Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения

! 9 15-14/441

На правах рукописи

Бабичева Людмила Павловна

ИНТЕГРАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.27 - Наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

68 — 51

Москва - 2015 г.

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кошкина Евгения Анатольевна Официальные оппоненты:

Новиков Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Минздрава России, профессор кафедры наркологии.

Белокрылов Игорь Владленович - доктор медицинских наук, профессор, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии.

Ведущая организация: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «15» сентября 2015 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Вииникова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

Актуальность темы исследования. В настоящее время реабилитация наркологических больных является наиболее динамично развивающейся сферой деятельности наркологической службы. Актуальность изучения системы медико-социальной реабилитации обусловлена множеством сложностей в ее организации, все возрастающей потребностью общества в доступных и эффективных технологиях, т.е. в методах лечения наркологических заболеваний, при сохраняющейся высокой распространенности болезней зависимости от различных психоактивных веществ (ПАВ) среди населения, их огромной социально-экономической значимостью (Иванец H.H. и др., 2010; Кошкина Е.А. и др., 2009-2011, 2013).

Многие проблемы, связанные с модернизацией здравоохранения, поиском дополнительных ресурсов для развития отрасли, современных моделей оказания медицинской помощи, требуют углубленных исследований и разработок [Пидцэ А.Л., 2009; Хальфин P.A., 2010; Линденбратен А.Л., 2011; Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., 2011]. Вместе с тем система оказания наркологической помощи нуждается в значительном совершенствовании - при научно обоснованном подходе и детальном анализе наиболее проблемных областей ее деятельности.

Степень разработанности темы. Проблеме медико-социальной реабилитации в наркологии посвящены работы современных исследователей (Батищев В.В., 2001; Валентик Ю.В., 2001-2002; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2002, 2005; Бохан H.A., 2005; Дудко Т.Н., 2003, 2008; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Каклюгин Н.В., 2013). Они изучали вопросы методологии реабилитационного процесса, его концептуальной направленности, совершенствования форм и методов реабилитационного вмешательства, но в практической деятельности наркологических учреждений результаты исследований не были реализованы в полной мере; главная причина этого -несовершенство нормативно-правового обеспечения наркологической помощи. Кроме того, существуют противоречия по вопросам эффективности тех или иных реабилитационных подходов в наркологии, что затрудняет не только отбор наиболее адекватных методов и технологий медико-социальной реабилитации, но и оценку их возможностей на различных этапах лечебно-реабилитационного

процесса (Дудко Т.Н., 2003; Кулагин A.B., 2006; Брюн Е.А., 2007; Зобин M.JL, 2009).

Ряд вопросов, связанных с особенностями реализации межведомственного взаимодействия государственных и негосударственных организаций, функционирующих на наркологическом пространстве, т.е. оказывающих наркологическую помощь пациентам с зависимостью от ПАВ, остается нерешенным. Это касается, в частности, оценки эффективности оказанной больным помощи при интеграции клинического этапа лечебно-реабилитационной помощи с социальным этапом психосоциальной реабилитации. Очень важна система мониторинга наркологической ситуации в части лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией с использованием информационно-аналитических технологий; она требует системных изменений, позволяющих проводить анализ и оценку эффективности оказания наркологической помощи на основе полученного конечного результата - эффекта взаимодействия всех форм медико-социальной реабилитации.

Вышеуказанное определяет актуальность научного исследования -разработки модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля, прежде всего - на основе интеграции государственных наркологических учреждений с образовавшимися за последние годы негосударственными реабилитационными центрами (РЦ). Это открывает новые возможности для повышения эффективности медико-социальной реабилитационной наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранен ия.

Цель исследования. Разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения.

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ деятельности наркологической службы РФ в 2005-2011 годах с целью выявления ее изменений, актуальных проблем и прогнозирования ее дальнейшего развития в период модернизации здравоохранения.

2. На основе анализа изменений в нормативно-правовой базе оказания специализированной наркологической помощи разработать рекомендации по

2

совершенствованию Порядка оказания медицинской помощи наркологического профиля.

3. Разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля как системы взаимодействия государственного наркологического учреждения с негосударственным РЦ по типу терапевтического сообщества (ТС).

4. Оценить условия внедрения разработанной интеграционной модели в лечебный процесс клинического подразделения Национального научного центра наркологии с целью повышения его эффективности.

5. Изучить факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи в рамках интеграционной модели; оценить эффективность этой модели и разработать инструмент первичного скрининга пациентов для определения их мотивации к включению в психосоциальные реабилитационные программы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- осуществлен анализ изменений в деятельности наркологической службы Российской Федерации (РФ) в динамике за 2005-2011 годы с целью обоснования необходимости усовершенствования межведомственного взаимодействия в период модернизации здравоохранения;

- выявлены и научно проанализированы противоречия в правовом регулировании оказания наркологической помощи, что послужило основой для усовершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю и приведения его в соответствие с нормами современного законодательства;

- разработана и внедрена интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля на основе взаимодействия государственных наркологических учреждений с негосударственными РЦ, разработаны научно обоснованные подходы к созданию современной системы оказания наркологической помощи;

- разработаны рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации наркологических больных на основе перехода от стандартной (медицинской) модели лечения наркологических заболеваний к интеграционной

3

модели лечебно-реабилитационной помощи, внедрению государственно-частного партнерства в работу государственных наркологических учреждений с целью повышения качества и доступности наркологической помощи, а также эффективного использования ресурсов наркологической службы в условиях модернизации здравоохранения;

- определены факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи на основе интеграционной модели; проведен сравнительный анализ эффективности лечебно-реабилитационной помощи в рамках стандартной и интеграционной моделей;

- предложен оригинальный тест УПМ (Уровень позитивных мотиваций) для первичного скрининга пациентов с целью прогнозирования успешной мотивации для включения в реабилитационные программы.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Значимость работы определяется возможностью использовать результаты исследования в совершенствовании системы оказания медико-социальной реабилитационной помощи с учетом межведомственного взаимодействия государственных наркологических учреждений с негосударственными РЦ. Разработанная интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля представляет собой интеграционное образование, которое рекомендуется для применения в системе наркологической помощи всех субъектов РФ, что будет способствовать переходу на качественно новый уровень осуществления наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения. Результаты работы использовались при разработке Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология», который был утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 №929н и на современном этапе является обязательным для исполнения всеми медицинскими организациями. Проведенные усовершенствования в организационно-функциональной структуре, ресурсной обеспеченности процессов и технологий клинического подразделения Национального научного центра наркологии создали условия для внедрения новой модели, что способствовало повышению результативности оказания наркологической помощи. Данные, полученные в ходе ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования, позволили

выявить факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи. Предложенный инструмент первичного скрининга пациентов с зависимостью от ПАВ - тест УПМ (Уровень позитивных мотиваций) - может применяться на практике для определения возможности успешной мотивации к включению в реабилитационные программы.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой исследования являются научные положения и выводы, сформулированные в трудах отечественных и зарубежных ученых в области наркологии, законы и подзаконные нормативно-правовые акты РФ в области регулирования наркологической помощи. Применялись следующие методы: эпидемиологический, ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ, клинический, сравнительно-аналитический, методы системного анализа (структурный анализ, моделирование, декомпозиция), статистический.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с пп.2.7 Паспорта специальности 14.01.27 - Наркология.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа основных показателей деятельности наркологической службы, в том числе темпов развития реабилитационного направления, и изменений в нормативно-правовом обеспечении наркологической помощи, являются основой для усовершенствования Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» и разработки системной модели межведомственного взаимодействия при оказании наркологической помощи.

2. Предложенная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным, включающая в себя государственное наркологическое учреждение, негосударственный РЦ по типу ТС и мотивационные вмешательства, способствует интеграции клинического этапа лечения с социальным этапом психосоциальной реабилитации, что существенно повышает эффективность и доступность медико-социальной реабилитационной помощи.

3. Факторами, способствующими повышению мотивации пациентов с зависимостью от ПАВ к получению комплексной лечебно-реабилитационной

помощи с целью достижения стабильной ремиссии, являются клинико-динамические характеристики заболевания, тяжесть осложнений, исходный уровень социального функционирования и социальных взаимоотношений.

4. Предложенный инструмент первичного скрининга пациентов позволяет выделить факторы, позитивно влияющие на мотивацию пациентов на продолжительную реабилитацию, что определяет выбор оптимальной стратегии необходимых лечебных вмешательств.

Степень достоверности проведенного исследования. Достоверность результатов исследования обеспечивается современным научным подходом к его организации и проведению. Обзор литературы строился на тщательном анализе публикаций, связанных с темой исследования, с использованием баз МЕОЬГЫЕ/РиЬМес1. Объемный фактический материал, полученный в ходе исследования, анализировался с помощью методов математической статистики.

Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения работы доложены на научно-практических семинарах и конференциях ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» (Москва, 2011-2014), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование правовых основ наркологической помощи» (Москва, 2014), Международном конгрессе «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии» (Москва, 2014).

Диссертация апробирована на заседании объединенной проблемной комиссий по клинической наркологии 16.09.2014 г.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты внедрены в деятельность Национального научного центра наркологии, ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы», а также используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.П. Сеченова» Минздрава России. Автор, как представитель ФГБУ «Национального научного центра

наркологии» Минздрава России, принимала участие в разработке проекта приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» (2012).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 216 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 293 источника, списка сокращений и приложений (2). В тексте приводятся 18 таблиц, 16 рисунков и 2 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Поставленные в исследовании задачи решались с помощью разработанной специальной программы, включающей четыре этапа (Рисунок 1). На первом этапе осуществлялись оценка наркологической ситуации и прогнозирование заболеваемости наркоманиями до 2014 г., а также анализ показателей деятельности наркологической службы РФ в динамике за 6 лет в период с 2005 по 2011 гг. Отдельно анализировалось состояние реабилитационной помощи. Кроме того, проводился анализ нормативно-правового обеспечения наркологической помощи с целью разработки рекомендаций по совершенствованию Порядка оказания наркологической помощи. В ходе второго этапа осуществлялась разработка модели системного взаимодействия государственного наркологического учреждения с негосударственным РЦ по типу ТС, на основе мотивационных вмешательств. Для разработки модели использовались результаты предыдущих этапов исследования. На третьем этапе проведен анализ основных показателей работы клинического подразделения Национального научного центра наркологии (Клиника ННЦ наркологии) в динамике за 2000-2012 гг., а также оценка его кадровых, материальных ресурсов и лечебно-реабилитационных технологий для внедрения разработанной модели в лечебный процесс. На четвертом этапе проводилось исследование больных на базе Клиники ННЦ наркологии, ориентированной на плановое лечение больных в возрасте старше 18 лет.

Для решения поставленных задач объектами исследования послужили больные наркоманиями, в т.ч. сочетающимися с алкогольной зависимостью,

проживающие на территории различных субъектов РФ, пролеченные в

стационаре Клиники ННЦ наркологии в 2008-2012 гг.

Цель исследования: разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения

Этапы исследования, их содержание Методы исследования Инструменты, источники

Этап I

Анализ изменений в деятельности наркологической службы РФ в динамике за 2005-2011 гг. Эпидемиологический, статистический Официальные данные Федеральной службы госстата (сведения из статистических сборников по отчетным формам №№ 37; 11; 17; 30; 47) в количестве 6 документов

Анализ законодательства РФ с целью совершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю Сравнительно-аналитический Законы и постановления Гос. Думы Федерального Собрания РФ, Указы Президента РФ, постановления Правительства РФ; приказы Минздрава РФ, Минтруда и Соцзащиты РФ) - 52 нормативных документа

Этап II

Разработка интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля Методы системного анализа: моделирование, декомпозиция, структурный анализ Научно-исследовательские работы в количестве 48

Этап III

Оценка условий внедрения разработанной интеграционной модели в лечебный процесс клинического подразделения Национального научного центра наркологии Клинико- эпидемиологический, аналитический, статистический Данные у четно-отчетных форм: №№ 016/у; 001/у; 066/у-02; отчетные формы №№ 37; 30; локальные документы ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России (приказы, положения, инструкции, формы и т.д.) за 2010-2012 гг. - 65 документов

Этап IV

Клинико- эпидемиологическое исследование. Сравнительный анализ эффективности двух моделей лечебно-реабилитационной помощи Ретроспективный клинико- эпидемиологический, клинический, статистический Данные из отчетных форм: №37 (4 формы); учетно-отчетной формы №003/у в количестве 500 медицинских карт; Клинико-эпидемиологическая карта исследования (199 карт)

Разработка инструмента первичного скрининга пациентов к получению ЛРП Метод ранжирования Выходные данные, полученные в клинико-эпидемиологическом исследовании

Выводы

Практические рекомендации

Рисунок 1 - Методика исследования

Данные для исследования были получены путем ретроспективного

изучения архивной медицинской документации больных (медицинские карты).

8

Общий объем составил 500 единиц наблюдения. Предметом исследования стали клинические и социальные характеристики больных. Отбор больных осуществлялся сплошным методом. Была отобрана годовая когорта, которая формировалась из числа первых 200 госпитализированных на лечение больных, начиная с 1 февраля, 1 июля и 1 ноября каждого года (по 125 человек в год). Диагноз заболевания больным формулировался в соответствии с МКБ-10. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие установленного диагноза, отнесенного к рубрикам F 11 ,хх2 (Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением опиоидов) и/или F 19.хх2 (Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением нескольких ПАВ); пройденный курс стационарного лечения длительностью более 21 дня; наличие мотивации на лечение (приверженность лечению, соблюдение лечебного режима). Из исследования исключались пациенты в случаях: краткосрочного лечения (менее 21 дня); отсутствия мотивации на лечение (отказ от лечения, нарушение лечебного режима); наличия алкогольной зависимости, зависимости от азартных игр (рубрики F Ю.хх2, F 65.0 по МКБ-10); наличия тяжелой психической и соматической патологии (психоорганический синдром с признаками слабоумия, эндогенное заболевание, обострение токсического гепатита, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность). После проведенного отбора в исследование включены 199 пациентов. В исследование не были включены 301 пациент в соответствии с критериями исключения. Весь материал был разбит на 2 группы.

Группу 1 (п=99) составили пациенты, которым наркологическая помощь была оказана на всех этапах стационарного лечения. После выписки они интегрировались в программы психосоциальной реабилитации в условиях РЦ по типу ТС. Пациенты Группы 1 составили основной массив данных для так называемой «интеграционной модели».

В Группу 2 (п=100) были отобраны пациенты, прошедшие основной курс лечения в стационаре, отказавшиеся от участия в программах психосоциальной реабилитации в негосударственных РЦ и продолжающие лечение в рамках амбулаторной помощи. В дальнейшем у них наблюдался рецидив заболевания, в связи с чем они повторно проходили стационарное лечение. Таких

регоспитализированных пациентов было 100 чел. Они составили основной массив данных для так называемой «стандартной модели». Длительность ремиссии подтверждалась катамнестическими сведениями из медицинских карт при повторной госпитализации пациентов в Клинику ННЦ наркологии или по данным из РЦ о результатах прохождения программы психосоциальной реабилитации.

Для регистрации данных, полученных путем выкопировки из медицинских карт, на каждого из 199 пациентов заполнялась адаптированная «Клинико-эпидемиологическая карта исследования». В дальнейшем проводилось сравнение описанных выше двух групп пациентов по социальным, преморбидным характеристикам и динамике заболевания. При проведении статистической обработки материала и его анализе факторами, влияющими на мотивацию пациентов на прохождение длительной психосоциальной реабилитации, считались значения характеристик, достоверно отличающихся в группах сравнения.

В работе применялись следующие методы исследования: эпидемиологический, ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ, клинико-катамнестический, аналитический, методы системного анализа (структурный анализ, моделирование, декомпозиция), статистический. В качестве иллюстрации клинических, терапевтических и реабилитационных аспектов исследования в работе приведены клинические наблюдения. Для прогнозирования общей заболеваемости алкоголизмом и наркоманией (т.е. обращаемости населения за наркологической помощью) применялась модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего. Среди методов статистической обработки материала и его анализа использовались расчетные показатели и коэффициенты; однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) для сравнения дисперсии и средних значений количественных переменных исследования; метод yl Пирсона с поправкой Бонферрони для множественных сравнений; точный критерий Фишера (односторонний и двусторонний) для сравнения долей (частот) встречаемости значений качественных (ранговых, номинальных) переменных. Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS. 18.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ изменений в деятельности наркологической службы РФ касался 2005-2011 годов. В итоге, за анализируемый период в инфраструктуре наркологической службы произошли следующие изменения: на 1/3 уменьшилось число наркологических диспансеров (НД) до 117; на 6% уменьшилось число многопрофильных учреждений, в составе которых имеются наркологические отделения и кабинеты (с 1975 в 2005 г. до 1847 в 2011 г.). Произошло сокращение на 21,4% числа наркологических больниц, на 25,3% стационарных подразделений в структуре НД, что повлекло за собой уменьшение на 10,6% числа наркологических коек (с 28266 в 2005 г. до 25277 в 2011 г.). При этом снизилась обращаемость больных за стационарной помощью, уменьшилось число госпитализированных больных на 12% (с 717707 в 2005 г. до 631812 в 2011 г.). В 2011 г. показатель занятости наркологической койки был наименьшим, т.к. снизился на 2,2% и составил 307 дней в году (в 2005 г. - 313,9). Средняя длительность пребывания в стационаре в 2011 г. по сравнению с 2005 г. (15,2 дня) снизилась на 5% и составила 14,5 дня. Видимо в стационарах оказывалась в основном неотложная наркологическая помощь и непродолжительная противорецидивная терапия, вследствие этого пациенты недостаточно получали психотерапевтическую и реабилитационную помощь.

Отмечались крайне низкие темпы развития реабилитационного направления: создание наркологических РЦ, внедрение реабилитационных программ, подготовка кадров по данному профилю. В структуре наркологических учреждений функционировало только 12 РЦ и 78 реабилитационных отделений с общим числом коек 1730 или 7,4% общего коечного фонда.

В 2011 г. показатель распространенности наркологических расстройств в целом по РФ с 2005 г. по 2011 г. снизился на 12,9% (с 2426,8 до 2114,5 на 100000 населения). В структуре общей заболеваемости также произошли изменения: сократилась доля алкогольных расстройств (с 84,2% до 81,3%), и расстройств, связанных с употреблением ненаркотических ПАВ (с 1,3% до 1,0%), выросла доля расстройств, связанных с употреблением наркотиков (с 14,5% до 17,7%). Общий показатель распространенности алкогольных расстройств снизился на

16% - с 2042,2 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 1720,0 в 2011 г. Показатель распространенности наркомании в 2011 г. по сравнению с уровнем 2005 г. (242,0) снизился на 2% и составил 237,4 на 100 тыс. населения. Показатель первичной заболеваемости наркоманией с 2005 г. по 2008 г. показывал прирост 22,4% (с 17,0 до 20,8 на 100000 населения), далее показатель начал снижаться и в 2011 г. составил 15,4 на 100000 населения. Расчеты прогноза заболеваемости населения РФ до 2014 г. показали, что при сохранении выявленной тенденции уменьшения числа больных наркоманией, зарегистрированных наркологической службой, в ближайшие годы этот показатель продолжит снижение и к 2014 г. уменьшится до уровня 215,9 на 100 000 населения (95% ДИ 205,0—226,7), т.е. может снизиться на 10% по сравнению с уровнем 2011 г. Приведенные данные о снижении заболеваемости и обращаемости за стационарной помощью связаны с ограничением возможности предоставления такой помощи населению благодаря сокращению мощности наркологических учреждений и, следовательно, имеет искусственный характер и не отражает реальную ситуацию. По этой причине сохраняющаяся высокая потребность в лечебно-реабилитационной помощи привела к возникновению множества негосударственных структур, оказывающих реабилитационные услуги пациентам. С этим связана необходимость использовать их потенциал в ходе реорганизации наркологической службы.

Анализ законодательства РФ с целью совершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю. В РФ оказание наркологической помощи регулируется рядом законодательных и подзаконных нормативных актов, а также около 20 ведомственных приказов конкретизируют особенности деятельности наркологических учреждений. Принятие нового Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон №323-Ф3) вызвало необходимость устранить противоречия в правовом регулировании оказания медицинской помощи населению. Ранее действовавший Порядок, утвержденный приказом Минздрава России от 09.04.2010 г. №225ан (Порядок (2010)), нуждался в существенном пересмотре, дальнейшем совершенствовании и приведении его в соответствие с нормами нового законодательства. Для корректировки

действующего Порядка (2010) была проведена систематизация основных положений Закона №323-Ф3 в сравнении с Законодательством РФ об охране здоровья граждан от 22.06.1993 г. Основные нормы закона были классифицированы по их отношению к наркологической помощи и приведены в хронологической последовательности. В результате, в новой редакции Порядка были конкретизированы виды, формы и условия оказания специализированной наркологической помощи, правила организации деятельности наркологических учреждений и их подразделений, состав помещений, штатные нормативы и оснащение. Для приведения к единому стандарту организационной структуры наркологических учреждений в новом Порядке появились отдельные подразделения (дневной наркологический стационар, отделение неотложной наркологической помощи и др.), а также расширены возможности и увеличены объемы оказания реабилитационной помощи. Отделения медико-социальной реабилитации стали действовать как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного и круглосуточного стационаров. К тому же, в новом Порядке показан маршрут движения пациентов на всех уровнях и этапах наркологической помощи от первичного обращения до установления диагноза, лечения и реабилитации, обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых взаимодействий. Процесс наркологической помощи является сквозным, не ограничивается рамками одного учреждения и строится на преемственности в работе муниципальных, региональных и федеральных медицинских учреждений. Рекомендации, полученные в результате проведенной работы, легли в основу нового Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю, а также стали правовым полем для разработки и функционирования интеграционной модели.

Разработка интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля. На основе использования результатов исследования были сформированы основные компоненты интеграционной модели, как системы взаимодействия государственного специализированного наркологического учреждения с негосударственным РЦ в виде ТС на основе мотивационных воздействий (Рисунок 2). Эта система представляет собой группу взаимосвязанных

«элементов» лечения и реабилитации, которые образуют комплекс мер по оказанию помощи наркологическим больным в определенном регионе или стране. Все учреждения в этой системе имеют определенную роль, следовательно, четкий характер взаимосвязей должен определяться системой и существующими контрактными и партнерскими договоренностями.

Рисунок 2 - Схема интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи пациентам с зависимостью от ПАВ

Для построения прогноза эффективности оказания наркологической помощи использовался метод моделирования. Моделирование начиналось с первого этапа - общего анализа выделенных компонентов системы, определения структуры и ее содержания, этапов и технологий оказания лечебно-реабилитационной помощи (ЛРП).

На втором этапе моделирования осуществлялся синтез информации и построение модели. Далее проводился выбор критериев оценки эффективности моделирования. В качестве источника информации для построения модели использовались также научные исследования, в которых авторы выделяли наиболее значимые факторы, влияющие на эффективность комплексной ЛРП.

Из наркологического пространства, представленного системой государственной и негосударственной наркологической помощи, путем декомпозиции (разделения на части) были выделены основные компоненты интеграционной модели: 1 компонент - государственное специализированное наркологическое учреждение; 2 компонент - негосударственный РЦ по типу ТС;

3 компонент - мотивацнонные воздействия. Предполагалось, что для моделирования комплексной ЛРП в этих учреждениях наиболее применима комбинированная модель, позволяющая учитывать, как процессы, происходящие внутри описываемого объекта, так и внешние точки, ближайшие от входа и выхода из модели. Внутри 1-го и 2-го компонентов системы происходит реализация процесса терапии, который идет последовательно и состоит из собственных этапов (Рисунок 3).

Мотивационные воздействия (факторы внутренней среды)

г:

Регистрация

Консультация

Догоспитальный этап

г

Интенсивная терапия острым состояний

з:

Восстановите льная, прсттиво-рецидианвя терапия

I этап

II этап

Лечебно-диагностический процесс 14-21 день

выход

Стабилизирующая терапия, медицинская реабилитация с влементами социальны! воздействий

.Л.

III атап

Лечебно-реабилитационный процесс 30-90 дней

Рисунок 3 - Схема процесса терапии в наркологическом учреждении

На входе процесса находится пациент, который при прохождении всех

этапов лечебно-реабилитационных воздействий в интеграционной модели

постоянно испытывает мотивационные воздействия, направленные на

достижение конечного результата, который реализуются с помощью усилий

персонала, ближайшего окружения и факторов внутренней среды учреждений

таким образом, что на выходе из процесса находится пациент, успешно

завершивший реабилитационную программу и мотивированный на отказ от

ПАВ. Мотивационные воздействия представляют собой систему мероприятий

для вовлечения пациентов в лечебную программу, последовательное включение

в реабилитационный процесс и активное участие в нем, что способствует

достижению продолжительной ремиссии.

Технология терапии наркологических заболеваний в интеграционной

модели представляет собой последовательное соединение этапов лечебно-

диагностического, лечебно-реабилитационного и психосоциального

реабилитационного процессов, методов и средств, используемых на каждом

15

конкретном этапе, ограничений, связанных со временем и объемами предполагаемых медико-, психолого- и социальных мероприятий, направленных на достижение ожидаемого положительного результата в конце заключительного этапа. Применяемые технологии мотивационных воздействий, основаны на методологии когнитивно-поведенческой психотерапии и включают: первичное мотивационное собеседование, мотивационное интервью, комплаенс-терапию, альянс-центрированную и мотивационную психотерапию. Под внутренней средой подразумевается все, что окружает пациента (оснащение, персонал, организационно-функциональные процессы, методы лечения). Информационная среда характеризует взаимодействия внутри и вне компонентов модели. Система мониторинга результатов формируется вследствие обмена информацией, содержащейся в официальных отчетах учреждений, а также на основе систематических обзоров о конкретных направлениях лечения или подходах.

Таким образом, представленная интеграционная модель на основе мотивационных воздействий создает синергический эффект, способствующий повышению эффективности оказания ЛРП пациентам, а также реализации перехода от медицинской к биопсихосоциальной модели наркологической помощи. Кроме того, обмен информацией позволяет оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на основе проводимого мониторинга, скорректировать мотивационные воздействия, направленные на пациента, и тем самым повысить эффективность системы в целом.

Оценка условий внедрения разработанной интеграционной модели в лечебный процесс Клиники ННЦ наркологии. Для оценки возможностей внедрения смоделированной системы в деятельность Клиники ННЦ наркологии проведен анализ показателей работы стационара за 2010-2012 гг. В результате был сокращен коечный фонд, часть коек для плановой госпитализации перепрофилирована в реабилитационные, увеличено число коек дневного пребывания. Проведенная модернизация учреждения позволила улучшить его ресурсное обеспечение - укрепление технической базы, приобретение медицинского оборудования, внедрение современных лечебно-реабилитационных технологий и информационных систем. Внедрение методов

аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры позволили расширить возможности восстановительной наркологии.

В связи с внедрением нового Порядка (2012) в учреждении было разработано Положение о Клинике ННЦ наркологии и проведена актуализация локальных документов, регулирующих ее деятельность. Разработан маршрут движения больного по этапам лечебно-реабилитационного процесса с применением мотивационных воздействий. Таким образом, в рамках предложенной интеграционной модели существенно возросла роль и созданы условия для развития реабилитационного направления и процессов, там протекающих, как связующего звена между ННЦ наркологии и негосударственными РЦ.

Определение факторов, влияющих на мотивацию пациентов к получению комплексной ЛРП в рамках интеграционной модели, а также анализ эффективности стандартной и интеграционной моделей. Данные исследования включали сравнения двух групп больных (Группа 1 (п=99) -интеграционная и Группа 2 (п=100) - стандартная модели) по социальным, преморбидным характеристикам и динамике заболевания.

Можно заключить, что в целом пациенты характеризовались преобладанием среди них лиц с образованием выше среднего (67,6-70,0%), между тем пациенты Группы 1 имели более высокий уровень образования, чем пациенты Группы 2.

Социальный статус пациентов обеих групп был неудовлетворительным, характеризовался преобладанием лиц, не имеющих постоянной работы и занятости. Что усиливается наличием в группах лиц, имеющих судимость. В Группе 1 таких пациентов было несколько больше, чем в Группе 2 (28,3% по сравнению с 19,0%).

Можно утверждать, что уровень внутрисемейной конфликтности и реакция на него пациентов значительно различается между группами: у 11,3% пациентов Группы 1 имели место уходы из дома, что больше, чем в Группе 2 (1%, р=0,002). Можно предположить, что высокий уровень внутрисемейной напряженности и конфликтности в Группе 1 отражает степень озабоченности членов семьи проблемами, связанными с наркотической зависимостью пациента, и, если

рассматривать ситуацию в плане микросоциального прессинга, может быть значительным фактором, способствующим мотивации на прохождение продолжительной реабилитации.

Как показано в Таблице 1, в обеих группах выявлена семейная отягощенность психическими заболеваниями в 10,1-7,0% случаев; семейная отягощенность алкоголизмом обнаружена у 60,6-52,0% больных, соответственно. Между тем, в Группе 1 пациенты имели большую отягощенность по психическим заболеваниям и алкоголизму.

Таблица 1 - Сравнение долей (частот) встречаемости значений качественных переменных по преморбидным характеристикам

Переменные Доли пациентов в группе: человек (%) Достоверность различий

Группа 1 (п=99) Группа 2 (п=100) Хи2 (р, значение Хи2, СЖ, 95% ДИ) ТКФ2 (Р) ТКФ1 (р)

Наследственная отягощенность

по психической патологии 10(10,1%) 7 (7,0%) 0,434 0,459 0,299

по наркологической патологии 60 (60,6%) 52 (52,0%) 0,221 0,254 0,140

Наличие коморбидиой психической патологии ( расстройства личности)

наличие любого расстройства личности 20 (20,6%) 22 (22,2%) 0,784 0,862 0,461

эмоционально-неустойчивое (импульсивный тип) 8 (8,2%) 7(7,1%) 0,757 0,794 0,483

эмоционально-неустойчивое (пограничный тип) 2(2,1%) 2 (2,0%) 0,984 1,00 0,682

истерическое 1 (1,0%) 3 (3,0%) 0,322 0,621 0,318

зависимое 3(3,1%) 3 (3,0%) 0,980 1,00 0,649

тревожное 0 (0%) 2 (2,0%) 0,159 0,497 0,254

диссоциативное 2(2,1%) 0 (0%) 0,151 0,244 0,244

смешанное 4(4,1%) 5 (5,1%) 0,757 1,00 0,513

У пациентов обеих групп в 20,6-22,2% случаев имелись расстройства

личности, по структуре не отличающиеся и встречающиеся с близкой частотой в

обеих группах. Выявленные у пациентов личностные расстройства

квалифицировались по МКБ-10 (Р60 Специфические расстройства личности), в

соответствии с которой были выделены 5 определенных типов расстройств

личности: диссоциальный, эмоционально-неустойчивый (с подразделением на

импульсивный и пограничный типы), истерический, тревожный

(уклоняющийся) и зависимый. Наличие в диагнозе смешанного личностного

18

расстройства свидетельствовало о диагностировании у пациента нескольких личностных расстройств.

Большинство пациентов обеих групп, по 62,6% и 57,1% соответственно, имели сопутствующие соматические заболевания, частоты встречаемости отдельных групп заболеваний между группами статистически значимо не различались.

При изучении клинических характеристик пациентов с разной мотивацией на длительный лечебно-реабилитационный процесс обнаружено следующее. Группы значительно различались по диагнозу основного заболевания: в Группе 2 у пациентов преобладал диагноз «наркомания» (64% против 38,4% в Группе 1 (р=0,001)) и была невелика доля диагноза «полинаркомания в сочетании с алкоголизмом» (21% по сравнению с 43,4% в Группе 1 (р=0,001)). Первым наркотиком для подавляющего большинства (Группы 1 - 90,9% - Группы 2 -94,0%) пациентов обеих групп были препараты каннабиса, а основным видом употребляемых наркотиков - препараты опийной группы (88,9-94,0%). Анализ способов употребления наркотиков выявил, что большинство пациентов обеих групп, по 82,8% и 77,0% соответственно, употребляли наркотики инъекционным способом, однако для Группы 2 было характерно превалирование сочетания различных способов употребления ПАВ (22,0%) по сравнению с Группой 1 (8,1 %, р=0,003). В обеих группах 74,7-77,0% пациентов сообщали о когда-либо имевшихся у них ремиссиях, в 48,5-48,0% случаев ремиссий были после проведенного лечения, остальные - обусловленными внешними причинами. Максимальная продолжительность ремиссии в среднем составила 15-17 мес. и статистически значимо не различалась между группами. У 26,3 и 23,0% пациентов в обеих группах перерывов в приеме ПАВ не было.

Анализ сочетанного употребления других видов ПАВ выявил, что в анамнезе у подавляющего большинства пациентов 84,8% Группы 1 и только у 65,7% (р=0,001) пациентов Группы 2 имелись сведения о сочетанном употреблении других видов ПАВ, остальные пациенты (15,2-34,3%) предпочитали принимать только один вид наркотика. В то же время - при сочетанном употреблении ПАВ - в Группе 1, по сравнению с Группой 2, выявлено преобладание употребления нескольких видов наркотиков (59,6% по

сравнению с 37,4%, р=0,001) и алкоголя (39,8% против 18,2%, р=0,001). Анализ динамики развития и течения зависимости от ПАВ не выявил значимых различий между группами по возрасту начала первых проб алкоголя (в среднем возрасте 14,66 и 15,07 лет) и наркотиков (в среднем возрасте 16,81 и 16,68 лет), возрасту первого употребления основного ПАВ (в среднем возрасте 19,64 и 19,57 лет) и начала систематического употребления ПАВ (в среднем возрасте 20,48 и 21,14 лет), т.е. пациенты обеих групп совпадают по особенностям развития процесса наркотизации. В Группе 1 начало систематического употребления было раньше 4,10±3,45 лет против более позднего 5,11±3,55 лет в Группе 2 (р=0,043). Продолжительность систематического приема наркотика на момент исследования в Группе 1 была достоверно меньше и в среднем составила 7,16±4,47 лет против 8,99±4,44 лет (р=0,004). Количество обращений за стационарной помощью в наркологические учреждения в Группе 1 было в среднем больше (1,79±0,41 по сравнению с 1,66±0,48, р=0,044). Можно заключить, что уровень озабоченности своим состоянием и мотивации на лечение в Группе 1 значительно выше. В качестве возможных причин этого можно указать на существенно более короткий период систематической наркотизации, более ранние сроки и большее число обращений за медицинской помощью в специализированные наркологические учреждения.

Анализ тяжести течения зависимости от ПАВ выявил ряд различий. В Группе 1 около трети больных сообщали о случаях передозировки ПАВ (29,6%) против 8% (р=0,0001) в Группе 2. Серьезные осложнения наркомании (инфекционные и токсические гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис, энцефалопатии, эпиприпадки, расстройства мочеполовой системы) выявлены среди пациентов Группы 2 в 96,9% случаев, что достоверно больше, чем в Группе 1 (89,7%, р=0,039). В том числе выявлено, что НСУ-носительство обнаружено у преобладающего большинства (92,9%) пациентов Группы 2 и только у 74,2% пациентов Группы 1 (р=0,0001). В то же время в Группе 1 выявлено достоверно большее число случаев токсического гепатита (20,6%), чем в Группе 2 (3,1%, р=0,0001). В Группе 1 также обнаружено больше случаев энцефалопатии (17,0% против 9,2%, р=0,066) и расстройств мочеполовой системы (4,2% против 0%, р=0,042). В Группе 1 выявлено 12,4% случаев заражения ВИЧ-инфекцией; 4,1%

случаев перенесенного туберкулеза; 3,1% случаев перенесенного сифилиса; 8,2% перенесенных эпилептических припадков, а в Группе 2 - 9,2%; 1,0%; 4,1%; 5,1% случаев соответственно. Что показывает на отсутствие различий между группами по наличию данных заболеваний. Отсюда следует, что в Группе 1, характеризующейся преобладанием сочетанного употребления разных видов ПАВ, в т.ч. алкоголя, чаще наблюдались передозировки ПАВ, случаи токсического гепатита и церебральной органической патологии. В то же время у пациентов Группы 2, предпочитающих принимать только один вид наркотика, чаще в анамнезе встречались тяжелые осложнения наркомании, из них более всего в виде инфекционных вирусных гепатитов. Можно предположить, что наличие у пациентов большего числа случаев осложнений наркомании отрицательно влияет на мотивацию к успешному лечению, а наличие большего числа передозировок ПАВ, наоборот, способствует более раннему обращению за помощью и позитивному отношению к лечению.

В целом, межгрупповые клинико-социальные различия заключаются в следующем: пациенты интеграционной модели отличались более высоким уровнем образования, более ранним возрастом начала формирования заболевания, в прошлом ранними и частыми обращениями за наркологической помощью, инъекционным способом введения ПАВ, сочетанным способом употребления нескольких видов ПАВ и частыми передозировками, а также для них характерны вынужденная безработица и нарушения внутрисемейных отношений.

В работе была дана оценка эффективности стандартной и интеграционной моделей лечебно-реабилитационного процесса на основании следующих критериев. Лечение считалось эффективным при наличии у пациентов мотивации на завершение психосоциальной реабилитационной программы в РЦ в течение не менее 12 мес. (Группа 1) и достижения пациентами подтвержденной терапевтической ремиссии не менее 12 мес. (Группа 2). В результате установлено, что эффективность ЛРП в Группе 1 составила 60,6% (доля пациентов, завершивших реабилитационную программу РЦ в течение 12 мес.), т.е. в три раза выше, чем в Группе 2 - 19,2% (доля пациентов, достигших терапевтической ремиссии не менее 12 мес.) (р=0,0001). Показатель отношения

шансов 6,478 означает, что для пациента, получившего лечение в Группе 1 (интеграционная модель), вероятность получения сравнительно более эффективной наркологической помощи выше в 6,5 раза, чем для пациентов из Группы 2 (стандартная модель). Соответственно, очевидна необходимость мотивирования пациентов для включения в интеграционную модель.

На основании полученных данных и анализа факторов, способствующих повышению мотивации пациентов к продолжительной реабилитации, был предложен тест - УПМ (Уровень позитивных мотиваций), позволяющий провести ранговую оценку (в баллах) возможности успешной и эффективной мотивации в целях выбора оптимальной стратегии мотивационных вмешательств и дифференцированного подхода к терапии пациентов с зависимостью от ПАВ. Для теста были отобраны только те характеристики пациентов и их значения, по которым были найдены статистически значимые различия при сравнительном анализе групп, прошедших лечебно-реабилитационный процесс в стандартной и интеграционной моделях. Значения в баллах отражают уровни значимости различий и вклад каждой характеристики в общую оценку УПМ. При разном исходном уровне УПМ требуется разный объем услуг персонала государственного наркологического учреждения, очевидна необходимость перераспределения объема стандартных услуг по результатам первичного скрининга, что позволит эффективно организовать лечебно-реабилитационный процесс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В результате начавшейся реорганизации наркологической службы сократилось число наркологических учреждений и коек в круглосуточных стационарах, при незначительном увеличении мощности дневных стационаров. Снизился показатель общей заболеваемости населения наркологическими расстройствами на 13%; при этом распространенность алкоголизма снизилась на 16%, наркомании - на 2%. Последние из указанных данных связаны с ограничением возможности охвата населения необходимой помощью в результате наличия скрытого контингента больных наркологическими расстройствами не обращающегося за помощью.

2. Наиболее проблемные области в системе оказания наркологической помощи: неудовлетворяющие потребности населения организационные формы реабилитационной помощи, недостаточное применение лечебно-реабилитационных технологий, низкий уровень обеспеченности кадрами реабилитационных подразделений.

3. В связи с принятием нового законодательства об основах охраны здоровья граждан в РФ необходимо усовершенствование Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология», предусматривающее расширение возможностей медико-социальной реабилитации.

4. В условиях модернизации системы наркологической помощи применение в наркологической службе РФ разработанной интеграционной модели крайне необходимо и своевременно, поскольку это позволит оптимально использовать собственные ресурсы наркологических учреждений и привлечь дополнительные ресурсы из негосударственного сектора реабилитационных услуг зависимым от ПАВ, что улучшит межведомственное взаимодействие, а в итоге - значительно повысит эффективность наркологической помощи.

5. В основе интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля лежит система взаимодействия государственного наркологического учреждения с негосударственным РЦ по типу ТС, базирующаяся на мотивационных воздействиях.

6. Для внедрения интеграционной модели в деятельность специализированных наркологических учреждений необходимо провести усовершенствования в организационно-функциональной структуре, ресурсной обеспеченности процессов и технологий, что создаст условия для ее эффективного функционирования.

7. Пациенты, пролеченные в стационаре и мотивированные на длительную медико-социальную реабилитацию, характеризуются преобладанием лиц с относительно высоким уровнем образования, более ранним возрастом начала формирования заболевания, в прошлом с ранними и частыми обращениями за наркологической помощью, тяжестью заболевания (инъекционный способ введения ПАВ, сочетанный способ употребления нескольких видов ПАВ и

частые передозировки), выраженными социальными последствиями (вынужденная безработица, нарушения внутрисемейных отношений).

8. При выборе оптимальной стратегии мотивационных вмешательств и дифференцированного подхода к терапии пациентов с зависимостью от ПАВ может быть результативным тест УПМ (Уровень позитивных мотиваций), позволяющий выявлять факторы, влияющие на мотивацию пациентов к продолжительной реабилитации.

9. Для оценки результативности наркологической службы по конечному результату (продолжительность ремиссии) целесообразно включать катамнестические данные пациентов, завершивших программы психосоциальной реабилитации, в отчетные формы государственной статистики наркологических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабичева, Л.П. Нормативно-правовое сопровождение проблемы употребления наркотиков в Российской Федерации / Е.А. Кошкина, Л.П. Бабичева // Наркология. - 2011. - № 12. - С. 29-35.

2. Бабичева, Л.П. Нормативно-правовое регулирование профилактики наркоманий в Российской Федерации / Л.П. Бабичева // Практическая медицина. - 2012. -№ 2. - С. 9-13.

3. Бабичева, Л.П. Предварительные результаты генотипирования у больных наркологического профиля / М.А. Винникова, А.Ю. Ненастьева, Л.П. Бабичева // Вопросы наркологии. - 2013. -№ 2. - С. 26-34.

4. Бабичева, Л.П. Деятельность наркологической службы Российской Федерации: оценка статистических показателей и анализ результатов / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, Л.П. Бабичева, Л.А. Муганцева//Журнал неврологии и психиатрии. -2013. -№ 6. - С. 3-8.

5. Бабичева, Л.П. Роль терапевтических сообществ в биопсихосоциальной реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ / Л.П. Бабичева // Наркология. - 2014. - № 5. - С. 62-69.

6. Бабичева, Л.П. Разработка нового Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» / Е.А. Кошкина, Л.П. Бабичева // Наркология. - 2014. -№ 6.-С. 26-34.

7. Бабичева, Л.П. Изучение факторов, влияющих на мотивацию прохождения комплексной медико-социальной реабилитации в наркологии / Л.П. Бабичева // Совершенствование правовых основ наркологической помощи: Материалы конференции, всероссийская научно-практическая конференция, 23-24 октября 2014 г.-М„ 2014.-С. 7-8.

Заказ № 21-Р/07/2015 Подписано в печать 07.07.15 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифропичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30

(О;) www.cfr.ru; e-mail: zakpark@cfr.ru

2015674552

2015674552