Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование врачебной тактики по выявлению, лечению и диспансерному наблюдению больных туберкулезным увеитом

На правах рукописи

БУРЫЛОВА Елена Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ УВЕИТОМ 14.01.07 - глазные болезни 14.01.16- фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2010

0034Э2856

003492856

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» й ФГУ «Уральский НИИ Фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (г. Екатеринбург)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

КОРОТКИХ Сергей Александрович ГОЛУБЕВ Дмитрий Николаевич

ДРОЗДОВА Елена Александровна ЧУГАЕВ Юрий Петрович

Ведущая организация: ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава», г. Уфа

Защита диссертации состоится «¡Л^^пИ. 2010г. в заседании Диссертационного Совета К. 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

Автореферат разослан « ^» 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор КУЗИН А. И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

С начала 90-х годов XX века в Свердловской области отмечается рост заболеваемости (31,6 - в 1985г.; 65,5 - в 1995г.; 106,1 - в 2000г; 104,0 - в 2005г.; 111,7 - в 2007г. на 100 тысяч человек населения) и смертности (соответственно по годам - 10,4; 7,9; 27,2; 25,6; 21,5) от туберкулеза органов дыхания [Д. Н. Голубев и др., 2008; О. Б. Нечаева, 2007].

В то же время имеет место снижение удельного веса внелегочного туберкулеза (ВJIT) в общей структуре заболеваемости с 9,7±0,20% в 1990-е годы до 3,8±0,20% в 2001-2007гг., вместе с тем увеличивается выявление запущенных, распространенных, сочетанных форм и редких локализаций BJTT. Представленная картина свидетельствует о существенном недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза внелегочных локализаций, прогнозируемый рост которого обусловлен, в том числе, увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов и распространением устойчивых к специфическим антибактериальным препаратам форм микобактерий туберкулеза. Данная тенденция прослеживается и в целом по Российской Федерации [С. Е. Борисов и др. 2007; Е. В. Крайненко, 2003; Ю. Н. Левашев, 2006; А. Ю. Мушкин, 2005].

В структуре внелегочного туберкулеза в различных регионах Российской Федерации поражение органа зрения находится на 3 - 4 месте среди прочих локализаций [С. Е. Борисов и др.,2007; Е. В., Кульчавеня, 2007; А. В. Шеремет, 2006; Р. К. Ягафарова и др.,2006]. В Свердловской области туберкулез органа зрения занимает 4 место в структуре внелегочного туберкулеза после заболеваний мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и костно-суставной системы [О.Б. Нечаева и др., 2004].

Туберкулез глаз преимущественно верифицируется у больных с отсутствием установленного поражения других органов и является сложной в диагностике локализацией заболевания в связи с недоступностью для проведения гистологического и микробиологического исследования внутренних оболочек глаза в рутинном обследовании [И. Е. Панова, 1998; JI. Н. Тарасова и др., 2003; Е. И.Устинова, 2002; В. М. Хокканен и др., 2006]. s -

В клинической структуре туберкулеза органа зрения преобладает \ поражение сосудистой оболочки глаза в различных ее отделах [Т. Е.

Выренкова, 2003; И. Е. Панова,1993; А. Я. Самойлов, 1963, и др.]. Несмотря на ремиссию увеита на ранних этапах лечения, обострения заболевания развиваются в 14 - 58% случаев как правило в первые 2-4 года наблюдения [Л. Н.Тарасова и др., 2003; Е. И. Устинова, 2002]. У большинства больных (до 97,7%) после перенесенного туберкулезного увеита имеют место различные остаточные изменения [О. Б. Ченцова, 1990], локализация и характер которых оказывает влияние на состояние зрительных функций.

Осложнения туберкулезного увеита развиваются уже на ранних стадиях заболевания у 30 - 50% больных и доля их продолжает увеличиваться в процессе дальнейшего наблюдения. В структуре осложнений лидирует катаракта, она же является одной из причин снижения зрительных функций и выхода на инвалидность по зрению среди пациентов с туберкулезным увеитом [С. Л. Ляпин и др., 2006; Е. И. Устинова, 2002].

Учитывая молодой, в большинстве случаев трудоспособный, возраст больных с впервые выявленным туберкулезным увеитом, целью лечения заболевания служит не только ремиссия воспалительного процесса, но и достижение высоких зрительных функций, трудовой реабилитации пациентов. Однако сложившаяся практика лечения и реабилитации в полной мере не решает поставленные задачи. Это и определяет актуальность данного научного исследования.

Цель работы - разработать комплекс мероприятий по совершенствованию выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезным увеитом.

Задачи исследования

1. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу внелегочных локализаций и туберкулезу глаз в Свердловской области за 1985-2007 годы.

2. Усовершенствовать тактику своевременного выявления туберкулезной этиологии увеита.

3. Изучить характер осложнений туберкулезного увеита в зависимости от давности заболевания.

4. Выработать тактику ведения больных туберкулезным увеитом, осложненным катарактой, с целью своевременного ее хирургического лечения.

5. Усовершенствовать и оценить эффективность химиотерапии и диспансерного наблюдения впервые выявленного туберкулезного увеита.

Научная новизна

- изучены и оценены ранние и отдаленные результаты лечения туберкулезного увеита в зависимости от сроков выявления, клинических форм, объема лечения и их влияние на трудоспособность в одной группе больных;

- усовершенствован алгоритм обследования больных с увеитами с целью своевременного выявления туберкулезной этиологии заболевания;

- дана характеристика осложнений туберкулезного увеита в зависимости от давности наблюдения и выработана врачебная тактика ведения больных с осложненной катарактой в зависимости от фазы увеита.

Практическая значимость

- оценена эпидемическая картина внелегочного туберкулеза в крупном промышленном регионе за двадцатидвухлетний период, выделены недостатки выявления больных с туберкулезом глаз;

- описаны исходы и отдаленные результаты лечения туберкулезных увеитов в зависимости от локализации, проанализированы обострения и структура осложнений туберкулезного увеита в зависимости от локализации и сроков наблюдения, дана экспертная оценка нетрудоспособности у данной группы больных;

- обоснована и оценена возможность хирургического лечения осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в зависимости от фазы туберкулезного увеита и его влияние на дальнейшее течение заболевания. Разработан алгоритм подготовки больных к операции и тактика ведения в послеоперационном периоде для туберкулезного увеита в фазе затихания и клинического излечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Свердловской области свидетельствует о недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза различных локализаций. При этом отмечается рост заболеваемости туберкулезом глаз.

2. Анализ клинической структуры туберкулеза органа зрения подтверждает превалирующее поражение сосудистой оболочки глаза, преимущественно в

задних ее отделах. Необходимо проведение обследования с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с увеитами при отсутствии других установленных причин заболевания.

3. Преимущественное поражение туберкулезным увеитом лиц трудоспособного возраста, частое развитие осложнений, в том числе катаракты, вызывающих стойкое снижение зрительных функций на начальных стадиях заболевания, свидетельствует о необходимости более раннего оперативного лечения.

4. Активное диспансерное наблюдение пациентов с туберкулезом органа зрения должно осуществляться не менее пяти лет, что позволяет своевременно оценить динамику состояния воспалительного процесса и зрительных функций, выработать адекватную тактику ведения больного. В результате достигается снижение количества ранних рецидивов туберкулеза глаз и первичный выход на инвалидность.

Апробация работы и публикации Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на циклах усовершенствования врачей офтальмологов и фтизиатров (Екатеринбург, 2009).

Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами и фтизиатрами СОГУЗ «ПТД» г. Екатеринбурга, Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбурга.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и

методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 рисунками. Библиографический список содержит 186 наименований работ, из которых 102 - отечественных авторов, 84 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе СОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер». С целью уточнения туберкулезной этиологии заболевания за период 1985-2007 год обследовано 2326 человек, диагноз подтвержден в 384 случаях. Проанализированы медицинские документы 384 больных с впервые выявленным туберкулезом органа зрения (истории болезни и амбулаторные карты). Длительность наблюдения за пациентами составила от трех месяцев до двадцати двух лет. Верификация диагноза туберкулеза глаз осуществлялась на основании результатов туберкулинодиагностики, проведенной 359 (93,5±1,26%) больным, в стандартном обследовании выполнялись пробы Манту с 2ТЕ - 94,2± 1,17% и Коха с ЮТЕ - 27,3±2,27%. Оценивалась очаговая, а так же общая и уколочная реакция. Вторым диагностическим критерием служила положительная динамика в результате терапии 2 противотуберкулезными препаратами (АБП) узкого спектра действия (изониазид 10 мг/кг веса в сутки и 5% раствор 0,5 мл парабульбарно, пиразинамид 20 мг/кг в сутки) в течение одного месяца.

В 90,9± 1,47% случаев туберкулез органа зрения протекал с поражением сосудистой оболочки глаза, поэтому основное внимание в нашей работе уделено туберкулезным увеитам, которые по локализации разделены на передние, периферические и задние (в том числе панувеиты). На основании анализа полученных данных установлено, что в Свердловской области туберкулезом глаз болели преимущественно лица трудоспособного возраста (68±2,38%), работающие и нуждающиеся в полноценной реабилитации. Передний туберкулезный увеит чаще развивался в возрастной

группе от 51 до 60 лет (29,7±4,55%) и старше 60 лет (17,8±3,81%); задний туберкулезный увеит - в 19-30 лет (40,7±3,3%) и до 18 лет (13,6±2,3%). По социальному положению преобладали служащие (44,3±2,53%). Городское население области - 69,5±2,35, из них 49,2±2,55% - это жители крупных городов, включая Екатеринбург. Большинство (66,9±2,40%) составили женщины. В 78,2±2,1% случаях заболевание глаз было единственной установленной локализацией туберкулеза.

Офтальмологическое обследование включало: сбор жалоб, анамнез, визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, кампиметрию, биомикроскопию, гониоскопию, прямую офтальмоскопию,исследование глазного дна с линзой Гольдмана и панфундус-линзой.

Иммунологическое исследование крови (РИГА, ИФА) проведено 240 (62,5±2,47%) больным. Диагностический и положительный титр противотуберкулезных антител имел место менее чем у половины больных туберкулезом глаз (37,8±3,13%).

Для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу внелегочных локализаций и глаз исследуемый период с 1985 по 2007 год поделен в соответствии с политической и экономической ситуацией в стране и здравоохранении: 1985-1990 гг. - годы социалистической системы и государственной системы здравоохранения; 1991-1995 гг. - период перестройки; 1996 - 2000 гг. - экономический спад, дефолт; 2001-2007 гг. -относительная стабилизация политической и экономической ситуации.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (а), ошибки среднего значения (ш), критерии Стьюдента (t и z) с использованием пакета прикладных программ «Microsoft ХР Office Excel 2007». Созданы индивидуальные карты наблюдения для каждого впервые выявленного больного туберкулезом глаз, в соответствии с которыми информация вводилась в базу данных ПЭВМ, в постоянном режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Свердловской области за период с 1985 по 2007 год характеризуется ростом заболеваемости (от 31,6 -в 1985г. до 111,7 - в 2007г. на 100 тысяч человек населения) и смертности (соответственно 10,4 - 21,5) от туберкулеза органов дыхания. В структуре общей заболеваемости туберкулезом выросла доля больных с ВИЧ-инфекцией (4,6% в 2004г.; 8,9 - в 2006г.; 14,1% - в 2007г.).

В то же время имеет место снижение удельного веса ВЛТ в общей структуре заболеваемости с 9,7±0,20% в 1990-е годы до 3,8±0,20% в 20012007гг., вместе с тем увеличивается выявление запущенных, распространенных, сочетанных форм и редких локализаций ВЛТ. В группе больных с сочетанной патологией (ВИЧ и туберкулез) пациенты с изолированным ВЛТ составили 4,0±0,84%.

С 2001 года мы отмечаем увеличение регистрируемой заболеваемости туберкулезом органа зрения и его удельного веса в структуре ВЛТ (11,3±1,04% в 2001-2007гг. против 4,3±1,04% в 1996-2000гг.), что практически сопоставимо с периодом 1985-1990гг. (13,5±1,02%).

За 1985-2007гг. в Свердловской области впервые выявлено 3619 больных ВЛТ, в том числе детей - 373 человека. Туберкулез глаз (9,6±0,49%) занимает 4 место в структуре ВЛТ на протяжении исследуемого периода.

При анализе заболеваемости ВЛТ за 2006-2007гг. наиболее высокий ее уровень зарегистрирован в г. Екатеринбурге (3,17 на 100 тысяч человек населения против 2,92 - в среднем по области). В структуре общей заболеваемости туберкулезом в г. Екатеринбурге ВЛТ составляет 5,0±0,6%, в том числе туберкулез глаз - 14,1±3,8% случаев. В крупных городах Свердловской области заболеваемость туберкулезом глаз - 0,75 на 100 тысяч человек, что в 1,7 раза выше, чем в г. Екатеринбурге (0,44) и в 2 раза выше, чем в целом по области (0,38). В структуре общей заболеваемости туберкулезом в городах с населением свыше 100 тысяч человек ВЛТ составляет 2,4±0,4%, в том числе туберкулез глаз — 38,5±7,8% больных.

Динамика выявления туберкулеза глаз представлена на рис. 1.

и I — | —.......— | ------------,

1985-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2007

Рис. 1. Показатели выявления туберкулеза глаз в Свердловской области среди больных, обследованных в глазном отделении СОГУЗ ПТД (по годам, в процентах)

Наиболее часто сроки от появления глазных жалоб до обращения в тубдиспансер у пациентов с впервые выявленным туберкулезным увеитом составили от 1 до 6 месяцев (43,6±2,65%) и от 1 до 5 лет (19,2±2,11%). На протяжении всего изучаемого периода мы отмечаем тенденцию к росту (14,1±3,07% в 1985-1990гг. до 17,7±3,59% в 2001-2007гг.) доли больных, поступивших на обследование в течение одного месяца от возникновения симптомов глазного заболевания.

Мы считаем, что, учитывая высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации, целесообразно выполнять обследование с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с неизвестной причиной увеита в случае неэффективности двух курсов неспецифической терапии. При наличии туберкулеза любой локализации в анамнезе, виража тубпроб, а так же клиники заболевания характерной для туберкулеза глаз сразу направлять больного на консультацию в тубдиспансер согласно разработанному нами алгоритму (см. рис. 2).

Среди всех больных с установленным диагнозом туберкулеза глаз большинство (90,8±1,47%) составили пациенты с увеитами. Характеристика клинической структуры туберкулезного увеита представлена в таблице 2.

етная

Перенесенный туберкулез любой локализации, туб контакт; тубинфицированность, вираж тубпроб у детей

Наличие хориоретикальных очагов типичных для туберкулеза глаз

2 курса ■ неспецифической

Ш у I ЙвЙШ

Направить в тубдиспансер

Направить в тубдиспансер

Д££црута

Наблюдение в ОЛС

Нетуберкулезная

оевуул

Лечение и наблюдение в ОЛС*

- ^

Направить в тубдиспансер

Этиология Нетуберкупезная

ерцу

Неизвестная

Лечение и наблюдение в ОЛС

Направить в тубдиспансер

Рис. 2. Алгоритм направления больных в противотуберкулезный диспансер с целью уточнения диагноза

туберкулезного увеита

* ОЛС - общая лечебная сеть

Таблица2

Клиническая структура туберкулезного увеита в зависимости от локализации (по

периодам, в процентах)

1985-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2007 Всего

а.ч. % а.ч. % ал. % а.ч. % ал. %

Увеит передний 36 28,1 ±3,97 25 36,2 ±5,79 6 15,4 ±5,78 34 30,1 ±4,31 101 28,9 ±2,43

в том числе: пластический 25 69,4 ±7,68 22 88,0 ±6,50 4 66,7 ±19,25 28 82,4 ±6,54 79 78,2 ±4,11

Увеит периферический 6 4,7 ±1,87 5 7,2 ±3,12 5 12,8 ±5,35 12 10,6 ±2,90 28 8,0 ±1,45

Увеит задний 86 67,2 ±4,15 39 56,5 ±5,97 28 71,8 ±7,21 67 59,3 ±4,62 220 63,0 ±2,58

в том числе: хориоретииит очаговый 67 77,9 ±4,47 31 79,5 ±6,47 25 89,3 ±5,85 56 83,6 ±4,53 179 81,4 ±2,63

хориоретинит диссеминированный 9 10,5 ±3,30 1 2,6 ±2,53 2 7,1 ±4,87 6 9,0 ±3,49 18 8,2 ±1,85

панувеит 10 11,6 ±3,46 7 17,9 ±6,15 1 3,6 ±3,51 5 7,5 ±3,21 23 10,5 ±2,06

Всего 128 100 69 100 39 100 113 100 349 100

Из таблицы видно, что во все изучаемые периоды превалировали задние туберкулезные увеиты, преимущественно - очаговые хориоретиниты, доля которых, благодаря своевременной диагностике заболевания, сохраняет тенденцию к увеличению. Обращает на себя внимание рост в 2001-2007гг. доли распространенных процессов (панувеитов и диссеминированных хориоретинитов).

Передний туберкулезный увеит диагностирован менее чем у одной трети наших больных (28,9±2,43%) с преобладанием фиброзно-пластических процессов во все изучаемые периоды.

Мы проанализировали объемы специфической химиотерапии, применявшейся в нашем стационаре в различные периоды у больных с впервые выявленным туберкулезом глаз (см. рис. 3).

До 2000 года стандарт лечения туберкулеза глаз включал применение в большинстве случаев 2 АБГ1 (Н и Ъ). Третий АБП (чаще Я или Б) назначался больным с распространенными процессами. Во всех случаях местно применялся салюзид или изониазид.

0 1 АБП И 2 АБП И 3 АБП 0 Местное применение АБП

Рис. 3. Характеристика режима терапии специфическими антибактериальными препаратами больных с впервые выявленным туберкулезом глаз (по годам,

в процентах)

С 2003 года в соответствии с приказом №109 МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21 марта 2003 г., всем больным с впервые выявленным туберкулезом глаз в начале интенсивной фазы назначалось 3 АБП (Н 10 мг/кг, Ъ 20 мг/кг, Я 5мг/кг), но затем у части из них 3-й АБП отменялся (аллергическая, токсическая реакция). Все больные с 2001г. получали изониазид 5% раствор 0,5мл парабульбарно и офлоксацин 0,3% глазные капли, мазь местно.

Современные методы химиотерапии туберкулеза с применением 4 АБП в течение двух месяцев в интенсивной фазе лечения и невозможность применения в лечении туберкулеза глаз этамбутола представляют актуальным использование фторхинолонов в стандартном режиме терапии туберкулеза глаз. Наш опыт применения левофлоксацина и офлоксацина у 31,7±4,25% больных с 2004 года и практически у всех больных в виде местного лечения (глазные капли, мазь и магнитофорез) свидетельствует о хорошей переносимости данных препаратов.

В результате применения комплексной терапии имеет место сокращение с 2001г. стационарного курса лечения туберкулезного увеита в среднем на 23,9 - 41,2 койко-дня по отношению к периоду 1985-90гг. В 92,5±1,34% случаев достигнута ремиссия увеита и возвращение пациентов в

трудоспособное состояние. Первичный выход на инвалидность по зрению (в сроке до 6 месяцев) составил всего 15 человек, из 384 (3,9±0,99%).

Осложнения туберкулезного увеита до 6 месяцев наблюдения развились в 45,3±2,66% случаев. Мы отмечаем нарастание количества осложнений туберкулезного увеита по мере увеличения срока наблюдения пациентов: в течение первого года - 45,3±2,66% случаев (158 больных); 1 - 5 лет - 54,9±2,71% (185); от 5 до 10 лет - 56±3,45% (116); свыше 10 лет -58,7±4,83% (61). Характеристика осложнений: катаракта превалирует независимо от срока наблюдения (в течение первого года - 61,4±4,94%, свыше 5 лет — 79,3±4,22%); доля неоваскуярных мембран сокращается (до года - 29,1±6,69%, свыше 5 лет - 4,9±12,46%); доля увеальной глаукомы возрастает (до года - 3,2±7,87%, свыше 5 лет - 16,4±11,71%); отслойка сетчатки (до года - 6,3±7,68%, свыше 5 лет - 1,6±9,14%).

Инвалидность по зрению в отдаленные сроки наблюдения пациентов с туберкулезным увеитом возросла с 15 (4,3±1,18%) до 22 (10,5 A4,5%) человек.

Целью лечения туберкулезного увеита является не только наступление ремиссии воспалительного процесса, но и восстановление зрительных функций. В тех случаях, когда их снижение обусловлено развитием осложненной катаракты, без поражения центральных отделов сетчатки и зрительного нерва мы считаем целесообразным проведение хирургического лечения уже в фазе затихания увеита. Е. И. Устинова (2002г.) рекомендует выполнение экстракции осложненной катаракты на фоне излеченного туберкулезного процесса и считает не показанной имплантацию ИОЛ.

За исследуемый период хирургическое лечение по поводу различных осложнений туберкулезного увеита выполнено у 41 и лазерное хирургическое лечение еще у 12 больных. С 1985 до 2003 года произведено 5 операций экстракции осложненной катаракты без имплантации ИОЛ, острота зрения до операции - светоощущение с правильной проекцией света, после - 0,2. В одном случае прооперирован единственный зрячий глаз.

С 2001 по 2007 год в условиях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» г. Екатеринбурга выполнено еще 27 операций экстракции катаракты, но уже с имплантацией заднекамерной ИОЛ 23 больным (27 глаз).

Первая группа прооперированных больных 11(13 глаз) с осложненной катарактой, туберкулезным увеитом в фазе затихания. Все больные

направлялись на хирургическое лечение после окончания основного курса химиотерапии, не ранее чем через 6 месяцев от момента ремиссии процесса. Средний возраст пациентов 46,7 лет, из них 7 мужчин; 4 человека - жители Екатеринбурга. Пять больных (7 глаз) с передним увеитом, в том числе 4 человека с фиброзно-пластическим передним увеитом, из них 2 (3 глаза) - с наличием сращения-заращения зрачка; 2 больных с периферическим увеитом; 3 с панувеитом и один с очаговым хориоретинитом. Острота зрения до операции - от светоощущения с правильной проекцией света до 0,1.

В предоперационном периоде все пациенты получали 2 специфических АБП (НЮ мг/кг веса в сутки и 2 20 мг/кг или Я 5 мг/кг) и местно инъекции р-ра изониазида 5% 0,5 мл парабульбарно по показаниям, глазные капли офлоксацин 0,3% по 2 капли 4 раза в день в течение одного месяца. Все больные после экстракции катаракты на 2-3 сутки переводились из ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в стационар СГОУЗ «ПТД». В послеоперационном периоде курс комплексной терапии включал 2 специфических АБП внутрь (Н 10 мг/кг, левофлоксацин 500 мг или И 5мг/кг) и 2 АБП местно (раствор изониазида 5% 0,5 парабульбарно и офлоксацин 0,3%, глазные капли по 2 капли 3 раза в день и мазь 1 раз в день) в течение 1,5-2 месяцев в условиях стационара. Обострение увеита, потребовавшее проведения основного курса специфической терапии, наступило у 2 (18,2%) больных с туберкулезным панувеитом. После проведенного лечения во всех случаях достигнута стойкая ремиссия воспалительного процесса. Острота зрения составила от 0,1 до 1,0, в том числе у 8 больных (72,7%) - 0,4 и выше.

Вторую группу прооперированных больных с осложненной катарактой составили 12 человек (14 глаз) с клинически излеченным туберкулезным увеитом (срок наблюдения свыше 5 лет, средний возраст - 52,7 лет, 7 человек - жители г. Екатеринбурга, 7 - мужчин). Распределение по локализации перенесенного процесса: 3 - передний фиброзно-пластический увеит, 6 больных (8 глаз) — периферический увеит, 3 - хориоретинит. Острота зрения до операции в данной группе составила от 0,02 до 0,1. Все пациенты перед оперативным вмешательством проконсультированы в тубдиспансере и за две недели получали местно офлоксацин 0,3% по 2 капли 4 раза в день. В послеоперационном периоде больным проведен курс лечения аналогичный первой группе. Рецидив тубувеита наступил в 2 (16,7%) случаях

(периферический увеит). У всех больных в результате комплексной терапии достигнута ремиссия воспалительного процесса. Острота зрения повысилась до 0,2 - 1,0, в том числе у 10 (83,3%) - 0,4 и выше.

На основании анализа результатов оперативного лечения осложненной катаракты в двух (11 и 12 человек) группах больных туберкулезным увеитом в фазе затихания и клинического излечения не получено достоверной разницы р>0,05 в частоте развития обострения туберкулезного увеита в послеоперационном периоде. Повышение остроты зрения после операции до 0,4 и выше в 72,7% случаях в первой группе и в 83,3% во второй способствуют улучшению качества жизни пациентов.

Мы выработали алгоритмы (см. рис. 5 и 6) показаний для экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, предоперационной и послеоперационной тактики ведения больных в зависимости от фазы туберкулезного увеита и успешно применяем их в сотрудничестве с ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» г. Екатеринбурга. Отдаленные результаты хирургического лечения (от 1 до 7лет) свидетельствуют о стойкой ремиссии туберкулезного увеита в данной группе больных.

Остаточные изменения и их сочетание после перенесенного туберкулезного увеита имели место практически у каждого из наших больных (более 88,1±3,2%).

Обострение заболевания развилось в 47,6±3,88% случаев (166 из 349). Обострение переднего туберкулезного увеита чаще (48,5±6,15%, р<0,05) наступало в течение первого года наблюдения, периферические туберкулезные увеиты преимущественно приобретали хронический рецидивирующий характер с развитием обострений в сроке наблюдения от 1 до 3 лет (55,6±11,71%). Максимальная доля обострений задних туберкулезных увеитов приходится на период наблюдения 1 - 3 года (40,2±5,42%, р<0,05) и 3 - 5 лет (23,2±4,66%, р<0,05).

Из 349 пациентов рецидив заболевания произошел у 10 (2,9±0,9%) человек, из них у 9 имел место рецидив заднего туберкулезного увеита

Больные с туберкулезным увеитом, впервые выявленным в 1985 -2007 (всего 349 человек) в подавляющем большинстве случаев (337; 96,6±0,99%) находились под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не менее 5 лет. Более половины из них (207; 59,3±3,41%) - наблюдались от 5 и до 10

Наблюдение и лечение в тубдиспансере, санаторное лечение

Ремиссия увеита <не менее 6 |лес)

Наблюдение и

лечение в тубдиспансере

Курс лечения 2-мя специфическими АБП 1 месяц

Хирургическое лечение в ОЛС (экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ)

Стационар тубдиспансера

Обострение ту^увеита

Курс лечения 2-мя специфическими АБП 1,5-2месяца

Основной курс лечения в стационаре (4АБП - 2 месяца)

Наблюдение и лечение в тубдиспансере, санаторное лечение

Наблюдение и лечение в тубдиспансере, продолжение основного курса 2АБГ! - 4-6 месяцев

Рис. 4. Алгоритм врачебной тактики ведения больных с туберкулезным увеитом в фазе затихания, осложненной катарактой

Туберкулезный увеит, клиническое излечение, осложненная катаракта

Тубувеит, клиническое излечение, III гр ДУ осложненная катаракта

Острота зрения < 0,2

Последствия перенесенного тубувеита, осложненная катаракта, снят с ДУ

Наблюдение в тубдиспансере, планируется хирургическое лечение

Р-р офлоксацина 0,3%*3р в день по 2 капли за 2 недели до операции

т

*.....,..............,,|:

Хирургическое лечение в ОПС (экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ)

X

Стационар тубдиспансера

Ремиссия тубувеита

да

Рецидив тубувеита

С

Лечение 2-мя АБП 1,5-2 месяца

I, I г

Перевод в I б гр ДУ

±

Наблюдение в тубдиспансере, санаторное печение

Основной курс лечения в стационаре и амбулаторно в тубдиспансере, санаторное лечение

г\

Наблюдение в ОЛС, планируется хирургическое печение

X

Консультация в тубдиспансере

Отсутствие плитняков

активности увеита

Хирургическое лечение в ОЛС

Ремиссия тубувеита

Рецидив тубувеита

Консультация в тубдиспансере

т

Перевод в I б гр ДУ

1

Наблюдение и лечение в ОЛС

Основной курс лечения в стационаре и амбулаторно в тубдиспансере, санаторное лечение

Наличие признаков

активности увеита

Обследование с целью исключения рецидива тубувеита в тубдиспансере

Рецидив тубувеита

исключен

Наблюдение и лечение в ОЛС

Рис. 5. Алгоритм врачебной тактики ведения больных с неактивным туберкулезным увеитом, осложненной катарактой

лет, а третья часть (104; 29,8±4,48%) - свыше 10 лет от момента верификации диагноза. Анализируя сроки наблюдения больных с впервые выявленным туберкулезным увеитом (1985-2000гг.) в активных группах диспансерного учета, мы отметили их незначительное сокращение (от 5,48±0,11 до 4,67±0,07 лет) только у пациентов с передними увеитами. У больных с задними увеитами данный показатель практически стабилен (от 5,19±0,10 до 5,75±0,07 лет). В то же время мы отмечаем сокращение сроков диспансерного наблюдения в целом от 10,48±0,32 лет в 1985-90гг. до 6,67±0,12 лет в период 1996-2000гг.

На основании представленных данных мы считаем возможным и показанным проведение экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ при снижении остроты зрения менее 0,2 в фазе затихания туберкулезного увеита, но не ранее, чем через 6 месяцев после достижения ремиссии процесса. Хирургическое лечение может быть выполнено только при наличии современных технологий катарактальной и витреальной хирургии и при наличии возможности послеоперационного комплексного стационарного лечения в условиях специализированного отделения тубдиспансера. На основании анализа частоты и сроков обострения туберкулезного увеита подтверждается необходимость активного диспансерного наблюдения (с консультацией фтизиоофтальмолога не реже 1 раза в 3-4 месяца) пациентов с впервые выявленным заболеванием не менее пяти лет от момента взятия на диспансерный учет.

ВЫВОДЫ

1. Регистрируемая заболеваемость ВЛТ остается на необоснованно низких цифрах (4,5 на 100 тысяч человек населения в 1985 г., 3,2 - в 2000г., и 2,8 - в 2007 г.) при продолжающемся росте заболеваемости туберкулезом органов дыхания (с 31,6 - в 1985г. до 111,7 - в 2007г.), что связано с недостаточной работой по выявлению туберкулеза внелегочных локализаций. При этом с 2001 года за счет более активного выявления отмечается рост заболеваемости туберкулезом органа зрения (0,2 - в 2000 г., 0,4 на 100 тысяч человек населения - в 2007г.).

2. Анализ ретроспективного материала определил позднюю верификацию туберкулезной этиологии увеита (от 1 до 6 месяцев 43,6±2,65% и от I до 5 лет19,2±2,11%). Для усовершенствования тактики выявления туберкулезного увеита разработан алгоритм, который позволил на более ранней стадии диагностировать заболевание (доля очагового хориоретинита в структуре

заднего увеита выросла с 77,9±4,47% в 1985-1990гг. до 83,6±4,53% в 20012007гг.)

3. Осложнения туберкулезного увеита в течение первого года наблюдения развились в 45,3±2,6б% случаев: доля катаракты превалирует независимо от давности заболевания (до года наблюдения - 61,4±4,94%, свыше 5 лет - 79,3± 4,22%); неоваскулярные мембраны составляют (до года - 29,1±6,69%, свыше 5 лет - 4,9± 12,46%); доля увеальной глаукомы возрастает (до года - 3,2±7,87% свыше 5 лет - 16,4±11,71%).

4. Анализ результатов хирургического лечения осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ у больных туберкулезным увеитом в фазе затихания и клинического излечения свидетельствует об отсутствии достоверной разницы (обострение туберкулезного увеита имело место в 18,2% в первой группе и в 16,7% во второй группе больных, р>0,05) в послеоперационном течении заболевания.

5. Применение разработанного алгоритма врачебной тактики ведения больных с осложненной катарактой при туберкулезном увейте в фазе затихания позволило в более ранние сроки проводить хирургическое лечение осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Это дает возможность достижения высоких зрительных функций (0,4 и выше в 72,7% случаях в первой группе больных и 83,3% - во второй) у прооперированных больных.

6. Усовершенствованная тактика химиотерапии больных туберкулезным увеитом позволяет добиться ремиссии процесса в стационаре за 116,3 койко-дней (20012007гг.) по сравнению со 146,7 койко-днями (1985-1990гг.). Наличие остаточных изменений туберкулезного увеита у 88,1±3,2% больных, и развитие обострений заболевания в 47,6±3,88% случаев при давности заболевания до 5 лет подтверждают необходимость активного диспансерного наблюдения пациентов с туберкулезным увеитом не менее пяти лет от момента взятия на учет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Свердловской области и в Российской Федерации, считаем целесообразным в соответствии с предлагаемым алгоритмом проведение обследования с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с увеитами при отсутствии других установленных причин заболевания.

2. Адекватная комплексная терапия пациентов с туберкулезным увеитом позволяет рекомендовать хирургическое лечение осложненной катаракты с

имплантацией интраокулярной линзы в ранние сроки заболевания после достижения затихания воспалительного процесса, но не ранее, чем через шесть месяцев после наступления ремиссии. Хирургическое лечение должно выполняться при наличии современных технологий катарактальной и витреальной хирургии и возможности послеоперационного комплексного лечения в условиях специализированного отделения тубдиспансера. Подготовка больных и врачебная тактика послеоперационного ведения представлены разработанными нами алгоритмами в соответствии с фазой туберкулезного увеита.

3. В связи с тем, что современные методы химиотерапии туберкулеза регламентируют применение 4 АБП в течение двух месяцев в интенсивной фазе и невозможность использования в лечении туберкулеза глаз этамбутола, считаем целесообразным рекомендовать назначение фторхиноло нов в стандартном режиме терапии впервые выявленного туберкулеза глаз.

4. Активное диспансерное наблюдение пациентов с впервые выявленным туберкулезом органа зрения должно осуществляться не менее пяти лет, что позволяет своевременно оценить динамику в состоянии воспалительного процесса и зрительных функций, выработать адекватную тактику ведения больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурылова, Е.А. Туберкулезные поражения глаз в Свердловской области / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 207-208.

2. Бурылова, Е.А.Туберкулезные поражения глаз в Свердловской области / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Актуальные проблемы офтальмологии. Материалы конференции. - Ижевск: АНК, 2003. - С. 205-208.

3. Ободов, В.А. Микрохирургическое лечение осложнений туберкулезных увеитов / В.А. Ободов, В.П. Сергеева, Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Материалы 4 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. -С.221.

4. Бурылова, Е.А.Динамика выявления и клиническая структура туберкулеза глаз в Свердловской области за период 1995 - 2005 гг. / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Материалы 14 науч.-практ. конф. офтальмологов. -Екатеринбург, 2006. - С. 15-18.

5. Бурылова, Е.А. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза глаз в Свердловской области за период 2001 - 2005гг. / Е.А. Бурылова, Э.А.

Черноскутова // Научные труды Всерос. науч.-практ. конф. под ред. Ю. Н. Левашева. - СПб., 2006. - С. 22-23.

6. Бурылова, Е.А. Динамика выявления и клиническая структура туберкулеза органа зрения в Свердловской области (1991 - 2005) / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М.: ООО «Идея», 2007. - С. 345-346.

7. Бурылова, Е.А. Туберкулез глаз в Свердловской области / Е.А. Бурылова // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях. Сб. тр. под ред. проф. Д. Н. Голубева. - Екатеринбург: Полиграфист, 2008.-С. 191-194.

8. Бурылова, Е.А. Результаты хирургического лечения осложненных катаракт у больных туберкулезным увеитом / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Материалы 5 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 2009. - С. 30-31.

9. Бурылова, Е.А. Этиотропная терапия туберкулеза глаз по данным специализированного отделения / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Материалы 5 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 2009. - С. 303-305.

Ю.Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу глаз в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Е.А. Бурылова // Туберкулез и болезни легких. - 2009. -№7.-С. 14-19.

П.Голубев, Д. Н. Туберкулезный увеит, динамика выявления и клиническая структура, в Свердловской области за период 1985 - 2007гг. / Д.Н. Голубев, Е.А. Бурылова //Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 8 (62). - С. 89-94.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВЛТ - туберкулез внелегочных локализаций МБТ - микобактерия туберкулеза АБП - антибактериальные препараты ИОЛ - интраокулярная линза ОЛС - общая лечебная сеть ДУ - диспансерный учет Н - изониазид Z - пиразинамид R - рифампицин S - стрептомицин

На правах рукописи

БУРЫЛОВА Елена Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ УВЕИТОМ 14.01.07 - глазные болезни 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2010

Подписано в печать 16.02.2010. Формат бумаги 60 х 84 '/и. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать плоская. Печ. л. 1,0. Заказ 35. Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинал-макета в подразделении оперативной полиграфии Уральского государственного экономического университета 620144, Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45