Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эндогенные увеиты у детей раннего возраста. Клинико-функциональные и иммунологические особенности, профилактика и лечение осложнений

— >• ."V

I . 1-4 у

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи УДК 617.721 + 617.723 + 617.725-002-053.2-08

КАТАРГИНА

Людмила Анатольевна

эндогенные увеиты у детей раннего возраста.

клинико-функциональные

и иммунологические особенности, профилактика и лечение осложнений

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (директор—доктор медицинских наук А. М. Южаков).

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор А. В. Хватова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Каспаров, доктор медицинских наук, профессор Е. С. Либман, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Ченцова.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский Университет им. Н. И. Пирогова (кафедра глазных болезней педиатрического факультета).

Защита состоится « » ¿ШС^кЯ^ _ 1992 года

в «... » час. на заседании специализированного совета Д.084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца (103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, Д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

л . 44 илАЛУ Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

М. Б. Кодзов

гетйнк.'!

-•■га»

. ::.чз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.ртУиийАктуальность проблемы. Проблема эндогенных увеитов является одно!! из актуальнейших в офтальмологии, что объясняется широким распространением и тяжестью заболевания, сложностью патогенеза и многообразием этиологических форм, большой частотой осложнений, ведущих к инвалидности по зрению у 8-50$ переболевших.

Единодушным является мнение о наличии ряда возрастных особенностей течения увеитов у детей, большей тяжести и худшем прогнозе заболеваний в раннзм детстве. Однако имеющиеся публикации носят достаточно противоречивый характер, анализируют частные аспекты проблемы, а также заболевания у подростков и школьников с небольшим числом наблюдений за детьми раннего возраста (Е.К.Геймос, 1975; М.Р.Гусева с соавт., 1984-1989; Е.И.Ковалевский с соавт., 1979, 1989; М.А.Пеньков с соавт., 1985; Р.И.Шатилова с соавт., 1981, 1986; а1Хаа С., 1980, 1989; Л'Пшег П. ,1987; ТаПскапеп А., 1987).

За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза увеитов, расширились представления о роли и взаимосвязи инфекционных и иммунопатологических факторов, улучшена диагностика и прогнозирование. Разработка и внедрение патогенетически ориентированных методов лэчения позволили существенно улучшить'исходы заболеваний, снизить частоту рецидивов и тяяелых осложнений (Н.С.Зайцева с соавт., 1982-1991; А.А.Каспаров с соавт., 1978-1989; Л.А.Кацнельсон с соавт., 1982-1989; Е.С.Сту-калов с соавт., 1988-1990; О.Б.Ченцова с соавт., 1989, 1990; Н.И.Шлак с соавт., 1982, 1985;а'Соппог н., 1983;Непавг1еу 0.1986, 1987;КизаецЫаи et а1., 1983-1989).

Вместе с тем, з проблеме эндогенных увеитов остается мнояеот-зо нерешенных л малоизученных вопросов. К их числу относятся клинические з этпопатогенетпческие особенности узеитов у детей раннего возраста, развивающихся внутриутробно пли з раннем детстве - в период активного формирования системы иммунитета и органа зренш.

Большая частота вирусных инфекций у маленьких детей и специфика их течения (полиомиелит, первичный герпес и др.), наклонность к быстрому развитию вторичных парциальных иммунодефпци-тов, высокий риск инфицирования плодов и новорожденных офтальмо-

тропнкми инфекциям» в связи с большой частотой инфицирования гениталъксго тракта женщин детородного возраста (ВИГ, ЩВ, хла-мвдчи и др.) s появление ранее; неизвестных энтеровирусных увеитов, патогномоничньх лишь для детей первых лет жизни, - все перетао-,ленное делает необходимым целенаправленное изучение роди вирусных инфекцпй и жмунннх нарушений в патогенезе увеитов у детей (Ю.Е.Вельткщев, 1989; Ю.И.Зишн. с соавт., 1984; Л.С.Лозовская с соавт., 1985-1989; З.М.Михайлова с соавт., 1986; Н.И.Нисевич, 1986; ГоМ.Савельева, 1987; Reynolds at al., 1986} Stiehra E. et al. I980-I988).

В связи с высокой частотой и широким спектром постувеальных осложнений проблема увеитов давно уже перешла -в разряд не только терапевтических, но и хирургических проблем офтальмологии. При этегл получены определенные успехи в лечении постувеальных катаракт и глауком, внедряется в практику витрэктомия при.хронических увеитах и постувеальных осложнениях, делаются первые шаги в интраокуляркой коррекции афакии при узеитах. Однако ^результаты хирургического Лечения достаточно скромны, высока частота послеоперационных осложнений и риск гибели глаза. Особые трудности представляет хирургическое лечение постувеальных оолодаений у детей в связи с тяжестью исходного состояния, анатомо-морфологи-•ческими особенностями структур глаза,' риском развития амблиопии. Публикации по этой теме носят лишь единичный характер и не дают ответа на многие вопросы, касающиеся спектра и частоты постувеальных осложнений у детей, объективной оценки состояния глаз и причин снижения зрения при комбинированных осложнениях, перспектив лечения (Й.И.Глинчук с соавт., 1986; А.А.Каспаров с соаьт., 1984; Л.А.Кацнельсон с соавт., 1987; М.А.Пеньков с соавт., 1990;

B.В.'Савко с соавт.,'1988, 1990; М.П.Хряпченкова с соавт., 1986;

C.Ф.Васильева с соавт., 1979; А.В.Хватова, 1986;Foster е., 1989; Kansky J. ,1981-1986; Kloty R. , 1988; Schlaegel T. , 1984; Shields В. et al. , KS4).

Таким образом, проблема эндогенных увеитов у детей раннего возраста является крупной актуальной малоизученной научной и практической задачей. Для ее решения необходимо, в первую очередь, выявление характерных особенностей увеитов и постувеаль-тшх осложнений в этой возрастной группе, а также -создание адекватного методологического подхода ко всему комплексу вопросов диагностики, профилактики, медикаментозного и микрохирургическог лоченпя. -

Цбль настоящей работы - изучение возрастных и этиологических особенностей, разработка системы диагностики и комплексного лечении врожденных и раноприобретенных увеитов и постувеальных осложнений.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующего комплекса задач:

1. Изучить в эксперименте и клинике особенности новой нозологической форш увеитов у детей, вызванных офтальмотропными энте-ровирусагли.

2. Изучить роль вирусов группы герпеса (цитомегаловируса и • вируса простого герпеса) в возникновении и течении увеитов у детей.

3. Определить состояние ряда факторов гуморального, клеточного и местного иммунитета у детей раннего возраста-'с увеиташ и оцепить их клиническое значение.

4. Провести сравнительный анализ этиологической структуры эндогенных увеитов у детей различных, возрастных групп и на основе этих данных и выявленных особенностей ищуиитета определить рациональную тактику 1Шг.1унологического обследования.

5. Изучить особенности течения увеитов и формирования осложнений у детей раннего возраста и определить объем и тактику инструментально-клинического обследования для объективной оценки состояния глаз и выбора лечебной тактики.

6. Разработать дифференцированную тактику микрохирургического лечения постувеальных катаракт с учетом.клинических, функциональных, этпопатогенетических и возрастных особенностей*

7. Определить возможность прогнозирования реабилитационного эффекта удаления осложненной катаракты у детей на основе комплекса дооперационных данных и разработать методику прогнозирования.

8. Изучить спектр постувеальных глауком при увеитах у детой, особенности течения и разработать патогенетически ориентированную тактику медикаментозного и микрохирургического лечения.

Научная новизна работы.

I. Впервые в эксперименте на обезьянах и з клинике проведено сравнительное изучение новой нозологической формы эндогенных увеитов, вызванных различными офтальмотропными штаммами энтеро-вирусов (ЕСНО-19, ЕСНО-ПА и ЕСКО-ПВ) и патогномоничных лишь для раннего детского возраста:

- установлены наиболее характерные и отличительные черты

острой и подострой фазы заболевания, клинические особенности и патогенез поздних осложнений, результаты лечения;

- разработаны критерии дифференциальной диагностики с увеита-).ш другой этиологии и доказана возможность поздней ретроспективной диагностики вне зафиксированной эпидемической вспышки;

- установлена адекватность экспериментальной модели на обезьянах для йоделирования не только острой фазы, но и поздних осложнений увеита, сходных с имеющимися у детей.

2. На основании клинических и иммунологических исследований, разработки и применения нового метода этиологической диагностики ЦМВ-увеитов (а,с, й 971317) установлена важная роль вирусов группы горпеса (ПИВ и ЗБГ), действующих изолированно или в виде миксг-инфекции, в этиологии и патогенезе ряда форм врожденных и приобретенных увеитов у детой (неонатальныо иридоциклиты, периферические увеиты младшего возраста, врожденные увеиты). Определены наиболее характерные клинические признаки и разработана тактика дифференциальной диагностики с увеитами другой этиологии, предложена концепция патогенеза периферических увеитов у детей.

3. Впервые на основании комплексного клиншсо-лабораторного обследования и изучения большого клинического материала выявлены возрастные особенности этиологической структуры увеитов у детей раннего возраста: преобладание инфекционных, преимущественно вирусных поражений с доминированием энтеровирусных увеитов

(до 575?), герпетических (10$) и токсоплазмозных (10$). В дошкольном возрасте существенно возрастает удельный вес ревматоидных (с 11,6% до 40,6$) и периферических увеитов различной этиологии (до 37,5/?), включая и герпетические поранения.

4. Установлена высокая частота иг.синологических нарушений у детей с увеитами преимущественно по типу парциальных селективных дефицитов как ¡щеточного, так и гуморального звена иммунитета, большая выраженность нарушений у детей с врожденными и приобретенными вирусными поражениями:

- резкое снижение ИГА в сыворотке (у 36,6$ и 35,4$ детей до года и до 3-х лет соответственно) с одновременным снижением ИГ трех основных классов в 6,6$. В слезной жидкости, напротив, содержание ИГА повышено к/ж при врожденных, таге и при активных постнатальных увоитах, что может быть использовано для дифференциал!,ной диагностики с ретинобластомой, а также для оценки стадии увоита;

- снижение общего числа Т-лимфсцатов и дисбаланс субпопуляций у большинства обследованных с угнетением функциональной активности лимфоцитов у трети детей, чаще при врожденных (47$) и герпетических увеитах (55$);

- аутосенсибилизация к ядру клеток и ДНК обнаружена преимущественно у детей с ревматоидными увеит&ми, а системная аутосенсибилизация к тканям глаза у 29$ детей вне зависимости от этиологии, причем частота сенсибилизации к $ -антигену (5$) существенно пике, чем у взрослых с увеитамн. Установлено также, что прогностически благоприятные титры аутоАТ в слезной жидкости превышает эти показатели у взрослых и коррелируют с клиникой увеита.

5. Впервые определен спектр клинических, функциональных и иммунологических признаков внутриутробно перенесенных увеитов, прогноз и тактика дифференциальной диагьостгаш, показания к хирургическому лечению, что позволило улучшить диагностику и лечение этой тяжелой формы врожденных заболеваний»

6. Расширен спектр объективных методов оценки активности и распространенности воспалительного процесса и характера осложнений. эндогенных увеитсз у детей:

- впервые определены термографические характеристики степени активности и распространенности увеита, что позволяет улучшить диагностику у беспокойных маленьких детей, в тем числе при наличии помутнений сред з отсутствии внешних признаков активности;

- выявлены .значительные нарушения временных и амплитудных параметров локальной и ганц-фельд ЗРГ у детей с узеиташ и же оолоянешшш. Обнаружены симптомы раздражения сетчатки при наличии активности увепта, а ташке при энтеровирусных увеитах в стадии ремиссии.

Чь Выявлены и изучены особенности постузеалышх катаракт у де-тейг усовершенствовала техника операции и разработана дифференцированная тактика лечения и методика прогнозирования .ф7Бкдаональ-ного результата:

- установлена больная частота и скорость развития ослостекних катаракт (ОК) у детей раннего возраста с увеитами, наклонность

к кальцификацин и частичному I всасывании масс, диффузному изменению вещества. Выделены различные клинические типы ОК с унетом состояния хрусталика и характера сопутствующей патологии;

- усовершенствована хирургическая техника экстракции ОК и предложена дифференцированная тактика, позволяющая снизить трав-

матичность и повысить эффективность вмешательства (а.с. 1424841 и а 1641261);

~ разработана методика дооперационного прогнозирования функционального результата ЭОК у детей с увеитами, основанная на оценке степени информативности комплекса признаков и определении прогностических коэффициентов с помо^ьв разработанных таблиц, точность прогноза 80-85$;

- изучена эффективность применения ИАГ-лазера для коррекции постувеальных осложнений у детей, определены показания, сроки вмешательства, объем до- и послеоперационного лечения.

8. Впервые изучены частота, клиничнские особенности и определены основшо патогенетические формы постувеальной глаукош у детей с увеиташ в различных возрастных группах л на этой основе разработана дифференцированная тактика лечения;

- установлено, что частота вторичной глаукомы при врожденных •увеитах составляет 15$, для нее характерна ранняя'манифестация

и преобладание зрачкового блока как ведущего патогенетического механизма (85$), в том числе злокачественного типа, что и определяет необходимость раннего обширного вмешательства реконструктивного типа с витрэнтомией;

- впервые установлено, что для глаукош при ранопрпобретен-них увеитах, развивающейся у 27,7% детей, характерна поздняя манифестация, преобладание передних закрытоугольных форы без зрачкового блока, прогрессирующий характер блокады УПК прз ЗУ, а такие быстрое растязение глаза, в том число в предщсольноы

и школьном возрасте;

- на основе выявленных особенностей и изучения результатов хирургического и медикаментозного лечения разработана дифференцированная патогенетэтески ориентированная тактика лечения, расширены показания к фистулиаируиш операциям комбинированного типа, разработан ряд методических приемов, повышающих эффективность лечения.

Э. Вперзцо осуществлен комплексны;! подход к проблема врожденных и ранопрпобретениых увеитоа, изучены возрастные особенности этиологической структуры к клинических проявлений заболеваний, прогноз г: социальная значимость. Разработана система целенаправленного адекватного клинического и лабораторного обследования, дифференцированная тактика профилактики и лечения ослошениа, что позволило существенно улучшить диагностику и

лечение этой тяжелой группы заболеваний глаз у детей.

Практическая значимость работу.

Определена частота слепоты и слабовидония вследствие врожденных и раноприобретенных увеитов (55$ и 39$ соответственно)»удельный вес некурабельных состояний (39$ и 29%), прогноз реабилитационного лечения, что имеет больное социальное значение и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по организации медицинской помощи детям раннего возраста с увеитами и их осложнениям, ведущими к снижению слепоты и инвалидности по зрению.

Разработаны рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике увеитов различной этиологии у детей раннего возраста и постувеальных осложнений с аномалиями развития, включающие выделение характерных клинических и иммунологических признаков, оценку диагностической значимости комплекса инструментально-диагностических и лабораторных методов исследования.

Разработан способ дооперационного прогнозирования функционального результаты ЭОК у детей и система дифференцированного комплексного лечения постувеальных катаракт. Определены показания к микрохирургическому лечению и выбору ого сроков, усовершенствована микрохирургическая техника и тактика профилактики и лечения послеоперационных, осложнений, что позволяет уменьшить число осложнений, повысить эффективность дочеши и добиться положительного эффекта ЭОК в 92% случаев.

Определены особенности и основные патогенетические формы постувеальных глауком у детей и разработана тактика патогенетически ориентированного лечения, даны рекомендации по применению фистуллзирущих и реконструктивных вмешательств, профилактике и лечения осложнений.

Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность ранней и дифференциальной диагностики увеитов у детей, профилактики и комплексного лечения постувеальных осложнений, рационально организовать диспансорноо наблюдение за детьми с врожденными и ранопркобретенньч.га увеитами.

Основные положения, выкосите на защиту.

I. Для увеитов у детей раннего возраста, в отличие от подростков и взрослых, характерно внешне малозаметное .начало заболевания, отсутствие признаков раздражения глаз и болевого синдрома при передних увептах. Цгаслпт протекает чаще без формирования

преципитатов, с экссудацией в прилежащее стекловидное тело 1г выраженной длительной гипотонией. Чэхко прослеживается тенденция к более быстрому развитию катаракты с диффузным помутившем хрусталика и быстрому формированию тяжей и шварт в стекловидном теле.

2. Ведущее место л этиологии эндогенных увеитов у детей раннего возраста занимают инфекционные, преимущественно вирусные, порааения: удолышй вес энтеровирусных увеитов достигает 57$, токсоплазмозных и герпетических - по 10%. Ревматоидные увепты в раннем возрасте составляют 11,6$ и юс удельный вес резко возрастает в прэдшкольной группе (40,6$). Периферические увеиты различной этиологии встречаются в раннем возрасте лишь в единичных случаях

и достигают 37,5$ у доикольнпков.

3. Увеиты, вызванные вирусами ЕСН0-1Э, ЕСН0-11А и ЕСН0-11В, отличает первичность поражения пигментного листка радужка, быстрое формирование очаговой даогрукцяп'радужки, в тяжелых случая:: до субтотального лизиса, повышенная склонность к мембранообразо-вавию в передней каморе (от нежных эпшзрвдальних мембран, ведущих к характерным деформациям зрачка,до грубых неовасхсуляршх, полностью заглощакгд:: ткань радужки п распространяющихся в ряде случаев ретрокориеалыю) * .

Характерные клшшческио черти с учетом общесоматического и эпидег ологического анамнеза, гестках'" аозрцотных рамок, а также длительного сохранения высоких титроз специфических антител в сыворотке позволяв:.' проводить ретроспективную этиологическую расшифровку внеэгодакичесгло: случаев заболевания.

4. Предложена концспцця ухастш вирусов группы герпеса (ЦМВ

и ВПГ) в патогенезе некогор:гл форм уво;:тоз у детей раннего возраста (иеопаталыше иридодахипаги, врожденные увеиты, периферические увеиты младшего возраста) й разработана тсастика дифференциальной диагностики с учетом выявлешшс I¡лпякческ»: к криологических особенностей, что поовопяэт более адекзатао подходить к выбору лечебной тактики,

5. Для детей раннего возраста с увеятами характера высокая частота парциальных селективных Еммунодефшдатов с отклонекичьз как в гуморальном; так п клеточкой звене иммунитета. Системная аутосенсибилязация к тканям глаза выявляется в 29$, а аутоанти-тела в слезной гладкости - в 82,5$ случаев. Выявленные клшшко-пммунологические корреляции с учетом возрастных эти -огических

особенностей являются основой для дифференцированного целенаправленного иммунологического обследования.

6. Выявленные характерные черты внутриутробно перенесенных увеитов (анамнестические, клинико-функционалыше, иммунологические) позволяют улучшить дифференциальную диагност- :су с врожденными аномалиями и заболеваниями глаз раннего возраста, определить необходимый объем обследования, прогноз и показания к хирургическому лечению.

7. Разработана дифференцированная тактика и усовершенствована техника хирургического лечения постувеальных катаракт у детей, позволяющая снизить травматичность и повысить эффективность лечения. Апатомо-оптический' эффект операции достигается в 22%. Установлено, что функциональный прогноз в значительной мере определяется комплексом дооперациопннх факторов, что позволило разработать методику прогнозирования реабилитационного эффекта операции с вероятностью 80-85$.

8. Слокннй генеэ глаукомы при врожденных и раноприобретенных увеитах, наличие комплекса возрастных-клинических р иммунологических особенностей обуславливают необходимость дифференцированного подхода к лечению с учетом ведущего патогенетического механизма повышения ВГД, характера течения и возраста ребенка. Разработана дифференцированная тактика микрохирургического и медикаментозного леченияI обоснован ряд методических приемов, позволяющих расширить показания к фистулизиру'вдим вмешательствам при передних закрытоугольных формах и улучшить результаты лечения.

Указанные положения составляют основу единой системы диагностики и лечения эндогенных л постувеальных осложнений у детей раннего возраста.

Реализация результатов -работы. По материала»' проведенного исследования изданы методические рекомендации МЗ СССР и МЗ РСФСР: "Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей", М.9 1986'» "Лабораторная диагностика цатомегалозирусных заболеваний глаз у детей с помощью реакции б. дсттраясформащш лимфоцитов крови", М., 1986; "Клиника, диагностик" и лечение ревматоидных увеитов у детей", М., 1987; "Микрохирургическое лечение постувеальных катаракт у детей", М., 1991.

Разработанные способы диагностики и.лечения увеитов и постувеальных осложнений защищены тремя авторскими свидетельствам на 'изобретения и используются в Ш2НГБ им.Гельмгольца, глазных детских отделениях Москвы, Омска, Красноя.г>п>.:, Еревана. Материалы

экспонировались на ВДНХ СССР и удостоены бронзовой и серебряной медалей.

Полученные результаты исследований использованы при проведении выездных циклов усовершенствования детских офтальмологов Красноярского ж Хабаровского краев, Башкирской и Татарской АССР, Пермской, Рязанской, Омской, Костромской, Челябинской областей, а такяе при проведении ежегодных семинаров н циклов усовершенствования по микрохирургии глаза и новым методам диагностики и лечения заболеваний глаз у детей, офташлоиимунологии, а также семинаров для врачей школ слепых и слабовидящих (на базе МНИИГБ им.Гелшгольца).

Апробация работы.

Основные материалы диссертации долонены и обсуждены на 2-й и 3-й Всесоюзных конференциях по детской офтальмологии (Каунас, Х1-1983; Суздаль, 1-1989), на конференциях с международным 'участием "Патологии глазного"дна" (Москва, 1986),'"Актуальные вопросы офтальмологии" (Москва, 1985; Таллинн, 1989), на конгрессе в ВНР (Сегед, 1989), Юбилейной сессии Московского НИИ глазных болезней им.Гаяъмгольца (1У-1986), на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (1987, 1989) и его детской секции.

Публикация.

материалам исследований опубликована.61 научная работа, в том числе в .центральной печати,- 31,за'рубежом - 2; получено 3 авторских свидетельства на изобретения.

Структура т? объем диссертации.

Работа изложена на 388 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, выводов и указателя литературы, содержащего 214 отечественных к 2?2 зарубззннх источника. Диссертация иллэстри-рована 82 таблицам и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. В диссертации обобщен опыт 15-летней работы автора по диагностике и хирургическому лечению эндогенных увеитов и постувеальных осложнений у детей с акцентом на изучение особенностей наименее изученных заболеваний у детей йладшего возраста, включая врожденные и раноириобретешше увеиты.

Всего под наблюдением было 730 детей с эндогенными увеитами различной этнологии. Из них врожденный характер заболевания был у 240 детей, у 225 начало увеита приходилось на грудной возраст (до года жизни), у 104 - на 1-3 года жизни (период раннего детского возраста). Таким образом, у 569 детей из 730 увеят развился в раннем возрасте.

Для сравнения, в качестве контроля, проведено обследование 161 ребенка с более поздним началом заболевания, з предшкольном (96 чел.) и енолъном (65 чел.) возрасте, а также 174 детей с аномалиями развития, ретинопатией педонозеншх, ретинитом Коатса и рэтивобластокой, с которым! на практике приходится дифференцировать эндогенные увеиты раннего детского возраста.

В первой части работы, посвященной изучению возрастных и этиологических особенностей увеитов, отражены результаты нашего участия в составе группы специалистов в расшифровке эиидешгаеских вспышек заболеванияувеитотл у детей раннего возраста в Красноярском крае (1900-1984г.г.) и Омске (1987-1988г.г.), вклкиая последующее изучение новой нозологической форм^ увеитов, вызванных энтерови-русамя, в экопершэнте на .квотных и в клинике.

Серологическое и вирусологическое обследование детей с увеитами (и их матерей) на наличке цптомегаяовируоной (ЦШЗ), простой герпетической (ЕГО?) лвфевдлй* лафоцнтарного хориошшшгита (ЖХМ), а также других офталыдотротшых инфекций (токсоплаэмоз, туберкулез, токсокароз п др.) проводили с использованием набора современных методик, включая выделение вирусов па различных биологических жидкостей, обнаружение з тканях с помощью методики флюоресцирующих антител, выявление сп-цдфотескпх антител в реакциях связывания комплемента, нейтрализации, непрямой гемагглютпнации, шцуно-флюоресценции и тялунсферментных реакциях, а также оценку специфического клеточного иммунитета в реакции бласттрансформации (РВТ) с набором антигенов и путем постановки внутрикожных проб с рядом аллергенов.

Для исследования состоянии песпецифического иммунитета у детей с увеитами и анализа роли аутоаллергических факторов в гене-зе заболеваний проводили количественное определение икмуноглобули-ноб Э, А и М в слезной ясидкости и сыворотке крови, исследование тканеспецифическпх антител к тканям глаза (роговица, хрусталик, увеа, Б -антиген сетчатки) в сыворотке крови и слезной жидкости, антител к ядру клеток и ДНК, а такяе определение Т~димфоцитов, их субпопуляций (ОКТ), оценку функциональной активности лкмфоцн-тов в тесте РБТ с неспецифическими митогенами. Вышеуказанные экспериментальные и лабораторные исследования проводили совместно с сотрудника!,ш Института вирусологии АШ СССР, Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, НИИ эпидемиологии и микробиологии им.И.Ф.Гамалеи и лаборатории вирусологии и шмунопатоло-гии МНИИГБ им.Гелъкгольца.

Анализ структуры и клинических особенностей постувеалышх •ослоанений проведен на основе изучения 1024 случаев заболевания (дети, поступившие в МЕМНГБ им.Гельмгольца для обследования и/или хирургического лечения за 10 лет) и результатов динамического наблюдения за 730 детьми в сроки от 1,5 до 15 лет.

В комплекс исследований, проводимых у детей младшего возраста под наркозом, входили биомшсро-, гонио- и офтальмоскопия, тонометрия и топография. Акустические исследования включали биометрию и эхот^оафию с применением А и В-метоДов с использованием как ото-чественннх, так я импортных приборов, включая 0кускан-400 (СЕД). Анализ регионарной гемодинамики глаза основан на данных офтальмо-рзографш;.

Злектрофизиологичзские исследования охватывали проведение суммарной электрореткпографии (ЕРГ) с исследованием воспроизведения ритма на белый и красный свет (всем детям), детям старше 5-6 лет исследовали электрическую чувствительность и лабильность; 86 детям исследовали временные к амплитудные параметры макулярной у, ганц-фельд ЭРГ с насыщающими стимулами по методике А.М.Шамлшно-бой (1990) с использованием элоктрофизиологической системы "пейропта" фирггц Кэделек с автоматическим обсчетом временных и амплитудных параметров.

Наружная температура глазного яблока исследована с помощью дистанционной терыографии на термографе АГА-780М (Швеция). Обследование проведено 44 детям (67 глаз).

Ведущее место в структуре осложнений (при раноприобретенных и вроздонных увеитах соответственно) составили: осложненная катаракта - 42-66$, помутнения и частичные фиброзы стекловидного тела - 40-75,9$, в т.ч. с отслойкой сетчатки - 7-29$, помутнения роговицы различного генеза - 12-39$, вторичная глаукома - 1527,1%, гипотония - Z0%, фтпзис глаза - 2-7$.

Сопоставление данных исходного состояния глаз с анато?якчески-ш и функциональными результатами проведено на основе анализа 300 экстракций осложненных катаракт у детой различного возраста. •Для изучения возможностей прогнозирования функционального результата с учетом комплекса дооперационннх параметров данные обработаны па ЭЕМ CM-I420. Использована методика последовательного статистического анализа Вальда с предварительным определением информационного критерия Кульбака, расчетом прогностических коэффициентов. Помимо этого проведен анализ хода 228 операций, болео половили из которое сделаны автором, и точения послеоперационного периода.

Хирургические ззмешатольства проводили с использованием стандартных наборов микрохирургических инструментов, игл и шовного материала. Для лене- л денсвитроктомия использовали преимущественно аппарат Окутсм, а таете ультразвуковые фрагментаторы Спарта (США) и УЗХ-'1*-04-10 (отечественного производства). Для лазердисци-зий зрачковых мембран и иридзктомий использован неодимиевый ИАГ-лазер с модуляцией добротности.

Под наблюдением было 110 детей' (126 глаз) с постувеальной глаукомой и гипертензией. В этой группе проведено 156 хирургических вмешательств„ вклшая 70 фпльтрувдих операций, а такге 14 лазерных иридо- и мембраиотошй. Тактика и объем хирургического вмешательства определялись патогенетической формой глаукома и характером основного процесса.

Патонорфологическп исследовано 7 рзтрокорнеалышх такбран, иссеченных з процессе операции и один эпуклеированннй глаз ребенка с энтеровируешпл увэитоы. Исследовали сериГшко парафянозио срезы, окрашенные гешто1...илин-зозшюгл по Еан-Гизону с проведе-ннем гистохимических реакций г алциановым синил и гвифф-реактивом.

Изучение энтеровирусных увеитов в эксперименте проводилось на кроликах (5) и обезьянах (18). Увеит воспроизводили путем • введения в переднюю камеру>глаза офтальмотропных и прототипннх штаммов вирусов ECH0-I9 и ECH0-TI в один из глаз (парный глаз служил контролем, куда вводили культуралыпв надосадочную жидкость незараяенной клеточной культуры).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Клиническое и экспериментальное изучение энтетюзипусных увеитов. Проведено сравнительное изучение клинических проявлений энтеровирусных увеитов, вызванных различными офтальмотротш-ш штаммами вирусов (ЕСНО-19, ЕСЮ-ПА и ЕСНО-ИВ) по материалам •эпидемических вспышек и данным обращаемости в МНИИГБ им.Гельм-гольца. Общими чертами этих заболеваний явилось острое малозаметное начало увекта на фоне различных общесоматических заболеваний, маскирующих наслоение зптеровируспой инфекции и склонность к эпидемическому распространению у детей преимущественно первого года жизни. Малозаметность течения переднего увеита и проявление циклита лишь выпотом в стекловидное тело и гипотонией, без формирования роговичных преципитатов, отранают, в целои, особенности течения эндогенных увеитов у детей раннего возраста. К числу таких ае общих черт относятся и быстрота развития, осложненной катаракты с наклонностью к частичному рассасыванию хрусталпкового вещества.

• Сравнительный анализ показал, что наиболее яркими, патогноыо-ничныш для энтеровирусных поражений клиническими признаками явились: I/ первичность поражения 'шшентногр листка радужи в острой фазе с выходом и оседанием пигмента на ее поверхности, чте ведет к "потемнении" глаза в первые дни заболевания; 2/ быстрое формирование в дальнейшем очаговой деструкции пигментного листка и строг;ш радужки, вплоть до су Остального лизиса в тяжелых случаях,-что совершенно нехарактерно для увеитов другой этиологии у детей; 3/ развитие грубых зрачковых деформаций, не связанных с задаши синехиями, проявляющихся "сползанием радужки" к корню в одном или двух сегментах-с формированием псевдоколобом ш ложной аиирвдни в наиболее тяжелых случаях; 4/ повышенная склонност 1С развитию новообразованных соединительнотканных мембран с разля ной степенью неозаскуляризацзш и разной протяженности от замещения отдельных сегменте^ радуяки до формирования протяженных мембран, тесно связанных с лридохрусталиковой диафрагмой и раоп-ространявдпхся на' задает поверхность роговицы, образуя как бы футляр изнутри передней камеры. Эта последняя,' редкая форма клинического течения увеета ранее в литературе не была описана.

Характерным для всох энтеровирусных увеитов (ЭУ) явилось не рецидивирующее течение заболевания с различным по тяжести к

длительности первичным процессом (от самовыздоровления за 10-15 дней до затяжного, волнообразно протекающего увеита, длительностью до 2-3 месяцев), а также прогрессирующий характер развития осложнений, вне периода активного течения увеита.

Установлено, что наиболее характерным поздним осложнением ЭУ, протекающего сравнительно благоприятно в острой фазе (без развития осложненной катаракты и заращений зрачка); явилась вторичная глаукома, возникающая через 5-8 лет посла перенесенного увеита, в стадии стойкой ремиссии. Изучение биошкроскопических, гониоскопических и патогистологических данных показало сходство патогенеза этой глаукомы с неоваскулярной и некоторшш иридокор-неальнши синдромами - с развитием претрабекуляриого блока мембраны, с последующей ее контрактурой н вторичной рубцовой блокадой ирлдороговичного угла различной протяжомости»

Анализ матерталов эпидемических зсгоппек и спорадических случаев ЗУ (96 чел.) свидетельствует об активной выработке вирусней-трализующих антител, уровни которых у 64-78$ переболевших детей превышают 1:2048 и сохраняются в сроки свнше 7 лет. У детей контрольной группа специфические АТ к офгальмотропнш энтеровиру-сам били обнаружены в единичных случалх} в низких титрах,, и тлели четкую тенденцию к снижению»

Выявленные характерные клинические особенеости ЭУ с учетом анамнеза заболевания (прэморбпдный фон, общесопатические проявления, сроют возникновения) и наличия специфических АТ в титрах 1:64 и вше позволяют проводить да^феревциальвуэ диагностику с увепташ другой этиологии и аношти развития.

Анализ результатов экспериментального воспроизведения ЭУ показал отсутствие клинических проявлений увеита у кроликов з развитие переднего увеита у обезьян, сходного с ЭУ у детей как в острой фазе, так и з отдаленный период (через 1еГ-2 года после заражения), что свидетельствует об адекватности моделирования увеита энтерозирусной этиологии на обезьянах и целесообразности использования данной модели для изучения патогенеза этого нового заболевания, разработки подходов к лечению.

Изучение роли вируса простого гешеса (ЕПГ) п иитомегпло-

Целью первого этапа исследования было выделение детей с подтвержденной цитоиогаловирусной инфекцией (ЩШ) для оценки диагностических возможностей некоторых методик, применяемых в офтпль-молоиш и определения спектра, офтальмологических проявлс-гсй

синдрома ЦМВИ. Для этого проведено вхфуеологическое и серологическое обследование 51 ребенка (к их матерей) с врожденными и ноо-натальнщт увеитакя, преимущественно при наличии акушерской и общесоматкческой отягощенности, предполагающей наличие инфекции.

В результате из числа обследованных была отобрана группа детей с ВДШ, подтвержденной выделением вируса из слюны и/или мочи (S чел,), наличием впремшх (I чел.) и..ещз 5 серопозитивных детей с высокими титрами специфических антител, выявлением антигена вируса в соскобе конншктквы и общзсоштическими признакам, свидетельствующими о наличии синдрома врожденной или неонатальной ЩШ.

В дальнейшем, с учетом опыта использования РБТ для оценки специфического клеточного иммунитета при офтальмогерпесе, нами была апробирована методика РБТ с ЩВ антигеном у детей с ЩЩ. Установлено, что у детей с ЩЕИ уровень БТ при нормальной реакции на нъепецифичеекпй штогек достигал 3-10$, в то время как у практически здоровых догей и доноров Красного Креста реакция била отрицательной и лищь в единичных случаях достигала 1,5$, Полученные данные- и наличие коррелящш динамики специфической РБТ с клиническим течением уьоита позволили нам рекомендовать применение PET с ОДВ в сочетании с другими методами исследования (анзшез, общеео-штические н офтальмологические данные, наличие антигена ЩШ в коиъюнклте п серологические реакции) для диагностики ЩШ увеитов у детей; считал полонительпш-ш результаты "и более. У детей ае со сниженной функциональной активностью люлфоцитов следует принимать во внимание г: более низкие показатели и проводить исследование в динамике заболевания (а,с. й 9VI3I7).

Всего в РБТ с ЦШ антигеном нами обследовано 422 ребенка с увоятами (и ю: матери у детей первых лет зизнп). Клеточная сенсибилизация к Щ,Ш выявлена в 24,45?, причем у 51,552 она была 3$ и более, достигая в ряде случаев 24$, и чаще (в 73/3) встречалась в виде ьзжстсенсибшшаацнг, в том числё ь 41,7$ с ВИГ, ври отрицательной реаздхп на другие антигены. '

Учитывая высокую частоту меточной кякстсенсибилизацки и микст инфицирования детей ЩШ и ЕГО1, комплексное обследование в дальнейшей проводили одновременно на оба вируса с обязательным контролем за показателями иммунитета к другам офталь^отропным инфекциям (токсоплазмоэ, оитеровирусы, ЛВ! и др.).

Анализ результатов комплексного изучения показателей специ-

фического гуморального и клеточного иммунитета, выделения вируса и обнаружения антигенов в конъюнктиве, общесоматических и офтальмологических проявлений позволил нагл в итоге выделить группу детей с увеитами раннего и младшего возраста (70 чел,), у которых герпетическая инфекция (ВГЕГ и/или ЦМВ) играла валную роль в возникновении и течении заболевания. В нее вопли: I/ 19 чел. с врожденными увеитами, 2/ 27 детей с иеонатальными иридоциклитам и 3/ 24 ребенка младшего возраста с периферическими увеитами.

Установлено, что для детей с врожденными увеитами ЦМВ и ВПГ этиологии характерна общесоматическая отягощенность и наличие общих черт врожденной инфекции с преимущественным поражением глаз и центральной нервной системы. Глазные изменения носят полиморфный характер с наличием признаков тюиупоита у подавляющего большинства, однако, с преобладанием картины поражения заднего отрезка глаза (хориоретинитн с преретинальным фиброзом. тяжами и швартами в стекловидном тело, фиброзы в сочетании с осложненными KaTapaiiTai.ni и задними синехиями, вторичными изменениями радуяки и др.). При этом для врожденной ЦМК1 более характерны крупные центральные хорпоретинальные очаги в отличие от полиморфных различной локализации при ВЛГ и микстинфекции, большая степень изменения стекловидного тела с развитием фиброза, со смещением ирэдо-хрусталиковой диафрагмы и вторичными помутнениями роговицы.

Герпетические нридоциклиты (ВПГ и ЦШЗ выделялись из числа увеитов у детей раннего возраста однотипной клиникой, мало характерной для увеитов этой возрастной, группы: острым началом с внра-яеннкм.корнеальным синдромом, обильным отлоаением довольно крупных роговичных преципитатов и экссудацией в стекловидное тело» При этом быстро формировались поствоспалительные мембраны: в рет-рэлептальнсм пространстве при ВПГ инфекции,с более массивным поражением стекловидного тела и формированием распространенных фиброзов при ЩШ. У 5 из 12 детей с ВПГ иридоцнклдтом заболевание протекало по типу первичного герпеса с характерными изменениями кош, слизистых и кератрконъяпктизнтом.

Характерным было рецидивирующее течение с высокой клеточной сенсибилизацией, достигающей в период обострения 16$ при ВПГ и 20,5^ при ЦМВ, наличием антигенов ШГ и/или ЦМВ в конъюнктиве (в 36?), серопозитивностья к указанны?,! вирусам при отрицательных результатах обследования на другие офтальмотропные инфекции. У детей с микотинфекцией отмечалась сочетанная клеточная реакция

на ЦМВ и ВПГ, а клинические проявления соответствовали описанным выше.

Из числа наблюдаемых нами 59 детей младшего возраста с периферическими увеиташ (ПУ) об участии в патогенезе заболевания дав и/или ВПГ можно было думать в 24 случаях, преимущественно с острым, рецидивирующим '.течением ПУ и формированием характерных цикли-тпческих мембран.

Специфическая клеточная реакция в острой дозе заболевания на один или оба вируса у этих больных достигала 40$ и коррелировала с течением заболевания, а у 46% в конъюнктиве был обнаружен антиген HIT или ЦМВ, пгрггчем неоднократно.

Отсутствие аутосепсзбилнзации к S -антигену сетчатки в первые 1,5-2 года от начала заболевания, а такжо выявление аутоАТ в слезной жидкости лишь у половили больных и в уморенных титрах (средн. геоы.1:128) позволяет предположить, что в начальных фазах заболевания именно инфекционный фактор (прямая инфекция ВПГ и ЦМБ или клеточная сенсибилизация к ним) служат ведущим патогенетическим механизмом острых рецидивирующих ПУ у детей. Лишь в стадии xpoira-аации процесса или при первично хронических формах на первый план выступает сенсибилизация к S-антигену, свидетельствующая о выраженном аутовэдушзом конпсыолть воспаления, Подучошше данные необходимо учитывать при щшодоппи обследования и лечения детей раннего возрасти с увеиташ.

3« Япияе макжач<шо-ометтг.яаси:ив ftaworo в атиологви Я патогенезе увонтов у ;;етей трапного возраста и некоторый тмуноло-|таемш8_,осрбеино£ти.

3.1. Анализ результатов комплексного клинико-иммунолопгческого обследования показал, что в ранней возрастной группе прооблгдаш . увеиты инфекционной, прэлыущоственно вирусной этиологии, составляя около 80>" всех поражений. Из шсс на долю знтеровирусных увеитов (ЭУ) йриходагся до 57$ всох заболеваний, токсоплазмозные и герпетические увеиты - по 10%, подозрэние ¡¡а вирусную природу заболевания било еще а 3,5$ случаев при наличии геморрагических передних увеитов. Значительное место в структуре увеитов у детей раннего возраста занимают ревматоидные увеиты (11,6/«).

Существенно меняется структура окдогеннш: увеитов в дошкольной возрастной группе: отсутствуют энтеровнрусныо увеиты, преобладающей формой поражения становятся ревматояднце (40,б£), а также периферические увеиты (37,5$), едпнодугдю выделяемые в особую

форму, dhs связи с точкой зрения на этиологиэ. Около 20$ составили туберкулезно-аллергичеекке и кокково-аллоргичоскне-заболевания, включая увеиты на фоне фокальной инфекции, а также токсокароз, герпетические кератоувент». И, наконец, среди обратившихся детей школьного возраста периферические увептн (ПУ) были з 20$, увеиты при фокальной инфекции )î токсико-адлергические - в 30,5$,увеи-'.л< при ревматоидных и других елндрошшг. заболеваниях (Рейтер, Народа) - 10,8%. Значительный удвльпнй вес в этой возрастной группе составили лролиферкруште хортюрзтшштн (12,3$) и передние увеиты неясной этиологии,

Ведущее место в структуре задних увешзоя у детей по-преянему занимает токсоплазмоз (45$), герпетические поражения составляют 20,5$, рубеолярннй я ЛХМ (лтаетогщтарннй хориоменингат) хориороти-ккт ввявлопн ere у 5$, токсокароз - в 2.5$ случаев. Значительное ;-ес?о увептов занимают так называемые вдиопатические

поражения, составлявшие около четверти всех случаев.

Таким образом, выявлены значитолышо возрастные различив в синологической структуре зидогешшх увеитов у детей, внрааавдиеся в преобладании вирусных поражений у детей раннего возраста и нарастании удельного веса' ревматоидных и токспко-аллерпгческих фор:,!, о ¡усложнением патогенетических механизмов н нарастанием частоты лдкшатзчосяЕх увеитоз.

3.2, Установлено, что для детей раннего возраста с врожденными и приобретенными увептами характерна высокая частота парциальных селективных иммунодефиците®. Так. среднее содержание шалуно-глобуллна А (ИГ Л) в сшюротко у детей до года составило 20,2t 3,56 uv%t а у детей 1-3 лет - 52,5+4,19. При этом частота резкого снижения количества ИГ А (менее 12 мг$) достигает 36,67а,а в воз-тосте '1-3 лет (менее 40 мг$) - 35,4$. Одномоментное резкое оттопи о ИГ G и ИГ Л (GsGf¿) было лишь среди детей до года, преимущественно па фоне врожденных знруоннх инфекций.

Выявлена связь частоты снижения Î1T А не только с возрастом, но и с этиологией процесса» Так, у детей с энторовируеннмя увшггаш снижение ИГ А в сыворотке по сравнению с возрастной нормой выявлено в 48,8$ случаев., а при вирусных иридоциклитах ЦМВ и ВИГ этиологии - в 60$.

Характерным для детей раннего возраста с увоитами явилось и нарушение клеточного звена иммунитета, что проявлялось снижением функциональной активности лимфоцитов в тсстп PITT с мг.тогон.^м;!, ■также снижением числа Т-лимФсцнтов и н-.рус. и::- м их •.•у.:

ляций.

При этом среднее содержание зрелых Т-лимфоцагов составило 65,0x18 46?, индивидуальные не показатели были сшшены у 11% обследованных. Дисбаланс субпопуляций выявлен у 2/3 детей с преимущественным снижением холиерного потенциала, что проявлялось уменьшением относительного числа Т;: у половины детей и индекса Тх/Тс 1/3, со средним его значением 1,47+0,18.

Угнетение функциональной шстшюоти лимфоцитов выявлено у 1/3 детей с увеитами, причем достоверно чаще (р<0,05) ~ при врожденных увеитах. С возрастом отмечается тенденция к нормализации показателя, однако функциональная активность лимфоцитов в возрасте старше 3 лет остается снияенной у 31$ к 15/' (при вроздешшх и ранопрпобретешшх увеитах, соответственно) и резко сниженной (менее 10%) - з? 13% и '1,3% детей. О замедленном восстановлении функциональной активности Тл у детей с враздеияшш уаеиташ свидетельствую? и результаты игдивддуалх-:;!.": а^нограьа!«

Аутосенспбиллзацил к ДНК п ядру ¡моток выявлена- црэилуг.;оствен~ 1Ю у детой с рев^йтовдш&а увзаташ (71,72), а к тканям глаза - в 29%, независимо от отколотая, щишдуаэссвепко при такелои точошш увейте. При етог.; ошвша? сиюкййЕизадая г. S -антигену обнаружена лиге, в Q% случаал, что с5;усдеш> юздз» чем,по дшшш литературы у взросла болькш: с ^aiyjo:^

Установлено, тго яр:; оагсорозпрусизя: увогтгв: частота системой аутооенсибюшзащш к увсапнглюатиоау штампу (11,83) сусзствзнао превышает {р4 0,05) ердашзз чаемгу вцявлеийд у детей с увеккля (2,3%), Особенно это Г;лрлг.е:ш з случаях «шолого течонхя с формированием субтотального лзэгоа радугки к ротрокорзееашс: иамбраа.

Аутоантитела в еловой гадаости практически ко леем глаза обиарукокы у подшшвдаго бэльшнетаз обследованных (82,5/3), причем прогностичес.::: благозрлшлю титры в острнй период npesuaа-лк такооыо у ззрос^г.; зшзмтов, составив до 1:512 х & -антигену и до -1024 - и протпз-i АГ.

Обнаружено отрицательной влпягаэ спстелаюй аутосекснб;ун:защщ к S -антигену и другим антигенам глаза па характер точения узепта, его хроннзащш, а поьютыниД риск послеоперационных ослогло-

ний в етой группе болъзшх. Вьяэлона такко корреляция динамики иммунограмм слезной ездкости о активностью узонта, что кокет быть использовано длл объективного контроля за течением уиеита у ¡.'.алень-1шх дотсй.

Вшшлошшо особенности этиологической структуры Э1ЩОГОННЫХ увоитов у детей раннего возраста, частоты к еггктра иммунологичес-

ких нарушений, анализ клинической значимости апробированного комплекса иммунологических исследований для диагностики и выбора лечебной тактики язляетсл основой для диффереюттрованного целенап-' равлешгого подхода к иммунологическому обследовании детей с увеп-тами в различных клинических ситуациях.

4. Клинические особенности врожденных увеитов. Результаты лечения н прогноз. На основе анализа большого зслкккчсского материала (240 чэл.) установлено, что для внутриутрббно йерпнссенпого увеита характерна дэусторонность (60,7$) и асимметричность поражения с вовлечением в процесс, как правило, всех отделов сосудистого тракта. Нередко клиника осложненной катаракты л фиброз стекловидного сола па едком глазу-сочетается с хориоретшктом на парком. Изолирован:]«© хорзоротиниты встречаются липа в 8$ случаев. Прл этоа, активность воспаления в первые месяцы ннзш: агеется л:-ш!ь у 5,8$ больны.:, прижизненные обострения в доекольном возрасте - у 16,5$. ' • •

Характер:;!/?.; для зроздеяиых увеитов явилось наличие изменений стекловидного тола в 75,9$ случаез, э твч. с формированием частичного пли тотального йброза в 31$ и 18.,3$ случаев соответственно. Псстузеально:.? Спбрсзу" сопутствовало у:-:енызояио оси глаза в 61,5$ и £С$ слусасз соотае^стззпзо, 'с •геачетщлей .ч развитию гипотонии з 30$ а гппертепо::ц э 7$ случаев. При этом язшвнга зрачкового блока била а -'¡5,4$ с различной! степенью смещения вперед ирядохрус-талпнолой диафрап.:ы и развитием синдрома мелкой передней каморы, носящего, как правило, характер злокачественного цилио-лоневнтре-ального, в том числе при нормальном и поиикеппом ВГД (44,2$ и 32,3$ соответственно).

Динаготеское наблюдение позволило выявить отрицательную длна-

з состоянии глаз (вне обострения) у 23,6$ переболевших (рас-тяяег.И'Э глаза, про грае мгрование субатрофии, появление и/или прог-рзссировакио регозпчйнх изменений при синдроме колкой передней катерн др.), что послуяило основой для разработки показаний и водг.одоэ к хирургической профялактгаю вторивших осложнений у дйтоЛ с зрссщоннкми увейтами.

Опыт хирургического лечения комбинированных постувеальных осложнений позволил считать показанием к хирургическому вмешательству при вродденных увеитах зрачковые блок:? не только с глазней гнпертеизкей, по и нормой и гипотонией» Проведение лонсвитрпито-кий с элементами реконструкции передней кашри у 45 дето:: лезво-

лило улучпгать косметическое состояние глаз и сохранить прозрач-иость роговицы в большинстве случаев (42 из 45), улучшить показатели гемо- и гидродинамики и получить оптический результат у 16. Осложнения в виде эпитслиалыю-экдотелкаяьной дистрофии наступили на 3 глазах (6,4$) и были связаны с поздним проведением вмешательства (при наличии плотных иридо-роговичных сращений больпой протяженности).

Установлено также, что бесперспективным является опткко-рекон-структивнос вмепательство при тотальных врожденных фиброза:: и фиброзах с отслойкой сетчатки, если они существуют свышо 6 месяцев. Отсутствие элоктроретинограммы и наличие акустически выявляемых фиброзов передней трети стекловидного тела, особенно в сочетании с сомнительным свотоощущением и наличием дигитоокулярного рефлекса, также является признаком терминальной фазы процесса при врожденных увеитах, что на нашем материале было в 38,7$ случаев.

5. Термография и элоктророткнография при оценке достояния

глаз_у доте;; с увеитами. Для решения вопроса о .возможности

использования дистанционной термографии при увеитах и определения показаний к проведению исследования nai.ni обследовано в динамике 44 ребенка в возрасте от 6 мес. до 12 лет с увеитами различно?! локализации.

Установлено, что активная фаза увеита сопровождается достоверным увеличением наружной температуры (Т) глаза с возрастанием величины роговично-димбального градиента по сравнению с фазой ремиссии и показателями парного глаза.. Причем, степень гипертерлш •минимальна при передних увеитах (Т роговицы 34,5+0,36, Т'лимба 36,24.0,38; роговично-лимбальная разность 1,6+0,2), увеличивается при периферических увеитах и достигает максимума при панувеитах (36,4+0,7, 38,2+0,66, 3,96+0,32 соответственно). Степень термо-аекмметрии при односторонних процессах в активной фазе превышает I градус.

Выявленные закономерности, а также возможность проведения процедуры даже у маленьких и беспокойных детей, находящихся на руках у матери, позволяет рекомендовать методшеу для получения дополнительных объективных критериев степени активности и распространенности увеита у детей, особенно для динамического наблюдения и контроля за лечением.

Электроретпнографическое обследование с проведением макуляр-ноп I: Ги> ЗРГ с насыщающими стимула;® (с учетом наличия помутнений сред) проведено в динамике 75 детям с увеитами различной локализации к этиологии. Установлена высокая частота нарушений

электрсгенеза сетчатки с изменения},и амплитудных и временных параметров ЭРГ.

Амплитудные показатели волны "в" макулярпой ЭРГ были снижены в 75$ случаев,' а средняя амплитуда на красный п зеленый стимулы (7,02+0,64 и 33,9+2,43 соответственно) бала существенно ниже" (р < 0,05), чем в норме. Характерным ягилось увеличение латентное-* ти, особенно на красный стимул (65,9+1,6 м/сек, ври норме 57,0+0,5) с резким увеличением времени (свыше 70 м/сек) в 51$ случаев.•

Сходные изменения были выявлены п со стороны ганц-фельд. ЭРГ: снижение амплитуды обнаружено э 60$ случаев со средни,! ее зпаченгл-ем 220,6+11,9, а удлинение латентвостд у подавляющего большинства обследованных, в том числе резкое (сзыпе 100 м/сек) у половит больше:.

Вместе о тем, з 28,8$ случаев было выявлено увеличение амплитудных параметров ЭРГ (преимущественно ГФ ЭРГ). У 1/3 детей эти изменения были транзаторны и коррелировали с активностью воспаления, а в 70$ - сопутствали знтеровирусному увситу в стадии стойкой ремиссии и. возможно, были связаны с порохе.секцией вируса, что требует дальнейшего изучения.

Полученные данные свидетельствую о существенных нарушениях функцт: сетчатки у детей с увоитами, что отражает тяжесть пораяз-шш глаз, подтверждает клиничесхио наблюдения о тенденции к генерализации воспалительного процесса у до^ей раннего возраста с вовлечением в патологический процесс бэле^ широкого спектра структур, чем это представляется клинически, п также в определенной мере ухудшает прогноз по зрению. Апробированная методика электрорсти-нографии может быть использована для'уточнения степени активнос-тн воспаления, определения прогноза заболевания, а также с цельэ изучения патогенеза энтеровирусных увеитов, генез нарушений сетчатки при которых в настоящее время неясен.

6- Постувеальные кататакты у тетей, клинические ;i ¿дтацио-нальяые особенности, прогноз. Выявлен комплекс возрастных особенностей постувеальшх катаракт у детей. Установлено, что для детей раннего возраста характерно быстрое развитие осложненной катаракты (от 2-3 недель до 4-6 месяцев с; начала увсита), тенденция к каль-цифгхации и частичному рассасывании хрусталикового вещества. При внешней малозаметности увеита :*, отсутствии жалоб па снижение зрения катаракта у трети-детей .сзляется первым замоченным прхзна-

ком увеита и слулат непосредственной причиной обращения к врачу. Задние чашеобразные катаракты, отличающиеся медленным прогресси-'резанкэм, у детей раннего возраста но встречаются и более характерны для подростков.

Для постувеальных катаракт у детей характерны высокая частота (80/2) грубых сопутствующих изменений сред и оболочек глаза: плотные прехрусталмковые пленки и заращения зрачка - 30$, грубая деструкция радужки - 31$, помутнения роговицы различного генеза - 27$, стекловидного тела - 40$, хориорстиниты - 14$, глазная гипотония (менее 15 юл рт.ст) - 23$, вторичная глаукома - 11,4$, нарушения . 3?Г - сС$.

Ганняя зрительная депривация в связи с быстротой ^лзвития 0К У: сопутствующих изменений ведет к быстрому развитию амблиопии,что ^рачьляотся несоответствием остроты зрения степени помутнения сред

состоянию макулярной области. Острота зрения перед операцией, по каьзал данным, была снижена до светоощущекия у большинства, и лкиъ в 16,6$ случаев сохранялось предметное зрение (от 0,005 до 0,1).

Вариации в тяжести течения увеита, характере сопутствующей патологии и степени амблиопии в различных возрастных группах во многом определяют возможности реабилитационного лечения. Сопоставление комплекса дооперационных показателей с функциональным результатом ЭОК позволило выделить ряд определяющих факторов (возраст детей на момент развития катаракты и увеита, длительность существования катаракты, одно/двусторонность поранения и его симматрич-.ность, комплекс сопутствующих изменений сред И оболочек глаза) и доказать их влияние на функциональные результаты.

Для учета одновременного влияния комплекса выделенных факторов в решении вопроса о возможности прогнозирования функционального результата ЭОК проведена обработка данных на ЭВМ СМ-1420 с использованием метода последовательного статистического анализа Вальда. В результате была разработана методика прогнозирования результата операции в рамках выделенных дискретных групп (0,4 и выше; 0,050,3; 0,01-0,05 и ниже 0,01) с вероятностью 80-88$, что важно для определения показаний к ЭОК. ' i

7. Дифференцированная тактика микрохирургического лечения п профилактики осложнений при экстракции осложненных катаракт (ЗОК) у детей. С целью оптимизации хирургического этапа лечения ОК нами выделено 5 основных клинических типов ОК у детей с врожден-

ними п приобретенными увейтаыи, различающихся частотой и спектром характерных операционных и послеоперационных ословнений: I/ с кальцифшсацией хрусталшсового вещества (25$), 2/ с прсхруста-' лпковой пленкой и/или заращением зрачка (30$), 3/ с фиброзно измененными капсулами или с субтотадьнкм фкброзированием хрусталика (10$), а/ ОК в сочетании с субтотальным лизисом радукки и мек'б-рзнообразовашгем в передней камере (10$), 5/ "неосложненные"' формы ОК при наличии единичных сяпехиА, отсутств;т грубых изменений радуяки, капсул хрусталика и его вещества (15$).

В процессе работы усовершенствована техника хирургического лечения ОК с югльшфиацией хрусталикового вещества (а.с.й 1424841)', что позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода и избегать поздних осложнений со стороны роговицы:' частота послеоперационных кератопатий уменьшилась с 50$ до 10$, а та средняя длительность - с 7,8 до 5,4 дней, частота иритов - с 62$ до 16$, при уменьшении их длительности с 8,3.до 4,5 дней. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия при обычной технике вмешательства развилась в 8,3$ случаев, а при использовании разработанной методики у 32 больных не была отмечена га з одном случае.

Неодномоментное последовательное вскрытие прехрусталкковой пленки и передней капсулы хрусталика с проведением предварительной отсепарошеи пленки воздухом и удаления ее на воздушной подачке (а.сЗ 1641261) позволяет произвести ревизию капсулы, сохранить хрусталика в случае его частичного помутнения ( 4 глаза) и более адекватно, дозированно произвести вскрытие передней капсулы.

Дифференцированный подход к тактике медикаментозной профилактики осложнений и объему иссечения капсул хрусталика и новообразованных мембран прл 3 и 4 типе ОК снизил частоту склерального коллапса, выпадения стекловидного тела и геморрагических осложнений в 1,5-2 раза,

Одним из клячезих моментов хирургии катаракт является тактика ло отноиэнизз к задней капсуле хрусталика. Анализ частоты ранних и поздних осложнений ЗОК у детей с увеитами при разной тактике по отношении-к задней капсуле (сохранение, дозированное вскрытие, иссечение) показал, что при сохранении капсулы частота и длительность послеоперационного воспаления были значительно меньие, чем при дозированном вскрытии (14,3 и 45$ соответственно), а заращение зрачка вследствие пролифоратизных процессов з указанных случаях наступило в 3$ к 15$.

Суперно частота неосложненного послеоперационного течения при сохранения задней капсулы составила 86$, при ее дозированном вскрытии - 6С/5 к лишь 32,6/2 при иссечении, а такие тяжелые осложнения как отслойка сетчатки и субатрофия глаза были исключительно в третьей группе, что определяется не только хирургической тактикой, ко к различной тякестыо исходного состояния»

Таким образом, сохранение задней капсулы хрусталика существенно улучшает течение ближайшего послеоперационного периода и уменьшает риск послеоперационных ослошк ;ий как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Вместо с тем, у половины больных при этом разв:пзается вторичная катаракта: в 45% случаев через 6-12 месяцев после операции, в 40$ - в более поздний период и в 15% - в бликай-шке 6 мес. после операции. Частота вторичных катаракт во 2 и 3 группах составила 17,5/2 и 13,8$ соответственно, что вместе с дислокацией и заращегком зрачка суммарно явилось показанием к повторной операции у трети детей (32,5$ и 37,3% соответственно).

Операцией выбора при вторичных катарактах была ИЛГ-лазерная дисцизкя. Процедура использована для лечения 23 глаз у детей от I года до II лет жизни. Установлена хорошая переносимость лазерного вмешательства при его проведении не ранее 6 мес. после' 20К на фоне ремиссии увеита.и тщательной предоперационной подготовки. Ирпдоциклит был в 4 случаях (.11%), при раннем вмешательство. Особенностью реакции детских глаз с увеитом на ИАГ-лазерную процедуру было практическое отсутствие гипертензивного синдрома, который развился лишь в одном случае из 23 на .фоне сопутствующей субком-понсирсванной глаукомы.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать сохранение задней капсулы при ЭОК у детей с увеитами, прибегать к обширному ее иссечению л::шь при грубых фибротических изменения;; и/или необходимости прозеденхя передней витрэхетомии, а при формировании вторичной катаракты попользовать ИАГ-лазерну;д дисцизш.

В итоге была разработана дифференцированная тактика лечения постувеальных катаракт у детей, включающая дифференцированный подход к срокам удаления с учетом вероятного функционального прогноза и риска осложнений, дифференцированную тактику медикаментозного до- :: послеоперационного лечения и микрохирургического вмешательства. Использование разработанной тактики позволило получить оптический эффект в случаев, снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,5-2 раза, сократить сроки послеоперационного лечения з 2 раза.

Функциональные результаты ЭОК широко варьировали: суммарно зрение более 0,2 получено в 14,8$ (категория зрячих), 0,05-0,2 (слабовидящие) - в 13,1$ случаев. Улучшение предметного зрения в рамках категории слепых позволило улучшить бытовую и социальную адат; чаю у большинства прооперированных.

Получена четкая зависимость функциональных результатов от возраста детей: хороший функциональный результат достигнут у 78,8$ детей с началом увеита после 5 лет жизни и лишь в 13,7$ - при начале увеита в раннем возрасте. Анализ показал, что низкие, функциональные результаты ЭОК у детей раннего возраста связаны с действием кошл&кса факторов, включающих как большую степень повреждения структур и оболочек глаза, так и большее влияние фактора зрительной депривации, ведущего к развит:® тяжелой амблиопяи. Подтверждением этого служат и результаты отдаленных наблюдете"! за детьми с афакией в условиях очковой коррекции, а также с использованием контактных линз (19 чел.) и КОЛ (3 чел.). Установлено, что интенсивное плеоптическое лечение в течение 2-6 мес. после операции ведет к повышению зрения на 0,02-0,2 в зависимости от исходного состоянии и способа коррекции афакли. Наблюдения свидетельствуют о хорошей переносимости КЛ детьми в возрасте от I года до 10 лет при условии адекватного лечения увеита и использования средств, улучшающих трофику роговицы, а также удовлетворительной переносимости КОЛ детьми школьного возраста со стойкой рсмлссг.^л увеита.

8. Клтптко-пдтогенетичпские варианты постувеальных глауком у детей с эндогеншлсм увеитами. Установлено, что частота вторичной глаукомы при врожденных увеитах составляет 15$, при узектах раннего возраста - 27,7$, а в более старшей возрастной группе -26,4$. Причем, основные механизмы развития глаукомы и сроки ое манифестации з этих группах существенно варьируют.

Удетей с зроадеяными увеитами клиническая манифестация глаукомы наступает, как правило, рано (в 66$ случаев до 6 мое.жизни) и лишь в 8$ ~ в возрасте старые 3 лет. Ведущим патогенекяесюия механизмом ее развития в 83$ случаев является зрачковый блок, в том число злокачественного типа - в 50$. Изолированная прсангуляр-ная блокада путей оттока встречается в 17$.

Для детей с раноприобретенными увеитгши, напротив, характерна поздняя манифестация глаукомы (в 60% случаев в сроки 3-8 лот после перенесенного увеита), как правило, в стадии стойкой ргмке-

сии воспаления. Это связано с гипофункцией цилиарного тела после перенесенного в раннем возрасте увеита, длительной персистеида-ей гипотонии, маскирующей и усугубляющей прогрессирование дистрофических процессов в путях оттока, блокады придо-роговичного угла. Преобладающим механизмом нарушения циркуляции ВШ в этой группе была претрабекулярная ангулярная блокада как давящего, так и . тракционного типа (за счет контрактуры новообразованных мембран и подтягивания атрофичной радужки к корню). Эти формы отнесены нами к переднему типу постувеальнрх глауком..

В 16$ увеит протекает с повышением ВГД в острый период, по гипертензнойному типу. Лишь 24$ детей этой возрастной группы имеет повышение ВГД, связанное с развитием бомбажа радуяки вследствие зрачкового блока. Эта форма наиболее часто встречается в старшей возрастной группе, наряду с глаукомой *:а афаккчном глазу, в отличие от глаукомы факичного глаза в раннем детстве.

Характерным для детей с постувеальной глаукомой явилось значительное растяжение глаза, в том числе и у детей школьного возраста.- На момент обращения увеличение ПЗО глаза на 1-9 мм выявлено у 73$, а степень растяжения коррелировала с возрастом детей и длительностью повышения ВГД. Важно подчеркнуть, что у 20$ детей с раноприобретенными увеитамк первым замеченным признаком развития глаукомы явилось растяжение глазного яблока и лишь у 10$ -застойная инъекция и светобоязнь.

Цифры ВГД колебались от 26 до 45 мм рт.ст., а топографические показатели были резко нарушены и составили в среднем: Ро = 36,14 +1,68, С = 0,1+0,02, Р = 2,8+0,49, 1сБ = 396,8+30,61. .Обращает на себя внимание увеличение коэффициента Т по сравнению со взрос-лыш больными с постувеальной глаукомой и показателями при врожденной глаукоме, причем в 17,7$ случаев коэффициент Г был более 3,0. Увеличение минутного объема ВГК на фоне снижения КЛО свидетельствует о выраженном дисбалансе гидродинамики и может быть (наряду с морфологическими особенностями строения оболочек глаз у детей к трофическими нарушениями вследствие увеита) одной из причин значительного растяжения глазного яблока.

10. Микрохирургическое и медикаментозное лечение постувеальной глаукомы у детей. Несмотря на комбинированный характер причин повышения ВГД в подавляющем большинстве случаев и наличие смешанных форм, с практической точки зрения, с учетом возможных хирургических подходов, целесообразно выделить три

основные форш постувеальной глаукомы у детей: I/ переднюю, куда входят как случаи претрабекулярной блокады УПК мембранами и гонло-сииахиями, так л преангуяярной блокады иридороговлчнымх сращениями различного' генеэа, 2/ заднюю, со зрачковым блоком и 3/ злокачественную глаукому при наличии цилиовитреального или лсисзптре-ального блока.

Этому делению соответствуют и три основных типа хирургических вмешательств: I/ фистулизирущие операции в зоне ЖС, 2/ реконструкции передней камеры с или без ЭОК и 3/ ленс'вктрэктсмня или зитрзктошя с реконструкцией (при .афаиии).

Злокачественная глаукома у детей, по нашил данным, наблюдается преимущественно при врозденных увеитах и pese - на афакичном глазу у детой старшего возраста.

Хирургическое вмешательство показано во всех случаях, з т.ч. и при кратковременных повышениях ВГД или норнотонпи. При этом операция преследует цель не только' снижения БГД, но и профилактики развития вторичных осложнений (помутнение роговицы).

Есего ло поводу злокачественной глаукомы нами проведено 18 реконструктивных вмешательств с витрэктожей, в то?.: числе 14 -при в"одденных увеитах и 5 - при афакии. Стойкая комленсацкя ЬГД Наступила в 15 случаях, на двух глазах потребовались дополнительные фкетулязкрущие вмешательства. Тяжелые осложнения, ярпведже к субатрофии глаза, были на двух глазах с груби,ш гзменвяшш вследствие зрозделиого увеита и-растяжением глаза на 6-7 та.

При глаукоме с преобладанием прост.jo зрачкового блока проведено 22 реконструкции передней камеры, 4 иридэктемхи и 12 ПАГ-лазерннх ирздотомнй. Нормализация в блинайшие сроки после операции наступила во всех случаях. Повторные фкетулизирующие операции потребовались'па 6 глазах (23$). ИДГ-лазерпая крцксуссшг позволила стойко ликвидировать блок лишь на 2 глазах из 12, на 5,- оф^экт был временным и на 5 - отсутствовал в связи с ослогнешшц течением процедуры (геморрагии, воспаление). Длительная медикаментозная компенсация без проведения хирургии (мидриатики, ингибитор:,! карбапгидразы, противовоспалительные средства) была достигнута в 29$ случаев, преимущественно при частичном зрачковом блоке наличии активности увеита на момент формирования блока.

Опыт проведения 70 фистулизирувдих опср--?",пй при передних Сор-мах постувеальных глауком у детей показал, что наиболее адекватным следует считать комбинированное вмешательство, в оснсьс кото-

poro дел'лт наружная трабекулэктомия (Т.).

Для профилактики осложнений и повышения эффективности операции считаем целесообразным рекомендовать ряд апробированных нами элементов операций и методических подходов: I/ проводить профилактическую цилиарную склерэктомшо на начальном этапе операции (по методике Е.И.Егорова с соавт.); 2/ при иссечении глубоких слоев склеры смещать разрез роговжчнее с учетом имеющихся преангулярных сращений, что позволяет иссечь блок рубцовой ткани, закрывающей кридорогов'.лный угол (КРУ); 3/ при наличии большого объема рубцовой ткани в ИРУ иссекать блок треугольной или трапецевидной формы, основанием к лимбу; 4/ учитывая повышенный риск геморрагических осло;хнений, проводить активную дооперационнуа подготовку с введением гемсстатических средств и альфаашнокапроновой кислоты, капелько внутривенно во время операции; 5/ для профилактики избыточней фильтрации в первые часы/дни после операции (особенно при иссечении большого блока тканей) - вводить под склеральный клапан геялон па заключительном зтапе операции. Введение геалона в зону парусной и внутренней фистулы, кроме того, блокирует поврежденные сосуды, уменьшая риск кровотечения, а также препятствует слш-чивому воспалению, что является и профилактикой рубцового процесса; 6/ особое внимание обращать на профилактику рубцевания в зоне варузкой к внутренней фистулы, используя для этого цитоотатики, кортиксстероиды и коллагенолитики (протеолитшеи) в различных сочетаниях после операции: 7/ с целью снижения риска обострений • увекта в после операционном периоде пррводить ишунокорригирувдую торашпо в соответствии с индивидуальным иммунным стансом ребенка.

Использование указанной тактики позволило добиться компенсации БГД в ближайшие сроки в 78$ случаев, а в отдаленный период -в 51,8%. Причем, эффективность первичных трабекудоктошй (Т.)'была вше, чем Т. на афакичном глазу и существенно выше (р ¿ 0,05), чем iipi- повторной Т.(92,3$, 84,6$ и 50$ в блзпгайшие и 69$, 54$ и 13$ - в отдаленные сроки). Основными причинам! неаффвктивностп Т. оыли процессы рубцевания, более выракенные при повторных вмешательствах и обостреннее увоита, что подчеркивает необходимость активной профилактики воспаления.

Для повышения эффективности лечения и профилактики вторичных осложнений (атрофия зрительного нерва, растяжение глаза и др.) необходимо совершенствование системы диспансерного наблюдения за дегь:.:,: раннего возраста с увеитаыи. При этом следует учитывать

клинические особенности течения и сроки манифестации глау;со:,:ы, показатели гидродинамики й результаты медикаментозного и хирургического лечения. Опыт свидетельствует о том, что дети, перенесено увеит, должны'находиться под тщательным наблюдением не менее 7-IC лет (при отсутствии рецидивов) с проведением систематических'тоно-метрических и биометрических исследований, а также гониоскопин и Фонографии, что позволяет правильно определить момент наступления дисбаланса в циркуляции ЕШ и прогрессирования блокады путей-.оттока, провести раннее медикаментозное и хирургическое лечение и добиться аффекта от первичного хирургического вмешательства. •

ВЫВОДЫ

1. Впервые в эксперименте на обезьянах и в клинике изучены особенности увеитов, вызванных офтальмотропными штаммами эптеро-вирусов (ECH0-I9, ЕСН0-1Г Л и ECHO-II В). Выделены наиболее характерные отличительные черты острой фазы' заболевания и особенности клиники и патогенеза поздних осложнений, состояния специфического и неспецифического иммунитета, что позволило разработать методические подходы к диагностике и дифференциальной диагнсстккэ этого нового заболевания с увеитами другой этиология п авотлаяия развития, к профилактике и адекватному лечению осложнений. •

2. Установлена важная роль вируса простого герпеса и цпто: -галовируса в этиологии и патогенезе некоторых форм увеитов у детой (яеонаталыше иридоциклиты, врожденные увеиты и периферические увепты младшего возраста). Выделены наиболее характерные клинические и иммунологические признаки, разработан новый метод диагностики л тактика дифференциальной диагностики с увеитами другой этиологии.

3. Впервые выявлены возрастные различия в этиологической структуре эндогенных увеитов у детей и установлено, что для детей раннего возраста с увеитами характерно преобладание инфекционных, преимущественно вирусних поражений: с доминированием эптсрсвирус-пих (до 57$), герпетических (10$) и токсоплазмозных (10$) увоктов. В дошкольном возрасте существенно возрастает вое ревматоидных увеитов (с II,6$ до 40,6$) и периферических увеитов разлггчпой этиологии (до 37,5$). В школьном возрасте доминируют токеггко-аллергические увеиты (30,5$) и существенно расширяется спектр и-Люпатпческих форм и увеитов невыясненной этиологии.

4. Установлено, что для детей раннего возраста с увеитами, в ■ отличие ст взрослых, характерна высокая частота парциальных селективных иммунодефацитов как клеточного, так к гуморального звена

иммунитета. „

Наиболее часто выявляется снижение концентрации сывороточного ЙГ А ка фоке его гиперпродукции в слезной жидкости. Снижение . относительного числа Т-лкмфоцнтов сочетается с дисбалансом субпо-пуляцкй у большинства обследованных, а угнетение функциональной актхззности лимфоцитов у трети детс.., чаще при врожденных п вирусных увеитах.

Аутосекспбилнзация к ядру клеток и ДНК характерна преимущественно для детей с ревматоидными увеитами, а системная сенсибилизация к тканям глаза выявляется у 29$ детей независимо от этнологии процесса,- При этом частота сенсибилизациг к Э -антигену значительно н;:же, чг у взрослых больных с увеитами, а протектквиые титры АТ в слезс несколько превышают таковые для взрослых к коррелируют с течением увеита и характером осложнений.

5. Впервые определен спектр клинических, функциональных и иммунологических признаков внутриутробно перенесенных увеитов, 'определен прогноз, тактика дифференциальной диагностики и показания к хирургическому лечению, что позволило улучшить диагностику ■и результаты лечения этой тяжелой формы врожденных заболеваний.

6. Определен необходимый объем обследования н расширен спектр объективных методов оценки активности и распространенности процесса при увеитах к постувеальных осложнениях в детском возрасте;

- впервые определены и предложены для применения в педиатрии термографические признаки степени активности и распространенности увеита, что позволяет улучшить диагностику у беспокойных и малвнь кнх дотой, особенно при наличии помутнений сред;

- выявлены существенные нарушения временных и амплитудных параметров макулярной и ганц-йельд ЭРГ у детей с передними и сред

увеитами, что свидетельствует о тяжести поранения и ухудшает прогноз реабилитационного лечения. •

7. Изучены особенности постувеальных катаракт у детей, усове£ шс-нствована техника операции и разработана дифференцированная тактика микрохирургического и медикаментозного лечения с учетом состояния хрусталика и характера сопутствующей патологии, что дозволило снизить травматичность и повысить эффективность лечение добиться положительного анатомо-оптического результата в 92$.

8. Выявлены возрастные различия в функциональных результатах ЭОК у детей и разработана методика дооперационного нрогксзирсв?н::я, основанная на оценке информативности комплекса признаков к опреде-' ления прогностических коэффициентов с помощью разработанных таблиц. Эффективность прогнозирования при этом составляет 80-85$, что дает возможность более адекватно решать вопрос о показаниях к спе- 1 рации.

9. Изучены особенности развития и течения аостувеальной глаукомы у детей, выделены основные патогенетические формы и на_ этой основе разработана дифференцированная, патогенетически срионтпро-ванная тактика лечения, расширены показать к проведена: фпстулл-зирующих операций комбинированного. типа, разработан ряд методических приемов и подходов, позывающих эффективность Лочсшя, а такте-тактика медикаментозного пред- и послеоперационного лечения.

10. Впервые осуществлен- комплексный подход к проблеме врожденных п раноприобретенных увеитоз, изучены возрастные особенности этиологической структуры и клинических проявлений заболеваний, прогноз и социальная значимость. Разработана системы целенапраглен-пого адекватного клинического и лабораторного обследования, д-.Тфе-ренцг ованная тактика профилактики и лечения основных ослоаногой, что позволило существенно улучшить диагностику и лечение ото.": ■ тяжелой группы заболеваний глаз у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изучение реакций клеточного иммунитета птш 0и,таль;.:0гсеи:се у детей // Вирусные заболевания глаз: Сборник науч. пабот. -1977. - с.18-21. В соавт, со Слеповсй О.С.

2. Герпетическая болезнь и глаз // Патология органа с-екпя

при общих заболеваниях у детей. - М., Медицина. - 1978. - с.9^-126. В соавт. с Ковалевским Ё.И.

3. 0 воли цитомегаловирусной явфзяпяи в вознакновепк:! .внутриутробных увеитов // Вестн.оттальмол, - IS79. - 4. - с.61-64,

В соавт. с Хватовой Л.В., Демидовой В.А.,. Гадашовкч В.И.

4. Кли1шк0-и!лшюл0гичсские критерии в диагностике и лсчт:х:у. узектов у детей // Вестн.оотальмол. -"1979. - S. - с.3:3-40.

В соавт. с Хватовой А.В., Зг.йцовой К.С., Крашшгаой В.4. л др.

5. Некототгае показатели и.пунптета у детой с вткхгдент-'г::: увентамл // У"Всесоюзы,съезд офтальмологов. Тсз.дскл. - :.:.

- том 4. - с.37-38.

6. О роли токсоплазмоза матери в возшпсиовонга вро"цс и ::;:>: поражений глаз у детей // Врожденная патология статна ярп?::ч; Сб.науч.работ. - ГЛ.,I960.- - с.33-37. В соавт. с Теплине;-,-;: л.!;.

7. Ингибиторы протеазной активности сыворотки крови у детей с увеитами // Там ке, с.137-138. В соавт. с Кузнецовой Т.П., Чесноковой Н.Б.

8. Периферические увеиты в детском возрасте // Вести. офтальмол. - IfiQl, - J£ 4. - с.43-46. В соавт. с Хватовой A.B., Зайцевой H.G,, Следовой О.С., Краюшкиной В.О.

9. Осложненная катаракта после увеитов у детей // Офтальмол. . ?хурн. - 1981. - ß 6, - с.342-343. В соавт. с Хватовой A.B.,

'Краюшкиной В.ф.

,, IG. Хирургическое лечение осложненных катаракт при ЮРА // Вестн. офтальмол. - 1981. - ß 5. - с.27-29. В соавт. с Хватовой A.B., Исаевой Л.А., Крашкиной В.Ф.

II. Показатели гидродинамики и уровень офтальмотонуса у детей с увеитами на фоне ЮРА // П Респ.конф.офтальмологов ¡.ICCP: Тез. докл. - Кишинев, 1981. - с.32-33. В соавт. с Краюшкиной В.Ф.

,. 12. Клинические особенности ревматоидных увеитов у детей // Педиатрия. - 1981. - И 12. - с.33-35. В соавт. с Хватовой A.B., Исаевой-Л.А., Краюшкиной В.Ф., Сушковой Н.И,

13. Реабилитация при последствиях увеитов у детей раннего возраста // 1У Всерос.съезд офтальмол.: Тез.докл.- М.,1982.

- et81-82.

14. Особенности штамма РАД/40 вируса ECH0-I9, вызывающего экспериментальное поражение сосудистой оболочки (увеит) у яванских мартышек // Вопросы вирусологии. - 1982. - JS 6. - с.721-722,

В соазт. с Королевой Г.А., Савиновым А.П., Кричевской Г.И. и др.

15. Внутриутробные увеиты, клинические особенности и дифференциальная диагностика // Вестн.офтальмол. - И 1982. - & I.

- с.48-50. В соавт. с Хватовой A.B.

16. Способ диагностики цитомегаловирусных хориоретинитов и увеитов у;детей // Авт.свид.й 97I3I7-I982. В соавт. с Зайцевой Н.С., Виноградовой В.Л., Кричевской Г.И.

17. 0 воли вируса простого герпеса при периферических увеи-тах у детей // Вирусные заболевания гЛаз: Сборник научных работ.

•- 1.1., 1982. - с.22-26. В соавт. со Слеповой О.С., Краюшкиной В.Ф.

13. Герпесвирусная сенсибилизация у детей с врожденным: и приобретенным офтальмотоксоплазмозом П Там ме, с.41-44. В соавт. с Калибердиной А.Ф.,-Теплинской I.E.

19. Иммунологические методы в диагностике цитомегаловирусных поражений глаз у детей // Там не, с.69-73. В соавт. с Виноградовой В.Л., Кричевской Г.И., Ральф Н.М.

20. Лечение периферических увеитов у детей и его результаты // Там ко, с.103-117. В соавт. с Краюшкиной В.Ф., Слеповой О.С.

21. Серологически документированный случай врожденного хорио-.ретинита, вызванного вирусом ЛХМ // Востн.офтальмол. - 1983.

- j£' 2. - с.69-70. В соавт. с Шейнбергас М.М., Кричевской Г.И.

22. Актуальные вопросы глазных воспалительных процессов у детей // П Всесоюзн.консп.по вопр.детской офтальмологии: Тез. дскл, - М.,1983. - с.148-152. В соавт. с Ковалевским Е.И., Шатиловой Р.И., Мзйчуком Ю.Ф.

23. Кдшшко-функциональные результаты восстановительного ле-• чения детей с перинатальнш,ш увеитами // Там же, с.175-176.

В соавт. с Хватовой A.B. / Урзандевой И.В., Ксвальчуком H.A.

24. О специфической и неспецифической иммунологической реактивности у детей с увеитами // Офтальмол.журн. - 1983. - Л 5.

- с.288-291. В соавт. с Кричевской Г.И., Виноградовой В.Л., Шейнбергас М.Ы.

25. Осложнения перинатальных увеитов, прогноз и перспективы лечения // Вестн.офтальмол. - 1984. - J5 5. - с.44-47. В соавт. с Хватовой A.B., Фридманом Ф.Е., Урванцевой И.В. и др.

• 26. Изучение роли энтеровирусов в этиологии увеитов у детей // Вести, офтальмол.. - 1984. - Ii 3. - с.50-53. В соавт. с Зайцевой Н.С., Кричевской Г.И., Виноградовой В.Л. и др.

27. Передние увейте при остром энтеровлрусном заболевании у . детей раннего возраста // Вестн.офтальмол. - 1984. - № 3. - с.47-50. В соавт. с Шатиловой P.M., Макаровым П.Г., Гульман Л.А. и др.

28. Роль кммувокоррекции в комплексном лечении увеитов у

детей // Современные методы иммунотерапии: Тез.докл. М.,1984.-с.243.

29. Выделение вируса ECH0-I9 из глаза ребенка к изучение его роли в этиологии вспышек острого ивфегащонного заболевания у детей, сопроводдаидегося увеитом // Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаза у детей раннего возшста: 26.науч.

Еабот» - Красвоярск.1984. - с.24-28.' В соавт. с Кричевской Г.И., ипоградовой B.JL, Анджеловым В.О.

SO. Циническое и экспериментальное изучение энтеровирусных увеитов // Там же, с.95-99. В соавт. с Хватовой A.B., Анджоловым В.О., Крзчевской Г.И. и др.

31. Jle^eiree передних энтеровирусных 'увеитов у детей раннего возраста // Там же, с.112-117. В соавт.с Шатиловой Р.И., Мапчу-ком- Полынь В.Д. и др.

32. Поражение сосудистого тракта глаза при энтеровирусной инфекции у детей раннего возраста // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей: Сб.науч.работ. - М., 1984. - с.38-42. В соавт. с Шатиловой Р.И., Гульман Л.А., Макарова ILF. и др.

33- Увеиты у детей раннего возраста // У1 Всесоюз.съезд офтальм. Газ-.докл. - М.,1985. - т.З. - с. 100-102. В соавт. с Виноградовой В.Л., Подкопаевой К.Г.

34. Дифференциальная клинико-лабораторная диагностика энтеровирусных и'других увеитов у детей раннего Еозраста // Офтальмол. жури. - 1986. - Уг 2. - с.76-79. В соавт. с Хватовой A.B., Кричевской Г.И., Анджеловым В.О. и др.

35. Факторы, влиявшие на эффективность реабилитации "детей с осложнениями перинатальных увеитов // Комплексное лечение и реабилитация лиц с остаточным зрением: Сб.научи.работ. - Уфа, 1986.

- с.68-69.

35. Роль инфекционных факторов в поражении глазного дна у детей // Патология глазного дна: Сб.научн.работ. - М.,-1986.

- с.5. В согизт. с Хватовой A.B., Орловской Л.С., Ковальчуком H.A.

37. Вторичная глаукома при внутриутробных уаектах у дето!! // Врожденные и наследственные заболевания глаз: Сб.научн.работ.

- М.,1986. - с.66-71. В соавт. с Урванцовой К.В.

38. Рель иммунологических тостов в дифференциальной д::ггностике реткнобластогл // Мсждународн.спмпоз.по офтальмоопкологип:

Т-зз.дэкл. - H.,1986. - с.68-72. В соавт. с Хватовой A.B., Арион

В.Л., Скрябиной O.A.

ЗЭ. Соотношение клинических особенностей ревматоидных увеитов у дот;!: с нс-ксторк:д1 показателями гуморального и клеточного иммунитета // Востн.ойтальмол. - 1987. - Л 2. - с.49-52. В соавт. с Хыл\)зсй A.B., Зайцевой Н.С., Крашкшой В.Ф. и др.

40. Перинатальные уззиты // Принципы и методы реабилитации больных с глазной патологией: Сб.научн.работ,- М.,1988, - 0,77-82.

•'Л. Способ' удаления осложненной катаракты с кашцфикацг.сГ. у детей //Лзт.свкд.й I42484I-I9GS. В соавт. с Хватовой A.B.,

• lipaxtncHHovl 3.Q., Галичем В.К.

42. Рель Елрусоз группы герпеса (ЦМВ и ВПГ) в этиологии и па-тогоиезй увеитов у детей // Актуальн.вопросы офтальмологии: Сб. научи.работ. - М.,1988. - с.41-46. В соавт. с Кричевской Г.И., Каракас З.В., LinpoHOBoi: Л.JI.

43. К-.-.дкологпческое обследование детей с перинатальными увейте.:;:::, его рель з выборе лечебной тактики //Актуальн .вопросы о^тпль^опкиунолопш: Сб.научн.работ,- М.,1988. - с.84-90. В соавт. с'Крпчовско:: Г.Ii.. Урзанцевой И.Б.

44. Причины снижешь зрения у детей с увеитами, тактика хирур-гичосисго лечения и профилактики осложнений // Ш Всесоюзн.конф.

но д.;тсксй офтальмологии: Тез.докл.- М.,1989. - с.129-131. и соаз?. с ХЁатсБсй A.B., Тнмаковой В.И., Урванцевой И.В., Кри-чгззкой Г.К.

45. Клинические и параклинические особенности энтевовирусиой пп.екцни, осложненной увеитом. в Омске в 1987-88гг // Там же.

с.129-131. В соавт. с Уманскок C.B..Мостинским С.З..Орловой О.Ф.

46. Редкий клинический вариант течения острого переднего увс.ита ¿J ¿сстн.сфтальмол. - 1989. - й I. - с.59-60. В соавт. с льатог.сй A.B., Кричевской Г.К., Захаровой Г.П., Королевой Г.А.

47. Дкййоргнщгооваипая тактика микрохирургического лечения постуззальных кататшт у детей.// Патология оптических сред глаза: К .научн.работ". - М. ,1989. - с,17-22. В соавт, с Хватовой

■ A.B., Зобиноп Л.В., Крашкиной В.Ф. и др.

4S. Определение антител к ДНК как показатель системных ауто-л:.7нных нарушений у детей с увеитами // УШ съезд офталькол.УССР: Тез.докл.- Одесса,1989. - с.56-57. В соавт. с Анджеловым В.О., Кричевской Г.К., Хватовой A.B.

49. Анализ роли вирусов группы герпеса в патогенезе псевдо-гдпо:,; // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Тоз.докл.- Таллинн, 1989. - г.25. В соавт. с Кричевской Г.И.

50. Варианты зрачковых блоков у детей с врожденными и рако-лпгоСветенвнш увелталгк // Офтальмол.журн. - 1989. - JS 8. - с. 484-4В6.*3 соавт. с Хватовой A.B.

51. Состояние стекловидного тела у детей с увеитами // Вестн. с;:т;:ль:.;сл. - 1990. - Jî 5. - с.43_45. В соавт, с Хватовой A.B., Српдмансм £>.Ii., Ткшковой В.И. и др.

5?. Географическое распространение энтеровивусных увеитов в СССР // Вопросы вирусол,- 1990."^ 4. - с.315-322. В соавт. с Лаенепич В.А., Королевой Г.А., Еазыль В.А. и др.

53,. Взпкпка снторовпрусного увеита у детей в Омске в 1987-fvrr //Tav. же,Л,с.33-38. В соавт. с Лашкевич В.А., Уманской C.B.,

1 .А. и др.

54. Способ диагностики прехрусталиковой пленки при постуве-альной катаракте // Авт.свид.й I64I26I-I990. В соавт. с Хватовой А.В.

55. Диагностика токсокароза при увеитах у детей // Вестн. офтальмол. - 1991. - J5 I. - C.26-S8. В соавт. с Андаоловым В.О., Кричевской Г.И., Хватовой А.В. и др.

56. Роль энтеровирусной инфекции в ггооисхоаденик увеитов

у детей // Вестн.офтальмол. - 1991. - % 2. - с»40-43. В со,авт. с Королевой Г.А., Хватовой А.В.

57. Увеит, вызванный вирусом ECH0-II // Вестн.офтальмол.. - 1991. - J6 4. - с.65-66. В соавт. с Уманской С.В..Йостипским С.З., Королевой Г.А. и др.

58. Глаукома и гипертензия при эндогенных увеитах у детей раннего возраста // Актуальн.вопросы офтальмологии: Сб.научн. работ. - М., 1990. - с.132-139. В соавт. с Хватовой А.В.

,, 59. Применение дистанционной термографик пои увеитах у детнй^ // Вестн.офтальмол. - 1991. - № 5. - с.46-49. В соавт. с лватозои А.В., Лохмановым В.П., Зибаровым И.Н.

60. Laboratory diagnosis of viral uveitis in children//Abstracta Congresa of Hungarian Ophthalmol.Зое.,Szeged.-19S9.-p.40. With Andzelov V.A..Khvatova A.V..Krichevskaja G.I.

61. Prevention and treatment of complications in anall children with uveitis //Abstraota Congresa of Hungarian Ophthalmol.Зое., Szeged.-19S9.-p.41. With Khvatova А.У..Andzelov V.O..Krichevskaya

0.1.