Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Острые заболевания яичка у детей (хирургическая тактика, специальные методы исследования)

На правах рукописи

РГ5 ОД 1 5 ЯНВ 2004

ГРИГОРЬЕВА Марина Витальевна

Острые заболевания яичка у детей (хирургическая тактика, специальные методы исследования)

14.00.35 - Детская хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор [Цитнннн Валерий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович доктор медицинских наук Ольхова Елена Борисовна

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится « »_2003 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАГЮ МЗ РФ по адресу: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Вопросы эффективности лечения острых заболеваний яичка у детей являются актуальными до настоящего времени. Экстренные операции, предпринимаемые по поводу этих заболеваний, являются вторыми по частоте у детей после аппендэктомий (Л.К.Казимиров с соав., 1991). Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в понятие синдрома "отечной мошонки" у детей приводит к неблагоприятным исходам хирургического лечения.

Традиционные методы диагностики (осмотр, пальпация, лабораторная диагностика) в ряде случаев оказываются недостаточно информативными для установления точного диагноза. Современные методы инструментальной диагностики органов мошонки ограничены в обследовании детей из-за ряда их отрицательных сторон (И.В. Крутов, 1991). Применение ультразвукового метода позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологических изменений органов мошонки. Вместе с тем. в работах, посвященных применению ультразвукового метода в исследовании органов мошонки, рассматриваются лишь отдельные вопросы диагностики некоторых нозологических едишщ преимущественно у взрослых больных.

До настоящего времени не разработаны эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей, требует уточнения принятая хирургическая тактика, нет данных по динамическому наблюдению в послеоперационном периоде, оценке результатов лечения в отдаленные сроки.

Таким образом, представляет интерес изучение вопросов ультразвуковой диагностики острых заболеваний яичка и разработка дифференцированного подхода к лечению детей с данной нозологией.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения острых заболеваний яичка у детей.

Задачи исследования

1. Разработать эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей.

2. Определить хирургическую тактику на основе клинических и эхографических данных.

3. Разработать алгоритмы ведения больных с острыми заболеваниями яичка.

4. Изучить отдаленные результаты лечения острых заболеваний яичка.

Научная новизна

Впервые в детской хирургической практике изучена ультразвуковая картина острых заболеваний яичка. Выявлены эхосимптомы, патогномоличные для перекрута яичка.

Предложена дифференцированная тактика ведения больных с острыми заболеваниям яичка в зависимости от клинических и эхографических данных. Выделено два вариант течения перекрута гидатиды, предусматривающие различную лечебную тактику. Установлен« что неоднородность зхоструктуры паренхимы гонады при перекруте яичка являете показателем необратимых изменений. Доказана эффективность консервативного лечени неосложненного течения перекрута гидатиды, острых воспалительных заболеваний яичка придатка.

Практическая значимость

Результаты работы дают основание к внедрению в клиническую практику методо эхографической диагностики острых заболеваний яичка у детей. Разработанные лечебне диагностические алгоритмы позволяют определить тактику ведения больных, повысит эффективность диагностики острых заболеваний яичка у детей, сократить количеств диагностических хирургических вмешательств, уменьшить количество послеоперационны осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику отделения экстренной хирурги Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) г. Москвы, также были использованы пр; проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии и кафедре лучево: диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции кафедры детской хирургии, кафедры лучевой диагностик) детского возраста РМАПО МЗ РФ и сотрудников ТГДБ 20.10.2003 г. Результаты исследовани доложены на хирургической конференции в ТГДБ, в Детской городской больнице Святой Владимира, на конференции молодых ученых РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, шести глав 1 заключения, включает 23 таблицы, 26 рисунков, 2 схемы. Работа включает введение, обзо] литературы, характеристику материалов и методов исследования, главу с описаниен эхографической семиотики острых заболеваний яичка, главу с описанием хирургическо] тактики при острых заболеваниях яичка у детей, главы с описанием непосредственных ] отдаленных результатов лечения, заключение, выводы, практические рекомендации Указатель литературы состоит га 312 источников, из них 166 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал составили 789 больных мужского пола в возрасте от 1 мес. до 15 гет, находившиеся на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии ТДГБ с 1996 [О 2003 гг. (табл. №1).

Таблица №1.

Распределение больных с острыми заболеваниями яичка по группам заболеваний.

№ Диагноз Число больных

Абс. число %

1 Перекрут гидатиды 467 59,19

2 Воспалительные заболевания 132 16,73

j Перекрут яичка 106 13,43

4 Травматические повреждения 68 8,62

5 Другие 16 2,03

Всего 789 100,0

К другим заболеваниям органов мошонки были отнесены 13 больных (1,6%) с плергическим отеком мошонки и 3 мальчика (0,4%) с дирофиляриозом оболочек яичка.

Основную долю (63,4%) составили пациенты возрастной группы 10-14 лет. Больные 4-9 ет встречались в 27,4%. Минимальное количество больших с острыми заболеваниями яичка гмечалось в младшей возрастной группе: до 1 года - 2,1 %, 1 -3 года - 7,1 %.

Для решения поставленных задач все больные были условно разделены на две группы, руппу сравнения составили 542 пациента, лечившиеся в клинике с 1996 года по 2000 год. В X) время при лечении больных применялась тактика экстренного хирургического лешательства при всех острых заболеваниях яичка. Предварительный диагноз «синдром гечной и гиперемированной мошонки» устанавливался на основании клинических и гамнестических данных без использования дополнительных инструментальных методов ^следования. Экстренное хирургическое вмешательство являлось основной диагностической лечебной манипуляцией.

Основную группу исследования составили пациенты с острыми заболеваниями яичка, 1ходившиеся на стационарном лечении с 2001 года по 2003 год. В исследование было шючено 247 мальчиков. После установления предварительного диагноза «синдром отечной и [перемированной мошонки» больным основной группы наблюдения проводилось гьтразвуковое исследование в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования 1ДК). Полученные клинические и эхографические данные давали нам возможность

дифференцировать различные острые заболевания яичка. Показания к хирургическому вмешательству формулировались на основании клинико-эхографических данных. Пр( отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмешательству проводило» зтиотропное, патогенетическое, симптоматическое медикаментозное лечение.

Методом диагностики острых заболеваний яичка в основной группе наблюдение являлось УЗИ. Оно выполнялось на аппаратах АШКА-8802000, Асшоп-128ХР/10, УоШйоп 730 с использованием линейных датчиков частотой 7,5-13 МГц на базе отделения лучевой диагностики ТГДБ. Оценка топограф™, эхоанатомии и структуры органов мошон» осуществлялась в В-режиме. Качественные и количественные параметры кровотока сосудет органов мошонки оценивались с помощью цветового долплеровского картирования (ЦДК) энергетического допплера (ЭД), импульсной допплерометрии (ИД). Все исследование проводились справа и слева.

УЗИ в В-режиме выполнялось, без специальной подготовки пациента. Производило« поперечное сканирование мошонки с постепенным перемещением датчика снизу вверх поочередно оценивая поверхностные ткани, яички с эхогенной срединной перегородкой придатки, семенной канатик в мошоночной части и паховой области. Исследование осуществляли в продольной, продольно-косой и косо-поперечной плоскостях. Такое полипозиционное сканирование позволяло получить оптимальное изображение исследуемы» органов, оценить размеры гонад, их эхогенность и структуру.

Производилось измерение размеров органов мошонки. Длина и толщина яичек измерялись при продольном сканировании: датчик устанавливали по длинной оси, так, чтобы четко были видны верхний и нижний полюса и центрально расположенное средостение яичка в виде гиперэхогенной линейной структуры. При этом длинная ось гонады была параллельна плоскости датчика. Соединение наиболее удаленных точек полюсов яичка составляли длину, г перпендикулярная линия, проведенная через центр в переднезаднем направлении - толщину яичка. Затем датчик устанавливали в поперечном положении. Наиболее удаленные тот» между медиальным и латеральным краем органа образовывали его ширину. Объем яичка рассчитывали по формуле: У=АхВхСх 0,526, где V - объем (мл), А - длина яичка (см), В -ширина яичка (см), С - толщина яичка (см).

При описании придатка яичка в В-режиме оценивалась визуализация придатка в облаете головки, хвоста, тела. Линейные размеры головки придатка измерялись при продольном сканировании яичка, определялись толщина и ширина головки придатка. В норме тело и хвост придатка при УЗИ не видны. Если визуализировались тело и/или хвост придатка, измеряла« их толщина. В режиме «серой шкалы» производилась оценка эхогенности, структурь

придатка. Кровоток в проекции придатка яичка оценивался в режиме ЦЦК в сравнении с контрлатеральной стороной.

Состояние оболочек яичка — толщина, эхогепность и структура, слоистость стенок мошонки - оценивались в В-режиме. При ЦДК описывалось качественные изменения кровотока в проекции оболочек яичка. Скопление свободной жидкости в полости собственной влагалищной оболочки яичка оценивалось как в небольшом количестве, либо умеренное, либо в большом количестве. Также описывалась эхогенная взвесь в свободной жидкости при ее наличии.

Сканирование семенного канатика в режиме серой шкалы производилось в поперечной и продольной плоскостях по отношению к продольной оси канатика, начиная от задней поверхности яичка до внутреннего пахового кольца. Оценивалась толщина семенного канатика, линейное расположение составляющих структур, наличие деформаций. При ЦДК прослеживали кровоток по сосудам семенного канатика. При выявлении дополнительных образований в мошонке, паховой области описывались их локализация, форма, размер, эхогенность, структура, кровоток при ЦДК.

При помощи ЦДК и ЭД определялась степень васкуляризации (наличие и количество сосудов) исследуемых органов и структур. Количественные параметры кровотока в органах мошонки определялись с использованием импульсной допплерометрии (ИДМ). Учитывая калибр интрапаренхиматозных сосудов и низкий скоростной спектр в них, перед началом исследования производили настройку аппарата с установлением минимальных скоростей, низкочастотных фильтров для успешной эхолокации мелких сосудов.

Характеристика клинических наблюдений по диагностическим группам

Перекрут гидатиды - наиболее частая патология в структуре острых заболеваний яичка у детей. В нашем исследовании было 467 таких больных. При анализе возраста пациентов были выявлены определенные закономерности. Наиболее часто (38,1%) перекрут гидатиды встречался у мальчиков 10-11 лет (средний возраст 9,7 лет, пик заболеваемости в 11 лет). Доля больных ранней возрастной группы (0-3 года) была низкой, составив 4,0%. Доля больных в старшей возрастной группе увеличивалась, составив 64,7% у больных 10-14 лет.

Из всех 467 больных перекрутом гидатиды 327 мальчиков лечились в отделении экстренной хирургии ТДГБ с 1996 по 2000 год, все были оперированы. Эти больные составили группу сравнения.

При исследовании больных основной группы мы отметили неоднородность клинических проявлений заболевания. Все больные, поступившие с 2000 по 2003 год, были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу с неосложненным течением перскрута гидатиды было включено 49 пациентов (35,0% всех больных основной группы). У них имелась невыраженная

болезненность в области верхнего полюса яичка, которая описывалась как "боль nj дотрагивании или при движениях". Пациенты обратились за медицинской помощью в первь 2-3 суток заболевания. У данных больных не было отека и гиперемии пораженной половин мошонки, выявлялась лишь пальпаторная болезненность в месте типичной локализаш гидатиды (у верхнего полюса яичка).

Во вторую подгруппу с осложненным течением перекрута. гидатиды был отнесен < пациент (65,0% всех больных основной группы). У них кроме болезненности отмечался ots половины мошонки, гиперемия. При пальпации определялось скопление жидкости в полос! собственной влагалищной оболочки яичка (гидроцеле). Болезненность при пальпации яич» описывалась как умеренная, максимально выраженная боль фиксировалась в области верхне1 полюса яичка. У больных данной группы отмечался более длительный анамнез заболевания до 4-7 суток.

С перекрутом яичка за 8-летний период было 106 больных. Группу сравнения состави 71 пациент, основную группу - 35 больных. Больше всего больных с перекрутом яичка было возрасте 10-14 лет- 74,5%. Возрастная группа больных до 3-х лет составила 16,0%. У больны в возрасте до 3 лет выявлялся надоболочечный перекрут яичка, а в 11-14 лет внутриоболочечный. У мальчиков в возрасте 4-10 лет перекрут яичка встречался относительи редко (10,9%) и развивался только на фоне существующего нарушения положения яичка крипторхизма Клиническая картина у данных больных отличалась выраженно болезненностью, гиперемией, припухлостью в паховой области.

Клиническая картина при перекруте яичка у всех больных отличалась значитсльн выраженным болевым синдромом и нарушением общего состояния. У 69 (65,1%) больных возрасте 11-14 лет отмечалось острое начало заболевания, резкая боль в области яичка. 1 (16,9%) из них жаловались на боль в животе, что затрудняло диагностику основног заболевания. 3 (2,9%) пациента из них были госпитализированы с подозрением на остры аппендицит. Рвота была почти у половины больных (48 пациентов, или 45,3%), в том числе 18 (16,9%)-повторная.

Длительность заболевания от появления болей в мошонке до обращения в клинику был различной и составила от 1 часа до 19 суток (в среднем 45,3 часа). Большая часть больных 34,9%, поступили в первые 8 часов заболевания. В течение первых суток (24 чаа>1 обратилось за помощью основная часть (65,1%) всех пациентов. Сохранялась высокой (29,2^ доля больных с длительностью заболевания более суток. Обращали на себя внимание больных, поступившие на стационарное лечение через 3 суток от начала заболевания.

Большой вариабельностью отличалась степень перекрута яичка. Угол заворот семенного канатика варьировал от 180° до 720°. У значительной части больных (68,3%) уго

перекруга семенного канатика составил 360° и более. Неполный перекрут яичка (менее 360°) был в 31,7% случаев.

С воспалительными заболеваниями яичка и/или придатка - неспецифическим эпидидимитом, орхмтом, эпидиднмоорхитом за 8-летнмй период было 132 пациента. Доля больных возрастной группы до 3 лет составила 22,0%, несколько больше было больных возрастной группы 7-9 лет (25,0%). Остальные дети бьши в возрасте 10-14 лет (53,0%). В группу сравнения входило 88 больных, в основную группу - 44 пациента. Длительность заболевания составила от 4 часов до 7 суток. Клиническая картина различалась по степени выраженности симптомов. Так, у 24 больных (54,5%) основной группы наблюдения при обращении в клинику в первые 2 суток от начала заболевания отмечались значительный отек половины мошонки, выраженная гиперемия и болезненность при пальпации. У них также было повышение температуры тела до 38°С. У 20 больных из них (45,5%) были выявлетаг изменения в клинических анализах крови и мочи: у 16 пациентов (36,4%) отмечалась лейкоцитурия от 24-27 в поле зрения до «сплошь во всех полях зрения», у 12 больных (27,3%) - повышение ленкоцитов крови до 14,0x10%; увеличение СОЭ до 35 мм/час - у 11 больных (25,0%).

У 15 больных (34,1%) были менее выраженные клинические проявления. Они обратились за медицинской помощью на 3-7 день заболевания. Отмечалась умеренная отечность оболочек яичка, небольшая гиперемия, болезненность при пальпации в области придатка. Лабораторные данные были без воспалительных изменений. Диагноз «эпидидимит» у таких больных устанавливался методом исключения перекрута яичка, перекрута гидатиды, на основании данных УЗИ органов мошонки. Точная локализация воспалительного процесса 5ыла диагностирована только по результатам УЗИ органов мошонки (табл. №2).

Таблица №2.

Распределение больных основной группы в зависимости от локализации острого воспаления в органах мошонки.

Диагноз Количество больных %

Эпидидимит 18 46

Эпидидимоорхиг 21 43

Орхит 5 И

Всего 44 100

При травматических повреждениях органов мошонки клинические проявления были яалогичны таковым при острых заболеваниях яичка. Это приводило к необходимости :иагностирования не только степени травмы, но и проведения дифференциального диагноза

травматических повреждений с эпидидимитом или эпидидимоорхитом, перекрутом гидатиды перекрутом яичка.

Доля пациентов младшей возрастной группы была незначительна (1 больной до 6 лет) Больных 7-9 лет было значительно больше (26,5%). Однако наибольшую долю - почти ЗА всех больных (73,5%) с травматическими повреждениями составили пациенты старшсг возрастной группы 10-14 лет, большая часть которых была в возрасте 12-14 лет (55,0%).

В группе сравнения было 45 больных с травматическими повреждениями, в основной группе - 23 пациента, всего 68 больных. В структуре травм встречались как раны мошонки так и закрытые повреждения различной степени тяжести - от гематомы мягких тканей (оболочек яичка) до разрыва яичка.

Почти половина всех травм (45,6%) была представлена травмами мошонки бе: повреждения яичка и придатка (гематомы оболочек яичка, раны мошонки). Травмы яичкг были представлены в основном ушибом (всего 22,1%). Травма яичка тяжелой степени -разрыв яичка был в 7,4% случаев. В 10,3% случаев (у 7 больных) был установлен ушиС семенного канатика.

Эхографическая семиотика острых заболеваний яичка

Эхографическая картина острых заболеваний яичка характеризовалась рядом признаков, которые были разделены на 2 основные группы: неспецифические, или вторичные V специфические признаки, характерные для каждого заболевания в отдельности. К неспецифическим эхографическим критериям острых заболеваний яичка были отнесены такие экстратестикулярные изменения, как: 1) утолщение и слоистость оболочек яичка на пораженной стороне по сравнению с контрлатеральной, 2) усиление кровотока в оболочкам яичка, 3) скопление свободной жидкости в полости собственной влагалищной оболочки яичка. Неспецифические ультразвуковые признаки характеризовали вторичные воспалительные изменения при синдроме отечной и гиперемированной мошонки.

В нашем исследовании неспецифические УЗ-симптомы определялись при выраженное клинической картине заболевания: при осложненном течении перекрута гидатиды, пре перекруте яичка, эпидидимите и эпидидимоорхите. Вторичные воспалительные изменения ж выявлялись при неосложненном течении перекрута гидатиды, при субклиническом течент орхитов. При травматических повреждениях неспецифические эхосимптомы определяли« при гематоме оболочек яичка, разрыве яичка.

Эхографическая картина при перекруте гидатиды яичка или придатка у детей зависел; от сроков заболевания, выраженности клинических изменений органов мошонки. У больны; первой подгруппы (неусложненное течение) было выявлено, что оболочки яичкг симметричны, не утолщены; размеры, контуры, эхоструктура яичка были не изменены с обею

сторон. У 15 больных первой подгруппы (10,7%) было выявлено небольшое увеличение линейных размеров головки придатка, некоторое усиление кровотока в его паренхиме, не было вторичного гидроцеле и утолщения оболочек яичка. Кровоток при ЦДК в яичке, его оболочках был неизменен.

У 91 больного второй подгруппы (с осложненным течением) выявлялось скопление свободной жидкости в оболочках яичка, их утолщение на пораженной стороне по сравнению с контрлатеральной (неспецифические, вторичные экстратести кулярные эхосимптомы). Отмечалось увеличение линейных размеров головки придатка, неоднородность эхоструктуры. При ЦДК отмечалось усиление кровотока в придатке яичка и оболочках яичка.

У всех больных было видно дополнительное округлое или овальное эхогенное образование между верхним полюсом яичка и головкой придатка. Расположение, форма, размеры гидатиды отличались некоторой вариабельностью. Так, у 38 больных (27,1%) -идатида выявлялась как дополнительное неоднородное гипсрэхогепное образование овальной |>ормы на фоне головки придатка. При выявлении гидатиды больших размеров (более 8 мм) поричные воспалительные изменения выявлялись во всех случаях, часто отмечалось воспаление яичка. При трудностях визуализации гидатиды полипозиционное сканирование ¡ерхней половины мошонки позволило нам у 23 пациентов (16,4%) обнаружить ее «глубоко в сармане» между верхним полюсом яичка и головкой придатка. У 2 мальчиков 4 и 11 лет 1,4%) гидатида локализовалась между телом придатка и яичком, при этом отмечались юспалигельные изменения всего придатка и яичка.

При перекруте яичка во всех случаях независимо от сроков заболевания были ¡ыявлекы неспецифические ультразвуковые симптомы острых заболеваний яичка. На фоне коллегия свободной жидкости с дисперсной взвесью определялось яичко округлой формы с :еткими ровными контурами, несколько увеличенное в размерах. Эхогенность паренхимы ичка была снижена, эхоструктура однородная или лиффузно неоднородная при больших роках заболевания. Отмечалось нарушение взаиморасположения органов мошонки - яичко ыло повернуто, головка придатка в типичном месте не определялась.

Изменения кровотока при ЦЦК при перекруте яичка отличались специфичностью, 'силение кровотока при ЦЦК в оболочках яичка у )4 больных (93,3%) сопровождалось тсутствием кровотока в паренхиме яичка у 3 больных (20,0%) или резким его ослаблением с охранением эхосигналов преимущественно по периферии яичка (11 больных, 73,3%).

У 10 мальчиков 11-14 лет (66,6%) было выявлено нарушите хода структур семенного знатока в полости собственной влагалищной оболочки яичка, в его мошоночной части. У 8 альчиков (53,3%) такая деформация семенного канатика была описана как спиралевидная. У детей (26,6%) до 3-хлетнего возраста было выявлено утолщение, нарушение линейного хода

семенного канатика и его спиралевидная деформация в проекции пахового канала. При ЦЕ отмечалось усиление кровотока выше (проксимальнее) деформации семенного канатика.

УЗИ с диагностической целью было произведено 44 больным с острые воспалительными заболеваниями органов мошонки. Необходимо подчеркнуть, ч-топическая диагностика воспаления органов мошонки была возможна лишь с применение эхографии. Наиболее часто ультразвуковые изменения воспалительного характе] локализовались в придатке и яичке одновременно. У 21 больного (47,7%) с эпидидимоорхитс были выявлены увеличение линейных размеров придатка в области головки, визуализащ тела и хвоста придатка, неоднородность эхоструктуры паренхимы придатка, увеличен! линейных размеров яичка, неоднородность паренхимы яичка. Кровоток в придатке и яич1 был усилен у всех больных эпидидимоорхитом.

При эпидидимите у 18 больных (40,9%) отмечалось увеличение линейных размер< головки придатка в сравнении с контрлатеральпой стороной. Были видны тело и хво< придатка. Отмечалась неоднородность эхоструктуры в проекции придатка за счет мелю гипоэхогенных и гиперэхогснных участков, расположенных диффузно. Воспалительнь характер изменений придатка подтверждался при ЦДК - отмечалось выраженное усилен! кровотока в головке, теле и хвосте придатка.

У 5 больных (11,4%) эхографические изменения воспалительного характе! определялись только в проекции яичка. Определялась неоднородная по структуре паренхи\ яичка с множественными диффузно расположенными гиперэхогенными и гипоэхогенных включениями, выраженное усиление кровотока при ЦЦК, что позволило установить диалк «орхит».

Так как травмы мошонки характеризовались вариабельностью степени и локализаци повреждения, УЗИ у таких больных было незаменимо для установления точного диагноз Тактически важным мы считали исключение разрыва яичка при всех травматическ* повреждениях органов мошонки. Эхографическими признаками разрыва яичка являлж неровность, нечеткость (прерывистость) контуров яичка; неоднородность, изменен! эхогенности, отсутствие или снижение кровотока локально в месте прерывания целостнос-1 белочной оболочки (контур яичка); признаки гематоцеле - скопление жидкости с дисперсно взвесью в полости собственной влагалищной оболочки яичка. Обнаружение описаннь признаков у 2 больных (8,7%) дало нам основание установить диагноз «разрыв яичка».

При гематоме оболочек яичка у 7 больных (30,4%) ультразвуковая каргш характеризовалась утолщением, слоистостью оболочек яичка на стороне поражени повышением эхогенности и неоднородностью эхоструктуры оболочек. В 2 случаях (8,7°/ после травмы при УЗИ паховой области было выявлено утолщение семенного канатика I

сравнению с контрлатеральным, повышение эхогенности линейных структур канатика, усиление кровотока при ЦДК в его проекции, был установлен диагноз: ушиб семенного канатика. При ушибе яичка у 6 пациентов (26,1%) было выявлено небольшое увеличение размеров яичка, снижение эхогенности паренхимы яичка с неоднородностью эхоструктуры, усиление кровотока в яичке. У 3 больных после травмы было выявлено увеличение линейных размеров придатка, некоторая неоднородность эхоструктуры, усиление кровотока при ЦДК в его паренхиме. Выявленные изменения были расценены как посттравматический эпидидимит.

Хирургическая тактика при острых заболеваниях яичка у детей

В нашей клинике до 2001 года была принята тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей. Из 542 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Тушинской детской городской больнице с 1996 по 2000 год, были оперированы 532 (98,2%). Следует отметить, что хирургическая патология органов мошонки была выявлена у 342 больных из них (69,9%). Ретроспективный анализ результатов ревизии органов мошонки больных с за 1996-2000 годы показал, что далеко не во всех случаях оперативное вмешательство было необходимо. У 29 пациентов (9,3%) с перекрутом гилатиды патологические изменения, по клиническим, операционным и патогистологическим данным, были минимальны, не выражены и обратимы. Также 91 операция (90,1%) при эпидидимите, эпидидимоорхите, орхите являлись диагностическими. Некоторое улучшение, связанное с эвакуацией выпота из полости собственной влагалищной оболочки яичка, не оправдывало травматизации яичка и придатка при ревизии. Диагностический характер носили 9 оперативных вмешательств при аллергическом отеке мошонки. В 27 случаях травм органов мошонки операции также являлись эксплорагивными.

Таким образом, на основании проведенного анализа хирургической тактики при острых заболеваниях яичка в группе сравнения за 1996-2000 гг., мы вынуждены были признать диагностическими 156 операций, которые составили 29,3%, т.е. почти 1/3 всех операций.

На основании полученных результатов, с учетом возможностей ультразвукового исследования, мы изменили подход к тактике обследования и лечения больных с острыми заболеваниями яичка. Нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм для определения тактики лечения в зависимости от клинических и эхографических данных (схема №1).

К сожалению, было невозможно провести УЗИ мошонки в экстренном порядке у больных, поступавших по дежурству (не в дневное время). Учитывая такие организационные трудности, приходилось в некоторых случаях откладывать УЗИ на следующий день. Подход к диагностике и лечению больных с острыми заболеваниями яичка, поступавшими по дежурству, дифференцировался в зависимости от клинических данных (схема №2).

Схема №1. Лечебно-диагностический алгоритм при острых заболеваниях яичка у детей при поступлении в дневное время.

Схема №2. Лечебно-диагностический алгоритм при острых заболеваниях яичка у детей ри поступлении по дежурству.

При выявлении клинических признаков таких неотложных состояний, как перекруг ичка, разрыв яичка, также при осложненном течении перекрута гидатиды проводилось кстрешгое хирургическое вмешательство.

При выявлении клинико-эхографических признаков эпцдидимхпга у 18 больны эпидидимоорхита у 21 и орхита у 5 пациентов мы проводили консервативное лечение (А больных, что составило 17,8% пациентов основной группы). Этим больным проводила* антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия в возрастной дозировк назначались нестероидные противовоспалительные препараты в малых доза антигистаминные препараты, способствующие купированию болевого синдрома и снята отека. Дополнительно проводилось физиотерапевтическое лечение (мапштотерагшя, УВЧ). Г показаниям больным производилась блокада семенного канатика 0,25% раствором новокаин При лечении 6 больных с эгащидимоорхягом и 3 больных с эпидидимигом (всего 9 пациенте или 20,5%), у которых при УЗИ мошонки было выявлено выраженное реактивное гидродал была произведена лечебная пункция оболочек яичка с эвакуацией выпота.

Учитывая результаты анализа данных группы сравнения, мы пришли к выводу необходимости дифференцированного лечения больных с перекрутом гидатиды. Исходя I целей и задач нашего исследования, все больные с перекрутом гидатиды, поступившие с 20( по 2003 год, были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу с неосложненным течение перекрута гидатиды было включено 49 пациентов (35,0% всех больных с перекрутом гидатид основной группы). Во вторую подгруппу с осложненным течением перекрута гидатиды бь отнесен 91 пациент (65,0% всех больных с перекрутом гидатиды основной группы). Больны первой подгруппы при поступлении назначалось консервативное лечение противовоспалительная терапия (аспирин). Проводился клинический и эхографичесю контроль эффективности лечения. При установлении по клиническим и эхографически критериям диагноза: перекрут гидатиды с осложненным течением 91 больному бьи проведено хирургическое лечение. После скрототомии в области верхней трети мошонки бьи удалена некротизироваяная гидатида с использованием электрокоагулятора.

При травмах мошонки диагностическая роль УЗИ была особенно значимой д/ определения характера и степени повреждения. Данные УЗИ позволяли установи-клинический диагноз и определить тактику ведения больных с травмами. Так, пр установлении по клиническим и, в основном, по эхографическим данным ушиба яичк гематомы оболочек яичка, посттравматического эпидидимита, мы проводили консервативн< лечение, не подвергая больных операции ревизии мошонки. У больных с гематома«! оболочек яичка на основании полученных данных не было выявлено показаний хирургическому вмешательству, им была назначена консервативная терапия. Лечега включало в себя покой, суспензорий, физиотерапевтическое лечение с целью рассасываш гематомы, антибактериальную терапию для профилактики осложнений. При выявлеш

эхографических признаков разрыва яичка у 2 пациентов было произведено оперативное вмешательство в экстренном порядке.

Таким образом, из 247 больных основной группы было оперировано 142 пациента, что составило 57,5%. 105 больным острыми заболеваниями яичка не было выявлено показаний к хирургическому вмешательству, им было проведено консервативное лечение с клинически и эхографичсски подтвержденной эффективностью.

Эффективность хирургического и консервативного лечения больных основной группы (непосредственные результаты).

Непосредственные результаты лечения острых заболеваний яичка оценивались до выписки больных из стационара. В нашем исследовании проводилась клиническая и эхографическая оценка эффективности лечения.

У 93,9% больных с неосложненным течением заболевания консервативное лечение перекрута гидатиды было признано эффективным. У 3 больных (6,1%) с перекрутом гидатиды ультразвуковой контроль позволил в ранние сроки выявить прогрессирование воспалительных изменений органов мошонки и вынести показания к оперативному лечению. Осложнений консервативного лечения перекрута гидатиды не было. Во второй подгруппе больных с перекрутом гидатиды у 1/3 больных была отмечена травматичность хирургического вмешательства, которая проявлялась температурной реакцией и усилением отека мошонки. Противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде способствовала уменьшению сроков лечения больных с осложненным течением перекрута гидатиды.

При перекруте яичка выраженность клинических проявлений в послеоперационном периоде зависела от длительности заболевания. Клинико-эхографический контроль в тослеоперашюнном периоде позволял исключить осложнения и определить прогноз. Было зыявлено несоответствие положительной динамики клинических проявлений на фоне лечения >хографическим изменениям в яичке при больших сроках заболевания. При купировании коричных воспалительных изменений, заживлении послеоперационной раны клинически )тмечалось пальпаториое уплотнение яичка. При этом сохранение эхографических изменений ) яичке в динамике свидетельствовало о выраженных необратимых патологических )зменениях тестикулярной ткани после перекрута. Закрытая мануальная деторзия в тредоперационком периоде у трех больных позволила уменьшить время ишемии органа и 'Лучшить результаты лечения.

Эффективность консервативного лечения острых воспалительных заболеваний яичка и фидатка была подтверждена динамическим клинико-эхографмческим контролем. Лечебная 1ункция оболочек яичка с эвакуацией выпота была произведена 9 больным (20,5%) с ггоричным гидроцеле, положительная динамика была подтверждена эхографически.

Субклиническое течение орхита сопровождалось выраженными эхографическю изменениями в яичке и требовало дальнейшего лечения и наблюдения.

При травмах мошонки легкой степени (небольшие гематомы оболочек яичка, рш мошонки, ушиб семенного канатика) клинический контроль был достаточен для оцен эффективности лечения. Эффективность консервативного лечения при больших гематом мошонки, ушибе яичка, посттравматическом эпидидимите была подтверждена эхографическ Осложнение раннего послеоперационного периода отмечалось у одного больного (4,3%) разрывом яичка - гематома нижнего полюса яичка. Ретроспективный анализ подтверд необходимость дренирования полости собственной влагалищной оболочки при ушиван разрыва яичка

Отдаленные результаты лечения острых заболеваний яичка у детей.

В нашем исследовании было проведено изучение отдаленных результатов лечен острых заболеваний яичка у детей. Состояние органов мошонки после перенесенных остр1 заболеваний яичка оценивалось клинически при осмотре, пальпации органов мошога Дополнительное УЗИ мошонки позволяло получать объективные данные об исходах остр! заболеваний яичка. Эхографически мы устанавливали не только положение, точные разме] яичка, придатка, но и определяли их эхогенносгь, структуру, кровоток при ЦДК.

Катамнестическое обследование пациентов после хирургического лечения перекру гидатиды в группе сравнения выявило у 14,3% больных эхопризнаки лигатуры в мошом которая представляет собой инородное тело и сопоставима размерами с гидатидой.

В отдаленные сроки после консервативного лечения перекрутя гидатиды (основн группа) в одном случае (2,0%) при УЗИ была выявлена склерозированная гидатида. Рецид заболевания был выявлен также в одном случае (2,0%) с благоприятным исходом, отдаленные сроки после гидатидэкгомий при осложненном течении перекрута гидатиды основной группе неблагоприятных исходов и осложнений не отмечалось.

При изучении отдаленных результатов лечения перекрута яичка подтвержде эффективность деторзии и лечебных мер в ранние сроки заболевания. Атрофия яичка отдаленные сроки после перекрута в группе сравнения была выявлена у 24 больных из обследованных (77,4%). При изучении отдаленных результатов, полученных п обследовании пациентов основной группы после перекрута яичка, в 30,4% при УЗИ разме] яичка были возрастные, паренхима обычной эхогеинос-ги, однородная, кровоток при ЦДК & сохранен, не изменен. У 16 больных (69,6%) с большими сроками заболевания и больш степенью перекрута было выявлено прогрессирование атрофических процессов. Осложнен перекрута яичка в нашем исследовании было у одного больного (2,9%) - абсцесс яич! Установлено, что неоднородность эхоструктуры паренхимы гонады является показател

гобратимых морфофункциональных изменений. Отсутствие патологических изменений груктуры, эхогенности в проекции контрлатерального яичка не подтверждает предположение патологическом воздействии на него механизмов антиспермальной аутоагрессии при грекруте яичка.

В отдаленные сроки после хирургического лечения эпидидимита в группе сравнения или выявлены эхографические изменения головки придатка в 15,4%. В отдаленные сроки зеле консервативного лечения эпидидимита, эпидидимоорхита при УЗИ не было выявлено пологических изменений эхогенности, структуры, размеров яичка и придатка. Пациенты гсле субклинического течения орхита с неоднозначными эхографическими данными в гдаленные сроки требуют дальнейшего наблюдения и дополнительного обследования.

Исходы травм мошонки после хирургического лечения были признаны благоприятными 89,5%. В основной группе наблюдения после консервативном лечении травм легкой и «дней степени тяжести в 91,7% клинико-эхографическое обследование в отдаленные сроки дявило благоприятные результаты. Атрофия яичка была выявлена у одного больного после «рыва яичка.

Выводы

1. УЗИ в комплексе с оценкой клинической картины позволяет объективно определить 1ракгер острого поражения яичка и сформулировать показания к оперативному или шеервативному методу лечения.

2. Эхографические симптомы перекрута яичка: увеличение в размерах, округлая форма гаса, нарушение нормального взаимоотношения структурных единиц мошонки, умеренное :опление жидкости с дисперсной взвесью; при ЦДК - снижение или отсутствие кровотока в юекции яичка при одновременном усилении в оболочках яичка; спиралевидная деформация менного канатика, подтверждающаяся прерыванием кровотока при ЦДК в сосудах канатика.

3. Подозрением на разрыв яичка является выявление одного из эхосимптомов: скопление юбодной жидкости с дисперсной взвесью в полости собственной влагалищной оболочки гаса, локальные изменения яичка в виде неоднородности эхоструктуры и изменения ;огенности паренхимы, нарушения кровотока при ЦДК; прерывистость контуров яичка.

4. По данным клинико-эхографической картины возможно дифференцировать ложненное и неосложнешое течение перекрута гидатиды яичка, что определяет выбор ктики ведения больного.

5. Разработанные алгоритмы ведения больных с острыми заболеваниями яичка в висимости от времени поступления больного в стационар позволяют рационально построить ктику по ведению больного.

6. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм позволил сократить количестве хирургических вмешательств в основной группе наблюдения до 57,5%, уменьшить количестве послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.

Практические рекомендации

1. При острых заболеваниях, яичка показано УЗИ органов мошонки с диагностической целью. Клинико-эхографическое заключение определяет тактику лечения больного с острым заболеванием яичка.

2. Для повышения эффективности диагностики острых заболеваний яичка необходим круглосуточный режим работы ультразвуковой службы.

3. При поступлении больного в стационар по дежурству с диагнозом перекрут яичка разрыв яичка, осложненное течение перекруга гидатиды показано экстренное оперативно« вмешательство.

4. Диагностика по дежурству гематомы мошонки или воспалительного поражения яичк: и/или придатка, а также неосложненного течения перекрута гидатиды служит основанием дш консервативного лечения и ультразвукового исследования в плановом порядке.

5. При неосложненном течении перекрута гидатиды оправдано проведение консервативного лечения с динамическим клиническим и ультразвуковым контролем.

6. Хирургическое лечение показано при осложненном течении перекрута гидатиды Гидатидэктомию необходимо производить с применением электрокоагулятора.

7. При установлении по клинико-зхографическим данным диагноза «эпидидимит эпидидимоорхкг, орхит» показано консервативное антибактериальное I противовоспалительное лечение с клиническим и эхографическим контролем; пр1 выраженном гидроцеле- проведение пункции оболочек яичка.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Григорьева МВ. Острая патология гидатид яичка или придатка у детей // Сборни научных работ молодых ученых. - Москва, 2001. - С. 67-68.

2. Григорьева МВ. Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях яичка у дете! // Сборник научных работ молодых ученых. - Москва, 2001. - С. 80.

3. Григорьева МВ., Коровин С.А., Лаврова Т.Р. Острые заболевания яичка у детей I Сборник материалов Всероссийской университетской научно-практической конференщи молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 54.

4. Григорьева М.В., Любаева М.Ю. Ультразвуковая диагностика и хирургическая тактик при острых заболеваниях яичка у детей // Сборник научных работ молодых ученых. - Москва 2002.-С. 33-35.

5. Пыков М.И., Щитинин В.Е., Лаврова Т.Р., Григорьева М.В. Ультразвуковая (иагностика острых заболеваний яичка у детей // Ультразвуковая и функциональная ¡иагностшса. - Москва, 2002. - №2. - С. 255-256.

6. Григорьева М.В., Супряга В.Г. Особенности диагностики кожного дирофиляриоза // 1роблема инфекции в клинической медицине. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 342-343.

7. Щитинин В.Е., Пыков М.И., Коровин С.А., Лаврова Т.Р., Григорьева М.В. Острые аболевания яичка у детей // Сборник научных трудов ((Актуальные проблемы детской ирургии». - Саратов, 2002. - С. 197-198.

8. Григорьева М.В., Любаева М.Ю. Ультразвуковая диагностика и хирургическая тактика ри острых заболеваниях яичка у детей // Сборник тезисов докладов на конференции молодых ченых «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия». - Москва, 2003. - С. 53-55.

9. Григорьева М.В., Дворовенко Б.В. Дирофиляриоз оболочек мошонки у детей // Детская ирургия. - М.: Медицина. - 2003. - №2. - С. 49.

Перечень принятых сокращений

1. ИД - импульсная допплерография.

2. ИДМ - импульсная догптлерометрия.

3. МГц - мегагерц.

4. РМАПО МЗ РФ - Российская Медицинская Академия последипломного образования 1инистерства Здравоохранения Российской Федерации.

5. ТГДБ - Тушинская детская городская больница.

6. УЗ - ультразвуковой.

7. УЗИ - ультразвуковое исследование.

8. ЦДК - цветовое допплеровское картирование.

9. ЭД - энергетический допплер.

10. ЭДГ - энергетическая допплерография.

Актуальность проблемы

Вопросы эффективности лечения острых заболеваний яичка у детей являются актуальными до настоящего времени. Экстренные операции, предпринимаемые по поводу этих заболеваний, являются вторыми по частоте у детей после аппендэктомий (Л.К.Казимиров с соав., 1991). Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в понятие синдрома "отечной мошонки" у детей приводит к неблагоприятным исходам хирургического лечения.

Традиционные методы диагностики (осмотр, пальпация, лабораторная диагностика) в ряде случаев оказываются недостаточно информативными для установления точного диагноза. Современные методы инструментальной диагностики органов мошонки ограничены в обследовании детей из-за ряда их отрицательных сторон (И.В. Крутов, 1991). Применение ультразвукового метода позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологических изменений органов мошонки. Вместе с тем, в работах, посвященных применению ультразвукового метода в исследовании органов мошонки, рассматриваются лишь отдельные вопросы диагностики некоторых нозологических единиц у взрослых больных.

До настоящего времени не разработаны эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей, требует уточнения принятая хирургическая тактика, нет данных по динамическому наблюдению в послеоперационном периоде.

Таким образом, представляет интерес изучение вопросов ультразвуковой диагностики острых заболеваний яичка и разработка дифференцированного подхода к лечению детей с данной нозологией.

Цель работы

Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения острых заболеваний яичка у детей.

Задачи

1. Разработать эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей.

2. Определить хирургическую тактику на основе клинических и эхографических данных.

3. Разработать алгоритмы ведения больных с острыми заболеваниями яичка.

4. Изучить отдаленные результаты лечения острых заболеваний яичка.

Научная новизна

Впервые в детской хирургической практике изучена ультразвуковая картина острых заболеваний яичка. Выявлены эхосимптомы, патогномоничные для перекрута яичка. Предложена дифференцированная тактика ведения больных с острыми заболеваниями яичка в зависимости от клинических и эхографических данных. Выделено два варианта течения перекрута гидатиды, предусматривающие различную лечебную тактику. Установлено, что неоднородность эхоструктуры паренхимы гонады при перекруте яичка является показателем необратимых морфофункциональных изменений. Доказана эффективность консервативного лечения неосложненпого течения перекрута гидатиды, острых воспалительных заболеваний яичка и придатка.

Практическая значимость

Результаты работы дают основание к внедрению в клиническую практику методов эхографической диагностики острых заболеваний яичка у детей. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили определить тактику ведения больных, повысить эффективность диагностики острых заболеваний яичка у детей, сократить количество хирургических вмешательств в основной группе наблюдения до 57,5%, уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.

Результаты исследований внедрены в практику отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, а также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии и кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати. Результаты исследования доложены на хирургической конференции в Тушинской детской городской больнице, на конференции молодых ученых РМАПО.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав и заключения, включает 23 таблицы, 25 рисунков, 2 схемы. Указатель литературы содержит 312 источников, из них 166 иностранных авторов.

Выводы

1. УЗИ в комплексе с оценкой клинической картины позволяет объективно определить характер острого поражения яичка и сформулировать показания к оперативному или консервативному методу лечения.

2. Эхографические симптомы перекрута яичка: увеличение в размерах, округлая форма яичка, нарушение нормального взаимоотношения структурных единиц мошонки, умеренное скопление жидкости с дисперсной взвесью; при ЦДК - снижение или отсутствие кровотока в проекции яичка при одновременном усилении в оболочках яичка; спиралевидная деформация семенного канатика, подтверждающаяся прерыванием кровотока при ЦДК в сосудах канатика.

3. Подозрением на разрыв яичка является выявление одного из эхосимптомов: скопление свободной жидкости с дисперсной взвесью в полости собственной влагалищной оболочки яичка, локальные изменения яичка в виде неоднородности эхоструктуры и изменения эхогенности паренхимы, нарушения кровотока при ЦДК; прерывистость контуров яичка.

4. По данным клинико-эхографической картины возможно дифференцировать осложненное и неосложненное течение перекрута гидатиды яичка, что определяет выбор тактики ведения больного.

5. Разработанные алгоритмы ведения больных с острыми заболеваниями яичка в зависимости от времени поступления больного в стационар позволяют рационально построить тактику по ведению больного.

6. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм позволил сократить количество хирургических вмешательств в основной группе наблюдения до 57,5%, уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.

Практические рекомендации

1. При острых заболеваниях яичка показано УЗИ органов мошонки с диагностической целью. Клинико-эхографическое заключение определяет тактику лечения больного с острым заболеванием яичка.

2. Для повышения эффективности диагностики острых заболеваний яичка необходим круглосуточный режим работы ультразвуковой службы

3. При поступлении больного r стационар по дежурству с диагнозом перекрут яичка разрыв яичка, осложненное течение перекрута гидатиды показано экстренное оперативное вмешательство.

4. Диагностика по дежурству гематомы мошонки или воспалительного поражения яичка и/или придатка, а также неосложненного течения перекрута гидатиды служит основанием для консервативного лечения и ультразвукового исследования в плановом порядке.

5. При неосложненном течении перекрута гидатиды оправдано проведение консервативного лечения с динамическим клиническим и ультразвуковым контролем.

6. Хирургическое лечение показано при осложненном течении перекрута гидатиды. Гидатидэктомию необходимо производить с применением электрокоагулятора.

7. При установлении по клинико-эхографическим данным диагноза "эпидидимит. эпидидимоорхит. орхит" показано консервативное антибактериальное и противовоспалительное лечение с клиническим и эхографическим контролем: при выраженном гидроцеле - проведение пункции оболочек яичка с эвакуацией жидкости.