Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

' Е •' На правах рукописи

2 9 ДПР 1Ь'Ь'о

ГУСЕВА Марина Раульевна

ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.08 — Глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва

1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, професор Либман Е. С.

Доктор медицинских наук, професор Ченцова О. Б.

Доктор медицинских наук Полунин Г. С.

Ведущая организация — Межотраслевой научно-технический комплекс

«Микрохирургия глаза»

¿7 » У//

Защита состоится " 0С7 ¿?_ р_1996 г. в ' ^

на заседании специализированного Ученого Совета ДО.01.43.01

при Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской

АМН (119021 г. Москва, ул. Россолимо, дом НА)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Научный доклад разослан " XI" /кчМлА 1996 Г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Ю. К. ШИРШИКОВ

Актуальность проблемы

Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в связи со значительной распространенностью этого заболевания среди детей. Заболеваемость увентами у детей составляет 5—12 % в структуре глазной патологии и 5-7 % среди больных стационара (Е. И. Ковалевский, 1979; Р. И. Шатилова с соавторами, 1986; А. М. Южаков с соавторами, 1991).

Особенностью клинической картины увеитов у детей является разнообразие его проявлений и множественность вариантов течения процесса, что затрудняет диагностику увеита, особенно в начальной стадии и при атипичном развитии патологического процесса. Увеиты у детей нередко протекают хронически, с частыми рецидивами, с вовлечением в процесс сетчатки, зрительного нерва, стекловидного тела и других отделов глаза. До настоящего времени при увеитах у детей сохраняется высокий уровень слепоты и слабовидения — до 25 %, а также большая частота различных осложнений, обуславливающих инвалидизацию по зрению у 8—50 % переболевших (Е. К. Геймос,1975; Е. С. Лнбман с соавторами, 1985, 1994; Л. А. Катаргина, 1992).

За последние годы в отечественной и зарубежной офтальмологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических аспектах увеитов, что позволило разработать новые принципы их профилактики и терапии, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий (М. М. Краснов, 1971; А. П. Нестеров, 1991; О. Б. Ченцова с соавторами, 1990; А. А. Каспаров, 1989; Д. С. Кроль, 1991; Г. С. Полунин, 1993; Ю. Ф. Майчук, 1983; Jiles С., 1980; Witmer R., 1987; TarkWn А., 1987; O'Connor R, 1983; Henderley D„ 1987; Nussenblatt, 1989). Тяжесть исходов заболевания и недостаточная эффективность терапии увеитов связана с особенностями иммунологического ответа организма ребенка. Показано, что у детей, страдающих увеитами, происходит обеднение организма защитными факторами, происходит накопление индукторов воспалительной реакции, усиливается активность биогенных аминов (Л. Ф. Стебанева, 1974; В. С. Фаустов, 1979; Ф. А. Ромашенков, 1995). Установлено, что при увеитах у детей ярко выражен аутоиммунный процесс, связанный с накоплением не столько антигенов сосудистой оболочки, сколько ретинальных (Н. С. Зайцева, 1984; Л. А. Катаргина, 1992; Т. В. Беликова, 1987; Л. А. Кац-нельсон, 1991; Л. Т. Архипова, 1985). При этом происходит значительная активация процессов перекисного окисления липидов, где одним из главных источников свободных радикалов и других инициаторов перекисного окисления липидов являются полиморфноядерные лейкоциты (О. С. Комаров с соавторами, 1990; Е. И. Сидоренко с соавторами, 1990, 1993; И. В. Бабенкова, 1991). В результате действия медиаторов воспаления наступает структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран, которая приводит к гипоксии, тяжелой ишемии, нарушению микроциркуляции, изменению соединительной ткани и множеству других изменений в тканях глаза. Нарушение физиологической изоляции тканей глаза, освобождение увеитогенных тканевых антигенов, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера способствуют переходу увеита в рецидивирующую форму.

Однако в проблеме увеитов остается много нерешенных вопросов. К их числу относятся клинические и этиопатогенетические особенности течения увеитов у детей разного возраста за последние 20 лет; характер корреляции остроты, формы и тяжести заболевания с особенностями перекисного окисления липидов, содержанием кортикостероидных гормонов в крови детей, регулирующих сложные реакции вос-

палительного процесса в сосудистой оболочке глаза; взаимосвязь и роль кислых гликозамингликанов, как мембраностабилизаторов и ингибиторов ферментов. Не изучены особенности обмена аминокислоты оксипролина, входящей в состав фибриллярных структур (коллагена, эластических волокон) и характер гемогидродина-мических нарушений при увеитах у детей. Недостаточно выяснена роль этих изменений в оценке эффективности лечения и прогноза увеитов.

Особенные трудности представляет лечение увеитов в связи с большой частотой постувеальных осложнений: поражения сетчатки, зрительного нерва, помутнения стекловидного тела и многих других. Публикации, касающиеся терапевтического лечения больных увеитами, не дают ответа в полной мере на вопросы, касающиеся возрастных, клинико-биохимических особенностей оценки состояния глаз и организма ребенка, профилактики рецидивов заболевания.

Таким образом, проблема увеитов у детей разного возраста является недостаточно изученной. Для ее решения необходимо выявление характерных особенностей увеитов, их осложнений, клинико-лабораторных корреляций для назначения этиопато-генетической терапии, прогнозирования заболевания и контроля за эффективностью лечения.

Цель работы

Изучить клинические особенности эндогенных увеитов, основные механизмы их развития и разработать дифференцированную терапию и профилактику увеитов и их осложнений у детей разного возраста.

Задачи исследования

1. Изучить структуру, уровень и динамику заболеваемости увеитами у детей по данным глазного стационара Детской Городской Клинической Больницы № 1 за последние 20 лет.

2. Определить диагностическую значимость в оценке тяжести, характера увеита, эффективности лечения и прогноза заболевания комплекса клинико-лабораторных исследований:

2.1. Особенности экскреции с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина у больных увеитами;

2.2. Клиническое значение определения гидрокортизона и кортикостерона в крови больных увеитами;

2.3. Соотношение клинических особенностей увеитов с состоянием функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов в крови детей;

2.4. Клиническое значение определения антиокислительной активности плазмы крови при увеитах;

2.5. Перспективная оценка определения активности церулоплазмина в сыворотке крови при увеитах.

3. Оценить диагностическую значимость гемо-гидродинамических нарушений в оценке тяжести течения увеитов.

4. Разработать комплекс патогенетической терапии на основе уточнения некоторых звеньев патогенеза увеитов и данных антиоксидантной активности фармацевтических препаратов, применяемых для заболевания глаз. Определить показания и оптимальный способ применения пропер-мила при помутнении стекловидного тела в результате воспалительной патологии и гемофтальма.

Научная новизна работы

1. Впервые изучена заболеваемость увеитами у детей в Москве за последние 20 лет. Проведено сравнительное исследование структуры, уровня, динамики заболеваемости увеитами о разных возрастных группах за этот период в условиях одного региона. Уточнена этиология увеитов, дополнены сведения о клинических особенностях увеитов у детей разного возраста, характере осложнений.

2. Впервые у детей с увеитами проведены комплексные исследования функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов крови и показателей пере-кисного окисления липидов в плазме крови, выявлена корреляция между тяжестью течения увеита, остротой процесса, эффективностью проводимой терапии. Показана высокая информативность теста определения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов по сравнению с другими лабораторными методами исследования воспалительной реакции.

3. Впервые при увеитах для оценки глубины нарушения регуляции перекисного окисления липидов и определения антиоксидантных резервов организма проведено исследование активности церулоплазмина, что способствовало патогенетически ориентированной терапии.

4. Впервые исследована антиокислительная активность ряда фармацевтических препаратов, применяемых в офтальмологии, что позволило разработать подходы к антиоксидантной терапии увеитов с учетом лабораторных исследований перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств плазмы крови больных.

5. Впервые определен спектр биохимических изменений экскретируемых с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина у больных увеитами, позволяющий установить связь между изменениями органа зрения и нарушениями метаболизма, характерными для коллагенозного поражения глаз, уточнить отдельные стороны патогенеза, разработать критерии дифференциальной диагностики и уточнить тактику лечения увеитов.

6. Установлена общая закономерность увеличения содержания свободного и бел-ковосвязанного кортикостерона в крови больных увеитами, изменение кортико-стеронового коэффициента, особенно у больных с рецидивирующим течением увеита, подострого и острого характера, указывающих на тяжелый характер поражения глаз и общий неблагоприятный фон, на котором развился воспалительный процесс в сосудистой оболочке. Разработаны критерии для назначения глюкокортикоидов с учетом содержания свободных и белковосвязанных фракций гидрокортизона в соворотке крови. Определены биохимические критерии прогноза увеитов, которые определяют курсы стационарного и противорецидивного лечения.

7. Впервые у детей установлена зависимость нарушения кровообращения в сосудах цилиарного тела и гидродинамики от формы увеита и остроты процесса, что имеет практическое значение в плане проведения патогенетической терапии, а также контроля за течением основного заболевания.

8. Впервые в офтальмологической практике разработана методика применения препарата пропер-мнл при помутнениях стекловидного тела воспалительного характера и при гемофтальмах различной степени, что позволило значительно повысить эффективность лечения осложнений увеитов.

Научно-практическая значимость

Определена частота увеитов в Москве, изучены возрастные, клинико-морфоло-гические, этиологические особенности увеитов. Выявлены частота и характер осложнений увеитов, приводящих к инвалидизации вследствие слепоты и слабовидения, что имеет большое социальное значение и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по организации медицинской помощи больным увеитами для профилактики осложнений и проведения противорецидивных мероприятий.

Результаты проведенных исследований имеют важное значение для выяснения некоторых патогенетических звеньев увеитов у детей. Полученные данные расширяют представление о роли перекисного окисления липидов, антиоксидантной защите организма, роли кортикостерона и гидрокортизона, обмена кислых гликозамин-гликанов и особенностях гемогидродинамики в развитии увеитов, что может служить основанием для разработки новых методов патогенетической терапии и прогнозирования течения увеитов.

Разработаны показания и методика применения антиоксидантных препаратов и пропер-мила для лечения увеитов и их осложнений — помутнения стекловидного тела вследствие экссудации и гемофтальма. Разработанная система клшшко-лабораторных и лечебных мероприятий позволила повысить эффективность ранней и дифференциальной диагностики увеитов, комплексного терапевтического лечения этой тяжелой патологии, что привело к сокращению ;:ойко-дня, улучшению функциональных исходов и уменьшению осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость детей увеитами за последние 10 лет увеличилась в 5 раз, интенсивный показатель для данной патологии среди детей Москвы составил в 1993 г. 0,10 %о. Более чем у половины госпитализированных детей Москвы преобладают впервые выявленные увеиты. За последние 5 лет отмечается снижение рецидивирующих увеитов до 38 % случаев у школьников, до 16 % и 8 % случаев у дошкольников и детей ясельного возраста, соответственно, благодаря дифференцированному лечению этой патологии.

2. Выявлена сезонность заболеваемости увеитами. В 2 раза чаще увеиты возникали у детей школьного возраста (до 79 % случаев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитами среди детей 7 — 12 лет (56 %). Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным, встречаясь чаще у девочек (58 %).

3. Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов за последние 10 лет установил, что у детей преобладали стрепто- и стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами (25 %) и вирусные увеиты (25 %). Отмечено значительное увеличение увеитов туберкулезной этиологии (до 24 %) и в сочетании с вирусно-бактериаль-ной инфекцией этот показатель увеличивается на 3 %. Четко прослеживается тенденция к уменьшению числа больных с ревматоидным и токсоплазмозным увеитом, соответственно 9% и 3% случаев. Увеиты неуточненной этиологии занимают в общей структуре 3%.

4. Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные токсико-аллергические увеиты чаще возникали у детей 4—6 лет и 7—12 лет,

вирусные увеиты — преимущественно у школьников (71—88 %), особенно у детей 7 — 12 лет. Туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13—15 лет. За последнее десятилетие, наряду с уменьшением случаев ревматоидного увеита у детей младшего возраста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 7—12 лет.

5. Тяжесть течения увеита у детей отличалась билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, соответственно 48 % и 55 % случаев, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Характерной клинической чертой являлась зависимость симметричности поражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии — у 79 % больных, токсоплазмозной — 59% и смешанной — 52% случаев. Достаточно часто двустороннее заболевание глаз было при туберкулезной (35 %) и фокальной (40 %) этиологии. В основном, одностороннее заболевание было характерно для увеитов вирусной этиологии — 94 % случаев. Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативно-пролиферативном течении воспалительного процесса при увейте.

6. В оценке тяжести течения увеитов важным является острота воспалительного процесса, которая коррелирует с этиологией увеита и возрастом больных. При первичном увейте в 71% случаев наблюдалось острое течение процесса, в то время как при рецидивирующих увеитах преобладало подострое — 69 % случаев. Для ревматоидных увеитов характерно подострое течение (77 %) практически во всех возрастных группах. Туберкулезные увеиты с подострым течением (66 %) встречались, в основном, у школьников (58 %). При фокальных увеитах подострое течение выявлено у 62 % больных и также чаще у школьников (68 %). В 2 раза чаще подострое течение увеитов наблюдалось в случаях токсоплазмозной этиологии (69 %), преимущественно у детей старше 7 лет (43 %).

7. Ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит — в среднем 58% случаев, периферический увеит возникал у 21 % больных. У детей до 3 лет выявлены передние увеиты и панувеиты. Наиболее часто иридоциклит возникал у детей 1—3 лет и в возрасте 13—15 лет — 80 % случаев. В возрасте 4—6 лет и 7 — 12 лет передние увеиты выявлены у 54% и 56% больных. Периферические увеиты достигали 27 % случаев у детей 4—6 лет и 23 % — у детей 7 — 12 лет. Выявленные определенные закономерности в локализации воспалительного процесса в сосудистой оболочке в зависимости от этнологии увеита и возраста ребенка позволяют уточнить диагноз увеита при неуточненных случаях увеитов.

8. Выделены основные особенности течения осложнения увеитов у детей, удельный вес которых резко возрастает при рецидивирующем течении увеита. Ведущее место занимает перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67 %), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (59 % и 4 %). Прослеживается тенденция к быстрому развитию катаракты почти у трети больных (31 %). Нередко возникают ретиноваскулиты, подтверждающие аутоиммунный характер увеита (17 %), оптические невриты (до 6 % случаев в среднем). Почти у 1/4 больных появляется хориоретинальная дистрофия различной степени выраженности. Кровоизлияния в сетчатку и частичный гемофтальм у 4 % больных, отслойка сетчатки (2 %), субатрофия глазного яблока у детей первого года жизни

(3 %), вторичная глаукома, особенно у детей раннего возраста, (6 %) и другие осложнения. Выявленные клинические особенности позволяют более адекватно подходить к выбору лечебной тактики, определять необходимый объем обследования, прогноз и показания к терапевтическому и хирургическому лечению.

9. Выявленные клинико-биохимические параллели между величиной и фракционным составом кислых гликозамингликанов, экскретируемых с мочой у больных увеитами, позволили уточнить стадию воспалительного процесса и показали прямую зависимость между степенью поражения глаз и экскрецией с мочой гиалуроновой кислоты и дерматансульфата. Параллельное увеличение оксипролина в моче больных увеитами явилось дополнительным тестом для уточнения коллагенозного происхождения увеита.

10. Впервые примененное при увеитах у детей исследование функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов и показателей перекисного окисления липидов в сыворотке крови больных, а также естественного антиоксиданта — церулоплазмина — позволило определить группы больных, нуждающихся в назначении антиоксидантной терапии и разработать подходы к ее проведению с учетом выявленных антиокислительных свойств фармацевтических препаратов. Предложенный новый способ оценки воспалительного процесса при заболеваниях глаз по данным уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов позволяет уточнить степень воспалительного процесса и адекватность проводимого лечения, что особенно важно при отсутствии четких клинических симптомов заболевания. Определение активности церулоплазмина в сыворотке крови позволяет выявить глубину нарушения регуляции процессов перекисного окисления липидов и служит дополнительным способом оценки остроты, тяжести и динамики увеита.

11. Примененный комплекс исследований гормонов гидрокортизона и кортикостерона в крови больных увеитами позволил проследить взаимосвязь между клиническим течением увеита и степенью изменений свободного, белковосвязанного гидрокортизона и свободного и белковосвязанного кортикостерона, уточнить роль этих гормонов в степени тяжести увеита и прогнозе течения заболевания, а также контроля за эффективностью проводимого лечения.

12. Выявленные нарушения кровообращения в сосудах цилиарного тела и изменения гидродинамики при увеитах помогают уточнить особенности развития различных патологических состояний в глазу и определить целенаправленную дифференцированную терапию, способствующую предотвращению серьезных осложнений увеитов.

13. Клинические результаты лечения препаратом пропер-мил, впервые примененным при глазной патологии для рассасывания помутнений и кровоизлияний в стекловидном теле, установили его высокую терапевтическую эффективность. Раннее назначение пропер-мила позволяет добиться высоких функциональных результатов у 72,7 % больных, что позволило разработать методику применения этого препарата для реабилитации больных увеитами.

Указанные положения составляют основу единой системы диагностики и

лечения эндогенных увеитов и их осложнений у детей разного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации МЗ СССР и МЗ РСФСР: «Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей», М., 1986; «Клинико-лабораторные исследования в комплексной диагностике и лечении глазной патологии у детей», М., 1987; «Пособие по проведению лабораторных исследований при детских глазных заболеваниях», М., 1974; «Медикаментозные средства в детской офтальмологии», М., 1974; «Методические рекомендации по раннему выявлению патологии глаз у детей», М., 1978; «Методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов», М., 1981; «Инструктивно-методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов», М., 1992; «Диагностика и лечение оптических невритов у детей», М., 1992.

Материалы диссертационной работы использованы при составлении «Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности врач-офтальмолог детский», М., 1985, 1987. Разработанные способы диагностики и лечения увеитов используются на кафедре глазных болезней РГМУ, МНИИГБ им. Гельмгольца, глазных детских отделениях г. Москвы. Материалы экспонировались на ВДНХ СССР и удостоены 2 бронзовых медалей. Полученные результаты исследований использованы при проведении циклов усовершенствования врачей и преподавателей глазных кафедр медвузов и университетов страны. По теме диссертации получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 Всесоюзных конференциях по детской офтальмологии (Каунас, 1983, Суздаль, 1989), на конференциях с международным участием: «Метаболические заболевания глаз» (Москва, 1984), «Патология глазного дна» (Москва, 1986), «Патология заднего отдела глаз» (Одесса, 1989), «Патология сетчатой и сосудистой оболочек» (Кишинев, 1985), на 8 съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1990), на конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Травмы органа зрения (патология стекловидного тела)» (Москва, 1990), на заседании Московского научного общества офтальмологов и его детской секции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе в центральной печати — 14, за рубежом — 5, методических рекомендаций •— 8, монографий (в соавторстве) — 4, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании обобщен опыт 20-летней работы автора по диагностике и терапевтическому лечению эндогенных увеитов у детей. Проанализировано 1073 наблюдений детей, больных увеитами. Клинико-лабораторные исследования были проведены у 331 больного увеитами, контрольная группа — 161 ребенок. Исследование гемо- и гидродинамики проведено у 50 больных увеитами, контрольная группа — 20 здоровых детей.

1. Уровень функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов определяли с помощью люминол-зависимой хемилюминесценции (AXA) (Allen с соавт., 1972), отражающей интенсивность генерации клетками активных форм кислорода

(АФК).

2. Активность церулоплазмина (ЦП) оценивали по методу Ravin H. А. (1961).

3. Антирадикальную активность фармацевтических препаратов оценивали по реакции с а-дифенил-а-пикрилгидразилом (Slavina Y., 1963).

4. Исследование параметров хемилюминесценции фракций липопротеидов сыворотки крови проводили по методу Ю. Ф. Владимирова и А. И. Арчакова (1972).

5. Суммарную антиокислительную активность плазмы крови исследовали по методу И. В. Бабенковой, Г. И. Клебанова, О. С. Комарова, Ю. О. Теселкина, М. В. Крейниной (1987).

6. Определение активного и связанного с белками гидрокортизона и кортико-стерона проводили по методу Ю. А. Панкова и И. Я. Усватовой (1965).

7. Исследование кислых гликозамингликанов в моче проводили по методу Schiller (1962), Dische (1947) в модификации Bitter и Muir (1966).

8. Определение оксипролина в моче проводили по методу Bergan и Loxley (1961) в модификации А. Я. Дьячковой.

I. Этиологическая структура, особенности течения и исходы первичных и рецидивирующих увеитов у детей

В структуре глазной патологии у детей увеиты составляют 4—12 %. Генерализация процесса в сосудистой оболочке при увейте, двусторонность поражения глаз, скрытый характер начала заболевания, хроническое, рецидивирующее течение, большое количество осложнений требуют новых подходов к изучению увеитов у детей, особенно в плане уточнения этиологии, некоторых звеньев патогенеза, целенаправленного и своевременного лечения и профилактики увеитов.

С этой целью было проанализировано 1073 историй болезни детей, больных увеитами, в возрасте 1—14 лет, находившихся на лечении в детской глазной клинике ДКБ 1 за период 1973 — 1993 гг. Исследование проводилось по специально разработанной карте, включающей 254 признака.

По локализации процесса в оболочках глаза увеиты делили на:

1. Передние увеиты (ириты, кератоириты, иридоциклиты).

2. Задние увеиты (задние циклиты, хориоидиты, хориоретиниты, нейро-хориоретины, периферические увеиты).

3. Панувеиты.

По течению увеиты делили на острые, подострые, хронические, рецидивирующие. По характеру воспалительного процесса различали серозные, пластические (фибринозные), гнойные, геморрагические, смешанные увеиты. По клинико-морфоло-гической классификации увеиты делили на инфекционно-метастатические и токсико-аллергические. Встречались и смешанные формы.

Этиологическая характеристика увеитов у детей затруднена, нередко обнаруженные причинные агенты являлись лишь разрешающими, провоцирующими.

В объем исследований в стационаре вошли: подробный анамнез (включая акушерский), при этом учитывались ранее перенесенные заболевания, аллергические

реакции на пищевые и другие агенты, наследственность, данные туберкулиновых проб, сведения о прививках.

Проведение комплекса клиннко-лабораторных и клинико-инструментальных исследований включали:

1. Офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, в зависимости от возрастных возможностей периметрия, кампиметрия, фотостресстест, рефрактометрия, офтальмобиомикроскопия, офтальмоскопия, офтальмохромоскопия, ультразвуковое исследование, гониобиомикроскопия, циклоскопия, тонометрия, тонография, по показаниям реоофтальмография, флуоресцентная ангиография. При керато-увеитах определялась микрофлора конъюнктивальной полости с чувствительностью ее к антибиотикам, исследовался соскоб с роговицы методом МФА.

2. Общее обследование включало рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, консультации специалистов (стоматолога, отоларинголога, педиатра, ревматолога, фтизиатра, токсоплазмолога, нефролога, дерматолога и др.).

3. Клинико-лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи, анализ кала на энтеробиоз и я/глистов; биохимические исследования (анализ крови на сахар, белковые фракции, на С-реактивный белок, АСА, АСГ, иммунологические исследования — реакция Вассермана, Райта-Хаддельсона при подозрении на бруцеллез, реакция связывания комплемента на токсоплазмоз, реакция иммунофлюорес-цирующих антител при герпетической инфекции и токсоплазмозе; иммуноглобулины. Значительную часть иммунологических исследований с целью выяснения этиологии заболевания и иммунного статуса больного проводили в лаборатории вирусологии и иммунопатологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца. В отдельных случаях с целью этиологической диагностики ставились внутрикожные аллергические пробы с туберкулином, токсоплазмином, герпетической поливакциной и другими бактериальными, пищевыми, бытовыми аллергенами с оценкой общей, местной и очаговой реакции. Комплексные исследования по определению гидрокортизона и кортикостерона сыворотки крови проводились совместно с к. б. н., с. н. с. В. С. Фаустовым и врачом Г. И. Котяшевой: определение антиокислительной активности плазмы крови, антиоксидантной активности фармпрепаратов, церулоплазмина, функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов — совместно с к. б. н., доц. О. С. Комаровым, м. н. с. И. В. Бабенковой; исследование кислых гликозамингликанов и оксипролина в моче выполнены самостоятельно; исследование гемо- и гидродинамики — совместно с врачом Г. И. Котяшевой.

Статистическая обработка материала произведена по стандартным методикам с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш), критерия существенной разности средних (0 и показателя достоверности различий (Р) с использованием критерия Стьюдента и Т)2. В ряде случаев вычисляли относительный показатель коэффициента вариабельности выражающий величину среднего квадратичного отклонения по отношению к средней ариф-метическои в

При изучении историй болезни больных увеитами дан сравнительнный анализ за последние 10 лет, а по некоторым показателям и 20 лет.

Всего за период 1973—1993 гг. в стационар поступило 1892 детей. Обращает на себя внимание резкое увеличение увеитов более чем в три раза за последнее десятилетие (табл. 1). Интенсивный показатель заболеваемости увеитами у детей в Москве в 1993 году составил 0,1 %о при общем количестве детей 1 554 988, в то время, как в 1978 году при общем количестве детей 1 356 300 интенсивный показатель составлял 0,02 %о. Таким образом, заболеваемость детей увеитами в Москве увеличилась в 5 раз за 15 лет.

Заболеваемость детей увеитами имеет определенную сезонность. Наиболее высокие «пики» заболеваемости первичными увеитами наблюдались в марте (23 %), июне (18%), октябре-ноябре (26 %). Рецидивы увеитов одинаково часто наступали в течение года.

Почти в 2 раза чаще воспаление сосудистой оболочки возникали у детей школьного возраста (57—79 %), в среднем в 66 % случаев.

Многоплановое изучение этиологии увеитов с учетом большого числа клинико-лабораторных и функциональных исследований, характера процесса, локализации, возраста больного, исходов в зависимости от метода лечения позволило с высокой достоверностью выявить причины болезни более, чем в 90 % случаев (табл. 2).

Таблица 2. Этиологическая структура увеитов у детей в 1973—93 годы

Год

№ Этиология 1973 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93

1 Смешанные 10% 14% 12% 16% 6%

2 Туберкулезные 24% 15 % 17% 13% 24%

3 Токсоплазмозные 8% 5% 8% 4% 2%

4 Ревматоидные 24% 24% 22% 13% 9%

5 Вирусные 8% 9% 12% 20% 25%

6 Фокальные 4% 21% 18 % 20% 25%

7 Системные и синдром! 1ые, Посттравматические, Гельминотозные 2% 4% 4% 6%

8 Сомнительные 22% 10% 7% 10% 3%

Таблица 1. Динамика заболеваемости увеитами у детей различного возраста за 1973—93 гг.

Кол-во Возраст

юд детей Дошкольн. Школьн.

1973 45 27 % 73 %

1974 56 32% 68 %

1975 49 30% 70 %

1976 65 24 % 76%

1977 47 37 % 63%

1978 49 43% 57 %

1979 51 38% 62 %

1980 52 33% 67 %

1981 65 34% 66 %

1982 87 21% 79%

1983 103 38 % 62 %

1984 98 28 % 72%

1985 104 42% 58%

1986 129 35% 65 %

1987 82 40% 60 %

1988 140 35% 65%

1989 140 37 % 63%

1990 109 43% 57%

1991 114 32% 68%

1992 130 34% 66%

1993 142 26% 74%

Всего: 1898

В группу системных и синдромных увеитов были включены увеиты при болезнях крови, синдром Рейтера и другие. Учитывая, что эта группа больных была незначительной, при анализе она была объединена с такой же немногочисленной группой посттравматических и гельминтозных увеитов.

Частота простудных, бактериальных и вирусных заболеваний у детей приводит к возникновению хронических очагов инфекции (синуситы, хронический тонзиллит, кариес, пиелонефрит, отит и другие), которые сенсибилизируют детский организм и ткани глаза, вызывая токсико-аллергические воспаления сосудистой оболочки — фокальные токсико-аллергические увеиты.

К смешанной группе увеитов отнесены увеиты сочетанной этиологии: тубер-кулезно-бактериальные, туберкулезно-вирусные, туберкулезно-токсоплазмозные, стрепто-стафилококково-вирусные.

Сравнительный анализ частоты этиологических факторов в развитии увеитов за последние 10 лет показал, что у детей преобладали бактериальные стрепто-стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (20—25 %). Значительно чаще, по сравнению с 1976 г. (в 3 раза) наблюдались вирусные увеиты (20—25 %). Отмечается значительное снижение количества больных с ревматоидными увеитами с 24 % в 1973—78 гг. до 9—12 % в 1988—93 гг. Более чем в 2 раза за последние 10 лет уменьшилось количество увеитов токсоплазмозной этиологии (с 8 до 2 %). Роль микст-инфекции в развитии воспаления сосудистой оболочки глаза вывлена у 6-16 % детей в разные периоды, в основном, в сочетании туберкулеза с вирусно-бактериальными инфекциями (табл. 3).

Таблица 3. Структура увеитов смешанной этиологии

Год Общее количество Сочетанные с туберкулезной инфекцией

1979 8 % 6%

1980 10% 8%

1981 14% 10%

1982 10% 9%

1983-84 17% 14%

1985 7% 4 %

1986 И % 4%

1987 9% 2%

1988 38 % 7%

1989-93 6% 3%

За последние годы резко возросло количество увеитов туберкулезной этиологии с 15 % в 1970-е годы до 24% в 1993 г. Таким образом, увеиты туберкулезной этиологии, туберкулезной в сочетании с вирусно-бактериальной инфекцией в 1993 г. достигли 27 % (в 1978 г. — 15 %). Увеиты сомнительной этиологии в последние годы занимают в общей структуре около 3 %. В 1973 г. частота увеитов невыясненной этиологии составила 22 %, 1974 г. — 10 %, 1979—83 гг. — 7 %, 1984—88 гг. — 10 %, 1989—93 гг. — 3 %. Это значительно меньше, чем у других авторов. Среди увеитов невыясненной этиологии значительное число случаев

приходилось на долю системных заболеваний, диагноз которых на момент обследования до конца не был установлен.

Важным показателем является количество первичных поступлений детей в стационар, а также количество больных с рецидивирующими увеитами. Сравнительный анализ впервые выявленных увеитов с рецидивирующими показывает, что их соотношение практически остается стабильным на протяжении многих лет. Так, выборочные «срезы-исследования» по отдельным годам выявляют значительное преобладание первичных увеитов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика распределения больных с первичными и рецидивирующими увеитами в разные годы

Год

Увеит 1975 1977 1978 1979 1983 1985 1987 1988 1993 Первичный

кол-во 25 32 25 43 66 57 60 37 52 % 51% 67% 49% 84% 61% 55% 71% 53% 57%

Рецидивирующий

кол-во 24 25 26 8 42 47 22 33 40 _% 49% 33% 51% 16% 39% 45% 29% 47% 43%

Многолетние наблюдения показывают, что при сопоставлении с предыдущими годами выявлено увеличение числа больных среди школьников 7—12 лет до 50 %. Характерно, что рецидивирующие уветиы в этой группе встречаются чаще, чем первичные (38—59 %) (табл. 5). Важным является то, что у детей ясельной группы количество рецидивирующих преобладает над первичными увеитами, соответственно И % И 8 % в среднем. Реже всего наблюдались увеиты у детей до года жизни, ни в одном случае не встретился в этой возрастной группе рецидивирующий увеит.

Таблица 5. Распределение детей с первичными и рецидивирующими увеитами по возрасту

Характер „ Возраст

пр0цесса °Д 2—3 4—6 7-12 Старше 12

Первичные 1983 3(6 %) 7 (14 %) 13 (25 %) 16 (31 %) 12 (24 %)

1985 4(7 %) 7 (12 %) 17 (29 %) 18 (30 %) 13 (22 %)

1987 4(7 %) 2(3 %) 16(27 %) 22 (36 %) 16 (27 %)

1988 1(4 %) 4 (И %) 9(26 %) 13 (50 %) 12 (33 %)

1993 1(2 %) 13 (25 %) 27 (50 %) 12 (23 %)

Рецидивирующие 1983 6(14 %) 9(21 %) 17 (41 %) 10 (24 %)

1985 8(13 %) 7 (22 %) 18 (42 %) 10 (23 %)

1987 3(14 %) 2 (9 %) 9 (41 %) 8 (36 %)

1988 2(7 %) 5 (17 %) 17 (59 %) 8 (26 %)

1993 3(8 %> 6(16 %) 15 (38 %) 15 (38 %)

Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным с преимущественным заболеванием девочек. Первичные увеиты у девочек были обнаружены у 52—64 %, рецидивирующие у 50— 66% больных.

Динамика этиологической структуры увеитов показывает, что за последние годы среди первичных увеитов преобладают увеиты фокальной этиологии (31— 60 %), на втором месте вирусные увеиты, на третьем — туберкулезные и ревматоидные. Аналогичная картина наблюдается при рецидивирующих увеитах (табл. 6).

Таблица 6. Частота первичных и рецидивирующих увеитов разной этиологии в общей структуре увеитов

Год

Этнология Первичные Рецидивирующие

1983 1988 1993 1983 1988 1993

Фокальные 42 % 60 % 31 % 15 % 19 % 30 %

Вирусные 13 % 19 % 25 % 12 % 12 % 26 %

Туберкулезные 6 % - 19 % 10 % 45 % 18 %

Токсоплазмозные 2 % — 2 % 7 % 2 % 3 %

Ревматоидные И % 19 % 3 % 22 % 15 % 15 %

Смешанные 15 % 2 % 5 % 17 % 2 % 8 %

Сиистемные и синдромные 5 % - 12 % 3 % 2 % -

Сомнительные 6 % — 3 % 14 % 3 % —

Тревожным является значительное возрастание количества рецидивирующих увеитов туберкулезной этиологии (10—45 %).

Значительный интерес представляют сравнительные данные по этиологии увеитов применительно к детям дошкольного и школьного возраста (табл. 7). Так, туберкулезные увеиты в 4 и более раз чаще встречаются у школьников преимущественно в возрасте 13—15 лет; фокальные токсико-аллергические увеиты среди дошкольников возникали у 4—6 летних детей, а у детей школьного возраста в 2—3

Таблица 7. Этиология основных увеитов по возрастным группам

Год

Этиология 1976- -1980 1976- •1980 1976- -1980

Дошкольн. Школьн. Дошкольн. Школьн. Дошкольн. Школьн.

Туберкулезные Фокальные Вирусные Ревматоидные 18 % 29 % 36% 65 % 18 % 18 % 29 % 29 % 36 % 36 % 65 % 65 % 18% 29% 36% 65% 18% 29% 36% 65 % 18% 29% 36% 65%

раза чаще, чем у дошкольников; вирусные увеиты значительно чаще были у школьников преимущественно 7—12 лет.

Характерно, что за последнее десятилетие, наряду с уменьшением общего количества больных с ревматоидным увеитом до 9 % случаев, видна тенденция увеличения частоты увеитов ревматоидной этиологии среди школьников 7—12 лет (табл. 8).

Таблица 8. Этиологическая структура основных увеитов у детей разного возраста « __

I 1976,1983,1985 1986,1987,1993

<.__

о

н Возраст в годах

(73--

0-1 2-3 4-6 7-12 13-15 0-1 2-3 4-6 7-12 13-15

Тубер-кулезн. 4 20% 9 45% 7 35% 1 3% 5 14% 12 34% 17 49%

Фокальные — 1 2% 18 39 % 18 39% 9 20 % — 3 4 % 14 21% 32 47% 19 28 %

Ревматоидные — 13 29% 14 31% 10 22% 8 18% — 4 17% 5 21% И 45% 4 17%

Вирусные 4 15 % 3 11 % 5 19% 8 29% 7 26% 3 8% 1 3 % 4 10% 21 53% 10 26%

Смешанные 6 15% 4 10 % 7 17% И 27% 13 31% 2 6% — 9 28% И 35% 10 31%

Токсо-плазм. — 1 8% 7 54% 5 38 % — — 1 14% 4 58% 2 28 %

Всего 10 21 63 63 49 5 9 38 91 62

Количество больных с токсоплазмозным увеитом уменьшилось до 2—3 % за последние 10 лет, в то время, как в период 70-х годов они встречались в 8 % случаев. Среди токсоплазмозных увеитов преобладали увеиты с рецидивирующим течением. Значительные структурные изменения произошли в увеитах смешанной этиологии. Заболеваемость детей до 1 года уменьшилась с 15 % до 6%, резко снизилась частота увеитов смешанной этиологии у 2—3 летних детей. Общее количество больных данной группы за последие 5 лет уменьшилось почти в 3 раза. Увеиты смешанной этиологии у детей до 3 лет были вызваны вирусно-кокковой инфекцией. У школьников основной причиной смешанных увеитов были туберкулезно-вирусная, туберкулезно-кокковая, туберкулезно-токсоплазмозная инфекции.

Тяжесть увеитов определялась тем, что у большинства детей процесс носил билатеральный характер. При рецидивирующих увеитах вовлечение в процесс другого глаза происходило значительно чаще, что указывает на аутоиммунный характер заболевания (табл. 9).

Таблица 9. Распределение детей с первичными и рецидивирующими увеитами по симметричности пороажения за 1983—93 гг.

Распространенность процесса Давность заболевания

Первичные Рецидивирующие

1983 1985 1987 1993 1983 1985 1987 1993

Односторонний Двусторонний 44 56 43 57 45 65 55 35 41 47 40 52 59 53 60 48

Так, при первичных увеитах процесс носил билатеральный характер у 48 % больных, в то время, как при рецидивирующих — У 55 %.

Основной формой поражения сосудистой оболочки глаза был передний увеит (55 % в среднем) (табл. 10).

Таблица 10. Локализация поражения сосудистой оболочки при увеитах

Локализация Передний Периферический Задний Панувеит Всего

воспаления увеит увеит увеит

Количество 327 137 57 74 595

55 % 23% 10 % 12% 100 %

Задняя циклоскопия позволила более четко выделить такую форму поражения сосудистой оболочки, как периферический увеит (23 %). Вспомогательным методом для локализации воспалительного процесса и тяжести увеита явилось реоофталь-мографическое исследование сосудов цилиарного тела (рац. предложение отраслевого значения № 2061 30.09.1983). Изучение локализации воспалительного процесса в сосудистой оболочке у детей различного возраста позволило выявить определенные закономерности в течении увеита в зависимости от этиологии заболевания (табл. 11). Наиболее часто иридоциклит наблюдался при увеитах ревматоидной этиологии (80 %), вирусной (77 %), фокальной (60 %). Периферические увеиты сопутствовали токсико-аллергическим фокальным увеитам в 29 % случаев, вирусным — в 19 %, чаще встречались при смешанных (в основном, туберкулезно-бактериальных

Таблица 11. Локализация поражения сосудистой оболочки в зависимости от этнологии увеита_

Этиология Передний Хориоретинит Периферический Панувеит Кол-во

увеит увеит глаз

Вирусные 77 % 4% — — 54

Фокальные 60% 4% 19% 7% 61

Туберкулезные 21 % 53% 29% 13% 23

Ревматоидные 80 % — 13% — 45

Смешанные 41 % 9% 7% 5% 34

Сомнительные 19 % 27% 35% 27 % 30

Токсоплазмозные 42% 50 % 27 % 8% 23

и вирусных) — 35 % случаев и у 21 % больных увеитами сомнительной этиологии. Панувеиты выявлены у больных увеитами стрепто-стафилококковой этиологии в 17 % случаев, туберкулезной — 13 % и наиболее часто — при увеитах сомнительной этиологии (27 %). Хориоретиниты чаще всего наблюдались при туберкулезной (53 %), токсоплазмозной (50 %), сомнительной (27 %), реже — вирусной (4 %) этиологии. Увеиты токсоплазмозной этиологии носили как токсико-аллер-гический, так и метастатический характер. Поступление детей в стационар было связано, в основном, с рецидивом заболевания. Следует отметить, что течение рецидивов заболевания в глазу сопровождалось низкими титрами специфических антител в сыворотке крови.

Клиническая характеристика первичных и рецидивирующих увеитов показала, что существует взаимосвязь между формой поражения сосудистой оболочки и возрастом ребенка. Так, у детей до 1 года наблюдались передние увеиты и панувеиты (табл. 12). Уже в возрасте 4—6 лет у четвертой части больных выявлялся пери-

Таблица 12. Локализация поражения сосудистой оболочки при увейте у детей разного возраста

Возраст в годах Локализация поражения сосудистой оболочки Кол-во глаз

Передний Хориоретинит Периферический Панувеит

0-1 85% — — 15% 42 100 %

2-3 73% — — 27 % 82 100 %

4-6 53% 9% 26% 16% 43 100 %

7-12 56 % 15% 15 % 14 % 65 100 %

13-15 56% 11% 22 % 11% 46 100 %

Итого 65% 6% И % 18% 278 100 %

ферический увеит. Иридоциклит являлся ведущей формой поражения у детей разного возраста, наиболее часто встречаясь у детей раннего возраста (73—85 %). Хориоретиниты наиболее часто были у школьников (11—15 %). Панувеиты выявлялись во всех возрастных группах и чаще у детей 2—3 лет.

Очень важной в оценке степени тяжести увеитов является острота воспалительного процесса, что в известной степени коррелирует с этиологией болезни и возрастом детей и, следовательно, со стратегией, тактикой и методикой лечения (табл. 13).

Исследования 433 детей с увеитами различной этиологии (601 глаз) показали, что увеиты с острым течением чаще наблюдаются при вирусной этиологии, одинаково часто встречаясь у дошкольников и школьников (33 % и 32 %). Тяжесть увеитов определялась тем, что в большинстве случаев имело место подострое, вялое течение заболевания. Так, туберкулезные увеиты имели подострое течение в 87 %, в основном, у школьников (61 %). Фокальные увеиты преобладали у школьников (53 %), и подострый характер увеита был у 46 % больных. Среди больных ревматоидным увеитом практически во всех возрастных группах наблюдалось подострое течение заболевания, чаще среди дошкольников (80 %). Аналогичная картина имелась при токсоплазмозных увеитах и чаще у школьников (55 %). Среди увеитов смешанной этиологии только в 17 % случаев выявлен острый характер процесса, в 2 раза чаще

Таблица 13. Острота воспалительного процесса в зависимости от этиологии и возраста детей

Этиология

Острое течение увеита Подострое течение увеита Дошкольн. Школьн. Дошкольн. Школьн.

Количество глаз

Фокальные 25 % 29 % 22 % 24 % 166 100 %

Вирусные 33 % 32 % 25 % 10 % 57 100 %

Туберкулезные 13 % 26 % 61 % 31 100 %

Токсоплазмозные 45 % 55 % 11 100 %

Ревматоидные 80 % 20 % 126 100 %

Смешанные 5 % 12 % 37 % 46 % 145 100 %

Итого

11 %

15 %

42 % 32 %

601 100 %

у школьников. Характерно, что острое течение процесса чаще выявлялось среди первичных увеитов (71 %). При рецидивирующих увеитах преобладало подострое течение заболевания — 69 % случаев. Вопросы выбора патогенетического лечения, как показали наши исследования, облегчаются, если определить и учесть морфологическую картину заболевания в соответствии с разработанной кафедрой классификацией (Е. И. Ковалевский, Е. К. Геймос, 1978). Оказалось, что у детей преобладают процессы пролиферации как менее совершенная реакция (табл. 14).

Таблица 14. Морфологическая картина заболевания в зависимости от этиологии и возраста детей

Экссудативный

Экссудативно-пролиферативный

Этиология Первичные Рецидивир. Первичные Рецидивир.

Дошк. Школ. Дошк. Школ. Дошк. Школ. Дошк. Школ.

Количество глаз

Фокальные 16% 16% 2 % 3% 17% 31% 8% 7% 164 100 %

Туберкулезн. - 9 % - 8 % 9% 29% И % 34% 76 100 %

Токсоплазм. — 2% — 10% 14% 10% 16% 48 % 64 100 %

Вирусные 14% 16% 4% 35 % 12% 3% 7% 14 % 123 100 %

Смешанные 3 % 5% - 1% 34% 33% 2% 22 % 143 100 %

Ревматоидные 3 % 5% 5% 2% 24% 5% 34 % 22 % 179 100 %

Количество 56 69 217 54 150 136 101 166 749

%% 7% 9% 2% 7 % 20 % 18% 13 % 24 % 100 %

Экссудативно-пролиферативный характер воспалительной реакции при увеитах наблюдался в 75 % случаев первичных и рецидивирующих увеитов. Изучение морфологической картины фокальных увеитов у детей разного возраста показало, в основном, экссудативно-пролиферативный характер воспаления (63 %), чаще у школьников (38 %). Экссудативные процессы в одинаковой степени наблюдались при первичных и рецидивирующих увеитах у школьников и дошкольников, соответственно 18 % и 19% случаев.

Более часто фибринозный характер воспаления имел место при туберкулезных увеитах (83 %), встречаясь несколько чаще при рецидивирующих формах (45 %) и чаще у школьников. Рецидивирующие туберкулезные увеиты преобладали — 53 % случаев. Необходимо отметить, что в 24 % случаев туберкулезного токсико-аллергического увеита с фибринозным характером воспалительной реакции был выраженный геморрагический компонент, чаще у школьников 7—12 лет (12 %). Туберкулезные увеиты протекали, в основном, как токсико-аллергические. Метастатические формы туберкулезных увеитом встречались редко. За период 1983—1993 годы с метастатическими формами туберкулезных увеитов было 11 человек. В первом случае у 11-летней девочки с синдромом Марфана после прививки БЦЖ развился туберкулезный метастатический панувеит. Несмотря на активное лечение, процесс завершился субатрофией глазного яблока. Во втором случае у мальчика 12 лет после прививки БЦЖ в школе развился туберкулезный метастатический нейрохориоретинит. Процесс закончился атрофией зрительного нерва. В третьем случае у девочки 8 месяцев — острый геморрагический односторнний иридоциклит после проведения АКДС-вакцинации на фоне перенесенного тяжелого ОРВИ. Активное лечение привело к выздоровлению.

Геморрагический компонент наблюдался при первичных и рецидивирующих увеитах туберкулезной этиологии. Так, при первичных экссудативно-пролифератив-ных туберкулезных увеитах у дошкольников геморрагический компонент был у 2 % детей, у школьников — в 9 % случаев, при рецидивирующих увеитах — соответственно у 4—9 % больных. Аналогичная картина была выявлена при токсоплаз-мозных увеитах. Однако, экссудативно-пролиферативный характер воспаления здесь был чаще (88 %), течение увеита, как правило, рецидивирующее (74 %) и наиболее часто у детей 7—12 лет (58 %). Смешанная, экссудативно-геморрагическая и проли-феративная морфологическая картина увеита была у 8 детей (8 глаз): 4 больных 7—12 лет (8 %) и 4 больных 3—6 лет (8 %). Характерной чертой ревматоидных увеитов являлся возраст больных детей: если в 1976—1985 году наиболее часто заболевания встречалось в возрасте 2—6 лет (60 %), то в последние годы ревматоидный увеит выявлялся чаще у школьников (62 %), особенно среди детей 7—12 лет (45 %). Тяжесть заболевания характеризовал рецидивирующий характер увеита (63 %) и экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс у 85 % детей, преобладая во всех возрастных группах. Наиболее тяжело протекали увеиты смешанной этиологиии. Несмотря на то, что первичные увеиты составили 75% случаев, в 91% наблюдений был экссудативно-пролиферативный характер воспаления. Смешанные увеиты преобладали у школьников (61 %), встречаясь чаще в возрасте 7—12 лет (35 %). Как правило, увеитами вирусно-бактериальной этиологии страдали дети до 1 года и раннего возраста (25 %). Геморрагический и фибринозный экссудат сопровождал течение увеита у 18 больных (13 %). У всех больных (16 школьников и 2 дошкольника) увеиты были туберкулезно-бактериальной и вирусной этиологии. Увеиты вирусной этиологии имели ряд характерных черт: преобладание экссудативного характера воспаления (69 %), даже у больных с рецидивирующим течением увеита; одинаковая частота экссудативно-пролиферативного процесса у школьников и дошкольников (17 % и 19 %); возникновение увеита у детей раннего возраста (25 %), и, в основном, односторонний характер заболевания (табл. 15).

Таблица 15. Симметричность поражения в зависимости от этиологии и морфологической картины заболевания

к Экссудативный Экссудативно-пролиферативный

Этиология бол-ых Односторон. Двусторон. Односторон. Двусторон.

Фокальные 163 30% 6% 52% 12%

Туберкулезные 76 15% 1% 67 % (18 %) 17 % (7 %)

Токсоплазмозные 64 8 % 2% 63 % (11 %) 27 % (5 %)

Смешанные 145 8,3 % 0,7 % 71 % (11 %) 20 % (2 %)

Ревматоидные 186 10% 3% 45% 42%

Вирусные 123 63% - 34% 3%

Сомнительные 88 14% 3% 47% 36 %(15 %)

Количество 845 188 22 442 193

%% 100 % 22% 3% 52% 23 %

Примечание: в скобках — количество увеитов с геморрагическим компонентом (геморрагический экссудат, кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело)

Как видно из таблицы, односторонний характер поражения глаз преобладал у всех больных с экссудативным воспалительным процессом сосудистой оболочки, наиболее часто встречаясь при вирусной (63 %) и фокальной (30 %) этиологии. При этом двустороннее поражение глаз выявлялось редко, преимущественно при фокальном (6 %) увейте. Совсем иная картина выявлена при экссудатнвно-проли-феративном течении увеита, когда наблюдалось значительное увеличение частоты двусторонних увеитов, особенно при ревматоидных (45 %), смешанных (20 %), токсоплазмозных (27 %), туберкулезных (17 %) и сомнительной этиологии (36 %).

Анализируя полученные данные, можно сказать, что наиболее тяжело с двусторонним поражением глаз протекают увеиты ревматоидной этиологии (45 %), на втором месте — увеиты с неустановленной этиологией заболевания (39 %), на третьем — токсоплазмозные (29 %), реже при туберкулезной и фокальной этиологии (18 %), и в незначительной степени при вирусной — 3 % случаев.

Геморрагический в сочетании с фибринозным экссудат, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело сопровождали течение туберкулезных увеитов в 25% случаев, токсоплазмозных — в 16 % случаев, сомнительных и смешанных соответственно — в 15 % и 13 %. При фокальных увеитах рецидивы заболевания были связаны нередко с обострением процесса в очагах хронической инфекции.

Почти постоянно в процесс вовлекались сетчатка и ее сосуды: парамакулярный и перипапиллярный отек, флебопатии (табл. 16). Течение рецидивов осложнялось развитием краевой дистрофии роговицы, формированием задних синехий, последовательной катарактой (чаще — передней капсульной), хориоретинальной дистрофией, помутнением стекловидного тела.

При вирусном поражении глаз у детей раннего возраста наблюдались такие осложнения, как длительная гипотония, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока. У половины больных в процесс вовлекалась сетчатка: отек, реактивный папиллит. У 7 % больных развился оптический неврит. В последние годы течение ревматоидных увеитов стало более легким и менее часто сопровождается такими

Таблица 16. Осложнения, сопровождающие течение первичных и рецидивирующих увеитов, в %% к общему числу больных

Общее Первичные Рецидивирующие

Осложнения кол-во 1977-80 1987, 88, 93 87,88, 93

Вторичная глаукома 6 % 4% 1% 9%

Хориоретинальная 24%

дистрофия 37 % 20 % 25 %

Кровоизлияние

на глазном дне 4% 8% - 8%

Гемофтальм 1% 1% 1% 2%

Субатрофия глазного яблока 3% 1% 1 % 12%

Дистрофия роговицы 15 % 31% 5% 9 %

Отслойка сетчатки 2% 1% — 2%

Последовательная катаракта 31 % 33% 7% 44%

Перипапиллярный 67 % 84 % 42%

и макулярный отек сетчатки 64%

Выраженное помутнение

стекловидного тела и 59% 70 % 52% 56%

мембраношвартообразование 4% 5% 15 %

Синехии задние 19 % 36% 7% 12%

Ретиноваскулит 17% 26% 12% 20%

Оптический неврит 6% 5% 6% 8 %

Кол-во больных 631 147 151 97

%% 100 % 23% 24% 15 %

Примечание: сравнительный анализ осложнений первичных и рецидивирующих увеитов проведен за три года: 1987, 1988 и 1993 гг.

осложнениями, как последовательная катаракта, дистрофия роговицы, хориорети-нальная дистрофия и пр. Этот факт связан со своевременной профилактикой глазных осложнений ревматоидного артрита. При смешанных и туберкулезных увеитах рецидивы протекали на фоне развития таких осложнений, как множественные задние синехии, помутнение стекловидного тела, катаракты, хориоретинальные дистрофии и пр.

Анализ 631 больных увеитами за период 1977—93 годы позволил выявить частоту осложнений увеитов у 90 % детей. Значительный интерес представляет сравнительный анализ осложнений первичных увеитов за период 1977—80 годы и 1987, 88, 93 годы. Разработанная комплексная патогенетически ориентированная увеопротекторная терапия позволила в значительной степени уменьшить количество осложнений увеитов. Так, в 2 раза уменьшилось количество больных с ретинальным и перипапиллярным отеком (с 84 % до 42 %), на 20 % стало меньше больных с помутнением стекловидного тела (с 70 % до 52 %). Более чем в 4 раза уменьшилось количество больных с последовательной катарактой (с 33 % до 7 %). Хориоретинальные дистрофии, развивающиеся вследствие выраженного ретинального отека (особенно при периферических увеитах), а также очаговых изменений на

глазном дне, возникали значительно реже (с 37 % до 20 %). Почти в 7 раз реже возникали задние синехии (с 36 % до 7 %). Такие осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к субатрофии глазного яблока, гемофтальм оставались на том же уровне — 1 % случаев. В 2 раза реже наблюдались ретиноваскулиты (с 26 % до 12 %), указывающие на аутоиммунный характер заболевания. На тяжесть воспалительного процесса указывало, помимо реактивного папиллита, возникновение оптического неврита у 6% больных с первичными формами увеитов.

Хронизация процесса, вялое течение, частые рецидивы сопровождали развитие осложнений увеитов в 100 % случаев. При этом значительно чаще, чем при впервые выявленных увеитах, развивается последовательная катаракта (44 %), мембрано-швартообразование в стекловидном теле (16 %), вторичная глаукома (9 %), субатрофия глазного яблока (12 %). Как правило, постоянно в процесс вовлекается сетчатка: ретиноваскулиты (20 %), оптические невриты (8 %), реактивный папиллит и маку-лярный отек (64 %), кровоизлияния (8 %), хориоретинальная дистрофия (25 %), отслойка сетчатки у 2% больных.

Таким образом, анализируя особенности осложнений увеитов у детей, можно выделить основные особенности течения этих осложнений. Ведущее место занимают перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67 %), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (59 % и 4 %). Частым осложнением увеита явилось развитие последовательной катаракты (31 %) и дистрофии роговицы (15 %), особенно при ревматоидном увейте. Вовлекалась в воспалительный процесс сетчатка: ретиноваскулиты (17 %), оптические невриты (6 %), хориоретинальная дистрофия (24 %), кровоизлияния (4 %), отслойка сетчатки (2 %). Такие осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к субатрофии глазного яблока, была уЗ% больных, в основном, у детей первого года жизни. Тяжелое течение увеитов, особенно раннего возраста, приводило к развитию вторичной глаукомы у 6% больных.

Функциональный исход увеитов зависел от развития и выраженности увеаль-ных осложнений. Анализ результатов лечения больных в возрастном и этиологическом аспектах показал, что наилучшие функциональные исходы были у детей старших возрастных групп и у больных увеитами вирусной этиологии (табл. 17). Выздоровление при вирусных увеитах наступило у 87 % больных, улучшение — у

Таблица 17. Исходы увеитов в зависимости от этиологии с учетом возраста больных

Кол-во Выздоровление Улучшение Без перемен

Этиология Дошкол. Школ. Дошкол. Школ. Дошкол. Школ.

Туберкулезные 25 13 % 7 % 54 % 13 % 13 %

Токсоплазмозные 18 20 % 29 % 40 % 20 %

Ревматоидные 34 66 % 7 % 17 % 17 %

Сомнительные 13 62 % 8 % 22 % 8 %

Фокальные 51 5 % 20 % 10 % 50 % 10 % 5 %

Вирусные 45 17 % 70 % 10 % 13 %

Смешанные 91 7 % 40 % И % 20 % 7 % 15 %

Всего 277

23 % больных. При смешанных увеитах выздоровление было у 47 % детей, улучшение — у 31 %. Вялое течение, частые рецидивы сопровождали развитие осложнений увеитов в 100 % случаев. При этом значительно чаще, чем при впервые выявленных увеитах, развивается последовательная катаракта (44 %), мембрано-швартообразование в стекловидном теле (16 %), вторичная глаукома (9 %), субатрофия глазного яблока (12 %). Как правило, в процесс постоянно вовлекается сетчатка: ретиноваскулиты (20 %), оптические невриты (8 %), реактивный папиллит и маку-лярный отек (64 %), кровоизлияния (8 %), хориоретинальная дистрофия (25 %), отслойка сетчатки у 2% больных. Таким образом, анализируя особенности осложнений увеитов у детей, можно выделить их основные осложнения. Ведущее место занимают перипапиллярный отек и макулярньш отек сетчатки (67 %), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (59 % и 4 %). Частым осложнением увеита явилось развитие последовательной катаракты (31 %) и дистрофии роговицы (15 %), особенно при ревматоидном увейте. Вовлечение в воспалительный процесс сетчатки: ретиноваскулиты (17 %), оптические невриты (6 %), хориоретинальныая дистрофия (24 %), кровоизлияния (4 %), отслойка сетчатки (2 %). Такие осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к субатрофии глазного яблока была у 3 больных, в основном, у детей первого года жизни. Тяжелое течение увеитов, особенно раннего возраста, приводило к развитию вторичной глаукомы у 6% больных.

Функциональный исход увеитов зависел от развития и выраженности увеаль-ных осложнений. Анализ результатов лечения больных в возрастном и этиологическом аспектах показал, что наилучшие функциональные исходы были у детей старших возрастных групп и у больных увеитами вирусной этиологии (табл. 17).

Выздоровление при вирусных увеитах наступило у 87% больных, улучшение — У 23 % больных. При смешанных увеитах выздоровление было у 47 % детей, улучшение — у 31 %. При сомнительных — выздоровление — у 62 % больных и улучшение — у 30 %. Среди туберкулезных и фокальных увеитов выздоровление и улучшение наступало у 74 % и 85% больных. Наиболее низкие результаты лечения выявлены в группе больных ревматоидными увеитами (34 %), туберкулезными (25 %) и смешанными (21 %).

Течение первичных увеитов, где количество осложнений было значительно ниже, чем при рецидивирующих, сопровождалось выздоровлением в 79 % случаев, и острота зрения выше 0,4 была у 87 % детей (табл. 18). При рецидивирующих

Таблица 18. Исходы по остроте зрения у больных с первичными и рецидивирующими увеитами (1988—93 гг.)

Острота зрения Первичные увеиты Рецидивирующие увеиты Итого

1,0-0,9 57 % 11% 38 %

0,8-0,6 22% 14% 19 %

0,5-0,4 8% 9% 8%

0,3-0,2 7% 31% 17%

0,1-0,05 6% 35 % 18 %

Всего глаз 163 114 277

%% 100 % 100 % 100 %

уне-ггах острота зрения 0,6 и выше при выписке из стационара была в 25 % случаев, 0,4 и выше — у 34 % больных.

Если учитывать повышение остроты зрения в зависимости от этнологии увеита, то лучшие результаты лечения выявлены у детей с увеитами вирусной этиологии (91% В 1988-93 ГГ., 72 % в 1980-84 гг. и 60 % — 1976-79 гг.), сомнительной (77 % — 1988-93 гг., 93 % — 1980-84 гг. и 50 % — 1976-79 гг.), смешанной (74 % в 1988-93 гг., 65 % — 1980-84 гг. и 20 % в 1976-79 гг.), фокальной этнологии (68 % В 1988-93 гг., 55 % — 1980-84 гг. и 38 % — 1976-79 гг.) (та 5л. 19).

Таблица 19. Исходы увеитов по остроте зрения в зависимости от этиологии заболевания

т сэ <; и д о ■о < н 3 и 3 £ V 3 I X

а. и Д X о о <3 5 X <: л и СЗ 3 о и,

ее £ со V < о Е- СП о ш и а «и X о и О 2 X О в О» к СО и ь

£ § с. = ■о о а о га о т о ш о я о ш о ю о ш

а О О) о к о ^ ■ О о- < о ^ о"- О"- к о Ь^ О"-О"4 < о ^ о"* о"- < о X О"" < о о ^ О"" с? 1И

0,05-0,1 80-84 2 17 1 8 5 10 3 7 5 10 6 14 3 7 25 3

и ниже 88-93 9 17 7 35 7 19 1 6 5 6 2 3 9 8 40 10

0,2-0,3 80-84 2 17 — — 3 6 — — 17 35 6 14 11 28 39 16

88-93 14 31 3 15 19 40 3 17 20 26 4 6 20 18 83 19

0,4-0,5 80-84 1 8 — 23 7 14 6 15 10 20 10 21 6 14 43 17

88-93 6 13 3 - 7 19 4 22 10 14 7 10 10 9 44 12

0,6 И 80-84 7 58 8 69 37 70 30 78 16 35 26 51 20 51 144 64

выше 88-93 18 39 10 50 9 22 10 55 42 54 65 81 70 65 224 59

Все~о 80-84 12 12 52 39 48 48 40 251

88-93 47 20 42 18 77 68 109 381

Обращают на себя внимание показатели восстановления зрения у больных туберкулезными и ревматоидными увеитами в последние годы по сравнению с началом 80-х годов. Так, в 1988—93 году из 47 детей с туберкулезным токсико-аллергическим увеитом острота зрения 0,6 и выше была в 39 % случаев, из 42 больных ревматоидным артритом — в 22 %. В 1980—84 годах острота зрения 0,6 и выше была у 58 % (из 20 больных туберкулезным увеитом) и 70 % (из 52 больных ревматоидным увеитом). В 1979 году соответственно 33 % (из 20 больных) и 36 % (из 52 больных). В определенной степени эти показатели связаны, с одной стороны, с увеличением общего количества больных туберкулезными увеитами в 4 раза и в 5 раз — рецидивирующих форм ревматоидных увеитов. В то же время количество случаев с остротой зрения 0,3—0,5 составило при туберкулезных увеитах

44 % случаев, ревматоидных — 59 % случаев, при прежних показателях — 25 % и 20 % случаев. Почти половина больных с увеитами фокальной этиологии также имела рецидивирующий характер заболевания.

Понижение зрения ниже 0,1 наиболее часто встречали у больных токсо-плазмозом (35 %) и ревматоидным артритом, что объясняется тяжестью и локализацией процесса.

Важным показателем в анализе является изучение среднего койко-дня стационарного лечения детей. В 1974 г. он составил 40, в 1977 г. — 34, 1984 г. — 26, 1985 г. — 24, 1986—93 гг. — 22. Этот показатель является стабильным на протяжении десятилетия и отражает структуру и особенности течения этой патологии. Если рассматривать этот показатель в зависимости от этиологии, видно, что уменьшение койко-дня произошло, в основном, благодаря уменьшению койко-дня больных увеитами токсоплазмозной, вирусной и ревматоидной этиологии (табл. 20).

Таблица 20. Средний койко-день в зависимости от этиологии увеита в период 1976-1993 гг.

Год

Этиология 1976 1977 1978-79 1982-84 1985 1986-93

Вирусные 34 25 22 22 25 21

Фокальные 30 31 33 31 24 28

Туберкулез 48 42 45 29 26 32

Токсоплазмоз 57 37 24 30 26 21

Ревматоидные 39 36 38 22 26 20

Общий средний

к/день 40 34 34 26 24 22

Длительность пребывания в стационаре детей с увеитами туберкулезной, фокальной этиологии лишний раз доказывает, что течение заболевания длительное и носит подострый характер. Кроме того, у этой группы больных чаще наблюдался периферический увеит.

Таким образом, исследования показали, что особенности течения увеитов у детей разного возраста, несмотря на разные этиологические факторы, отличаются постоянством и возникают на ранних стадиях заболевания. Нередко в пределах одной нозологической формы встречается разная степень и локализация поражения сосудистой оболочки, приводящие к возникновению серьезных осложнений и низким функциональным исходам. Все эти изменения обусловлены сложными патогенетическими механизмами: общими и местными нейрогормональными, биохимическими и иммунными реакциями. В связи с этим знание и обнаружение офтальмологических признаков, раскрытие некоторых механизмов патогенеза увеитов у детей является насущной необходимостью для своевременно начатого и правильно выбранного лечения увеитов и их профилактики.

II. Особенности экскреции с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина у больных увеитами

В основе патогенеза увеитов лежат многообразные факторы, которые влияют на основные звенья развития воспаления — повышение проницаемости сосудистых стенок и гематоофтальмического барьера, экссудацию в ткани глаза с последующей деструкцией и фиброзом, протекающими на фоне нарушения общего иммунологического состояния организма. При патологическом состоянии межуточного основного вещества соединительной ткани самые ранние изменения происходят в обмене кислых гликозамингликанов (ГАГ), которые образуют комплексы с белком, что в значительной мере определяет их функции. ГАГ входят в состав мембран, через которые фильтруется тканевая жидкость, обеспечивают сохранение постоянной проницаемости тканей, регулируют водно-солевое равновесие, играют важную роль в иммунобиологических реакциях, в процессе свертываемости крови и др. Известные в настоящее время кислые ГАГ различным образом распределяются между разными видами соединительной ткани, что имеет большое функциональное значение, так как каждый из ГАГ наряду с общими особенностями обладает собственными биологическими функциями. Так, гиалуроновая кислота влияет на проницаемость оболочек клеток и обеспечивает нормальную структуру коллагена. При ее деполимеризации под влиянием микробной и тканевой гиалуронидазы происходит потеря ее вязкости, при этом в организме повышается сосудистая и тканевая проницаемость, нарушается уровень обменных процессов в капиллярно-соединительнотканных пространствах. В силу идентичности химической структуры гепарин, хондроитинсерные кислоты, кератансульфат играют важную роль в процессе связывания катионов и образования фибриллярных структур коллагена и эластических волокон, обладают ингибирующим действием на гиалуронидазу, оказывают важное влияние на липоидные фракции крови. ГАГ способны непосредственно изменять физиологические свойства коллагена и тем самым влиять на механические свойства ткани. Наличие соединительнотканных структур во всех тканях глаза приводит к тому, что он часто вовлекается в процесс при общей патологии организма, причем глазные изменения могут предшествовать, а не только сопутствовать заболеванию.

Оксипролин является специфической «меткой» коллагена и участвует в его образовании. Поэтому изучение экскреции оксипролина, ГАГ с мочой у больных увеитами способствует правильной оценке состояния организма ребенка и уточнению этиологии увеита, так как у детей установление этиологии заболевания по особенностям офтальмологической картины затруднено вследствие определенного сходства симптомов увеитов различного происхождения.

Сложный характер офтальмологических симптомов у детей указывает на системность поражения соединительной ткани, что является основным признаком коллагенозов. Поэтому, с нашей точки зрения, наиболее ценным методом являлось изучение качественного состава кислых ГАГ, которые, отличаясь биологическими функциями в организме, различным образом распределены в тканях глаза. Для уточнения диагноза, степени тяжести заболевания и дифференциальной диагностики нами было проведено комплексное клиническое и биохимическое изучение 44 больных детей с различными формами увеитов. Контрольная группа составила 50 здоровых детей в возрасте 2—15 лет.

Исследование кислых ГАГ в суточной моче здоровых детей показали, что содержание кислых ГАГ у мальчиков выше, чем у девочек, в соответствующих возрастных группах. Экскреция ГАГ увеличивалась с возрастом (табл. 21).

Таблица 21. Содержание кислых гликозамингликанов и оксипролина в суточной моче здоровых детей

К-во Пол Возраст Кислые ГАГ в мг/24 часа по Оксипролин,

детей глюкуроновой кислоте мг/сут

5 м 1 -3 года 1,83 ± 0,13 (с = 0,23) 28,0 ± 2,0 (с = 2,82)

5 д 1,17 ± 0,13 (с = 0,19) 20,66 ± 1,76 (с = 3,05)

6 м 4 -7 лет 2,46 ± 0,42 (с = 1,04) 29,6 ± 3,3 (с = 7,4)

6 д 3,22 ± 0,67 (с = 1,65) 38,11 ± 7,94 (с = 19,4)

10 м 8 - 11 лет 4,96 ± 0,56 (с = 1,78) 49,83 ± 7,19 (с = 16,1)

5 д 3,44 ± 0,01 (с = 0,03) 40,72 ± 5,32 (с = Ю,6)

8 м 12 -15 лет 5,48 ± 0,81 (с = 2,12) 56,04 ± 5,33 (с = 16,9)

5 д 3,15 ± 0,001 (с — 0,002) 29,5 ± 9,17 (с = 18,3)

Содержание фракций кислых ГАГ у мальчиков и девочек оказалось идентичным. Интересно отметить, что в наибольших количествах во всех возрастных группах выделялся хондроитин - 4 - 6 - сульфат до 45,82—64,18 % (табл. 22). Гиалуро-

Таблица 22. Фракционный состав кислых гликозамингликанов в суточной моче здоровых детей

Фракционный состав кислых ГАГ, %

Возраст детей Гиалуроновая Гепаран- Хондроитин- Дерматан-

кислота сульфат 4-6-сульфат сульфат

1—3 года следы 19,26 ±0,6 64,18 ±1,99 16,44 ±1,15

С = 1,52 с = 4,76 с =5,74

4 — 7 лет — 20,13 ±0,98 55,19 ±2,13 24,66 ±1,55

с = 2,42 с = 5,23 с = 3,80

8—11 лет — 19,75 ± 1,24 48,75 ±0,84 31,48 ±0,82

с = 2,78 с =1,90 с = 1,84

12 - 15 лет — 23,01 ± 0,60 45,82 ± 1,26 31,33 ±0,57

с = 1,38 с = 3,10 с = 1,41

новая кислота отсутствовала или находилась в следовых количествах. В меньших количествах, по сравнению с хондроитин-сульфатами, выделялись гепаран и дерматансулифат. Фракция дерматансульфата увеличивалась с возрастом с

16,44 ± 1,15 % до 31,33 ± 0,57 %.

Определение оксипролина показало, что его экскреция у здоровых детей несколько увеличивалась с возрастом, особенно у мальчиков в 13—15 лет. Это,

возможно, связано с их усиленным ростом в этот период. В другие возрастные периоды экскреция оксипролина с суточной мочой в среднем была одинакова у мальчиков и девочек (табл. 21).

В целях более объективной оценки биохимических показателей экскреции оксипролина и ГАГ у больных увеитами одновременно провели исследование у 20 больных, страдающих ревматоидным артритом и ревматизмом без поражения глаз (табл. 23).

Таблица 23. Экскреция ГАГ и оксипролина с мочой у больных коллагенозами без поражения глаз

Содерж

ание вещества в суточной моче

Исследуемое вещество

Мальчики

Девочки

ГАГ, мг/сут 8,05 ± 1,43 (с = 3,72) 9,17 ± 1,07

Гиалуроновая к-та, % 11,4 ± 2,4 (с = 5,35)

Гепарансульфат, % 18,44 ± 1,87 (с = 4,10)

Хондроитин-4-6-сульфаты, % 28,67 ± 3,09 (с = 6,91)

Дерматансульфат, % 39,77 ± 5,88 (с = 13,23)

Оксипролин, мг/сут 98,02 ± 8,85 (с = 28,8)

(с = 3,85)

Предварительный диагноз устанавливали на основании положительных туберкулиновых, гемо- и протеино-туберкулиновых проб, очаговых реакций, на результатах АСГ, АСЛ-О, ДФА и других данных. Мальчиков было 14, девочек — 30. Среди этих детей поражение у 17 человек отнесено к проявлениям ревматоидного артрита, 5 — к ревматизму, 4 — к вирусному увеиту, 4 — к туберкулезному, 10 — к фокальному, 4 — смешанной этиологии (вирусно-бактериальной — 2, туберкулезно-бактериальной — 2).

Чаще ревматоидный увеит был у девочек (13 девочек). Изучение этих больных показало, что нет прямой зависимости между общими проявлениями заболевания и поражением глаз. У 5 больных выявлены артралгия и незначительная дефигурация мелких и средних суставов. Изменение сердечно-сосудистой системы в виде систолического шума было у 2 больных. Изменение суставов предшествовало поражению глаз у 10 больных, у 4 артралгия появилась после заболевания глаз и у 3 больных поражение глаз было единственным проявлением процесса. Заболевание глаз возникало и протекало незаметно, обычно в раннем возрасте. Процесс двусторонний, течение проходило по типу подострого хронического пластического иридоциклита. Наиболее ранними признаками увеита являлись помутнение стекловидного тела и появление мелких преципитатов. По мере прогрессирования процесса возникали грубые синехии, помутнение хрусталика, секклюзио и окклюзио, дистрофические изменения в роговице, принимающие лентовидный характер. Длительно текущий увеит мог осложниться гипертензией, которую мы наблюдали у 5 больных.

При увеитах ревматической этиологии явления раздражения также почти отсутствовали в начале заболевания. Особенно характерным было раннее помутнение стекловидного тела, а на глазном дне по ходу сосудов определялся периваскулярный выпот в виде полос и муфт. Изменения хрусталика ограничивались разной степенью помутнениями под задней капсулой. Процесс чаще был двусторонним с вялым

затяжным течением. Изменения сердечно-сосудистой системы в виде систолического шума и артралгия были выявлены у одного больного. Туберкулезные увеиты протекали с перикорнеальной инъекцией, которая отсутствовала при локализации процесса в заднем отделе сосудистой оболочки. «Запотелость» эндотелия и крупные преципитаты при иридоциклитах были постоянными симптомами увеита. Характерным было помутнение стекловидного тела, реактивный папиллит. При токсико-аллергических формах на крайней периферии глазного дна, преимущественно в нижних отделах наблюдались ватообразные перивазаты, проминирующие в стекловидное тело, нередко принимающие в дальнейшем вид лет и тяжей. Хориоретинальные очаги были обнаружены у двух больных. Со стороны внутренних органов изменений обнаружено не было.

Характерной чертой вирусных увеитов было острое начало заболевания, с преобладанием серозного иридоциклита, заканчивающееся благоприятным исходом. Однако и при вирусном увейте в процесс часто вовлекалась сетчатка в виде перипапиллярного отека, отека макулы, наличия экссудативных изменений на крайней периферии с помутнением стекловидного тела. Процесс во всех случаях был односторонним.

Фокальные и смешанные увеиты в 1/3 случаев протекали с вовлечением в процесс сетчатки и зрительного нерва: реактивный папиллит, отек сетчатки, перивазаты на крайней периферии глазного дна. Почти постоянным симптомом было изменение стекловидного тела от нежной зернистости до грубых волокнистых и хлопьевидных экссудативных проявлений. Среди обследованных детей только 4 с ревматоидным увеитом были дошкольники, все остальные дети в возрасте 7—12 лет.

Исследование экскреции ГАГ и оксипролина у больных коллагенозами без поражения глаз, несмотря на то, что все больные находились на стационарном лечении и получали массивную терапию, выявило их увеличение по сравнению с нормой в 1,5—2 раза в сутки. Постоянно обнаруживалась фракция гиалуроновой кислоты — 11,4 ±2,4%, которая отсутствует в норме. Оксипролин был увеличен до 98,02 мг/сут.

При сопоставлении биохимические показатели экскреции ГАГ и оксипролина у больных увеитами коллагенозной этиологии и больных коллагенозами без поражения глаз оказались во многом аналогичными.

У изученной группы детей с коллагенозным поражением глаз наиболее выраженные биохимические изменения были при ревматоидном увейте (табл. 24). При

Таблица 24. Экскреция ГАГ и оксипролина с мочой у больных ревматоидными увеитами

Исследуемое вещество Содержание вещества в суточной моче

Оксипролин, мг/сут 96,1 1,52 (с = 34,75)

ГАГ, мг/сут 8,42 1,14 (с = 3,3)

Гиалуроновая к-та, % 9,0 1,41 (с = 4,24)

Гепарансульфат, % 15,76 1,44 (с = 4,24)

Хондроитин-4-6-сульфаты, % 31,24 ± 2,33 (с = 6,97)

Дерматансульфат, % 44,4 ± 2,31 (с = 6,96)

этом экскреция ГАГ с мочой была увеличена в 1,5—2 раза в сравнении с нормой. С большим постоянством выделяется гиалуроновая кислота при среднем содержании 9,0 ± 1,41 %. Отмечается фракция дерматансульфата до 44,4 ± 2,31 %. Экскреция также повышена в 2 раза. Эти изменения типичны для больных с первичными увеитами и при обострении процесса.

Совсем иная картина наблюдается у больных с выраженными пролифе-ративными изменениями в глазах при подостром течении заболевания. В этих случаях при общей увеличенной экскреции ГАГ и оксипролина гиалуроновая кислота находится в следовых количествах или отсутствует, в то время, как экскреция дерматансульфата увеличивается.

Иные изменения в экскреции этих компонентов отмечаются в острой стадии заболевания, когда появляется фракция гиалуроновой кислоты, что расценивается как показатель повышенной проницаемости тканей и стенки сосудов и говорит об активности процесса и наличии экссудации.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Наблюдение 1. Mu-a Л., 9 лет (и.б. № 7786). Увеит с 4 лет, артральгии с 7 лет. Д-з: Ревматоидный пролиферативно-экссудативный рецидивирующий увеит обоих глаз, подострое течение. Глаза раздражены. Лентовидная дистрофия обеих роговиц, отмечается большое количество мелких преципитатов. Сращение и заращение зрачков, катаракта. Экскреция ГАГ с мочой в сутки — 10,8 мг. Гиалуроновая кислота — 9,31 "¡о, гепарансульфат — 10,0 %, хондроитинсульфаты — 25,63 %, дерматансульфат 55,0 %. Оксипролин — 86,0 мг/сут. Повторное исследование через 2 мес показало некоторое уменьшение экскреции ГАГ с мочой и снижение экскреции оксипролина в 2 раза: ГАГ — 7,5 мг/сут, гиалуроновая к-та — 8,9 %, хондроитинсульфаты — 30,35 %, гепарансульфат — 12 %, дерма-тансульфат 48,75 °Jo, оксипролин — 40,9 мг/сут.

Несмотря на благополучную клиническую картину на фоне комплексного лечения увеитов и уменьшение экскреции оксипролина и общего содержания ГАГ, количество гиалуроновой кислоты остается высоким до 4—6 месяцев.

Особенно резко повышено содержания гиалуроновой кислоты у детей с ревматическим поражением глаз до 19,06 ± 2,63 % и оксипролина до 104,5 ± 6,66 мг, что подтверждает преобладание экссудативных процессов при ревматизме, особенно у больных с выраженным помутнением стекловидного тела (табл. 25).

Таблица 25. Экскреция ГАГ и оксипролина с мочой у больных ревматическими увеитами

Исследуемое вещество Содержание вещества в суточной моче

Гиалуроновая к-та, % Гепарансульфат, % Хондроитин-4-6-сульфаты, % Дерматансульфат, %

Оксипролин, мг/сут ГАГ, мг/сут

104,5 ± 6,66 (с — 14,9) 8,21 ± 1,16 (с= 2,65) 19,06 ± 2,63 (с = 5,89)

31,73 ± 1,55 (с= 3,47) 31,54 ± 3,98 (с = 8,87)

Наблюдение 2. Ку-в, 11 лет (и.б. №8334). Д-з: ревматический увеит экссу-дативный, острый, первичный. В обоих глазах выраженная деструкция стекло-

видного тела в виде плавающих и полуфиксированных сгустков экссудата, зернистости. На глазном дне справа папиллит, периваскулярный выпот в виде полос и муфт. Слева выраженное увеличение калибра сосудов, на крайней периферии ленты экссудата. Общее количество ГАГ— 6,12 мг/сут. Гиалуроновая кислота — 23,43 %, гепарансульфат — 24 %, хондроитинсульфаты — 30 %, дерматан-сульфат — 22,6 %. Оксипролин — 120 мг/сут.

В данном случае дифференциальный диагноз необходимо было проводить с фокальным или смешанным увеитом. Однако крайне высокое содержание окси-пролина в моче указывает на коллагенозный характер увеита. Улучшение офтальмологической картины на фоне лечения соответствовало уменьшениям биохимических показателей экскреции ГАГ и оксипролина с мочой, однако фракционнный состав ГАГ оставался измененным с повышенным выделением гиалуроновой кислоты

до 5 %.

Таким образом, отчетливо прослеживается зависимость между клиническими особенностями поражения глаз при ревматоидном артрите, где преобладали проли-феративные процессы, и ревматическим с выраженным экссудативным компонентом и биохимическими показателями экскреции ГАГ и оксипролина. При ревматоидном артрите преобладал дерматансульфат и низкая экскреция оксипролина (как показателя дезорганизации коллагена), при ревматическом — высокое содержание гиалуроновой кислоты и крайне высокая экскреция оксипролина (в 2~3 раза выше нормы), в отдельных случаях достигающая 120 мг/сут.

Аналогичные исследования, проведенные у больных увеитами вирусной, фокальной, смешанной и туберкулезной этиологии показали, что экскреция оксипролина с мочой была не изменена. В то же время общее количество ГАГ превышало норму на 1,5—2 мг/сут, и, что особенно важно, у всех больных была обнаружена фракция гиалуроновой кислоты в среднем 7,44 ± 2,1 % (табл. 26).

Таблица 26. Экскреция ГАГ и оксипролина с мочой у больных вирусными, фокальными, туберкулезными и смешанными увеитами

Исследуемое вещество Содержание вещества в суточной моче

Оксипролин, мг/сут 43,50 ± 5,59 (с = 5,71)

ГАГ, мг/сут 6,70 ± 1,11 (с = 3,12)

Гиалуроновая к-та, % 7,44 ± 2,10 (с = 5,94)

Гепарансульфат, % 18,21 ± 0,95 (с = 2,69)

Хондроитин-4-6-сульфаты, % 36,28 ± 2,44 <с = 6,91)

Дерматансульфат, % 36,06 ± 2,68 <с = 7,60)

Таким образом, анализ результатов биохимических исследований позволяет считать, что повышение экскреции оксипролина и ГАГ с увеличением гиалуроновой кислоты в суточной моче больных увеитами является диагностическим тестом, подтверждающим коллагенозную природу поражения глаз.

Кроме того, наличие гиалуроновой кислоты, изменение фракционного состава кислых ГАГ указывают на повышенную проницаемость тканей и сосудов у больных увеитами. Преобладание фракции дерматансульфата среди ГАГ является результатом пролиферативных процессов, происходящих в тканях организма. Наличие гиалуроновой кислоты указывает на возможные экссудативные изменения и степень остроты воспалительного процесса. Все вышесказанное подтверждает положение,

что эндогенные увеиты у детей возникают на уже имеющемся патологическом фоне. Динамическое наблюдение за этими больными с проведением повторных биохимических исследований на фоне массивной терапии показало, что, несмотря на положительную динамику клинической картины увеита, биохимические показатели остаются измененными, что свидетельствует о необходимости более длительной терапии, тщательного наблюдения этих больных и служит диагностическим критерием для выбора патогенетической терапии.

III. Клиническое значение определения гидрокортизона и корстикостерона крови у детей, больных увеитами

При сенсибилизации и инфекционно-аллергическом заболевании первоочередное значение в патологическом изменении сосудистой оболочки глаза принадлежит иммунологическим механизмам, которые испытывают постоянные регуляторные влияния гормональных факторов. Известно, что гормоны являются факторами регуляции воспаления и влияют на течение воспалительного процесса; главным образом, это гормоны коры надпочечников и гипофиза. Установлено, что дезоксикор-тикостерон и альдостерон способны повысить воспалительный потенциал организма, хотя сами по себе вызвать воспаление не могут (активируют воспаление, возможно, влияя на электролитный состав тканей). Наряду с этим глюкокортикоиды — гидрокортизон и другие, АКТГ — оказывают противовоспалительное действие. Эффект связан во многом с тем, что кортизон лишает соединительную ткань предшественников тучных клеток (больших лимфоцитов и полибластов), и, в связи с этим, происходит обеднение соединительной ткани тучными клетками. При этом значительно понижается активность пусковых факторов воспаления и, в первую очередь, гистамина и серотонина. Глюкокортикоиды влияют на углеводный и белковый обмен, под их влиянием изменяется биохимический состав крови, развиваются эозинопения, лимфопения и нейтрофилия; они оказывают тормозящее влияние на развитие лимфоидной ткани и в связи с этим обладают иммунодепрессивной активностью, тормозят развитие соединительной ткани, в том числе ретикулоэндотелия, уменьшают количество тучных клеток, подавляют активность гиалуронидазы и способствуют уменьшению проницаемости капилляров. При токсико-аллергическом увейте в эксперименте отмечен параллелизм между степенью деструктивных изменений в сосудистой оболочке и количеством тучных клеток, которые являются источником гистамина и серотонина (А. Ф. Стебаева, Е. И. Ковалевский, 1978). Отмечена также корреляция между содержанием гормонов в крови и в тканях глаза (В. С. Фаустов, 1979). Таким образом, нарушения тканеспецифичного гормонального обмена позволяет полнее изучить патогенез увеитов в клинике.

В связи с этим с 1974 года в нашей клинике проводились исследования в крови больных с увеитами гормонов коры надпочечников — гидрокортизона и кортикостерона. Основными задачами исследования были изучение содержания в крови больных 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) и установление связей между особенностями течения увеитов у детей и содержанием 11-ОКС с целью уточнения некоторых звеньев патогенеза увеитов и повышения эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний глаз у детей. Исследование проводили у 46 детей с увеитами различной этиологии в возрасте 3—14 лет. Контрольная группа состояла из 11 детей разного возраста. Содержание свободных форм 11-ОКС у здоровых детей близко к содержанию его у взрослых лиц и, независимо от возраста, отношение свободного гидрокортизона к кортикостерону равно 2,1 ±0,3 (р < 0,05).

Анализ данных, полученных у больных с увеитами показал, что содержание свободных и белковосвязанных гидрокортизона и кортикостерона является индивидуальным и зависит от давности заболевания, остроты процесса, этиологии увеита и методов лечения у каждого больного. У 16 из них исследования проведены в динамике. Так как биологический эффект оказывают только свободные фракции кортикостероидов, то большое значение имеет в качестве лабораторно-диагностического теста соотношение свободных фракций гидрокортизона и кортикостерона. Их роль в качестве критерия для назначения кортикостероидной терапии синтетическими глюкокорти-коидами очень важна, так как обоснованно позволяет ставить вопрос о длительности лечения глюкокортикоидами. Длительное применение этой терапии может привести к затяжным, вялотекущим кортикостероидоустойчивым увеитам. При исследовании гормонального фона у больных увеитами выявлена общая закономерность увеличения содержания свободного и белковосвязанного кортикостерона (табл. 27).

Таблица 27. Содержание 11-оксикортикостероидов в плазме крови (мкг в 100 мл) детей с увеитами различной этиологии

Свободные Белковосвязанные

Этиология Кол-во формы формы

увеита детей Гидрокортизон Кортико-стерон К Гидрокортизон Кортико-стерон

Туберкулезные 14 4,7 ±0,38 р < 0,05 4,1 ± 0,42 р <0,05 1.15 21,9 ±2,16 р < 0,05 2,7 ±0,36 Р < 0,05

Ревматоидные 20 5,5 ±0,49 р < 0,01 2,6 ±0,38 р < 0,01 1,50 19,9 ± 2,19 Р < 0,05 13,5 ±1,92 Р < 0,05

Фокальные 12 6,2 ± 0,54 р < 0,01 9,1 + 0,07 р < 0,01 0,68 27,8 ±2,48 Р < 0,05 25,4 ± 2,64 Р < 0,05

Вирусные 7 4,1 ±0,39 Р < 0,05 1,9 ±0,24 р < 0,01 2,16 10,8 ±1,82 Р < 0,01 7,2 ±0,83 Р <0,05

Токсоплазмозн. 3 3,6 ± 0,40 4,8 ±0,37 0,75 24,0 ± 2,36 16,1 ± 1,94 Р < 0.05

Сомнительная 15 6,5 ±0,72 . Р < 0,01 5,5 ±0,69 р < 0,05 1,18 24,2 ± 2,27 Р < 0,05 5.3 ±0,68 Р < 0,05

Здоровые дети 11 6,1 ± 0,62 2,9 ±0,21 2,10 21.6 ±2.31 4,5 ±0,71

Здоровые взрослые (25 лет) 20 7,9 ±0,63 2,9 ±0,22 2,72 23,5 ± 2,25 5,1 ±0,61

Примечание:

К — отношение содержания свободного гидрокортизона к кортикостерону, р — достоверность отличий между группами больных и здоровых детей

Известно.что кортикостерон обладает при его физиологических концентрациях слабым противовоспалительным эффектом (в 2000 раз меньше, чем гидрокортизон). Но уже при увеличении в 2 и более раз его свободные формы носят сильный провоспалительный характер. Таким образом, было установлено, что у больных увеитами фокальной и сомнительной этиологии показатели свободных форм кортико-стерона превышали норму в 2 и более раз. Обращает на себя внимание, что при фокальных увеитах происходит значительное увеличение фракций белковосвязанного кортикостерона (25,4 мкг/100 мл при норме 5,1). По нашему мнению, это указывает на возможность усиления воспалительной реакции при увеитах. Тот факт, что местное воспаление при определенной интенсивности сопровождается реакцией отдаленных от него органов и целостного организма, т. е. общим синдромом воспаления, в настоящее время является общепризнанным. При общем незначительном увеличении свободного кортикостерона и близким к норме также отмечается увеличение белко-восвязанных форм при ревматоидном артрите в 3 раза, токсоплазмозе — 3,5 раза, вирусных в 1,5 раза. При туберкулезных, вирусных, токсоплазмозных и ревматоидных увеитах фракция свободного гидрокортизона была уменьшена на 20—30 %. При фокальных и сомнительной этиологии увеитах эти показатели были несколько выше нормы (6,2—6,5 мкг/100 мл), что говорит о нормальной противовоспалительной реакции организма ребенка. Кроме того, при этих же увеитах и резервы белковосвязанного гидрокортизона оставались достаточно высокими (27,8 и 24,2 мкг/100 мл). Нормальные фракции белковосвязанного гидрокортизона были у больных токсоплазными и туберкулезными увеитами, незначительно снижены до 19,9 мкг/100 мл при увеитах ревматоидной этиологии и в 2 раза снижены при вирусных.

Наиболее важным показателем, указывающим на хорошие адаптационные свойства организма к воспалительным изменениям, являлось соотношение свободных фракций гидрокортизона и кортикостерона — кортикостероновый коэффициент. У всех больных, кроме больных увеитами вирусной этиологии, он оказался значительно меньше нормы: в 1,5 раза при ревматоидном, в 3 при фокальном и токсоплаз-мозном, в 1,8 раза при туберкулезных и сомнительных увеитах. Данные изменения характеризовали тяжесть течения заболевания и тот неблагоприятный фон, на котором развивался воспалительный процесс в сосудистой оболочке.

Наиболее выраженные изменения в содержании кортикостероидов наблюдались у детей с тяжелым и рецидивирующим течением увеита подострого и острого течения. У всех этих больных кортикостероновый коэффициент был ниже 1,0.

Характерным было увеличение белковосвязанного кортикостерона в 3—6 раз по сравнению с нормой, уменьшение свободных и белковосвязанных форм гидрокортизона. В тех же случаях, когда фракция белковосвязанного гидрокортизона была близка к нормальным показателям, кортикостерон свободный и белковосвязан-ный были увеличены в 3—5 раз. Представлял значительный интерес тот факт, что при назначении общей и местной гормональной терапии у больных происходило увеличение свободных форм гидрокортизона при резком снижении уровня белковосвязанного, что говорит об истощении защитных резервов организма. Наблюдение 3. Больной Т., 3 лет. Диагноз: панувеит двусторонний, рецидивирующий, токсико-аллергический, экссудативно-пролиферативный вирусной этиологии. Содержание в плазме крови на 100 мл свободного гидрокортизона 10,2,

белковосвязанного — 13,5 мкг, а кортикостерона — 11,8 и 24,8 мкг, соответственно (увеличение в 4 и 5 раз).

Наблюдение 4. Больная Ф.. 13 лет. Диагноз: панувеит двусторонний, хронический, рецидивирующий, острый экссудативный, смешанной (туберкулез + стрептококк). Содержание гидрокортизона свободного 5,4 мкг/100 мл и белковосвязанного 29,4 мкг/100 мл, а кортикостерона 2,8 и 24,5 мкг, соответственно. Течение увеита у этой больной крайне тяжелое, с выраженными экссудативными изменениями (крупные преципитаты, помутнение стекловидного тела, экссуда-тивные очаги на глазном дне). Обострение процесса каждые 1,5—2 месяца. При исследовании клеточного иммунитета в реакции бласттрансформации с бактериальными антигенами выявлен сложный иммунологический фон с повышенной сенсибилизацией к туберкулину и стрептококку. У этой больной фракция белковосвязанного кортикостерона превысила нормальные значения в 5 раз, коэффициент — 1,9, и все эти показатели на фоне местной длительной гормональной терапии.

Представляют определенный интерес показатели гормонального фона в зависимости от форм увеита и его этиологии. Так, среди детей с увеитами вирусной этиологии при остром и подостром течении процесса отмечали в половине случаев понижение уровня свободного гидрокортизона. Особенно важно отметить, что при тяжелом течении процесса содержание гидрокортизона было понижено в 3—35 раз. У ряда больных отмечали повышение уровня свободного кортикостерона в 4—45 раз. Так, у больных с туберкулезным увеитом при остром свежем процессе (4 больных) уровень свободного гидрокортизона был понижен у 3 детей, а понижение связанного гидрокортизона было выявлено у всех больных. Содержание свободного и белковосвязанного кортикостерона было повышено у всех больных. При подостром течении процесса (4 больных) было увеличено в крови содержание свободных кортикостерона и гидрокортизона при одновременном понижении уровня связанного гидрокортизона и повышении связанного кортикостерона. В случаях перехода процесса в хронический отмечали нормализацию или незначительное повышение уровня свободного гидрокортизона при понижении уровня связанного гидрокортизона и повышение свободного и связанного кортикостерона. В случаях тяжелого течения процесса, несмотря на активную терапию, у 2 больных уровень кортикостерона был увеличен в 6 и 30 раз.

У больных с увеитами фокальной и токсоплазмозной этиологии при нормальной и даже повышенной концентрации в крови свободного гидрокортизона была увеличена концентрация свободного и связанного кортикостерона независимо от остроты течения увеита. Характерно, что у всех больных с ревматоидным увеитом (10 детей) содержание связанного кортикостерона увеличено постоянно, даже в процессе длительного лечения, при увеличении и нормализации уровня гидрокортизона.

Результаты лечения больных детей с увеитами показали, что при назначении энергичной противовоспалительной терапии в сочетании с ангиопротекторами, антиоксидантными и противовоспалительными препаратами (общая и местная терапия) наблюдалось выраженное увеличение содержания свободного и белковосвязанного гидрокортизона на фоне положительного офтальмологического эффекта (табл. 28)

Увеличение гидрокортизон-кортикостеронового коэффициента наблюдается также, как и его уменьшение, при свежих острых воспалительных процессах в

Таблица 28. Содержание 11-ОКС в плазме крови детей при лечении увеитов

Свободный Белковосвязанный

Вид лечения Число больных Гидро- Кортико- Гидро- Кортико-

кортизон стерон кортизон стерон

Противоспалительное 12 5,12 3,7 8,2 6,3

Ангиопротекторы,

антиоксиданты 11 7,7 7,3 13,3 9,1

Гормональное 13 3,0 2,3 24,0 18,0

Противовирусное +

гормонгормональное 15 2,1 5,0 12,2 0,9

Мидриатики + 13 13,1 5,4 20,9 10,4

гормональное

Комплексное (1, 2, 3) 13 13,5 0,3 12,3 1,8

сосудистой оболочке. При переходе заболевания в рецидивирующее течение при обострении увеита коэффициент остается сниженным. Поэтому надо с острожностью подходить к высоким показателям свободных фракций гидрокортизона, как к проявлению высоких адаптационных возможностей организма. Повышение в крови этих форм гидрокортизона носит на себе отражение патологической аллергической гиперреактивности, проявляющееся у больных с острым, подострым течением заболевания как нестойкая реакция, находящаяся на грани срыва адаптационных возможностей.

Исследования напряженности клеточного иммунитета, проведенные параллельно у 19 детей в реакции бласттрансформации лимфоцитов к вирусным и бактериальным антигенам (Г. И. Котяшева, 1984) подтвердили вышесказанное. Так, высоконапряженному внутриклеточному иммунитету соответствовали как высокие, так и нормальные и низкие показатели кортикостеронового коэффициента. При этом изменения его были связаны только с количеством фракции свободного гидрокортизона. Напряженному внутриклеточному иммунитету или при его отсутствии сопутствовали низкие или высокие кортикостероновые коэффициенты. Применение гормональных препаратов в связи с полученными результатами приводило к разным результатам. Так, при низком содержании гидрокортизона и высоком внутриклеточном иммунитете даже местное применение гидрокортизона, дексаметазона приводило к улучшению процесса в сосудистой оболочке (исчезновение запотелости задней поверхности роговицы, уплотнение очагов экссудации и рассасывание на глазном дне). Назначение гормональной терапии при низком кортикостероновом коэффициенте и низком или отсутствующем клеточном иммунитете сопровождалось ухудшением течения увеита, что, возможно, объясняется подавлением местного иммунитета и снижением репаративных свойств тканей глаза. Назначение глюкокор-тикоидов при сочетании высокого напряжения клеточного иммунитета с нормальными и повышенными показателями кортикостеронового коэффициента сопровождалось стабилизацией процесса без положительной динамики.

Таким образом, полученные данные подтверждают тот факт, что при увеитах возникают сложные изменения на уровне нарушения функции надпочечников и изменения регуляторной реакции гипофиза на фоне сложных иммунных механизмов

и аутоаллергии. Увеличение у детей с увеитами различной этиологии в плазме крови фракции кортикостерона и уменьшение гидрокортизона; повышение в проценссе лечения уровня свободного гидрокортизона на фоне уменьшенного количества связанного гидрокортизона и увеличенного свободного и связанного кортикостерона заставляют предпринять патогенетически ориентированную общую и местную терапию.

IV. Соотношение клинических особенностей увеитов с состоянием функциональной активности полиморфноядерных лекоцитов в крови детей

Согласно современным представлениям, одним из наиболее мощных стимуляторов, вызывающих структурно-функциональную дезорганизацию клеточных мембран независимо от этиологических факторов, являются реакции свободно-радикального окисления биомолекул. Из многочисленных реакций свободнорадикального окисления большое значение имеет перекисное окисление липидов (ПОЛ). Процессы ПОЛ оказывают повреждающее действие на липопротеиды плазмы крови, обладают тесной связью и взаимоусиливающим влиянием с другими мембраноповреждающими факторами. Кислотные радикалы могут существенно нарушать транспорт электролитов, вызывают деградацию межклеточного вещества соединительной ткани — коллагена и гиалуроновой кислоты, усиливают деструкцию эндотелиальных клеток и базальной мембраны капилляров, приводя к увеличению сосудистой проницаемости и развитию отека тканей. Развивающаяся застойная гипоксия воспаленной ткани, энергодефицит, ацидоз, расстройство обменных процессов, нарушение притока и синтеза антиоксидантов и оттока недоокисленных и токсичных продуктов метаболизма при воспалении создают условия для активации процессов ПОЛ. Доказано участие процессов ПОЛ в появлении аутоантигенов в процессе развития заболевания.

Установлено, что полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) являются обязательными участниками воспалительной реакции, при этом уровень их функциональной активности увеличивается. Активация фагоцитов сопряжена с так называемым «респираторным взрывом», который сопровождается генерацией активных форм кислорода (АФК) и других прооксидантов, способных инициировать перекисное окисление липидов клеточных мембран, что лежит в основе их бактерицидного и цитотоксического эффекта. Таким образом, высокий уровень функциональной активности ПЯЛ может повлечь за собой повреждение нормальных тканей и расширение зоны воспаления, что доказано и для заболеваний глаз. Проведенные исследования измерения функциональной активности ПЯЛ при экспериментальном токсико-аллергическом увейте позволили установить корреляционную взаимосвязь между степенью активации клеток и клиническими проявлениями заболевания (И. В. Ба-бенкова с соавт., 1988).

Учитывая тяжелый характер поражения глаз при увеитах у детей, общий соматический фон, на котором возникает увеит, оценка патогенетической значимости изменений функциональной активности ПЯЛ крови при увейте может способствовать разработке подходов к антиоксидантной терапии этого заболевания. Функциональная активность ПЯЛ крови была исследована у 55 детей с помощью метода люминол-зависимой хемилюминесценции. Контрольную группу составили 44 ребенка в возрасте 3—14 лет. Выявлено, что уровень функциональной активности ПЯЛ у больных увеитами достоверно отражает остроту воспаления в тканях глаза (табл. 29).

Таблица 29. Интенсивность хемилюмннесценции ПЯЛ крови при увеитах.

Интенсивность хемилюмннесценции Течение увеита Кол-во ПЯЛ крови в отн. ед.

больных При поступлении Клиническое улучшение Выздоровление

Острое 21 288 + 20 192 ± 11 110 + 6

Подострое 26 153 ±5 132 ±4 97 + 7

Первичные 14 168 ±5 137 ±5 103 + 9

Рецидивирующие 12 134 + 5 112 + 3 85 ±4

Подострые

хронические

аутоиммунные 5 62 ±3 88 ±2 94 ±1

Здоровые дети 28 92 + 3

Достоверность различий между группами р < 0,05.

У больных с острым течением увеита при поступлении в стационар уровень функциональной активности ПЯЛ крови в среднем был в 3,1 раза выше нормы, составляя соответственно 191 — 487 отн.ед. (в среднем 288 отн.ед.). У 67 % больных увеиты были бактериальной этиологии и у 88 % детей заболевание было ассоциировано с острыми или хроническими очагами инфекции. Особенно высокие показатели активности клеток были при активации хронических очагов инфекции (обострение хронического гайморита, тонзиллита), при наличии сочетанной острой воспалительной патологии (острый отит, пиелонефрит) — в 3—3,5 раза выше нормы. Необходимо отметить, что у 3 больных с острым вирусным (герпетический керато-увеит — 2 и аденовирусный увеит) увеитом были обнаружены низкие (ниже нормы) или умеренно повышенные (в 1,7 раза) значения хемилюминесценции ПЯЛ. Аналогичное снижение показателей хемилюминесценции ниже нормы наблюдалось у больных с герпетическим кератитом и составляло 43—73 отн. ед. (в среднем 61 отн. ед.). Эти данные подтверждают сведения об угнетающем действии вирусов на функциональную активность нейтрофилов. В процессе эффективного лечения наблюдалась четкая корреляция между динамикой клинической картины увеита и активностью ПЯЛ. Вместе с исчезновением и уменьшением клинико-офтальмо-логических показателей воспаления отмечали нормализацию функциональной активности ПЯЛ. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, подостром и хроническом течении процесса уровень хемилюминесценции не только не изменялся, но иногда и увеличивался.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Наблюдение 5. Б-ва Н., 11 лет (и.б. N9 8626). При поступлении: Смешанная инъекция глазного яблока, множественные разнокалиберные преципитаты. Влага передней камеры мутная. Множественные задние синехии. Экссудат в стекловидном теле, детали глазного дна не просматриваются. Диагноз: панувеит левого глаза, острый экссудативный (стрепто-стафилококковый) фокальный. Лабораторные исследования: анализ крови — лейкоцитоз — 9.8-109, нейтрофилез со сдвигом влево — 10 % палочкоядерных нейтрофилов, отрицательная реакция

на СРБ, увеличения уровня альфа-2-глобулинов — 12 г/л. АОА плазмы крови умеренно повышена — 58 %, содержание МДА повышено на 35 % — 1,01 нмоль/мг О Л. Активность ЦП — 0,68 ед. ОП. Анализ мочи: 15—20 лейкоцитов в поле зрения. Функциональная активность ПЯЛ крови 345 отн. ед.

К моменту клинического выздоровления средний уровень функциональной активности ПЯЛ крови был в пределах нормы во всех исследуемых группах. Необходимо отметить, что у 29 % больных с острыми увеитами и у 10 % больных с подострым течением процесса хемилюминесценции ПЯЛ была выше нормы ко времени выписки. У 30 % больных с повышенным уровнем функциональной активности ПЯЛ крови в стадии ремиссии развился рецидив заболевания при отмене противовоспалительной терапии под действием провоцирующих факторов в сроки от 7 дней до 4 недель. Характерно, что ту же закономерность мы наблюдали при оптических невритах различного генеза: у 3 больных из 7 детей с высокой функциональной активностью ПЯЛ при выписке (в 2 раза выше нормы) через 4 недели развился оптический неврит на парном глазу. Нормальные показатели формулы крови, биохимического и иммунологического исследования на фоне клинического выздоровления не всегда являются абсолютным критерием полного излечения. Повышенный уровень функциональной активности ПЯЛ крови указывает на неполное излечение, что подтверждается последующим рецидивом увеита. Нормализация хемилюминесценции ПЯЛ может служить лабораторным тестом завершенности процесса.

Необходимо отметить, что у больных с подострым течением увеита функциональная активность ПЯЛ резко отличалась в зависимости от сроков заболевания увеитом и наличия выраженного аутоиммунного компонента. Так, при первичных подострых увеитах функциональная активность ПЯЛ несколько выше (168 ± 5 отн. ед.), чем при рецидивирующих подострых процессах (134 ± 6 отн. ед.). При этом в группе первичных подострых увеитов заболевания бактериальной природы составили 58 %. В группе больных с рецидивирующими подострыми увеитами 50 % увеитов были ревматоидный этиологии. Анализ активности ПЯЛ у больных системными аутоиммунными увеитами выявил ее снижение ниже нормы, отражая тяжесть процесса, возможно, вызывающего функциональное истощение клеток. Наблюдение 6. П-ва Ю., 9 лет (и/б 3229). Диагноз: увеит двусторонний, подострый, рецидивирующий, экссудативно-пролиферативный. Девочка в течение 4 лет страдает ревматоидным артритом, на фоне которого периодически возникают атаки увеита. Данное обострение двустороннего увеита — седьмое по счету. При поступлении: острота зрения обоих глаз 0,4, не коррегируется. Лентовидная дистрофия роговиц, мелкие преципитаты, множественные задние синехии, экссудат в стекловидном теле в виде фибрилл.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови — норма, отрицательная реакция на СРБ, диспротеинемия — увеличение содержания гамма-глобулинов — 25,1 г/л, АОА плазмы крови — 48 %, содержание МДА в плазме крови — 1,28 нмоль/мг ОЛ, увеличение серомукоида — 0,55 г/л. Функциональная активность ПЯЛ 68 отн.ед. В процессе лечения наблюдалась положительная динамика. Функциональная активность ПЯЛ нормализовалась уже на 16 день лечения и составила 92 отн. ед.

Сопоставления функциональной активности ПЯЛ у детей с увеитами с данными общепринятых лабораторных тестов, характеризующих остроту, тяжесть

воспалительного процесса, а также эффективность терапии позволило сделать вывод о высокой чувствительности обсуждаемого теста. Установлено, что в группе обследованных детей с повышенным уровнем хемилюминесценции ПЯЛ картина крови была изменена только у 46 % детей, СОЭ — у 14 % детей, соотношение белковых фракций — у 81 % больных, СРБ обнаружили у 28 % больных, содержание серо-мукоида было повышено у 69 % больных. Следует отметить, что отклонения перечисленных показателей от нормы, как правило, были небольшими (исключение составляет тест на определение серомукоида при хронических увеитах) и в процессе лечения изменялись медленнее, чем хемилюминесценция ПЯЛ.

Таким образом, определение функциональной активности ПЯЛ у больных с увеитами позволяет более тонко и динамично определить степень и динамику воспалительного процесса для оценки состояния процессов ПОЛ при этой тяжелой патологии глаз у детей.

V. Клиническое значение определения антиокнслительной активности плазмы крови при увеитах

Освобождение тканевых антигенов в результате деструктивных процессов в тканях глаза ведет к развитию аутоиммунных реакций с последующим развитием хронического течения заболевания. Избыточное накопление продуктов ПОЛ имеет в своей основе не только их повышенное образование, но и нарушение их нейтрализации. Процессы ПОЛ находятся в организме под контролем сложной мультифак-торной системы антиоксидантной защиты, включающей различные звенья ферментативного и неферментативного характера. При этом особое значение придается токоферолам, каротиноидам, ферментам супероксиддисмутазы и др. Важным компонентом окислительной системы (АОС) плазмы крови является Си-содержащий фермент церулоплазмин, который считается одним из ведущих ее антиоксидантов. Установлено, что его активность возрастает при тканевых повреждениях и воспалении. Однако, чрезмерное нарастание ПОЛ может приводить к истощению потенциала АОС, нарушению механизмов регуляции ПОЛ. Этим объясняется корреляция состояния ПОЛ и тяжести течения заболевания. Помимо проявления основного заболевания, определенное влияние на дестабилизацию клеточных мембран оказывает сопутствующая соматическая патология (хронические заболевания придаточных пазух носа, тонзиллиты, ревматизм, ревматоидный артрит, болезни почек и многие другие заболевания). Поэтому при воспалении сосудистой оболочки глаза у детей мембраностабилизирующие процессы имеют системный характер и проявляются на уровне тканей глаза и клеток крови, причем между этими проявлениями имееет место параллелизм. В тканях глаза, особенно в сетчатке, которая практически всегда вовлекается в процесс при увеитах, имеется высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, составляющих основной субстрат ПОЛ. Образующиеся при этом метаболиты являются чрезвычайно токсичными для тканей глаза, вызывая дистрофические изменения в сетчатке.

Исследования О. С. Комарова, И. В. Бабенковой (1987, 1989) при экспериментальном токсико-аллергическом увейте у кроликов выявили увеличение функциональной активности ПЯЛ и активацию ПОЛ в плазме крови и тканях глаза, установлена их тесная взаимосвязь с проявлениями увеита. Единичные публикации, посвященные влиянию процессов ПОЛ при увеитах, не позволяют оценить особенности течения увеитов у детей с этих позиций и выяснить состояние адаптационно-

компенсаторных механизмов организма и оценки эффективности антиоксидантной терапии в условиях свободно-радикальной агрессии. Поэтому целью исследования было изучение клинико-офтальмологических особенностей увеитов у детей разного возраста во взаимосвязи с метаболическими показателями ПОА.

Известно, что степень окисления липидов отражается в изменении интенсивности хемилюминесценции. Сверхслабое свечение сыворотки крови изменяется параллельно тяжести заболевания. Это дало основание считать хемилюминесценцию дополнительным неспецифическим диагностическим тестом, дающим возможность определить степень воспалительного процесса по исследованияю крови у больных увеитами. Интенсивность и другие параметры сверхслабого свечения зависят от концентрации липидов и их гидроперекисей, от способности их к окислению, от наличия антиоксидантов и активаторов хемолюминесценции. Исследования проведены у 52 больных (85 глаз) с увеитами различной этиологии. Контрольную группу составили 12 больных с абиотрофиями сетчатки центрального и периферического типа и 17 здоровых детей в возрасте от одного года до 14 лет. В работе исследовали хемилюминесцентные свойства липопротеидов сыворотки крови. Исследования параметров хемилюминесценции были проведены по методу Ю. А. Владимирова и А. И. Арчакова (1972) и модификации Ю. М. Лопухина и соавт. (1983). Как было отмечено, интенсивность хемилюминесцентного свечения липопротеидов отражает окисляемость этой фракции крови. При добавлении оставшейся после отделения липопротеидов сыворотки к стандартной хемилюминесцирующей системе происходило тушение свечения. Эффект тушения объясняется присутствием в сыворотке антиоксидантов, поэтому по интенсивности снижения хемилюминесценции оценивали антиоксидантнтую активность (табл. 30).

Таблица 30. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови при увеитах

Клиническое Интенсивность Тушащая

Вид патологии проявление хемилюминесценции, (антиоксидантная)

заболевания отн. ед. активность, %%

Увеит Острое течение 8,5 ±1,9 53,1 ±8,4

Хроническое,

рецидивирующее 11,2 ±2,4 19,2 ±3,0

Абиотрофия сетчатки Центральная 17,4 ±3,8 30,0 ±4,9

Периферическая 29,0 ±3,6 28,7 ±3,8

Здоровые дети 10,3 ±2,2 22,1 ±3,1

В результате проведенных исследований у 19 больных с воспалением сосудистой оболочки показатели интенсивности свечения липопротеидов были близки к норме (от 7 до 14 ед.). Соответствующие показатели в контрольной группе колебались в пределах 5—14 ед. У 10 детей отмечено резкое усиление тушащей (антиоксидантной) активности сыворотки крови до 42—67 % (при норме 20— 25 %), у остальных больных этой группы были более высокие по сравнению с нормой показатели (26—37 %). Сравнительно низкие значения интенсивности хемилюминесценции у этих больных можно объяснить достаточно высоким уровнем эндогенных антиоксидантов. Это предположение подтверждается тем, что в ряде случаев уровень эндогенных антиоксидантов даже превышает их контрольные

значения. Такая реакция организма на воспаление, вероятно, имеет компенсаторное значение. Характерно, что в группе больных с резким усилением тушащей активности интенсивность хемилюминесценции самая низкая (7—10 усл. ед.). Среди этих больных преобладали больные с хориоретинитами (6 человек). Иная картина наблюдалась у больных увеитами с хроническим и рецидивирующим течением, с выраженным экссудатипным компонентом и явлениями ретиноваскулита, как в стадии обострения процесса, так и при подостром течении. У этих больных на фоне нормальных или несколько повышенных показателей интенсивности хемилюминесценции отмечается выраженное угнетение антиоксидантной активности до 18 % (27 человек). Этот факт свидетельствует об истощении эндогенных запасов антиокси-дантов. В тех случаях, когда больным была назначена массивная антиоксидантная терапия, отмечалась значительное повышение уровня антиоксидантов, тушение достигало в отдельных случаях 60 %, что сопровождается нормализацией уровня интенсивности хемилюминесценции.

Таким образом, даже показатели тушения в пределах нормы при увеитах необходимо рассматривать как недостаток антиоксидантной активности сыворотки крови, что отчетливо наблюдалось у 7 больных с различной формой поражения сосудистой оболочки. При анализе больных с абиотрофиями сетчатой оболочки наблюдались некоторые особенности. Отмечено, что у 7 больных с центральной абиотрофией сетчатки различного типа имеется повышение хемилюминесценции (13—21 усл. ед.), которое менее выражено, чем в группе больных с периферической абиотрофией сетчатки (5 чел., 21—34 усл. ед.). У всех обследованных больных этой группы наблюдалось увеличение антиокислителыюй активности сыворотки крови, однако не в такой степени, которая позволила бы полностью компенсировать интенсивные перекисные процессы при этой патологии. Для клинической практики важно оценить резервы антиоксидантной защиты в целом для назначения своевременной патогенетически обоснованной терапии. Суммарная антиокислительная активность (АОА) плазмы крови была определена хемилюминесцентным способом у 53 детей с увеитами в возрасте 3—14 лет, у 40 из них в динамике. Контрольную группу составили 15 здоровых детей в возрасте 4—14 лет (табл. 31). Определение суммарной АОА плазмы крови, позволяющее оценить состояние антиоксидантных систем организма, показало, что при первичном увейте с острым течением АОА было у 51 % детей высоким (65~78 %), умеренно повышенным, нормальным у 30 % и сниженным у 13% больных.

Значительное повышение АОА выявлено у 38 % больных увеитами. При подострых первичных увеитах у 46 % больных АОА была в пределах нормы, у 23 % — повышена умеренно. Значительного увеличения АОА в этой группе не наблюдалось. Таким образом, АОА плазмы крови больных увеитами отражало остроту процесса, что свидетельствует о сбалансированности процессов ПОЛ и антиокислительной системы у этих больных. Снижение АОА плазмы крови у 2 больных с первичным увитом и острым течением, а также у 4 больных с подострым течением увеита наблюдалось после тяжело перенесенных вирусных инфекций, на фойе длительного обострения хронических очагов инфекции и ревматоидном увейте, что объясняется истощением запасов антиоксидантов. При рецидивирующем процессе у 71 % детей АОА была ниже нормы или в пределах нормы. У детей с нормальной АОА плазмы крови (10 больных) и с повышенной АОА (7 больных) исследование было проведено на фоне догоспитализационной активной противовоспалительной терапии. Учитывая, что среди этих детей преобладали тяжелые формы увеитов (9 детей с ревматоидным увеитом, протекающим на фоне активной

Таблица 31. Антиоксидантная активность плазмы крови при увеитах у детей

Течение Количество АОА суммарная, %%

увеита обследованных

Острое 16 42,0* 48,6 ±0,9 57,6 ±0,3* 71,2 ±1,8*

первичные 5 (2) (5) (3) (6)

Острое 13 40 * 52 58,5 ±2,5* 81*

рецидивирующие 19 0) 0) (2) (1)

Подострое 15 41,5 ±1,2* 51,5 ±1,0 58,3 ±0,3 —

первичные (4) (6) (3)

Подострое 39,8 ±1,2* 51,4 ±0,8 63,5 ± 0,74 —

рецидивирующие (6) (9) (4)

Контроль 50,0 ±0,8 (15)

Примечание: *) — различие с нормой достоверно

фазы ревматоидного артрита и 8 больных с хроническим рецидивирующим увеитом смешанной этиологии), нормальные и даже умеренно повышенные значения АОА могут свидетельствовать о срыве компенсаторных возможностей АОА. У 29 % больных рецидивирующими увеитами выявлено снижение АОА плазмы крови, причем у 5 из них увеит носил постоянно рецидивирующий характер.

Таблица 32. Антиокислительная активность плазмы крови (в %) больных увеитами до и после лечения (М ± т)

Течение Сроки Ниже В пределах Повышено Повышено

увеита иссле- нормы нормы умеренно более, чем

дования на 15 %

Острое До 42 48 ±0,9 57 ±0,3 71,2 ±1,8

первичные лечения (2) (5) (3) (6)

После 52,5 ±3.5 52,6 ±0,7 57,7 ±1,5 51,8 ±2,6

лечения (2) (3) (3) (5)

Острое До 40 52 58,5 + 2,5 81

рецидивирующие лечения (1) (1) (2) (1)

После 54 52 61 50

лечения (1) (1) (1) (1)

Подострое До 41,5 ±1,2 51,5 ±0,8 58,3 ±0,3 —

первичные лечения (3) (7) (3)

После 47 52,7 ± ±22,2 55,5 ±2,5 —

лечения (1) (6) (2)

Подострое До 38,2 ±1,2 51,4 ±0,8 63,5 ± 0,74 —

рецидивирующие лечения (6) (9) (4)

После 45,7 ±2,8 53,3 ±3,5 55,5 ±1,5 —

лечения (5) (6) (2)

Примечание: в скобках — число обследованных

Таким образом, при рецидивирующих увеитах, особенно при хронических вялотекущих формах заболевания, наблюдается наиболее выраженное истощение АОА организма. Полученные различия между группами больных первичными и рецидивирующими увеитами во многом определяются этиологической структурой заболевания. Так, при первичных увеитах в основном были увеиты вирусной и бактериальной этиологии (83 %). Группу рецидивирующих увеитов составили ревматоидные увеиты (46 %) и увеиты смешанной и неясной этиологии (21 %). В результате лечения происходила нормализация АОА у больных как с высоким, так и низкими исходными значениями АОА (табл. 32).

Необходимо отметить, что у больных с хроническим рецидивирующим характером течения увеита АОА плазмы крови к моменту выписки из стационара в ряде случаев не достигала нормы. В том случае, когда у больных на момент обследования АОА была нормальной или умеренно повышенной, при выписке эти показатели оставались на прежнем уровне.

VI. Перспективная оценка определения активности церулоплазмина в сыворотке крови при увеитах

Полученные данные коррелируют с активностью церулоплазмина — основного антиоксиданта плазмы крови, на который приходится более 60 % антиоксидантной активности сыворотки крови. Церулоплазмин — ингибитор перекисного окисления за счет обезвреживания свободных радикалов и окисления ионов железа. Учитывая это, в большинстве случаев в клинике мы проводили исследования не только общей антиоксидантной активности крови, но и объективного индивидуального показателя — церулоплазмина. Активность церулоплазмина в сыворотке крови была определена у 79 детей с увеитами в возрасте 3—15 лет, у 32 из них в динамике. Контрольную группу составили 22 здоровых ребенка в возрасте 4—14 лет. При увеитах активность церулоплазмина значительно варьировала. При остром течении увеита активность церулоплазмина была повышена у 74% больных (табл. 33).

Таблица 33. Активность церулоплазмина (в ед. опт. пл.) в сыворотке крови детей с увеитами

Течение Показа- Средний Ниже В пределах Выше

увеита тель уровень нормы нормы нормы

Первичный % бол-ых 100 7,4 (2) 18,5 (5) 74,1 (20)

острый М ± ш 0,5 ±0,023 0,265 ± 0,05 0,39 ±0,024 0,55 ±0,019

(27) Р < 0,001 <0,01 < 0,001

Первичный % бол-ых 100 14,3 (3) 52,4 (И) 33,3 (7)

подострый М ± ш 0,39 ±0,021 0,265 ± 0,006 0,36 ±0,013 0,5 ±0,025

(21) р < 0,001 < 0,001

Рецидив. % бол-ых 100 32,3 (10) 51,6 (16) 16,1(5)

подострый М ± ш 0,38 ±0,024 0,27 ±0,004 0,38 ±0,014 0,59 ±0,082

(31) р < 0,001 < 0,005

Контроль

(22) М± т 0,37 ±0,008

Примечание: в скобках — • число обследованных

При подостром течении воспалительного процесса в сосудистой оболочке активность церулоплазмина была выше нормы только у 23 % больных, у 52% она была в пределах нормы. У 25 % больных с подострым течением увеита была выявлена низкая активность церулоплазмина, что указывает на активацию процессов ПОЛ. В группе больных (27 человек) с первичным острым увеитом снижение активности церулоплазмина наблюдали у 2 больных (7,4 %). У одного больного увеит был фокальным (на почве тонзилогенной инфекции) и у другого — после тяжело перенесенной вирусной инфекции. В группе подострых первичных увеитов снижение активности церулоплазмина наблюдали у 3 из 21 больных (14,3 %). У одного из них — увеит на фоне обострения хронического очага инфекции, у 2 — этиология неясна. Таким образом, при первичных увеитах активность церуплазмина была снижена у 10,4 % больных. Значительно чаще низкая активность церулоплазмина выявлялась у больных при хронических вялотекущих увеитах (32,3 %), преимущественно ревматоидной и неясной этиологии.

Анализ увеитов ревматоидной этиологии показал, что из 17 больных, поступивших в стационар, у 8 был проведен курс противоартритной терапии.

Среди этих больных у 3 была нормальная активность церулоплазмина и у 5 — повышенная. Иная картина наблюдалась у больных ревматоидным увеитом, не получавших предварительной противоспалительной терапии. Так, среди больных у 5 (55,5 %) выявлены низкие значения активности церулоплазмина, а у 2 — в пределах нормы. Только у 2 детей наблюдались высокие показатели церулоплазмина. Учитывая факт активации процессов ПОЛ при ревматоидных увеитах, нормальная активность церулоплазмина должна рассматриваться как нарушение адаптационных механизмов организма и недостаточность этого фермента. Таким образом, у 58,8 % больных (10 человек) с ревматоидным увеитом наблюдалось нарушение оксидазных свойств церулоплазмина. Это согласуется с данными Winyard Р. С. с соавт. (1986) о сниженной активности церулоплазмина у больных ревматоидным артритом.

Изучение изменений активности церулоплазмина в ходе лечения увеитов показало, что она изменяется параллельно клинической картине, отражая динамику воспалительного процесса, и может быть использована в качестве критерия эффективности проводимой терапии. При эффективности лечения исходная высокая и низкая активность церулоплазмина приближалась к нормальной. Нормальная активность церулоплазмина при острых увеитах оставалась в пределах нормы, имея тенденцию к снижению. При подострых увеитах из 6 больных с нормальной исходной активностью церулоплазмина у 2 больных с хроническим увеитом аутоиммунной природы наблюдалось увеличение активности фермента выше нормы в середине стационарного лечения и последующее возвращение к нормальному значению к моменту выписки. Наблюдаемое в процессе лечения повышение активности церулоплазмина при вялотекущих увеитах происходит, вероятно, вследствие нормализации нарушенных приспособительных механизмов и объясняется функционированием церулоплазмина в качестве антиоксиданта и регулятора уровня биогенных аминов. При острых увеитах исходная активность церулоплазмина в пределах нормы, по-видимому, компенсирует метаболические сдвиги в организме и поэтому не изменяется при лечении. В случае недостаточно эффективного лечения (3 из 32 больных) мы не наблюдали снижения активности церулоплазмина, если при поступлении она была высокой, либо отмечали снижение (ниже нормы), если при поступлении она была нормальной.

Таким образом, нами установлено, что при рецидивирующих увеитах, особенно при хронических вялотекущих формах, с выраженным аутоиммунным характером заболевания, наблюдается снижение АОА плазмы крови, сопровождающееся активацией ПОЛ. Процессы ПОЛ у этих больных становятся важным фактором патогенеза увеита. Низкая активность АОА плазмы крови и церулоплазмина свидетельствуют о необходимости назначения антиоксидантной терапии больным увеитами.

VII. Гемогидродинамические нарушения при увеитах у детей

Общепризнанным считается положение о том, что в основе патогенеза увеитов заложены общие и местные нейрогормональные, биохимические и иммунные реакции. Проявлением их является воспалительная реакция, выражающаяся в местном изменении кровообращения преимущественно в микроциркуляторном русле, в повышении проницаемости сосудов в сочетании с дистрофией тканей и пролиферацией клеток. Эти изменения приводят к нарушению физиологической функции отдельных анатомических структур глаза, что, в свою очередь, усугубляет течение воспалительного процесса. Поэтому для изучения некоторых патогенетических звеньев увеита нами проводились исследования функциональных особенностей сосудистой оболочки глаза. В частности, исследовалась секреторная функция цилиарного тела и тесно связанного с ним кровообращения. Нами впервые, начиная с 1982 года, исследовано кровообращение в сосудах цилиарного тела у детей разного возраста при увеитах различной этиологии методом реоофтальмографии, предложенным Л. А. Кацнельсоном (1977). Показатель интенсивности кровообращения определялся путем вычисления по формуле коэффициента Янтча. Исследования гемодинамики цилиарного тела осуществлено путем математического анализа реографической кривой, полученной с помощью 4-канальной реографической приставки и датчика Чеберене И. К. (1974). Записывающим устройством служил «ЭЛКАР-4». Исследование гемо-гидро-динамики проведено у 50 детей (на 182 глазах) в динамике (табл. 34). Возраст детей — 5 — 14 лет. В результате исследований установлено, что у всех детей с

Таблица 34. Зависимость интенсивности кровообращения в цилиарном теле от клинической формы и остроты увеита у детей в активный период болезни

___яд, %о_

Клинич. §

Острое течение Подострое течение Рецидивирующие

о «

увеита ¿¿ЙМшСТ pMmcr р Мша р

Ирнт 10 - - - - 4,4 0,4 - - 4,25 - - -Иридо-

циклит 96 1,5 0,9 0,45 0,005 2,5 0,95 0,47 0,005 4,2 0,4 0,2 0,005 Периф.

увеит 25 0,5 0,12 0,06 0,05 2,7 0,21 0,01 0,05 3,30 0,15 0,07 0,05

Паувеит 25 1,45 0,75 0,37 0,05 2,3 0,84 0,42 0,05 3,76 0,52 0,25 0,05 Хорио-

ретинит 26 - - - - 4,4 0,21 - 0,1 0,03 4,31 0,37 0,03

Контроль 20 4,24-4,94 %о

увеитами, независимо от возраста и этиологии процесса, отмечается нарушение кровообращения в сосудах цилиарного тела. В активный период болезни в 73 % случаев наблюдалось снижение интенсивности кровообращения, в 4,0 % — возрастание интенсивности кровообращения, и только в 22 % случаев интенсивность кровообращения была в пределах нормы. Степень снижения интенсивности кровобращения зависела от клинической формы увеита и остроты его течения (табл. 36). Значительное уменьшение интенсивности кровообращения наблюдали при острых иридо-циклитах и панувеитах (в 2,3 раза). Наибольший дефицит кровенаполнения цилиарного тела отмечен при остром периферическом увейте (0,5 %). При центральных и парацентальных хориоретинитах нарушения кровообращения в цилиарном теле методом реоофтальмографии не было выявлено.

Интересно отметить, что в ряде случаев периферических увеитов усиление экссудации в стекловидное тело сопровождалось возрастанием интенсивности кровообращения (5,3 %.). В процессе лечения и при положительной динамике клинической картины заболевания показатель интенсивности кровообращения длительное время оставался ниже нормы (до 1,5—2 месяцев при передних увеитах и панувеитах, до 4—6 месяцев — при периферических увеитах). С целью выяснения причины нарушений кровобращения в цилиарном теле при увеитах нами проведено исследование периферии глазного дна и плоской части цилиарного тела при увеитах, протекающих со снижением интенсивности кровобращения. Изучено в динамике состояние периферии глазного дна у 17 детей 2—14 лет с иридоциклитами (20 глаз) и 15 детей 4—12 лет с периферическими увеитами (25 глаз). Одновременно с циклоофтальмоскопией у этой же группы в динамике исследована интенсивность кровообращения в цилиарном теле методом реоофтальмографии. У маленьких детей эти исследования проводили в условиях медикаментозного сна.

В результате исследований было выявлено, что степень снижения интенсивности кровобращения зависела от изменений на крайней периферии глазного дна и в плоской части цилиарного тела, что подтверждает предположение А. А. Кацнельсона о том, что отек ткани цилиарного тела при иридоциклите приводит к уменьшению его кровенаполнения. В случаях наибольшего дефицита кровенаполнения цилиарного тела в активной фазе острого периферического увеита на крайней периферии глазного дна нами выявлены разнокалиберные ватообразные экссудативно-пролиферативные очаги в плоской части цилиарного тела, проминирующие в стекловидное тело. Эти очаги располагались, в основном, в нижних отделах в диапазоне и ближе к 3 и 9 часам. Процесс сопровождался клеточной инфильтрацией стекловидного тела (табл. 35). При подостром течении периферических увеитов с расположением экссудативно-пролиферативных очагов интравитреально и преимущественно в нижнем отделе крайней периферии глазного дна, где в ряде случаев были выявлены и хорио-ретинальные очаги, интенсивность кровообращения была выражена в меньшей степени и в среднем составила 3,2 %. Несмотря на длительное лечение детей с периферическими увеитами и при положительной динамике клинической картина заболевания в виде просветления центральных отделов стекловидного тела, уплощения и рассасывания очагов экссудата показатель интенсивности кровообращения в циллиарном теле длительное время (до 6 месяцев) оставался ниже нормы. При этом на крайней периферии глазного дна наряду с экссудативно-пролиферативными изменениями были выявлены дистрофические хориоретинальные очаги, полузапустевшие сосуды сетчатки, кисты и явления ретиношизиса разной степени.

Таблица 35. Зависимость интенсивности кровообращения в цилиарном теле от клинической формы, остроты течения и изменений на периферии глазного дна при увеитах у детей

Клиническая Кол-во RQ, %о форма и глаз

острота увеита

М

Изменения на периферии глазного дна

Иридоциклит острый

Иридоциклит

первичный

подострый

Иридоциклит рецидивир.

Парспланит острый

8 1,7 0,71 Отек цилиарного тела резко выражен. Небольшие экссудативные очажки по всей окружности плоской части цилиарного тела — «комочки снега». Паутинообразные преципитаты в верхнем отделе. Уровень экссудата в нижнем отделе редко.

6 2,4 0,83 Отек цилиарного тела умеренный. Экссудативные очажки по всей окружности цилиарного тела в небольшом количестве. Иногда уровень экссудата в нижнем отделе.

) 4,2 0,52 Незначительный отек цилиарного тела. Единственные комочки экссудата в нижнем отделе.

1 0,5 0,12 Экссудативно-пролиферативные очаги в плоской части цилиарного тела в основном на 3 и 9 часах размером 0,5—1,0 диска зрительного нерва, проми-нирующие в стекловидное тело. Клеточная инфильтрация стекловидного тела от ++ до +++. Единичные комочки экссудата в нижнем отделе. После просветления стекловидного тела соответственно экссудативным очагам в плоской части выявлены дистрофические очаги.

' 3,2 0,31 Массивные ватообразные очаги над плоской частью цилиарного тела, в основном в нижнем отделе, резко проминирующие в стекловидное тело. Клеточная инфильтрация стекловидного тела от ++ до + ++. На периферии множественные разнокалиберные (от 0,25—0,5 диска зрительного нерва, иногда с пигментной каймой) хориоретинальные очаги.

> 1,3 0,75 После просветления оптических сред глаза выявлены единичные экссудативно-пролиферативные очажки в плоской части цилиарного тела, периферические дистрофические мелкие хориоретинальные очагн, полузапустевшие сосуды сетчатки на крайней периферии.

Примечание: дифференциальный диагноз парспланита и периферического хориоре-тинита проводился на основании клинико-офтальмологических признаков, выделенных Eisner (1973).

Периферический хорио-ретинит подострый

Панувеит острый

На основании проведенных исследований прослеживается отчетливая связь снижения интенсивности кровообращения в цилиарном теле и патоморфологическими изменениями в плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна. Особенно значительный дефицит кровенаполнения в цилиарном теле (RQ снижен в 9 раз) был при локализации очагов воспаления в плоской части цилиарного тела на 3 и 9 часах. Как было указано выше, снижение интенсивности кровообращения в цилиарном теле в активный период болезни не зависело от этиологии заболевания. Однако при рецидивирующих ревматоидных увеитах, когда показатель интенсивности кровообращения был в пределах нормы в 20 глазах (4,25 ±0,21 % и 4,21 ± 0,41 %, соответственно при ирите и иридоциклите), на афакичных глазах (8) — даже выше нормы (6,71 ±0,51 %). Наряду с исследованием кровообращения в цилиарном теле нами проведено изучение секреторной функции цилиарного тела у этой же группы больных. Гидродинамические исследования проведены с помощью электронного тонометра. Исследования показали, что в активный период болезни при снижении интенсивности кровообращения в цилиарном теле одновременно отмечается уменьшение минутного объема водянистой влаги от 2,3 мм3/мин до 0,5 мм3/мин (N — 2,5—3,0 мм3/мин). При преимущественном поражении плоской части цилиарного тела в период разгара воспаления минутный объем водянистой влаги снижался незначительно до 2,3—1,9 мм3/мин. В то же время, при поражении переднего отдела сосудистой оболочки при остром течении процесса минутный объем снижался значительно — до 0,6 мм3/мин, а при подостром — до 1,2 мм3/мин. При хориоре-тинитах гидродинамические показатели оставались в пределах нормы. При пануве-итах в период разгара заболевания острые процессы сопровождались снижением минутного объема водянистой влаги до 1,5—0,9 мм3/мин, при подостром вялотекущем течении он оставался в пределах нормы. В отличие от показателей гемодинамики, которые длительное время оставались низкими даже при благоприятной клинической картине, гидродинамические нарушения купировались в течение 2 недель—1 месяца.

Таким образом, установлена зависимость нарушения кровообращения и гидродинамики в сосудах цилиарного тела в зависимости от формы увеита и остроты процесса, что имеет практическое значение в плане проведения патогенетической терапии, а также контроля за течением основного заболевания.

VIII. Клиннко-патогенетическое обоснование терапии и профилактики осложнений увеитов у детей Как было установлено, у больных с эндогенными увеитами срок клинического и истинного выздоровления не совпадают. Учитывая, что в основе патогенеза увеитов лежат многообразные факторы, терапия этого крайне сложного заболевания должна быть проведена с учетом этиологии и иммунного статуса, определения активности и стадии процесса, влияя на основные звенья воспаления — проницаемость сосудистых стенок гематоофтальмического барьера, экссудацию в ткани глаза с последующей деструкцией и избыточным фиброзом, протекающими на фоне нарушения общего иммунологического состояния организма.

На основании результатов проведенных клинико-лабораторных исследований увеитов. а также анализа данных литературы о механизмах воспаления и иммунопатологии глаза нами были разработаны и осуществлены принципы и методы комплексного лечения увеитов у детей.

Лечение включало: 1) купирование активного воспалительного процесса, 2) реабилитационные мероприятия, направленные на повышение зрительных функций и ликвидацию осложнений и 3) предупреждение рецидивов заболевания. Принимая во внимание вышесказанное, наряду с анестетиками, мидриатиками с противовоспалительной специфической и неспецифической, противовирусной терапией, антибиотикотерапией лечение проводилось с учетом установленных звеньев патогенеза воспалительного процесса в сосудистой оболочке.

Несмотря на имеющиеся к настоящему времени факты, показывающие роль изменения интенсивности ПОЛ и снижения антиоксидантных резервов при увеитах медикаментозная коррекция выявленных изменений при разработке тактики лечения больных проводилась недостаточно. Отчасти это объясняется тем, что в литературе отсутствуют сведения о наличии антиоксидантных свойств у абсолютного большинства известных фармацевтических препаратов. Вместе с тем, исходя из химической структуры некоторых групп лекарственных средств, можно предположить наличие у них антиоксидантных свойств (соединения с сопряженными кратными связями, 3-окси-1,3-пиридины). Одной из задач настоящего исследования было выявление у известных фармацевтических препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз, антиоксидантной активности и сравнительная оценка их антиокислительных свойств.

Для исследования антиоксидантной активности препаратов использовали модельную систему, представляющую собой суспензию липопротеидов желтка куриных яиц (Марченко Л. Н., 1985). Активность препаратов оценивали по сравнению с известным водорастворимым антиоксидантом — аскорбиновой кислотой, а также синтетическим антиоксидантом — ионолом. Приведенные способы расчета антиоксидантной активности позволили определить сравнительные равноэффективные дозы, активности разовых доз, относительные эффективности в процентах к общеизвестным антиоксидантам, сравнительные молярные концентрации (табл. 36).

Так, лекарственная доза викасола в 8 раз превышает антиоксидантную активность соответствующего количества аскорбиновой кислоты, а напросин оказывается эффективней по этому показателю в 2,5 раза. Не выявлена антиоксидантная активность у антибиотиков ряда цефалоспоринов, у галидора и стугерона, препаратов глазных капель, биогенных препаратов (румалон, солкосерил) и некоторых других групп. Антиоксидантная активность лекарственных веществ изучалась в их физиологических концентрациях. Обнаруженная в настоящей работе высокая антиоксидантная активность дицинона (в 600 раз выше аскорбиновой кислоты) позволила нам расширить применение этого препарата. Дицинон представляет собой соль, в которой присутствует диоксибензолсульфатный анион. Его антиоксидантный эффект, возможно, обусловлен связыванием ионов Ре2+ с образованием комплекса. Дицинон широко начал применяться в нашей клинике с 1973 года при увеитах, ретинитах и оптических невритах, а также для профилактики капиллярных кровотечений, при полостных операциях на глазном яблоке, гемофтальмах как ангиопротектор. Обнаруженная нами в 1986 году его высокая антиоксидантная активность во многом объяснила его хороший терапевтический эффект, полученный при лечении увеитов. Ангиопротекторное действие дицинона связано не только с его влянием на эндотелий капилляров и основное вещество межэндотелиальных пространств, но и с выраженным ингибирующим действием на продукты ПОЛ и активность кининовои системы крови. Препарат вводился в виде ретробульбарных инъекций по 0,5 мл

Таблица 36. Антиокислительная эффективность некоторых лекарственных препаратов, применяемых в офтальмологии.

Антиокислительная активность

' Группа и наименование В молях Разовой Равно- Относительно

препарата действующего дозы, эффективных ионола _вещества на 1 л отн. ед._доз, мг_

I. Средства, влияющие на процессы тканевого обмена

аскорбиновая кислота 2,3-Ю-4 1,0 0,4 0,0017

викасол 3,3-Ю-6 8,0 0,01 0,121

дексаметазон 5,1-Ю-5 0,3 0,2 0,0078

II. Ненаркотические

анальгетики

амидопирин 8,6-Ю-5 5.0 0,4 0,0047

анальгин 1,5-10 4 7,4 0,54 0,0027

вольтарен 0,7 0,27

напросин 11,8 0,17

III. Антигистаминные

препараты

пипольфен 9,7-Ю-7 133,3 0,003 0,412

супрастин з,мо-6 16,0 0,014 0,111

IV. Антибиотики

метациклина гидрохлорид 8,3-Ю-6 30,0 0,04 0,0482

V. Адреномиметики

адреналина гидрохлорид 4,6-Ю-5 0,008 0,1 0,0087

VI. Противотуберкулезные

препараты

салюзид растворимый 3,6-Ю-5 2,7 0,15 0,0111

VII. Сердечно-сосудистые

средства

но-шпа 4.6-10-6 16,0 0,02 0,0870

дибазол 7,6-Ю-6 8,6 0,02 0,0526

кавинтон 0,32 0,25

адельфан 11,4 0,007

дицинон 1,1-Ю-6 645,2 0,0031 0,364

доксиум 2.0-10"5 23,8 0,084 0,020

VIII. Ионол 4.0-10-7 0,00088 1,0

Примечание: Представлена молярная концентрация лекарственного вещества в пробе, достаточная для 50% ингибирования ПОЛ в стандартной системе. За одну относительную единицу принято то антиоксидантное действие, которое оказывает разовая доза аскорбиновой кислоты (ампула, содержащая 50 мг) на ингиби-рование ПОЛ в стандарной системе.

на курс не менее 10—15 инъекций, при необходимости дополнительно внутримышечно в возрастных дозах и внутрь в таблетках. Прием дицинона продолжался не менее 3 недель. При наличии нормальной клинической картины, но измененных биохимических и гемо-гидродинамических показателях курс лечения дициноном продолжался до 4—5 недель. Ни в одном случае лечения мы не видели осложнений. В период ремиссии увеита дицинон назначался девочкам подросткам за неделю до menses и на протяжении всего этого периода.

Фенотиазиновые производные оказывают сильное антиокислительное действие путем влияния на поверхностный заряд мембран (Деев А. И. с соавт., 1977). С учетом этого и обнаруженной в модельной системе высокой антиоксидантной активности пипольфена (производного фенотиазина), было исследовано его протекторное действие in vivo при развитии экспериментального увеита у кроликов (Комаров О. С., 1987). Пипольфен назначался больным с выраженной воспалительной реакцией сосудистой оболочки, с явлениями ретиноваскулита, реактивного папиллита с учетом его мощной антиоксидантной активности, превышающей почти в 150 раз таковую аскорбиновой кислоты, наряду с его способностью понижать сосудистую проницаемость, антигистаминовым эффектом, холинолитическим и адре-нолитическим действием. Пипольфен назначался внутрь и местно в каплях в возрастных дозах. При разработке оптимальной антиоксидантной терапии увеитов у детей мы учитывали уровень функциональной активности ПЯЛ крови, глубину нарушений регуляции ПОЛ, степень метаболических изменений соединительной ткани (особенно по изменению фракционного состава кислых ГАГ). При острых увеитах, протекающих с высоким уровнем функциональной активности ПЯЛ, анти-оксидантная терапия была направлена на предотвращение ПЯЛ-зависимой активации ПОЛ. При этом целесообразно общее и (или) местное применение препаратов, подавляющих окислительный метаболизм ПЯЛ, а также перехватчиков активных форм кислорода. К первым относятся глкжокортикостериоды (гидрокортизон, дексазон, дексаметазон и Др.). Обладая антиоксидантным эффектом, глюкокорти-коиды снижают выработку антител, задерживают распад ГАГ, тем самым оказывая выраженное противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Назначение кортикостероидов особенно обосновано при снижении свободного гидрокортизона крови и увеличении содержания кортикостерона. Важно учитывать тот факт, что в процессе лечения на фоне повышения свободного гидрокортизона количество связанного гидрокортизона остается уменьшенным, а свободного и связанного кортикостерона — увеличенным, что необходимо учитывать при терапии увеитов. Растворы глюкокортикоидов применялись в виде инсталляций, субконъюнк-тивальных и ретробульбарных инъекций, электро- и фонофореза. В случаях тяжелого течения увеита с вяраженным аутоиммунным компонентом глюкокортикоиды назначались внутрь в возрастных дозах." сокращенный курс 10—15 дней и длительный 1,5—2 месяца, а при необходимости и больше. Выраженным антиоксидантным препаратом является также токоферол (синтетический препарат Е), участвующий в важнейших процессах тканевого метаболизма. Препарат назначался внутрь в возрастных дозировках. Учитывая антиоксидантные свойства и выраженные мембра-ностабилизирующие качества для повышения результативности традиционных методов терапии увеитов, применялся препарат эссенциале внутрь в возрастных дозах, курс лечения — минимум месяц.

Среди второй группы антиоксидантов и мембраностабилизаторов применялись ацетилсалициловая и аскорбиновая кислоты, рутин, эмоксипин, широко использовались

пипольфен и дицинон. При назначении этих препаратов в комплексном лечении увеитов учитывались также ингибирующие качества некоторых из них на проста-гландины и кининовую систему. Учитывая , что на высоте развития воспаления в сосудистой оболочке глаза происходит активация кининовой системы и что ингибиторы протеолиза оказывают лечебное действие особенно хорошо в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в развитии увеита, нами впервые в офтальмологической практике у детей разработаны показания к применению калликреин-трипсинового ингибитора гордокса. Принималось во внимание его свойство инактивировать действие ряда ферментов (плазмин, каллидиногеназа и др.) и препятствовать освобождению кининов, с другой — избыточному выбросу фибрина из кровеносного русла, что является одним из многочисленных звеньев патофизиологического механизма воспаления. Гордокс в нашей клинике был применен при увеитах в 1978 году и занял достойное место в качестве интенсивной терапии увеитов у детей. Гордокс применяли различными методами: в виде фонофореза (из расчета 25000 КЕД на 10 мл физиологического раствора) на курс 10—15 процедур; форсированные инсталляции 2—3 раза в день. У больных с выраженной экссудацией, ретиноваскулитами, острым течением увеита со склонностью к фиброзному экссудату гордокс вводился ретробульбарно по 0,5 мл (5.000 КЕД) в чередовании с дексазоном и дициноном. В тяжелых случаях течения увеита добавляли гордокс в виде внутривенных инъекций в возрастных дозах. Курс лечения индивидуальный в зависимости от классической картины заболевания. В дальнейшем для лечения больных увеитами использовались контрикал и трасилол. Наблюдение за больными показало высокую эффективность сочетанного применения ретробульбарных инъекций гордокса, дици-нона и дексазона.

Применяя дицинон как ангиопротектор, мы учитывали его влияние на мукопо-лисахариды стенки капилляров с повышением их устойчивость и нормализацией проницаемости. Улучшая микроциркуляцию и обладая гемостатическим эффектом, препарат особенно широко применялся при выраженной экссудации, геморрагиях, ретиноваскулите. В настоящее время доказана его способность ингибировать кинины, что является важным дополнительным качеством дицинона в его использовании при лечении увеитов. При увеитах с выраженным геморрагическим компонентом применялись эпсилон-аминокапроновая кислота (ингибитор кининов и плазмина). Наряду с указанными препаратами для улучшения микроциркуляции, для нормализации метаболизма в стенке сосудов, уменьшения гипоксии тканей, снятия отека, нормализации проницаемости как при остром течении увеита, так и в стадии ремиссии заболевания в целях профилактики рецидивов увеита нами применялись такие ангиопротекторы, как аигинин, продектин, пармидин, доксиум (при этом учитывалась их способность уменьшать активность брадикинина). Применялись для капил-ляропротекторного действия витамин Р, аскорбиновая кислота, противовоспалительные нестероидные препараты.

Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты, влияющие на разные звенья патогенеза воспалительного процесса при увеитах. Салицилаты, производные пиразолона (бутадион, реопирин), индометацин, ортофен, вольтарен и другие, обладающие выраженной антигиалуронидазной активностью, антипростагландиновой, антиоксидантной, антики-ниновой и многими другими качествами, способными тормозить активность медиа-

торов воспаления, применяются в виде местной и общей терапии увеитов. Обязательным компонентом комплексной терапии увеитов являются антигистаминные препараты. Курс — 2 недели со сменой препарата. Предпочтение отдавалось пипольфену, учитывая его мощные антиоксидантные свойства, и его аналогу дипра-зину. В последние годы для улучшения метаболизма в тканях глаза при увеитах и их последствиях в комплексной терапии в качестве антигипоксанта применяется карбоген. Вдыхание небольших концентраций углекислоты с кислородом приводит к улучшению микроциркуляции в зоне поражения и улучшению тканевого дыхания.

Необходимо отметить, что местное применение симптоматической терапии (мидриатики, анальгетики) проводилось с учетом выраженности клинических симптомов переднего увеита. В то же время применение медикаментов короткого срока действия (антибиотики, витамины, ферменты, биогенные стимуляторы, анестетики) было частым в виде форсированных инсталляций по Е. И. Ковалевскому (каждые капли через 3—5 минут в течение часа 2—3 раза в день с одночасовым перерывом между часовыми циклами, курс не менее 3—5 дней). Этим самым заменяли болезненные парабульбарные инъекции, которые к тому же имеют сравнительно короткий срок действия. Форсированные инсталляции обеспечивают высокую концентрацию медикаментов в тканях глаза. Уже на второй день лечения резко уменьшались светобоязнь, перикорнеальная инъекция, экссудация в переднюю камеру. В свежих случаях заболевания с целью снижения экссудативного компонента, уменьшения деструкции коллагеновых структур и ослабления аллергической реактивности в качестве иммунодепрессивных средств применялся циклофосфан, фторурацил в виде инсталляций. В последние годы для нормализации микроциркуляции в зоне воспаленной сосудистой оболочки, предупреждения развития дистрофических и атрофи-ческих очагов в сосудистой обюолочке, а также повышения иммунных защитных свойств организма у больных увеитами применяли препарат даларгин в в/мышечных инъекциях. Курсовая доза составляет 30—40 мг, разовая доза 1 мг.

При стихании острых воспалительных явлений увеита на ранних стадиях в целях профилактики осложнений начинали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения сетчатки, сосудистой оболочки, нормализацию тканевого метаболизма в этих структурах. Особенно ранняя восстановительная терапия была необходима при явлении отека сетчатки, явлений папиллита, развития дистрофических очагов на глазном дне. В комплексе средств, улучшающих трофику структур глаза, широко применялись такие препараты, как тауфон 4 %, сермион, цитохром-С, галидор, стугерон, кавинтон, компламин, но-шпа, теошжол, никотиновая кислота, витаминотерапия и др. Предпочтение отдавали местному введению препаратов, выбор которых осуществляли в зависимости от локализации воспаления и возраста ребенка. Широко применялись электро-, фонофорез, магнитофорез, эндона-зальный электрофорез. Учитывая высокую тропность церебролизина к нервной ткани, его многопрофильный характер улучшения метаболизма сетчатки (увеличение эффективности аэробного энергетического метаболизма, влияние на биосинтез белка нейронами, обеспечение нейропротекции вледствие снижения уровня молочной кислоты, антиоксидантные и многие другие свойства), нами в последние 10 лет широко применялся этот препарат в виде инъекций ретробульбарно, в виде ирригационной системы ретробульбарно и в теноновое пространство, а также внутримышечно в возрастных дозировках, курсами в зависимости от методов введения препаратов. При внутримышечных инъекциях — 25—30 дней, при введении через ирригационную

систему 5—6 раз в день 7—15 дней, ретробульбарно в среднем 10—15 дней. Местно препарат вводился в количестве 0,5 мл. Такое введение обеспечивало высокую концентрацию препарата в течение длительного времени и приводило к высоким результатам лечения.

Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний в клинике широко применялись протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, фибринолизин, папаин, лекозим, стрептодеказа, каллолизин). При этом использовалось в основном фибринолитическое действие этих ферментов. Однако учитывались и такие их свойства, как увеличение проницаемости тканей, торможение развития молодой соединительной ткани. Фер-ментотерапия внутренних сред глаза проводилась методами электрофореза, фоно-фореза, инъекциями под конъюнктиву, инстилляциями, ретробульбарными инъекциями.

Широко применялась лидаза в виде капель, подконъюнктивальных инъекций, парабульбарных инъекций, физиотерапевтических процедур. Эффект лечения связан с действием лидазы на гиалуроновую кислоту, уменьшением ее вязкости и увеличением проницаемости тканей и облегчением движения жидкости в межтканевых пространствах.

В случаях длительного хронического течения увеита, сопровождающегося массивной экссудацией в стекловидное тело и явлениями ретиноваскулита, нами применялся препарат гепарин (кислый гликозамингликуранон). При этом учитывались такие его важные качества, как:

1) является антагонистом гистамина и находится с ним в конкурирующих взаимоотношениях;

2) нормализует патологические изменения со стороны липопротеидов и хиломикронов крови;

3) обладая свойствами кислых гликозамингликанов, находится в организме в комплексе с белками, участвует в водно-солевом обмене, меняет коллоидное состояние базальных мембран сосудистой стенки;

4) в силу сходности химической структуры с гиалуроновой кислотой и ходрои-тинсерной кислотой действует как ингибитор микробной и тканевой гиалу-ронидазы, регулируя непосредственно тканевую и сосудистую проницаемость — система гепарин-гиалуронидаза-гиалуроновая кислота;

5) является неспецифическим ингибитором фермента крови плазмина, что имеет большое значение в ликвидации процесса деструкции тканей при воспалении;

6) вызывает общее повышение количества белков крови, альбумина и гамма-глобулина в сыворотке, усиленный лимфоцитоз и уменьшение нейтрофилов, что имеет большое значение в ликвидации воспалительных процесов, связанных с повышением количества иммунных глобулинов.

Таким образом, гепарин проявляет свою биологическую активность при увеитах в экстрацеллюлярных пространствах соединительной ткани кровеносных сосудов, в основном, капилляров. Особенно эффективно применение гепарина при увеитах коллагенозного происхождения, так как известно, что при этой патологии происходит дефицит гепарина. Установлена прямая связь между степенью проницаемости стенки капилляров и показателями гепаринового обмена, т.е. чем выше проницаемость, тем меньше гепариновое число. При увеитах различной этиологии гепарин вводится внутримышечно по 6000—8000 ЕД через день. Курс лечения 60000—80000 ЕД. (проницаемость гематоофтальмического барьера снижается в 3—3,5 раза) под контролем гепаринового числа.

При хронических рецидивирующих увеитах с подострым течением, сниженным содержанием свободного и связанного гидрокортизона в сыворотке крови, указывающих на состояние иммунодефицита у больных, назначались иммуномодуляторы: тимолин, т-активин, продигиозан, пирогенал, полудан, пропер-мил. Необходимо отметить, что, назначая пропер-мил как иммуностимулятор, мы получили высокий эффект при выраженных помутнениях стекловидного тела в результате экссудативных изменений воспалительного и дегенеративного характера, а также кровоизлияниях воспалительного и травматического происхождения. В связи с этим мы проанализировали результаты лечения пропер-милом у большого количества больных с различной глазной патологией за 16-летний период применения этого препарата в нашей клинике.

Применение пропер-мила при помутнении стекловидного тела в результате воспалительной патологии и гемофталыга

Препарат Пропер-мил (производство МИЛ АО-Милан-Италия) был впервые применен в 1977 году в клинике глазных болезней педиатрического факультета 2 МОЛГМИ у ребенка с гиалоидноретинальной дегенерацией обоих глаз с субтотальным гемофтальмом. В результате комплексной терапии через 2,5 месяца острота зрения вернулась к исходной. Ранее проводимое лечение ребенку эффекта не имело. Назначая этот препарат, близкий по химической структуре к пирогенам, мы принимали во внимание его мощное биогенное действие, влияние на тканевой обмен и лейкоциты периферической крови. Препарат обладает выраженным иммуномоду-лирующим эффектом, повышая количество лимфоцитов периферической крови (К. Б. Балицкий с соавт., 1977), повышает содержание гамма-глобулина в сыворотке крови (П. К. Нефедова с соавт., 1980), увеличивает пероксидазную активность нейтрофилов (А. П. Гречук, 1975), стимулирует пропердиновую систему (М. И. Рябова с соавт., 1971), увеличивает содержание лизоцима в сыворотке крови (А. Д. По-дильский и др., 1982), нормализует внутриглазное давление в случае его снижения при воспалительной патологии (Т. И. Шатилова с соавт., 1974), является активатором фибринолиза (Э. С. Баркагшан, 1988). Пропер-мил применяется, как правило, для лечения рассеянного склероза. Есть сообщения о его использовании в комплексной терапии псориаза, нейродермита, онкопатологии.

Целью настоящей работы была оценка действия пропер-мила у детей с воспалением сосудистой оболочки, сопровождающимся выраженным помутнением стекловидного тела вследствие экссудации и гемофтальма различной степени. Были проанализированы результаты комплексного лечения пропер-милом у 73 больных (110 глаз) увеитоами различной этиологии. Для анализа была выбрана группа больных с наиболее тяжелым течением заболевания. Возраст детей был от 5 до 14 лет. В качестве контрольной группы были использованы показатели исходов увеитов по остроте зрения (277 глаз) общего контингента детей с увеитами в стационаре. По локализации воспалительного процесса увеиты делились на: иридо-циклиты с преобладанием парсплантита — 26 глаз, периферические увеиты — 48 глаз, хориоретиниты центральные и парацентральные — 12 глаз, панувеиты — 24 глаза. По характеру течения воспалительного процесса острое течение с наиболее выраженными изменениями в стекловидном теле в виде массивного экссудата и грубых фибриллярных изменений, геморрагического компонента было в 50 % случаев, подострое течение увеита наблюдалось в 44 % случаев (48 глаз), и у 6 % (12 глаз) была стадия ремиссии. В 1/3 случаев процесс носил экссудативный характер, в

2/3 экссудативно-пролиферативный характер воспаления и у 1/6 больных был геморрагический компонент в виде частичного гемофтальма и ретинальных кровоизлияний разной степени. Почти половину больных составили дети с увеитами фокальной, смешанной этиологии — 37 больных, у 12 больных был выявлен туберкулезный увеит, 4 больных с токсоплазмозным увеитом.с ревматоидным — 5 больных, и у 15 этиология была сомнительной. У многих больных увеит протекал с выраженным аутоиммунным компонентом.

Препарат применялся в модифицированной нами схеме в виде внутримышечных, подконъюнктивальных инъекций, а также форсированных инсталляций. Препарат представляет собой комплекс лиофизированных грибков-сахаромицетов по 10 млн. дрожжевых клеток (10 мг сухого вещества) во флаконе. Перед употреблением препарат разводится в 5 мл прилагаемого растворителя (5 % глюкоза), в результате чего образуется раствор, содержащий 200000 дрожжевых тел в 0,1 мл. Иъекции препарата начинали с внутримышечных по 0,1, ежедневно увеличивая дозу на 0,1 мл (1 день — 0,1 мл, 2 день — 0,2 мл, 3 день — 0,3 мл и т.д., постепенно увеличивая дозу до 1,0—2,0 мл). При хорошей переносимости препарата и отсутствии аллергических реакций ежедневную дозу можно увеличивать до 0,2 мл. Оптимальная доза для подконъюнктивальных инъекций 0,5 мл, для внутримышечных до 2,0 мл. Количество инъекций п/конъюнктиву и в/мышечно — 15—30. В случае необходимости количество инъекций можно увеличить. Через 3—4 месяца курс лечения пропер-милом следует повторить по такой же схеме. Осложнений от проводимой терапии не наблюдалось ни у одного больного. Местная аллергическая реакция в виде конъюнктивальной инъекции легко снималась инсталляциями дексазона, декса-метазона и гидрокортизона. В таких случаях инъекции проводили не каждый день, а через день и реже. Положительным моментом является возможность применения пропер-мила в виде форсированных инсталляций, особенно в амбулаторных условиях. Лечение проводили комплексное с применением средств (вышеуказанных), как правило, подконъюнктивальные инъекции пропер-мила сочетались с внутримышечными. Лечение начинали с 5—10 дня от момента госпитализации при обострении заболевания, у больных в стадии ремиссии — с первого дня. В большинстве случаев при применении пропер-мила в комплексной терапии увеитов отмечалось просветление стекловидного тела, рассасывание экссудата, грубых фибрилл, кровоизлияний, повышение зрительных функций. Выраженная положительная динамика отмечалась обычно в течение первых 5_7 дней терапии, реже — на 10 — 15 день. Наряду с улучшением состояния стекловидного тела хороший эффект наблюдался и в переднем отрезке глаза: исчезали преципитаты на эндотелии роговицы, уменьшалась его «запотелость» (табл. 37).

Таким образом, в результате проведенного лечения полное просветление стекловидного тела наступило уже в стационаре и составило 67,2 % (74 глаза) случаев. Острота зрения у этих больных была 0,5 и выше. Восстановление остроты зрения до 0,9—1,0 наступило в 20 % случаев. Деструктивные изменения в виде нежной взвеси не влияли на зрительные функции. Значительное клиническое улучшение наблюдали в 13 глазах (10,1 %), где острота зрения составила 0,3 — 0,4. Уменьшилось количество случаев со зрением ниже 0,1 с 38,2 % до 17,3 %. Несмотря на тяжелые формы увеитов, результаты лечения пропер-милом значительно превысили функциональные исходы рецидивирующих увеитов у больных, получающих обычный комплекс терапевтических мероприятий. Так, острота зрения 1,0—0,9 при первичных увеитах составила 57 %, рецидивирующих соответственно 11 %. Положи-

Таблица 37. Исходы по остроте зрения у больных увеитами в результате комплексного лечения пропер-милом

Острота зрения До начала лечения После лечения

Кол-во глаз %% Кол-во глаз %%

1,0 2 1,8 12 10,9

0,9 1 0,9 9 8,1

0,8 1 0,9 И 10

0,7 1 0,9 16 14,5

0,6 13 11,8 15 13,6

0,5 6 5.6 11 10

0,4 12 10,9 6 5,6

0,3 11 10 5 4,5

0,2 21 19 6 5,6

0,1-0,02 23 20,9 13 11,7

0,01 и ниже 19 17,3 6 5,6

Всего 110 100 110 100

тельный результат лечения, когда острота зрения 0,4 и выше в группе больных, получивших лечение пропер-милом составила 72,7 %, приближаясь к функциональным результатам впервые выявленных увеитов (87 %), и более, чем в два раза выше, чем при рецидивирующих формах увеитов — 34 %. В этой связи интересны данные, полученные у 436 детей с тупой травмой и проникающими ранениями в возрасте от одного года до 14 лет. Низкая острота зрения при поступлении отмечалась более чем у половины детей (0 — неправильная светопроекция — 10 глаз, правильная светопроекция — 0,1 в 39 глазах). У 85 детей острота зрения была от 0,2 до 0,3, а у 52 — от 0,4 до 0,8. Преобладающими причинами снижения зрения, наряду с травматическими повреждениями переднего и заднего отрезка глаза, у этих детей были диффузные помутнения стекловидного тела, гемофтальм различной степени, экссудативные изменения. В результате проведенного лечения полное просветление стекловидного тела наступило у 120 детей при выписке из стационара, причем у всех острота зрения была 1,0—0,8. Значительное клиническое улучшение наблюдалось у 274 детей (острота зрения 0,4—0,3). Повторный курс лечения, проведенный в амбулаторных условиях и при госпитализации позволил повысить эффективность положительных исходов еще у 212 детей. У 42 детей улучшение отмечалось незначительное. У всех этих больных было выраженное швартообра-зование и грубые изменения в сетчатке. В результате проведенного лечения только у двух детей наблюдался подъем температуры до 37,7—37,9 при в/мышечном введении без ухудшения общего состояния.

Таким образом, нами впервые в офтальмологии апробирован препарат пропер-мил, который оказался высокоэффективным при помутнениях стекловидного тела воспалительного и травматического характера. Почти двадцатилетний опыт применения препарата показал его исключительную безопасность применения. Положительный результат достигнут в 94 % случаев. Пропер-мил, наряду со многими положительными свойствами, обладает мощным рассасывающим эффектом и должен найти достойное место в арсенале лечебных мероприятий в офтальмологии, прежде всего, при экссудативных помутнениях стекловидного тела и гемофтальмах.

Выводы

1. Выявлено увеличение заболеваемости эндогенными увеитами у детей в 5 раз за последние 10 лет в Москве, интенсивный показатель для данной патологии составил в 1993 г. 0,1 %. Установлена сезонность заболевания увеитами и выраженная тенденция к увеличению увеитов у школьников (68 %). Выделены наиболее характерные возрастные и этиологические особенности первичных и рецидивирующих увеитов. У детей раннего возраста преобладали вирусные и бактериально-вирусные увеиты. Фокальные и вирусные увеиты значительно чаще встречались у 7—12-летних детей, туберкулезные увеиты — преимущественно в возрасте 13—15 лет. Среди увеитов преобладают стрепто- и стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25 %). За последние 20 лет в 3 раза увеличилось количество вирусных увеитов (25 %), в 4 раза — туберкулезных увеитов, которые за последние 5 лет составили 24% случаев, а при сочетании с бактериальной и вирусной инфекцией количество этих больных увеличилось до 27 % случаев. Наметилась тенденция к уменьшению ревматоидных увеитов с 24 % в семидесятых годах до 9 % случаев в последние годы; в 4 раза реже стали встречаться токсоплазмозные увеиты. Частота увеитов невыясненной этиологии составила в последние годы 3 %.

2. Определен спектр клинических характеристик первичных и рецидивирующих увеитов: выявлена взаимосвязь между степенью тяжести увеитов и билатеральным характером поражения, локализацией воспаления в сосудистой оболочке, остротой воспалительного процесса и морфологической картиной заболевания в зависимости от этиологии увеита и возраста детей. Билатеральный характер увеита был у 53 % больных. В 63 % случаев имели место экссудативно-пролиферативный характер воспаления и подострое, вялое течение увеита. Характерна высокая частота иридоциклитов (57 %), в 21 % случаев выявлен периферический увеит. Установлено, что среди осложнений первичных и рецидивирующих увеитов ведущее место занимает поражение сетчатки: перипапиллярный и макулярный отек (67 %), ретино-васкулиты (17 %), хориоретинальные дистрофии (24 %), отслойка сетчатки (2 %). в 59% случаев наступает выраженное помутнение стекловидного тела, мембрано-швартообразование (4 %), развитие последовательной катаракты (31 %) и дистрофия роговицы (15 %). Выявлены в 3 % случаев стойкая гипотония у детей до года жизни и в раннем возрасте, приводящая к субатрофии глазного яблока; в 6% случаев у детей этой возрастной группы развивалась вторичная глаукома. При рецидивирующем течении увеита удельный вес осложнений различного характера достигает 100 % случаев.

3. Установлено снижение интенсивности кровообращения в сосудах цилиар-ного тела в 73 % случаев, особенно при периферических увеитах (в 2,5 раза) с патоморфологическими изменениями плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна. Определена прямая зависимость нарушения гидродинамики с изменениями гемодинамики, особенно при остром течении иридоциклита: минутный объем водянистой влаги уменьшался до 0,5 мм3/мин. Выявленные изменения свидетельствуют о тяжести поражения и ухудшают прогноз реабилитационного лечения.

4. Активация процессов перекисного окисления липидов и повышение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов в плазме крови больных

увеитами играют важную роль в патогенезе заболевания. Определение уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов служит наиболее информативным тестом, характеризующим остроту, тяжесть увеита, его завершенность, эффективность проводимой терапии. Выявлена корреляция между тяжестью течения увеита и состоянием антиоксидантных резервов сыворотки крови больного ребенка; повышение активности плазмы крови и церулоплазмина свидетельствовало о сбалансированности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у этих больных, снижение свидетельствовало об истощении запасов антиоксидантов, что диктует необходимость назначения адекватной антиоксидантной терапии.

5. Выявлено изменение фракций кислых гликозамингликанов при увеитах в зависимости от этиологии увеита, характера поражения глаз и остроты воспалительного процесса. Увеличение экскреции кислых гликозамингликанов с преобладанием гиалуроновой кислоты и оксипролина в суточной моче явилось дополнительным тестом для уточнения этиологии коллагенозных увеитов. Изменение фракционного состава гликозамингликанов при общей нормальной экскреции их и оксипролина на фоне клинического выздоровления свидетельствуют о необходимости более длительной терапии этих больных.

6. Определение фракций свободного и белковосвязанного гидрокортизона и кортикостерона в сыворотке крови больных увеитами выявило увеличение кортико-стерона и уменьшение гидрокортизона как свободного, так и белковосвязанного. Наиболее выраженное изменение кортикостеронового коэффициента установлено у больных с рецидивирующим течением увеита. Определены биохимические критерии прогноза увеитов и основные подходы к назначению гормональной терапии этих больных.

7. Впервые исследованы антиокислительные свойства 52 фармацевтических препаратов, применяемых в офттальмологии. Выявлена высокая антиокислительная активность у 18 нз них (дицинон, пипольфен и Др.), что позволяет разработать подходы к антиоксидантной терапии увеитов у детей в зависимости от уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов и состояния регуляции процессов перекисного окисления липидов.

8. Проведенные исследования позволили разработать и обосновать патогенетически ориентированную тактику увеопротекторного терапевтического лечения увеитов и их осложнений. Раннее назначение препарата пропер-мил, примененного впервые при глазной патологии для рассасывания помутнений и кровоизлияний в стекловидном теле, установило высокую терапевтическую эффективность в 73 % случаев с тяжелыми формами увеитов. Значительно уменьшилось количество осложнений в результате комплексного лечения увеитов: в 2 раза уменьшилось количество ретиноваскулитов, ретинального и перипапиллярного отека сетчатки; более чем в 4 раза уменьшилось количество больных с последовательной катарактой, на 1/3 стало меньше больных с помутнением стекловидного тела и хориоретинальнои дистрофией. Острота зрения 0,4 и выше при выписке из стационара достигнута у 87 % больных с первичными увеитами (в восьмидесятых годах — 63 % случаев). Наиболее высокие функциональные исходы получены при вирусных увеитах (91 %), сомнительной (77 %), смешанной (74 %) и увеитах фокальной этиологии (68 %). Достигнуто уменьшение койко-дня в два раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Офтальмологическое и клинико-биохимическое изучение коллагеновых болезней у детей // Мат. научной конференции по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей. - М., 1971. - С. 82-94.

2. Сранительная оценка определения методов гликозамингликанов мочи // Ж. Лабораторное дело. - 1972. - С. 162-167. (соавт. Р.В. Меркурьева).

3. Исследование кислых гликозамингликанов методом ионнобменной хроматографии при наследственных болезнях соединительной ткани //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии, вып. 3. - 1971. - С. 218222.

4. Результаты комплексных исследований детей с коллагенозами, протекающих с поражением глаз //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - 1973. - С. 120-125 (соавт. Е.И. Ковалевский).

5. Результаты комплексных исследований детей с коллагенозами, протекающих с поражением глаз //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (воспалительные заболевания). - 1975. - С. 82-94 (соавт. С.Ф. Шершевская, З.И. Федчина).

6. Анализ научно-практической деятельности глазного стационара 1 ДКБ за 1974г. //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. - 1975. - С. 179-199 (соавт. Г.З. Акчурина, Е.К. Геймос, Л.В. Одошаш-вили).

7. Клинико-лабораторные методы диагностики и контроля за лечением различных заболеваний глаз // Мат. 4 Всесоюз. конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. - М., -1976. - С.118-119 (соавт. Е.И. Ковалевский, B.C. Фаустов, Л.Я. Прошина, др.).

8. Патология органа зрения при общих заболеваниях у детей. - М., 1978. -С. 238-302 (соавт. Е.И. Ковалевский).

9. Исследование органа зрения (справочник по функциональной диагностике в педиатрии). - М., 1979. - С. 74-89 (соавт. Е.И. Ковалевский).

10.Инструктивно-методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов. - М., 1992. - 21 с (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.И. Ковалевский, В.В. Мишустин, др.).

И. Пособие по проведению лабораторных исследований при детских глазных заболеваниях (методические рекомендации). - М., 1974 (соавт. Е.И. Ковалевский, B.C. Фаустов, Е.К. Геймос, др.).

12. Медикаментозные средства в детской офтальмологии (методические рекомендации). - М., 1974 (соавт. Е.И. Ковалевский, Е.К. Геймос, A.M. Лаврентьева, др.).

13. Методические рекомендации по раннему выявлению патологии глаз у детей. -М., 1978 (соавт. Е.И. Ковалевский).

14.Методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов. - М., 1981 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.З. Акчурина, В.В. Мишустин).

15.Циклоскопия у детей при увеитах, протекающих с нарушением кровообращения в цилиарном теле //6 Всесоюз. съезд офтальмологов. - М., 1985. - Т.З. - С.116-117 (соавт. Г.И. Котяшева).

16.Роль функции коры надпочечников в клинкио-биохимической, иммунологической характеристике и обоснования лечения экспериментальных увеитов //5 Всесоюз.

съезд офтальмологов. - М., 1979. - Т.4. - С.65-67 (соавт. B.C. Фаустов, Л.Г. Быкова).

17. Новый форсированный метод инсталляций лекарств в детской офтальмологической клинике // Актуальные проблемы офтальмологии. - Баку, 1977. - Т. 2 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.З. Акчурина, Г.Б. Столярова, др.). 18.Заболевания глаз // Наследственные болезни. - Ташкент, 1980 (соавт. Е.И. Ковалевский).

19.Диагностика и принципы лечения воспаления сосудистой оболочки глаза у детей // Фельдшер и акушерка. - 1982. - N6.- С.33-37 (соавт. Е.И. Ковалевский).

20. Диагностическая роль ультразвука в детской офтальмологии // Мат. симпозиума "Ультразвуковая диагностика и хирургия в офтальмологии ". - М., 1980. С. 21-23 (соавт. Е.И. Ковалевский).

21. О содержании гормонов крови в диагностике и лечении увеитов у детей // Кн. Патология сосудистой и сетчатой оболочек глаза. - Кишинев, 1981. - С. 15-16 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, Н.М. Ермолаева, др.)

22. О диагностике и лечении увеитов у детей // Ж. Вестник офтальмологии. - 1981.

- N 3. - С. 35-41 (соавт. Е.И. Ковалевский, Н.Г. Новоселова).

23. Содержание кортикостероидных гормонов крови у детей, больных увеитами // Ж. Вестник офтальмологии. - 1983. - N 2. - С. 38-41 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, B.C. Фаустов).

24. Роль некоторых клинико-лабораторных исследований в оценке тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Доклады 2 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. - Каунас, 1983.

- С. 158-159 (соавт. О.С. Комаров).

25. Гемо-гидродинамические нарушения при увеитах у детей // Кн. Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. - Владивосток, 1983. - С. 99-100 (соавт. Г.И. Котяшева).

26. Комплексная клинико-лабораторная оценка тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. - М., 1984. - С. 66-72 (соавт. О.С. Комаров, Г.И. Котяшева, М.П. Шерстнев, др.).

27. О роли оценки состояния гемогидродинамики и интенсивности перекисного окисления в выборе лечения больных увеитами // Кн. Актуальные вопросы патологии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. - Кишинев, 1985. - С. 100101 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Котяшева, О.С. Комаров, др.).

28. Перекисное окисление липидов у детей с патологией сетчатки и сосудистого тракта / / Кн. Международный симпозиум по метаболическим заболеваниям глаз.

- М., 1984. - 2 с (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров).

29. Способ оценки тяжести и локализации воспалительного процесса при увеитах у детей. Рац. пред. отраслевого значения No-2061, 30.09.83 (соавт. Е.И.Ковалевский, Г.И. Котяшева).

30. Способ биохемилюминесценции в оценке тяжести патологическорго процесса при увеитах у детей. Рац. пред. отраслевого значения No-2429, 01.03.85 (соавт. О.С. Комаров, Г.И. Клебанов).

31. Антиоксидантная активность некоторых фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз // Мат. 5 Республиканской научно-практической

конференции офтальмологов. - Минск, 1986 (соавт. И.В. Бабенкова, Г.И. Клебанов, Г.И. Котяшева, др.).

32. Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей (методические рекомендации).

- М., 1987. -21 с (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Котяшева, A.B. Хватова, др.).

33. Новые сведения о некоторых лекарственных препаратах, применяемых для лечения заболеваний глаз // Кн. Физиология и патология внутриглазного давления. - М., 1987. - С. 127-129 (соавт. Г.И. Котяшева, И.В. Бабенкова, A.M. Герасимов).

34. Антиоксидантная активность фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз. Рац. пред. No-2850, 27.02.87 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Клебанов, И.В. Бабенкова, др.).

35. Антиоксидантная активность фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз // Ж. Вестник офтальмологии. - 1087. - N 4. - С. 48-51 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Клебанов, Ю.О. Теселкин, др.).

36. Особенности течения невритов зрительного нерва у детей: Тез. 3 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. - М., 1989. -С. 136-138 (соавт. И.М. Мосин, Т.М. Цховребов, И.И. Бушев, др.).

37. Актуальные вопросы клиники и профилактики увеитов у детей: Тез. 3 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. - М., 1989. -С. 116 - 118 (соавт. Г.И. Котяшева, О.С. Комаров, И.В. Бабенкова, др.).

38. Клиническое значение определения активности церулоплазмина в сыворотке крови при увеитах у детей // Ж. Вестник офтальмологии. - 1989. - Т. 105. -N 2. - С. 60-62 (соавт. И.В. Бабенкова, Ю.О. Теселкин, О.С. Комаров).

39. Перспективная оценка ряда биохимических показателей крови у детей с увеитами: Тез. доклад. "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза". - Одесса, 1989. - С. 62-63 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, Г.И. Котяшева).

40. Клиническое значение определения антиокислительной активности плазмы крови при увеитах у детей / / Кн. Актуальные вопросы борьбы со слабовидением и слепотой. - Алма-Ата, 1990. - С. 27-32 (соавт. Е.И. Сидоренко, И.В. Бабенкова, О.С. Комаров, др.).

41. О раннем выявлении и первой врачебной помощи детям с патологией органа зрения при общих заболеваниях // Педиатрия. - 1988. -N 3. - С. 64-70 (соавт. Е.И. Ковалевский, М.Б. Мельникова).

42. Роль клинико-лабораторных исследований в оценке тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (патология глазного дна). - М., 1986.

- С. 37-51 (соавт. Г.И. Котяшева, Т.В. Беликова, Е.Д. Одошашвили).

43. Церебролизин в лечении частичных атрофий зрительного нерва у детей // Невропатол. и психиатр. - 1995. - Т. 95. - N 3. - С. 51-54 (соавт. Е.И. Сидоренко, Л.А. Дубовская, И.В. Лобанов).

44..Клинико-биохимические особенности увеитов у детей // Актуальные проблемы детской офтальмологии. - М., 1978. - С. 79-81 (соавт. B.C. Фаустов, Г.И. Котяшева).

45. Результаты исследования иммунного статуса у детей с невритами зрительного нерва и рядом демиелинизирующих состояний / / Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - М., 1992. - С. 58 - 61 (соавт. М.Е. Гусева, О.И. Маслова).

46. Особенности диагностики и лечения оптических невритов у детей// Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - М., 1990. -С. 134 - 138 (соавт. И.М. Мосин, Л.И. Фильчикова, Т.М. Цховребов, др.).

47. Новое в комплексной диагностике и лечении увеитов у детей / / Мат. 8 съезда офтальмологов УССР. - 1991. - С.167-168 (соавт. И.В. Бабенкова, О.С. Комаров).

48. Пропер-мил в терапии больных, страдающих помутнением прозрачных сред глаза в результате воспалительной патологии и травмы // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - М., 1992. - С. 107-108 (соавт. Г.И. Котяшева, Е.Д. Одошашвили, Г.Б. Столярова).

49. Флюоресцентная ангиография у детей при пероральном применении флюоресцина // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - М., 1992. - С. 39-40 (соавт. Е.Ю. Маркова).

50. Функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов и особенности перекисного окисления липидов в патогенезе увеитов у детей: Тез. 8 Международной конференции офтальмологов Одесса-Генуя. Актуальные проблемы патологии сосудистого тракта глаза при его заболеваниях и повреждениях. -Одесса, 1993. - С. 179-180 (соавт. Е.И. Сидоренко, И.В. Бабенкова, О.С. Комаров).

51. Изменение функциональной активности нейтрофилов крови при увеитах у детей // Ж. Клиническая лабораторная диагностика. - М., Медицина, 1992. - N 78. - С. 21-25 (соавт. И.В. Бабенкова, Г.И. Клебанов, О.С. Комаров).

52. Новый способ оценки воспалительного процесса при заболеваниях глаз. Рац. пред. отраслевого значения No-3607, 15.06.90 (соавт. И.В. Бабенкова, О.С. Комаров, Г. И. Клебанов, др.).

53. Результаты клинического применения пропер-мила у больных, страдающих помутнением стекловидного тела в результате гемофтальма и воспалительной патологии // Кн. Травма органа зрения (патология сетчатки и стекловидного тела). - М., 1990. - С. 48-49 (соавт. Г.И. Котяшева, Е.Д. Одошашвили).

54. Перспективы использования флуоресцентной ангиографии у детей при пероральном применении флуоресцина // Ж. Вестник офтальмологии. - 1992. -Т. 108. - N 3. - С. 33-34 (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.Ю. Маркова).

55. Диагностика и лечение оптических невритов у детей: Методические рекомендации. - М., 1992. - 22 с (соавт. Е.И. Сидоренко, A.B. Хватова, Л.И. Фильчикова, др.).

56. Электрофизиологические методы в оценке риска развития рассеянного склероза и подростков с моносимптомным оптическим невритом // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1993. - Т. 93. - N 2. - С. 64-68 (соавт. Л.И. Фильчикова, И.М. Мосин, О.Н. Крюковских, др.).

Выражаю глубокую благодарность за научное консультирование работы профессору Евгению Ивановичу Сидоренко