Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование функциональной организационной структуры сельского здравоохранения (на примере Пензенской обл.)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Оглавление диссертации Строчков, Владимир Викторович :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И СТРУКТУРНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Программа и методы исследования
2.2 Характеристика баз исследования
ГЛАВА 3. МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
3.1. Медико-демографическая ситуация в сельских муниципальных образованиях
Пензенской области
3.2. Заболеваемость сельского населения Пензенской области
3.3. Ресурсная база и основные показатели системы здравоохранения области
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПАЦИЕНТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ
4.1. Проблемы реформирования села
4.2. Удовлетворенность сельского населения медицинской помощью
4.3. Оценка организации медицинской помощи на селе медицинскими работниками
ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА
И ПЕРЕХОДА НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
5.1. Работа лечебно-профилактических учреждений области в системе одноканального финансирования
5.2. Этапы оказания медицинской помощи жителям села
5.3. Выездные формы работы на селе и информатизация ЛПУ
5.4. Сохранение и развитие кадрового потенциала в лечебно-профилактических учреждениях области
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Строчков, Владимир Викторович, автореферат
Актуальность темы. Проблемы здравоохранения села затрагивают около 40 млн. жителей России, более четверти населения, страны. Сохраняющаяся в стране неблагоприятная медико-демографическая ситуация, увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами особенно ощутимы в сельских регионах. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня, деформации социальной структуры населения, росту численности социально - дезадаптированной популяции (Медик В.А., 1996; Водяненко И.М., 2000 и др.).
Столь же разрушительны тенденции и в системе оказания медицинской помощи сельскому населению, которая оказалась неподготовленной к произошедшим социально-экономическим переменам (Овчаров В.К.; Фомин И.В., 2000; Лакунин К.Ю., 2002; Щепин О.П. с соавт., 2003). К настоящему времени остается немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований, не укомплектованных врачебными кадрами, что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения и требует разработки единой государственной стратегии развития здравоохранения села (Кучеренко В.З., с соавт., 2002; Михайлова Ю.В. и др., 2002; Степанов В.В., 2002; Финченко Е.А., 2003; Стародубов В.И., Калининская A.A., и др. 2007).
Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению (Максимова Т.М., 2002; Паскаль A.B., 2007).
В сельской местности регистрируется высокий уровень смертности мужчин трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, производственная незанятость, алкоголизация населения. Серьезной проблемой села является постарение населения, вымирание мелких деревень. Основными пациентами лечебно-профилактических учреждений на селе являются пожилые и престарелые (Карелова Г.Н., 2004).
Таким образом, одной из центральных проблем села является обеспечение населения медико-социальной помощью, которая включает профилактику, лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами (Лисицын Ю.П., 1999-2007). В современных условиях необходимо оптимизировать оказание медицинской помощи населению села.
Процессы реформирования здравоохранения села, проработанные на теоретическом уровне, на практике осуществляются медленно, а структурная эффективность системы остается ниже ожидаемой. Необходимо взаимодействие и улучшение преемственности в деятельности всех звеньев оказания медицинской помощи (Степанов В.В., 2002; Щепин В.О. с соавт., 2006).
Методологические подходы к политике в области оказания медицинской помощи жителям села и планированию медицинских услуг, направленных на повышение доступности и улучшению их качества в современных условиях новых межбюджетных отношений, в том числе и финансовых, обосновывают необходимость поиска новых путей принятия организационных, управленческих и инвестиционных решений. Постановка цели и задач исследования предопределена реформированием здравоохранения села в условиях новых экономических отношений, что обусловило актуальность научную новизну и практическую значимость настоящего исследования. Цель исследования. Научное обоснование и усовершенствование организационно — функциональной структуры здравоохранения сельских муниципальных образований Пензенской области в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.
Задачи исследования:
1. изучить медико-демографическую ситуацию сельского населения Пензенской области;
2. изучить уровень, структуру и особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области;
3. изучить современное состояние и выявить основные проблемы организации медицинской помощи сельским жителям на основе социологических опросов населения и медицинских работников;
4. усовершенствовать и апробировать в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование организационно-функциональную структуру здравоохранения сельских муниципальных образований субъекта Российской Федерации.
Объектом исследования явилась система регионального здравоохранения: 28 муниципальных образований Пензенской области, пациенты, медицинские работники.
Предметом исследования явился комплекс управленческих решений и организационных подходов,-направленных на совершенствование и повышение социально-экономической и медицинской эффективности деятельности системы здравоохранения, включающей 28 лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований области. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
1. проведено углубленное изучение медико-демографической ситуации на территории Пензенской области в динамике за 5-летний период в условиях социально-экономических реформ;
2. установлены региональные особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области;
3. определены основные проблемы организации медицинской помощи сельским жителям Пензенской области;
4. усовершенствована и апробирована в условиях эксперимента функционально- организационная структура оказания медицинской помощи сельскому населению на уровне субъекта Российской Федерации. Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты нашли применение при подготовке:
• Законов Пензенской области, Постановлений Правительства области, областных целевых программ (Закон Пензенской области от 04.09.2007 № 1Э48-ЗПО «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2008-2012 годы)»; Закон Пензенской области от 10.10.2007 № 1388- ЗПО « об областной целевой программе «Комплексные меры по реализации демографической политики на территории Пензенской области (2008-2010 годы)» (с последующими изменениями); Распоряжение Правительства Пензенской области от 30.07.2007 № 224-рП « О концепции снижения смертности населения Пензенской области на период до 2010 года», целевые программы Пензенской области «Улучшение обеспечения лечебно-профилактических учреждений медицинскими кадрами», «Социальное развитие села до 2010 года», Постановление Правительства Пензенской области № 189-пП «Об одноканальном финансировании», и т.д.)
• Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (№ 853 от 03.11.2005 «О совершенствовании системы лечебно-эвакуационных мероприятий с приближением специализированной медицинской помощи к сельскому населению Пензенской области», № 482 от 24.09.2005 «О мерах по оптимизации выездных форм работы на селе»);
• Методических рекомендаций для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований;
• Обсуждались на региональной научно-практической конференции (в рамках «круглого стола») для организаторов здравоохранения Пензенской области «Организация медицинского обслуживания жителей села выездными медицинскими формированиями», сентябрь 2005 года.
Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и сельских учреждений здравоохранения Пензенской области. Внедрены в республике Башкортостан, используются в учебном процессе на кафедрах Пензенского института повышения квалификации врачей, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета, Российского государственного медицинского университета, Московского института медико-социальной реабилитологии.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены и обсуждались на конференциях медицинских работников, коллегиях министерства здравоохранения и социального развития области, совещаниях в Правительстве Пензенской области, а также обсуждались на: Пироговском съезде врачей в г. Москве; Координационных Советах по здравоохранению в городах Самаре, Казани, Саранске, Кургане, Чебоксарах; Бурденковских чтениях (Пенза 2002, 2004, 2006); Всероссийской научно-практической конференции по реформированию здравоохранения (Пенза, 2006); конференциях и школах, проводимых в Пензе с участием ведущих клиник Москвы и С-Петербурга; научно-практической конференции, посвященной 50 - летию терапевтической службы Пензенской области (2007); Первых Пироговских чтениях (Пенза, 2007). Основные положения, выносимые на защиту.
1. Анализ динамики медико-демографической ситуации и заболеваемости сельского населения Пензенской области.
2. Состояние и основные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях.
3. Оценка организации медицинской помощи сельскому населению пациентами и медицинскими работниками.
4. Организационно-функциональная структура здравоохранения сельских муниципальных образований в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.
Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование функциональной организационной структуры сельского здравоохранения (на примере Пензенской обл.)"
ВЫВОДЫ
1. За последние 6 лет (2002-2007 годы) в Пензенской области увеличилась рождаемость с 7,8 до 9,7%о, в сельских районах с 7,8 до 8,8%о. Снизился уровень смертности с 17,6 до 16,1%о. Отмечена положительная динамика естественного прироста населения в целом по области с -9,6 до -6,4%о, для жителей села - с -11,5%о до -10,8%о.
2. Ведущие места в структуре причин смерти на селе принадлежат болезням системы кровообращения, несчастным случаям, травмам, отравлениям и онкологическим заболеваниям. Устойчивый характер носит высокий уровень смертности мужчин трудоспособного возраста. Негативная динамика смертности связана с социально обусловленными видами патологии: смертности от отравления алкоголем, убийств и самоубийств. Алкоголизация населения сопровождается употреблением суррогатных алкогольных напитков. Этот фактор служит мощным стимулом роста распространенности социопатий. Состояние здоровья сельского населения определяют факторы социально-экономического неблагополучия, которые необходимо учитывать при реализации концепции региональной политики на селе.
3. Распространенность заболеваемости сельского населения Пензенской области составила 1544,4 на 1000 населения (РФ - 1543,0). В структуре распространенности первое место занимают болезни органов дыхания - (372,4 на 1000 нас.), болезни системы кровообращения (254,9), последующие места занимают: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (134,0); болезни органов пищеварения (125,3); болезни глаза и его придаточного аппарата (98,8);болезни мочеполовой системы (92,6);. Указанные заболевания в структуре заболеваемости по обращаемости составили (69,8%).
4. В ходе реализации мероприятий на 43,5% увеличилось выявление болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ, на 36,1% - психических расстройств и расстройств поведения, на
32,3% - болезней системы кровообращения, на 9,0% новообразований, в том числе на 3,4% на ранних стадиях, на 4,9% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Снизилась инфекционная заболеваемость по 19-ти нозологическим формам особенно по группе управляемых инфекций, в том числе: вирусными гепатитами на 30%, коклюшем в 6 раз, краснухой в 10 раз. Заболеваемость эпидемическим паротитом в области в 5 раз ниже среднероссийского показателя.
5. Результаты социологического исследования пациентов ЛПУ сельских муниципальных образований показали, что более половины опрошенных (52,9%) не были полностью удовлетворены объёмом и качеством предоставляемых услуг в сельских ЛПУ. Прослеживается полная обратная корреляционная связь между удовлетворённостью пациентов объёмом и качеством оказываемой медицинской помощи и удалённостью их места жительства от областного центра. Значительное большинство (77,3%) считали необходимым усиление государственного присутствия и регулирования в сфере здравоохранения, направленного на сохранение привычных форм организации медицинской помощи. К основным недостаткам в системе здравоохранения села пациенты отнесли трудности финансового, материального и кадрового обеспечения, неуважительное отношение медицинских работников.
6. Анализ мнения медицинских работников установил, что только 32,2% респондентов оценивали ситуацию в здравоохранении села как позитивную. Основными мерами по совершенствованию медицинской помощи респонденты определили: зависимость оплаты труда от результатов деятельности-93,8 %, четкое соблюдение этапности оказания медицинской помощи жителям села (85,1), активизацию выездных форм оказания медицинской помощи жителям села (98,7), развитие общих врачебных практик на селе (89,3), интеграцию медицинской и социальной служб на селе (78,3).
7. Проведенное в процессе организационного эксперимента реформирование региональной системы здравоохранения было направлено на снижение ресурсоемкого коечного фонда и развитие стационарозамещающих технологий, как следствие этого численность коечного фонда круглосуточных стационаров уменьшилась на 7,4%, а дневных стационаров увеличилась на 5,6%. Все участковые больницы получили статус отделений ЦРБ, что обеспечило эффективность управления службой. Коечный фонд участковых больниц был сокращен за счет перепрофилизации его в койки или больницы сестринского ухода. Число коек сестринского ухода за 6 лет увеличилось на 84% и достигло 294 коек. Часть участковых больниц были реорганизованы во врачебные амбулатории.
8. Усовершенствованная и внедренная в условиях эксперимента функционально-организационная модель оказания медицинской помощи сельскому населению включала изменение финансирования ЛПУ и переход на одноканальную систему, изменение структуры и функции учреждений здравоохранения села на основе стандартизации медицинских технологий, упорядочения объемов, видов деятельности и ресурсного обеспечения для каждого типа сельских ЛПУ. Усовершенствованная система этапности оказания медицинской помощи позволила повысить доступность оказания медицинских услуг сельскому населению. Эффективность апробированной функциональной организационной структуры здравоохранения села подтверждается снижением общей смертности сельского населения за 6 лет анализа на 11,55 % (с 20,9 до 18,5%о), перинатальной - на 11,0% (с 13,6 до 12,1%о), младенческой - на 13,4% (с 11,9 до 10,3%о) и материнской смертности - на 11,3% (с 30,1 до 26,7 на 100 тыс. родивших живыми детей). Увеличился показатель средней продолжительности предстоящей жизни сельского населения до 68,3 лет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблемы здравоохранения села затрагивают около 40 млн. жителей России, более четверти населения страны. Сохраняющаяся в стране неблагоприятная медико-демографическая ситуация, увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами особенно ощутимы в сельских регионах.
Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению.
В сельской местности регистрируется высокая смертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, производственная незанятость, алкоголизация населения. Серьезной проблемой села является постарение населения, вымирание мелких деревень.
Одной из центральных проблем села является обеспечение населения медико-социальной помощью, которая включает профилактику, лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию, а также меры социального характера.
К настоящему времени остается немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований, не укомплектованных врачебными кадрами, что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения и требует разработки единой государственной стратегии развития здравоохранения села.
Процессы реформирования здравоохранения села должны быть направлены на повышение доступности и улучшение их качества в современных условиях новых межбюджетных отношений, в том числе и финансовых, что обусловило актуальность настоящего исследования.
Исследование проводилось в четыре этапа.
Первый этап включал анализ отчётных данных Пензенской области и Минздрава РФ (отчётные формы 12, 35, 11, 37) в динамике за 6 лет (2002 -2007годы).
На втором этапе исследования изучалась динамика обеспеченности сельского населения ресурсами здравоохранения, оценивались основные показатели деятельности ЛПУ. Информационную базу составили данные статистической отчетности Пензенской области и РФ (отчётные формы 30, 47, 17), а также отчётные формы сельских ЛПУ.
На третьем этапе были проведены социологическое исследование пациентов сельских муниципальных образований, по поводу их удовлетворенности работой ЛПУ в сложившихся условиях и в условиях эксперимента.Проведено социологическое исследование медицинских работников, в том числе руководителей ЛПУ сельских муниципальных образований с целью совершенствования механизма финансирования ЛПУ. Анкетирование проводилось сплошным методом. Опрошено 112 руководителей ЛПУ.
На четвертом этапе была разработана функционально-организационная структура здравоохранения сельских муниципальных образований в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование.
В процессе исследования были изучены «Медико-демографические особенности и заболеваемость сельского населения Пензенской области».
В области на начало 2007 года проживало 1,4 млн. человек, из них 53,0% жителей села. Удельный вес лиц, старше трудоспособного возраста (60 лет и старше) составил- 23,6%, что выше, чем по РФ (20,4%) и ПФО (20,6%). Среди сельского населения этот показатель составил 27,0%, городского - 21,9%. Можно сказать, что сельское население области достаточно «демографически старое».
В целом по области медико-демографическая ситуация определяется как неблагоприятная: отмечается превышение общей смертности над рождаемостью за счёт естественной убыли населения (- 6,4 на 1000 населения; РФ - 3,3). Кроме того, практически прекратилось сальдо положительной миграции. Численность населения области с 2002 года ежегодно сокращается на 12-13 тысяч человек.
В структуре общей смертности сельского населения преобладали болезни системы кровообращения (68%), несчастные случаи, отравления и травмы (11,8), новообразования (10,0), болезни органов дыхания (4), болезни органов пищеварения (2,6). В числе причин смертности от несчастных случаев травм и отравлений значительное место занимали отравления алкоголем.
В структуре умерших в трудоспособном возрасте преобладали болезни органов кровообращения, травмы, отравления и другие последствия внешних причин, новообразования (79,6% от числа умерших в этом возрасте).
Преодоление негативизма демографических процессов, обусловленного совокупностью низкой рождаемости и высокой смертности в области, осуществляется путем реализации региональных программ по улучшению демографической ситуации. Приняты «Концепция демографического развития» и «Концепция снижения смертности населения Пензенской области на период до 2010 года». Первыми положительными итогами реализации указанных мероприятий за 6 лет анализа стали повышение рождаемости (с 7,8 до 9,7 на 1000 нас.), снижение показателя смертности до 16,1 на 1000 нас. и показателя младенческой смертности (с 14,2 до 10,4 на 1000 родившихся живыми).
В ходе реализации мероприятий по увеличению объемов медицинской помощи выездными формированиями, использования скрининговых тестов в доврачебных кабинетах, увеличение количества врачей общей практики, активизации профилактической и диспансерной работы на селе первичная заболеваемость сельского населения увеличилась на 5% и достигла 817,4 на 1000 населения (РФ 770,4)
Распространенность заболеваний выросла на 10,9% и составила 1544,7 на
1000 населения. Зарегистрирован рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ на 43,5% с 33,3 до 47,8 на 1000 населения; психических расстройств и расстройств поведения на 36,1% с 44,0 до 59,9; болезней системы кровообращения на 32,3% с 192,7 до 303,2; новообразований на 3,4 % с 32,9 до 36,0. В структуре распространенности заболеваний сельского населения по классам МКБ-10: на первом месте X класс -Болезни органов дыхания- 24,1% (372,4), на втором месте IX класс-Болезни системы кровообращения - 16,5% (254,9), на третьем - XII класс Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 8,7% (134,0), на четвёртом-Х1 класс Болезни органов пищеварения - 8,1% (125,3), на пятом VII класс Болезни глаза и его придаточного аппарата. - 6,4% (98,8). Указанные заболевания в структуре распространенности заболеваний составили 68,9 %.
За счёт проведения широкомасштабной профилактической вакцинации произошло снижение инфекционной заболеваемости по 19-ти нозологическим формам инфекционных заболевании, особенно по группе управляемых инфекций. В том числе: вирусными гепатитами на 30%коюпошем в 6 раз, краснухой в 10 раз. Заболеваемость эпидемическим паротитом в области в 5 раз ниже среднероссийского показателя.
Распространенность заболеваний сельского населения Пензенской области составила 1544,4 на 1000 населения (РФ - 1543,0). Наибольшая распространенность заболеваний была связана с болезнями системы кровообращения (303,2 на 1000 нас.); болезнями органов дыхания - (227,8); болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (139,1); органов пищеварения (112,9); мочеполовой системы (100,8); глаза и его придаточного аппарата (95,3). Указанные заболевания в структуре распространенности составили 63% .
В структуре распространенности заболеваний детей и подростков на первом месте - болезни органов дыхания (49,1 %), на втором - болезни органов пищеварения (9,8), на третьем - болезни глаза и придаточного аппарата (5,8), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 5,4, болезни кожи и подкожной клетчатки - 5,2, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 4,1 и др.
В последние годы в области активизировалась работа по созданию здоровьесберегающей среды, воспитанию культуры здоровья, формированию ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих.
В целях совершенствования профилактической и оздоровительной работы с детьми и подростками в школах области открыты отделения профилактики и реабилитации, что позволило комплексно оздоравливать детей без отрыва от учебного процесса. За один учебный год в этих отделениях пролечивалось более 18 тысяч детей. Снято с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением 13% детей, отмечено улучшение в состоянии здоровья у 69 %.
В ходе эксперимента и реализации мероприятий на 3,4% увеличилось выявление злокачественных заболеваний в ранних стадиях, снизилась заболеваемость социально-значимыми заболеваниями: сифилисом - на 3,3%, гонореей - на 14,2%, первичная выявляемость лиц со злоупотреблением алкоголем увеличилась на 4,9%. Снижение социально-значимой заболеваемости за последние три года произошло по 19-ти нозологическим формам инфекционных заболеваний, особенно по группе управляемых инфекций, в том числе вирусными гепатитами на 30%, коклюшем в 6 раз, краснухой в 10 раз. Заболеваемость эпидемиологическим паротитом в области в 5 раз ниже среднероссийского показателя.
В процессе эксперимента была проведена реструктуризация сети ЛПУ сельских муниципальных образований. За 6 лет исследования количество участковых больниц со статусом отделений центральных районных больниц уменьшилось с 37 до 34, сельских амбулаторий увеличилось с 60 до 64 единиц.
Госпитализация сельских жителей осуществляется в соответствии с показаниями и стандартами госпитализации больных в зависимости от уровня оказания медицинской помощи. За 6 лет эксперимента улучшились показатели использования коечного фонда сельских ЛПУ. Возрос оборот койки с 29,8 до 30,8 дня, снизилась средняя длительность лечения больного с 11,3 до 10,6 дня.
В области активно внедряются стационарозамещающие технологии. Дневные стационары (ДС) по 14 профилям развёрнуты в 84 сельских ЛПУ Увеличение объёмов медицинской помощи, оказываемой в ДС, позволило уменьшить количество коек стационаров круглосуточного пребывания на 10% и перераспределить ресурсы в менее затратное амбулаторно-поликлиническое звено, количество коек ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений возросло за 6 лет анализа на 5,6%.
Для оказания медицинской и социальной помощи пожилым в ЛПУ сельских муниципальных образований развернуты 294 койки сестринского ухода на базе участковых больниц.
В целях улучшения доступности наркологической помощи сельскому населению во всех центральных районных больницах открыты наркологические койки. Общее количество наркологических коек в области составило - 484, из них 52,5% располагаются непосредственно в ЦРБ, что повышает доступность наркологической помощи жителям сельских муниципальных образований. Обеспеченность наркологическими койками составила 3,5 на 10 ООО населения, что в 1,7 раза больше чем в РФ (2,0 на 10 тыс. населения). За последние пять лет отмечено снижение летальности на наркологических койках на 26%.
В районах области действует 50 общих врачебных практик (ОВП), расположенных в ЦРБ, офисах, на базе участковых больниц и сельских амбулаторий.
В области предпринимаются меры по сохранению и развитию кадрового потенциала. В регионе реализуется программно - целевой механизм подготовки и трудоустройства медицинских кадров.
В связи с проведенной реорганизацией укомплектованность участковой службы врачами в области увеличилась с 82,1 до 94,8%, в сельских ЛПУ с 86,2 до 96,7%.
В процессе исследования, нами были проведены социологические исследования пациентов и интервьюирования медицинских работников, определены проблемы, которые были положены в основу реформирования здравоохранения сельских муниципальных образований. Эти проблемы можно разделить на социальные, системные, организационные и проблемы, создаваемые населением.
Результаты социологических исследований пациентов ЛПУ сельских муниципальных образований показали, что среди пациентов преобладали респонденты в возрастной группе 40-59 лет. Женщин достоверно больше, чем мужчин (58,3% ±1,16% и 41,7 ±1,16%, р<0,01). Респондентов, состоящих в браке 62,4% ±1,14%, достоверно больше, чем холостых (незамужних) (24,7% ±1,01%, р<0,001), разведённых (8,4% ±0,65%, р<0,001) и вдовых (4,5% ±0,49%, р<0,001). Согласно самооценке пациентов хорошее состояние здоровья имели 10,4% ±0,72%, что достоверно меньше, чем удовлетворительное (62,2% ±1,14%, р<0,001) и плохое 24,6% ±1,01%, р<0,01.Респондентов, оценивших состояние здоровья как хорошее, достоверно больше среди женщин, чем среди мужчин (13,2% ±0,79 против 6,5% ±0,58, р<0,01).
Респондентов, оценивших состояние здоровья как плохое, достоверно больше среди лиц, старше трудоспособного возраста, чем среди лиц трудоспособного возраста (17,1% ±0,88% против 7,4% ±0,61%).
Наиболее доступной для населения является поликлиника по месту жительства. При возникновении заболевания в поликлинику пациенты обращаются достоверно чаще (55,3% ±1,17%), чем в городские и областные ЛПУ (13,2% ±0,79%, р<0,05), частные медицинские учреждения (4,6% ±0,49%, р<0,001), к врачу общей практики (3,8% ±0,45%, р<0,001). Тем не менее, среди респондентов лиц, готовых отдать предпочтение дневному стационару (32,7%
1,09%) достоверно больше, чем поликлинике (25,3 ±1,02, р<0,01) и стационару (12,6% ±0,78, р<0,001).
Более половины пациентов удовлетворены объёмом предоставляемых медицинских услуг не полностью (52,9% ±1,17%). Таковых достоверно больше, чем удовлетворённых полностью (38,5% ±1,14%, р<0,01) и неудовлетворённых (8,6% ±0,66%, р<0,001). Картина удовлетворённости населения качеством работы скорой медицинской помощи аналогична. Между удовлетворённостью пациентов объёмом и качеством оказываемой медицинской помощи и удалённостью их места жительства от областного центра прослеживается полная обратная корреляционная связь (р±-1, т±0).
Большая часть пациентов (почти 4/5) удовлетворена отношением к ним медицинских работников. Кс равен 0,78; соответствует среднему уровню.
Значительное большинство пациентов (77,3% ±0,98%,) считали необходимым усиление государственного присутствия и регулирования в сфере здравоохранения, направленного на сохранение привычных форм организации медицинской помощи. К основным недостаткам в системе здравоохранения села пациенты отнесли трудности финансового, материального и кадрового обеспечения, неуважительное отношение медицинских работников.
Проведённое сплошным методом анкетирование-интервьюирование медицинских работников показало, что среди руководителей ЛПУ достоверно преобладают мужчины (52,7% ±6,26%, р<0,01), среди врачей - женщины (73,6% ±1,70%, р<0,01). Анализ мнения медицинских работников установил, что 32,2% ±1,05% респондентов оценивали ситуацию в здравоохранении села как позитивную. Основными недостатками оказания медицинской помощи населению, по мнению медицинских работников сельских ЛПУ, являются высокая стоимость медикаментов (85,2% ±0,80%), низкий объём бесплатной медицинской помощи (68,9% ±1,04%), отсутствие моральной и материальной заинтересованности в результатах труда (59,8% ±1,10%).
Основными мерами по совершенствованию медицинской помощи респонденты определили зависимость оплаты труда от результатов деятельности (94,0 ±0,53%), четкое соблюдение этапности оказания медицинской помощи жителям села (85,1% ±0,80%), активизацию выездных форм оказания медицинской помощи жителям села (98,7% ±1,08%), развитие общих врачебных практик на селе (89 3% ±0,69%), интеграцию медицинской и социальной служб на селе (78,3% ±0,91%). Более половины респондентов-медиков оценили ситуацию в районном здравоохранении как удовлетворительную (55,1% ±1,11%), треть (32,2% ±1,05%),) - как хорошую.
Рассмотрена система реформирования работы ЛПУ села и финансирования здравоохранения. Системообразующими элементами структуры является реформирование организационных форм работы ЛПУ села и системы финансирования здравоохранения.
Эксперимент сопровождался разработкой блока законодательных документов.
В рамках одноканального финансирования в 2007 году финансирование медицинских учреждений области стало осуществляться по индивидуальным тарифам для каждого ЛПУ, исходя из общего размера средств, передаваемых бюджетами муниципальных образований в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги в 2008 году установлены по уровням лечебно-профилактических учреждений с применением корректирующего коэффициента для каждого типа ЛПУ.
В условиях одноканального финансирования муниципальными образованиями самостоятельно решаются вопросы реструктуризации коечного фонда и реорганизации структурных подразделений ЛПУ.
По итогам проведения эксперимента в 2007 году:
• 3 участковые больницы из 37 перепрофилированы в СВА;
• сокращено 35 коек круглосуточного стационара в участковых больницах;
• развернуто 220 коек сестринского ухода;
Результатом эксперимента явилась реструктуризация коечного фонда сельских лечебно-профилактических учреждений. Созданы межмуниципальные (межрайонные) центры, финансирование которых стало осуществляться по индивидуальному тарифу.
В сельских районах активно развивается общая врачебная (семейная) практика. В динамике за 2005-2007 годы число врачей общей практики увеличилось в 5,5 раз и составило 220. Согласно плану подготовки к концу 2010 года в области будет подготовлено 638 ВОП.
Активизировалась работа выездных форм оказания медицинской помощи жителям села. За истекшие 6 лет количество выездов бригад врачей специалистов увеличилось на 20%. За последние 2 года врачами выездных бригад в сельских районах осмотрено более 300 тыс. сельских жителей, зарегистрировано 17 тыс. больных с впервые выявленными заболеваниями.
Усовершенствованная и внедренная в условиях эксперимента функционально-организационная модель оказания медицинской помощи сельскому населению включала изменение финансирования ЛПУ и переход на одноканальную систему, изменение структуры и функции учреждений здравоохранения села на основе стандартизации медицинских технологий, упорядочения объемов, видов деятельности и ресурсного обеспечения для каждого типа сельских ЛПУ. Система этапности оказания медицинской помощи позволила повысить доступность оказания медицинских услуг сельскому населению. Эффективность апробированной функциональной организационной структуры здравоохранения села подтверждается снижением общей смертности сельского населения за 6 лет анализа на 11,55 (с 20,9 до 18,5%о), перинатальной - на 11,0% (с 13,6 до 12,1%о), младенческой - на 13,4% (с 11,9 до 10,3%о) и материнской смертности - на 11,3% (с 30,1 до 26,7на 100 тыс). Увеличилась ожидаемая продолжительность жизни сельского населения до 67,2 лет.
Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и сельских учреждений здравоохранения Пензенской области. Внедрены в республике Башкортостан, используются в учебном процессе на кафедрах Пензенского института повышения квалификации врачей, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета, Российского государственного медицинского университета, Московского института медико-социальной реабилитологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Строчков, Владимир Викторович
1. Азаматов, A.M. Оптимизация сельской муниципальной сиситемы здравоохранения в новых социально-экономических условиях (на примере Республики Дагестан): Автореф. дис. .канд.мед.наук.- М., 2002. 23с.
2. Алексеев, H.A. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения/ H.A. Алексеев// Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории мед. 2001. № 4. - С. 22-24.
3. Андреева, О.В. Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи нкселению: Автореф. дис. .докт. мед. наук, М., 2004 — 48 с.
4. Ануфриев, С.А. Анализ работы отделения общей практики в Санкт-Петербурге /С.А. Ануфриев // Рос. сем. врач. 1997.- № 1. - С. 30-32.
5. Арасланова, С.А. Медико-социальные аспекты социально значимых заболеваний в сельской местности: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2006. - 24 с.
6. Бабенко А.И. К методологии социально-гигиенических исследований / А.И. Бабенко // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2004. - № 6. - С. 3-4.
7. Бабенко, А.И. Мнение населения об организации амбулаторно-поликлиниической помощи (по результатам опроса пациентов поликлиники ФГУ СОМЦ)/ А.И. Бабенко, Л.П. Радченко, Е.А. Татаурова// Сиб. консилиум. 2005. №2. - с. 54-58.
8. Бедный, М.С. Проведение социологических обследований в здравоохранении / Под ред. М.С. Бедного. М., 1986. - 34 с.
9. Бурсикова Д.В. Научное обоснование оптимизации управления доврачебной помощью населению сельских муниципальных образований: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иваново, 2002.
10. П.Вартанян, Ф.Е. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе / Ф.Е. Вартанян, СВ. Рожецкая // Здравоохранение. -2003.-№ 12.-С. 61-67.
11. Василевская, Л.Н. Оказание первичной медицинской помощи на принципах общеврачебной практики / Л.Н. Василевская // Здравоохранение. -2003.-№ 12.-С 23-26.
12. Веселкова, И.Н. Особенности медико-демографических процессов в сельских регионах России /И.Н. Веселкова, Е.В. Землянова // Пробл. соц. гиг. и история мед. 1995. - № 6. - С 3-6.
13. Вихлянцев, В.А. Научное обоснование путей организационно-функционального моделирования процесса оптимизации здравоохранения сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук. СПб., 2005. - 22 с.
14. Водяненко, И.М. Актуальные проблемы организации специализированной медицинской помощи жителям села /И.М. Водяненко, И.В. Поляков, И.П. Сергеев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. -2002.-№2.-С 35-36.
15. Водяненко, И.М. Оптимизация системы оказания медицинской помощи населению сельских муниципальных образований региона в современных условиях (на модели Саратовской обл.): Автореф. дис. докт.мед.наук. СПб., 2000. - 43 с.
16. Войцехович, Б.А. Анализ деятельности участковых врачей и «узких» специалистов в амбулаторно-поликлинических условиях / Б.А. Войцехович, Ю.С. Слаута, Т.П. Зайцева // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006.3.-С. 31-34.
17. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы / Б.В. Головской, Т.М. Зиньковская, Я.Б. Ховаева, O.A. Артамонова // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. - № 2. - С. 27-29.
18. Вял ков, А.И. Финансово-экономические механизмы повышения эффективности системы здравоохранения / А.И. Вялков // Главврач. 2005. -№2.-С. 16-20.
19. Гаджиев, P.C. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований: Автореф. дис. .докт.мед.наук/-М., 1992. -47 с.
20. Галкин, P.A. Модель организации работы сестринского персонала общеврачебной практики / P.A. Галкин, С.Х. Садреева, JI.C. Федосеева // Мед. сестра. 2001. - № 2. - С. 38-40.
21. Галкин, P.A. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в сельской местности / P.A. Галкин, И.А. Гехт, С.А. Суслин // Под ред. P.A. Галкина. Самара. - 2001. - 208 с.
22. Галкин, P.A. Организация медицинской помощи населению в сельских районах пригородного типа / P.A. Галкин, С.А. Суслин, А.К. Каширин // Под ред. Проф. P.A. Галкина. Самара, 2005. - 220 с.
23. Галкин, P.A. Организация работы отделений медико-социальной помощи для престарелых в сельских районах / P.A. Галкин, С.А. Суслин //
24. Здравоохр. Рос. Федерации 2001. - № 6. - С. 8-11.
25. Ганина, A.B. Совершенствование первичной медицинской помощинаселению сельских муниципальных образований: Автореф. дис.канд.мед.наук. Новосибирск, 2004. - 24 с.
26. Гатин Ф.Ф. Пути совершенствования управления здоровьем населения сельских муниципальных образований: Автореф. дис., канд. мед. наук. Уфа, 2000.
27. Гехт, И.А. Медицинские и социальные аспекты жизни одиноких пожилых людей в сельской местности / И.А. Гехт // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002. - № 3. - С. 29-33.
28. Гехт, И.А. Одинокая старость: медицинские и социальные аспекты: Автореф. Дис. .докт. Мед.наук. М.,2002. - 47 с.
29. Гизатуллин, И.Ф. Заболеваемость населения в горнорудном районе и организация медицинской помощи населению сельских муниципальных образований: Автореф. Дис. .канд. Мед. Наук. -М., 2006. -24 с.
30. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 76 с.
31. Григорьев, А.И. Телемедицина в России / А.И. Григорьев, О.И. Орлов // Вестн. РАМН. 2004. - № 10. - С. 30-35.
32. Гудцов, А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий (история, оценка, перспективы)6 Автореф. Дис. .канд.мед.наук. -М. 2002.- 24 с.
33. Гусаров, А.И. Реформирование трапевтической службы сельского здравоохранения /А.И. Гусаров // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: Сб. науч. Работ, посвящ. 75-летию проф. H.A. Жукова. Омск, 2001 - С. 40-41.
34. Демографический ежегодник самарской области: Стат. сб. /
35. Самарский обл. комитет гос.стат. Самара, 2004. - 240 с.
36. Денисов В.Н. Методология стратегического планирования в здравоохрнении /В.Н. Денисов, А.И. Бабенко. Новосибирск, 2002. 353 с.
37. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития / И.Н. Денисов //Здравоохранение. 2003. - № 12. - с. 15-22.
38. Дубровский, A.B. О целесообразности и эффективности внедрения сельской семейной практики / A.B. Дубровский // Первый Всеросс. Съезд врачей общей практики, Самара, 5-7 декабря 2000 г.: Сб. тез. и ст. Самара, 2000.-С. 130-132.
39. Дьяченко, Ю.В. Социально-гигиеническая оценка и анализ организационных аспектов деятельности здравоохранения района в современных условиях: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 1998. - 24 с.
40. Житникова, JIM. Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики: Автореф. дис. .докт. мед. наук, М., 2004. 46 с.
41. Забин, Ю.Л. Проблемы медицинского обеспечения сельских жителей / Ю.Л. Забин // Экономика здравоохр. 2001. - № 11-12. - С. 25-26.
42. Закотнова, Н.В. Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий: Автореф. дис. .канд.мед.наук.-Кемерово, 2005.-23 с.
43. Здравоохранение Самарской области в цифрах на рубеже 21 века: Справочник / Под ред. проф. P.A. Галкина. Самара, 2000. - 152 с.
44. Зыятдинов, К.Ш. Зональные больницы один из путей реформирования сельского здравоохранения Республики Татарстан / К.Ш.
45. Зыятдинов, P.A. Садыкова, JI.И. Рыбкин // Казан. Мед. журн. 1996. - № 4. -С. 310-314.
46. Измеров, Н.Ф. Современная медико-демографическая ситуация в России / Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева // Мед. труда и пром. экол.-2005.-№5.-С. 1-8.
47. Ирошникова, Л.Е. Организация доврачебной медицинской помощи на селе /Л.Е. Ирошникова, Л.А. Зенина. Самара, 1997. - 237 с.
48. Кабакова, Т.А. Новые формы организации медико-социальной помощи населению старших возрастных групп в сельской местности: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2005 - 24 с.
49. Казакова, Ю.В. Роль социологических методов в информационном обеспечении управления лечебно-профилактическими учреждениями: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2006. - 24 с.
50. Камалова, Ф.М. Осведомленность врачей центральных районных больниц в области профилактической медицины / Ф.М. Камалова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 6. - С. 8-10.
51. Капитонов, В.Ф. Заболеваемость на территории сельского врачебного участка / В.Ф. Капитонов // Здравоохр. Рос. Федерации. 2004. - № 2.-С. 31-34.
52. Каташина, Т.Д. Финансирование медицинской помощи населению сельских муниципальных образований на разных уровнях ее оказания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-24 с.
53. Каширин, А.К. Некоторые вопросы организации медицинской помощи в сельском пригородном районе / А.К. Каширин, С.А. Суслин // Управление качеством здравоохранения через новации: Мат XXV межрегион.
54. Съезда врачей. Самара, 2005. - С. 176-177.
55. Каширин, А.К. Управление качеством медицинской помощи:современные подходы / А.К. Каширин // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. Вып. № 3. - С. 65-67.
56. Клиническая информационная система нового поколения вцентральной районной больнице / И.А. Сидорова, Б.П. Усов, Г.З. Рот, Е.И. Шульман // Пробл. управления здравоохранением. 2005. - № 2 (21). - С. 6670.
57. Кожевников, В.В. Проблемы организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований Республики Бурятия /В.В. Кожевников // Проблемы территориального здравоохранения: сб. научных трудов, вып. 5. М., 2003. - С. 66-70.
58. Корецкий, B.JI. Модель сельского здравоохранения на современном этапе / B.JI. Корецкий, Л.И. Галиенко // Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и 541р. здравоохранением им. H.A. Семашко. 1996. - № 2. - С. 81-84.
59. Коротких, Р.В. О рекомендации Всемирной Ассамблеи по предоставлению населению медицинской помощи в сельской местности / Р.В. Коротких, В.В. Расстегаев, A.A. Сыстерова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. -2005.-Вып. № 6. -С. 146-151.
60. Кулавский, В.А. Дистанционный компьютерный мониторинг в процессе оказания неотложной помощи в сельском регионе / В.А. Кулавский, Л.А. Даутова, Л.А. Бадамшина // Мат. II Рос. Форума «Мать и дитя», 18-22 сент. 2000 г. М., 2000. - 480-481.
61. Кучеренко, В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс / В.З. Кучеренко // Пробл. управления здравоохранением. 2005. - № 4 (23). - С. 5-10.
62. Лаврищева, Г.А. Как переходить к общей врачебной (семейной) практике в сельской местности / Г.А. Лаврищева // Главврач. 2004. - № 5. -С.81-85.
63. Лаврищева, Г.А. Опыт внедрения общей врачебной (семейной) практики в учреждения сельской местности / Г.А. Лаврищева // Пробл. управления здравоохр. 2003. - № 4. - С. 24-28.
64. Лаврищева, Г.А. Опыт модернизации первичной медико-санитарной помощи / Г.А. Лаврищева // Пробл. управления здравоохранением. -2006. № 2 (27).-С. 26-29.
65. Лакунин, К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населению сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых экономических условиях: Автореф. дис. .докт.мед.наук. М, 2001. - 47 с.
66. Линденбратен, А.Л. Некоторые проблемы развития отечественного рынка медицинских услуг / А.Л. Линденбратен // Ремедиум. 2004. - № 11.-С. 4-8.
67. Лисицын, Ю.П. Стратегия охраны здоровья населения /Ю.П. Лисицын // Экономика и управление здравоохранением. М., 1993. - С. 3-34.
68. Магаев, К.А. Организация деятельности муниципальной поликлиники как многофункционального медицинского комплекса: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 2005.-24 с.
69. Максимова, Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения / Т.М. Максимова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2000. - № 5. - С. 915.
70. Медик, В.А. Анализ медико-социальной ситуации в регионе (по материалам социологического исследования) / В.А. Медик, A.M. Осипов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2004. - № 4. - С. 14-18.
71. Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Н.В. Полунина, М.В. Доронина, В.В. Попов, Е.В. Сильченко, Н.С. Филатов // Рос. мед. журн. 2005. - № 6. - С. 5-7.
72. Медицинская помощь населению сельских муниципальных образований / A.A. Калининская, СИ. Шляфер, А.К. Дзугаев, Л.А. Мерекина
73. Главврач. 2006. - № 9. - С. 19-24.
74. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, JI.E. Поляков. -Л., Медицина, 1974. 384 с.
75. Минкин, Г.В. Организация первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального медицинского учреждения / Г.В. Минкин // Здравоохранение. 2003. - № 12. - С. 37-42.
76. Михайлова, Ю.В. Особенности современной организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований Российской Федерации /Ю.В. Михайлова, В.А. Магнитский // Главврач. -2002.-№6.-С. 4-10.
77. Михайлова, Ю.В. Отражение развития профилактики в законодательных актах Российской Федерации / Ю.В. Михайлова, Н.П. Соболева, Л.А. Сковердяк // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005.-№6.-С. 3-6.
78. Михалюк, С.Ф. Совершенствование системы здравоохранения сельского района / С.Ф. Михалюк // Вопр. организации и информатизации здравоохр. 1999. - № 3. - С. 28-29.
79. Морозов, О.Н. Планирование деятельности ЛПУ как основная составляющая муниципального заказа / О.Н. Морозов, Е.А. Кордюкова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2004. - № 6. - С. 45-46.
80. Мусин, И.Т. Совершенствование управления качеством доврачебной медицинской помощи населению сельских муниципальных образований:
81. Автореф. дис. .канд.мед.наук, М., 2005.-24 с.
82. Мыльникова, JI.A. Реструктуризация первичного звена здравоохранения как реализация общих принципов организации местного самоуправления в Российской Федерации / JI.A. Мыльникова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 2. - С. 38-39.
83. Налимов, М.Ю. Обеспеченность медицинской помощью населения сельских муниципальных образований северной территории / М.Ю. Налимов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. Вып. № 6. - С. 106-109.
84. Об утверждении Мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы / Постановление Правительства Самарской области № 61 от 22.06.2005 г.
85. Общая врачебная практики ключ к реформе сельского здравоохранения / СИ. Трибунский, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова, Е.В. Колядо // Пробл. управления здравоохр. - 2005. - № 6. - С. 24-29.
86. Оганов, Р.Г. Современные подходы к формированию здорового образа жизни населения / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Бюл. науч. сов. «Мед.-экол. пробл. работающих». 2004. - № 3. - С 46-50.
87. Организация работы медицинских сестер в общей врачебной семейной практике / A.A. Калининская, JI.A. Бальзамова, А.К. Дзугаев, СИ. Шляфер //Главврач. 2005. - № 10.0 - С. 22-26.
88. Орлова, Г.Г. К вопросу о подготовке семейных врачей / Г.Г.
89. Орлова,Л.Ш. Гаджиева, A.A. Калининская // Тер. Архив. 1992. - № 1. - С. 114116.
90. Орлова, Г.Г. Сравнительный анализ существующих в России моделей управления сельским здравоохранением / Г.Г. Орлова, В.А. Рогожников // Здравоохранение. 2001. - № 10. - С 16-19.
91. Основные направления реструктуризации сельского здравоохранения / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, М.В. Гусев, О.Б. Левин // Сибирский консилиум. 2004. - № 11. - С. 38-44.
92. Преображенская B.C. Основные тенденции кадрового обеспечения в системе регионального здравоохранения / B.C. Преображенская, A.B. Зарубина // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002. - № 2. - С. 30-32.
93. Солянов, В.П. Мишурова, А.Л. Слободянюк // Первый Всеросс. съезд врачей общей практики, Самара, 5-7 декабря 2000 г.: Сб. тез. и ст. Самара, 2000. - С. 212-213.
94. О создании корпоративных медицинских центров / Приказ Департамента здравоохранения Самарской области № 453 от 29.12.2001 г.
95. Осокина, О.В. Организационно-экономическое обоснование направлений совершенствования деятельности выездных бригад для оказания медицинской помощи населению сельских муниципальных образований: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М.э2006.-24с.
96. Осокина, О.В. Особенности состояния здоровья населения сельских муниципальных образований и организации медицинской помощи в территориях с низкой плотностью населения / О.В. Осокина, СМ. Головина // Пробл. регион, экологии. 2006. - №2.-С. 31-35.
97. О состоянии и мерах по улучшению медицинской помощи населению сельских муниципальных образований Российской Федерации / Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, 22 мая 2001 г. Протокол № Ю - Саратов,-2001.-9 с.
98. Павлов, B.B. Моделирование конечных результатов в профилактической деятельности крупного сельского района / В.В. Павлов,
99. A.К. Каширин, С.А. Суслин // Пробл. территориального здравоохранения: Сб. науч. трудов, Вып. 6. М., 2004. - С. 147-150.
100. Павлов, В.В. Научное обоснование организационных форм и пути совершенствования внебольничной терапевтической помощи населению региона (на примере Самарской области): Автореф. дис. . докт.мед.наук. -СПб., 1998.-48 с.
101. Павлов, В.В. Территориальные различия медицинского обеспечения населения сельских муниципальных образований Самарской области /
102. B.В. Павлов, С.А. Суслин, А.К. Каширин // Управление качеством здравоохранения через новации: Мат XXV межрегион. Съезда врачей. -Самара, 2005. С. 347-351.
103. Паскаль A.B. Научное обоснование организационных форм и пути повышения эффективности и качества внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований района (на примере Саратовской области): Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002.
104. Паскаль, A.B. Пути повышения структурной эффективности системы обеспечения медицинской помощи жителям села в Саратовской области // A.B. Паскаль // Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2005.-Вып. №6.-С. 85-88.
105. Пивень, Д.В. Проблемы становления общих врачебных практик / Д.В. Пивень // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 5. - С. 31-34.
106. Полунина, H.B. Факторы, определяющие экономическую эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.В. Полунина, Е.И. Нестерова, Д.А. Тваладзе // Рос. мед. журн. 2004. - № 4. - С. 5-8.
107. Поляков, И.В. Здравоохранение в условиях перехода к рыночной экономике / И.В. Поляков // Пробл. соц. гиг. и история мед. 1995. - № 6. - С. 41-44.
108. Путин, В.В. «Наш народ должен жить лучше. Буду контролировать лично!» /В.В. Путин // Российская Федерация сегодня. -2005.-№18.-С. 10-11.
109. Равдугина, Т.Г. Особенности развития сельского здравоохранения в Омской области / Т.Г. Равдугина // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед.-2002.-№1.-С. 26-28.
110. Растегаев, В.В. Реализация прав пациентов, проживающих в сельской местности: Автореф. дис. .канд.мед.наук, М., 2005. - 22 с.
111. Решетников A.B. Методология исследования в социологии медицины / A.B. Решетников. M.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. - 240 с.
112. Рисалиев, Д.Д. Анализ структуры расходов населения на медицинские услуги в сельской местности / Д.Д. Рисалиев, М.М. Каратаев // Экономика здравоохр. 2005. - № 4. - С. 20-24.
113. Рогожников, В.А. Проблемы охраны здоровья населения сельских муниципальных образований / В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Т.Г. Орлова // Под ред. В.И. Стародубова. М., 2004. - 448 с.
114. Рыбкин, Л.И. Возможные медико-организационные последствия реформирования сельского здравоохранения и некоторые пути их преодоления / Л.И. Рыбкин // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. 2004. -вып. 4.-С. 132-136.
115. Савельева, E.H. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) / E.H. Савельева // Рос. мед. журн. -2003.-№>3.-С. 8-11.
116. Садреева, С.Х. Управление развитием сестринского дела в общей врачебной практике / С.Х. Садреева // Гл. мед. сестра. 2001. - № 4. - С. 19-30.
117. Светличная, Т.Г. Влияние поведенческих факторов образа жизни на здоровье населения сельских муниципальных образований трудоспособного возраста / Т.Г. Светличная, Е.А. Павлова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 5. - С. 9-12.
118. Светличная, Т.Г. О методической базе и идеологии планирования стационарной помощи населению сельских муниципальных образований /Т.Г. Светличная, П.И. Сидоров, Д.И. Котов // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. -№6.-С. 14-16.
119. Сельское здравоохранение в период социально-экономических преобразований в России / И.М. Водяненко, К.Ю. Лакунин, A.B. Паскаль, И.В. Поляков. Саратов - СПб., 2003. - 136 с.
120. Семейная практика пути решения некоторых проблем сельскогоздравоохранения / Б.В. Головской, Л.И. Котлова, О.В. Артамонова, Л.С. Попова//3дравоохранение.-2005. -№ 1.-С. 39-41.
121. Сепетлиев, Д.А. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д.А. Сепетлиев // Пер с болг. под ред. A.M. Меркова. М., Медицина, 1968. - 419 с.
122. Скулаков, Д.А. Современные тенденции здоровья населения сельских муниципальных образований и пути совершенствования организации медицинского обслуживания: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб., 2004. -24 с.
123. Слугин, A.A. Особенности работы врача общей практики в селе / A.A. Слугин // Главврач. 2002. - № 3. - С. 23-26.
124. Современные аспекты повышения гигиенической грамотности жителей села / Т.В. Карасева, А.Н. Корнюшенко, В.Н. Смирнов, A.B. Гольцов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. № 3. - С. 62-64.
125. Сорокина, М.Г. Образ жизни медицинских работников, проживающих в условиях агропромышленного района /М.Г. Сорокина, И.А. Камаев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 5. - С. 12-17.
126. Стародубов, В.И. Научное обоснование развития здравоохранения
127. России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. . докт. мед наук. -М., 1997.
128. Степанов, В.В. Основные результаты комплексного социально-гигиенического исследования основных проблем сельского здравоохранения Новосибирской области / В.В. Степанов // Сибирский консилиум. 2005. - № З.-С. 4-10.
129. Степанов, В.В. Первичная медико-санитарная помощь сельским жителям в современных условиях / В.В. Степанов, A.B. Калиниченко, Е.А. Финченко // Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - Вып. №3.-С. 122-123.
130. Сунгатова, JI.B. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди тружеников села / JI.B. Сунгатова // Общественное здоровье и здравоохранение. 2005. - № 1-2. - С. 82-83.
131. Суслин, С.А. Концептуальные подходы к организации и развитию медицинской помощи населению сельских районов с центрами в крупных городах / С.А. Суслин //Бюл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - Вып. № 3. - С. 127-129.
132. Суслин, С.А. Медико-социальные проблемы сельской местности / С.А. Суслин //Главврач. 2005. - № 10. - С. 72-76.
133. Суслин, С.А. Организация и развитие медицинской помощи населению сельских районов с центрами в крупных городах: Автореф. дис. .докт.мед.наук. М., 2006. - 48 с.
134. Суслин, С.А. Проблемы совершенствования организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований (обзор литературы) /С.А. Суслин, P.A. Галкин // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. -№ 1.-С. 14-18.
135. Сыров, В. А. Структурные изменения первичной медико-социальной помощи муниципального здравоохранения сельского района / В.А. Сыров, H.H. Михневич, JI.A. Сковердяк // Экономика здравоохр. 1998. - № 89.-С. 36-38.
136. Тарасов, Ю.И. Медико-социальные проблемы организации медицинской помощи и формирование бюджета здравоохранения в условиях сельского района / Ю.И. Тарасов // Экономика здравоохр. 1998. - № 10-11. -С. 26-28.
137. Татарников, М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их решения / М.А. Татарников. М.: Русский врач, 2003.-172 с.
138. Тептина, JI.A. Научное обоснование новых организационных форм оказания платных медицинских услуг населению района крупной агропромышленной области: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 2002-24 с.
139. Тихомолов, М.В. Основные направления повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 2005.-24 с.
140. Тишук, Е.А. Некоторые вопросы состояния здоровья населения Российской Федерации / Е.А. Тишук // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед.-2001.-№6.-С. 3-8.
141. Тишук Е.А. Основные тенденции здоровья населения России в современных условиях / Е.А. Тишук // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед.-2001.-№2.-С. 3-4.
142. Трегубов, Ю.Г. Некоторые аспекты развития муниципального здравоохранения / Ю.Г. Трегубов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. № 8. - С. 33-35.
143. Тришин, В.М. Здоровье населения и перспективы развитиямедицинской помощи в крупной агропромышленной области Северо-Запада России в современных условиях: Автореф. дис. . докт.мед.наук. СПб., 2004.- 47 с.
144. Усков, П.А. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты инвалидизации населения сельских муниципальных образований: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2004. - 24 с.
145. Филатов, В.Б. Актуальные проблемы организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований / В.Б. Филатов, Р.В. Коротких, В.В. Растегаев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. -№ 4. - С.40-45,
146. Филатов, В.Б. Планирование в управлении здравоохранением сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук.-М., 1993.-24 с.
147. Финченко, Е.А. Проблемы организации стационарной помощи населению сельских муниципальных образований / Е.А. Финченко, В.В. Степанов // Пробл. Управления здравоохранением. 2003. - № 2 (9). - С. 5357.
148. Финченко, Е.А. Современные подходы к ЦРБ как ведущему учреждению сельского здравоохранения /Е.А. Финченко, В.В. Степанов // Пробл. управления здравоохранением. 2002. - № 3 (4). - С. 25-30.
149. Хант, В.Р. Семейная медицина: ретроспектива и базовые принципы /В.Р. Хант, Р. Айленд // Врач. 1994. - № 2. - С. 34-36.
150. Харисова И.М. Некоторые особенности формирования заболеваемости населения сельских муниципальных образований / И.М. Харисова, И.Ф. Гизатуллин, A.A. Каримов // Пробл. управления здравоохранением. 2004. - № 4 (17). - С. 21-24.
151. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Мат. научн.-практ. конф. ГОКБ (14 марта 1997 г.) Новосибирск, 1997.-С. 23-25.
152. Царик, Г.Н. Предварительные итоги оценки эффективности общихврачебных практик / Г.Н. Царик // Пробл. соц. гиг. и история мед. 1998. - № З.-С. 42-45.
153. Чуднов, В.П. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М., 2005.-27 с.
154. Шарапов, В.Ф. О взаимодействии диагностического центра и сельского здравоохранения области / В.Ф. Шарапов, Г.Е. Поздняков, П.П. Тявкин // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 4. - С. 21-23.
155. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И.М. Шейман. М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.
156. Шуршуков, Ю.Ю. Мониторинг состояния здоровья населения сельских муниципальных образований Липецкой области / Ю.Ю. Шуршуков, В.Х. Мурузов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 1. - С. 44-46.
157. Щепин, В.О. Структурные преобразования в здравоохранении / В.О. Щепин. М., 1997. - 221 с.
158. Щепин, В.О. Оценка результативности деятельности муниципальной системы здравоохранения / В.О. Щепин, JI.A. Габуева, О.Б. Карпова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. №3.-С. 10-12.
159. Щепин, О.П. Актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения / О.П. Щепин, Ю.Г. Трегубов, Э.А. Асланян // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2003. - № 4. - С. 25-27.
160. Щепин, О.П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения / О.П. Щепин // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. -2006.-Вып. №,4. С. 11-19
161. Щепин, О.П. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2000. - № 5. - С. 22-27.
162. Юдченко, И.Н. Совершенствование управления в системе оказания медицинской помощи населению сельских муниципальных образований: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Спб., 2006 - 24 с.
163. Яковлев, Е.П. Организационные технологии управления муниципальной системой здравоохранения / Е.П. Яковлев, В.И. Гребенников, Б.Л. Винокуров. М., 1999. - 256 с.
164. Anry Fayol, General and Indastrial Adminisration // London: Pitman,1949.
165. Banerji, D. Politics of rural health in India / D. Banerji // Int. J. Health Serv. 2005. - V. 35. - № 4. - P. 783-796.
166. Baum, F. The need for more strategic public health research / F. Baum // J. Epidemiol, and community Health. 2005. - V. 59. - № 7. - P. 542-545.
167. Benjamin-Gapner, R. Sociodemographic differences in exposure to health information / R. Benjamin-Gapner, J.M. Oakes, H. Meischke, P. McGovern // Ethnicity and disease. 2002. - 12 (1). - P. 124-134.
168. Brown, M. Quality of life as a construct in health and disability research
169. M. Brown, W.A. Gordon // Mount Sinai J. Med. 1999. - 66, № 3. - P. 160-169.
170. Callahan, D. How much medical progress can we afford? Equity and the cost of health care / D. Callahan // J. Mol. Biol. 2002. - V. 319. - № 4. P. 885890.
171. Cassels, A. Health Sector Reform: Key Issues in Les Developed Countries / A. Cassels. Geneve: World Health Organization, 1995.
172. Corney, R. The views of clients to a general practice attachment scheme and a local authority social work intake team / R. Corney // Soc. Sci. Med. -1983. -V. № 17.-P. 1549-1558.
173. Critchley, P.P. The challenge of developing a regional palliative care data system: a tale of two cities /P.P. Critchley, L. Lohfeld, D. Maxwell. // J. Palliative care. -2002. -V. 18. № 1. -P. 7-14.
174. Daugherty, J.E. A cooperative experience in rural health education for medical students / J.E. Daugherty, P.A. James. // J. Agromed. 2004. - V. 9. - № 2. -P. 259-264.
175. Dean, P. Audit in general practice: How much and how complete? Frequency of audit in general practice / P. Dean, R.K. McKinley, A. Farooqi // Scand. J. Prim. Health Care. -2001. 19, № 2. -2. -P. 101-102.
176. Denekens, J.P.M. The impact of feminization on general practice / J.P.M. Denekens // Acta clin. Belg. 2002. - V. 57. - № 1. - P. 5-10.
177. Depeuringe, Y. Mise en place de services de telemedicine / Y. Depeuringe //Rev. SAMU. 2004. - V. 26. - № spec. -P. 508-510.
178. Dolan, M.B. The invisible volunteer / M.B. Dolan // Am. J. Nurs. -1994. Vol. 94. - № 8. - P. 59-60.
179. Doolan, D.F. Computerized physician order entry system in hospitals: mandates and incentives / D.F. Doolan, D.W. Bates // Health Affairs. 2002. - V. 21.-№4.-P. 180-188.
180. Edwards N. The future role of the hospital / N/ Edwards, M. McKee // J. Health Ser. Res. Pol. 2002. - 7. - P. 1-2.
181. Evans, R.G. Public health insurance: the collective purchase of individual care / R.G. Evans // Health Policy. 1987. V. 7. - P. 115-134.
182. Faragher, E.B. The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis / E.B. Faragher, M. Cass, C.L.Cooper. // Occup. and Ensiron. Med. -2005. V. 62. - № 2. - P. 105-112.
183. Fluharty, C.W. Refrain or reality: a United States rural policy? Implications for rural health care / C.W. Fluharty // J. of legal medicine. 2002. - 6 (4).-P. 275-285.
184. Harvey, B. Toward a National Child Health Policy / B. Harvey // Jama. -1990. V. 264. - № 2. - P. 252-253.
185. Kapp, M.B. Who is responsible of this? Assigning rights and consequences in elder care / M.B. Kapp // J. Aging and Soc. Policy. 1997. - Vol. 9, №2.-P. 51-65.
186. Kumura, T. Health-related quality of life in outpatients of a psychosomatic medicine clinic: a pilot survey in Japan / T. Kumura, J. Nakamura // Tokai J. Exp. and Clin. Med. 2004. - V. 29. - № 4. - P. 135-141.
187. Ljung, R. Socioeconomic differences in the burden of disease in Sweden / R. Ljung, S. Peterson, J. Hallqvist // Bull. World. Health Organ. 2005. -V. 83 .-№2.-P. 92-99.
188. Macdonald, J.J. Primary health care: medicine in its place / JJ. Macdonald. London, Earthscan, 1993 (chapters 3, 4, 6).
189. Mao, Z.-Z. Zhongguo quanke yixue / Z.-Z. Mao // Chin. Gen. Pract. -2004. V. 7. - № 21. - P. 1574-1575.
190. Orvain, J. Overview of health technology assessment in France / J. Orvain, B. Xerri, Y. Matillon // Int. J. Technol. Assess. Health care. 2004. - V. 20.1. P. 25-34.
191. Perneger, T.V. Public support for social financing of health care in Switzerland / T.V. Perneger, P.M. Hudelson // Int. J. Health Serv. 2005. - V. 35. -№1 .-P. 91-99.
192. Petersen, C The development in local authority services for the elderly / C Petersen // Danish med. bull. 1992. - V. 39. - P. 2
193. Quill, B.E. Reconsidering health disparities / B.E. Quill, M. Des Vignes-Kendrick. // Public Health Repts. 2001. - V. 116. - № 6. - P. 505-514.
194. Rural-urban differences in sociodemographic, social network and life style factors related to mortality of middle-aged Japanese men from Komolse cohort study / M. Iwasaki, T. Otani, A. Ohta et al. // J. Epidemiol. 2002. - 12 (2). - P. 93104.
195. Sacker, A. Social dynamics of health inequalities: a growth household panel survey 1991-2001 / A. Sacker, P. Clarke, R.D. Wiggins // J. Epidemiol, and community Health. 2005. - V. 59. - № 6. - P. 495-501.
196. Saltman, R.B. EJPH policy forum: risk adjustment strategies in three social health insurance countries / R.B. Saltman // Eur. J. of public health. 2001. -№11.-P. 121.
197. Scanzano, P. Sanita pubblica: Dal passato alle nuove frontiere / P. Scanzano, G. Carracci, L. Casertano // Ann. Ig.: Med. prev. y comunita. 2005. - V. 17. №2.-P. 87-94.
198. Schulz, J.P. Zur aktuellen Diskussion um die Reform der Sozialen Sicherungssystem in der Bundesrepublik / J.P. Schulz. 2003. - S. 12-13.
199. Sheilds, L. Connecting for health researching with community / L. Sheilds, J. H. Brunt // Can. J. Cardiov. Nurs. 2003. - 13, № 2. - P. 8-13.
200. Smith, M. Patients and doctors: rights and responsibilities in the NHS . M. Smith//Clin. Med. -2005. -V. 5. № 5. -P. 501-502.
201. Stevens, A. Health technology assessment in England and Wales / A. Stevens, R. Milne // Int. J. Technol. Assess. Health care. 2004. -V. 20. - № 1. - P.11.24.
202. The hospital in rural and urban districts / WHO Technical Report Series, № 819. Geneva, WHO, 1991. - 74 p.
203. Thompson S.L. Physician collective bargaining in a U.S. public hospital / S.L. Thompson, J.W. Salmon // Int. J. Health. Serv. 2003. - 33, № 1. - P. 55-76.
204. Waldman, H.B. Rural health issues / H.B. Waldman, S.P. Perlman // ASDC J. Dent. Child. 2002. - 69 (1). - P. 96-99.
205. White, K.N. The state the market and general practice: The Australian case / K.N. White // Int. J. Health. Serv. 2000. - 30, № 2. - P. 285-308/