Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль индукторов апоптоза и TGFβ1 в развитии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором

На правах рукописи

КИРСАНОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ ИНДУКТОРОВ АПОПТОЗА И ТСРР1 В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ, АССОЦИИРОВАННОГО С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ИТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

-1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Иваново 2009

Г

003478325

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна

доктор биологических наук Анциферова Юлия Станиславовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Охапкин Михаил Борисович

(ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия

Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич (ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»)

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » ЯРЯ_200

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при

Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» Автореферат разослан « » Г2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

И.А. Панова

Актуальность проблемы

Одними из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин по данным литературы являются трубно-перитонеальиый фактор и наружный генитальный эндометриоз (Беженарь В.Ф., Адамян Л.В., 2000; Кулаков В.И., 2001; Манухин И.Б. с соавт., 2007; de Boer E.J., е.а., 2005; Meuleman С., е.а., 2009). Известно, что у 30-85% женщин, страдающих бесплодием, имеет место трубно-перитонеальный фактор (Кулаков В.И., 1999; Корнеева И.Е. с соавт., 2007; Garcia-Ulloa A.C., е.а., 2004; Ahmad G., е.а., 2007). Наружный генитальный эндометриоз диагностируется у 30-40% женщин с бесплодием неясной этиологии (Адамян J1.B., 1998; Баскаков В.П., 2000; Высоцкий М.М. с соавт., 2009; Kennedy S.M.A. 2003; Ozkan S., е.а., 2008; Rogers Р.А, е.а., 2009).

В основе нарушений фертильности, обусловленных трубно-перитонеальным фактором, по мнению многих авторов, лежит инфицирование Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae (Клинышкова T.B. с соавт., 2002; Mardh PA., 2004; Garcia-Ulloa A.C., Arrieta O., 2005; Svenstrup H.F., e.a., 2008), которое приводит к значительному нарушению локальной продукции ряда .провоспалительных цитокинов, таких как 1L-8, МСР-1, IFNy, GM-CSF (Rong R, е.а., 2002; Mulayim N, е.а., 2003; Strandell А, е.а., 2004). Известно, что хламидийная инфекция непосредственно вызывает изменения апоптоза в инфицированных клетках (Schoier J., е.а., 2001), однако исследований, посвященных изучению особенностей апоптоза и его регуляции у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитоналъным фактором, до настоящего времени практически не проводилось.

Развитие эндометриоза многие исследователи связывают с нарушением процессов апоптоза (Vinatier D., е.а., 2000; Harada Т., е.а., 2004; Braun D.P., е.а., 2007). Показано, что эндометриальные клетки женщин с наружным генитальным эндометриозом резистентны к сигналам, запускающим апоптоз, что приводит к повышению их жизнеспособности в перитонеалыюй полости

и определяет возможность эктопического роста эндометрия (Vinatier D., е.а., 2000; Harada Т., е.а., 2007). Есть данные о том, что непосредственно в ткани эндометриоидных очагов снижена интенсивность процессов апоптоза (Dmowski W.P., е.а., 2001), и нарушен синтез факторов, регулирующих апопгоз, таких как Bcl-2, р53 (Zhang L., е.а., 2000; Nishida M., е.а., 2005; Braun D.P., е.а., 2007). Однако до сих пор не установлено, в какой мере изменения апоптоза при эндометриозе связаны с нарушениями фертильности у данного контингента пациенток.

К основным индукторам апоптоза относятся молекулы FasL и TRAIL (Locksley R.M., е.а., 2001; Thorburn А., е.а., 2007). Регуляция апоптоза осуществляется различными факторами, важнейшими из которых являются цитокины, и в частности - трансформирующий фактор роста ß (TGFß) (Jones R.L., 2006). Показано, что TGFß является цитокином плейотропного действия, который играет важную роль в регуляции клеточного роста, пролиферации, ангиогенеза и непосредственно участвует в репродуктивных процессах (Luo X., 2003; Jones R.L., 2006). Однако в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи между системной и локальной продукцией индукторов и регуляторов апоптоза и нарушениями репродукции у женщин с наружным генитальным эпдометриозом и трубно-перитонеальным фактором.

Учитывая важную роль апоптоза на различных этапах процесса репродукции, можно предположить, что определение характера системной и локальной продукции факторов, индуцирующих и регулирующих апоптоз, а также выявление взаимосвязи между нарушениями апоптоза и особенностями гормонального фона и овариального резерва у женщин с бесплодием различного генеза поможет уточнить патогенетические механизмы нарушения репродуктивной функции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и наружным генитальным эпдометриозом. На основании полученных данных будут разработаны новые критерии оценки состояния репродуктивной функции у женщин.

Цель работы: Установить роль индукторов апоптоза и TGFpi в механизмах нарушения фертильности у женщин с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, на основании чего разработать новые критерии оценки состояния их репродуктивного здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить функциональное состояние яичников, особенности продукции ингибина В и гликоделина у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом.

2. Установить закономерности изменения содержания индукторов апоптоза (sFasL и TRAIL) на системном и локальном уровнях у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеаль.чым фактором и наружным генитальным эндометриозом.

3. Выявить особенности системной и локальной продукции TOFjii у женщин с бесплодием, обусловленным наружным геиит:»л: кьгм эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором.

4. Дать характеристику экспрессии Fas и FasL молекул лимфоцитами и фагоцитами периферической крови и перитонеальнои жидко.гг.! у женщин с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором.

5. Разработать новые критерии оценки состояния репродуктивного здоровья у женщин.

Научная новизна исследования:

Впервые установлены новые механизмы инфертильносги у женщин с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором, связанные с низким уровнем ингибина В в сыворотке крови, гликоделина и перитонеальнои жидкости и повышением готовности к вступлению в апоптоз перитонеальных макрофагов.

Выявлено, что у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом имеет место высокое сывороточное содержание гликоделина.

У женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия индукция и регуляция апоптоза не нарушены, но отмечается высокая готовность к апоптозу перитонеальных лимфоцитов.

Показано, что наличие у женщин наружного гениталыюго эндометриоза вне зависимости от состояния их репродуктивной функции ассоциировано с повышением сывороточного уровня TGFpi, снижением -TRAIL, угнетением экспрессии Fas молекул на поверхности периферических лимфоцитов и FasL молекул - фагоцитарными клетками крови и перитонеальной жидкости.

Практическая значимость:

Предложены новые дополнительные критерии для оценки состояния репродуктивной функции у женщин с бесплодием при трубно-перитонеальном факторе и наружном генитальном эндометриозе, основанные на определении сывороточного содержания ингибина В и гликоделина, а также уровня гликоделина в перитонеальной жидкости.

Положения, выносимые на защиту.

Развитие бесплодия у женщин с трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом происходит на фоне сниженного овариального резерва, низкого содержания гликоделина в перитонеальной жидкости и повышения готовности к вступлению в апоптоз перитонеальных макрофагов.

К локальным факторам, связанным с трубно-перитонеальным бесплодием, относится усиление готовности к вступлению в апоптоз перитонеальных лимфоцитов.

Вне зависимости от состояния репродуктивной функции у женщин с наружным генитальным эндометриозом нарушена индукция и регуляция апоптоза, что проявляется изменением сывороточного уровня TGFpi и

TRAIL, угнетением экспрессии Fas молекул периферическими лимфоцитами и снижением апоптоз-индуцирующих свойств моноцитов/макрофагов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологической клиники Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», в учебный процесс в цикле «Гинекология» на кафедре акушерства и гинекологии, медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2005» з рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Иванове}.oíí области» (Иваново, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики патологических состояний» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на XIII Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009 г.)

Личное участие автора:

Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов, проведен анализ полученных результатов.

Публикации:

по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований,

обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 265 источников (105 отечественных и 160 иностранных). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Л.В. Посисеева). Исследования проводились в эндоскопическом отделении гинекологической клиники - зав. к.м.н. В.Н. Романов, лаборатории клинической иммунологии - зав. д.м.н. профессор Н.Ю. Сотникова, лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии - зав. д.м.н. профессор Л.П. Перетятко.

Всего было обследовано 190 женщин: 35 практически здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией в супружеской паре (контрольная группа), 32 женщины с бесплодием, обусловленным трубно -перитонеальным фактором (I основная группа), 100 женщин с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с бесплодием (II основная группа) и 23 женщины с наружным генитальным эндометриозом и ненарушенной фертильностыо (группа сравнения).

В схему обследования входили общеклинические (согласно отраслевым стандартам объемов исследования в гинекологии), эндоскопические (гистероскопия, лапароскопия), элсктрофизиологические (ЭКГ), ул-.тразвуковые (УЗИ), патоморфологические и иммунологические исследования.

Женщины контрольной группы поступали в отделение эндоскопической хирургии для плановой хирургической стерилизации по социальным показаниям согласно приказу МЗ РФ №303 от 1993 года. Перед проведением

оперативного вмешательства женщины данной группы обследовались в женских консультациях г. Иваново и Ивановской области, в консультативно-диагностической поликлинике НИИ МиД.

Женщины с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным бесплодием обследовались на специализированном приеме в КДП ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедгехнологий», в отделении нарушений репродукции гинекологической клиники НИИ МиД. Учитывались результаты предыдущих исследований.

На каждую женщину заполнялась «Карта клинико-лабораторных исследований», в которую вносились данные анамнеза, обследования из истории болезни и амбулаторных карт, сведения о тактике ведения больных и исходах заболевания.

Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь; перитонеальная жидкость. Образцы исследуемого материал:! забирались в стерильные пробирки.

Иммунологические методы

- выделение обогащенных популяций мононуклеарных клеток {МНЮ из периферической крови и перитонеальной жидкости стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографина (d= 1,078);

- определение экспрессии CD95 и CD95L молекул на поверхности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов с помощью моноклональных антител (CALTAG Laboratories, USA) методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромпой метки использовали фикоэритрин (РЕ). Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика. Анализ результатов проводили в программе "CellQuest Pro".

- определение уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, ингибина В в сыворотке крови и концентрации гликоделина, sFasL, TRAIL, TGFpi в сыворотке крови и перитонеальной жидкости методом твердофазного иммунофермептно:о

анализа (ИФА) на микропланшегном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). В работе были использованы коммерческие тест-системы следующих фирм-производителей: Monobind Inc. (Lake Forest, USA) для определения ФСГ и ЛГ; Diagnostics Biochem Canada Inc. (Canada) для определения эстрадиола; Diagnostic System Laboratories (Texas, USA) для определения ингибина В; Bioserv Diagnostics (Germany) для определения гликоделина; Bender Medsystems (Austria, Europe) для определения sFasL и TGFßl; Invitrogen (CA, USA) для определения TRAIL. Анализ и интерпретацию результатов проводили в соответствии с рекомендациями фирмы-разработчика.

Морфологические методы Производилась обзорная гистология. Оперативно удаленный материал фиксировался в 10%-ном нейтральном формалине в течение 72 часов. После стандартной парафиновой проводки готовились срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивались гематоксилином Эрлиха с докраской эозином и заключались в бальзам. В обзорных препаратах изучалась межуточная ткань, сосудистое русло и мышечный компонент. В работе использовался микроскоп «Биолам» с бинокулярной насадкой АУ - 12 (JIOMO).

Статистическая обработка данных Статистическая обработка данных проводилась на ПК Intel Pentium 4, функционирующем под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР, с использованием программных компонентов пакета Microsoft Office 2003, с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Statistica 6.0 (44). Достоверность различий показателей женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой определялась по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение. Под наблюдение были взяты пациентки репродуктивного возраста от 20 до 45 лет. Средний возраст составил 32,83±1,10 года в контрольной группе, 30,63±0,94 года - в I основной группе, 29,14±0,51 лет - во II основной

группе и 33,57±1,27 лет - в группе сравнения. Сравнительный анализ показателей среднего возраста в обследованных группах показал, что во ¡1 основной группе этот показатель был достоверно ниже такового как у здоровых женщин, так и у женщин группы сравнения (р<0,01 в обоих случаях). Полученные нами данные согласуются с мнением большинства исследователей (Савицкий Г.А., 1999; Адамян J1.B., 2000; Кулаков В.И., 2001; Корнеева И.Е. с соавт., 2007), указавших на то, что женское бесплодие -прерогатива молодого возраста.

Средний возраст менархе соответствовал общепопуляционному и составил в контрольной группе 13,51±0,23 года, в I группе - 13,59±0,25 года, во II группе - 13,04±0,16 года, в группе сравнения - 13,13±0,22 года. Нами не было выявлено различий в становлении менструальной функции у женщин в клинических группах наблюдения. Своевременное начало менструаций от 11 до 15 лет, что соответствует средним показателям в популяции, отмечали 94,28% женщин в контрольной группе, 96,87% в I группе, 98,00% во II группе и в 100% случаев в группе сравнения. В ходе проведенного исследования было установлено, что нарушение менструальной функции в виде альгоменореи в I клинической группе отмечалось лишь у 25% женщин. У женщин II основной группы этот симптом был выявлен в 50,0% случаев, что превышало аналогичный показатель в контрольной группе (34,28%, р<0,001), В группе женщин с эндометриозом без нарушений фертильносги альгоменорея встречалась наиболее часто - у 60,87% женщин, что также было повышено относительно данного параметра в контрольной группе (р<0,001). Таким образом, для всех женщин с эндометриозом было характерно повышение частоты встречаемости данного симптома. Результаты нашего исследования согласуются с мнением большинства авторов (Кулаков В.И. 2000; Kennedy S.M.A. 2003; Ozkan S., е.а., 2008) о присутствии нарушений менструальной функции при эндометриозе, в том числе альгоменореи, что является одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу.

Достоверные различия в группах были отмечены нами при изучении

реализованной генеративной функции. Так, у женщин I группы достоверно реже, чем в группе здоровых женщин, встречалось двое и более родов в анамнезе (контрольная группа - 62,86%, I группа - 0,00%, р<0,001), было ниже общее количество абортов (контрольная группа - 65,71%, I группа -31,25%, р<0,01), а также значительно чаще в анамнезе встречались эктопические беременности (контрольная группа - 0,00%, I группа - 46,87%, р<0,001). Последнее является логичным по той причине, что одним из факторов, приводящих к внематочной локализации плодного яйца, является цилиарная дискенезия (Белобородое С.М., 2001), которая имела место у пациенток из I группы наблюдения.

Во II группе почти половина женщин (49,0%) не имели в анамнезе беременностей, что отличает их как от женщин контрольной группы (0,00%), так и от пациенток I основной клинической группы (12,50%) и группы сравнения (0,00%) (р<0,001 во всех случаях).

На основании анамнестических данных в I группе достоверно чаще, чем в контрольной группе отмечались пластические операции на маточных трубах (сальпингостомия, сальпингоовариолизис) (контрольная группа - 0,00%, I группа - 25,00%, р<0,01), а также туботомии (контрольная группа - 0,00%, I группа - 15,62%, р<0,05) и тубэктомии (контрольная группа - 0,00%, I группа - 46,87%, р<0,001). Ранее проведенные лапароскопические операции по поводу бесплодия (деструкция очагов эндометриоза) достоверно чаще встречались во II клинической группе (контрольная группа - 0,00%, II группа - 15,00%, р<0,001). В то же время в данной группе реже встречались женщины, страдающие эрозией шейки матки (контрольная группа - 31,42%, II группа -7,00%, р<0,01). Этот факт мы связываем с тем, что большинству женщин из II клинической группы проводились неоднократные курсы противовоспалителной и антибактериальной терапии на этапе амбулаторного лечения, что могло профилактировать образование эрозии шейки матки, ведущей причиной которой, по данным литературы, является инфекционный фактор (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005).

При изучении характера соматической патологии в анамнезе у женщин I основной клинической группы нами была выявлена повышенная по сравнению с показателями женщин контрольной группы частота встречаемости заболеваний пищеварительной системы (контрольная группа -2,86%, I группа - 21,87%, р<0,05). У женщин II основной группы реже встречались заболевания дыхательной системы (контрольная группа - 22,86%, II группа - 6,00%, р<0,05). Хотелось бы отметить, что в целом в этой группе реже выявлялась соматическая патология в анамнезе как по сравнению с пациентками I основной клинической группы (41,00% и 96,87%, соответственно в группах, р<0,01), так и по сравнению с контрольной группой (41,00% и 65,71%, соответственно в группах, р<0,001). Объяснить снижение частоты встречаемости соматической патологии у женщин ;; эндометриозом можно более частыми визитами женщин из этих групп к специалистам по поводу разнообразных жалоб, соответственно - более тщательному их обследованию и лечению.

В соответствии с критериями отбора пациенток у всех женщин I основной клинической группы наблюдения был диагностирован хронический сальпингит (100,00%). Все пациентки II группы имели наружный генитальный эндометриоз (100,00%), причем у большинства женщин (в 77,00% случаев) диагностировалась II стадия заболевания. При рассмотрении клинических проявлений эндометриоза пациентки предъявляли жалобы на диспареунию (16,00%), болевой синдром (9,00%) и дисхезию (8,00%).

Таким образом, группы инфертильных женщин с эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором, а также с эндометриозом и ненарушенной репродуктивной функцией были сопоставимы по большинству анализируемых клинических параметров. При этом для женщин I клинической группы было характерно повышенное количество эктопических беременностей в анамнезе, пластических операций на маточных трубах и высокая частота встречаемости заболеваний органов пищеварительной системы. Для бесплодных женщин с эндометриозом был

13

характерен более молодой возраст, низкая частота встречаемости эрозии шейки матки и соматических заболеваний в анамнезе, и они реже, по сравнению с фертильными женщинами с эндометриозом, отмечали в жалобах альгоменорею.

Так как в основе многих причин, определяющих нарушение репродуктивной функции, лежат гормональные нарушения (Vinatier D., 2001; Gazvani R., Templeton А., 2002; Kitawaki J, 2002, AI Kadri H, 2009), в нашем исследовании было проведено определение уровня гонадотропных и половых гормонов в крови. Нами не было выявлено значительных изменений в сывороточном содержании ЛГ, ФСГ и эстрадиола в группе женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором.

Для женщин с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, было характерно повышенное по сравнению с показателями контрольной группы содержание в крови ЛГ (контрольная группа - 6,46±1,02 мМЕ/мл, II основная группа 10,69±1,27 мМЕ/мл, р<0,01) и эстрадиола (контрольная группа - 109,95±12,80 пг/мл, II основная группа 145,94±11,87 пг/мл, р<0,05). У женщин группы сравнения, у которых наличие эндометриоидных очагов не сопровождалось нарушением фертильности, также было выявлено повышенное содержание эстрадиола в сыворотке крови (контрольная группа - 109,95±12,80 пг/мл, группа сравнения - 182,15±30,98 пг/мл, р<0,05). Таким образом, нарушения гормонального фона были характерны только для женщин с наружным генитальным эндометриозом, вне зависимости от состояния их репродуктивной функции, и не отмечались у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Полученные нами данные согласуются с распространенным в литературе мнением о том, что эстрогены играют важную роль в патогенетических механизмах развития эндометриоза (Vinatier D., е.а., 2001; Gazvani R., Templeton А., 2002; Kitawaki J„ е.а., 2002, AI Kadri H„ е.а., 2009).

Важную информацию о состоянии репродуктивной функции женщин дает определение уровня ингибина В и гликоделина (Gougeon А., е.а., 2005;

Yeung W.S., e.a., 2006). При изучении сывороточного уровня ингибина В нами было установлено, что у женщин I и II основных клинических групп наблюдения уровень ингибина В в сыворотке крови был значительно снижен по сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых фертильных женщин (контрольная труппа - 77,14±7,84 пг/мл, I основная группа -51,34±6,67 пг/мл, II основная группа - 49,18±4,35 пг/мл, р<0,05 р<0,01 соответственно).

Показатель сывороточного содержания ингибина В рассматривается в последнее время как один из наиболее надежных параметров оценки овариалыюго резерва (Fried G., e.a., 2003; Wen X., e.a., 2006). Выявленное нами низкое сывороточное содержание ингибина В при обеих изученных нами формах бесплодия позволяет говорить об угнетении овариалыюго резерва при нарушениях репродуктивной функции женщин, обусловленных как трубно-перитонеальным фактором, так и наружным генитот.нчм эндометриозом. Следует особо отметить, что у пациенток с эндометрисзом и ненарушенной фертилъностыо снижение сывороточного содерасанчя ингибина В отмечено не было. Таким образом, этот показатель можеч быть рекомендован к использованию в качестве диагностического маркера д;;л оценки овариального резерва у инфертильных пациенток с труоно-перитонеапьным фактором и наружным генитальным эндометриозом.

Оценка системной и локальной продукции другого маркера репродуктивной функции - гликоделина показала, что в обеих группах пациенток с бесплодием было снижено по сравнению с показателями контрольной группы содержание гликоделина в перитонеальной жидкости (контрольная группа - 77,96±8,82 нг/мл, I группа - 42,92±9,69 пг/мл, II группа - 50,96±7,77 нг/мл, р<0,01, р<0,05, соответственно). Учитывая важную роль гликоделина в фертилизации, можно предположить, что изменение локального содержания данного фактора может быть непосредственно связано с нарушением процессов оплодотворения и имплантации у женщин с

трубно-перитонеальным бесплодием и с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом.

При изучении сывороточного содержания гликоделииа нам не удалось выявить значительных изменений данного показателя при бесплодии, обусловленным трубно-перитонеальным фактором. В то же время у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе сывороточное содержание гликоделина было значительно повышено как относительно показателей контрольной группы, так и относительно показателей фертильных женщин с эндометриозом (контрольная группа - 6,80±3,04 нг/мл, II основная группа - 17,11±3,40 нг/мл, группа сравнения - 3,67±0,73 нг/мл, р<0,01, р<0,001, соответственно). Таким образом, высокое сывороточное содержание гликоделина является отличительной характеристикой группы женщин с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом.

Известно, что апоптоз непосредственно обеспечивает сбалансированное поддержание клеточного гомеостаза в органах репродуктивной системы, в первую очередь в эндометрии и в яичниках. Физиологическое течение процессов апоптоза является необходимым условием обеспечения процессов репродукции, включая созревание яйцеклетки, оплодотворение, имплантацию и развитие плода (Abrahamson P.A., Zorn Т.М., 1993; Betts D.H., e.a., 2008). Показано, что нарушения регуляции апоптоза могут приводить к развитию осложнений беременности, а также к нарушению репродуктивной функции женщин (Ding F., e.a., 2002).

В нашем исследовании мы попытались оценить характер регуляции апоптоза при нарушениях репродуктивной функции у женщин различной этиологии. Нами было изучено содержание двух основных индукторов апоптоза - sFasL и TRAIL в периферической крови и перитонеальной жидкости женщин с бесплодием при трубно-перитонеальном факторе и при наружном генитальном эндометриозе. Достоверных изменений в системной и локальной продукции sFasL при бесплодии различного генеза нами

выявлено не было, но отмечался ряд закономерностей в изменении продукции такого индуктора апоптоза, как TRAIL.

Так, у женщин с бесплодием при трубно-перитоне&чьном факторе сывороточный уровень TRAIL не отличался от такового у здоровых женщин, тогда как при бесплодии, ассоциированном с наружным генитальпым эндометриозом, содержание TRAIL в крови было достоверно снижено относительно показателей контрольной группы (контрольная группа -927,20±74,26 пг/мл, II основная группа - 635,39±78,02, р<0,01). Следует отметить, что данное изменение, по-видимому, в большей степени было связано не с нарушением репродуктивной функции у данного контингента пациенток, а с наличием у них эндометриоидных очагов. Об ото?,! свидетельствует выявленный нами факт снижения сывороточного содержания TRAIL у женщин с эндометриозом и ненарушенной фертильностью (контрольная группа - 927,20±74,26 пг/мл, группа сравнения -658,00±86,15, р<0,05). Известно, что TRAIL или TNF-связанный апоптоз-индуцированный лиганд, индуцирует апоптоз в клетках-мишенях, связываясь со специфическими рецепторами на их поверхности (Thorbum А., 2007). Полученные нами данные о низком сывороточном содержании TRAIL позволяют говорить о снижении интенсивности процессов апоптоза на системном уровне при наружном генитальном эндометриозе вне зависимости от наличия или отсутствия у пациенток бесплодия.

Та же закономерность отмечалась нами и в отношении продукции одного из важных факторов, регулирующих апоптоз - TGF(i I. Продукция данного фактора роста в сыворотке крови не менялась у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором, по значительно повышалась у пациенток с эндометриозом вне зависимости от состояния их репродуктивной функции (контрольная группа - 10,85±3,88 нг/мл, I группа - 47,06±15,14, группа сравнения - 46,56±15,60 нг/мл, р<0,05 в обоих случаях). Известно, что TGF(3 - это мультифункциональный фактор роста, который регулирует клеточный рост, дифференцировку и апоптоз (Luo

X., е.а., 2003; Stahl P.J., e.a. 2001) Изменения в продукции TGFß связаны с развитием различных видов патологии, в том числе - опухолевого роста (Luo X., е.а., 2003). Показано, что на поздних стадиях опухолевого роста TGFß действует как фактор, усиливающий рост инвазию и метастазирование клеток опухоли за счет иммуносупрессорного действия, деградации экстрацеллюлярного матрикса и усиления ангиогенеза (Jones Е., е.а., 2009). В литературе существует точка зрения о том, что развитие эндометриоза во многом напоминает доброкачественный опухолевый процесс (Vinatier D., 2001). Выявленное нами высокое сывороточное содержание TGFßl у женщин с наружным генитальным эндометриозом согласуется с этим мнением и свидетельствует о наличии системной иммуносупрессии у пациенток с эндометриозом, что может способствовать нарушению своевременного ответа иммунной системы на эктопический рост эндометрия в перитонеальной полости.

Важную роль в непосредственном осуществлении процессов аноптоза играют клетки иммунной системы. Известно, что на поверхности многих типов иммунокомпетентных клеток экспрессируются такие апоптоз-индуцирующие молекулы, как FasL и TRAIL (Mäher S., е.а., 2002; Thorburn А., 2007). Кроме того, на всех типах клеток иммунной системы, как и на всех других клетках организма, экспрессируются Fas молекулы, через которые осуществляется запуск апоптоза (Mäher S., е.а., 2002). Поэтому уровень экспрессии Fas молекул на поверхности лимфоцитов и фагоцитов в определенной степени отражает интенсивность процессов апоптоза при различных патологических ситуациях. В связи с этим, для уточнения характера регуляции апоптоза при бесплодии различной этиологии мы оценили особенности экспрессии Fas и FasL молекул лимфоцитами и фагоцитами крови и перитонеальной жидкости бесплодных женщин с трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом.

Было установлено, что в периферической крови женщин с эндометриозом вне зависимости от состояния их репродуктивной функции было снижено по сравнению с показателями здоровых женщин содержание Fas-позитивных лимфоцитов (контрольная группа - 19,89±1,46%, И группа -8,94±1,03%, группа сравнения - 9,53±1,12, р<0,001 в обоих случаях) и FasL-позитивных моноцитов (контрольная группа - 37,20±2,67%, II группа -23,22±2,11%, группа сравнения - 25,44±3,16, р<0,001, р<0,01, соответственно). В перитонеальной жидкости женщин с наружным генитальньш эндометриозом нами также отмечалось угнетение экспрессии FasL молекул на поверхности макрофагов (контрольная группа - 57,13±1,97%, II группа -45,21±2,34%, группа сравнения - 32,47±3,66%, р<0,01, р<0,001 соответственно). Известно, что экспрессия FasL молекул определяет активное участие фагоцитарных клеток в индукции апоптоза в Fas-позитивных клетках-мишенях (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002). Поэтому снижение экспрессии FasL молекул может вести к нарушению аноптоз-индуцирующей функции мононуклеарных фагоцитов при эндометриозе.

В обеих основных группах женщин с бесплодием была значительно повышена экспрессия Fas молекул перитонеальными макрофагами (контрольная группа - 45,58±2,80%, I группа - 59,27±2,44%, в и II группа -55,87±2,45%, р<0,01, р<0,05, соответственно). Подобных изменений мы не выявили у женщин с наружным генитальным эндометриозом и ненарушенной фертилыюстыо. По-видимому, высокий уровень экспрессии Fas молекул перитонеальными макрофагами является отличительной чертой пациенток с бесплодием.

Известно, что наличие мембранной экспрессии Fas молекул одновременно свидетельствует о готовности Fas-позигивиой клетки к вступлению в апоптоз и о повышенной активации данной Fas-позитивной клетки (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002). Поэтому высокий уровень Fas+ макрофагов в перитонеальной жидкости женщин с бесплодием, обусловленным как трубно-перитонеальным фактором, так и наружным

гепитальным эндометриозом, можно расценивать как увеличение содержания активированных фагоцитов, ассоциированное с бесплодием. Данный феномен может быть непосредственно связан с наличием перитонеального воспаления, отмечаемого при данных формах бесплодия за счет усиления продукции активированными макрофагами провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода и различных ферментов, оказывающих негативное воздействие на репродуктивные процессы (Камыш Е.С., с соавт., 2009; Harada Т., е.а., 2001; Mulayim N.. е.а., 2003).

Дополнительно отличительной характеристикой группы пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия являлось повышенное по сравнению с контрольной группой содержание Fas+ лимфоцитов в перитонсальнон жидкости (контрольная группа - 22,32±1,58%, I группа -33,25±2,31%, р<0,001). По-видимому, при данной форме бесплодия развитие перитонеального воспаления связано не только с активацией системы макрофагов, но и с активацией реакций адаптивного звена иммунитета, опосредованного лимфоцитами.

Суммируя полученные нами результаты, можно сделать заключение о том, что в основе механизмов нарушения фертильности у женщин с трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом лежит снижение овариапьного резерва, угнетение продукции гликоделина в перитонеальной жидкости при высоком уровне экспрессии Fas молекул перитонеальными макрофагами. Только у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием усилена активация перитонеальных лимфоцитов, проявляющаяся повышением экспрессии Fas молекул. Развитие бесплодия при наружном генитальном эндометриозе ассоциировано с гормональными изменениями и с высоким сывороточным содержанием гликоделина. У всех женщин с наружным генитальным эндометриозом вне зависимости от состояния их репродуктивной функции отмечается нарушение продукции факторов, индуцирующих и регулирующих апоптоз, таких как TRAIL и TGFJ31, сопровождающееся снижением готовности к вступлению в апоптоз

периферических лимфоцитов и агюптоз-индуцирующей активности фагоцитов, что может приводить к угнетению апоптоза и создавать условия, благоприятные для развития эндометриоидных очагов в перитоиеальной полости.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом, снижены уровни ингибина В в сыворотке крови и гликоделина в перитонеалыюй жидкости. У женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием повышено содержание гликоделина, эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови.

2. У женщин с бесплодием, ассоциированным с трубно-перитонеальным фактором, отсутствуют изменения в содержании растворимых индукторов апоптоза sFasL и TRAIL в сыворотке крови и перитоиеальной жидкости. Женщины с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом, также как и фертильные женщины с наружным генитальным эндометриозом, характеризуются сниженным уровнем TRAIL в сыворотке крови.

3. Содержание TGFpi в сыворотке крови повышено у женщин с наружным генитальным эндометриозом вне зависимости от состояния их репродуктивной функции и не меняется у женщин с бесплодием, ассоциированным с трубно-перитонеальным фактором.

4. Для женщин с бесплодием, обусловленным как трубно-перитонеальным фактором, так и наружным генитальным эндометриозом, характерно повышенное содержание в перитоиеальной жидкости Fas+ макрофагов. Отличительной чертой женщин с бесплодием при трубно-перитонеальном факторе является высокая готовность к апоптозу перитонеальных лимфоцитов. Наличие наружного генитального эндометриоза у женщин вне

зависимости от состояния их репродуктивной функции ассоциировано со снижением показателей готовности к вступлению в апоптоз периферических лимфоцитов, а также с угнетением экспрессии FasL молекул периферическими моноцитами и перитонеальными макрофагами.

5. Показатели сывороточного содержания TGF{H и TRAIL позволяют дифференцированно диагностировать причину бесплодия у инфертильных женщин. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уточнения характера нарушения репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом рекомендуется проводить комплексное определение сывороточного содержания ингибина В и гликоделина, а также уровня гликоделина в перитонеальной жидкости.

Рекомендуется проводить определение сывороточного содержания TGFpi и TRAIL у бесплодных женщин с целью уточнения причины инфертильности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Кирсанов А.Н., Герасимов A.M. Патоморфоз клинических проявлений воспалительных заболеваний гениталий на современном этапе // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова «Современные проблемы материнства и детства» - Иваново. - 2005. - С. 373-379.

2.Кирсанов А.Н., Герасимов A.M. Особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: «Научно-практический журнал». - №1. - 2005. - С. 75.

3.Филиппова Е.С., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Кирсанов А.Н., Анциферова Ю.С. Роль перитонеальных макрофагов в регуляции апоптоза клеток эутопического эндометрия при наружном генитальном эндометриозе // Ж. «Вестник военно-медицинской академии». - 2009. - приложение 1 (25). -С. 498-499.

4.Елисеева М.А., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кирсанов А.Н., Анциферова Ю.С. Характеристика функционального состояния перитонеальных макрофагов у женщин с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом и трубным фактором // Ж.

«Аллергология и иммунология». - 2009.Том 10, №2. - С. 249-250.

5.Сотникова Ю.С., Анциферова Ю.С., Посисеева Л.В., Кирсанов А.Н., Филиппова Е.С. Иммунный апоптоз на системном и локальном уровне у женщин с бесплодием, ассоциированным с трубным фактором и наружным генитальным эндометриозом // Ж. «Медицинская иммунология». - 2009. -Т.П.-№4-5. - С. 422-423.

6.Кирсанов А.Н., Посисеева J1.B., Сотникова Ю.С., Анциферова Ю.С. Значение факторов, индуцирующих апоптоз, в нарушении репродуктивной функции у женщин с наружным генитальным эндометриозом и трубным фактором // Материалы XXII международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - Москва. - 8-11 июня 2009 года. - С.75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ ЛГ - лютеинизирующий гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулируюший гормон ЭКГ - электрокардиограмма Fas - синтетаза жирной кислоты

GM-CSF - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор IFN - интерферон IL - интерлейкин

MCP - макрофагальный хемотаксический протеин sFasL - растворимый лиганд синтетазы жирной кислоты TGF - трансформирующий фактор роста TRAIL - TNF-связанный апоптоз-индуцирующий лиганд