Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Прогностическое значение полиморфизма генов детоксикации в выборе объема лимфодиссекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

КУТЛИЯРОВ Линат Миниханович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В ВЫБОРЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 - урология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Москва-2013

005051383

005051383

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич Официальные оппоненты:

Алексеев Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкоурологического отделения ФГУ «Московский научно -исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена»

Теодорович Олег Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 17998, Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан « » чТ1-*-^ ^ о,_2013 г.

Защита состоится «

2013 года в часов на

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последнее время в России возрастает доля больных с инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП), что свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости разработки новых методов ранней диагностики и лечения. Количество больных, у которых рак мочевого пузыря выявлен впервые, в 2010 году составило 12721 случай. Общий прирост заболевших с 2000 по 2010 год -22,57% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012).

Радикальная цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией является «золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Выживаемость после радикальной цистэктомии предопределяется многими факторами. Общепризнано, что наличие лимфогенного метастазирования значительно ухудщает прогноз заболевания, а существующие методы оценки риска лимфогенного метастазирования не имеют достаточной достоверности. Метастатическое поражение лимфоузлов увеличивает риск местного рецидива и прогрессии заболевания (Павлов В.Н., Викторова Т.В., 2012; Studer U. et al., 2005).

В результате развития фундаментальной биологии было показано, что в основе неопластической трансформации клеток лежат генетические и цитогенетические нарушения. К ним относятся количественные изменения хромосом, генные структурные мутации и делеции, метилирование промоторных районов генов, определение экспрессии различных генов в злокачественных клетках. Каждый тип опухоли имеет свой индивидуальный профиль геномных повреждений, что может влиять на клинический характер заболевания и определять его прогноз. Таким образом, в настоящее время, в связи с развитием молекулярной генетики проводится активное изучение дополнительных маркеров, объединенных термином «молекулярно-биологические». (Баранов B.C., 2004; Давыдов М.И., 2008; Викторова Т.В., 2012; Mitra А.Р. et al., 2006).

Оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, основанная только на определении их размера, ограничивается неспособностью как компьютерной томографии (КТ), так и магнитно-резонансной томографии (МРТ) определять метастазы в неувеличенных или незначительно увеличенных лимфатических узлах. Чувствительность обоих методов в определении метастатического

поражения лимфатических узлов низкая и варьирует от 48% до 87%. Специфичность также низка, так как увеличение лимфатических узлов может быть связано не только с онкологической патологией (НаШтапп Я.Е. ег а1., 2008).

Не прекращаются дискуссии об объеме проведения лимфаденэктомии, ее способа (стандартная или расширенная). Объем лимфодиссекции при радикальной цистэктомии не стандартизирован. В связи с этим, представляется интересным определить связь между генетическими маркерами риска развития рака мочевого пузыря и лимфогенными метастазами. ' Цель исследования: разработать алгоритм выбора объема лимфодиссекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря на основе изучения корреляции полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков с риском лимфогенного метастазирования. Задачи исследования.

1. Изучить факторы, влияющие на частоту лимфогенного метастазирования у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

2. Проанализировать пятилетнюю раковоспецифическую выживаемость у больных с ИРМП.

3. Изучить ассоциацию полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУР1А1,СУР1А2, вБТМ! и вБТР!) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря.

4. Изучить связь между наличием лимфогенных метастазов и вариантами полиморфизма генов системы детоксикации у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

5. Разработать алгоритм выбора объема лимфодиссекции с учетом выявленных факторов прогноза.

Научная новизна исследования. Впервые дана оценка роли полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУРЫ!, СУРЫ2, ОБТМ! и СЯТРГ) в развитии предрасположенности к ИРМП. Впервые проведена оценка корреляции полиморфных вариантов генов СУР1Л1 (.424550), СУР1А2 (С-163А, Т-2467(1е1Т), СБТР1 (АЗ 1Ю) с риском лимфогенного метастазирования у больных с инвазивным раком мочевого пузыря. Разработан алгоритм выбора объема лимфодиссекции с учетом

выявленных факторов прогноза для улучшения результатов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Теоретическая и практическая значимость. В теоретическом плане получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУР1А1, СУР1А2, СБТМ1 и ОБТР!) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря. Получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов СУРЫ], СУР1А2, йБТР! с риском лимфогенного метастазирования, что позволяет рекомендовать их использование в качестве диагностических маркеров. Результаты исследований могут применяться для выбора объема лимфодиссекции при выборе тактики хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Положения, выносимые на защиту:

На лимфогенное метастазирование влияют стадия рТЗа+рТЗЬ - 42%, Рт4 -38%, степень дифференцировки раковых клеток при в2 - 18%, при 03 - 36%

Генотипы *1 А*2С , *2С*2С и аллель *2С гена СУР1А1 (А24550), *1А*1А и аллель А гена СУР1А2 (С-163); *1А*Ш, *Ю*Ш и аллель*Ш гена СУР1А2 (Т-2467с1е1Т); генотип СО и аллель в гена 08ТР1 (АЗ 130) являются маркерами предрасположенности к развитию ИРМП

У больных инвазивным раком мочевого пузыря при выявлении полиморфных вариантов генов системы детоксикации СУР 1Л1 (А2455С), СУР1А2 (С-163А, Т-2467йе1Т), СБТР1 (А3130), ассоциированых с риском лимфогенного метастазирования, целесообразно выполнять расширенную лимфодиссекцию.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2006— 2012), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006-2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2007, 2009, 2010).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику ГБУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ), Городской больницы № 8, Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, Клиники БГМУ.

Личный вклад автора. Личное участие автора в разработке проблемы основано на сборе образцов генетического материала у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, участие в оперативных вмешательствах, ведении пациентов, обработке анкет, анализе полученных результатов исследования факторов прогноза и генетических исследований, оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях, оформлении диссертационной работы.

Публикации. Материалы диссертационной работы представлены в 33 публикациях, 6 в журналах, включенных в перечень периодических и научно-практических изданий рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационного исследования. Имеется патент на изобретение «Способ прогнозирования развития рецидивного инвазивного рака мочевого пузыря».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 210 наименований, из которых 77 отечественных и 133 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клинический материал представляет собой сравнительное ретро- и проспективное исследование. Для выявления ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУРЫ!, СУР1А2, СБТМ, С8ТР1) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря сформированы группа сравнения, состоящая из 367 практически здоровых индивидов, жителей Республики Башкортостан, отобранных по возрасту, полу и этнической принадлежности, без хронических заболеваний, в том числе, без

патологии мочеполовой системы в анамнезе, и основная группа из 287 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Далее мы проанализировали результаты лечения 292 пациентов с ИРМП, находившихся на стационарном лечении в Клинике БГМУ, Республиканском онкологическом клиническом диспансере (РКОД ) и РКБ г. Уфы в период с 2006 по 2012 гг.. Средний возраст больных составил 59,71±6.21 лет. Всем больным ИРМП была выполнена радикальная цистэктомия с одномоментной реконструктивной операцией. Разделение больных на группы было произведено в зависимости от результатов гистологического исследования лимфатических узлов. В группу сравнения вошли больные, не имевшие лимфогенной инвазии (204 пациента), в основную группу - пациенты с гистологически подтвержденным поражением лимфоузлов (88 пациентов).

Объем обследования при планировании радикальной цистэктомии и лимфаденэктомии по поводу рака мочевого пузыря. Для выявления новообразования мочевого пузыря и уточнения характеристик опухолевого процесса (в том числе состояния лимфатических узлов) использован комплекс методов. Методика обследования больного раком мочевого пузыря в нашей клинике заключается в выполнении в предоперационном периоде обязательной диагностической программы, которая включает клинические и лабораторные исследования, обзорную и экскреторную урографию, рентгенографию легких, костей черепа, таза и позвоночника, нефросцинтиграфию, КТ, МРТ, допплерографию сосудов мочевого пузыря и предстательной железы, остеосцинтиграфию, трансуретральную биопсию новообразования с последующим гистологическим исследованием полученных тканей. Анализ наших наблюдений позволяет сделать вывод, что удается визуализировать узлы размером не менее 3 см. При этом повторный целенаправленный поиск увеличенных лимфатических узлов при помощи ультразвукового исследования осуществлен на основании данных КТ у 102 больных. Во всех наблюдениях (94 больных), когда до операции удалось визуализировать увеличенные регионарные лимфатические узлы, это было возможно благодаря КТ. При этом регистрируют узлы размерами не менее 1.5-2 см.

Современная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря предусматривает выполнение радикальной цистэктомии. Одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при функциональном восстановлении нижних мочевых путей является илеоцистопластика, которая отличается хорошими функциональными результатами. Структура оперативных вмешательств, выполненных у больных группы сравнения и в основной группе, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура оперативных вмешательств у больных инвазивным раком мочевого пузыря

Вид операции Основная группа Группа сравнения

Абс. % Абс. %

Илеоцистопластика по Бйккг 67 76,1 123 60,2

Формирование кишечной мочевой стомы по Впскег 21 23,9 81 39,8

Итого 88 100,0 204 10,.0

В 190 случаях был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (8ик1ег и.). В ряде случаев (п=102), при технической невозможности выполнения илеоцистопластики, при тяжелом общем состоянии больного, мы использовали для завершения операции методику Бриккера - формирование подвздошного кондуита.

Факторы прогноза лимфогенного метастазирования инвазивного рака мочевого пузыря. Анализируя данные результатов лечения 292 пациентов с ИРМП, мы определили зависимость частоты лимфогенного метастазирования от возраста, пола, продолжительности болезни, стадии (Т), размеров опухоли, степени дифференцировки (в), выполненного объема лимфодиссекции и варианта генотипа.

Из таблицы 2 видно, что наибольшее количество пациентов имели стадию рТ2а+рТ2ЬрЫ0 (42,5%), второй по частоте встречаемости была стадия ТЗа+рТЗЬрМ) (19,5%), третьей рТЗа+рТЗЬрЫ+ (14%).

Распределение по стадии больных раком мочевого пузыря (п = 292)

Стадия рТ Абс %

рТ1 аврМ) 4 1,4

рТ2а+рТ2Ь рЫО 124 4,5

рТЗа+рТЗЬ рМО 57 19,5

рТ4 рШ 19 6,5

рТ2а+рТ2Ь рЫ+ 35 12,0

рТЗа+рТЗЬ рЫ+ 41 14,0

рТ4 рИ+ 12 4,1

Проведен анализ частоты лимфогенного метатазирования у больных ИРМП в зависимости от пола пациента (табл. 3). При сравнении выборки больных с основной группы и группы сравнения статистически значимых различий выявлено не было (х2= 0.43, р= 0.51).

Таблица 3

Влияние тендерного фактора на риск лимфогенного метастазирования (п=292)

Пол Основная группа (п=88) Группа сравнения (п=204) ** Р СЖ

Абс. % Абс. %

мужской 74 84,1 179 87,7 0.74

женский 0.43 0.51

14 15,9 25 12,3 (0.35-1.59)

Необходимо отметить, что в основной группе и группе сравнения преобладали мужчины. Проведен анализ частоты развития лимфогенного метастазирования у больных ИРМП в зависимости от возраста пациента (табл. 4). При сравнении выборки больных основной и группы сравнения статистически значимых различий между группами выявлено не было (%2= 0.07, р= 0.80).

Влияние возрастного фактора на риск лимфогенного метастазирования (п=292)

Возраст Основная группа (п=88) Группа сравнения (п=204) х2 Р ОЯ

Абс. % Абс. %

<60 лет > 60 лет 26 62 29,5 70,5 65 139 31,9 68,1 0.07 0.80 0.90 (0.50-1.60)

В таблице 6 представлено распределение пациентов с рМ) и рЫ+ в зависимости от стадии рТ. Из таблицы 5 видно, что наибольшая частота лимфогенного метастазирования (41,8%) встречается у пациентов с местнораспространенным процессом рТЗа+рТЗЬ.

Таблица 5

Распределение пациентов с рМ) и рЫ+ в зависимости от стадии рТ (п=292)

Стадия рТ Всего рШ+р№ Абс., р№) %рМ) Абс., рЫ+

рТ1 ав 4 4 100,0 0 0

рТ2а+рТ2Ь 159 124 77,9 35 22,1

рТЗа+рТЗЬ 98 57 58,2 41 41,8

рТ4 31 19 61,3 12 38,7

При анализе зависимости частоты лимфогенного метастазирования от размеров опухоли достоверных различий нами не получено.

Как видно из таблицы 6, степень дифференцировки раковых клеток наиболее сильно влияет на частоту лимфогенного метастазирования. Так при а метастазы в лимфоузлах встречались у 18,2 % больных, а при вЗ у35,6 % больных.

Соотношение степени дифференцировки и частоты лимфогенного метастазирования (п=292)

Степень Количество больных Выявлены метастазы (N4-)

Абс. % Абс. %

Высокая (в1) 7 2,4 0 0

Умеренная (02) 77 26,4 14 18,2

Низкая (вЗ) 208 71,2 74 35,6

Как видно из таблицы 7, в группе больных, которым выполнена расширенная лимфодиссекция, процент выявления положительных лимфоузлов значительно выше (54,2%), чем в группе больных стандартной лимфаденэктомии.

Таблица 7

Частота лимфогенного метастазирования у больных раком мочевого пузыря, которым выполнена радикальная операция (п=292)

Объем лимфодиссекции Количество удаленных лимфоузлов Количество больных Выявлены метастазы (Ы+)

Абс. % Абс. %

Стандартная 15.2±2.9 198 67,8 37 18,7

Расширенная 26.6±4.7 94 32,2 51 54,2

К этим данным необходимо относиться критически, так расширенную лимфодиссекцию мы выполняли пациентам, у которых по данным предварительного обследования подозревали лимфатическую инвазию.

Достоверные корреляции получены для стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли. Частота поражения регионарных лимфатических узлов метастазами при рТ2а+рТ2 стадии рака мочевого пузыря составила 22%, при рТЗа+рТЗЬ - 42%. Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при составила 0 %, при С2 -18,2%, при вЗ -35,6%. Таким образом, частота лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря зависит от стадии и степени дифференцировки раковых клеток.

Молекулярно-генетические методы исследования. Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови. Анализ полиморфных локусов генов цитохромов Р450: CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А, T-2464delT) (номенклатура полиморфных локусов приведена согласно www.imm.ki.se/CYPalleles/ Human Cytochrome Р-450 (CYP) genes: a web page for the nomenclature of alleles); глутатион S-трансферазы: GSTM1 (del), GSTP1 (A313G); проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) на термоциклере в автоматическом режиме с использованием локусспецифических олигонуклеотидных праймеров. Полиморфные локусы генов CYP1A1, CYP1A2, GSTP1, исследовали методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Результаты генетических исследований. Проведен анализ однонуклеотидной замены A2455G гена CYP1A1 у больных ИРМП и здоровых жителей РБ (табл. 8).

Таблица 8

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов CYP1A1,

CYP1A2, GSTM1, GSTP1 у больных ИРМП и здоровых жителей РБ

Генотипы ИРМП Здоровые Р OR (95% CI)

Абс. Частота (%) Абс. Частота(%)

Полиморфны» локус A2455G гена CYP1A1

*1А*1А 184 64,1 302 86,0 0.001 0.29 (0.19-0.43)

*1А*2С 95 33,1 47 13,4 0.001 3.20 (2.12-4.84)

*2С*2С 8 2,8 2 0,6 0.05 -

*1А 463 80,7 561 92,7 0.001 0.33 (0.23-0.47)

*2С 111 19,3 51 7,3 3.06 (2.12-4.42)

Полиморфный локус С-163А гена CYP1A2

*1А*1А 60 21,8 31 8,5 0.001 2.81 (1.72-4.59)

*1А*Ю 113 39,1 165 45,5 0.12 0.77(0.56-1.07)

*1D*1D 116 40,1 167 46,0 0.16 0.79(0.57-1.09)

*1А 233 40,3 227 31,3 0.002 1.49 (1.17-1.89)

*1D 345 59,7 499 68,7 0.67 (0.53-0.85)

Полиморфный локус Т-2467сШТгепя СУР1А2

*1А *1А 130 46,4 229 62,4 0.001 0.52 (0.38-0.73)

*1А *Ю 113 40,4 121 33,0 0.28 0.82(0.57-1.16)

*Ю*Ю 37 13,2 17 4,6 0.001 3.14 (1.67- 5.95)

*1А 373 66,6 579 78,9 0.001 0.53 (0.41-0.69)

*Ю 187 33,4 155 21,1 1.87 (1.45-2.42)

Делеционный полиморфизм гена С5ГЛ//

+/+ 165 57,9 164 52,1 1.83 -

(1е1 120 42,1 151 47,9

Полиморфный локус/Ш5Сгена СЯТР1

АА 140 50,4 160 49,8 0.58 0.89 (0.61-1.29)

Ав 118 42,4 148 46,1 0.98 0.98 (0.67-1.43)

вв 20 7,2 13 41,0 0.16 1.98 (0.81-4.99)

А 398 71,6 317 74,8 0.3 0.85 (0.63-1.14)

в 158 28,4 107 25,2

Таким образом, при сравнении общей выборки больных ИРМП и здоровых индивидов по распределению частот генотипов данного полиморфного варианта между группами было установлено, что генотипы *1А*2С (СЖ=3.20), *2С*2С и аллель *2С (СЖ=3.06) полиморфного локуса А2455в гена СУР1А1; аллель *1Р ((Ж=1.49) полиморфного локуса С-163А гена СУР1А2; генотип *Ш*Ш ((Ж=3.14) и аллель *Ш (ОЯ=1.87) полиморфного локуса T-2467delT гена СУР1А2 ассоциируют с риском развития ИРМП.

Зависимость частоты лимфогенного метастазирования от генотипа.

Проведенный сравнительный анализ в группах больных ИРМП с наличием лимфогенных метастазов и без них, выявил статистически значимые различия в распределении частот генотипов и аллелей (табл. 9).

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов СУР1А1, СУР1А2, ОБТМ1, СБТР1 у больных ИРМП в основной и контрольной группах

Генотипы и аллели Основная группа Контрольная группа х2 Р (Ж (95% С1)

Абс. Частота(%) Абс. Частота(%)

Полиморфный локус А2455в гена СУР1А1

*1А*1А 39 44,8 124 65,6 9.80 0.003 0.43 (0.25-0.74)

*1А *2С 41 47,2 62 32,8 4.63 0.03 1.83 (1.05-3.17)

*2С*2С 7 8,0 3 1,6 5.39 0.02 5.43 (1.22-27.25)

*1А 119 68,4 310 82,0 11.99 0.001 0.48 (0.31-0.73)

*2С 55 31,6 68 18,0 2 .11 (1.37-3.25)

Полиморфный локус С-/63А гена СУР1А2

*1А *1А 12 13,7 9 4,9 5.09 0.02 3.04 (1,13-8.23)

37 42,0 68 37,4 0.37 0.54 1.22 (0.70-2.11)

39 44,3 105 57,6 3.74 0.05 0.58 (0.34-1.01)

*1А 61 34,7 86 23,6 6.74 0.01 1.72 (1.14-2.59)

115 65,3 278 76,4 0.58 (0.39-0.88)

Полиморфный локус Т-2467<1е1Т гена СУР1А2

*1А*1А 35 42,7 98 56,0 3.45 0.06 0.59 (0.33-1.03)

*1А*Ю 32 39,0 67 38,3 0.001 1.00 1.03 (0.58-1.83)

*Ю*Ю 15 18,3 10 5,7 8.68 0.004 3.69 (1.47-9.38)

*1А 102 62,2 263 75,1 8.48 0.005 0.54 (0.36-0.83)

*Ю 62 37,8 87 24,9 1.84(1.21-2.79)

Делеционный полиморфизм гена С5ТА//

43 48,9 103 57,2 1.35 0.25 0.71 (0.42-1.23)

Ие! 45 51,1 77 42,8

Полиморфный локус/ОУЗСгена С5ТР7

АА 31 36,0 84 46,9 2.37 0.12 0.64(0.36-1.12)

Ав 46 53,5 90 50,3 0.13 0.72 1.14(0.66-1.97)

вв 9 10,5 5 2,8 5.39 0.02 4.07 (1.2014.50)

А 108 62,8 258 72,1 4.26 0.04 0.65 (0.44-0.98)

в 64 37,2 100 27,9 1.53 (1.02-2.29)

Таким образом, сравнительный анализ подгрупп больных с ИРМП с лимфогенным метастазированием показал, что аллель *2С (OR=2.11, 95% CI 1.373.25) и генотипы *1А*2С (OR=1.83, 95% CI 1.05-3.17) и *2С*2С (OR=5.43, 95% CI 1.22-27.25) полиморфного локуса A2455G гена CYP1A1; аллель *1F (OR=1.72, 95% CI 1.14-2.59) полиморфного локуса С-163А гена CYP1A2; аллель *Ю (OR=1.84, 95% CI 1.21-2.79) и генотип *1D*1D (OR=3.69, 95% CI 1.47-9.38) полиморфного локуса T-2467delT гена CYP1A2\ аллель G (OR=1.53, 95% CI 1.022.29) и генотип GG (C)R=4.07, 95% CI 1.20-14.50) полиморфного локуса A313G гена GSTP1 предрасполагают к развитию лимфогенного метастазирования у больных ИРМП. Полученные результаты предполагают возможность использования определения данных полиморфных локусов в качестве дополнительного критерия при выборе объема лимфодиссекции.

Приводим клинический пример. Больной А., 62 лет (ист. 6-ни 157469), обратился в январе 2010 г. с жалобами на гематурию. По данным УЗИ в проекции передней стенки с переходом на левую боковую стенку мочевого пузыря определяется гиперэхогеннное образование с кровотоком 4,0x3,0x2,7см. Пациент госпитализирован. Произведена цистоскопия, биопсия. Опухоль размерами 4,0*3,5 см расположена по передней стенке с переходом на левую боковую. По левой боковой стенке и по задней стенке мочевого пузыря имеется множественные отсевы опухоли. В уретре видимых образований не выявлено. Устья мочеточников щелевидной формы на 5 и 7 часах. По данным гистологического заключения переходноклеточный рак мочевого пузыря, умеренно дифференцированный G2 с инвазией в мышечную ткань. Пациенту произведена КТ с контрастированием. Метастатических очагов не выявлено. Лимфатические узлы малого таза, забрюшинные не увеличены. В проекции передней стенки мочевого пузыря имеется объемное образование овальной формы, размерами 5,3x2,7 см, выступающее в просвет мочевого пузыря и нарушающее целостность всех стенок. Лимфатические узлы не увеличены.

Проведен анализ генов ассоциированных с риском рецидива лимфогенного метастазирования: - определяются генотипы 1А2С полиморфоного локуса c.l364A>G гена CYP1A1 и аллель 1D полиморфного локуса g.29731del

генаСУР1А2. Пациенту решено провести радикальную цистэктомию с расширенной лимфодиссекцией (удалено 23 внешне неизмененных, лимфоузла (рис. 1,2)). Гистологическое заключение: в мочевом пузыре переходно — клеточный рак, умеренно - дифференцированный с прорастанием всех слоев мочевого пузыря; в удаленных лимфоузлах (23) признаки пролиферативного воспалении, из них в 5 - микрометастазы рака мочевого пузыря. При контрольном обследовании через 6, 12, 18, 24 месяцев местного и регионарного рецидива, а

запирательной ямки)

Рис. 2. Больной А., 62 года. Лимфаденэктомия (в диссекторе - пакет лимфоузлов)

Данный пример свидетельствует, что, несмотря на отрицательные дооперационные результаты КТ и МРТ, применение методов генетического исследования и выявление генотипов 1А2С полиморфоного локуса A2455G гена CYP1A1 и аллеля 1D полиморфного локуса A2455G генаСУР1А2 позволило заподозрить у пациента агрессивное течение заболевания, что проявилось в виде метастатического поражения лимфатических узлов и выполнить расширенный объем лимфодиссекции.

Мы провели анализ пятилетней раковоспецифической выживаемость 95 пациентов ИРМП, которым была выполнена радикальная цистэктомия (табл. 10).

Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость (п=95)

Критерий Т Количество Умерло от Пятилетняя

больных прогрессии раковоспецифическая

выживаемость (%)

СТЛАЭ РТЛАЭ СТЛАЭ РТЛАЭ СТЛАЭ РТЛАЭ

рТ2а+рТ2Ь рМО 38 9 7 2 81,6 77,8

рТЗа+рТЗЬ рТчГО 8 16 3 8 62,5 50,0

рТ4 рШ 2 5 1 3 50,0 40,0

7 10 6 8 14,3 20,0

Всего 55 40 17 21 69,1 47,5

Полученные данные демонстрируют зависимость пятилетней раковоспецифической выживаемости от патоморфологической стадии заболевания рТ2 (79,7%), рТЗ (56,2%), рТ4 (45%) и от рЫ+. При наличии лимфогенного метастазирования пятилетняя раковоспецифическая выживаемость не превышает 20 % (табл. 11). Можем отметить, что стадия и размеры опухоли, а также степень дифференцировки раковых клеток влияют на частоту лимфогенного метастазирования. Тем не менее, в большинстве наблюдений радикальная операция при ТЗ стадии, больших размерах новообразования, а также умеренной и низкой степени дифференцировки раковых клеток предпринималась по абсолютным показаниям и являлась единственным способом, позволяющим надеяться на продление жизни этих пациентов.

Осуществляя поиск дополнительного критерия выбора объема лимфодисекции, мы исследовали возможную корреляцию некоторых полиморфных локусов генов системы детоксикации ксенобиотиков с риском развития рака мочевого пузыря, в результате которого установлены ассоциации полиморфных локусов генов С\'ГЧЛ1 (А2455С) и СУР1А2 (С-163А, Т-2467с1е1Т) с предрасположенностью к развитию рака мочевого пузыря в РБ. При анализе полиморфных вариантов было установлено, что генотипы *1А*2С (011=3.20), *2С*2С и аллель *2С (011=3.06) полиморфного локуса А2455в гена СУР1А1; аллель

*1Р (СЖ=1.49) полиморфного локуса С-163А гена СУР1А2; генотап *Ш*Ш (011=3.14) и аллель *Ю (ОЯ=1.87) полиморфного локуса Т-2467с1е1Т гена СУР1А2 ассоциируют с риском развития ИРМП.

С целью выявления возможной ассоциации различных вариантов генов системы детоксикации с риском развития лимфогенного метастазирования мы провели сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов СУР1А1, СУР1А2, СБТР! в группах больных ИРМП с наличием лимфогенных метастазов и без них. В результате проведенного исследования было выявлено, что аллель *2С (011=2.11) и генотипы *1 А*2С (СЖ=1.83) и *2С*2С (СЖ=5.43) полиморфного локуса А2455С гена СУР1А1; аллель (ОЯ=172) полиморфного локуса С-163А гена СУР1А2; аллель *1Б (ОЯ=1.84) и генотип *Ш*Ш (011=3.69) полиморфного локуса Т-2467с1е1Т гена СУР1А2; аллель в (ОЯ=1.53) и генотип СС(ОК=4.07) полиморфного локуса А313С гена С8ТР1 предрасполагают к риску развитию лимфогенного метастазирования у больных ИРМП. Основываясь на полученных данных, мы разработали алгоритм (рис. 3) позволяющий выбрать объем лимфодиссекции с учетом дополнительного критерия - исследования полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУР1А1, СУР1А2, вБТР!).

Рис. 3. Алгоритм выбора объема лимфодиссекции у пациентов с ИРМП

При дооперационном обследовании и выявлении Gl, Т2а+Т2Ь стадии рака мочевого пузыря мы рекомендуем стандартную лимфаденэктомию. При ТЗа+ТЗЬ, G2, при выявлении изменений в лимфатических узлах по УЗИ, КТ, МРТ рекомендуется выполнить генотипирование изученных локусов в качестве диагностических маркеров и при положительном результате выполнить расширенную лимфаденэктомию.

ВЫВОДЫ

1. На частоту лимфогенного метастазирования у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря влияет стадия заболевания: при Т2 - 20%; ТЗа - 41,8%; Т4 -38,7%. Степень дифференцировки раковых клеток при G2 - 18%, при G3 - 36%.

2. Полученные данные показали, что пятилетняя раковоспецифическая выживаемость при патоморфологической стадии заболевания рТ2 составила 79,7%, при рТЗ - 56,2%, при рТ4 - 45%. При наличии лимфогенного метастазирования пятилетняя раковоспецифическая выживаемость не превышает 20 %.

3. Генотипы *1А *2С (OR=3.20), *2С*2С и аллель *2С (OR=3.06) полиморфного локуса A2455G гена CYP1A1; аллель *1F (OR=1.49) полиморфного локуса С-163А гена CYP1A2; генотип *1D*1D (OR=3.14) и аллель *1D (OR=1.87) полиморфного локуса T-2467delT гена CYP1A2 ассоциируют с риском развития ИРМП.

4. Аллель *2С (OR=2.11) и генотипы *1А*2С (OR=1.83) и *2С*2С (OR=5.43) полиморфного локуса A2455G гена CYP1A1; аллель *1F (OR=172) полиморфного локуса С-163А гена CYP1A2; аллель *1D (OR=1.84) и генотип *1D*1D (OR=3.69) полиморфного локуса T-2467delT гена CYP1A2; аллель G (OR=1.53) и генотип GG (OR=4.07) полиморфного локуса A313G гена GSTP1 предрасполагают к риску развития лимфогенного метастазирования у больных ИРМП.

5. При Т2а+Т2Ь, ТЗа+ТЗЬ, G2, при выявлении изменений в лимфатических узлах по УЗИ, КТ, МРТ рекомендуется выполнить генотипирование изученных локусов в качестве диагностических маркеров и при положительном результате целесообразно выполнить расширенную лимфаденэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методов генетического исследования и выявление таких генотипов как аллель *2С и генотипы *1А *2С, *2С*2С полиморфного локуса A2455G гена CYP1A1; аллеля *1F полиморфного локуса С-163А гена CYP1A2; аллеля *1D и генотип *1D*1D полиморфного локуса T-2467delT гена CYP1A2-, аллеля G и генотипа GG полиморфного локуса A313G гена GSTP1 позволяет заподозрить у пациента агрессивное течение заболевания и позволяет планировать объем лимфодиссекции при выполнении радикальной цистэктомии.

2. При дооперационном обследовании и выявлении Gl, при Т2а+Т2Ь стадии рака мочевого пузыря мы рекомендуем стандартную лимфаденэктомию.

3. Разработанный алгоритм может быть рекомендован для выбора объема лимфодиссекции в зависимости от выявленных факторов и полиморфных вариантов генов системы детоксикации, ассоциированных с риском лимфогенного метастазирования у пациентов с ИРМП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов В.Н., Галимзянов В.З, Казихинуров АА, Чингизова ГЛ., Куптияров JIM. Динамика изменений иммунной системы после радикальной цистэктомии с илеоцистопласшкой // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической пракпже (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): материалы конференции.-М, 2004.-С. 156.

2. Павлов В Л, Галимзянов В.З, Казихинуров АА, Кутлияров ДМ Динамика изменений иммунологических показателей на фоне терапии бакшспорином после илеоцисгопластики // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической пракгаке (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): материалы конференции.-М, 2004. - С. 156-157.

3. Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Казихинуров АА, Кутлияров JIM. Анализ осложнений после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической пракгаке (современные возможности

диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): материалы конференции.-М, 2004. - С. 156-158.

4. Павлов ВИ, Галимзянов В.З, Казихинуров АЛ., Кутлияров JIM Применение пробиошков на основе Bacillus subtilis в профилактике и терапии мочевой и кишечной инфекции после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): материалы конференции.-М., 2004.-С. 158-159.

5. Павлов ВН, Пушкарев AM, Галимзянов В.З, Казихинуров РА, Кутлияров JIM Проблема профилакшки и лечения гнойно-воспалительных осложнений в лечении рака мочевого пузыря после илеоцистопластики // Здравоохранение Башкортостана - 2005. - № 3: спец. выпуск: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. - Уфа, 2005. - С. 221-225.

6. Павлов В.Н., Пушкарев AM, Галимзянов В.З., Казихинуров РА, Кутлияров JIM, Фазлетдинов АД Анализ результатов хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Здравоохранение Башкортостана -2005. - № 3: спец. выпуск Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. -Уфа, 2005.-С. 225-228.

7. Павлов ВН., Пушкарев AM, Галимзянов В.З, Казихинуров РА, Кутлияров JIM, Фазлетдинов АД Иммунологический статус у больных с инвазивным раком мочевого пузыря после илеоцистопластики // Здравоохранение Башкортостана - 2005. - № 3: спец. выпуск: Аюуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. - Уфа, 2005. - С. 228-231.

8. Павлов ВН, Пушкарев AM, Галимзянов ВЗ, Ногаанова ВА, Кутлияров JIM Иммунопрофилактика осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Онкоурсшогия: материалы I конгресса Российского общества онкоурсшогов (4-5 октября 2006 г, Москва).-М, 2006.-С. 104.

9. Павлов ВН, Пушкарев AM, Галимзянов ВЗ, Ношанова В А, Кутлияров JIM Состояние иммунной системы после кишечной пластики мочевого пузыря // Онкоурология: материалы I конгресса Российского общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г, Москва). - М, 2006. - С. 105.

10. Павлов ВН, Галимзянов В.З., Ногманова ВА, Куглияров JIM. Возможные осложнения после кишечной пластики мочевого пузыря // Онкоурология: материалы I конгресса Российского общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г, Москва).-М, 2006.- С. 104-105.

11. Павлов В.Н, Пушкарев А AI, Галимзянов В.З, Ногманова ВА, Кутпияров JIM. Результаты кишечной пластики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Онкоурология: материалы I конгресса Российского общества онкоурологов (4-5 октября 2006 г, Москва). -М, 2006.-С. 104-105.

12. Галимзянов ВЗ, Павлов В Л, Пушкарев AM, Кушияров JIM, Ногманова ВА. Кишечная пластика у больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Медицинский вестник

Башкортостана.-2006.-Т. 1.-С. 34-36..

13. Пушкарев AM, Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Куглияров JIM, Ногманова ВА. Профилакгака и лечение инфекционных осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Медицинский весп ик Башкортоспи и. -2006. - Т. 1.-С. 120-123.

14. Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Защдуллин АА, Ногманова В А, Куглияров JIM, Мусгафин А.Т. Качество жизни больных после илеоцистопласгики // Медицинский вестник Башкортостана. -2007.-№2.-С. 75-78.

15. Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Защдуллин АА, НогмановаВА, Куглияров JIM, Мусгафин AT. Состояние уродинамики и микроциркуляции необладцера после кишечной пластики мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана -2007. - № 2. - С. 82-85.

16. Тимербулатов ВМ, Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Куглияров JIM Кишечная пластика в урологии // Актуальные вопросы колопрокгалогии: материалы П съезда колопрокютогов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 634.

17. Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Защдуллин АА, Ногманова В А, Кутпияров JIM, Мусгафин AT. Заптгов АР. Метаболические нарушения после илеоцистопласгики // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию КЗ. Циолковского.-Екатеринбург, 2007.-С. 111-113.

18. Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Защдуллин А А, Ногманова ВА, Кушияров JIM, Мусгафин AT. Качество жизни больных с ортогопическим мочевым пузырем // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского. -Екатеринбург, 2007. - С. 114-116.

19. Павлов В.Н, Галимзянов В.З, Кшихинуров АЛ, Загитов А .Р., Ногманова ВЛ., Кутлияров JIM, Мусгафин А .Т., Ишемгулов Р.Р. Мшфоциркуляция необладцера после илеоцистогтастики // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-лешюКЭ. Циолковского.-Екатеринбург, 2007.-С. 117-119.

20. Павлов ВН., Галимзянов В.З, Казихинуров А А, Ногманова ВА, Кушияров JIM Комплексная профилактика поздних осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Онкоуролопш: материалы 2 конгресса Российского общества онкоурслогов (4-5 окгября 2007 г, Москва). - М, 2007. - С. 100.

21. Павлов ВН, Галимзянов В.З, Кушияров JIM, Ногманова В А, Жученко ТД Нервосберегаюшая цислэкгомия в сочетании с консервативной терапией как вариант лечения эрекгильной дисфункции // Онкоуршогия: материалы 2 конгресса Российского общества онкоурологов (4-5 окгября 2007 г, Москва). - М, 2007. - С. 101.

22. Павлов ВН., Попов СЛ., Галимзянов В.З, Кутлияров JIM, Ногманова ВА, Фазлегдинов АД, Мусгафин А.Т. Некоторые этиологические факторы рака мочевого пузыря // Материалы II Съезда урологов России. - М, 2007. - С. 559-560.

23. Павлов В.Н, Галимзянов В.З, Ногманова ВА, Мусгафин А.Т, Кутлияров JIM Измайлов А А Наш опыт пластики мочеточников червеобразным отростком // Малериалы П Съезда урологов России. - М, 2007. - С. 560.

24. Павлов В.Н, Галимзянов ВЗ, Кутлияров JIM, Казихинуров АА, Загитов АР, Измайлов АА, Чиншзова ГН, Фазлегдинов АД, Мусгафин А.Т. Новые возможности в лечении эрекгильной дисфункции после нервосберегающей цистэкгомии // Медицинский вестик Башкортостана - 2009. - № 2.- С. 78-83.

25. Павлов В.Н, Галимзянов ВЗ, Кутлияров JIM, Казихинуров АА, Загитов АР, Измайлов А А, Запщуллин А А, Мусгафин AT. Реабилитация и лечение больных после цистэкгомии с кишечной пластикой мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана - 2009. - № 2. -С. 83-88.

26. Викторова ТВ, Павлов ВН, Галимзянов ВЗ, Измайлова CJVL, Измайлов АА, Кутлияров JIM, Урманцев М.Ф. Ассоциация полиморфного локуса ARG280HIS гена XRCC1 с риском развитая рака мочевого пузыря // Медицинский весгаик Башкортостана - 2009. - № 2. — С. 120-124.

27. Павлов В Л, Попов CJI, Галимзянов ВЗ, Кушияров JIM, Ногманова ВА Влияние хронической задержки мочеиспускания и канцерогенов на развигае поверхностного рака мочевого пузыря // Человек и его здоровье: Курский научно-пракшческий вестник. - 2009. -№3.-С. 121-124.

28. Павлов ВН, Галимзянов В.З, Кутлияров JIM, Загигов АР, Измайлов АЛ, Измайлова СМ, Фазлегдинов АД Илеоцистоштасшка при инвазивном раке мочевого пузыря // Онкоурология. -2009. - № 4. - С. 37-41.

29. Галимзянов ВЗ, Казихинуров АА, Кутлияров JIM, Загигов АР, Ногманова ВА Профилакшка и лечение поздних осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Урология. - 2009.-№ 1.-С. 50-55.

30. Павлов В.Н, Измайлов АА, Викторова ТВ, Измайлова СМ, Мустафин AT, Урманцев М.Ф, Ахмадишина JL3, Алексеев AB, Загигов АР, Кушияров JIM Оценка риска лимфогенного мегастазирования при инвазивном раке мочевого пузыря // Медицинский весшик Башкортостана. - 2011.-Т. 6, JV° 2.-С. 191-195.

31. Павлов ВН, Измайлов АА, Измайлова СМ, Урманцев М.Ф, Загигов АР, Ахмадишина JL3, Алексеев AB, Кутлияров JIM, Викторова ТВ. Маркеры прогноза рецидива и лимфогенного мегастазирования рака мочевого пузыря // Онкоурология. - 2012. - № 1. - С. 56-62.

32. Павлов ВН, Измайлов А А, Ахмадишина JL3, Викторова ТВ, Измайлова СМ, Урманцев М.Ф, Алексеев AB, Загигов АР, Кутлияров JIM. Молекулярные маркеры прогноза при раке мочевого пузыря // Онкоурология.-2012.-JV22.-C. 32-37.

33. Павлов ВН, Измайлов А А, Измайлова СМ, Кушияров JIM, Галимзянов В.З, Загигов АР, Казихинуров АА, Алексеев AB, Урманцев МФ, Кондратенко ЯВ, Кудряшов ВВ. Анализ результатов радикальных цисокгомий при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря // Уральский медицинский журнал.-2012.-№3.-С. 24-28.

Патенты

1. Павлов ВН, Измайлов АА, Измайлова СМ, Викторова ТВ, Галимзянов ВЗ, Кутлияров JIM. Способ прогнозирования развишя реццдивнош инвазивного рака мочевого пузыря (патент на изобретение). Патент .№2393772; от 10.072010. Заявка- 2009110678/14,23.032009. (патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ Росздрава).

Подписано в печать. 20.03.2013 Формат А4/2 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 102экз. Заказ №1165 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39