрессии было выявлено у 27.2 % исследуемых больных; депрессия различной степени выраженности наблюдалась у 35.9 % больных РС. Частота и выраженность депрессии значительно увеличивалась при начале заболевания старше 30 лет, у больных с более выраженной степенью инвалидизации по шкале ЕОББ и у пациентов старше 45 лет.

3 Адаптационные варианты реагирования на заболевание чаще встречались у больных РС с легкой степенью инвалидизации по шкалам Куртцке, у лиц, сохранивших трудоспособность и реже имеющих депрессию и высокий уровень тревожности По мере прогрессирования заболевания, утраты трудоспособности больных и, как следствие, увеличение. частоты эмоционально-аффективных нарушений, число дезадаптационных вариантов отношения к заболеванию у больных РС увеличивается

Таким образом, выраженность эмоционально-аффективных нарушений обусловлена, в большинстве случаев, как степенью инвалидизации и

выраженностью неврологического дефицита, так и врожденными личностными качествами больных. Высокая частота эмоционально-аффективных нарушений у больных рассеянным склерозом, наряду с неврологическим дефектом, ускоряет развитие социально-психологической дезадаптации, что может затруднять процесс лечения и реабилитации.

Жалобы на патологическую утомляемость различной степени выраженности предъявляли 78.6 % больных РС. Показатели утомляемости по шкалам МБ-РЭ^ и МР1-20 у больных РС также статистически значимо превышали значения контрольной группы (таблица 3). Патологическая утомляемость являлась частым симптомом РС на любой стадии заболевания, независимо от длительности и формы заболевания, пола и возраста больных, возраста начала заболевания. В группе больных преобладали явления общей астении, а также наблюдалось превалирование физического компонента утомляемости над психической астенией. Утомляемость присутствовала у больных, не имеющих силовых парезов, при этом выраженность астении усугублялась неврологическим дефицитом у больных с более значительным поражением пирамидной системы. Так же установлено, что на ранних стадиях заболевания у больных преобладают явления физической астении. Симптомы психической утомляемости присоединяются при дальнейшем течении заболевания. При этом патологическая утомляемость, несмотря на её частоту и значимость, не имеет отражения при клинической оценке больного РС по стандартной шкале функциональных систем Куртцке.

При оценке с помощью тестирования когнитивных функций у большинства исследованных больных наблюдалось снижение уровня кратковременной и долговременной памяти, уровня логического мышления, концентрации и устойчивости внимания в различной степени выраженности. При этом характер и степень когнитивных нарушений варьировал в зависимости от длительности, типа течения, тяжести заболевания и уровня преморбидного интеллекта. Уже на ранних стадиях рассеянного склероза наблюдалось нарушение устойчивости внимания (в виде запоздалой врабатываемости при «прочтении» таблиц Шульте-Платонова) у 46.6% больных РС.

Исследование психофизиологических параметров подтверждает наличие количественных отклонений в высшей психической активности головного мозга у больных рассеянным склерозом. При психофизиологическом тестировании у больных РС выявлено удлинение латентного времени сенсомоторных реакций в простых и в сложных пробах. Скорость сенсомоторных реакций была снижена у больных РС не зависимо от выраженности неврологического дефицита в руке, участвующей в выполнении теста. Уже на ранних стадиях заболевания отмечалось увеличение латентного времени реакции в простых сенсомоторных пробах. При качественной оценке психофизиологических параметров выявлено преобладание инертности нервных процессов (не зависимо от выраженности неврологического дефицита и длительности заболевания). Психофизиологические показатели ухудшаются

при прогрессирующих типах течения заболевания, при нарастании степени инвалидизации по шкале ЕОЗБ.

При качественной оценке параметров качества жизни больных выяснилось, что большинство больных РС в той или иной степени беспокоило изменение их физического благополучия в виде затруднения при ходьбе (82.5%), замедления физической деятельности (83.5%), проблем с равновесием и координацией движений (84.5%), утомляемостью (94.2%). Все это являлось причиной затруднений, связанных с ведением домашнего хозяйства (69.9%), ограничений в трудовой деятельности (72.8%) и активностью за пределами квартиры (69.9%). Нарушение психологического благополучия у больных РС чаще проявлялось в виде депрессии (78.6%), повышенной тревожности (76.7%), огорчений, связанных с течением заболевания (79.6%) и ухудшением финансового благополучия (86.4%). Нарушение социального функционирования - в виде ограничения в общении с друзьями наблюдалось у 72.8 % больных РС, в виде неудовлетворенности поддержкой со стороны медперсонала - у 72.8 % пациентов. Количественная оценка показателей качества жизни с помощью опросника БР-Зб выявила у больных рассеянным склерозом статистически значимые различия по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, боли, жизнеспособности и психологического здоровья (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнение показателей качества жизни у больных рассеянным склерозом

и группой здоровых лиц (медиана и процентили)

Шкала БР-Зб Больные РС, п=103 Контроль, п=21

Физическое функционирование 70 (40-90) •»* 95 (90-100)

Ролевое физическое функционирование 50 (0-75) 100(75-100)

Физическая боль 62 (41-100)» 84 (62-100)

Общее здоровье 47 (35+60) ♦** 77 (57+87)

Жизнеспособность 50 (40-65) ** 75 (55-80)

Социальное функционирование 75 (50-100) 100(75-100)

Ролевое эмоциональное функционирование 67 (33-100) 66.6 (33.3-100)

Психологическое здоровье 60 (44-72) * 72(64-80)

Примечание * - достоверные различия с контролем ((.[-критерий Манна-Уитни), где р<005. *♦- р<001 **♦- р<0 001

Таким образом, рассеянный склероз оказывает влияние на физический и на психический компонент качества жизни больных, особенно ограничивая их физическую активность, снижая уровень общего, психологического здоровья и энергичности

Рассмотрим основные клинические, социальные и демографические факторы, оказывающие влияние на качество жизни больных РС.

При анализе влияния клинических факторов на параметры качества жизни наиболее высокий уровень корреляционных связей отмечен между

степенью инвалидизации по шкале Е058 и большинством параметров качества жизни по опроснику БР-Зб, за исключением эмоционального функционирования и психологического здоровья. При этом наиболее сильная корреляция отмечалась с физическим функционированием (^=-0.741, р<0.001). В остальных случаях сила корреляции была умеренной (ге = от - 0.300 до -0.425). При этом у больных с легкой степенью тяжести заболевания (ЕБ88<2.5) были незначительные изменения по шкалам качества жизни. У больных со средней степенью инвалидизации (ЕОББ 3+4.5) максимальные изменения касались шкал, характеризующих физический компонент здоровья (ФФ, РФФ, Б, 03) и энергичность (Ж). У тяжелых больных (Е085>5) отмечалось снижение почти по всем шкалам качества жизни, включающим как физический (ФФ, РФФ, Б, 03), так и психологический компонент здоровья (Ж, СФ, ПЗ).

Для оценки влияния неврологических симптомов на показатели качества жизни больных рассеянным склерозом был проведен корреляционный анализ между степенью поражения функциональных систем по Куртцке и параметрами опросника ЭР-Зб. При этом была выявлена статистически значимая умеренная обратная корреляция между выраженностью пирамидных нарушений и физическим компонентом здоровья (ФФ, РФФ, Б, 03), энергичностью и социальными ограничениями пациентов. У пациентов с мозжечковой недостаточностью обнаружена статистически значимая умеренная обратная корреляция с состоянием физических функций и ограничением физической деятельности и слабая обратная корреляция с социальными ограничениями. Повышение мышечного тонуса в конечностях у больных ограничивало только их физические функции. У больных с чувствительными нарушениями имелась статистически значимая умеренная обратная корреляция со всеми шкалами опросника 8Р-36, за исключением ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья. Расстройство функции тазовых органов оказывало влияние как на физический компонент здоровья (ФФ, РФФ, ФБ), так и на психологическое состояние больных (Ж, СФ, РЭФ). Снижение зрения у больных рассеянным склерозом вызывало более низкие показатели по шкалам физического и социального функционирования. Шкала церебральных нарушений по Куртцке имела статистически значимую умеренную обратную корреляцию со всеми параметрами качества жизни, за исключением психологического здоровья.

Таким образом, степень инвалидизации и неврологического дефицита по функциональным системам, оцениваемая врачом, в большей степени оказывает влияние на физический компонент здоровья и социальное функционирование пациентов и мало влияет на эмоциональный компонент качества жизни больных РС (ПЗ, РЭФ). Это свидетельствует о низкой чувствительности используемых клинических шкал к изменению психоэмоционального состояния и когнитивных функций у больных РС.

Для выявления влияния типа течения заболевания на качество жизни больных рассеянным склерозом было выделено 2 подгруппы пациентов: 1 подгруппа - больные с ремиттирующим течением, 2 подгруппа - больные с прогрессирующими типами течения заболевания (вторично-прогрессирующее и

первично-прогрессирующее). Сравнительный анализ показал, что больные с прогрессирующими вариантами течения PC страдают от ограничений в физическом состоянии (р<0.001) и социальном функционировании (р=0.038) в большей степени, чем больные с ремитгирующим течением заболевания.

При оценке влияния длительности заболевания на качество жизни больных рассеянным склерозом была выявлена слабая обратная статистически значимая корреляция между длительностью заболевания и шкалой физического функционирования (rs =-0.243, р=0.013). То есть, при длительном анамнезе заболевания наблюдаются более низкие показатели качества жизни по шкалам физического компонента здоровья (ФФ). Однако, учитывая низкий уровень коэффициентов корреляции, возможно, что длительность заболевания - это один из многих факторов, влияющих на физическую активность больных.

Для оценки влияния возраста дебюта заболевания на качество жизни больных рассеянным склерозом было выделено 3 подгруппы больных: 1-ая подгруппа - возраст начала болезни до 20 лет (п=30), 2-ая подгруппа - возраст дебюта заболевания от 20 до 30 лет (п=45), 3-я подгруппа - время начала PC -более 30 лет (п=28). В подгруппах прослеживалась тенденция к снижению показателей физической составляющей качества жизни при начале заболевания в более позднем возрасте. Но при сравнительном анализе выявлено, что подгруппы имеют статистически значимое отличие только по шкале общего здоровья (р=0.043). Корреляционный анализ выявил обратную статистически значимую достоверную корреляцию между возрастом дебюта заболевания и шкалами ролевого физического функционирования (rs =-0.238, р=0.015) и общего здоровья (rs =-0.283, р=0.003). Таким образом, у пациентов с возрастом начала заболевания старше 30 лет отмечаются более низкие показатели в физическом компоненте здоровья. Это, возможно, связано с более неблагоприятным течением заболевания при дебюте PC в старшей возрастной группе.

При проведении корреляционного анализа не было выявлено зависимостей между скоростью прогрессирования заболевания, возрастом больных и параметрами качества жизни.

Рассмотрим влияние основных социальных факторов на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

1.Статус инвалидности. У преобладающего числа больных PC (71.9%) выявлена различная степень стойкой утраты трудоспособности. С целью выявления взаимосвязи между параметрами качества жизни и уровнем инвалидизации было выделено 3 подгруппы больных PC: 1 подгруппа - нет признаков инвалидности, 2 подгруппа - инвалидность III группы, 3 подгруппа -1 и II группа инвалидности. Сравнительный анализ показал, что больные всех 3-х подгрупп имеют статистически значимые различия по шкалам физического функционирования (р<0.001) и ролевого физического функционирования (р=0 02). То есть, показатели по шкалам физического функционирования (ФФ, РФФ) снижаются по мере утяжеления группы инвалидности, и больные PC с различной степенью стойкой утраты трудоспособности имеют более низкие

показатели по шкапам физического компонента здоровья в отличие от пациентов, не имеющих статуса инвалида.

2.Трудовая занятость. Сравнительный анализ показал, что неработающие больные имеют более низкие показатели по шкалам физического функционирования (р<0.001) и ролевого физического функционирования (р=0.013) по сравнению с занятыми больными (работающие или учащиеся).

3.Уровень образования. При разделении больных рассеянным склерозом в зависимости от уровня их образования не было выявлено достоверной разницы между показателями качества жизни.

4.Семейное положение. При разделении больных в зависимости от их семейного положения не было выявлено достоверной разницы в показателях качества жизни. При анализе характера внутрисемейных отношений (при условии проживания больного в семье) в большинстве случаев (85.2%) выявлены удовлетворительные или хорошие взаимоотношения между супругами. При оценке влияния характера внутрисемейных отношений на параметры качества жизни не было выявлено зависимости ни по одной из шкал опросника БР-Зб. Однако, возможно, этот фактор имеет условное значение, так как та информация, которую врач получает при опросе больного, может быть малоинформативна ввиду наличия у больных возможных эмоционально-аффективных нарушений, на фоне которых возможно искаженное отображение реальных взаимоотношений в семье.

5.Материальная обеспеченность. Для выявления влияния материальных трудностей в связи с заболеванием на параметры качества жизни больных РС было выделено 2 подгруппы пациентов: 1 подгруппа - больные, не предъявляющие жалобы на материальные трудности, 2 подгруппа - больные, имеющие материальные трудности. При этом данные подгруппы больных не отличались по степени инвалидизации (по шкале Е058), по длительности заболевания и трудовой занятости. У пациентов с низким уровнем материального дохода отмечены достоверно более низкие уровни качества жизни по шкалам ФБ, 03, Ж, СФ, ПЗ. Возможно, это связано с разным уровнем социальных различий в исследуемой подгруппах или с определенной ролью эйфории у больных I подгруппы.

6.Не было выявлено значимых различий в параметрах качества жизни между пациентами, проживающими в городской и сельской местности.

Не было выявлено достоверных отличий в параметрах качества жизни между мужчинами и женщинами. В то же время, установлено неравнозначное влияние некоторых клинических характеристик заболевания и социальных параметров на качество жизни мужчин и женщин.

1 .В подгруппе неработающих больных отмечено статистически значимое снижение уровня социального функционирования у мужчин по сравнению с женщинами (р=0.033) Это объясняется тем, что до потери трудоспособности мужчины, обычно не занятые домашним трудом, обеспечивают большую часть дохода семьи, занимаются благоустройством дома, приусадебного участка. Женщины же, помимо трудовой деятельности, традиционно выполняют основную долю рутинного домашнего хозяйства, занимаются воспитанием

детей. При утрате трудоспособности женщина продолжает выполнять, пусть в меньшем объеме, работу по ведению домашнего хозяйства. У мужчин же, при потере способности заниматься профессиональной трудовой деятельностью из-за физических ограничений, значительно снижается самооценка, они оказываются в социальном плане более дезадаптированными.

2.При оценке влияния возраста дебюта заболевания на параметры КЖ больных выявлена обратная зависимость между большинством шкал физической составляющей качества жизни и возрастом дебюта заболевания у женщин, в отличие от мужчин. Это можно объяснить тем, что заболевание, начавшись у женщин в молодом возрасте, как правило, протекает в более мягкой форме, что отражается в более высоких показателях качества жизни.

3.При проведении корреляционного анализа между степенью неврологического дефицита по функциональным системам Куртцке и шкалами опросника ЭР-Зб у мужчин и женщин выявлены некоторые отличия. Так, например, у мужчин ограничения социального функционирования обусловлены изменениями в пирамидной системе, нарушениями координации, нейропсихологическими симптомами, а у женщин социальная функция связана с нарушением функции тазовых органов, с изменениями чувствительности и нейропсихологическими симптомами. Если у мужчин на обшее восприятие здоровья, в большей степени, оказывает влияние степень пирамидных нарушений, то у женщин общее здоровье связано со снижением зрения, нарушениями в пирамидной, мозжечковой и чувствительной системах.

Таким образом, большинство перечисленных клинических и социальных факторов больше влияют на физический компонент здоровья и социальную активность больных, и мало отражаются на параметрах эмоционального функционирование и психологического здоровья пациентов.

Учитывая высокую частоту нейропсихологических и астенических нарушений у больных РС, рассмотрим их влияние на показатели качества жизни Параметры эмоционального состояния оказывают самостоятельное значимое влияние на все аспекты качества жизни больных РС (независимо от физического состояния больных). Так, например, эмог^онально-аффективные нарушения, в первую очередь, оказывают автономное влияние на физический компонент качества жизни (ФФ, ФБ, 03), энергичность и психологическое здоровье. При этом на шкалу психологического здоровья значительное негативное влияние оказывал высокий уровень тревожности, на шкалу энергичности - депрессивные проявления. Низкие показатели по шкале общего здоровья наблюдались у больных с высоким уровнем реактивной тревожности

Патологическая утомляемость (независимо от степени неврологического дефицита больных РС) вызывает значительные ограничения в физическом функционировании (гб=-0.705, р<0.001), ролевом физическом функционировании (гб=-0.495, р=0.002), ухудшает общее состояние^ здоровья пациентов (ге=-0.430, р=0 011) и энергичность («=-0.648, р<0 001).

Когнитивный дефицит также имеет отношение к влиянию на качество жизни пациентов, несмотря на отсутствие или достаточно слабые коррепяционные связи между когнитивными и психофизиологическими

нарушениями и показателями качества жизни (в большей степени, это касается физического компонента качества жизни). Возможно, это связано с отрицательным влиянием неврологического дефицита на когнитивные нарушения и на параметры качества жизни. При исключении органических нарушений в подборке больных наблюдалась статистически значимая отрицательная корреляционная связь между уровнем концентрации внимания и шкалой жизнеспособности (ге—О.бОЗ, р=0.017), а также статистически значимая умеренная обратная корреляционная связь помехоустойчивости с шкалой физического функционирования (г5=-0.710, р<0.001). В первом случае это можно объяснить тем, что при повышенной утомляемости (низкий уровень по шкале жизнеспособности) для больных РС характерна не только физическая, но и когнитивная утомляемость, которая может проявляться, в том числе, и снижением концентрации внимания. Во втором случае эту взаимосвязь можно объяснить достоверно более высоким уровнем физической утомляемости в данной подгруппе больных, которая, в свою очередь, оказывает негативное влияние на шкалу физического функционирования и на уровень сенсомоторных реакций.

Таким образом, к факторам риска, значительно ухудшающим параметры качества жизни больных рассеянным склерозом, относятся:

1. Средняя и тяжелая степень инвалидизации по шкапе ЕОББ.

2. Высокая степень неврологического дефицита по функциональным системам Куртцке.

3 Высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

4. Симптомы депрессии.

5. Наличие патологической утомляемости.

К факторам, в меньшей степени ухудшающим параметры качества жизни больных рассеянным склерозом, относятся: 1. Прогрессирующие типы течения РС. 2 Возраст дебюта заболевания старше 30 лет у женщин.

3. Длительность заболевания .

4. Наличие статуса «инвалид».

5. Пациенты, не имеющие работу или другие виды занятий (преимущественно лица мужского пола)

6. Низкий уровень материального дохода.

7. Признаки легкого и умеренного когнитивного дефицита.

В периоде обострения заболевания у больных РС, наряду с развитием неврологического дефицита, наблюдалось статистически значимое повышение уровня депрессии (р=0.011), увеличение показателей патологической утомляемости по МБ-РБЗ (р=0 006) и МР1-20 (р=0.009) по сравнению с фазой ремиссии. При анализе динамики психофизиологических показателей отмечается уменьшение скорости сенсомоторных реакций в простых сенсомоторных пробах (р=0.009), что, возможно, связано с недостаточностью непроизвольного внимания и нарастанием степени демиелинизации нервных волокон в данный период заболевания. При оценке параметров качества жизни отмечено преимущественное снижение показателей по шкалам

жизнеспособности (р=0.025), социального функционирования (р=0.02), психологического здоровья (р=0.005), которые относятся к психологическому компоненту здоровья. Отсутствие изменений в физическом компоненте здоровья в фазе обострения заболевания, возможно, связано с преобладанием в данной группе пациентов с небольшим «стажем» РС, имеющих легкую или среднюю степень тяжести по шкале ЕОБЗ и легкую тяжесть самих обострений.

После курса лечения Копаксоном у больных РС не было выявлено статистически значимых позитивных или негативных изменений по шкалам Куртцке, что говорит о стабилизации состояния пациентов на фоне длительной терапии и является положительным результатом лечения. Также, на фоне лечения достоверно уменьшилась частота и тяжесть обострений. Положительные клинические результаты лечения Копаксоном подтверждались субъективными ощущениями пациентов (улучшение или стабилизацию состояния на фоне лечения отметили 85.7% больных). Чаще всего под улучшением состояния больные отмечали уменьшение утомляемости, интенсивности головокружения, появление более уверенной походки, способности проходить большее расстояние без остановки, выполнять больший объем повседневной работы без отдыха.

Однако, несмотря на объективное и субъективное улучшение состояния пациентов, показатели психоэмоционального состояния, утомляемости и психофизиологические параметры не претерпели значимых изменений в процессе лечения, что говорит, возможно, об отсутствии прямого влияния препарата на данные показатели. При интегративной оценке качества жизни в процессе лечения у больных, получавших Копаксон в течение 9 месяцев лечения, было отмечено статистически достоверное улучшение показателя ролевого физического функционирования (р=0.027). По всем остальным шкапам сохранялась стабильность параметров. У больных, получавших Копаксон в течение 21 месяца, через 12 первых месяцев лечения отмечалось статистически значимое улучшение показателей качества жизни по шкалам жизнеспособности (р=0 029), ролевого эмоционального функционирования (р=0.04) и психологического здоровья (р=0.027), через 21 месяц терапии параметры КЖ сохранялись стабильными с устойчивым улучшением по шкале ролевого эмоционального функционирования (р=0.02). При этом не было выявлено статистически значимого ухудшения ни по одной из шкал.

Через 1 месяц лечения Детрузитолом, наблюдалось статистически значимое уменьшение расстройств мочеиспускания в виде уменьшения частоты дневных и ночных мочеиспусканий, частоты императивных позывов. При анализе выраженности изменений по шкалам Куртцке в процессе лечения статистически значимые изменения отмечены только по шкале нарушения функции тазовых органов (р=0.003). Это обусловлено селективным механизмом действия Детрузитола на уровне стенки мочевого пузыря. У больных РС, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений в эмоциональном состоянии и астенических проявлениях, наблюдалось улучшение показателя ролевого эмоционального функционирования (р=0.034). Отсутствие достоверных различий по другим параметрам качества жизни, возможно,

связано с тем, что шкала 5Р-36 является общим опросником качества жизни и не чувствительна к специфическим расстройствам мочеиспускания. Это подтверждает необходимость использовать, наряду с общими опросниками, и специальные, созданные для оценки выраженности симптомов и качества жизни при определенных заболеваниях или состояниях, в частности опросника 1Р8Э при расстройствах мочеиспускания у больных РС. Суммарный балл по ТРЭБ имел статистически значимое снижение в процессе лечения (р=0.002), что говорит о клинической эффективности терапии Детрузитолом. Это подтверждается и статистически достоверным улучшением показателя качества жизни через 1 месяц лечения (р=0.007). Если до лечения 64.3 % больных оценивали проблемы с мочеиспусканием как «плохо» или «очень плохо», то через месяц лечения вариант ответа «плохо» или «очень плохо» встречался только у 24.6 % больных.

Через 2 месяца лечения Флуоксетином не было выявлено статистически значимых изменений по шкалам Куртцке, в том числе, и по шкале церебральных нарушений. Несмотря на это, после курса лечения отмечено достоверное улучшение настроения в виде снижение уровня депрессии (р=0.002), реактивной (р=0.037) и личностной тревожности (р=0.004), настроения по шкале САН (р=0.004). Отсутствие достоверных изменений психофизиологических показателей, возможно, связано с тем, что Флуоксетин не оказывает значимого влияния на скорость сенсомоторных реакций у больных РС. Позитивные изменения в эмоциональной сфере подтверждаются улучшением параметров психологического компонента качества жизни больных, в частности, по шкалам жизнеспособности (р=0.008), социального функционирования (р=0.032), психологического здоровья (р=0.003).

ВЫВОДЫ

1. Неврологические проявления рассеянного склероза у больных облигатно дополняются психоэмоциональными и астеническими нарушениями (в виде повышения уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, физической и умственной астенией), отражающими «внутреннюю картину болезни».

2. У большинства больных рассеянным склерозом выявляются когнитивные расстройства, включающие снижение уровня кратковременной и долговременной памяти, уровня логического мышления, концентрации и устойчивости внимания, скорости сенсомоторных реакций. Уже на ранних стадиях заболевания у пациентов наблюдается нарушение устойчивости внимания (в виде нарушения врабатываемости при «прочтении» таблиц Шульте-Платонова) и увеличение латентного времени реакции в простых сенсомоторных пробах, что дополняет диагностику ранней стадии заболевания.

3. Интегральным показателем степени компенсации больных рассеянным склерозом является уровень их «качества жизни». При этом наиболее низкие

значения имеют показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности.

4. Факторами, значительно ухудшающими качество жизни больных рассеянным склерозом, являются средняя и тяжелая степень инвалидизации и неврологического дефицита по шкапам Куртцке, а также эмоционально-аффективные и астенические нарушения. Меньшее влияние на параметры качества жизни оказывают другие клинические факторы (тип течения, длительность заболевания, возраст дебюта), социальные факторы (статус инвалидности, трудовая занятость и материальное обеспечение больных) и степень когнитивного дефицита.

5. Под влиянием патогенетической терапии Копаксоном и коррекции отдельных значимых симптомов (императивных расстройств мочеиспускания или депрессии) у больных рассеянным склерозом достигается не только клиническое улучшение состояния, но и положительная динамика некоторых параметров качества жизни, что позволяет использовать показатель «качества жизни» в качестве генерального критерия эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для характеристики больных рассеянным склерозом следует учитывать не только клинико-неврологические показатели, но и тестировать нейропсихологический статус, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни пациентов.

2. В оценке неврологических и нейропсихологических нарушений у больных рассеянным склерозом необходимы количественные методы оценки, реализуемые путём использования специальных опросников и психометрических тестов (шкалы Куртцке, тест Бека, Спилбергера, методика САН, ТОБОЛ, опросник качества жизни БР-Зб, шкалы МБ-РЗБ, МР1-20, ¡РББ, тесты 10 слов по А.Р. Лурии и другие).

3 У больных рассеянным склерозом, получающих превентивное лечение препаратом Копаксон, наряду с клинической оценкой эффективности терапии, показано использование опросников качества жизни с целью индивидуальной оценки эффективности препарата в процессе предупреждения прогрессирования заболевания при длительном лечении.

4. У больных рассеянным склерозом с повышенным уровнем тревожности и депрессивными нарушениями, показано включение в схему лечения препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием, что способствует не только улучшению настроения больных, но и нормализации показателей качества жизни.

5. У больных рассеянным склерозом с достоверными признаками гиперрефлексии детрузора рекомендовано включение в комплекс лечения антагонистов М - холинорецепторов, которые способствуют не только нормализации мочеиспускания, но и улучшению некоторых показателей качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Бейн Б. Н Клинико-томографические корреляции каллозальной атрофии у больных рассеянным склерозом / Б Н. Бейн, О.М. Дурсенева, К.Б. Якушев И Материалы XII Всероссийской Конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. - Санкт-Петербург 2003. -Нейроиммунология. - 2003. - Т. 1. - № 2. - С. 20.

Бейн Б.Н. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом / Б.Н. Бейн, О.М Дурсенева, КБ Якушев II Материалы XIII Всероссийской Конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов - Санкт-Петербург, 2004. - Нейроиммунология. - 2004. - Т. 2. - № 2. -С. 11.

Дурсенева О.М. Взаимосвязь между качеством жизни и депрессией у больных рассеянным склерозом I О.М Дурсенева II Первая конференция с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» -Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 4. - С. 23.

Дурсенева О.М Влияние астении и депрессии на качество жизни больных рассеянным склерозом / ОМ Дурсенева // Сборник тезисов научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» - Санкт-Петербург, 2003. - С 79-80.

Дурсенева О.М. Изучение качества жизни больных рассеянным склерозом / О.М Дурсенева II Материалы 8-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» - Киров, 2003. - С. 57-58.

Дурсенева О.М Исследование качества жизни больных рассеянным склерозом (обзор литературы) / О.М Дурсенева И Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С.34-36.

Дурсенева ОМ Исследование утомляемости у больных рассеянным склерозом/ О.М Дурсенева, Б Н Бейн II Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - Москва, 2004. - Вестник РГМУ. - 2004. - № 3 (34). -Спец. выпуск. - С. 13.

Дурсенева О М Психоэмоциональные нарушения у больных рассеянным склерозом / ОМ Дурсенева П Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004» - Киров, 2004. - С. 54-56.

Дурсенева О.М. Взаимосвязь между показателями качества жизни и клиническими особенностями заболевания у больных рассеянным склерозом» IO.M Дурсенева!! VII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», 2005. - Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

ВПРС -вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза Ж -жизнеспособность 03 -общее здоровье ПЗ -психическое здоровье

ППРС -первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза

РРРС -ремитгирующее течение рассеянного склероза

PC -рассеянный склероз

РФФ -ролевое физическое функционирование

РЭФ -ролевое эмоциональное функционирование

САН -тест на самочувствие, активность, настроение

С - самочувствие

А - активность

Н - настроение

ФБ -физическая боль

ФФ -физическое функционирование

EDSS -Expanded Disability Status Scale (Шкапа Нарушения

Жизнедеятельности у больных рассеянным склерозом) IPSS -International Prostate Symptom Score (вопросник для оценки

симптомов дисфункции мочевого пузыря) MFI-20 -Multi-Dimensional Fatigue Inventory (Шкала астении) MS-FSS -Multiple Sclerosis -Fatigue Severity Scale (Шкала утомляемости у

больных рассеянным склерозом) SF-36 - Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey (общий опросник качества жизни)

v

Дурсенева Ольга Михайловна

ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Кировской ГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 11 Заказ 273. Тираж 100 экз.

»22008

РЫБ Русский фонд

2006-4 18025

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз - это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает преимущественно лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации (Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003). В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости рассеянным склерозом, что связано не только с улучшением диагностики заболевания, но и с абсолютным ростом числа заболевших (Гусев Е.И, Дёмина Т.Л., 1997, 2000; Томпсон А.Д., 2001). Выключение в связи с инвалидизацией большого количества лиц молодого трудоспособного возраста из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему рассеянного склероза социально и экономически значимой (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Шварц Г.Я., 2001; Henriksson F., 2001; Татаринова М.Ю., 2002). Уже при 10-летней длительности рассеянного склероза около 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет около 50% больных имеют проблемы в самостоятельном передвижении, а при анамнезе заболевания более 20 лет -у 50% имеются проблемы в самообслуживании (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001).

Кроме нарушения физического состояния больного, рассеянный склероз, как хроническое заболевание, часто сопровождается нарушениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента, что в целом составляет понятие «качество жизни» (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Выявлены существенные различия между объективной оценкой состояния пациента врачом и субъективной оценкой своего состояния больным рассеянным склерозом (Nortvedt M.W.,1999; Janardhan V., 2001; Алексеева Т.Г., 2002; Janssens А.С., 2003 и др.). В частности, современные стандартные методы оценки состояния больных рассеянным склерозом (шкалы Куртцке), в основном, отражают физическое состояние здоровья пациентов и слабо характеризуют состояние когнитивной и эмоциональной сферы (Nortvedt M.W., 1999; Modrego P.J., 2001; Henriksson F., 2001; Patti F., 2003). Все это вызывает необходимость использования дополнительного критерия оценки состояния пациента - «качество жизни, связанного со здоровьем». Оценка качества жизни у больных рассеянным склерозом является источником существенной дополнительной информации, характеризующим изменение субъективного состояния физической, эмоциональной, духовной и социальной сферы пациента на фоне заболевания (Stuifbergen А.К., 2001; Patti F., 2002; Egner А., 2003). Однако, данные различных авторов по этому вопросу неоднозначны, фрагментарны и не дают четких рекомендаций в трактовке результатов.

В современной литературе выделено множество эпидемиологических, социальных, клинических и психологических факторов, оказывающих влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом (Татаринова М.Ю., 2000; Ford H.L, 2001; Алексеева Т.Г., 2002; Araki I., 2002; Balcshi R., 2002; Benito-Leon J., 2002, 2003). При анализе этих данных также возникают разноречия в различных публикациях. Четко установленные взаимосвязи с параметрами качества жизни могут быть важны для прогноза состояния качества жизни пациента.

Учитывая появление в последние годы ряда препаратов, которые замедляют прогрессирование рассеянного склероза, облегчают симптомы болезни, возникает необходимость оценить, наряду с клиническим эффектом, каким образом и насколько лекарственный препарат влияет на качество жизни больного.

Цель исследования. Исследовать параметры качества жизни больных рассеянным склерозом, их взаимосвязь с клиническими особенностями заболевания и проводимой терапией.

Задачи исследования: L. Исследовать клинические и нейропсихологические особенности больных рассеянным склерозом.

2. Проанализировать особенности качества жизни больных рассеянным склерозом.

3. Исследовать влияние клинических, социальных и нейропсихологических показателей на различные аспекты качества жизни больных рассеянным склерозом.

4. Оценить клиническую эффективность патогенетической и симптоматической терапии, её влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование психофизиологического статуса больных рассеянным склерозом и оценка его влияния на параметры качества жизни пациентов. Установлено, что уже в начале заболевания, у больных рассеянным склерозом нарушается устойчивость внимания (в виде нарушения врабатываемости), уменьшается скорость реакции в простых сенсомоторных пробах. Установлено, что исследуемые психофизиологические параметры оказывают незначительное влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Впервые установлено преобладание физического компонента патологической утомляемости над когнитивной астенией уже в начале заболевания, что дополняет диагностику ранней стадии рассеянного склероза.

Установлено, что терапия Детрузитолом и Флуоксетином достоверно улучшает некоторые параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.

Практическая значимость работы. Рекомендуется использовать показатель качества жизни как интегральный критерий при оценке адаптации больных рассеянным склерозом к своему заболеванию, в дополнении к неврологическим критериям.

Изучение факторов риска, снижающих уровень функционирования больных рассеянным склерозом в различных сферах жизнедеятельности, позволяет учитывать их или снижать их влияние при планировании реабилитационных программ.

Использование показателя качества жизни позволяет оценить эффективность проводимого лечения в динамике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эмоционально-аффективные, астенические нарушения и снижение когнитивных функций, которые часто встречаются при рассеянном склерозе и оказывают значительное влияние на клиническую картину заболевания одновременно, являются важными составляющими качества жизни больных.

2. Показатель качества жизни у больных рассеянным склерозом, наряду с клиническими проявлениями болезни, является критерием эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Апробация работы и внедрение результатов.

Фрагменты диссертационной работы докладывались на VIII-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке (г. Киров, 2003), на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2003-2004 гг.). Основные положения диссертации обсуждались на совместном заседании Проблемной комиссии № 5 и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов и интернов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, в лекциях по неврологии врачам ФУВ, в лечебно-диагностическом процессе неврологического отделения Кировской областной клинической больницы при практическом ведении больных рассеянным склерозом.

Написано 1 информационно-методическое письмо для неврологов Кировской области «Качество жизни как критерий эффективности нейрореабилитации больных рассеянным склерозом».

Публикации. По материалам работы опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Материал изложен на 200 страницах машинописного текста и включает 71 таблицу, 5 рисунков. Указатель литературы содержит 76 отечественных и 86 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

Неврологические проявления рассеянного склероза у больных облигатно дополняются психоэмоциональными и астеническими нарушениями (в виде повышения уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, физической и умственной астенией), отражающими «внутреннюю картину болезни».

2.У большинства больных рассеянным склерозом выявляются когнитивные расстройства, включающие снижение уровня кратковременной и долговременной памяти, уровня логического мышления, концентрации и устойчивости внимания, скорости сенсомоторных реакций. Уже на ранних стадиях заболевания у пациентов наблюдается нарушение устойчивости внимания (в виде нарушения врабатываемости при «прочтении» таблиц Шульте-Платонова) и увеличение латентного времени реакции в простых сенсомоторных пробах, что дополняет диагностику ранней стадии заболевания.

3.Интегральным показателем степени компенсации больных рассеянным склерозом является уровень их «качества жизни». При этом наиболее низкие значения имеют показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности.

4.Факторами, значительно ухудшающими качество жизни больных рассеянным склерозом, являются средняя и тяжелая степень инвалидизации и неврологического дефицита по шкалам Куртцке, а также эмоционально-аффективные и астенические нарушения. Меньшее влияние на параметры качества жизни оказывают другие клинические факторы (тип течения,' длительность заболевания, возраст дебюта), социальные факторы (статус инвалидности, трудовая занятость и материальное обеспечение больных) и степень когнитивного дефицита.

5.Под влиянием патогенетической терапии Копаксоном и коррекции отдельных значимых симптомов (императивных расстройств мочеиспускания или депрессии) у больных рассеянным склерозом достигается не только клиническое улучшение состояния, но и положительная динамика некоторых параметров качества жизни, что позволяет использовать показатель «качества жизни» в качестве генерального критерия эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для характеристики больных рассеянным склерозом следует учитывать не только клинико-неврологические показатели, но и тестировать нейропсихологический статус, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни пациентов.

2.В оценке неврологических нарушений, психоэмоциональных и когнитивных функций необходимы количественные методы оценки, достигаемые использованием специальных опросников и психометрических тестов, таких как шкалы EDSS и шкала Куртцке, тесты Бека, Спилбергера, методика САН, опросник качества жизни SF-36 и другие

3.У больных рассеянным склерозом, получающих превентивное лечение препаратом Копаксон, наряду с клинической оценкой эффективности терапии, показано использование опросников качества жизни с целью индивидуальной оценки эффективности препарата в процессе предупреждения прогрессирования заболевания при длительном лечении.

4.У больных рассеянным склерозом с повышенным уровнем тревожности и депрессивными нарушениями, показано включение в схему лечения препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием, что способствует не только улучшению настроения больных, но и нормализации показателей качества жизни.

5.У больных рассеянным склерозом с достоверными признаками гиперрефлексии детрузора рекомендовано включение в комплекс лечения антагонистов М - холинорецепторов, которые способствуют не только нормализации мочеиспускания, но и улучшению некоторых показателей качества жизни.