Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Экстренная травматолого-ортопедическая помощь при переломах грудного и поясничного отдела позвоночника в большом малонаселенном регионе России

на правах рукописи

ЕРШОВ Олег Александрович

ЭКСТРЕННАЯ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В БОЛЬШОМ МАЛОНАСЕЛЕННОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14.01.15- травматология и ортопедия

Ь АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 2015

00556ЬУ

005566974

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор, Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

Кавалерский Геннадий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Самодай Валерий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой травматологии ортопедии и ВПХ.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 22 »_мая____2015 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.112.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (127299, г. Москва, ул. Приорова, д.Ю).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке и на сайте ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, г. Москва, ул. Приорова, д.Ю; адрес сайта, на котором размещены диссертация и автореферат: www.cito-priorov.ru).

Автореферат разослан « 26 » _2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Позвоночная травма является актуальной проблемой экстренной хирургии (Ю.А. Щербук, С.Ф Багненко и др., 2012). Последствия травмы позвоночника отличаются стойкостью и крайне низким реабилитационным потенциалом (A.B. Ипатов, 2013). На реабилитацию тетраплегика тратится три миллиона долларов. Смертность сельских жителей на 10,9 % выше аналогичного показателя среди городского населения (Ю.Ю. Дорофеев и др., 2013). Это наглядно показывает, что исход травмы позвоночника во многом зависит от медицинской помощи на догоспитальном этапе и транспортировки пострадавшего. Лечение травмы позвоночника представляется многими авторами как комплекс ортопедических мер, направленных на хирургическое устранение последствий травмы (Зильберштейн, Б.М, 1993; С.С. Саидов и др., 2013; Dick, W. etal.1991).

На сегодняшний день принятыми в департаменте здравоохранения Вологодской области являются: приказ министерства здравоохранения СССР от 12.08.1988 №643 "О дальнейшем развитии и совершенствовании нейрохирургической службы в СССР", приказ Минздрава России от 25.01.13 № 639н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга", приказ Минздрава России от 20.03.13 № 1457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника". Эти нормативные документы регламентируют деятельность скорой медицинской помощи и медицинских учреждений, оказывающих специализированную травматолого-ортопедическую помощь при травме позвоночника, но в них отсутствуют указания для хирургов ЦРБ, в частности о сроках эвакуации пострадавших в травматологический центр.

В США по данным протоколов лечения осложненной травмы позвоночника оптимальным сроком выполнения хирургического

вмешательства считаются первые 12-24 часа. По мнению ведущих отечественных вертебрологических школ на значительный регресс неврологического дефицита можно рассчитывать при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции не позднее 72 часов (А.Г. Аганесов и др. 2010, Б.М. Карибаев и др., 2013). В последние годы некоторые авторы говорят о возможном исчерпывающем решении всех задач хирургического лечения в объеме одной операции (А.К. Дудаев и др., 2013).

Цель работы

Изучить возможности оказания экстренной травматолого-ортопедической помощи больным с позвоночной травмой в большом по территории малонаселенном регионе России.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию осложненной травмы позвоночника в Вологодской области.

2. Выявить причины задержки оказания экстренной травматолого-ортопедической помощи больным с позвоночной травмой в Вологодской области.

3. Проанализировать результаты экстренных и отсроченных операций при переломах грудного и поясничного отдела позвоночника.

4. Выработать протокол корректного этапного лечения больных с травмой позвоночника в большом по площади малонаселенном регионе России.

Научная новизна

В настоящей работе выявлена частота встречаемости осложненной травмы позвоночника в большой по площади и малонаселенной Вологодской области.

Впервые изучены причины запоздалого оказания должной травматолого-ортопедической помощи пациентам с осложненной травмой позвоночника. В диссертационном исследовании показано, что в большой по

4

площади и малонаселенном регионе Северо-Запада России возможно выполнение экстренной специализированной травматолого-ортопедической помощи большинству больных с позвоночной травмой.

Данная работа актуальна и применима в других схожих регионах России (Костромская, Ярославская, республика Коми и др. области).

Практические рекомендации

В результате диссертационного исследования показано, что большинство причин запоздалого оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи необъективные. Самой частой из них была недооценка на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ) неврологического дефицита, и поэтому неоправданно «плановая» транспортировка таких больных на этап специализированной помощи. Над устранением этих причин надо и впредь работать с районными хирургами. Задержки по необъективным причинам не могут быть включены в корректный протокол лечения пациентов с позвоночной травмой, так как ведут к худшему реабилитационному прогнозу, увеличению числа интраоперационных осложнений, увеличению экономических затрат на лечение, увеличению койко-дня. Разработанный протокол оказания корректной помощи больным с травмой позвоночника на этапах эвакуации -центральных районных больниц и специализированного центра позволяет провести оперативное лечение пострадавшим в первые 24 часа после получения травмы позвоночника. За годы выполнения работы в Вологодской областной клинической больнице создан высокоспециализированный центр по оказанию экстренной диагностической и хирургической специализированной помощи больным с травмой позвоночника, освоены и выполняются экстренные операции по круговой декомпрессии позвоночного канала и стабилизации позвоночника. Уточнена эффективность выполнения траматолого-ортопедического пособия при позвоночной травме в первые 24 часа после травмы.

Положения, выносимые на защиту

Осложнившаяся повреждением спинного мозга и его корешков травма позвоночника у 69,4% пострадавших бывает в составе политравмы при ДТП, кататравме, лесоповале. Тяжелое состояние пострадавших, необходимость выполнения операций по жизненным показания являются объективной причиной задержки декомпрессии и стабилизации позвоночника на этапе специализированной помощи.

Необъективные причины позднего оказания специализированной помощи были у 84,1 %, госпитализированных позднее 24 часов. Чаще это бывает вследствие недооценки неврологического дефицита на этапе квалифицированной помощи при неполном нарушении функций спинного мозга и надежде хирургов на восстановление ее вскоре после травмы. Но такого не случается, больного транспортируют на этап специализированной помощи в плановом порядке через несколько дней после травмы. Это ухудшает перспективы возможного восстановления функции спинного мозга и его корешков после запоздалой декомпрессии и стабилизации позвоночника на специализированном этапе.

Выработанный протокол организации помощи пострадавшим с травмой позвоночника на этапах эвакуации в большом по площади регионом России, каким является Вологодская область, позволил большинству больных получить экстренную (до 24 часов) специализированную травматолого-ортопедическую помощь.

Внедрение результатов исследования

Предложенный протокол ведения пострадавших с травмой позвоночника с выполнением экстренной декомпрессивно-стабилизирующей операции используется в травмацентре 1 уровня, отделении нейрохирургии БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»; отделении травматологии-ортопедии БУЗ ВО «Вологодская областная детская больница» и в учебном процессе на кафедре

б

травматологии- ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО Ярославского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения и материалы исследования освещены на межрегиональной научно-практической конференции Нижегородского нейрохирургического центра (Вологда, 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2011г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Илизаровские чтения " (Курган, 2011 г.), в научно-практическом журнале "Врач-аспирант" 2012г, на Всероссийской научно-практической конференции "Неотложные состояния в вертебрологии." (Санкт-Петербург, 2013г.), в научно-практическом рецензируемом журнале "Политравма" 2013г., на четырех заседаниях межобластного Ярославского-Костромского— Вологодского научного общества травматологов-ортопедов 2010, 2011, 2012, 2013г.г., на X юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов России (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов, из них 2 статьи в журналах, определенных ВАК Минобрнауки для публикации результатов диссертационных работ, глава " Повреждения позвоночника" в руководстве для травматологов, хирургов районных больниц, врачей участковых больниц, фельдшеров ФАП и здравпунктов "Хирургия повреждений", издательство" ГЭОТАР МЕДИА", 2013г.

Объем и структура работы

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Одного приложения. Список литературы включает 116

источников, из них 74 отечественных, 42 иностранных. Текст иллюстрирован 42 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методы оценки

результатов лечения Исследование основано на изучении результатов лечения 85 больных в возрасте от 13 до 65 лет с травмой позвоночника, лечившихся с 2005 по 2012 г.г. в Бюджетном учреждении здравоохранения Вологодской области "Вологодская областная клиническая больница". Отдаленные результаты изучены у 49 человек (57,6 %). Сроки наблюдения пациентов составили до трех лет. Мужчин было 55 (64,71 %), женщин - 30 (35,29 %). Средний возраст составил 35,05±3,8 лет. Вид травматизма представлен в табл.1.

Таблица 1.

Причины позвоночной травмы в Вологодской области

Причины позвоночной травмы Число пострадавших(п=85)

Абс. %

ЯШ 30 35,3

Кататравма 44 51,8

Спортивные 3 3,5

Прямой удар 8* 9,4

Всего 85 100

Бытовая травма отмечена у 79 пациентов (92,9 %), производственная -у 6 (7,1 %). У 59 (69,4 %) человек при поступлении выявлены сочетанная травма и множественная травма.

У 12 (14,12 %) человек имела место высокоэнергетичная политравма. У 36 (42,35 %) была черепно-мозговая травма различной степени тяжести, из них трое (3,53 %) оперированы по экстренным показаниям по поводу внутричерепных гематом, а следующим этапом проводилась декомпрессивно-стабилизирующая операция (у двух впервые сутки).

Травма груди диагностирована у 24(28,23 %) пациентов, из них у 5 (5,88 %) - тяжелая, в четырех наблюдениях этой группы одновременно со

стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, поводились экстренные оперативные вмешательства с целью купирования гемоторакса и пневмоторакса. У одного, после стабилизации позвоночника, накладывалось вытяжение за грудину для устранения парадоксального смещения грудной стенки.

Тупая травма живота диагностирована у 15 (17,65 %) пациентов, из них у пятерых - тяжелая, 11 (12,94 %) выполнена диагностическая лапароскопия, трое были оперированы по поводу повреждений внутрибрюшных органов и кровотечений. У 7 больных (8,24 %) стабилизация позвоночника проводилась одновременно с вмешательством на органах брюшной полости.

Переломы плечевых костей имели место у 2 (2,35 %) человек Они оперированы первым этапом с целью профилактики неврологических осложнений при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции. Переломы голеностопных суставов диагностированы у 8 (9,41 %) пострадавших. В отсроченный период троим из них проведена открытая репозиция и остеосинтез, остальным закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Переломы пяточных костей были у 13 (15,29 %), из них у четырех с обеих сторон. У всех сразу после декомпрессивно-стабилизирующей операции выполнена иммобилизация гипсовой повязкой. В последующем четверо переведены в ортопедотравматологическое отделение для остеосинтеза перелома пяточных костей. У 36 пострадавших (30,6%) диагностирован травматический шок различной тяжести.

В зависимости от времени выполнения после получения травмы позвоночника декомпрессивно-стабилизирующей операции были сформированы основная группа (оперированные до 24 часов после травмы в экстренном порядке) и контрольная (оперированные позже 24 часов после травмы).

Все пациенты (п=85) были прооперированы с выполнением круговой декомпрессии спинномозгового канала удалением компримирующих

факторов, сдавливающих или повреждающих содержимое позвоночного канала. В экстренном порядке производилась круговая декомпрессия из расщиренного заднего доступа, ляминэктомия с резекцией костных отломков, сдавливающих невральные структуры, при повреждении твердой мозговой оболочки- пластика аутофасцией с целью герметизации ликворных пространств. Одновременно фиксировали поврежденный позвоночно-двигательный сегмент различными транспедикулярными, ламинарными, комбинированными металлоконструкциями. Формировался круговой спондилодез в один этап при переломах типа А I и II степени компрессии, типа В и С (без разрушения дужек поврежденного позвонка) с помощью моносегментарной транспедикулярной фиксации. За один хирургический этап оперированы 17 (20 %) пациентов. При переломах типа В и С с разрушенной задней колонной хирургическое лечение выполнялось в два этапа - первым проводилась декомпрессия позвоночного канала с фиксацией смежных поврежденному позвоночно-двигательному сегменту позвонков и вторым- в отсроченный период окончатая резекция поврежденного позвонка с декомпрессией позвоночного канала из переднебокового доступа и формированием циркулярного спондилодеза аутокостью или сетчатым трансплантатом с аутокрошкой. В послеоперационном периоде назначались реабилитационные мероприятия направленные на оптимизацию восстановления функций спинного мозга.

Согласно классификации AO/ASIF (Magerl F., 1994г.) пациенты с позвоночной травмой разделены на 3 группы и 9 подгрупп в зависимости от типов и групп повреждения (табл. 2).

На сегодняшний день общепринятой классификацией для верификации неврологического дефицита при повреждениях спинного мозга является шкала, предложенная Американской Ассоциацией спинальных повреждений ASIA/ISCSI (American Spain Injury Association/ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). Исследование

10

производили в положении пострадавшего лежа на спине, без дополнительных передвижений пациента.

У 84 (98,8%) пострадавших выявлен неврологический дефицит различной степени тяжести. Оценка производилась по шкале тяжести повреждения спинного мозга по ASIA. Все пациенты разделены на 5 групп (табл.3).

Таблица 2.

Распределение пострадавших с травмой позвоночника согласно классификации AO/ASIF

Тип повреждения Группа повреждения Число больных

Абс. %

Тип А А, - -

а2 12 14,1

А, 36 42,3

Тип В В, 2 2,4

В3 - -

в, 4 4,8

Тип С с, 3 3.5

с7 7 8.3

с, 21 24,6

Всего 85 100

Таблица 3.

Выраженность неврологического дефицита при поступлении у пострадавших

с позвоночной травмой

Группа пострадавших ASIA Число больных

Абс. %

Тип А 19 22,4

Тип В 11 12,9

Тип С 23 27,1

Тип D 31 36,4

Тип Е 1 1,2

Всего 85 100

У 19 (22,4 %) при госпитализации наблюдались признаки полного функционального или анатомического перерыва спинного мозга; у 11 (12,9%) отсутствовали движения ниже повреждения, чувствительность в сакральных сегментах частично сохранена; у 23 (27,1 %) двигательная функция была частично сохранена, сила в половине контрольных мышц

менее 3 баллов; у 31 (36,4 %) двигательная функция в большинстве контрольных мышц была 3 и более баллов.

При госпитализации оценивали общее состояние пациента, при наличии признаков шока, проводились противошоковые мероприятия. В приемном отделении обследовали пострадавшего по единой программе клинического и лабораторного исследования, включая рентгенографию позвоночника, груди, живота, таза (больным, имеющим сочетанные и множественные повреждения), компьютерную томографию поврежденного сегмента позвоночника, по показаниям ЯМРТ, всем УЗИ груди и живота. Каждому выполнялась катетеризация мочевого пузыря и проба с тугим наполнением.

При выявлении патологии позвоночного столба пациенты дежурным врачом направлялись на СКТ соответствующих отделов позвоночника. Так же при высокоэнергетичной травме на СКТ в обязательном порядке исследовался шейный отдел позвоночника из-за сложности диагностики нижнешейных и высокогрудных повреждений позвоночника обычными рентгенограммами. Первичное СКТ исследование выполнено 75 (88,24 %) пострадавшим.

Для определения степени сужения позвоночного канала костными отломками мы определяли продольный размер канала смежных неповрежденных позвонков, суммировали их и делили сумму на два, получая истинный размер канала на уровне сдавления. Далее определяли величину остаточного продольного размера на уровне травмы и вычисляли уровень стеноза в процентах: при травматическом стенозе менее 10 % -относительный стеноз, более 10 % - абсолютный стеноз. Данное предоперационное планирование позволяло определять тактику оперативного лечения. При относительном стенозе- с помощью лигаментотаксиса без резекции дужки сломанного позвонка, при абсолютном стенозе осуществлялась ляминэктомия на двух и более уровнях с резекцией

костных отломков нз просвета позвоночного канала на уровне сдавления из заднего доступа.

При необходимости визуализации спинного мозга и расхождении клинической и рентгенологической картины назначалась ЯМРТ позвоночника. Обследование выполнено 7 (8,24 %) пациентам с позвоночной травмой.

В послеоперационном периоде 81 (95,29 %) пациенту выполнена контрольная СКТ. Применение СКТ и ЯМРТ при осложненной травме позвоночника позволяет точно определить характер повреждения, уточнить проходимость позвоночного канала, расположение отломков в нем, оценить состояние смежных позвонков, правильно определить тактику лечения и объем производимого оперативного лечения

Для оценки качества жизни пострадавших с осложненной травмой использовался опросник БР - 36, позволяющий исследовать лиц от 14 лет. Применение его является удобным для исследуемых. Он состоит из 36 вопросов, которые оценивают восемь основных стандартов здоровья, необходимых для групповых сравнений.

В связи с большой протяженностью области (с Севера на Юг 415 км, с Востока на Запад 730 км) существуют определенные сложности как с доступностью специализированной медицинской помощи пострадавших с осложненной травмой позвоночника, так и с их транспортировкой. По данным департамента здравоохранения Вологодской области в стационарах региона на лечении по поводу позвоночно-спинальной травмы в 2009 году находилось 78 человек, в 2010г.- 88 и 2011г.- 59. Таким образом, осложненная травма позвоночника в Вологодской области (население 1,202444 млн. человек) составляет 6,2 случая на 100000 населения в год, что подтверждает значимость проблемы травмы позвоночника в нашем регионе.

Все оперированные пациенты с травмой позвоночника существенно различаются по степени тяжести общего состояния. В связи с тем, что

13

большая часть пострадавших была переведена в БУЗ ВО ВОКБ из других лечебных учреждений после выведения из шока, тяжесть общего состояния находилась в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. Чем больше времени затрачено на предоперационное лечение, тем лучше общее состояние пациента, но вместе с тем хуже функциональный результат оперативного лечения. Оценка общего состояния больных в основной и контрольной группе при госпитализации представлена в табл.4.

Таблица 4.

Общее состояние в основной и контрольной группе при поступлении

Общее состояние Число пострадавших(п=85)

Основная группа(п=41) Контрольная группа(п=44)

Абс. % Абс. %

Удовлетворительное - - 2 4,5

Средней тяжести 11 26.8 28 63,7

Тяжелое 29 70,8 14 31,8

Крайне тяжелое 1 2,4 - -

всего 41 100,0 44 100,0

Распределение пострадавших по типу неврологического дефицита и его динамика у больных с повреждением грудного отдела позвоночника представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Выраженность неврологического дефицита и его динамика у больных с повреждением грудного отдела позвоночника.

Выраженность неврологического дефицита До операции После операции

Число больных % Число больных %

Тип А 12 11 39,3

Тип В 4 14,3 5 17,9

Тип С 7 25 3 10,7

Тип О 5 17,9 9 32,1

Тип И - - - -

Всего 28 100,0 28 100,0

Данные таблицы показывают, что при травме грудного отдела позвоночника при госпитализации у 12 (42,8 %) пациентов диагностировано

полное повреждение спинного мозга, у 4 (14,3 %) отсутствовала двигательная функция, но сохранена чувствительность в крестцовых сегментах, у 7 ( 25%) человек двигательная функция сохранена, но сила половины ключевых мышц менее 3 баллов, у 5 (17,9 %) - более 3 баллов.

При выписке нарастание неврологического дефицита имело место у одного (3,6 %) пациента, частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 4(14,3 %), без динамики - у 23 (82,1 %).

Распределение пострадавших по типу неврологического дефицита и его динамика у больных с повреждением поясничного отдела позвоночника представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Выраженность неврологического дефицита и его динамика у больных с повреждением поясничного отдела позвоночника

Выраженность неврологического дефицита До операции После операции

Число больных % Число больных %

'1 ип А 14 7 12,4

Тип В 8 14 3 5,3

Тип С 16 28,1 11 19,2

Тип Э 24 42,2 26 45,6

Чип Е 1 1,7 10 17,5

Всего 57 100,0 57 100,0

Данные таблицы 6 показывают, что при травме поясничного отдела позвоночника при поступлении у 8 (14 %) пациентов диагностировано полное повреждение спинного мозга, у 8 (14 %) отсутствовала двигательная функция, но сохранена чувствительность в крестцовых сегментах, у 16 (28,1%) человек двигательная функция сохранена, но сила половины ключевых мышц менее 3 баллов, у 24 (42,2 %) - более 3 баллов и у одного (1,7 %) неврологическая симптоматика практически отсутствовала. При выписке нарастание неврологической симптоматики выявлено у одного (1,7 %), частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 20 (35,1 %), без динамики - у 27 (47,4 %) и полный регресс - у 9 (15,8 %).

Таким образом, у пострадавших с осложненной травмой позвоночника на грудном уровне наиболее выраженный неврологический дефицит и наиболее худшая его динамика, а как следствие - худший прогноз.

Причины задержки оказания экстренной помощи пострадавшим с позвоночной травмой Больным контрольной группы оперативное пособие выполнено позже суток с момента травмы и в среднем составило 740,2±111,64 (1=8,04; р<0,05) часа. Основные причины задержки операции приведены в табл.7.

Таблица 7.

Основные причины задержки с оперативным лечением

Причины задержки операции Число пациентов с позвоночной травмой

Абс. %

Объективные причины 7 15,9

Субъективные причины Плановая транспортировка и хирургия 27 61,4

Отсутствие металлоконструкций 5 11,4

Несвоевременная диагностика 3 6,8

Позднее обращение за медицинской помощью 2 4,5

Всего 44 100,0

Основными объективными причинами задержки с оперативным лечением были: наличие у пострадавших с позвоночной травмой тяжелой сочетанной и множественной травмы, тяжелого травматического шока, общим тяжелым состоянием, большим временем их доставки пострадавших с позвоночной травмой из центральных районных больниц в связи с их удаленностью от областного центра.

Объективные причины задержки с оперативным пособием были у 7 (15,9 %) пострадавших из 44 контрольной группы:

1) тяжелая сочетанная травма, когда пациенты нуждались в оказании хирургической помощи по жизненным или срочным показаниям - двое (4,5%);

2) политравма, осложненная тяжелым шоком, необходимость длительной инфузионной терапии- одна пациентка(2,3 %);

3) удаленность районной больницы от областного центра и невозможность вылета вертолетной санитарной авиации- 4 (9,1 %).

У 37 больных из 44 контрольной группы (84,1 %) задержка с оказанием специализированной помощи была по необъективным причинам:

1) определение плановых показаний к оперативному лечению и транспортировки пострадавших с позвоночной травмой (к плановым показаниям относятся- стабильное состояние пострадавших, отсутствие нарастания неврологического дефицита, отсутствие мест на отделении) -27 (61,4%);

2) отсутствие металлоконструкций в ЛПУ - 5 (11,4 %);

3) несвоевременная диагностика - 3 (6,8 %);

4) позднее обращение за медицинской помощью — 2 (4,5 %).

Результаты экстренных декомпрессивно-стабилизнрующнх

операций при позвоночной травме в группе больных прооперированных до 24 часов после травмы(основная группа)

41 пострадавший с осложненной травмой позвоночника составили основную группу оперированных до 24 часов после травмы. Мужчин было 29 (70,7 %), женщин - 12 (29,3 %).

Средний возраст был в диапазоне 13-65 лет и составил 30,5 ± 4,7 0=3,23; р<0,05) лет.

Время от получения травмы до выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции в основной группе варьировало от 1 часа до 24 часов, в среднем - 8,7±1,4 (1=8,03; р<0,05). Средний койко-день в этой группе

был 34,34±5,17 (t=3,26; р<0,05). У 8 (19,5 %) пациентов основной группы диагностированы множественные повреждения позвоночника.

Все поступившие в ВОКБ пациенты с признаками травмы позвоночника и оперированные в первые сутки разделены по степени тяжести повреждения спинного мозга ASIA на 5 типов (табл.8).

Таблица 8.

Выраженность неврологического дефицита при поступлении у пострадавших с травмой позвоночника основной группы

Группа пострадавших Число больных

Абс. %

Тип А 18 43,9

Тип В 8 19,5

Тип С 11 26,8

Тип 1) 4 9,8

Тип Е -

Всего 41 100,0

Выраженность неврологического дефицита у пациентов с позвоночной травмой основной группы при выписке представлена в табл.9.

Таблица 9.

Выраженность неврологического дефицита у пациентов с позвоночной травмой основной группы при выписке

Группа пострадавших Число больных

Абс. %

Тип А 15 36,6

Тип В 5 12,2

Тип С 3 7,3

Тип О 13 31,7

Чип Е 5 12,2

Всего 41 100,0

У группы больных оперированных до 24 часов после травмы нарастание неврологического дефицита не наблюдалось, без динамики он остался у 18(43,9% ), частичный регресс был у 18 (43,9 % ) и полный- у 5 (12,2 %). У 4 пациентов (9,8 %) выявлены послеоперационные осложнения. Умерших не было.

По опроснику БР - 36 исследованы непосредственно после травмы 41(100%) человек (п=41, р<0,05). Им предлагалось оценить качество жизни

до травмы, непосредственно после осложненной травмы позвоночника (п=41, р<0,05), также после выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции и активизации (п=41, р<0,05). Отдаленные результаты изучены у 21 (51,2 %) пациента (п=21, р<0,05). У пациентов основной группы определялись статистически значимые различия до получения осложненной травмы позвоночника и после ее получения во всех шкалах исследования. После проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции качество жизни у исследуемых улучшалось в течение года.

У пациентов основной группы в двух (4,8 %) случаях наблюдались гнойные осложнения, в двух некорректная (4,8 %) установка металлоконструкций.

Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций при позвоночной травме в группе больных прооперированных позднее 24 часов после травмы (контрольная группа)

Мужчин было 26 (59,1 %), женщин - 18 (40,9 %). Средний возраст составил 39,3 ± 5,9 (t=3,23; р<0,05) лет.

Время от получения травмы до выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции в контрольной группе варьировало от 25 до 1200 часов, что в среднем составило 740,2±111,64 часа (t=8,04; р<0,05). Средний койко-день был 49,8±7,51(t=3,26; р<0,05). Преобладали лица трудоспособного возраста - 40 человек (91,9 %). В большинстве случаев оказания оперативного пособия пациентам контрольной группы проводилось в промежутке от 3 до 30 суток - 37 пациентов (84,1 %). Пять человек (11,3 %) оперированы позже одного месяца после травмы.

У 97,7 % пострадавших контрольной группы (п=44) при госпитализации выявлен неврологический дефицит. Все пациенты разделены на 5 групп в зависимости от типа неврологического дефицита по шкале тяжести повреждения спинного мозга по ASIA (табл.10).

Таблица 10.

Выраженность неврологического дефицита при поступлении у пострадавших с травмой позвоночника контрольной группы

1руппа пострадавших Число больных

Абс. %

Тип А 1 2,3

Тип В 3 6,8

Тип С 12 27,3

Тип Э 27 61,3

Тип Е 1 2,3

Всего 44 100,0

Выраженность неврологического дефицита у пациентов с позвоночной травмой контрольной группы при выписке представлена в табл. 11.

Таблица 11.

Выраженность неврологического дефицита у пациентов с позвоночной травмой контрольной группы при выписке.

Группа пострадавших Число больных

Абс. %

Тип А 2 4,6

Тип В 3 6,8

Тин С 7 15,9

Тип й 27 61,3

Тип Е 5 11,4

Всего 44 100,0

Нарастание неврологического дефицита после операции наблюдалось у 2 пациентов (4,6 %), без динамики - у 32 (72,7 %), частичный регресс - у 6 (13,6 %) и полный - у 4 (9,1 %).

По опроснику БР - 36 исследованы непосредственно после травмы 43 (97,72 %) человека (п=43, р£0,05). Им предлагалось оценить качество жизни до травмы, непосредственно после осложненной травмы позвоночника (п=43, р<0,05), также после выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции и активизации (п=43, р<0,05). Отдаленные результаты изучены у 28 (63,6 %) пациентов (п=28, р<0,05). У пациентов контрольной группы определялись статистически значимые различия до получения осложненной травмы позвоночника и после ее получения во всех шкалах исследования.

После проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции качество жизни у исследуемых улучшалось в течение года.

В послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы были выявлены следующие осложнения: один (2.3 %) пострадавший погиб от профузного желудочного кровотечения (при подготовке к оперативному лечению ему проводилась пульс терапия депо-медролом 1 ООО мг). Появление пролежней пяточных областей отмечено у одной (2,3 %) пациентки. Не корректное стояние металлоконструкции диагностировано у 1 (2,3 %), интраоперационная кровопотеря с явлениями легкого геморрагического шока наблюдалась в одном (2,3 %) случае.

Динамика неврологического дефицита в исследуемых группах Динамика неврологического дефицита в основной и контрольной группе представлена на рис. №1.

Рис. 1. Динамика неврологического дефицита в исследуемых группах.

Представленные данные говорят о значительном преобладании пациентов контрольной группы 32 (72,7 %) из 44 у которых неврологическая динамика отсутствовала. Из представленных данных следует, что у большей части пациентов основной группы (23 из 41 - 56,1 %) отслеживалась положительная динамика в послеоперационном периоде, у 18(43,9 %) динамика отсутствовала.

Рекомендательный протокол этапного лечения пострадавших с позвоночной травмой в Вологодской области

В условиях ЦРБ выполняются следующие мероприятия:

1. Сбор анамнеза, осмотр и оценка общего состояния;

2. Определение витальных функций- АД, пульс, ЧДД;

3. Диагностика жизнеугрожающих явлений и их стабилизация. Немедленного устранения требуют - профузное кровотечение, тампонада сердца (пункция перикарда), напряженный пневмоторакс (плевральная пункция), гематоракс с признаками дыхательной недостаточности, флотирующая грудная клетка, открытый пневмоторакс, открытые повреждения трахеи и бронхов;

4. Заполнение вкладыша в историю болезни на больных с политравмой и травмой позвоночника;

5. Неврологический осмотр пациента с использование шкалы ASIA, рентгенологическое исследование.

6. Определение уровня повреждения спинного мозга (при высоких повреждениях установка назогастрального зонда для профилактики аспирации в дыхательные пути; нейропротекция - метилпреднизолон ЗОмг/кг болюсно, 5,4 мг/кг/час в течение 23 часов, гастропротекция);

7. Мониторирование АД, ЭКГ, сатурации крови;

8. Экстренная консультация травматолога, нейрохирурга травмацентра ВОКБ;

9. При выявлении изолированной, сочетанной позвоночной травмы без признаков тяжелого шока и транспортабельности пострадавшего -экстренная эвакуация на этап специализированной травматолого-ортопедической помощи реанимационной бригадой;

10. При выявлении сочетанной травмы с признаками шока - устранение повреждений внутренних полых и паренхиматозных органов, внутреннего кровотечения, восстановление сосудистых повреждений, коррекция

гемодинамических нарушений, с подъемом максимального АД не ниже 90/60 мм.рт.ст. Контроль диуреза (не менее 50мл/ч);

11. Стабилизация состояния — срочная эвакуация в специализированный травматолого-ортопедический центр- алгоритм обследования в травмацентре.

В условиях специализированного травматологического центра выполняется срочная декомпрессивно-стабилизирующая операция непосредственно после перевода пострадавшего (в течение первых суток).

Состояния, исключающие проведения срочной декомпрессивно-стабилизирующей операции до их стабилизации:

1. Крайне тяжелое состояние больных при политравме;

2. Тяжелый шок и нестабильность гемодинамики;

3. Нарушение уровня сознания до глубокого оглушения;

4. Явления дыхательной недостаточности;

5. Тяжелая анемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, жировая эмболия, ТЭЛА;

6. Нефиксированные переломы костей нижних конечностей;

7. Воспалительные заболевания в остром периоде.

Выводы

1. Частота встречаемости травмы позвоночника в большой по территории малонаселенной Вологодской области составляет 6,2 случая на 100000 населения. Она чаще бывает в составе политравмы (69.4 %) при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и лесоповале. В подавляющем большинстве это люди трудоспособного возраста- 78,8 %.

2. Объективные причины запоздалого оказания экстренной оперативной помощи больным с травмой позвоночника — наличие тяжелой политравмы, исключающей возможность транспортировки пострадавшего, удаленность районной больницы от областного центра и нелетные погодные условия для вертолетной санитарной авиации, имели место у 15,9 % пострадавших.

3. Необъективные причины позднего оказания специализированной помощи были у 84,1 % травмированных: «плановые» транспортировка из-за малой выраженности неврологического дефицита (61,4 %), отсутствие металлоконструкций для фиксации (11,4 %), несвоевременная диагностика (6,8 %), позднее обращение за медицинской помощью (4,5 %). Необъективные причины делают некорректным протокол оказания квалифицированной и специализированной помощи больным с травмой позвоночника.

4. Исходы лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отдела позвоночника зависят от сроков эвакуации пострадавших из ЦРБ в специализированный травматологический центр. Выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций при травме позвоночника до 24 часов после травмы ведет к лучшему функциональному результату лечения и более благоприятному прогнозу исхода. Хорошие и отличные результаты получены у 56,1 % больных в этой группе, хотя у 63,4 % из них были тяжелые повреждения спинного мозга. В группе оперированных позднее 24 часов хорошие и отличные результаты имели место лишь у 22,7 % пострадавших, хотя у 88,6 % из них повреждения спинного мозга было легкой и средней степени тяжести.

5. При должном протоколе организации, транспортировки, обследования и лечения на этапах эвакуации в специализированный центр в большом по площади регионе Северо-запада России больные с позвоночной травмой могут получить экстренную корректную травматолого-ортопедическую помощь.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Ершов O.A., Лепаков АЛО. Случай из практики: ранние результаты лечения пациентки с миксоедной хонросаркомой позвоночника на уровне L1-L2 с экстрадуральным распространением и сдавлением элементов конского хвоста

// тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции Нижегородского нейрохирургического центра.- Вологда.-2010.-С. 44.

2. Ершов O.A., Армеева Н.Ф. Экстренная одномоментная декомпрессия невральных структур и транспедикулярный спондилодез на грудном и поясничном уровне при осложненной травме позвоночника // материалы X юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения",- СП6.-2011.-С. 218.

3. Ершов O.A., Армеева Н.Ф. Пятилетний опыт экстренного транспедикулярного спондилодеза на грудном и поясничном уровне при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) в Вологодской областной больнице №1// всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «ИЛИЗАРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ».-Курган.-2011 .-С.406.

4.Юиочевский В.В., Ершов O.A. Взгляд на лечение позвоночно-спинальной травмы с выполнением спондилодеза в экстренном порядке// Врач-аспирант.- 2012.- №3.1(52).-С.126-131.

5. Ершов O.A., Лебедев A.M., Чистяков Г.М., Соколов И.А. Экстренная хирургия осложненной травмы позвоночника в Вологодской области // материалы всероссийской научно-практической конференции "Неотложные состояния в вертебрологии".- СП6.-2013.-С. 62-63.

6. Ершов O.A. Неотложная хирургия осложненной травмы позвоночника // Политравма.-2013,- №4.-С. 56-62.

7. Ершов O.A. Хирургия повреждений/В.В.Ключевский//Руководство для травматологов, хирургов районных больниц, врачей участковых больннц, фельдшеров ФАП и здравпунктов.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013г.-гл.18.-С., стр. 675-700.

8. Ершов O.A., Лебедев A.M. Возможности оказания экстренной специализированной травматолого-нейрохирургической помощи пострадавшим ПСМТ в большом малонаселенном регионе России// материалы X юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов России,- М.-2014.-С. 46.

Подписано в печать 25 марта 2015 г. Заказ № 8717. Усл. п.л. 1,4. Тираж 120 экз. Отпечатано в ООО «АППАРЕЛЬ-Полиграфия» 150000, г. Ярославль, пр. Октября, 42а, Тел. (4852) 97-30-30,74-59-87.