Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современная диагностика и лечение уротелиального рака верхних мочевых путей

На правах рукоп:

Афонин Сергей Валентинович

Современная диагностика и лечение уротелиального рака верхних мочевых путей

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 7 ОЕЗ 2011

4854258

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Матвеев Всеволод Борисович доктор медицинских наук, профессор Тюрин Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мартов Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Виктор Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Минздравсоцразвития Р ф

Защита диссертации состоится « 24» февраля 2011 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета (Д.001.017.0П Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. ^

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

Актуальность темы

Первое описание опухолей верхнего мочевого тракта было сделано Rayer в 1841 году. Данная группа новообразований является относительно редким наблюдением и составляет всего лишь 6-7% первичных опухолей почек (M.R. Melamed et al., 1993). Подавляющее большинство из них (82-90%) является уротелиальным раком, плоско клеточный встречается в 10-17% и аденокарцинома - менее чем в 1% случаев (J.L. Bennington et al., 1975). Отмечается ежегодный рост этих опухолей около 3%. Опухоли лоханки регистрируются практически в 2 раза чаще, чем новообразования мочеточника.

Было установлено, что существенную роль в развитии опухолей почек и мочеточников играет ряд факторов окружающей среды (В-нафтиламины в анилиновой промышленности), прием фенацетин-содержащих анальгетиков, наличие хронического тубулоинтерстициального заболевания почек (Балканская эндемическая нефропатия), курение.

Возможно также развитие опухолей верхних мочевых путей после цистэктомии. Такой риск возникновения существует у 1-9% больных в период от 8 месяцев до 20 лет после оперативного вмешательства. Кроме этого имеется возможность развития опухолей лоханки и мочеточника у пациентов с рецидивирующими carcinoma in situ мочевого пузыря, которым проводилась внутрипузырная БЦЖ-терапия.

Обследование больных с данной патологией должно быть направлено на исключение мультифокальности, а также отдаленных метастазов. Известно, что около половины опухолей лоханки распространяются на мочевой пузырь или мочеточник, или имеется их сочетанное поражение (H.Grabstald et al., 1971).

В связи с этим необходимо полное эндоскопическое обследование слизистой всего мочевого тракта, которое позволяет визуализировать опухоль, провести дифференциальную диагностику, выполнить

целенаправленную биопсию. Внедрение уретеропиелоскопии значительно улучшает возможности диагностики опухолей верхних мочевых путей. Чувствительность метода составляет 86% в случае опухолей лоханки и 90% при опухолях мочеточника. Эндоскопические процедуры должны сочетаться с лучевыми методами диагностики. Считается, что роль ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в диагностике опухолей верхних мочевых путей ограничена. В настоящее время для диагностики и определения стадии опухолей верхнего мочевого тракта широко используется компьютерная томография. Чувствительность метода составляет 68-86%. Если опухоль заподозрена при внутривенной урографии, последующее выполнение КТ с контрастированием и срезами на уровне лоханки позволяют более точно поставить диагноз. Этот метод исследования крайне полезен в дифференциальной диагностике между опухолью мочеточника и конкрементом.

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является золотым стандартом лечения опухолей верхних мочевых путей. Постепенно увеличивающийся опыт показывает, что пациенты с папиллярной опухолью в начальной стадии, а также больные, имеющие опухоли с высокой степенью дифференцировки, могут лечиться с использованием органосохранного подхода, который может служить альтернативой у пациентов с единственной почкой, двусторонним поражением или снижением почечной функции. Тем не менее, показания к применению различных методик (открытая резекция, резекция с анастомозом «конец в конец» и т.д.) не определены.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных уротелиальным раком верхних мочевых путей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения уротелиальных опухолей верхних мочевых путей.

2. Оценить возможности современных методов диагностики при опухолях верхних мочевых путей.

3. Оценить эффективность различных лечебных подходов при уротелиальном раке верхних мочевых путей.

4. Оценить выживаемость больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

5. Изучить факторы прогноза выживаемости больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании анализа клинического материала разработаны показания к различным видам хирургического и комбинированного лечения, а также изучены факторы прогноза выживаемости больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость

На основании результатов исследования разработан алгоритм обследования больных уротелиальным раком верхних мочевых путей и внедрены различные виды хирургических вмешательств: органосохранные и органоуносящие в зависимости от локализации, размеров и предположительных патоморфологических характеристик опухоли.

Апробация работы Материалы диссертации обсуждены 01.10.2010 г. на совместной конференции урологического отделения, радиологического отделения, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, хирургического отделения диагностики опухолей, рентгенодиагностического отделения, отделения ультразвуковой диагностики НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и струюура работы

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, четырех разделов, заключения и выводов. Список использованных источников содержит 173 наименований, из них 171 иностранных авторов.

Материал и методы исследования В данное исследование включены ретроспективные данные 103 больных опухолями верхних мочевыводящих путей, находившихся на учете в Российском Онкологическом Научном Центре (РОНЦ) им. H.H. Блохина РАМН, с 1985 по 2009 гг. Первичное лечение в отделении урологии РОНЦ получали 78 (75,7%) из них. Мужчин - 78 (75,7%), женщин - 25 (24,3%); соотношение 3:1. Медиана возраста пациентов составила 59,0±12,8 (27-80) лет. Из 103 больных 79 (76,7%) были моложе 70 лет, 24 (23,3%) достигли возраста 70 лет и старше.

Таблица № 1

Жалобы 103 больных опухолями верхних мочевыводящих путей.

Жалобы Число больных

Абс. %

Гематурия 55 53,4

Боль в пояснице 23 22,3

Дизурия 14 13,6

Слабость 14 13,6

Пальпируемая опухоль в животе 9 8,7

Лихорадка 8 7,8

Боль в животе 6 5,8

Червеобразные сгустки крови в моче 2 1,9

Большинство симптомов являлись неспецифичными и в равной степени могли свидетельствовать как о наличии опухоли, так и об инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Средняя длительность существования жалоб от момента их возникновения до установки диагноза составила 6,1 ±8,3 (0-84) месяца.

Всем больным проводилось обследование, включавшее опрос, осмотр и инструментальные методы исследования. В 98 (95,1%) случаях для выявления и оценки параметров первичной опухоли, а также изучения зон регионарного и отдаленного метастазирования выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. С целью определения характеристик первичной опухоли и выявления метастазов, а также получения более точной информации о состоянии просвета верхних мочевыводящих путей использовались компьютерная томография (КТ) живота и таза с внутривенным болюсным контрастированием (69 (70,0%)) и обзорная аортография с селективной почечной ангиографией (14 (13,6%)). Для оценки локализации и размеров первичной опухоли, а также выявления нарушений оттока мочи в отделы мочевыводящего тракта, расположенные ниже опухоли, применялись неинвазивные (экскреторная урография (54 (52,4%))) и инвазивные рентгенологические методы (антеградная урография - 3 (2,9%), ретроградная уретеропиелография - 6 (5,8%)). Эндоскопическое исследование мочевыводящих путей выполняли во всех наблюдениях. Для визуализации первичной опухоли применяли уретеропиелоскопию (19 (18,4%)). С целью исключения имплантационных метастазов в мочевой пузырь во всех случаях выполняли цистоскопию. Всем больным в рамках поиска отдаленных метастазов производили рентгенографию органов грудной клетки.

Для верификации диагноза в 47 (45,6%) наблюдениях производилось цитологическое исследование мочи из мочевого пузыря, в 12 (11,7%) - из мочеточника. Биопсия опухоли во время цистоскопии или уретеропиелоскопии до начала лечения выполнялась 7 (6,8%) пациентам.

Во всех случаях производили рутинные лабораторные тесты (общий, биохимический анализы крови, анализ основных показателей свертывающей системы крови, общий и бактериологический анализы мочи), электрокардиографию и спирометрию.

В результате проведенного обследования установлены диагнозы: опухоль верхних мочевыводящих путей - 66 (64,1%), опухоль почечной паренхимы -28 (27,2%) (с опухолевым тромбозом нижней полой вены - 1), рак мочевого пузыря - 9 (8,7%) больным. Среди пациентов, которым изначально установлен верный диагноз, опухоль лоханки диагностирована у 42 (40,8%), мочеточника - у 24 (23,3%). Среди пациентов с поражением мочеточника наиболее часто отмечалось вовлечение в опухолевый процесс его нижней трети (19 (18,4%)) (табл. № 2).

Таблица № 2

Первичный диагноз у 103 больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Диагноз Число больных

Абс. %

Рак лоханки 42 40,8

Мочеточник 24 23,3

Верхняя треть 2 1,9

Средняя треть 3 2,9

Нижняя треть 19 18,4

Опухоль почечной паренхимы 28 27,2

Рак мочевого пузыря 9 8,7

Лечение больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Всем больным проводилось специфическое лечение: хирургическое - 82 (79,7%), комбинированное - 19 (18,4%), химиотерапия - 1 (0,9%), симптоматическая терапия - 1 (0,9%).

Объем хирургических вмешательств, выполненных больным опухолями верхних мочевыводящих путей, зависел от первичного диагноза и существенно различался в разных случаях (табл. № 3).

Во всех случаях производилось гистологическое исследование удаленного материала. На основании мнения хирурга и результатов гистологического исследования краев хирургического разреза, радикальными признаны 73 (70,8%) из 103 операций (8 ТУР мочевого пузыря сочтены нерадикальными, так как первичная опухоль оставалась не удаленной).

Таблица № 3

Объем хирургического вмешательства у 103 больных опухолями верхних мочевыводящих путей.

Название операции Всего Радикально

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря 63 (61,2%) 56 (54,4%)

Открытая 61 (59,3%) 54 (52,5%)

Лапароскопическая 2(1,9%) 2(1,9%)

С эндоскопической резекцией мочевого пузыря 21 (20,4%) 21 (20,4%)

С открытой резекцией мочевого пузыря 41 (39,9%) 34 (33,1%)

С цистпростатэктомией, операцией Бриккера 1 (0,9%) 1 (0,9%)

С лимфаденэктомией 23 (22,3%) 15 (14,5%)

Без лимфаденэктомии 38 (38,9%) 36 (40,0%)

Эндоскопическая электрорезекция лоханки 1 (0,9%) 1 (0,9%)

Резекция мочеточника 10(9,7%) 10 (9,7%)

С/3, анастомоз конец-в-конец 2(1,9%) 2(1,9%)

Н/3, мочевого пузыря, уретероцистоанастомоз 7 (7,0%) 7 (7,0%)

Н/3, мочевого пузыря, операция Боари 1 (0,9%) 1 (0,9%)

С лимфаденэктомией 2(1,9%) 2(1,9%)

Без лимфаденэктомии 8 (7,8%) 8 (7,8%)

Трансуретральная резекция мочевого пузыря 8 (7,8%) 0 (0,0%)

Нефрэктомия 19(18,4%) 6 (5,8%)

С лимфаденэктомией 9 (8,9%) 3 (2,9%)

Без лимфаденэктомии 10(9,5%) 3 (2,9%)

С тромбэктомией 1 (0,9%) 1 (0,9%)

Эксплоративная лапаротомия, биопсия опухоли 2(1,9%) 0 (0,0%)

Итого 103 (100%) 73 (70,8)

Консервативные методы лечения, применявшиеся у 20 (19,4%) больных, включали химиотерапию в 15 (14,6%), лучевую терапию в 4 (3,9%) и химио-лучевое лечение - в 1 (0,9%) случае. В 3 (2,9%) наблюдениях проводилась неоадъювантная, в 8 (7,8%) - адъювантная, в 8 (7,8%) - послеоперационная, в 1 (0,9%) - самостоятельная терапия.

Трем больным опухолями лоханки проводилась неоадъювантная лучевая терапия на ипсилатеральную половину забрюшинного пространства в разовой очаговой дозе (РОД) 4Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 20Гр.

9

В качестве адъювантного лечения проводили химиотерапию. Применялись режимы, основанные на препаратах платины:

- СМУ (цисплатин 100мг/м2 внутривенно капельно во 2-й день, метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни, винбластин 4 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни; каждый 21 день) - 3 пациента;

- М-УАС (метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1, 15 и 22 дни, винбластин 3 мг/м2 внутривенно во 2, 15 и 22 дни, доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно во

2 день, цисплатин 70 мг/м2 внутривенно капельно во 2 день м2; каждые 28 дней) - 3 пациента;

- ОС (гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенной инфузией в 1, 8 дни, цисплатин 70-100 мг/м2 внутривенной инфузией в 1 день; каждые 28 дней) - 2 пациента.

Среднее число курсов составило 3 (от 2 до 4).

В качестве послеоперационного лечения у нерадикально оперированных больных использовали химиотерапию (5 больных), химио-лучевую терапию (1 больной) и лучевую терапию (1 больной).

Двум пациентам проводили облучение зоны резидуальной опухоли обычными фракциями (РОД 2Гр) до СОД ЗОГр и 40Гр соответственно.

В качестве химиотерапии использовали режимы, основанные на препаратах платины и гемцитабине:

- М-УАС (метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1, 15 и 22 дни, винбластин

3 мг/м2 внутривенно во 2, 15 и 22 дни, доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно во 2 день, цисплатин 70 мг/м2 внутривенно капельно во 2 день м2; каждые 28 дней) - 2 пациента;

- йС (гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенной инфузией в 1, 8 дни, цисплатин 70-100 мг/м2 внутривенной инфузией в 1 день; каждые 28 дней) - 2 пациента;

- О (гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенной инфузией, 1,8 дни, через 21 день) - 1 пациент;

- С (карбоплатин AUC 6, внутривенной инфузией, каждые 21 день) - 2 пациента.

Среднее число курсов составило 3 (от 2 до 4).

Один (0,9%) больной раком лоханки с метастазами в легкие и печень получил 6 циклов химиотерапии в режиме GC.

Второму пациенту с местно-рапространенной опухолью лоханки после эксплоративной лапаротомии в связи с низким соматическим статусом и почечной недостаточностью проведение химиотерапии оказалось невозможным; назначено симптоматическое лечение.

Результаты произведенных исследований

Гистологическое строение и патоморфологнческая стадия опухолей верхних мочевыводящих путей

Макроскопическое исследование позволило оценить локализацию опухоли у всех 103 больных. Рак лоханки имел место у 71 (68,9%), рак мочеточника - у 32 (31,1%) (верхняя треть - 3 (2,9%), средняя треть - 3 (2,9%), нижняя треть - 25 (24,3%), тотальное поражение - 1 (1,0%)) больных.

Гистологическое исследование во всех случаях выявило переходно-клеточный рак уротелия. У одного больного, подвергнутого нефрэктомии, тромбэктомии, в удаленной почке обнаружено два опухолевых узла, один из которых имел строение переходно-клеточного рака, второй - почечно-клеточного светлоклеточного рака. Опухолевый тромб, а также удаленные лимфоузлы содержали клетки почечной аденокарциномы.

Категория рТ расценена как рТ1 у 28 (27,2%), рТ2 - у 32 (31,1%), рТЗ - у 27 (26,2%), рТ4 - у 16 (15,5%) пациентов. Метастазы переходноклеточного рака в регионарных лимфоузлах выявлены у 27 (26,2%) (pNl - 13 (12,6%), pN2 - 14 (13,6%)) больных. Категории М+ диагностирована в 2 (1,9%) случаях. Имплантационные метастазы уротелиального рака в мочевой пузырь

обнаружены в 34 (33,0%) случаях; клетки опухоли в мышечном слое выявлены в одном наблюдении.

Степень анаплазии в определена в 90 (87,4%) случаях; препараты не доступны пересмотру у 13 (12,6%) больных, начинавших лечение в других лечебных учреждениях. Степень анаплазии имела место в 11 (10,7%), в2 -в 43 (41,7%), 03 - в 36 (35,0%) препаратах.

Ошибки диагностики опухолей верхних мочевых путей Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволило выявить опухоль у 83 (80,6%) из 98 обследованных пациентов. При этом новообразование расценено как опухоль верхних мочевыводящих путей в 43 (51,8%) (рак лоханки - 30 (36,1%), рак мочеточника - 13 (15,7%)), почечной паренхимы - в 27 (32,5%), мочевого пузыря - в 13 (15,7%) случаях. Средние размеры опухоли, определенные при УЗИ, составили 4,8±3,3 (0,6-17,0) см х 4,3±3,2 (1,0-18,0) см х 1,8±1,3 (1,5-5,7) см. Типичная опухоль верхних мочевыводящих путей визуализировалась как обильно васкуляризированное новообразование с неровными контурами (рисунок 1). Нередко наличию новообразований данной локализации сопутствовало расширение вышележащих отделов мочевыводящих путей с ипсилатеральной стороны, обусловленное нарушением пассажа мочи.

Регионарные метастазы, по данным ультразвуковой диагностики, выявлены у 16 (16,3%) из 98 пациентов, при этом в 3 (3,0%) наблюдениях результат являлся ложноположительным. Медиана диаметра лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастазов, составили 2,9±1,3 (1,5-5,7) см. У 11 (11,2%) больных, имевших метастазы в регионарные лимфоузлы, при УЗИ категория N расценена как сШ.

Компьютерная томография позволила обнаружить опухоль у 68 (98,6%) из 69 обследованных пациентов. Согласно результатам данного метода обследования, опухоль локализовалась в верхних мочевыводящих путях у 46 (67,6%) (в почечной лоханке - в 31 (45,6%), в мочеточнике - в 15 (22,1%)

случаях), в паренхиме почки - у 20 (29,4%), в мочевом пузыре - у 2 (2,9%) пациентов. Средние размеры новообразования, по данным КТ, составили 4,8±3,5 (0,7-17,0) см х 4,5±3,1 (0,5-16,0) см х 4,5±3,2 (0,5-16,0) см. Типичная опухоль верхних мочевыводящих путей определялось на томограммах как новообразование с фестончатым контуром, активно накапливающее контрастный препарат, расположенное в просвете почечной лоханки или мочеточника (рис. № 1).

Рисунок 1.

Опухоль лоханки левой почки (КТ-грамма, выделительная фаза; опухоль указана стрелкой).

Регионарные метастазы, по данным КТ, выявлены у 17 (24,6%) из 69 пациентов, при этом в 2 (2,9%) наблюдениях результат являлся ложноположительпым. Медиана диаметра лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастазов, составили 2,9±1,3 (0,5-5,8) см. У 4 (5,8%) больных, имевших метастазы в регионарные лимфоузлы, при КТ категория N расценена как сЫО.

Ангиография позволила выявить опухоль у 11 (78,6%) из 14 пациентов, подвергнутых данному методу обследования. Локализация новообразования определена как верхние мочевые пути у 4 (28,6%), почечная паренхима - у 6 (42,9%), надпочечник - у 1 (7,1%) больного. Типичная опухоль мочевыводящих путей определялась как новообразование, активно накапливающее контраст в артериальной фазе, имеющее неровные контуры и

выходящее в просвет мочевыводящих путей, обуславливая дефект их заполнения контрастным веществом в экскреторной фазе исследования.

Экскреторная урография позволила обнаружить опухоль у 23 (42,6%) из 54 обследованных пациентов. Новообразования, по данным этого метода, локализовались в почечной лоханке у 12 (22,2%), в мочеточнике - у 8 (14,8%) и в мочевом пузыре - у 3 (5,6%) пациентов.

Ретроградная уретеропиелография, выполненная 6 пациентам во всех случаях позволила диагностировать опухоль верхних мочевых путей (новообразование лоханки - 4, мочеточника - 2).

Антеградная уретеропиелография, выполненная во время пункционной нефростомии, во всех 3 наблюдениях дала возможность визуализировать опухоль верхних мочевых путей (новообразование лоханки - 1, мочеточника - 2).

На урограммах опухоли определялись в виде дефектов заполнения верхних мочевыводящих путей контрастным веществом с нечетким фестончатым контуром.

Во время уретеропиелоскопии во всех 19 случаях выявлены опухоли верхних мочевыводящих путей (новообразование лоханки - 10, мочеточника -9). В 15 (78,9%) случаях опухоли имели папиллярное, в 4 (81,1%) - солидное строение. Средний диаметр новообразований составил 1,0±0,5 (0,5-1,5) см (табл. № 4).

Таблица № 4

Эффективность методов диагностики опухолей верхних мочевых путей.

Метод N Диагностическая эффективность (%)

Ультразвуковое исследование 98 51,8

Компьютерная томография 69 67,6

Ангиография 14 28,6

Экскреторная урография 54 37,0

Ретроградная уретеропиелография 6 100,0

Антеградная уретеропиелография 3 100,0

Уретеропиелоскопия 19 100,0

При цитологическом исследовании мочи из мочевого пузыря верификация диагноза получена у 23 (48,9%) из 47 больных. Цитологическое исследование мочи из мочеточника со стороны поражения выявило клетки рака в 9 (75,0%) из 12 наблюдений. Гистологическое исследование семи биоптатов во всех случаях подтвердило наличие переходно-клеточного рака.

Таким образом, при опухолях верхних мочевыводящих путей диагностическая эффективность абсолютного большинства неинвазивных методов обследования низка и колеблется от 28,6% до 67,6% (таблица 4). Наиболее информативным видом исследования, в том числе, в отношении оценки категории N. является КТ. УЗИ позволяет правильно диагностировать менее половины всех новообразований данной локализации. Ангиография и экскреторная урография обладают низкой диагностической эффективностью и не могут рекомендоваться для рутинного использования при подозрении на опухоли верхних мочевыводящих путей. Все инвазивные методы рентгенологического обследования и уретеропиелоскопия являются высокоинформативными, однако их использование ограничено риском развития осложнений и должно строго регламентироваться клиническими показаниями. Информативность цитологического исследования мочи из мочеточника со стороны поражения выше, чем из мочевого пузыря (диагностическая эффективность 75% и 48,9% соответственно).

Результаты лечения опухолей верхних мочевыводящих путей

Непосредственные результаты хирургического лечения При анализе непосредственных результатов хирургического лечения в анализ также включены данные 8 больных с первичным диагнозом рак мочевого пузыря, в дальнейшем подвергнутых операциям адекватного объема (нефруретерэктомия - 6, резекция мочеточника - 2, ТУР мочеточника - 1).

Медиана длительности хирургического вмешательства по поводу опухолей верхних мочевыводящих путей составила 170,5±84,7 (45-490) минут,

Медиана объема кровопотери - 500,0±1482 (0-11000) мл. Продолжительность и объем кровопотери зависели от объема операции (табл. № 5).

Таблица № 5

Длительность операции и объем кровопотери в зависимости от вида хирургического вмешательства при опухолях верхних мочевыводящих путей.

Объем операции Длительность (минуты) Объем кровопотери (мл)

М±о Мт Мах М±<т Мт Мах

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря 176,0±86,0 60 490 977,5±1139,8 50 5000

Резекция мочеточника 180,0±59,1 80 310 Незначительная

Нефрэктомия 132,3±66,3 60 360 1010,5±1542,1 150 11000

ТУР мочеточника 30 - - 0 - -

Использование трансуретрального доступа для резекции мочевого пузыря достоверно уменьшает длительность нефруретерэктомии (р=0,010). Объем кровопотери от метода резекции мочевого пузыря не зависел (р=0,100) (табл. №6).

Таблица № 6

Длительность операции и объем кровопотери в зависимости от вида резекции мочевого пузыря во время нефруретерэктомии

Нефруретерэктомия Длительность (минуты) Объем кровопотери (мл)

М±ст Мш Мах М±ст Мш Мах

Нефруретерэктомия с ТУР мочевого пузыря 159,0±66,7 60 490 808,5± 1042,3 50 4300

С открытой резекцией мочевого пузыря 205,4±124,8 60 300 1891,7±2630,2 50 5000

Лимфодиссекция, даже у пациентов с макроскопически определяемыми

метастазами, не приводила к клинически значимому увеличению длительности

операции (р=0,239) и объема кровопотери (р=0,770) (табл. № 7).

16

Таблица № 7

Длительность операции и объем кровопотери в зависимости от объема лимфодиссекции

Объем операции Длительность Объем кровопотери

(минуты) (мл)

М±а М±а

Без лимфодиссекции 161,5±86,3 859,2±1124,0

С лимфодиссекцией

При сЫО 177,7±67,8 906,7± 1001,6

При сЫ+ 170,9±76,0 1669,0±2827,1

Р 0,239 0,770

Осложнения лечения опухолей верхних мочевыводящих путей

Осложнения хирургического лечения

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 5 (4,9%) больных с массивными опухолями лоханки и метастазами в забрюшинные лимфоузлы, сливавшимися в конгломерат. Значительная местная распространенность опухолевого процесса затрудняла мобилизацию почки с опухолью, что повлекло за собой травму селезенки, потребовавшую выполнения спленэктомии у 1 (0,9%), повреждение печени, по поводу которого произведено ушивание образовавшегося дефекта у 1 (0,9%), а также кровотечение из варикозно расширенных вен забрюшинного пространства, повлекшее массивную (>100% объема циркулирующей крови) кровопотерю у 3 (3,1%) пациентов.

Частота послеоперационных осложнений составила 29,1% (30 из 103 больных) (табл.№ 8).

Таблица № 8

Послеоперационные осложнения у больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Осложнение Число больных

Абс. %

Кишечная непроходимость, перитонит 1 0,9

Эвентрация, перитонит 1 0,9

Острая язва желудка 7 6,8

Острый пиелонефрит 2 1,9

Пневмония 10 9,7

Нагноение рапы 4 3,9

Сепсис 2 1,9

Полиорганная недостаточность 4 3,9

Тромбоэмболия легочной артерии 2 1,9

Острая почечная недостаточность 3 2,9

Хроническая почечная недостаточность 1 0,9

Стриктура мочеточника 1 0,9

Осложнения химиотерапии Используемые режимы химиотерапии были умеренно токсичны и переносились больными удовлетворительно (табл. № 9).

Таблица № 9

Осложнения химиотерапии у 16 больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Осложнение СМУ (пЗ) МУАС (п5) СС (п5) в (п 1) С (П2) Всего (п16)

Гематологические Анемия 1-И степени Ш-1У степени Лейкопения 1-П степени Ш-1У степени Тромбоцитопения 1-П степепи 111-1У степени 3 (100%) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 0 (0%) 3 (100%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 2 (66,7%) 0 (0%) 5 (100%) 2 (40%) 2 (40%) 0 (0%) 5 (100%) 3 (60%) 2 (40%) 3 (60%) 3 (60%) 0 (0%) 5 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (100%) 3(60%) 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%) 1 (20%) 1(100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 14 (87,5%) 3 (18,8%) 3 (18,8%) 0 (0%) 13 (81,3%) 8(61,5%) 5 (31,3%) 8 (50%) 7 (43,8%) 1 (6,3%)

Тошнота, рвота 1-П степепи Ш-1У степени 3 (100%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 5 (100%) 5 (100%) 0 (0%) 2 (40%) 2 (40%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 11 (68,8%) 10(62,5%) 1 (6,3%)

Алопеция 0 (0%) 1 (20%) 1 (50%) 0 (0%) 1(50%) 3 (18,8%)

Недостаточное количество больных, получавших разные режимы химиотерапии, не позволяет провести сравнительный анализ токсичности в группах.

Осложнения лучевой терапии Лучевая терапия переносилась больными удовлетворительно. Осложнения облучения развились в одном случае (тошнота и рвота 1-П степени) и купировались самостоятельно.

Эффект лечения опухолей верхних мочевыводящих путей Полный лечебный эффект достигнут только у радикально оперированных больных (73 (70,8%) из 103). Консервативное лечение после нерадикальных операций привело к кратковременной стабилизации (2,5-4 месяца) в 3 (2,9%) и оказалось неэффективно в 5 (4,9%) случаях из 8 (7,8%). В 22 (21,4%) наблюдениях после неполного удаления опухоли без дополнительного лечения зарегистрировано прогрессирование опухолевого процесса.

Прогрессирование опухолей верхних мочевыводящих путей после лечения Особый интерес привлекают особенности прогрессирования опухолевого процесса после операций неадекватного объема. У всех 8 пациентов, подвергнутых только ТУР, зарегистрированы рецидивы опухоли в мочевом пузыре, в среднем, через 7,3 (1-24) месяца после операции. У 6 (75%) больных новообразования верхних мочевыводящих путей (в лоханке - 1, в мочеточнике -5) выявлены при обследовании по поводу первого рецидива опухоли в мочевом пузыре. В 2 наблюдениях длительность анамнеза лечения повторных имплантационных метастазов рака нижней трети мочеточника в мочевой пузырь (ТУР мочевого пузыря в сочетании с внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ и химиотерапией митомицином С) составляла по 9 лет. Четырем (50%) из 8 пациентов с первичным диагнозом рак мочевого пузыря после установления верного диагноза выполнена нефруретерэктомия, ТУР мочевого пузыря, одному (12,5%) - нефруретерэктомия, цнстпростатвезнкулэктомия, операция Бриккера (рисунок 8), 2 (25%) -

резекция мочеточника с восстановлением его целостности анастомозом конец-в-конец, 1 (12,5%) - ТУР нижней трети мочеточника и мочевого пузыря. Радикально выполнены все операции, кроме одной нефруретерэктомии. Нерадикально оперированный больной умер от прогрессирования через месяц после хирургического вмешательства. Один радикально оперированный пациент умер в раннем послеопераицонном периоде от тромбоэмболии легочной артерии. Трое больных после радикальных вмешательств живы без признаков болезни в течение 20, 27 и 84 месяцев соответственно. У 3 из 7 больных, радикально оперированных в объеме, соответствующем диагнозу, в дальнейшем зарегистрировано развитие инвазивных рецидивов в мочевом пузыре. Всем трем пациентам проведено комбинированное лечение (ТУР мочевого пузыря и химиотерапия, основанная на гемцитабине и препаратах платины). Один больной достиг полного эффекта и жив без признаков болезни в течение 12 месяцев после окончания химиотерапии. В трех случаях комбинированное лечение оказалось неэффективным, пациенты умерли от прогрессирования через 6 и 12 месяцев после окончания лечения соответственно.

Тринадцать больных, подвергнутых нерадикально выполненной нефрэктомии, умерли от прогрессирования опухолевого процесса в течение 19,4 (1-32) месяца после операции. Из 6 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии по поводу рака лоханки, пятеро живы без прогрессирования, в среднем, в течение 40,1 (10-85) месяцев. В 1 наблюдении через 36 месяцев после операции развился рецидив опухоли в культе мочеточника. Выполнена экстирпация культи мочеточника, резекция мочевого пузыря. В течение последующих 7 лет по поводу поверхностных рецидивов в мочевом пузыре произведено 4 ТУР. Через 10 лет после нефрэктомии по поводу инвазивного рецидива переходноклеточного рака в мочевом пузыре произведена цистэктомия, операция Бриккера. Больной жив без признаков болезни спустя 2 года после удаления мочевого пузыря.

Рецидивы заболевания развились у 21 (28,8%) из 73 больных, подвергнутых радикальным операциям адекватного объема, в среднем, через 19,9 (1-84) месяца после лечения. Местный рецидив в лоханке после трансуретральной резекции опухоли диагностирован у 1 (1,4%), в забрюшинном пространстве - у 1 (1,4%), имплантационные метастазы в мочевом пузыре - у 13 (17,8%), отдаленные метастазы - у 3 (4,1%) (легкие - 2, легкие и кости - 1), комбинация забрюшинного рецидива, отдаленных метастазов в легкие и имплантационных метастазов в мочевом пузыре - у 3 (4,1 %) пациентов.

Больной с рецидивом опухоли почечной лоханки выполнена биопсия, электрокоагуляция рецидива. Больная жива без признаков болезни через 6 месяцев после последней операции.

Всем 13 больным с имплантационными метастазами выполнена ТУР мочевого пузыря. При гистологическом исследовании во всех случаях подтвержден переходно-клеточный рак; неинвазивный характер роста верифицирован в 9 (%), врастание опухоли в мышечный слой - в 4 (%) из 13 случаев. Все больные с поверхностными рецидивами после ТУР получали внутрипузырную терапию БЦЖ. Данная подгруппа пациентов жива без признаков болезни, в среднем, 76,6 (11-252) месяца после первой операции. Двум из 4 пациентов с инвазивным рецидивом переходно-клеточного рака выполнена радикальная цистэктомия, операция Штудера. Один больной жив без признаков болезни в течение 9 лет после начала лечения. Второй пациент (имевший в анамнезе сочетание рака почечной паренхимы и лоханки) умер от прогрессирования уротелиального рака в течение 14 месяцев после цистэктомии. Двоим больным, отказавшимся от удаления мочевого пузыря, проведена химиотерапия, основанная на гемцитабине и цисплатине (1 пациент) и тиофосфамиде (1 пациент). В одном наблюдении достигнут полный эффект химиотерапии (вС), больной жив без признаков болезни в течение 12 месяцев после регистрации рецидива; во втором случае на фоне

лекарственного лечения отмечено прогрессирование опухоли, повлекшее смерть,

Трем пациентам с отдаленными метастазами проводили химиотерапию, основанную на гемцитабине и цисплатине; помимо этого, пациент с метастазом в поясничный позвонок Ь5 получал паллиативную лучевую терапию. У больной с метастазами в легкие достигнут полный лечебный эффект, пациентка жива спустя 11 месяцев после окончания химиотерапии. Во втором наблюдении зарегистрирован частичный эффект. Больной умер от причин, не связанных с опухолью, имея метастазы. У третьего пациента на фоне химиотерапии отмечено бурное прогрессирование заболевания, послужившее причиной его смерти.

Всем 4 пациентам с забрюшинными рецидивами проводилась симптоматическая терапия; в 1 случае пациенту с комбинацией ретроперитонеальной опухоли и имплантационного рецидива с гемостатической целью произведена ТУР мочевого пузыря.

Выживаемость больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость 73 больных опухолями верхних мочевыводящих путей, достигших полного эффекта, составила 61,5% и 45,6% соответственно (табл. №10).

Таблица № 10

Выживаемость больных опухолями верхних мочевыводящих путей

Выживаемость 5 лет 10 лет Медиана (М±ст)

(%) (%) (месяцы)

Общая 69,0 41,8 107,9±12,2

Специфическая 73,2 56,1 Не достигнута

Безрецидивная 61,5 45,6 88,3±43,2

По данным однофакторного анализа, сохранение почки со стороны поражения не приводило к снижению специфической выживаемости.

Лимфодиссекция не улучшала результатов лечения как в группе пациентов с категорией N0 (р=0,552), так и (р=0,330). Отмечено существенное преимущество специфической выживаемости радикально оперированных пациентов. Проведение дополнительного лечения не улучшало специфической выживаемости пациентов, подвергнутых нерадикальной операции. Неоадъювантная и адъювантная терапия среди больных, подвергнутых полному удалению опухоли, не была ассоциирована с преимуществом специфической выживаемости. Радикальность операции - единственный фактор, самостоятельная прогностическая значимость которого подтверждена в многофакторном анализе.

Мы отметили недостоверное увеличение общей выживаемости при использовании органосохраняющего подхода. Это может являться закономерным следствием отбора для подобных вмешательств пациентов с низкими категориями Т и отсутствием регионарных метастазов. Выполнение лимфаденэктомии в нашей серии не оказывало влияния на общую выживаемость как при сМО, так и при сИ+ (р>0,05). Однако для окончательного формирования выводов относительно необходимости лимфодиссекции необходимо проведение проспективных и, желательно, многоцентровых исследований с включением значительного количества больных. Радикальность операции является достоверным фактором благоприятного прогноза общей выживаемости, значимость которого подтверждена в многофакторном анализе. Нам не удалось выявить влияния консервативных методов дополнительного лечения на общую выживаемость больных, подвергнутых как радикальным, так и нерадикальным операциям.

Рисунок № 2

Специфическая выживаемость больных опухолями верхних мочевыводящих путей в зависимости от радикальности операции.

Радикальность операции

_П

Лаз

+ радикально - умер нерадикально - умер

0.00000000000 50.00000000000 100.ООСЮОООООО 150.0000000000200.0000000000350.0000000000 зоо.оосюоооооо

Продолжительность жизни (месяцы)

Таким образом, единственным методом лечения опухолей верхних мочевыводящих путей, позволяющим добиться полной ремиссии заболевания, остается хирургический. При всех стадиях опухолевого процесса радикальное вмешательство выполнимо у 70,8% больных. Залогом успеха является верное установление диагноза и выбор адекватного объема операции. В противном случае у 81,5% больных развиваются рецидивы заболевания, ведущие к смерти от прогрессирования в 66,7% наблюдений.

Рецидивы рака верхних мочевыводящих путей развиваются почти у трети радикально оперированных больных и, чаще всего, локализуются в мочевом пузыре. Своевременное выявление рецидивной опухоли и ее лечение по стандартам, принятым при раке мочевого пузыря, позволяет излечить большинство пациентов.

Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость составляет 69,0%, 73,2% и 61,5% соответственно. Самостоятельными факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости являются поражение регионарных лимфоузлов, имплантационные метастазы в мочевой пузырь и

нерадикальное хирургическое вмешательство.

24

выводы

1. Клиническая картина уротелиального рака верхних мочевыводящих путей неспецифична. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются гематурия (53,4%), боль в пояснице (22,3%) и дизурия (13,6%).

2. Диагностическая эффективность неинвазивных методов диагностики при уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей низка и составляет 51,8% для УЗИ, 67,6% для КТ, 37,0% для экскреторной урографии. Наиболее высокой диагностической эффективностью характеризуются ретроградная (100%) и антеградная уретеропиелография (100%), а также уретеропиелоскопия (100%).

3. Единственным методом радикального лечения уротелиальных опухолей верхних мочевыводящих путей является хирургический. Применение органосохраняющих операций у отобранных больных не ухудшает результатов лечения. Эффективность химиотерапии, основанной на цисплатине, ограничена.

4. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных уротелиальными опухолями верхних мочевыводящих путей составляет 69,0%, 73,2% и 61,5% соответственно.

5. Самостоятельными факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости являются поражение регионарных лимфоузлов, имплантационные метастазы в мочевой пузырь и нерадикальное хирургическое вмешательство.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. В журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ:

1. Афонин, C.B. Современные методы лечения уротелиального рака верхних

мочевых путей / C.B. Афонин, М.И. Волкова, В.Б. Матвеев // Журн.

Онкоурология. - 2010. - № 2. - С.84-90.

2. Афонин, C.B. Синхронные уротелиальные и почечно-клеточные опухоли: обзор литературы и наблюдения из практики / C.B. Афонин, В.Б. Матвеев, И.Е. Тюрин // Журн. Онкоурология. - 2010. - № 3. - С.16-18.

II. Тезисы докладов:

1. Матвеев, В.Б. Опухоли верхних мочевыводящих путей: 23-летний опыт одной клиники / В.Б Матвеев, М.И. Волкова, C.B. Афонин, В.А. Романов // Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 6-8 октября 2010.-С.233-234.

2. Афонин, C.B. Применение опухолевого маркера CYFRA 21.1 в диагностике уротелиального рака верхних мочевыводящих путей / C.B. Афонин, В.Б. Матвеев, В.М. Шелепова, Я.В. Гриднева, К.А. Хафизов, A.B. Климов, O.A. Халмурзаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. - С.79.

Подписано в печать 20.01.2011 Формат60><84/16 Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ №72 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Первое описание опухолей верхнего мочевого тракта было сделано Rayer в 1841 году [133]. Данная группа новообразований является относительно редким наблюдением и составляет всего лишь 6-7% первичных опухолей почек [109]. Подавляющее большинство из них (82-90%) является уротелиальным раком, плоскоклеточный встречается в 10-17% и аденокарцинома - менее чем в 1% случаев [15]. Отмечается ежегодный рост этих опухолей около 3%. Опухоли лоханки регистрируются практически в 2 раза чаще, чем новообразования мочеточника.

Было установлено, что существенную роль в развитии опухолей почек и мочеточников играет ряд факторов окружающей среды (В-нафтиламины в анилиновой промышленности), прием фенацетин-содержащих анальгетиков, наличие хронического тубулоинтерстициального заболевания почек (Балканская эндемическая нефропатия), курение.

Возможно также развитие опухолей верхних мочевых путей после цистэктомии. Такой риск возникновения существует у 1-9% больных в период от 8 месяцев до 20 лет после оперативного вмешательства. Кроме этого имеется возможность развития опухолей лоханки и мочеточника у пациентов с рецидивирующими carcinoma in situ мочевого пузыря, которым проводилась внутрипузырная БЦЖ-терапия.

Обследование больных с данной патологией должно быть направлено на исключение мультифокальности, а также отдаленных метастазов. Известно, что около половины опухолей лоханки распространяются на мочевой пузырь или мочеточник, или имеется их сочетанное поражение [55]. В связи с этим необходимо полное эндоскопическое обследование слизистой всего мочевого тракта, которое позволяет визуализировать опухоль, провести дифференциальную диагностику, выполнить целенаправленную биопсию. Внедрение уретеропиелоскопии значительно улучшает возможности диагностики опухолей верхних мочевых путей. Чувствительность метода составляет 86% в случае опухолей лоханки и 90% при опухолях мочеточника. Эндоскопические процедуры должны сочетаться с лучевыми методами диагностики. Считается, что роль ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в диагностике опухолей верхних мочевых путей ограничена. В настоящее время для диагностики и определения стадии опухолей верхнего мочевого тракта широко используется компьютерная томография. Чувствительность метода составляет 68-86%. Если опухоль заподозрена при внутривенной урографии, последующее выполнение КТ с контрастированием и срезами на уровне лоханки позволяют более точно поставить диагноз. Этот метод исследования крайне полезен в дифференциальной диагностике между опухолью мочеточника и конкрементом.

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является золотым стандартом лечения опухолей верхних мочевых путей. Постепенно увеличивающийся опыт показывает, что пациенты с папиллярной опухолью в начальной стадии, а также больные, имеющие опухоли с высокой степенью дифференцировки, могут лечиться с использованием органосохранного подхода, который может служить альтернативой у пациентов с единственной почкой, двусторонним поражением или снижением почечной функции. Тем не менее, показания к применению различных методик (открытая резекция, резекция с анастомозом «конец в конец» и т.д.) не определены.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных уротелиальным раком верхних мочевых путей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения уротелиальных опухолей верхних мочевых путей.

2. Оценить возможности современных методов диагностики при опухолях верхних мочевых путей.

3. Оценить эффективность различных лечебных подходов при уротелиальном раке верхних мочевых путей.

4. Оценить выживаемость больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

5. Изучить факторы прогноза выживаемости больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании анализа клинического материала разработаны показания к различным видам хирургического и комбинированного лечения, а также изучены факторы прогноза выживаемости больных уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость

На основании результатов исследования разработан алгоритм обследования больных уротелиальным раком верхних мочевых путей и внедрены различные виды хирургических вмешательств: органосохранные и органоуносящие в зависимости от локализации, размеров и предположительных патоморфологических характеристик опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина уротелиального рака верхних мочевыводящих путей неспецифична. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются гематурия (53,4%), боль в пояснице (22,3%) и дизурия (13,6%).

2. Диагностическая эффективность неинвазивных методов диагностики при уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей низка и составляет 51,8% для УЗИ, 67,6% для КТ, 37,0% для экскреторной урографии. Наиболее высокой диагностической эффективностью характеризуются ретроградная (100%) и антеградная уретеропиелография (100%), а также уретеропиелоскопия (100%).

3. Единственным методом радикального лечения уротелиальных опухолей верхних мочевыводящих путей является хирургический. Применение органосохраняющих операций у отобранных больных не ухудшает результатов лечения. Эффективность химиотерапии, основанной на цисплатине, ограничена.

4. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных уротелиальными опухолями верхних мочевыводящих путей составляет 69,0%, 73,2% и 61,5% соответственно.

5. Самостоятельными факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости являются поражение регионарных лимфоузлов, имплантационные метастазы в мочевой пузырь и нерадикальное хирургическое вмешательство.

Заключение

Таким образом, опухоли верхних мочевыводящих путей являются редкой группой новообразований, информация о которой ограничивается описанием клинических случаев и небольшими сериями наблюдений. Клинические проявления данного заболевания неспецифичны. Оптимальный диагностический алгоритм при опухолях чашечно-лоханочной системы и мочеточника не выработан. Не существует данных, позволяющих однозначно формулировать показания к лапароскопической нефруретерэктомии и органосохраняющему эндоскопическому лечению. Исследований, направленных на изучение роли неоадъювантной и адъювантной местной и системной терапии, практически не проводилось. Не разработан оптимальный график набюлюдения за излеченными больными опухолями верхних мочевыводящих путей, основанный на сроках, частоте развития и локализации рецидивов опухоли. Настоящее исследование предпринято с целью получения ответов на данные вопросы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В данное исследование включены ретроспективные данные 103 больных опухолями верхних мочевыводящих путей, находившихся на учете в Российском Онкологическом Научном Центре (РОНЦ) им. H.H. Блохина РАМН, с 1985 по 2009 гг. Первичное лечение в отделении урологии РОНЦ получали 78 (75,7%) из них. Мужчин - 78 (75,7%), женщин - 25 (24,3%); соотношение 3:1. Медиана возраста пациентов составила 59,0±12,8 (27-80) лет. Из 103 больных 79 (76,7%) были моложе 70 лет, 24 (23,3%) достигли возраста 70 лет и старше.

Жалобы, обусловленные основным заболеванием, предъявляли 83 (80,6%) пациентов. Наиболее распространенными из них являлись такие симптомы, как гематурия (53,4%), боль в пояснице (22,3%), дизурия (13,6%) и слабость (13,6%). Также нередко регистрировались лихорадка пальпируемая увеличенная почка (8,7%), лихорадка (7,8%), боль в животе (5,8%) и червеобразные кровяные сгустки в моче (1,9%) (табл.№5). Большинство симптомов являлись неспецифичными и в равной степени могли свидетельствовать как о наличии опухоли, так и об инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Средняя длительность существования жалоб от момента их возникновения до установки диагноза составила 6,1±8,3 (0-84) месяца.