Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование управления качеством доврачебной медицинской помощи сельскому населению

На правахрукописи

МУСИН ИРЕК ТАУФИКОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.0033 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

ЯРУЛЛИН АМУР ХАЙРУЛЛОВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГАЛИУЛЛИНАФГАТНАБИУЛЛОВИЧ; доктор медицинских наук, профессор ГЕЛЬМАНОВ АНАС АНВАРОВИЧ

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится « ^» 005 года в /г часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГОУ ВПО «КГМУ» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «КГМУ» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

Автореферат разослан « г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.Д.СИТДИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из сложных проблем практического здравоохранения России всегда была и остается в настоящее время организация качественного медицинского обеспечения сельских жителей.

Сельчане (40 млн человек) составляют около 27% от численности населения РФ (Орлова Г.Г., Рогожникова В.А., 2001), а сельское хозяйство вносит существенный вклад в формирование социально-экономического потенциала нашей страны. Однако за последнее десятилетие, характеризующееся резким спадом сельскохозяйственного производства и ухудшением финансового положения отрасли, разрушением старых организационно-экономических механизмов развития села и социальной защиты населения, произошло увеличение отставания села от города по уровню жизни и условиям жизнедеятельности. Об этом убедительно свидетельствуют материалы к заседанию Правительства РФ от 22.05.2002 г. по вопросу «О проекте Федеральной целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года».

В сельских районах, где, как правило, наблюдается хронический дефицит врачей, особенно значима роль средних медицинских работников. В этих условиях контроль за качеством оказываемой доврачебной медицинской помощи крайне необходим. Несмотря на столь очевидную потребность, среди современных литературных источников нет ни одной публикации, касающейся методики проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса на доврачебном этапе в сельской местности. В начале 90-х гг. В.П.Можаев (1990) проводил оценку труда медперсонала фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Он предложил в качестве одного из инструментов анализа итогов работы ФАП балльную систему. Р.С.Гаджиев (1988) разработал примерную программу экспертной оценки качества медицинской помощи (КМП) в сельском стационаре, амбулатории. Т.Г.Светличная, О.В.Ковалев (1990) при проведении оценки КМП в больницах села косвенно затронули лишь некоторые аспекты вопроса применительно к ФАП.

Таким образом, можно констатировать, что комплексные исследования качества работы СМП в сельской местности на основе метода экспертных оценок, а также изучение указанной проблемы с социально-гигиенических позиций ранее не проводились.

Цель исследования. Разработка системы управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению на основании ком-

плексного изучения социально-гигиенических, медико-организационных аспектов помощи и экспертной оценки деятельности средних медицинских работников ФАП.

Задачи исследования:

1. Изучение социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на удовлетворенность сельского населения качеством доврачебной медицинской помощи.

2. Оценка влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов, формирующих условия жизни и профессиональной деятельности фельдшеров ФАП, на качество их работы.

3. Разработка критериев экспертной оценки и методики проведения экспертизы качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

4. Организация системы управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Проведено изучение качества деятельности первичного звена системы здравоохранения.

• Выявлены отрицательные социальные и медико-организационные факторы, обусловливающие неудовлетворенность сельского населения качеством оказания доврачебной медицинской помощи. Установлена значимость этих факторов — социально-хозяйственных (бездорожье, отсутствие телефонной связи, отдаленность ФАП), личностно-бытовых (низкий уровень материальной обеспеченности, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия), воздействующих на формирование качества доврачебной помощи.

• Разработаны критерии экспертной оценки и система управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы руководителями сельских, районных ЛПУ в деятельности по организации доврачебной медицинской помощи сельскому населению и управлении ею, при перспективном планировании развития доврачебного звена здравоохранения в сельской местности, составлении комплексных программ социального развития сельскохозяйственных районов. Внедрение в практику системы постоянно действующей экспертной оценки в ЦРБ будет способствовать повышению уровня качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными элементами комплексной оценки качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению должны быть результаты изучения удовлетворенности сельского населения качеством этой помощи; анализа влияния социально-гигиенических, медико-организационных и других факторов на качество работы средних медицинских работников; экспертизы доврачебной медицинской помощи на диагностическом, лечебном и организационном этапах.

2. Система управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению должна основываться на выявлении дефектов, допускаемых ФАП в диагностическом, лечебном и организационным процессах, выработке и осуществлении организационных и управленческих мероприятий, способствующих повышению качества доврачебной помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Изданные «Методические рекомендации по экспертной оценке качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению» (2004) утверждены Министерством здравоохранения Республики Татарстан и внедрены в практику центральных районных и участковых больниц сельских районов.

2. Материалы исследования используются в организационно-методической работе со средними медицинскими работниками ФАП сельских районов Республики Татарстан, при подготовке и проведении экспертных советов и аппаратных

процессе на тематических циклах усовершенствования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1) на экспертных советах при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (2000—2003 гг.);

2) на республиканских совещаниях главных врачей центральных районных больниц (2000—2003 гг.);

3) на научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (Казань, 2004 г.);

4) на заседании Общественной организации специалистов по общественному здоровью и здравоохранению Республики Татарстан (ОСОЗ РТ) в 2004 г.;

5) на Республиканской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития внебольничной помощи» (Елабуга, 2004 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Она изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков, 25 таблиц. Библиографический список состоит из описаний 240 источников, в том числе 25 зарубежных.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в ведущих изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Изучение проблемы оценки качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению и разработки мероприятий по ее улучшению проводилось в 4 этапа (табл. 1).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследований

№ Этапы исследования Методы исследования Объем исследований

1 Изучение удовлетворенности Выборочное единовременное 825 сельских жителей,

сельского населения качест- наблюдение. обратившихся по по-

вом доврачебной медицинской Социально-гигиеническое воду доврачебной ме-

помощи ориентирование дицинской помощи

2 Изучение социально-гигиени- Выборочное единовременное 161 фельдшер и аку-

ческих условий жизни и про- наблюдение. шерка ФАП.-

фессиональной деятельности Социально-гигиеническое 161 фельдшер и аку-

средних медицинских работ- ориентирование шерка ФАП

ников сельской местности

3 Разработка критериев и экс- Клинико-экспертная оценка 105 журналов регист-

пертная оценка качества рабо- ведения медицинской доку- рации амбулаторных

ты средних медицинских ра- ментации по этапам: больных (ф. 074-у),

ботников сельской местности диагностического процесса; лечебного процесса. Оценка качества организации доврачебной медицинской помощи. Комплексная оценка результативности работы ФАП и средних медицинских работников 272 медицинские карты амбулаторного больного (ф. 025-у), 105 книг записи вызовов фельдшеров на дом (ф. 031 -у), 272 карты экспертной оценки медицинской документации ФАП

4 Разработка системы комплексной экспертной оценки качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению Изучение информационных и методических материалов

Исследование проводилось в течение 2000—2003 гг. на территории 3 сельских районов Республики Татарстан — Верхнеуслонского, Камско-Устьинского и Дрожжановского.

На первом этапе анализировались 825 карт изучения удовлетворенности сельского населения доврачебной медицинской помощью, включающих следующие вопросы: пол, возраст, семейное положение, уровень образования, занятость трудом, социальное положение, диагноз заболевания, по поводу которого сельский житель обратился за доврачебной медицинской помощью, длительность заболевания, перенесенные заболевания, самооценка состояния здоровья, неудобства, испытываемые сельским населением при получении доврачебной медицинской помощи и вызове медработников на дом, причины недовольства работой ФАП.

На втором этапе анализировалась 161 карта изучения влияния социально-гигиенических факторов на трудовую деятельность сельских средних медицинских работников. Карта состояла из следующих блоков: медико-демографическая характеристика семей средних медицинских работников ФАП; материальная обеспеченность и жилищно-бытовые условия; особенности образа жизни, становление и характер профессиональной деятельности.

На третьем этапе изучены 272 карты экспертной оценки медицинской документации сельских фельдшерско-акушерских пунктов, состоящие из таких разделов: перечень медицинской документации; пол, возраст больного; данные объективного обследования больного; данные об оказании скорой и неотложной помощи, организации доврачебной медицинской помощи; экспертная оценка действий фельдшера по диагностике, оказанию лечебной помощи, решению по доставке в стационар или оставлению больного на месте.

При проведении экспертной оценки деятельности ФАП были подвергнуты анализу 105 журналов регистрации амбулаторных больных (ф. 074-у), 272 медицинские карты амбулаторного больного (ф. 025-у), 105 книг записи вызовов фельдшеров на дом (ф. 031-у).

ДЕФЕКТЫ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, УЧТЕННЫЕ В ИССЛЕДОВАНИИ 1. Качество диагностического процесса

Отсутствие регистрации в медицинских документах времени появления первых признаков заболевания.

Запись диагноза в сокращенном виде.

Запись диагноза под вопросом.

Заключительный диагноз не установлен. Сделан повторный вызов по данному заболеванию. Полнота обследования больного недостаточна.

2. Качество лечебного процесса Лечебная помощь оказана в неполном объеме. Эффект от оказанной помощи отсутствует. Способ транспортировки больного выбран неправильно. Отсутствуют рекомендации врача по наблюдению за больным. Отсутствуют рекомендации врача по режиму дня и лечению больного. 3. Обоснованность доставки больного (пострадавшего) в стационар или оставления на месте Необоснованная доставка больного в стационар. Необоснованное решение оставить больного на месте.

4. Организационные недостатки при оказании

доврачебной медицинской помощи Количество выявленных недостатков при плановых проверках работы фельдшеров ФАЛ.

Количество обоснованных претензий населения к работе ФАП.

5. Показатели деятельности ФАП по оказанию

доврачебной медицинской помощи Количество невыполненных фельдшерами вызовов на дом. Степень различия (в сторону уменьшения) между нормативным и фактическим количеством посещений ФАП.

Для вычисления коэффициента качества диагностического процесса (КД) мы предлагаем формулу:

КД = (М-(пА + пД)/М, где N — количество больных, медицинская документация которых подвергнута экспертизе;

п — количество выявленных дефектов;

... — значения коэффициентов дефектов, оцененных нами по значимости для здоровья больного в пределах от 0 до 1,0.

Из 6 учтенных нами дефектов диагностического процесса недостаточная полнота обследования больного получила значение 0,3, повторный вызов по данному заболеванию — 0,2, запись диагноза под вопросом — 0,2, остальные — по 0,1. В сумме получается 1,0.

Качество лечебной помощи (КЛП) определяли по аналогичной формуле:

КЛП = N — (и1а1 + пД)/М, где N — количество больных, медицинская документация которых подвергнута экспертизе;

п — количество случаев выявления конкретного дефекта; ( ... ( — значения коэффициентов дефектов, оцененных нами по значимости для здоровья больного в пределах от 0 до 1,0.

Показатель обоснованности доставки больного (пострадавшего) в стационар или оставления его на месте (ОДБСОМ) вычисляли по формуле: ОДБСОМ = N — (п1 ё1—п2 где N — количество больных, доставленных в стационар и оставленных на месте при оказании скорой медицинской помощи сельским жителям;

п1 — количество негоспитализированных больных из числа доставленных; п2 — количество больных, оставленных на месте необоснованно. ( = 0,2, ( = 0,8, в итоге получается 1,0.

Одним из элементов, составляющих качество доврачебной медицинской помощи, мы считаем организацию оказания доврачебной помощи (обозначим его ОРГ). Предлагаем вычислять значения данного элемента по формуле: ОРГ = N — (п1а1 + п2а2)/^ где N — количество ФАП в сельском районе;

п1 — количество дефектов, допущенных при оказании доврачебной помощи сельскому населению и выявленных при плановых проверках работы ФЛП; п2— количество обоснованных претензий населения к работе ФАП. ( = 0,5, ( = 0,5, в сумме — 1,0.

Считаем невозможным достоверно определить качество доврачебной медицинской помощи без оценки основных производственных показателей. Таковыми являются среднее количество ежедневных посещений ФАП сельскими жителями и среднее количество вызовов на дом. Коэффициент производственных показателей (ПРП) предлагаем вычислять по формуле:

ПРП = N — (п1 ( + п2 где N — среднее количество вызовов на дом и посещений ФАП сельскими жителями;

п1 — среднее количество невыполненных вызовов на дом;

п2 — разница между нормативным и фактическим количеством посещений

ФАП;

( — коэффициент значимости вызовов на дом (0,6);

— коэффициент значимости посещений ФАП для здоровья больного (0,4).

Комплексный показатель качества доврачебной медицинской помощи вычисляется на основании вышеуказанных составляющих по формуле: КДП = (КД + КЛП + ОДБСОМ + ОРГ + ПРП): 5.

Экспертная оценка КДП в сельских районах РТ, проведенная нами в 2000— 2002 гг., позволила исходя из колебаний показателя от минимальных до максимальных значений предложить следующие границы интерпретации уровней показателя: значение < 0,75 — неудовлетворительно; от 0,76 до 0,85 — удовлетворительно; свыше 0,86 — хорошо.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным ряда авторов, социологические исследования мнений населения о качестве оказываемой медицинской помощи являются важным инструментом для совершенствования деятельности органов и учреждений здравоохранения и принятия рациональных управленческих решений.

По специально разработанной «Карте изучения удовлетворенности населения медицинской помощью» нами было опрошено 825 жителей сельской местности Республики Татарстан, в том числе 281 — Верхнеуслонского, 252 — Камско-Устьинского, 292 — Дрожжановского районов.

Среди опрошенного населения (во время приема и обслуживания вызовов на дому) мужчины составили 38,0%, женщины — 62,0%. Процентное соотношение мужчин и женщин среди всего сельского населения соответственно равнялось 45,8% и 54,2% , т.е. отличалась от такового среди респондентов. Это объясняется тем, что детское население, по понятным причинам, не анкетировалось, а его доля составляет 28,8% (табл. 2).

Таблица 2

Возрастно-половой состав опрошенных и всего сельского населения Республики Татарстан, % (средние данные за 2001—2003 гг.)

Возраст, лет Кол-во опрошенных Кол-во населения

мужчин женщин всего мужчин женщин всего

До 19 1,3 4,7 3,4 31,7 26,3 28,8

20—29 11,4 3,9 6,8 16,3 11,4 13,7

30—39 30,5 32,8 32,0 13,6 9,9 11,6

40—49 29,3 28,2 28,6 9,8 8,8 9,2

50—59 15,3 14,0 14,5 15,7 15,5 15,6

60 и старше 12,2 16,4 14,7 12,9 28,1 21,1

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Среди опрошенных мужчин и женщин большинство составили представители двух возрастных групп — 30—39 лет (30,5% и 32,8% соответственно) и 40 — 49 лет (29,3% и 28,2%).

Если среди всего сельского населения лица в возрасте до 19 лет (28,8%) и старше 60 лет (21,1%) составили около половины — 49,9%, то среди опрошенных, т.е. обратившихся за доврачебной помощью, на их долю приходилось только 18,1%. Поскольку среди анкетированных преобладали лица в возрасте 30—39 лет (32,0%) и 40—49 лет (28,2%), т.е. 60,2%, можно заключить, что за доврачебной медицинской помощью в основном обращаются лица наиболее трудоспособного возраста.

Интересные данные получены в результате анализа семейного положения опрошенных сельских жителей. Среди обратившихся за доврачебной помощью состояли в браке 78,8% мужчин и 76,3% женщин, не состояли соответственно 11,6% и 10,3%, являлись разведенными 3,7% и 6,5%, вдовцами — 5,9%, вдовами — 6,9%.

По уровню образования опрошенные распределились следующим образом. Лица с образованием 8 классов и ниже составили 38,7 ± 1,7%. Таких достоверно больше среди мужчин — 49,4 ± 2,8%, чем женщин — 32,0 ± 2,0% (р < 0,001). Средний уровень образования имели 36,3 ± 2,7% мужчин и 34,4 ± 2,1% женщин, т.е. примерно одинаково (р > 0,05).

Большинство обратившихся за доврачебной помощью сельских жителей (60,6%) заняты в сельскохозяйственном производстве. Такая занятость достоверно выше среди мужчин — 76,5 ± 2,3%, чем женщин — 50,6 ± 2,2% (р < 0,001). Значительное количество женщин — 30,4 ± 2,0% — занято в социальной сфере (образование, здравоохранение, культура). Характеризующий данный факт показатель достоверно выше, чем среди мужчин — 9,4 ± 1,6% (р < 0,001).

Состояние своего здоровья считают: хорошим 26,3 ± 2,4% мужчин и только 18,0 ± 1,7% женщин (р < 0,01); удовлетворительным — соответственно 41,7 ± 2,5% и 48,2 ± 2,0% (р < 0,05); плохим или неудовлетворительным — 32,0 ± 2,6% и 33,8 ± 2,1% (р > 0,05). Следовательно женщины более требовательны к состоянию собственного здоровья, чем мужчины.

Наблюдается тенденция к снижению уровня самооценки здоровья с увеличением возраста. Так, 40,0 ± 10,9% женщин в возрасте 20—29 лет свое здоровье считали хорошим, а в возрасте 40—49 лет — только 15,2 ± 2,9% (р < 0,05); неудовлетворительным его считают соответственно 15,0 ± 7,9% и 37,6 ± 4,0% (р < 0,05). Аналогичная тенденция имеет место среди мужчин.

О наличии у себя тех или иных заболеваний заявили 94,8 ± 0,7% сельских жителей, в том числе 97,4 ± 0,9% мужчин и 93,0 ± 1,1% женщин. В ходе анализа материалов исследования удалось выделить 10 групп заболеваний о наличии которых у себя знают опрошенные пациенты (табл. 3).

Наиболее частым заболеванием респондентов являются болезни сердечнососудистой системы (34,0 ± 1,6%), в том числе гипертоническая болезнь (19,7 ± 1,4%). На втором месте находятся болезни органов пищеварения (13,6 ± 1,2%), на третьем — вегетативно-сосудистая дистония (13,5%), на четвертом — инвалидность по хроническим заболеваниям (9,4 ± 1,0%), на пятом — ревматизм (4,9 ± 0,7%), на шестом — последствия травм (4,8 ± 0,7%), на седьмом — аллергические состояния (4,5 ± 0,7%), на восьмом — астматические состояния (4,0 ± 0,7%), на девятом — нефрозо-нефриты (3,4 ± 0,6%), на десятом — тиреотоксикоз (3,1 ± 1,1%).

Таблица 3

Осведомленность сельских жителей, обратившихся за доврачебной медицинской помощью, об имеющихся у них заболеваниях (на 100 опрошенных)

Нозология Пси В о з р а с т, лет Итого

20-29 30—39 40—49 50—59 60 и старше

Болезни сер-дечно-сосу-дистой системы м 33,3 ± 7,8 8,3 ± 2,8 43,4 ±5,1 35,4 ± 6,9 79,0 ±6,2 37,3 ± 2,7

ж 30,0 ±10,2 23,8±3,3 25,0 ±3,6 38,8 ±5,7 56,4 ± 5,6 32,0 ± 2,0

в 32,1 ± 6,2 18,2 ±2,3 32,2 ± 3,0 37,5 ± 4,4 64,4 ±4,3 34,0 ±1,6

В том числе гипертоническая болезнь м 33,3 ±7,8 8,3 ± 2,8 26,0 ±4,5 18,7 ±5,6 9,3 ± 4,4 19,1 ±2,2

ж 30,0 ±10,2 16,6 ±2,8 22,2 ± 3,4 33,3 ± 5,5 10,2 ±3,4 20,1 ±1,8

в 32,1 ± 10,4 13,6 ±2,1 23,7 ± 2,7 27,5 ± 4,0 9,9 ± 2,7 19,7 ±1,4

Вегетативно- сосудистая дистония м 22,2 ±6,9 12,5 ±3,3 4,3 ±2,1 8,3 ±3,9 9,3 ± 4,4 10,0 ±1,7

ж 10,0 ± 6,7 16,6 ±2,8 23,6 ± 4,4 5,5 ± 2,6 5,1 ±2,5 15,8 ±1,6

в 17,8 ±5,1 15,9 ±2,2 16,1 ±2,2 6,6 ± 2,2 6,6 ± 2,2 13,5 ± 12

Тиреотоксикоз м - - - - - -

ж - 9,5 ±2,2 6,9 ±2,1 - - 5,1 ±1,8

в - 6,0 ±1,4 4,2 ±1,3 - - 3,1 ±1,1

Аллергические состояния м - - 8,7 ± 2,9 8,3 ± 3,9 18,6 ±5,9 6,2 ±1,3

ж - 2,4 ±1,2 4,1 ± 1,6 4,1 ±2,3 5,1 ±2,5 3,0 ±0,8

в - 1,5 ±0,7 5,9 ±1,5 5,8 ±2,1 9,9 ± 2,7 4,5 ± 0,7

Болезни ЖКТ м - 8,3 ± 2,8 13,0 ±3,5 16,6 ±5,3 9,3 ± 4,4 9,0 ±1,6

ж - 19,0 ±3,0 16,6 ±3,1 16,6 ±4,4 10,2 ±3,4 16,8 ±1,6

в - 15,1 ±2,0 15,2 ±2,3 16,6 ±3,4 9,9 ±2,7 13,6 ±1,2

Астматические состояния м - - 8,7 ±2,9 8,3 ± 3,9 - 3,7 ±1,0

ж - - 2,1 ±1,1 11,1 ±3,7 10,2 ±3,4 4,1 ±0,8

в - - 4,6 ±1,4 10,0 ±2,7 6,6 ±2,2 4,0 ±0,7

Ревматизм м - 4,1 ± 2,0 8,7 ± 2,9 16,6 ±5,3 9,3 ± 4,4 7,5 ±1,4

ж 20,0 ±8,9 4,7 ±1,6 1,4 ±0,9 4,1 ±2,3 2,5 ±1,7 3,3 ± 0,8

в 7,1 ±3,4 4,5 ±1,3 4,2 ±1,3 9,1 ± 1,8 8,2 ± 2,5 4,9 ± 0,7

Травмы м - 16,6 ±3,8 17,4 ±3,9 8,3 ± 3,9 - 11,3 ±1,8

ж - 2,4 ±1,2 - - - 0,8 ± 0,4

в _ 7,5 ±1,8 6,8 ±1,6 3,3 ±1,6 - 4,8 ± 0,7

Инвалидность м - 1,0 ±0,9 3,2 ± 1,8 16,7 ±5,3 46,5 ± 7,6 10,0 ±1,6

ж - 2,4 ±1,1 4,1 ±1,6 15,4 ±4,2 30,7 ± 6,2 9,0 ±1,3

в - 1,9 ±0,8 3,8 ±1,2 16,6 ±3,3 36,3 ± 4,3 9,4 ±1,0

Нефрозо-нефриты м - - - 8,3 ± 3,9 9,3 ± 4,4 2,5 ± 0,8

ж - - - 5,5 ± 2,6 20,5 ± 4,5 3,9 ± 0,8

в - - - 6,6 ± 2,2 16,5 ±3,3 3,4 ± 0,6

Итого м 55,5 ± 8,3 51,0 ±5,1 107,6±3,8 127,0±4,5 181,4±6,3 97,4±0,9

ж 60,0 ±10,9 82,1 ± 2,9 84,0 ±3,0 102,7±3,6 141,0±4,9 93,0 ±1,1

в 57,1 ± 6,6 70,8 ± 7,8 93,2 ±1,6 112,5±1,9 155,3±2,6 94,8 ± 0,7

Достоверные различия показателей частоты болезней между мужчинами и женщинами выявлены: по вегетативно-сосудистым заболеваниям — соответственно 10,0 ± 1,7% и 15,8 ± 1,6% (р < 0,05); по болезням желудочно-кишечного тракта — 9,0 ± 1,6% и 16,8 ± 1,6% (р < 0,05), которые чаще встречаются у женщин. У мужчин больше выявляются аллергические состояния — 6,2 ± 1,3% против 3,0 ± 0,8% у женщин (р < 0,05), ревматизм — 7,5 ± 1,4% против 3,3 ± 0,8% (р < 0,05), травмы — 11,3 ± 1,8% против 0,8 ± 0,4% (р < 0,001).

Частота имеющихся у представителей обоих полов заболеваний, о которых они осведомлены, с возрастом увеличивается. Так, у мужчин в возрасте 20—29 лет она составляет 55,5 ± 8,3; 40—49 лет — 107,6 ± 3,8 (р < 0,01), 50—59 лет — 127,0 ± 4,5 (р < 0,001; р < 0,05), 60 лет и старше — 181,4 ± 6,3 (р < 0,001; р < 0,001; р < 0,01) на 100 опрошенных. Аналогичная тенденция характерна и для женщин.

На рис. 1 представлены данные о частоте обращений сельских жителей за доврачебной помощью в зависимости от возраста. Рисунок наглядно Демонстрирует, что с возрастом растет число лиц, обращающихся за доврачебной помощью 1— 2 раза в неделю. Количество обращений за доврачебной помощью с частотой 1— 2 раза в месяц также увеличивается: если в возрастной группе 20—29 лет она составляет 14,0 ± 4,6 на 100 опрошенных, то в группе 30—39 лет — 34,8 ± 2,9 (р < 0,01). В более старших возрастных группах показатель частоты обращений остается стабильным; в группе 40—49 лет — 38,9 ± 3,1,50—59 лет — 37,4 ± 4,4, 60 лет и старше — 37,1 ± 4,3 на 100 опрошенных.

Среди опрошенных более половины (53,0%) отметили, что дороги к обслуживающему их ФАП — грунтовые. В среднем расстояние от места жительства до ФАП составляет 4,5 ± 0,5 км. Отсутствуют телефоны у 74,2% опрошенных. Не имеют телефонов 57,4% ФАП.

605040-

30-

2010020—29 30—39 40—49 50—59 60 и старше Возраст, лет

» 1—2 раза в неделю - - ■ 1—2 раза в месяц - »- -1—2 раза в го/

Рис. 1. Зависимость количества обращений сельских жителей за доврачебной помощью от возраста (на 100 опрошенных)

Наиболее частой причиной недовольства качеством оказания доврачебной медицинской помощи, на которую указывают сельские жители, является долгое ожидание прихода медработников при их вызове на дом. Частота этой причины у мужчин составляет 29,4 ± 2,0, у женщин — 39,6 ±2,1 на 100 опрошенных (р < 0,01). Среднее время ожидания, по нашим данным, равняется 41,1 ± 0,1 мин. Частота этой причины на 100 опрошенных у разведенных, вдов, одиночек достоверно выше — 208,8 ± 23,8, чем у лиц, не состоящих (105,6 ± 9,7) и состоящих (14,1 ± 1,3) в браке (р < 0,001). Эту причину называют 50,9 ± 3,8 лиц со средним специальным образованием, 32,4 ± 2,7 — со средним, 28,4 ± 2,5 — окончивших 8 классов и менее и только 15,2 ± 5,3 жителей села с неоконченным высшим и высшим образованием.

Среди причин недовольства доврачебной помощью на втором месте по частоте находится невнимательность медицинских работников — 21,1 ± 1,4 на 100 опрошенных.

Третье место по частоте принадлежит отсутствию медикаментов — 20,6 ± 1,4 на 100 опрошенных. На него больше указывают полеводы — 30,0 ± 3,4 мужчин и 28,1 ± 2,7 женщин и животноводы — соответственно 26,5 ± 2,1 и 19,9 ± 1,8 на 100 опрошенных.

Кроме указанных выше причин недовольства сельские жители называют такие причины, как грубость медработников, трудности с госпитализацией, неряшливый вид медработников, отсутствие эффекта от оказанной помощи. Как правило, частота причин недовольства выше у лиц старших возрастов (50 лет и более). Между возрастом и частотой таких причин недовольства, как долгое ожидание прихода медработников при их вызове на дом, невнимательность, трудности с госпитализацией, отсутствие эффекта от доврачебной помощи, существует прямо пропорциональная корреляционная зависимость средней степени — 2ху = 0,50 ± 0,15 — 0,59 ± 0,13. Зависимость такой же направленности, но сильной степени, наблюдается для таких причин, как возраст респондентов и грубость медработников (2ху = 0,79 ± 0,07), возраст и отсутствие медикаментов (2ху = 0,81 ± 0,05).

Средний медицинский персонал ФАП представлен преимущественно женщинами в возрасте 30—50 лет (67,6%). Доля молодых специалистов (до 30 лет) весьма незначительна (7,4%). Основной медико-демографической особенностью семей сельских средних медицинских работников (СМР) является устойчивая ориентация на создание длительных брачных отношений: не состоят в браке или разведены всего 6,2% СМР, у 83,8% продолжительность брака — более 10 лет. Для лиц данной категории не свойственно рождение ребенка вне брака. У 12,5% СМР есть члены семьи, нуждающиеся в уходе, — инвалиды или престарелые родители. Имеют детей почти все СМР — 93,7%, больше всего в возрасте 7—15 лет (58,8%). Преобладают семьи с двумя детьми — 62,5%, значительна доля многодетных семей — 21,4%. Среднее количество детей в семьях СМР — 2,1 ребенка.

Основными перенесенными заболеваниями у СМР являются: в возрастной группе до 39 лет — инфекционные заболевания и болезни органов пищеварения; в группе 40 лет и старше — болезни системы кровообращения, мочеполовой и костно-мышечной систем.

В материальном отношении положение большинства СМР неблагополучно: половина их семей (51,2%) живет за чертой бедности, имея подушевой доход ниже прожиточного минимума. Более трети (38,8%) респондентов данной категории отмечают ухудшение материальной обеспеченности за последние годы, причем почти четверть (22,5%) — значительное. Невысокий материальный уровень семей

связан не только с низкой оплатой труда самих СМР, но в ряде случаев либо с отсутствием работы у мужей (12,5%), что более характерно для возрастных групп до 40 лет, либо с тем, что мужья находятся только на пенсионном обеспечении по возрасту или по инвалидности (10,1%) — в группе СМР старше 40 лет.

Для 75,0% семей основная работа является единственным источником дохода, в то время как каждый второй (52,2%) желал бы устроиться на дополнительную работу, но не имеет такой возможности. В поисках дополнительного заработка более энергичны СМР в возрасте до 30 лет: треть из них работают на 1,5 ставки или по совместительству, 20,0% подрабатывают какими-либо другими способами, в том числе используя и свои профессиональные знания. В возрастной группе старше 50 лет дополнительным подспорьем становится пенсия (20,0%). Средства семейного бюджета расходуются преимущественно на продукты питания (97,5%), причем в 62,5% семей эти траты составляют не менее половины зарплаты.

Обеспеченность сельских СМР собственным жильем достаточно высока: 95,0% имеют частные дома или отдельные квартиры. Однако степень благоустройства неудовлетворительна: только 8,7% живут в домах со всеми коммунальными удобствами. Каждая третья семья выражает неудовольствие своими жи-лищно-бытовыми условиями.

Свободное от работы время большинство СМР посвящают домашним делам (83,3%), работе на приусадебном участке или даче (72,5%). Основным видом отдыха для 66,3% CMP является чтение книг, журналов; для 56,3% — просмотр телепередач. Однообразие досуга семей СМР, безусловно, связано с их низким материальным уровнем: используются только малозатратные формы организации отдыха, а такие его восстановительные виды, как санаторно-курортное лечение и др., являются практически недоступными.

Психологический климат семей СМР благополучен: в 88,0% из них конфликты крайне редки. Основными причинами разногласий являются организация домашних дел (24,4%), финансовые проблемы (17,5%) и пристрастие мужей к алкоголю (15,6%).

Среди рассматриваемой нами категории медиков почти нет женщин с вредными привычками: курят из них всего 3,1%. Однако в каждой пятой семье мужья СМР в большей или меньшей степени злоупотребляют спиртными напитками (22,3%).

Медицинская активность CMP и членов их семей невысока: треть из них лечатся только самостоятельно. Даже при тяжелой форме заболевания обращаются за медицинской помощью лишь 19,4%, т.е. в большинстве случаев СМР полагаются только на собственные знания и опыт, лишая себя более квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Профессиональная характеристика СМР ФАП имеет следующие черты: почти все они, поступив в медицинское училище сразу после школы (95,0%), учились ровно, на «хорошо» и «отлично» (85,5%). В ФАП решили работать по совету или примеру родителей и друзей 20,1% опрошенных, вынужденно — 11,3%, а случайно — 16,3%. Более половины СМР (54,4%) отметили, что их выбор рабочего места был обусловлен тем, что они считают эту работу важной и интересной. Прошли обучение на курсах повышения квалификации в течение последних 3—4 лет 87,5% СМР, ни разу не проходили усовершенствования лишь 5,0%. Значительная доля опрошенных СМР сельской местности РТ имеют квалификационную категорию: вторую — 5,0%, первую — 33,8%, высшую — 46,3%. (рис. 2).

до 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет и всего

старше

| и без категории ■ вторая категория ■ первая категория □ высшая категория^

Рис. 2. Распределение СМР ФАП различных возрастных групп по квалификационным категориям, %

В ходе изучения различных неблагоприятных факторов, оказывающих, по мнению СМР, негативное влияние на качество их работы, выделены четыре основные группы трудностей: медико-организационные, общего характера, личного характера и особенности поведения больных.

Наиболее часто СМР испытывают трудности общего и медико-организационного характера: плохое состояние дорог, отсутствие дорог с твердым

покрытием, бездорожье, особенно в межсезонный период, плохое освещение улиц, отсутствие или неисправность закрепленного транспорта, проблемы с госпитализацией больных, отсутствие или недостаток оборудования, вспомогательной техники и медикаментов. У молодых специалистов значительный удельный вес приходится на такую трудность, как недостаток опыта. Среди особенностей поведения больных наиболее негативное влияние оказывают их действия в состоянии опьянения, неподчинение медработникам, невыполнение назначений и несоблюдение предписанного режима. В структуре трудностей личного характера, отрицательно воздействующих на качество медицинской помощи, СМР отводят первое место низкому уровню заработной платы как фактору, снижающему мотивацию к выполнению работы.

Имеющиеся трудности во многом обусловливают ошибочные решения, недочеты, допускаемые СМР при оказании помощи больным. Согласно материалам нашего исследования, почти все СМР (97,3%) признают, что совершают в своей работе те или иные ошибки. Наиболее часто к их появлению приводят отсутствие или недостаток вспомогательной аппаратуры, оборудования. Напомним, что именно это обстоятельство занимает одно из главных мест среди трудностей, испытываемых СМР. СМР считают, что немало ошибок происходит в результате недостаточного владения некоторыми диагностическими приемами (27,0%) и невнимательного обследования больного (9,9%).

В течение 2000-2002 гг. нами проведена экспертная оценка качества оказания доврачебной медицинской помощи сельским жителям.

Качество диагностического процесса при оказании доврачебной медицинской помощи оценивалось методом выявления дефектов (недостатков) по ряду критериев.

Так, например, экспертами установлено: время появления первых признаков заболевания фиксируется в медицинских документах ФАП только у 67,6 ± 2,8% пациентов; нет соответствующих записей у 32,4 ± 2,8% больных; у более чем половины (58,9 ± 2,9%) диагноз поставлен под вопросом; у подавляющего числа (83,8 ± 2,2%) он записан в сокращенном виде.

Экспертная оценка следующего критерия — полноты обследования — показала, что в достаточном объеме обследованы 60,5 ± 2,9%, в недостаточном — 29,0 ± 2,7%, в совсем малом — 10,5 ± 1,8% больных. От полноты обследования пациентов существенно зависят показатели, полученные по следующему крите-

рию — соответствию диагноза установленным объективным данным. Соответствие составило 56,7 ± 3,0, несоответствие — 43,3 ± 3,0 на 100 больных.

В значительной степени качество диагностики характеризует частота повторных вызовов медиков на дом и посещений ФАЛ по поводу одного и того же заболевания. В 1999—2002 гг. они составили соответственно 14,0% и 20,2%, 16,7% и 22,6%.

Качество лечебного процесса. Экспертной оценкой установлено, что скорая и неотложная помощь в полном объеме оказана 50,1 ± 6,4, в частичном — 42,8 ± 5,7, не оказана 7,1 ± 3,3 больным из 100. Причинами этих недостатков эксперты назвали нехватку и отсутствие медикаментов, транспорта, плохие дороги, отсутствие связи. Вследствие этого в 53,4 ± 0,6% случаев предпринятые фельдшерами экстренные мероприятия оказались неэффективными, приводили к осложнениям у 22,0 ± 2,5% больных в виде нарушений сердечного ритма и проводимости (7,3%), травматического шока (6,6%), отека легких (5,5%), сердечной астмы (2,6%).

При оказании скорой и неотложной помощи фельдшерами способы транспортировки больных (на носилках, на руках, пешком) в 86,0% случаев применены правильно, в 14,0% — с нарушениями.

В работе по оказанию лечебной помощи заболевшим сельским жителям значительное место принадлежит выполнению врачебных рекомендаций по наблюдению и назначений по лечению больных. По данным экспертизы, в 91,1% случаев фельдшеры имели предписание по наблюдению, в 78,6% - по лечению больных, нуждающихся в таких мероприятиях.

Качество организации доврачебной медицинской помощи оценивали по следующим трем критериям: 1 — обоснованность тактических решений фельдшера по доставке больного в стационар, оставлению его на месте, применению способа транспортировки; 2 — организационные недостатки, выявленные по обоснованным или необоснованным претензиям населения к работе ФАП и фельдшеров, а также при плановых проверках оказания доврачебной медицинской помощи; 3 — основные производственные показатели (среднее количество выполненных вызовов на дом в день, среднее количество посещений ФАП за день).

Согласно результатам экспертных оценок, тактические решения, принимаемые фельдшерами относительно доставки больного в стационар, его оставления на месте и правильности применения способа транспортировки, достоверно чаще являются обоснованными. Частота необоснованных претензий к работе ФАП со стороны вышестоящих медицинских учреждений и населения достоверно выше,

чем обоснованных (рис. 3). Основные производственные показатели ФАП — среднее количество вызовов на дом и посещений больными ФАП — ниже нормативных.

Нами предложены следующие границы для интерпретации показателей качества доврачебной помощи (КДП) и его составляющих: менее 0,75 — неудовлетворительно; от 0,76 до 0,85 — удовлетворительно; свыше 0,86 — хорошо. На основании экспертных оценок были рассчитаны средние значения показателя КДП и его составляющих (табл. 4).

Рис. 3. Частота обоснованных, необоснованных претензий организационного характера к работе ФАП и жалоб населения (на 100 больных)

Таблица 4

Динамика значений показателя КДП и его составляющих по ФАП сельских районов Республики Татарстан

Показатели качества 2000—2002 гг. 2003 г.

КД — качество диагностики 0,59 0,62

КЛП — качество лечебного процесса 0,67 0,76

ОДБСОМ — обоснованность доставки больного

в стационар или оставления его на месте 0,75 0,92

ОРГ — организация доврачебной медицинской помощи 0,65 0,73

ПРП — производственные показатели 0,72 0,96

КДП — качество доврачебной помощи 0,67 0,79

Повторная экспертная оценка выявила положительную динамику качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению в 2003 г. Уровни всех

показателей повысились (см. табл. 4). Это мы объясняем следующими обстоятельствами. Во-первых, сам факт постоянной экспертной оценки КДП стимулирует к повышению дисциплины труда, вынуждает средних медицинских работников относиться более ответственно к заполнению медицинской документации, способствует увеличению полноты обследования больного, своевременному обслуживанию вызовов на дом, приему больных. Во-вторых, информирование о результатах экспертной оценки сельских медицинских работников содействует концентрации их внимания на тех разделах работы, которые в данный момент являются приоритетными. В-третьих, возникает возможность разработки мероприятий по организации, материально-техническому, кадровому обеспечению, повышению квалификации медицинских работников села с учетом каждой из составляющих качества доврачебной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Мнения сельского населения достаточно объективно отражают качество оказания доврачебной медицинской помощи. Наиболее частыми причинами недовольства в расчете на 100 респондентов являются: долгое ожидание приема в ФАП и при вызове медработников на дом — 34,5± 1,6; невнимательность и грубость персонала — 36,6± 1,7; отсутствие медикаментов — 20,6± 1,4; трудности с госпитализацией в стационары — 13,3± 1,1. Нарекания населения вызывают также обстоятельства, снижающие доступность доврачебной медицинской помощи, — отсутствие телефонной связи, плохие дороги и большие расстояния до ФАП (более 6 км).

2. В формировании неудовлетворенности населения качеством доврачебной медицинской помощи значительную роль играют медико-демографические и социально-гигиенические факторы. Достоверно чаще в расчете на 100 опрошенных недовольство проявляют разведенные, вдовы и одиночки — 177,7±20,3, чем лица, состоящие в браке, — 86,4± 1,3 (р<0,001), полеводы — 110,4±9,3 и животноводы — 102,5±6,1, чем занятые в сфере образования, культуры и служащие — 86,9±2,5 (р<0,05).

3. Качество и образ жизни средних медицинских работников сельской местности характеризуют следующие данные: 51,2% семей живут за чертой бедности; 38,8% отмечают ухудшение материальной обеспеченности за последние годы, причем 22,2% — значительное; у 97,5% СМР семейный бюджет расходуется в основном на питание; каждая третья семья выражает недовольство жилищно-бытовыми условиями, только 8,7% живут в домах с удобствами; свободное время

83,8% семей посвящают домашним делам; дома отдыха, санатории и курорты для них практически недоступны.

4. По мнению медицинских работников ФАП, на качество оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению наиболее значимое воздействие оказывают следующие комплексы факторов: социально-хозяйственные — отсутствие связи и закрепленного транспорта, плохое состояние дорог, отсутствие дорог с твердым покрытием, бездорожье, особенно в межсезонный период; личностно-бытовые — низкая заработная плата, частая задержка выплат (33,7%), плохие жилищно-бытовые условия (25,6%), отклонения в состоянии здоровья (22,1%), семейные неурядицы (16,3%); медико-организационные — трудности с госпитализацией больных (36,1%), отсутствие и нехватка медикаментов (26,7%), оборудования, вспомогательной аппаратуры (27,4%); особенности поведения обратившихся за доврачебной медицинской помощью — действия, обусловленные алкогольным опьянением (44,4%), неподчинение медработникам (43,1%).

5. Выявлены следующие наиболее типичные дефекты в работе средних медработников ФАП при оказании доврачебной медицинской помощи: недостаточный уровень обследования — 29,7% случаев; несоответствие диагноза объективным данным — 43,3%; отсутствие регистрации первых признаков заболеваний в медицинских документах — 32,4%; запись диагноза в сокращенном виде — 83,8%, диагноз под вопросом — 58,9%; высокая частота повторных вызовов на

14,0%; недостаточный объем скорой и неотложной помощи — 42,9%; отсутствие эффекта от оказанной помощи — 18,3%.

6. Предложенные нами группы критериев (тактические решения фельдшера, организационные, производственные показатели) дают возможность осуществить комплексную оценку качества и способствуют совершенствованию управления доврачебной медицинской помощью сельскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением Республики Татарстан при планировании и организации доврачебной медицинской помощи сельскому населению и выработке кадровой политики в отношении средних медработников сельской местности рекомендуется использовать результаты данного научного исследования.

2. Создать при организационно-методических отделах центральных районных больниц сельских районов постоянно действующие экспертные комиссии для

анализа деятельности ФАЛ и оценки качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

3. Экспертную оценку деятельности ФАЛ по оказанию доврачебной медицинской помощи следует производить путем вычисления и анализа значений следующих показателей: качества диагностики (КД); качества лечебного процесса (КЛП); обоснованности доставки больного в стационар или оставления его на месте (ОДБСОМ); организации оказания доврачебной помощи (ОРГ); производственных показателей (ПРП); комплексного показателя качества доврачебной помощи (КДП). Данная работа должна проводиться постоянно, с ежегодным подведением итогов и анализом динамики показателей.

4. Постоянно предпринимать усилия по укреплению материально-технической базы и улучшению кадровой оснащенности звена доврачебной медицинской помощи сельскому населению, по устранению трудностей, испытываемых фельдшерами в процессе их профессиональной деятельности. Необходимо развитие телефонной связи и сетей дорог, прикрепление транспорта к ФАЛ, улучшение материального положения и жилищно-бытовых условий СМР, активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий среди них, а также воспитание населения с целью выработки адекватного отношения к медицинским работникам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калистратов В.А. Удовлетворенность работой как фактор мотивации /ВА Ка-листратов, И.Т. Мусин //Сборник научных трудов, посвященных 80-летию кафедры офтальмологии КГМА — Казань, 2002. — С. 177—178.

2. Яруллин А.Х. Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению / АХ. Яруллин. И.Т. Мусин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ. — Казань, 2004. — С. 242—249.

3. Яруллин М.А. Экспертная оценка качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению / МА. Яруллин, И.Т. Мусин // Казанский медицинский журнал. — 2004. — № 3. — С. 237—239.

4. Мусин И.Т. Удовлетворенность сельского населения качеством оказания доврачебной медицинской помощи / И.Т. Мусин, МА Яруллин // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 4. — С. 22—24.

5. Мусин И.Т. Оценка качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению: методические рекомендации / И.Т. Мусин. — Казань: Медицина, 2004. —10 с.

Подписано в печать 14.02.2005. Формат ■■ _

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,05. Тираж 1101кз. Е-17'

[ ТТ1Г!

Л 4 *

л *>

Отдел оперативной полиграфии РМБИЪД Ш РТ._

ч •» - '

420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

Актуальность проблемы.

Одной из трудных проблем практического здравоохранения России всегда была и остается проблема организации качественного медицинского обеспечения сельских жителей.

Сельское население (40 млн человек) составляет около 27% от численности населения Российской Федерации , а сельское хозяйство имеет огромное значение в социально-экономическом потенциале нашей страны. Однако за последнее десятилетие, характеризующееся резким спадом сельскохозяйственного производства и ухудшением финансового положения отрасли, разрушением старых организационно-экономических механизмов социального развития села и социальной защиты населения, произошло увеличение отставания села от города по уровню и условиям жизнедеятельности. Об этом убедительно свидетельствуют материалы к заседанию Правительства Российской Федерации от 22.05.02 г. по вопросу «О проекте Федеральной целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года».

Исторически для основной массы сел и деревень характерна бытовая неустроенность. Из 153 тысяч сельских населенных пунктов комплексную застройку и благоустройство имеют всего 10 тысяч сел. В среднем по России на 100 сельских населенных пунктов приходится 26 детских дошкольных учреждений, 32 школы, 30 учреждений здравоохранения. Значительная часть сельских поселений удалена от центров обслуживания на 10-20 км и не имеет с ними, регулярного транспортного сообщения. Основная часть сельского жилого фонда, в котором 85% приходится на частное домовладение, не имеет элементарных коммунальных удобств: водопроводом оборудовано 39% сельского жилого фонда, центральным отоплением - 37%, канализацией — 30%, горячим водоснабжением — 17%. Централизованным водоснабжением охвачено 73 тыс. населенных пунктов с населением 25,4 млн человек или 64,8% сельского населения страны. Большинство систем водоснабжения не имеет необходимых сооружений и технологического оборудования для улучшения качества воды или работает неэффективно, в результате 75% сельского населения вынуждены пользоваться водой, не соответствующей санитарным нормам. Существующая сельская дорожно-транспортная сеть не соответствует потребностям. Одна треть сельских населенных пунктов еще не имеет связи по дорогам с твердым покрытием с сетью путей сообщения общего пользования. Потребность в дорогах с твердым покрытием составляет 590600 тысяч км при существующей протяженности 320,5 тысяч км. Из-за бездорожья свыше 40 тыс. сельских поселений остаются без автобусного сообщения.

Существующая инфраструктура сельских районов, отдаленность сел от центральных районных больниц, неудовлетворительное состояние дорог, сложные условия труда, быта сельских жителей создают дополнительные трудности в оказании медицинской помощи.

Роль средних медицинских работников значима в сельских районах, где как правило наблюдается хронический дефицит врачей. В этих условиях контроль за качеством оказываемой доврачебной медицинской помощи крайне необходим. Несмотря на столь очевидную потребность, в современной литературе, в сущности, нет ни одной работы, касающейся методики проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса на доврачебном этапе в сельской местности. В начале 90-х гг. В.П. Можаев [116] проводил оценку труда медперсонала ФАП, предлагая в качестве одного из способов анализа итогов работы ФАП бальную систему. P.C. Гаджиев [38] разработал примерную программу экспертной оценки КМП в сельском стационаре, амбулатории; экспертную оценку деятельности ФАП предлагалось оценивать по данным анализа записей в журнале регистрации амбулаторных больных по специально разработанной программе, а также на основе разбора записей в медицинских картах амбулаторных больных силами врачей участковых больниц при плановых выездах. Т.Г. Светличная, О.В. Ковалев [156] при проведении оценки КМП в больницах села косвенно затронули лишь некоторые аспекты КМП на ФАП.

Таким образом, можно констатировать, что комплексные исследования качества работы СМП в сельской местности на основе метода экспертных оценок, а также с социально-гигиенических позиций ранее не проводились.

Цель исследования — разработка системы управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению, на основании комплексного изучения социально-гигиенических, медико-организационных аспектов помощи и экспертной оценки деятельности средних медицинских работников ФАП.

Задачи исследования.

1. Изучение социально-гигиенических, медико-организационных аспектов удовлетворенности сельского населения качеством доврачебной медицинской помощи.

2. Оценка влияния социально-гигиенических, медико-организационных аспектов условий жизни и профессиональной деятельности фельдшеров ФАП на качество их работы.

3. Разработка экспертных критериев и методики проведения экспертизы качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

4. Организация системы управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Татарстан проведено изучение качества деятельности первичного уровня здравоохранения, выявлены отрицательные социальные и медико-организационные факторы неудовлетворенности сельского населения качеством оказания доврачебной медицинской помощи, установлены значимость неблагоприятных социально-гигиенических факторов средних медицинских работников на формирование качества доврачебной помощи, разработаны критерии экспертной оценки и системы управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в сельских, районных ЛПУ по управлению качеством доврачебной медицинской помощи сельскому населению, планировании перспективного развития первичного уровня здравоохранения в сельской местности, составлении комплексных программ социального развития сельскохозяйственных районов. Внедрение в практику системы постоянно действующей экспертной оценки в ЦРБ по сельскому району, будет способствовать повышению уровня качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

Положения выносимые на защиту:

1. Основными элементами комплексной оценки качества доврачебной медицинской помощи должны быть: изучение удовлетворенности сельского населения качеством этой помощи, анализ влияния социально-гигиенических, медико-организационных и других факторов на качество работы средних медицинских работников, выявление дефектов в оказании доврачебной медицинской помощи на диагностическом, лечебном, организационном процессах.

2. Система управления качеством оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению, должна основываться на регулярно проводимой экспертизе работы ФАП по этой помощи с выявлением дефектов в диагностическом, лечебном и организационном процессах, разработке и осуществлении организационных и управленческих мероприятий способствующих повышению качества доврачебной помощи.

Внедрение результатов в практику.

1. Изученные «Методические рекомендации по экспертной оценки качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению» (2004) утверждены Министерством здравоохранения Республики Татарстан и внедрены в практику центральных районных и участковых больниц сельских районов.

2. Материалы исследования используются в организационно-методической работе со средними медицинскими работниками ФАП сельских районов Республики Татарстан, при подготовке и проведении экспертных советов и аппаратных совещаний в Министерстве здравоохранения Республики Татарстан, в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На экспертных советах при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (2000-2003 гг.)

2. На республиканских совещаниях главных врачей центральных районных больниц (2000-2003 гг.)

3. На научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» Казань, 2004 г.

4. На заседание Общественной организации специалистов по общественному здоровью и здравоохранению Республики Татарстан (ОСОЗ РТ). 2004 г.

5. На Республиканской научно-практической конференции «Состояние , и перспективы развития внебольничной помощи». (Елабуга - 2004 г.)

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков, 25 таблиц. Список использованной литературы содержит 240 источников, в том числе 25 зарубежных.

154 ВЫВОДЫ

1. Мнение сельского населения достаточно объективно отражает качество оказания доврачебной медицинской помощи. Наиболее частыми причинами недовольства являются долгое ожидание приема в ФАП и при вызове медработников на дом — 34,5±1,6, невнимательность и грубость персонала — 36,6±1,7, отсутствие медикаментов — 20,6±1,4, трудности с госпитализацией в стационары — 13,3±1,1 на 100 опрошенных. Недовольство населения вызывают, также обстоятельства затрудняющие доступность доврачебной медицинской помощи в виде отсутствия телефонной связи, плохих дорог, расстояния до ФАП более 6 км.

2. В формировании неудовлетворенности населения качеством доврачебной медицинской помощи значительную роль играют медико-демографические и социально-гигиенические факторы. Достоверно чаще недовольство оказанием доврачебной медицинской помощи проявляют разведенные и вдовы, одиночки — 177,7±20,3, чем состоящие в браке — 86,4±1,3 (Р<0,001), полеводы - 110,4±9,3 и животноводы - 102,5±6,1, чем занятие в сфере образования, культуры и служащие — 86,9±2,5 (Р<0,05).

3. Качество и образ жизни средних медицинских работников сельской местности характеризуют: крайне низкий уровень жизни, 51,2% семей живут за чертой бедности, 38,8% отмечают ухудшение материальной обеспеченности за последние годы, 22,2% — в значительной степени, у 97,5% семейный бюджет расходуют на питание, каждая третья семья выражает недовольство жилищно-бытовыми условиями, только 8,7% живут в домах с удобствами, свободное время 83,8% посвящают домашним делам, дома отдыха и санатории-курорты для них практически недоступны.

4. По мнению медицинских работников ФАП, на качество оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению наиболее значимое воздействие оказывают следующие комплексы факторов: социально-хозяйственные - отсутствие связи и закрепленного транспорта, плохое состояние дорог, отсутствие дорог с твердым покрытием, бездорожье, особенно в межсезонный период, расстояние до ФАП свыше 6 км; личностно-бытовые -низкая заработная плата, зачастую задержка выплат (33,7%), плохие жилищно-бытовые условия (25,6%), отклонения в состоянии здоровья (22,1%), семейные неурядицы (16,3%); медико-организационные - трудности с госпитализацией больных (36,1%), отсутствие и недостаток медикаментов (26,7%), оборудования, вспомогательной аппаратуры (27,4%); особенности поведения обратившихся за доврачебной медицинской помощью - нетрезвое состояние (44,4%), неподчинение медработникам (43,1%).

5. Выявлены следующие наиболее типичные дефекты в работе средних медработников ФАП при оказании доврачебной медицинской помощи: недостаточный уровень обследования; несоответствие диагноза в 43,3% объективным данным; отсутствие регистрации первых признаков заболеваний в медицинских документах - 32,4%; запись диагноза в сокращенном виде — 83,8%, под вопросом - 58,9%; высокие уровни повторных вызовов на дом -20,2%; неправильное применение способа транспортировки больных — 14,0%; оказание в частичном объеме скорой и неотложной помощи — в 42,9%; отсутствие эффекта от оказанной помощи — в 18,3%.

6. Предложенные группы критериев: тактических решений фельдшера — обоснованности решений оставить больного на месте, доставки в стационар, способа транспортировки; организационных — обоснованность дефектов выявленных при плановых проверках и претензий населения; производственных показателей — соответствие средних количеств вызовов на дом и посещений ФАЛ нормативным, при их совокупной оценке, дают возможность осуществить комплексную оценку качества оказания доврачебной медицинской помощи сельском у населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением Республики Татарстан при планировании и организации доврачебной медицинской помощи сельскому, населению и кадровой политики в отношении средних медработников сельской местности рекомендуется использовать результаты данного научного исследования.

2. Организовать при организационно-методических отделах центральных районных больниц сельских районов постоянно действующие экспертные комиссии для анализа деятельности ФАП и оценки качества оказания доврачебной медицинской помощи сельскому населению.

3. Экспертную оценку деятельности ФАП по оказанию доврачебной медицинской помощи в соответствии с нашими рекомендациями путем вычислениями оценки коэффициентов: качества диагностики (КП), качества лечебного процесса (КЛП), обоснованности доставки больного в стационар или оставления на месте (ОДБСОМ), организации оказания доврачебной помощи» (ОРГ), производственных показателей (ПРП), комплексного показателя качества доврачебной помощи (КДП). Данная работа должна проводиться постоянно с ежегодным подведением итогов и анализом динамики показателей.

4. Предпринимать постоянно усилия по укреплению материально-технической и кадровой оснащенности звена доврачебной медицинской помощи сельскому населению, по устранению трудностей испытываемых фельдшерами в процессе их деятельности социально-хозяйственного характера, а именно развитие телефонной связи и дорог, прикреплением транспорта к ФАП, личностно-бытового характера — улучшению материального положения и жилищно-бытовых условий СМР, активным проведением лечебно-оздоровительных мероприятий среди них, а также по воспитанию населения на адекватное отношение к медицинским работника первичного звена медицинской помощи сельскому населению.