Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Межведомственный подход к реабилитации несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами.

На правах рукописи

Кирина Юлия Юрьевна

МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ С АДДИКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.27 - наркология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Царик Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Шурыгина Юлия Юрьевна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Восточно-Сибирский государственный университет технологий и управления», заведующая кафедрой социальных технологий

Овчинников Анатолий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

I OCVJiA: V ; --1ЛЯ ,

bill,) ¡till! . к Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Здоровье населения способствует определению приоритетных направлений экономического, социального и культурного развития общества (Серегина И.Ф., 2010; Какорина Е.П., 2011; Кучеренко В.З., 2011; Стародубов В.И., 2011; Щепин О.П., 2012).

Распространение употребления алкогольсодержащих напитков, немедицинского потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ относится к факторам, оказывающим негативное влияние на здоровье населения (Кошкина Е.А., 2011; Брюн Е.А., 2012; Дудко Т.Н., 2013; Вгепег N. D., 2001; Kouvonen А., 2002).

В последние годы в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению общей и первичной наркологической заболеваемости, в том числе среди детей и подростков. Тем не менее, масштабы вовлеченности детей и подростков в употребление психоактивных веществ остаются высокими (Брюн Е.А., 2012). При этом уровень распространенности наркологических расстройств среди несовершеннолетних в Кемеровской области продолжает оставаться одним из самых высоких в РФ (Кокорина Н.П., 2008).

Вследствие потерь здоровья от наркологических расстройств снижается и утрачивается трудоспособность граждан, возникают множество медицинских, социальных, демографических и экономических проблем (Лучкевич B.C., 2012; Царик Г.Н., 2012; Щепин В.О., 2012).

Специализированная медицинская помощь несовершеннолетним с

аддиктивными расстройствами в России чаще всего заключается в

медикаментозном лечении, направленном на купирование абстинентных и

психотических расстройств, снижение влечения к психоактивным веществам.

После завершения лечения в условиях наркологического стационара подростки

возвращаются в прежнюю социальную среду, которая способствовала началу

\

наркотизации. Для полноценного функционирования в обществе необходима социальная и личностная реабилитация наркологических больных (Пелипас В.Е., 2000).

Большинство существующих в настоящее время реабилитационных программ для детей и подростков с девиантными формами поведения и

аддиктивными расстройствами не решают всех проблем, связанных со злоупотреблением психоактивных веществ, в частности, не позволяют восполнить пробелы в образовательной сфере и профессиональной ориентации несовершеннолетних. К тому же, существующие программы реабилитации для несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами подразумевают пребывание пациентов в условиях наркологического стационара, что может привести к развитию вторичной социальной дезадаптации.

В соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. №3-Ф3 «О наркотических средствах и психоактивных веществах» оказание наркологической помощи предусмотрено исключительно в государственных и муниципальных специализированных медицинских организациях. Специфика наркологических расстройств у несовершеннолетних предусматривает участие в решении этой проблемы не только медицинских работников, но и специалистов других ведомств: образования, социальных служб, правоохранительных органов.

Поэтому встает вопрос о необходимости разработки новых реабилитационных подходов, обеспечивающих выздоровление несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами или зависимых от них.

Степень разработанности темы исследования

Исследований по межведомственной работе, направленной на реабилитацию несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами, не достаточно для системной и эффективной ее организации. Работы по изучению межведомственных подходов к реабилитации несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами, способных решать вопросы не только в медицинском, но и образовательном, социальном, правовом и трудовом аспектах, в доступной литературе отсутствуют.

Цель исследования

Совершенствование реабилитационной межведомственной модели оказания помощи несовершеннолетним с аддиктивными расстройствами и оценка ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру нарушений поведения и наркологических расстройств у детей и подростков.

2. Исследовать социальные факторы, влияющие на формирование отклоняющегося поведения и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних.

3. Определить медицинские показания для направления несовершеннолетних с адциктивными расстройствами в межведомственное наркологическое отделение мсдико-социальной реабилитации.

4. Разработать структуру реабилитационного отделения для несовершеннолетних с поведенческими нарушениями и наркологическими расстройствами и внедрить программы и механизмы совершенствования его деятельности на базе общеобразовательного учреждения.

3. Оценить эффективность реабилитационной межведомственной модели оказания помощи несовершеннолетним с наркологическими расстройствами.

Научная новизна:

• осуществлен мониторинг распространенности и структуры нарушений поведения и наркологических расстройств у детей и подростков с учетом сложившейся системы оказания специализированной медицинской помощи;

• определены ведущие социальные факторы, оказывающие влияние на формирование отклоняющегося поведения и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних;

• разработана структура медико-социального реабилитационного отделения для несовершеннолетних с поведенческими нарушениями и наркологическими расстройствами на базе общеобразовательного учреждения, сформированы и внедрены программы и механизмы совершенствования его деятельности;

• определены медицинские показания для направления несовершеннолетних с поведенческими и адциктивными расстройствами в межведомственное наркологическое реабилитационное отделение;

• проведена оценка эффективности реабилитационной межведомственной модели оказания помощи несовершеннолетним с наркологическими расстройствами.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования изучены социальные факторы, оказывающие влияние на формирование поведенческих и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних. Разработана инновационная форма межведомственной модели оказания помощи детям и подросткам с

наркологическими расстройствами. Сформированы и внедрены дифференцированные лечебно-реабилитационные программы с учетом форм поведенческих и наркологических расстройств у несовершеннолетних.

Результаты работы используются в деятельности межведомственного отделения медико-социальной реабилитации на базе образовательного учреждения при государственном бюджетном учреждении здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» с непосредственным участием региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, образования, социальной защиты, труда и занятости населения.

Инновационная модель реабилитации несовершеннолетних с девиантными формами поведения и аддиктивными расстройствами может использоваться, как в наркологических медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, так и в учреждениях Министерства образования и науки Российской Федерации, что позволяет повысить эффективность специализированного лечения пациентов и добиться стойких ремиссий с возможностью профессионального обучения и трудоустройства несовершеннолетних.

Материалы изучения распространенности и структуры нарушений поведения с аддиктивными расстройствами у детей и подростков, механизмы совершенствования деятельности межведомственного реабилитационного отделения для несовершеннолетних с поведенческими нарушениями и наркологическими расстройствами на базе общеобразовательного учреждения использовались при разработке нормативно-правовых документов и методических рекомендаций:

• Концепция развития здравоохранения Кемеровской области на период до 2020 года. Акт внедрения департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 19.11.2013 г.;

• Программа модернизации здравоохранения Кемеровской области 20112013 гг. Акт внедрения департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 21.11.2013 г.;

• «Программа по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Кемеровской области на период до 2010 года», утвержденная Постановлением коллегии

администрации Кемеровской области от 2 сентября 2010 г. № 365. Акты внедрения департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 21.11.2013 г., департамента труда и занятости населения Кемеровской области от 20.11.2013 г.;

• Региональная подпрограмма «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту», долгосрочной региональной целевой программы «Борьба с преступностью, профилактика правонарушений и обеспечение безопасности дорожного движения в Кемеровской области» на 2008-2013 годы», утвержденная Постановлением коллегии Администрации Кемеровской области от 26.06.2007 г. .№173. Акт внедрения Управления ФСКН России по Кемеровской области от 25.11.2013 г.;

• Методические рекомендации по управлению обеспечением качества медицинской помощи. Утверждены администрацией Кемеровской области 24 декабря 2013 г. Акты внедрения департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 23.01,2014 г., Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения от 03.02.2014 г., Кемеровской государственной медицинской академии от 06.02.2014 г.;

• «Реабилитация несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами на базе образовательного учреждения». Утверждены департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 1 июля 2013 г. Акты внедрения Управления ФСКН России по Кемеровской области от 25.11.2013 г., департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 12.11.2013 г., Кемеровской государственной медицинской академии от 19.11.2013 г.

Результаты исследования находят применение в деятельности региональных органов исполнительной власти в сфере образования, учреждений образования, в преподавании дисциплин «психиатрия», «наркология» студентам различных факультетов медицинских ВУЗов и слушателям постдипломного образования (акты внедрения департамента образования и науки Кемеровской области от 20.06.2013 г., муниципального вечернего (сменного) образовательного учреждения «Центр образования» Смена» от 25.05.2011 г., Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 05.06.2013 г. (приложения А12, А13, А14).

Итоги научно-исследовательской работы используются в региональных специализированных медицинских организациях (акты внедрения Красноярского краевого наркологического диспансера №1 от 04.06.2013 г., Алтайского краевого наркологического диспансера от 04.06.2013 г., Новосибирского областного наркологического диспансера от 17.06.2013 г., Читинского краевого наркологического диспансера от 19.06.2013 г. (приложения А15, А16, А17, А18).

Методология и методы исследования

Сбор материала для исследования осуществлялся методом направленного отбора. На различных этапах исследования использовались методы: исторический, статистический, моделирования, системного подхода, системного анализа, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение распространенности и структуры нарушений поведения и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних и социальных факторов, влияющих на их формирование, позволило определить потребность в наркологической медицинской помощи этому контингенту.

2. Разработка медицинских показаний обеспечила оказание адресной реабилитационной помощи детям и подросткам с девиантнымн формами поведения и аддиктивными расстройствами.

3.Материалы, характеризующие потребность, обеспечили формирование программы и механизмов совершенствования деятельности и структуры межведомственного реабилитационного отделения для детей и подростков с девиантными формами поведения и наркологическими расстройствами.

4. Оценка эффективности внедренной реабилитационной наркологической межведомственной модели показала улучшение психического здоровья несовершеннолетних, повышение уровня их семейной и социальной адаптации и целесообразность внедрения модели в практику наркологической службы.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует репрезентативная выборка, полученная на основе рандомизации (28567 человек), длительный период наблюдения (2001-2011 гг.), использование современных лицензионных программ (Microsoft Office Excel

2013 (номер лицензии 61524572) для формирования электронной базы данных; пакета прикладных программ 8Ш1$иса 6.1 (лицензионное соглашение ВХХШ)06В092218РАМ11) для статистического анализа материала) и адекватных методов статистической обработки, непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Результаты исследования доложены и одобрены: Международной научно-практической конференцией «Здоровый ребенок - здоровая наши» (Кемерово, 2003); Региональным конкурсом «Инновации и технологии 2002 г.» (Кемерово, 2003); областным днем специалиста-нарколога (Кемерово, 2004); Всероссийской конференцией «Современные проблемы охраны психического здоровья детей» (Волгоград, 2007); Научно-практической конференцией с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); Заседанием Координационного совета при администрации г. Кемерово (Кемерово, 2010); Кузбасской международной неделей здравоохранения - научно-практической конференцией «Актуальные вопросы профилактики в Кузбассе» (Кемерово, 2011); Межрегиональной научно-практической конференцией «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011); заседанием кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (Кемерово, 7:013); Научно-практической конференцией «Здоровье матери и ребенка» (Кемерово, 2013).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в тоат числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени, 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. В библиографический список включены 203 источника (в том числе 35 зарубежных источников). Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 клиническими примерами, 24 таблицами и 9 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, определены цель и задачи исследования, представлены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации содержит аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам распространенности и структуры девиантных форм поведения и наркологических расстройств у несовершеннолетних. Рассматриваются факторы риска, клинические особенности течения наркологических расстройств у детей и подростков, имеющиеся модели профилактики и реабилитации. Использованные материалы способствовали научному обоснованию необходимости совершенствования реабилитационной межведомственной модели оказания помощи несовершеннолетним с адаиктивными расстройствами.

Во второй главе изложены программа и план диссертационного исследования, определены источники информации, единицы наблюдения, а также объем и методы исследования.

Формирование модели реабилитации несовершеннолетних на базе образовательного учреждения осуществлялось с учетом потребности несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами в медицинской и социальной помощи. Для изучения эффективности межведомственного подхода к реабилитации несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами в качестве объекта исследования использовались межведомственная модель реабилитационного отделения; дети и подростки с риском развития девиантных форм поведения и аддитивных расстройств.

Единица наблюдения представлена пациентом отделения медико-социальной реабилитации, согласившимся на проведение исследования в момент нахождения в реабилитационной программе и спустя пять лет после выхода из нее.

Модель межведомственного отделения медико-социальной реабилитации несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами формировалась и проходила апробацию на базе отделения медико-социальной реабилитации, (структурное подразделение ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер», расположенного на базе Центра образования «Смена»), при участии региональных органов исполнительной власти в сфере

здравоохранения, образования, социальной защиты, труда и занятости населения.

В рамках проведенного исследования осуществлен мониторинг распространенности и структуры девиантных форм поведения с наркологическими расстройствами у несовершеннолетних с использованием соответствующих официальных статистических данных (2001-2006 гг.).

Для определения закономерности динамики поведенческих нарушений и аддиктивных расстройств у детей и подростков и эффективности деятельности межведомственной реабилитационной модели рассматривались два периода: 2001-2006 гг., 2006-2011 гг.

В ходе исследования проводился направленный отбор пациентов по разработанным критериям с учетом возрастных, клинических и социальных факторов для медико-социального воздействия.

Исследованием охвачены пациенты мужского пола - жители г. Кемерово, с установленными формами девиантного поведения и аддиктивными расстройствами, прошедшие курс реабилитации в межведомственном отделении и согласившиеся на обследование спустя 5 лет и более после окончания реабилитации, что составило 163 человека. Исследование проводилось на протяжении 10 лет. Объем наблюдений позволил получить статистически значимые результаты.

В процессе исследования формировалась электронная база данных в программе Microsoft Office Excel 2013 (номер лицензии 61524572). Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).

Оценка характера распределения количественных признаков (длительность наркотизации) оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Признак «Длительность наркотизации» описан с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили), так как полученные результаты не соответствовали закону нормального распределения числовых значений.

Качественные признаки показаны в работе как абсолютные и относительные частоты. Относительные частоты представлены в процентах (%) с рассчитанными по методу Уилсона 95% доверительными интервалами [95%

ДИ].

При изучении отягощенной наследственности для оценки риска формирования аддиктивного поведения рассчитывали отношение шансов (ОШ) и их доверительные интервалы [95% ДИ] в программе WINPEPI. Статистическую значимость величин (ОШ) оценивали по критерию х2 таблиц сопряженности.

Анализ частот проведен методом Пирсона (х2) и (х2) с поправкой Йетса, при условии, если абсолютные частоты в ячейках таблицы сопряженности составляли менее 10.

При оценке различий сравниваемых совокупностей методом проверки статистических гипотез в качестве критического уровня статистической значимости принимали значение 0,05. В случае р>0,05 принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий сравниваемых групп.

В работе использовался метод графических изображений для визуализации результатов исследования.

Третья глава посвящена описанию социально-гигиенических и клинических особенностей девиантного поведения и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних, факторам риска, способствующим их формированию.

Среди наблюдаемых пациентов преобладали лица с непатологическими формами девиантного поведения с адциктивными расстройствами (80,4%).

Возраст проявления нарушений поведения у пациентов чаще приходился на 12-13 лет. Среди девиаций, которые предшествовали злоупотреблению психоактивными веществами, были выявлены антидисциплинарные и асоциальные (63 наблюдения - 57,3% и 47 наблюдений - 42,7% соответственно) нарушения.

В 19,6% случаев отмечались патологические формы девиантного поведения.

Характерной для этой группы были делинквентные формы поведения, проявляющиеся кражами, грабежами, вымогательством, агрессивным поведением, угоном транспортных средств (24 случая (75,0%)), из них 62,5% несовершеннолетних состояли на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, а 12,5% имели условную судимость.

Среди пациентов с патологической формой девиантного поведения синдром зависимости от ПАВ установлен в 56,2% случаев. На момент наблюдения длительность употребления психоактивных веществ в этой группе

составляла 27,8 месяцев (12,2 мес; - 48,1 мес.) Ме [95% ДИ]. Эпизодическое употребление ПАВ происходило на протяжении 2,45 месяцев (от 2 до 4 месяцев) Ме [95% ДИ].

Анализ социальных воздействий, оказывающих влияние на несовершеннолетних, способствовал определению факторов риска, воздействующих на формирование девиантных форм поведения и аддиктивных расстройств у детей и подростков. По результатам оценки состава семей в исследуемых группах установлено, что чаще всего формирование девиантного поведения с аддиктивными расстройствами было у подростков, воспитывающихся в неполных семьях, что составило 59,4% и 49,6% для групп с патологической формой девиантного поведения (р = 0,001) и непатологической формой девиантного поведения (р = 0,001) соответственно.

Состав семей, где воспитываются подростки, влияет на становление девиантного поведения (чаще формируется при воспитании в неполных семьях) (р = 0,001).

Гипопротекция в воспитании явилась значимой для формирования как патологической, так и непатологической форм девиантного поведения с аддиктивными расстройствами среди пациентов отделения медико-социальной реабилитации и составила 75,1% (24 человека) и 74,0% (97 человек) соответственно по исследуемым группам.

В четвертой главе представлена разработанная и внедренная автором модель межведомственного реабилитационного наркологического отделения, которая функционирует с 2000 г.

Сформированная структура межведомственного отделения обеспечивает взаимодействие управлений социальной защиты, образования, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, молодежной биржи труда и межшкольного учебного комбината «Смена» (в настоящее время - Центр образования «Смена»).

В отделении медико-социальной реабилитации на фоне психотерапевтических мероприятий, под постоянным наблюдением врача психиатра-нарколога, психолога и воспитателя дети и подростки получали учебные и профессиональные навыки по специальностям: столяр, автомеханик, токарь, газоэлектросварщик, художник-дизайнер, оператор персонального компьютера, пекарь.

Обучение и занятость пациентов на базе Центра образования частично оплачивал городской центр занятости, где подростки старше 16 лет могли заключить договор на обучение по предлагаемым специальностям, с гарантией последующего трудоустройства через центр занятости. На момент окончания курса профессиональной подготовки подросткам выдавался документ государственного образца о полученном образовании. Пациенты младшей возрастной группы занимались у мастеров производственного обучения с целью выработки трудовых навыков и умений. Для подростков, заключивших договор с центром занятости на обучение по специальностям, социальной службой г. Кемерово выплачивалась ежемесячная стипендия.

Программа реабилитации рассчитана на 6-9 месяцев, как правило, на «учебный год». Прием пациентов в группу производится в конце августа -начале сентября. В течение года пациенты поступают в плановом порядке при наличии мест в отделении.

Программа реабилитации состоит из трех основных этапов: адаптационный, основной, завершающий и предварительного (мотивационного).

Предварительный (мотивационный) этап длится 7-14 дней,

В этот период проводится работа по формированию мотивации на участие в лечебно-реабилитационной программе.

Первый этап (адаптационный) реабилитационной программы отделения медико-социальной реабилитации длиться 1-1,5 месяца. Он направлен на адаптацию подростков в отделении.

Второй этап (основной), продолжительностью 4-5 месяцев, включает медицинские мероприятия: осмотры, в связи с полустационарным режимом отделения и возможностью свободного выхода пациентов их экспресс-обследование для определения наличия алкоголя и наркотиков, психотерапию, психокоррекцию, тренинги, беседы, лекции, арт-терапию, психологические, и социальные аспекты. Проводится работа с семьями подростков для коррекции внутрисемейных отношений.

Третий (завершающий) этап длится 1,5-2 месяца. На этом этапе происходит закрепление эффектов применявшихся психо - и социотерапевтических методик, их активное использование в проблемных ситуациях.

В соответствии с типом девиантиого поведения у несовершеннолетних с аддитивными расстройствами разрабатывались и внедрялись в межведомственном отделении медико-социальной реабилитации клинически дифференцированные лечебно-реабилитационные программы.

Программа 1 для несовершеннолетних с непатологическими формами девиантиого поведения и аддиктивными расстройствами, проявляющимися неоднократным употреблением психоактивных веществ без формирования зависимости не предполагает этапа лечения в медицинской организации в стационарных условиях. Основной акцент в лечебно-реабилитационных мероприятиях делается на психологическое и психотерапевтическое воздействие.

Программа 2 для несовершеннолетних с патологическими формами девиантного поведения и аддиктивными расстройствами, проявляющимися неоднократным употреблением психоактивных веществ без формирования зависимостей.

Мотивационный этап программы для пациентов осуществляется в условиях дневных стационаров, амбулаторных кабинетов медико-психологической и наркологической помощи или непосредственно в межведомственном реабилитационном наркологическом отделении.

Перед поступлением в отделение медико-социальной реабилитации в случаях выраженных психопатологических расстройств, грубых нарушений поведения и склонности к аутоагрессивным поступкам, эмоциональных расстройств, при неблагоприятных социальных условиях показано медикаментозное лечение в условиях специализированного стационара, где реализуется и мотивационный этап программы реабилитации.

Программа 3 проводится пациентам с девиантными формами поведения с зависимостью от психоактивных веществ.

Среди пациентов отделения медико-социальной реабилитации с синдромами зависимости от ПАВ присутствовали пациенты с патологической формой девиантного поведения. Программа включает обязательный этап лечения в медицинской организации в стационарных условиях с последующим направлением в отделение медико-социальной реабилитации.

Стационарное лечение купирует у пациентов абстинентный синдром, проводится клиническое обследование пациента, выполняются мероприятия мотивационного этапа.

Для рассматриваемой группы пациентов важной особенностью реабилитационных мероприятий является своевременное проведение противорецидивной терапии.

В пятой главе оценивается эффективность предлагаемых лечебно-реабилитационных мероприятий.

В исследовании осуществлялась оценка медицинской и социальной эффективности.

Медицинская эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась по длительности терапевтических ремиссий, улучшению состояния физического и психического здоровья пациентов.

Из наблюдаемых пациентов, 109 человек (66,8%) полностью завершили курс реабилитации. Среди досрочно выписанных пациентов несовершеннолетние с патологической формой девиантного поведения и аддиктивными расстройствами составили 14 человек (43,7%), с непатологической формой девиантного поведения и аддиктивными расстройствами - 40 несовершеннолетних (30,5%) (р = 0,154).

При обследовании несовершеннолетних, завершивших курс реабилитации, выявлены значительные улучшения клинического состояния в 84,3% случаев.

В состоянии ремиссии находились 91 пациент (83,5%) из окончивших курс реабилитации полностью, из них ремиссия до года установлена у 7 человек (7,7%), от 1 до 3-х лет у 8 человек (8,8%), от 4-х до 5-и лет у 15 человек (16,5%), более 5 лет установлена у 61 обследуемого (67,0%).

Социальная эффективность оценивалась по стабильности семейной и социальной адаптации.

Межличностные отношения у пациентов в ближайшем социальном окружении, в том числе отношения в семьях, со сверстниками, улучшились в 67,8% случаев.

Спустя 5 и более лет после выписки из отделения медико-социальной реабилитации семейный статус обследуемых представлен следующими данными: 56 человек (34,4%) холосты, 13 пациентов женаты (7,9%), 34

проживают в гражданском браке (20,9%), 60 человек проживают с родителями (36,8%). Отношения в семьях благоприятные, спокойные, конфликтные ситуации редки.

Прохождение реабилитационного курса в межведомственном отделении в большинстве случаев способствовало социальной адаптации пациентов. Социальная адаптация определялась по трудоустройству, продолжению обучения (в школе, среднем профессионально-техническом учреждении, высшем учебном заведении), службе в рядах Российской армии.

Социально адаптированы - 139 человек (85,3%), из них 22 работают по специальности, приобретенной в отделении (13,5%), 66 человек трудоустроены по иной специальности (40,5%), 40 человек (24,6%) продолжают обучение, в том числе по программам средней школы, получают средне-специальное и высшее образование, 11 человек служат в армии. Социально дезадаптированы (не заняты, продолжают употреблять психоактивные вещества) 24 человека (14,7%) (в то время как на момент поступления процент дезадаптации составлял 51,5%).

У 147 человека (90,2%) судимость отсутствует. В то время как на момент поступления делинквентные расстройства отсутствовали только у 55,2% обследуемых. Данные свидетельствуют о снижении частоты делинквентных расстройств среди обследуемых, прошедших курс реабилитации в отделении медико-социальной реабилитации. Осуждены после прохождения курса реабилитации 16 человек (9,8%), из них отбывали наказание в местах лишения свободы 8 человек (осуждены за хранение и сбыт наркотических веществ, грабеж, кражи), 8 человек условно осуждены (р = 0,0001).

На момент обследования (спустя 5 и более лет после выписки из отделения медико-социальной реабилитации) социокультурные интересы присутствуют у 74 человек (45,4%). На момент поступления в отделение социокультурные интересы присутствовали только у 14 пациентов (9,0% наблюдений) (х1 = 64,01; п = 163; р = 0,0001).

Из пациентов с девиантным поведением и адциктивными расстройствами после завершения программы реабилитации 34 человека (20,9%) при прохождении призывной медицинской комиссии признаны годными к службе в армии. Не годные к службе в армии - 129 человек (79,1%), но только 37 человек (22,7%) в связи с наркологическим расстройством.

Анализ наблюдений показал достаточно высокую эффективность созданной и внедренной модели межведомственного отделения медико-социальной реабилитации на базе образовательного учреждения. Наличие образовательного и социального компонентов реабилитационной программы способствовали повышению эффективности в рамках социальной адаптации.

По результатам деятельности межведомственного отделения на базе образовательного учреждения можно рассматривать его не только как реабилитационное, но и как профилактическое, осуществляющее вторичную и третичную профилактику аддиктивных расстройств, а внедрение реабилитационной межведомственной модели целесообразно и практику наркологической службы.

ВЫВОДЫ

1. Изучение распространенности и структуры девиантных форм поведения и аддиктивных расстройств у несовершеннолетних позволило определить фактическую потребность в медицинской помощи детям и подросткам с наркологическими расстройствами.

2. Разработанные медицинские показания для несовершеннолетних с наркологическими расстройствами обеспечили оказание адресной медико-социальной реабилитационной помощи детям и подросткам с девиантными формами поведения и аддиктивными расстройствами.

3. На основании фактической потребности в медицинской помощи детям и подросткам с наркологическими расстройствами сформирована и внедрена в практику наркологической службы Кемеровской области межведомственная реабилитационная модель оказания помощи несовершеннолетним.

4. Оценка эффективности представленной межведомственной реабилитационной модели для несовершеннолетних с девиантными формами поведения и аддиктивными расстройствами показала увеличение продолжительности терапевтических ремиссий (в состоянии ремиссии на момент обследования находились 83,5% пациентов, ремиссия свыше 5 лет -67,0%), улучшение состояния психического здоровья (в 84,3% случаев) и нормализацию поведения (наличие делинквентных расстройств на момент поступления - 44,8%; на момент обследования - 9,8%) (р = 0,0001).

5. Разработанные лечебно-реабилитационные программы для несовершеннолетних с девиантными формами поведения и аддиктивными расстройствами обеспечили уровень семейной (улучшение семейных отношений в 67,8 % случаев) и социальной адаптации (социально адаптированы ка момент поступления — 48,5%; на момент обследования -85,3%) (р = 0,0001).

6. Наибольшая эффективность в прохождении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях межведомственной модели наблюдалась у пациентов с непатологическими формами дсвиантного поведения и аддиктивными расстройствами, проявляющимися неоднократными употреблениями психоактивных веществ без формирования зависимостей (р 0,0001!, вследствие чего можно рассматривать межведомственное отделение на базе образовательного учреждения не только как реабилитационное, но и как профилактическое, осуществляющее вторичную и третичную профилактику аддиктивных расстройств.

7. Эффективность разработанной и внедренной межведомственной реабилитационной модели оказания помощи несовершеннолетним с аддиктивными расстройствами доказывает целесообразность ее внедрения в практическую деятельность наркологической службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам исполнительной власти в сфере образования необходимо обеспечить обучение психологов и педагогов общеобразовательных школ начальным признакам наркологических расстройств у несовершеннолетних, для раннего выявления аддиктивных расстройств у учащихся и их направления в детско-подростковые наркологические кабинеты для своевременного оказания лечебно-профилактических мероприятий.

2. С учетом клинических особенностей поведенческих нарушений и наркологических расстройств у детей и подростков при наркологических диспансерах следует создавать новые организационные формы медико-социальной реабилитации - межведомственные реабилитационные отделения.

3.Для повышения эффективности реабилитации несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами в межведомственных реабилитационных

отделениях предлагается использование дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.

4. В деятельности межведомственных реабилитационных отделений для несовершеннолетних с аддиктивными расстройствами рекомендуется участие медицинских организаций, учреждений образования, социальной защиты, центров занятости, правоохранительных органов с координирующей ролью наркологических диспансеров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Лопатин, А. А. Межведомственные подходы к реабилитации несовершеннолетних с наркологическими проблемами / А. А. Лопатин, Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. -2009. - № 2 (53). - С. 38^0. (0,37 п.л.)

2. Особенности реабилитационных подходов к несовершеннолетним с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. - 2011. - № 2 (65) - С. 27-29. (0,37 п.л.)

3. Кирина, Ю. Ю. Роль межведомственного подхода в оказании реабилитационной помощи несовершеннолетним с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина // Медицина в Кузбассе. - 2010. - № 3. - С. 44-47. (0,5 п.л.)

4. Кирина, Ю. Ю. Реабилитация несовершеннолетних с девиантным поведением и сопутствующими аддиктивными расстройствами / Ю Ю. Кирина // Медицина в Кузбассе. - 2013. - № 1. - С. 54-58. (0,5 п.л.)

Материалы конференций

5. Кокорина, Н. П. Опыт работы отделения социально-медицинской реабилитации детей и подростков с наркологическими проблемами / Н. П. Кокорина, Ю. Ю. Кирина, А. А. Лопатин // Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте : сб. материалов Всерос. конф. с междунар. участием. - Томск, 2003. - С. 44—48. (0,62 п.л.)

6. Модель межведомственного центра психического здоровья для детей и подростков с аддиктивным поведением в крупном промышленном центре / Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин, Т. В. Казанцева и др. // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово : тез. докл. второй городской науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 198-200. (0,25 п.л.)

7. Кокорина, Н. П. Психические и наркологические расстройства среди населения Кемеровской области - обобщенные данные и основные тенденции за 20 лет / Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин, Ю. Ю. Кирина // Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кузбасса : материалы первой научной сессии Кузбасского научного центра СО РАМН. - Кемерово, 2004. - С. 43-48. (0,87 пл.)

8. Кирина, Ю. Ю. Организационные аспекты работы отделения реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами на базе общеобразовательного учреждения / Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин // Современные проблемы охраны психического здоровья детей : науч. материалы Веерос. конф. - Волгоград, 2007. - С. 40-41. (0,25 п.л.)

9. Новые формы организации реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин и др. // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М.. 2007. - С. 62-63. (0,25 пл.)

10. Опыт межведомственного взаимодействия по организации отделения медико-социальной реабилитации несовершеннолетних с наркологическими и поведенческими расстройствами / Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин, Ю. Ю. Кирина и др. // 15-й всемирный конгресс всемирной ассоциации динамической психиатрии. «Что нового в современной психиатрии и психотерапии», «Креативные аспекты в современном лечении», «Психоневрология в современном мире» : материалы юбил. науч. сессии. -СПб., 2007. - С. 184-185. (0,25 п.л.)

11. Опыт работы отделения реабилитации несовершеннолетних с наркологическими проблемами на базе общеобразовательного учреждения / А. А. Лопатин, Н. П. Кокорина, Ю. Ю. Кирина и др. // Охрана психического здоровья в демографической политике страны : тез. докл. науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. 100-летию ОГУЗ Томской клин, психиатрической больницы. - Томск, 2008. - С. 209-211. (0,37 п.л.)

12. Вопросы межведомственного взаимодействия при реабилитации несовершеннолетних / Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин, К). Ю. Кирина и др. // Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи : тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Кызыл, 2009. -С. 12-18.(0,75 пл.)

13. Кирина, Ю. Ю. Модель отделения реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина Н Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 1. - С. 115. (0,12 п.л.)

14. Кирина, Ю. Ю. Межведомственное взаимодействие при организации социально-медицинской реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина // Медицина в Кузбассе. -2010. - Спецвып. № 6. - С. 78. (0,12 п.л)

15. Кирина, Ю. Ю. Эффективность межведомственной модели реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами / Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин // Медицина в Кузбассе. - 2010. -Спецвып. № з. _ с. 50-51. (0,25 п.л.)

16. Кирина Ю. Ю. Роль межведомственного подхода в оказании реабилитационной помощи несовершеннолетним с наркологическими проблемами / Ю. Ю. Кирина // Кузбасская международная неделя здравоохранения : тр. науч.-практ. конф. «Информационные технологии в медицине», «Актуальные проблемы туберкулеза», «Актуальные вопросы профилактики в Кузбассе», «Лекарственное обеспечение населения Кемеровской области». - Кемерово, 2011. - С. 75-76.(0,25 п.л.)

17. Кирина Ю. Ю. Программы реабилитации для несовершеннолетних с девиантным поведением и сопутствующими адциктивными расстройствами / Ю. Ю. Кирина // Кузбасская международная неделя здравоохранения : тр. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2013. - С. 12-13.(0,25 п.л.)

Методические рекомендации

18. Реабилитация несовершеннолетних с адциктивными расстройствами на базе образовательного учреждения : метод, рекомендации / Ю. Ю. Кирина, Н. П. Кокорина, А. М. Селедцов. - Кемерово, 2013. - 32 с. (2 п.л.)

19. Методические рекомендации по управлению обеспечением качества медицинской помощи / Г. Н. Царнк, В. М. Ивойлов, О. Е. Абросова и др. -Кемерово, 2014. - 325 с. (20,3 п.л,)

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ С АДДИКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Кирина Юлия Юрьевна

Формат 84x60'/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,375, тираж 100 шт., заказ № 239 Отпечатано: ООО "КузбассМедТехИздат", г. Кемерово, 2014 г.

- 6 7 3 6

2014153761