Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Современная диагностика и прогнозирование течения острых заболеваний яичка у детей

На правах рукописи

Болотов Юрий Николаевич

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

14.00.35детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

7АМ ¿(М

г. Ростов-на-Дону 2009 г.

003470335

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бабич Игорь Иванович

кандидат медицинских наук Сизонов Владимир Валентинович

Ведущая организация: Научный Центр здоровья детей

РАМН, г.Москва

Защита состоится «#» июня 2009 г. в & часов на заседании диссертационного Совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО «Ростовский государ-, ственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ^^гР^С_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время в России отмечается сложная демографическая ситуация. В 2005 году коэффициент рождаемости (число родившихся живыми на 1000 человек населения в год) составил 10,2 %о. При этом коэффициент общей смертности последние четыре года колебался в пределах 16,0 - 16,4 %о. Таким образом, наблюдается естественная убыль населения (Стародубов В.И., Хальфин P.A., Баранов A.A., 2006г.). Если не преодолеть демографический кризис, то возникает прямая угроза национальной безопасности страны (Стародубов В.И. с соавт., 2006г.).

Проблемы бесплодия в индустриально развитых странах приобретают все большую значимость. На фоне падения рождаемости растет число семей нуждающихся в оказании медицинской помощи в связи с отсутствием беременности. В среднем количество таких семей колеблется в мире от 12% до 15%, а в некоторых экологически неблагоприятных районах нашей страны превышает 20%. По данным различных авторов, бесплодие в браке в 25%-50% обусловлено мужским фактором (Сагалов A.B., 2003г.). При сравнительной оценке показателей мужского репродуктивного здоровья обнаруживается его постоянное ухудшение в течение последних ста лет (Писаренко С.С., 2003г., Adams ВК, Nath V., 2003г.).

Часто причины будущего бесплодия манифестируют в детском и подростковом возрасте (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Среди них наиболее значимыми являются: крипторхизм, варикоцеле, водянка яичка, травмы и воспалительные заболевания яичек, а так же поражения гидатид яичка (Горбатюк О.М., 2002г.; Бычков В.А. с соавт., 2006). Важно отметить, что в 20-60% случаев причину инфертильности мужчин установить не удается (Cho S, Sato N, Furuya Y., 2007г.). Нарушения репродуктивной функции, причины которых возникли до полового созревания, трудно поддаются лечению. Это обстоятельство связано с тем, что андрологи сталкиваются с уже завершившимся патологическим процессом, исходом которого явилось бесплодие (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Таким образом, приобретает особое значение профилактика бесплодия в детском и подростковом возрасте.

Проблема острых заболеваний яичек у детей является одной из самых актуальных в детской хирургии, т.к. они составляют до 20% всей ургентной патологии детского возраста (McAndrew HF, 2002г.). После развития синдрома «отечно-гиперемированной мошонки», т.е. при появлении выпота между листками вагинальной оболочки, проведение дифференциального диагноза острых заболеваний яичка только на основании

традиционного клинического исследования становится весьма затруднительным (Ашкрафт К.У. с соавт., 1997г.; Пулатов А.Т., 2001г.)- С внедрением в клиническую практику ультразвукового допплеровского исследования появилась возможность установить точный нозологический диагноз, не прибегая к эксплоративной операции (Watanabe Y et al, 2000; Або-ев З.А., 2001г.; Минаев C.B. с соавт., 2003г.). Тем не менее, достаточно высокое количество диагностических ошибок при УЗДГ, требуют определения более четких эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка у детей.

Доказана роль аутоиммунных механизмов развития бесплодия при варикоцеле, паховых грыжах, водянках яичка, крипторхизме (Чернышов В.П., 1983; Лопаткин P.A., 1986; Сизякин Д.В., 1996г.). Единичные работы, посвященные аутоиммунным процессам при острых заболеваниях яичка у детей выполнены с использованием устаревших методик, на небольшом числе наблюдений и остаются дискутабельными (Терещенко A.B., 1986г.). Возможность развития аутоиммунного асперматогенеза после перенесенного перекрута яичка, широко обсуждается в литературе (Николаев А.И., 1977г.; Gesino A et al, 2001). Однако, убедительных доказательств аутоиммунного поражения яичек в работах, посвященных отдаленным результатам оперативного лечения заворота яичка, не приводилось. Вопрос развития аутоиммунного бесплодия после острых заболеваний яичка требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения детей с острыми заболеваниями яичка.

Задачи исследования

1. Определить наиболее характерные клинические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой мошонки» у детей, определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания.

2. Выявить наиболее характерные эхографические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой мошонки», определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания, сравнить с аналогичными показателями клинической диагностики.

3. Внедрить в клиническую практику современные методы диагностики острых заболеваний яичка.

4. Выявить характерные признаки первичного иммунного ответа на острые заболевания яичка у детей. Проследить трансформацию аутоиммунного процесса в аутоиммунный орхит в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования

1. Впервые определена чувствительность и специфичность основных клинических симптомов острых заболеваний яичка детского возраста в различные периоды болезни.

2. Установлены оригинальные ультразвуковые диагностические критерии острых заболеваний яичка у детей. Рассчитана их чувствительность и специфичность в зависимости от длительности заболевания.

3. Определен уровень антиспермальных антител в сыворотке крови у детей с острыми заболеваниями яичка методом иммуноферментного анализа в различные периоды после операции.

4. В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования, способствующие точной нозологической диагностике при развившемся синдроме «отечной и гиперемирован-ной мошонки» в детском возрасте.

Практическая значимость работы

1. Разработанные ультразвуковые критерии диагностики острых заболеваний яичка позволяют провести более точную дифференциальную диагностику и снизить частоту неоправданных диагностических операций при синдроме острой мошонки.

2. Произведено детальное описание появления клинических симптомов различных нозологических форм острых заболеваний яичка у детей во временном аспекте.

3. Полученные данные исследования иммунного статуса мальчиков, перенесших острые заболевания яичка, позволяют не спешить в сомнительных случаях с орхидэктомией, не опасаясь развития аутоиммунного асперматогенного орхита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность и специфичность клинической нозологической диагностики острых заболеваний яичка в детском возрасте до развития местных воспалительных изменений в слоях мошонки очень высоки. В поздние сроки заболевания диагностическая ценность клинической диагностики существенно снижается.

2. Чувствительность и специфичность ультразвуковой нозологической диагностики при синдроме «острой мошонки» у детей остаются высокими во все периоды болезни и значительно превосходят возможности клинической диагностики.

3. Перекрут яичка в детском возрасте сопровождается аутоиммунным антиспермальным ответом. В детском и подростковом возрасте аутоиммунный процесс в аутоиммунный орхит не трансформируется.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу экстренного и планового хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница г. Ставрополя»; хирургической службы МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №2» и МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии, курсе урологии кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006г); XVII Конгрессе Европейской Ассоциации детских урологов (г.Афины /Греция/ 2006г.); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей» (Саратов, 2007г.); 1 съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007г.); 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (С.-Петербург, 2007г.); XV и XVI Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (г. Ставрополь, 2007 и 2008гг.); Совместном заседании кафедры детской хирургии СтГМА и курса урологии кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов СтГМА (Ставрополь, 17 марта 2009г., протокол заседания №6).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 214 источников, в том числе 137 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 344 детей в возрасте от 1 дня жизни до 18 лет с острыми заболеваниями яичка в хирургических отделениях краевой детской клинической больницы г. Ставрополя в периоде 1989 по 2008 г.

Нозологическая структура синдрома «острой мошонки» выглядела следующим образом. Перекрут гидатиды придатка яичка диагностирован у 205 детей (59,6%); острый эпидидимит - у 78 (22,7%), в том числе 5 гнойных эпидидимитов (6,4%); перекрут яичка - у 61 (17,7%), в том числе 2 заворота не опустившегося яичка в паховом канале (3,2%). (рис. 1).

Рис. 1. Нозологическая структура острых заболеваний яичка у детей.

На основе полученных сведений была создана компьютерная база данных детей с острыми заболеваниями яичка. На каждого ребёнка, включенного в базу данных, вносились паспортные данные, информация о времени и месте рождения, диагноз (при поступлении и окончательный), верификация заболевания, лечебная и реабилитационная карта наблюдения пациента.

Хирургическая активность в отношении пациентов с острыми заболеваниями яичка была высока. Все мальчики с перекрутом яичка и перекрутом гидатиды были оперированы. 51 пациенту с заворотом яичка (83,6%) выполнены органосохраняющие операции и 10 больным (16,4%) произведена первичная орхидэктомия. Фиксация яичка выполнялась бес-

острый эпидидимит,

22,70%

перекрут яичка; 17,70%

перекрут гидатиды; 59,60%

шовным методом и реже с помощью швов. Среди пациентов с острым эпидидимитом оперированы были 62,8% мальчиков, которым не удалось с достаточной степенью достоверности исключить перекрут яичка и/или гидатиды Морганьи. 37,2% детей пролечены консервативно с хорошим клиническим эффектом.

Нами была разработана и апробирована методика обследования детей с острыми заболеваниями яичка. При поступлении, после сбора жалоб и анамнеза, всем детям проводилось клиническое обследование. Выполнялись обязательные параклинические исследования: общеклинические анализы крови и мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, глюкоза крови, ЭДС, а так же ультразвуковое исследование яичек с оценкой внутриорганного кровотока по эффекту Доплера, определение уровня антиспермальных антител в крови до операции, на 3-й и 10-е сутки после операции.

Оценка клинической картины острых заболеваний яичка в детском возрасте проведена путем ретроспективного анализа записей в картах стационарного больного мальчиков, поступавших в КДКБ с жалобами на острую боль в яичке. Всего исследовано 344 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях КДКБ в период с 1989 по 2008 годы с диагнозом синдром «острой мошонки». Обращали внимание на фоновые состояния (крипторхизм, гипогонадизм, гидроцеле и т.д.) и обстоятельства (физическая нагрузка, травма, инфекционные заболевания и т.д.), приведшие к развитию заболевания. Оценивали время прошедшее от начала заболевания до момента поступления в стационар, скорость развития клинической картины. Особое внимание уделяли неспецифическим проявлениям болезни (тошнота/рвота, гипертермия). Если ребенок или родители могли четко указать момент появление болей в яичке, то такое начало считали острым. Когда появление заболевания связывали только с временем суток, начало считали постепенным (подо-стрым).

Анализировались данные локального статуса: наличие или отсутствие местных воспалительных изменений, положение, размер, подвижность, болезненность яичка. Особо выявляли симптомы характерные для отдельных нозологических единиц синдрома «острой мошонки»: симптом Прена (подтянутое к наружному паховому кольцу яичко в сочетании с усилением боли при поднимании гонады пальцами, в отличие от эпидидимоорхита), ориентацию придатка яичка, локализацию болезненности, наличие или отсутствие пальпируемого образования у верхнего полюса яичка, симптом «синего пятна».

Анализ полученных данных клинического обследования проводился в 3-х группах сравнения. 1-я группа - 61 ребенок с перекрутом яичка,

2-я группа - 205 детей с перекрутом гидатиды, 3-я группа - 78 пациентов с острым эпидидимоорхитом.

Ультразвуковое исследование яичек с допплерометрией проводилось аппаратами GE Pro series LOGIQ 500 и SonoAce PICO датчиком 7,5 МГц (УЗДГ). Оценивали следующие ультразвуковые параметры: размер и эхоструктуру яичка и придатка, наличие или отсутствие жидкости в мошоночной камере, показатели линейной артериальной и венозной скорости кровотока во внутриорганных сосудах яичка. Результаты обследования сопоставлялись с операционными данными. Все больные с острыми заболеваниями яичка были разделены на 4 группы 1-я группа - 9 детей с перекрутом яичка; 2-я группа - 19 детей с перекрутом гидатиды Морга-ньи; 3-я группа - 15 детей с эпидидимитом; 4-я группа - 4 пациента с ор-хитом.

В период с 2005 по 2008 год в клинике детской хирургии Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя было проведено иммунологическое обследование 23 пациентов с клинической картиной «острой мошонки». При поступлении, На 3-й и 10-е сутки после операции всем пациентам на базе Республиканского НИИ акушерства и педиатрии, г. Ростов-на-Дону, методом иммуноферментного анализа определяли суммарное содержания антиспермальных антител (АСАТ) в сыворотке крови. Всего было исследовано 69 проб. Из 23 обследованных пациентов с острыми заболеваниями яичка, у 12 мальчиков установлен перекрут яичка и у 11 детей - перекрут гидатиды.

В отдаленном послеоперационном периоде (в срок от 6-ти мес. до 7 лет) иммунологический статус исследован у 42 пациентов, лечившихся в КДКБ по поводу острых заболеваний яичка. Всем детям определяли уровень антиспермальных антител в крови методом ИФА и оценивали показатели клеточного звена иммунитета по иммунограме, выполнявшейся по стандартной методике. Кроме иммунологических показателей проведено исследование локального статуса, включающее: размер, положение, консистенцию, подвижность оперированного и контрлатерального яичек. Гипоплазию яичка определяли по уменьшению его размера более чем на 1/3 по сравнению с контрлатеральным и изменению его консистенции. Из 42 пациентов, перенесших острые заболевания яичка и обследованных в отдаленном периоде, 19 мальчиков в возрасте 5-16 лет, от 6-х мес. до 7 лет назад перенесли органосохраняющие операции в связи с заворотом яичка. 23 пациента (средний возраст И ±0,9 лет) были оперированы от 6 мес. до 5 лет назад по поводу перекрута гидатиды.

Полученные числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в

двух группах определяли по параметрическому критерию Стьюдента. Достоверность различий в более чем двух группах рассчитывали последовательно использую дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.

Чувствительность и специфичность диагностических тестов определяли следующим образом. На первом этапе составляли четырехпольную таблицу, в которую вносили количество истинно-положительных, ложно-положительных, ложноотрицательных и истинно-отрицательных результатов диагностических тестов. Вопрос об истинности и ложности результатов решали при сравнении полученных данных с «золотым стандартом». В нашей работе в качестве «золотого стандарта» были приняты интраоперационные находки. Следующим этапом вычисляли чувствительность и специфичность отдельных симптомов по формулам:

Se=a / (а+с), где

Se - чувствительность

а - число истинно-положительных результатов теста с - число ложно-отрицательных результатов теста

Sp=d / (b+d), где

Sp - специфичность

b - число ложно-положительных результатов теста d - число истинно-отрицательных результатов теста

Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили на IBM PC с использованием программ Microsoft Excel 2008, Biostatistics 4.03 (SA Glantz, McGraw Hill), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой нозологической диагностики острых заболеваний яичка является характеристика локального статуса. При общей оценке локальных симптомов синдрома «острой мошонки» были получены следующие данные (табл. 1). При перекруте яичка симптом Прена был положительным в 21,3% случаев (13 пациентов). При перекруте гидатид и орхоэпи-дидимите наблюдался у 27 и 6 мальчиков (13,2% и 7,7% соответственно). Горизонтальное положение яичка отмечалось только при перекруте яичка (9 пациента (14,8%)). При перекруте гидатид и эпидидимите этот симптом всегда был отрицательным. Диффузная болезненность яичка в 96,7% наблюдалась при перекруте яичка (59 наблюдений). Локальная болезненность в проекции придатка чаще встречалась при перекруте гидатид (49,8%), реже при орхоэпидидимите (19,2%), и лишь в 2-х случаях (3,3%) при перекруте яичка. В 30,3% случаев (62 мальчика) при перекру-

те привеска придатка на верхнем полюсе яичка пальпировалось образование диаметром около 0,5см. Подобное образование пальпировалось в 15,4% (12 больных) в группе детей с орхоэпидидимитом. Вторичные воспалительные изменения в слоях мошонки определялись при перекруте яичка в 90,2% случаев (55 наблюдений). У детей с заворотом гидатиды и орхоэпидидимитом местный отек, и покраснение выявлены в 80% и 69,2% случаев (164 и 54 пациента соответственно). При перекруте яичка клинический диагноз соответствовал заключительному в 39,4% (у 24 больных), в 52,5% случаев (32 мальчика) заворот гонады подозревался. Перекрут гидатиды яичка до операции диагностирован до операции у 89 больных (43,4%), а у 41 (20%) предполагался. Орхоэпидидимит без оперативной эксплорации был установлен лишь в 19,2% случаев (15 детей).

Таблица 1.

Общая характеристика локального статуса больных _с острыми заболеваниями яичка__

Перекрут яичка п=61 Перекрут гидатиды п=205 Орхит эпидидимит п=78

Положительный симптом Прена 13 (21,3%) 27 (13,2%) 6 (7,7%)

Горизонтальное положение яичка 9(14,8%) - -

Локализация болезненности —разлитая -в проекции придатка 59 (96,7%) 2 (3,3%) 103 (50,2%) 102 (49,8%) 63 (80,8%) 15 (19,2%)

Пальпируемое образование у верхнего полюса яичка 2 (3,3%) 62 (30,3%) 12 (15,4%)

Синдром отечно-гиперемированной мошонки отрицательный положительный 6 (9,8%) 55 (90,4%) 41 (20%) 164 (80%) 24 (30,8%) 54 (69,2%)

Точно установленный диагноз до операции 24 (39,4%) 89 (43,4%) 15 (19,2%)

Операционные находки клинически предполагались 32 (52,5%) 41 (20%) -

Диагностическая ценность локального статуса рассмотрена отдельно для каждой группы больных до и после развития местных воспали-

тельных изменений в слоях мошонки. Для этого каждая группа была разделена на две подгруппы. В первую вошли больные, поступившие до развития синдрома отечно-гиперемированной мошонки, а во вторую дети с воспалительной инфильтрацией мошонки. С позиций доказательной медицины ценность диагностических тестов определяется их чувствительностью (Бе) и специфичностью (Эр). Получены следующие значения чувствительности и специфичности основных анатомически и патогенетически обоснованных клинических симптомов заворота яичка (табл. 2).

Таблица 2.

Чувствительность и специфичность симптомов в диагностике

перекрута яичка до и после развития синдрома отечной и _ гиперемированной мошонки (СОГМ)_

Чувствительность (Бе) Специфичность (Эр)

СОГМ общая СОГМ общая

отриц. полож. отриц. полож.

С-м Прена 100% 12% 22% 94% 90% 90%

Горизонтальное положение яичка 100% 4% 15% 100% 100% 100%

Чувствительность симптома Прена и горизонтального положения яичка при раннем поступлении составляла 100% и катастрофически снижалась при присоединении местных воспалительных изменений со стороны слоев мошонки (до 12% й 4% соответственно). Специфичность же указанных клинических признаков оставалась высокой во все периоды заболевания. Для симптома Прена этот показатель составлял 94% и 90% соответственно, а для горизонтальной ориентации яичка - 100%.

При перекруте гидатид (табл. 3) чувствительность, определяемой при пальпации болезненности в области придатка и симптом пальпируемого образования в области верхнего полюса яичка составляла 100% при раннем поступлении, и значительно снижалось при присоединении клиники отечно-гиперемированной мошонки (до 38% и 13% соответственно). Специфичность же этих симптомов в поздние сроки заболевания даже несколько возрастала с 64% до 96% для симптома локальной болезненности в области верхнего полюса яичка и с 73% до 96% для симптома пальпируемого образования у верхнего полюса яичка.

Чувствительность и специфичность локальных симптомов острого орхоэпидидимита не рассчитывалась, т.к. последние не имеют анатомо-патогенетического обоснования.

Таблица 3.

Чувствительность и специфичность симптомов в диагностике перекрута привеска яичка и его придатка до и после развития синдрома отечной и _ гиперемированной мошонки (СОГМ)__

Чувствительность (Бе) Специфичность (Бр)

СОГМ общая СОГМ общая

отриц. полож. отриц. полож.

Болезненность в области придатка 100% 38% 50% 64% 96% 89%

Пальпируемое образование на верхнем полюсе 100% 13% 30% 73% 96% 91%

При ультразвуковом исследовании органов мошонки у детей с острыми заболеваниями яичка были получены следующие данные (табл. 4).

Таблица 4.

Общая характеристика ультразвуковых симптомов при _острых заболеваниях яичка у детей_^_

Симптом Перекрут яичка (п=9) Перекрут гидатиды (п=19) Эпидиди-мит (п=15) Орхит (п=4)

Увеличение яичка ->20% - нет или <20% 5 (55,6%) 4 (44,4%) 4(21,1%) 15 (78,9%) 2(13,3%) 13 (86,7%) 2 (50%) 2 (50%)

Увеличение придатка ->20% - нет или <20% 2 (22,2%) 7 (77,8%) 17 (89,5%) 2 (10,5%) 2 (13,3%) 13 (86,7%) 2 (50%) 2 (50%)

Структура яичка - гетерогенная - гомогенная 9 (100%) 2 (10,5%) 17(89,5%) 15 (100%) 2 (50%) 2 (50%)

Структура придатка - гетерогенная - гомогенная 9 (100%) 19(100%) 15(100%) 4(100%)

Жидкость в мошоночной камере - есть - нет 7 (77,8%) 2 (22,2%) 8 (42,1%) 11 (57,9%) 6 (40%) 9 (60%) 2 (50%) 2 (50%)

СОГМ - есть - нет 7 (77,8%) 2 (22,2%) 13 (68,4%) 6(31,6%) 9 (60%) 6 (40%) 4 (100%)

У 5 больных (55,6%) регистрировали диффузное увеличение перекрученного яичка более чем на 20% по сравнению с контрлатеральным. Этот показатель при перекруте гидатиды составлял 21,1% (4 пациента), эпидидимите - 13,3% (2 подростка), а при орхите - 50% (2 наблюдения). Ультразвуковые признаки увеличения придатка яичка более чем на 20% по сравнению с интактным находили у 89,5% мальчиков с перекрутом гидатиды Морганьи, у детей с заворотом яичка и орхоэпидидимитом этот показатель составлял 22,2% и 13,3% соответственно, при орхите - 50%. Во всех случаях (100%) перекрута яичка паренхима гонады была гетерогенной. Неоднородная структура паренхимы яичка была обнаружена у 2 больных (10,5%) с перекрутом гидатиды и у двух мальчиков с орхитом (50%). При эпидидимите структура яичка всегда была гомогенной. Гетерогенная структура придатка яичка отмечалась во всех случаях (100%) заворота яичка, перекрута гидатид и острого орхита. При эпидидимите этот симптомом был всегда отрицательным. Патологическое скопление жидкости в мошоночной камере находили у 7-ми мальчиков с перекрутом яичка (77,8%), 8-ми - с перекрутом гидатиды (42,1%), у 6-ти детей с эпи-дидимитом (40%) и у двух (50%) с орхитом. На момент исследования местные воспалительные изменения в виде синдрома отечной и гиперемиро-ванной мошонки (СОГМ) были у 7 (77,8%) пациентов с перекрутом яичка, у 13 (68,4%) мальчиков с перекрутом привеска придатка и/или яичка и у 9 (40%) детей с эпидидимитом и у 4 (100%) пациентов с орхитом.

Исходя из полученных данных, нами выделены наиболее характерные сочетания ультразвуковых симптомов для каждого из острых заболеваний яичка.

Заворот яичка сонографически проявлялся диффузным увеличением пораженного яичка и его придатка более чем на 20% по сравнению с интактным и неоднородностью его ультразвуковой структуры (рис. 2).

Перекрут гидатиды характеризовался увеличением придатка более чем на 20% по сравнению с контрлатеральным, неоднородностью его эхогенности, в сочетании с отсутствием заметного (более 20%) увеличения в размерах яичка и однородной его эхогенности (рис. 3 ).

Острому эпидидимиту соответствовала следующая ультразвуковая картина: отсутствие или незначительное (до 20%) увеличение придатка и яичка, в совокупности с гомогенной структурой их паренхимы.

Для острого орхита были характерны увеличение размеров яичка и его придатка, неоднородность эхоструктуры железы и придатка.

Для выделенных нами основных ультразвуковых симптомов различных острых заболеваний яичка были рассчитаны чувствительность и специфичность в различные периоды заболевания.

Рис. 2. Больной П., 15 лет. Диагноз: Внутриоболочечный перекрут левого яичка. Длительность заболевания 4 суток. На левом рисунке неоднородное с нечеткими контурами некротизированное яичко. Справа неизмененное правое яичко.

Рис. 3. Больной А., 13 лет. Диагноз: Перекрут гидатиды правого яичка. Длительность заболевания 96 часов. Придаток резко увеличен, гетерогенный, отмечен стрелкой. Справа интактное яичко.

До появления местных воспалительных изменений в слоях мошонки при перекруте яичка диффузного увеличения размеров яичка не регистрировалось (8е=0). После развития синдрома отечной и гиперемиро-ванной мошонки чувствительность этого симптома возрастала до 66,6%. Специфичность указанного ультразвукового признака в отсутствии воспаления слоев мошонки составляла 85,7%, при развитии воспаления -75% и общая - 85,7%. Чувствительность неоднородной эхоструктуры яичка и придатка при завороте яичка во всех случаях составляла 100%. Специфичность была меньшей, но не зависела от стадии заболевания: 83,3% до развития синдрома отечной мошонки, 85,7% при воспалении слоев мошонки и 84,6% - общая (табл. 5).

Таблица 5.

Чувствительность и специфичность основных ультразвуковых симптомов перекрута яичка у детей до и после развития синдрома отечной

и гиперемированной мошонки (СОГМ)

Чувствительность (Бе) Специфичность (Бр)

СОГМ общая СОГМ общая

отрицательный положительный отрицательный положительный

Увеличение яичка >20% - 66,6% 50% 85,7% 75% 85,7%

Гетерогенность яичка и придатка 100% 100% 100% 83,3% 85,7% 84,6%

У детей с заболеваниями гидатид (табл. 6) чувствительность эхо-признаков увеличения придатка более 20% от наличия или отсутствия синдрома отечно-гиперемированной мошонки не зависела и составляла 66,6%, общая же чувствительность была несколько ниже (50%). Такая же ситуация отмечалась и со специфичностью этого симптома (Бр=80% при раннем и позднем обращении, 72,7% - общая). Изолированная гетерогенность придатка при перекруте гидатид показала свою высокую чувствительность (8е=100%) вне зависимости от стадии заболевания. Специфичность этого симптома до развития воспаления была 75%, при появлении синдрома отечно-гиперемированной мошонки специфичность увеличилась до 100%.

Таблица 6.

Чувствительность и специфичность основных ультразвуковых симптомов

перекрута гидатиды у детей до и после развития синдрома отечной и _ гиперемированной мошонки (СОГМ)_

Чувствительность (Бе) Специфичность (Бр)

СОГМ общая СОГМ Общая

отрицательный положительный отрицательный положительный

Увеличение придатка >20% 66,6% 66,6% 50% 80% 80% 72,7%

Изолированная гетерогенность придатка 100% 100% 100% 75% 100% 100%

При орхоэпидидимите чувствительность и специфичность основных ультразвуковых симптомов увеличивалась после присоединения воспалительных явлений в слоях мошонки (табл. 7). Отсутствие или незначительное увеличение придатка (до 20%) показало свою чувствительность и специфичность в 66,6% при отсутствии синдрома отечной мошонки и 75% при появлении этого синдрома. Чувствительность сочетан-ной однородности эхоструктуры яичка и придатка в ранние сроки заболевания составляла 100% и снижалась до 75% в поздние сроки. Специфичность этого ультразвукового признака во все периоды болезни составляла 100%.

Таблица 7.

Чувствительность и специфичность основных ультразвуковых симптомов

орхоэпидидимита у детей до и после развития синдрома отечной и _ гиперемированной мошонки (СОГМ)_

Чувствительность (Бе) Специфичность (Бр)

СОГМ общая СОГМ Общая

отрицательный положительный отрицательный положительный

Увеличение придатка <20% 66,6% 75% 71,4% 66,6% 75% 50%

Гомогенность яичка и придатка 100% 75% ' 75% 100% 100% 100%

При перекруте яичка внутриорганный кровоток (табл. 8) не регистрировался, за исключением одного наблюдения, когда артериальная и

венозная скорость кровотока (АЛСК и ВЛСК) значительно превышала нормальные значения. При перекруте гидатиды и орхоэпидидимите уровень артериальной и венозной скорости кровотока был соизмерим и несколько превышал средние значения (рис. 4.)

Таблица 8.

Перекрут яичка п=9 М±гп Перекрут гидатид п=19 М ± m Орхоэпидидимит п=19 М ± m

АЛСК (см/сек) Не определяется 20 (п=1) 10,7±3,9 12,6±2,1

ВЛСК (см/сек) Не определяется 10 (п=1) 5,21±0,5 5,18±0,5

Рис. 4. Больной Д., 12 лет. Диагноз: Перекрут гидатиды левого яичка. Болен 96 часов. Допплерометрия.

У одного пациента с заворотом яичка регистрировался внутриор-ганный кровоток, что обычно трактуется как ложноотрицательный результат. Вероятными причинами определения внутриорганного кровотока во время УЗДГ при перекруте яичка мы считаем: возможное неполное пережатие сосудов семенного канатика при его завороте. В нашем наблюдении линейная скорость артериального кровотока при перекруте яичка была увеличена в 2 раза, а венозная в 5 раз. Согласно законам гидравлики следует, что уменьшение диаметра сосуда, при условии неиз-

18

менности остальных параметров, приводить к увеличению скорости течения жидкости. Увеличение скорости артериального и венозного кровотока в нашем наблюдении может свидетельствовать о резком уменьшении диаметра сосудов яичка, при их скручивании, но без полной обструкции.

Результаты иммунологического обследования в ходе стационарного лечения были рассмотрены в шести группах (табл. 9).

Таблица 9.

Средний уровень антиспермальных антител в сыворотке крови у

детей шести групп

Группа п Среднее Стд Откл сос

1 11 11.18 13 3.919

2 11 3.045 5.47 1.649

3 И 2.209 2.289 0.6903

4 11 4.182 5.288 1.594

5 11 1.818 3.516 1.06

6 11 1.273 1.272 0.3835

Первая группа - уровень АСАТ у детей с перекрутом яичка до операции, 2-я группа - показатели АСАТ на 3-й сутки после операции по поводу заворота яичка, 3-я группа - уровень АСАТ на 10-е сутки после устранения перекрута гонады. Четвертая группа - уровень АСАТ у детей с перекрутом гидатиды Морганьи при поступлении, 5-я группа - этот же показатель на 3-й сутки после операции, 6-я группа - концентрация антиспермальных антител на 10-е сутки после операции.

Средний уровень антиспермальных антител у детей с перекрутом яичка при поступлении составлял 11,18±13 n/ml, на 3-й сутки после устранения заворота этот показатель снижался до 3,05±5,47 n/ml, а на 10-е сутки до 2,21±2,29 n/ml. У детей с перекрутом гидатиды при поступлении концентрация антиспермальных антител сыворотки составляла 4,18±5,29 n/ml, на 3-й и 10-е сутки после удаление привеска отмечалось снижение этого показателя до 1,82±3,57 n/ml и 1,27± 1,27 n/ml соответственно.

Методом множественных сравнений по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони установлены статистически значимые различия (Р<0,05) уровня АСАТ между показателями 1 и 6, 1 и 5, 1 и 3 групп. Т.е., достоверно доказано различие между уровнем антиспермальных антител в крови у детей с перекрутом яичка при поступлении и после операции, а так же между уровнем АСАТ при завороте яичка и перекруте гидатид.

Результаты иммунологического обследования в отдаленном периоде были рассмотрены в 2-х группах. 1-я группа - 19 мальчиков, перенесших перекрут яичка и 2-я группа - 23 пациента, оперированные в связи с заболеванием гидатид.

Установлено, что в отдаленном периоде у детей обоих групп уровень антиспермальных антител в крови был одинаково низким (1,2±1,2 и 1,2±1,5 n/ml). Показатели Т-клеточного звена иммунитета были достоверно ниже (р=0,002 и р=0,016) у детей перенесших перекрут яичка. Относительное содержание Т-лимфацитов в отдаленный периоде после заворота гонады составляло 46,95±9,15%, а после операции по поводу заболевания гидатид 59,05±10,8%. Абсолютное количество Т-лимфацитов составляло 1,2±0,3 и 1,6±0,4 соответственно. Количество В-лимфацитов показало обратную зависимость. Среднее относительное содержание В-лимфацитов составляло 13±0,8% у детей перенесших перекрут яичка и 10,6±1,1% у пациентов после перекрута гидатиды. Абсолютные показатели В-лимфацитов составили 0,3б±0,1 и 0,28±0,04 соответственно. Неслучайность выявленных различий была доказана статистически (р=0,001 и р=0,002).

ВЫВОДЫ

1. Локальные симптомы острых заболеваний яичка детского возраста в начальный период болезни обладают высокой чувствительностью (до 100%), которая значительно снижается (до 4% для симптома горизонтального положения яичка) после присоединения вторичных воспалительных изменений со стороны слоев мошонки.

2. Ультразвуковыми диагностическими критериями перекрута яичка при УЗДГ являются: увеличение размеров и неоднородность структуры яичка в совокупности с резким снижением (вплоть до отсутствия) или 2-4-х кратное увеличение внутриорганного кровотока.

3. Ультразвуковыми диагностическими критериями перекрута гидатиды при УЗДГ являются: значительное (>20%) увеличение и неоднородность придатка в совокупности с увеличением ЛСК до 10% от нормы.

4. Ультразвуковыми диагностическими критериями острого эпи-дидимита при УЗДГ являются: умеренное увеличение и гомогенность придатка в сочетании с умеренным увеличением ЛСК (до 10%).

5. Ультразвуковыми диагностическими критериями острого орхи-та являются увеличение размеров и неоднородность структуры яичка в совокупности с увеличением ЛСК до 10% от нормы.

6. Чувствительность и специфичность ультразвуковых симптомов при острых заболеваниях яичка детского возраста (66,6%-100%) не зависит от стадии заболеваний и при позднем обращении значительно превосходит чувствительность и специфичность клинических признаков (438%).

7. Перекрут яичка в детском возрасте сопровождается первичным иммунным ответом с образованием антиспермальных антител (до

11,18± 13 n/ml). Проведение оперативного пособия не предотвращает развитие аутоиммунизации при завороте яичка. Однако, аутоиммунный процесс при острых заболеваниях яичка у детей в аутоиммунный орхит трансформируется крайне редко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с острыми заболеваниями яичка необходимо проводить УЗДГ исследование с оценкой следующих параметров: размера и структуры пораженного и контрлатерального яичка, размера и структуры пораженного и контрлатерального придатка яичка, артериальной и венозной скорости кровотока.

2. В случаях сомнительной жизнеспособности перекрученной гонады в сроки до 24 часов следует применять оперативную тактику лечения, позволяющую проводить продленное наблюдение за яичком, не опасаясь спровоцировать аутоиммунный процесс.

3. Мальчикам и подросткам, перенесшим органосохраняющие операции при перекруте яичка необходимо определять уровень анти-спермальных антител в крови в раннем и отсроченном послеоперационном периодах для своевременного выявления развития аутоиммунного орхита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минаев C.B., Болотов Ю.Н., Байчоров М.М. Особенности ультразвуковой диагностики острых заболеваний яичка у детей // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №4. - С.37-39.

2. Минаев C.B., Болотов Ю.Н., Павлюк H.H. Ультразвуковое исследование при синдроме «острого отека мошонки» у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №4. - С.55-58.

3. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М. Иммунологическое обоснование продленного наблюдения при перекруте яичка у детей // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей». - Саратов, 2007. - С. 13.

4. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Доронин Ф.В., Байчоров М.М. Ультразвуковое исследование семенного канатика при синдроме острой мошонки у детей // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей». - Саратов, 2007. -С.13-14.

5. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М. К вопросу об ор-хидопексии после устранения заворота яичка в детском возрасте // Ста-ционарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2007. - №4.

-С.23.

6. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М. Иммунологическое обоснование тактики А.Т. Пулатова при перекруте яичка у детей // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С.91.

7. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Доронин Ф.В., Байчоров М.М. Особенности диагностики синдрома острой мошонки в детском возрасте //. Материалы первого съезда хирургов Южного федерального округа. -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 184. '

8. Болотов Ю.Н., Тохчуков P.M., Шибякина A.A. Оценка результатов ультразвукового исследования семенного канатика при синдроме острой мошонки у детей (мультицентровое исследование) // Тезисы докладов XV итоговой (межрегиональной) научная конференция студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007. - С.514.

9. Kalfa N, Veyrac С, Lopez M, Minaev S., Lopez С., Bolotov Yu., et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. // J. Urology. - 2007. - Vol. 177. - P.297-301.

10. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М., Доронин Ф.В. Пономарев А.И., Биджиев М.И. Применение ультразвуковой допплерогра-фии яичек в комплексной диагностике острых заболеваний органов мошонки у детей // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006.- С.72.

11. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М., Доронин Ф.В. Интерпретация результатов ультразвуковой допплерографии яичек в комплексной диагностики острых заболеваний органов мошонки у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., - 2006. - С.508.

12. Болотов Ю.Н., Минаев C.B., Байчоров М.М., Доронин Ф.В. Пе-рекрут яичка у детей и аутоиммунное бесплодие // Сборник научных работ «Современные медицинские технологии». - Ставрополь, 2004. - С.96-100.

Болотов Юрий Николаевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.05.09. Подписано в печать 12.05.09. Формат 60x84 1/1<5 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1980. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

В настоящее время в России отмечается сложная демографическая ситуация. В 2005 году коэффициент рождаемости (число родившихся живыми на 1000 человек населения в год) составил 10,2 %о. При этом коэффициент общей смертности последние четыре года колебался в пределах 16,0 - 16,4 %о. Таким образом, наблюдается естественная убыль населения (Стародубов В.И., Хальфин P.A., Баранов A.A., 2006г.). Если не преодолеть демографический кризис, то возникает прямая угроза национальной безопасности страны (Стародубов В.И. с соавт., 2006г.).

Проблемы бесплодия в индустриально развитых странах приобретают все большую значимость. На фоне падения рождаемости растет число семей нуждающихся в оказании медицинской- помощи в связи с отсутствием беременности. В среднем количество таких семей колеблется в,мире от 12% до 15%, а в некоторых экологически неблагоприятных районах нашей страны превышает 20%. По данным различных авторов, бесплодие в. браке в 25%-50% обусловлено мужским фактором (Сагалов A.B., 2003г.). При сравнительной оценке показателей мужского репродуктивного здоровья обнаруживается его постоянное ухудшение в течение последних ста лет (Писаренка С.С., 2003г.).

Часто причины будущего бесплодия манифестируют в детском и подростковом возрасте (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Среди них наиболее значимыми являются: крипторхизм, варикоцеле, водянка яичка, травмы и воспалительные заболевания яичек, а так же поражения гидатид яичка (Горбатюк О.М., 2002г.; Бычков В.А. с соавт., 2006). Важно отметить, что в 20-60% случаев причину инфертильности мужчин установить не удается (Писаренка С.С., 2003г.). Нарушения репродуктивной функции, причины которых возникли до полового созревания, трудно поддаются лечению. Это обстоятельство связано с тем, что андрологи сталкиваются с уже завершившимся патологическим процессом, исходом которого явилось бесплодие (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Таким образом, приобретает особое значение профилактика бесплодия в детском и подростковом возрасте.

Проблема острых заболеваний яичек у детей является одной из самых актуальных в детской хирургии, т.к. они составляют до 20% всей ургентной патологии детского возраста (Бычков В.А. с соавт., 2006). После развития синдрома «отечно-гиперемированной мошонки», т.е. при появлении выпота между листками вагинальной оболочки, проведение дифференциального диагноза острых заболеваний яичка только на основании традиционного клинического исследования становится весьма затруднительным (Ашкрафт К.У. с соавт., 1997г.; Пулатов А.Т., 2001г.). С внедрением в клиническую практику ультразвукового допплеровского исследования появилась возможность установить точный нозологический диагноз, не прибегая к эксплоративной операции (Watanabe Y et al, 2000; Абоев 3:A., 2001г.; Минаев C.B. с соавт., 2003г.). Тем не менее, достаточно высокое количество диагностических ошибок при УЗДГ, требуют определения более четких эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка у детей.

Доказана роль аутоиммунных ' механизмов развития бесплодия при варикоцеле, паховых грыжах, водянках яичка, крипторхизме (Чернышов В.П., 1983; Лопаткин P.A., 1986; Сизякин Д.В., 1996г.). Единичные работы, посвященные аутоиммунным процессам при острых заболеваниях яичка у детей выполнены с использованием устаревших методик, на небольшом числе наблюдений и остаются дискутабельными (Терещенко A.B., 1986г.). Возможность развития аутоиммунного асперматогенеза после перенесенного перекрута яичка, широко обсуждается в литературе (Николаев А.И., 1977г.; Сизякин Д.В., 1996г; Gesino A et al, 2001). Однако, убедительных доказательств аутоиммунного поражения яичек в работах, посвященных отдаленным результатам оперативного лечения заворота яичка, не приводилось. Вопрос развития аутоиммунного бесплодия после острых заболеваний яичка требует дальнейшего изучения.

Целью исследования являлось улучшение результатов диагностики и лечения детей с острыми заболеваниями яичка.

Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:

Определить наиболее характерные клинические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой, мошонки» у детей, определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания.

Выявить наиболее характерные эхографические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой мошонки», определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания, сравнить с аналогичными показателями клинической диагностики.

Внедрить в клиническую практику современные методы диагностики острых заболеваний яичка.

Выявить характерные признаки первичного иммунного ответа на острые заболевания яичка у детей. Проследить трансформацию аутоиммунного процесса в аутоиммунный орхит в отдаленном периоде.

Научная новизна работы

1. Впервые определена чувствительность и специфичность основных клинических симптомов острых заболеваний яичка детского возраста в различные периоды болезни.

2. Установлены оригинальные ультразвуковые диагностические критерии острых заболеваний яичка у детей. Рассчитана их чувствительность и специфичность в зависимости от длительности заболевания.

3. Определен уровень антиспермальных антител в сыворотке крови у детей с острыми заболеваниями яичка методом иммуноферментного анализа в различные периоды после операции.

4. В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования, способствующие точной нозологической диагностике при развившемся синдроме «отечной и гиперемированной мошонки» в детском возрасте.

Практическая значимость работы

Разработанные ультразвуковые критерии диагностики острых заболеваний яичка- позволяют провести более точную дифференциальную диагностику и снизить частоту неоправданных диагностических операций при синдроме острой мошонки.

Произведено детальное описание появления клинических симптомов различных нозологических форм острых заболеваний яичка у детей во временном аспекте.

Полученные данные исследования иммунного статуса мальчиков, перенесших острые заболевания яичка, позволяют не спешить в сомнительных случаях с орхидэктомией, не опасаясь развития аутоиммунного асперматогенного орхита.

Положения, выносимые на защиту:

Чувствительность и специфичность клинической нозологической диагностики острых заболеваний яичка в детском возрасте до развития местных воспалительных изменений в слоях мошонки очень высоки. В поздние сроки заболевания диагностическая ценность клинической диагностики существенно снижается.

Чувствительность и специфичность ультразвуковой нозологической диагностики при синдроме «острой мошонки» у детей остаются высокими во I все периоды болезни и значительно превосходят возможности клинической диагностики.

Перекрут яичка в детском возрасте сопровождается аутоиммунным антиспермальным ответом. В детском и подростковом возрасте аутоиммунный процесс в аутоиммунный орхит не трансформируется.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу экстренного и планового хирургических отделений ГУЗ «Краевая

- 8 детская клиническая больница г. Ставрополя»; хирургической* службы МУЗ г. Ставрополя «Детская городская; поликлиника №2» и МУЗ; г. Ставрополя «Детская-городская поликлиника №3 ».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии, курсе урологии кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов 1'ОУ ВПО «Ставропольская государственная;медицинская академия Росздрава».

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: V Российском конгрессе «Современные технологии; в педиатрии^ и детской хирургии» (г. Москва, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе "Человек ш лекарство" (Москва, 2006г);; XVII Конгрессе Европейской- Ассоциации; детских; урологов (г.Афины /Греция/ 2006г.); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы, педиатрии» (Москва, 2007г.); Российском симпозиуме детских хирургов. «Хирургия патологии полового-развития у детей» (Саратов, 2007г.);; 1 съезде: хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007г.);. 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (С.-Петербург, 2007г.); XV и XVI Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (г. Ставрополь, 2007 и 2008гг.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской, Федерации; рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 214 источников, в том числе 137 иностранных авторов.

выводы

1. Локальные симптомы острых заболеваний яичка детского возраста в начальный период болезни обладают высокой чувствительностью (до 100%), которая значительно снижается (до 4% для симптома горизонтального положения яичка) после присоединения вторичных воспалительных изменений со стороны слоев мошонки.

2. Ультразвуковыми диагностическими критериями перекрута яичка при УЗДГ являются: увеличение размеров и неоднородность структуры яичка в совокупности с резким снижением (вплоть до отсутствия) или 2-4-хкратное увеличение внутриорганного кровотока.

3. Ультразвуковыми диагностическими критериями перекрута гидатиды при УЗДГ являются: значительное (>20%) увеличение и неоднородность придатка в совокупности с увеличением ЛСК до 10% от нормы.

4. Ультразвуковыми диагностическими критериями острого эпидидимита при УЗДГ являются: умеренное увеличение и гомогенность придатка в сочетании с умеренным увеличением ЛСК (до 10%).

5. Ультразвуковыми диагностическими критериями острого орхита являются увеличение размеров и неоднородность структуры яичка в совокупности с увеличением ЛСК до 10% от нормы.

6. Чувствительность и специфичность ультразвуковых симптомов при острых заболеваниях яичка детского возраста (66,6%-100%) не зависит от стадии заболеваний и при позднем обращении значительно превосходит чувствительность и специфичность клинических признаков (4-38%).

7. Перекрут яичка в детском возрасте сопровождается первичным иммунным ответом с образованием антиспермальных антител (до 11,18=ь 13 n/ml). Проведение оперативного пособия не предотвращает развитие аутоиммунизации при завороте яичка. Однако, аутоиммунный процесс при острых заболеваниях яичка у детей в аутоиммунный орхит трансформируется крайне редко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с острыми заболеваниями яичка необходимо проводить

УЗДГ исследование с оценкой следующих параметров: размера и структуры пораженного и контрлатерального яичка, размера и структуры пораженного и контрлатерального придатка яичка, артериальной и венозной скорости кровотока.

2. В случаях сомнительной жизнеспособности перекрученной гонады в сроки до 24 часов следует применять оперативную тактику лечения, позволяющую проводить продленное наблюдение за яичком, не опасаясь спровоцировать аутоиммунный процесс.

3. Мальчикам и подросткам, перенесшим органосохраняющие операции при перекруте яичка необходимо определять уровень антиспермальных антител в крови в раннем и отсроченном послеоперационном периодах для своевременного выявления развития аутоиммунного орхита.