Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Современная характеристика лекарственной устойчивости МБТ и особенности бактериовыделения до и на фоне стандартного лечения у больных туберкулезом органов дыхания

На правах рукописи

005537515

Панин Илья Владимирович Современная характеристика лекарственной устойчивости МБТ и особенности бактериовыделения до и на фоне стандартного лечения у больных туберкулезом органов дыхания

14.01.16- фтизиатрия 03.02.03 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

! 7 НОЯ Ш

Москва - 2013

005537515

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Добин Виталий Лазаревич

кандидат медицинских наук, доцент Коноплева Валентина Ивановна

Официальные онпоненты:

Григорьев Юрий Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

Дорожкова Инна Рафаиловна - доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии, главный научный сотрудник отдела проблем лабораторной диагностики туберкулеза и патоморфологии ГКУЗ Московский городской научно-практического центр борьбы с туберкулезом ДЗМ.

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита состоится «_»_2013 в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.06 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России. ( 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва. Нахимовский пр., д.49.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д. м. н., профессор

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Актуальность темы

Туберкулез остается одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения. С конца XX века выявляются отрицательные тенденции развития этой инфекции во всем мире, в том числе и в России.

На данный момент уровень заболеваемости в РФ остается на стабильно высоком уровне и составляет в среднем 78-79 человек на 100 тыс. населения (по оценкам ВОЗ 90 на 100 тыс. населения, 2011 г.). И, хотя с 2006 года отмечается некоторая тенденция к снижению частоты смертности от туберкулеза, этот показатель значительно превышает общемировой уровень и составляет 15,4 на 100 000 населения. Стоит отметить, что в общей структуре смертности от инфекционных заболеваний в РФ туберкулез занимает первое место.

Лекарственная резистентность МБТ является главной причиной неудач лечения больных туберкулезом, что делает проблему лекарственно-устойчивого туберкулеза особенно актуальной.

В результате распространения лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза все чаще возникают случаи заболевания с широкой, чрезвычайно широкой и абсолютной лекарственной резистентностью. Такой туберкулез уже представляет непосредственную угрозу для жизни пациентов.

Цель исследования

Целью исследования является изучение характера, распространенности и трендов первичной и приобретенной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, а также особенностей бактериовыделения на фоне стандартного лечения среди больных туберкулезом Рязанской области.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, характер и тренды лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза среди больных с впервые выявленным туберкулезом и с его рецидивами.

2. Изучить особенности бактериовыделения и динамику лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных и больных с рецидивами лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания на фоне стандартного лечения.

3. Сравнить лекарственную устойчивость МБТ, выделенных прижизненно и посмертно из мокроты и других биологических образцов.

4. Дать сравнительную характеристику некоторых культуральных особенностей (скорость и интенсивность роста) лекарственно-устойчивых и лекарственно-чувствительных микобактерий туберкулеза.

Научная новизна работы

В работе впервые изучена динамика распространенности и вариантов первичной и приобретенной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза в Центральном Федеральном округе на примере Рязанской области. Мы установили высокую и увеличивающуюся частоту регистрации ЛУ среди впервые выявленных больных-бактериовыделитетей и больных с рецидивами туберкулеза, увеличение разнообразия вариантов лекарственной резистентности, а также тенденцию к увеличению доли МЛУ.

Было установлено, что массивность бактериовыделения не могла являться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости. Показано, что частота нарастания резистентности и длительность бактериовыделения зависели от исходной характеристики лекарственной чувствительности возбудителя: чем выше была степень исходной лекарственной устойчивости, тем быстрее формировалась

дополнительная лекарственная устойчивость и длительнее было бактериовыделение.

Исследование МБТ из мокроты и других биологических образцов показало, что спектр лекарственной устойчивости МБТ из мокроты может не полностью отражать характер лекарственной устойчивости МБТ, персистирующих в организме человека. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ в мокроте был не только выше, но и ниже резистентности МБТ в других биологических образцах.

Наши исследования в отличие от наблюдений других авторов показали, что лекарственная устойчивость не влияла на изученные нами культуральные свойства (скорость и интенсивность роста) МБТ.

Практическая значимость работы

В клинике следует учитывать, что массивность бактериовыделения не может считаться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости МБТ, т.е. при лекарственно устойчивом туберкулезе скудное бактериовыделение - не редкость.

Кроме того, на фоне лечения у впервые выявленных больных туберкулезом спектр лекарственной устойчивости МБТ может нарастать. Короткий срок до возникновения рецидива туберкулеза может свидетельствовать в пользу развития заболевания, вызванного ЛУ МБТ. В случаях неэффективности проводимой химиотерапии, назначенной в соответствии с бактериограммой мокроты, необходимо раздельное исследование клинических образцов, взятых из разных отделов легких и внелегочных очагов, для уточнения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза.

Полученные нами статистические данные показывают, что со временем потребность в ПТП II ряда будет только увеличиваться.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Происходит нарастание частоты, разнообразия вариантов лекарственной устойчивости и МЛУ как среди впервые выявленных больных, так и среди больных с рецидивами туберкулеза.

2. Массивность бактериовыделения не различается в группах больных с лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом. Длительность бактериовыделения зависит от исходной характеристики лекарственной чувствительности возбудителя.

3. У части больных лекарственная чувствительность МБТ, выделенных из мокроты, может не полностью отражать спектр лекарственной резистентности МБТ, персистирующих в организме.

4. Культуральные характеристики микобактерий не зависят от характера их лекарственной чувствительности. Лекарственно чувствительные и лекарственно устойчивые микобактерии обладают сходным уровнем фитнеса.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику работы Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых ЦНИИТ РАМН «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом» (Москва, 18-20 апреля 2012 г.), «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 25 марта 2013 г.); ежегодных научных конференциях ГБОУ ВПО РязГМУ имени

акад. И.П.Павлова (Рязань, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО, терапии ФДПО с курсом семейной медицины, онкологии с курсом лучевой терапии ФДПО Рязанского медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Рязань, 12 марта 2013 г.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, изложенных в четырех главах, заключения и выводов. Список литературы содержит 240 наименований работ, из которых 114 на русском языке. Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Наше фенотипическое исследование было ретро- и проспективным и включало в себя четыре этапа.

На первом этапе исследовались распространенность и характеристика лекарственной резистентности МБТ среди впервые выявленных пациентов с ТОД 2007 года, и позже проводился анализ трендов первичной лекарственной устойчивости МБТ за период 19992007 годов. Также мы изучали массивность и динамику бактериовыделения на фоне стандартного противотуберкулезного лечения. Основную группу больных для данного раздела работы составили 138 пациентов с ЛУ туберкулезом, выявленных в 2007 году. Группой сравнения послужили 135 пациентов с ЛЧ туберкулезом, также выявленных в 2007 году. Для изучения трендов первичной лекарственной устойчивости нами была введена группа сравнения, состоявшая из 52 впервые выявленных больных-бактериовыделителей ТОД 1999 года с лекарственной устойчивостью возбудителя.

На втором этапе работы мы изучали распространенность, характер лекарственной устойчивости МБТ у больных с рецидивами ТОД и сравнивали их с аналогичными показателями этих же больных в момент первичного выявления. Также мы изучали массивность и динамику бактериовыделения у этих пациентов на фоне стандартного противотуберкулезного лечения. Основную группу составили 41 больной с рецидивом туберкулеза, выявленный в 2007 году. Группу сравнения — эти же больные в момент первичного выявления.

На третьем этапе сравнивался спектр лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из мокроты и других биологических образцов, полученных от пациентов прижизненно и после смерти. Материалом для этого этапа исследования послужили 20 пациентов (2008-2009 гг. выявления), которым были проведены посевы

МБТ из разных клинических образцов, и 26 пациентов, умерших от туберкулеза или других причин в 2010-2012 годах, у которых определение JI4 МБТ проводилось прижизненно из мокроты и после смерти - раздельно из образцов ткани обоих легких.

На заключительном этапе мы изучали культуральные свойства МБТ с различным характером лекарственной чувствительности: скорость и интенсивность роста ЛУ и ЛЧ колоний МБТ. При этом сравнивались 138 культур МБТ, выделенных от 138 больных с ЛУ туберкулезом, выявленных в 2007 году, и 135 культур МБТ, выделенных от 135 больных с ЛЧ туберкулезом, выявленных в 2007 году.

Лечение больных на первом и втором этапах исследования проводилось в соответствии с Приказом № 109 МЗ РФ от 21.03.2003.

Методы исследования

Все включенные в разработку пациенты были обследованы стандартно: каждому больному проводилось физикальное, рентгенологическое, эндоскопическое обследования, микроскопическое и культуральное исследования мокроты на МБТ, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, постановка туберкулиновых проб. Умершим больным проводилось посмертное патологоанатомическое и бактериологическое исследование тканей пораженных туберкулезом легких. После выделения культуры МБТ проводилось определение ее лекарственной чувствительности методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена. Все полученные данные заносились в специально разработанную карту.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ Small Stata 12.1, IBM SPSS 21.

Для сравнения групп по количественному признаку, имеющему нормальное распределение использовался ^критерий Стьюдента для связанных и несвязанных групп.

Для оценки статистической значимости различий двух независимых групп по количественному признаку при распределении признака, отличающемся от нормального, применялся критерий Манна-Уитни.

Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи критерия Хи-квадрат (метод Пирсона). Различия считались достоверными при уровне статистической значимости р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика лекарственной устойчивости МВТ у впервые выявленных больных туберкулезом

Первичная ЛУ в 1999 году была выявлена у 35,5% больных туберкулезом. Чаще всего наблюдалась резистентность к стрептомицину (в 11,59% случаев) и к сочетанию стрептомицина и изониазида (в 7,25% случаев). Всего в 1999 году было выявлено 11 вариантов лекарственной резистентности МБТ (рисунок 1).

Рис. 1. Спектр ЛЧ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом (1999 г.)

В 2007 году ЛУ наблюдалась уже у 50,5% впервые выявленных больных туберкулезом. Наиболее часто мы наблюдали

монорезистентность к стрептомицину, варианты полирезистентности к сочетаниям стрептомицина и изониазида; стрептомицина, изониазида и этамбутола; мультирезистентности с резистентностью к стептомицину и лекарственной устойчивости к 4 АБП I ряда (рисунок 2).

■Б

Лекарственная чувствительность 0,37%

Рис. 2. Спектр ЛЧ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом (2007 г.)

При сравнении демографических характеристик пациентов с ЛУ туберкулезом 1999 года и пациентов 2007 года выявления мы установили достоверное увеличение количества больных женщин в возрасте 41-50 лет (р<0,05).

По сравнению с 1999 годом в 2007 году отмечается увеличение доли поли- и мультирезистентных вариантов МБТ, а также увеличение количества вариантов лекарственной устойчивости с 11 до 13 (рисунок 3).

В ходе изучения трендов первичной ЛУ нами был выявлен достоверный рост одновременной резистентности к четырем ПТП первого ряда - с 2,13% до 15,22% (р<0,05), что является отражением неблагоприятной тенденции эволюции МБТ в рязанском регионе.

БТОЕ 100% БЯЕ

ние ■бни

■ БНЕ

не

■ НИ БЕ

■бн * И

■ е

■ н

■ Б

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2,04% 6,12%

6,12%

10,20%

15,22% 1,45%

С, / /О

10,14%

6,12%

20,41%

6,12%

. 7,97%

-2,90/ъ

18,12%

0,72% 3,62%

5,07% еаавЕ

1999 г

2007 г

Рис. 3. Тренды лекарственной устойчивости МБТ (1999-2007 гг.)

При изучении динамики ЛУ к отдельным АБП первого ряда не удалось установить достоверных различий между сравниваемыми группами пациентов 1999 и 2007 годов (р>0,05).

Было установлено, что средние сроки нарастания лекарственной устойчивости МБТ были тем короче, чем выше был изначальный спектр лекарственной устойчивости МБТ у пациента.

Мы установили, что частота нарастания лекарственной резистентности зависела от характера исходной лекарственной чувствительности культур МБТ. Частота нарастания лекарственной резистентности при исходной полирезистентности МБТ равнялась 21,05%, при МЛУ МБТ составила 57,69%,. При исходной лекарственной чувствительности и монорезистентности МБТ частота нарастания резистентности к АБП составила всего 5,07% и 8,00% соответственно. Таким образом, мы установили, что чем выше степень исходной резистентности, тем чаще в ходе лечения может нарастать лекарственная устойчивость.

Было показано, что средние сроки прекращения бактериовыделения были достоверно короче (р<0,01) в группе пациентов с исходной ЛЧ

12

МВТ (53,96±6,75 дней) по сравнению с группами пациентов с изначальной лекарственной резистентностью возбудителя туберкулеза. При этом в группе пациентов с исходной МЛУ МВТ (161,57±48,96 дней) они были достоверно дольше, чем в группах пациентов с исходной moho- (95,66±20,83 дней) и полирезистентностью возбудителя (112,61+31,16 дней) (р<0,05).

На фоне стандартного лечения спектр лекарственной устойчивости МВТ может нарастать (у больных с исходной лекарственной чувствительностью, moho-, поли- и МЛУ МВТ), изменяться (у больных с исходной монорезистентностью МВТ) или резистентность может исчезать (у больных с исходной монорезистентностью). При этом может происходить восстановление чувствительности к стрептомицину и этамбутолу.

Характеристика лекарственной устойчивости МВТ и

бактериовыделения у больных с рецидивами туберкулеза

В момент рецидива моноустойчивость была зарегистрирована у 11,76% пациентов, двойная устойчивость - у 17,64% больных, тройная -у 32,35% больных, устойчивость к 4 АБП - у 17,65% пациентов. Среди вариантов резистентности преобладали варианты множественной устойчивости в сочетании с устойчивостью к стрептомицину и в сочетании с устойчивостью к стрептомицину и этамбутолу .

Всего было выявлено 8 различных вариантов лекарственной резистентности (рисунок 4).

■ s

Рис. 4. Спектр ЛЧ МБТ у больных с рецидивами туберкулеза (2007 г.)

По сравнению с рецидивом туберкулеза в момент первичного выявления этих же больных монорезистентность отмечалась у значительной доли больных (23,53%) и была представлена монорезистентностью к стрептомицину.

Одновременная лекарственная устойчивость к 2 препаратам наблюдались у 17,64% пациентов, к трем АБП - у 23,53% больных. У 29,41% пациентов были отмечены различные виды мультирезистентности. Всего наблюдалось 7 различных вариантов лекарственной устойчивости, что меньше аналогичного показателя в момент рецидива(рисунок 5).

■ s

■ SH

■ SR

■ SE

■SHR

SHE

5,

1 SHRE

Лекарственная чувствительность

Рис. 5. Спектр JI4 МБТ больных с рецидивами туберкулеза в момент первичного выявления.

В момент рецидива заболевания наблюдалась тенденция к увеличению доли МЛУ и одновременной лекарственной резистентности к трем и четырем АБП I ряда, а также тенденция к уменьшению доли монорезистентности, что свидетельствует о нарастании устойчивости МБТ при развитии рецидива туберкулеза (рисунок 6).

SHRE 100% -

SHR 90% -

80%

SHE

70% -

SR 60% -

■ HR 50% -

■ SE 40% -

30% --

■SH

20% -

ЕЕ

10% -

■ S 0% --

15,40%

23,10%

7,70%

23,10%

26,90%

7,70%

7,70%

7,70% 30,80%

15,40%

7,70%

11,50%

При первичном выявлении

Рецидив

Рис. 6. Динамика распределения вариантов ЛУ МБТ у больных с рецидивами туберкулеза (по сравнению с их первичным выявлением)

По результатам бактериоскопии мокроты у больных рецидивами туберкулеза бактериовыделение было в основном скудным. Достоверных различий в степени бактериовыделения в группах больных с ЛУ и ЛЧ рецидивами туберкулеза по результатам бактериоскопии и посева мокроты выявлено не было (р>0,05).

У больных с рецидивами туберкулеза средние сроки прекращения бактериовыделения в группе пациентов с диагностированной полирезистентностью МБТ (598,63±255,80) были достоверно длиннее (р<0,001) аналогичных сроков в группах пациентов с ЛЧ (82,38±27,97) и монорезистентностью МБТ (135,00±108,70). Мы установили, что средние сроки прекращения бактериовыделения в группе пациентов с МЛУ МБТ (338,47±132,12) были достоверно длиннее (р<0,001) сроков прекращения бактериовыделения в группе пациентов с ЛЧ МБТ, а также по сравнению с группой пациентов, выделявших монорезистентные

микобактерии (р<0,05). Сроки прекращения бактериовыделения в группах пациентов, выделявших в момент рецидива туберкулеза полирезистентные и МЛУ МБТ, достоверно не различались (р>0,05).

Мы установили, что время до возникновения рецидива ЛУ туберкулеза было достоверно короче (р<0,05), чем до возникновения рецидива туберкулеза, вызванного ЛЧ МБТ, и составляло в среднем 1280,34 против 2879,60 дней. Таким образом, короткий срок до возникновения рецидива заболевания косвенно может свидетельствовать в пользу туберкулеза, вызванного ЛУ МБТ.

Сравнение спектра лекарственной устойчивости МБТ,

выделенных из мокроты и других клинических образцов

В первой группе из 20 больных было выявлено три случая с отличающейся лекарственной чувствительностью МБТ. Во всех трех случаях резистентность микобактерий, полученных из мокроты была ниже, чем у микобактерий, полученных из других биологических образцов (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика ЛУ МБТ, полученных по результатам посева мокроты и других тканевых образцов

пациент ЛЧ МБТ по результатам посева мокроты ЛЧ МБТ по результатам посева других образцов

1 ЛУ к 810 ЛУ к 810,Е2 (спинномозговая жидкость)

2 ЛЧ ЛУ к 810,Н1-10,1*40,Е2 (резектат легкого)

3 ЛЧ ЛУ к 810,Е2 (синовиальная ткань коленного сустава)

Во второй группе у восьми из 26 пациентов наблюдались отличия в бактериограммах. Как следует из таблицы 2, лекарственная устойчивость микобактерий мокроты могла быть ниже лекарственной устойчивости

микобактерий, полученных из посмертных образцов ткани легких (у трех больных), могла быть выше таковой (у четырех больных) или же спектр их резистентности мог отличаться между собой (у одного пациента).

Таким образом, характер лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза мокроты может не полностью отражать спектр лекарственной резистентности штаммов микобактерий, персистирующих в организме больных туберкулезом.

Из этого следует, что в случаях неэффективности проводимой химиотерапии, назначенной в соответствии с бактериограммой мокроты, необходимо раздельное исследование клинических образцов, взятых из разных отделов легких и внелегочных очагов, для уточнения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза.

Таблица 2

Сравнительная характеристика лекарственной устойчивости МБТ, выделенных от нациентов прижизненно из мокроты и посмертно из

ткани легких

ЛЧ МБТ по результатам прижизненного посева мокроты

№ пациента ЛЧ МБТ по результатам посмертного посева материала правого легкого ЛЧ МБТ по результатам посмертного посева материала левого легкого

1 Б10,Н 1 ,КтЗ 0,ЕК)3 0,Ст30,С)5х2

810,Н1,Е2,Кт30,ЕЮ30,Ст30,О&2 МБТ (-)

2 Б 10.Н1 Д4(),Е2,КтЗ(ЩоЗО,СтЗО,(Хх2

510,Н1-10Д40,Е2,КтЗ(дао30,Ст30 810,Н1 Д40,Е2,Кт30,Ст30,О1"х2

3 810

810,Н1,Е2 810,Н1

4 810,Н 1 -10Д40,Е2,Кт30,Е1о30,Ст30,О6с2

Б10,Н 1 -10 Д40,Ст30 810,Н 1-10,Е2Д40,Кт30,С)Гх2

5 810,Н1-10 Д40,Е2,КтЗО,Еи>ЗО

8Ю,Н1-Ю,ОГх2 МБТ (-)

6 810,Н 1 -10Д40, Е2,КтЗО,ЕЮЗО,СтЗ0,()Гх2,РА81

810,Н1-10Д40,Кт30,ЕЮ30,Ст30,О£х2 510, Н1Д40,Е2,Кт30,Еш30, СтЗО, 0&2,РА81

7 810, Н1,Я40, ЕЮ30, СтЗО

810,Н1Д40,Е2,Кт30,Е1о30,О{х2,СтЗО,РАБ! 810,Н1Д40,Кт30,(Хх2,СтЗО,РА81

8 Н1-10 Д40,Е2,Кт30,Еео30,С)Гх2

Н1Д40,Е2 МБТ (-)

Некоторые характеристики микобактериальной популяции у больных туберкулезом с различным характером лекарственной чувствительности возбудителя

Проводя сравнение культуральных характеристик ЛУ и ЛЧ штаммов МБТ, мы отметили, что скорость роста МБТ достоверно не зависела от характера их лекарственной чувствительности (р>0,05) (рисунок 1). 80,00%

лч

'' монорезистентные ^ полирезистентные ® МЛУ

5'97ШЩ 2,70% 30-45 дней 45-60 дней 60-75 дней >75 дней

Рис. 7. Сравнение скорости роста ЛУ и ЛЧ штаммов МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом (2007 г.)

Характер лекарственной устойчивости также не оказывал влияния на интенсивность роста штаммов МБТ. Примерно в половине случаев отмечался скудный рост штаммов МБТ (рисунок 8).

70,00% 60,00%

ioZ

: ЛЧ

32 43%^'"^ 31,11% --/ монорезистентные

й полирезистентные £32%

*МЛУ

скудный рост умеренный рост обильный рост

Рис. 8. Сравнение интенсивности роста ЛУ и ЛЧ штаммов МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом (2007 г.)

Исходные мазки мокроты были негативными до получения позитивных культур у трети пациентов обеих групп больных, впервые выявленных в 2007 году. По результатам бактериоскопии мокроты в обеих сравниваемых группах бактериовыделение преимущественно было скудным. Умеренное бактериовыделение отмечалось у 19,57% пациентов с ЛУ МБТ и у 11,85% пациентов с ЛЧ МБТ. Обильное бактериовыделение было выявлено лишь у 13,04% больных в основной группе и у 16,30% — в группе сравнения. Различия между группами оказались недостоверными (р>0,05).

По данным бактериологического исследования достоверных различий в степени бактериовыделения нами также не было выявлено (р>0,05). В обеих группах по результатам посева мокроты преобладало скудное бактериовыделение (52,90% и 50,37%). Умеренное бактериовыделение отмечалось у 20,29% и 17,78% пациентов соответствующих групп. Обильное бактериовыделение наблюдалось у трети обследуемых больных. Таким образом, по нашим данным массивность бактериовыделения не может являться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости МБТ.

ВЫВОДЫ

1. В течение 1999-2007 гг. произошло нарастание частоты возникновения и количества вариантов лекарственной резистентности МБТ среди впервые выявленных больных, при этом в структуре лекарственной резистентности произошел рост частоты полирезистентности к 4 АБП I ряда (с 2,04% до 15,22%) и МЛУ (с 8,16% до 26,8%). Среди пациентов 2007 года по сравнению с 1999 годом стало достоверно больше женщин среднего возраста.

2. Частота лекарственной устойчивости и количество ее вариантов в момент рецидива туберкулеза были выше по сравнению с эпизодом первичного выявления, при этом в структуре лекарственной

устойчивости произошли уменьшение доли монорезистентности (с 30,8% до 11,5%) и рост полирезистентности к трем (с 30,8% до 42,3%) и четырем АБП I ряда (с 15,4% до 23,1%) и МЛУ (с 38,5% до 53,9%). Средние сроки до возникновения рецидива ЛУ туберкулеза были достоверно короче сроков до возникновения рецидива заболевания, вызванного ЛЧ МБТ.

3. Степень бактериовыделения у больных с впервые выявленным ЛЧ и ЛУ туберкулезом достоверно не различалась. Длительность бактериовыделения у больных с ЛЧ туберкулезом была меньше, чем у больных, выделяющих ЛУ МБТ (в два раза, чем у больных с монорезистентностью, и в три раза, чем у больных с поли- и мультирезистентностью). На фоне стандартной противотуберкулезной химиотерапии лекарственная устойчивость может нарастать. Частота нарастания лекарственной устойчивости была тем больше, чем выше был уровень исходной резистентности МБТ.

4. Степень бактериовыделения в момент первичного выявления и рецидива туберкулеза не различались. Длительность его у больных с рецидивами зависела от характера лекарственной устойчивости возбудителя: чем она была выше, тем дольше продолжалось бактериовыделение (сроки бактериовыделения у больных с моно- поли-и МЛУ были больше соответственно в 2, 7.5 и 4 раза по сравнению с больными, выделяющими ЛЧ МБТ). В ходе стандартной терапии больных с рецидивами туберкулеза лекарственная устойчивость МБТ может нарастать.

5. Прижизненное и посмертное исследование мокроты и других клинических образцов выявило у части больных несовпадение профилей лекарственной чувствительности МБТ между ними. При этом посмертные находки встречались чаще прижизненных, а спектр лекарственной устойчивости МБТ из мокроты мог быть не только выше,

но и ниже, и отличным от резистентности МБТ из других биологических образцов.

6. Характер лекарственной чувствительности не оказывал влияния на культуральные характеристики (скорость и интенсивность роста) изученных нами штаммов МБТ. ЛЧ и ЛУ колонии МБТ обладали сходным уровнем фитнеса.

Практические рекомендации

1. Степень бактериовыделения не может являться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости МБТ.

2. У впервые выявленных больных туберкулезом на фоне стандартного лечения спектр лекарственной устойчивости МБТ может нарастать.

3. Короткий срок до возникновения рецидива заболевания может свидетельствовать в пользу туберкулеза, вызванного ЛУ МБТ.

4. В случаях неэффективности проводимой химиотерапии, назначенной в соответствии с бактериограммой мокроты, необходимо раздельное исследование клинических образцов, взятых из разных отделов легких и внелегочных очагов, для уточнения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза.

5. Наши данные показывают, что со временем потребность в препаратах II ряда будет только увеличиваться.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оськин Д. Н., Панин И. В., Добин В. Л. Характеристика лекарственной устойчивости МБТ у больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания Рязанской области // Земский врач. - 2012. —№ 4. - С. 59-60.

2. Панин И. В., Добин В. Л., Кочеткова Г. В. Анализ трендов первичной лекарственной устойчивости к АБП I ряда микобактерий туберкулеза в Рязанской области // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегиональный сборник научных трудов / под ред. проф. В.Н. Абросимова

[и др.]; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2012.-С. 95-98.

3. Панин И. В., Добин В. Л., Кочеткова Г. В., Замуруева Е. В. Динамика лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом: материалы научно-практической конференции. - М., 2012. - С. 54-55.

4. Панин И. В., Оськин Д. Н., Добин В. Л. Лекарственная резистентность МБТ у больных с рецидивами туберкулеза в Рязанской области // Практическая медицина. -2012. -№ 6 (61). - С. 41-42.

5. Панин И. В., Оськин Д. Н. Сравнение интенсивности и скорости роста МБТ у больных туберкулезом с различным характером лекарственной чувствительности возбудителя // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. проф. М. М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.-С. 120-121.

6. Панин И. В., Добин В. Л. Сравнение массивности бактериовыделения у больных лекарственно-устойчивым и лекарственно-чувствительным туберкулезом органов дыхания // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. проф. М. М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 122-123.

7. Панин И. В. Сравнение некоторых культуральных характеристик ЛУ и ЛЧ штаммов МБТ, распространенных в рязанском регионе // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2012. - С. 87-89.

8. Панин И. В., Оськин Д. Н., Добин В. Л. Сравнение спектра лекарственной устойчивости МБТ, выделенных из мокроты и других клинических образцов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. В.А. Кирюшина; РязГМУ. - Рязань, 2012. - С. 103-104.

9. Панин И. В. Сравнение спектра лекарственной устойчивости МБТ, выделенных из мокроты и других биологических образцов // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: Российская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2013. - С. 47-47.

10. Панин И. В., Добин В. Л., Оськин Д. Н., Коноплева В. И. Сравнение спектра лекарственной устойчивости МБТ, выделенных одновременно из мокроты и других биологических образцов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. В. А. Кирюшина; РязГМУ — Рязань, 2013.-С. 176-178.

11. Панин И. В., Добин В. Л. Сравнительная характеристика лекарственной чувствительности МБТ, выделенных одновременно из мокроты и других биологических образцов // Материалы научной конференции университета / под общ. ред. проф. М. М. Лапкина. - Рязань, 2010.-С. 120-122.

12. Панин И. В., Добин В. Л., Оськин Д. Н. Характеристика и тренды первичной лекарственной устойчивости МБТ в Рязанской области // Российский медико-биологический вестник им. акад. И. П. Павлова. -2012,- №4. -С. 14-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - Антибактериальный препарат

АЛУ - Абсолютная лекарственная устойчивость

ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы

ВЛУ - Вторичная лекарственная устойчивость

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КУМ - Кислотоусточивые микобактерии

ЛЙ среда - плотная питательная среда Левенштейна-Йенсена

ЛУ - Лекарственная устойчивость

ЛЧ - Лекарственная чувствительность

МБТ - Микобактерии туберкулеза

МЛУ - Множественная лекарственная устойчивость

ПЛУ - Первичная лекарственная устойчивость

ПТП - Противотуберкулезный препарат

ПЦР - Полимеразно-цепная реакция

ТОД - Туберкулез органов дыхания

ФКТ - Фиброзно-кавернозный туберкулез

ШЛУ - Широкая лекарственная устойчивость

Cm - Капреомицин

Cs - Циклосерин

Е - Этамбутол

Eto - Этионамид

H - Изониазид

Km - Канамицин

Ofx - Офлоксацин

PAS — ПАСК, парааминосалициловая кислота R - Рифампицин S - Стрептомицин

XDR - Широкая лекарственная устойчивость

Подписано в печать: 23.10.2013 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 101экз. Заказ № 1224 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39