Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы организации специализированной медицинской помощи больным алкоголизмом в условиях крупного города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ 5 ОД ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

) ЯНП

На правах рукописи

НАУМЕНКО Анатолий Григорьевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Корюкин. Научный консультант: '

член-корр.РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Б.М.Гузиков. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.И.Шапиро доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Карпов.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская Академия

Защита диссертации состоится "Л) 1996 г.

в " /3 " часов на заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, ул.Л.Толстого, 6/8. Главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "Л — " у -¿о/ 1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости алкоголизмом практически во всех странах мира, в том числе и в России, обусловливает возникновение целого рада серьезных медико-социальных и экономических проблем. Причем, с потреблением алкоголя связано наличие проблем и для самого пьющего, и для его семьи, и для общества в целом.

Изучению заболеваемости алкоголизмом населения различных регионов страны, разных профессиональных фупп и возрастных контингентов посвящены исследования Н.Я.Копыта (1986), Ю.ПЛисицына (1988), И.Г.Уракова, Л.Д.Мирошниченко(1988), П.И.Сидорова и соакг.(1989) и др.

Следует отметить, что рад авторов (Кошкина ЕА исоавт.,1992) прогнозируют ухудшение наркологической ситуации в стране в ближайшие годы, которое проявится, в первую очередь, ростом алкогольных психозов и увеличением среди впервые выявленных больных доли пациентов с третьей стадией алкоголизма. Осложение наркологической ситуации в России в последние годы обусловлено радом факторов, среди которых необходимо отметить:

- повышение доступности и наличие относительно низких цен на спиртные напитки;

- социально-экономическую нестабильность;

- реорганизацию наркологической службы (ликвидацию лечебно-трудовых профилакториев и наркологических здравпунктов на большинстве промышленных предприятий, т.е. наркологических учреждений, деятельность которых была основана на принудительном привлечении больных алкоголизмом клече-ншо);

- снижение интереса органов государственной власти и управления, администрации предприятий, правоохранительных органов, общественных организаций к решению проблем, порождаемых пьянством и алкоголизмом.

Для повышения эффективности деятельности наркологической службы в последние годы предлагаются новые подходы к организации лечения, проведению первичной и вторичной профилактики алкоголизма (Иванов В.В. и со-авт.,1990; ЕгоровВ.Ф. исоавг.,1991; ИванецН.Н. исоавт., 1991).

Однако до сих пор практически не решены проблемы своевременного ран-

него выявления больных алкоголизмом, организации социальной помощи больным алкоголизмом, формирования рациональной и экономически целесообразной структуры наркологической службы и преемственности в деятельности отдельных ее звеньев.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР СПбГМУ им.академика И.П.Павлова (И ГР 0185 0 083589).

Целью исследования является изучение первичной заболеваемости и распространенности алкоголизма среди городского населения и разработка научно обоснованной концепции развития наркологической службы крупного промышленного города в условиях реформирования здравоохранения.

Основные задачи исследовапия:

1. Изучить первичную заболеваемость и распространенность алкоголизма среди населения крупного города.

2. Проанализировать социально-демографический состав больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете в наркологическом диспансере.

3. Провести анализ структуры наркологической службы Санкт-Петербурга, состава медицинских кадров и показателей деятельности наркологических учреждений.

4. Подготовить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию и повышению качества работы наркологической службы, в первую очередь, межрайонных наркологических диспансеров.

Научная повизпа. Впервые в условиях крупного города с позиций системного анализа изучена организационная структура и кадровый состав наркологической службы, заболеваемость алкоголизмом населения и показатели деятельности наркологических учреждений Санкт- Петербурга за пять лет.

Кроме того, был проанализирован опыт работы хозрасчетных отделений, оказывающих больным алкоголизмом дополнительные платные услуги.

Практическая зпачимосгь исследования заключается в разработке научно обоснованных принципов формирования наркологической службы крупного города и, в первую очередь, структуры межрайонных наркологических диспансеров и рекомендаций по созданию системы оказания дополнительных платных услуг больным с наркологическими расстройствами.

На защиту выпосятся следующие положения:

1. Теоретическое обоснование необходимости реорганизации наркологической службы в связи с изменениями наркологической ситуации и правовых основ деятельности наркологических учреждений.

2. Рекомендации по совершенствованию последипломной подготовки кадров для наркологических учреждений в специальных учебно-методических центрах.

3. Научные принципы формирования специализированных территориальных медицинских объединений для оказания медицинской помощи и проведения медико-социальной реабилитации больных с наркологическими расстройствами.

4. Система показателей для анализа деятельности наркологических диспансеров, основанная на структурном, процессуальном и результативном подходах.

Апробация работы. Материалы по диссертационному исследованию доложены на Коллегии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга (1994), на заседаниях обществ социал- гигиенистов и организаторов здравоохранения и психиатров-наркологов, на заседаниях Совета по координации наркологической помощи населению при Комитете по здравоохранению (1995), на заседании проблемной комиссии' Укрепление здоровья населения'' СПбГМУ им. И. П. Павлова (1995).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, раздела "Внедрениярезультатов исследования в практику", списка литературы (128 отечественных и 103 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 142 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введен™ обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, по материалам официальных источников анализируется заболеваемость алкоголизмом, структура наркологической службы в России и в зарубежных странах.

Во второй главе подробно описывается методика и методы исследования. В основу проводимого исследования были положены принципы системного анализа. Изучена первичная заболеваемость и распространенность алкоголизма среди населения Санкт- Петербурга в динамике, кадровый состав наркологической службы, ее структура и основные показатели деятельности наркологических учреждений.

Наиболее глубокому анализу была подвергнута деятельность межрайонного наркологического диспансера N 2 Санкт-Петербурга, где кроме указанных разделов был изучен также состав больных, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма (2700 единиц). Большое внимание было уделено анализу качества проведения медико-социального патронажа, для чего были собраны данные о проведении 6500 патронажных посещениях пациентов на дому. Изучена также накопленная заболеваемость сопутствующими хроническими болезнями исследуемого контингента.

Для сбора необходимой информации использовались данные годовых отчетов наркологических учреждений (Ф-30), "Огчетыо заболеваемости наркологическими расстройствами" (Ф,10,Н) и "Отчеты о контингентах больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями" (Ф 9 а). Для изучения кадрового состава наркологической службы нами была разработана "Карта регистрации медицинского работника наркологического диспансера"; состава больных, состоящих на диспансерном учете - "Карга изучения больного хроническим алкоголизмом", а качества проведения патронажа - "Карта регистрации патронажного посещения больного алкоголизмом".

При обработке полученных данных широко использовались статистические

методы исследования и, в том числе: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей соотношения, динамического ряда, средних величин, а также непараметрические методы исследования, в частности, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Общее число наблюдений составило - 9656 единиц.

В третьей главе проводится анализ заболеваемости алкоголизмом населения Санкт-Петербурга. Важно отметить, что компоненты, составляющие образ жизни как отдельного индивидуума, так и населения в целом, в значительной мере формируются под воздействием не только биологических факторов, но и факторов окружающей среды, которая является достаточно специфичной в крупном промышленном городе.

Следует также подчеркнуть, что проводимая в 80-е годы антиалкогольная государственная кампания, основные направления которой были определены Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 17.05.85 г. "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма" и заключались в одномоментном переходе на снижение объема производства алкогольной продукции, не увенчалась успехом, столкнувшись с достаточно устойчивыми формами поведения населения. Крупномасштабная антиалкогольная политика по сути не оказала ожидаемого влияния ни на уровень первичной заболеваемости алкоголизмом, ни на уровень его распространенности. Более того, полученные нами данные свидетельствуют о том, что самый низкий уровень первичной заболеваемости алкоголизмом в Санкт-Петербурге за последние десять лет выявлен не в годы наиболее активно проводимых антиалкогольных мероприятий (141,0 %оо в 1985 г. и 143,0 %оо в 1986 г), а в 1991 - 1992 гг., когда практически действие Постановления было приостановлено (соответственно 115,0%оов 1991 г. и 93,8%оов 1992 г).

В связи с этим необходимо отметить, что на уровень первичной заболеваемости алкоголизмом влияет не только уровень производства, реализации алкоголя, но и существующая в этот момент система выявления и регистрации больных алкоголизмом и активность медицинских работников.

Важно также отметить, что для получения полноценной и достоверной информации, необходимой для расчета первичной заболеваемости и распространенности алкоголизма, а тем более патологической пораженное™ населения

существуют определенные сложности. Изучение заболеваемости алкоголизмом поданным обращаемости населения в амбулаторные наркологические учреждения является несомненно неполным, так каку большинства больных алкоголизмом; лиц, злоупотребляющих алкоголем отсутствуют веские мотивы для обращения за помощью. Поэтому до сих пор наиболее полными и достоверными являются данные о госпитализированной заболеваемости населения по поводу алкоголизма, уровень которой в течение последних пяти лет в Санкт-Петербурге колебался от 312,4%оо в 1991 г. до 374,0%оо в 1993 г.

Необходимо также подчеркнуть, что результаты исследования, характеризующие динамику наркологической ситуации в городе, свидетельствуют о значительном увеличении первичной заболеваемости и распространенности алкогольных психозов. Если в 1990 г. на 100000 населения Санкт-Петербурга было впервые выявлено 16,0 алкогольных психозов, то в 1994 г. уже 80,4; а распространенность алкогольных психозов в 1994 г. по сравнению с 1991 г. возросла с 34,4%оо до 119,3%оо. Несомненно, что на частоту выявления психозов практически не влияет степень активности медицинских работников, так как все больные с алкогольными психозами в связи с их социальной опасностью подлежат госпитализации в стационар по экстренным показаниям. Поэтому по сравнению с показателями первичной заболеваемости в распространенности алкоголизма среди населения частота выявления алкогольных психозов более объективно характеризует наркологическую ситуацию в городе и ее негативную динамику в последние годы.

Четвертая глава посвящена анализу структуры наркологической службы Санкт-Петербурга и основных показателей деятельности наркологических учреждений.

Структура наркологической службы определяется прежде всего ее лечебно-профилактической направленностью и включает функциональные подразделения, обеспечивающие лечение, первичную профилактику возникновения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и вторичную профилактику рецидивов и осложнений наркологических расстройств. После утверждения приказом МЗ СССР N 270 от 20.08.76 г. "Положения о наркологическом диспансере" в Санкт- Петербурге была создана самостоятельная сеть наркологических учреждений. Основным звеном в организации наркологической службы города

стал Городской наркологический диспансер со стационаром. Кроме Городского наркологического диспансера амбулаторная (а до 1993 г. и стационарная) медицинская помощь больным с наркологическими расстройствами оказывалась в двух межрайонных наркологических диспансерах: МНД NI и МНД N 2, включающих также районные наркологические отделения и кабинеты; фельдшерские наркологические здравпункгы на промышленных предприятиях.

В отличие от прошлых лет, в настоящее время согласно приказа МЗ СССР N1177 от 03.11.87 г. должности участковых врачей психиатров-наркологов устанавливаются не с учетом численности обслуживаемого населения, а с учетом лиц, состоящих на диспансерном и профилактическом учете по поводу наркологических расстройств. Это несомненно оказало негативное влияние на сте-пеньактивности работников наркологических учреждений по выявлению больных алкоголизмом и лиц, злоупотребляющих алкоголем, так как у наркологов отсутствуют мотивы расширения объема наблюдаемого контингента.

Укомплектованность наркологических учреждений с учетом физических лиц врачами психиатрами-наркологами в 1994 г. составила 71,3%, а средними медицинскими работниками - 63,1 %. Учитывая наличие оттока кадров из муниципальных учреждений в учрезщения частной системы здравоохранения, а также тот факт, что 29,3% психиатров-наркологов и 37,9% средних медработников, работающих в наркологических диспансерах старше 50 лет, в ближайшие годы необходимо уделить внимание подготовке квалифицированных кадров для наркологических диспансеров. Целесообразно также предусмотреть организацию курсов специализации и усовершенствования не только для подготовки врачей-наркологов, но и для среднего медицинского персонала.

До настоящего времени ведущая роль в выявлении, лечении и проведении профилактической работы, проведении экспертизы алкогольного и наркотического опьянения отводится амбулаторным подразделениям наркологических диспансеров.

Первостепенное значение для повышения эффективности проводимого лечения, профилактики рецидивов заболевания имеет диспансеризация больных алкоголизмом. Анализ объема диспансеризации в динамике за пять лет показал, что число диспансеризуемых больных, страдающих алкоголизмом (в том

числе алкогольными психозами и непсихотическими формами алкоголизма) постепенно снижается. Так, в 1994 г. по сравнению с 1990 г. число лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма в целом уменьшилось на 14,7%. Причем, число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу непсихотических форм алкоголизма снизилось на 20,2%, а количество больных, находящихся под наблюдением в связи с перенесенными алкогольными психозами возросло в 1994 г. по сравнению с 1990 г. почти в 3 раза - на 270,7%.

Следует также отметить, что если в 1990 г. на одного пациента, состоящего на профилактическом учете в связи со злоупотреблением алкоголем приходилось около 3-х больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете, то уже в 1994 г. это соотношение составло 1:6,1. Основными причинами, обусловливающими появление данной тенденции, на наш взгляд, в первую очередь, являются- изменение правовой базы психиатрической и наркологической службы, в связя с чем медицинские работники практически лишены рычагов воздействия на лиц, уклоняющихся от лечения и наблюдения;

- незаинтересованность врачей-наркологов расширять объем групп диспансерного и профилактического учета в связи с изменением методики планирования штатов диспансера и оценки его деятельности;

- ликвидацию фельдшерских наркологических пунктов на большинстве промышленных предприятий, где в принудительном порядке выявлялась и наблюдалась большая часть лиц, злоупотребляющих алкоголем;

- развитие альтернативных форм оказания наркологической помощи в учреждениях частной системы здравоохранения, в связи с чем достоверность статистической информации и количество состоящих на диспансерном и профилактическом учете в муниципальных наркологических учреждениях неуклонно снижается.

Особого внимания в настоящее время заслуживает анализ работы участковых медицинских сестер и медицинских сестер социальной помощи. В период проведения государственной антиалкогольной кампании (1985) медицинские сестры, осуществляющие медико-социальный патронаж и приглашающие пациентов на прием к врачу, в случае их неявки в установленные сроки, имели

право использовать ряд "репрессивных" мер (сообщение по месту работы, в правоохранительные органы и т.д.). Использование подобных методов в настоящее время носит противоправный характер, за исключением тех случаев, когда пациент становится опасным для окружающих. Поэтому патронажное наблюдение стало приобретать формальный характер и нередко является практически безрезультатным. Анализ патронажных посещений больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете, свидетельствует о том, что в 41,7% случаев патронажа медицинские сестры с больными не встречались и собирали необходимую информацию о диспансеризуемом со слов родственников или соседей, что несомненно снижает и полноту, и достоверность полученных данных. Важно также отметить, что лишь после каждого третьего патронажного посещения, больные являлись на прием к врачу.

На протяжении многих лет многогранные задачи по раннему выявлению больных алкоголизмом, проведению профилактической работы были призваны решать фельдшера-наркологи, работавшие в наркологических пунктах (кабинетах) непосредственно организованных на промышленных предприятиях. Однако, заложенные в основу их деятельности принудительные методы лечения и наблюдения, слабая материально-техническая база данных подразделений, использование при проведении трудотерапии пациентов на наиболее низкоквалифицированных работах затрудняли достижение высокой степени эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

В связи с вышеизложенным в настоящее время несомненно должны пересматриваться основные принципы выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом, организации профилактического и диспансерного наблюдения и лечения пациентов с наркологическими расстройствами.

Следует отметить, что до сих пор одним из важнейших (а в некоторых случаях и необходимых) этапов лечения больных алкоголизмом является стационарная помощь. К преимуществам стационарного лечения больных с наркологическими расстройствами следует отнести изоляцию больного от его привычной, нередко алкоголизирующейся микросреды; возможность более глубокого клинико-психологического обследования и использования более широкого спектра методов лечения.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии тенденции к снижению

числа наркологических коек в течение последних пяти лет: с 1520 коек в 1990 г. до 672 коек в 1994 г. В основном это связано с ликвидацией стационарных отделений, функционировавших в межрайонных диспансерах, а также со свертыванием наркологических коек в городской психиатрической больнице NI им. П.П.Кащенко и сокращением числа коек в соответствии со СНИП N П-69-78 в городском наркологическом диспансере на основании рекомендаций ли-цензионно-аккредитационной комиссии Санкт-Петербурга.

Несмотря на сокращение коечного фонда наркологической службы фактическая среднегодовая занятость койки ниже плановой, хотя и произошло увеличение данного показателя с 245,5 днейв 1990г. до 284,4 дняв 1994 г. Низкий уровень данного показателя обусловлен не сокращением числа госпитализированных, а уменьшением средней длительности пребывания больного на наркологической койке (с 51,5 дня в 1990 г. до 27,1 дня в 1994 г). Сокращение средней длительности пребывания больного на койке связано не только с интенсификацией лечебного процесса. Существенное влияние на уровень средней длительности пребывания больного на наркологической койке оказало и изменение состава госпитализированных больных в последние годы и, прежде всего, увеличение доли больных госпитализируемых по поводу алкогольных психозов, которые, как правило, выписываются после проведения дезинтоксикации.

Полученные данные указывают на то, что отказ от принудительного привлечения больных алкоголизмом к стационарному лечению, не сопровождающийся разработкой новых принципов организации стационарного лечения, основанных на добровольном согласии (а по желанию пациента - и на анонимности) способствует не только снижению эффективности использования коечного фонда, ной увеличению числа госпитализированных в экстренном порядке по поводу осложнений алкоголизма (в первую очередь, алкогольных психозов), которого можно было бы избежать при рационально разработанной системе плановой госпитализации больных алкоголизмом.

В пятой главе с позиций задач, стоящих перед современной наркологией, оценивается кадровый состав, структура межрайонного диспансера и основные показатели его деятельности. В1994- 1995 гг. была произведена реорганизация структура МНД N 2 с соответствующим пересмотром штатного расписа-

ния в пределах общей численности штатных должностей и выделяемого фонда заработной платы. Для решения задач оказания неотложной помощи больным алкоголизмом в амбулаторных условиях на базе дневного стационара было развернуто детоксикологаческое отделение, в котором больным, состоящим на учете в диспансере, помощь оказывается бесплатно. Для своевременного выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом организован кабинет профилактического приема, в котором проводится первичный скрининг, а при необходимости и более глубокое обследование всех обращающихся в диспансер для получения различного рода справок. Создана служба по принципу 'Телефона доверия", направленная на решение сложных социальных (в том числе межличностных) и медицинских проблем, возникающих у пациентов с наркологическими расстройствами. Кроме того, в течение 2-х лет функционирует хозрасчетное отделение, лечение в котором основано на принципе анонимности. Следует отметить, что одним из важнейших недостатков проведенной реорганизации наркологической службы является ликвидация стационарных отделений в межрайонных диспансерах, в связи с чем существенно снижается и преемственность, и эффективность лечения больных.

Большое внимание при проведении исследования было уделено совершенствованию организации и оценке качества диспансерного наблюдения больных алкоголизмом. С этой целью было проведено выборочное изучение состава диспансеризуемых по поводу алкоголизма больных. Следует отметить, что более 3/4 всех больных исследуемой группы составили пациенты трудоспособного возраста. Причем 1/3 всех больных работает на крупных промышленных предприятиях. В связи с этим полная ликвидация промышленной наркологии и отсутствие альтернативных форм наркологического обслуживания промышленных предприятий несомненно будет способствовать ухудшению наркологической ситуации в городе. Из общего числа исследуемых больных 51,6% на момент исследования не состояли в браке; 11,6% имели судимости. Важно также отметить, что среди пациентов в возрасте до 30 лет более 1/3 (36,6%) нигде не работали. Кроме того, если в целом 35% всех наблюдаемых больных не имели профессии, то среди пациентов в возрасте до 30 лет не имели профессиональной подготовки 60,0%. Полученные данные свидетельствуют о том, что для значительной части диспансерных больных алкоголизмом, особенно молодого юз-

раста, в рамках медико-социальной реабилитации необходимо предусмотреть и возможность профессионального обучения.

Алкоголизм порождает не только социальные, но и множество медицинских проблем. Результаты исследования показали, что у 29,8% всех больных исследуемой группы выявлены различные хронические соматические и психические заболевания. В структуре сопутствующих хронических заболеваний преобладают заболевания органов пищеварения (26,6%; второе место занимают заболевания системы кровообращения (24,2 %), третье - хронические неспецифические заболевания легких (22,3%), четвертое место - психические заболевания (13,2%). Незначительную долю среди хронических заболеваний составляют заболевания нервной системы (8,8%) и прочие заболевания (4,9%).

Анализ состава больных, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма, показал, что значительная часть из них попадает в поле зрения психиатра-нарколога уже с развившейся клиникой заболевания во второй и даже третьей стадии, что отрицательно сказывается на эффективности проводимого лечения. Так, в 1994 г. по сравнению с 1990 г. снизилось число больных, находящихся в ремиссии от одного года до двух лет на 2,1 %, а свыше двух лет - на 25,1%.

Среди причин, обусловливающих появление указанной тенденции необходимо отметить изменение состава диспансерной группы: увеличение доли больных не имеющих профессии, постоянного места работы, имеющих неблагоприятный семейный анамнез; а также "отток" наиболее социально сохранных и адаптированных пациентов для лечения в коммерческие медицинские учреждения, недостаточную активность и заинтересованность врачей стационаров в привлечении больных, госпитализированных по поводу алкогольных психозов, к проведению курса противоалкогольного лечения в стационаре.

В ходе проводимого исследования нами была разработана и внедрена в межрайонном наркологическом диспансере N 2 Санкт-Петербурга система показателей оценки качества проведения диспансерного и профилактического наблюдения пациентов с наркологическими расстройствами, позволяющая объективно оценить работу кажцого подразделения (что особенно важно в условиях коллективного подряда), и повысить качество лечения и динамического наблюдения.

Система показателей оценки качества диспансерного и профилактического наблюдения включает три группы показателей, характеризующие:

- объем и состав контингента, состоящего на профилактическом и диспансерном учете;

- качество выполнения технологии динамического наблюдения и медико-социального патронажа;

- эффективность диспансерного и профилактического наблюдения.

Следует отметить, что многие показатели могут использоваться не только

для оценки деятельности муниципальных наркологических учреждений, но и при лицензировании, аккредитации и для оценки работы частнопрактикующих врачей и медицинских учреждений частной системы здравоохранения, оказывающих медицинские услуги больным с наркологическими расстройствами.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ показателей распространенности и первичной заболеваемости алкоголизмом населения свидетельствует о низкой эффективности мероприятий, проводимых в рамках противоалкогольной кампании в 80-е годы. Ухудшение наркологической ситуации характеризуется в Санкт-Петербурге не только отсутствием тенденции к снижению или стабилизации указанных показателей, но и увеличением частоты выявления тяжелых осложнений алкоголизма. В частности, за период с 1990 по 1994 г., частота первичного выявлен™ алкогольных психозов увеличилась в 5 раз, а их распространенность в 3,5 раз.

2. Изменение принципов составления штатного расписания амбулаторных подразделений наркологических диспансеров (не в расчете на обслуживаемое население, а с учетом больных, состоящих на учете), а также ликвидация промышленного звена наркологии при отсутствии альтернативных форм оказания наркологической помощи работающим на промышленных предприятиях, способствовали снижению объема диспансеризации больных алкоголизмом (на 14,7% в 1994 г. по сравнению с 1990 г.) и профилактического учета лиц, злоупотребляющих алкоголем (на 27,6% в 1994 г. по сравнению с 1990 г).

3. Результаты исследования свидетельствуют также о снижении профилактической направленности деятельности наркологических диспансеров. Соот-

ношение лиц, злоупотребляющих алкоголем, состоящих на профилактическом учете и больных алкоголизмом в 1990 г. составило 1:2,7, а в 1994 г. -1:6,1.

4. Существующая до настоящего времени структура наркологического диспансера не способствует эффективному решению задач, стоящих перед наркологической службой, так как в них не предусмотрено наличие таких важнейших подразделений как детоксиколошческое отделение, кабинет (отделение) профилактики и др.

5. Оценка качества и эффективности специализированной наркологической помощи затруднена в связи с отсутствием стандартов качества и единой системы показателей, используемых не только для анализа работы наркологических учреждений, но и при их лицензировании и аккредитации.

6. Ухудшение наркологической ситуации и регистрации наркологических расстройств обусловлено также отсутствием действенного контроля за деятельностью коммерческих наркологических учреждений и частнопрактикующих врачей, осуществляющих лечение больных алкоголизмом.

7. Существенным недостатком является отсутствие единого учебно-методического центра по подбору и подготовке кадров для наркологической службы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра штатных нормативов медицинского персонала наркологических учреждений. Расчет штатных должностей участковых психиатров-наркологов целесообразно осуществлять в зависимости от численности обслуживаемого населения, а не с учетом количества больных, состоящих на диспансерном и профилактическом учете.

2. В структуре межрайонных наркологических диспансеров рекомендуется открыть стационарные отделения на 150- 200 коек с последующим преобразованием диспансеров в межрайонные территориальные специализированные наркологические объединения, в составе которых необходимо предусмотреть стационарные и амбулаторные детоксикологические отделения с наличием выездных бригад.

3. Начать формирование единой системы поэтапного оказания наркологической помощи и организации медико-социальной реабилитации больных с

наркологическими расстройствами, с наличием следующих основных этапов:

- активное выявление больных с донозологическими формами наркологических заболеваний в отделениях профилактики и промышленной наркологии;

- неотложная наркологическая помощь на дому, в амбулаторных условиях и в условиях специализированных стационарных отделений для лечения острых психозов и абстинентных состояний;

- плановая психотерапевтическая и медикаментозная терапия в амбулаторных и стационарных условиях;

- поддерживающее лечение для обеспечения максимально длительной ремиссии в наркологических диспансерах;

- медико-социальная реабилитация больных с наркологическими расстройствами в специализированных центрах при диспансерах.

4. При лицензировании и аккредитации наркологических учреждений муниципальной системы здравоохранения рекомендуется использовать разработанные и апробированные нами показатели качества оказания специализированной помощи больным с наркологическими заболеваниями.

5. Необходимо поручить Совету по координации наркологической помощи при Комитете по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга осуществление постоянного контроля за деятельностью коммерческих наркологических учреждений и частнопрактикующих врачей, оказывающих населению наркологическую помощь.

6. Рекомендовать государственным и муниципальным наркологическим диспансерам разработанную нами систему оказания дополнительной платной наркологической помощи населению.

7. Для повышения эффективности и качества оказания специализированной наркологической помощи необходимо создать на базе ПНИИ им.В.М.Бех-терева и одного из средних медицинских учебных заведений учебно-методический центр по подготовке кадров для наркологической службы, а также внедрить систему непрерывного последипломного усовершенствования психиатров-наркологов, фельдшеров-наркологов и других средних медицинских работников, работающих в наркологических учреждениях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы по диссертационному исследованию доложены на Коллегии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт- Петербурга (1994), на заседаниях общества социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения и общества психиатров-наркологов, неоднократно на заседании Совета по координации наркологической помощи при Комитете по здравоохранению (1995). Данные исследования использованы при выполнении темы по заданию Комитета по здравоохранению "Анализ и перспективы развития стационарной помощи Санкт-Петербурга" (1995). Материалы используются при чтении лекций студентам СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Практические предложения по организации наркологической помощи используются в Городском и межрайонных наркологических диспансерах Санкт-Петербурга. Основные положения исследования использованы при подготовке Программы развития наркологической службы Санкт-Петербурга на 1995-1998 гг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт оценки терапевтических воздействий в лечебно-трудовых профилакториях для больных алкоголизмом //Проблемы клиники, терапии, патогенеза алкоголизма: Сб.научных трудов(республиканский) Московского НИИ психиатрии. - М., 1988,- С.45-4б(всоавг.).

2. Проблемы раннего выявления алкоголизма среди населения крупного города //Здоровье населения Кронштадта: Сб.научных трудов. - СПб., 1995. -С.87-88(в соавт.).

3. Опыт оказания платной наркологической помощи населению кру иного промышленного города //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. - 1995. - N 2. С. 111-113 (всоавт.).

4. Анализ влияния состава диспансерных больных алкоголизмом на эффективность работы наркологического диспансера //Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов. - СПб., 1995- С.102-104(всоавт.).

5. Комплексный подход к решению проблемы кадрового обеспечения городской наркологической службы //Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов.- СПб., 1995. - С.143-145.