Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи в муниципальных образованиях Крайнего Севера

На правах рукописи

НАЛИМОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14 00 33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0306045Э

Москва - 2007

003060459

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук Андреева Ольга Валентиновна

Ведущее учреждение- ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Защита диссертации состоится «28» июня 2007 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул Воронцово Поле, 12/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУННИИ общественного здоровья РАМН (г Москва, ул Воронцово поле, 12/1) и на сайте Института www nnph ru

Автореферат разослан «ЛР» 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Основной целью государственной политики в области дальнейшего развития здравоохранения до 2010 года, провозглашенной «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и Национальным проектом «Здоровье», является улучшение здоровья населения, повышение доступности и качества медицинской помощи широким слоям населения

В соответствии с федеральной программой «Социальное развитие села до 2010 г » ключевой задачей реформ на селе является устойчивое социально-экономическое развитие сельских муниципальных образований, совершенствование первичной медико-санитарной помощи на базе сельских районных, участковых больниц и ФАПов на основе внедрения общих врачебных (семейных) практик и повышения эффективности использования материально-технических и кадровых ресурсов социальной сферы

Задача успешного проведения структурных и качественных преобразований в здравоохранении весьма актуальна для сельского населения, проживающего в суровых условиях Крайнего Севера, где особенно остро стоят социально-экономические проблемы (низкий уровень социально-производственной инфраструктуры, большая доля физического труда, сезон-но-вахтовый характер работ, кочевой образ жизни коренного населения, бытовая неустроенность сельских жителей, значительная отдаленность населенных пунктов от районных центров, низкая плотность населения, сложность транспортных систем и связи, ограниченная доступность своевременной квалифицированной медицинской помощи)

Процесс реформирования здравоохранения в условиях ограничения финансирования требует рационального и качественного использования ресурсов здравоохранения, оптимизации ресурсной базы учреждений, активного внедрения новых организационных технологий в оказании медицинской помощи

\

Изучение данных научных публикаций и официальных документов показало, что различные аспекты состояния здоровья сельского населения, организации, реформирования системы оказания медицинской помощи жителям сельской местности широко освещаются в последние годы (Юй Н Д, 1996, Грачев А.Г , 1998, Щепин О П , Овчаров В К , 1999, Светличная Г Г , 1999, Андреева О В , 2000, Исаенко С И, 2001, Водяненко И М, 2002, Паскаль АВ, 2005, Калининская А А., 2002, Стародубов ВИ, 2002, Трегубов Ю Г с соавт., 2002, Рогожников В А , 2003, Тишук Е А , Щепин В 0 , 2004, Семенов В И, 2004, Шевченко Ю Л , 2004, Пономарева Г А , 2005, Чуднов В П , 2005, Суслин С А , 2006 и др )

Проблемам реформирования муниципальных систем здравоохранения, оптимизации медицинской помощи сельскому населению, механизмам совершенствования лечебно-профилактической помощи и изучения состояния здоровья сельских жителей, проживающих на территории с низкой плотностью населения в районах Крайнего Севера, посвящен целый ряд исследований (Максимов Е К, 1999, Лаврентьева Г И, 2000, Болотнова Т В с соавт, 2002, Назаров В И, 2003, Ермолаев А Р , 2004, Кожевников В В , 2004, Тишук Е А, Щепин В О, Дружинин Н П, 2004, Бурдейн А В , 2005, Тимофеев Л Ф , 2005, Груздева И В , 2005, Осокина О В , 2006)

Вместе с тем остаются недостаточно изученными вопросы научного обоснования механизмов рационального использования ресурсов, оптимизации деятельности муниципальных учреждений здравоохранения сельских районов Крайнего Севера, направленные на совершенствование первичной медико-санитарной помощи на основе внедрения прогрессивных организационных технологий, в том числе общей врачебной практики в систему сельского здравоохранения с целью повышения доступности и качества медицинской помощи сельским жителям, живущим в суровых климатических условиях севера

Учитывая включение врачей общей (семейной) практики в систему здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), требуется

научное обоснование объема и организации их работы на данной территории с учетом ее специфики

В этой связи исследование, направленное на повышение эффективности организации первичной медико-санитарной помощи на основе анализа различных аспектов деятельности муниципальных учреждений здравоохранения в сельских районах Крайнего Севера имеет научный и практический интерес и определяет актуальность исследования

Цель исследования - научное обоснование организационных принципов повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи в сельских муниципальных районах Крайнего Севера

Задачи исследования:

- изучить состояние проблемы и опыт организации работы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению муниципальных образований Крайнего Севера на основании анализа научных публикаций и официальных документов;

- проанализировать медико-демографическую ситуацию в Тазовском районе ЯНАО,

- изучить особенности организации медицинской помощи населению, объемов и характера деятельности ЛПУ, функционирующих на территории сельского муниципального района Крайнего Севера,

- на основании анализа различных аспектов деятельности медицинских учреждений дать предложения о целесообразности внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему первичной медико-санитарной помощи в условиях северной территории,

- разработать предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Крайнего Севера

Данное исследование проведено в рамках плановой НИР № 181 «Научное обоснование развития деятельности муниципального здравоохранения» в ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН в 2003 - 2006 гг

Научная новизна исследования

На основании выявленных тенденций в состоянии здоровья населения сельского муниципального района, объемов, структуры медицинской помощи, особенностей медицинского обслуживания сельских жителей, проживающих на малонаселенных, труднодоступных территориях Крайнего Севера, научно обоснованы направления оптимизации первичной медико-санитарной помощи, объективная необходимость внедрения общих врачебных (семейных) практик в систему сельского здравоохранения северных территорий с формированием их на первом этапе в составе передвижных медицинских отрядов

Впервые на основе изучения амбулаторно-поликлинической, больничной и скорой медицинской помощи обоснованы объемы и нозологический состав пациентов для формирования сферы деятельности врача общей практики (ВОП) в системе здравоохранения сельского района северной территории

На основании результатов исследования разработаны предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению сельских муниципальных образований в условиях Крайнего Севера

Научно-практическая значимость

Результаты исследования позволили обосновать основные направления развития и совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района Крайнего Севера, разработать и реализовать комплекс управленческих решений по оптимизации медицинской помощи сельскому населению на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики, интенсификации ресурсной базы учреждения Они могут быть использованы в других северных регионах с низкой плотностью населения, в том числе в типичных муниципальных образованиях Крайнего Севера

Материалы исследования использованы при составлении программы подготовки врачей общей практики и повышения квалификации медицин-

ского персонала на базе очно-заочных циклов в Тюменской медицинской академии, которая успешно реализована в 2006 г при подготовке врачей и медицинских сестер МУЗ Тазовская ЦРБ

Результаты исследования внедряются в ходе разработки и реализации Районной целевой программы «Национальный проект «Здоровье» в Тазов-ском районе на 2006 - 2008 гг », программы «Комплексные меры по охране здоровья населения Тазовского района на 2006 - 2008 гг » и др

Материалы исследования доложены и обсуждены на

-международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2006 г ,

- окружных совещаниях руководителей муниципальных учреждений здравоохранения ЯНА О в г Салехарде, май 2006 г, октябрь 2006 г,

- на межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2007 г ,

- на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г Москва, апрель 2007г

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Результаты анализа медико-демографической ситуации, изучения организации и объема деятельности муниципального учреждения здравоохранения Тазовская ЦРБ, функционирующего в условиях Крайнего Севера

2 Оценка перспективы внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему первичной медико-санитарной помощи населению северных территорий

3 Основные направления совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Крайнего Севера

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 206 источников, из них 188 отечественных и 18 зарубежных, 4 приложений Работа иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи исследования, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный одной из актуальных проблем здравоохранения - совершенствованию медицинской помощи сельскому населению Показана значимость изучения региональных особенностей медицинского обслуживания в процессе структурных преобразований в сельском здравоохранении и, в частности, в северных территориях с низкой плотностью населения и суровыми климатическими условиями Указывается на актуальность решения проблемы обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи сельскому населению вне зависимости от места проживания, внедрения современных организационных технологий - общих врачебных (семейных) практик в систему сельского здравоохранения, как одного из механизмов приближения квалифицированной медицинской помощи сельским жителям с целью повышения качества медицинского обслуживания

Вместе с тем, подчеркивается, что современные проблемы совершенствования медицинской помощи населению сельских муниципальных образований малонаселенных северных территорий освещены недостаточно и требуют более глубокого изучения

Во второй главе представлена методика и характеристика базы исследования Работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами, программой исследования (рис 1)

Рис. 1. Программа исследования

Объектом исследования явилась система оказания медицинской помощи населению сельского муниципального образования Крайнего Севера (Тазовский район ЯНАО)

Предметом исследования определены медико-организационные проблемы совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению сельского района северной территории

Единицей наблюдения явились, в зависимости от решения поставленных задач, официальный отчетный медицинский и финансовый документ, посещение, случай госпитализации, вызов СМП

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов изучение и обобщение опыта, выкопировка из медицинских документов, аналитический, статистический, экспертных оценок, экономический.

В работе использовались официальные данные государственной статистики по РФ, ЯНАО, официальные статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, управления медицинской статистики Департамента здравоохранения ЯНАО, отчетная медицинская и финансовая документация МУЗ Тазовская ЦРБ за период 2000 - 2004 гг

Проводился анализ динамики медико-демографической ситуации по основным показателям численность и структура населения, рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность Анализировались в динамике уровень и структура первичной и общей заболеваемости населения по классам болезней и отдельным нозологическим формам

Определялись и анализировались показатели обеспеченности населения изучаемой территории медицинскими кадрами, стационарной помощью, амбулаторно-поликлинической помощью в целом по населению и в том числе коренному, анализировались уровень и структура госпитализированной заболеваемости по классам болезней с выделением наиболее значимой патологии

Изучались в динамике показатели интенсивности использования коечного фонда в ЦРБ, УБ, распределение потоков больных на разных уровнях оказания медицинской помощи Анализировался объем и характер деятельности врачебного персонала передвижного медицинского отряда, врачебно-выездной бригады, санитарной авиации, скорой медицинской помощи, показатели обеспеченности населения диагностической помощью

Проведено изучение и экспертная оценка различных аспектов медицинского обслуживания в МУЗ Тазовская ЦРБ, касающихся организации, объемов помощи, маршрутов и потоков пациентов на разных этапах при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи, решался вопрос определения объемов помощи (количество больных), нозологического состава пациентов для перераспределения их от специалистов в сферу деятельности ВОП

Для проведения этого этапа исследования был разработан специальный статистический инструментарий «Карта экспертной оценки амбулатор-но-поликлинического посещения», «Карта экспертной оценки госпитализированного больного», «Карта экспертной оценки вызова скорой медицинской помощи»

Врачами - экспертами в лице квалифицированных специалистов ЦРБ проводилась оценка оказания медицинской помощи каждому пациенту с учетом основного и сопутствующего диагнозов, тяжести состояния, обоснованности посещения или госпитализации в данное учреждение, к специалисту (в данный профиль отделения), обоснованности вызова СМП, возможности обслуживания амбулаторного больного при данной патологии у ВОП, возможности обслуживания у ВОП стационарного больного с данной патологией после выписки, возможности лечения у ВОП пациента СМП с данной патологией на уровне ЦРБ, УБ

Всего собрано 1383 карты экспертной оценки в тч 668 на амбулаторного больного, 471 на стационарного, 244 на вызовы СМП

В соответствии с задачами исследования проводился экономический анализ деятельности ЛПУ по определению финансовых потерь вследствие сокращения объемов амбулаторно-поликлинической помощи в амбулаториях участковых больниц, а также расчет экономического ущерба от недоиспользования коечного фонда в стационаре, позволивший выявить финансовые резервы ЛПУ

Базой исследования явилось «Муниципальное учреждение здравоохранения Тазовская НРБ», обеспечивающее медицинское обслуживание населения сельского муниципального образования Тазовский район, расположенного на территории ЯНАО

Тазовский район расположен за Полярным кругом, является одним из самых крупных сельских районов в РФ, площадь которого составляет 174 тыс кв км, характеризуется экстремальными условиями проживания и трудовой деятельности

На территории района проживает около 17 тыс человек, большая часть из которых (54,3% - коренное население, ведущее кочевой образ жизни, представители 36 национальностей Район является типичным сельским муниципальным образованием Крайнего Севера с низкой плотностью населения (0,02 - 0,1 на 1 кв км)

Система здравоохранения района представлена «Муниципальным учреждением здравоохранения Тазовская ЦРБ», которое включает ЦРБ на 140 коек, расположенную в п Тазовский - райцентре, 3 участковые больницы с амбулаториями в поселках Гыда (на 15 коек), на расстоянии 384 км от райцентра, в п Антипаюта (на 15 коек) в 210 км от райцентра и в п Газ-Сале (на 21 койку) на расстоянии 20 км от ЦРБ Доврачебная помощь оказывается ФАПами, разъездными фельдшерскими пунктами, специализированная врачебная помощь сельскому населению отдаленных районов оказывается также медицинским персоналом передвижного медицинского отряда и врачебно-выездной бригады специалистов ЦРБ Скорая медицинская помощь оказыва-

ется станцией при ЦРБ и отделением при УБ п Газ-Сале, а также санитарной авиацией Радиус обслуживания составляет 600 км

Для получения квалифицированной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, нуждающиеся в ней пациенты направляются в окружные и областные ЛПУ

В третьей главе содержатся результаты анализа медико-демографической ситуации и заболеваемости населения Тазовского района за пятилетний период (с 2000 по 2004 гг )

Тазовский район ЯНАО является типичной северной территорией с низкой плотностью населения, с преобладанием молодого населения (численность детей и подростков составляет 35,9%, лиц от 18 до 49 лет - 49,1%, старше 50 лет - 15,0%) и коренных жителей (54,3%), ведущих кочевой образ жизни

На фоне некоторого сокращения численности населения за пятилетний период на 3,5% за счет миграционных процессов, медико-демографическая ситуация в районе характеризуется стабильно высоким уровнем рождаемости (в 2004 г - 18,0 на 1000 населения), превышающим показатели по округу и РФ, соответственно, на 26,7% и в 1,7 раза, низкими показателями смертности (6,7 на 1000 населения) - более чем в 2 раза ниже среднероссийского значения (16,0), высоким естественным приростом населения (11,3 против - 5,6 по РФ) за счет коренных жителей (16,6 на 1000 населения)

Существенным негативным фактом является высокий уровень младенческой смертности в районе, в 3 раза превышающий среднероссийские значения (по данным 2004 г 38,0 против 11,6 на 1000 родившихся живыми), что обусловлено, в первую очередь, тяжелыми условиями жизни коренного населения, кочующего вместе с детьми по тундре, а также ограниченной доступностью в связи с этим своевременной медицинской помощи на местах проживания

Основными причинами смерти населения являются травмы, отравления и несчастные случаи (39,8% - в 2004 г), болезни системы кровообраще-

ния (около 22,0%), болезни органов дыхания (10,0%), новообразования (8,0%) Отмечается рост смертности (в 1,4 раза) от болезней органов дыхания

Анализ выявил стойкие тенденции роста показателей первичной и общей заболеваемости всех возрастных категорий населения по большинству классов болезней

Уровень первичной заболеваемости среди всех возрастных континген-тов за 5 лет увеличился у детей на 20,7% (с 1601,5 до 1933,5%о), у подростков на 6,8% (с 1487,1 до 1588,9%о), у взрослых на 38,2% (с 608,7 до 841,6%о)

За анализируемый период произошло увеличение первичной заболеваемости у детей по подавляющему большинству (14) классов болезней

Особенно тревожным являются высокие темпы роста (в 6,5 раза) первичной заболеваемости у детей, связанной с новообразованиями, отдельными состояниями, возникшими в перинатальном периоде - в 4,5 раза, увеличение (в 1,6 раза) частоты врожденных аномалий, а также рост заболеваемости среди детей болезнями крови и кроветворных органов на 58,0%, органов дыхания - на 23,0%, что указывает на недостаточный уровень обеспечения детского населения территории квалифицированной специализированной помощью и необходимость улучшения организации и качества оказания медицинской помощи

Подобные тенденции динамики впервые выявленной заболеваемости характерны для подростков и взрослых Стойкие темпы роста заболеваемости от болезней органов дыхания отмечаются среди всех возрастных групп населения с наиболее высокими значениями (в 3 раза) у взрослых (с 159,6 до 479,0%о)

В структуре первичной заболеваемости населения ведущее место занимают болезни органов дыхания (61,1% у детей, 56,5% у подростков и 56,9% у взрослых)

Второе и третье места у детей занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (7,0%) и инфекционные и паразитарные болезни (6,4%), у подро-

стков и взрослых - травмы и отравления (8,5% и 12,5% соответственно) и болезни кожи и подкожной клетчатки (7,3% и 4,3% соответственно)

За пятилетний период отмечается увеличение общей заболеваемости детского населения на 12,4% (2033,9 до 2286,5%о), взрослого — на 58,6% (с 963,3 до 1528,2%о) Уровень заболеваемости подростков имел незначительное снижение (на 1,4%)

Среди социально значимых заболеваний особенную тревогу вызывает рост заболеваемости туберкулезом среди детей в 4,2 раза, высокая распространенность хронического алкоголизма среди населения, превышающая показатели по округу и РФ в 1,7 раза, психических расстройств и расстройств поведения, связанных с ростом употребления алкоголя и наркотиков

Результатом хорошо организованной органами и учреждениями муниципального здравоохранения работы по иммунопрофилактике населения является снижение показателей заболеваемости от инфекционных и паразитарных болезней среди всех контингентов населения

Сложившиеся тенденции заболеваемости населения в целом по району характерны и для коренных жителей

Таким образом, результаты исследования медико-демографических процессов и заболеваемости на территории свидетельствуют о необходимости разработки и реализации мероприятий по повышению эффективности деятельности системы муниципального здравоохранения района и были использованы при подготовке районных программ, направленных на улучшение организации и качества медицинской помощи населению, а также обоснование модели совершенствования организации ПМСП по принципу общей врачебной (семейной) практики

В четвертой главе приведены результаты анализа объема, структуры, характера деятельности МУЗ Тазовская ЦРБ за 2000 - 2004 гг

Анализ показал увеличение за пятилетний период обеспеченности населения врачебными кадрами на 8,9% при отставании от среднеокружных и среднероссийских показателей на 14,8%, а также рост уровня обеспеченности

средним медицинским персоналом на 30,3% Вместе с тем имеет место дефицит кадров фельдшеров, низкий уровень их укомплектованности, который уменьшился за пять лет (с 71,0% до 67,2%), особенно в фельдшерских разъездных пунктах, что обусловливает снижение удовлетворения потребности в первичной доврачебной помощи сельских жителей отдаленных районов, работающих и проживающих в тундре

Обеспеченность населения коечным фондом за пятилетие имела стойкую тенденцию к увеличению со 105,5 до 117,0 на 10 тыс человек и превысила среднероссийский уровень (99,3) на 17,8%, почти сравнявшись с показателями по округу

Результаты исследования указывают на диспропорции в объемах амбу-латорно-поликлинической и стационарной помощи с перемещением центра тяжести медицинского обслуживания населения северной территории на использование дорогостоящего ресурса - больничных учреждений

Несмотря на сокращение общей численности обслуживаемого населения, число госпитализированных во все учреждения района увеличилось на 37,1%, уровень госпитализации вырос на 42,0% (с 23,3 в 2000 г до 33,1 в 2004 г.), превышая показатели по РФ в 1,5 раза (22,2) и по ЯНАО - в 1,3 раза (25,9 на 100 человек населения)

Наращивание потребления населением сельского района стационарной помощи свидетельствует о недостаточном уровне амбулаторно-поликлинической помощи, что приводит к утяжелению течения заболевания, требующего в конечном итоге лечения в стационарных условиях, и удорожанию медицинского обслуживания

Отмечается значительный, почти двукратный, рост потребления населением за пятилетний период стационарной помощи по многим классам болезней и нозологическим формам заболеваний

Основной причиной госпитализации детского населения в стационары явились болезни органов дыхания (54,9%) Уровень госпитализации детей с болезнями органов дыхания увеличился за пятилетие в 2 раза, при этом пре-

имущественной причиной госпитализации (95,0% больных) являются острые респираторные инфекции, медицинская помощь при которых в других регионах оказывается в основном в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Анализ эффективности использования коечного фонда ЛПУ района указывает на тенденции повышения интенсивности его функционирования Занятость койки в течение года увеличилась с 2000 г в среднем на 19,7% (с 253 до 303), в том числе в ЦРБ на 24,6% (с 252 до 314), в УБ - на 7,1% (с 257 до 275,4), но отстает от показателя по РФ (313)

Средняя длительность лечения сократилась с 11,5 до 10,7 дней, оборот койки увеличился в среднем по району на 28,6% (с 22 до 28,3), среднее время простоя койки сократилось в 2,5 раза (с 5,1 до 2,1)

Несмотря на некоторый рост обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью населения на 18,0% (с 7,2 до 8,5 посещения на одного жителя в год), обусловленный в значительной степени объемом профилактических посещений (53,4%), выполненных в основном врачебно-выездными бригадами ЦРБ, отмечается отставание уровня обеспеченности от окружных (12,1) и среднероссийских показателей (9,1), а также низкий уровень посещаемости в амбулаториях участковых больниц, отстающий от нормативных показателей в 2 - 3 раза, особенно в отдаленных населенных пунктах Сократилось число посещений (на 26,0%) к фельдшерам, что свидетельствует о снижении доступности первичной доврачебной помощи

Уровень и качество амбулаторно-поликлинической помощи населению оказывают влияние не только на интенсивность потребления стационарной помощи, но и на нуждаемость сельского населения в скорой медицинской помощи, услугах санитарной авиации Выявлены тенденции возрастающей потребности населения Тазовского района в скорой медицинской помощи на 17,3% (с 282,6 до 331,7 на 1000 населения) и в услугах санитарной авиации на 23,1% (с 29,4 до 36,2 вылета на 1000 населения)

Несмотря на увеличение финансирования медицинских учреждений Тазовского района за изучаемый период в 3,8 раза (с 79263,4 тыс руб в 2000 г до 302286,8 тыс руб в 2004 г), сохраняющиеся диспропорции в объемах амбулаторно-поликлинической и больничной помощи при возрастающих темпах роста потребления стационарной помощи, вызовов СМП, услуг санитарной авиации, снижение доступности первичной доврачебной помощи сельскому населению, тенденции увеличения заболеваемости жителей северной территории указывают на недостаточный уровень амбулаторно-поликлинической помощи и необходимость совершенствования организационных форм оказания ПМСП с целью повышения ее доступности, качества и эффективности

Пятая глава посвящена основным направлениям совершенствования первичной медико-санитарной помощи в Тазовском районе ЯНАО

Результаты исследования различных аспектов деятельности МУЗ Та-зовская НРБ позволили разработать и реализовать органами здравоохранения управленческие решения, направленные на совершенствование деятельности учреждения, улучшение первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального образования Крайнего Севера

Эффективность структурных преобразований по улучшению первичной медико-санитарной помощи во многом зависит от процесса интенсификации использования ресурсной базы за счет резервов ЛПУ и рационального их использования с учетом потребности населения в медицинской помощи

Исследование показало наличие существенных резервов для развития доступной медицинской помощи населению сельского района, заложенных в реструктуризации имеющихся избыточных мощностей стационарной помощи, например, педиатрического отделения ЦРБ, койки которого в 2004 г использовались лишь на 62,5%, вследствие чего экономические потери от недоиспользования коечного фонда составили 10,7 млн руб Результаты исследования явились основанием к принятию управленческих решений по пере-

профилизации части педиатрических коек с укреплением туберкулезного и гинекологического отделений

Экономический анализ пропускной способности врачебных амбулаторий на примере Антипаютинской УБ и Гыданской УБ показал, что учреждения несут финансовые потери в год в размере 21,9 млн рублей и 36,5 млн рублей, соответственно, в виду низкого уровня посещаемости, и позволил выявить финансовые резервы, которые могут быть использованы для повышения эффективности организации первичной медико-санитарной помощи

Выявленные резервы ЛПУ могут быть использованы, в частности, для оптимизации деятельности передвижных форм оказания лечебно-диагностической, консультативной и профилактической медицинской помощи, к числу которых относятся разъездные фельдшерские пункты, передвижные медицинские отряды, санитарная авиация

На основании результатов исследования разработаны направления оптимизации первичной медико-санитарной помощи, объективная необходимость внедрения современных организационных технологий - врача общей (семейной) практики в систему сельского здравоохранения северных территорий на уровне поликлиники ЦРБ, врачебных амбулаторий УБ, в составе передвижных медицинских отрядов, направленных на улучшение доступности и качества медицинской помощи населению

В соответствии с решением администрации МУЗ Тазовского района на первом этапе реализации программы внедрения организационных технологий по принципу общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения в условиях Крайнего Севера предусматривается формирование модели ВОП (СП) в составе передвижного медицинского отряда для каждого сельского врачебного участка, ориентированной на приближение первичной врачебной многопрофильной и медико-социальной помощи населению, проживающему в значительном удалении от ЛПУ, а также ведущему кочевой образ жизни

Данная организационная модель предполагает включение в состав передвижного медицинского отряда четырех должностей ВОП (СП), прошедших специальную подготовку, вместо должностей терапевта, педиатра, акушера-гинеколога и невролога, а также среднего и младшего медицинского персонала

Одним из условий реорганизации ПМСП на принципах общей врачебной (семейной) практики является обоснование объема медицинской помощи (перераспределения потоков пациентов), определяющего сферу деятельности ВОП (СП)

Результаты экспертной оценки различных аспектов амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи населению Тазовского района позволили установить объем, порядок отбора и нозологический состав пациентов, формирующих размеры и виды медицинской помощи для ВОП (СП) 57,5% от общего числа посещений, в том числе на уровне ЦРБ 48,7%, амбулаторий УБ - 69,3%, а также, 60,5% пациентов после выписки из стационаров и 58,7% пациентов от СМП

По данным экспертов, основной объем работы ВОП (СП) должен формироваться за счет амбулаторно-поликлинического контингента педиатра (92,0%), терапевта (79,2%), а также других специалистов дерматолога (53,3%), эндокринолога (50,0%), хирурга (42,4%), акушера-гинеколога (33,3%), инфекциониста (33,3%), невролога (20,0%), отоларинголога (14,3%), окулиста (14,5%)

Администрацией учреждения совместно с ведущими специалистами разработаны и реализованы управленческие решения в виде приказов и рекомендаций в соответствии с моделью ВОП (СП) составлен перечень медицинских услуг, предоставляемых населению ВОП на уровне муниципального образования и ЛПУ, согласованы цели и этапы лечения с разделением обязанностей между ВОП и узкими специалистами по самым распространенным заболеваниям, откорректированы функциональные обязанности врачебного и среднего медицинского персонала, в соответствии с новыми организацион-

ными технологиями, разработано «Положение о постоянно действующем медицинским отряде (ПМО) Тазовской ЦРБ», уточнены графики выездов на территорию

Таким образом, внедрение ВОП (СП) на северной территории является не столько методом выбора, сколько реальным механизмом совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению сельского района

Данные исследования о нуждаемости населения в медицинских услугах различного профиля, определяющих объем деятельности ВОП, могут служить основой для совершенствования планирования ПМСП, управления пропорциональным развитием стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи с учетом потребности населения и региональных особенностей северных территорий с низкой плотностью расселения

Переход от ныне действующей дорогостоящей модели здравоохранения, где главенствующее место занимает стационарная помощь, к работе ВОП позволит сместить акценты в оказании медицинской помощи в сторону первичного звена, уменьшить затраты и реализовать принцип индивидуальной ответственности лечащего врача за здоровье каждого пациента

Результаты настоящего исследования были использованы при разработке и реализации районных целевых программ, направленных на улучшение организации, доступности, качества медицинской помощи населению сельского района северной территории «Комплексные меры по охране здоровья населения Тазовского района на 2006 - 2008 гг », «Районная целевая программа «Национальный проект «Здоровье» Тазовского района на 2006 -2008 гг», приоритетом которой является оптимизация первичной медико-санитарной помощи, целевые программы по укреплению и развитию материально-технической базы здравоохранения Тазовского района, программы по развитию профилактической направленности медицинского обслуживания населения, программы подготовки врачей общей практики и повышения квалификации врачебного и среднего медицинского персонала

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач

ВЫВОДЫ

1 Анализ отечественной, зарубежной литературы и официальных источников выявляет большую значимость проблемы реформирования, совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению в современных условиях Решение задач повышения доступности, качества медицинской помощи сельскому населению на основе совершенствования первичной медико-санитарной помощи особенно актуально для муниципальных учреждений здравоохранения, функционирующих в сельской местности в районах Крайнего Севера, характеризующихся суровыми условиями жизнеобеспечения, труда, ограниченной доступностью медицинской помощи в связи со значительной отдаленностью поселений от медицинских учреждений

2 Медико-демографическая ситуация в Тазовском районе ЯНАО характеризуется преобладанием молодого населения (численность детей и подростков составляет 35,9%, лиц от 18 до 49 лет - 49,1%, старше 50 лет -15,0%) и коренных жителей (54,3%), ведущих кочевой образ жизни На фоне незначительного сокращения численности населения района за пятилетний период (на 3,5%) за счет миграционных процессов, отмечается высокий уровень рождаемости (18,0 на 1000 человек), превышающий среднероссийский в 1,7 раза, низкие показатели общей смертности (в 2,5 раза ниже по сравнению с РФ), положительный естественный прирост

3 Основными причинами смерти являются травмы, отравления и несчастные случаи (39,8%), заболевания органов кровообращения, дыхания, новообразования Отмечается рост смертности (в 1,4 раза) от болезней органов дыхания Негативным фактом является высокая младенческая смертность (38,0 на 1000 родившихся живыми в 2004 г), превышающая показатели по РФ в 3 раза, а по округу в 2 раза Выявленный рост заболеваемости наряду

с повышением смертности населения заставляет предполагать недостаточный уровень качества и доступности медицинской помощи

4. Несмотря на увеличение обеспеченности населения врачебными кадрами (на 8,9%) и средним медицинским персоналом (на 30,3%), в то же время отмечается снижение укомплектованности учреждений фельдшерами, особенно разъездных фельдшерских пунктов, обеспечивающих первичной доврачебной помощью сельских жителей отдаленных районов, работающих и проживающих в тундре

5 Выявленное повышение объема госпитализированных больных (на 37,1%) и уровня госпитализации (на 42,0%), наращивание потребления населением сельского муниципального образования стационарной помощи свидетельствует о недостаточном уровне амбулаторно-поликлинической помощи, что приводит к утяжелению течения заболевания, требующего в конечном итоге лечения в стационарных условиях

6 Обращает на себя внимание, что основной причиной госпитализации населения независимо от возраста, являются болезни органов дыхания, в том числе острые респираторные инфекции, болезни системы кровообращения, пищеварения и ряд нозологических форм заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в других регионах в основном в амбулаторно-поликлинических условиях, что обусловлено низкой доступностью первичной медико-санитарной помощи вследствие значительной отдаленности проживания населения северного района от медицинских учреждений и отсутствием условий для амбулаторного лечения

7 Уровень и качество амбулаторно-поликлинической помощи населению оказывают влияние не только на интенсивность потребления стационарной помощи, но и на нуждаемость в скорой медицинской помощи, услугах санитарной авиации Выявлены тенденции возрастающей потребности населения Тазовского района в скорой медицинской помощи С 2000 по 2004 гт частота вызовов СМП выросла на 17,3% (с 282,6 до 331,7 на 1000 населения),

нуждаемость сельских жителей в услугах санитарной авиации увеличилась на 23,1% (с 29,4 до 36,2 вылета на 1000 населения)

8 Несмотря на некоторый рост амбулаторно-поликлинической помощи (на 18,0%), обусловленный в значительной степени объемом профилактических посещений, отмечается отставание уровня обеспеченности от окружных и среднероссийских показателей, низкий уровень посещаемости в амбулаториях участковых больниц, особенно в отдаленных районах Существенно сократилось число посещений (на 26,0%) к фельдшерам, что свидетельствует о снижении доступности первичной доврачебной помощи

9 Экономический анализ пропускной способности врачебных амбулаторий позволил выявить финансовые потери в виду низкого уровня посещаемости и наметить резервы для повышения эффективности организации первичной медико-санитарной помощи в сельских районах в условиях Крайнего Севера Существенные резервы для развития доступной медицинской помощи сельскому населению района заложены также в реструктуризации имеющихся избыточных мощностей стационарной помощи

10 Организационная модель внедрения ВОП (СП) на базе передвижного медицинского отряда в систему здравоохранения сельского муниципального образования Крайнего Севера является реальным механизмом повышения доступности и качества врачебной помощи Результаты экспертной оценки свидетельствуют о возможности выполнения значительного объема медицинской помощи врачами общей практики (СП), которым могут быть переданы 57,5% от общего объема посещений, 60,5% пациентов после выписки из стационаров, а также 58,7% пациентов от СМП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основными направлениями совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Крайнего Севера являются

- интенсификация использования ресурсной базы за счет резервов и реструктуризации имеющихся избыточных мощностей и более рационального их использовании с учетом потребности населения в медицинской помощи,

- улучшение планирования медицинской помощи в целях пропорционального, адекватного развития стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с тенденциями заболеваемости населения, с учетом особенностей организации системы муниципального здравоохранения малонаселенной, труднодоступной северной территории,

- совершенствование и развитие первичной медико-санитарной помощи на основе дифференцированного подхода к использованию различных организационных технологий (общая врачебная практика, стационарозаме-щающие формы, выездная помощь), направленных на улучшение доступности и качества медицинской помощи населению сельской местности,

- уточнение программы подготовки и переподготовки медицинских кадров по общеврачебной (семейной) практике на базе высших медицинских учреждений для обеспечения реализации внедрения ВОП в систему первичной медико-санитарной помощи с учетом специфики северной территории с малой плотностью населения,

- совершенствование и укрепление выездной медицинской помощи в форме передвижных медицинских отрядов (амбулаторий) с укомплектованием их врачом общей практики (СП), обеспечением современным и медицинским оборудованием и транспортом высокой проходимости (вездеходы), созданием условий жизнеобеспечения и трудовой деятельности,

- укрепление и развитие материально-технической базы и укомплектование кадрами фельдшерско-акушерских и разъездных фельдшерских пунктов с целью улучшения оказания доврачебной медицинской помощи,

- совершенствование организации службы санитарной авиации для максимального удовлетворения потребности населения северных районов с низкой плотностью расселения в экстренной помощи, эвакуации в ЛПУ и реэвакуации пациентов к месту проживания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Налимов М Ю К вопросу о медико-демографической ситуации и состояния здоровья населения сельского района северной территории //Сб. статей межрегиональной научно-практической конференции - Иркутск -2005-Вып 5.-С 63-66

2 Налимов М Ю Некоторые аспекты здравоохранения сельских районов северных территории // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2006 - Вып 5 - С 54-58

3 Налимов МЮ Обеспеченность медицинской помощью сельского населения муниципального образования северной территории // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2006 - Вып 6 - С 106-109.

4 Налимов М Ю Некоторые проблемы первичной медико-санитарной помощи населению сельского района Крайнего Севера (Тазовский район ЯНАО) //Материалы научно-практ конф «Современное состояния и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», Иркутск, 22 декабря 2006 г, Иркутск РИО ИГИУВа - 2006 - С 151-154

5 Налимов М Ю К вопросу об определении объема деятельности врача общей практики в системе сельского здравоохранения в условиях Севера // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2006 - Вып 8 - С 46-48

7 Налимов М Ю , Головина С М Медико-географические особенности и оптимизация здравоохранения северных территорий Российской Федерации //Проблемы региональной экологии -2007 - №3 -С 33-38

8 Налимов МЮ. Организационные аспекты совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению Крайнего Севера // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2007 - Вып 2-С 98-101

9. Налимов М Ю О некоторых аспектах совершенствования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению в условиях Крайнего Севера // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы Сб научных статей - Саратов - 2007 - С 45-47

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать у?' ЛОО?-> Заказ № Р-/>9.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74