Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Совершенствование специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе

На правах рукописи

КЛИМОВ Владимир Сергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В РЕГИОНЕ

14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003061227

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Шулёв Юрий Алексеевич.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович,

- доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич.

Ведущая организация - Научно-исследовательский нейрохирургический институт имени академика Н н Бурденко

Защита диссертации состоится «_ сентября 2007

года в « 10 » часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 04 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Дб)

Автореферат разослан «Ап» июня 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в развитых странах составляет от 11,5 до 53,4 случаев на 1 миллион населения (Tator С Н , Benzei Е С , 2001) В Санкт-Петербурге по данным В П Берснева с соавт (1998г) травму позвоночника ежегодно получают 300-330 человек Е II Кондаков с соавт (2002) показал, что удельный вес травмы шейного отдела позвоночника составляет 36,8% случаев

Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в структуре спинапьнои травмы Многообразие клинических форм травмы шейного отдела позвоночника, высокая летальность и грубая инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области (Перльмуттер ОЛ, 2000г, Полищук НЕ с соавт, 2001г , Benzei ЕС et al, 1989, Apfelbaum R, 1992, Menezes AH et al, 1994) Достижения научно-технического прогресса существенно расширили возможности нейрорадиологии, обеспечив доступность прямой верификации невральных образований (Холин AB с соавт , 1995; Макаров А Ю с соавт , 2002, Clark С et al, 1983) Несмотря на совершенствование диагностики повреждений, постоянное обновление технологии хирургических вмешательств результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными (Луцик А А с соавт , 1995, Dickman С А et al ,1995, Sonntag V et al, 1996, Greenberg MS et al, 2001) Поэтому к этой проблеме постоянно приковано внимание ведущих отечественных и зарубежных нейрохирургов (Луцик А А с соавт, 1995, Янкин В Ф , Парфенов В Е , 1999, Гайдар Б В с соавт, 2002, Шевелев ИII, Гуща А О , 2002, Ветрилэ С Т с соавт , 2004, Levine А М , Edwards С С , 1986, Dickman С А et al, 1991)

Особенно актуальной остается проблема выбора оптимальною диагностического алгоритма, технологии оперативного пособия, протокола оценки результатов лечения (Шевелев И Н с соавт , 1997, Давыдов Е А , 1998, Юндин В И с соавт , 2002, Крылов В В с соавт , 2003, Гринь А А с соавт , 2004) В зарубежной литературе приводятся рациональные алгоритмы обследования и лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (Menezes АН, 1994, Tator СН, 1996,, Anderson РА, 2001, Greenberg MS, 2001) Высокая стоимость диагностических процедур, медикаментозных средств нейропротективчого действия, самой технологии оперативного пособия являются важными аргументами, определяющими необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение таких лечебно-диагностических алгоритмов, которые с одной стороны, позволят не упустить возможность помочь пострадавшему, а с другой стороны - избежать неоправданной технократизации лечебного процесса В настоящее время практикующим врачам, оказывающим неотложную хирургическую помощь этой категории больных, сложно выбрать рациональный и достаточный объем диагностических

методик и лечебных мероприятий, адекватных характеру травмы Не определены четкие протоколы оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника, в зависимости от характера клинико-неврологических и ортопедических нарушений, адаптированные к условиям системы здравоохранения в регионах Российской Федерации и максимально приближенные к принятым международным стандартам В Тульской области не проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга Что и послужило поводом для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшение функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации (на примере Тульской области)

Задачи исследования

1 Исследовать преимущества и недостатки системы оказания помощи пострадавшим с острой позвоночной спинномозговой травмой (ПСТуГГ) в Тульской области

1 Выполнить клинико - эпидемиологический анализ острой цервикальной ПСМТ

3 Систематизировать пострадавших по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях и обосновать оптимальные лечебно-диагностические алгоритмы для выделенных групп пациентов

4 Обосновать объективные критерии эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой цервикальной ПСМТ по срокам и этапам их выполнения

5 Разработать и внедрить в практическую деятельность протоколы количественной оценки тяжести травмы и результатов лечения

Научная новизна

Разработана адаптированная к условиям Тульской области рациональная схема диагностических и лечебных мероприятий для однородных групп пострадавших, объединенных на основе схожих клинико-морфологических проявлений травмы шейного отдела позвоночника

Проведено патоморфологическое исследование, доказавшее влияние тактики лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника на динамику морфологических проявлений в тканях сшитого мозга

Впервые на большом клиническом материале проведен клинико-эпидемиологнческий анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации с оценкой отдаленных функциональных результатов лечения с применением унифицированных международных протоколов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота встречаемости острой цервикальной ПСМТ в Тульской области среди постоянного взрослого населения составляет 0,48 на 10 000 жителей Из них у 54,7% доминирующим клиническим синдромом являются неврологические нарушения, а у 13,4% - ортопедический ущерб 31,9% имеют стабильные костно-связочные повреждения без неврологического дефицита

2 Улучшение результатов лечения пострадавших с О ПСМТ в Тульской области может быть достигнуто концентрацией больных с ПСМТ в специализированном отделении в первые 24 часа после травмы и введением общих принципов систематизации и эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи по срокам ее выполнения и этапам медицинской эвакуации

3 По нуждаемости в однородных лечебно-диагностических мероприятиях пострадавшие с неврологическими нарушениями могут быть разделены на 2 группы

А) с полным нарушением проводимости спишюго мозга - класс А по ASIA Б) с неполным нарушением проводимости - классы В, С и D

4 Лечение больных «класса А» должно быть подчинено принципу — «спасение жизни», поскольку неотложные операции на поврежденном спинальном сегменте у пострадавших «класса А» характеризуются худшими исходами по сравнению с функциональным методом лечения

5 Учет результатов лечения больных с ПСМТ необходимо обосновывать (критерии эффективности лечения) состоянием проводимости спинного мозга (ASIA, JOA, PSIMFS), ортопедическим статусом (White-Panjabi) и степенью функциональной адаптации (Hirabajashi, Карнофски)

Практическая значимость

Применены современные опции обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, адаптированные к условиям региона Российской Федерации, в системе организационных и лечебно -диагностических мероприятий на этапе специализированной нейрохирургической помощи в регионе

На основании выделенных юинико-морфолопиееких групп внедрены в систему специализированной нейрохирургической помощи в регионе алгоритмы лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга Предложенное

разделение пострадавших по доминирующему клиническому синдрому способствует улучшению результатов лечения этой группы больных.

Разработан алгоритм патоморфологического исследования тканей шейного отдела спинного мозга с применением метода полуколичественного анализа у лиц, погибших в результате механической травмы шейного отдела позвоночника

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, две из которых в журналах «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии» и «Adstracts book XXII Annual Meeting European Section of Cervical Spine Research Society» (Берлин, 2006r )

Основные положения диссертации включены в проект протокола по лечению острой ПСМТ, разработанный координационным советом по нейрохирургии при комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии СПб МАЛО

Дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы для групп пострадавших с острой травмой ШОП, выделенных на основе доминирующего клинического синдрома, внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений больниц города Тулы и Тульской области

Определена потребность в специализированных нейрохирургических койках для пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника по обслуживанию постоянного взрослого населения Тульской области

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (г Тула, 2004г), Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (г Москва, 2004г), Десятом юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г Санкт-Петербург, 2005г), Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г Санкт-Петербург, 2006г), «XXII Annual Meeting» European Section of Cervical Spine Research Society (Берлин, 2006г), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 200бг), Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г Санкт-Петербург, 2007г), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г Тула, 2007г)

На конференции молодых ученых России, проведенной в рамках Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские

чтения» (г Санкт-Петербург, 200бг) доклад по теме настоящего исстедования «Патоморфологические признаки нарушения микроциркуляции, как фактор патогенеза травматической болезни шейного отдела спинного мозга» был удостоен I места

Объем и структура работы

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц, 34 рисунка и 3 приложения Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 198 источников, 65 отечественных и 133 зарубежных авторов

Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования врачу патологоанатому МУЗ МСЧ №1 г Тулы Винокурову Владимиру Ушеровичу и врачу судебно-медицинскому эксперту ГУЗ ТОБСМЭ Телкову Валентину Евгеньевичу

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов

Материал исследования представлен 380 пациентами с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника, лечившихся в нейрохирургическом отделении спинно-мозговой травмы Тульской обтастной больницы за период с 1997 по 2003 годы Критерием включения в исследование мы считали наличие костно-травматических изменений в шейном отделе позвоночника и/или спинного мозга, подтвержденных методами нейровизуализации, либо результатами патолого-анатомического вскрытия

С целью изучения причин наступления летальных исходов в различные периоды травматической болезни дополнительно изучено 76 протоколов судебно-медицинских вскрытий и 27 гистологических препаратов шейного отдела спинного мозга лиц, погибших в результате травмы шейного отдела позвоночника

Для систематизации клинического материала все учетные признаки, прямо или косвенно его характеризующие, мы условно разделили на две группы К первой мы отнесли общие статистические признаки, не имеющие непосредственного отношения к цели и задачам настоящего исследования, стандартно используемые в научных работах, которые характеризуют имеющуюся выборку из совокупности как случайную, отвечающую законам нормального распределения (пол, возраст, механизм получения травмы, уровень поражения позвоночника сочетанность повреждений)

Среди всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника взрослых было 377 (99,2%) человек (мужчин - 318 (83,7%), женщин -59(15,5%) Мужчины в возрасте от 21 до 60 лет составили 66,6% (253 пострадавших) от общего количества пострадавших Средний возраст всех пациентов составил 37,8 лет Основными причинами получения травм были падения с высоты - 134 случая (35,3%), дорожно-транспортные происшествия -107 случаев (28,2%) и травма «ныряльщика» - 88 случаев (23,2%)

Повреждение на верхне-шейном уровне, то есть на уровне С1-С2 позвонков имело место в 74 случаях, что составило 19,5% от общего количества пациентов (п=380) Повреждения на субаксиальном уровне наблюдались в 306 случаях, что составило 80,5% от всего количества повреждений (п=380) На нижне-шейном уровне преобладали повреждения, затрагивающие С5-С6 и С6-С7 позвоиочно-двигательные сегменты, что в сумме составило 59,3% (225 случаев)

Сочетанный характер повреждения всего шейного отдела позвоночника носили в 119 случаях (31,3% от п=380) Из них на верхне-шейном уровне - 23 случая, на субаксиальном - 96 Наиболее часто травма шейного отдела позвоночника сочеталась с краниальными повреждениями (16 7%)

Вторую группу составили учетные признаки, характеризующие клинический материал с позиции дели и задач проводимого исследования В качестве главных критериев, характеризующих клинические наблюдения, мы установили степень функционального ущерба, определяемого тяжестью неврологических расстройств, и имеющиеся ортопедические нарушения

В 208 (54,7 %) клинических наблюдениях травма шейного отдела позвоночника носила осложненный характер, то есть имела место та или иная форма повреждения спинного мозга Согласно классификации ASIA/IMSOP (1992), базирующейся на модифицированной классификации Frankel Н L (1969), по классам поражения спинного мозга пациенты распределились следующим образом (таблица 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по классам повреждения спинного мозга ______ (ASIA/IMSOP)

Класс повреждения А В С D Е Всего

Количество пациентов 78 23 44 63 172 380

Процент 20,53% 6,05% 11,58% 16,58% 45,26% 100%

Для возможности количественной оценки нарушений двигательной функции спинного мозга при травматических повреждениях шейного отдела позвоночника мы использовали модифицированную шкалу PSIMFS (Post -Spmal Injury Motor Function Score), основанную на ASIA/IMSOP (Chen T Y et al, 1998) Полученные значения используются для оценки степени стойко

сохраняющегося неврологического дефицита и представляются как процентное выражение степени восстановлешш утраченных функций В итоге определяется индекс неврологического восстановления - "recovery rate"

«Нарушение жизнедеятельности» как критерий рассматривался нами для оценки результатов лечения во всех группах больных Мы использовали две специальные шкалы, модифицированную шкалу Японской Ортопедической ассоциации - JOA, для оценки миелопатического синдрома (Japanese Orthopedics Association, 1994), и шкалу Карнофски (1984) для определения степени нарушения функциональных возможностей пациента

С целью количественной характеристики динамики функционального статуса и, тем самым, оценки результатов лечения мы использовали индекс Hirabayashi (Hirabayashi К, Bohlman ННД995), который рассчитывается по формуле, основываясь на оценке цервикальной миелопатии по шкале JOA до и после лечения

Количественная оценка ощущений боли, преимущественно локализующейся в шейной области, производилась визуально-аналоговой шкалой (VAS) и шкалой боли Ranawat Оценка интенсивности болей по визуально-аналоговой шкале производится субъективно, самим пациентом Для объективной оценки интенсивности боли применялась шкала Ranawat (Ranawat С S, 1979, Wertheim SB, 1987), согласно которой выделяется 4 класса в зависимости от интенсивности боли

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате SERIGRAF 2 (Siemens, Германия) с универсальным штативом для рентгенографии с цифровой обработкой изображения Всем пациентам выполнялись обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, рентгенография через открытый рот Для оценки степени стабильности имеющихся костно-травматических изменений в шейном отделе позвоночника мы использовали общепринятые критерии White А А и Panjabi М М , 1990

Компьютерная томография производилась на аппарате SOMATOM ART (Siemens, Германия) Для детальной оценки взаимоотношений костных структур при необходимости выполнялась спиральная КТ на аппарате SOMATOM AR SP (Siemens, Германия)

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате Magnetom Impact и Magnetom Vision (Siemens, Германия) Краниовертебральная область исследовалась на головной катушке, оценивались сагиттальные, коронарные и аксиальные изображения в Т1 и Т2 режимах МРТ позвоночника и спинного мозга проводилась с использованием поверхностной радиочастотпой катушки Программа исследования включала в себя обязательное получение Т1 и Т2 взвешенных томограмм в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях

Определение биомеханического типа повреждения, характеризующего степень ортопедического ущерба позвоночно-двигательного сегмента, проводили путем анализа клинико-неврологических и рентгенологических данных, результатов РКТ и МРТ в соответствии с общепринятыми

классификациями Рассматривая переломы зубовидного отростка, мы использовали классификацию Anderson LD и D-Alonzo RT (1974) Травматический спондилолистез С2 рассматривался в соответствии с классификацией Effendi В et al (1981) в модификации Levine А М и Edwards С С (1986)

Рассматривая повреждения на субаксиальном уровне, мы использовали клинико-биомеханическую классификацию Bohlman Н Н, 1979, рекомендуемую для практического использования многими зарубежными авторами (Anderson Р А , 2001, Tator С Н, Benze! Е С , 2001, Greenberg М S , 2001) Преобладал гиперфлексионный механизм повреждения (33%), при котором наиболее часто (54 случая) наблюдалось одностороннее смещение фасеточного сустава Следующим по частоте встречаемости был аксиальный механизм насилия (81 случай), основными ортопедическими паттернами которого являются компрессионно-оскольчатые (взрывные) и компрессионные переломы тел позвонков, что составило 26,5% от всех повреждений на субаксиальном уровне Сочетание флексионных и аксиально-направленных травмирующих сил, воздействующих на нижне-шейный отдел позвоночника, приводит к формированию наиболее нестабильного паттерна повреждения (65 случаев), получившего название краевого оскольчатого перелома по типу «капли слезы» ("tear-drop" - Anderson PA, 2001, Greenberg MS, 2001), что составило 21,3% В 55 случаях (84,6%) эти повреждения сопровождались той или иной степенью поражения спинного мозга Это один из наиболее тяжелых видов повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне, и летальность у данной категории пострадавших составила 32,3% К тому же, этот вид повреждения чаще других имеет сочетанный характер - 33,9%

В соответствии с рентгенологическими критериями White А А и Panjabi М М, 1990, нестабильный характер повреждений был определен у 222 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника, что составило 58,4%

С целью изучения процессов морфогенеза мы провели гистологическое исследование спинного мозга у 27 умерших в результате механической травмы, у которых при секционном исследовании были выявлены травматические изменения шейного отдела позвоночника и спинного мозга Среди них мужчин 20 (74%) женщин 7 (26%), в возрасте от 22 и до 83 лет (средний возраст составил 49±12,6 лет)

Забор материала тканей спинного мозга проводился при патолого-анатомическом исследовании трупов с маркировкой участка травматического повреждения Сначала забирался блок-препарат шейного отдела позвоночника, содержащий поврежденный позвонок, два вышележащих позвонка и два нижележащих позвонка Блоки выделялись из окружающих мышечных тканей с сохранением связок и межпозвоночных дисков Затем, после осторожного отсечения корешков, из блок-препарата извлекался фрагмент спинного мозга с оболочками На гистологическое исследование забирались участки спинного мозга в местах наибольшего повреждения с последующим проведением

гистологических (гистотопографических) срезов Материал окрашивался гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, проводилась PAS-реакция с альциановым синим по Шабадашу, окраска толуидиновым синим

В связи с тем, что травматические повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга многогранны, анализ биомеханических закономерностей формирования повреждений и развития нейро-ортопедических нарушений, комплексная оценка результатов лечения и разработка оптимальных алгоритмов организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий проводились в трех группах пострадавших, выделенных по доминирующему клиническому синдрому (ДКС)

1-ю группу составили 78 (20,5%) пострадавших с синдромом полного поперечного поражения спинного на уровне шейного отдела позвоночника, сохраняющегося более 24х часов, что по модифицированной шкале ASIA/IMSOP соответствует классу А

2-ю группу составили 130 (34,2%) пострадавших с проводниковыми неврологическими расстройствами различной степени выраженности, но с наличием произвольного сокращения анального сфинктера и/или анальной чувствительности По модифицированной шкале ASIA/IMSOP все они относились к классам В, С, D , и имели от 1 до б баллов по шкале PSIMFS

3-ю группу составили 172 (45,3%) пострадавших, у которых на момент осмотра отсутствовали проводниковые двигательные и чувствительные нарушения, поэтому они были отнесены к классу Е по ASIA/IMSOP

Катамнез заболевания прослежен в сроки от 4-х месяцев до 7 лет Средний период, прошедший с момента первичной госпитализации до проведения контрольного осмотра состава! 19,9 ± 2,1 месяца

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTIC A for Windows (версия 5 11) Для сравнения выживаемости разных групп больных мы использовали сравнение двух кривых выживаемости с применением логрангового критерия (Гланц С А, 1999) и поправки Йейтса, чтобы компенсировать влияние дискретности

Клшшко-эпидемиологический анализ острой ПСМТ в Тульской области

Изучены все случаи госпитализации больных в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы среди жителей г Тулы и Тульской области в 1997-2003гг Полученные данные свидетельствуют о том, что значительного увеличения числа пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника в Тульской области за исследуемый период не выявлено Среднее количество этих пациентов составляет 54,3% ±8,4 в год

Нами была изучена эпидемиология острой ПСМТ в Тульской области среди постоянных жителей в 2004 году За исследуемый период по данным

Департамента здравоохранения Тульской области проживало 1644800 человек, из них 284900 детей в возрасте до 14 лет и 1359900 взрослых С травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 2004 году находилось на лечении в специализированном нейрохирургическом стационаре 65 человек Распространенность травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга составила - 0,48 на 10000 населения

Расчет числа планируемых коек для лечения пострадавших с острой позвоночно-спинальной травмой шейного отдела позвоночника производился по унифицированной формуле Розова Я И и Фрейдлина С Я , предложенной в 1960 году (Фрейдлин С Я , 1960, Кондаков Е Н , Симонова И А , Поляков И В , 2002) Для обслуживания экстренных больных в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской об части требуется 4,4 койки в год

Большинство пострадавших обратились за помощью в остром и раннем периодах травмы (226 больных [59,5%] и 125 [32 9%], соответственно), в 22 (5,8%) случаях - в промежуточном периоде, и в 7 (1,8 %) случаях - в позднем (таблица 2) В течение первых суток после получения травмы были госпитализированы в специализированное нейрохирургическое отделение 153 (40,3 %) пациента, из которых 49 (32,1 %)имели класс А, 12 (7,8 %)- класс В, 20 (13,1 %)- класс С, 26 (16,9 %) - класс Б, а 46 (30,1 %) пострадавших не имели неврологических проявтений 351 пациент поступил в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, что составило 92,4 %

Таблица 2

Распределение больных по классам повреждения спинного мозга ___ и срокам поступления в стационар

А В С Б Е Всего %

0 - 24 ч 49 12 20 26 46 153 40,3 %

1-3 сут 16 3 10 11 33 73 19,2 %

4-30 сут 13 7 13 18 74 125 32,9 %

31 - 120 сут - 1 1 5 15 22 5,8%

св 120 сут - - - 3 4 7 1,8%

Всего 78 23 44 63 172 380 100,00%

До этапа специализированной нейрохирургической помощи ни в одном случае не проводилось адекватного лечения Только в 36 случаях (9,5 %) была выполнена внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника с использованием различных устройств В 7 (1,8 %) случаях проводилась попытка закрытого одномоментного вправления по Рише-Гютеру В 15 (3,9 %) случаях было наложено скелетное вытяжение петлей Глиссона и в 3 (0,8 %) - за скуловые дуги

При выявлении причинно-следственных взаимосвязей формирования неврологического ущерба у пострадавших с проводниковыми неврологическими нарушениями (1-я и 2-я группы по доминирующему клиническому синдрому) было определено, что ведущим морфологическим с> бстратом повреждения нервной ткани является сочетание ушиба и сдавленна шейного отдела спинного мозга костно-связочными образованиями - 45 случаев (57,7 %) и 74 случая (56,9 %), соответственно Ушиб спинного мозга без признаков канальной компрессии отмечен у 33 пострадавших (42,3 %) 1 группы и у 47 больных (36,2 %) 2 группы Синдром изолированного с давления спинного мозга с легкими проводниковыми расстройствами был выявлен у 9 пациентов 2 группы, что составило 6,9 %

Из 380 пострадавших с острой ПСМТ умерло 67, таким образом, общая летальность составила 17,6 % Консервативное лечение проведено 263 пациентам, из которых умерло 38 Летальность в группе больных, получавших консервативное лечение, составила 6,9 % Хирургической интервенции было подвергнуто 117 пациентов, из которых умерло 29 Послеоперационная летальность составила 24,8 % Анализ летальности по периодам травматической болезни показал, что более половины (37 человек - 55,2 %) больных погибли в раннем периоде травматической болезни от развившихся осложнений, 13 (19,4 %) - в промежуточном, 10 (14,9 %) - в позднем, и 7 (10,5%) - в остром Обращает на себя внимание тот факт, что летальность в раннем периоде у пациентов, получавших консервативное лечение, вдвое выше, по сравнению с группой оперированных больных (6,6 % и 3,2 % от всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, соответстветю) Это связано, по нашему мнению, с более высоким риском развития осложнений травматической болезни, таких как пневмония и восходящий отек шейных сегментов спинного мозга, у пострадавших с неустраненной компрессией невральных элементов в позвоночном канале, которым вследствие организационных причин не была произведена декомпрессивно-стабшшзирующая операция Показатель летальности на наш взгляд определяется тяжестью имеющегося повреждения шейного отдела спинного мозга, поскольку подавляющее большинство погибших пациентов (52 из 67) имели его наиболее тяжелую степень - класс А, что составило 77,6 %

Анализ причин наступления летальных исходов у пострадавших с острой ПСМТ па разных этапах оказания медицинской помощи показал, что основными причинами смерти на догоспитальном этапе у них являются разрушение спинного мозга на уровне С1-СЗ сегментов (13 случаев, 17 1% от общего количества пострадавших) и продолговатого мозга на уровне С0-С1 перехода (9 случаев, 11,8% от общего количества пострадавших), что составило 46,8% причин смерти на догоспитальном этапе Следующей по частоте встречаемости причиной является шок - 15 случаев (из них травматический шок п 10 случаях, 13 2% от общего количества пострадавших, и

геморрагический - 5 случаев, 6,6% от общего количества пострадавших), что составило 31,9% причин смерти на догоспитальном этапе

На этапе специализированной нейрохирургической помощи в остром периоде травматической болезни основными причина смерти являются восходящий отек шейных сегментов спинного мозга и травматический шок (42,9% и 28,6% от всех причин смерти в остром периоде, соответственно) Наиболее частой причиной смерти пострадавших с острой ПСМТ в раннем периоде травматической болезни являются пневмония (6 6% от общего количества пострадавших), что составило 27,8% всех причин смерти в раннем периоде, и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта - 22,3% Таким образом, 24,1% пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на этапе специализированной нейрохирургической помощи погибают в остром периоде травматической болезни от тяжелой механической травмы, сопровождающейся грубым повреждением шейных сегментов спинного мозга и/или травматическим шоком (42,9% и 28,6%, соответственно) Эти показатели сопоставимы с данными, полученными при анализе причин смерти на догоспитальном этапе - 46,8% и 31,9%, соответственно, что указывает, фактически, на тяжесть полученной травмы и некурабельность данной категории пострадавших В раннем периоде травматической болезни погибают 62,1% пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга Основными причинами смерти в этом периоде являются присоединившиеся осложнения - 50% (пневмония - 27,8% и язвенное поражение желудочно-кишечного тракта - 22,2%) В промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга на этапе специализированной помощи от гнойно-септических осложнений (пролежни, инфекции мочевыводящих путей, сепсис) погибает 13,8% пациентов

Патоморфологическое исследование тканей спинного мозга

Из общего количества закономерно обнаруживаемых патоморфологических феноменов при гистологическом исследовании тканей шейного отдела спинного мозга у лиц, погибших в результате механической травмы шейного отдела позвоночника, составленного с учетом литературных данных и анализа собственных наблюдений, мы выделили три группы

1 группа проявлений, прямо или косвенно характеризующих особенности гемодинамики на микроциркуляторном уровне,

2 геморрагические проявления травмы шейного отдела спинного мозга и окружающих тканей, относящиеся к ранним видимым изменениям в виде внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния,

3 морфологические изменения в клетках серого и белого вещества

В группе пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника, которым в силу различных причин оперативное лечение не было

проведено, выявлена положительная корреляция между периодом травматической болезни и полнокровием вен в передних столбах спинного мозга (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ге) - 1,0), а также спазмом артерий и капилляров в белом веществе (г.ч - 1,0) Совокупность морфологических изменений, характеризующих гемодинамические процессы на уровне микроциркуляции у пациентов с устраненной компрессией спинного мозга, проявляет себя преимущественно в белом веществе спинного мозга, а изменения в эндотелии капилляров позволяют говорить об определенном цитопротективном эффекте декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств

Корреляционный анализ зависимости исследованных нами патоморфологических проявлений геморрагического компонента травмы шейного отдела спинного мозга от периода травматической болезни показал, что в группе пострадавших, которым в раннем периоде было произведено оперативное вмешательство, направленное на коррекцию имеющихся нейро-ортопедических нарушений, выявлена статистически значимая закономерность Отмечено, что процессы, связанные с геморрагическими проявлениями, характеризуются достоверным снижением количественных показателей налич1и в подпаутинном пространстве и под пиальной оболочкой эритроцитов и геморрагии в задних корешках спинного мозга Коэффициент ранговой корреляции Снирмена (г.ч) названных морфологических феноменов составил -(-1,0) Обнаруженные тенденции мы связываем с отсутствием вторичных кровоизлияний в ткани и подоболочечные пространства шейного отдела спинного мозга

Обобщенные результаты исследования морфологических изменений в клетках серого и белого вещества выявили неравнозначность в оценке тех или иных морфологических феноменов Так, в белом веществе мы выявили закономерно встречающийся отек при высокой степени выраженности в миелиновых проводниковых волокнах передних (ц - 1,36), боковых (ц - 1,4) и задних сточбов спинного мозга (ц - 1,48) Причем, существенных анатомических различий в степени выраженности данного морфологического феномена не отмечено Отек в задних столбах различной степени выраженности мы наблюдали во всех 27 случаях Учитывая высокую частоту встречаемости отек в белом веществе спинного мозга мы рассматриваем как один из значимых в морфо- и патогенезе признаков травматической болезни

К числу значимых морфологических проявлений травматической болезни шейного отдела спинного мозга следует также отнести ранние, часто встречающиеся и имеющие достаточно высокую степень выраженности показатели, характеризующие дистрофические изменения (ц - 1,28) и кариопикноз (ц - 1,04) в клетках олигодендроглии В клетках серого вещества мы закономерно наблюдали отек олигодендроглиоцитов (ц - 1,12) с довольно высокой степенью выраженности его морфологических проявлений К числу значимых показателен также относятся степень выраженности процессов

сморщивания невроцитов с утратой их структуры в передних, боковых и задних рогах Причем, у оперированных больных данные изменения нарастали в зависимости от периода травматической болезни - коэффициент ранговой корреляции Спирмена - (+1,0) В сочетании с лизисом телец Ниссля, совокупность данных изменений мы расцениваем как проявление некробиоза в очаге наибольшего повреждения нервной ткани

Характерной локализацией геморрагических проявлений травматической болезни шейного отдела спинного мозга, выявляемых при гистотопографических исследованиях очагов наибольшего повреждения, являются кровоизлияния в подпаутинное пространство, под пиальную оболочку, а также, в задние корешки спинного мозга Изменения в эндотелии капилляров позволяют говорить об определенном цитопротективном эффекге декомпрессивно-стабилизиругощих оперативных вмешательств

Оценка результатов лечения Группа 1 - пострадавшие с синдромом полного поражения спинного мозга

Критериями оценки эффективности проведенного лечения в этой группе пострадавших являлись динамика доминирующего клинического синдрома и степень функциональной адаптации пациента Группу составили 78 пострадавших Из них умерло 52, таким образом, общая летальность составила 66,7% Хирургической интервенции были подвергнуты 43 человека, из которых умерли 23 - послеоперационная летальность 53,5%

Для анализа выживаемости 70 пострадавших с повреждением спинного мозга класса А и нестабильным ортопедическим паттерном мы сформировали две подгруппы Первую подгруппу (41 человек) составили оперированные пациенты, а вторую (29 человек) - пациенты, получавшие консервативное лечение В первой подгруппе медиана выживаемости составила 180 дней, а во второй - 7 дней (рис 1)

Д'

~~~подгруппа 1 подгруппа 2

1° 40 80 120 160 200 240 280 320 360 100 140 480 520

| 20 60 100 140 180 220 260 300 340 380 420 460 500 540

Рис 1 Сравнение кривых выживаемости

Период наблюдешы составил 540 диен, поскольку к этому времени все пострадавшие, получавшие консервативное лечение (вторая подгруппа, п = 33) погибли от осложнений травматической болезни спинного мозга в различные ее периоды Вероятность прожить более 540 дней после травмы у пострадавших с сохраняющейся компрессией спинного мозга приближается к нулю В подгруппе пациентов, получивших адекватную коррекцию неиро-ортопедическнх нарушений в течение первого года, она составляет 30% Таким образом, консервативная тактика лечения у пострадавших с компрессией спинного мозга и нестабильным ортопедическим паттерном повреждения уменьшает выживаемость (р<0,001) Ранняя хирургическая коррекция улучшает выживаемость в остром и раннем периодах травматической болезни (медиана выживаемости > в 20 раз) Мы получили статистически достоверное доказательство того, что тактика лечения этой категории больных, в значительной степени, определяет его результат, увеличивая среднюю продолжительность жизни

Для изучения качества этой жизни мы исследовали отдаленные результаты лечения у выживших 26 пациентов в сроки от 4 месяцев до 6 лет Средний срок наблюдения составил 22,1 (±4,5) месяца

Все выжившие пострадавшие с нестабильным ортопедическим паттерном повреждения, потучавшие консервативное лечение, остались в классе А (7 человек) Остальные (24 человека) умерли от различных осложнений травматической болезни (5 в остром периоде, 13 в раннем, 2 в промежуточном и 4 в позднем) Из 49 оперированных 23 пациента умерли от различных осложнений травматической болезни (1 в остром периоде, 10 в раннем, 7 в промежуточном и 5 в позднем) Из выживших 20 оперированных пациентов один перешел в класс В и двое - в класс С (функционально не значимое

восстановление), причем всем им проводилось комбинированное хирургическое лечение с применением переднего и заднего доступов для осуществления декомпрессии, остальные 17 остались в классе Л При анализе индекса восстановления уграченных неврологических функций (recovery rate) по результатам оценки PSIMFS не получено статистически достоверных различий в зависимости от способа оперативного лечения и срока его проведения (р>0,02) Возможность восстановления проводниковых двигательных функций спинного мозга определяется тяжестью и обратимостью имеющегося морфологического субстрата повреждения нервной ткани, что соответствует данным отечественных и зарубежных ученых (Учуров О Н, 2004, Шевелев И Н с соавт, 1997, Tator Н Н, 1996)

Сравнение отдаленных функциональных результатов лечения пострадавших 1 группы мы проводили с использованием индекса степени функционального восстановления Fujimura-Hirabajashi, основанного на разнице степеней функциональных возможностей пациента до и после лечения согласно шкале JOA Следует признать, что согласно градации авторов, предложивших этот коэффициент для оценки отдаленных функциональных результатов хирургического лечения пациентов с миелопатическим синдромом, у 17 (65,4%) пострадавших из 26 выживших результат лечения был неизменным, а у 9 (34,6%) - удовлетворите чьным Хороших и отличных результатов в этой группе пострадавших, при которых коэффициент Fujimura-Hirabajashi более 50% или 75%, мы не наблюдали

Группа 2 - пострадавшие с синдромом пеполного поражения

Критериями оценки эффективности проведенного лечения у бои>ны\ с клинической картиной цепочного повреждения шейного отдела спинного мозга являлись динамика доминирующего клинического синдрома и степень функциональной адаптации пациента В силу объективных причин результаты лечения удалось оценить у 117 из 130 пациентов, госпитализированных в наше отделение с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга классов В,С и D по ASIA/IMSOP, что составило 90% Умерло 9 человек Летальность в ipynne составила 6,9% А 23 человека выбыли из-под наблюдения Средний срок наблюдения составил 24,5 (± 3,7) месяца

Самое большое увеличение суммы двигательных баллов е 28,5±2,1 до 91,5+3,5 и с 33,0±14,4 до 87,1±3,8 наблюдалось у пациентов с нестабильным ортопедическим характером повреждения позвоночника (п=10), которым была произведена передняя декомпрессия спинного мозга со споггдилодезом и фиксацией пластиной в течение первых Зх суток после получения травмы

У тех больных, которым в качестве декомпрессивной процедуры выполнялась ламинэктомия (п=9), результаты были достоверно хуже, особенно если оперативное пособие осуществлялось позже первых Зх суток (с 44±2,8 до 56±7 1) Изменение суммы двигательных баллов у пострадавших с

нестабильным характером повреждения, получавших консервативное лечение (п=20), было достоверно меньше (с 70,2±5,7 до 84,7+2,5) по сравнению с группой пациентов, имевших стабильные повреждения (11=24), которым проводилось консервативное лечение (с 59,8±7,6 до 86,9±3,7) При анализе индекса восстановления утраченных неврологических функций (recovery rate) по результатам оценки PSIMFS (рис 2) получены статистически достоверные различия в зависимости от способа оперативного лечения (р<0,05)

индекс восстановления по PSIMFS

консервативное консервативное ламинзктом ия Передняя Передняя

лечение лечение декомпрессия без декомпрессия со

(стабильные (нестабильные стабилизации стабилизацией

повреждения) повреждения)

Рис 2 Индекс восстановления (recovery rate) у пострадавших 2 группы

Наибольший индекс восстановления двигательных функций шейного отдела спинного мозга 91,%±6,2 наблюдался в группе пациентов с нестабильным ортопедическим характером повреждения позвоночника, которым передняя декомпрессия спинного мозга со спондилодезом и фиксацией пластиной была выполнена в раннем периоде (п=19)

Отдаленные функциональные результаты лечения по шкале Японской ортопедической ассоциации с определением индекса восстановления Fujimura-Hirabajashi представлены на рисунке 3

54,$0%

Fujtm ura-Hirabajas hi

41,47%

31,90%

85,

66, i',0%

консервативное консервативное гаминэктомия лечение лечение

(стабильные (нестабильные повреждения) повреждения)

Передняя Передняя

декомпрессия без декомпрессия со стабилизации стабилизацией

Рис 3 Индекс восстановления Fujimura-Hirabajashi

При сравнении отдаленных результатов лечения пострадавших 2 группы с использованием индекса неврологического восстановления Fujimura-Hirabajashi мы получили статистически достоверные различия, доказывающие, что адекватная декомпрессия со спондилодезом и стабилизацией улучшает отдаленные функциональные результаты лечения больных с синдромом полного поперечного поражения шейного отдела спинного мозга (р<0,05) Средний балл в группе больных с нестабильным характером повреждения, получавших консервативное лечение (13,2±0,6, п=20) сопоставим с группой пациентов со стабильными повреждениями (12,9+0,9, п=24) У пострадавших, которым в качестве декомпрессивной процедуры проводилась ламинэктомия, наибольший балл составил 11,7±0,4 в случаях проведения операции в остром периоде травматической болезни, и 7,3±3,3 в раннем периоде Если проводилась адекватная нейро-ортопедическая коррекция с применением фиксирующих систем, то средний балл после операции, выполненной в остром периоде, составил 13,6±1,1, а в раннем -15,8±0,3

Анализ динамики степени функциональной адаптации пациентов по шкапе Карнофски показал, что лучшие результаты получены у пострадавших, которым адекватная хирургическая декомпрессия со спондилодезом и фиксацией пластиной выполнена в остром (с 27,1±6,1 до 81,4±7,6 баллов, п=9) и раннем (с 46,5±б,1 до 89,5±2,2 баллов, п=19) периодах травматической болезни спинного мозга

Группа 3 - пострадавшие без неврологических проявлений

3-ю группу составили 172 (45,3%) пострадавших, у которых на момент осмотра отсутствовали проводниковые двигательные и чувствительные

нарушения, поэтому они были отнесены к классу Е по ASIA/IMSOP В силу объективных причин результаты лечения удалось оценить у 152 из 172 пациентов этой группы, что составило 88,4 % Средний срок наблюдения 16,8±2,2 месяца Критериями оценки эффективности проведенного лечения у больных в этой группе являлись динамика ирритативных мышечно-тонических, корешковых и болевых синдромов, отсутствие нестабильности в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, степень функциональной адаптации пациента и средний койко-день

Из всех пострадавших этой группы в 64 (37,2%) случаях выявлены повреждения на верхне-шейном уровне Особенности анатомии и биомеханики движений на уровне от затылочных мыщелков до межпозвонкового диска С2-СЗ, позволяют выделить верхне-шейный отдел позвоночника в отдельное определение (Луцик А А Раткии И К Никитин МН, 1998, Перльмуттер OA 2000, Hadley М N , Dickraan С А , Browner С М , et al, 1988) Повреждения верхне-шейного отдела позвоночника занимают отдельное место в структуре спинальной травмы Исключительное значение травмы этой локализации определяется уникальностью анатомии и расположением жизненно-важных образований Высокая стоимость диагностических процедур, расходных материалов для операций, необходимость высокой квалификации хирургической бригады, высокотехнологичного обеспечения и специального инструментария определяют то, что предпочтение отдается нехирургическим способам лечения, а именно применению устройств внешней иммобилизации Исключение составляют лишь несколько ведущих спинальных центров Москвы, С-Петербурга, Новокузнецка, Новосибирска Наш опыт лечения этой категории пострадавших в Тульской области позволяет сделать вывод, что при выявлении неврологически и/или ортопедически осложненных форм повреждений верхнешейного отдела позвоночника необходимо обеспечить надежную иммобилизацию (методом выбора является наложение ригидной кранио-цервико-торакальной фиксации - HALO-аппарата) В аппарате ригидной внешней иммобилизации таких больных следует направлять в крупные спин&тьные центры

У 51 пациента при поступлении выявлялся нестабильный ортопедический паттерн повреждения шейного отдела позвоночника При проведении этим больным консервативных способов лечения (закрытое одномоментное вправление, вытяжешю скобой за теменные бугры, иммобилизация полужестким ортезом) в 97,6% случаев во время контрольного осмотра определялась клиника сегментарной нестабильности Степень выраженности болевого синдрома составила 5,2±0,3 баллов по шкале VAS В 36 6% случаев больные имели осложнения в виде радикулярного синдрома (12 человек) и миелопатического синдрома (3 человека), что привело к значительному ограничению степени их функциональной адаптации - 78.3±1,7 баллов по шкале Карнофски 37 го них (24,3%) имели II функциональный класс по шкале

Напаи-а!. Отдаленные функциональные результаты лечения пострадавших 3 группы представлены в таблице 3

Таблица 3

Результаты лечения пострадавших 3 группы

Вид повреждения Пациентов с отсроченно й оценкой результатов Нестабильность после лечения Оценка болевого синдрома по VAS Койко-день

Число пациент ов %

Стабильные повреждения (консервативно е лечение) 101 8 7,9% 0,8 ± 0,3 23 4 ± 1,4

Нестабильные повреждения (консервативно е лечение) 41 40 97,6 % 5,2 ± 0,3 28,9 ±2,1

Нестабильные повреждения (оперативное лечение) 10 1 10,0 % 0,5 ± 0,9 17,3 ±2,5

ИТОГО 152 49 32,2 % 1,9 ±0,4 24,5 ± 1,2

В группе пострадавших, у которых при поступлении в специализированный нейрохирургический стационар имевшиеся травматические изменения в шейном отделе позвоночника были расценены как стабильные, в отдаленном периоде у 8 пациентов (7,9%) во время контрольного осмотра манифестировалась клиническая картина сегментарной нестабильности в виде болевого и мышечно-тонического синдромов У 7 из них сохранялся радикулярный синдром, развившийся сразу после получения травмы, а у 1 при контрольном осмотре через 3 года после травмы был выявлен миелопатический синдром, и он перешел в класс D. В силу того, что в диагностический алгоритм этой категории больных не включалось проведение функциональной рентгенографии и МРТ, то у них не было возможности в полном объеме оценить сохранность связочных структур шейного отдела позвоночника и, тем самым, ортопедический ущерб, что привело к развитию осложнений в отдаленном периоде (таблица 4)

Таблица 4

Неудачи и осложнения лечения

Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника (консервативное лечение) 1 - миелопатия 7 - радикулопатия 7,9%

Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника (консервативное лечение) 3 - миелопатия 12 - радикулопатия 36,6%

Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника (оперативное лечение) 2 -потеря коррекции 20,0%

Еще одним важным показателем эффективности лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника с синдромом неполного поражения спинного мозга является, на наш взгляд, количество койко-дней, проведенных этими больными в специализированном нейрохирургическом отделении Мы не получили статистически достоверных различий в сроках стационарного лечения пациентов с травмами на верхне-шейном уровне, получавших в наших условиях консервативное лечение, с нестабильным и стабильным ортопедическим паттерном повреждения Однако, различия в сроках стационарного лечения пациентов на субаксиальном уровне, в зависимости от способа лечения, оказались статистически достоверными (р<0,05) Анализируя полученные данные мы получили статистически достоверные различия в сроках стационарного лечения, в зависимости от способа лечения (рис 4) Использование современных технологий в лечении больных с нестабильными повреждениями на субаксиальном уровне обеспечивает уменьшение сроков стационарного лечения в специализированном отделении

¥

Стабильные Нестабильные Стабильные Нестабилоные Нестабильные

повреждения С1 С2 повреждения С1 С2 повреждения СЗ-С7 повреждения СЗ С7 повреждения СЗ С7 (консервативное (консервативное {консервативное (консервативное (оперативное лечение) лечение) лечение) лечение) лечение)

Рис 4 Койко-дни пациентов 3 группы при разных способах лечения

ВЫВОДЫ

1 Количество пострадавших с острой цервикалыюй ПСМТ в Тульской области в течение 7 лет является устойчиво повторяющейся эпидемиологической особенностью региона и составляет 54,3 ± 8,4 в год Из них в неотложной специализированной помощи нуждаются 54,7% больных

2 Использование этапности в сроках и объемах оказания специализированной нейрохирургической помощи, определяемых единым подходом к выделению ДКС и дифференцированной тактике лечения пострадавших с ПСМТ, обеспечивает оптимизацию системы организационно-тактических мероприятий

3 Неврологически осложненные повреждения ШОП составляют 54,7%, из которых 37,5% имеют тяжелую степень ушиба спинного мозга (класс А) с высоким уровнем летальности (66,7%) Проведение комплекса лечебных мероприятий у этих больных направлено, в первую очередь, на быстрое устранение компрессии и стабилизацию поврежденного ПДС максимально щадящими методами Выбор способа фиксации (наружная или внутренняя) для сохранения оптимальных анатомических взаимоотношений определяется классом повреждения по шкале ASIA и степенью компенсации жизненно-важных функций организма

4 Реализация лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших без неврологических нарушений (класс Е) должна быть направлена на выявление зон ортопедического ущерба и фиксацию поврежденного ПДС в оптимальном положении, что снижает риск развития вторичных нейро-ортопедических расстройств с 36,6% до 9,1%

5 Объективный анализ результатов лечения больных с острой цервикальной ПСМТ обеспечивается применением протокола бальной оценки динамики неврологических нарушений, ортопедического статуса и степени функциональной адаптации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности морфологических исследований при травме шейного отдела спинного мозга / B.C. Климов, В У Винокуров, Е.Н Касторная // Научно-практическая конференция «Новые медицинские технологии» Тезисы докладов - М , 2004 - С 58-60

2 Патогенетические механизмы травмы шейного отдела спинного мозга / В У Винокуров, B.C. Климов, Е Н Касторная // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы территориальногс здравоохранения» Сборник материалов -Тула, 2004 - С 124-125

3 Алгоритм морфологического исследования спинного мозга при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника / B.C. Климов В У Винокуров, Е Н Касторная // «Медицинские приборы и технологи» Сборник научных статей - Тула, 2005 - С 43-26

4 Метод полуколичественного анализа морфологических изменений спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника / В У Винокуров B.C. Климов, Е Н Касторная // «Медицинские приборы и технологи» Сборник научных статей - Тула, 2005 - С 23-24

5 Морфологические проявления динамики патологического процесса при декомпрессивных операциях у пострадавших с травмой шейного отдела спинного мозга / ВС. Климов, Ю А. Шулев, Е Н Касторная, В У Винокуров // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» Материалы докладов - СПб , 2005, - С 58

6 Анализ летальности пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области за 1997 - 2003 гг / B.C. Климов, Ю А Шулев, А В Аксенов // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы докладов - СПб , 2006 - С 73 -74

7 Анализ причин смерти пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга / B.C. Климов, Ю А Шулев, А В Аксенов // IV съезда нейрохирургов России Материалы съезда - М , 2006 - С 54

8 Cause of death analysis for victims with acute cervical spine trauma I Ю А Шулев, B.C. Климов, В В Степаненко, А.В Аксенов // "XXII Annual Meeting European Section of Cervical Spme Research Society" Abstracts Book -Берлин, 2006 - С 37

9 Состояние клеточных элементов спинного мозга у пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника / ВС. Климов, Ю А Шулев, В У Винокуров, А В Аксенов // IV съезда нейрохирургов России Материалы съезда - М , 2006 - С 55

10 Морфологические признаки нарушения микроциркуляции, каь фактор патогенеза при травме шейного отдела спинного мозга / B.C. Климов 10 А Шулев, В У Винокуров, А В Аксенов // Всероссийская научно-

практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы докладов - СПб 2006 -С 74

11 Анализ выживаемости пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга / B.C. Климов, Ю А Шулев, В В Степаненко // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы докладов — СПб , 2007 - С 73—74

12 Анализ результатов лечения пострадавших с острой неосложненной травмой шейного отдела позвоночника / B.C. Климов, Ю А Шулев, В В Степаненко // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы докладов - СПб , 2007 - С 74

13 Методические подходы к изучению патологии травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / В У. Винокуров, B.C. Климов // V] Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, 2007 - С 62- 63

14 Модифицированная окраска гистологических препаратов толуидиновым синим при геликобактериозе и патологии центральной нервной системы / В У Винокуров, B.C. Климов, В Я Семин, Е Н Касторная, Г А Пугачева, Е В Сапрыкина // Сборник научных трудов, посвященных 140-летиго Тульской областной больницы - Тула, 2007 - С 422 - 423

15 Состояние клеточных элементов белого и серого вещества в различные периоды травматической болезни спинного мозга пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника / B.C. Климов, Ю А Шулев, Е Н Касторная, В У Винокуров // Сборник научных трудов, посвященных 140-летию Тульской областной больницы - Тула, 2007 - С 428 - 430

16 Стеатоз печени при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга в зависимости от алкогольного опьянения / В У Винокуров B.C. Климов, Е Н Касторная, В Я Семин // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии ISSN 1382-4376 №1 - том XVII - 2007 - Приложение № 29 - С 63

Формат 60x84 '/|6 Заказ № 527

Подписано в печать 22,06,07

Объем 1 пл_Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Частота травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в развитых странах составляет от 11,5 до 53,4 случаев на 1 миллион населения (Tator С.Н., Benzel Е.С., 2001). В Санкт-Петербурге по данным

B.П. Берснева с соавт. (1998г.) травму позвоночника ежегодно получают 300-330 человек. Е.Н. Кондаков с соавт. (2002) показал, что удельный вес травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) составляет 36,8% случаев.

Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в структуре спинальной травмы. Многообразие клинических форм травмы шейного отдела позвоночника, высокая летальность и грубая инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области. (Перльмуттер О.А., 2000г.; Полищук Н.Е. с соавт., 2001г.; Benzel Е.С. et al., 1989; Apfelbaum R., 1992; Menezes A.H. et al., 1994). Достижения научно-технического прогресса существенно расширили возможности нейрорадиологии, обеспечив доступность прямой верификации невральных образований (Холин А.В. с соавт., 1995; Макаров А.Ю. с соавт., 2002; Clark

C. et al., 1983). Несмотря на совершенствование диагностики повреждений, постоянное обновление технологии хирургических вмешательств результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными (Луцик А.А. с соавт., 1995; Dickman С.А. et al.,1995; Sonntag V. et al., 1996; Greenberg M.S. et al., 2001). Поэтому к этой проблеме постоянно приковано внимание ведущих отечественных и зарубежных нейрохирургов (Луцик А.А. с соавт., 1995; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004; Levine A.M., Edwards С.С., 1986; Dickman С.А. et al., 1991).

Особенно актуальной остается проблема выбора оптимального диагностического алгоритма, технологии оперативного пособия, протокола оценки результатов лечения (Шевелев И.Н. с соавт., 1997; Давыдов Е.А.,

1998; Юндин В.И. с соавт., 2002; Крылов В.В. с соавт., 2003; Гринь А.А. с соавт., 2004). В зарубежной литературе приводятся рациональные алгоритмы обследования и лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (Menezes А.Н., 1994; Tator С.Н., 1996;; Anderson P.А., 2001; Greenberg M.S., 2001). Высокая стоимость диагностических процедур, медикаментозных средств нейропротективного действия, самой технологии оперативного пособия являются важными аргументами, определяющими необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение таких лечебно-диагностических алгоритмов, которые с одной стороны, позволят не упустить возможность помочь пострадавшему, а с другой стороны - избежать неоправданной технократизации лечебного процесса. В настоящее время практикующим врачам, оказывающим неотложную хирургическую помощь этой категории больных, сложно выбрать рациональный и достаточный объем диагностических методик и лечебных мероприятий, адекватных характеру травмы. Не определены четкие протоколы оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника, в зависимости от характера клинико-неврологических и ортопедических нарушений, адаптированные к условиям системы здравоохранения в регионах Российской Федерации и максимально приближенные к принятым международным стандартам. В Тульской области не проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации (на примере Тульской области).

Задачи исследования

1. Исследовать преимущества и недостатки системы оказания помощи пострадавшим с острой позвоночной спинномозговой травмой (ПСМТ) в Тульской области.

2. Выполнить клинико - эпидемиологический анализ острой цервикальной ПСМТ.

3. Систематизировать пострадавших по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях и обосновать оптимальные лечебно-диагностические алгоритмы для выделенных групп.

4. Обосновать объективные критерии эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой цервикальной ПСМТ по срокам и этапам их выполнения.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность протоколы количественной оценки тяжести травмы и результатов лечения

Научная новизна

Разработана адаптированная к условиям Тульской области рациональная схема диагностических и лечебных мероприятий для однородных групп пострадавших, объединённых на основе схожих клинико-морфологических проявлений травмы шейного отдела позвоночника.

Проведено патоморфологическое исследование, доказавшее влияние тактики лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника на динамику морфологических проявлений в тканях спинного мозга.

Впервые на большом клиническом материале проведен клинико-эпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации с оценкой отдаленных функциональных результатов лечения с применением унифицированных международных протоколов.

Практическая значимость

Применены современные опции обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, адаптированные к условиям региона Российской Федерации, в системе организационных и лечебно - диагностических мероприятий на этапе специализированной нейрохирургической помощи в регионе.

Внедрены в систему специализированной нейрохирургической помощи в регионе алгоритмы лечения пострадавших с травмой ШОП и спинного мозга, на основании выделенных клинико-морфологических групп. Предложенное разделение пострадавших по доминирующему клиническому синдрому способствует улучшению результатов лечения этой группы больных.

Разработан алгоритм патоморфологического исследования тканей шейного отдела спинного мозга с применением метода полуколичественного анализа у лиц, погибших в результате механической травмы шейного отдела позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости острой цервикальной ПСМТ в Тульской области среди постоянного взрослого населения составляет 0,48 на 10 ООО жителей. Из них у 54,7% доминирующим клиническим синдромом являются неврологические нарушения, а у 13,4% - ортопедический ущерб. 31,9% имеют стабильные костно-связочные повреждения без неврологического дефицита.

2. Улучшение результатов лечения пострадавших с острой ПСМТ в Тульской области может быть достигнуто концентрацией больных в специализированном отделении в первые 24 часа после травмы и введением общих принципов систематизации и эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи по срокам ее выполнения и этапам медицинской эвакуации.

3. По нуждаемости в однородных лечебно-диагностических мероприятиях пострадавшие с неврологическими нарушениями могут быть разделены на 2 группы:

А) с полным нарушением проводимости спинного мозга — класс А по ASIA.

Б) с неполным нарушением проводимости - классы В, С и D.

4. Лечение больных «класса А» должно быть подчинено принципу - «спасение жизни», поскольку неотложные операции на поврежденном спинальном сегменте у пострадавших «класса А» характеризуются худшими исходами по сравнению с функциональным методом лечения.

5. Учет результатов лечения больных с ПСМТ необходимо обосновывать (критерии эффективности лечения) состоянием проводимости спинного мозга (ASIA, JOA, PSIMFS), ортопедическим статусом (White-Panjabi) и степенью функциональной адаптации (Hirabajashi, Карнофски).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (г.Тула, 2004г.); Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (г.Москва, 2004г.); Десятом юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); «XXII Annual Meeting» European Section of Cervical Spine Research Society (Берлин, 2006г.); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.), Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).

Основные положения диссертации включены в проект протокола по лечению острой ПСМТ, разработанный координационным советом по нейрохирургии при комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, и используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии СПб МАПО. Дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы для пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений больниц города Тулы и Тульской области.

На конференции молодых ученых России, проведенной в рамках Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.) доклад по теме настоящего исследования «Патоморфологические признаки нарушения микроциркуляции, как фактор патогенеза травматической болезни шейного отдела спинного мозга» был удостоен I места.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц, 34 рисунка и 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, 65 отечественных и 133 зарубежных авторов.

Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования нейрохирургам ГМПБ №2 Степаненко Виталию Васильевичу и Аксенову Андрею Викторовичу, врачу патологоанатому МУЗ МСЧ №1 г. Тулы Винокурову Владимиру Ушеровичу, врачу судебно-медицинскому эксперту ГУЗ ТОБСМЭ Телкову Валентину Евгеньевичу.

ВЫВОДЫ

1. Количество пострадавших с острой цервикальной ПСМТ в Тульской области в течение 7 лет является устойчиво повторяющейся эпидемиологической особенностью региона и составляет 54,3 ± 8,4 в год. Из них в неотложной специализированной помощи нуждаются 54,7% больных.

2. Использование этапности в сроках и объемах оказания специализированной нейрохирургической помощи, определяемых единым подходом к выделению ДКС и дифференцированной тактике лечения пострадавших с ПСМТ, обеспечивает оптимизацию системы организационно-тактических мероприятий.

3. Неврологически осложненные повреждения ШОП составляют 54,7%, из которых 37,5% имеют тяжелую степень ушиба спинного мозга (класс А) с высоким уровнем летальности (66,7%). Проведение комплекса лечебных мероприятий у этих больных направлено, в первую очередь, на быстрое устранение компрессии и стабилизацию поврежденного ПДС максимально щадящими методами. Выбор способа фиксации (наружная или внутренняя) для сохранения оптимальных анатомических взаимоотношений определяется классом повреждения по шкале ASIA и степенью компенсации жизненно-важных функций организма.

4. Реализация лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших без неврологических нарушений (класс Е) должна быть направлена на выявление зон ортопедического ущерба и фиксацию поврежденного ПДС в оптимальном положении, что снижает риск развития вторичных нейро-ортопедических расстройств с 36,6% до 9,1%.

5. Объективный анализ результатов лечения больных с острой цервикальной ПСМТ обеспечивается применением протокола бальной оценки динамики неврологических нарушений, ортопедического статуса и степени функциональной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основе современных опций и стандартов обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, в результате проведенного исследования были адаптированы к условиям среднестатистического региона Российской Федерации. С 2005 года по настоящее время они успешно применяются в комплексе организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в нейрохирургических отделениях ГУЗ Тульской области «Тульская областная больница» и МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина». По отзывам этих лечебно-профилактических учреждений благодаря использованию указанных лечебно-диагностических программ улучшены результаты лечения больных с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Рассчитанная потребность в специализированных нейрохирургических койках по обслуживанию постоянного взрослого населения Тульской области для больных с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (4,4 койки в год) обеспечивает возможность планирования коечного фонда для оказания нейрохирургической помощи в регионе.