Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Медико-социальная реабилитация больных наркоманией

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вторая половина 90-х годов XX века явилась для России периодом «героиновой экспансии». Государственная статистика и эпидемиологическая ситуация последних лет свидетельствует, что по тяжести и быстроте поражения основных сфер общественного развития, глобальности медицинских и социальных последствий, наркомания угрожает безопасности общества (Э.А.Бабаян, 1998, 2000, Б.А.Казаковцев, 1996; Е.А.Кошкина, 1998, 2002; Б.Ф.Калачев, 2000; и др.). За эти годы в полной мере проявилась тенденция к утяжелению симптоматики и течения наркологических заболеваний. Значительными оказались сдвиги в клинике наркоманий, резко увеличилось число их осложненных форм (И.П.Пятницкая, 1994; H.H. Иванец, И.П. Анохина, Н.В.Стрелец, 1997; В.Б.Альтшулер, 1997-2002; М.Л.Рохлина, А.А.Козлов, С.О.Мохначев, 1998, 2002; А.Г.Врублевский,1999, А.Л.Игонин, 2000, В.А.Пузиенко, 2001; В.В.Чирко, М.В. Дёмина, 1999, 2002; О.А.Ровенская, 2000; М.А.Винникова, 2000, 2002; и др.). В систему незаконного оборота и злоупотребления вошли новые наркотические средства и психотропные вещества, обладающие более мощным наркогенным действием, в корне изменились главные детерминанты аддикции: социально-культурные, личностные, конституционально-биологические и поло-возрастные.

Реабилитационное звено в отечественной системе лечебно-профилактической наркологической помощи оказалось самым слабым. Опыт клинической наркологии свидетельствует о низкой эффективности преимущественно медицинского вмешательства при лечении больных наркоманией, а острая эпидемиологическая ситуация постулирует необходимость неотложного решения приоритетной проблемы наркологии - проблемы выработки принципиально новой системы оказания дифференцированой лечебно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью. В этой связи медико-социальная реабилитация больных алкоголизмом и наркоманией является одним из приоритетных направлений наркологии (H.H. Иванец, 2000, 2002). Именно благодаря системному подходу к проблеме и комплексным лечебнореабилитационным мероприятиям достигаются стабильные терапевтические ремиссии и обеспечивается профилактика рецидивов заболевания. Вместе с тем, до настоящего времени большинство попыток реального, практического внедрения подобной лечебно-реабилитационной системы носят ограниченный характер - как по числу включенных в такие программы пациентов, так и по продолжительности их проведения (Ю.Л.Валентик, 2000; В.И.Ревенко, 2001; В.И.Михайлов, 2002; и др.).

Практика оказания лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией показывает с одной стороны явную скудность и односторонность используемых подходов и методик, дефицит кадров по решению проблем реабилитации и взаимодействия с различными государственными ведомствами и общественными структурами, а с другой - недостаточную эффективность полученных результатов, подтвержденных рандомизированными исследованиями. Отечественные разработки, посвященные данной проблеме, носят преимущественно теоретический характер и не опираются на многолетний практический опыт реабилитации значительных контингентов больных наркоманией.

Существующие недостатки реабилитации наркологических больных связаны не только со сложностью самой проблемы, низким экономическим обеспечением реализации существующих программ, но и с отсутствием системного подхода и методологии для её решения.

Мировой опыт всех отраслей современной клинической медицины показывает, что отправным методологическим подходом для решения диагностических, а вслед за ними - лечебных и реабилитационных проблем была и остается клиническая концепция болезни: нозологическая и феноменологическая дифференциация, систематика содержания, развития и исхода патологического процесса (В.В. Чирко, 2001,2002.).

Методология реабилитации базируется на парадигме неразрывного взаимовлияния клинико-динамического содержания болезни и единой биологической, духовной и социальной сущности индивидуума, деформирующейся патологическим процессом и способного к восстановлению при реализации оптимальной системы медико-социальной помощи (Т.Н. Дудко, 2000,2001;).

Указанные обстоятельства подчеркивают актуальность данной проблемы и определяют цель и задачи настоящей работы:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Цель исследования - разработать клинически обоснованную систему диагностики, прогнозирования и медико-социальных мероприятий для осуществления дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса в наркологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выделить основные преморбидные, клинические, социальные, средовые и личностные факторы, влияющие на курабельность (продолжительность и стойкость терапевтических ремиссий) больных наркоманией и их готовность к участию в лечебно-реабилитационном процессе.

2. Выделить на основе нозологической и феноменологической дифференциации основные диагностические признаки реабилитационного потенциала больных наркоманией в их взаимосвязи со степенью курабельности.

3. Выделить и описать клинические варианты уровней реабилитационных потенциалов (высокий, средний, низкий) больных наркоманией с учетом медико-социальных последствий заболевания и терапевтического прогноза.

4. Разработать научно обоснованную дифференцированную систему реабилитации больных наркоманией основанную на разделения больных по уровням реабилитационного потенциала и методологии теоритических и организационных подходов к осуществлению лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Определить приоритеты медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных мероприятий на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

6. Оценить эффективность разработанной системы реабилитации больных наркоманиями с учетом различных уровней их реабилитационного потенциала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выполненная работа представляет собой системное исследование проблем реабилитации больных наркоманией, в которой впервые предлагаются и обосновываются принципиально новые подходы к оценке состояний больных и методология лечебно-реабилитационного процесса.

Впервые сформулирована концепция реабилитационного потенциала у больных наркоманией, как основы системного подхода к построению лечебно-реабилитационного процесса.

Впервые в наркологии предложена дифениция и выделены основные диагностические критерии реабилитационного потенциала больных наркоманией, определены клинические и социально детерминированные варианты уровней реабилитационного потенциала.

Впервые в отечественной наркологии описан специфический клинический феномен - социофобический синдром у больных наркоманией, оказывающий значительное влияние на возможности их реабилитации и ресоциализации.

Создана дифференцированная система реабилитации больных наркоманией, основанная на разделении больных по уровням реабилитационного потенциала, предложена методология принципов, показаний и тактик практического применения лечебно-восстановительных методик.

Установлено, что в системе практической наркологии дифференцирование больных по уровням реабилитационного потенциала позволяет: а) разделить больных по степени тяжести и медико-социальным последствиям заболевания; б) обосновать их направление в то или иное наркологическое реабилитационное учреждение; в) оптимально использовать возможности реабилитационной среды; г) рекомендовать для каждого периода и этапа реабилитации определенный объем медицинских, психотерапевтических, трудовых и других социально-восстановительных мероприятий. Научные разработки проведенного исследования легли в основу Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией», предназначенного для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе отделений ННЦ наркологии МЗ России, наркологической больницы № 17 г. Москвы, наркологических диспансеров №№ 6, 12, 14 г. Москвы, областных наркологических диспансеров Московской и Ярославской областей, Краснодарского Края.

Научные положения работы вошли в первое в России двухтомное руководство по наркологии, в Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией», предназначенного для применения в системе здравоохранения Российской Федерации, внедрены в педагогический процесс и научную тематику кафедр наркологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и РМАПО, используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии. Научные положения работы вошли в Концепцию реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями, в учреждениях Министерства здравоохранения, в Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, Министерства образования, а также используются при реализации программ социально-педагогической реабилитации и поддержки детей и подростков в учреждениях Министерства образования России.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Реадаптация и ресоциализация больных наркоманией определяется их индивидуальными восстановительными возможностями - реабилитационным потенциалом, включающим степень курабельности и терапевтическую (мотивационную) готовность.

2. Реабилитационный потенциал - комплекс индивидуальных особенностей физического, психического и духовного (морального) здоровья, благодаря которым при условии оказания лечебно-реабилитационной помощи и дальнейшего восстановления больные способны в значительной мере преодалеть патологические проявления заболевания и возвратиться к общественно полезной деятельности.

3. Уровни реабилитационного потенциала больных наркоманией варьируют по содержанию клинических, социальных и личностных составляющих: при воздержании от наркотиков - в направлении функционального восстановления и адаптации, при продолжающейся наркотизации - в направлении регрессивно-деструктивной стадии заболевания, личностной и социальной дезадаптации.

4. Дифференцированная система реабилитации больных наркоманией должна основываться на разделении больных по уровням реабилитационного потенциала и последовательном решении медицинских, психологических и социальных задач на каждом из выделенных периодов и этапов организации лечебно-реабилитационного процесса.

5. Система комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, реабилитационная среда и оптимальные сроки реализации реабилитационных программ, подбираемые и дифференцируемые в соответствии с индивидуальными уровнями реабилитационного потенциала больных наркоманией, обеспечивают моксимальную эффективность процесса реадаптации и ресоциализации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на XIII съезде психиатров России (октябрь

2000 г.), на заседаниях расширенной коллегии Минздрава России (март 2002 г., март 2003 г.), на научных конференциях ННЦН МЗ России (1998 - 2003 г.г.)> международных научно-практических конференциях по наркологии (Москва, ноябрь 2001 г., ноябрь 2002 г.), на совещаниях главных наркологов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации (Петербург, 1998 г., Барнаул, 1999 г., Оренбург, 2000 г., Сочи,

2001 г., Астрахань, 2002 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, перечень которых приводится в автореферате.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа имеет объем 250 машинописных страниц, из которых 218 - основного текста, состоит из введения, У глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 127 наименований (76 работ отечественных и 51 - зарубежных авторов), и приложения - 6 таблиц, схем и историй болезни.

выводы

1. Степень курабельности и терапевтическая готовность больных наркоманией, как отправной фактор лечебно- реабилитационного процесса, складываются и варьируют в зависимости от достаточно очерченных индивидуально-специфических констелляций или «блоков», отражающих: преморбидные личностные качества; структурно-динамические особенности стержневых синдромов болезни; личностные изменения в динамике болезни; социальный статус и социальные последствия наркомании.

Сравнительный анализ содержания указанных блоков в контексте курабельности и терапевтической готовности больных позволил установить прямую корреляцию этих показателей. Чем большее благополучие преморбидных детерминант и чем меньшую тяжесть осевой симптоматики, прогредиентности развития наркомании и глубину ее последствий обнаруживали больные, тем более высокой была их степень курабельности и терапевтическая готовность.

2 Степень курабельности и личностная терапевтическая готовность, тяжесть стержневых синдромов и особенности течения патологического процесса, способность к ресоциализации определяют у больных наркоманией индивидуальные восстановительные возможности - реабилитационный потенциал

Реабилитационный потенциал (РП) - индивидуальные особенности физического, психического и духовного (морального) здоровья, благодаря которому при условии оказания медико-социальной помощи и дальнейшего восстановления больной способен в значительной мере преодалеть патологические проявления заболевания и возвратиться к общественно полезной деятельности. РП обеспечивает реализацию в оптимальных условиях социальной среды сохранившихся у больного наркоманией конституционально -биологических и психических возможностей, сфокусированных на преодоление болезненных расстройств.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП, больные наркоманией были классифицированы в три основные группы: с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

3. Высоким уровнем реабилитационного потенциала обладают больные наркоманией с малой наследственной отягощенностью алкоголизмом и психическими заболеваниями, удовлетворительными условия воспитания, отсутствием выраженных патохарактерологических девиаций, преобладанием нормативных форм поведения в преморбиде. Клиника наркомании в основном представлена начальным этапом становления и относительно благоприятным, близким к стационарному, течением патологического процесса. Социальное положение достаточно благополучно и устойчиво. Морально-этические отклонения относительно неглубоки и обратимы. Интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют. Личностные изменения в основном имеют транзиторный характер. Степень курабельности высокая, медико-социальный прогноз чаще всего благоприятный.

4. Средний уровень реабилитационного потенциала определяется повышением частоты наследственной отягощенности алкоголизмом и пограничными психическими расстройствами, дефектами воспитания, отставанием психического или/и физического развития, девиантностью поведения. Синдромальный спектр и течение наркомании характеризуется окончанием начального этапа - развертыванием осевых синдромов, преимущественным переходом в регрессивно-деструктивную стадию заболевания и неблагоприятным, - непрерывно-прогредиентным, - течением патологического процесса.

Мотивация на участие в реабилитационном процессе вынужденно прагматична. У большинства больных формируется социофобический синдром. Личностная деградация по наркоманическому типу включает средней выраженности морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения, частичную социальную дезадаптацию Степень курабельности - средняя, прогноз проблематичный, большинство больных склонны к реадаптации и ресоциализации при условии осуществления интенсивных и долгосрочных медико-социальных программ.

5 Низкий уровень реабилитационного потенциала обусловлен значительными преморбидными расстройствами - высокой частотой наследственной отягощенности алкоголизмом, наркоманиями, психозами и пограничными психическими нарушениями, преобладанием психического инфантилизма и характерологических акцентуаций, тотальными поведенческими отклонениями. Клиника наркомании характеризуется ранним началом и многолетним злоупотреблением наркотиками, значительной продолжительностью заболевания, окончательным переходом в завершающую, регрессивно-деструктивную, стадию заболевания с неблагоприятным непрерывно прогредиентным течением патологического процесса.

Мотивация на участие в реабилитационном процессе в основном вынужденная. У этого контингента больных преобладает тяжелая степень деградации личности по наркоманическому типу, вклющая значительные морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения на фоне социальной дезадаптации. Степень курабельности низкая, прогноз мало благоприятный.

6. Уровни реабилитационного потенциала больных наркоманией подвержены существенным колебаниям по содержанию клинических, социальных и личностных блоков как в направлении функционального восстановления и адаптации, так и при продолжающейся наркотизации - в направлении формирования конечной регрессивно-деструктивной стадии заболевания, личностной и социальной дезадаптации. Ключевыми факторами повышения уровня реабилитационного потенциала являются: длительность пребывания больных в реабилитационной программе, положительное влияние реабилитационной среды и максимальная ресоциализация с вовлечением больных в общественно полезную деятельность.

7. Реабилитационная среда и этапы восстановительного процесса подбираются и дифференцируются в соответствии с уровнем реабилитационного потенциала больных наркоманией. При прохождении больными предреабилитационного (преимущественно лечебного), собственно реабилитационного и постреабилитационного периодов единого лечебно-реабилитационного процесса достигается оптимальная реализация его основополагающих принципов и условий.

Предреабилитационный этап включает преимущественно медицинское вмешательство, направленное на купирование препсихотических, психотических, абстинентных и постабстинентных расстройств. Продолжительность этого этапа, определяясь тяжестью клинической симптоматики, варьирует от 1-2 до 8 недель, реализуется в условиях стационара, либо амбулаторно.

8. Собственно реабилитационный период включает три последовательных этапа: адаптационный; интеграционный, стабилизационный.

Первый этап реабилитации - адаптационный - направлен на приспособление больных наркоманиями к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного учреждения (стационара, амбулатории, общины и пр.). Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность.

Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, 2 недели в амбупаторно-поликлинических условиях для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала.

9. Второй этап реабилитации - интеграционный - обеспечивает полноту вхождения пациента в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия созависимости.

Оптимальная продолжительность этого этапа: в условиях стационара 2-3 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, в условиях амбулатории - 1-1,5 месяца для больных с высоким уровнем и 2-2,5 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

10. Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на закрепление достигнутого индивидуального уровня восстановления физического, психического и социального функционирования больного. Ведущее место здесь принадлежит психотерапевтическим и медико-социальным методикам, направленным на достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество.

Продолжительность этого этапа: от 3-4 до 20-21 мес. в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях в зависимости от уровня реабилитационного потенциала.

11. Постреабилитационный (профилактический, сугубо амбулаторный) период лечебно-реабилитационного процесса направлен на профилактику «срывов» и рецидивов заболевания у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом периоде больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальная, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее одного года.

12. Дифференциация больных наркоманией по уровням реабилитационного потенциала позволяет оптимизировать возможности реабилитационной среды и повысить эффективность реабилитационных программ. Из больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии более 1 года достигнута у 40,0% больных с высоким УРП; у 16,2% со средним и у 10,3% с низким УРП. Помимо полного воздержания от наркогаков, алкоголя и других ПАВ, эти больные возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные отношения, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с задачами исследования мы попытались осуществить построение патогенетически обоснованной лечебно-реабилитационной тактики для достижения её максимально возможной индивидуальной дифференциации и эффективности, отправляясь от главного, с нашей точки зрения, критерия - степени курабельности и входящую в его структуру систему отношений больного наркоманией к лечению и болезни. Курабельность рассматривается нами как терапевтическая готовность, способность наркологических больных к личностной и социальной адаптации и стабильной ремиссии.

Методологическая корректность такого подхода, по нашему мнению, - вполне обоснованна. Курабельность и отношение больного наркоманией к своей болезни и к лечению - это основа эффективности терапевтического и реабилитационного процесса в наркологической практике. В конечном итоге успех или неуспех всех усилий реабилитационной бригады определялся тем, кого имела она в лице больного - или помощника, стремящегося к выздоровлению и помогающего в лечебной работе, или же более или менее скрытого оппонента, сопротивляющегося ей во всех её действиях. «Трудно лечить больного, не желающего быть здоровым», поэтому именно «терапевтический негативизм» является одной из главных причин недостаточной эффективности наркологического лечения и реабилитации (Меньшикова Е.С., Ерофеева В.Г., 1989; Дёмина М.В., 2001).

Отправляясь от этого базового критерия, в процессе исследования и лечебно-реабилитационной работы мы выделили в общем феноменологическом спектре степеней курабельности две полярные группы больных.

На одном полюсе - первая группа,- больные, добровольно согласившихся на лечение, участвующие в реабилитационных программах, дающие стойкие терапевтические ремиссии. Мотивация обращения за наркологической помощью у них определялась чаще собственными побуждениями: реальными опасениями развития тяжелой зависимости, пониманием вреда, приносимого наркоманией, осознанием трудности самостоятельного прекращения приема наркотиков, несмотря на желание сделать это.

Эту часть больных мы условно обозначили как группу с высокой степенью курабельности (ВСК) и высокой терапевтической готовности (ВТГ). В неё вошли 220 больных или 33,85% от общего числа исследованных (в дальнейшем используется понятие - ВСК).

На противоположном полюсе находилась вторая группа - больные с преобладанием безремиссионной динамики заболевания, изначально негативно относящиеся к лечению и только под прямым, по сути - ультимативным - давлением внешних факторов согласившиеся на госпитализацию и участие в лечебно-реабилитационных программах. Этих больных мы условно отнесли к группе с низкой степенью курабельности (НСК) и низкой терапевтической готовности (НТГ). Её составили 116 человек или 17,85% (в дальнейшем используется понятие - НСК).

Между этими полярными группами обнаружилось значительное количество больных, занимающих промежуточное положение. У них отмечались различной продолжительности терапевтические ремиссии, мотивация на лечение фактически была вынужденной, определявшаяся хорошо известным клиническим феноменом «наркотической усталости». Но, в отличие от больных с НСК, они не проявляли прямой оппозиционности, поддавались психотерапевтической коррекции и постепенно вовлекались в реабилитационные программы. Эта часть больных была отнесена к группе со средней степенью курабельности (ССК) и средней терапевтической готовности (СТГ). Её состав был наибольшим - 314 человек или 48.3 % (в дальнейшем используется понятие - ССК).

Естественно, нами учитывалось, что вербальная «готовность» и желание лечиться чаще всего появляются в острых периодах - при резком ухудшении физического состояния, угрожающем развитии симптомов лишения и пр., но в значительной мере исчезают по мере физического улучшения и снижения тревоги. Поэтому следует особо подчеркнуть, что суждение о характере реального отношения больных к лечению и их терапевтической готовности окончательно выносилось нами лишь по завершении подобных острых периодов - редукции симптомов лишения.

Сопоставление и сравнительный анализ особенностей формирования, патопластики осевых синдромов, течения и осложнений наркомании у наших больных показали, что та или иная из установок на лечение складывается на достаточно очерченных специфических «блоках», отражающих:

• индивидуальные преморбидные качества,

• структурно-динамические особенности стержневых синдромов болезни,

• личностные изменения в динамике болезни,

• социальный статус и социальные последствия наркомании.

Формализованная оценка тяжести нарушений, отмечаемых в каждом отдельном блоке, подвергалась квантификации и получала суммарную цифровую оценку (все качественные особенности физического, психического и социального развития больного и признаки заболевания оценивались в баллах + 5, +4,+ 3,+ 2,+ 1, 0, -1,- 2, -3). Для удобства фиксации результатов опроса нами был разработан специальный бланк, соответствующий информационным данным карты обследования. Суммарный балл по четырем блокам сопоставлялся с клиническим диагнозом и заключением. При установлении диагноза мы руководствовались Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации.

Суммарные квантитативные значения факторов, составляющих I блок (при наивысшем возможном значении 73 балла), распределились следующим образом: у больных с ВСК - 33,24 балла; ССК - 22,28 балла; ИСК - 17,11 баллов.

Таким образом, ретроспективный анализ преморбидного психофичического, поведенческого и социального функционирования исследованных больных в контексте их курабельности и терапевтической готовности позволил установить прямую корреляцию этих показателей. Чем большее благополучие физических, психических и социальных детерминант обнаруживали больные до развития наркомании, тем более высокой была их курабельность и терапевтическая готовность.

Блок I (Преморбидная «почва»)

В этом блоке нами ретроспективно оценивались значения таких параметров, как наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, степень характерологических девиаций, социальная адаптация (включая трудовую занятость, учебу, соблюдение или нарушения правовых норм, отношения с родными и близкими) и их соотношения со степенью курабельности больных.

Наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями у больных из группы ВСК отмечалась в 2,2 раза реже, чем у больных из группы ССК и в 2,27 раза реже, чем у больных с НСК (у 76 или 34,5%; у 235 или 76,1% и у 89 или 78,5% соответственно; Р>0,005).

Наследственная отягощенность алкоголизмом была выявлена у 192 больных (29,5%). Из них у больных с ВСК - 13,3% (30 больных), ССК - 36,3% (114 больных), с НСК - 41,4% (48 больных). Среди всего контингента больных алкоголизм со стороны

011Дов (87 человек) встречался в три раза чаще, чем со стороны матерей (34 человека). Наследственная о—ность наркоманией была существенно более низко, Она Ге Га всего у 4% (26 больных); из них по линии отца - 2,2% (14 больных), по вТОрои линии родства - 1ДН (12 больных, Причем, у больных с ВСК не —одной, случая наследственной отя.щенности наркомание, У больных ССК составляла 5,4% (17 больных), а у больных с НСК - 7,7% (9 больных). удельный вес других психических заболеваний (шизофрения, пилепси, психопатия олигофрения) по первой и вТОрой линиям родства составил 18 2/о (118 психопатия, ФР сск ^ ^ больНых), больных). Из них, у больных с ВСК 1 ^ НСК - 19,8% (23 больных). fa птиа"> либо у родственников воспитывалось

В неполных семьях (в основном без отца), лиоо у р д т*г\с тогпа как в группе ССК их было 30,9%, а в НСК -лишь 9 5% больных из группы ВСК, тогда как в гру

38 8%. В детских домах воспитывалось соответственно: 0%; 6,7% и 9,5%. л™ „пыгрпиям МКФ) а также дизонтогении Задержки физического развития (по критериям МКФ), 1Q по/ гГК и v 50 9% больных с НСК (Р>и,ииэ;. выявлены у 11,8% больных с ВСК, у 19,7/о - ССК и у эи,?/о ел—о В физическом о больше с ВСК были . 1.7 и 4 раз, более благополучными, L — больные средней и „»кой — курабельности и

ТеР""Года преморбндных характерологических особенно™* оказала достоверное преобладание личное ак„й г- rrv П9 8%^ и ВСК (23,6%) (46 6%) по сравнению с больными с ССК (39,8/о)

ZLJ- расстройства невротических регистров о™ечень, соответственно у 16,4%; 4,1% и 1,8% больных, апсихопатоподобных-у 22,45; 14% и 7,7% ЛЬНЫ^

Обшим, наиболее часть,« признаком первичной струны л— исследованных больных были про— психическоГО инфантилизма -20,6%. С^ния „ поступки большинства пациетп,. были наивными, непосредственным, незрим , «ь повышенной чувствительностью, впечатлительность», оби„о 1стьЮ неуверенностью в своих силах, повышенной внушаемостью, —дейся , карикатурной дерзостью и упрямством, мноп,е подростки сдельности в поступках, легко попадали „од чужое влияние. Большинство ^ отличались обш—м, жизнерадостным, добродушным характером, легко и заражались «новыми идеями», „о быстро к „им остывали, част, с желанием брал сь за ответственные поручения, „о не справлялись с „ими, терялись, становились беспомошно-тревожными, зачастую давал» „еадекват„ые реакции.

Обращала на себя внимание дисгармоничность эмоционально-волевой сферы психически инфантильных. Они были эмоционально неустойчивы, неусидчивы, уходили от трудностей при выполнении более ответственных задач, склонны к неадекватным реакциям, но в то же время легко податливы психотерапевтическому воздействию, чутки к ласке, при индивидуальном подходе и кропотливом воспитании поддавались коррекции.

Нарушения в эмоционально-волевой сфере психически инфантильных сближали их с психопатами. Особенно близки они к неустойчивым типам. Зачастую явления психического инфантилизма представляли собой основу для последующего формирования психопатии. И всё-таки, меньшая эмоциональная насыщенность и напряженность реакций, меньшая тотальность характерологических сдвигов отличали их от психопатов. В то же время, у них не было остановки психического развития, и в процессе такового часть из психически инфантильных «догоняла» свой возраст, социально компенсировалась, а черты психической незрелости постепенно нивелировались, что оказывало значительное влияние на продолжительность ремиссий при их взрослении.

Явления психического инфантилизма зачастую служили, таким образом, - базой для развития других патохарактерологических сдвигов, - почвой, на которой под преобладающим влиянием внешних средовых факторов вырастали акцентуации более очерченной конфигурации.

Девиантное поведение и криминальная активность среди больных с ВСК наблюдались в 1,7 раза реже, чем среди больных со средней степенью курабельности, и в 2,2 раза реже, чем среди больных с НСК.

Антисоциальные поступки были характерны для больных с выраженными характерологическими девиациями возбудимого, истероидного, неустойчивого и шизоидного круга.

Суммарные квантитативные значения факторов, составляющих I блок (при наивысшем возможном значении 73 балла), распределились следующим образом: у больных с ВСК - 33,24 балла; ССК - 22,,28 балла; НСК - 17,11 баллов.

Таким образом, ретроспективный анализ преморбидного психофизического, поведенческого и социального функционирования исследованных больных в контексте их курабельности позволил установить прямую корреляцию этих показателей. Чем большее благополучие физических, психических и социальных детерминант обнаруживали больные до развития наркомании, тем более высокой была их курабельность и терапевтическая готовность.

Блок П - (Клинические особенности заболевания)

В этом блоке мы особое внимание уделяли оценке факторов, свидетельствующих о быстроте формирования, силе и постоянстве стержневых симптомокомплексов зависимости - патологического влечения и абстинентного синдромов. Первый характеризовали такие объективные показатели, как возраст систематического приема наркотика; паттерн потребления (путь введения, толерантность, частота, вид наркотического вещества/веществ) и его изменения в динамике болезни; непосредственные психофизические эффекты (картина одурманивания) и их изменения, наркотическая усталость, продолжительность спонтанных или терапевтических ремиссий, острые отравления («передозировки» наркотика). Абстинентный синдром оценивался по таким показателям, как быстрота его появления при систематическом потреблении наркотика; ведущая симптоматика, ее тяжесть, продолжительность и их изменения в длиннике болезни. Обязательно анализировалась личностная позиция больных в отношении болезни и изменения этой позиции в продолжении заболевания. Так же анализировался и характер осложнений наркомании - токсических поражений и интеркуррентных заболеваний.