Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом

ЯКОВЛЕВА Анастасия Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Омск-2014

005551685

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Клинышкова

Татьяна Владимировна

доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Обоскалова Татьяна Анатольевна

заведующая кафедрой акушерства и

гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский

государственный медицинский

университет» Минздрава России

кандидат медицинских наук, старший Новиков Борис Иванович

научный сотрудник, руководитель центра

внелегочного туберкулеза

ФГБУ «Уральский научно-

исследовательский институт

фтизиопульмонологии» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России

Защита состоится «_/^>> г. в часов на заседании

диссертационного совета Д ^08.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан « » 4 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

^•^А.К. Чернышев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современных демографических условиях проблема бесплодия чрезвычайно актуальна: доля бесплодных браков в России достигает18-25,8% и не имеет тенденции к снижению [Л.И. Колесникова и соавт., 2011; Т.Е. Белокриницкая и соавт., 2014]. Наиболее значимой причиной инфертильности у женщин является восходящая генитальная инфекция, приводящая к развитию сальпингита с последующим формированием трубно-перитонеального бесплодия - 37,5-85%, лидирующего в структуре женского бесплодия [A.C. Гаспаров и соавт. 1999, 2012; И.Е. Корнеева, 2003; A.B. Коновалова и соавт., 2011]. Несмотря на новации репродуктивных технологий, вопрос преодоления этой формы бесплодия нуждается в развитии. Наряду с этим, приобретает значимость и проблема генитального туберкулеза (ГТ), являющегося причиной женского бесплодия в 10-25% случаев [A. Khanna, А. Agrawal, 2011; С.И. Каюкова и соавт., 2011]. Однако результаты взаимодействия акушерско-гинекологической и фтизиатрической служб на пути преодоления женского бесплодия все еще далеки от совершенства.

Клинические проявления генитального туберкулеза неспецифичны, бактериологические методы диагностики трудоемки, малоинформативны ввиду скудного бакгериовыделения, проба Манту и проба с Диаскинтестом обладают низкой чувствительностью, сведения о результатах эндоскопического обследования органов малого таза при бесплодии и туберкулезе гениталий ограничены [К. Ghosh, J.R. Chowdhury, 2011; З.А. Зангиева, О.Г. Жученко, 2013]. Специфический процесс выявляется в фазе хронического течения и необратимых изменений, что обусловливает неблагоприятный прогноз в отношении восстановления фертильности [Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, 2010]. В связи с этим актуальными и обоснованными являются вопросы поиска новых методов выявления и диагностики туберкулеза гениталий у пациенток с бесплодием с оценкой их эффективности, разработки алгоритмов ведения.

Степень разработанности темы. Учитывая актуальность проблемы бесплодия на фоне генитального туберкулеза и наличие изученных клинических признаков последнего наряду с оценкой информативности стандартных диагностических методов [О.Г. Жученко, 2001; S.K. Mondai, Т.К. Dutta, 2009], ограничены сведения о применении новых диагностических технологий и результатах восстановления фертильности после лечения [E.H. Колачевская, 1996; А.Н. Олейник, 2007]. Одним из направлений в поиске современных методов диагностики сальпингита при бесплодии представляется изучение специфического гуморального иммунного ответа на локальном уровне [А.И. Новиков, Т.В. Ютинышкова, 2005; A.C. Гаспаров и соавт., 2006; S.S.Witkinetal, 2002]. Исследований, направленных на совершенствование тактики ведения данного контингента пациенток с целью восстановления репродуктивной функции нет, что свидетельствует о недостаточной разработанности этой проблемы.

Цель - повышение уровня восстановления фертильности на основании совершенствования тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом.

Задачи:

1. Изучить результаты комплексного клинико-инстру ментального обследования пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом.

2. Провести сравнительный анализ данных лапароскопического обследования больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия на фоне туберкулеза гениталий и неассоциированным с генитальным туберкулезом.

3. Оценить уровень специфических антител к М. tuberculosis в перитонеальной жидкости пациенток с бесплодием различного генеза при лапароскопии.

4. Разработать способ диагностики генитального туберкулеза у женщин с бесплодием на основе результатов специфических иммунологических тестов.

5. Разработать алгоритмы ведения пациенток с бесплодием на фоне туберкулеза гениталий с оценкой их эффективности.

Научная новизна. Определены клинические особенности течения бесплодия на фоне генитального туберкулеза на современном этапе с выделением диагностической ценности каждого признака. Проанализированы результаты традиционных и адьювантных методов диагностики генитального туберкулеза с оценкой их информативности. Установлено, что среди больных с длительным течением верифицированного трубно-перитонеального бесплодия частота выявления туберкулеза гениталий составляет 25%. Разработан способ диагностики генитального туберкулеза на основании оценки результатов специфических иммунологических тестов. Впервые доказана диагностическая значимость определения перитонеальных иммуноглобулинов класса М к М. tuberculosis пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, как маркера активного течения туберкулеза гениталий. Выявлено, что при ассоциированной с генитальным туберкулезом форме трубно-перитонеального бесплодия определяется повышение частоты проксимальной окклюзии маточных труб в сочетании с перитонеальными знаками, независимо от стадии инфекционного процесса, в отличие от трубно-перитонеального фактора без связи с туберкулезом. Разработаны «Алгоритм выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием» и «Алгоритм диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска», прогностическая эффективность которых составила 90,5% и 80% соответственно.

Практическая значимость. Разработан «Способ комплексной диагностики активного генитального туберкулеза у женщин» (защищен патентом РФ № 2473089, от 20.03.13г.). Определены клинико-эндоскопические особенности трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с туберкулезом гениталий. Установлен уровень Ig М к М. tuberculosise перитонеальной жидкости для определения активности специфического процесса. Установлена диагностическая эффективность

гистеросалышнгографии для инфертильных пациенток (67,3%). Внедрены алгоритмы ведения пациенток с бесплодием на фоне туберкулеза гениталий, позволившие повысить восстановление естественной фертильности пациенток в 3,5 раза по сравнению с предыдущим периодом курации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинико-эндоскопических особенностей бесплодия, на фоне повышения уровня специфических IgM к М. tuberculosis в перитонеальной жидкости позволяет повысить частоту выявления генитального туберкулеза до 25% среди пациенток с длительным трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Применение комплексного подхода, сочетающего традиционные и разработанные методы выявления и диагностики туберкулеза гениталий, а также алгоритмы ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, позволяют восстановить фертильность в 28,3% случаев.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Омск-Пассажирский» и специализированного приема акушера-гинеколога в КУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на IX Съезде фтизиатров России (Москва, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения женщин с нарушениями репродуктивного здоровья» (Омск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (Омск, 2011), IV Всероссийской молодежной научно-технической конференции с международным участием «Россия молодая: передовые технологии - в промышленность!» (Омск, 2011), Инновационной площадке по здравоохранению в рамках II научно-практической конференции по реализации регионального проекта партии «Единая Россия» «Национальная инновационная система в Омской области» «Человеческий потенциал Омской области в инновационном развитии региона» (Омск, 2012), XV Юбилейной Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), V Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013), Российской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2013), Международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез» (Новосибирск, 2013), Российской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и

лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2014). Научные исследования поддержаны Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (грант УМНИК в 2012-2014 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, шесть из которых в научных изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ комплексной диагностики активного генитального туберкулеза у женщин» № 2473089, от 20.03.13г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 14 рисунками, содержит 6 приложений. Библиографический указатель содержит 187 отечественных и 86 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе КУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» г. Омска (главный врач - Г.Е. Гапоненко), НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Омск-Пассажирский» (главный врач - д.м.н. A.A. Кабанов), Академического центра лабораторной диагностики, ЦНИЛ ОмГМА (зав. центром - д.м.н., профессор Т. И. Долгих), БУЗОО Детская клиническая больница № 2 (главный врач - О.Ю. Горбунов) с 2010 по 2013 гт. В открытое когортное проспективное и ретроспективное исследование вошли 256 пациенток с бесплодием. Критерии включения на I этапе: женское бесплодие, репродуктивный возраст женщин, данные комплексного обследования на туберкулез гениталий, информированное согласие пациенток. Критерии включения на II этапе: лапароскопическое подтверждение ТПФБ, забор перитонеальной жидкости, завершение основного курса этиотропного лечения, информированное согласие пациенток. Критерии исключения: отсутствие бесплодия и репродуктивных планов, возраст, выходящий за пределы репродуктивного, мужской фактор бесплодия, туберкулез органов дыхания, генерализованный и полиорганный туберкулез, злокачественные новообразования, наркозависимость и алкоголизм, отсутствие согласия на участие в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. На I этапе исследования (КПТД №4) отобрано 170 пациенток с бесплодием: 1-ю основную группу составили 64 женщины с бесплодием и установленным диагнозом «генитальный туберкулез», 1-ю группу сравнения составили 106 женщин с бесплодием, у которых в ходе исследования данных за туберкулез половых органов не выявлено. На II этапе исследования (гинекологическое отделение ОКБ на ст. Омск-Пассажирский) обследованы 57 пациенток, которым была проведена верификация формы бесплодия и соответствующее лапароскопическое лечение в 2011-2013гг.

Эсшы исследования:

Группы исслсдовиппя;

.Методы исследования;

I лап Оценка ретуаыаюв

КЛШШК1>-

пнетрументального обследования пациенток с бесплодием

II тгап Клнннко-эпдоскопическая характеристика,;

оценка местного, специфического нмммпггета

III паи

Разработка клинико-диагностическою алгоритма с оценкой его эффективности

Пациешки с бесплодием. п=170

ИЛ

! Гацнеитки с ТПФБ. п-32

ПС

Пацшпки с бесплодием п-?9

Пациентки с бесплодием и ГТ, лечение 200&-2013 1Г-. ц-101

1-я осиоиная гг-64

1 -я группа сравнения* 11-106

2-я основная

группа. ТПФГ.'ГГ. п=16

2-я группа сравнения, ТПФБ ОС1 ГТ,

п-16

2А группа. ТПФБ.п-21

25 группа. Бесплодие баТПФК. п=11

2В группа. ТПФБ-ГТ в апамнеге. п-7

3-я основная

!рунпа, лечение 2011 -20131Т.. п=60

5-я группа сравнения, лечение 2<ЖЙ-Л0101Т..п=41

Опенка клшшко-аиампеетнчеекнх данных, (пндсмнолотчсскога анамне т. общеклштческие, бактериологические, туберкулшголиагностнкз. проба с дипсетштсстом. иммунологические, лучение, статистически«.

Оценка клшшко-аиамнсегических.

эндоскотгоческнх (ЛСЬГ. хромогилротубатшя. ГСК) данных, статистический.

Опенка клтшко-анзмнестичсских

данных, ЛСК с табором ПЖ, ГСК,

микробиологические (111М1 ПЖ.

бношатов ниосалышнкса, эндометрия), иммунологические методы, статстический.

Опстгка частоты наступления бсрсмешгасти.сроков установления дна1 но!.!, статистический.

Алгоритмы, выводы н практические рекомендации

Рисунок 1 - Дизайн исследования

С целью оценки клинико-эндоскопических особенностей ТПФБ, ассоциированного с генитальным туберкулезом (НА этап), пациентки с ТПФБ, которым была выполнена ЛСК и проведено комплексное обследование у фтизиогинекологога (п=32), были разделены на 2 группы: 2-я основная (п=16) -женщины с выявленным и клинически излеченным ГТ, 2-я группа сравнения

(n=16) - пациентки с ТПФБ и отсутствием данных за ГТ. У 39 пациенток с бесплодием оценивали состояние местного специфического гуморального иммунитета по определению уровней специфических иммуноглобулинов классов A, M и G к микобактериям туберкулеза методом иммуноферментного анализа в перитонеальной жидкости (ИБ этап). Пациентки были разделены на 3 группы: 2А группа - 21 пациентка с ТПФБ, 2Б группа - 11 пациенток с бесплодием, неассоциированным с поражением маточных труб (эндометриоз, опухолевидные образования яичников, СПКЯ), 2В группа - 7 пациенток с ТПФБ и ГТ в анамнезе. На III этапе проведено проспективное и ретроспективное исследование на базе КУЗОО КПТД № 4 с целью оценки сроков установления диагноза, результатов применения алгоритмов ведения пациенток с бесплодием на фоне туберкулеза гениталий и восстановления фертильности. 3-ю основную группу составили 60 женщин с бесплодием, завершивших комплексную противотуберкулезную терапию в 2011-2013гг., 3-ю группу сравнения - 41 женщина с бесплодием, завершившие комплексное специфическое лечение в 2008-2010гг.

Комплексное обследование пациенток с бесплодием, наряду с общеклиническим, включало традиционные методы поэтапной диагностики бесплодия: данные ультразвукового исследования органов малого таза, гистеросальпингографии, лапароскопии с забором перитонеальной жидкости и хромогидротубацией, гистероскопии, биопсии эндометрия, маточных труб, гистологическое исследование. Эндоскопическое обследование выполнялось на базе гинекологического отделения НУЗ «ОКБ на ст. Омск-Пассажирский» (зав. отделением - к.м.н. Н.Б.Фролова)

Для диагностики туберкулеза гениталий применялись традиционные методы: бактериоскопический, бактериологический, лазерная флюоресценция плазмы крови (ЛФД), туберкулинодиагностика, проба с Диаскинтестом, пробная терапия. Применялись адъювантные методы: исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) менструальной крови, биоптатов внутренних гениталий, иммунологическое обследование (ИС в мРБТЛ с ППД-Л, ИСИФН-у с ППД-Л, пг/мл, а также иммуноферментный анализ с определением уровней специфических иммуноглобулинов к МБТ в сыворотке крови, в перитонеальной жидкости, тест-система «Омега», Великобритания).

Статистический анализ данных проводился с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы MSExcel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Данные в тексте приведены в виде M±SE, где M -среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего [С.Н. Лапач и соавт., 2000]. При распределении значений, отличном от нормального, в ряду указывались медиана (P0,s), 25-процентиль (P0,2s) и 75-процентиль (Р0,75) [С. Гланц, 1998]. Расчет выборки проводили с помощью программы Epi Info (версия б).Для сравнения качественных показателей в группах оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (% ), информационной статистики Кульбака (21-статистика) [Л. Закс, 1976]; для сравнения количественных данных при правильном распределении - t-критерий Стьюдента, и для

числовых данных двух независимых групп при распределении отличном от нормального - и-критерий Манна-Уитни [О.Ю. Реброва, 2002]. В исследовании применялись корреляционный анализ, расчет чувствительности и специфичности методов исследования [В.В. Власов,2006]. Для оценки вероятности наличия ГТ при конкретном симптомокомплексе применялась теорема Байеса с расчетом информативности признака (Ь-выраженность, специфичность симптома для ГТ, при Ь<1 анализируемый симптом скорее нехарактерен для данного заболевания, чем характерен) [Л. Ластед, 1971] (консультант - д.м.н., проф.Д.В. Турчанинов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Медико-соцнальная и клиническая характеристика пациенток с бесплодием. Возраст пациенток 1-й основной группы на момент обследования варьировал от 24 до 44 лет, в среднем составив 33 (30 - 37) года; в 1-й группе сравнения - колебался от 21 до 45 лет, составляя в среднем 31 (28 - 37) год (р=0,099). Большинство пациенток 1-й основной группы относились к зрелому репродуктивному возрасту (30-34лет - 40,6%, р<0,05), имели высшее образование (70,3%), эпидемиологически отягощенный анамнез (контакт с больным туберкулезом, лечение противотуберкулезными препаратами в детстве - 45,4%). Среди перенесенных заболеваний у пациенток 1-й Основной группы доминировали ВЗОМТ (65,6%), в отличие от 1-й группы (39,6%, р<0,001). Пациентки 1-й основной группы (87,6%) проходили стационарное и амбулаторное лечение по поводу ВЗОМТ чаще, чем женщины 1-й группы сравнения (60,4%) (р<0,001), при этом отмечено отсутствие должного эффекта от лечения в 1-й основной группе в 65,5% случаев, в отличие от пациенток 1-й группы сравнения (13,4%, р<0,001).Число больных, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза лапаротомным и лапароскопическим доступом, в группе пациенток с генитальным туберкулезом было значимо выше (43,8%), чем в группе пациенток с бесплодием и неустановленным диагнозом туберкулеза гениталий (16%, р<0,001). При оценке жалоб установлено доминирование первичного бесплодия в 1-й основной группе (р<0,05), с преобладанием длительного бесплодия (р<0,001) (таблица 1).

Таблица 1 - Оценка типа женского бесплодия,%

Группа наблюдения 1-я основная группа (п=64), % 1-я группа сравнения (п=106),% ИСК

21 Р

Бесплодие I 57,8±6,2 40,6±4,8 4,78 <0,05

Бесплодие II 42,2±6,2 59,4±4,8 4,78 <0,05

Бесплодие 5 и более лет 75±5,6 31Д±4,7 29,05 <0,001

Женщины наблюдались по поводу бесплодия 5,7±0,48 лет в 1-й основной и 2,52±0,21 лет в 1-й группе сравнения (и=1513,0, р=0,000). В 1-й основной группе наблюдение по поводу бесплодия превышало 5 лет в 54,7% случаев в отличие от 1-й группы сравнения, в которой доля таких пациенток была 13,2% (р<0,001). Помимо бесплодия пациентки 1-й основной группы предъявляли жалобы на симптомы интоксикации (79,2% против 9,4% в группе сравнения, р<0,001) и болевой синдром (87,5% против 60,4%, р<0,001).

Результаты комплексного обследования пациенток с бесплодием. По

результатам ультразвукового исследования в 1-й основной группе установлено преобладание кальцинатов в миометрии и/или в яичниках (62,5%, р<0,001), признаков спаечного процесса (81,1%, р<0,01), одно- и двусторонних гидросалышнксов (18,8%, р<0,01), гипоплазии эндометрия (20,3%, р<0,01). Информативность УЗИ в комплексной диагностике ГТ составила 78,2%.

При оценке результатов гистеросалъпингографии в группе пациенток с бесплодием, ассоциированном с туберкулезом гениталий, чаще выявлялись специфические симптомы поражения маточных труб (симптомы «четок», ригидные трубы, «булавы») (71,7%, р<0,001) и матки (Т-образная матка) (21,7%, р<0,001) в сочетании с нарушением проходимости одной или обеих маточных труб (75%, р<0,001) (таблица 2). Информативность ГСГ в комплексной диагностике ГТ составила 86,4%.

Таблица 2 - Данные рентгенологического исследования органов малого таза у пациенток исследуемых групп ___

Группа 1-я основная группа (п=60), % 1-я группа сравнения (п=102),% ИСК

наблюдения 21 Р

Калышнаты брюшной полости по ГСГ 48,3±6,5 2,0±1,4 52,00 <0,001

Специфические симптомы поражения маточных труб 71,7±5,8 2,0±1,4 107,92 <0,001

Т-образная матка \ синехии 21,7±5,3 1,0±1,0 20,18 <0,001

Гидросальпинксы одной или обеих труб 21,7±5,3 21,6±4,1 0,04 >0,05

Трубы проходимы 25,0±5,6 62,2±4,9 25,66 <0,001

На НА этапе проведено изучение клинико-эндоскопических особенностей ТПФБ, ассоциированного и неассоциированного с генитапьным туберкулезом. При верифицированном ТПФБ пациентки с установленным и перенесенным генитальным туберкулезом имели длительное бесплодие (6,4±1,05 лет) и неэффективное наблюдение (3,26±0,46 лет) (р>0,05), повышенную частоту случаев хирургического лечения гениталий (в 1,8 раза), в том числе на маточных трубах (р<0,05).

По данным лапароскопического исследования для женщин 2-й основной

группы наиболее характерным было наличие полной окклюзии маточных труб (62,5%) с двусторонним поражением в каждом втором случае, извитость по типу «перетяжек», бугорковых высыпаний на брюшине малого таза (56,2%), при возможности сохраненной проходимости труб (25%). Обращало внимание статистически значимое преобладание во 2-й основной группе проксимальной окклюзии маточных труб, тогда как во 2-й группе сравнения этот тип окклюзии не отмечен (%2= 8,167, р=0,004) (рисунок 2).

ТПФБ

ш дистальная окклюзия № проксимальная окклюзия к частичная окклюзия ■ нет окклюзий

70 %

50 40 30 20 10 0

68,7

ТПФБ+ГТ

ТПФБ

ст. "1-2 ст. э 3-4 ст.

А Б

Рисунок 2 - Состояние маточных труб (А) и спаечного процесса придатков матки (Б) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и туберкулезом гениталий

Примечание: * уровень р< 0,05 при сравнении 2-й основной и 2-й группы сравнения, критерий х2 ; ТПФБ - трубно-перитонеальный фактор бесплодия; ГТ - генитальный туберкулез.

Дистальная окклюзия маточных труб преобладала у пациенток 2-й группы сравнения (р<0,001). Выраженность спаечного процесса (по .(.Р. Ни1ка и соавт.) имела статистически значимые различия. Так, 1-2-я степень доминировала во 2-й основной, 3-4-я степень — во 2-й группе сравнения (р<0,05). Хламидийная инфекция в анамнезе отмечена у 37,5% пациенток 2-й группы сравнения, в отличие от пациенток 2-й основной группы, где указанная инфекция не встречалась (х2=5,128, р=0,024).

На НБ этапе проведено определение уровня специфических иммуноглобулинов классов А, М и в к микобактериям туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа в перитонеальной жидкости (ПЖ) у 39 пациенток в возрасте от 23 до 39 лет (30,25±0,96 лет) (таблица 3). Исследование цельной ПЖ было более информативно. Сохраняющийся повышенным уровень специфического ^ А, наряду с высоким уровнем 1§ в (1,565±0,32 ОП), также отмеченный у пациенток данной группы, свидетельствовал о подтверждении генитальной локализации специфического процесса и медленных темпах

снижения уровня антител после специфической терапии. Уровень специфического ^ М в неразведенной ГОК пациенток 2А группы составил 2,550±0Дб ОП, что статистически значимо превышало уровень соответствующего показателя в 2Б группе пациенток -1,253±0,53 ОП (р=0,020). Значения уровня специфического ^ М в разведенной ПЖ в 2А и 2Б группах не имели статистически значимых различий.

Таблица 3 - Уровень специфических иммуноглобулинов к микобактериям туберкулеза в перитонеальной жидкости пациенток с бесплодием, ОП (М±ш)

Показатель 2А группа п=21 2Б группа п=Н 2В группа п=7 Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Цельная ПЖ

1ё А 0,783±0,09 0,498±0,17 1,646±0,16 0,158 0,021 0,041

2,550±0,16 1,253±0,53 3,500±0,46 0,020 0,087 0,164

0,773±0,09 0,516±0ДЗ 1,565±0,32 0,264 0,030 0,025

Разведенная ПЖ

1Е А 0,1141=0,02 0,079±0,01 0,194±0,1 0,233 0,262 0,245

0,377±0,06 0,367±0,12 0,464±0Д7 0,939 0,658 0,744

0,188±0,02 0,131±0,02 0,280±0,07 0,137 0,128 0,067

На II этапе нами установлена информативность ГСГ в оценке проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием (п=52). Общее количество расхождений между результатами ГСГ и ЛСК, дополненной хромогидротубацией, достигло в группе пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (п=30) 36,7% случаев, а группе пациенток с бесплодием, неассоциированным с поражением маточных труб (п=22) - 59,1%. Диагностическая эффективность ГСГ для больных с бесплодием по нашим данным составила 67,3%, что согласуется с данными ряда авторов, свидетельствующих о недостаточной информативности метода для оценки состояния маточных труб у пациенток с бесплодием [Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров, 2012; К.В. Краснопольская, Т.А. Назаренко, 2013].

В комплексном обследовании была оценена информативность показателей специфических иммунологических тестов (ИФА сыворотки крови с определением иммуноглобулинов классов А, М и в к МБТ, определение индекса стимуляции (ИС) в мРБТЛ с ППД-Л, ИС ИНФ-у с ППД-Л) характеризующих специфический клеточный и гуморальный противотуберкулезный иммунитет. Установлено, что при уровне индекса стимуляции в мРБТЛ с ППД-Л более 4,0; индекса стимуляции ИНФ-у с ППД-Л более 7,8; оптической плотности ^ А к МБТ более 0,415, ^М к МБТ, более 0,600 диагностируется активный специфический процесс, что послужило основанием «Способа комплексной диагностики активного генитального

туберкулеза у женщин» (защищен патентом РФ № 2473089, от 20.03.13г.), информативность которого составила 96%.

Информативность культурального метода в нашем исследовании составила 68,2%. Средний инфильтрат при пробе Машу составил 15,23±0,61мм в 1-й основной и 9,92±0,49 мм в 1-й группе сравнения (р=0,000). Средний инфильтрат при пробе с Диаскинтестом составил 5,51±0,8б мм в 1-й основной группе и 0 мм в 1-й группе сравнения (р=0,000). Информативность пробы Манту составила 56,8%, пробы с Диаскинтестом - 76%. Величина kf ЛФД в 1-й основной группе пациенток (28,9,23,1-35,5отн.ед.) была статистически значимо выше соответствующего показателя в 1-й группе сравнения (23,3, 11,0-38,4отн.ед.) (U=2141,5, р=0,0001). Доля истинных результатов метода составила 65%.

На основании проведенных исследований с использованием теоремы Байеса и возможностей программы Microsoft Excel нами разработано 6 компьютерных программ. Программы № 1 - 3 предложены для выявления генитального туберкулеза на гинекологическом этапе (I этап - центр планирования семьи, женские консультации) и ставшие основой «Алгоритма выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием» (рисунок 3). Программы № 4 - 6 разработаны для диагностики ГТ на этапе специализированной помощи, включенные в «Алгоритм диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска» (II этап — противотуберкулезное учреждение) (рисунок 4). Риск ГТ у пациенток с бесплодием, рассчитанный компьютерной программой Microsoft Excel по теореме Байеса, до 5% расценивался как несущественный, 5 — 20% - низкий, свыше 20% - неприемлемый (высокий). Для ведения пациенток с бесплодием, завершивших основной курс противотуберкулезной терапии и планирующих реализацию репродуктивной функции (III этап), нами предложен «Алгоритм ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, после завершения основного курса противотуберкулезной терапии» (рисунок 5).

Диагностическая ценность разработанного «Алгоритма выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием» у пациенток с бесплодием составила 90,5%. Получена прогностическая ценность положительного результата 90,9%, что означает, что у данной больной, результат диагностического теста которой оказался положительным, вероятность туберкулеза гениталий составляет 90,9%. Диагностическая ценность разработанного «Алгоритма диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска» у пациенток с бесплодием составила 80%. Получена прогностическая ценность положительного результата- 87,5%, что означает, что у данной пациентки, результат диагностического теста которой оказался положительным, вероятность генитального туберкулеза составляет 87,5%.

Рисунок 3-1 этап «Алгоритм выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием»

Примечание:«+» - наличие признака; «-» - отсутствие признака; ГТ - генитальный туберкулез; МБТ - микобактерия туберкулеза; ЛСК - лапароскопия; ГСК - гистероскопия; ЦВКК - центральная врачебная комиссия; ДУ - диспансерный учет; ТЕ - туберкулиновая единица; ЛФД - лазерно-флюоресцентаая диагностика; КУМ - кислотоустойчивая микобактерия; ИФА - иммуноферментный анализ; ПЖ - перитонеальная жидкость; УЗ И -ультразвуковое исследование; ОМТ - органы малого таза; ГСГ - гистеросальпингография.

Рисунок 4 - II этап «Алгоритм диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска»

Примечание: «+» - наличие признака; «-» - отсутствие признака; ГТ - генитальный туберкулез; МБТ - микобактерия туберкулеза; ЛСК - лапароскопия; ГСК - гистероскопия; ЦВКК - центральная врачебная комиссия; ДУ - диспансерный учет; ТЕ - туберкулиновая единица; ЛФД - лазерно-флюоресцентная диагностика; КУМ - кислотоустойчивая микобактерия; ИФА - иммуноферментный анализ; мРБТЛ с ППД-Л - модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов с туберкулином; ИНФ-у с ППД-Л -интерферон-гамма с туберкулином; ИС - индекс стимуляции; ПЖ - перитонеальная жидкость; ТТ - тест терапия; УЗИ - ультразвуковое исследование; ОМТ - органы малого таза; ГСГ - гистеросальпингография.

Рисунок 5 - «Алгоритм ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, после завершения основного курса противотуберкулезной терапии»

Примечание: ПТД - противотуберкулезный диспансер; ЛСК - лапароскопия; ГСК -гистероскопия; ГСГ - гистеросальпингография; ГССГ - гистеросоносальпингография; ЦПС и ВРТ - центр планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий.

На III этапе исследования проведено изучение эффективности применения клинико-диагностического алгоритма у женщин с бесплодием, которую оценивали по показателю частоты наступления беременности за период с 2011 по 2013гг. Наступление беременности всего отмечено у 21 (35%) пациентки из завершивших основной курс этиотропной терапии. Максимальное значение частоты наступления беременности отмечено в 6-месячный период после завершения основного курса специфической комплексной химиотерапии (76,2%).

Маточная беременность в естественном цикле наступила у 16 (26,7%) женщин, завершивших лечение. После лапароскопической коррекции трубно-перитонеального фактора бесплодия по завершении основного курса этиотропной терапии беременность наступила в 15% наблюдений. У четырех пациенток (6,25% пролеченных женщин) отмечена эктопическая беременность, которая встречается у пациенток при генитальном туберкулезе в 10-16%

случаях [В.В. Васильев, 2000; М.И. Перельман, 2007]. Одна беременность наступила у пациентки 3-й основной группы в результате эффективной попытки ЭКО. Таким образом, общее число маточных беременностей (17) в 3-й основной группе составило 28,3% (среди пациенток, завершивших лечение) (рисунок 6). Полученные нами данные согласуются с данными других исследователей: своевременное выявление, наряду с адекватной специфической терапией, позволяет восстановить фертильность в 19,2-34% случаев [А.Н. Олейник, 2003; A. Khanna, A. Agrawal, 2011; R.B. Thangappah, 2011], в то же время при позднем выявлении - лишь в 5-7% случаев [MondalSK; DuttaTK., 2009; Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, 2010; К. Ghosh, J.R. Chowdhury, 2011].

Рисунок 6 - Исходы лечения пациенток с бесплодием, завершивших лечение в 2011-2013гг.

Примечание: ГТ - генитальный туберкулез, ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии, ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение, СКЛ - санаторно-курортное лечение, ЛСК - лапароскопия.

При сравнении с результатами лечения пациенток с бесплодием 3-й группы сравнения, установлено преобладание как общего количества беременностей в 3-й основной группе - 21 (35%) против 5 (12,1%) в 3-й группе сравнения (х2 =5,487, р=0,019), так и количества маточных беременностей в естественном цикле- 16 (26,7%) против 3 (7,3%) (Х2=4,771,р=0,029).

Эффективность применения разработанных алгоритмов показана нами при оценке сроков установления диагноза «генитальный туберкулез» у

пациенток с бесплодием, завершивших основной курс этиотропного лечения в 2011-2013гг. (3-я основная группа) и в 2008-2010гг. (3-я группа сравнения).

Срок установления диагноза ГТ у пациенток 3-й основной группы варьировал от одной недели до трех месяцев, в среднем составил 1,63±0,12 мес. или 1,5(0 — 3) мес., у больных 3-й группы сравнения диагностика запаздывала с колебаниями от одной недели до семи месяцев, составляя в среднем 3,63±0,27 мес. или 3,0 (2,5 - 4,5) мес. При этом срок установления диагноза у пациенток 3-й основной группы был в 2 раза выше в сравнении с 3-й группой сравнения (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием при выявлении генитального туберкулеза диагностическую значимость на анамнестическом этапе имеют: неэффективное лечение по поводу обострений воспалительных заболеваний органов малого таза (65,5%, Ь=17,24); контакт с больными туберкулезом или вираж туберкулиновых проб в детстве (45,4%, Ь=4,31); перенесенные в прошлом гинекологические операции (43,8%, Ь=2,86); длительное бесплодие (75%, Ь=1,89); неэффективное лечение по поводу бесплодия (54,7%, Ь=1,21). Наиболее характерными жалобами, наряду с бесплодием, являются: субфебрильная температура (79,2%, Ь=8,38), боли внизу живота (87,5%, Ь=1,50), дополнительные симптомы интоксикации (слабость и потливость -60,1%, Ь=64,61, снижение массы тела - 40,6%, Ь=21,53).

2. Среди пациенток с бесплодием установлено, что при ассоциации с генитальным туберкулезом повышена частота следующих признаков: кальцинатов в миометрии и/или в яичниках (62,5%, Ь=5,92), гипоплазии эндометрия (20,3%, Ь=1,52) по данным эхографии; специфических рентгенологических признаков поражения маточных труб и матки (71,7%, Ь=14,40), кальцинатов в проекции органов малого таза (48,3%, Ь=9,40); при возможности сохраненной проходимости труб (25%, Ь=1,50) и отсутствии различий в частоте полной окклюзии маточных труб (62,5%) в сравнении с трубно-перитонеальным бесплодием, неассоциированным с туберкулезом гениталий (87,5%), по данным лапароскопии (р>0,05).

3. Среди больных с длительным течением верифицированного трубно-перитонеального бесплодия (5,33±0,91 лет) частота выявления туберкулеза гениталий составляет 25%. По данным лапароскопии независимо от стадии течения специфического процесса (активный, перенесенный) у больных с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне туберкулеза гениталий наблюдается преобладание проксимального типа окклюзии маточных труб (р=0,004), в сравнении с трубно-перитонеальным бесплодием, неассоциированным с генитальным туберкулезом, с доминированием у этих пациенток дистальной окклюзии, выраженного спаечного процесса придатков матки и повышенной частотой хламидийной инфекции в анамнезе (р<0,05). При бесплодии диагностическая эффективность метода гисеросальпингографии в сравнении с лапароскопической оценкой проходимости маточных труб составляет 67,3%.

4. Определение Ig М к М. tuberculosis в цельной перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии, имеет диагностическое значение при трубно-перитонеальном бесплодии: уровень специфических Ig М в перитонеальной жидкости (2,550±0,16 ОП) превышает данные пациенток с бесплодием, неассоциированным с поражением маточных труб (1,253±0,53) (р=0,02).

5. Для определения активности генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием имеют диагностическое значение показатели клеточного и гуморального специфического иммунитета. При уровне индекса стимуляции мРБТЛ с ППД-Л более 4,0; индекса стимуляции ИНФ-у с ППД-Л более 7,8; оптической плотности Ig А к МБТ более 0,415, Ig М к МБТ, более 0,600 -диагностируется активный специфический процесс. При индексе стимуляции мРБТЛ с ППД-Л, менее 4,0; индексе стимуляции ИНФ-у с ППД-Л, менее 3,5, оптической плотности Ig А к МБТ, менее 0,415, Ig М к МБТ, менее 0,600 -отсутствие активного специфического процесса

6. Прогностическая эффективность разработанных алгоритмов ведения пациенток с бесплодием для выявления и диагностики генитального туберкулеза составила 90,5% и 80% соответственно.

7. Частота восстановления естественной фертильности среди пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, в результате комплекса лечебных мероприятий, включая лапароскопическую коррекцию, составила 26,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к обследованию пациенток с бесплодием у фтизиогинеколога является наличие следующих клинико-анамнестических данных: 1) неэффективное лечение по поводу обострений ВЗОМТ; 2) контакт с больными туберкулезом или вираж туберкулиновых проб в детстве;

3) перенесенные гинекологические операции, в том числе на маточных трубах;

4) длительное бесплодие и длительное наблюдение по его поводу;

5) субфебрильная температура, болевой синдром, симптомы интоксикации («Алгоритм выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием», программы № 1-2).

2. При планировашш лапароскопической коррекции по поводу трубного фактора бесплодия необходимо учитывать данные анамнеза в сочетании с результатами оценки степени риска туберкулеза гениталий, как на этапе выявления, так и диагностики туберкулеза гениталий (более 5%, но менее 20%), что является основанием для исследования перитонеальной жидкости на наличие антител к микобактерии туберкулеа, биопгата эндометрия на ДНК микобактерии туберкулеза при гистероскопии («Алгоритм выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием» программы № 1-2; «Алгоритм диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска», программы № 4-5).

3. Показанием к обследованию у фтизиогинеколога пациенток с бесплодием после лапароскопического этапа коррекции является: наличие признаков поражения маточных труб (проксимальная окклюзия, извитость по

типу «перетяжек» при возможной сохраненной проходимости маточных труб); высыпания на брюшине малого таза, в том числе невыраженного спаечного процесса; повышение уровня специфических Ig М в перитонеальной жидкости (более 2,55 ОП); наличие у них ультразуковых признаков кальцинатов в проекции внутренних гениталий («Алгоритм выявления группы повышенного риска по туберкулезу гениталий среди пациенток с бесплодием», программа № 3 и «Алгоритм диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием из группы повышенного риска», программа № 6). 4. Показанием к применению «Алгоритма ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, после завершения основного курса противотуберкулезной терапии» является окончание основного этиотропного лечения у пациенток с бесплодием, планирующих реализацию репродуктивной функции. На лапароскопическую коррекцию рекомендуется направлять пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия по результатам косвенных методов оценки проходимости, и при отсутствии беременности в течение 6 и более месяцев у пациенток с проходимыми маточными трубами. Пациенток с абсолютным трубным и маточным бесплодием показано направлять на ВРТ непосредственно после окончания терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлева A.A. Особенности диагностики генитального туберкулеза у женщин с первичным бесплодием / A.A. Яковлева // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №6. - С. 90-94.

2. Мордык А.В.Совершенствование диагностики генитального туберкулеза у женщин репродуктивного возраста / A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова, М.А. Плеханова, A.A. Яковлева // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2011. - С. 371.

3. Мордык A.B. Роль иммунологических методов в диагностике генитального туберкулеза у женщин репродуктивного возраста / A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова, М.А. Плеханова, A.A. Яковлева // Современные проблемы иммунологии, аллергологии и имммунофармакологии. - 2011. - С. 239-240.

4. Клинышкова Т.В. Специфические иммунологические тесты в комплексном обследовании пациенток с подозрением на генитальный туберкулез / Т.В. Клинышкова, A.B. Мордык, A.A. Яковлева, В.В. Леонтьев // Проблемы туберкулеза и болезней легких,- 2011. - №4. - С. 193.

5. Яковлева A.A. Особенности рентгенологической диагностики генитального туберкулеза / A.A. Яковлева // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза. Материалы Российской научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С.98-101.

6. Мордык A.B. Методы диагностики генитального туберкулеза у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза / А. В. Мордык, Т. В. Клинышкова, М. А. Плеханова, А. А. Яковлева // Омский научный вестник. - 2012. -№ 1. - С. 40-43.

7. Яковлева A.A. Способ диагностики генитального туберкулеза у

женщин с бесплодием / A.A. Яковлева // Инновационные проекты Омской государственной медицинской академии. Информационный бюллетень. Выпуск II. Омск, 2012.-С. 20-21.

8. Яковлева A.A. Оценка информативности традиционных методов диагностики генитального туберкулеза у женщин с бесплодием / A.A. Яковлева // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье. Материалы XV Юбилейной Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - Санкт—Петербург, 2012. - С.330-332.

9. Яковлева A.A. Клинические особенности генитального туберкулеза у женщин с бесплодием / A.A. Яковлева, A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2012. - №21. - С. 152156.

Ю.Яковлева A.A. Уровень информативности традиционных методов выявления и диагностики туберкулеза у женщин с бесплодием / А. А. Яковлева//Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. — Москва, 2012. - С. 135-137.

11. Мордык A.B. Новое и традиционное в диагностике генитального туберкулеза у женщин с бесплодием [Электронный ресурс] / А. В. Мордык, Т. В. Клинышкова, А.А.Яковлева, М.А.Плеханова // Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. - 2013. - № 5.-- Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=l 139

12. Яковлева A.A. Эффективность местной комплексной патогенетической терапии в лечении генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием / A.A. Яковлева, A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова, М.А. Плеханова // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. - № 6.- С. 65-68.

13. Яковлева A.A. Роль местной патогенетической терапии в восстановлении репродуктивной функции у пациенток с генитальным туберкулезом и бесплодием A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова, A.A. Яковлева, М.А. Плеханова // Материалы V Всероссийского конгресса с межднародным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». — Москва, 2013. — С. 250-251.

14. Патент на изобретение2473089 Российская Федерация. МПК G01N 33/53 Способ комплексной диагностики активного генитального туберкулеза у женщин / A.B. Мордык, М.А. Плеханова, Ю.И. Пацула, A.A. Яковлева; Омская государственная медицинская академия (RU). — №2011145554/15; заяв. 09.11.2011; опубл. 20.01.2013. - Бюл. № 2. - 12 с.

15. Яковлева A.A. Возможности восстановления репродуктивной функции после завершения основного курса лечения пациенток с генитальным туберкулезом / A.A. Яковлева, A.B. Мордык, М.А. Плеханова // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в современных условиях. — Омск, 2013. - с. 125-127

16. Яковлева A.A. Результаты лечения пациенток с генитальным туберкулезом и бесплодием / А. А. Яковлева //Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. -Москва, 2013.-С. 65-66.

17. Мордык A.B. Восстановление репродуктивной функции на фоне лечения у пациенток с генитальным туберкулезом / A.B. Мордык, Т.В. Клинышкова, М.А. Плеханова, A.A. Яковлева // Новые технологии в лечении гинекологических заболеваний. Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. - Москва, 2013. - С. 212-214.

18. Клинышкова Т.В. Диагностические аспекты генитального туберкулеза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Т.В. Клинышкова, A.A. Яковлева, М.А. Плеханова, Т.Н. Долгих, Н.Б. Фролова, Е.В. Кузьменко, Е.А. Церцанова// Российский вестник акушера-гинеколога . — 2014. - № 1.- С. 6367.

19. Яковлева A.A. Клинико-эндоскопические особенности трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с туберкулезом гениталий / A.A. Яковлева //Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. - Москва, 2014. - С. 209-2011.

20. Клинышкова Т.В. Клинико-эндоскопические и иммунологические особенности трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с туберкулезом гениталий / Т.В. Клинышкова, A.A. Яковлева, Т.Н. Долгих, Н.Б. Фролова, М.А. Плеханова // Гинекология. - 2014. - №1, т.16. - С. 119-123.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

гт генитальный туберкулез

ИФА иммуноферментный анализ

ИС индекс стимуляции

МБТ микобактерии туберкулеза

ПЖ перитонеальная жидкость

птд противотуберкулезный диспансер

ппд-л очищенный белковый дериват туберкулина, модификация

Линниковой (purified protein derivative-PPD)

мРБТЛ модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов

РПО реконструктивно-пластические операции

ЦПС центр планирования семьи

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСЕЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.07.2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08