Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов

Теплинская, Людмила Евгеньевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов

АВТОРЕФЕРАТ

Теплинская, Людмила Евгеньевна Москва 1992 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи УДК 617.721 + 617.723 + 617.725] — 085.37

ТЕПЛИНСКАЯ Людмила Евгеньевна

НАРУШЕНИЯ ИММУНИТЕТА, ИММУНОДИАГНОСТИКА, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННЫХ УВЕИТОВ

14.00.08 — глазные болезни

14.00.36 — аллергология и иммунология

ДИССЕРТАЦИЯ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК В ФОРМЕ НАУЧНОГО ДОКЛАДА

Москва—1992

/'У,) /V/ >

/ ,' ' и-*'

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Хватова доктор медицинских наук, профессор Е. С. Либман доктор медицинских наук А. Д. Черноусое

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт глазных болезней АМН РФ.

на заседании специализированного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ (103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита состоится „

Автореферат разослан „

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

М. Б. КОД ЗОВ

мшяш

nyr.'ji I

. Г I ОЕЦАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА РАШШ

.^ЩУАШОЯЪ ПРОЕДЕШ. Согласно современны:,! представлениям, РТЭВфйФ являются клпнпно-имлунолсгической и социальной проблемой Ш. С. Зайцева а соазт.,1961-1990; Н.А.Пучковская и соазт.,1983; Т.А.Пеньков и соавт.,1965; О.Б.Чекцоза, 1989; 337;

¿¡.Каар et al., 1939; ¿MVitner, 1333; J.beachsn3 et al., 1988; • j.i.aosenbaum,H.v;ernii£,i93C3Cciuia/ibHo-oKOKo:.aHecKaH значимость увептов определяется тем, что пора:^аются, в основном, дети, лица молодого, зрелого возраста, ограничивается выбор процесс™ и воз-ыохности индивидуальной самореализации. По данным МЭИ! глазных болезней им.Гельмгольца, слепота прл увеитах достигает 23,5^,'инвалидность от 3,6 до 34;i. Актуальность и сложность проблемы узеи-тов связана с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза, трудность» этиологической диагностики, множественностью этиологически и патогенетических факторов, икдуцнрукща увеит и обусловливающих хроническое к рецидизируадее течение заболевали, недостаточной эффективностью лечения.

Исследования последних лет направлены на изучение иммуногга-тсгенеза и возможностей иммунотрошюи тераши увектов (Н.С.Зайцева и соавт. ,1969; р.Нозеп, 1990; ri.Grahea et al., 1383; J.V. Forrester et al.,1939).

Изучение увеитов с к.:лунодогн ческнх позиций показало, что в основе данной патояог;т леяит иммунологический конфликт в тканях глаза, зозникаддий з условиях нарушения шлмуншх механизмов глаза и организма под влиянием разнообразных "пусковых" факторов, особенностей антигенной структуры hla системы, биохимических и гормональных нарупений (К.С.Зайцева, Л.А.Каднельсон, 1984; А.А.ВаначкпИ, 1983; H.F.Spaide et al.,1990; .".D. de Smet, 1ЭЭ0; J.V.iorreater, 1990).

Результаты исследований экспериментальной и клинической иммунологии показали значительную роль кооперативного взаимодействия Т—, Б- и гуморальной систем тиммунигета, а тшссе органоспеци-рического аутопммунитета в патогенезе воспалительных поранений сетчатки и увеального траста (Н.С.Зайцева и соавт. ,1391). Нарушение иммунологических механизмов у больных увеитачи может явиться причиной формирования иммунсдефицитных состояний и аутоишун-ных нарушений, расшифровка которых необходима для изыскания способов их избирательной коррекции (Т.А.Пеньков, И.ХАврущенко и соавт., 1966; H.llusseablatt et al., 1383,1989; a.Vale3insi et al.,

19У6; 1Э8Э).

Анализ литературных данных. свидетельствует с той, что недостаточно изучены: I. особенности иммунспатогенеза, характер и типы ¿и.г,:унных нарушений при различных нозологических нормах увеитов и ретиноваскулнгов; 2. фактора и иммунологические критерии прогнозирования хронического течения и рецидивов увеитов; 3. ¡лслбраишо д;1.^оренц;;ровочкло «.архары п^лукокэлиетентных клеток, а т.ч. систы.о: ньл-АВС!;: (1а -подобие) II классов, адгезионные молекулы ¿: другие и нх значение а клинике увеитов; 4. клиническая знач^г.ость п критерии: иммунологической диагностики уво;;тов для выяснения этиологии, ролл инфекционных агентов л выОора методов лечения.

Цель работы - совершенствование диагностики, разработка принципов патогенетически обоснованного лечения воспалительных заболеваний увеаяьного тракта и сетчатки на основе комплексного исследования :с.иунно2 састсш и клпнико-п:.иунологнческих корреляционных связей.

Задачи исследования. I. Изучить клинические признаки иммунологической недостаточности у больных увеита\:и и ретиноваскулиташ с использование;.: у клишированной диагностической карты иммунологической недостаточности.

2. Представить колпчэствеш:уа и функциональную характери-стшсу Т- и В- систем иммунитета в зависимости от активности, характера точения, продолжительности и этиологии увеита.

3. Дать клиническую оценку и определить диагностическую значимость показателей гуморального иммунитета при разных клинических формах увеитов и ретиноваскуллтоа.

4. Изучить роль инфекционной сенсибилизации в этиолатога-назе раздич!ых клинических форы увеитов.

5. Провести анализ корреляционных взаимоотношений между показателями клеточного и гуморального иммунитета при разных стадиях активности и разных клинических формах увеитов.

6. Изучить особенности экспрессии дифференцировочкых мембранных маркеров иммунокоыпотентных клеток, в т.ч. антигенов главного комплекса гистосовместимостя ни-АВС1 и ш- (1а -подобные) II классов с использованием панели монокдональнях антител (.МХАТ) при различных клинических формах увеитов и определить их значение в этиологии, патогенезе, прогнозе течения и развития рецидивов увеита.

7. Определить значение генетических факторов по системе групповой принадлахности крови /¿О при различных нозологических формах увеитов и ретиноваскуллтов и выделить факторы риска хронического, рецитирующего течения.

Б. Разработать класса ¡лжацао основных иммунных нарушений при увеитах л ретпповаскуялтах.

Ь. Представить этиологическую структуру и характеристику иммунных нарушений с выделением патогкомоничных иммунологических и клинических признаков для каждой нозологической формы увеитов и ретиноваскулнгоз.

10. На основе иммунологического мониторинга и комплексной-оценка нарушений иммунитета разработать л обосновать привдгпы ¿¡ммунокоррекцли и патогенетически ориентированного лечения, профилактики рецидивов и диспансерного кабяцдашя за сольными увоп-таглд л ретиноваску/штамп с учетом« дом;ашруэдкх клинических и иммунологических признаков.

Научная новизна псследозашй. Бпервыэ на основе использования унифицированной диагностической карты выявлена иммупологическая недостаточность 0П1) у 7С,5> больных увеитами и ретпнозаску-яитами, клинически проявляющаяся чаще в форме инфекционного и аутоиммунного синдромов.

Обобщенный анализ состояния Функциональной активности Т-лнмфоцитов по нозологическим форма;,! в зависимости от активности, характера течения увеига л количественного содержания субпопуля-щонного состава Т- лимфоцитов позволил выделить 4 типа Т-кле-точных нарушений, определить степень Т-клеточного галмунодеф;щп-га и связь с клиническими параметрами.

На основании изучения количественного состава Б-лшфоцптов, проведенного с использованием .'.КАТ., определена частота нарушений В-амцуннгета сред;: нозологических и этиологических форм узептов.

Впервые представлена структура и особенности гаммапатий при различных нозологических формах увеитов и ретиноваскулитов с вы-деленкам группы больных п?.г.5унодефпцптм гуморального типа. Впервые показано наличие среда больных увеитами селективного дефкци-та Ig а ). Показана роль и значение Т-супрессоров/цито-

токсических и З-лпглроцитоз в опосредования гаммапатий.

Впервые показана роль и значение простых и сложных циркулирующих ¡в.кушш комплексов (дИК) и'криопатий (КГ, криоглобулпне-;л:и) в патогенезе увеитов и ретиноваскулитов и выделен спектр

"иилунокомплекской" патологии среди нозологических форм увеи-тов и Ро, при которых ЦЖ к КГ являются ведущий патогенетическими факторами. Это предопределяет подхода к долевой эфректор-ной терапии, направленной на удаление ¡1л и/иди ослабление их патологического депств;щ. Разработаны иммунологические критерии пролонгированного общего и местного лечения.

Установлена прогностическая ценность системных аутоантител для диагностики скрытых субклинических ¿орм системных заболевали у больнах с изолированным поражение:.! глаза.

.дана характеристика бактериальной и вируслой сенсибилизации при непрохориорстиштах (На), ¡окстапаппллярном хориоретините йенсена (¡¿Ш), идиопатической субрегиональной неоваскулярной мембрана (С1Ш), а также при всех форах РВ: кдпопатических, несвязанных о увентами, ангпитах (Ак), тромбозах вен сетчатки у лиц молодого возраста, болезни пльса, ретините Коатса.

Впервые на основе исследования с панелью :,'ААТ к 10 дщферон-цкровочныи мембранным антигенам кхфнокомшзтентних клеток, включая антигены главного комплекса гистосовместимосги (ШГС) НМ-АЗС1 и ья- ( 1а -подобные) II классов, показали разнообразшо отклонения на различных этапах пг.кушюго ответа, участие обширной попу- • ляцки Т-активярованнкх, цитотокемческих, нормальных кияяерных клеток, В-клогок, несущих антигены, ответственные за инициацию, межклеточную кооперацию и реализацию и.;лунного ответа. Установлены различные нарушения численности АГ-презентирующих клеток и структура корреляционных связей в зависимости от активности, клинической форш, характера течения, этиологии увеита, наличия очагов внеглазной: инфекции и вида применявшегося лечения.

Впервые разработана и представлена классификация иммунных нарушений при увеитах и РВ, отраяащая основные иммунопатологические факторы с указанием преимущественного дефекта того или иного звена иммунитета, что наряду с клиническим диагнозом тлеет важное значение для иммуколатогенетически обоснованного выбора средств явдунокоррекции.

Совокупность данных о нарушениях иммунитета у больных у вентами и РВ и грулловой' принадлежности крови по системе ¿ВО позволила установить генетическую детерминированность отдельных нозологических форм увеигов и выделить.факторы риска заболевания, хрошческбго часторецидивируицего течения, билатеризащш увеита, поражения внутренних сред глаза, групп для диспансерного набшз-

дения и профилактического противорецидивного лечешш.

Проведенный с использованием ЗиЛ с пакетов програш мате-матическш! корреляционный анализ показателе;; клеточного, гуморального иммунитета в сопоставлении с клиническими данными позволил выявить сломную систему взаимоотношений, многокомпонент-ность и разнообразие форм функционирования иммунной системы на разных стадиях агамвности увеита, обеспечиваадих сбалансированность системи иммуногомеостаза.

Определены патогномонлчкые иммунологические признаки для каждой, из II нозологических форм увеитов и рстлиоваскулитов, представлена клинико-нгиунологическая семиотика офтальмотохсо-плазмоза.

Обоснованы л разработаны принципы иммунопатогенетически ориентированного лечения с учетом совокупности выявленных :с.злун-ных нарушении и генетических особенностей, а именно: инфекционного фактора, дисбаланса Т- и Б- звеньев, системных аутоиммунных сдвигов, наличия "^''-синдрома и эритроцктарного фенотипа АБО.

Практическая ценность работы. Получешше в ходе работу иммунологические данные позволили расширить возможности этиологической диагностики и патогенетического лечения больных уаеитами и ретиноваскулитама.

Показано, что. комплексное обследование иммунного статуса больных увеитами и РБ необходимо для диагностик иммунодефицитов, а также для выявления этнологической роли . инфекции и скрытых малосимптсмных фор:,: системных аутоиммунных заболеваний.

Важное значение'для практической офтальмологии, особенно в условиях отсутствия специализированной иммунологической службы, имеют:

- долабораторная диагностика, клинических признаков иммунологической недостаточности по модифицированной карте клинических признаков Ш с целью ориентированного подхода к этиологии и выбору терапии,

- взаимозависимости мезду конкретными видами инфекции и клинической симптоматикой увеита,

- корреляции мезду иммунологическими параметрами и клиническим сшптомоксалплексом при генерализованных л передних увеи-тах для этиологической дифференциальной диагностики, прогнозирования поранения парного глаза, вторичной глаукомы, вторичной отслойки сетчатки,

- шявлоиныо щахтори риска часгорецидпвирущего течения, бплатерпзацли, поражения оптических сред глаза, прогноза развития ослокнсгшй, определения групп для диспансеризации больных, профилактических прстизорецидивных курсов лечения,

- определенно спектра ";п.:муноко:лллекснсй'' патолог;ш среди увеитов и РБ для выбора адекватных спосооов лечения.

Практический ценность работы составляют исследования по изучению акспроссии АГ ГКГС I и II классов и на их основе

в комплексе с другими иммунологическими данными разработан способ прогнозирования рецидивов увепта и выделены группы больных с повышенным риском рецидива.

Практическое значение имеет выявление поствоспалительных, "постсторопдных", врожденных (лераич}^ гуморальных иммунодефи-цитов, в т.ч. дефицита 1аА и , что является ¡млунологическим критерием проведения заместительной терашш /-глобулином и стслулярувдеп Б-актпбином.

Изучение эрнтроцитарного фенотипа системы крови АЗО имеет значите для патогенетически обоснованного включения в комплексное лечение антикоагулянтной и икгерфероногенной терапии для больных А(П), В(Ш), АБ(1У) групп и необходимости контроля за свертывающей системой крови при тромбозах вен сетчатки у молодых ладей, выраженном иммунокоыдлексном и зкссудативно-геморра-ги че ском компоне нтах.

Внедрены в практику ¡иммунологические методы объективизац;щ активности увеата, что приобретает вахкое значение при непрозрачности оптических сред глаза, а такхе для обоснования пролонгированного и профилактического лечения.

•Выявленное различное действие стероидных и ностерокдных (щь дометацин) противовоспалительных препаратов на иммунную систему предполагает комплексный подход к лечению увеитов и позволяет рекомендовать средства заместительной, стиэдулируацей, повышицей неспецифическую резистентность терапии с целью нивелирования нежелательных супрессирущих эффектов стероидных препаратов.

Использование комплекса иммунологических методов позволяет не только проводить'диагностику иммунопатологических состояний, прогнозировать течение и исхода увеита, но и обосновать критерии, тактику и стратегию, а такнэ контроль эффективности иьвлунокор-рэгирущего лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оснознши факторами пглмунопатогеноза активного увсита являются разбалансированиость Т- и Б- клеточных популяции при дефиците клеток, зкспрессггруюда: ЛГ ГКГС kla I (азс) и ц (dk-, la-лодобные) классов, жг^юцитарно-функционально-ассощишованного ¿i'A-1 АГ, а также изменение процессов антитело- и комллоксо-образовашш с явлениями системных аутоиммунных. нарушении. Состояние ремиссии увеита характеризуется динамичным неустойчивы:.: равно восием и высокой сопряженностью компонентов Т-, Б- и гуморальной систем иммунитета.

2. ¿акторами хронического течения, рецидивов и формкровйния тяжелых генерализованных форм увеитов являются наличие сенсибилизации к лдоздвокиш антигенам, системных аутоиммунных иарупоий!, дисбаланс иммунорегу ляторных субпопуляцай и депрессия о2;цеп функциональной активности Т-лл-^оцитов, дефицит клеток-носителей антигенов ГКГС шл-ьа (Ia-подобшз) II класса, лл:м0оцитарпо-фукк-ционально-ассопцированного lía-i, cd 22, нарушение комплсксо-образовакия (избыточные и криопатли) на фопо пндивлщуал-ьных генотипических особенностей больного (эритроцктарный фенотип А(П), Ь(Ш)}.

3. Б этиологической структуре увеитов и ретшоваскулптов значительно? место зашагают инфекции (токсоллазмоз, туберкулез

и микст-фэрлы) и системные аутоиммунные нарушения (системные заболевания и типологические иммунологические ау толп,лму иные изменения, идентичные таковы;.; при системных болезнях).

4. Классификация основных иммунных нарушений при увеитах, отражающая доминирующие реакции в иммунном статусе больного, основанная на комплексной оценке нарушении в Т- и 3- система;:, выявлении ш.алунодефицитных состояний, недостаточности антитедооб-разования, усиленного компяексообразованпя, системных аутоиммунных изменений, дефицита клеток, экспрессирувдих АГ ГлГС hla-abc

и ш- (la -подобные) II классов.

5. Иммунологические критерии и принципы патогенетического лечения увеитов на основе выявленных иммунных нарушений с использованием в комплексе с противовоспалительной терапией средств заместительной, кммуномодулируыщей, экстракорпоральной иммуно-коррекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ¡'атериалы работы доложены: на международных конгрессах, симпозиумах и конференциях с участием иностранных специалистов (Москва 1575, ISS3, 1986; г.Пьешчаш - 1СCP,

1966; г.Одесса, 1983; г.Минск, 19Э1; г. Брюссель, 1992), Всесоюзных симпозиумах, конференциях (г.Москва, 1976, 1989; г.Рига, 1931, 1385, 1989; г.Орджоникидзе, 1Эа2; г.Владивосток, 1983; г. Вильнюс, 1935; г.Одесса, 1986; г.Новосибирск, 1988); на выездных семинарах (г.Магнитогорск, 1930, гЛелябннск, 1989; г.Самара, 1991); па заседаниях Московского научного обцестга офтальмологов (г.Москва, 1981, 1939); на научно-клинической конференции клинического отдела института иммунологии :.'.3 РФ (г.Москва, 1991), Работа апробирована на мехотделон^еокой конференции ШШ ГБ им. Гельмгольца.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТК.Щ ДИССЕРТАЦИИ: 73 работы, из них 45 в центральной печати, глаза в монографии "Проблемы токсоплаэмоза" (1980), 2 авторских свидетельства, рацпредложение, методические рекомендации (4).

ЗД5£Р2НП2 В ПРАКТИКУ. Разработанный способы диагностики внедрены в практику научно-консультативного отдела поликлиники, отдела патологии сетчатки ГБ им.Гельмгольца, глазных отделений ГКБ Л 15, туберкулезной больницы Л 7 г.Москвы. Материалы диссертации использованы при чтении лекций на декадниках по патологии воспалительных заболеваний увеального тракта и сетчатки, при составлении методических рекомендаций (4).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация каписана в виде научного доклада, автореферата, спкскз опубликованных работ, изобретений и методических рекомендаций на 55 страницах.машинописного текста. Иллюстрирована 12 таблицами, 3 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получек, обработан и анализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комплексное клинико-иммунологическое обследование проведено 1365 больных различными нозологическими формами увеитов (1169 чел.) к репшоваокулигов (РВ - 196 чел.) в возрасте от 2 до 58 лет с давность» заболевания от 2 месяцев до 28 лет, находивиихся на консультативном приеме в поликлиническом взрослом и детском отделениях, амбулаторном и стационарном лечении в отделении патологии сетчатка (зав. проф. Л.А.Кацнельсон; канд.мед.наук А.ф. Калибердана) в МНИй Т*Б им.Гельмгольца в период с 1976 по 1990 года. 265 больных обследованы в динамике от 2 до 15 раз: при поступ-

ленки в стационар, на фоне Лечения, при выписке и в отдаленные периоды через 3-5-8,10 лет.

Контрольную группу составили 3dl чал. без заболевания глаз, из них 328 доноров и практически здоровых людей; 21 больной системной красной волчанкой (СКВ), 19 чел. - РЗ-серспозитиппым ревматоидным артритом (РА), 13 чел. - Р$-серОЕЭгат::в:шм РА.

Структура глазной патологии включала II нозологических форм увеитов и ротиноваскулктов (табл.1).

В работе использованы оба-эклпнические методы обследования больных с привлечением специалистов разного профиля, тщательное выяснение анамнеза эпидемиологического, акушерского для женщин, профессионального, традиционнее офтальмологические методы, флюоресцентная ангиография глазного дна.

Иммунологический мониторинг проводился самостоятельно в отделении инфекционной л им:.::;иной патологии 1.НИИ ГБ им.Гельмгольца, на базе института Ревматологии АМН СССР (к.м.и. Т.Л.Буланова, к.б.н. Т.А.Рязанцева), ВС;Ц А.\й СССР слаб, клинической иммунологии - зав. д.м.н., проф.З.Г.Кадагпдзе); включал 15 иммунологических методов, 1,11 и III уровней и был нацелен на: I) поиск инфекционных агентов для выявления сопутствующего и/ми этиологического фактора, 2) изучение иммунного статуса больных: исследование Т- и 3-еистем иммунитета, 'актеров гуморального иммунитета, 3) с целью определения дефектов иммунного ответа и участия клеток, несущих антигены 1АГ) ГКГС I и II классов, проводилось имму-носенотилироваяие иммунокомпетентных клеток с помощью панели мо-ноклоналышх антител \MKAT; к мембранным дяфферзнцировочным антигенам, 4) для изучения генотипических особенностей исследовался эритроцитарный фенотип крови по система ABO.

Все иммунологические методы в соответствии'с целями иммунологического скрининга был:: сформированы в 5 групп. I. Методы этиологической и дифференциальной диагностики. Реакции: бласттранс-формации лимфоцитов периферической крови (РБТЛ) с набором инфекционных антигенов (туберкулин, токсоплазмин, стрептококк, стафилококк, вирус герпеса), флюоресцирующих антител (РФА) для выявления гуморальных антител к токсоплазмаы, экспресс-проба (ЭП) с тсксоплазмином и туберкулином, введение туберкулина путем электрофореза по методике О.Б.Ченцовой, М.С.Смирновой (1974), внутри-К07..чая проба (БКП) с бактериальным?, антигенами и последующим наблюдением за очаговой реакцией з глазу. II. Оценка иммунного ста-

Структура глазной патологии обследованных больных

Заболевание ' 1 Всего 1 обслодо-' важЧчел) i Взрос-, лые j Дети Мужчины Еенщк- 1Ш •Поражение глаза ! двусто-!односто> ! роннее ¡роннее

У 3 2 К Т Ы :

1.Поредние 153 IÜ0& 128 ß3,7 25 16,3 67 43,8 86 56,2 86 56,2 67 43,8

2.Периферические 103 . 100% 96 93,2 7 6,8 41 35,8 62 60,2 82 78.6 21 20,4

3.Задние 422 100% 305 72,3 117 27,7 156 37,0 266 63.0 193 ' 45,7 229 54.3

^Генерализованные 378 100£ 354 S3,7 24 6,3 205 54.2 173 45,8 266 70.4 112 29,6

б.Нейрохорио-ретинлты 38 100 jí 26 68,4 12 31,6 18 47,4 20 52,6 17 44,7 21 55,3

б.Юксталапил-лярный хорис ретинит Ион-сена №Ш 23 - 100£ 22 95,7 I 4,3 9 39,1 14 60,9 .0 23 100

7.снв;,{ 52 iooíá 52 100 0 20 38,4 32 61.5 7 13,5 45 86.5

ВСЕГО II 69 SPQk. _ S83 _ 64XI_ 186 _I5,9 516 44jl 653 55,9 651 55,7 518 44,3

РЕТИНОВАСКУЖШ :

б.Ангиигы 77 I00£ 75 97,4 2 2,6 41 53,2 36 • 46,8 51 66.2 26 33,8

■9.Тромбозы вен у молодых ! 53 людей ! 10С$ 53 100 0 25 47,2 28 ' 52,8 4 7,5 ' 49 .92.5

10.Болезнь Ильса 24 . 100% 24 100 0 14 58.3 10 41,7 20 83.3 4 16,7

II.Ретинит Коатса . 42 . ■ юо£ 30 71,4 12 28,6 22 20 47,6 8 19,1 34 80,9

ВСЕГО 196, _ I00^_ _ 182 „ 12л9_ 14 - 1,1 102 _ 52x0_ 94 _48,0 83 _ _42,3 _ ИЗ _57,7 _

итого 1 ^ 1165 85,3 200 14,7 618 45,3 747 54,7 734 53,8 631 46,2

туса больных увеитами. I) Исследование î-системы: метод Lloretta с ссавт. (1976) для определения субпопуляпии икмунорегуляториых клеток: Т-хелперов/индукторов (Т/< ) и Т-супрессоров/цитотокси-чееккх лимфоцитов (Т # ), общего числа Т-лимТсцитов; реакция имму-нофлгаоресценции (РИФ) с Î.KAT серии ЛТ 8 (Институт иммунологии, к.м.н. A.B.Филатов) для определения числа Т-супрессоров/цктоток-спческих лимфоцитов. 2) Исследование B-системы: РИЗ с МКАТ серии ККО 12 (ВОНЦ АМН СССР) для определения рецепторов В-лпмфоцитов; метод радиальной иммунодкффузии по ¡¿анчини для определения сывороточных иммуноглобулинов erg ) классов а , А, М. Ш. Выявление признаков системных аутоиммунных нарушений: реакция Hi на клетках печени крысы для определения антинуклеарного фактора (АНЗ), ла-теко-тест для определения ревматоидных факторов (Р2). ГУ, Выявление признаков "икмунокомллексной" болезни с помощью 2,% ПЭГ-теста для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Bigeon и соавт., 1977) и капиллярного :,;етода выявления криоглобулинов (криопротеинов - КГ или lui). Для характеристики местного иммунитета в слезной жидкости-определялись концентрации ЦИК методом лазерной нефелометрии на лазерном нефелометре фирмы "Behring". У. Для изучения диффзренцировочных поверхностных антигенов имму-нокомпетентных клеток использовалась.коллекция МКАТ серии ИКО (д.м.н., проф. А.Ю.Барышакков, д.м.н., проф. З.Г.Кадагидзе, ВСНЦ А1ЛН) (табл.2).

Статистическая_о0работка__^тер2:ала проведена с использованием 4-хлольной таблицы X2, t -критерия достоверности Стьюдента. Математический анализ материала по изучению экспрессии мембранных АГ, корреляционных зависимостей и связей мздду ними и другими иммунологическими параметрами проведен с помощью персонального компьютера ГС-АТ Supers Port' 286е с панетом прикладных программ "Statgraph",

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические признаки иммунологической недостаточности у больных увеитами и ретиноваскулитами

На основе 'унифицированной диагностической карты ИН (Институт иммунологии .МЗ СССР) без применения иммунологических методов диагностирована иммунологическая недостаточность у 2/3 (70,45? -

Коллекция моноклональных а;;тител, использованных в работе •

Название ;.!лАТ

JIT' 8 ЖО II

ЖО 15

ЖО 20

ЖО 36 ИКй 40

КЮТ ПЛ-1

ЖО 12 ЖО 44

ЖО I

Спецглпч- Кластер диф- Молекул. Распределение кость фэсенцировки масса

АГ (кД)

Т-клеточные маркеры СД 8

Li'A-1

Li'A-З, лиганд, И-рецепторы

. Т-Ю

КЙК-1 RJ'3-1

СД На

СД 28

CR ЗЪ СД Ив

В-кдеточкые маркеры

СД 22 СД 1С

Антигены системы

киллеры, супрессоры

180 ыонобласты, ЫК-клетки, ЦТ!

42 лейкоциты

45 тимоциты, кк-клет-ки, активированные Т-клетки

ИК-клетки, ЦТД

возможно, ДТЛ, линией неограниченный АГ ,

Т -, моноциты, гранулоикты

В-лиь;Хоцкты

ранние тикопиты, В-клетки

HLA-EK (1а-) il класса

ККО 52 ^-'-¡икроглобулкн

ни-ABC

± класса

29-34 В-клетки,моноциты, активированные Т-ЛИМГОЦИТЫ

44; 12,5 лег.копиты * 44; 12,5 лейкоциты

Примечание: ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты;

(естественные) киллерные клетки.

нк - нормальные

у 887 из 1260) больных различными нозологическими формами увеитов и ретиноваскулитов (РВ) (табл.3). Наибольшее число больных без соматической патологии отмечалось при .нейрохориоретинитах (НХ)1-у 41,7$, наименьшее - при передних .увеитах - у 18,5? (р <0,01).

Анализ показал преобладание двух типов Ш: инфекционного синдрома - I тип у 45,57? больных и аутоиммунного синдрома - III тип у 16,0$. Изолированный аллергический синдром (II тип) и им-

Клинические признаки иммунологической недостаточности (ИН) у больных

увоиташ и ротиноваскулитш.ш

Заболевание

Число ; • обследсн-! ваннш. ! I ¡больных! абс.

Типы иммунологической недостаточ

! II , ! III 'абс. % ! абс.

и о с т и 7~Со;

ж.

! 1+П ! Х+Ш, ! 11+111 !1+П+Ш

!, абс. р ! абс. '/« ! абс. '/а ! абс. >!! абс.

У 1> Е И Т Ы :

I. Пиродошо { 146

II.Периферические' 99

III.Задние } 360

IV.Генерализован-! 362

)ШО !

V.Непрохориорети-! 36 ¡шты !

У1Ла<стапапилляр-! 23 пап хориорети- ! нит Иенсена !

Л1.С II В Ы . !

^ЛСКУ^'ГШ СЕТЧАТКИ:

УШ.Акгииты | 76

1л.Тромбозы вон ! 47 у молодых людей)

X,Болезнь Ильса | 22

л.1.Ретинит Коатса! 39

| 55

{190

!121 I

! 17 I

! 12 I

37.7 58,6

52.8 33,4

47.2

§2,2

50 ! 24 48,0

31 26

15 24

40,8 55.3

68.2 61,5

1.4}

1,4< 1,4!

2,0!

43 5 28 102

I 2,0! 4

2 2,6} II

3 6,4! 2

0 1 1 I

0 1 I

.29,5 5,1 7,8 28.2

5,6

13,0

I }

8,0 ! |

4,3!

4.5 {

2.6 !

II 3 19 0

3 2

0 2

7,5}

з,о!

5,3» 2,2!

2,в!

4,3

3,9' 4,3!

5,1

4 0 0 22

2,7'

I I

6,1! ) I

О О

2,1

I О О 5

з,7|

3 О

! о

2 4,0! О

2 О

О О

[,4? О

I ! I

I О )

! О

2,6} О ! О

1 0 ! О

2,1 } 27

I 33

1118 .

! 26 1

! 15

! 7

! 19

[ 27 ! 13

I 6

! 12

18,5

33.3 32,8 26,5

41,7

30.4

38,0

35,3

27.7

27,3

30.8

Б С Й'Г О

! 1260 !573 45,5 119 1,5! 202 16,0 ! 50 4,0! 29 2,3! 8 0,6! 3 0,2 !373 29,5-

мунопролиферативный (17) встречались в единичных случаях (в 1,5$ ■и 0,2% соответственно). У части больных отмечались смешанные формы КН: сочетания I и II, I и III, II и III и I, II, III типов, всего у 7,2£ (90) больных.

С наибольшей частотой (52,2/» - 68,2'2) инфекционный синдром выявлялся при болезни Кльса, ретините Коатса, периферических, задних увеитах, тромбозах вен сетчатки у молодых лиц, ЮХИ (р < 0,01, < 0,01, 0,01, -с 0,01, -г 0,01), аутоиммунный (20,2,? и 29,5£) -при передних и генерализованных увеитах (р<0,01, <0,01).

В структуре инфекционного синдрома преобладали частые ОРВИ, хронические заболевания ДСР-органов (222 чел. - 17,8$), бронхо-легочнне Ц34 чел. - 10,7$), внеглазной рецидивирующий герпес (140 чел. - 11,2,0, артропатии неизвестного генеза (104 чел. - 8,352), заболевания желудочно-кишечного тракта (84 чел. - 6,750, мочевы-водящей системы, в т.ч. нефролатии, зачастую не имевшие точного клинического диагноза (53 чел. - 4,3,0. '

Спектр аутоиммунных заболеваний включал 16 нозологических принадлежностей: ревматоидный артрит (РА) - 24,655 (53 чел. из 215), синдром Бехчета - 17,15? (38 чел.), фогта-Койянаги-Харада (Ф-К-Х) - 12,1$ (26 чел.), Бехтерева - 13л (28 чел.), рэвматизм - 14,955 (32 чел.), болезнь Рейтера, узловатая эритема встречались реже -у 4,2£ (9 чел.) и 3,7,1 (8 чел.) соответственно, СКВ, псориатичес-кий артрит, системный васкулкт, зоб Хашимото, болезнь Крона, смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ),' саркоидоз, рассеянный склероз - в единичных случаях (1,4$, 1,4$, 0,95?, 0,9,1 0,9£, 0,5%, 0,5^,0,5^ соответственно).

Особенностями распределения некоторых клинических признаков КН среди нозологических форм увектов и РВ были: частота заболеваний бронхо-легочяой системы: чаще обнаруживались при ретините Коатса (20,5$) и у больных НХ (у 27.85?) (р -<0,01 и <0,02), в анамнезе у 5 больных отмечались 8-10 и даже 15-кратные пневмонии -артропатии не обнаруживались у больных КХ, ЮХИ, ретините Коатса, тромбозах вен сетчатки у молодых, при болезни Ильса, арахяо-менин-го-экцефалит отмечался преимущественно при токсоплазмозных хоряо-ретинитах (у 10,2$, р.<0,С£) и б единичных случаях при периферических (I), генерализованных (2), задних увеитах неизвестной этиологии (2), ретините Коатса (I). .

Таким образом, высокая частота общесоматической инфекционной и аутоиммунной г.атологии позволяет' охарактеризовать больных

увеятами и РВ как "ш,шуноко/шроыетирова1шьа" пациентов, т.е. с отягощенным ищунным фоном, на котором развивается офгалшопа-тология. '

Изучение роли инфекционного фактора в этнопатогеиозо увои-тов показало, что бактериальная и вирусная сенсибилизация установлена у 61,'7'р больных увеитамд и у 56,больных РВ с преобладанием для каждой нозологической форш определенных видов инфекций (габл.4).

Таблица 4

Структура инфекционной сенсибиялоащш при различных нозологических фоомах увеитов и ?В

1 Частота обнаружения сенсибилизации к (в НУ

Заболевание ! тубер- ! токсо- ! виоусу !стрепто- ста.оило-

( кулину ! плазмлну! герпеса ! кокку кокку

У в е и т ы :

I.Передние 24.0 5,3 22,7 21,3 10,7

п=75 чел.

II.Периферичес-

кие п=63 чел. 26,9 25,4 39,7 38,1 14,3

Ш.Задние

п=198 чел. 29,8 ■ 53,0 35,9 32,8 ' 13,6

^.Генерализо- 32,4 24,7 34,1 33,5 8,1

ванные п=1Б5 чея.

У.Нейрохориоре- ■ . 33,3

тины п=24 чел. 33,3 62.5 58,3 12,5

У1.КйИ

п=14 чел. • 21,4 21,4 21,4 21,4 21,4

РЕШСВАСКУЖШ:

УШ.АНАшты 40.0 20,0 28,0 24,4 2,2

п=45 чел. 20,6

IX.Тромбозы вен 26,5 8,8 20,6 5,9

у молодых п=о4 чал. 0 40,0 26,7 0

X.Болезнь Кльса 33.3

п=15 чел. 47,4 47,4 10,5

П.Ретинит Коатса 68.4 52,6

п=19 чел.

Впервые определена высокая частота сенсибилизации к токсо-плазмщу при На, ретините Коатса; к туберкулину - при ангиитах сетчатки, ретините Коатса, болезни Ияьса, тромбозах вен у молодых лиц. Впервые показана высокая частота герпес-вирусной сенсибилизации при НХ, ретините Коатса, ангиитах и болезни Ильса. Данные о высокой частоте герпетической сенсибилизации при периферических увеитах, хориоретинитах согласуются с литературными (Н.С. Байцева и соавт.,1987; Б.Ф.Краюшкина, 1581; Е.Б.Розанова,1381). Частота вмязления сенсибилизации зависела от активности

увелта4 чаще определялась в ремиссии (у 56,3/» больных), чем в

острой стадам (у 39,р<0,01), что связано с нарушением ишу-норегулящш в активном периоде.

У 43,25» больных увеитами и у 34/ь больных КЗ в шстивном периоде обнаруживалась сенсибилизация к нескольким инфекционным антигенам в различных сочетаниях и комбинациях (табл.6). Установлено: I) наибольшее число комбинаций при генерализованных - 26, задних - 16, периферических - 12 увентах, при поредаих и ангии-гах - 9 в отличие от других нозологических форм (3-8), что свидетельствует о большой инфекционной "плмунокомпромстированности" больных с особо тяжелыми и генерализованными формами увеитов и РБ; 2) определено клиническое значение инфекционной (поли)сенси-билизации в качестве фактора риска часторецидивирующего течения увеита (у 60,4%, р<0,01); 3) выявлена взаимосвязи пояисенсибили-зации, отдельное видов инфекщШ с ¡ша-шчесшоли симптомами увеита (табл. 5).

Установлена высокая частота инфицированности токсоплазмами больных увеитами и РВ, По данным Р\5А, специфические антитела обнаруживались у 47,1% больных (у 6-13 из 1365) в широком диапазоне титров от 1:10 до 1:640, что отражает об:цую картину распространенности токсоплазмозной инфекции среди здорового населения и со-' гдасуется с литературными данными о низких титрах антител при офталъмотоксопяазмозе (.А.йо^оуй et а1.,198б). Вмосто с тем средне-геометрические титры (1:37,1) были выше, чем в группе доноров (1:5,6, р*0,01).

Таким образом, данные о высокой частоте клинической манифестации инфекционного синдрома - I типа ПН и сенсибилизации к ин-фокционннм антигена",; свидетельствуют об "иммунокомпромбткрован-ности'.' как' фона, предрасполагающего к развит™ увеита.

На основании совокупности данных об щгфицированности, нарушений Т- к В- систем илцунитета, а также с учетом клинических признаков иммунологической недостаточности и эпидемиологического анамнеза была определена этиологическая структура .увеитов и ро-тиноваскулитов. (рис. I).

В дополнение к описанным ранее в качестве этиологического фактора ш выделяем -нефропатии [2,3%), т.к. клиническая картина увеита имела специфические особенности (что будет описано нкке) на фоне значительных изменений иммунитета. Правомочность такого решения согласуется с описаниями тяжелых глазшсс проявлений при заболеваниях почек (И.Е.Тарееза и соавт.,1906; За1и е^ а1.,Ш0;

Связь пояисенсибилизации и отдельных видов инфекций, по данным РБТЛ, с клиническими симптомами увеитов

Клинический признак

Наличие поч Отсутствие! Н а личиэ сен си били за ц и и в РБТЛ (&) к

дисбнсибилй4сенсибили-!туберкулину! токсоплазг.ш-! вирусу гер-заций ! зации ! п=Х41 чел! ну п=279чед!песа п=134ч

стрептокок-!ставило- ! ку п=148чея! кокку !

изолированное поражение стекловидного тела ! 1 17,5 1 ! ! 34,0 | 1 32,9 1 32,1 ! 30,4 I ! 27,5 !

2.Отек макулы и/или сэтчатки 9,1 1 21,4 ! ' ! 7,4 | 7,7 ! 6,1 ! 5,0

3.Наличие СНВМ 8,0 ! 4,3 ! 8,9 ! 10,1 ! 10,7 ! 8,0

4.Преретинальный фиброз 6,4 ! 14,4 1 \ ! 5,5 1 9,4 ! 6,1 1 { 2,5

5.Мультифокальныо очаги 2Ы-* * 1 19,1 ! Шх§* { 23,1 ! 20,3 ! 15,7 1

б.Изменения диска зрительного нерва 16,9 ! 19,2 • 1 1 24,1* ! 12,9 ? • 18,7 ! 14,9 } 15,7

7.Отслойка сетчатки 7,2 4,2 ! 4,9 ! 6,1 ! 8,2 ! 6,8 ! Ш

8.Симптом Тиндаля 9,5 ! ! 7,3 1 » 6,3 . ! 3,2 | 10,8 ! 16,3* ! 7,7 1

ЕовепЪаша, 1ззв). Гшска включены аутоиммунные нарушения неустановленного геиеза на основании типологических иммунных особенностей, свойствонних системным заболевания;.!.

эимопшсш стряпта п,а

шиш ВЯ - тиюмшфнм

ЮИ - «сгюлше

И0ОД6М01Я ЕЭ - ТТ<ИЦПМ*МХ

I 1 - 1вк)И1о«дев»м

ГТП - игопжглвыв

мииотяо» пни

ггттсхпш

Е1'-1 - 1&1 ропати

- миомздпа« П53- рвмжчт»

Рис.1 1—1

Как видно из представленной диаграммы, инфекционный фактор чаще определялся при уввитах - у 39,3$ больных (459 из 1169), чем при ретиноваскулитах - у 25,5$ (50 из 196) (р<0,01). Аутоиммунные нарушения выражены с одинаковой частотой: 23,1% (у 278 из 1169) при увеитах и 19,5$ (у 39 из 196) при ЕВ.

Этиологический диагноз токсоплазмоза, включая увеиты "на фоне токсопяазмозного инфицирования" - 1,1%, составил в группе увеитов 28,5$ и в группе РВ - 15,8$, туберкулеза - 7,8$ и 9,7/5 соответственно. ¡.Ьжст-инфекция определялась лишь при увеитах в 2,3/о, в т.ч. токсоплазмозно-герпетическая -0,2$, токсоплазмоз-но-токсокарозная - 0,2$, токсоплазмозно-иерсийиозная - 0,3%, в единичном случав (0,095») - туберкулезно-иерсиниозная.

"В группу "разные причины" при увеитах вошли метастатические формы - 0,3$, описторкоз - 0,08$ и при РВ - гемореологические изменения крови - 1,0$, нефропатии - 0,5$, железодефицитная анемия - 0,5$, селективный дефицит 1&А - 0,5$. Лимфопролифератив-ше заболевания в виде лимфогранулематоза были лишь у 0,3$ большее. Нерасшифрованными остались 34,3$ (у 402 чел.) при увеитах и 52$ (у 102 чел.) при ретиноваскулитах.

Дальнейшие исследования с привлечением расширенной панели инфекционных антигенов, специфических иммунологических, вирусологических и ларазитологических методов позволят расшифровать увеиты, т.н. неустановленной этиологии.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЙЛШОГО СТАТУСА БШШШХ

ЛШГГААИ л РЖЩОВАСЛУЛПТА:,:;:

Основные шмунные нарушения у больных при различных нозологических, этиологических фор;,та н периодах активности увоита отражены в таблицах 6,7,8.

Количественная и Функциональная характерлстксп Т-систе'.'Л ::мм.у;{птета При количественной и функциональной характеристике Т-систе-мы иммунитета у больных увоитамя и РВ установлено наличие дефицита Т-лимфоцитов более, чей у 1/2 (у 53,3а') больных при статистически значимом снижении среднего уровня (41,7*1,0;3) по сравнению с контролем у здоровых людей (5С,0±4,1£, р*0,С>1); депрессия функциональной активности на неспоцифические митогот в активной стада процесса у 35,& (р-<0,01), особонно вырамашая при передних (р<0,01), генерализованных (р<0,С1) и увситах* на фона СЗ (р <0,01).

Изменения в составе субпопуляций Т-жмфоцитов характеризо-вадись. снижением числа Т/1-хелперов/ш1дуктороз с достоверно низким уровнем (р<С,05) у 30;» больных и дефицитом ТО-супрессоров/ 'цитотоксических лимфоцитов (Сд 8+клеток) у 1/3 (31,-1/0 больных. Избыточное количество СД8+ клеток отмечалось у 24,6 больных. Достоверных отличий средцих уровней СД8+ клеток у больных узеи-таш (22,7+1,2^) в сравнении с контролем (21,3+2,С/3) не отмечено.

Коэффициент соотношения ишунокомпвтентнцх клеток чаще был сниженным - у 6С£ больных, повышенным был у 13,3> при средних уровнях (1,43+0, Ю и 4,48+0,44 соответственно при норме 1,87+0,81).

В целом установлено, что при увеитах, согласно модели-схемы "иммунологический кошас" и "¿в^.укологические часа" (Л.В.Ко-вальчук, А.Н.Чередеев, 1586), в которой отражены основные варианты нарушений яммунорегуляторных клеток при общей патологии человека, чаще (у 60& больных) отмечается синхронное снижение Т-хелперов/индукторов при повшенном количестве Т-супрессороз/ цитотоксических лимфоцитов, а таете селективное увеличение числа Т-супрессоров и селективное снижение числа Т-хеллеров, соответ-ствувдее состоянии идаунодафяцита, СШЩ,у, опухотл. Реяе - у 23,3/о больных отмечалось синхронное снижение количества Т-хед-перов и Т-супрессороа/цитотоксическях лимфоцитов, что характерно для интоксикаций, зндокринопатий, стресса; у 6,7$ - селектив-

ный дефицит Т-супрессоров/цитотокспческш; лимфоцитов, характерный для систшша аутоиилунных нарушении, и у 6,7^ отмочено син-хрошюо повышение числа обоих субпопудяцнд, что присуще острым вирусным инфекциям, начальному периоду СйЗДд.

Определение степени иммунодефицита (формула А.;.1.3емскова, 158С) показало наличие у большинства больных иимунодефшдата (Ш.Щ) I степени к лишь у 1/3 - Д.1Д II степени, в основном, у больных генерализованными, передними увеитами, а также с выра;кешшм экс-су дативно-геморрагическим компонентом (р<0,02). Зти результаты особенно валпш при назначении и выборе средств кммунокорригиру-адей терапии.

Таким образом, у больных увеитами по сравнению со здоровыми людьми тлеется дефицит Т-лш.глоцитов, снижение иммунорегуля-торного индекса /Г ^ , количественный дисбаланс имдунокомпетепт-ннх клеток и измените их функциональных свойств, что чаще обусловливает развитие вторичного клеточного 1ЕДД, реже состояния, аналогичные интоксикации, стрессу, аутоиммунном заболеваш!ям.

Количественная характеристика В-ятлФоцятов

Изменения в количественном составе В-якмфоцитов наблюдались у 45,0/5 большое чаще в сторону увеличения содермашш СВ 22+ клеток (З-лклфоцитов) у 31,4/* больных, особенно выраженное в активной (у 44,Ей) и субактивной (у ЗВ,5/0 стадиях увеита в отличие от ремиссии (у IIД£>") и контрольной группы здоровых людей (у 12,5/о) (р<0,01, < 0,01, < 0,02). (табл.7). Средний уровень клеток (20,7+1,4^) был выше у больных (р<0,05), чем в группе доноров (14,7+1,7>).

При порвичком увейте (до 6 месяцев) также отмечалось повышенное число В-йжфэцитов почти у половины (у -45,8/0) больных (25,5+3,3/0 в отличие от контроля (р <0,01,-< 0,02).

Де^щит В-хшфоцитов чаще сопутствовал часторацидивирующим формам (у 21,3/ь бояышх, р^0,05) увеита, при длительной ремиа-сии увеита (более 1,5 лет) отмечалась нормализация количества В-ли.мфоцитов, аналогичная показателям практически здоровых людей (р-< 0,05).

Определена связь количества В-лнмфоцктов с гаммапатяями: гилошмуногяобуллноиия лишь у 21^1% больных обусловлена дефицитом В-жмфоцитов; гиперж1уноглобулинемия-'только у 22,8% больных опосредована.повышением числа В-яшфоцитов, в остальных случаях, повидимому, гаммапатки при увеитах обусловлены другими факторами и механизмами.

H gJ « о

û~" <3 ej

SSä <3й

II"

«И

Q СО

S.!.

Ф О CD

3 В)

й-вя

1Л "«,* VL

►на ^

СП О ООП}

яякз »

S к с-я

я з на

хв

1н

а "в 8 %

ж 2g S

»«Я Q „

в щ

CVÖ tilín <м

(■ico

■ЛМ

Яа 58

от I

" i-1 «в

I ta

ï4

. 'т-Е

r> S W 1 в

•Jö

со oí

COUD

•v>m

В Л

M CD

VJ-fiJ 5 ВД Щ

ю су л tr> ил^э о

■> .»i г »j г. vw^.v

J""j ГЧ-чС/ ГО

^Н г-г-'р'-Гс'Г lí.'ovo'

V^nl ИП| »-4 Ci >—i

vtJ^'JI

v-j. 1 C^íTii

с-лд г«..:*,^

\r>a o

'Л tt^

r-oa: -Я Л

g?ra

bs—

У 5—*

ÖS

ls|sss Isfsss

er—' S о о о «ООО <я ж * I t I «aälil

;;î V5

«•Л K»*> О"'

чЛ - <0

«Q B.1

MO ШО К Я> H IО О I

cm исч со

WO)

Stf за а

i» S h«

■I sa?

œ и о *

• !ГЛ У I

» Cnr

/ t—< • I—f

I о » O' HU-

• Я" « ö*

<2 CJ-J

esO«

CO -O »-H » «QHO И О

tsn к о»н

p" В* cl В"«.'

ra*in«-

'îo tltû ий Я

l а щ

'»' V J to V

и « ti cw

s» \Л UHIA r- C J in t> n

h $ я я Í'JWVS»

'¿ Я й 4 8

w • г • »i «л 'Л

:а ч -i ч i

о & ,0 с5

V - »J -д

ö Т Ч

Л ¿i V о Л

¿ ' >(-Л ф)н

à ¡81 Я"

С/ Ю чО со

äaa'-i

ИлИЦ

«зэ^я

M Ч Я 9 I .¡II»

tn ÍO V N I Л Ol со

В Q !» Л 0> » аш всм со

Иыыушшй статус бошшх уваитаык в зависимости от активности процосса

показатели

; а к т и вно о т и активная ! Суоактивцая ! Еешссия, ябс. аос.

абс

Сенсио;ш;зов^ш к икфокщилл в Яил

Додисенсиб^ишзацня

п=778чел. о06 39, 6*

210 26,9

п=212чод. 96 46,2

63 29,7

п=237чел.. 127 53,6*

76 32,1

Т" 1—система

- ^ -^Тл на ¿ГА Средние уровни,%

- | св в

- \ СЪ 8

Сродщш уровни,$ ~Зк;лсхоца"" "

:т

279 „35,3* 39,5+6,5»

д=42чол. II 26,2 10 23,6 23,6±1,8

п=ЗТчцл7 2 5,6 15 44,1* 26,4+2,3*

49 23,1* 48,7+5,3 .

п=39чод. 15 38,5 10 25,6 26,6±2,3

~ "п=35чёл7 6 15,4 15 -38,5 24,8+2,б*

34 14.? 61,3+4,8

ц=25чод. 7 28,0 6 24,0 22,4*2,6

" п=Т8чол.~ ' 4 22,2 2 II, Р 14,6+2,Е?

! со 22

- ^ СО 22 Сродшю уровни,%

Гашапатии:

а. Гнпирш.ыуиог добу-дниеьах л (селективная +кшбш1лроваиная)

- класса о,

- класса А

- класса щ

б.Гнпошыуноглсбуи-линелШяСсе локглвиая +ко,мбиш1рованиая)

- класса о

- масса А

- класса и Средние уровни, мг#

- класса а

- класса »

- класса м

п=426чоя.

211 49,5 253

157 36,9 187

45 62 97 ю, е? 14,6* 22,8 44 51 128

54 ' 12,7' 66

13 23 25 3,0 5,3* 5,9 31 37 31

1177,2+81,3 2111,8+30,2 146,5+21,2

л=4Б2чел.

52.5

38,8

9,1

10.6 26,6*

13,7

7,7 6,4

1160,9+78, 204,0+26;(. 132,0+18,'

п=Э02чед. 135 44,7

84 27,8

29 58

19,2»

51 16,5

9 28 24

9,3*

7,9

1151,8+74,;" 177,8+28, 141(5+22,

Высокие уровни ЩК

Средние уровш, ед.01 Наличие КГ

п=246чея. 175 71,1«

• 227+7,6*

п=341чал. 155 45,5*

п=261чед 154 59^Г 195,

н=369чел. 157 42, о»

н=16Учол. ■•4 44,3*

Ц"-2и2чол. •31) 10,3»

Примечание: Здесь и в табл.8,9 * - достоверность различия маяду группами болышх, ** - достоверность ра'.ииг-ип; в сравнении с контролем (р <.0,05-0,017, - снш;еншо ели,

- повышенные показатели

Таблица Ь

Иммунный. статус сольных увеита'ш разданной этиологии

Показатели иммунитета

! ' .'О^тальмоток- !

! /ввиты ! соплазмоз ! Увепты.ири СЗ абс. ^ Т~аос. аос.

Сенсибилизация к инфекциям в Р5ТЛ

Полисенсибилизация

37? 256

п=ь*.<;чол.

61г,6

41,2?

п=1о8чея, II? 76,5

73 47,7

п=13очол. 67 49,6

4С 58,6*

~ Д=й6оЧ~лТ :65 1СС

п=ГоЗ~ол,~ 36 23,5

Р^А на токсоплазшз

643

п=

47,1'

I 1-система

- т РБТЛ на ЗГА в активном периоде Средние уровни,;»

- 8 - ^СБ 8

Средние уровни,]о

27Э

п=77£нел.

оо | Б 39,9±6,5*

п=1С7чел. 34 31,4 Зо^ „24,6

п=54чел. 27 21,'* 56,1±3,7*

в^ЗБчед. 14 36,6 II „28,9 22,3±2,2

п=135чел. 67 49,6". 42,8±3,I*

п=17чо л. 9 52,9" 3 17,6 Г7,1±2,1«

4 В-система . - ¡СО 22 ~ Т<Я> 22 Средние урозни,,»

1о лЗ,6 34 31,2 я:,7±4.,4

прочел.

21,2+2,4*

п=17чел. 3 17,6 2 II,Ь 16,4±3<8*

хаммапатпи

а.Гппериэдуноглобу-лин с;лия (сел ективкая +комОинированная)

- класса

- класса А

- класса и

б.Гпиоимцуноглобу-

•динемия(селективная +к омбинированная)

- класса д

- класса и Средние уровни,

- класса о

- класса д

- класса ц

п=хоохчел. 530 49,9®

373

00,^

98 53

п=2&чел, 44,о

п=х,бэчел

24,1

79 7,4 120 11,3* 237 22,3*

1.0 <

46 77 67

14,8

4,3 7,3 6,3

1097,1+56,1* 153,3±18,Э 13^,7+^9,8

ь 4.7 7 3,2*

44 20, и*

45 20,5'

II 5.5 30 13,6* 16 7,3

1072,9+65,6* 149,3+11,2* 129,1+17,9^

/о

10 30 45

5 2 4

ою/и

62,4 00,6

24 О* 36,0*

8,8*

4,0 1,6*

3,2

1323,а-н35,9 299,3729,8* 244,3+38,1'

Гиперконцентрацяи Наличие КГ

Наличие АНФ Наличие Р* Наличие АН*гР*

п=876чея. 022 59,6* п=1227чел. !91 23,7*

" п=Г7очёл7 " 44 16,1 5С2чел.

п=626чея.

п=Шчел, 70 63,1 п=97чея. 26 26,8»

~ п=£7чед.~ 16 16,5 п=145чел. 18 12,4 п=88чел. 15 15,3

п=1С2чел, 82 £0,4 п^Юбчел. 59 55, Т

п=4Ичел7 " II 27,5 ц=57чел. 19 33,3*

Е=74чел. 30 4С,5»

Состояние гуморального им-мунитета и проявления /агл.унопатологии при /вентах л ретлноваск.улптах

Гаичапагии_- количественные изменения в уровнях сывороточных иммуноглобулинов (1& ) классов & , А, ¡Л были обнаружены почти у половины - 45,9;'« (у 530 из 1061) бо/хьных: гипериммуно-глобулннемия у 35,2* больных с преобладанием (22,3/о), реже (II,а; гипоиммуноглобуяинемня встречалась в 2 раза реме - у 14,"8;» большее. Активный увеит характеризовался гипер- . иммуноглобулинемией всех трех классов о, к, М(р<0,02) с высокой степенью корреляции (Хеа - 1&А г 0,60 р<0,01, 1б0 - 1бМ г 0,46 р< 0,02, _ хеы г 0,57 р <0,01).

Представлены структура и особенности гашапатий с преобладающим классом 13 при различных нозологических и этиологических формах (табл. 6-8). Самая высокая частота гипериммуногло-булинемии (у 11,% больных) была при непрохориореттштах за счет класса а (37,5?», р<0,01), ангплтах сетчатки - у 45,1л» за счет

у 29,4^' больных (р<0,05), при передних - у 55,(р <0,05), генерализованных - у 39,6;"о больных (р<0,01) и увеитах на фоне СЗ СЗ (у 53,6/з} за счет (36;1) и А (24£) (р <0,05,< 0,01).

Гипоиммуногяобулянемия чаида наблюдалась при периферических

- у 23,9а- больных (р < 0,05), задних - у 22,1% Ср <0,01) увеитах, офтальмотоксоплазмозе у 20,5.л (р<0,01) и была обусловлена преимущественно селективным (5,7;'«, и соответственно) или комбинированным (10,2^, р<0,02, 13,р <0,05 соответственно) дефицитом 1вА. (Д-1ед). Полное отсутствие 1еА зафиксировано

у 5 больных, из них у 3 в анамнезе ревматические болезни, у 2 -

- офталклотоксоплазмоз. С Д-1в а связаны многие аутоиммунные, аллергические нарушения, рецидивирующие инфекционные заболева-1шя ЛОР-оргонов, бронхо-легочной систош, кишечника и др. (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1983). В свете этих данных повышается клиническая значимость выявляемого дефицита , а обнаруженные корреляционные связи между 1£А и СС в лимфоцитами свидетельствуют об участии супрессорно/цитотокскчоских популяций в индукции дефицита и указывают на связь с ревматическими болезнями.

Полученные данные определили спектр патологии, нуждающейся в проведении иммунокоррекцяя и заместительной терапии гамма-глобулином. Однако селективный Д- 1&- является протквопокага-наем дня введения гаммаглобулина ввиду вероятности развития аллергических реакций (М.Ы.Ярцев, Я.А.Гомес, 1989). Бсзмсков

лечебный эффект после применения В-актисшш, регулирующего процесс терминально!! дл^ференцировки В-лш.^оцнтов (Т.Ь.Свиридова, 1950).

¿ф.уунокоыплексныД £пнд£0м. Высокие концентрации сывороточных Щ-С обнаруживались у 59,6$ больных и крлогяобулты у 23,7$ в отличие от контрольной группы СЛ1К - у 16,4$, ¿СГ - у 37 обследованных выявлены не были) (р<0,01). Средние уровни Щи (201,6*4,4 ед.ОП) при увеитах превьша>от таковые (П2,С*12 ед.ОП) у здоровых лиц (р <0,01). Ьтя данные свидетельствуют о нарушениях процесса комдлексообразованпя, который по своей природе является физиологические явлением, но при избыточном -накоплении ¿ЗК приобретает 13'.;.:унопатологичес1ще свойства.

Установленная связь мезду активностью увепта и гипоркон-центрациямл Ц11л (у 71,1$) и КГ (у 45,5$)болькых) в сыворотке крови, а такке в слезной едкости больного глаза (у 6о,3$), позволяет объективизировать активность воспаления а глазу, особенно при нарушении прозрачности оптических сред глаза, считать избыточные уровни при отсутствии явных клинических признаков воспаления индикатором торплдного течения и прогностическим признаком рецидива. динамическое изучеше ЦИК целесообразно в мошторикге терапш увенгов для оценки ее эффективности.

Корреляции показателей цЦК 0,51 р<0,05) и Л1 (г 0.57 р<0,05) с давностью, часторецядазируюдим течением увеита (высокие уровни 13К у 60,8$ и криоглоСулинемия у 50$ больных, р<0,05, <0,С5), депрессией функциональной активности Т-лимфо-цитов определяют клпяпко-патогенетическую значимость ИК в течении и хрокизации увеитов.

На основе различи:! в частоте и уровне ксмплексообразоваяия при различных клинических формах увеитов и РЗ условно выделен спектр "цммунокомплексной патологии". Если сумма (2 ) частоты обнаружения повышенных уровней цЖ и криоглобулинов превышала 1СС$, то эту форму мы рассматривали как "иммунокомплексное" заболевание. (табл.6). Таким образом, к "ИК"-заболеваниям следует отнести передние, генерализованные увеиты, особенно при СЗ, неПрохорпоретнниты, ангииты, болезнь Ильса, идиопатическую СЕШ. При остальных нозологических формах у части больных также обнаруживаются признаки "КХ"-синдрома.

Клиническими признаками "¡ЕС-синдрома следует считать со-четанное поражение хрусталика и стекловидного тела (Щ!К у 67$,

КГ у 42,1%, рсО.Оо), наличие увеальной гдаукош (ДЖ у 65,2>, КГ у 51,9/1, р-<С,С5), вторичной отслойки сетчатки СДЛК у 74,£2, КГ у 65,4,«, р-< 0,С1), а таххе выраженный эхссудативно-геморра-гичоский компонент (ЦЖ у 63,КГ у 45,3£, р^0,С1, -<и,01).

Исследование качественного состава показало наличие двух видов ЩКв слегких, содержали* 1г двух классов, преимущественно 18о и х^ы - у 21,4^, и простшс,_ содержащих один вид 1& : 1гб -- у 27,652,. либо 1&и - у. 51,0% больных. Выявленная связь сложных Щ1л с депрессией функциональной активности Т-ллмфоцдтов (р-<0,05), частотой крпоглсбулпнемпп (р<С,С2), гипериымуногяо-буяинемиеЗ класса М (р<0,05) позволяет рассматривать сложные Щ1К в качестве маркера тяжелого т'ечения увеита.

Обнаружение и или в составе ЛЖ 1&0 преивд^естввнно у больных васкулитаяи чеетчатки Су 54,5;2, р<0,01,<С,05) мояет слукшь косвенным подтвержденной избирательного депонирования Ж данного типа в сосудах сетчатки и увеального тракта, эндотелий которых, как показали литературные данные (УегаШк я* а1.,1Э8б), имеет необходимые для осавдення Ж рецепторы для ^о -фрагмента 1вО 15 с 3 . а гемодянамические особенности глаза предопределяют локализацию ЯК. Взаимодействие фрагмента , входящих в Ж, с рецепторами клеток-носителей индуцирует острое иммунное воспаление с резкий Повреждением сосудистой стенки вплоть до фибриноидного некроза ее, выпадением фибрина, образованием : тромбов.

Выделение форм "Ж"-патологии среда клинических и этиологических групп увеитов имеет практическое значение в тактике лечения с использованием терапии, направленной либо на удаление Ш из рус'ла крови либо на ослабление ¿х патофизиологического действия в местах отложения и служит•иммунологическим критери-ам дифференцированного отбора больных для проведения лечения.

¡^азне^_системной_ахто,ахрессш1. Аутоантитела к собственный ядрам (аатшуклеарный фактор - АНФ) и ишуногдобу пинам (ревматоидные факторы - РФ) явяяртся показателями системной аутоаг-россии, маркерами ревматических болезней (СКВ, ССД, РА и др.) а изучение их в офтальыопатологги целесообразно в плане выявления суОклинических форм системных болезн&й.

При увеитах обнаруживались АНФ у 16,1% а РФ у 10,952 в отличие от больных С® (АЛФ у 80,9£) ц" больных РА (Р* - у 59,4%) (табл. 6-8). АКФ определяла характерного типа ядерной-иммуно-

флюоресценции (гомогенного у 45,5.1 и крапчатого у 38,6/» больных) в средних титрах 1:8,7 более низких, чем при СКВ - 1:40,4. Р5 такжэ определялся в более низют титрах 1:57,5, чем при РА -- 1:223,8 (р<0,01).

С наибольшей частотой - 40,5,'í системные аутоантитела (ААТ) выявлялись у больных увеитамд при СЗ, что определяет клиническую значимость этого показателя в качестве маркера субклшшческих форм системных аутоишунных заболеваний, при которых единственным клиническим проявлен;:ем является поразение глаза.

Среди больных увеитами неустановленной этиологии АНФ выявлялся у и РФ у 5,0,'J, что позволило выделить группу боль* них с аутоиммунны:.! компонентом;! и заподозрить среда этих больных субклинические фор;,ш Со. При последующем наблюдении в динамике до 5 лет у 3 человек проявились клинические признаки РА, что подтверждает целесообразность исследований системных аутоантител.

Более сложной представляется трактовка выявляемых ААТ при сфтаяьмотоксоплазмозе: AID определялся у 16,и P¿> у 12,4% больных. ;.!ы полагает,:, что наличие системных ААТ у больных с.верифицированным диагнозом врозденного и приобретенного офтальмо-токсоплазмоза является следствием аутоагрессии инфекта, обусловлено пожизненной перслстенцнеЗ, внутриклеточной локализацией паразита, способностью вызвать срыв толерантности к собственным антигенам тканей организма.

Таким образом, обнаружение системных аутоантител при увеи-тах ватао не только теоретически для понимания пмцунопатологи-ческих процессов, но к практически, т.к. .слуздт этиологически?.! признаком «и иммунологическим крихери&м системной аутоагрессин и обоснования шялукомодуллруицей терапии.

fln^epeHira£OB04H4J3j.!eM6paifflbfe маркеры к^нокомпетентных клеток^, в т.ч._антигены главного_к^шлекса_гистосовместшости НМ-ДДа иищ-_(_Да классов при ¿вентах

Исследования показали значение количественного уровня и структуры корреляционных связей лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные дафферендировочные антигены системы hla i (Д-ми-кроглобулин, АБС) и II ( ш-, Xa-подобные) классов, лимроцитар-но-4ункционально-ассоциированный антиген lía-1 . супрессорно/ цитотоксическюс и естественных киллерных клеток (а> 8, cd 33, Li'A-3, iffB-1, CR 3, Шгк-1 ), активированных Т- и В- лимфоцитов

27.

(ьуа-3, сиза, сб 1 о) б ишунопатогенезе разных стадий активности, прогнозе рецидивов, при определении этиологического фактора увеи-тов и обосновании адекватных иммунокорригпрупцих средств.

Результаты свидетельствуют о широком диапазоне и полиморфизме количественных изменений антигеносодержащих.клеток у больных увеитами в отличие от практически здоровых ладей (р<"0,05 -<0,01). (Табл.9).

Активный увеит развивался на фоне дефицита антигенпрезенти-рущкх клеток, ответственных за инициацию и формирование иммунно- . го ответа в начальной, разпоэнащо-адгеэ'.сннойфазе с участием цито- • токсических, Т-активированных и В-лимфюцитов, экспресссирущих также молекулы ГКГС ИЛ I и П классов (децифит 1а-+, р-=0,02, Ы'А-1+0,02, НьА_АВС+ клеток р <0,05), повышено было число Ы'А-3+ р<0,01, СИЗЗ"1, р-; 0,01, р<0,01, СЫо+ р<0,01.

Картина корреляционных связей чаще опосредовалась супрессорно-цитотоксическими, естественными киллерными популяциями Т-клеток (Ш - СЪ8, ¿1А-1 - Ш;^-1, Ы'А-3 - ЬУА-Э - СНЗ, К1'В-1-К1А,

Связи между показателями гуморального иммунитета были ограничены: криоглобулинемия была связана лишь с 1&к и М (г 0,41 р < 0,01 и г 0,69 р<0,01 соответственно), отсутствовали связи ЦИК, в субактивном периоде нарушались взаимоотношения между проявлялась обратная зависимость комплексообразования от числа СД8-супрессорно-цнтотонсическйх клеток (г 0,34 р<0,05), что указывает на патогенетическую значимость этой популяции в развитии "ЯК" патологии, связь ЛНФ - ЦИК ( г 0,65 р-^0,05) свидетельствует о разнообразных формах взаимозависимости показателей системной аутоагрессии и ЩК, определяющими комплекс иммунопатологических реакций при активном увейте (Рис. 2).

Период ремиссии характеризовался, в основном, нормальными уровнями антигенсодер&алщх клеток, зачастую приближающимися к показателям доноров. В структуре корреляционных связей иммуноком-петентных клеток обнаруживалось многообразие связей, общих с активным периодом (15 связей), а также 5 связей (ш - ин

-ннк-1, ьуа-1 - ы'а-3, ьра-1 - та за, ьра-1 - нкк-1), аналогичных корреляциям при активации лимфоцитов доноров лейкин-фероном (М.М.Рыжакова, 1989), что свидетельствует о неустойчивости баланса Т- и В-компонентов й активном функционировании иммун- , вой системы даже при отсутствии клинического воспаления. В целом/ в отличие от активного периода, состояние ремиссии определялось

Xасша 9

Частота я средний уровень ЛГ-зкспрвссирушуа клеток при увеитах

го

Стадия, харях-I тер течения, этиология уввита

1а-

ТЕ

Нем б о в н н и е

-и

КИ-АВС ; ЬУЛ-1

ил-3

а^н г я г е и ы

свзв

ЮВ-1

"Г

1с;к-1

сиз

СВ1о

{ ^

,2170,5+1,9

. В •¡¡¡14." ! 17,5 ! 0 4372,5+1,4

~ ~ П=25ч." ! 44,0** ! О 7167,5*2,0

! В^23ч.

! Ш

114,6+2,1 ' "пЭНчТ ' ! 13,2« ! 50.0 ! Ш.3+3,2 "пЗЖчТ " I 17,8 1 ЬО.О '17,6*2,6

1 в=20ч. ! п=40ч, I 7,1 ! 25,0 ! 64+3 ! 5С.0

, ! Л=ЗСч. ! п=3вч. ! в=41ч. !п=35ч.

1 10.0 1 15,8 1 21, Э ! 0

"*! 67.5"55,3 ! 48,8 ! $2А ..

15!4571+3,2 !38,2+3,7 !2е,з4г,Э ¡7ТЙТ.6

У вл« I и : ! п=Шч. п=Ю5ч. з=Ю5ч. п=Х06ч. п=7Бч. п«ХСЗч. п=103ч. в*59ч.

, чгГТ I 21,6 I 20,0 ! 30,5 ! 24,1 I 7,9,. 1 22,3 ! 13,6.. ! 24,2

"Б 1 25,2 ! 0 ! 0 ! «кЗ 1 22^4 *! 56,3 « 68.5 ' 47,5

Иуп,* 124,6+1,4 189.8^.4170.3*1,2 !Х77СТ.З*1307та.1Г!23-5+1.СТ4575+г.0ПЗЭ.9+2.е Стадии ; Активная , А !Б

М+т,* СуЗактавПая -

Ы+т,*

РеыиссЗм" ~ ~ А

- Б

Им»,»

Часторвцдаша-руда.е

и+т,*

в*Х06ч. п=92ч. ! 15,1 ! 0 „ ! 51,3 1 45.7 -130,4+1,3 !в7^+Г,Т

1 П=42Ч. I П=40ч.

I 2X8 ! 17,5

! ! 0 ¡23,1+2.1"! 5в,1+2( ~ п=39ч. а=37ч.

! 20,5 ! 25.8

! 30,8 ! О !г5,Х±1,6 161,3±2,

~ в=ЗЯ. п^ЗОТ,

I 20.0 I 21,4

I 23,3 1 О

125,4*2,9 158.4*2,

в^23ч. и=33ч ! 4,4 1 16,4 I 55.5 ! Г "

1 "п'ггчТ я'аоч" ! 13,6 ! 24.0 Г 59,0 . 1 52,0

I 7,9 ! 18,4 I £!+£* 65 8 тбХТта.З1-! 44,6+4,3

~ ~~ — — — —пТсгТгг"

I 23,0 ! 30,4 ! 52,(7 ! 52,2 2438.5*4,7*131.745.6

~ й=ЗЭч.~ пЗЗТчГ ~ ! 12,8 ' 0 ! 61,5 .! 50.0 . ¡зз.б+г.миЛг.а

5=237." ~пЕ21чТ ! 8.7 ! О ! 43.5 ! 42,8 :гб.ь-2.31В,сч).г

ПёрвЙчЯЗё" £

Ц+т,Я

п«29ч. п=32ч. п=33ч. в«27ч. п=21ч. п=31ч. п=32ч. п=31ч. ! 414* 1 28,1 I 12.1 ! 51.8- | 14,3 ! 35.5* ( 25,0 ! 35.5 1 1375 10 ! С .! ЗСЗ ! 71,4 ! ' €5.е->—! 51.6

¡Г9г6+?.3«!5в.6±2.7163.6±1.8 ! 12.1+2.4*128,Р+3.5*!22.1+3.^417^73.^.'37.1+4.9 5357

в&лч. I 16,0 1 32 О

П-23Ч.

£8,5

-Щ757" 5.9

9,1

п=<11«. 30.0

в=31ч. п^геч.

! 32,3 ' о ( 35.8 32.3-..

! 37.Г±'.. 7ТГ£?.1

. . 21,7 ! 21,7 ! £8,5 |. 5.9 ! 18,2........

i 32 0 .1 0 ! о „ * 57,1 1 64,7 ' 59,1 ' 7?.7+._' 55.0 128.9*3.4* 159.0*3.3! 68 л ±2. в 116,6*2,6 129,у1з.25.7*3. А 477x7.2*! 45.0*5.7

Е=1Тч. ' 0 г.

! 18,2

! 59,1 ! &3.4* .

I 1111(11 :

- п^и Сй

! п-ч7ч. 1 П=17ч. ! п«х7ч. ! а=17ч. ! п=Ыч. ! п=17ч. I в=17ч. ! и=17ч.

1 35,3** I 29,4 ! 35,3- 1 23,5 . ! 10.2 ! 17,6 ! 5,9 ! 23,5 ! 52.9« I О I 0 1 5в,б ! 72.7'%! 47.1 1 70. С**.! &1.7** 1287Кг,а !52,143,с??1,е+з,7 ! 237С12,^357ёй.ьЧг'..2>в..;'ти^з35Т7Д.5

! !п=17ч.

! II,8 1 о ! 64,7 ! £9,4 132,1*3,9 ¡7,4*3,7

- на <®он9

тохсоплазмоза I п=40ч. 1 П=39ч. 1 а=36ч, А I 25,0 I 20,5 I 33,3 .

"Б ----<7;5— Г"0 ' ! _0" ' Г 49,7

124,712,4 160.1+2. ^39.2+1.7 1?6.6+2.1'

-.» 1 П=35ч. 0 1 /3.1-

! П=29ч. 1 п=38ч. ! п=38ч. 1 п«34ч^ ! П=ЗЬч. !п=35ч. 1 6,9 ! 21,1 1 1й,4 1 35,3 ' 18,4 ' 0 „ ^ 42 I- 57^9.". 55 в ! ¿АЛ '! 42,9'

- Тез сомати-

ческоИ патологии п=34ч. 1 п=32ч.

А 1 21,7 I 15,6

Б ! 25.? О

Ц+а.»

В=33ч. ! в=31ч. 33.3«*! 16,1 ! 45.2

! 25,? \ 0 ! ТГ- ! 45.2 1 77,2 ! 53,1 ! 124,8±2.4 158,3±2,4!68,6Л,э !17,5±2,5 130.4±Р.г*!Г2."¿3.*!

1 в=22ч. 1 л=32ч. 1 в*32ч. ! п=29ч. 1 в=31ч. ! 4,5 ! 2.4 1 6,3.. ! 44,6 ! 12,9 1 77,2 ! 53.1 ! 65.6 ! 34,5* 1 54,8 146ДЬЗ,г*!34,5г4,6 !30,г±2,1

!п=2-;ч. 1 О ! 50,0

¡а.3-2.0-

ирактичесул

здогоша 2ВЗЯ1 1 Е=34ч. 1 п=10ч. 1 п=14ч. 1 п=Х6ч. ! п=Х2ч. 1 а=14ч. 1 в=Х7ч. ! п=12ч. 1 в»16ч. !п=15ч.

1 ! 5,9 ! 20,0 ! О ! 6,3 ! 8,3 1 14,3 ! 17,6 ! 8,3 1 2й,0 ! О

Б 1 - 3,8 ! О 1 0 1 18,8 1 16,7 1 28.6 1 17,6 1 25,0 ! 31,6 ! 23,3

ц+ш,3 129.1*2,3 151,5*4,5173,2*6,2 ¡12,4*1.4 !Х5,1+2,4 ! 7,2+1.4127,2*4,2 !33,4±6.9 125.5+2,4 !Х,Ьг0,63 цришч&иве: "

А - котчеотво бодьнгя со атквшт -исгал АГ-эксярессгруюцшс кветок, Б - колкчостэо вояыивс

О повшеннш та слои АГ-экспрвссирухьак клегох в - " -------- --------- ----------------

И5пс клеток; -« - достоверность "

в ссавяаша с хоктоошлой готггаой

слои АГ-экспрвссирухьак клегох в а ± - срсдки>1 уровень АГ-вкспрессару-- достоверность различна «езду группаии большое, •* - достоверность различи

ОНТОЭЕЬНОЙ гпгапой (о^О.ОЬ - П. ПТ1 _

cxau корршшюкгед связей в рлааа авшш шишоста тшстл

большей сопряженностью Т- и В-клеточных популяций (lïvl-1 - CI122, ttl'B-1-СЫс, сыо-кмк-1, CD1 с - с 1)22, у^-Л - СШ, CR3-CD22, СШ-СРЦ a также сбалансированностью факторов гуморального«иммунитета:

- тесные связи между всеми классами иммуноглобулинов (Iga-lgA г 0,41 р-с 0,05, idü-ig-i г о,за p<o,oi, i&a-i¿u г о,за p.<o,oi), между всеми классами IgH КГ (с Igs - г о,54 р<0,05, с 3gA - г

г о,78 p<o,oi, с igM-r о,ó6pqoi)указывают на большие компенсаторные возможности антитело- и ношлексообразования;-связь Isa - CD8 лимфоциты (г 0,57 р<0,01) объясняет патогенез селективного дефицита i&a и системных аутоиммунных состояний, при увеитах;

- обратная связь медцу ЦИК и содержанием В-лим$оцитов (г-0,44 р-;0,05) свидетельствует о роли В-системы в нарушении комшюксо-образования, по-видимому, за счет дефицита антител; - прямая зависимость ЩК от продолжительности заболевания (г 0,42 р-<0„05) указывает на значение ЦЖ в хронизации увеита, а связь о эритро-цитарныы фенотипом по система ABO (,г 0,36 р< 0,05) обосновывает значение генетических факторов в предрасположении к имыунокоып-лексным заболеваниям.

Многообразие связей иеад популяциями активированных и сунрессорно-цнтогоксическйх лимфоцитов, дефицит 1а-+ и Lïà-1+ клеток, чаще наблюдаемые при генерализованных увеитах (р-<0,02, р<0,05), мокно расценить как один из факторов тяжелого шни-.ческого течения и генерализации увеитов.

Определены особенности в содержании АГ-экспрессирующих клеток у больных увеитами на фоне СЗ и токсоплазмозной инфекции. Маркером увеитов на фоне СЗ следует считать иммунологический фенотип лимфоцитов с преобладанием la-+, lpa-i+, rib-i+, hnk-i, LíA-3+ клеток при сниженной численности СД8 клеток (Табл. 9). Дефицит СД8+ лимфоцитов (17,2*2,1) обнаруживался у 52,9$ больных увеитами при СЗ в сравнении с больными, не имевшими соматической патологии (у 29%, 25,1+2,7$, р<0,02) и донорской группой (у 18,7$, 21,3+2,0$, р<0,05). Наши данные об увеличенном содержании 1а~+, Ш.-1 "клеток и сниженном числе HiA-ABG+, СД8+ клеток согласуются с литературными на примере больных РА, ревматизмом (В.И. Коненков и соавт., 1986,1989; Ю.Н.Наумов, В.И.Коненков, 1989).

У больных увеитами на фоне токсоплазмозной инфекции установлен иммунологический фенотип лимфоцитов: ыа-з+, híb-i+, cd 1с+, СД 22*, свидетельствующий о преобладании цитотоксических,естественных киллерных й В-популяций.

Выявленные особенности экспрессии дифференцировочных мембранных антигенов лимфоцитой имеют важное значение в качестве дополнительного иммунологического маркера в клинической практике при постановке этиологического и дифференциального диагноза и особенно для раннего выявления субклинических и стертых форм системных аутоиммунных поражений.

Установленная связь часто рецидивирующего течения увеита с дефицитом ia- (у 41,4$), lía-1 (у 51,9 %), СД38(у 35,5$ больных) СД 22 (у 21,9$) в отличие от больных с длительной ремиссией (р-сО,01,< 0,01,<0,01,< 0,02,< 0,05 соответственно) указывает па то, что частые,рецидивы развиваются на фоне дефицита клеток, несущих АГньа-ш п класса, нормальных киллерных и цитотоксических, лимфоцитов, экспрессируЕщих молекулы адгезии lpa-1 и антиген СД 38, а такае при дефиците В-лимфоцитов.

Показана связь очагов хронической внеглазной инфекции с дефицитом молекул dh- (1а-) (р-<0,02) и lfa-1 (р<0,02), что подтверждается данными литературы о связи дефицита 1а- и Ы'А-1 экспрессирующих клеток с инфекционными заболеваниями (Н.В.Медуни-цин, Л.П.Алексеев, 1987; Qs?iscelli, 1986).

Таким образом, проведение иммунологического мониторинга с помощью МКАТ ИК0-1, ИКО-И, ИК0-20, ИКО-40, ИК0-12, ЛТ 8, направленных к АГ ia-(DR-), lía-i, CD3S, HFB-1, GD22, CDS клеток, участвующих в иммунологическом распознавании, специфическом иммунном

ответе, а также в нослсцкфической иммунологической резистентности целесообразно при определен;«! тленного статуса больных увеи-тами, этиологической и дифференциальной диагностике системных аутоиммунных заболеБднш'!, в прогнозе рецидива увеитов и обоснован:;!! методов имг.тунокоррекцнк.

Ь'лпссг'угкгщгя гг.зд'кннх нат>утет;й тгри увентах На основании совокупности выявленных иммунных особенностей представлена классгфптаци^ ссновинх_!!мт.щннюс нарушений при ¿войтах, отражающая интегральную оценку иммунного статуса больного с акцентом на основное зв-но дефекта иммунного процесса (схема): I. Иммунодефицитныс состояния с преимущественным нарушением Т-клеточного иммунитета. П. Имкунодефкцптные состояния с синдромом недостаточности антитолообразованкя: - селективный дефицит IgA - селективный дефицит л, - селективный' дефицит , комбинированный дефицит Те . И, Комбинированные иммунодефицитные состояния, сочетавшие нарушена в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, в т.ч. "Ж"-патологгя и .аутоиммунные системные состояние. ГУ, Состояния, связанные с дефектом в экспрессии АГ ШГС НЬА-Азагд ш- (1а-) П классов, т.н. синдром "обнаженных лимфоцитов" . У. Состояния при лимфопролпфератлвных заболеваниях.

Данная классификация может быть детализирована при получении новых данных о нарушениях в иммунном статусе больных увеитамя.

Среди обследованных больных увеитами I от ИМД состояний встречался в 17,1$ случаев, П тип - в 10,3$ случаев, в т.ч. за счет селективного Д- - 4,7$, Д-1з:>* - 3,2$, Д-1ва - 0,5$ случаев, комбинированного дефицита - 1,9$. Комбинированные (Ш тип) ЩД состояния встречались в 58,9$ случаев, в т.ч. "ИК"-скндром отмечался в 28,7$, аутоиммунные системные нарушения - в 16$, вкличая неизвестного генеза - в 7,2$ случаев. Состояния, связанные с дефицитом экс премирующих АГ ПСГС нха -АБС клеток, отмечались у 2£$ п дефицитом за-клеток - у 10,3$ больных. У тип наблюдался при лимфогранулематозе в единичных случаях - 0,3$.

Мы полагаем, что выявление основного звена нарушений у больных увеитами имеет значение в прогнозировании течения увеитов и при выборе иммунокорригпруяцей терапии.

Система групповой принадлежности крови АБО в качестве генетического маркера к ^рктотзы риска увеитов и ретиноваскулитов В качестве генетического маркера нами изучался эритроцитар-ный фенотип по системе АБО у 959 больных различными нозологичес-

кими формами увеитов и РВ (Табл.6). Контролем служили данные В.П.Эфрошсона (1964) о распространенности групп крови среди 57122 здоровых лиц на территории СССР: А(П) - 35,8$, В(Ш) -23,2$, АБС1У) - 8,1%, 0(1) - 32,3%.

Факторы риска заболевания ¿веитом - группа А(П) характерна .для нейрохоркоретинита (56,0% р-с0,05), болезней Бехчета (56,7$ р<0,05), Бехтерева (54,5$); группа В(Н1) - для ретинита Коатса (44$ р-<0,02), аутоиммунных хсриоретинктов (52,9% р^0,01), генерализованных и передних увеитов, развившихся на фоне РА (41,7$ р<0,05); группа АВ(1У) - для тромбозов вен сетчатки у молодых (15,4$), что особенно важно в прогнозе развития кистовнд-ного отека макулярной зоны: втрое чаще, чем А(П); группа 0(1) -для периферических увеитов (47,2$ р<0,01), синдрома Фогта-Койя-наги-Харада (44,6$ р-;0,05).

Факторам £2ска поражения В!Г2.тренних_сре2 глаза являются: I/ при изолированном поражении стекловидного тела - группа 0(1) -41,7$ (р< 0,05), полисенсибилизация - 31,45« (р<0,01); 2/ при изолированном поражении хрусталика - группа крови А(П) - 44,4$; 3/ при сочетавном поражении стекловидного тела и хрусталика -группа А(П) - 43,2$ (р-<0,05), полисенсибилизация у 26,3$,аутоиммунные СЗ - 49,3$ (р-<0,01),: 4/ поражения диска зрительного нерва-СЗ - 41,4$, сенсибилизация к туберкулину - 24,1$; 5/ маку-лярный отек сетчатки - АВ (ГУ)группа - 15,4$, сенсибилизация к туберкулину - 16,8$ (р<0,01); 6/ увеальная глаукома - группа крови В(Ш) - 36,4$ больных (р<0,05), СЗ.

Факторами риска и прогноза_частс^ещущвир^!^его_теченкя_ можно считать: группу крови А(П) - 45,3$ (р<0,01), полисенсЕби-лизацию - 60,4$ (р-<0,05), депрессию функциональной активности Т-лимфоцитов - 54,2$ (р< 0,01), дефицит клеток-носителей антигенов ГКГС НЬА-Ш(1а-подобныэ) П класса и ЫА-1 (у 41,4$ и 51,8$ больных соответственно), дефицит В-димфоцитов - 21,9$ больных (р^0,05), наличие системных аугоантнтел - 68,2$ (р<: 0,01) и'криопатий у 42,6$ (р-<0,05).

Факторами ¡жска вллотекузего_увеита являются В(Ш) группа' крови - 48,5$ (р^0,01) и аутоиммунные болезни - 25,9$ больных.

Факторам £иска сЕ£те?щого_а2Тоиюл2нчого_поражения_!грй_ 2Веитал; являются увеличенное содержание. ха-+ нык-1+ клеток при дефиците СД8+, системные. аутбалтйтёла, селективны!! дефицит 181.

Определена связь группы В(Ш) с наличием иммунокомплексного компонента - 30,9$ больных (р<0,01), подтвервденная нами при корреляционном анализе (для ЦИК г 0,37 р<0,05, для КГг 0,36 р<0,05).

Исходя из знаний физиологических особенностей отдельных групп крови, можно сделать ряд практических выводов:

1. Для больных А(П) и В(Ш) групп крови патогенетически обоснованным может быть включение в комплексное лечение антикоагулянг-ной п интерфероногенной терапии.

2. Патогенетически обоснованным является необходимость контроля за свертываюдей системой крови и дифференцированного подхода к назначению антикоагулянтной терапии при тромбозах вен сетчатки у молодых, выраженном иммунокомплексном и экссудативно-геморрагическом компонентах при увеитах и ретиноваскулитах.

3. Полученные данные важны также при формировании групп для диспансеризации и направленной профилактики рецидивов увеита, особенно у больных-носителей А(П), В(Ш) эритроцитарного фенотипа.

КЛШКО-ШШШОГИЧЕСКАЯ ЗСАРАКТЕРИСШКА ОТДЕЛЬНЫХ

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ УВЕИТОВ' И РЕТИНОВАСКУЛИТОВ

Основные цифровые данные по каадой нозологической форме представлены в таблицах 1,3,6-9.

Ш'тальмотокс оплазмо з

Обобщенный анализ проведенных исследований показал, что.ток-соплазмозная инфекция занимает значительное место (27,4$) в зти-ологическо.й структуре увеитов'и меньшее при первичных васкулитах, не связанных с увеитами (15,8$) (р<0,001). Установлен высокий удельный вес токсоплазмоза среди задних увеитов (55,5$), ЮХИ (60,9$), при НХ (39,5$), ретините Коатса (38,1$). При остальных формах частота токсоплазмоза колебалась в пределах 7,5$-19,2$; • при СНШ - 19,2$, периферических увеитах - 14,6$, генерализованных - 12,7$, ангиитах сетчатки - 11,7$, тромбозах вен у молодых людей - 7,5$, болезни Ильса - 8,4$ и саадой низкой была при передних увеитах - 3,3$.

Среди детей, больных токсоплазмозным хориоретинитом.вролден-ная инфекция составила 47,3$, приобретенная - 52,7$. Для приобретенного токсоплазмоэного хориоретинита у детей,в"отличие от врожденного,при обострении характерными были поражение стекловидного тела (р .¿.0,01) и наличие экссудатявно-геморрагического компонента (р<0,05), что указывает на различия патогенеза

врозденной ж приобретенной'форм офтальмотоксоплазмоза, зависящие, как № полагаем, от пути заражения и специфических патобислоги-•ческих свойств паразита.

Косвенным и дополнительным подтверждением наличия приобретенной формы токсоплазмозного хориоретинита слутат также данные о нарастании частоты инфекции с возрастом (р-;0,02), преимущественном поражении женщин (63,2$), наличии у детей н взрослых (у 4,3$) в анамнезе лямблиозного холецистита (р<0,02), эпидемиология которого, как известно, сходна с токсоплазмозом и также связана с алиментарным путем заражения.

Установлено, что больные офтальмотоксоплаэмозом являются "иммунокомпрометированными" с преобладанием в структуре клинических признаков ИН инфекционного синдрома (I тип) широкого спектра у 57,8$ больных, в т.ч. изолированной и сочетанной с другими патология ЛОР-органов-(у 33,5$), желудочно-кишечного тракта (у 9,2$), арахно-иенинго-энцефалита (у 10,2$), артропатией (у 7,3$), нефропатией (у 4,9$) и др. Лрахно-менинго-энцефшшт необходимо дифференцировать с менингоэнцефалитом при синдроме Фогта-Койянаги-Харада и ревматической хореей. Аллергический изолированный и сочеташшй синдром был выражен у незначительной части больных - 4,3$, аутоиммунный (Ш тип) в виде болезни Бехтерс'-• ¿а, ревнакордита, узловатой эритемы и др. - у 5,8$ больных.

Специфическая ыоно- и в сочетании с друга«? антигенами сен-сабйлизацчя к токсоплазмнну встречалась у 43,6$ в активном периоде и у 66,7$ больных в ремиссии (р<0,02). Полисеисибилизация определялась в 16 комбинациях пяти инфекционных антигенов почти •. у половины больных (48,9$) а коррелировала у 90,5$ с поражением стекловидного тела, у 72,2$ - с зкссудативно-геморрагическим компонентом з у 91,6$ больных с часто рецидивирующим характером точеная. Эта данные указывают на важную роль полисенсибшшзации п инфекционной отягощенности в течении, прогнозе рецидивов и форехированки. клинической симптоматики при токсоплазмозном хорио-рэтанзте.

В иммунопатогенезе офтальмотоксоплазмоза выявлен разнообразный спектр клеточных п гуморальных нарушений.

Выявлена тенденция к снижению и дисбаланс представительства АГ ШГС обоих классов: у 1/3 больных дефицит НЬА-АВС4" клеток (р <0,05) п у- 25$ - дефицит он- (Га-подобных) клеток; высокий полиморфизм с активацией различных фенотипов обширной

популяции цитотокспчеекпх, естественных клеток, в т.ч. несущих адгезивные молекулы г. Т-активнрованннх, Б-клеток (табл. 9).

Совокупность сочетанных ¡вменений количественного состава субпопуляцш'1 лимфоцитов в соответствии с моделью "иммунологический ксипас-нммунологпчссг.ие часы" (Л.Н.Черсдеев, Л.В.Ковальчук, 198С) позволила устансвнгь срсдп больных офтальмотоксоплазмозом у ОС/5 изменения, характерные для иммунодефицита I степени, у 23,2$ - соответствующие интоксикации, стрессу, у 26,8$ - аутоиммунным иаруиишжт. При этом функциональная активность Т-лимфоцитов в активней стадии токссялазмозного хориоротинита страдала незначительно - у 28,7$ больных и в единичных случаях при ремиссии - у 4,4$ (р-0,01).

Обнаруженная нами взаимозависимость и корреляционные связи моззду специфическими антптелообразоваиием и' численностью В-клеток (р^0,05), иг-'1' (р <.0,05), С£8+клеток (р<0,01) свидетельствует о кооперативном участии и влиянии разлстних клеточных субпопуляций в формирования специфического гуморального ответа. Число В-лимфо-цитов было повышено у 34,2$ (р<0,05).

Совокупность установленных изменений со стороны гуморального иммунитета позволила отпоет;! офтальмотоксоплазмоз к категории аутоагрс-ссивных заболевании с "ишунокомплексным" ког.тонентом. Нарушения гуморального имглунитета касались, прежде всего, селективного и комбинированного дефицита Тд А(у 13,6$, р ■< 0,01),что отличает эту форму патологии от другга этиологических групп уве-итов, а также наличия системных аутоаитигел у 15,3$ больных. Обнаружение дефицита х^а и системных аутоантител у детей с врожденным офтальмотоксоплазмозом подтверждает значение токсоплазмоз-ной инфекции в качестве индуктора аутоагрсссии и гуморального иммунодефицита по типу гипокммуноглобулинемии класса Л независимо от срока и времени инфицирования.

Высокие уровни ЦЖ у 63,1$ и кртоглобулинемия у 26,8$ больных указывают на дефекты в системе комплексообразовашш и были связаны с развитием экссудативнс-геморрапгческого компонента (у 73,1$ с высоким ЩЖ и 52$ больных с КГ) и часто рецидивирующим течением (у 92,3$ больных с гкпгрконцентрациями ЦИК и у 53,9$ с КГ).

Выявленный нами у ряда больных гс.мунологичсский и общесоматический снмптомокомплекс (сниженное количество СД8+лимфоцитов, системные антиядерные и антпглобулкновые АТ), дефлынт 1&А и поражение суставов, ко."»:, миокарда, явления деркатемпозпта к др., идентичный таковому при ревматически: болезнях, свидетельствует

о способности токсоплазмозной инфекции имитировать, а, возможно, у отдельных генетически предрасположенных лиц индуцировать ревматические заболевания и предполагает в связи с этим проведение тщательной дифференциальной диагностики с пр:гвлеченисм специфических иммунологических методов выявления токсоплазмоза ин в;гг>о и ин витро.

На основе выраженности клеточного и гуморального ответов определены 5 иммунологических разновидностей рецидивов токсоплазмоза, дополняющих ранее описанные (А.Ф.Калибердина, 1979) (табл. 10).

Таблица 10.

Иммунологические разновидности рецидивов офтальмотоксо-плазмоза и тактика терапевтического воздействия

Типы ; Титта РФА ;РБТЛ на ! Л е Ч <3 н и е

и частота {т»яп ' ! рецидивов ) ; ;1:40! \выше ! ) ! ! ! 1:20 !ФГА ¡ток-|специ-и ! ; со— ¡йчгчес- -¡досонсиби-| млизания ; имму-номо-

нияее ! ¡плаз-кое , ¡мин , !спе-!циф. ¡неспе-•циф. ! дуля-ция

Специфические:

I тип- 28,8$ + норма норма + - +

П тип-12,4$ + ■ < иорыькнормы + ■ - + +

Ш тип- 21,7$ IV тип- 7,9$ + инйекционно-аллергическая фаза Неспецифический: V тип- иные причинн-29,2$ + + <:нормы<нормн нермажормн + норма норма + + + + + + 4

Таким образом, выявленные признаки иммунопатологии позволяют характеризовать токсоплазмозную инфекцию как обладающую уникальными особенностями. Среди них - способность к трансилпцентар-ной-передаче, пожизненной персистонщпт, индуцирование системной аутоагресспи, дефицита 13 д , ловкймнного комплексообразоЕанкя и криопротйиномии, дисбаланс АГ-этсспрессирунидах клеток и формиро^' вапие у больных состояний, соответствующих вторичному иммунодефициту, интоксикация, стрессу, аутопшуюшм болезням,

Веем большая сфтальмотоксоплаамозсм, особенно о частыми-рецидирзкт: и молодим аювщияам, требуется' диспансерное набдвденао с проведением иилунологичоских исследований 1-2 раза в год ДЛЯ исключения специфических к неспецифетеских причин, вызывающих ч

поддерживавших патологический процесс в глазу, и при необходимости проведение противорецидивного курса лечения.

Увеиты при системных заболеваниях

Изучение иммунопатогенеза увеитов на фоне ревматических п системных заболеваний важно не только для выбора метода лечения, но и для ранней этиологической диагностики, особенно у больных без выраженной общесоматической симптоматики.

Ревматические и аутоиммунные системные заболевания"были выявлены у 15,8$ (у 217 из 1365) больных увеитами и РВ. Спектр ревматических и системных болезней был разнообразен и включал 16-нозологических принадлежностей (см. аутоиммунный'синдром - Ш тип ИН). Наиболее характерными офтальмологическими проявлениями были увеиты генерализованные (57,7$), передние (21,4$), задние (8,4$), ретиноваскулиты (7,4$). В единичных случаях наблвдались СНШ (2,8$), периферический увеит (1,4$), ретинит Коатса (0,5$), ЮХИ (0,5$).

Изменения оптических сред и структур глаза в виде дистрофии роговицы, поражения хрусталика, стекловидного тела, отслойки сетчатки отмечались у 75,3$ (162 больных, р<0,02). Наиболее частыми были сочетанные поражения хрусталика и стекловидного тела (49,3$), отслойка сетчатки (14,2$), реже ^изолированное поражение стекловидного тела (13,9$), хрусталика (6,9$).

Поиск инфекционных агентов показал высокую частоту сенсибилизации к вирусу герпеса у больных синдромами Фогта-Койянаги-Хара-да (68,4$), Бехчета (30,8$), РА (40,2$), к стрептококкоку -у больных РА (40,2$), при болезни Бехчета (30,8$), Ф-К-Х (31,3$), к туберкулину'- при РА (28,2$) и болезни Ф-К-Х (25$). Идфициро-ванность токсоплазмами, по данным РФА, колебалась от 8,3$ при .болезни Бехчета до 33,3$ при РА.

Основные проявления иммунопатологии у больных увеитами на фоне СЗ выражались в депрессии функциональной активности Т-лимфо-цитов у 50,8$, снижении численности Тб-супрессоров/цитотоксичес-ких лимфоцитов у 52,9$, наличии системных аутоантител: антиядерных у 27,5$ и антиглобулиновых у 33,3$, тапериммуноглобулинемш у 53,6$, гиперконцентраций ЦИК у 80,4$ и криоглобулинов у.55,7$ больных. Наибольшая депрессия функциональной активности Т-лиыфо-цитов определялась при синдромах Ф-К-Х (у 66,7$), Бехчета (у 53,8$), несколько реже при РА (у 40/4$) и болезни Бехтерева (у 31,6$ больных, р< 0,02). Гнпериммуноглобулинемия у больных увеитами при РА (60,9$) и синдроме Ф-К-Х (у 48$) была преимуоест-

венйо класса М (в 43,5$ и 36$ случаев) и несколько реже Ig А (в 21,75? и 24$ случаев соответственно). При болезни Бе:гчета (у 63,3$ больных) она равномерно распределялась по всем классам (nq 20$) и при болезни Бехтерева (33,35?) - несколько чаще масса 6 (в 16,755 случаев). Отличительной особенностью увеитов при СЗ явилась частота комбинированной (2-3 классов) гипериммуиоглобулинв-мии (до 12,5$) с высокими средними концентрациями ig м и А . (р-с0,01,< 0,02), что важно в дифференциальной и этиологической диагностике субклинических форм системных болезней у больных без выраженной общесоматической патологии и при неполном клиническом симптомокошлексе.

Системные аутоантитета чаще других обнаруживались у больных увеитами при РА (43,82- АНФ и 33,3$ - РФ), при других формах -в 7,7-22,3$ случаев, что также может быть дополнительным дифференциальным признаком конкретных нозологических форм СЗ.

Высокие суммарные показатели комбинированных нарушений концентраций ЩК, криоглобулинов и ig , коррелирующие с активностью увеита, позволили считать увеити при СЗ "иммунокомплексными болезнями", а перечисленные иммунологические показатели - марке-рада иммунокомплексной патологии. Наличие "ИК"-синдрома, по-видимому, наряду с другими факторами определяет клиническую тяжесть,' генерализацию увеитов с выраженным эксеудативно-геморрагическим компонентом при этих видах СЗ.

Характерным иммунологическим фенотипом лимфоцитов у больных ■ увеитами при СЗ, как это было показано вше (табл.9), является высокая частота клеток, экспрессирующих la-, ьра-1,Ы'а-3»низ-1 ,Ш£ антигены при сниженной численности cd 8+ клеток. Это позволяет рассматривать увеличение цитотокскческой и кшшшрной популяций как своеобразный компенсаторный механизм в ответ на сниженную супрес-соряуя активность'и считать этот комплекс .параметров,дополнитель-. ным иммунологическим маркером СЗ, особенно для раннего выявления • субклинических и стертых форм систёмннх аутоиммунных поражений.

Установлена генетическая детерминированность конкретной нозологической формы СЗ по эритроцатарному фенотипу ABO: АСП) • группы при болезни Бехчета у 56,756 больных (р<0,05), 0(1) при болезни Ф-К-Х у 44,8$ (p-¿0,05), В(Ш) - при РА у 43,9$; (р-с0,01) в сравнении с популяцяонннм контролем. При болезни Бехтерева у 52,4$ больных выявлялась А(П) группа, но различий не получено (р,?0,05). Указанные группы крови могут служить фая-

торами риска развития увекта при данных клинических формах СЗ,

Установлены также ассоциативные связи с полом и возрастом. Половой мономорфизм при болезнях Бехчета (91,9$ мужчин, средний возраст 26,8+1,3 года, преимущественно жители Кавказа и Средней Азии), Бехтерева (76$ мужчин, средний возраст 28,5+1,9 лет), РА (74,5$ женщин, средний возраст 30,3+2,1 года), Ф-К-Х (55,6$ мужчин, 29,8+1,7 лет) свидетельствует об участии гормональных факторов.

Совокупность полученных данных позволяет характеризовать уве-иты при СЗ как мультп^Шч-таргйш^в патогенезе которых имеют значение срсдовые факторы (инфекции, географические условия и т.д.) и кндпвг-дуальные геиотишгческио, гормональные и иммунологические особенности.

Передние увегты

При передних увеитах клинические признаки Щ были выявлены у 3/4 больных (у 81,5$), что позволяет характеризовать больных как 'иммунокомпромотпрованных пациентов" и выделить по меньшей мере две формы: I. на фоне СЗ и 2. передние увеиты без СЗ.

В структуре инфекционного синдрома (у 37,7$ больных)наряду с ЛОР-патологией (25,3$) к бронхолегочной (9,6$) выделяются неф-ропатии (6,8$) и артропатни неизвестного генеза (15,8$). В структуре аутоиммунного синдрома (29,5$ больных) преобладали РА (11,1$ больных), болезнь Бехтерева (8,9$), ревматизм (5,5$).

Инфекционный фон, по данным РБТЛ, у больных без СЗ более выражен, чем при СЗ, сенсибилизация и полисенсибилизацкя в 9 комбинациях встречалась чаще (у 48,3$ и 28,3$ больных и при СЗ - у 26,6$ в 3 комбинациях, р<0,05).

Основные изменения в Т-системе иммунитета касались функциональной активности Т-лимфоцитов, более выраженные у больных с СЗ: депрессия пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА отмечалась у 54,5$, но у 34,1$ больных без СЗ (р<0,05) и в целом по группе дефицит Т8-супрессорсв/цнтогоксических лимфоцитов обнаруживался у 35,3$ больных (р<0,05). Повышенным число СД 8+ клеток было у 17,6$ больных.

Со стороны В-иммунитета определялись незначительные изменения: дефицит В-лнмфоцитов у 17,6$ и повышенное число В-клеток -у 25,9$ больных.

Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе 'в системах Ти В-клеточной кооперации.

Изменения гуморального иммунитета (табл,6) проявлялись в виде гашапатий одинаково часто в обеих группах преимущественно по

типу гипериммуноглобулинемии класса М (16,3-18,4$ больных). Зафиксированы случаи гипокммуноглобулинеши: нулевые концентрации 1бА (у 1,4$) и шестикратное снижение (у 1,4$ больных).

Высокая частота гиперкммуноглобулиномни класса М, системных аутоантител (ЛИФ у 37,5$ СЗ и у 40$ больных без СЗ, РФ - у 29,2$ больных с СЗ и у 7,3$ - без СЗ) в целом по группе у 34,1$ А1М гомогенного (17,1$), крапчатого (8,6$), периферического (2,8$), смешанного (2,8$) типоь яммуноЯяюоресцрнцик и 15,6$ больных РФ в обеих группах позволяет заподозрить у части больных без явной общасо-маткческой патологии наличие скрытых системных заболеваний.

Высокая частота нарушений комплексообразоваштя с преимущественным распространением среди болышх с СЗ (ЦИК у 84,5$, криояа-ттте у 51,8$, сочетайте показатели ЦИК и КГ у 50$ больных), в отличие от больных без клинических признаков СЗ (40,4$ р«г0,01, 28,6$ р<0,01, 24,1$' р-<0,01 соответственно) позволило охарактеризовать передние увеигы, особенно на фоно СЗ как группу "кммучо-комплексной патологии".

Отдельно выделены больные передними увеитами,имевшие в анамнезе нефропатии и артропатии. Сравнительный анализ показал своеобразие и различие клинической и иммунологической картины от других этиологических груш, что позволило расценить нефропатии как этиологический фактор передних увеитов. При этом отмечались: двусторонний процесс у 50$ больных, сочетанное поражение хрусталика и стекловидного тела у 40$, заболевание чаще у женщин - 60$, нестойкий эффект стероидной терапии на фоне глубокой депрессии функциональной активности Т-димфоцитов (р^0,02) у 80$ больных при гипериммуноглобулинемии класса А у 30$ и наличие гпперконцеятра-ций ПИК и КГ у 75$ и 40$ больных соответственно.

Для расшифровки генеза артропатий требуются расширенные иммунологические и серологические исследования.

. Комплексное нлинико-иммунологическое обследование позволило установить этиологии в 59,5$ случаев: СЗ являются наиболее частой причиной ПУ - 30,1$ случаев, системные аутоиммунные нарушения -11,8$, нефропатии - 6,5$, туберкулез - 7,2$, токсоплазмоз - 3,3$, микст-инфекция: иерсяниоэяо-токсоплазмоэная - 0,7$ случаев. У 40,5$ больных этиология осталась не определенной.

Составлена дифференциа^но-диагностическая таблада,отражающая взаимосвязи между отдельны?.® клиническими симптомами й; иммунологическими показателями (табл.11), имеющая практическую цен-

ность для выявления возможного этиологического фактора, прогнозирования билатерального процесса, вторичной глаукомы, определения групп риска и диспансеризации больных, выработки тактики лечения, средств терапии с акцентом на целевой препарат либо способ'терапии.

Совокупность полученных фактов позволяет расценить передние увеиты как гетерогенную и полиэтиологическую нозологическую форму, в этиологии которой значительное место принадлежит системным аутоиммунным нарушениям (41,9$ случаев).

Ггнетзал'лзованньто увеиты

В структуре клинических признаков ИН больных генерализованными увеитами (ГУ) одинаково часто отмечались инфекцконный(33,4$) и аутоиммунный (28,2$) синдромы, что такде позволило выделить 2 группы: I - ГУ при СЗ и 2 - ГУ без СЗ. ГУ - единственная клиническая форма, при которой определялся шмунопролкферативный синдром (1У тип Ш) в виде лимфогранулематоза у 0,8$ больных.

В структуре инфекционного синдрома преобладала изолированная и/или сочетанная с другими ЛОР-патология (у 22,6$), бронхо-легоч-ная (у 7,5$), артропатии неизвестного генеза (у 8,6$), внеглазной герпес (у 5,8$), нефропатяи (у 3$), заболевания желудочно-кишечного тракта (у 2,7$ больных).

В группе аутоиммунного синдрома чаще других обнаруживались ■ ■ болезни Еехчета (28,7$), Фогга-Койянаги-Харада (27,9$), Бехтерева (10$), РА (12,4$), ревматизм (7,8$).

Инфекционный фон у больных ГУ_без_п£изнаков_СЗ, по данным РБТЛ, определялся у 61,8$, в т.ч. полиаллергия у 47,5$. Инфициро-ванность токсоплазмами, по данным РФА, выявлена у 46,2$ больных. . Однако этиологический диагноз токсоплазмоза был поставлен 12,7$ больных.

Туберкулезная этиология была определена у -^больных, микст-инфекция у 3,4$: токсоплазмозно-туберкулезная у 1,9$, токсоплазмоз-но-иерсиниозная, токсоплазмозно-токсокарозная и токсоплазмозно-орнитозная в единичных случаях. В единственном случае был выявлен при двустороннем ГУ описторхоз.

Основные признаки иммунопатологии проявлялись со стороны Т-системы депрессией функциональной активности лимфоцитов в остром периоде у 31$ больных и в ремиссии у 11$ (р-<0,02). •

Гаммапатии обнаруживались у 43,7$.больных преимущественно по типу гипериммуноглобулинемии у 33,5$, в основном за счет м (21,4$), реже ща (3,9$) и и А (3,9$). Различие в частоте

Мйврвадаальио-длагаостичэская таблица соотношения кляяпчесхиж и иммунологических показателей при передаю: усеитах (а %)

ТаОяица XX

Хлшическиа

.'Дораашздэ! Давность! Тип Ш

ПРБТЛ ! Наламв

„„-,„,,„ : „„ > „„'¡¿o'bïv-Iâi "т"" '¡"'TTTií"Ha | ДАТ ¡

Система ABO_! Гипеоимиуногдо-! ЯК,

" ! ñ ¡ п ! о'утаниди !цпrS 1 m

Порежете: i

• Всего 52.1

- .'60,0 40,01 50,0 5QCI 34.6 §3^1 37,5 ¡44,1 26,71 33,3 13,6 4,5 45.5! 8,7 17,4 3>,4 1 82.6 60.В

- ¿тэкговяд- ! Всего 29,2 _ ___

_ gatera -{63,6 41,4150,0 50.0! 15,6! 33,0 ! О 6.71 33,3 16.7 8.3 ÍL2! XI,S 5.9 50,3 ! gSJJ 4ZiS-

- хрустажиха ! Всего 42.4

«e¡£t.твяа l^SiZ 33,3!5М 42,0! 34,6 47.71 37,2 US,4 Х6.61 47.8 15,9 2,9 34,3! 6,6 6.5*35.0 ! 58,X 31,9

-«.З?' Всего 57.9

- вторящая 171.4 28.6Í66.7 33,3! 5СМЭ 21.41 33,3 ! О 0 ! 6.3 5&3 12,5 25,0! О СГ~67.9 ! 66,7 37,5 та^кома - у-" j

lî;_L_!_

( •

Дй4фвр0ндаяьно-даагностяч0ская таблица соотношения клиничасша

я ¡шуаопотиЧЁскях показатдлзй яря генерализованных уваятах (в %)

Тадлаца 12

Ьгааческаа ■ j Цора^енве t Давность ,

РЕМ ! Наличие ! Система ABO_! Гидемамуяогло-1 ПК

на ! ХАТ' ! ¡ ! ñ !дч ! п ■' отдан егд:я , ?> ФГА ! АКС> I IV! А i В |Аа ; U ,--

IgG i iBAÜlf.U

—jf ЦИК ! КГ

Порагедае: . Всего 42 9

-gycjaaisa 190.0 10,0133,3 66,7 ! 3I,0'34,5! 37,5 ! О 6,7! 12,0 0 44,01 10,7 7,rfc,0 ! 56,0 41,3

■- егеклоздд- !.

Всего 32.5 !

J , i i ¡i i . ITCW í

вого тела !47.2 52.8175,0 25,01 43JÍ 15,3! 37,1 ! 5,0 13,5! 36,4 22,1 3,9 37,7 ! 2.4 13,3 25.3 ! 56,2 41,3

- 35,3» ! '• ! ' í 7 ! " ! ' ' ! !

- хрусташса l ! ! ! ! ! ! ^ стакЯоаед.^79.Х 20,9155,4 44,6! 25,9 35.61 42.9 |Я0,7 -10,31 Z?.0 5,0 26,41 3,4 XS,7¿3,3 ! gkâ 45.5

Всего 41.9 3,4 XS.TÎ5,

ВДЙГО'42,2'

- явяэагя ^ ! ! ! * l ! i : аягадта .'66.0 14,Oigáis 36,4! 34,0 2M'- §M I22jj> 4,6! 34,0 6,4 X2.6! 4,3 Х9.ГЖ4 ! 69.0 50.0

- 19, £6» Г^ ! 1 ^^ ! ! --!

«. вхорячнаа !!!!!! ! Всего 42.1 !

глаукоыа - 184,g 15,8125,0 75.0 ! 22,2 44,4 ! 26,7 120.0 12,5! 47.1- 17.6 0 35,61 5,3 Х5.Г35.8 l 7CL6 57^

- 7\5> Г*^ ! ~ ! 1 I — ! !--

свтчака ' 166,7 33.3164,7 35,3! SL1 29.0! 56Jj 127JJ 12,5! 36,7 23.3 6,7 33,3 ! 9,7 16,1x9,4 ! 74.1 65,4

-13,»

ТЩоючание

- сшиениаз показателя,

аовашенша покагатвяи

гиперконцентрздвй среда больных ГУ без СЗ (3,9$) и больных

1У при СЗ (14,3$) (р < 0,01) может служить своеобразным иммунологическим паркером системного аутоиммунного заболевания и косвенным этиологическим признаком в дифференциальной диагностике.

Нарушение комплексообразования в виде гиперконцентраций ЦИК и КГ встречаюсь у 56,4$ и 34,5$ больных соответственно, сочетание обоих видов ИК - у 22,2$, реже, чем при ГУ с СЗ (р<0,01, < -<0,01, <0,01).

Системные аутоантитела определялись также часто, как и при •17 на фоне СЗ: АНФ у 14,1$ в титрах 1/8-1/128 гомогенного, периферического, крапчатого типов свечения и РФ - у 11$ (у больных ГУ при СЗ АНФ - у 18,5$ и РФ - у 13,3$), что позволяет заподозрить в этой группе наличие больных с латентными формами СЗ.

Совокупность полученных данных определила группу больных -10,6$ из числа ГУ без СЗ с характерными иммунологическими типологическими признаками системных аутоиммунных нарушений в различных комбинациях: гипериммуноглобулинемия (72,5$), селективная или сочетанная, особенно 1& а (17,5$), наличие "ЙК"-синдрома (51,6$) и системных аутоантител <27,3$), дефицит СД8-супрессоров/ цитотоксических лимфоцитов. При этом клинический симптомокомплекс аутоиммунных 1У (АУ 1У): высокая частота сочетанного порааения ' хрусталика и стекловидного тела - в 72,5$ случаев, билатеральный процесс - у 75$, отслойка сетчатки - в 17,5$ случаев, заинтересованность ДЗН в 35$, симптом Тивдаля - 12,5$ случаев - также совпадал с клинической картиной ТУ при СЗ.

Выделен клинический и иммунологический симптомокомплекс ГУ при нефропатиях: двусторонний процесс у 72,7$ вольных (р-<0,02), сочетанное поражение хрусталика и стекловидного тела - у 72,7$ (50$ больных ГУ токсоплазмозной этиологии, р<0,05), -наличие экссудативно-геморрагического компонента - у 36,4$ <24,1$ -больных при токсоплазмозных ГУ), преретинальный фиброз у 18,2$, поражение ДЗН у 36,4$ (26,7$ при ГУ на фоне артропатий и 29,6$ при токсоплазмозных), отек макулярной зоны у 27,3$ (16,7$ больных при артропатиях), очаги на глазном дне у 34,6$ (66,7$ больных токсоплазмозными 1У, р<0,05), отслойка сетчатки у 9,1$ (20,4$ при токсоплазмозных ГУ) и достоверно чаще - симптом Тиндаяя у 36,4$ больных (3,7$ при токсоплазмозных ГУ и 3,3$ при 1У на фоне артропатия, р^0,01); поражение женщин - в 63,6$ случаев.

В иммунологическом статусе больных преобладала гипёриммуно- ,

глобулинемия у 63,6$, класса И у 54,5$ и класса А у 36,4$ (рс 0,01,<0,02 , в отличие от ГУ при токсоплазмозо - у 17,5$ класса Ми у 3,4 класса А и при артропатиях - у 17,2$ и 6,9$ соответственно), резко выраженный "ПК" компонент (ЦК у 88,9$ и КГ у 40$, сочетания ЦИК и Ig у 66,7$, в отличие от ГУ на фоне артропатнй -У 27,3$, р-с0,01), депрессия функционального ответа Т-лимфоцитов у 40$ больных (при артропатиях - у 8$, р<0,05). Своеобразие клинической и иммунологической картины позволило расценить невропатии в качестве этиологического фактора ГУ.

Таким образом, этиологическая структура ГУ представляется следующей: СЗ -3 4,1$, аутоиммунные нарушения неустановленного генеза - 10,6$, токсоплазмоз,на"фоне токсоплазмозного ¡шфкцирова-ния" - 12,7$, туберкулез - 4,2$, микст-инфекция - 3,4$, нефропа-тии - 2,9$, метастатические - 1,1$, лимфогранулематоз - 0,8$, описторхоз - 0,3$. Этиология у 29,9$ больных не установлена.

Изолированное поражение стекловидного тела, которое чаще обнаруживалось при ГУ то^соплазмозной, туберкулезной этиологии и микст-формах (46,2$ больных), чем при иофропатнях (18,2$) и аутоиммунных (20$), по-видимому, можно принять в качестве маркера ГУ инфекционной природы и в то же время предположить определенное сходство антигенных детерминант стекловидного тела и инфекта и рассматривать стекловидное тело как своеобразное депо инфекции.

Из представленной этиологической структуры ГУ видно, что значительный удельный вес занимают заболевания аутоиммунной природы - 44,7$, различные инфекции составляют 21,7$. Можно полагать, что при расширении набора инфекционных антигенов значительно сократится процент ГУ нерасшифрованной этиологии.

Выявленные корреляции между клиническими признаками ГУ и иммунологическими показателями (табл. 12) могут иметь практическое значение для этиологической дифференциальной диагностики, прогнозирования и профилактики поражения парного глаза, вторичной глаукомы, вторичной отслойки сетчатки, определения групп риска и диспансеризации больных, а также для определения тактики лечения: выбора иммунокорритарущих, противовоспалительных, стероидных, антиглаукоматозннх препаратов-и профилактических курсов' лечения с целью предупреждения рецидива.

' Периферические гувэитн -. Основными патогномовичннми клтжо-хмунолбгичёскнми признаками периферических увеитов следует считать: инфекционный синдром (I тип КН) (58,6$ больных), гипоиммуноглобудинемию (23,2$),

В т.ч. класса А (10,2$), группу крови 0(1) (47,2$), герпетическую (39,7$) и тоясоплазмозную (25,4$) гжфицированность, двустороннее поражение (79,6$), преимущественное заболевание женщин (60,2$).

Этиология была установлена у 34$ больных: токсоплазмозная - у 14,6$, туберкулезная - у 3,9$, микст-форма токсоплазмозно-туберкулезная - у 0,9$, аутоиммунная, в т.ч. с типологическими иммунологическими признаками системных заболеваний - у 10,6$, на фоне нефропатий - у 3,9$ больных.

Ийитюхотаоретиниты Обобщенный анализ иммунологических и общеклинических исследований позволил выделить-следующие характерные для НХ иммунологические признаки: наличие инфекционного синдрома (I тип ИН)(50$), в т.ч. внеглазной герпес (39,5$), токсоплазмозная инфекция (39,5$), герпес-вирусная сенсибилизация (58,3$), "ИК"-синдром, скорее всего, инфекционного генеза (ЦКК у 78,6$ и КГ у 39,6$ больных),. гипериммуноглобулинемия (71,9$), особенно класса б (37,5$), группа крови А(П) (56$). При этом,сниженная интерфероногенная активность у лиц группы крови (А(П) (Ф.И.Ершов и соавт.,1986) может являть- ■ ся фактором, усугубляющим развитие инфекционного процесса.

Этиология, преимущественно инфекционной природы, установлена у 55,3$ больных, в т.ч. токсоплазмозная у 39,3$, туберкулезная . у 7,9$, что согласуется с работами О.БЛенцовой (1990), Polk, Lobes. (1990). Аутоиммунный системный компонент определялся лишь в 7,9$ случаев. Этиологический диагноз герпес-вирусной инфекции, учитывая высокую частоту сенсибилизации среди больных НХ и тро--пизм вируса к нервной ткани, требует расширенных вирусологических исследований.

В терапии НХ целесообразно применение, помимо противоинфек-ционных средств и стероидов, препаратов интерферона, повышающих 'неспецифическую резистентность, особенно для лиц группы риска (группа крови А(П). ' .

Юкста-папилляряый хоряоретинит Иенсена Основными характерными клинико-иммунологическими признаками ЮХИ являются: преобладание, инфекционного синдрома (I тип ИН) (52,2$), высокий удельный вес токсоплазмозной инфекции в этиологической структуре (60,8$), дефицит igA у 1/5 больных,- группа . крови А(П) (55,6$), одностороннее поражениё (100$)заболевание лиц молодого возраста (от 15 до 30 лет, 78,3$) и женщин (60,9$),. что позволяет предположить участие в патогенезе ЮХИ такжё гор-

мональных факторов. Вместе с тем, нельзя исключить эпидемиологическую связь избирательного заболевания хссшцпн с токсопдазыозом в силу социально-бытовых условий.

Этиология была установлена у 78,2$ больных: токсоплазмозная инфекция составила 60,9$, в т.ч. "на фшо токссплазмозного инфицирования" - 21,7$, туберкулезная - 4,3$, аутоиммунная - 8,7$, на фоне РА - 4,3$. Нерасшифрованной этиология осталась у 21,8$ больных.

Идиоматическая оубргтпнальная тговяскуляшяя мембрана Основные клинико-шыунологические признался СНЕМ: инфекционный синдром (I тип Ш - 48$ .реке - аутоиммунный синдром - 8$: ревматизм, узловатая эритема, зоб Хапгалото), туберкулезная (20$) и герпетическая сенсибилизация (30$), токсоплазмозная инфекция (19$), гшеркммуноглобулинемня, з основном, класса М (23,4$), "Ш"-кошонент у 1/3 больных, одностороннее поражение (86,5$), у 79,5$ лиц молодого возраста (32,6+0,9 лет) с преимущественным поражением женщин (61,5$), что предполагает влияние гормональных факторов.

Этиология: почти у полоешк (44,2$) больных СПБ?« является следствием инфекции и аутоиммунных нарушений, з т.ч. токсоплазмоз-ная - 19,2$, аутоиммунная - 15,4$, туберкулезная - 7,7$, токсо-плазмозно-туберкулезная - 1,9. Нерасшифрованной этиология осталась у 55,8$ больных.

РЕТИНОБАСКУЛИТЫ Ангяиты сетчатки Патогномоничными клишжо-иммунологкчееккми признаками анги-итов сетчатки, не связанных с увеитами, можно считать следующие: аутоиммунный синдром (Ш тип ИИ - РА, синдром, Бехчета, СКВ.СЗСТ, системный васкулит) у 17,1$ больных, сенсибилизация к туберкулину (40$) и герпес-вирусная (28$), гиперкммуноглобулинемзя (45,1$) преимущественно классов А (19,6$) и М (29,4$), "ИХ"-синдром (ЦИК - 64,9 и КГ - 37,1$), системный аутоиммунный компонент (7,7$), 'двустороннее пораяеиие (66,2$) несколько чаща у ну этан (53,2$), группа крови В(Ш) у 33,3$ (р>0,05 в сравнении с попу-дяциопным контролем, однако коэффициент относительного риска заболевания - ш* для ВШ) группы равен 1,65).

В этиологической,структуре преобладали системные аутоиммув-ные изменения - 35,1$, в т.ч.: СЗ -15,6$, аутоиммунные тшоло-.. гичеекпе иммунологический нарушения - 19,5$, токсоплазмоз - 11,7$,' туберкулез - 10,4$.'Не установлена этиология у 42,9$ больных;

Тромбозн роя сетчатки у лиц молодого возраста'

Характерна::: клпш:ко-:::лмунолог;;ческ::ми признаками следует считать: инфекционный синдром (I тип— 55,3$), туберкулезно-(26,5$)-герпес-вирусная (20,6$)-стре-птококковая (20,6$) сенсибилизация, пшергс.тмуноглобулписмпя (37,7$), чаще класса Ы (22,2$), группа крови ЛВ(1У) (15,4$, особенно у лиц с кистовиднкм отеком макулярноГ: зо:п;, коэффициент относительного риска заболеваний ЛК составил 2,06), одностороннее поражение (92,5$).

Этиология тромбозов вен сетчатки у лиц молодого возраста установлена у трети (33,92) больных: туберкулезная - 7,5$, аутоиммунная - 7,5$, токсоплазмозная - 7,5$, ревматическая - 5,7$, на фоне нефропатш: - 1,9$, на фоне изменений гемореологичеекпх показателей - 3,8$. Неустановленной этиология осталась у 66,1$ больных.

Болезнь !'льса

Характерными клпнпко-п.;.7нолог;гческ:аз1 признаками болезни Ильса можно считать: инфекционный синдром (I тип - 68,2$), преобладающая герпес-вирусная (4С-$) и туберкулезная (33,3$) сенсибилизация, гиперпмглуксглобудпнемпя (40$) преимущественно класса М (25$), резко выраженный "Ж"-ко:.я:онент (ЦИК - 78,6$ и КГ - 44,4$), двустороннее поражение (83,3$) несколько чаще у мужчин (58,3$).

Этиология выявлена у 50$ больных: аутоиммунные нарушения -12,5$, на фоне туберкулезной инфицированности - 20,8$, токсоплаз-мозной - 8^4$, на фоне ?Л - 4,2$, яелезодефицитной анемии - 4,2$. Неустановленной оказалась у 50$ больных.

Рс-тиинт Ксатсй.

Патогномонпчнкмя клинико-зздунологичеекпли признаками явились: инфекционный синдром (I тип - 66,6$), токсоплазмозно(52,6$)-туберкулезно (68,4$)-герпетическая (47,4$) сенсибилизация, невысокая частота гипериммуноглобулинемии (25,6$) наравне с селективным Д- з^ а (10 мг$) у 10,3$ больных; одностороннее поражение (80,9$), твердый экссудат (100$), геморрагический компонент (59,5$), отслойка сетчатки (33,3$), вовлечение стекловидного тела (71,4$), несколько чаще у мужчин (52,4$). Обнаружена ассоциативная связь с носг.тельством группы крови 3(111) у 44$ больных (р-^0,02). Именно пр: этой группе крови у лиц-носителей ее отмечается усиленная свертывающая активность, что, как мы полагаем, в-сочетании с нарушенным ксшлексообразованиек С ЩПС у 69,2$ и КГ у 26,9$ больных) и биохимическими факторами может приводить к.развитии конкретного вид?, патологии сосудов глазного дна.

В этиологической структуре ретинита Коатса водущло место, по налим данным, принадлежит инфекции - 42,8$: тсксоплазмозной -38$, туберкулезной - 4,8$, в единичных случаях ревютнчеекпо болезни - 2,4$, селективный п-г^л - 2,4$. Не установлена этиология у 52,4$ больных. Данные об этиологической роли токсоплаэмоза совпадают с литературными (В.И.Еоришполоц, 1982,1967; г'голчо^ы ■ аХ,,1965).

Таким образом, первичные ретиноваскулиты - гетерогенная форма сосудистых нарушений, в патогенезе которых значительную роль играют иммунологический, неЛроэндокрпнныо, метаболические и нэма-ловажное значение имеют реологические мпкроцпркуляториые нарушения .

Иммунологический кргтег-.п: в сбссовгл;:::; .пгп"'Пуя и диспансеризации больных уг^г.уг/. тплнчг-ё кл::н:^.--ской 'Г-орун

Дина,гака иммунологических показателей под влиянием различных видов терапии: общей стероидной (у 95 чел.), ностероадной противовоспалительной (типа индометацика - - у 45 чел.), экстракорпоральной (гемосорбция -г ГС - у 26 чел.) показало влияние конкретных видов лечения на клеточную и гуморальную системы иммунитета

(рис. 3). сил кятишах смея

в здлюаосга от вш лкаия

Рис. 3

идаишцен

сгвкжш

Наибольшее многообразие корреляционных связей заф;псслрсвано при_лече_шга_ИНД:_ прямые корреляции меяду. СДб-супрессорами/цито-токоическими и В-лимфоцптами, причем число СД5+ клеток снижалось у 52,9$ (18,2+1,9$, р<0,05), приближаясь к нормалышл уровням (р>-0,05); число В-клеток не менялось (р?0,05); не отмечалось • подавления функциональной активности Т-лзямфоцитов в РБТЯ (только у 35$ человек, 52,1+4,9$, р>0,0С>), что согласуется с данными В.А.Насоновой, М.Г.Астапенко, 1989; С.Р.Поповой, 1988; Л.Л.Головкиной, А.П.Шлаковой, 1987). Это важно учитывать при лечении больных с повышенной супрессорной активностью; не выявлялось" заметного влияния на содержание : (гипонимуноглобулинемия

•лишь у 30$, сохранялись многочисленные корреляционные связи

между всеми тремя классами - р< 0,05^ 0,01,< 0,01 и с комплексо-обрлзованием - для Ц!К - р<0,С5, КГ - р^.0,02, а также и

с ЛИФ (р<;0,02 и <0,01 соответственно); снижение высоких уровней Ц!Ж у 60$ больных на 13$ от исходного (181,8+31,3 ед.ОП), начиная с 10-14 дня у 22,2% больных, через 15-30 дней - у 37$, но при этом иг достигало низких уровней (159,5+12,5 ед.ОП, р^0,05), Заметных изменений в содержании крлоглобулинов не отмечено. Установлена высокая степень корреляции в содержании цитотоксичес-ких, естественных кпллерных - Б- и Г-активированных меток с вовлечением экспрессируюцих молекул адгезии х,?л-1 и АГ ГКГС Н1Л--азЗ I и ззк- (1а-подобные) П классов. Вместе с тем, при изолированном лечении МВД наблюдалось обострение увеита через 5-6 месяцев у 73,8$ больных, что обосновывает назначение его в комплексе с другими тлмуномодулятораии. Применение'ИНД целесообразно для имкунореабилитацни больных со енкяенниш уровнями 1'а- и ьра-1 клеток и повышенными уровнями СД8 лимфоцитов.

Наибольикм супрессируюцгал действием обладали стер01щные_ препараты, приводившие к : - дефициту 1а-+ клеток у 47,4$ больных (р-?0,02), что согласуется с данными аеггагй еЪ а!., 1334; .иГА-1+ клеток у 44,4$ (р-<0,05), - четырехкратному снижению числа е.; З-зг, ¡сз-1 ' , двухкратному снижению числа одзь+ клеток; - депрессии функциональной активности Т-лимфоцитсв у 65,7$ больных (23,3+5,1$, р<0,01) и сохранности ее в последующие 6 месяцев у 34,7$ больных; - постстерондной гипогалмуноглобулинемии, возникавшей уже через 10-12 дней после начала лечения и сохранявшейся до 2-4 месяцев, у 92,8$ больных с наибольшим снижением (69,6$ больных) концентрации (880,5+29,5 мг$, р<0,01) и

ХйА (58,3$, 160,8+10,1 мг$, р с 0,01), причем в отдельных случаях у 1/3 (32,1$) больных концентрации х^ оказывались ниже норш (580-600 мг$) и сохранялись сниженными у 83,9$ больных в течение 4 месяцев, что послужило.показанием к проведению заместительной терапии гамыаглобулином. Эти результаты согласуются с'литературными данными о супрессирующем влиянии стероидов на концентрация . (В.А.Насонова, Я.А.Сигидпн, 1985).

Снижение исходно высоких уровней ВДК (173+34,7 ед.ОП) наблюдалось у 72,2$ больных на 7,5$ (до 160,3+10,7 ед.ОП, р-<0,01), но не достигало низких уровней (р^-0,05). Оно начиналось с 1014 дня у 43,6$, через 15-30 дней у 30,8$ больных. Аналогичным было действие стероидов на- криоглобулины:' исчезновение их' отме-. чалось у 69,6$ больных.

Лечение стероидами резко изменяло, в отлэтие от дейстпия ШЩ, характер и картину корреляционных связей: не определялись зависимости кезду клетками и гуморальишк фактория!

АИФ, ЦИК, КГ), увеличивались связи мезду активировании«, цитотокевчееккш! и киллершдлк клетками (ЛГил-, ^л-1, 1,:т.-1, СВ&СЙЗ), подобно связям пря активирован;:;: лейкипферонок (М.М.Ры-яакова, 1989). Сумма полученных данных предполагает развитие вторичного "посгстерсидного" к,:мунодеф;:ц;;та. На этом фоне рецидивы увеитов возникали через 5-6 месяцев у 70,2$ больных.

Прогностически неблагоприятными признаками рецидива постстероидной терапии можно считать дефицит г.ч- и ¡^л-1 окспресск-рувдих клеток, депрессию функциональной активности Т-лпмфоцитов, количественный дефицит , особенно класса 6, ограниченное

число взаимосвязей между иммунокомпетентнымп клетками и гуморальными факторами. Эти факты вплно учитывать при длительном приеме стероидных препаратов и при назначении их больным с исходно низкими показателями. Полученные дагаые обосновывают применение в комплексе со стероидами иммунсмодуляторов с целью нивелирования и "прикрытия" нежелательных шлмуносупроссивных эффектов стероидных препаратов и предполагают иммунологический контроль за лечением.

ПР2вбД§нйе_гемосорбц£И_(ГС2: - не вызывало быстрого эффекта повышения функциональной активности Т-лимфоцитов (48,1+3,7$),но и подавляющее действие отмечено лишь у 19,2$ больных; - выраженное супрессирующее влияние было на концентрации , вызывая гипокммуноглобулинемнй у 88,9$, особенно класса 6 (66,7$), в т.ч. ниже уровня нормы у 38,9$ больных, и класса А у 72,2$; - снижение концентраций ЦИК (123,5+11,7 ед.ОП) на 30$ после двух сеансов по сравнению с исходным уровнем (175,2+23,3 ед.СП, р<0,05) было у 70,6$ больных, вплоть до контрольных уровней у 58,8$; - исчезновение криоглобулинов у 70$ больных. Набладавшуго-ся у 23,5$ больных сероконверсшо ЩК и КГ можно обменить, по-видкмому, выходом в русло крови ИК из тканевых депо (А.А.Дмитриев и соавт., 1986; Й.М.Краснов и соавт., 1987; О.БЛенцова и соавт., 1989). Сопоставление результатов действия стероидой, ШЩ и ГС па концентрации:ЦИК показало идентичность воздействия всех трех видов лечения, однако интенсивность снижения (7,5$-13$-30$) была неравномерной. Наибольшим эффектом'обладала ГС, что обосновывает ее применение в комплексной терапии.синдрома "иммунокомплексной"'патологии глаза.

Совокупность результатов исследований послужила иммунологическим обоснованием для разработки принципов и схем иммуиопато-гонетической терапии, адекватной характеру изменений иммунореак-. тивностл.

Виунологическп.ж показаниями к проведению противоинФекпи-онпой тетни;' являются: наличие внеглазных очагов хронической инфекции, выраженная сенсибилизация к инфекционных антигенам, наличие высоких концентраций ЦИК. Чаш? всего эти признаки наблюдаются при: передних, генерализованных, задних увеитах без общесо-матпческих признаков СЗ, при нейрохорноретинитах и тромбозах вен у лиц молодого возраста.

Им^нологпчес1Ш,га показаниями к проведению заместительной ■гетппип X -глобулином является гшюпммуноглобулинемия, особенно класса независимо от характера ее происхождения - постмедикаментозного, противовоспалительного или первичного (врожденного). При наличии селективного дефицита класса А, согласно данным

литературы (М.К.Ярцгв, Л.А.Тсмес, 1989), применение <Г-глобулина не показано ввиду потенциальных осложнений вплоть до анафилактического шока. Целесообразнее, учитывая особенности онтогенеза 1а а , применение В-активина, воздействующего на конечный этап В-клеточной диффоренцировкк. Среди клинических форм увептов чаще других обосновано применение этой коррекции больным периферическими увеятачи, офтальмотсксоплазмозом, хориореткнитом Йенсена.

Иигунологическши критериж5т_ проведения эФФекторной (экстракорпоральной) терапии являются: высокие уровни ЦИК, наличие КГ, инфекционной гиперсенскбилизацик, системных аутоантитсл. Клиническими формгдш, при которых чаще отмечаются эти нарушения, яблшотся все формы "ПК" патологии глаза: передние и генерализованные рецидивирующие увеиты, особенно на фоне СЗ, ангииты, болезнь Ильса, нейрехерпоретлниты, а также клинические формы, не поддающиеся традиционным методам лечения. При невозможности проведения эфферентной терапии целесообразно применение комплекса антитромботической, антжоагулянтной терапии, направленной на ослабление патологического действия }2С на сосудистую стенку.

№.щунологкзескиш крптер^ял! назначения иммуностимулирующей терапии служат: дефицит Т-клеток и субпопуляций Т-хелпоров/индук-торов и Т-супрессоров/цптотоксичэских лимфоцитов, депрессия функциональной активности Т-лимфсцптсз, иммунодефицит II степени, количественный дефицит 1а- к -ъа-1 экспрессирувдпх клеток.

Среди клинических форм следует выделить передние и генерализованные увеиты при СЗ, ангииты, экссудативно-га.юррагические формы при других видах увеитов.

Иммунолоптческями критериямк_назначения н.тмупосупрг'сснвной терапии можно считать избыток Т-суттроссоров/цитотоксичоских лимфоцитов, гаммапатии (гиперишуноглобулинезгао), обусловленные повышенинш числом Т-супрессоров/цитотсксичоских и В-лжлфоцитов, в отдельных случаях иммунодефицита П степени, наличие системных аутоантигел (АН$ и РФ) у больных передними, генерализованными, задними увеитами, ангиитами сетчатки.

При назначении стероидной тератпта необходимо учитывать следующие особенности исходного иммунного фона: I/ депрессию функционального ответа Т-лнмфоцитов, 2/ пше.тмуноглобулинемта, чаще класса 6, 3/ дефицит 1а- и Li'A-1 позитивных и других АГ-презентирующих клеток, 4/ наличие системных аутоантител (АНФ и РО).

!1^пологстеским_обосиованием для прсТ.-/ ляктнчоского лечения рецидивов увекта может служить комплекс иммунологических параметров в различных сочетаниях и комбинациях: длительная глубокая депрессия функциональной активности Т-лзмроцитов, количественный дефицит Ха- и L¥k-i позитивных клеток, груша крови А(Ш, наличие полисенсибилизации, длительная сохранность высоких уровней ЦИК. В этих случаях целесообразно назначение иммуностимулирующей, противокнфекционной терапии, средств, направленных на ослабление патологических эффектов ПК (антитромботичоских и анти-коагулянтннх), и для лиц группы ряска, особенно носителей А(П) антигена - препаратов интерферона, повышающих неспецифическую резистентность.

Иммунологическим критерием для пролонгированного лечения могут служить длительно сохраняющиеся после окончания курса лечения высокие уровни ЦКК.

Таким образом, изучение иммунологической реактивности имеет важное значение для обоснования выбора оптимальных вариантов комплексной терапия индивидуально у конкретных больных, направо ленной на коррекцию иммунных нарушений и получения максимального эффекта лечения;-.", .'[-■ :' "

Увыводн

I. Увеиты и ретиноваскулиты - мультифакториальнйе'гетерогенные заболевания, обусловленные воздействием эндогенных и внешних -средовых влияний, в этиологии и патогенезе которых.ведущую роль

играют инфекционные, к.г.^'ислогкческу.о факторы на фоне генетических особенностей больного. Выявлены характерологические иммунологические особенности отдельных нозологических форм.

2. Установлено значение в иммунопатогенезе увскта корреляционных взаимосвязей Т- к Б-клоточных популяций и факторов гуморального вккуиктстг.. Водуьиг/л фактором:: активного увекта являются разбплансированность Т- и Е-каеточных популяций при дефиците клеток, экспроссирукцпх /иГ ГКГС н&а-азс г и (1а-подобниз)

II классов, лпл^оцгтарно-чтунхционалы.'о-ассоцкирозанного Ы'А-1 антигена, депрессия функциональной способности Т-лга.'фоцктов, дисг.!.г.туноглобул'.5нег.::я, накопление иммунных комплексов. Состояние ремиссии увсита характеризуется динамичным неустойчивым равновесием и высокой сопряженностью между Т- и В-компонентами и гуморальными факторам;: ншуниой системы.

3. Многообразие вариантов изменений Т-, В- и гуморального иммунитета у больных увепташ определяет основные формы нарушений иммунного ответа: I/ иммунодефпцитные состояния с преимущественным нарушением Т-клсточного иммунитета (17,1$); 2/ иммунодефицит-ныо состояния с синдромом недостаточности ант;;телообразования (10,3$); 3/ комбинированные пммунодефпцитные состояния, сочетающие нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (58,9$); 4/ состояния, связанные с дефектом экспрессии АГ 1КГС ньа-апс i и П классов (3,1$ п 10,3$ соответственно);

5/ состояния при лпмфопролкферативных заболеваниях (0,3$).

4. Впервые с учетом анамнеза, данных обследования соматического состояния 1260 больных увектами на основе унифицированной диагностической карты выявлены клинические признаки иммунологической недостаточности у 70,5$ преимущественно в виде инфекционного (45,5$) и аутоиммунного (16$) синдромов, редко аллергического и смешанного, что позволяет характеризовать больных увеитамн и ретиноваскулкташ как."икмунскомпрометированных" пациентов.

5. У больных увеитами и ретиноваскулитами гаммапатии выявлялись почти у половины (49,9$) преимущественно по типу стгаер-иммуноглобулинемия - 35,2$, тапонммуноглобуллнемия обнаруживалась у 14,8$ больных с преобладанием селективного или комбинированного дефицита 1&А у 7,3$. Недостаточность антителосбразованкя является тлмунологкческим критерием для проведения заместительной терапии % -глобулином к .при дефиците 1з А - В-активином.

6. Нарушение комплексообразсваипе выявлялось в виде избыточных концентраций 1£1К у 59,6$ и криоглсбулинг:.::::; у 23,7$ больных, что позволило выделить "1л:мунокоиплексний" синдром у 28,7$ больных. К "¡^''-заболеваниям следует отнести передние, генерализованные увепты, особенно на фоне системных заболеваний, нсирохориоро-тиниты, ангииты, болезнь Пльса, субретинальную нооваскулярную мембрану. Определена клиническая значимость ЦИК (и/или 1&« ) в патогенезе часто^рецндпвируодпх форм, объективизации акттности и формировании осложнений увеитов.

7. Установлены иммунологические признаки системной аутоаг-ресии у 15,9$ больных увеитамн. Антпнукл^арный и ревматоидные факторы коррелируют с гиперпплуноглобул.шемпей классов А и М, повышением концентраций ЦИК, что позволяет рассматривать совокупность этих показателей как проявление иммунопатологии и системного аутоиммунного процесса.

8. Установлена роль инфекции и инфекционной сенсибилизации в этиологшш увеитов и ретиноваскулитов и ее значенпо в качестве одного из факторов, определяющее тяжесть клинически проявлений, генерализацию и часто-рецидивирувдий характер течения увеитов. Выявлены избирательные ассоциации между инфекционными антигенами и клиническими симптомами увеита: изолированны!.! поражением стекловидного тела, отеком макулы и/или сетчатки, изменениями диска зрительного нерва, симптомом Тиндаля для дифференциальной диагностики и этиотропной терапии.

9. Эритроцлтарный фенотип по системе крови АБО является генетическим маркером увеитов на фоне синдромов Бехчета, Фогта-Кой-

янаги-Харада, РА, ретинита Коатса, периферических, тромбозов вен сетчатки у молодых лиц с отеком макулярной зоны и в совокупности с отдельными иммунологическими показателями может служить фактором риска пораже:гая внутренних сред глаза, часто-рецидивируодего и вялотекущего, увеитов.

10. Факторами хронического рецидивирующего течения и генерализации увеитов являются: нарушение иммунорегуляторных механизмов и дисбаланс субпопуляций т- и В-лиифоцитов, депрессия пролифера-тивной активности т-лшлфоцитов, гипоиммуноглобулинемия, нарушение клиренса иммунных комплексов, дефицит клеток-носителей антигенов гкгс ньл-оа (1а-подобные) п класса и ьра-1 носительство а(п) эритроцитарного фенотипа.

11. Еымуносупрессивное действие на клеточные, в т.ч. экспрессию антигенов ГКГС н1а-13н (1а-подобныо) П класса и ьуа-ч , и

гуморальные факторы оказывает лечение стероидами, обусловливая развитие постстероидного лшгунодефпцита. Выявлен кммуномодулирую-одй эффект индометацпна на супроссорнс/цктотоксг.ческие субпопуляции Т-лимфоцитов и взаимосвязи между гуморальными факторами иммунитета. Для нивелирована нежелательных побочных эффектов стерод-ной терапии и кммунореабплктация обосновано применение иммуномоду-ляторов, направленных на нормализацию талунорегуляторных клеток и гуморальных факторов.

12. С учетом совокупности выявленных иммунных нарушений разработаны и обоснованы иммунологические критерии и принципы имму-* иопатогенетически ориентированного лечения с выделением доминирующего клинического признака, инфекционного и иммунологического показателя.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Реакция ОлзсттрэисФормгции в иммунодиагностике токсоплазмоэшго поражения глаз //Матер. 2 Всесоюз.Симпозиума по токсошшмозу. - М., 1976. - С.39-40.

2.! Иммунологические метода в дашгкостихе и лечении токсоплазмоэинх увеитов // Там же. - -С. 81-83.

3. Выявление бактериальной полиаллергии и тканевой сенсибилизации у оолышх увеитами //Вести. с*1<тзльмол. - 1977.

- и г. - с. 56-59. (codm. с К.С.Зайцевой, Л.А.Людоговской, А.Г.Рнсаевой).

4. Применение реакций блосттрапс^ормэции и флюсресии-рупик антител в диагностике увеитов при токсоилаэмоза //Вести. Сфтальмол. - 1977. - № 4. - С. 52-54. (сом. с А.Ф.Кэлибердиной).

5. 0 роли герпетической инфекции у Оолышх уизитгши тохсоплазмоэной этиологии //Вирусные заболевания глаз: СО. нзучн. работ. -M., 1977. -С. 32-34. (С0ЕМ. с А.Ф.Кэлибсрлииой),

. 6. Смешанная герпес-вирусная и бактериальная сенсибилизация у больных увеитами //Вест, офтальмол.-1978.-й 2. - С. 44-47. (совм. с Н.С.Зайцаюй, Т.В.Муравьевой и др.).

7. Применение препарата тиндурина в комплексной терапии токсоплазмозных порзкений глаз //Hoi-ue лекарстмшше препараты, .применяемые в офтальмологи: Катер, Советско-Венгерского симпозиума.- M., 1978. - С.65-69. (совм. с А.Ф.Калибердиной).

1 8. Аллергические реакции замедленного типа у больных токсоплаэмозными и туберкулезными увеитами//Нзтер. v Всесоюз. съезда офтальмологов. - М,, 1979. - т. 4. С. 61-63 (совм. с А.Ф.Кэлибердинзй).

9. Новме дэнше о патогенезе, ¡шпике и терапии токсо-плазмоза//Сб. статей IX хонф. Украинского паразитол. оОи-вз. -4.2. - Киев, 1980. - С. X60-I6I. (совм. с Е.А.ГСевкуновой. Г.Чэтар, В.МатэрновоЯ и др.).

10. О роли токсоплззмоэа матери в возникновении врожденных поражений глаз у детей //Врожденная патология органа зрения: со. науч. раб. - И.,I960 вып. 25. - С. 33-37. (совм. с Л.А.Кэтаргшой).

11. Способ экспресс-дазгностихи офтзльмотоксоплззмозз //Весгк. офтэльмол. - 1982. - » I,- С. 58-61. (совм. о ■Л.А.Кзциельсолом, Н.С.Зайцевой, А.Ф.Кзлибердинсй).

12. Социально-экономическое значение токсоплазмозных поражений глаз //Вести. »Ьгзлъмол. 1- 1982. - № 2 - С. 41-43 (совм. Н.С.Зайцевой, Л.А.Кацнельсоиом, А.Ф.Калибердиной, Е.А.Ееокуновой).

■ 13. Современные методы диагностики офгэльмотоксоплаэмоэа //Матер, IV Всероссийского стяздз офтальмологов. - М., 1902. - и. 202-203. (совм. с А.Ф.Калибердиной).

14. Герпес-вирусная сенсибилизация у детей с врожденным я приобретенным офтальмотоксоплазмоэом //Вирусные заболевания глаз: Сб. науч. работ. - M., 1982. - С. 41-44. (совм. с А.Ф.Кзлибердиной, Л.А.Кэтзргиной).

15. Способ иммунодиагностики увеитов смешанной токсо-плазмозно-туберкулезиоя этиологии (рэц. предложение Л IS7 'от 28.06.82. (совм .ri. С. Зайце вой, Л. А .Кацне льсоном, А. Ф. Кз либердаяой >.

15. иммуноглобулины в слезной жидкости у детей с сфгаль-иотоксоплэзмозом //Актуальные вопроса патологии сетчатки и зрительного нерва: Респ. со. науч. работ. - К., 1982. - С. 79-8Ï.

17. Изучение решзтоадих факторов у больных увеятамя различной этиологии //Физиология.и патология механизмов адаптации органа зрения: Научио-прэкт. конф. офтальмологов Зап.. Вост. Сибири и Д.Востока.-Владивосток, 1963. - 1. 2. - С. 153-165;. (совм. с Т.Д.БулзнсвоП, А.Ф.Калибеминой).

16. Показателя специфического иммунитета при офтальмотоксоплазмозе у детей //Сфгвльдал. куря. - 1383. - Л 4.-С. 220-223. (совм. о А.Ф.Калкбердаю)*).

19. Clinlco-imjiunologlcsl characteristics of iheuvltold uveitis.//Abstracts. Xth European Congress t of

Rheumatology. Hoskow,IS83. - . » 387. - P.100 (COBM. 0 Л.А.Кяш'.ельсонои, А.Г.Рысаевой, А.Ф.Калибердиной, И.С.Закаевой), ■

20. Autoantibodies in uveitis ot different etiology.//Abstracts, Xth European Congress of Rheumatology.

Mor.kov.,1983. - № 956. - p.280.- (совм. с Т.Д.Булановой, К.С.Зайцевой, А.Ф.КзлиОординоЯ, Л.А.Кэцнельсоном).

21. Исследование аутоэнтител у Сольных увеитами различной этиологии //Вестн. о&тальмол. - 1984. - № 2.- С. 40-43. (совм. с Т.Д.Булановой, Н.С.Зайцевой, А.Ф.Кэлибердиной, Л.А.Кэцнельсоном).

22. Материалы по этиологии и инвалидности. при увеитах //Вести, офтальмол. - 1984. -It 2. - С. 43-45. (совм. с Н.С.Зайцевой, Л.А.Кэцнельсоном и др.).

23. О значении иммуноглобулинов при некоторых формах увеитов //Воетн. офтальмол. - 1984. - И 5. - С. 49-51. (совм. с К.С.Зайцевой, А.Ф.КалибердиноЯ, Т.Д.Булановой, Л.А.Кэцнельсоном).

24. Изучение циркулирующих иммунных комплексов при увеитах //Тез. докл. vi Всесоюзы. съезда офтальмологов. - М., 1985. -Т.З. - С. 204-205. (совм. с Т.А.Рязанцевой).

25. Метод пммунофлшресценции в исследовании аутоантител при увеитах и системной красной волчанке //Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение: Тез. докл. научи. хонф.-Рига, 1985. - С. 191. (совм. с Т.Д.Булановой).

26. Изучение соотношения между иммунологическими факторами а течением воспалительного процесса в увеальном тракте //Патофизиология и биохимия глаза: СО. научн. работ. - М., 1986.

- С. 60-63.

27. Иммунопатологические нарушения при васкулитах сетчатки //Патология глазного дна: Тез. докл. конференции с участием иностранных специалистов. - М., 1986. - С. 49-50.

28. Циркулирующие иммунные комплексы и аутоантителэ при приобретенном и врожденном офтальмотоксоплазмозе //Тез. докл. Бсесоюэн. съезда паразитологов. - Л., 1937. - С. 112. (совм. с А.О.КалиОердиной).

29. Токсоплазмоз в этиологической структуре увеитов //Там же. - С. 92. (совм. с А.<}.КалиОердиной).

30. Итоги диспансерного наблюдения за больными токсоплазмозом глаз за 10 лет //Тез. докл. v Всеросс. съезда офтальмологов. - И,, 1987. - С. 33-35. (совм. с А.Ф.КалиОердиной).

31. Нарушения иммунитета и принципы тератш при периферических увеитах //Офтальмол. журн. - 1987. - Л 7.- С. 395-399. (совм. с Н.С.Зайцевой, Л.А.Кэцнельсоном, А.Ф.КалиОердиноП, Н.А.Ермаковой).

32. циркулирующие иммунные комплексы при увеитах //Вестн. офтальмол. - 1987. -Hi.- С. 42-45. (совм. с Н.С.Зайцевой, Т.А.Рязанцевой,А.Ф.КалиОердиной, Н.А.Ермаковой,Л.А.Кэцнельсоном).

33. Диагностика и клинические особенности поражений глаз при токсоплазмозе и микст-инфекциях //Матер, конф. х Украинок, общества паразитологов. - 1988. - Ч.З. - С. 19 (совм. с А.Ф.Кэлибердиной).

34. Характеристика нарушений иммунитета при офтальмотоксоплазмозе //Современное состояние проблемы токсоплазмоэа: Тез. докл. ш Всесоюзн. симпозиума.-Новосибирск, 1988. - С. 59-60. (совм. с А.Ф.КалиОердиной).

35. Изучение экспрессии ха- и ■lfa-x антигенов у больных увеитами //Лшинесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение: Тез. докл. ш Всесоюзн. совещания. -Рига, 1988. - С. 166-167. (совм. с 'Н.С.Зайцевой, А. Ю.Барышниковым).

36. Immune corrective therapy for toxoplasmic uneitis. //Vth Czechoslovak congress of infection and parasitic Diseases with International Participation. Pist'any, June 22-24, 1988. Bratislava., 1988 . - P. 88. (СОВМ. С А.Ф.КаЛИОерДЩЮЙ, Л.А.Кэцнельсоном).

37. СуСпопуЛЯЦИИ Jti п.'.фоцитов при увеитах //Вестн. офтальмол.

- 1989. - If- 4. - С. 71-75. (совм. с Н.С.Зайцевой, А.Ф.КалиОердиной, Д.З.ТаОзгари).

38. Гам,(апатии при увеитах у детей //Актуальные вопросы офтальмоиммунологии: Респ. со. научн. работ. - М., 1988. - С. 30-35.

397 ~"Нарушение ~экспрессия "ia-Г ык-i антигенов' и"" ß 2 -михроглобудни а у Сольных увеитами //Конф. офтальмологов о

участием иностранных специалистов: Тез. докл. - Одессе, 1989. -С. 81-82. (совм. с .А.Ф.Кзлибердиной).

40. Моиоклональиые антитела ШЫ. KK0-II. ИКСМ4 в изучении кшунопатогенеза уееитов //Актуальные вопроси в биохимической и иммунологической диагностике злокачественных новообразований: Тез. Обяесовзн. конф. - М.. 1989. - С. 73-74. (совм. с А.С.БэршЕошэвыи).

41. Кесто экстракорпоральной терапии в лечении эндогенных увеитов //Патология оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза: Тез. докл. IV научн.-нракт. конференции ССР Молдова. -Кишинев , 1990. - С. 208. (совм. с Д.А.Кацнольсоном,

A.Ф.КалиОеряииой, В.З.Танковским).

42. Клиническая долабораторнзя диагностика иммунологической недостаточности при заболеваниях сосудистой оболочки н сетчатки //Веста, офтэльмол. - 1991. - * I. - С. 23-25. (совм. с Л.Т.Архяповой, А.Ф.Кяяибердюгай).

43. Изучение экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов у больных увеитами //Кммунологил. - IS9I. - * 3. - С. 74-77. (совм. с Н.С.Зайцевой, A.D.Барышниковым, Э.Г.Кадагидзе).

44. Гемосорбция в комплексном лечении хронических рзшиивиругсих эндогешш увеитов //Бостн. оСтальмол. - 1991. - & 2. - С. 35-37. (совм. с Л.А.Кэцнзльсоном, А.Ф.Калибординой,

B.Э.Такковсккм и др.).

45. Иммунологические нарупеиия при тромбозах вен сетчатки в молодом возрасте //Бестн. сфтальмол, - 1991. -A3. - С. 44-48. (совм. с А.Ф.КалиОердшгоЯ, .и.А.Кацнельсояом, Е.Е.Гуртовой).

46. Иммунологические нарушения при болезни Лльса //Патология глазного дна и зрительного нерва: Респ. сб. научи, работ. - И., 1991. - С. 52-53. (совы, с А.Ф.КашЗердкной, Е.Е.Гуртовой).

47. Метода эхетрзкорпоральной терапии рецидивирующих эндогенных увентов //Там же. - С. 37-42. (совм. с Л.А.Кацнельсоном, В.З.Тэнковским).

48. Ревматические заболевания в этиологической структура увеитов //Тез. докл.гу Всесошн. съезда ревмэтологов.-Минск,

1991. - С. 69-69. (совм. с А.Ф.Калийардкной. Н.С.Зайцевой).

49. Этиологические я иммунологические фактора патогенеза ангкитов сетчатка //ССтзлылэл. журя. - 1992. - * X.

С. 13-17, (сош. с А.Ф.КалиберхиноЯ. Л. С. Зайцевой, Л.А.Кяцнельсоном).

50. Иммунологические нарушения у больных 'идиопатической суОреткнальной веоваскулярной мембраной //Вести, йфгальнол. -

1992, - Л 2. - С. 44-47. (совм. с А.Ф.Калибердоюа, Л.А.Кацнэльсонсм, Н.С.Зайцевой).

МОНОГРАФИЯ!

51. Поракегаш глаз при токсоплззмоэа //Проблема токсоплазмоза. - И., Медицина. - 1980. - Гл. vizi, - С. 233-275. (совм. с А.О.КалибердияоЯ).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА!

52. Способ экспрвсс-давпюстяси.офгвльтегоксоплвзмоза //A.C. ' й 799747. - Б.И. - 1931. (совм. с А.Ф.КалвберданоЯ, Л.А.Кацявльсопом, Н.С.Зайцевой),

53. Способ прогнозирования решишЕоа увента. //A.C. » 1727074. - Б.И. - 1992. - Н 14. (совы, е А.в.Калибердишй, Н.С.ЗаПцевоЗ, В.В.Винокуровой, З.Г.Кздагидза, А.Ю.Баршааиопьал).

ИЕГОДКЧЕСКИБ РШЖВДАЦЙИ:

54. !?асупологкческие метода в диагностике увеитов: Н., 1976.

- 47 о. (совч. с Н.С.Зайцевой, I.D.Муравьевой, Л.А.ДюдоговскоИ И др.).

55. Этиологическая и даНоренциальная диагностика к лэчвнлэ увеитов при токсошшзмозв: й., 1980. - 23 с, (совм. о Н.С.Зайцевой, Л.А.Кацнельсояом, А.Ф.Калибердакой).

56. Ишунологическиа мотоды в диагностике увентов: М., 1989.

- 42 с. (совм. с Н.С.Зайцевой. Т.В.Муравьевой, А.Ф.Калибепдшюй и др.).

57. Нарушения иммунитета я лечение уваитов: М., 1991. - 30 с. (совм. с Н.С.ЗайцейоЯ, Я.А.Кацнельсоном, А.Ф.Кзлиоердашой я др.).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов

Похожие научные работы

Каталог диссертаций