Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова

_ _ На правах рукописи

РГБ ОД

1 п ^Р

Шоломов Илья Иванович

Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга (клиника, диагностика, лечение)

14.00.28 - неГфОХирурпш

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995 г.

Работа выполнена на кафедре неврологии лечебного факультета Саратовского медицинского университета

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Л. Я. Лившиц

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А. А. Скоромец

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Гармашов

доктор медицинских наук, профессор А, П. Фраерман Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования Защита состоится « 1995 года в час. на заседа-

нии диссертационного совета Д 084. 23.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (192104, С.-Петербург, ул.Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института .

Автореферат разослан «

1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.А. Яцук

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность. Одном из нажных проблем подматриц, детской неврологии, нейрохирургии стало поражение центральной нервной системы |ЦНС) и процессе родовогоакта. Прн этом особенно часго страдает шейный отдел позвоночника с вовлечением в процесс содержимого позвоночного капала. Заинтересованность исследователей данным вопросом объясняется целым рядом обстоятельств, Это прежде всего большой процент данного вида патологии, составляющий от 10 до 19,6/0 от общего числа родившихся детей (Ратнер А.Ю., 1985; Хасанов A.A., 1993}. А поданным В.Н. Некрутенко (1990) родовая позвоночно-спинномозговая травма (ПСТ) обнаруживается у 96% новорожденных из группы риска. Повреждения позвоночника и спинного мозга с еще; большей частотой встречаются при аутопсии погибших детей. Так, Л.Г. Додонова (1953| установила кровоизлияния в позвоночный канал у 55,4% новорожденных, Г.Е. Луценко (1955) - в 80 случаях на 87 аутопсий, А.Ф. Гузов (1963) - в 80из 103 случаев. Легальность при родовой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга достигает 30% среди всех причин перинатальной детской смертности! Towbin А., 1964; Waiter Н. et. all., 1970). По данным ВОЗ, в структуре детской смертности в промышленноразвитых странах 50% приходится но долю родовых травм.

У оставшихся в живых нередко остают ся парезы, параличи конечностей, кривошея, отмечается ра н нее

развитие остеохондроза позвоночника, сосудистой недостаточности головного и спинного мозга; наблюдается нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах, цервикально-обусловленная головная боль, нейроссн-сорная тугоухость и др. Имеются все основания пересмотреть взгляды на патогенез таких осложнений родового акта, как акушерский паралич руки, асфиксия, врожденный вывих бедра, под углом зрения возможной причинной роли травмы спинного мозга, что повлечет за собой пересмотр и тактики лечения этой категории больных.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга путем разработки методов рациональной терапии в остром и раннем периодах болезни на основании современных объективных приемов диагностики.

Задачи исследования:

- изучить особенности клинического проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах болезни;

- выявить ультраструктурные морфологические изменения спинного мозга новорожденных с родовой позвоночно-спинномозговой травмой как на уровне повреждения, так и на отдалении от очага;

- определить рентгенологические признаки родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием обзорной спондилографии, миелог-рафии, компьютерной томографии;

- уточнить состояние ликвородинамики у новорожденных с родовой позвоночно-спинномозговой травмой на шейном уровне;

- исследовать вегетативные функции у новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга по результатам термометрии, тепловизион-ного контроля поверхности тела;

- разработать комплекс лечебных мероприятий у этой категории пострадавших в остром и раннем периодах болезни и дать оценку эффективности проведенной терапии.

Новое, внесенное в исследование проблемы. Рассматриваемые в диссертации задачи ранее не являлись предметом комплексного изучения.

В результате проведенного обследования выявлены собенности клинического проявления и течения родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Предложена классификация родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с учетом ведущего

симптомокомплекса заболевания, согласующаяся с общепринятой в России классификацией позвоночно спинномозговых травм.

Установлено, что родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга ведет к развитию его травматической болезни.

Изучены компыотерно-томографичсские признаки поражения позвоночного столба у новорожденных с родовой травмой шейного уровня .

Исследованы вегетативные функции у новорожденных с родовой позвоночно-спинномозговой травмой, что может быть использовано для суждения о наличии чувствительных расстройств.

Разработан принцип базисной терапии и дифференцированного лечения новорожденных с родовой травмой шейного отделе позвоночника и спинного мозга.

Практическая значимость работы. На основании клинического наблюдения за больными обнаружены особенности клинического течения изолированной родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга и сочетанного повреждения ЦНС, описаны некоторые варианты проявления болезни. Выявлены компьютерно-томографические признаки повреждения позвоночного столба. Установлено, что родовая позвоночно-спинномозговая травма на шейном уровне в половине случаев приводит к нарушению ликвородинамики; она сопровождается вегетативными растройствами. Предложен метод одномоментного вправления вывихов шейных позвонков, разработаны показания и противопоказания к его применению. Внедрен в практику метод чрескожной электронейростимуляции спинного мозга новорожденных с ПСТ, предложен ^рмплекс мер недифференцированной и дифференцированной терапии у новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту. Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга протекает с синдромами двигательных расстройств, дыха-

голыюй недостаточноегм, мышечной дистопии, акушерского паралича иерхнмх конечностей и развитием булвбарного синдрома; клинические признаки болезни проявляются чаще всего и первые трое суток после рождения. При со-четанпом повреждении ЦНС в первые 7-10 дней преобладают симптомы поражения головного мозга.

Повреждение шейного отдела спинного мозга приводит к развитию ото травматической болезни; .-электронная микроскоп пя позволяет обнаружить ультраструктурные изменения нервного волокна но только в месте повреждения, но и на отдалении от очага.

Применение раннею комплексного восстановительного лечения, включающего в себя иммобилизацию шеи, одномоментное вправление вывихнутого позвонка, чрескож-ную ;мек1 ронейростимуляцню синимого мозга, назначение физиопроцедур, медикаментозный средств позволяет добиться хороших и удовлетворительных исходов у подавляющего большинства больных.

Апробация работы. Фрагменты работы доложены на заседании общества неврологов и нейрохирургов г. Саратова (1986-1994); пленуме «Заболевания периферической нервной системы» - Пятигорск (1987); VIII Всесоюзном съезде невропа тологов, психиатров и наркологов - Москва (1988); проблемной комиссии «Травма позвоночника и спинного мозга» -Саки (1990); научно-практической конференции «Лечение нейромоторных нарушений у детей» - Хабаровск (1990); научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа - Владикавказ (1990); республиканской конференции неонатологов «Мать - плацента - плод» -Саратов (1990); Международной конференции «Новые технологии в. реабили тации детского церебрального паралича» - Донецк (1994); Международной конференции «Нейропсихореабилитация» - Казань (1994); обществе детских неврологов- С.-Петербург (1995).

Структура и объем.Диссертация написана на 288 стр., машинописи, состоит из введения, двух глав обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключе-

пия, выводов. Работа иллюстрировано 32 рисунками, фотографиями и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 334 источника - 262 отечественных и 72 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В основу роботы положен анализ результатов клинических наблюдений диагностики и лечения 428 больных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, за! pai икающих все периоды травматической болезни спинного мозга.

Из rrror о числа 302 новорожденных (70,6%) находилось под нашим непосредственным наблюдением и лечением в остром и раннем периодах болезни и получали разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприя гий. 128 детей (29А%) лечились по общепринятой в педиатрии схоче и составили контрольную группу. Все они были осмотрены в промежуточном и позднем периодах т равматической болезни спинного мозга.

Из 302 новорожденных, лечившихся под нашим наблюдением, мальчиков было 177 (58,6%), девочек - 125 (41,4%). Недоношенных было 31 человек (26,8%), детей массой свыше 4000,0 г - 11 (3.6%). Патологическое течение родового акта, приведшее к применению различного рода акушерских пособий отмечено у 188 (62,3%) матерей, патологическое течение беременности наблюдалось у 63 (20,9%) женщин, хронические или острые заболевания беременных зафиксированы в 27 случаях (8,9%). Все это могло служить провоцирующим фактором возникновения родовой ПСТ. Все же выяснить причину не представилось возможным у 24 (8%) женщин, чьи дети получили родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Диагностика натальной травмы - позвоночника и спинного мозга основывалась главным образом на клинических данных, при оценке которых мы всегда старались выделить ведущий симптомокомплекс болезни. Таким образом были сформированы 5 групп больных (рис.1.).

Рис.1 Деление наблюдавшихся нами больных на группы.

Первую группу - 85 новорожденных (28,2%) - составили дети, ведущим клиническим проявлением у которых являлся синдром двигательных расстройств. Такие дети рождались без асфиксии, оценка их общесоматического состояния по 10-бальной шкале Apgar (1952) была не ниже 7-8 баллов! У таких новорожденных при внешнем осмотре

имелось напряженно i пенно-за тмлочн ых мьмиц, фи ксиро паннам кривошея. Неврологическая симптоматика была представлена парезами конечное!ой, сниженном или полным исчезновением врожденных физиологических рефлексов -хватательного, Робинзона, Бабкина, Моро, рефлексов опоры, автоматической походки, защитного рефлекса, рефлекса Баузра. Отмечалось повышение м ы ш еч и о го тонуса r ногах, изменение тонуса в верхних конечностях в зависимости от уровня повреждения (как правило, снижение его), наблюдались спонтанные стопные патоло! ические рефлексы.

Вторая группа - 81 новорожденный (26,3%) - состояла из детей, а клинической картине заболевания которых ведущим синдромом, на фоне синдрома двигательных расстройств, являлся синдром дыхательной недостаточности. Поражение спинного мозга но уровне С4 сегмента, (де у новорожденно!« расположен спинальный дыха i ельный центр (Паленова Н.Г., 1962), вызывает грубые расстройс!на дыхания. Дети рождались в состоянии асфиксии продолжительностью до 15 мин. У 34 из них отмечались приступы вторичной остановки дыхания. Отмечались акроцнаноз, цианоз носогубного треугольника, тахипноэ, уменьшался жизненный объем легких. Оценка состояния но шкале Apgar составляла 3-5 баллов. Неврологическая симптоматика была представлена снижением или исчезновением врожденных физиологических рефлексов, наличием спонтанных стопных патологических рефлексов, отмечались нарезы, главным образом в кистях рук.

Третья группа - 67 новорожденных (22,2%) составили дети, у которых срезу после рождения был выявлен так называемый «акушерский паралич» руки. Состояние таких детей сразу после рождения расценивалось как средней степени тяжести или тяжелое, оценка состояния по шкале Apgar была не ниже 6 баллов. Наряду с явными признаками поражения плечевого сплетения уже при внешнем осмотре отмечалось напряжение шейно-затылочных мышц, фиксированная кривошея. На стороне пораженной конеч-

пост полностью отсутствовали рефлексы - хватательный, подтягивания, рото-ладонно-головной, обхватывания. В тс; же время и на «здоровой» руке вышеуказанные рефлексы отсутствовали, либо были значительно снижены, отмечался парез кисти, обнаруживалось повышение мышечного тонуса в ногах, появлялись спонтанные стопные патологические рефлексы. Все это указывало на спи-нальный характер выявленной патологии.

Четвертую труппу - 33 новорожденных (10,9%) - представляли дети, у которых ведущим признаком поражения спинного мозга был симптом мышечной дистопии. При этом мышечная гипотония, сочетавшаяся с мышечной гипертонией, расценивалась как результат нательной травмы позвоночных артерий, приводящей к ишемии ствола головного мозга и его ретикулярной формации, что являлось причиной резкого снижения тонуса скелетной мускулатуры. Состояние этих детей после рождения считалось тяжелым, оценка общесоматического состояния по шкале Apgar не превышала 4-5 баллов.Отмечались расстройства внешнего дыхания, неврологическая симптоматика была представлена резким снижением или полным исчезновением врожденных физиологических рефлексов.

Пятую группу - 36 новорожденных (11,9%) - составили дети с травмой шейного отделе позвоночника и спинного мозга, полученной но уровне кранио-вертебрального переходе. Это была наиболее тяжелая группа пострадавших. Ведущим клиническим признаком заболевания у нихбылбульбарный синдром. Дети рождались вялыми, адинамичными, общесоматическое состояние их по шкале Apgar не превышало 2-4 баллов.

На фоне общего угнетения стволово-подкорковых функций у них нередко выявлялись признаки внутричерепного кровоизлияния. Как правило выпадал поисковый, сосательный рефлексы, отмечалисьчастые срыгивания, нарушение глотания, свисаниемягкого неба, изменялся характер крика -он становился тихим, стонущим, протяжным. Резко снижались или полностью исчезали врожденные физиологи-

ческие рефлексы, изменялся мышечный тонус, возникал тремор подбородка, кист ей рук. Постоянно прослеживались спонтанные сгонные патологические рефлексы.

Среди псах пяти групп больных с па/алыюй цершждль-пой ПСТ мы различали еще одну категорию пострадавших - новорожденных с сочетапной родовой позвоночно-спинно-мозговой и черепно-мозговой травмой - 98 детей (32,5%).

Помимо тщательного общесоматичоского и неврологического осмотра в динамике новорожденным применялись дополнительные методы обследования. Они включали в себя производство обзорных снондил»! |>амм цорви калыюго уровня, миелографнн с воздухом или ротгоноконграсшым веществом «ОМНИПАК-180», компьютерной томографии (КТ) шейного отдела, поясничную пункцию с изучением ликвородннамики, объективную регистрацию мышечного тонуса, исследование термографической картины поверхности тела, кожную термометрию, исследование сс-ротонина сыворотки крови, изучение ультраструктурных изменений в спинном мозгу по данным электронной микроскопии, офтальмоскопию.

Все больные с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга получали курс раннего восстановительного лечения по разработанной схеме. Эффективность проведенной терапии оценивалась на основании сравнительного анализа ближайших результатов лечения у всех 302 и отдаленных исходов у 188 (62,3%) детей в сроки до 10 лег.

Оценка проводилась в сравнении с группой больных из 126 детей, которые в процессе родового акта ранее получили травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, наблюдались и лечились по общепринятой в педиатрии методике.

Применение; современных високоинформативных методов исследования позволило обнаружить особенности клинического проявления болезни, раскрыть невыясненные стороны патогенеза травматической болезни сшитого мозга, предложить метод раннего комплексного восстановительного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение клинической картины родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволило установить, что формы проявления болезни в остром и раннем периодах могут быть совершенно различными. Родовая ПСТ чаще всего протекает в «классическом» варианте (синдром двигательных расстройств), могут преобладать нарушения дыхательной функции при заинтересованности спинального дыхательного центра (синдром дыхательных расстройств). Многие виды так называемых «акушерских параличей» верхних конечностей -результат сочетанного поражения спинного мозга, его корешков (синдром акушерского паралича ). При вовлечении в патологический процесс позвоночных артерий с последующей ишемией ретикулярной формации ствола мозга родовая ПСТ протекает с синдромом мышечной дистопии или длительной мышечной гипотонии. Родовая травма ЦНС на краниоспинальном уровне протекаете развитием бульбар-ного синдрома.

А.Ю. Ратнер (1985) выделяет сирингомиелитическую форму нательной травмы спинного мозга у детей в 3-5-летнем возрасте, и наши наблюдения подтверждают это. Применение тспловизионного контроля поверхности тела новорожденного с родовой ПСТ позволили уже в остром периоде заболевания выявить характерную картину «куртки» или «полукуртки», а морфологические исследования спинного мозга - обнаружить ультраструктурные изменения в нейронах интрамедиарной зоны, выполняющей вегетативную функцию.

По всей видимости сирингомиелитическая картина заболевания наблюдается не только как исход сосудистых заболеваний спинного мозга (Герман Д.Г., 1967; Скоромец A.A., 1967; Богородинский Д.К., Скоромец A.A.,1976; ) или в позднем периоде травматической болезни спинного мозга (Ручкин Б.Ф., 1966; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973), но и

как одна из форм проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром периоде болезни.

Наше внимание привлек и гот факт, что при родовой ПСТ в ряде случаев у новорожденных возникают различного рода позогон ические расстройс тва. Это в большей мере относилось к незрелым новорожденным, к недоношенным детям. Такие пострадавшие как бы застывают в определенной позе, напоминающей позу фехтовальщика, метателя диска, у них возникает спонтанный синдром Моро (Шабалов Н.П. с соавт., 1980). Позотоническио расстройства являются результа том нарушения функции подкорково-стволовых ядер и проводящих систем; в клинической картине этих заболевании преобладают нарушения двигательной сферы (Кандсль Э.И., 1981). Однако, по мнению П.С. Бабкина (1992), позотонические расстройства у новорожденных первых недель жизни могут быть объяснены явлением гибер-иации плода, происходящей внутриутробно. Принимая также во внимание взгляды В.В. Скуиченко (1989) на фазатонпую теорию двигательного акта, работы И.М. Гель-фа ида с соавт. (1964) о «сигнальных матричных механизмах», исследования Н.Г. Паленовой (1980) о влиянии гипоксии на развитие нервных клеток спинного мозга, можно предположить, что при поврежденном спинном мозге при наличии дегенеративных, дистрофических и реактивных изменений в специализированном аппарате нейрона - синапсе, происходит искажение как афферентной спино-цере-беллярной имнульсации, так и эфферентного рубро-спи-нального сигнала. Такое двойное искажение происходит но полям Рекседа и приводит к появлению различных позото-ническич расстройств, особенно часто встречающихся при недоразвитом, незрелом мозге ребенка, т.е. у недоношенных детей.

Мы не ставили перед собой задачу выявить механизм возникновения позотонических расстройств у новорожденных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, поэтому в своей работе не выделяли такой формы

заболевании и не додали категорических выводов. Этот вопрос является во многом предметом дискуссии и требует дальнейшего специального изучения.

Отличительной особенностью клинического проявления изолированной родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга является го, что симптомы проявления болезни проявляются либо ^разу после рождения, либо в первые трое суток. При сочотанном повреждении ЦНС -родовой позвоночно-спинномозговой и черепно-мозговой травме, картина болезни в первые 7-10 дней жизни обусловлена церебральной симптоматикой, как бы перекрывающей, маскирующей спинальную.

Выделив различные варианты клинического проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, особенности клинического течения изолированной ПСТ' и сочетанного поражения ЦНС, мы пришли к заключению о необходимости усовершенствования классификации повреждения позвоночника и спинного мозга, которая бы в равной мере удовлетворяла потребностям как акушеров, иеонатолотов, так и неврологов, нейрохирургов. Единственная классификационная схема, предложенная А.Ю. Ратнером и Т.Г. Молотилоиой (1975), в значительной мере соответствует только запросам врачей-неонатологов. Полученные в последнее время данные о механизме родовой ПСТ (Михайлов М.К., 1983; Юхнова О.М., 1986),результаты современных объективных методов обследования (Назинина Ю.В., 1986; Евтушенко С.К. с соавт., 1990), клинические исследования других авторов (Поленова Н.Г.с соавт., 1980; Шабалов Н.П., 1990) и собственные наблюдения позволили нам предложить классификационную схему, которая принципиально согласуется с общепринятой в России классификацией (Бабиченко Е.И., 1979) (рис. 2).

Все родовые повреждения позвоночника и спинного мозга являются закрытыми. Мы не встречали в литературе сообщений о наличии открытого повреждения спинного мозга, полученного в процессе родового акта.

По механизму возникновения травмы позвоночника различают компрессионно-сгибательный. дистракционный и

По отношению к позвоночнику

Бич повреждения

позвоночника

С ПОВрРЖДРНИРЧ

позвоночника

Пото генетические факторы поражении нервной системы/'' Днсгемическш

Де| оперативно-дсструктивныв

|Д и с мота оол и ч ее к не

По отношению к спинному >10317

Без нарушения цолосгносги спинного мозга

Частичное нарушении цолосгносги спинного

Функции спинного мозга

Полное1 нарушение

црл0с1иосги спинною

мозга (анатомический или аксоиальный перерыв)_

Частичное нарушонир проводимости

Полно« нарушении проводимости

-1-

Преобладающие клинические синдромы |-

Двигательных расстройств

Дыхательных расстройств

Мышечной дистопии

Акушорск 1аралича

Бульварный синдром

"ирингомие-литичоский синдром

Бессимптомное течение

Сочетаиноо повреждение центральной нервной системы

ротационный механизмы. Возможно и сочетание всех трех фактором. Повреждения позвоночного столба могут сопровождаться переломами гол или отростков позвонков, их дислокацией, разрывом или растяжением связочного аппарата. Изменения в спинном мозге возникают' в результате воздействия па него целого ряда патогенетических факторов - дисгемнческих, деструктивных, дисметабо-лическнх, дегенеративно-дистрофических и т.д. Наступают они и результате механическою сдавления спинного мозга позвонками, костно-хрящевыми фрагментами, сдавленном сосудов, питающих содержимое позвоночного канала. Тем самым подчеркивается «пусковая» роль механической травмы в родах.

По отношению к позвоночнику следует выделить клинически бессимптомную (без повреждения костной структуры позвоночника и его связочного аппарата) и клинически манифестную формы. Если в первом случае рентгенологическое обследование не выявляет какой-либо патологии, то при второй форме, кроме характерной рентгенологической картины, могут обнаруживаться и клинические симп томы - кривошея, асимметрия и деформация позвоночника, выраженный болевой синдром.

По от ношению к спинному мозгу надо различать нательную травму без признаков его повреждения и формы, где имеется нарушение целост ности структуры мозгового вещества - частичное или полное (анатомический или аксопальный перерыв). Выраженность морфологических изменений, как правило, согласуется со степепыо нарушения функций спинного мозга -сегментарные, проводниковые р а с -стройства, частичное или полное нарушение его проводимости.

Формы проявления болезни многообразны. Повреждение шейного отдела позвоночника и спичного мозга может протекать с синдромом двигательных расстройств, дыхательной недостаточности, мышечной дистопии, синдромом акушерского паралича, бульбарным синдромом. Исследованиями ряда ученых (Морозова Е.А., 1990; Михайлов М.К.. 1983;

Артилаква MB., 1991) доказано существование и бессимптомного течения болезни.Реально существует и сочетан-ная т равме ЦНС.

Данная классификация более полно от ражает причины возникновения сппнальпмх нарушений, характер изменении костной структуры, степень нарушения (функций сшитого мозга, разнообразно клинических форм проявления. Вое это облегчает постановку диагноза и служит предпосылкой дл}| проведения более целенаправленной патогенетической терапии. Другим важным вопросом, заслуживающим внимания, является вопрос о возникновении травматической болезни спинною мозга после родовой позвоночпо-спи п по мозговой травмы.

Травматическая болезнь спинного мозга - сложный патогенетический процесс, в результате которою происходят различные изменения не только в месте травмы, по и в других отделах спинною мозга - выше и ниже места повреждения. За счет транснейронных связей изменения возникают и в головном мозге. внутренних органах, периферических тканях (СмирнопЛ.И.. 1945; Любарская К.В., 1956; Угрюмой В.М., Бабиченко Е.И., 1973 Таюшев К.Г., 1989).

Предпринято и ходе нестоящей роботы исследование ультрап руктуры снипного мозга выше и ниже места повреждения показало, что в неровной клетке - нейроне, ее отростках - депдритах и аксоне - происходят дегенеративные, дистрофические, реактивные изменения. Изменении в нейроне ниже» выше места повреждения носят пр< имущественно дистрофический и реакт ивный характер н выражаются в вакуолизации цитоплазмы, просветлении ее матрикса, расширении цисцерн эндоплазма гпчес-кой сети и периваскулярного пространства, уменьшении количества полисом, увеличении числа набухших митохондрий и лизосом.

В отростках нервных плеток - дендрнтах - также отмечаются изменения дистрофического характера. Наблюдается появление вакуолей, миелипоподобных включений, уменьшение количест ва нейротрубочек.

В специализированном аппарате неГфона - синапсе -возникают дегенеративно-дистрофические и реактивные изменения. В дистрофически измененном синапсе обнаруживаются несвойственные вакуоли, резко набухшие митохондрии, пролабировоние или выпячивание оболочек, изменение структуры синаптической щели - появление в ней плот ного вещества, размыкание синапса по периферии активной зоны.

Реактивные процессы в синапсе характеризуются изменением количества и местоположения синантичосних пузырьков (к центру герминали или к активной зоне), изменением формы активной зоны. Следует отметить, что наряду с дистрофическими и реактивными явлениями в единичных случаях обнаруживаются дегенеративные процессы специализированного аппарата по типу «светлой» и «темной» дегенерации.

При исследовании серотонина сыворотки крови у новорожденных с родовой ПСТ было установлено, что его уровень резко повышается. Влияя па трофическую функцию нервной системы он может вызывать значительные изменения обменных процессов (Курский М.Д., Бакшеев Н.С., 1974). Есть полное основание считать, что при родовой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга за счет афферентных связей возникает гиперфункция ядра большого шва.

Таким образом наши исследования приводят и заключению, что при родовой ПСТ развивается травматическая болезнь спинного мозга.

Рентгенологическое обследование новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволило прийти к выводу, что переломы тел позвонков встречаются значительно чаще, нежели это обычно предполагается.

При обзорной спондилографии шейного уровня переломы тел позвонков отмечены нами в 3,6% случаев. Сходные данные получены М.К. Михайловым (1983), Ю.В. Назинки-ной (1988), З.Л. Бродской с соавт. (1986). Однако применение

нами КТ у :>тч>м группы пост радавших позволило обнаружить уюраздо большого количество больных - 33,4% - наличие разнообразных мелких костно-хрящевых фрагментов, располагавшихся» прогнете позвоночного канала, в области позвоночной артерии, параиертобралыю. Это в полной мере под| верждает морф(>логнческие исследования A.Towbin 119G4), L.SwischukJ 19Ü9), МЛ. Тагора, В.А. Дьяченко (1971), О.М. Юхновой (1986),в ко| орых ангоры убедительно показали, что в процессе родового акта появляются зазубрины верхне-вертебралыюй поверхности, происходит отрыв кортикальной пластинки тела позвонка, отмечаются передние i рыжи пульпозпого ядра диска. Эти изменения обнаруживаются только при тщан-льно.м морфологическом исследовании т рупов погибших до! еü, а прижизненная репттеноло-[нческая диагностика является большой редкостью. Отрыв хрящевого апофиза у новорожденного рент/енол<>1 ически неразличим; обнаружение патологии окостеневшего апофиза происходит только в 9-12-летнем возрасте. Наши данные показали, что при КТ-исследовании шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции можно обнаружит!, и эти изменения. Применение КТ у этой категории больных позволило в 6,3% случаев диагностировать и ротационные вывихи позвонков в шейном отделе.

Мпелографическое исследование у 22,8% пациентов обнаружило отек сшппюго мозга, у 18,7% больных -смещение дуральпого мешка за счет эпидурального кровоизлияния. Очаги раздражения, возникающиеобычно и ме< о травмы, поддерживают состояние запредельного торможения больше в дистальных отделах спинного мозга (Угрюмов В.М., Бабнченно Е.И., 1973), что согласуется с лабораторными исследованиями (Любарская К.В., 1956). Это также доказывает наличие травмат ической болезни спинного мозга у :л ой категории больных.

Изучениелнквородинамики показало, что у подавляющего большинства новорожденных давление спинномозговой жидкости было нормальным (74,2% больных).Ликворная ги-пертензия зафиксирована у 59 (19,5%) пострадавших, в то

время как низкое давление цереброспинальной жидкости отмечено у 19 пациентов (6,3%). У 57 новорожденных обнаружена примесь кропи и спинномозговой жидкости. Выявлены нарушения проходимости подпаугинпых камер спинного мозга: полный блок был отмечен у 56% пострадавших, частичный - у 1 1,3% больных.

Все без исключения исследователи (Schonenberg О., 1960: Осна А.И., 1969; Бродский Ю.С.,1972; Бакшеев Н.С.,1973; Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. 1982 и др.) указывают па необходимость ликворологического обследования новорожденных с травмой ЦНС, подчеркивая нетолько ее диагностическую роль, но и лечебное значение. Однако мы не встретили сообщений о результатах изучения ликвородинамики у новорожденных с родовой ПСТ цервикальною уровня. Исследования В.Г. Белова (1982) отражают, что при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга блок подпа-угипного пространства обнаруживается в 49,7% случаев. Морфологические результаты Е.Ю. Демидове (1974), Г.Д. Бурдей (1977), Э.Е. Меламуда (1982), О.М. Юхновой (1986), данные миелографнчсского исследования З.А. Бродской с соавт. (1978), Ю.В. Назинкиной (1986) указывают, что относительное соотношение субарахноидального пространства спинного мозга у детей в шейном отделе меньше, нежели у взрослых. Вот почему нарушение проходимости подпаутинных камер у новорожденных встречается чаще. А.П. Ромоданов, Ю.С. Бродский (1978) обращают внимание на тот факт, что при ликворологическом обследовании новорожденных в ряде случаев имеет место «сухая пункция». На наш взгляд, это объясняется наличием блока иодпау-тинного пространства спинного мозга.

Изучение вегетативных нарушений у новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга по геиловизионной картине поверхности тела и данным кожной термометрии показало, что в процессе болезни вовлекаются клеточные структуры, расположенные выше Сй сегмента и названные О. Gagel (1907) «интрамедпарной зоной», выполняющей вегетативную функцию (Четвериков

H.С,,1948; Маркелов Г.И., 1948). О тмечен и ыеулътраструктур-пыс! изменения спинного мозга в виде дегенеративных, дистрофических и реактивных изменении нервной клетки, ее отростках обосновывают представления о том, что родовая ПСТ сопровождается нарушением вегетативной функции спинною мозга. На нарушения вегетативной функции при родовой травме спинного мозга указывают Ф.Х. Аминов (1990), Ю.И. Кравцов (1991).

Исследование мышечного тонуса, ого объективная регистрация у новорожденных с родовой ПСТ показало, что во всех случаях обнаруживается повышение тонуса шейно-затылочных мышц. Изменение тонуса скелет ной мускулатуры в виде его повышения происходит при синдроме двигательных расстройств, дыхательной недостаточности; мышечная пню- и гипертония возникают при синдроме акушерского паралича верхних конечностей, синдроме мышечной дистопии, бульбарпом синдроме. Можно утверждать, что объективная регистрация тонуса скелетной мускулатуры -неотъемлемый тест в диагностике родового поражения ЦНС, позволяющий судить о степени выраженности процесса, его динамике, регистрации изменений клинических показателей под влиянием терапии. Объективная регистрация тонуса скелетной мускулатуры - тест в решении вопроса о развитии снинального шока у этих пострадавших.

Офтальмологическое обследование детей с сочетанной травмой ЦНС позволило обнаружит!» на глазном дне изменения сосудистого характера. Это еще раз подтверждает, что повреждение спинного мозга часто сопровождается и родовой черепно-мозговой травмой, на что указывали также М.Д. Гутнер (1945), Е.Б. Войт (1972), А.Ю . Ратнер (1979).

В процессе лечения новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга нами использовался весь традиционный комплекс медикаментозных средств. При отом в соответствии с общепринятым мнением, мы придерживались принципа целенан-

равлешюй, патогенетической терапии.

Наши исследования показали, что лечение новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга надо начинать как можно раньше, уже с первых часов жизни ребенка. При этом даже при одном подозрении на родовую ПСТ, без учета характера, степени повреждения спинного мозга интенсивная терапия должна заключаться прежде всего в проведении базисного лечении. Эти мероприятия охватывают:

- методы оживления новорожденного;

- борьбу с метаболическим ацидозом;

- нормализацию водно-электролитного баланса;

- обеспечение нормальной гемодинамики ЦНС.

К базисной, недифференцированной терапии мы относим также и иммобилизацию шеи пострадавшего любыми доступными средствами.

Одновременно с этим должка осуществляться и уточненная диагност ика родовой ПСТ.

После уточнения характера, степени, локализации повреждения подключается дифференцированное лечение, подразумевающее в зависимости от ситуации:

- иммобилизацию шейного отдела позвоночника. При этом уже с учетом характера выявленной патологии могут применяться дополнительные виды фиксации, иммобилизация различными методами ;

- улучшение спинального регионального кровотока;

- нормализацию обменных процессов в нервной ткани;

- восстановление нарушенной сегментарной или проводниковой функции спинного мозга.

Считаем целесообразным остановиться на некоторых принципах дифференцированного лечения, сформулированных в ходе настоящей работы.

Доказано, что восстановление анатомо-физиологических взаимоотношений между позвоночником и спинным мозгом позволяет устранить имеющееся сдавленно, предотвратить развитие дисгемических расстройств, быстро восстановить нарушенную функцию спинного мозга (Бабчин И.С., 1954;

Горбачен MC., 1954; Бабиченко Е.И., 1965; Оспа A.M., 1980; Мелачуд Э.Е., 1982 и др.). У новорожденных ото достигаемся путем наложения вытяжения импровизированной петлей Глиссона (Шабалов Н.П., 1983), одномомен тным вправлением вывихнутою позвонка (Оспа А.П., 1980).

Мы также считаем, ч то устранение сдавлепня спинного мозга должно осуществляться как можно раньше. Лучше всего :т> произвести путем одномоментного вправления вывиха, однако для проведения манипуляции следует строго соблюдать ряд правил.

Противопоказанием к устранению вывиха считаем наличие витальных нарушений (выраженный бульбарный синдром, брадикардия, надеине кровяного давления) и наличие мелких Koci но-хрящевых фрагментов, расположенных в просвете позвоночного капала или н области позвоночной артерии, из-за риска дополнительной травмы мозга. Кроме того, необходима высокая квалификация врача, проводящего такую манипуляцию. При наличии противопоказаний к устранению сдавления спинного мозга необходимо ограничиться иммобилизацией шеи в состоянии лордоза, либо предпринять вытяжение петлей Глиссона. Спустя 2-3 недели имеющаяся деформация позвоночника обычно исчезает и симптомы компрессии спинного мозга регрессируют.

Важным моментом, на что мы обращаем внимание врачей, занимающихся данной патологией, является иммобилизация шеи новорожденного, рожденного в состоянии асфиксии. Причин остановки дыхания у новорожденного много, этому грозному осложнению придают большое значение (Персианинов A.C., 1964; 1967; 1969, Савельева Г.М., 1973; Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А., 1981). Однако часто причина асфиксии кроется в повреждении спинального дыхательного центра (Паленова Н.Г., 1964) в процессе родового акта (Ратпер А.Ю., 1975). В наших наблюдениях ни у одного ребенка с родовой ПС'Г с развитием асфиксии в результате повреждения дыхательного центра спинного мозга при своевременно осуществленной (в первые часы жизни) иммобилизациии не наблюдалось при-

сгупои вторичной остановки дыхания.

В процессе лечения новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника н спинного мозга мы применяли стимулирующие медикаментозные средства, рассасывающую терапию, биогенные стимуляторы, физиотерапию, массаж, гимнастику. Нами впервые использована у этой группы посградашиих чроскожная электропейростимулиция (ЭНС) спин н ого мозга, ЭНС возбуждает толстые ми ели нотис1 волокна, повышает объем афферентной пмпульсации, активизирует эндогенную антиноцицептттвпую систему, способствует выбросу активных веществ - эндорфппов. Это приводит к улучшению метаболизма нервной клетки, восстановлению нормальной передачи нервного импульса, нормализации функции спинного мозга (Колесников Г.Ф., 1977; Mills К. el all., 1982; Sundeberq Т., 1984).

При применении чрескожной ЭНС спинного мозга у наших больных восстановление нарушенной сегментарной и проводниковой функций спинного мозга происходило ужена 3-4 неделе жизни. Это оправдывает применение ЭНС у этой категории пострадавших, как и у больных с другими заболеваниями и повреждениями нервной системы (Бехтерева Н.Г. с соавт., 1972; Лившиц A.B., 1977; Колюжный A.B., 1984; Кокин Г.С., 1985, Barker А., 1987; Решетняк В.К., 1989, Меламуд Э.Е., НинельВ.Г. с соавт., 1990; Берснев В.П. с соавт., 1993; Марголин Э.Г., 1994 и др.).

После выхода ребенка из тяжелого состояния, восстановления врожденных физиологических рефлексов, нормализации двигательной функции и выписки из специализированного лечебного учреждения мы считали необходимым дальнейшее наблюдение за пострадавшим и продолжение курса раннего восстановительного лечения. В первые три месяца жизни ребенок получал два курса реабилитационной терапии в виде массажа, лечебной гимнастики, физиопроцедур, медикаментозных средств. В дальнейшем курсы повторялись раз в полгода. Дети находились на учете не менее грех лет жизни и, как правило, но истечении этого срока дальнейшего лечения не требовалось.

Отдаленные результаты лечения новорождеЕшых с родовой травмай шейного отдела позвоночника и спинного мозга были прослежены у 188 лечившихся нами детей (62,3%) в сроки до 10 лет и сравнены с результатами терапии в аналогичной группе пострадавших (126 человек), которые не получали курса разработанного нами лечения. Отдаленные результаты лечения новорожденных с родовой ПСТ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клинические синдромы родовой позвоночно-спинномозговой травмы Кол-во лечивш. б-х Кол-во осмот б-х Отдаленные результаты лечения

хорошие удо-влет-вор. неудов-лет.

Двигательных расстройств 58 36 32 2 2

Дыхательных расстройств 50 39 28 7 4

Акушерского паралича 50 31 26 4 1

Мышечной дистонии 31 19 12 4 3

Бульбарный синдром 15 7 1 2 4

Сочетанная травма нервной системы 98 56 27 22 7

ИТОГО: 302 188 126 41 21

Из 188 детей, перенесших родовую ПСТ, хорошие отдаленные результа-ты констатированы у 126, или у 67% больных. При этом у больных с изолированной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга хорошие отдаленные результаты зарегистрированы в 99 из 132 случаев,

или у 75% пострадавших, в то время как при сочетанном повреждении ЦНС у 27 из 56 осмотренных детей. Удовлетворительные исходы лечения обнаружены у 41 (21,8%) больного. При этом более половины из них относились к больным с сочетанпым поражением головного и спинного мозга. С изолированной т равмой цервикального уровня удовлетворительный исход от мечен в 19 (14,4%) случаях.

Неудовлетворительными были признаны отдаленные результаты терапии у 21 пострадавшего с родовой ПСТ - 11,2% обследованных больных. С изолированным повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга неудовлетворительные исходы прослежены в 14 случаях из 132 (10,6%), при сочеганной травме ЦНС - у 7 из 56 пациентов (12,5%).

Таким образом хорошие отдаленные результаты лечения больных с родовой ПСТ обнаружены у 126 из 188 больных (67%), удовлетворительные-у 41 пациента (21,8%), неудовлетворительные - в 21 случае (11,2%).

Сравнительная оценка отдаленных результатов терапии с аналогичной но степени тяжести трупной пострадавших представлено в таблице 2.

Таблица 2. Срашштельная оценка отдаленных ¡/сходом родовой ПСТ в за-висимости от характера обслидонання и лечения больных.

Группы больных Отдаленные результаты лечения

хороший удовлэтвор. ивудовлсг. Всего

абс. % абс. % абс. % абс. 0/ /0

Больные, получавшие разработанный комплекс обследования и лечения 126 67 41 21,8 21 11,2 188 100

Группа сравнения 69 54,8 23 18,3 34 26,9 126 100

Сравнивая :>ти дно группы больных, мы пришли и заключению, что применение принципов базисной и дифференцированной терапии, раннего восстановительного лечения в виде иммобилизации шеи, восстановления аиатомо-фпзноло! пческих в tan моотпошеппй между позвоночником и спинным мозгом, применение стимулирующих средсчн, физиопроцедур, рассасывающих препарат он, чрескожной плектроп^иростимулнции спинного мозга на основании современных обт.екппл 1ых методов диагност ики позволяет существенно увеличить хорошие и удовлетворительные исходы лечепия(88,8% принт 73,1% соответственно).

Все вышеперечисленное позволяет нам рекочепдова ть разработанный принцип терапии новорожденных с родовой т равмой шейного отдела позвоночника и спинною мозга для применения в повседневной практике.

ВЫВОДЫ.

1. Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга протекает с синдромами двигательных расстройств, дыхательной недостаточности, мышечной дистопии, акушерского паралича верхних конечностей, развитием бульбарного синдрома, что зависит от характера и локализации патологическо1 о очага. Симп томы изолированною поражения цервикального отдела позвоночника и спинного мозга манифестируют в первые трое суток; при сочетанием повреждении центральной нервной системы в первые 7-10 дней наблюдаются клинические признаки церебральной патологии.

2. Родовая позвоночно-снинномозтовая травма ведет к развитию травматической болезни спинного мозга, сопровождающейся дегенеративными, дистрофическими и реак-

тивными изменениями в нейронах, аксонах, синапсах как на месте повреждения, так и на отдалении от очага. Отмеченное повышение уровня серогонина сыворотки крови может указывать на вовлечение в патологический процесс подко'р-ковых образований головного мозга.

3. Уточненная диагностика повреждений костно-хрящевых структур позвоночника требует использования не только стандартного рентгенологического обследования, но и применения компьютерной томографии, позволяющей выявить наличие мелких костно-хрящевых фрагментов, лежащих в полости позвоночного канала, в области позвоночной артерии, а также паравертебрально, обнаружить ротационное смещение в позвоночно-двигательном сегменте.

4. Родовая позвоночно-спинномозговая травма более чем в половине случаев сопровождается блокадой подпаутин-ных камер спинного мозга, достоверно выявляющейся с помощью ликвородинамичесних проб и миелографии. Нарушение ликвородинамики значительно усугубляет течение болезни, приводит и стойким морфологическим изменениям в спинном мозге.

5. Уточнению характера патологических изменений и локализации поражения спинного мозга в ранней стадии болезни способствует изучение тепловизионной картины поверхности тела ребенка с родовой позвоночно-спинно-мозговой травмой. Результаты термографического исследования могут быть использованы для суждения о наличии чувствительных расстройств, что обычно недостижимо при стандартной схеме обследования пострадавших новорожденных.

6. Лечение детей с родовой позвоночцо-спинномозго-вой травмой предусматривает мероприятия как базисного характера, так и лечебное пособие, дифференцированное в зависимости от особенностей выявленной патологии. Базис-

ная терапия заключается в мероприятиях реанимационного плана, борьбе с метаболическим ацидозом, нормализации водно-электролитного баланса, обеспечении нормальной гемодинамики центральной нервной системы, иммобилизации шеи. Дифференцированное лечение включает в себя восстановление нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений между позвоночником и спинным мозгом, применение комплекса физиопроцедур, злектронейростимуляции спинного мозга, медикаментозных средств, что позволяет существенно (по нашим данным, почти на 16%) улучшить результаты терапии больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шоломов И.И. Хирургическое лечение черепно-мозговых кровоизлияний у новорожденных // Неотложная хирургия детского возраста. - Саратов, 1987. - с. 79-83.

2. Шоломов И.И. Лечебная тактика при родовой травме / / Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии. -Саратов, 1988. - с. 78-82.

3. Шоломов И.И. Натальные повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных (диагностика. лечение) // Новые методы лечения нервно-психических заболеваний и алкоголизма. - Пенза, 1983. - с. 17.

4. Шоломов И.И. Вегетативная дисфункция новорожденного при наталыюй травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вегетативные расстройства при нервно-соматичесних заболеваниях. - Тбилиси, 1983. - с. 90-91.

5. Шоломов И.И. К вопросу о так называемых «акушерских параличах» у новорожденных // Актуальные вопросы травмы центральной нервной системы. - Вильнюс, 1989. - с. 109-112.

6. Шоломов И.И., Неотложная помощь при сосудистых спинальных расстройствах травматического генеза у

новорожденных // 8 Всероссийский съезд невропатологов. -Москва, 1990. - с. 135 - 136.

7. Лившиц Л.Я., Шоломов И.И. О классификации острого периода родовой травмы позвоночника и спинного мозга // Труды межобластной научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа. - Владикавказ, 1990. - с. 33-35.

8. Ai пшшц Л.Я.. Шоломов li.li. Нарушения двигательной функции у детей с родовой травмой шейнсно отдела позвоночника и спинного мозга // Лечение пенромот орпых нарушений у детой. - Хабаровск, 1990. - с. 156-1.58.

9. Шоломов И.И. Мануальная терапия у новорожденных с натальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Мануальная терапия в аргровертеброневрологии. - Новокузнецк. 1990. - с. 210-214.

10. Sholomov 1. Cerebral spine and medulla trauma of newborn children. - Abslr. of the Convention 5th International Congress of Child Neurology. Tokyo, 1990 // Brain and development. 12. N 5. p. 681.

11. Шоломов И.И., Анисимов А.К. Клинико-ренггеноло-гичесние параллели при натальной травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Красноярск. 1991.-е. 47 - 54.

12. Livshiz L., Sholomov 1. Combined birth craniocerebral and spino-vertebral injuries // Book of abstracts 9th European Congress of Neurosurgery. Moscow, 1991. p. 557.

13. Лившиц Л.Я., Шоломов И.И. Родовая травма отдела позвоночника и спинного мозга: опасности диагностики и лечения //Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения). - Новокузнецк, 1994. - с. 93-102.

14. Sholomov I., Bogoslovskaya S., Usvitaky A. The parámetros of the acid base state and antibrain antiself antibody activity detection in the child»s cerebral palsy patogénesis // New technologis in reha-bilitation of cerebral palsy. Donelsk, 1994. p. 110.

15. Sholomov 1., Ushakova S., Dmitrieva T. Spinal cord traumatic diesease as one of the causes of child's cerebral

paralysis // New lechnologiea in rehabilitation of cerebral palsy. Donetsk, 1994. p. 110-111.

IG. Липшиц Л.Я., Шоломов И.И. Раннее лечение новорожденных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и

спинного мозга // Неврологический вестник, 1994 т. 26, вып. 1-2, с. 48-49.

17. Курепков А.Л.. До цен ко В.И.. Шоломов И.И.. Вагнер И И. Клинико-физиологические параллели больных с родовыми параличами верхних конечностей//Неврологический вестник, 1994 т. 26, вып. 3-2, с. 49-51.

Бесплатно

Подписано к печати 6.03.95 Заказ № 737 Печ. листов 2 п.л. Тираж 150 экз.