Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование врачебной тактики по выявлению, лечению и диспансерному наблюдению больных туберкулезным увеитом

Актуальность исследования. С начала 90-х годов XX века в Свердловской области отмечается рост заболеваемости (31,6 - в 1985г.; 65,5 — в 1995г.; 106,1 - в 2000г.; 104,0 - в 2005г.; 111,7 - в 2007г. на 100 тысяч человек населения) и смертности (соответственно по годам - 10,4; 7,9; 27,2; 25,6; 21,5) от туберкулеза органов дыхания.

В то же время имеет место снижение удельного веса внелегочного туберкулеза (ВЛТ) в общей структуре заболеваемости с 9,7±0,20% в 1990-е годы до 3,8±0,20% в 2001-2007гг., вместе с тем увеличивается выявление запущенных, распространенных, сочетанных форм и редких локализаций ВЛТ. Представленная картина свидетельствует о существенном недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза внелегочных локализаций, прогнозируемый рост которого обусловлен, в том числе, увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов и распространением устойчивых к специфическим антибактериальным препаратам форм микобактерий туберкулеза. Данная тенденция прослеживается и в целом по Российской Федерации [2, 36, 38, 39, 40, 43, 44, 51,55,60, 90, 100].

В структуре внелегочного туберкулеза в различных регионах Российской Федерации поражение органа зрения находится на 3 - 4 месте среди прочих локализаций [38, 39, 43, 44, 55, 86, 90, 99, 102]. В Свердловской области туберкулез органа зрения занимает 4 место в структуре внелегочного туберкулеза после заболеваний мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и костно-суставной системы [51,52].

Туберкулез глаз в большинстве случаев верифицируется у больных с отсутствием установленного поражения других органов и является одной из наиболее сложных для диагностики локализаций заболевания в связи с недоступностью для проведения гистологического и микробиологического исследования внутренних оболочек глаза в рутинном обследовании [4, 18, 54, 67, 69, 70, 76, 85, 96].

В клинической структуре туберкулеза органа зрения преобладает поражение сосудистой оболочки глаза в различных ее отделах [32, 57, 59, 62, 67, 69, 70, 76, 85, 96]. Несмотря на ремиссию увеита на ранних этапах лечения, обострения заболевания развиваются в 14 - 58% случаев как правило в первые 2-4 года наблюдения [23, 67, 69, 70, 85]. У подавляющего числа больных (до 97,7%) после перенесенного туберкулезного увеита имеют место различные остаточные изменения [85], локализация и характер которых оказывает непосредственное влияние на состояние зрительных функций.

Осложнения туберкулезного увеита развиваются уже на ранних стадиях заболевания у 30 - 50% больных и доля их продолжает увеличиваться в процессе дальнейшего наблюдения. В структуре осложнений лидирует катаракта, она же является одной из причин снижения зрительных функций и выхода на инвалидность по зрению среди пациентов с туберкулезным увеитом [23, 53, 70, 72, 76].

Учитывая молодой, в подавляющем большинстве случаев трудоспособный возраст, больных с впервые выявленным туберкулезным увеитом, целью лечения заболевания служит не только ремиссия воспалительного процесса, но и достижение высоких зрительных функций, трудовой реабилитации пациентов. Однако сложившаяся практика лечения и реабилитации в полной мере не решает поставленные задачи. Это и определяет актуальность исследования.

Цель работы - разработать комплекс мероприятий по совершенствованию выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезным увеитом.

Задачи исследования

1. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу внелегочных локализаций и туберкулезу глаз в Свердловской области за 1985-2007 годы.

2. Усовершенствовать тактику своевременного выявления туберкулезной этиологии увеита.

3. Изучить характер осложнений туберкулезного увеита в зависимости от давности заболевания.

4. Выработать тактику ведения больных туберкулезным увеитом, осложненным катарактой, с целью своевременного ее хирургического лечения.

5. Усовершенствовать и оценить эффективность химиотерапии и диспансерного наблюдения впервые выявленного туберкулезного увеита.

Научная новизна

- изучены и оценены ранние и отдаленные результаты лечения туберкулезного увеита в зависимости от сроков выявления, клинических форм, объема лечения и их влияние на трудоспособность в одной группе больных;

- усовершенствован алгоритм обследования больных с увеитами с целью своевременного выявления туберкулезной этиологии заболевания; дана характеристика осложнений туберкулезного увеита в зависимости от давности наблюдения и выработана врачебная тактика ведения больных с осложненной катарактой в зависимости от фазы увеита.

Практическая значимость

- оценена эпидемическая картина внелегочного туберкулеза в крупном промышленном регионе за двадцатидвухлетний период, выделены недостатки выявления больных с туберкулезом глаз;

- описаны исходы и отдаленные результаты лечения туберкулезных увеитов в зависимости от локализации, проанализированы обострения и структура осложнений туберкулезного увеита в зависимости от локализации и сроков наблюдения, дана экспертная оценка нетрудоспособности у данной группы больных;

- обоснована и оценена возможность хирургического лечения осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в зависимости от фазы туберкулезного увеита и его влияние на дальнейшее течение заболевания. Разработан алгоритм подготовки больных к операции и тактика ведения в послеоперационном периоде для туберкулезного увеита в фазе затихания и клинического излечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Свердловской области свидетельствует о недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза различных локализаций. При этом отмечается рост заболеваемости туберкулезом глаз.

2. Анализ клинической структуры туберкулеза органа зрения подтверждает превалирующее поражение сосудистой оболочки глаза, преимущественно в задних ее отделах. Необходимо проведение обследования с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с увеитами при отсутствии других установленных причин заболевания.

3. Преимущественное поражение туберкулезным увеитом лиц трудоспособного возраста, частое развитие осложнений, в том числе катаракты, вызывающих стойкое снижение зрительных функций на начальных стадиях заболевания, свидетельствует о необходимости более раннего оперативного лечения.

4. Активное диспансерное наблюдение пациентов с туберкулезом органа зрения должно осуществляться не менее пяти лет, что позволяет своевременно оценить динамику состояния воспалительного процесса и зрительных функций, выработать адекватную тактику ведения больного. В результате достигается снижение количества ранних рецидивов туберкулеза глаз и первичный выход на инвалидность.

Апробация работы и публикации Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на циклах усовершенствования врачей офтальмологов и фтизиатров (Екатеринбург, 2009).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами и фтизиатрами СОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Екатеринбурга, ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава г. Екатеринбурга.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 рисунками. Библиографический список содержит 186 наименований работ, из которых 102 - отечественных авторов, 84 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Регистрируемая заболеваемость ВЛТ остается на необоснованно низких цифргг^ (4,5 на 100 тысяч человек населения в 1985 г., 3,2 - в 2000г., и 2,8 - в 2007 зг- ) при продолжающемся росте заболеваемости туберкулезом органов дыхания 31,6 - в 1985г. до 111,7 - в 2007г.), что связано с недостаточной работой П:0 выявлению туберкулеза внелегочных локализаций. При этом с 2001 года за счс^т более активного выявления отмечается рост заболеваемости туберкулезом органа зрения (0,2 - в 2000 г., 0,4 на 100 тысяч человек населения - в 2007г.).

2. Анализ ретроспективного материала определил позднюю верификацт^^^ туберкулезной этиологии увеита (от 1 до 6 месяцев 43,6±2,65% и от 1 до 5 лет19,2±2,11%). Для усовершенствования тактики выявления туберкулезного увеита разработан алгоритм, который позволил на более ранней стад^и диагностировать заболевание (доля очагового хориоретинита в сгрукту-ре заднего увеита выросла с 77,9±4,47% в 1985-1990гг. до 83,6±4,53% в 200i 2007гг.)

3. Осложнения туберкулезного увеита в течение первого года наблюдения развились в 45,3±2,66% случаев: доля катаракты превалирует независимо OT давности заболевания (до года наблюдения - 61,4±4,94%, свыше 5 лет - 79эз± 4,22%); неоваскулярные мембраны составляют (до года - 29,1 ±6,69%, свыще 5 лет - 4,9±12,46%); доля увеальной глаукомы возрастает (до года - 3,2±7,8'7% свыше 5 лет - 16,4±11,71%).

4. Анализ результатов хирургического лечения осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ у больных туберкулезным увеитом в фазе затихания и клинического излечения свидетельствует об отсутствии достоверной разни цЬ1 (обострение туберкулезного увеита имело место в 18,2% в первой группе и в 16,7%) во второй группе больных, р>0,05) в послеоперационном течении заболевания.

5. Применение разработанного алгоритма врачебной тактики ведения больных с осложненной катарактой при туберкулезном увейте в фазе затихания позволило в более ранние сроки проводить хирургическое лечение осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Это дает возможность достижения высоких зрительных функций (0,4 и выше в 12,1% случаях в первой группе больных и 83,3% - во второй) у прооперированных больных.

6. Усовершенствованная тактика химиотерапии больных туберкулезным увеитом позволяет добиться ремиссии процесса в стационаре за 116,3 койко-дней (2001

2007гг.) по сравнению со 146,7 койко-днями (1985-1990гг.). Наличие остаточных изменений туберкулезного увеита у 88,1 ±3,2% больных, и развитие обострений заболевания в 47,6±3,88% случаев при давности заболевания до 5 лет подтверждают необходимость активного диспансерного наблюдения пациентов с туберкулезным увеитом не менее пяти лет от момента взятия на учет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Свердловской области и в Российской Федерации, считаем целесообразным в соответствии с предлагаемым алгоритмом проведение обследования с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с увеитами при отсутствии других установленных причин заболевания.

2. Адекватная комплексная терапия пациентов с туберкулезным увеитом позволяет рекомендовать хирургическое лечение осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в ранние сроки заболевания после достижения затихания воспалительного процесса, но не ранее, чем через шесть месяцев после наступления ремиссии. Хирургическое лечение должно выполняться при наличии современных технологий катарактальной и витреальной хирургии и возможности послеоперационного комплексного лечения в условиях специализированного отделения тубдиспансера. Подготовка больных и врачебная тактика послеоперационного ведения представлены разработанными нами алгоритмами в соответствии с фазой туберкулезного увеита.

3. В связи с тем, что современные методы химиотерапии туберкулеза регламентируют применение 4 АБП в течение двух месяцев в интенсивной фазе и невозможность использования в лечении туберкулеза глаз этамбутола, считаем целесообразным рекомендовать назначение фторхинолонов в стандартном режиме терапии впервые выявленного туберкулеза глаз.

4. Активное диспансерное наблюдение пациентов с впервые выявленным туберкулезом органа зрения должно осуществляться не менее пяти лет, что позволяет своевременно оценить динамику в состоянии воспалительного процесса и зрительных функций, выработать адекватную тактику ведения больного.