Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оценка функции системы кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных туберкулезными увеитами

На правах рукописи

Николаева Наталья Геннадиевна

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ УВЕИТАМИ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Тамара Николаевна Иванова доктор медицинских наук Валентина Михайловна Хокканен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Альберт Леонидович Александров доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Карпов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

Защита состоится « ¿¿¿СЪ-^ 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.092.01 при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 279-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 279-25-84).

Автреферат разослан « ^ » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы. Внелегочный туберкулез остается одной из важных проблем в современной фтизиатрии вследствие значительных трудностей диагностики, а также исключительной сложности лечения этих больных (А.В. Васильев и соавт., 1988; Э.Н. Беллендир, 1997, 2000; Ю.Н. Левашев и соавт., 2002, 2003; Ф.А. Батыров и соавт., 2003). Туберкулез глаз относится к общей туберкулезной инфекции, а его длительное и рецидивирующее течение нередко наносит ущерб общему состоянию организма и может приводить к инвалидизации в молодом возрасте (Е.И. Устинова, В.М. Батаев, 1991; В.М. Хокканен, 1999; И.Е. Панова и соавт., 2001). В последние годы наблюдается увеличение удельного веса сопутствующей патологии при туберкулезе глаз (70-80%), и, как следствие, утяжеление проявлений и рост числа осложнений туберкулезных увеитов (Васильев А.В., 1994; Гришко А.Н., 1995). На долю сердечно-сосудистой патологии приходится 61-72% (Иванова Т.Н., 1989; Александров Е.И. и соавт., 1995). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при туберкулезе могут иметь самостоятельный характер, выступать как результат интоксикации туберкулезной инфекции или длительного приема противотуберкулезных препаратов (Т.А. Колпакова, 2003; Ю.Г. Григорьев и соавт., 2003). Функциональная перегрузка сердечно-сосудистой системы приводит к нарушению периферического кровотока, влияющего на состояние микроциркуляторного русла, обеспечивающего тканевой гомеостаз. Несмотря на важность этой проблемы, прогностическая значимость исходного функционального состояния системы кровообращения во взаимосвязи с туберкулезным процессом в тканях глаза ранее не изучалась.

Цель работы. Оценка функции системы кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных туберкулезными увеитами на основе разработки новых схем обследования.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру изменений функции сердечно-сосудистой системы и вариабельности сердечного ритма у больных туберкулезными увеитами, а также их зависимость от активности специфического процесса и возраста пациентов.

2. Выявить особенности туберкулезного увсита и его осложнений в зависимости от типа гемодинамики и наличия сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

3. Разработать диагностический алгоритм для повышения эффективности диагностики сердечно-сосудистой патологии у больных туберкулезом глаз.

Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые изучены частота и структура сердечно-сосудистых заболеваний у больных туберкулезными увеитами. Выявлена корреляционная зависимость между наличием осложнений туберкулеза глаз и функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы с учетом возрастных особенностей.

Впервые изучена вариабельность сердечного ритма у больных туберкулезными увеитами как показателя регулирующей деятельности вегетативной нервной системы и влияние её нарушений на изменение функций сердечно-сосудистой системы. Обнаружено, что наибольшие отклонения в работе системы кровообращения наблюдаются при гиперсимпатикотонии.

Выявлены наиболее значимые критерии изменений функции системы кровообращения, указывающие на преобладание экссудативного или пролиферативно-дистрофического компонентов воспаления, определяющих характер осложнений туберкулезного увеита.

Практическая значимость работы

Разработан для практического применения алгоритм исследования сердечно-сосудистой системы. В данном алгоритме учитывается наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе, осложнений специфического процесса, показания к флюоресцентной ангиографии у больных туберкулезом глаз.

Предложенный комплекс диагностических методов дает возможность своевременной диагностики гемодинамических нарушений для предотвращения осложнений туберкулеза глаз.

Основныеположения.выносимыеназащиту

1. Изменения функции сердечно-сосудистой системы выявляются у подавляющего большинства больных туберкулезными увеитами. Расстройства центральной и периферической гемодинамики имеют возрастные особенности и взаимосвязь с развитием тех или иных осложнений туберкулезных увеитов. Туберкулезные увеиты в активную фазу сопровождаются значительным снижением вариабельности сердечного ритма, повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжением регуляторных систем. У пациентов в неактивной фазе туберкулезного увеита наблюдается снижение гиперсимпатикотонии и напряженности нейро-гуморальных механизмов регуляции.

2. Характер осложнений туберкулезного увеита определяется возрастом больных и типом гемодинамики. У лиц молодого возраста отмечается выраженный гиперкинетический тип кровообращения с превалированием осложнений экссудативного характера, а у больных старшего возраста -гипокинетический тип кровообращения с преимущественно пролиферативно-дистрофическими изменениями в тканях глаза. При этом независимо от возраста и типа гемодинамики среди больных осложненными формами туберкулезного увеита регистрируется преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Реализация результатов работы. По материалам работы издано пособие для врачей «Особенности диагностики, клиники и лечения больных осложненными формами туберкулезных увеитов с сопутствующей сердечнососудистой патологией» (2002 г.). Результаты исследования внедрены в комплекс обследования больных Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, в туберкулезном санатории «Выборг 3», а также в

учебный процесс на кафедре фтизиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной памяти М.М. Авербаха «Туберкулез сегодня: Проблемы и перспективы» (Москва, 2000 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001 г.); на конгрессе «Кардиостим - 2002» (Санкт-Петербург, 2002 г.); на IV Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии. Новые технологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2002 г.); на III Российской межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002 г.); на II Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002 г.); на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.).

По результатам исследования опубликовано 12 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением использованных методов - и результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего Sf источника, в том числе /^отечественных и //-иностранных. Работа иллюстрирована /А рисунками и ¿Таблицами*

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для решения поставленных задач обследовано 150 больных, находившихся на лечении в отделении туберкулеза глаз Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии в период с 1997 по 2003 годы. Средний возраст составлял 35,1± 15,7 лет. Мужчин - 51, женщин - 99. Туберкулезные увеиты в активную фазу выявлялись у 58% больных, в неактивную фазу.- у 42%.

Принимая во, внимание возрастные особенности характера течения и осложнений туберкулеза глаз, исследование центральной и периферической гемодинамики проводилось по возрастным группам: 1-ую группу составили пациенты в возрасте от 16 до 20 лет, 2-ую - с 21 до 40 лет и 3-ю — больные с 41 до 68 лет. При этом использовалась интегральная реография тела (по МИ. Тищенко) с определением гемодинамических показателей: ударного индекса (УИ), минутного объема кровообращения (МОК), коэффициента резерва (КР), показателя стабилизации сосудистого тонуса (ПСТ), коэффициента интегральной тоничности (КИТ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).

Количественную оценку периферической гемодинамики проводили по результатам реовазографии голеней, при этом изучали реографический индекс (РИ), пульсовой объем крови (ПОК), объемную скорость кровотока (ОСК) и удельную скорость кровотока на 100 см3 ткани (ОСК/100).

Для исследования микроциркуляторного русла 46 больным туберкулезными хориоретинитами проведена флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) по тем же возрастным группам. О состоянии кровотока судили по времени проникновения контрастного вещества «рука-сетчатка», которое в норме, по данным J. Spaeth (1971 г.), варьирует от 7 до 13 секунд.

Оценку взаимосвязи типа системного кровообращения и состояния периферического кровотока рассматривали по группам с гиперкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами кровообращения.

Изучение состояния вегетативной нервной системы осуществляли по группам с усилением симпатического тонуса или повышением парасимпатического влияния с применением анализа вариабельности сердечного ритма за короткий период времени (5 мин.). Использовались стандарты для анализа сердечного ритма, выработанные на заседании Европейской и Североамериканской кардиологической ассоциации в 1996 г.

С целью выявления роли активности туберкулезного процесса на изменения гемодинамики обследовано 106 больных туберкулезными увеитами.

Первую группу составили пациенты с активной фазой (п=66, средний возраст — 28,9±1,5 лет), вторую - больные в неактивной фазе (п=40, средний возраст -37,7±2,6 лет).

Изучение взаимосвязи изменений сердечно-сосудистой системы с характером и частотой осложнений туберкулезных увеитов осуществлялось с учетом возрастных особенностей. Проводился сравнительный анализ состояния гемодинамики у больных с осложнениями и без них.

Для изучения роли сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на характер течения ТУ и развитие осложнений сравнивались пациенты с ИБС и АГ в анамнезе с группой больных без указаний на сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Всем исследуемым пациентам проводился комплекс клинико-рентгено-лабораторного обследования офтальмологические методы исследования, консультация терапевта, фтизиатра и других специалистов по показаниям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анамнеза при поступлении больных в стационар заболевания сердечно-сосудистой системы имелись у 44 человек, что составило 29,7% (рис. 1). Среди них наибольший удельный вес занимала первичная и вторичная артериальная гипертензия (АГ) — 45,4% (п=20). Гипертоническая болезнь в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) имела место у 15,9% (п=7) больных. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) отмечалась у 29,5% (п=13). Клинические проявления кардиосклероза в сочетании с миокардиодистрофией (МКД) наблюдались в 13,6% (п=6) случаев. Пороки сердца занимали последнее место 9,1% (п=4). Следует учитывать, что у ряда больных имелись по 2-3 заболевания.

По результатам электрокардиографического исследования изменения выявлены у 46,6% больных: нарушение проводимости в 79,7% случаев, гипертрофия предсердий и желудочков - 14,8%, признаки коронарной недостаточности - 9,2%.

Шаг Пибс Рнцд □ мкд В пороки сердца

Рис. 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы по данным, анамнеза (туберкулезные увеиты).

При проведении функциональных исследований системы кровообращения у больных туберкулезными увеитами изменения: как центральной, так и периферической гемодинамики были обнаружены у 99,4% пациентов (табл. 1).

Более чем у половины больных туберкулезными увеитами (58,1%) наблюдался гиперкинетический тип кровообращения; гипокинетический.тип - у 17,5%. Регистрировались гемодинамические признаки сердечной недостаточности (16,2%), недостаточности кровообращения (23,6%), нарушения сердечного ритма (35,8%), снижения системного артериального тонуса (51,4%) или его повышения (12,1%). Неадекватная реакция системы кровообращения в ответ на физическую нагрузку, свидетельствующая об отсутствии резервов миокарда, выявлялась у 83,4% больных. Нарушения периферического кровотока у больных туберкулезом глаз проявлялись повышением общего периферического сопротивления сосудов и удельного периферического сопротивления (28,3%), снижением реографического индекса (14,2%) и удельной объемной скорости кровотока (0СК/100) у 29,9% больных туберкулезными увеитами.

Частота изменений показателей центральной и периферической гемодинамики у больных туберкулезными

увеитами (п-150)

Показатели Изменение показателей Норма

М±т %(частота)

УИ, мл/м2 снижен 29,2±0,8* 16,2 44±8

СИ, л/мин/м2 снижен 1,9±0,1* 23,6 3,1 ±0,7

КР повышен 1,6±0,1* 58,1 1,0±0,1

КР снижен 0,7±0,1* 17,5

КИТ повышен 79,6±0,3* 12,1 73-78

КИТ снижен 69,91 ±0,3* 51,4

пет повышен 1,2±0,1* 35,8 до 1,1

опсс, дин/с/см'5 повышен 3107±943 28,3 900-2500

РИ снижен 0,7±0,1* 14,2 1,0-1,8

ОСК/ЮО, мл/мин/см3 снижен 3,2±0,1* 29,9 4-6

* - достоверность различий по отношению к норме (р<0,05)

в

Исследование функциональных изменений сердечно-сосудистой системы зависимости от возраста показано в табл. 2.

Основные средние показатели центральной и периферической гемодинамикиу больных туберкулезнымиувеитами (М±т) в __зависимости от возраста__

Показатели I группа, 16-20 лет (п=39) 2 группа, 21-40 лет (п=51) 1 3 группа, 41-68 лет (п=60) Норма

Ср. возраст 17,6±1,5 29,3±6,3 51,4±6,7

УИ мл/мг 51,4±1,9 50,3±2,2* 42,3±1,4** 44±8

СИ л/мин/м2 3,4±0,2 3,3±0,2* 2,7±0,2** 3,1 ±0,7

КР 1,5±0,19 1,4±0,1* 1,1±0,1** 1,0±0,1

КИТ 70,9±0,6 72,1 ±0,5* 75,4±0,4** 73-78

опсс дин/с/см'5 1807±69 1880±91* 2581±103** 9002500

оск/юо мл/мин/см3 6,5±0,4 ' 6,1±0,5* 4,5±0,2** 4-6

* - достоверность различий между 2 и 3 группами (р<0,05), ** - достоверность различий между 1 и 3 группами (р<0,05).

Выявлено, что больные 1 и 2 групп (от 16 до 40 лет) в основном характеризовались высокими параметрами центральной (КР=1,6±0,1 и КР=1,4±0,1, соответственно) и периферической гемодинамики (ОСК/100=6,5±0,4 мл/мин/см3 и 6,1±0,5 мл/мин/см3), в то время как пациенты старше 40 лет отличались существенным снижением показателей системы кровообращения. При этом у 23,3% этих больных наблюдались гемодинамические признаки сердечной недостаточности (УИ=28,9±1,2 мл/м2) и у '/з - недостаточности кровообращения (СИ=1,9±0,1 л/мин/м2). У половины пациентов туберкулезными увеитами старше 40 лет выявлялось повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС=3192±274 дин/с/см-5) и у 46,2% - ухудшение периферического кровотока (ОСК/100=3,2±0,1

мл/мин/см3). Проведенный корреляционный анализ также подтвердил зависимость состояния гемодинамики от возраста больных. В результате выявлено, что с возрастом наблюдается снижение резервов миокарда (г=-0,39), МОК (г=-0,36), УИ (г=-0,34), а также СИ (г=-0,37). Одновременно повышается тонус и периферическое сопротивление сосудов КИТ (г=0,48), ОПСС (г=0,54) и УПС сосудов (г=0,51), в результате чего снижается уровень периферического кровообращения. По данным реовазографии выявлена обратная корреляционная зависимость показателей периферического кровотока от возраста больных: РИ (г=-0,48), ПОК (г=-0,29), ОСК (г=-0,30), 0СК/100 (г=-0,34).

Нарушения транспортной функции сердечно-сосудистой системы при туберкулезе глаз и при сопутствующих заболеваниях системы кровообращения могут влиять на состояние кровообращения глаза. Методом корреляционного анализа, позволяющего оценить качественные показатели изучаемого явления, выявлена прямая корреляционная зависимость времени «рука-сетчатка» от возраста больных (г=0,33), системного артериального тонуса сосудов (г=0,38) и обратная - от типа системного (КР; г=-0,31) и периферического (РИ; г=-0,34) кровообращения.

Изучена взаимосвязь системного кровообращения с состоянием периферического кровотока у больных туберкулезными увеитами (табл. 3). Обнаружено, что в группе пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения и высокими гемодинамическими показателями время проникновения контрастного вещества «рука-сетчатка» составляло 11,7±0,6 сек. У больных с эукинетическим типом отмечалась тенденция к увеличению времени «рука-сетчатка» - 12,8±0,9 с. (р>0,05). При этом у 16,6% регистрировались признаки сердечной недостаточности и у 30,5% -недостаточности кровообращения на фоне повышения общего периферического сопротивления сосудов у 22,3%.

Основные средние показатели системы кровообращения у , больных туберкулезнымиувеитами в зависимости от типа гемодинамики (М±т)

Показатели гиперкинетический тип кровообращения (п=87), ср. возр. -31 ¿±1,5 лет' эукинетический тип кровообращения (п=36), ср. возр. -39,2±2,7 лет гипокинетический тип кровообращения (п=27), ср. возр. -40,5*3,2 лет

УИ мл/м2 - 54,2±1,3 41,6±1,2** 33,8±1,4*

СИ л/мин/м2 3,6±0,09 ,. '2,6±0,06** I < ' 1,9±0,07*

КР 1,6±0,04 ' 0,9±0,01** ■ ■ • 0,7±0,02*

КИТ 71,4±0,3 74,5±0,5** 76,1 ±0,6

ОПСС дин/с/см"3 1737±162 2383±89* ' ' г 3126±162*

РИ И 1 1,3±0,03 1,2±0,05 1,1 ±0,05*

ОСК/100 мл/мин/см3 5,7±0,3 5,6±0,3, , 4,7±0,3***

Время «рука-сетчатка» 11,7±0,6 12,8±0,9 15,2±1,8***

сек.

* - достоверность различий между 1,2,3 группами (р<0,05), ** - достоверность различий между 1 и 2 группами (р<0,05), *** - достоверность различий между 2 и 3 группами (р<0,05).

В группе больных с гипокинетическим типом кровообращения время «рука-сетчатка» было больше и составляло 15,2±1,8 сек., что достоверно выше нормы и существенно отличалось от предыдущих групп (р<0,05). Одновременно у этих больных в 3 раза чаще (55,5%) встречались признаки сердечной недостаточности (УИ=27,4±0,9 мл/м2) и в 2,5 раза (81,4%) -недостаточности кровообращения (СИ=1,8±0,1 л/мин/м2) с повышением в 2

раза общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС=3318±160 дин/с/см-5; 81,4%) ив 1,5 раза - системного артериального тонуса (КИТ=80,1±0,3; 29,6%) по сравнению с группой пациентов с эукинетическим типом кровообращения. Нарушение периферического кровотока (ОСК/100=3,2±0,2 мл/мин/см3) выявлялось 2 раза чаще и регистрировалось уже у 37,1% пациентов.

Это может свидетельствовать о нарушении кровообращения в тканях глаза, связанное со снижением системного и периферического кровоснабжения. Следовательно, состояние микроциркуляции при туберкулезных увеитах зависит от характера системного кровообращения и в наибольшей степени страдает при гипокинетическом типе. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь типа кровообращения (КР) с УИ (г=0,76), СИ (г=0,81) и РИ (г=0,44) и обратная - с возрастом (г=-0,41), КИТ (г=-0,42), ОПСС (г=-0,69) и УПС (г=-0,75), а также с показателем «рука-сетчатка» по ФАГД (г=-0,31).

Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом временного и частотного анализа структуры сердечного ритма проведено у 47 пациентов с туберкулезными увеитами (средний возраст - 31,9±2,3 лет). Изменения основных показателей ВСР представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Основные средние показатели вариабельности сердечного ритма у

больных туберкулезными увеитами (п-47)

Показатели (М±ш) Норма

SD 43,2±2,9* 14U39

LF, п.е. 62,7±2,4* 54±4

HF, п.е. 26,5±2,4 29±3

LF/HF 2,4±0,2* 1,5-2,0

Общая мощность 1756±240* 346б±1018

ИН 121±13* 30-90

*- достоверность различий по отношению к норме (р<0,05).

Ритмокардиографическое исследование во временной области показало значительное снижение вариабельности сердечного ритма (8Б=43,2±2,9) по сравнению с рекомендованными нормативами. Спектральный анализ РКГ выявил выраженное снижение общей мощности (1756±240) и спектральных компонентов. Наблюдалось смещение вегетативного баланса в сторону доминирования симпатического тонуса вегетативной нервной системы (ЬР=62,7±2,4; ЫР=26,5±2,4; ЬР/ЫР=2,4±0,2).

Проведенный корреляционный анализ показал взаимосвязь главных показателей центральной и периферической гемодинамики от основных параметров вариабельности сердечного ритма. Так, выявлена прямая корреляционная зависимость ударного индекса с (г=0,41), общей

мощностью (г=0,33) и обратная - с индексом напряжения (г=-0,42). Обнаружена высокая корреляционная зависимость системного артериального тонуса (КИТ) от спектральных компонентов ВСР: ЫР (г=0,52), ЬР(г=-0,52), ЬР/ЫР (г=-0,50); показателя стабилизации сосудистого тонуса (ПСТ) от (г=-0,48), индекса напряжения (г=0,66) и общей мощности (г=-0,45). Установлена прямая зависимость реографических показателей (РИ и 0СК/100) с (г=0,36 и г=0,32, соответственно), а также РИ с общей мощностью (г=0,41). Кроме этого, определялась прямая корреляционная зависимость времени «рука-сетчатка» по флюоресцентной ангиографии с основным показателем вариабельности сердечного ритма - (г=0,32), что свидетельствует о взаимосвязи

микроциркуляции глаза с вариабельностью сердечного ритма.

Изучение роли активности туберкулезного процесса на изменение гемодинамики показало, что в первой группе больных с активной фазой туберкулезного увеита наблюдалось значительное снижение (36,1±2,3) как по отношению к норме, так и по сравнению со второй группой пациентов в неактивной фазе (57,2±8,9; р<0,05) Выявилось также снижение в 2 раза общей мощности (1281± 179) у этих больных по сравнению со второй группой, где общая мощность была выше (2397±545; р<0,05). При этом наблюдался гипертонус обоих отделов ВНС с превалированием симпатического компонента

(ЬР=62,2±3,7; ЫР=37,6±3,7; ЬР/ЫР=2,5±0,5) и повышением индекса напряжения регуляторных систем (ИН=141±18).

У пациентов с неактивной фазой выявлялось достоверное снижение вариабельности сердечного ритма (8Б=57,2±8,9, р<0,05; общая мощность-2397±545; р<0,05) по отношению к норме, но было выше по сравнению с больными в активной фазе. Отмечалась тенденция к снижению влияния симпатической активности с одновременным повышением активности парасимпатического звена ВНС (ЬР=58,2±5,6; ЫР=43,5±4,8; ЬР/ЫР=1,4±0,3) При этом достоверно снижалась напряженность нейро-гумморальных механизмов регуляции (ИН=74±15; р<0,05), приближаясь к норме. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма подтвердили, что у больных туберкулезными увеитами возникают функциональные расстройства вегетативной нервной системы. Наиболее выражена вегетативная дисфункция у больных с активной фазой воспаления, что и предопределяет изменения гемодинамики. Так, у больных первой группы наблюдался более высокий уровень кровообращения (КР=1,7±0,1) в отличие от пациентов второй группы, где гипердинамия была достоверно более низкой (КР=1,4±0,1; р<0,05). Частота гемодинамических признаков сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения была практически одинакова, однако уровень периферического кровотока (РИ) оказался ниже по отношению к неактивной фазе (0,7±0,1 и 0,9±0,1, соответственно). Вместе с тем каждый 4-ый - 5-ый больной туберкулезным увеитом независимо от фазы воспаления имел признаки нарушения периферического кровообращения.

В процессе исследования изучена взаимосвязь выявленных изменений сердечно-сосудистой системы с характером и частотой осложнений туберкулезных увеитов. Принимая во внимание возрастные особенности состояния кровообращения, характеристика основных осложнений у больных туберкулезными увеитами рассматривалась по тем же возрастным группам. Частота осложнений возрастала от 1-й к 3-й группе (1,06—>1,39—>1,41). Анализ материала показал, что у больных туберкулезными увеитами в 1-й группе (от 16

до 20 лет) преобладали осложнения, связанные с нарушением микроциркуляции в сосудистой оболочке и сетчатке (52,9%), приводящей к повышенной проницаемости хориокапилляров и экссудации, что совпадает с мнением других авторов (Л.А. Кацнельсон, 1990). Особенностью гемодинамики пациентов этой группы был гиперкинетический тип кровообращения (КР=1,5±0,2), причем у 75% КР достигал 1,8±0,2, сопровождающийся высокой удельной объемной скоростью кровотока (ОСК/100=7,1±0,6 мл/мин/см3) на периферии.

С возрастом чаще наблюдались пролиферативно-дистрофические процессы в тканях глаза: 76,9% - во 2-й группе, 84,2% - у больных 3-й группы старше 40 лет, обусловленные признаками недостаточности местного кровообращения глазного яблока.

Таким образом, среди больных туберкулезными увеитами выявлен высокий процент осложненных форм - 58,6%, при этом у '/з из них наблюдались 2-3 осложнения. У больных в возрасте от 16 до 20 лет превалировали экссудативные процессы. Следует полагать, что именно гиперкинетический синдром обуславливал нарушения микроциркуляции, приводящие к повышенной проницаемости хориокапилляров и экссудативным процессам в тканях глаза. Ухудшение показателей центральной и периферической гемодинамики с возрастом приводило к выраженным пролиферативно-дистрофическим изменениям. К развитию этих осложнений предрасполагали дефицит кровоснабжения и циркуляторные расстройства, приводящие к значительному снижению трофических процессов. Гиподинамию в сочетании с повышенным общим периферическим сопротивлением сосудов и снижением объемной скорости кровотока можно рассматривать как фактор риска развития осложнений заболевания в виде пролиферативно-дистрофических изменений в тканях глаза; гиперкинетический синдром у пациентов молодого возраста - как прогностический признак вероятного развития выраженного экссудативного компонента туберкулезного увеита. В группе больных с осложненным течением наблюдалось снижение вариабельности сердечного ритма и

преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что позволяет предположить неблагоприятное влияние гиперсимпатикотонии на развитие туберкулезного увеита.

Изучение роли сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы как отягощающего фактора туберкулезных увеитов проводилось по двум группам: 1 группа - больные с сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ), 2 группа - без сопутствующих заболеваний в анамнезе. Сравнительный анализ показал, что у больных с ИБС и АГ в анамнезе наблюдалось снижение -основного показателя ВСР более чем в 1,5 раза, общей мощности - в 2,5 раза по отношению к пациентам без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Получены различия и по индексу напряжения регуляторных систем, который в 1-й группе пациентов был почти в 2 раза выше (201±32 и 105±13, соответственно; р<0,05). Степень гиперсимпатикотонии и нарушений центральной гемодинамики в обеих группах была одинаковой, что, вероятно, является следствием туберкулезного процесса.

Однако состояние периферического кровообращения у больных 1-й группы было хуже, чем во 2-й группе. В частности, почти в 2 раза чаще отмечалось повышение общего периферического сопротивления сосудов и более чем в 2,5 раза - снижение удельной объемной скорости кровотока.

В то же время проведенный анализ основных показателей системы кровообращения у больных туберкулезными увеитами с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от активности специфического процесса достоверных различий не выявил.

На рис. 2 отражена частота осложненного туберкулезного увеита у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и без них. В процессе проведенного исследования выявлено, что наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний способствует увеличению количества осложнений туберкулезного увеита в 1,5 раза (89,6%) по отношению к

пациентам без нее (52,8%) Частота больных с двумя и более осложнениями в 1-й группе была также в 2 раза чаще (26,1% против 12,5%). В обеих группах превалировали осложнения пролиферативно-дистрофического характера (89,6% и 71,4%, соответственно).

□ с сердечно-сосудистыми заболеваниями В без сердечно-сосудистых заболеваний

Рис. 2. Частота осложненного туберкулезного увеита у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в анамнезе и без них.

Результаты проведенной работы позволили разработать алгоритм исследования системы кровообращения. Использование этого алгоритма дает возможность выявлять изменения в сердечно-сосудистой системе на ранних стадиях их развития и проводить своевременную коррекцию, что будет способствовать профилактике осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Изменения центральной и периферической гемодинамики выявляются у большинства (99,4%) пациентов с туберкулезными увеитами. При этом у больных старше 40 лет наблюдается значительное снижение гемодинамических показателей: у одной трети из них выявляются гемодинамические признаки сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения, а у половины

— повышение общего периферического сопротивления сосудов и снижение периферического кровотока.

2. Нарушения системного кровообращения приводят к изменениям местного кровоснабжения глаза, что оказывает влияние на развитие осложнений специфического процесса. Наибольшие нарушения микроциркуляции характерны для пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.

3. Преобладающий гиперкинетический тип кровообращения у лиц молодого возраста при туберкулезных увеитах способствует развитию экссудативных процессов, в то время как гипокинетический тип - у больных старшего возраста

- развитию пролиферативно-дистрофических проявлений в тканях глаза.

4. Дизрегуляция вегетативной нервной системы у больных туберкулезными увеитами проявляется в активной фазе повышением тонуса симпатического отдела, а в неактивной - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Наибольшая частота нарушений центральной и периферической гемодинамики наблюдается при гиперсимпатикотонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики туберкулеза глаз рекомендуется новый комплекс обследования больных, позволяющий оценить состояние центральной и периферической гемодинамики,в том числе и на ранних стадиях. Предлагаемый объем исследований позволяет выявить нарушения в системе кровообращения даже в тех случаях, когда они еще не имеют яркого клинического проявления, а коррекция их наиболее эффективна.

2. Осложненные туберкулезные увеиты отмечаются чаще у пациентов с выраженной симпатикотонией. Предлагается исследование состояния вегетативной нервной системы для прогнозирования развития и исхода заболевания.

3. Наличие осложнений различного характера в зависимости от типа гемодинамики у больных туберкулезными увеитами требует индивидуального подхода к диагностике расстройств центрального и периферического кровообращения. Это существенно облегчит выбор тактики ведения больного, направленной на нормализацию кровообращения в тканях глаза и снижение осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Зависимость экссудативного компонента при туберкулезных увеитах от состояния центральной гемодинамики у больных подросткового и молодого возраста // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы: Науч. труды и мат. конф., посвященной памяти М.М. Авербаха. - М., 2000. - С. 62-63.

2. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Изменения центральной и периферической гемодинамики у больных осложненными формами туберкулезных увеитов // Акт. пробл. туб. на современном этапе. — Челябинск, 2000.-С. 149.

3. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Гемодинамические нарушения и их клиническое значение при осложнениях туберкулезного увеита // Туберкулез в Северо-Западном регионе России: Соврем, проблемы. -СПб., 2001. - С. 51-56.

4. Хокканен В.М., Иванова Т.Н., Николаева Н.Г. Осложнения туберкулеза глаз и их взаимосвязь с сердечно-сосудистой патологией // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2001.-С. 37-41.

5. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Изменения вариабельности сердечного ритма у больных специфическими и неспецифическими увеитами // Вестн. аритмологии. - СПб., 2002. - №25. -С.122.

6. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Функциональные изменения сердца при туберкулезных увеитах // Традиции Рос. кардиологии. Новые технологии XXI века: Мат. 4 Рос. науч. форума.- СПб., 2002. - С. 172.

7. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Белова О.Ю., Николаева Н.Г. Особенности диагностики, клиники и лечения больных осложненными формами туберкулезных увеитов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: Пособие для врачей. - СПб., 2002. - 24 с.

8. Николаева Н.Г., Иванова Т.Н., Хокканен В.М. Изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности и её влияние на течение туберкулезных увеитов //Туберкулез в Северо-Западном регионе России: Соврем, проблемы. -СПб.,2002.-С. 87-93.

9. Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Николаева Н.Г. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и их взаимосвязь с частотой и характером осложенных форм туберкулезных увеитов // Там же. - С. 93-102.

10. Иванова Т.Н., Николаева Н.Г., Хокканен" В.М. Взаимосвязь осложненного течения туберкулезных увеитов с нарушениями вариабельности сердечного ритма // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине. Нейрокардиология: Мат. III Рос. межрегион, науч. - практ. конф. -Челябинск, 2002.-С. 170-171.

11. Хокканен В.М., Иванова Т.Н., Николаева Н.Г. Зависимость экссудативного и пролиферативного компонентов туберкулезного увеита от состояния системной гемодинамики // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Мат. 2 Междунар. конф. - М., 2002. — С. 43.

12. Хокканен В.М., Иванова Т.Н., Николаева Н.Г. Частота и характер осложненных форм туберкулезных увеитов и их взаимосвязь с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы // Вестн. фтизиатрии. -2003. - № 4. - С. 35-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИН - индекс напряжения регуляторных механизмов КИТ - коэффициент интегральной тоничности КР - коэффициент резерва

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСК/100 - удельная скорость кровотока на 100 см3 ткани (мл/мин/100)

ПСТ—показатель стабилизации

РИ - реграфический индекс (усл. ед)

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ФАГД - флюоресцентная ангиография глазного дна 8Б -стандартное отклонение, основной показатель вариабельности сердечного ритма

ИР - высокочастотные составляющие спектра ЬР - низкочастотные составляющие спектра ЬР/ИР - отношение

Формат 60X84 1/16. Усл. печ.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 01-06. Бесплатно. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

112126 M

Как известно, туберкулез с его длительным течением, многообразием форм при различных локализациях специфического процесса вызывает значительные функциональные изменения многих органов и систем, в сложном комплексе которых на первый план обычно выступают нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы (Т. Н. Иванова, 1989; Д.Н. Афонин, Т.Н. Иванова, 2001; А.К. Иванов и соавт, 2001; А.К. Иванов, М.Ю. Попов, 2002). Увеличение удельного веса сопутствующих заболеваний при туберкулезе различных локализаций (70-80%) за последнее время требует тщательного изучения их взаимоотягощающего влияния с целью раннего выявления гемодинамических нарушений и своевременной коррекции для уменьшения осложнений основного процесса (А.В. Васильев, 1994; А.Н. Гришко, 1995). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний нельзя считать безразличным для организма, тем более что длительную антибактериальную терапию такие больные переносят хуже. Наряду с этим в последние годы заметно увеличивается прослойка пожилых и престарелых людей больных туберкулезом, склонных к заболеванию сердца и сосудов. Необходимо также дифференцировать функциональные нарушения системы кровообращения, связанные с туберкулезной интоксикацией, от побочного действия антибактериальных препаратов на организм больного. Исследованиями многих инфекционистов было установлено, что побочные реакции в значительной степени характерны для больных с пониженной общей сопротивляемостью, поэтому нельзя ограничиваться применением только антибиотиков и не учитывать состояния защитных сил организма, на которые также необходимо воздействовать для успешного лечения.

В структуре внелегочного туберкулеза в 90-е годы глазные поражения в отдельных возрастных группах вышли на первое место и составляли 37%-43% (В.М. Хокканен и соавт., 1995; В.Б. Галкин, О.В. Гращенкова, 1997;

A.В. Васильев, В.Б. Галкин, 1998).

По данным многих отечественных и зарубежных авторов наиболее часто встречаются гематогенные увеиты (А.А. Суконшикова, 1972; О.Б. Ченцова, 1990; Т.Е. Выренкова, Е.Г. Олейниченко, 1991; Б.М. Ариэль, В.А. Талантов, 2000; Bouza Е. et al., 1997 и др.). Основной клинической формой гематогенного туберкулеза глаз являются туберкулезные хориоретиниты, доля которых, по данным разных авторов, в 90-е годы увеличилась от 49% до 97% (Т.Н. Петрашенко, 1995; В.М. Хокканен и соавт. 1994, 1995; Bouza Е. et al., 1997). Диагностика туберкулезных увеитов сложна из-за разнообразия клинических проявлений, отсутствия патогномоничных симптомов (А.А. Суконщикова, 1976; Е.И. Устинова, В.М. Батаев, 1985; О.Б. Ченцова, 1990;

B.М. Хокканен и соавт., 1995; Т.Е. Выренкова и соавт., 1995; A. Hejdenreich, 1985).

При туберкулезе закономерно наступают изменения микроциркуляции (первичные - связанные с формированием и развитием самих туберкулезных очагов, вторичные - сопутствующие туберкулезной инфекции). Вместе с тем, нарушения микроциркуляции глаза могут развиваться и усугубляться в результате сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая приводит к изменениям внутриглазных сосудов и, тем самым, еще больше осложняет течение местного туберкулезного процесса. Известно, что сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре сопутствующих заболеваний (61-72%) при туберкулезе глаз. Однако этой проблеме посвящены единичные публикации (Л.И. Шкромида, Ф.В. Палюта, 1986; Т.Н. Иванова, 1989; Т.Н. Иванова и соавт., 1981, 1999). Следует иметь в виду, что сердечно-сосудистая патология может быть обусловлена, как наличием специфического туберкулезного процесса (интоксикационной природы), так и самостоятельными заболеваниями системы кровообращения.

Проблеме микроциркуляции и патологии глаза в настоящее время уделяется большое внимание (И.А. Соболева, 1990; Д.Е. Вайник, 2000; О.В Коленко и соавт., 2002; JI.H. Тарасова и соавт., 1997, 2002).

Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что именно микроциркуляторное русло реализует транспортную функцию сердечнососудистой системы и обеспечивает транскапиллярный обмен. На основании ранее проведенных исследований выявлено, что нарушение микроциркуляции глаза является одним из условий для возникновения туберкулеза глаз (Э.Н. Беллендир 1983, 1986, 2000).

Анализ литературных данных показал, что при туберкулезных увеитах недостаточно уделяют внимания исследованию центрального и периферического кровообращения совместно с изучением микроциркуляцни глаза. Отсутствуют и рекомендации по использованию этих методик для выявления функциональной патологии этой категории больных. С целью изучения патогенетических закономерностей функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы при туберкулезных увеитах, разработки оптимального диагностического комплекса для их выявления и коррекции в процессе лечения необходимо проведение дальнейших исследований состояния центральной и периферической гемодинамики с использованием современных методов функциональной диагностики.

Цель и задачи работы Целью настоящего исследования является оценка функции системы кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных туберкулезными увеитми на основе разработки новых схем обследования.

В соответствии с указанной целью в работе были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру изменений функции сердечнососудистой системы и вариабельности сердечного ритма у больных туберкулезными увеитами, а также их зависимость от активности специфического процесса и возраста пациентов.

2. Выявить особенности туберкулезного увеита и его осложнений в зависимости от типа гемодинамики и наличия сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

3. Разработать диагностический алгоритм для повышения эффективности диагностики сердечно-сосудистой патологии у больных туберкулезом глаз.

Положения выносимые на защиту

1. Изменения функции сердечно-сосудистой системы выявляются у подавляющего большинства больных туберкулезными увеитами. Расстройства центральной и периферической гемодинамики имеют возрастные особенности и взаимосвязь с развитием тех или иных осложнений туберкулезных увеитов.

Туберкулезные увеиты в активную фазу сопровождаются значительным снижением вариабельности сердечного ритма, повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжением регуляторных систем. У пациентов в неактивной фазе туберкулезного увеита наблюдается снижение гиперсимпатикотонии и напряженности нейро-гумморальных механизмов регуляции.

2. Характер осложнений туберкулезного увеита определяется возрастом больных и типом гемодинамики. У лиц молодого возраста отмечается выраженный гиперкинетический тип кровообращения с превалированием осложнений экссудативного характера, а у больных старшего возраста - гипокинетический тип кровообращения с преимущественно пролиферативно-дистрофическими изменениями в тканях глаза. При этом независимо от возраста и типа гемодинамики среди больных осложненными формами туберкулезного увеита регистрируется преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. туберкулезных увеитов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией» (2002 г.). Результаты исследования внедрены в комплекс обследования больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии, в туберкулезном санатории «Выборг 3», а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной памяти М.М. Авербаха «Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы» (2000 г.); на Всероссийской научно-практической конференции НИИ глазных болезней «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 г.); на конгрессе «Кардиостим - 2002»; на IV Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии. Новые технологии XXI века» (2002 г.); на III Российской межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (2002 г.) в Челябинске; на II Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2002 г.); на VII Российском съезде фтизиатров (2003 г.).

Всего по результатам работы опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 263 источников, в том числе 201 отечественных и 62 зарубежных авторов.

выводы

1. Изменения центральной и периферической гемодинамики выявляются у большинства (99,4%) пациентов туберкулезными увеитами. При этом у больных старше 40 лет наблюдается значительное снижение гемодинамических показателей: у одной трети из них выявляются гемодинамические признаки сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения, а у половины - повышение общего периферического сопротивления сосудов и снижение периферического кровотока.

2. Нарушения системного кровообращения приводят к изменениям кровоснабжения глаза, что оказывает влияние на развитие осложнений специфического процесса. Наибольшие нарушения микроциркуляции характерны для пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.

3. Преобладающий гиперкинетический тип кровообращения у лиц молодого возраста при туберкулезных увеитах способствует развитию экссудативных процессов, в то время как гипокинетический тип у больных старшего возраста - развитию пролиферативно-дистрофических проявлений в тканях глаза.

4. Дизрегуляция вегетативной нервной системы у больных туберкулезными увеитами проявляется в активной фазе повышением тонуса симпатического отдела, а в неактивной - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Наибольшая частота нарушений j центральной и периферической гемодинамики наблюдается при гиперсимпатикотонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики и патогенетической терапии туберкулеза глаз рекомендуется новый комплекс обследования больных, позволяющий оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, в том числе и на ранних стадиях. Предлагаемый объем исследований позволяет выявить нарушения в системе кровообращения даже в тех случаях, когда они еще не имеют яркого клинического проявления, а коррекция их наиболее эффективна.

2. Осложненные туберкулезные увеиты отмечаются чаще у пациентов с выраженной симпатикотонией. Предлагается исследование состояния вегетативной нервной системы для прогнозирования развития и исхода заболевания.

3. Наличие осложнений различного характера в зависимости от типа гемодинамики у больных туберкулезными увеитами требует индивидуального подхода к диагностике расстройств центрального и периферического кровообращения. Это существенно облегчит выбор тактики ведения больного, направленной на нормализацию кровообращения в тканях глаза и снижение осложнений.