Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование технологий управления профилактической и лечебно-реабилитационной наркологической помощью

На правах рукописи

БРЮН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14 00 45 - Наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003061911

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Комаров Георгий Алексеевич Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович Линденбратен Александр Леонидович Кошкина Евгения Анатольевна

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_" _ 2007 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д215 009 03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В Н

Общая характеристика работы Актуальность исследования Незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребление ими приобрели в последние годы широкий масштаб и самым серьезным образом сказываются на социально - психологической атмосфере в обществе, отрицательно влияют на правопорядок, политику и стабильность экономической системы страны (Т Б Дмитриева, А Л Игонин, Т В Клименко и др, 2003, Н Н Иванец, И П Анохина, 2004, Е А Кошкина, В В Киржанова, 2007)

При этом г Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему Сложившаяся ситуация вызывает острую необходимость активных и решительных действий по организации профилактики злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами, лечения и реабилитации наркозависимых, а также противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ Главной причиной столь повышенного внимания к данной проблеме является неудовлетворенность, как больных, так и общества организацией и качеством существующей наркологической помощи (Г А Корчагина, 2000)

Существует мнение о недостаточном финансировании наркологических служб, о нарушении прав больных, о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи (А Ю Сосновский, 1995, А Кекйир ег а1, 1993, ИП Анохина, 2004) Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области наркологии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению эффективной организации и соответствующей эффективности наркологической помощи Этой проблемой в последние два-три десятилетия активно занимались многие отечественные ученые и практики (В Н Козырев, 1973, 1989, А Е Лифшиц, 1976, М А Мазур, 1981, И Я Гурович и соавт , 1989, 1990, 1999, 2000, 2002, В С Ястребов и соавт , 1990, 1998, 1999, 2001, Р А Хальфин и соавт 1993, Г Г Платонов, НД Букреева, 1992, 1997, В А Тихоненко, 1996, Б А Казаковцев, 1997, 1998, 2002) Однако при всей важности попыток разработки концептуальных основ организации и обеспечения эффективности наркологической помощи следует признать, что результаты, в рамках которых были бы обеспечены последовательность и преемственность действий, так и не были получены

Эффективность наркологической помощи косвенно отражали многочисленные статистические показатели деятельности службы на уровне страны, региона или отдельных учреждений (Д А Зайцев и соавт , 1984, И Я Гурович и соавт , 1990, Е А Кошкина, 2006)

Предлагались системы, где основу оценки качества составлял динамический учет показателей деятельности подразделений стационара и отдельных сотрудников (В Н Козырев, 1989)

Продолжающийся рост числа больных зависимостями, омоложение контингента, увеличение в нем удельного веса женского пола в репродуктивном возрасте, а, соответственно, огромные социальные потери общества, его деградация на фоне ухудшения демографической ситуации в целом ставят проблему изучения наркологической помощи с разных подходов в число приоритетных для отечественной и мировой науки (Т Н Дудко, 2003, Н Н Иванец, 2005, Е А Кошкина, 2007)

Проведение комплексной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности наркологической помощи обусловливает актуальность настоящего исследования

Цель исследования разработка и совершенствование технологий организации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, управления наркологической помощью и оценка их эффективности по медицинским, социальным и экономическим критериям

Задачи исследования:

1. Провести экспертизу оказания нарколо1 ической помощи по основным разделам профилактический и лечебно-реабилитационный, контроль качества и управление наркологической помощью

2. Провести экспертизу мероприятий социального прессинга на наркологическую популяцию больных с различными видами зависимости

3. Разработать модель «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помоши в наркологии»

4 Разработать модель «Технологии управления наркологической помощью» посредством административного учета

5. Оценить медицинскую, социальную эффективность и экономический эффект разработанных технологий организации и управления наркологической помощью

6. Разработать предложения по совершенствованию системы социального прессинга, направленного на снижение уровня распространенности наркологических заболеваний среди населения

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:

- проведена комплексная экспертиза оказания наркологической помощи по основным разделам лечебно-реабилитационный и профилактический, контроль качества, управление наркологической помощью и система социального прессинга на наркологическую популяцию

- разработана единая технология организации профилактики и реабилитации в наркологии

разработана модель управления наркологической помощью посредством административного учета данных многофакторного анализа медицинских, социальных и экономических показателей эффективности деятельности наркологической службы

- разработаны Стандарты организации наркологической помощи и усовершенствована Медико-социальная программа «Профилактика

потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены рекомендации по использованию данных мониторинга распространенности наркомании в г Москве (2003)

Разработаны практические рекомендации по созданию системы административного учета информации о деятельности наркологической службы (2006)

Направлены для внедрения методические рекомендации по проведению экспертизы трудоспособности пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (2007)

Получены подтверждения эффективности Стандарта организации наркологической помощи и Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями», что позволяет снизить величину общего экономического ущерба от наркологических заболеваний

Результаты работы внедрены в практику всех специализированных ЛПУ наркологического профиля Департамента здравоохранения г Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе в Московском Государственном медико-стоматологическом университете По материалам исследования подготовлены

Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, Руководство для врачей «Скорая помощь (2004), Руководство для фельдшеров «Скорая и неотложная помощь» (2005)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Технология организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии является организационно-методической основой оказания наркологической помощи

2 Содержание Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии отражено в Медико-социальной программе «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

3 Стандарты организации наркологической помощи включают семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний первичная профилактика, вторичная профилактика, интервенция, детоксикация, лечение синдрома патологического влечения, психотерапия и коррекция личностных расстройств, реабилитация и противорецидивные мероприятия

4 Экспертиза контроля качества наркологической помощи оценивает адекватность организационных, лечебно-реабилитационных, профилактических мероприятий с позиций их социальной направленности

5 Система социального прессинга на наркологическую популяцию - это комплекс мероприятий, направленных на противодействие

употреблению психоактивных веществ населением, и обеспечиваемых путем взаимодействия заинтересованных структур и ведомств

6 Технология управления наркологической помощью использует многофакторный анализ деятельности наркологической службы в качестве аналитического инструментария административного учета Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2002), на 4-м Российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи традиции и стереотипы» (Москва, 2003), 4, 5 и 6-ом научных форумах «Скорая помощь» (Москва, 2003, 2004, 2005), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарственных средств и фармаконадзор» (Казань, 2005), 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (Москва, 2005), Совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Суздаль, 2006), 14-ой Международной конференции «Европейские города против наркотиков» (Стамбул, 2007) и межклинической конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, финансов и инвестиций МГМСУ, Национального научного центра наркологии Россздрава и Московского НПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 18 в изданиях ВАК, и 2 монографии

Объем и структура диссертации диссертация изложена на 290 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 4-х глав с изложением полученных результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 137 отечественных и 64 иностранных публикаций Текст диссертации содержит 19 таблиц, иллюстрирован 24 рисунками

Содержание работы В главе первой проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по проблеме распространенности и заболеваемости наркологическими расстройствами, нормативно-правовая база оказания наркологической помощи и Программы профилактики и реабилитации в наркологии (обучающие, информационные, программы поддержки) Во второй главе представлены Материал и методика исследования Исследование основано на методике комплексных социально-гигиенических и клинических исследований с использованием программно-целевого подхода, который предусматривал четкое формулирование задач и разработку адекватных методик реализации цели исследования — совершенствования технологий профилактики, реабилитации и управления как способа повышения медицинской, социальной и экономической эффективности наркологической помощи

На основе ретроспективного исследования организационно-методических требований к деятельности наркологической службы, изучения законодательных, нормативно-методических и организационных документов были разработаны план и программа исследования

План исследования предусматривал организационные аспекты проведения исследования обеспечение регистрационными материалами, картами, финансовыми, техническими и программными средствами Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению (табл 1) Первый этап включал экспертизу оказания наркологической помощи и системы социального прессинга на наркологическую популяцию

В процессе исследования сформулированы следующие позиции организационно-методической основы функционирования наркологической службы технология организации профилактики и реабилитации в наркологии, медико-социальная программа профилактики и реабилитации в наркологии, методика проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, план профилактических и реабилитационных мероприятий, методика контроля качества профилактических и реабилитационных мероприятий

Экспертиза технологии организации профилактики и реабилитации в наркологии включала

—методы коллективной работы экспертов (наблюдение, метод комиссии - анализ нормативно-правовой документации, локальных актов ЛПУ, организационно-методической документации) Это система методов, приемов, специально разработанных методик, позволяющих в ходе экспертизы определять результат профилактики, лечения и реабилитации наркологических больных, а также диагностировать причины недостатков и определить пути улучшения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий В работе приняли участие 30 экспертов-представителей различных ЛПУ наркологического профиля в г Москве

—метод индивидуальных экспертных оценок, включающий медицинскую диагностику Оценивались достигнутые результаты проведенных профилактических и реабилитационных мероприятий наркологической помощи за 2001-2005 гг Экспертизе подвергнуты 114555 карт обратившихся за психиатрической-наркологической помощью в 2001 г, 118972 - в 2002 г, 120774 - в 2003 г, 119324 - в 2004 г и 118057 карт Определялась динамика показателей диспансерного учета, частоты и длительности ремиссий, частоты рецидивов и показателя летальности

Экспертиза системы социального прессинга, направленного на снижение распространенности наркологических заболеваний среди населения, включала анализ деятельности заинтересованных структур и межведомственных взаимоотношений

Программа исследования Таблица 1

Задачи исследования Источник информации Метода сбора и обработки информации Объем исследования

Провести экспертизу оказания наркологической помощи по основным разделам профилактический и лечебно-реабилитационный, контроль качества и управление наркологической помощью Провести экспертизу мероприятий социального прессинга на наркологическую популяцию Организационно-методическая документация Приказы ЛПУ Нормативно-правовая документация Методы коллективной работы экспертов Методы индивидуальных экспертных оценок 30 экспертов, 21 нормативно-правовой документ, 578869 карт обратившихся за психиатрической (наркологической) помощью

Разработать модель технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологин Разработать модель технологии управления наркологической помощью посредством административного учета Организационно-методическая документация Приказы ЛПУ Нормативно-правовая документация Клинические карты больных, финансово-отчетная документация Аналитический Логический Статистический 28 документов

Оценить медицинскую, социальную эффективность и экономический эффект технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и технологии управления наркологической помощью Клинические карты больных, финансово-отчетная документация Клинический осмотр пациентов Стандартное клиническое обследование Анализ данных протоколов МСЭ Организационного эксперимента Методы коллективной работы экспертов Статистический Экономический анализ 239)3 больных

Разработать предложения по совершенствованию системы социального прессинга, направленного на снижение уровня распространенности наркологических заболеваний среди населения Клинические карты больных Стандартное клииико-инструментальное обследование Клинический осмотр пациентов Протоколы MCI Методы коллективной работы экспертов 239И б01ьных

На втором этапе разрабатывались дополнительные организационно-методические мероприятия как основа оказания наркологической помощи -Технология организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и Технология управления наркологической помощью

Систематизировались и совершенствовались методики, редактировались планы проведения профилактических и реабилитационных мероприятий

Контроль качества наркологической помощи осуществлялся посредством проведения внутренней и внешней экспертизы

Внутренняя экспертиза качества наркологической помощи (текущая и итоговая) проводилась в ЛПУ в рамках работы клинико-экспертной комиссии (КЭК), традиционно функционирующей в виде трех подкомиссий лечебно-контрольной (ЛКП), подкомиссии изучения летальных исходов (ПИЛИ) и подкомиссии экспертизы трудоспособности (ПЭТ)

Внешняя экспертиза качества осуществлялась в форме выездных экспертных проверок работы КЭК в ЛПУ и реализации профилактических и реабилитационных мероприятий, а также состояния лечебно-диагностического процесса в ЛПУ в целом

В процессе исследования определены индикаторы качества наркологической помощи динамика показателей диспансерного учета, динамика частоты ремиссий у наркологических больных, число больных с длительностью ремиссий от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет, частота рецидивов, число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, число случаев временной утраты трудоспособности, средняя длительность временной нетрудоспособности, число случаев стойкой утраты трудоспособности

В рамках работы ЛКП комиссионно осмотрены в 2001 г 4273 пациента и соответствующая сопроводительная документация, в 2002 г - 4639, в 2003 г - 4915, в 2004 г - 5011 и в 2005 г - 5075 пациентов

В рамках работы ПЭТ проанализировано 1063 карты обратившихся за наркологической помощью в 2001 г, 1123 - в 2002 г, 1193 - в 2003 г и 1162-в 2004 г

В рамках работы ПИЛИ экспертизе подвергнуты 100 карт обратившихся за наркологической помощью и 361 медицинская карта стационарных больных, умерших в 2001 г, соответственно 106 и 466 - в 2002 г , 135 и 541 - в 2003 г , 182 и 432 - в 2004 г и 120 и 502 - в 2005 г

На третьем этапе проводилась апробация моделей технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и технологии управления наркологической помощью Для этого осуществлена оценка клинической, социальной и экономической эффективности технологий

Оценку медицинской эффективности проводили путем анализа показателей летальности, числа больных с длительностью ремиссий от 1 года

до 2 лет и свыше 2 лет, частоты рецидивов и числа случаев приема психоактивных веществ без ремиссий пациентами, состоящими на диспансерном учете в 2006 г В рамках работы ЛКП проанализировано 23913 медицинских карт обратившихся за наркологической помощью в 2006 г В рамках работы ПЭТ проанализировано 1169 медицинских карт обратившихся за наркологической помощью в 2006 г В рамках работы ПИЛИ экспертизе подвергнуты 94 карты обратившихся за наркологической помощью в ЛПУ наркологического профиля и 374 медицинские карты стационарных больных, умерших в 2006 г в ЛПУ ненаркологического профиля

Оценку социальной эффективности технологий наркологической помощи проводили путем определения числа недожитых лет жизни больными с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ, в том числе и в работоспособном возрасте, числа случаев и длительности временной утраты трудоспособности, показателя стойкой утраты трудоспособности (инвалидности)

Для определения недожитых лет жизни больными использовались следующие данные средний возраст смерти пациентов с зависимостью от ПАВ, гипотетическая величина средней продолжительности жизни в РФ (по данным Росстата, таблицы продолжительности жизни), среднее число недожитых лет жизни одним пациентом с летальным исходом Определялась разница между средней продолжительностью жизни в РФ (по данным Росстата) и средним возрастом пациентов с летальным исходом, среднее число недожитых лет жизни в работоспособном возрасте одним пациентом в случае стойкой утраты трудоспособности Определялась разница между средней продолжительностью жизни в РФ (по данным Росстата) и средним возрастом пациентов, стойко утративших трудоспособность

Оценку экономического эффекта технологий наркологической помощи проводили путем определения экономического ущерба с учетом объема недопроизведенного валового внутреннего продукта и при этом рассчитывали следующие показатели

1 Экономический ущерб от преждевременной смерти больных Определялся как произведение общего числа недожитых лет жизни в работоспособном возрасте всеми пациентами с летальным исходом и гипотетической величины недопроизведенного одним пациентом валового внутреннего продукта на душу населения в год в денежном выражении (по данным Росстата)

2 Экономический ущерб от временной нетрудоспособности больных Определялся как сумма произведений

- средней величины социальных выплат государства по временной нетрудоспособности одного больного, средней длительности временной утраты трудоспособности в днях и числа случаев временной нетрудоспособности,

- среднего числа дней временной нетрудоспособности одного больного, умноженного на среднюю величину расходов государства по оплате одного дня замещения пациента на рабочем месте по причине его временной нетрудоспособности (по данным Росстата), и умноженных на число случаев временной нетрудоспособности

3 Косвенный, прямой и общий экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности пациентами определялись следующим образом

- косвенный экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности равен произведению средней величины соответствующих социальных выплат (размер пенсий по инвалидности) и числа лет стойкой утраты трудоспособности до наступления пенсии по возрасту

- прямой экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности равен произведению числа лет стойкой утраты трудоспособности до наступления пенсии по возрасту и гипотетической величины валового внутреннего продукта в год на душу населения в денежном выражении, производимого одним лицом, занятым в экономике

- общий экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности равен сумме величин прямого и косвенного экономического ущерба от стойкой утраты трудоспособности пациентами

На четвертом этапе по результатам проведенного исследования разрабатывались предложения по совершенствованию системы социального прессинга, направленного на снижение уровня распространенности наркологических заболеваний среди населения

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTIC А - 7, V - 14 с использованием следующих статистических методов (модулей системы) регрессивный анализ (в системе STATISTICA - модуль множественная регрессия), дисперсионный анализ в модуле ANOVA, стандартизация

Проводился расчет относительных величин и их ошибок, средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних, статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин Достоверными признавались различия при t>2

В главе третьей изложены результаты экспертизы профилактических и реабилитационных мероприятий в наркологии и системы социального прессинга на наркологическую популяцию

Экспертиза деятельности наркологической службы Москвы проводилась по данным официальных отчетных форм Представленные сведения сравнивались с аналогами, полученными по России Данные официальных отчетов свидетельствуют о том, что в 2005 г наркологическая служба Москвы не претерпела значительных изменений

В результате экспертизы установлено, что менее четверти врачей-наркологов в Москве в 2005 г имели квалификационную категорию Невысокий коэффициент совместительства - 1,1,- подтверждает тот факт, что

с одной стороны потребность в специалистах-наркологах все еще не удовлетворена, с другой стороны - о незначительной перегруженности врачей-наркологов Москвы, что может негативно сказываться на качестве наркологической помощи При более полной укомплектованности ЛПУ Москвы врачами-наркологами по сравнению с аналогичным общероссийским показателем, удельный вес специалистов, имеющих квалификационную категорию в Москве, был меньше, чем в целом по России

Анализ данных государственной отчетности свидетельствует о том, что в 2005 г наблюдались следующие основные тенденции распространенности наркологических расстройств

Число больных, зарегистрированных с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы в г Москве, уменьшилось в 2005 г на 0,8% в сравнении с 2004 г, а число больных, зарегистрированных с диагнозом алкогольный психоз, возросло на 0,7%

Число больных, зарегистрированных с диагнозом наркомания в г Москве, увеличилось в 2005 г на 1,3% в сравнении с 2004 г В то же время число больных наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом уменьшилось в 2005 г на 4,3%

Число лиц, обратившихся впервые в жизни в связи с употреблением наркотиков с вредными последствиями, уменьшилось на 30,4%

Число больных, зарегистрированных с диагнозом опийная наркомания в г Москве, в 2005 г снизилось на 0,4% в сравнении с 2004 г , а число больных опийной наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом в 2005 г увеличилось на 3,3%

Число больных, зарегистрированных с диагнозом каннабиноидная наркомания в г Москве, в 2004 г увеличилось на 11,2% в сравнении с 2004 г Число больных каннабиноидной наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом в г Москве в 2005 г уменьшилось на 56,7% в сравнении с 2004 г

Однако анализ данных официальной государственной статистики по Москве несколько затруднен вследствие значительных миграционных процессов, непрерывно происходящих в столице Показатели среднегодовой численности населения публикуются в официальных статистических изданиях со значительным опозданием Поэтому в целях повышения уровня оперативной информации о наркологической ситуации в Москве целесообразно производить расчеты не только традиционных показателей на 100 тыс населения, но и на 1000 диспансерных больных, как это широко принято зарубежом

Обозначившаяся проблема роста распространенности наркомании и ежегодные колебания уровня распространенности токсикомании инициировали более детальное изучение и анализ информации, преимущественно касающейся данного контингента больных

Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу наркомании в 2005 г имело максимальное значение за 5 лет наблюдения 186,29±0,54 на 1000 диспансерных больных 0=3,6) Число больных,

состоящих на диспансерном учете по поводу токсикомании в 2005 г имело минимальное значение за 5 лет наблюдения 6,25±0,02 на 1000 диспансерных больных $=15,0) Полученные в процессе результаты корреспондируются с аналогами официальной государственной статистики

Число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ, имевших длительность ремиссии от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет, имело максимальное значение в 2005 г за предыдущие пять лет наблюдения

Частота ремиссий у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2005 г достигла максимального значения -238,0±1,57 на 1000 диспансерных больных (1=12,9) Частота рецидивов в 2005 г имела свое максимальное значение 112,0±0,74 (1=2,9), а число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, в 2005 г достигло своего минимального значения - 730,0±4,84 на 1000 диспансерных больных (1=8,3)

Полученные результаты важны для принятия организационных решений по первичной сортировке больных в соответствии с их уровнем реабилитационного потенциала (УРП) (Дудко Т Н, 2003), что имеет весомое прогностическое значение и определяет врачебную тактику

В результате экспертизы установлено, что среди причин летальных исходов у пациентов с наркоманией и токсикоманией на первое место выходят соматическая патология, ассоциированная с употреблением этих ПАВ, а роль ЛПУ ненаркологического профиля в оказании помощи наркологическим больным существенно возрастает

Среди первоначальных причин смерти пациентов ненаркологических ЛПУ по результатам вскрытий, проведенных патанатомической службой Департамента здравоохранения города Москвы, алкоголизм и алкогольные поражения органов в 2004 г выявлены у 7% умерших в многопрофильных стационарах, поражение внутренних органов при наркомании - у 1-2% умерших больных ЛПУ ненаркологического профиля Летальность при сепсисе составляет 40%, при остром панкреатите - 25%, при язвенной болезни с прободением - 11%, при язвенной болезни с кровотечением - 8,8% Все эти заболевания принято ассоциировать с употреблением ПАВ

При этом экспертиза установила, что существующие в наркологической службе Москвы приказы четко не регламентируют количество медицинских карт стационарных больных, которое должно быть представлено на специализированную наркологическую КЭК в подкомиссию по изучению летальных исходов, а также организационные и лечебно-диагностические позиции, определяющие коллективную экспертную оценку адекватное 1 и проведенных мероприятий Анализ причин летальности больных с зависимостью от ПАВ в ЛПУ ненаркологического профиля проводится нерегулярно, так как официальные формы отчетности не имеют соответствующих рубрик

В 2005 г число летальных исходов больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в наркологических стационарах достоверно снизилось до 6,0±0,04 на 1000 диспансерных больных (1=33,3) Число летальных исходов больных с зависимостью от

наркотических средств и токсических веществ в ненаркологических стационарах в 2005 г достоверно увеличилось до 25,0±0,16 (t=30,0) Число летальных исходов больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в различных ЛПУ в 2005 г также достоверно увеличилось до 31,0±0,20 на 1000 диспансерных больных (t=14,8)

Для оценки социальных последствий потребления наркотиков и оценки социальной эффективности мероприятий, проводимых наркологической службой, показатели временной и стойкой утраты трудоспособности являются наиболее измеримыми Эти показатели косвенно отражают удельный вес социально-адаптированных пациентов, в том числе трудоустроенных (работающих), в общей структуре наркологических больных Именно эти показатели могут быть использованы для суждения о количестве пациентов с прогнозируемым улучшением уровня реабилитационного потенциала (Дудко Т Н , 2003), что в целом предопределяет конкретную врачебную тактику и стратегию преобразования организационных и лечебно-профилактических мероприятий в рамках наркологической помощи

В результате экспертизы качества наркологической помощи установлено, что 36,5% больных с наркоманиями и токсикоманией являются работающими Однако востребованность листков временной нетрудоспособности данным контингентом больных значительно меньше Подобная ситуация объяснима боязнью пациентов развития нежелательных социальных последствий в виде распространения информации о существующей проблеме в различных инстанциях в органах МВД, здравоохранения, социального обеспечения, у работодателя Поэтому утрата трудоспособности пациентами с зависимостью о г ПАВ анализировалась в процессе исследования пугем учета соответствующих показателей, полученных исключительно при экспертизе первичной медицинской документации

В рамках работы подкомиссии экспертизы трудоспособности установлено, что средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ наркологического профиля в 2005 г достигла своего максимального значения - 42,7±0,30 дней (t=2,3) Средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ ненаркологического профиля в 2005 г составила 101,9±0,67, достоверные различия с 2004 г не выявлены (t=0,4) Средняя длительность временной нетрудоспособности, общая по ЛПУ различного профиля, на 1000 диспансерных больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2004 г достоверно увеличилась до 71,7±0,47 дней (t=3,2) и в 2005 году осталась на прежнем уровне 71.7±0,47 дней (t=0,0)

Стабильная величина длительности временной нетрудоспособности у пациентов в ЛПУ ненаркологического профиля опосредованно демонстрирует стабильность структуры соматической патологии, ассоциированной с зависимостью от ПАВ, послужившей причиной лечения этого контингента в многопрофильных ЛПУ Помимо этого, стабильность

длительности временной утраты трудоспособности этими больными в 20032005 гг свидетельствует о выполнении стандартов обследования и лечения и соблюдении средних сроков лечения в рамках выявленной соматической патологии, рекомендованных Департаментом здравоохранения Москвы для взрослого населения

Значение показателя стойкой утраты трудоспособности у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (на 1000 больных, состоящих на диспансерном учете) в 2001-02-04 гг оставалось неизменным, а в 2003 и 2005 гг достоверно увеличивалось Полученные данные скорее иллюстрируют несовершенство системы учета показателей деятельности наркологической службы в Москве, что требует дальнейших шагов по улучшению работы этого звена Представляется очевидным, что улучшение взаимодействия в области учетной политики ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля может быть достигнуто при введении единых компьютерных технологий учета данных по наркологической ситуации в столичном регионе

В функциональной структуре социального прессинга на наркологическую популяцию в Москве в 2005 г можно было выделить 5 уровней, из которых первый (начальный) сводился к пропаганде здорового образа жизни, а пятый (завершающий) - подразумевал изоляцию части наркотической популяции в учреждениях Минюста В результате экспертизы системы социального прессинга на наркологическую популяцию установлено, что наркологическая служба Москвы к 2005 г являлась одним из исполнителей Федеральной целевой программы противодействия злоупотреблению наркотическими средствами в г Москве Целями службы являлись снижение уровня потребления наркотиков и предотвращение неблагоприятных медико-социальных последствий употребления ПАВ

К 2005 г лечебно-реабилитационная и профилактическая работа в наркологической службе Москвы проводилась в форме клуба для социальной реабилитации неблагополучных семей, вовлеченных в проблему зависимости от ПАВ, стационарных отделений с реабилитационными койками, в том числе для оказания медико-социальной помощи детям и подросткам (приют), индивидуальных консультаций и групповых занятий для родителей и детей дисфункциональных семей, соматоневрологической реабилитации (заключены договора с клинико-диагностическими центрами и городскими клиническими больницами № 3 и № 81), психокоррекционной работы с трудновоспитуемыми детьми в городских и загородных детских лагерях, группы взаимопомощи «Наш путь», команды подростков-волонтеров из числа лиц группы риска, состоявших на профилактическом учете, для реабилитационной работы с детьми и подростками, проходящими оздоровление в летних лагерях Однако вопрос участия в реабилитационном процессе специалистов по социальной работе, юристов, специалистов по трудоустройству, профессиональному обучению и переобучению, психологов, педагогов и воспитателей, работающих в различных учреждениях и ведомствах, к 2005 г имел недостаточно разработанную

правовую базу Статистические данные органов здравоохранения дополнялись статистикой правоохранительных органов и отражали тенденции изменения на рынке незаконной торговли наркотиками, относительную степень доступности и распространенность потребления наркотиков, а также характеризовали спрос на наркотики и их отдельные виды среди потребителей Однако все проводимые мероприятия носили разрозненный характер, не были синхронизированы по времени проведения и месту Не проводилось структурирование задач наркологической службы с делегированием полномочий по решению конкретных разделов работы конкретным структурным подразделением службы

В результате экспертизы медицинской технологии профилактики и реабилитации наркологических больных установлено, что отсутствует формулировка цели проведения профилактических и реабилитационных мероприятий наркологической помощи В наличии имеется Программа профилактики и реабилитации в наркологии, утвержденная Постановлением Правительства Москвы от 28 октября 2003 г N 924-ПП При этом отсутствует необходимая документация, определяющая план проведения профилактических и реабилитационных мероприятий наркологическим больным Собственно содержание профилактических и реабилитационных мероприятий технологии оказания наркологической помощи достаточно полно изложено в Программе профилактики и реабилитации наркологических больных В качестве средства медико-социального взаимодействия использовались приемы санитарно-просветительской работы в форме индивидуальной беседы, лекций и семинарских занятий Организация процесса взаимодействия «врач- пациент» не унифицирована и зависит от личностно-профессиональных характеристик врачей-консультантов и пациентов

В результате экспертизы Программы профилактики и реабилитации наркологических больных установлено, что содержание Программы не имеет закономерного построения от общих сведений к конкретным (частным), от простой информации - к сложной Тематический подбор мероприятий Программы профилактики и реабилитации наркологических больных позволяет получить логически завершенное представление по проблеме зависимости от ПАВ Однако Программа не определяет точно своего адресата

Таким образом, экспертиза установила, что работу по совершенствованию организационной модели реализации Программы, а также внутриструктурного взаимодействия всех элементов и звеньев этой модели необходимо продолжить Можно утверждать, что Технология профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий на момент экспертизы в 2005 г находилась в стадии формирования и поэтапного внедрения и требовала доработки

В главе 4 приведено описание разработанной в процессе исследования и внедренной Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии

Основная цель системного подхода к организации лечения больных наркоманиями - определить, какая помощь и в каком объеме может и должна быть предоставлена лицам, имеющим проблемы с ПАВ, в том или ином регионе, городе, районе Для долгосрочного стратегического планирования комплексной системы лечения больных наркоманиями стала очевидной необходимость разработки концепции построения службы Перспективы дальнейшего совершенствования наркологической помощи связаны с расширением и укреплением взаимодействия врачей различных специальностей и информационным обменом между ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля (Корчагина Г А , 2000 г )

Сопоставление и сравнительный анализ особенностей формирования, пагопластики осевых синдромов, течения и осложнений наркомании у больных показали, что установка на лечение складывается из конкретных специфических констелляций или «блоков» (Дудко Т Н, 2003) Они содержат индивидуальные преморбидные качества, структурно-динамические особенности стержневых синдромов болезни, личностные изменения в динамике болезни, социальный статус и социальные последствия наркомании Выход из болезни и возвращение в общество могут реализоваться в зависимости от степени сохранности потенциальных возможностей индивидуума, мобилизуемых с помощью системной медико-социальной поддержки со стороны реабилитационного учреждения и родственников больных Указанный индивидуальный уровень сохранности физического, психического и духовного (морального) здоровья условно был обозначен как реабилитационный потенциал (РП) Оценка степени курабельности больных наркоманией относительно результативности лечебно-реабилитационной тактики и индивидуального прогнозирования, позволила выделить несколько уровней реабилитационного потенциала (УРП) высокий, средний, низкий Весь лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) был условно разделен на периоды предреабилитационный, собственно реабилитационный, постреабилитационный Таким образом, впервые было предложено подбирать и дифференцировать реабилитационную среду и этапы восстановительного процесса в соответствии с уровнем реабилитационного потенциала больных наркоманией

Предлагаемая нами модель технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным является результатом преемственности предложенных вышеперечисленными авторами лечебно-организационных положений по оказанию наркологической помощи Модель технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии представляет собой комплексную систему, базирующуюся на традиционной технологии с авторитарностью требований врача, технологии индивидуально-ориентированного лечения с сотрудничеством как формой

коллективного способа лечения, компьютерной технологии, осуществляющейся как «проникающая» Условиями реализации технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии (далее - «Технологии») являются гуманно-личностный подход к пациенту, единство лечения и воспитания (абилитация)

Целями «Технологии» являются информирование населения о проблемах наркотической зависимости, об опасности заражения ВИЧ, о клинических проявлениях состояний, связанных с употреблением ПАВ, о способах диагностики состояний, связанных с употреблением ПАВ, о структурных подразделениях наркологической службы и их компетенции, а также правовое консультирование по проблемам, связанным с употреблением ПАВ, противодействие наркотизации населения, пропаганда здорового образа жизни, лечение зависимости, противорецидивное лечение, психотерапевтические мероприятия для лиц, вовлеченных в проблему употребления ПАВ (созависимость) и др

Задачами «Технологии» являются- раннее выявление лиц, входящих в группу риска по развитию зависимости, раннее выявление злоупотребляющих психоактивными веществам (ПАВ), купирование абстинентного синдрома, лечение психопатологических расстройств лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбцдных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ, лечение соматоневрологических и соматических последствий употребления ПАВ, психотерапия и психологическая коррекция личностных расстройств, медико-социальная реабилитация

Особенности методики «Технологии» лекционно-семииарская методика - представлена в виде лекционного материала, устно излагаемого врачом-консультантом, семинарских занятий с пациентами по принципу «круглого стола», компьютерная методика - интерактивная, представлена в виде лекционного материала, изложенного на электронном носителе, ситуационных задач для пациентов с ключами-ответами, изложенных на электронном носителе, ситуационного моделирования в виде компьютерной обучающей игры для пациентов (режимы оп-1те & о£Р4те), методика индивидуальной психотерапевтической беседы — представлена в виде диалога между врачом и пациентом с устными ответами на вопросы и присутствием в беседе инициируемых врачом мотивационных аргументов здорового образа жизни, методика профилактической лекарственной терапии антидотами к наркотическим средствам - представлена назначением лекарственных препаратов, нивелирующих изменение психического состояния пациентами посредством приема ПАВ, методика детоксикационной и психофармакологической терапии представлена растворами электролитов, декстрозы, витаминов и др , а также отсроченная терапия нейролептиками, антидепрессантами, антиконвульсантами и ноотропами, методика трудотерапии — представлена комплексом трудовых мероприятий, направленных на формирование приоритетов

психологического здоровья, социальной и профессиональной пригодности наркологических больных; методика спорт-терапии - представлена комплексом спортивно-оздоровительных мероприятий, направленных на формирование доминанты физического и психологического здоровья наркологических больных, методика культур отерапии — представлена комплексом мероприятий, направленных на отчуждение неприемлемых для социально адаптированной личности культурных ценностей, методика взаимодействия с семьей (организованными контингентами, в том числе, дошкольными учреждениями) пациентов с зависимостью или злоупотреблением - представлена комплексом мероприятий по обучению заинтересованных лиц и представителей заинтересованных ведомств знаниям, умениям и навыкам распознавания проявлений риска развития или собственно патологического процесса и сопутствующих ему компонентов, методика взаимодействия с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения — представлена комплексом медико-социальных мероприятий по обучению заинтересованных лиц и представителей заинтересованных ведомств, а также лиц с расстройствами поведения знаниям, умениям и навыкам распознавания и контроля проявлений патологического процесса или риска его развития, методика инфузионной терапии интоксикационного синдрома - представлена внутривенным капельным введением растворов декстрозы, физиологического раствора, электролитов, витаминов, кардиопротекторов, гепатопротекторов и нейропротекторов пациентам в неотложных состояниях, связанных с употреблением ПАВ, методика экстракорпоральной детоксикации - представлена плазмаферезом и перитонеальным диализом, проводимых пациентам в неотложных состояниях, связанных с употреблением ПАВ

Содержание разработанной и внедренной «Технологии» изложено в виде Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» Программа содержит четыре основных блока анализ наркотической ситуации (территориальный принцип) и выработка мер первичной профилактики потребления наркотических и токсических веществ; группировка контингентов потребителей наркотиков и организация социального прессинга на наркологическую популяцию, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями, научные исследования в области заболеваний, связанных с зависимостью и патологическим развитием личности (рис 1)

Первый блок предполагает оценку контингента потребителей наркотиков, как в количественном, так и структурном плане Для оценки факторов, определяющих распространение потребления наркотиков, нами предложено использовать специально разработанную формулу Уровень и структура потребления наркотиков и других психоактивных веществ прямо пропорциональны величине сырьевой базы (плантации соответствующих

растений, дикоросов, наличие специфического производства), мощности наркомафии и каналов доставки наркотиков, уровню общей и подростковой преступности, социальной нестабильности общества, плотности и многонациональности населения, экологической загрязненности, детской заболеваемости, распространению моды на наркотические и протестные музыкальные и др субкультуры

Рисунок 1

Медико-социальная программа «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

Уровень и структура потребления наркотиков и других психоактивных веществ обратно пропорциональны уровню доходов на душу населения и возможности реализовывать эти доходы на свои естественные потребности, трудовой, спортивной и культурной занятости (особенно в подростковой среде), уровню религиозности; распространенности в населении популярных политических, общественных, оздоровительных и других идей

Второй блок Программы связан с вхождением наркологической службы в структуру социального прессинга на наркологическую популяцию В процессе исследования сформулирован принцип динамической группировки контингентов и организации лечебно-реабилитационной

помощи больным наркоманиями и токсикоманиями Закономерности динамики установок у больных наркоманиями таковы, что при объединении в одном месте больных с противоположными установками, установка на отказ от наркотиков разрушается, и больные возвращаются в круг привычной наркотизации

В связи с тем, что нет принципиальной возможности оценить степень установки на отказ от наркотиков в целом в наркологической популяции, необходима организация социального прессинга, который на макроуровне дифференцирует контингенты по величине необходимых усилий для привлечения потребителей наркотиков в лечебные программы Возможность для больного самостоятельно выбирать характер взаимоотношений с обществом и лечебными программами во многом обеспечивается надлежащей информированностью, как больных, так и их родственников Это само по себе является фактором, приближающим установку больного на отказ от приема наркотиков Предлагаемая система динамической группировки потребителей наркотиков дает возможность получить медицинскую, психологическую и социальную помощь на самом раннем этапе без социального ущемления личности больного Эта система позволяет оказывать наркологическую помощь максимальному числу больных, а также рационально распределять материальные ресурсы, медицинские, психологические и социальные кадры Система подразумевает максимум вложений на начальных этапах Основным принципом организации лечебного процесса является принцип этапности и очередности проведения неотложных или первоочередных мероприятий Эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных остающихся в лечебной программе в течение года, зависит как от качества лечебного процесса, так и от правильной организации лечебного процесса Фрагментарность лечения, решение только узко медицинских задач или попытка решения только социально-психологических проблем значительно снижают общую эффективность

Третий блок - это организация лечебно-реабилитационного процесса имеет свои принципиальные особенности, определяемые комплексностью, длительным непрерывным участием больного в программе, последовательностью и преемственностью проведения мероприятий

В разделе наркологической помощи диагностика и лечение было выделено три последовательных стадии первичная диагностика, купирование неотложных состояний, связанных с употреблением ПАВ, диагностика и коррекция расстройств личности

Четвертый блок связан с научными исследованиями в области заболеваний, связанных с зависимостью, и патологического развития личности Данный блок включает мониторинг наркологической ситуации в стране и в Москве, клиническое направление, предполагающее интенсификацию исследований в области патогенеза и выявления закономерностей течения и феноменологии соматической и психопатологической составляющей данного класса заболеваний, разработку

новых диагностических методов, в частности раннюю диагностику риска рецидива заболевания, диагностику индивидуального способа восприятия и интериоризации информации, разработку новых психотерапевтических и реабилитационных методов, основанных на принципах восстановления механизмов смыслообразования

Следующий раздел «Технологии» наркологической помощи Профилактика подразумевает выделение самостоятельных Программ профилактики и реабилитации в наркологии для конкретных коллективов и населения в целом Программа профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах, а также Информационно-обучающая программа профилактики зависимого поведения

Разработанная и внедренная Программа профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах является организационной системой реализации профилактики и раннего выявления наркологических заболеваний (примерно 60% от всех выявляемых заболеваний), в том числе связанных с употреблением наркотиков, и включает лечение, реабилитацию и восстановление благоприятного психологического состояния в трудовых и учебных коллективах Цель Программы - предупреждение употребления сотрудниками (учащимися) психоактивных веществ (ПАВ) в трудовых и учебных коллективах, сохранение здоровья, повышение эффективности их труда и улучшение качества жизни сотрудников (учащихся) и их семей Задачи Программы включают раннее выявление психологических, медицинских и социальных проблем у сотрудников (учащихся), расстройств адаптации, связанных с повышенной нагрузкой, стрессовыми ситуациями на работе и в семье, раннее выявление наркологических проблем у сотрудников и членов их семей, анализ медико-психологических и медико-социальных причин снижения эффективности работы сотрудников, мониторинг психологического состояния коллектива, профилактику и организацию лечения заболеваний, обнаруживаемых у сотрудников и членов их семей, привлечение необходимых специалистов, коррекцию психологических проблем, профотбор для работы в организации, снижение производственного травматизма, повышение производительности труда, создание медицинских, структурных педагогических подразделений профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных учреждениях, подготовку кадров, разработку методик для всех уровней профилактической деятельности, создание нормативно-правовой базы, оценку эффективности профилактических мероприятий и контроль (экспертиза) качества наркологической помощи

Заказчиком «Программы профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» выступает Государство в лице административно-управленческого аппарата организации, в коллективе, где реализуется эта «Программа», Государство в лице того учреждения или ведомства, в чьем подчинении находится организация, в коллективе которой реализуется эта «Программа» Иными словами, условием реализации

«Программы профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» является законодательная база, регламентирующая обязанность Организации-работодателя выполнения всех мероприятий в рамках «Программы» Исполнителем Программы выступает Департамент здравоохранения города Москвы, различные ЛПУ наркологического профиля Разработанная в процессе исследования Методика реализации «Программы профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» предусматривает кадровое и материальное обеспечение Наркологическое учреждение выделяет штат сотрудников (врач психиатр-нарколог, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе) для реализации Программы в зависимости от количества работающих (учащихся) Организация обеспечивает необходимые помещения и оборудование для работы сотрудников Программы, а также финансирует проведение тестирования сотрудников на алкоголь и наркотики

С точки зрения развития системы обучения знаниям, умениям и навыкам контроля клинических проявлений наркологического заболевания и выявления факторов риска их развития, в процессе исследования нами разработана и внедрена «Информационно-обучающая программа профилактики зависимого поведения» Данная программа нацелена на создание информационной среды для широкого круга населения по всему комплексу проблем и факторов риска, которые могут приводить к формированию зависимого поведения и, в конечном итоге, к заболеванию наркоманией или алкоголизмом Программа может быть реализована в организованных коллективах в виде лекций, постоянно действующих семинаров, общественных акций для различных категорий граждан как обучающая структурированная программа, в лечебно-профилактических учреждениях ненаркологического профиля (ЛПУ) и организационно-методических объединениях здравоохранения как обучающая программа для врачей различных специальностей, в средствах массовой информации как информационно-обучающая программа для населения

«Программа профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» и «Информационно-обучающая программа профилактики зависимого поведения» выступают в качестве программ первичной профилактики наркологических заболеваний, прерогатива которой полностью принадлежит Государству

Изначально Медико-социальная программа «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» подразумевала следующую тематику наркотики и психоактивные вещества, способы изменения своего психического состояния (в истории человечества, на разных этапах жизни) -грех, преступление, болезнь, психоактивные вещества и психоактивные действия от языческих практик до мировых религий, психоактивные вещества в современном мире философия постмодернизма и рейв-культура,

медицинская профилактика потребления наркотиков, вопросы психического и физического развития, биологические факторы риска потребления наркотиков, варианты развития личности, отклонения в психическом развитии детей и подростков - подросток и подростковая группа и проблема групповой зависимости, детские и подростковые депрессии, отставание и опережение психического развития детей и подростков, психологическая профилактика потребления наркотиков, психологические проблемы в разные возрастные периоды жизни, психологическая структура семьи и место ребенка в ней - проблема конфликтов в семье, гиперопека и гипоопека, игры детей и подростков, увлечения и установки, вектор развития личности, педагогическая профилактика потребления наркотиков, воспитание личности и модели воспитания, лечение и реабилитация больных зависимостями -необходимые условия успеха в лечебных программах, духовные и развивающие программы, иностранные и отечественные подходы к лечению и реабилитации больных наркоманиями, культурно-антропологическая методология психотерапии и реабилитации в наркологии, правовые аспекты потребления наркотиков, манипулирование личностью и зависимость (аналогичные механизмы формирования), сектантство и зависимость, мировые религии и секты, сектантство как форма зависимого поведения, искусство как психоактивное действие (искусство ужаса и порнографии как профанация божественного страха и любви), информационная экология, развитие речи и родного языка как основа психического развития, этническая психология и психология межнациональной розни, преступность и терроризм как проблема адаптации в обществе и вариант зависимого поведения, идеологическое и экономическое манипулирование людьми, практические советы по самопознанию

Одним из основных методических приемов вовлечения в Медико-социальную программу «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» является обращение к способам целенаправленного модулирования психического состояния (эмоционального,

интеллектуального) Этот прием основан на том, что формируются положительные влечения, индуцирующие и потенцирующие вовлечение в «Программу» с последующей корректировкой личностных дефектов, обучением знаниям, навыкам и умениям самоконтроля медико-социальных проявлений наркологических заболеваний Вовлечение в «Программу» посредством формирования необходимых положительных влечений контролировалось комиссионно, т е экспертным путем с использованием механизма обратной связи

Проведение вторичной профилактики наркологических заболеваний подразумевает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов наркологического заболевания Эти мероприятия являются прерогативой основной деятельности наркологической службы

Результативность наркологической помощи зависит от вешних и внутренних условий ее оказания К внутренним условиям оказания наркологической помощи можно отнести разнообразие направлений профилактики наркологических заболеваний

1 Биологическая профилактика - подразумевает проведение комплекса мероприятий по предупреждению неблагоприятных перинатальных факторов, по предупреждению и нивелированию нарушений общесоматического, соматоневрологического и психического здоровья родителей, предупреждение нарушений физического развития детей и подростков, снижение детской заболеваемости, совершенствование системы ухода в яслях, других дошкольных детских учреждениях, улучшение экологической среды

2 Психологическая профилактика - подразумевает проведение комплекса мероприятий по консультированию педагогических технологий, направленных на совершенствование процесса воспитания детей и подростков в семье, детских дошкольных учреждениях, школах и других образовательных учреждениях

3 Социо-купътурная профилактика - подразумевает проведение комплекса мероприятий по изучению этнокультурного поля, развитию русского языка как антипода рейв-культуры, культивирование профессиональных, культурных традиций, повышение общекультурного уровня населения

4 Поведенческая профилактика - подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных на соответствие общественно одобряемых и законодательных норм поведения, реклама здорового образа жизни и запрет рекламы употребления ПАВ, формирование здорового спектра потребностей населения

К внешним условиям оказания наркологической помощи относятся политическое регулирование наркологической помощи, социальное регулирование наркологической помощи, экономическое регулирование наркологической помощи, духовные, культурные устои общества, психические и поведенческие нормы

Внешние условия зависят от степени участия в решении проблемы органов законодательной и исполнительной власти, населения, религиозных и общественных организаций, а также от финансирования мероприятий наркологической помощи из бюджетных и внебюджетных источников при научно-практическом сопровождении всех мероприятий специалистами НПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы

Следующий раздел Программы - реабилитация представляет собой систему медицинских, психологических, социальных и других мероприятий, направленных на компенсацию дефекта личности, связанного с хроническим приемом психоактивных веществ, повышение качества жизни и интеграцию человека в общество Реабилитация больных наркологического профиля является завершающим и неопределенно длительным этапом комплекса лечебных мероприятий, обеспечиваемых Медико-социальной программой

«Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

В процессе исследования разработан план работы по Медико-социальной программе «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями »

1-3 дни обучение уполномоченных представителей заинтересованных органов и ведомств необходимой терминологии, знаниям, умениям и навыкам реализации Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

4-5 дни Консультативный день врачей наркологов, психологов, психотерапевтов (медицинская диагностика)

б день Семинарское занятие с координаторами Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»

Оснащение лекционный материал по выбранным тематикам, изложенный на электронном носителе, 10 игровых ситуационных задач, изложенных вместе с ключами-ответами на электронном носителе, демонстрационный материал - тематически подобранные видеоролики

Контроль эффективности Медико-социальной программы оценивался путем проведения экспертизы качества наркологической помощи в процессе работы клинико-экспертной комиссии КЭК проводилась в объемах и сроках, определенных положением о КЭК

Медико-социальная программа «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» использует ссылки на следующие документы

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05 11 97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N46, ст 5312)

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26 10 99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст 5322)

- Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 08 01 98 N З-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998 г, N 2, ст 219, 2002 г , N 30, ст 3033, 2003 г. N 2, ст 167)

Правовой основой реализации Программы в Москве является Закон г Москвы от 28 02 2007 г «О профилактике наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в городе Москве», предусматривающий проведение мероприятий по выявлению

потребителей наркотиков и реабилитацию больных наркоманией в организованных коллективах в соответствии с законом г Москвы «О социальном партнерстве» от 22 10 97 г

Медико-социальная программа «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» разработана для решения следующих задач определение и осуществление комплекса мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания - патологического влечения к психоактивным веществам, нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ, восстановление коммуникативных навыков, обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам "нет", обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания, обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения, формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни, формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы, стабилизации профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов, нейтрализации наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности, формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок, формирование реальной жизненной перспективы, восстановление семейных отношений, психотерапевтической работы с родственниками больных, направленной на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоление созависимости, медико-социальной профилактики срывов (одно- или двукратное употребление наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания, формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ, формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов, восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач, повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания

В процессе исследования в рамках Медико-социальной программы были установлены единые требования к порядку реабилитации больных наркоманией, что необходимо для повышения клинической эффективности проводимых мероприятий, унификации расчетов стоимости медицинской

помощи, контроля объемов, доступности и качества наркологической помощи Реабилитация в наркологии неотделима от медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, так как начинается на самых ранних этапах лечения, практически с первых контактов больного с медицинским персоналом Лечебные технологии (медикаментозные, физиотерапевтические и др ) используются на всех этапах реабилитации (Приказ МЗ РФ № 500 от 22 октября 2003 г) Интеграция и реализация этих близких, но самостоятельных направлений медицины, обеспечили максимально эффективную помощь наркологическим больным Реабилитационная среда обеспечивалась совокупностью факторов организационных (реабилитационный центр, стационар, амбулатория, община, реабилитационное общежитие, соответствующие штаты и т д) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-

психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных) Реабилитационная среда, в которой конструируется микросоциальное окружение, моделировалась в процессе исследования как постоянно поощряющая нормативное поведение и жизнь без наркотиков, что имело первостепенное значение в решении задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации Реабилитационный процесс был нами представлен двумя последовательными стадиями ранняя физическая и психологическая реабилитация, пролонгированная социальная и профессиональная реабилитация

Ранняя физическая и психологическая реабилитация построена на диагностике психологического профиля больного, что позволило, дифференцировано подойти к психотерапии, правильно выбрать тематические блоки Медико-социальной программы сПрофилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация бопьных наркоманиями и токсикоманиями», а также своевременно присоединить физиотерапию, спорт-терапию и культуротерапию Начало ранней реабилитации приходилось на этап стационарного лечения

Пролонгированная социальная и профессиональная реабилитация проводилась в амбулаторных условиях Основная направленность данного вида реабилитационных мероприятий представлена противорецидивным лечением, индивидуальной и групповой психотерапией Успешность проводимых мероприятий определялась семейной терапией, формированием групп поддержки, правильным выбором обучающей программы для пациента, что позволяло индивидуализировать трудовую деятельность, в том числе обеспечить ресоциализацию больного Пролонгированная социальная и профессиональная реабилитация осуществлялась специалистами анонимных кабинетов, дневных и ночных полустационаров, реабилитационных центров Абилитация части пациентов достигалась в условиях специализированных коммун при поддержке Общества анонимных наркоманов и других общественных организаций

Организационно-методической основой осуществления профилактики употребления психоактивных веществ и дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса в отношении больных наркологического профиля в наркологических учреждениях выступали разработанные в процессе исследования и внедренные Стандарты организации наркологической помощи Стандарты явились базой для выработки стратегии и тактики профилактической и лечебно-реабилитационной работы, согласованной с международной классификацией болезней МКБ-10, последними исследованиями в области наркологии, психиатрии и психологии При разработке Стандартов учитывался отечественный и зарубежный практический опыт работы с зависимыми больными

В рамках Стандарта организации наркологической помощи нами предложена единая взаимосвязанная последовательность профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на психоактивные вещества Стандарт организации включает семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний

1 Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста) Взаимодействие с заинтересованными ведомствами

2 Вторичная профилактика (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения) Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами

3 Интервенция (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу)

4 Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств)

5 Лечение синдрома патологического влечения. аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ

6 Психотерапия и коррекция личностных расстройств

7 Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды) Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами

Каждый этап лечебно-реабилитационного процесса предполагал организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные мероприятия по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний

В рамках профилактических мероприятий в процессе реализации «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» в 2006 г по поручению Мэра Москвы разработан и принят 28 февраля 2007 г Московской городской Думой закон города Москвы «О профилактике наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в городе Москве»

Данный закон имеет существенные отличия, вносящие новые положения и механизмы профилактики наркомании, в частности

- Проектом закона предусмотрено обязательное размещение антинаркотических материалов в печатных изданиях в соответствии с городским социальным заказом

Учреждениям образования предписано привлекать органы здравоохранения к выявлению, коррекции и реабилитации потребителей наркотиков и психотропных веществ

- Медицинское освидетельствование на предмет употребления наркотиков или психотропных веществ, проводится (в том числе) на основании «направления должностных лиц организаций по месту работы освидетельствуемого, в случаях и порядке установленном законодательством Российской Федерации»

- Социально-трудовая реабилитация лиц, потреблявших наркотические средства и/или психотропные вещества, осуществляется в соответствии с социальным и трудовым законодательством , а также условиями трехсторонних и иных договоров системы социального партнерства в городе Москве », что согласуется с «Единой концепцией профилактики алкоголизма и наркомании в семье, трудовых и учебных коллективах», разработанной Департаментом здравоохранения г Москвы, и расширяет возможности наркологической службы столицы проводить активную работу по профилактике, лечению и реабилитации наркологических больных непосредственно в организованных коллективах

Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в г Москве по инициативе Департамента здравоохранения на своих заседаниях в 2005-2006 г г рассмотрел и одобрил к внедрению Единую концепцию профилактики наркомании и алкоголизма в семье, трудовых и учебных коллективах в г Москве Основные мероприятия по реализации Единой концепции включены в проект Городской целевой программы развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2006-2007 гг

Для оказания лечебно-реабилитационной и профилактической помощи населению города Москвы функционируют следующие наркологические учреждения Московский НПЦ наркологии, 14 наркологических диспансеров, Наркологическая клиническая больница № 17, стационар на 60 коек при наркологическом диспансере № 12 Юго-Западного АО, 11 дневных стационаров на 60 мест при НД №№ 1 ЮАО, 3 СЗАО, 6 ЮВАО, 7 СЗАО, 9 ЦАО, 12 ЮЗ АО, 14 ЦАО, НКБ № 17 и Московском НПЦ наркологии Коечный фонд на 01 01 2007г составил 3220 коек, развернуты

дополнительно 18 реанимационных коек Обеспеченность наркологическими койками составила 0,3 на 1000 населения

В процессе исследования в 2006 г было разработано и утверждено «Положение о стационарной и амбулаторной реабилитации больных наркологического профиля» В целях окончательного формирования реабилитационного звена в наркологии нами была подготовлена для Ученого медицинского Совета Департамента здравоохранения и утверждена им целевая научная программа на 2006-2007 годы «Разработка и внедрение программ реабилитации различных категорий больных наркологического профиля»

Следующий раздел лечебно-реабилитационной и профилактической работы наркологической службы Москвы связан с участием в социальном прессинге на наркологическую популяцию

Основными субъектами социального прессинга на наркологическую популяцию выступали Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков г Москвы, Департаменты науки и промышленной политики города Москвы, здравоохранения, образования, социальной защиты населения, градостроительной политики, развития и реконструкции Москвы, транспорта и связи, Комитеты физической культуры и спорта, по телекоммуникациям и средствам массовой информации, рекламы, информации и оформления города Москвы, по делам семьи и мотодежи, по культуре, общественных связей, Префектуры административных округов, Правовое управление Правительства Москвы, Управление по работе с органами обеспечения безопасности, Пресс-служба Мэра и Правительства Москвы, Московская городская Дума Основным координирующим органом является Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в г Москве В префектурах административных округов данную функцию несут межведомственные комиссии Краткая характеристика функциональной нагрузки наркологической службы Москвы в системе социального прессинга на наркологическую популяцию организация структурного подразделения мониторинга и прогноза наркотической ситуации в г Москве (совместно с Управлением ФСКН по г Москве), заключение соглашений по обмену информацией в отношении лиц, состоящих на диспансерном наблюдении в наркологических учреждениях, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях и участвующих в незаконном обороте наркотиков (совместно с ГУВД г Москвы), выявлению потребителей психоактивных веществ и групп риска в учебной среде (совместно с Департаментом образования города Москвы), заключение соглашений с социальными приютами для несовершеннолетних и с центрами социальной помощи семье и детям для проведения специализированных мероприятий среди привлеченных в данные центры несовершеннолетних и их родителей (совместно с Департаментом социальной защиты населения города Москвы), привлечение и обучение волонтеров из числа студентов ВУЗов и родителей несовершеннолетних для осуществления мероприятий по «Программе

профилактике наркологических заболеваний в трудовых (учебных) коллективах (совместно с Комитетом по делам семьи и молодежи), участие в реализации «Информационно-обучающей программы профилактики зависимого поведения» на телевидении и в печати (совместно с Комитетом по телекоммуникациям и средствам массовой информации), организация антинаркотических акций (совместно с Комитетом общественных связей), развитие и пропаганда физкультурного движения среди несовершеннолетних, пропаганду здорового образа жизни (совместно с Комитетом физической культуры и спорта), пропаганда культурных, исторических, традиционных для представителей различных этносов, населяющих Москву, ценностей (совместно с Комитетом по культуре), привлечение религиозных организаций к взаимодействию и участию в профилактике наркомании, пьянства и алкоголизма в семье, трудовых и учебных коллективах (совместно с Комитетом по связям с религиозными организациями), работа с профсоюзными организациями учебных и производственных учреждений Москвы по разъяснению цели и задач «Программы профилактики наркологических заболеваний в трудовых (учебных) коллективах» и механизмов ее реализации (совместно с Московской федерацией профсоюзов), осуществление мероприятий по законодательному обеспечению реализации «Технологии лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» (совместно с Московской городской Думой)

Для успешной реализации «Технологии лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» было важно добиться эффективного управления наркологической служббй Идеологической основой управления стала ограничительная антинаркотическая политика, основанная на Единой конвенции ООН о наркотиках (1961 г с поправками 1972 г), Конвенции о психотропных веществах (1971 г) и Конвенции о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1988 г)

Однако добиться успехов в совершенствовании системы управления наркологической помощью невозможно без формирования единого информационного пространства для специалистов ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля, а также частично для населения, вовлеченного в проблему злоупотребления и зависимости от ПАВ

В главе пятой изложена впервые разработанная и внедренная Технология управления наркологической помощью в Москве, методологическим инструментарием которой выступает административный учет, а в качестве измерительной системы используется система сбалансированных показателей Интеграция трех популярных методов бухгалтерского (в том числе управленческого), производственного (оперативного) и кадрового учета в административный учет позволила успешно сформировать информационный спектр, необходимый для

внутреннего анализа деятельности ЛПУ и анализа деятельности наркологической службы в целом

Административный учет - это часть информации, предоставляемая бухгалтерским, производственным и кадровым учетом и предназначенная для внутреннего использования в качестве основы для проведения многофакторного анализа деятельности организации или службы (А К Шишкин, В А Микрюков, И Д Дышкант, 1996)

Как инструментарий административного учета нами предложена наиболее современная и эффективная технология — система сбалансированных показателей, которые разделены по четырем основным аспектам деятельности медицинского формирования оказываемая медицинская помощь, персонал, пациенты, финансы Возможности этой системы достаточно велики способность перевести стратегию и миссию медицинского формирования в конкретные материальные цели и показатели, а также наиболее объективно оценить эффективность работы, создание условий для координации действий с другими подразделениями системы здравоохранения и ЛПУ

Целью создания административного учета выступало объединение информационных потоков для принятия рационального управленческого решения Задачи административного учета сводились к сбору, анализу и своевременному предоставлению информации руководителю формирования здравоохранения

Применительно к наркологической службе города Москвы схема административного учета выглядит следующим образом

1 учет показателей медицинской эффективности наркологической помощи (показатели диспансерно1 о учета, показатели профилактического наблюдения, частота и длительность ремиссий, частота рецидивов),

2 учет показателей социальной эффективности наркологической помощи (длительность временной нетрудоспособности, частота стойкой утраты трудоспособности, частота восстановления трудоспособности без ограничений и др),

3 учет экономических показателей наркологической помощи (предотвращенный ущерб от преждевременной смерти больных с зависимостью от ПАВ, предотвращенный ущерб от утраты трудоспособности и др)

Информация подвергалась многофакторному анализу и предоставлялась главному специалисту Департамента здравоохранения города Москвы

Система административного учета функционирует по принципу обратной связи, что позволяет своевременно вносить необходимые коррективы (рис 2)

Первичная информация поступает из традиционных форм учета (медицинские карты стационарных больных, карты обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью (ф №030-1/у-02), журналы регистрации анализов биологических сред организма на содержание ПАВ,

протоколы медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (приложение № 1 приказа Министерства здравоохранения СССР от 08 сентября 1988 г № 694, форма № 155/у), карты экстренного сообщения)

Рис 2

Административный учет в системе здравоохранения

Технология административного учета представлена автоматизированной системой Организационные формирования системы здравоохранения, осуществляющие учет информации о наркологической помощи в городе Москве, представлены наркологическими диспансерами, наркологической больницей № 17 г Москвы, организационно-методическим отделом по наркологии Департамента здравоохранения г Москвы и Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г Москвы Для анализа информации созданы специальные аналитические центры

Процесс внедрения административного учета был условно разделен на следующие стадии разъяснение и обсуждение долгосрочного видения деятельности наркологической службы г Москвы, её миссии и стратегии, установление и разработка коммуникационных взаимосвязей в наркологической службе города, планирование и определение задач, стратегическая обратная связь и обучение

Процесс внедрения системы сбалансированных показателей в рамках административного учета предполагал разъяснение стратегических целей наркологической помощи столичного региона и определение критических факторов, влияющих на стратегические цели

К последним в процессе исследования были отнесены неудовлетворительное выполнение в подавляющем большинстве регионов России приказа Минздравсоцразвития России от 27 01 2006 года № 45 «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений», отсутствие притока молодых кадров врачей, ликвидация интернатуры по психиатрии-наркологии, а также проблемы, связанные с прохождением специализации по наркологии после окончания интернатуры по психиатрии, дефицит врачебных кадров для детской наркологии и отсутствие специальности детский психиатр - нарколог в номенклатуре специальностей, проблема официальной постановки наркологического диагноза и социально-правовые последствия этого, проблема определения длительности учета, профессиональных и социальных ограничений, связанных с ним, а также порядок снятия с диспансерного учета, расширение возможности клинико-экспертных комиссий больниц и диспансеров по решению профессиональных, социальных и иных вопросов наркологических пациентов, слабое правовое и методическое сопровождение организации реабилитационного процесса наркологических больных, особенно в стационарных условиях, отсутствие положения о наркологической экспертизе и необходимость разработки такого положения с четким разграничением понятий «экспертиза», «судебно-наркологическая экспертиза», «медицинское освидетельствование», отсутствие законодательства, регламентирующего решение вопросов о назначении и отмене принудительного лечения, ограничении дееспособности, необходимость разработки закона о наркологической помощи населению или дополнения, касающегося наркологической службы, к Федеральному Закону

«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», отсутствие межведомственного нормативного документа, определяющего порядок медицинского освидетельствования на наркотическое опьянение, проблема обязательного тестирования на психоактивные вещества учащейся молодежи, призывников и населения при профосмотрах, кандидатов на работу в особых условиях (водители и прочие), увеличение количества наркологических больных с сочетанной патологией (соматические заболевания, туберкулез, психические расстройства, ВИЧ, гепатит и др) и необходимость создания отделений для их лечения, факт недостаточной организации межведомственного взаимодействия в работе с ЛПУ общесоматической сети, ФСКН, МВД, общеобразовательными учреждениями, СМИ и общественными организациями (обусловлено отсутствием нормативных документов на федеральном уровне)

Каждая из вышеперечисленных позиций была обозначена как стратегически важная Стратегические цели и показатели были распространены внутри службы посредством семинаров, конференций, производственных собраний и заседаний Больничного Совета в ЛПУ наркологического профиля и через компьютерную сеть Коммуникационные системы сообщили всем сотрудникам наркологической службы города о том, какие цели должны быть достигнуты, чтобы стратегия оказания наркологической помощи была успешной

В процессе исследования разработаны организационно-функциональные характеристики административного учета

1. обеспечение коммуникационных связей между ЛПУ и высшим менеджментом Департамента здравоохранения города Москвы

2. постановка, как кратковременных финансовых целей, так и долгосрочных, направленных на увеличение эффективности работы наркологической службы в будущем

3. разъяснение рядовым сотрудникам, оказывающим наркологическую помощь в городе, долговременных целей и того, какая стратегия должна быть применена для того, чтобы цели были достигнуты

4. детализация глобальных стратегических целей, и разработка дополнительных показателей, с помощью которых глобальные стратегические цели могут быть измерены

5. инициация необходимых изменений в процессе оказания наркологической помощи Для того чтобы достичь цели, были идентифицированы точечные цели (установлены основные вехи, промежуточные итоговые показатели) в рамках каждого аспекта деятельности наркологической службы

Так в аспекте «Пациенты» стратегическими целями выступали расширение индивидуально-ориентированных технологий лечебно-

реабилитационной и профилактической помощи, расширение методик индивидуального прогнозирования наркологических заболеваний

В аспекте «Наркологическая помощь» стратегические цели были сформулированы следующим образом снижение распространенности наркологических заболеваний, увеличение длительности и частоты ремиссий, снижение летальности наркологических больных, увеличение числа наркологических больных с восстановленными социальными связями и другие

В аспекте «Персонал» основной стратегической целью выступало привлечение и удержание высококвалифицированного персонала в наркологической службе города Москвы

6 логическая связь между стратегическим планированием и процессом бюджетирования Процесс планирования и определения целей позволил идентифицировать долговременные результаты, которые мы хотим достигнуть, идентифицировать механизмы и обеспечить ресурсы для достижения поставленных целей, установить краткосрочные временные периоды для достижения определенных финансовых и нефинансовых показателей

7 оценка того, насколько применяемая стратегия жизнеспособна и полезна для деятельности наркологической службы

Внедрение административного учета носило каскадный характер Сначала административный учет показателей деятельности наркологической службы был определен на уровне службы в целом и на уровне его стратегически значимых (наиболее крупных) ЛПУ В каждом ЛПУ были определены дополнительные нормативы и цели, которые показывали сотрудникам, каким образом они помогают достижению качественно нового уровня оказания наркологической помощи в Москве Таким образом, в рамках организационной иерархии административный учет показателей деятельности наркологической службы был реализован в направлении сверху вниз

План проекта внедрения административного учета включал следующие шаги (естественно, что данное разделение является условным)

Шаг 1. Определение архитектуры показателей Задача 1 Выбрать соответствующие организационные единицы (стратегически значимые ЛПУ) В качестве основной базы внедрения административного учета был выбран НПЦ наркологии Департамента здравоохранения г Москвы Задача 2 Идентификация стратегических подразделений (отделений с наиболее высокотехнологичными видами наркологической помощи, отделения с максимальным числом пролеченных больных, отделения, преимущественно выполняющие социальные функции). Как стратегически важное обозначено реабилитационное отделение НПЦ наркологии

Шаг 2. Выработка консенсуса по поводу стратегических целей Задача 3 Проведение интервью с руководителем новационного проекта управления На совещании административного актива НПЦ наркологии ДЗ Москвы представлен доклад о новационном проекте Задача 4 Собрание, направленное

на синтез информации Инициативная группа административно-управленческого аппарата Московского НПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы в соответствии с методикой «brainstorming» выработала основные блоки, структурирующие информацию в функциональном плане принципы руководства проектом (структурирование задач и делегирование полномочий), контроль исполнения, оперативная информация и обратная связь, программное (компьютерное) сопровождение проекта, анализ информации, коммуникационное взаимодействие Задача 5 Семинар для руководителей ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля Тема семинара «Терминология, клиника, диагностика и лечение наркологических заболеваний Экспертиза качества медицинской помощи наркологическим больным Ликвидация информационного дефицита»

Шаг 3. Выбор и разработка показателей Задача 6 Встречи лечебных, экономических и финансовых подгрупп Повестка дня «Клиническая и социальная функция диспансерного учета наркологических больных Аутрич, медицинский, социальный и экономический эффект Источники финансирования проекта» Задача 7 Семинар руководителей лечебным, экономическим и финансовым секюром наркологической службы

Шаг 4 Построение плана внедрения Задача 8 Разработка плана внедрения Основной принцип внедрения - каскадность Этапы внедрения подготовительный (разъяснительный) -> собственно внедренческий -> полноценная реализация -> анализ результатов Задача 9 Семинар руководителей Департамента здравоохранения города, руководителей ЛПУ и научных руководителей, курирующих деятельность наркологической службы города и страны. Формулировка ожидаемых результатов и их хронология Задача 10 Окончательное внедрение плана Установка программного обеспечения административного учета

Ожидаемый результат - возможность избежать потери информации о наркологической помощи как производственном процессе в системе здравоохранения столичного региона, о трудовых ресурсах наркологической службы, пациентах, находящихся под диспансерным наблюдением, и, наконец, о финансово-экономическом результате проведенных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий

Первые результаты после внедрения административного учета получены в 2006 г Эти результаты нельзя оценивать однозначно, целесообразно рассуждать о наметившихся тенденциях в деятельности наркологической службы Москвы Однако результаты актуальны для корректировки деятельности службы, они впервые оперируют показателями, нетрадиционными для традиционных форм отчетности показатели диспансерного учета в расчете на 1000 диспансерных больных, показатели взаимодействия с ЛПУ ненаркологического профиля, показатели утраты трудоспособности, прямой и косвенный ущерб от преждевременной смерти и утраты трудоспособности наркологическими больными, предотвращенный экономический ущерб от внедрения новых технологий организации и

управления наркологической помощью, экономический эффект проведенных мероприятий

В главе шестой изложены результаты оценки медицинской, социальной эффективности и экономического эффекта внедренных технологий

В результате внедрения административного учета с автоматизированной системой учета данных диспансерного наблюдения удалось детализировать показатели учтенной распространенности наркологических заболеваний среди мужчин и женщин При этом установлено, что общее число больных, состоящих под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2006 г преимущественно за счет женского контингента больных - 186,03±0,55 0 =6,4) При общем снижении числа больных, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма в 2006 г - 765,81±2,26 (1 =3,5), число женщин с алкогольной зависимостью и число больных с алкогольными психозами увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - соответственно 139,11±0,41 (I =3,3) и 32,39±0,09 0 =13,7) Число больных с наркоманией в 2006 г увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 195,42±0,58 (1 =11,6), в том числе за счет женщин - 40,34±0,12 (4 =17,0) Число больных с токсикоманией в 2006 г увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 6,38±0,02 (I =4,3) Полученные результаты роста числа наркологических больных, в том числе преимущественно за счет роста числа больных наркоманией и алкогольными психозами отражают тенденции, наметившиеся в предыдущие годы

В результате внедрения технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии установлено, что число мужчин, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу наркомании в 2006 г достоверно не изменилось в сравнении с 2005 г Число больных, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу алкоголизма, в 2006 г уменьшилось до 765,81±2,26 в расчете на 1000 диспансерных больных ^ =3,5) Число женщин, находящихся на диспансерном учете по поводу токсикомании в 2006 г также уменьшилось до 1,11 ±0,001 на 1000 диспансерных больных (1 =10,0)

В результате внедрения административного учета с автоматизированной системой учета данных диспансерного наблюдения в 2006 г установлено снижение числа больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ с длительностью ремиссии от 1 до 2 лет в 2006 г -108,47±0,71, а в 2005 году - 136,16±0,90 случаев на 1000 диспансерных больных (1=24,1) Число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ с длительностью ремиссии свыше 2 лет в 2005 году составила 100,38±0,66 случаев на 1000 диспансерных больных, а в 2006 г снизилась до 87,46±0,57 (1=15,4) (табл 2)

Однако эти результаты требуют дальнейшей интерпретации при условии продолжающегося динамического наблюдения за диспансерной группой Сложившаяся ситуация обусловлена тем, что часть информации, ранее не подлежавшей учету с использованием программных компьютерных

технологий, не позволяла в отчетной документации отдифференцировать причину повторных обращений наркологических больных в ЛПУ

Таблица 2

Клиническое течение наркомании и токсикомании в 2004-2006 гг (на

1000 диспансерных больных)

2004 2005 2006

Общее число больных с ремиссиями 211,0±1,39 238,0±1,57 298,0± 1,96

Число больных с ремиссиями до 1 года 0,00±0,00 2,0±0,01 102,0±0,67

Число больных с ремиссиями от 1 года до 2 лет 131,44±0,8 7 136,16±0,9 0 108,47:1-0 7 1

Число больных с ремиссиями свыше 2 лет 79,99±0 53 100,38±0,6 6 87,46±0 57

Число больных употребляющих ПАВ без ремиссии 789 0±5,22 762,0±5,18 702,0*4 59

Число больных с рецидивами 109,0±0,72 112,0±0,74 100,0±0,65

Причинами обращения являлись, как однократное эпизодическое употребление ПАВ с предвестниками возможного рецидива заболевания, так и повторное длительное употребление ПАВ с осознанием больными невозможности самостоятельного отказа от приема ПАВ Этому утверждению не противоречат данные по снижению частоты рецидивов в 2006 г до 100,0±0,65 и уменьшению числа больных, употребляющих ПАВ безремиссионно, до 702,0±4,59 на 1000 диспансерных больных (I = 9,7) При этом частота ремиссий возросла до 298,0± 1,96, преимущественно за счет увеличения числа больных с длительностью ремиссий меньше 1 года -102,0±0,67 на 1000 диспансерных больных В условиях сформировавшейся тенденции в 2004-2005 гг к увеличению случаев повторной госпитализации больных с наркоманиями, а также, подводя итог вышеописанному, можно говорить об увеличении степени доверия пациентов к наркологической службе Москвы и усилении профилактической работы

Внедрение технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и технологии управления наркологической помощью позволило достоверно уменьшить число летальных исходов у больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2006 г до 20,0±0,13 на 1000 диспансерных больных (I = 78,6)

В 2006 г удалось снизить среднюю длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных в ЛПУ наркологического профиля до 37,5±0,24 дней, в ЛПУ ненаркологического профиля - до 89,7±0,58 дней, а средняя длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных с наркоманией и токсикоманией в ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля - до 63,7±0,41 дней

Число случаев временной утраты трудоспособности в 2005 г составило 50,0±0,33 на 1000 больных, состоящих на диспансерном учете, и 50,0±0,32 - в 2006 г, выявленные различия недостоверны (1=0,2)

В результате внедрения технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и технологии управления наркологической помощью установлено, что общее число случаев стойкой утраты трудоспособности на 1000 больных, находящихся под диспансерным наблюдением, в 2006 г снизилось до 51,0±1,60 (1=4,4)

Общее число недожитых лет жизни на 1000 диспансерных больных в 2005 г составило 1106,7±35,00 лет и уменьшилось до 730,0±23,07 лет в 2006 г 0 =9,0) Число недожитых лет жизни в связи с преждевременной смертью наркологических больных в 2005 г составило 1106,7±35,0 лет и снизилось до 730.0±23,07 лет в 2006 г на 1000 диспансерных больных (г =9,0) Общее число недожитых лет жизни наркологическими больными в работоспособном возрасте в связи со стойкой утратой трудоспособности в

2005 г составило 1711,2±55,00 лет и снизилось до 1448,4±45,79 лет в 2006 г на 1000 диспансерных больных 0 =3,7)

В структуре наркологических больных, состоящих на диспансерном учете, удельный вес женщин увеличивается - 20,1%±0,27 в 2005 г и 22,2%±0,27 в 2006 г, I =5,5 Средний возраст наркологических больных снижается у мужчин в 2005 г - 21,7±0,1 лет, в 2006 г -19,9±0,1 лет 0 =12,9), у женщин в 2005 г - 23,4±0,2 лет, в 2006 г - 20,6±0,1 лет 0 =12,7)) Средняя длительность зависимости от ПАВ увеличивается у мужчин в 2005 г -7,4±0,06 лет и 7,8±0,07 лет в 2006 г (X =4,4), у женщин в 2005 г. - 8,1±0,08 лет и 8,4±0,22 лет в 2006 г ^ =1,3)) Среднее число лет жизни, недожитых в работоспособном возрасте одним наркологическим больным, увеличивается - 27,6±0,18 лет в 2005 г и 28,4±0Д8 в 2006 г ^ =3,2)

С учетом величины ВВП, производимого в год на душу населения лицом, занятым в экономике - 91897,0 (руб) (Росстат, 2005), числа смертельных исходов на 1000 диспансерных больных в 2005 г - 31,0±0,20 и 20,0±0,13 - в 2006 г, средней прогнозируемой длительности жизни в РФ для данной возрастной категории - 68,1 лет (Росстат, 2005), среднего числа недожитых лет жизни 1 пациентом с летальным исходом в 2005 г - 35,7±0,23 лет и 36,5±0,24 лет - в 2006 г, длительности временной утраты трудоспособности в 2005 г - 71,7±0,47 дней и в 2006 г - 63,7±0,41 дня, числа случаев временной утраты трудоспособности в 2005 г - 50,0±0,33 на 1000 больных, состоящих на диспансерном учете, и 50,0±0,32 - в 2006 г, числа случаев стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) в 2005 г -62,0±1,94 на 1000 больных, состоящих на диспансерном учете, и 51,0±1,60 в

2006 г, общего числа недожитых лет жизни на 1000 диспансерных больных в 2005 г - 1106,7±35,00 лет и 730,0±23,07 лет - в 2006 г, общего числа недожитых лет жизни в работоспособном возрасте в связи со стойкой утратой трудоспособности на 1000 диспансерных больных в 2005 г -1711,2±55,00 лет и 1448,4±45,79 лет - в 2006 г, средней стоимости 1 дня работы лица, занятого в экономике, в России - 625,28 (руб ) (Росстат, 2005) и

среднемесячного размера пенсий по инвалидности - 2637,0 (руб) (Росстат, 2005) экономический ущерб от преждевременной смерти больных (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 101702,40 тыс руб ±3216,10, а в 2006 г достоверно уменьшился до 67084,81 тыс руб ±2121,39 (t=9,0) Прямой экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности наркологическими больными (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 157254,14 тыс руб ±4972,80 и в 2006 г достоверно уменьшился до 133103,61 тыс руб ±4209,10 (t=3,7) Косвенный экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности наркологическими больными (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 4512,43 тыс руб ±142,68 и в 2006 г достоверно уменьшился до 3819,43 тью руб ±120,77 (t=3,7) Прямой экономический ущерб от временной утраты трудоспособности наркологическими больными (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 2241,65 тыс руб ±70,87 и достоверно уменьшился в 2006 г до 1991,50 тыс руб ±62,96 (t=2,6) Косвенный экономический ущерб от временной утраты трудоспособности наркологическими больными (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 2241,65 тыс руб ±70,87 и уменьшился в 2006 г до 1991,50 тыс руб ±62,96 (t=2,6) Общий экономический ущерб от употребления ПАВ (на 1000 диспансерных больных) в 2005 г составил 267952,27 тыс руб ±8473,38 и достоверно уменьшился до 207990,85 тыс руб ±6577,23 в 2006 г (t=17,7) (табл 3)

Таблица 3

Общий экономический ущерб от употребления наркотических средств и

токсических веществ на 1000 диспансерных больных

Показатель 2005 г 2006 г. t

Экономический ущерб от преждевременной смерти больных (тыс руб) 101702,40±3216,10 67084,81±2121,39 9,0

Прямой экономический ушерб от стойкой утраты трудоспособности больными (тыс руб) 157254,14±4972,80 133103,61±4209,10 3,7

Косвенный экономический ущерб от стойкой утраты трудоспособности больными (тыс руб) 4512,43±142,68 3819,43±120,77 3,7

Прямой экономический ущерб от временной утраты трудоспособности больными (тыс руб) 2241,65±70,87 1991,50*62 96 2,6

Косвенный экономический ущерб 2241 65±70,87 1991,50±62,96 2,6

от временной утраты трудоспособности больными (тыс руб )

Общий экономический ущерб от употребления ПАВ (тыс руб ) 267952,27 ±8473,38 207990,85 ±6577,23 17,7

Таким образом, экономический эффект от внедрения «Технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технологии управления наркологической помощью» составил в 2006 г 59961,42 тыс руб ± 1896,13 на 1000 диспансерных больных (1=17,7)

Результаты проведенного исследования позволяют внести следующие предложения по улучшению системы социального прессинга и ее

структурной сосгавляющей - наркологической службы Москвы, реализующей лечебно-реабилитационную и профилактическую работу

1 Для совершенствования работы по противодействию употреблению ПАВ в структуре социального прессинга на наркологическую популяцию целесообразно использовать систему административного учета

2 Основные направления деятельности наркологической службы в структуре социального прессинга на наркологическую популяцию целесообразно разделить по основным аспектам наркологическая медицинская помощь, пациенты, персонал, финансы В аспекте «Наркологическая медицинская помощь» проводить активную работу по разработке и совершенствованию медицинских технологий профилактики, лечения и реабилитации наркологических больных, широко внедряя методики индивидуального прогнозирования исхода заболевания, внедрить профилактические программы во всех образовательных учреждениях города, обратив особое внимание не только на проблемы формирования психологической устойчивости к употреблению «тяжелых» наркотиков, но и табака, алкоголя и легких наркотиков, необходимо усилить работу с благополучными детьми (по принципу «помоги сильным — они помогут слабым»), формировать в здоровой части детского и подросткового сообщества антинаркотические установки Группой-мишенью должны быть все учащиеся с 1 по 11 классы, а также молодежь старшего возраста Подход к этой работе должен быть дифференцированным в зависимости от возраста и уровня образования молодежи Помимо этого необходимо активизировать работу с трудными подростками, которые являются группой риска в области употребления ПАВ В аспекте «Пациенты» целесообразно расширить аутрич-работу с целевыми группами пациентов, в частности с потребителями инъекционных наркотиков, не проходящими лечение В аспекте «Персонал» для установления контакта с потребителями инъекционных наркотиков и обеспечения их информацией, услугами и консультациями в отношении направления на лечение, необходимо привлечь квалифицированный персонал для работы по принципу "равный - равному" и

провести дополнительное обучение персонала Разработать и внедрить специальные образовательные программы для врачей ЛПУ ненаркологического профиля по тематике, касающейся диагностики, лечения наркологических заболеваний и реабилитации наркологических больных Разработать и внедрить специальные образовательные программы для врачей ЛПУ наркологического профиля по тематике, касающейся диагностики, лечения соматических заболеваний, ассоциированных с употреблением ПАВ В аспекте «Финансы»: разработать технико-экономическое обоснование для обучения врачей ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля в рамках специальных образовательных программ по вышеперечисленным тематикам, внедрения профилактических программ в учебных коллективах и дошкольных учреждениях, аутрич-работы

ВЫВОДЫ

1 Экспертиза лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий наркологической службы Москвы в 2005 году выявила неоднозначные тенденции в наркологической ситуации В общем числе больных, состоящих на диспансерном учете, число больных наркоманиями за последние пять лет достигло максимального значения - 186,29±0,54 на 1000 диспансерных больных (1=3,6) Ухудшились показатели летальности общее число летальных исходов в ЛПУ различного профиля достоверно увеличилось до 31,0±0,20 на 1000 диспансерных больных (1=14,8) Частота рецидивов имела свое максимальное значение 112,0±0,74 (И2,9) Число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, в 2005 г достигло своего минимального значения - 730,0±4,84 (1=8,3) на 1000 диспансерных больных Однако частота ремиссий и длительность ремиссий от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет также имели максимальное значение - соответственно 238,0± 1,57 (1=12,9), 136,16±0,90 (1=3,8) и 100,38±0,66 на 1000 диспансерных больных (1=24,0)

2 Экспертиза качества наркологической помощи в Москве в 2005 году установила, что временная и стойкая утрата трудоспособности наркологическими больными являются наиболее измеряемыми медико-социальными последствиями, увеличивающими стоимость наркологических заболеваний Средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ наркологического профиля достигла своего максимального значения -42,7±0,30 дней на 1000 диспансерных больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (1=2,3) Средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ ненаркологического профиля и сводная по ЛПУ различного профиля к 2005 г стабилизировалась и составила соответственно 101,9±0,67 и 71,7±0,47 дней Число случаев стойкой утраты трудоспособности имело максимальное значение 62,0± 1,94 на 1000 диспансерных больных (2,7) Число случаев временной утраты трудоспособности является показателем, косвенно отражающим удельный вес наркологических больных с прогнозируемым улучшением реабилитационного потенциала Этот показатель на 1000 диспансерных

больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2005 г также имел минимальное значение - 50,0±0,33 (1=2,1)

3 Экспертиза социального прессинга в 2005 г установила, что наркологическая служба Москвы в его структуре обеспечивает организацию и выполнение лечебно-реабилитационной и профилактической работы Однако структурирование задач по выполнению этой работы и делегирование полномочий по их решению конкретным подразделениям наркологической службы не были проведены С целью противодействия злоупотреблению наркотическими средствами в Москве развернуто 3717 наркологических коек (в 2004 г - 4167 коек) При этом занятость койки возросла до 243,7 дней в году (в 2004 г - 239,9 дней)

4 Разработанная и внедренная модель «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» использует следующие методики взаимодействия с семьей (организованными контингентами, в том числе, дошкольными учреждениями); взаимодействия с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения, профилактической лекарственной терапии антидотами к наркотическим средствам, инфузионной терапии интоксикационного синдрома, детоксикационной и психофармакологической терапии, экстракорпоральной детоксикации, индивидуальной психотерапевтической беседы, лекционно-семинарскую, компьютерную, трудотерапии, спорт-терапии, культуротерапии

5 Содержание «Технологии» изложено в виде Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» Медико-социальная программа содержит четыре основных блока анализ наркотической ситуации (территориальный принцип) и выработка мер первичной профилактики потребления наркотических и токсических веществ, группировка контингентов потребителей наркотиков и организация социального прессинга на наркологическую популяцию, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями, научные исследования в области заболеваний, связанных с зависимостью и патологического развития личности

6 Реализация Медико-социальной программы «Профилакгика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» осуществляется через две самостоятельные программы «Программа профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» и «Информационно-обучающая программа профилактики зависимого поведения» План работы по Медико-социальной программе включает обучение уполномоченных представителей заинтересованных органов и ведомств необходимой терминологии, знаниям, умениям и навыкам ее реализации, консультативные дни врачами наркологами, психологами, психотерапевтами

(медицинская диагностика) и семинарское занятие с координаторами Медико-социальной программы Медико-социальная программа устанавливает единые требования к порядку реабилитации больных наркоманией Реабилитационный процесс представлен двумя последовательными стадиями- ранняя физическая и психологическая реабилитация и пролонгированная социальная и профессиональная реабилитация

7 В рамках Медико-социальной программы разработаны Стандарты организации наркологической помощи, которые выступают организационно-методической основой осуществления профилактики употребления психоактивных веществ и дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» Стандарты организации включает семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний первичная профилактика, вторичная профилактика, интервенция, детоксикация, лечение синдрома патологического влечения, психотерапия и коррекция личностных расстройств, реабилитация и противорецидивные мероприятия

8 Разработанная и внедренная Модель «Технологии управления наркологической помощью» основывается на системе административного учета, интегрирующего бухгалтерский, производственный и кадровый учет в наркологической службе Методологическим инструментарием административного учета выступает многофакторный анализ информации по основным разделам деятельности В качестве измерительной системы используется система сбалансированных показателей, распределенных по четырем аспектам деятельности наркологическая помощь, пациенты, персонал и финансы Процесс внедрения административного учета условно разделён на следующие стадии разъяснение и обсуждение долгосрочного видения деятельности наркологической службы, ее миссии и стратегии, установление и разработка коммуникационных взаимосвязей в наркологической службе города, планирование и определение задач, стратегическая обратная связь и обучение

9 Впервые разработанная и использованная методология Административного учета базируется на информационных (компьютерных) технологиях Организационно-функциональными особенностями административного учета являются обеспечение коммуникационных связей между ЛПУ и высшим менеджментом Департамента здравоохранения города Москвы, постановка кратковременных и долгосрочных финансовых целей, направленных на увеличение эффективности работы наркологической службы в будущем, разъяснение рядовым сотрудникам долговременных целей и того, какая страте! ия должна быть применена для достижения этих целей, детализация глобальных стратегических целей и разработка дополнительных показателей, с помощью которых глобальные

стратегические цели могут быть измерены, инициация необходимых изменений в процессе оказания наркологической помощи

10 В результате внедрения административного учета в наркологической службе установлено, что общее число больных, состоящих под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2006 г преимущественно за счет женского контингента больных - 186,03±0,55 (1 -6,4) При общем снижении числа больных, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма в 2006 г - 765,81±2,26 (Ч =3,5), число женщин с алкогольной зависимостью и число больных с алкогольными психозами увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - соответственно 139,11±0,41 (1 =3,3) и 32,39±0,09 (1=13,7)

11 В результате внедрения административного учета с автоматизированной системой учета данных диспансерного наблюдения установлено, что число больных с наркоманией в 2006 г увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 195,42±0,58 (1 =11,6), в том числе за счет женщин - 40,34±0,12 (I =17,0) Число больных с токсикоманией в 2006 г также увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 6,38±0,02 (1 =4,3) Длительность ремиссии у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ снизилась Полученные результаты отражают тенденции, наметившиеся в предыдущие годы Для клинической интерпретации причин уменьшения длительности ремиссий необходимо введение дополнительных показателей, уточняющих причину повторного обращения (госпитализации) наркологических больных эпизодическое употребление психоактивного вещества с предвестниками рецидива заболевания, длительное употребление психоактивного вещества, самостоятельный отказ от которого невозможен

12 «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают медицинскую эффективность наркологической помощи Число летальных исходов у больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2006 г снизилось до 20,0±0,13 на 1000 диспансерных больных (I = 78,6) Число больных, употребляющих ПАВ безремиссионно, уменьшилось до 702,0±4,59 (г = 4,2), а частота рецидивов снизилась до 100,0±0,65 на 1000 диспансерных больных

13 «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают социальную эффективность наркологической помощи В 2006 г средняя длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных в ЛПУ наркологического профиля снизилась до 37,5±0,24 дней, в ЛПУ ненаркологического профиля -до 89,7±0,58 дней, а средняя длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных в ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля - до 63,7±0,41 дней Общее число случаев стойкой утраты

трудоспособности на 1000 больных, находящихся под диспансерным наблюдением, в 2006 г снизилось до 51,0±1,60 (1=4,4)

14 «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают экономический эффект наркологической помощи Общий экономический ущерб от употребления ПАВ в 2006 г снизился до 207,99 млн руб ±6,58 на 1000 диспансерных больных (1=17,7) Экономический эффект от внедрения технологий в 2006 г составил 59961,42 тыс руб ±1896,13 на 1000 диспансерных больных ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I В ЛПУ наркологического профиля в рамках административного учета целесообразно ввести дополнительные показатели, характеризующие

1 Причину повторных обращений (госпитализаций) наркологических больных эпизодическое употребление ПАВ с предвестниками рецидива наркологического заболевания, повторное длительное употребление ПАВ, самостоятельный отказ от приема которого невозможен

2 Число пациентов с ремиссией менее 1 года, от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет, а также употребляющих ПАВ без ремиссий

3 Раздельно показатели числа рецидивов наркологического заболевания в группах пациентов с ремиссией менее 1 года, от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет

4 Удельный вес мужчин и женщин, подростков и детей, находящихся под диспансерным наблюдением, по нозологическому принципу и длительности стационарного лечения в течение календарного года Усредненные величины длительности стационарного лечения использовать для формирования средних сроков стационарного лечения в наркологических ЛПУ Департамента здравоохранения г Москвы

5 Число работающих диспансерных больных, востребованность листков временной нетрудоспособности и среднюю длительность временной нетрудоспособности

И В ЛПУ ненаркологического профиля в рамках административного учета ввести дополнительные показатели, характеризующие

1 Число работающих наркологических больных, востребованность листков временной нетрудоспособности и среднюю длительность временной нетрудоспособности при оказании им медицинской помощи по поводу ПАВ-ассоциированной соматической патологии

2 Удельный вес пролеченных больных с ПАВ-ассоциированной соматической патологией

III Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и управления наркологической помощью целесообразно использовать при реализации социального прессинга в других субъектах РФ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Брюн Е А Клинико-эпидемиологическая характеристика девиантного поведения у подростков/ Е А Брюн //Журн невропатологии и психиатрии им С С Корсакова -1990 -Т 90, №8 - С 50-52

2 Брюн Е А Комплексное лечение подростков с наркотической зависимостью / Е А Брюн // Матер 6-го Всерос съезда психиатров - Томск, 1990 -Т 2 - С 201-202.

3 Брюн Е А Введение в антропологическую наркологию / Е А Брюн // Вопросы наркологии - 1993 -№1 - С 72-78

4 Брюн Е А Иммуноглобулины, связывающие опиоидные пептиды биогенные амины и опиаты у больных наркоманией / Е А Брюн, О Н Панченко //Вопросы наркологии - 1993 -№2 - С 40-43

5 Брюн Е А "Особые состояния сознания" - ключевое звено наркотизации / Е А Брюн// Матер междунар науч конф, посвящ 35-лет Гродненского мед ин-та - Гродно, 1993 -Ч 2 - С 302-303

6 Брюн Е А Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции среди употребляющих внутривенно наркотики в России /Е А Брюн, И Г Савченко // Вопросы вирусологии -1993 - Т 38, №6 - С 258-261

7 Брюн Е А Иммунохимическое изучение состояния гемато-энцефалического барьера в наркологической клинике/ Е А Брюн, С Г Морозов //Вопросы наркологии -1994 - №3 -С 41-44

8 Брюн Е А Случай сочетания опийной наркомании с синдромом Жиля де ля Туретта/ Е А Брюн // Вопросы наркологии - 1994 -№3 - С 32-38

9 Брюн Е А Проблемы детской и подростковой наркологии // Социальная дезаптация - нарушение поведения у детей и подростков Сб науч трудов -М Владос, 1996-С 10-15

10 Брюн Е А Эко-культурные основы смыслообразования и психоактивные вещества // Этническая психология и общество Сб науч трудов / Под ред НМ Лебедевой -М ИЭА РАН, 1997 - С 311-334

11 Брюн Е А Преждевременное расхождение центромеры метафазных хромосом у больных наркоманией и алкоголизмом /Е А Брюн, Н А Ляпунова // Бюл эксперим биологии и медицины -1997 -Т 124, №9 -С 322326

12 Брюн Е А Опыт использования антропологического принципа в анализе наркологических проблем / Е А Брюн// Этнографическое обозрение РАН -1998 -№1 -С 50-59

13 Брюн Е А Эко-культурные основы смыслообразования и психоактивные вещества / Е А Брюн //Журн прикладной психологии 1998 -№1 -С 12

14 Брюн Е А Сравнительное психологическое исследование этнофункциональных рассогласований у страдающих героиновой наркоманией, алкоголизмом и аффективными расстройствами/ Ь А Брюн // Психологический журн РАН - 1998 - Т 19, №3 -С 109-116

15 Брюн Е А Иммуноглобулины, связывающие опиоидные пептиды, биогенные амины и опиаты, у больных наркоманией / Е А Брюн, О Н Панченко // Судебно-медицинская экспертиза -2001 - Т 44. №1 - С 18-20

16 Брюн Е А Хемилюминесцентный иммуноферментный метод определения гидазепама/ Е А Брюн, С А Еремин // Судебно-медицинская экспертиза - 2001 -Т 44, №2 -С 43-46

17 Брюн Е А Нейропсихологический дефицит при хронической наркотизации героином/ Е А Брюн, Д М Давыдов // Журн неврологии и психиатрии им С С Корсакова 2001 -Т 101, №3 -С 10-19

18 Брюн Е А Преморбидный психологический статус у лиц, злоупотребляющих героином связь со скоростью роста толерантности и отношением к лечению/ Е А Брюн, А Б Гехт // Журн неврологии и психиатрии им С С Корсакова -2002-Т 102, №6 -С 21-29

19 Брюн ЕА Наркомания в России состояние, тенденции, пути преодоления/ Е А Брюн, В Г Байкова - М Владос, 2003 - 352 с

20 Брюн ЕА Неврологические нарушения у больных героиновой наркоманией при острой абстиненции и в раннем постабстинентном периоде Е А Брюн, А Б Гехт, А Г Полунина // Журн неврологии и психиатрии им С С Корсакова -2003 -№2 - С 9-15

21 Брюн Е А Биоэлектрическая активность мозга у больных героиновой наркоманией в ранние сроки абстиненции // Е А Брюн, А Б Гехт // Журн неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2003 - №5 - С 53-59

22 Брюн Е А Трезвая экономика (экономическая модель противодействия алко- и наркозависисмос ги / Е А Брюн, Л С Ржаницына -М ООО «Солтекс», 2005 -96 с

23 Брюн Е А Стандарты организации наркологической помощи / Е А Брюн// Новые лекарственные средства - М , 2006 - Вып 7 - С 13-24

24 Брюн Е А Проблемы алкоголизма и злоупотребления алкоголем среди детей и подростков в г Москве / ЕА Брюн, О Ж Бузик Матер совещания главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Суздаль ФГУ ННЦ наркологии Росздрава, 2006 -С 64-74

25 Брюн Е А Положения об амбулаторном и стационарном реабилитационных отделениях наркологических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы - М ООО «Медиа-Студиа», 2006 - 16 с

26 Брюн Е А Эффективность реабилитации больных наркологического профиля // XIV Рос национ конгр «Человек и лекарство» Сб науч трудов - М , 2007 - С 477

27 Брюн Е А Перспективы оценки результативности наркологической помощи/ Е А Брюн, И В Духанина // Главный врач - 2007 -№1 - С 12-14

28 Брюн Е А Зависимость от азартных игр как наркологическая проблема / Е А Брюн, О Ж Бузик // Вопросы наркологии - 2007 - №1 - С 39-42

29 Брюн Е А Роль раннего развития в формировании болезней зависимости - М ООО «Медиа-Студиа», 2007 - 18 с

30 Брюн Е А Оценка результативности наркологической помощи посредством проведения многофакторного анализа/ Е А Брюн //Здравоохранение Рос Федер -2007 -№2

Актуальность исследования: Незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребление ими приобрели в последние годы широкий масштаб и самым серьезным образом сказываются на социально - психологической атмосфере в обществе, отрицательно влияют на правопорядок, политику и стабильность экономической системы страны.

При этом г. Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему.

Сложившаяся ситуация вызывает острую необходимость активных и решительных действий по организации профилактики злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами, лечения и реабилитации наркозависимых, а также противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ. Главной причиной столь повышенного внимания к данной проблеме является неудовлетворенность как больных, так и общества организацией и качеством существующей наркологической помощи.

Существует мнение о недостаточном финансировании наркологических служб, о нарушении прав больных, о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи (А.Ю. Сосновский, 1995; A. Kelstrup et al., 1993). Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области наркологии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению эффективной организации и соответствующей результативности наркологической помощи.

В последние два-три десятилетия этой проблемой активно занимались многие отечественные ученые и практики (В.Н. Козырев, 1973, 1989; А.Е. Лифшиц, 1976; М.А. Мазур, 1981; И.Я. Гурович и соавт., 1989, 1990, 1999, 2000, 2002; B.C. Ястребов и соавт., 1990, 1998, 1999, 2001; Р.А. Хальфин и соавт., 1993; Г.Г. Платонов, Н.Д. Букреева, 1992, 1997; В.А.Тихоненко, 1996; Б.А. Казаковцев, 1997, 1998, 2002). Однако при всей важности попыток разработки концептуальных основ организации и обеспечения эффективности наркологической помощи следует признать, что результаты, в рамках которых были бы обеспечены последовательность и преемственность действий, так и не были получены. Исследования носили, в основном, эмпирический и фрагментарный характер. Исключение составили фундаментальные разработки в сфере законодательного регулирования деятельности наркологических служб, а также в сфере этических норм в наркологии (Кодекс профессиональной этики психиатра, 1993; Законодательство Российской Федерации в области психиатрии. Комментарий, 1997, 2000).

Эффективность наркологической помощи косвенно отражали многочисленные статистические показатели деятельности службы на уровне страны, региона или отдельных учреждений (Д.А. Зайцев и соавт., 1984; И.Я. Гурович и соавт., 1990).

Некоторые авторы использовали при анализе эффективности наркологической помощи критерии полноты и своевременности обследования и лечения (М.А. Мазур, 1970). Предлагались системы, где основу оценки качества составлял динамический учет показателей деятельности подразделений стационара и отдельных сотрудников (В.Н. Козырев, 1989).

Продолжающийся рост числа больных зависимостями, омоложение контингента, увеличение в нем удельного веса женского пола в репродуктивном возрасте, а, соответственно, огромные социальные потери общества, его деградация на фоне ухудшения демографической ситуации в целом ставят проблему изучения наркологической помощи и разных подходов в число приоритетных для отечественной и мировой науки.

Проведение комплексной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности наркологической помощи обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработка и совершенствование технологий организации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, управления наркологической помощью и оценка их эффективности по медицинским, социальным и экономическим критериям.

Задачи исследования:

1. Провести экспертизу оказания наркологической помощи по основным разделам: профилактический и лечебно-реабилитационный, контроль качества и управление наркологической помощью.

2. Провести экспертизу мероприятий социального прессинга на наркологическую популяцию больных с различными видами зависимости.

3. Разработать модель «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии».

4. Разработать модель «Технологии управления наркологической помощью» посредством административного учета.

5. Провести оценку медицинской, социальной эффективности и экономического эффекта разработанных технологий организации и управления наркологической помощью.

6. Разработать предложения по совершенствованию системы социального прессинга, направленного на снижение уровня распространенности наркологических заболеваний среди населения.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:

- проведена комплексная экспертиза оказания наркологической помощи по основным разделам: реабилитационно-профилактический, контроль качества, управление наркологической помощью и система социального прессинга на наркологическую популяцию.

- разработана единая технология организации профилактики и реабилитации в наркологии. разработана модель управления наркологической помощью посредством административного учета данных многофакторного анализа медицинских, социальных и экономических показателей эффективности деятельности наркологической службы.

- разработаны Стандарты организации наркологической помощи и усовершенствована Медико-социальная программа «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями».

Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены рекомендации по использованию данных мониторинга распространенности наркомании в г. Москве (2003).

Разработаны практические рекомендации по созданию системы административного учета информации о деятельности наркологической службы (2006).

Направлены для внедрения методические рекомендации по проведению экспертизы трудоспособности пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (2007).

Получены подтверждения эффективности стандарта организации наркологической помощи и Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями», что позволяет снизить величину общего экономического ущерба от наркологических заболеваний.

Результаты работы внедрены в практику всех специализированных ЛПУ наркологического профиля Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе в Московском Государственном медико-стоматологическом университете. По материалам исследования подготовлены:

Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, Руководство для врачей «Скорая помощь (2004), Руководство для фельдшеров «Скорая и неотложная помощь» (2005).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Технология организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии является организационно-методической основой оказания наркологической помощи.

2. Содержание Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии отражено в Медико-социальной программе «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями».

3. Стандарты организации наркологической помощи включают семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний: первичная профилактика; вторичная профилактика; интервенция; детоксикация; лечение синдрома патологического влечения; психотерапия и коррекция личностных расстройств; реабилитация и противорецидивные мероприятия.

4. Экспертиза контроля качества наркологической помощи оценивает адекватность организационных, лечебно-реабилитационных, профилактических мероприятий с позиций их социальной направленности.

5. Система социального прессинга на наркологическую популяцию — это комплекс мероприятий, направленных на противодействие употреблению психоактивных веществ населением, и обеспечиваемых путем взаимодействия заинтересованных структур и ведомств.

6. Технология управления наркологической помощью использует многофакторный анализ деятельности наркологической службы в качестве аналитического инструментария административного учета.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены на международной научнопрактической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2002); на 4-м Российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы» (Москва, 2003); 4, 5 и 6-ом научных форумах «Скорая помощь» (Москва, 2003, 2004, 2005); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарственных средств и фармаконадзор» (Казань, 2005); б-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (Москва, 2005); Совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Суздаль, 2006); 14-ой Международной конференции «Европейские города против наркотиков» (Стамбул, 2007) и межклинической конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, финансов и инвестиций МГМСУ, Национального научного центра наркологии Россздрава и Московского НПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (2007).

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 18 в изданиях ВАК, и 2 монографии.

11

260 ВЫВОДЫ.

1. Экспертиза лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий наркологической службы Москвы в 2005 году выявила неоднозначные тенденции в наркологической ситуации. В общем числе больных, состоящих на диспансерном учете, число больных наркоманиями за последние пять лет достигло максимального значения - 186,29±0,54 на 1000 диспансерных больных (t=3,6). Ухудшились показатели летальности: общее число летальных исходов в ЛПУ различного профиля достоверно увеличилось до 31,0±0,20 на 1000 диспансерных больных (t=14,8). Частота рецидивов имела свое максимальное значение 112,0±0,74 (t=2,9). Число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, в 2005 г. достигло своего минимального значения - 730,0±4,84 (t=8,3) на 1000 диспансерных больных. Однако частота ремиссий и длительность ремиссий от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет также имели максимальное значение - соответственно 238,0±1,57 (t=12,9), 136,16±0,90 (t=3,8) и 100,38±0,66 на 1000 диспансерных больных (t=24,0).

2. Экспертиза качества наркологической помощи в Москве в 2005 году установила, что временная и стойкая утрата трудоспособности наркологическими больными являются наиболее измеряемыми медико-социальными последствиями, увеличивающими стоимость наркологических заболеваний. Средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ наркологического профиля достигла своего максимального значения -42,7±0,30 дней на 1000 диспансерных больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (t=2,3). Средняя длительность временной нетрудоспособности в ЛПУ ненаркологического профиля и сводная по ЛПУ различного профиля к 2005 г. стабилизировалась и составила соответственно 101,9±0,67 и 71,7±0,47 дней. Число случаев стойкой утраты трудоспособности имело максимальное значение 62,0±1,94 на 1000 диспансерных больных (2,7). Число случаев временной утраты трудоспособности является показателем, косвенно отражающим удельный вес наркологических больных с прогнозируемым улучшением реабилитационного потенциала. Этот показатель на 1000 диспансерных больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2005 г. также имел минимальное значение - 50,0±0,33 (t=2,l).

3. Экспертиза социального прессинга в 2005 г. установила, что наркологическая служба Москвы в его структуре обеспечивает организацию и выполнение лечебно-реабилитационной и профилактической работы. Однако структурирование задач по выполнению этой работы и делегирование полномочий по их решению конкретным подразделениям наркологической службы не были проведены. С целью противодействия злоупотреблению наркотическими средствами в Москве развернуто 3717 наркологических коек (в 2004 г. - 4167 коек). При этом занятость койки возросла до 243,7 дней в году (в 2004 г. - 239,9 дней).

4. Разработанная и внедренная модель «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» использует следующие методики: взаимодействия с семьей (организованными контингентами, в том числе, дошкольными учреждениями); взаимодействия с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения; профилактической лекарственной терапии антидотами к наркотическим средствам; инфузионной терапии интоксикационного синдрома; детоксикационной и психофармакологической терапии; экстракорпоральной детоксикации; индивидуальной психотерапевтической беседы; лекционно-семинарскую; компьютерную; трудотерапии; спорт-терапии; культуротерапии.

5. Содержание «Технологии» изложено в виде Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями». Медико-социальная программа содержит четыре основных блока: анализ наркотической ситуации (территориальный принцип) и выработка мер первичной профилактики потребления наркотических и токсических веществ; группировка контингентов потребителей наркотиков и организация социального прессинга на наркологическую популяцию; лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями; научные исследования в области заболеваний, связанных с зависимостью и патологического развития личности.

6. Реализация Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями» осуществляется через две самостоятельные программы: «Программа профилактики наркологических заболеваний в трудовых и учебных коллективах» и «Информационно-обучающая программа профилактики зависимого поведения». План работы по Медико-социальной программе включает обучение уполномоченных представителей заинтересованных органов и ведомств необходимой терминологии, знаниям, умениям и навыкам её реализации; консультативные дни врачами наркологами, психологами, психотерапевтами (медицинская диагностика) и семинарское занятие с координаторами Медико-социальной программы. Медико-социальная программа устанавливает единые требования к порядку реабилитации больных наркоманией. Реабилитационный процесс представлен двумя последовательными стадиями: ранняя физическая и психологическая реабилитация и пролонгированная социальная и профессиональная реабилитация.

7. В рамках Медико-социальной программы разработаны Стандарты оказания наркологической помощи, которые выступают организационно-методической основой осуществления профилактики употребления психоактивных веществ и дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями». Стандарты организации включает семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний: первичная профилактика; вторичная профилактика; интервенция; детоксикация; лечение синдрома патологического влечения; психотерапия и коррекция личностных расстройств; реабилитация и противорецидивные мероприятия.

8. Разработанная и внедренная Модель «Технологии управления наркологической помощью» основывается на системе административного учета, интегрирующего бухгалтерский, производственный и кадровый учет в наркологической службе. Методологическим инструментарием административного учета выступает многофакторный анализ информации по основным разделам деятельности. В качестве измерительной системы используется система сбалансированных показателей, распределенных по четырем аспектам деятельности: наркологическая помощь, пациенты, персонал и финансы. Процесс внедрения административного учета условно разделён на следующие стадии: разъяснение и обсуждение долгосрочного видения деятельности наркологической службы, её миссии и стратегии; установление и разработка коммуникационных взаимосвязей в наркологической службе города; планирование и определение задач; стратегическая обратная связь и обучение.

9. Впервые разработанная и использованная методология Административного учета базируется на информационных (компьютерных) технологиях. Организационно-функциональными особенностями административного учета являются: обеспечение коммуникационных связей между ЛПУ и высшим менеджментом Департамента здравоохранения города Москвы; постановка кратковременных и долгосрочных финансовых целей, направленных на увеличение эффективности работы наркологической службы в будущем; разъяснение рядовым сотрудникам долговременных целей и того, какая стратегия должна быть применена для достижения этих целей; детализация глобальных стратегических целей и разработка дополнительных показателей, с помощью которых глобальные стратегические цели могут быть измерены; инициация необходимых изменений в процессе оказания наркологической помощи.

10. В результате внедрения административного учета в наркологической службе установлено, что общее число больных, состоящих под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2006 г. преимущественно за счет женского контингента больных - 186,03±0,55 (t =6,4). При общем снижении числа больных, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма в 2006 г. - 765,81±2,26 (t =3,5), число женщин с алкогольной зависимостью и число больных с алкогольными психозами увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - соответственно 139,11±0,41 (t =3,3) и 32,39±0,09 (t =13,7).

11. В результате внедрения административного учета с автоматизированной системой учета данных диспансерного наблюдения установлено, что число больных с наркоманией в 2006 г. увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 195,42±0,58 (t =11,6), в том числе за счет женщин - 40,34±0,12 (t =17,0). Число больных с токсикоманией в 2006 г. также увеличилось в расчете на 1000 диспансерных больных - 6,38±0,02 (t

4,3). Длительность ремиссии у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ снизилась. Полученные результаты отражают тенденции, наметившиеся в предыдущие годы. Для клинической интерпретации причин уменьшения длительности ремиссий необходимо введение дополнительных показателей, уточняющих причину повторного обращения (госпитализации) наркологических больных: эпизодическое употребление психоактивного вещества с предвестниками рецидива заболевания; длительное употребление психоактивного вещества, самостоятельный отказ от которого невозможен.

12. «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают медицинскую эффективность наркологической помощи. Число летальных исходов у больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2006 г. снизилось до 20,0±0,13 на 1000 диспансерных больных (t = 78,6). Число больных, употребляющих ПАВ безремиссионно, уменьшилось до 702,0±4,59 (t = 4,2), а частота рецидивов снизилась до 100,0±0,65 на 1000 диспансерных больных.

13. «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают социальную эффективность наркологической помощи. В 2006 г. средняя длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных в ЛПУ наркологического профиля снизилась до 37,5±0,24 дней; в ЛПУ ненаркологического профиля -до 89,7±0,58 дней, а средняя длительность временной нетрудоспособности диспансерных больных в ЛПУ наркологического и ненаркологического профиля - до 63,7±0,41 дней. Общее число случаев стойкой утраты трудоспособности на 1000 больных, находящихся под диспансерным наблюдением, в 2006 г. снизилось до 51,0±1,60 (t=4,4).

14. «Технология организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии» и «Технология управления наркологической помощью» повышают экономический эффект наркологической помощи. Общий экономический ущерб от употребления ПАВ в 2006 г.снизился до 207,99 млн. руб. ±6,58 на 1000 диспансерных больных (t=17,7). Экономический эффект от внедрения технологий в 2006 г. составил 59961,42 тыс. руб. ±1896,13 на 1000 диспансерных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В ЛПУ наркологического профиля в рамках административного учета целесообразно ввести дополнительные показатели, характеризующие:

1. причину повторных обращений (госпитализаций) наркологических больных: эпизодическое употребление ПАВ с предвестниками рецидива наркологического заболевания; повторное длительное употребление ПАВ, самостоятельный отказ от приема которого невозможен.

2. число пациентов с ремиссией менее 1 года, от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет, а также употребляющих ПАВ без ремиссий.

3. раздельно показатели числа рецидивов наркологического заболевания в группах пациентов с ремиссией менее 1 года, от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет.

4. удельный вес мужчин и женщин, подростков и детей, находящихся под диспансерным наблюдением, по нозологическому принципу и длительности стационарного лечения в течение календарного года. Усредненные величины длительности стационарного лечения использовать для формирования средних сроков стационарного лечения в наркологических ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы.

5. число работающих диспансерных больных, востребованность листков временной нетрудоспособности и среднюю длительность временной нетрудоспособности.

II. В ЛПУ ненаркологического профиля в рамках административного учета ввести дополнительные показатели, характеризующие:

6. число работающих наркологических больных, востребованность листков временной нетрудоспособности и среднюю длительность временной нетрудоспособности при оказании им медицинской помощи по поводу ПАВ-ассоциированной соматической патологии.

7. удельный вес пролеченных больных с ПАВ-ассоциированной соматической патологией.

III. Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии и управления наркологической помощью целесообразно использовать при реализации социального прессинга в других субъектах РФ.

269