Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Позвоночно - спинномозговая травма в Архангельской области, клинико – статистический анализ и организация медицинской помощи

На правах рукописи

БАРИНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ПОЗВОНОЧНО - СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, КЛИНИКО - СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.18 - нейрохирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4850344

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук Яковенко Игорь Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится « 3.7 ШОк^ 2011 г. в Ю » час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « » _2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травма позвоночника и спинного мозга (ПСМТ) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной медицины. Ввиду своего разрушающего действия на организм, высокой степени инвалидизации она приводит к огромным физическим и финансовым затратам для людей и общества (Ramer, M.S.2000).

Прогресс современной медицинской науки приводит к совершенствованию знаний о патогенезе спинномозговой травмы, параллельное стремительное развитие технических наук приносит много новых технических решений используемых в медицине, но функциональные результаты лечения ПСМТ остаются неудовлетворительными (Anderberg L,2007), а применяемые до настоящего времени хирургические и фармакологические методики минимально эффективны ( Bracken, М.В., 2002, Fehlings M.G,2001,2006).

Организация оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с ПСМТ остаётся не решённой проблемой в нашей стране (Дулаев А.К. 1998, Перльмутгер О.А.1998). Одной из причин сложившегося положения является отсутствие научно обоснованной медицинской статистики данной патологии, базирующейся на данных эпидемиологических исследований. Данные о реальном числе больных с ПСМТ, распределение потоков госпитализации таких больных по тяжести поражения и другим эпидемиологическим параметрам позволяют провести оценку работы существующей системы организации медицинской помощи и определить пути её улучшения (Кондаков E.H., 2002, 2003).

Цель исследования

Улучшение исходов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе клинико-статистического анализа и изучения организации специализированной помощи в Архангельской области.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ острой позвоночно-спинномозговой травмы в регионе за период 2007 - 2008 гг.

2. Исследовать этапы эвакуации пострадавших с ПСМТ в специализированные отделения.

3. Оказанием специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимаются неспециализированные лечебно-профилактические учреждения области, что в значительной мере влияет на исход травматической болезни; кроме того в регионе отсутствует система реабилитационного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые в регионе проведён научный клинико - статистический анализ и впервые получены основные эпидемиологические показатели острой позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области; подробно изучены частота и основные причины ПСМ травм, результаты лечения пострадавших, объём н качество оказания помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях региона на всех этапах лечения.

На основании полученных результатов предложена лечебно -тактическая схема при ПСМТ с полным нарушением функций спинного мозга (класс А), предполагающая использование более щадящих методов лечения в остром периоде с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

Практическая значимость работы

Научный анализ эпидемиологии позвоночно-спинномозговой травмы в регионе позволил предложить комплекс мер по ускорению эвакуационного этапа пострадавших с ПСМТ, улучшению лечебно-диагностической помощи пациентам на всех этапах травматической болезни, с учётом выявленных клинико-статистических особенностей эпидемиологии ПСМТ и организации оказания помощи пострадавшим. На основании результатов исследования, Министром здравоохранения Архангельской области дано указание по созданию методических рекомендаций для врачей, оказывающих помощь этому контингенту больных (врачи скорой помощи, травматологи и хирурги неспециализированных стационаров), принято решение о созыве коллегии медицинского департамента для решения вопроса о реабилитации пациентов с нейротравмой. В 2011 году планируется совместная конференция с участием представителей власти и организаторов здравоохранения Северной Норвегии (г.Тромсё) для обсуждения вопросов совершенствования организации помощи пострадавшим в ДТП и их последующей реабилитации.

С целью улучшения исходов ПСМТ в регионе предложен ряд организационных решений, направленных на повышение эффективности работы на догоспитальном, госпитальном и посгоспитальном этапах лечения пострадавших путём внедрения современных методов количественной неврологической оценки (ASIA) и лечения пострадавших с ПСМТ (Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies), а также создания баз долечивания этой категории пациентов - в новом корпусе Архангельской областной клинической больницы (дата сдачи - ГУквартал 2011 года) запланировано открытие отделения ранней реабилитации, в том числе и для пострадавших с нейротравмой.

Полученные данные о частоте, летальности и выживаемости пациентов после ПСМТ среди населения Архангельской области и о системе организации медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ использованы для научно обоснованного планирования и совершенствования существующей организации помощи больным с ПСМТ на всех стадиях травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика эпидемиологических показателей позвоночно-снинномозговой травмы (частота, возраст, пол, летальность, выживаемость и т.д) ставит её в ряд наиболее сложных медицинских и социальных проблем анализируемого региона- Архангельская область.

2. Эвакуация пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга системой санитарной авиации в регионе имеет ряд недостатков и требует усовершенствования.

3. Оказанием специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимаются неспециализированные лечебно-профилактические учреждения области, что в значительной мере влияет на исход травматической болезни; кроме того в регионе отсутствует система реабилитационного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, неврологии и нейрохирургии Северного государственного медицинского университета. Результаты исследования используют в повседневной практике работы ГУЗ Архангельской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2010); Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере (Архангельск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции Нижегородского нейрохирургического центра (Вологда, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Санкт-Петербург, Архангельск, Вологда), в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Хирургия позвоночника, 2010; Нейрохирургия, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В приложении представлены акты внедрения материалов в учебный процесс и практику здравоохранения. Список литературы содержит 96 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и содержит 46 таблиц. В тексте приведено 8 клинических примеров.

Личный вклад автора

Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области. Им разработана методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Автором обоснована актуальность проблемы, четко сформулированы цель и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 90 %, кодирование и статистическая обработка на 90 %. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Анализ, обобщение результатов, научные положения, выводы и практические рекомендации проведены автором самостоятельно. Личное участие автора подтверждено актом проверки документов и актами внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Когортное ретроспективное исследование проводилось в 2007 и 2008 годах в архивах ЛПУ и картотеках поликлиник города Архангельска и Архангельской области.

Материалом для клинико-эпидемиологического исследования явились медицинские карты стационарного больного (форма № 003/у) 122 пострадавших получивших позвоночно-спщгаомозговую травму с 00 час. 1 января 2007 г. до 24 час. 31 декабря 2008 г, а также амбулаторные карты поликлиник города Архангельска и Архангельской области (форма 025/У) и журнал регистрации вызовов территориального центра оказания экстренной медицинской помощи. С целью изучения причин наступления летальных исходов в различные периоды травматической болезни дополнительно проанализированы протоколы судебно-медицинских исследований, а также журналы регистрации смертельных случаев в поликлинике(сверенные в ЗАГС). Случаи смерти от ПСМТ на догоспитальном этапе не исследовалась.

Для анализа данных была разработана «карта стационарного больного с травмой позвоночника и спинного мозга». Полученные в процессе исследования данные обрабатывались матемашко - статистическими методами с помощью статистической программы SPSS 15.0 for Windows.

Данные в работе представлены как количественными (возраст, время доставки), так и качественными переменными. Качественные переменные были разделены на группы следующим образом: пол (мужской и женский), ЛПУ, механизм травмы (удар спиной, ДТП, огнестрельное ранение, падение с высоты, сдавление, ныряние, ножевое ранение, неизвестный механизм), отдел позвоночника (шейный, грудной, поясничный), степень повреждения спинного мозга согласно классификации ASLVIMSOP (A,B,C,D,E). Переменные в данном исследовании являются независимыми. Распределение

значений переменных не подчиняется законам нормального распределения. Для определения взаимосвязи между категориальными и номинальными переменными осуществлялся критерий Хи - квадрат Пирсона. Метод Каплан - Майера применяли с целью определения доли выживших пациентов с ПСМТ в зависимости от типа ЛПУ. Анализ пропорциональных рисков Кокса использовался для оценки риска смерти пациентов с ПСМТ в зависимости от типа ЛПУ, в котором была оказана помощь.

На основе полученных в ходе исследования сведений, было рассчитано необходимое число коек для экстренных больных с ПСМТ (в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга). Расчет числа планируемых коек производился по унифицированной .формуле Розова ЯМ. и Фрейдлина СЛ., предложенной в 1960 году.

Результаты и обсуждение

В 2007-2008гг. в Архангельской области позвоночно - спинномозговую травму получили 122 человека, из них 99 мужчин и 23 женщины, что составило 81,1% и 18,9% соответственно. Детей в возрасте до 14 лет не зарегистрировано. Средний возраст пострадавших 37,6+_14,5( мужчин-37,4, женщин-38,2) года. Число мужчин, получивших ПСМТ, в 4,6 раза превышало число женщин. Максимальное количество пострадавших зарегистрировано в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с ПСМТ по возрасту и полу_

Возраст Мужской Женский Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

15-19 6 4,9 2 1,6 8 6,5

20-29 31 25,4 3 2,5 34 27,9

30-39 26 21,3 8 6,6 34 27,9

40 - 49 12 9,8 6 4,9 18 14,8

50-59 17 13,9 4 3,3 21 17,2

60-69 1 0,8 0 0,0 1 0,8

70 и старше 6 4,9 0 0,0 6 4,9

Итого 99 81,1 23 18,9 122 100

Доля лиц трудоспособного возраста составила 87,6%. Бытовая травма установлена у 106 (86,9%), производственная - у 14 (11,5%) пострадавших, в 2(1,6%) случаях обстоятельства травмы не указаны. Транспортная травма зарегистрирована у 33 (27,0%), внутри транспортного средства находились

27 пострадавших. Сбиты автомашиной 4 (12,1%) человека и в 2 случаях обстоятельства травмы установить не удалось.

Повреждения имели сочетанный характер в 61,4% случаев, в 36,9% травма была изолированной и 1,6% - комбинированной. Умышленные действия явились причиной ПСМТ в 11 (9%) случаях.

Основными причинами получения ПСМТ были падения с высоты - 44 (36,1%); удар спиной при ДТП-33(27%); травма «ныряльщика»-14 (11,5%), удар по спине-10 (8,2%); травмы связанные с насилием против личности -6 случаев (4,9%); сдавление-2 (1,6%) наблюдения. Механизм повреждения не установлен у 13 (10,7%) пострадавших.

Повреждения на шейном уровне встретились в 58 (47,5%), грудной -31(25,4%), поясничный - 33(27%) случаях. Большинство пострадавших - 55 (94,8%) имели субаксиальный уровень повреждения. Травма шейного отдела позвоночника получена при падении с высоты - 16, нырянии - 14 и ДТП - 17, что составило соответственно 13,1%, 11,5% и 13,9%. Повреждения грудного отдела случились при падении с высоты 8 и ДТП 7, что составило 6,5% и 5,7% соответственно, криминальные виды травм (огнестрельное и ножевое ранение) зарегистрированы в 6 (4,9%) случаях и только на грудном уровне. Падение с высоты было основным механизмом травмы поясничного отдела -в 20 (60,6%) из 33 наблюдений.

Повреждения на грудном и поясничном уровнях оценивали при помощи универсальной классификации АО/АБП7. Данные отображены в табл. 2; исключены наблюдения, при которых отсутствовал костный паттерн повреждения (ушибы спинного мозга и корешков конского хвоста -7, а также криминальные виды повреждений - 6 человек.

Таблица 2

Распределение случаев ПСМТ в грудном и поясничном отделах по типу повреждения (АО/АБЮР)

Тип поврежд. АО/А81Р Итого

Отделпозв^^^^^ А В С

Грудной 9 7 6 22

Поясничный 23 4 2 29

Итого 32 11 8 51

По классам поражения спинного мозга согласно классификации А81АЛМ50Р, пациенты распределились следующим образом (табл. 3). Наиболее часто встречавшимися классами повреждений спинного мозга были классы А (41 случай) и Б (49 случаев), что составило 33,6% и 40,1%. С классом В было 8 (6,5%), с классом С - 23 (18,8%) пациента. Более половины (58,6%) пострадавших при поступлении имели тяжелую степень повреждения спинного мозга, которая проявилась выраженным

двигательным и чувствительным дефицитом, а также нарушением функции тазовых органов.

Таблица 3

Распределение пациентов по классам повреждения спинного мозга (А81А/1МЗОР)

Число пациентов А В С Б Е Всего:

Абс. 41 8 23 49 1 122

% 33,6 6,6 18,8 40,2 0,8 100

Поражения спинного мозга с полным моторным дефицитом (класс А и В по АЗГАЛМБОР) встретились у 49 человек, что составило 40,2% (от п=122) и как правило встречались при шейной (п-25) и грудной (п-17) локализации травмы, что составило 20,4% и 13.9% соответственно (табл.4). Неполные повреждения (классы С и Б и Е) выявлены у 73 (59,8% ) пациента и как правило присутствовали при шейной и поясничной локализации травмы ( 27% и 23,4% соответственно).

Выявленные различия между уровнем повреждения позвоночника и степенью повреждения спинного мозга ( А51АЯМ80Р) при поступлении имеют высокую степень достоверности (р=0,01).

Алкогольное опьянение зарегистрировано в 30,3%случаев только по записям в истории болезни. Анализируя в этом аспекте дорожно-транспортную травму (ДТП), доля которой составила 27%(п=33) выявлено, что 7 человек пострадавших в ДТП были в состоянии алкогольного опьянения, что составило 21,2% от всех пострадавших в ДГП(п=33) и 5,7% от всего количества пострадавших (от п=122).

Наибольшее число травм позвоночника и спинного мозга было получено в субботу и воскресенье - 47 случаев, что составило 38,5% от общего количества травм(п=122) , в остальные дни недели распределение случаев ПСМТ равномерное; наименьшее - в понедельник и пятницу (13 и 12 случаев соответственно).

Доля случаев ПСМТ, полученных летом составила 41,8%, весной 23,7%. В зимнее время года травму получили 9,8% пострадавших, осенью-16,3%. Самое большое число ПСМ травм зарегистрировано в июле -25 случаев и июне -17 случаев, что составило 20,4% и 13,9%, меньше всего люди получали травмы в феврале и декабре - по 3 случая соответственно, что составило 2,4% на каждый месяц.

Таблица 4

Распределение пациентов с ПСМТ по степени повреждения спинного мозга при поступлении (А81АЛМ80Р) в зависимости от уровня повреждения позвоночника

Отдел позвон 04 ника Степень повреждения спинного мозга Всего Р*

А В С О

Аб с % Аб с % Аб с % Аб С % Аб с % Абс %

Шей ный 22 18,0 3 2,5 10 8,2 23 18,9 0 0 58 47,5 0,01

Груд ной 16 13,1 1 0,8 6 4,9 8 6,5 0 0 31 25,4

Поясн ичный 3 2,5 4 3,3 7 5,7 18 14,7 1 0,8 33 27,1

Итого 41 33,6 8 6,6 23 18,9 49 40,2 1 0,8 122 100

*критерии хи-квадрат Пирсона

** У одного пациента при поступлении неврологический дефицит не был выявлен в связи с алкогольным опьянением. Выраженные неврологические расстройства возникли при в дальнейшем течении травматической болезни (больной был включен в исследование, как пострадавший с классом Е).

Общее число регоспитализаций составило 30,3%. Наиболее частыми причинами повторных госпитализаций стали уроинфекции-33,3%, болевой синдром-25,3% и пролежни-16,4%.

Среди пострадавших рабочих было 44 (36,0%). Не работали 42 человека, находились на пенсии 13 человек, что составило 34,4% и 10,6% соответственно, доля служащих - 8,1%, учащихся -7,3%.

Частота ПСМТ в течение анализируемого периода составила 0,48 на 10 000 населения в год. В возрастной структуре отчётливо лидируют лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет с преобладанием числа мужчин над числом женщин в 3 раза.

Данные, полученные в исследовании, использованы для расчета необходимого числа коек (Фрейдлин С.Я. 1960) для больных с ПСМТ, так для обслуживания экстренных больных в остром и раннем периоде травматической болезни в Архангельской области требуется 6,1 койки в 1 год.

Организация помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

Организация помощи пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе

Первая помощь пострадавшим с ПСМТ оказана 46 (37,7% , п=122) пациентам на месте, 6 (4,9%) больным - в домашних условиях, 21(17,2) пострадавшему - в медицинском учреждении, а у остальных 49 (40,1%) данных о месте оказания помощи нет.

Сведения в медицинских документах о характере оказания первой медицинской помощи имелись только у 24 (19,7%) человек, а у 95 отсутствовали (78,7%). У 3 пациентов в истории болезни обнаружены записи о наличии иммобилизации при транспортировке больного (в выписках из предыдущих стационаров, в тексте первичного осмотра). У пациентов, доставленных санитарной авиацией, отсутствует какой либо документ о состоянии больного при транспортировке.

В 2007-2008 гг системой санитарной авиации (СЛС) для дальнейшего лечения в специализированном стационаре были эвакуированы 16(13,1% ) человек, из них 11(9,1%) - в 2007 году и 5(4,1%) - в 2008 г.

С клинической картиной полного повреждения спинного мозга (ЛБГА) транспортировано 62,5% (п-40) пострадавших, с неполными повреждениями - 6 человек (37,5%).

Из 16 пациентов, поступивших по САС - 14 (87,5%) человек госпитализированы в специализированный стационар спустя 12 часов после травмы.

При анализе качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе использовали следующие критерии:

- время от момента вызова до полного сбора бригады (время вылета): оно варьировало от 30 мин до 2 часов 15 мин (в среднем 1час 38 минут). Выделены 3 случая задержки вылета (7час. ЗОмин, 11час.22мин. и 17час. 35 мин) и ни один из них не связан с объективными причинами;

- время от момента прибытия бригады САС до доставки в медицинское учреждение: варьировало в пределах от 15 минут до 1часа 50 минут (в среднем 45 минут). Самое короткое время зафиксировано при посадке в аэропорту «Талаги» (для больных в очень тяжёлом состоянии пилотам разрешают посадку в основном аэропорту; время транспортировки пациента до клиники 15 минут);

Таким образом, доставка пострадавшего с ПСМТ с территории, удалённой от центра на расстоянии 70 км (30 мин лётного времени), занимает, в самом лучшем случае 4 часа.

Следует отметить следующие неудовлетворительные моменты в работе санитарной авиации:

- время сбора бригады в среднем составляет 1 час 38 минут. Это в значительной степени задерживает время оказания специализированной помощи, и соответственно .влияет на прогноз;

- отсутствует медицинская документация, отражающая медицинские действия и состояние пострадавшего в течение всего эвакуационного этапа;

- время доставки больного от площадки вертолётного авиаотряда (аэропорт «Васьково») до клиники составило в среднем 45 минут;

- в городе отсутствует вертолётная площадка;

- в структуре персонала САС отсутствует постоянная врачебная бригада (набирается из врачей совместителей, работающих в разных медицинских учреждениях города);

Наличие вертолётной площадки возле городского стационара и постоянной врачебной бригады в структуре САС могло бы сэкономить до 2 часов времени

Оказание медицинской помощи больным с ПСМТ на госпитальном

этапе

До оказания специализированной помощи пострадавший с ПСМТ, полученной в области, может пройти до 3 - 4 различных этапов.

Почти половина пациентов (41,8%) с ПСМТ, вначале были госпитализированы в неспециализированные стационары области. Этот этап лечения имеет огромное значение в дальнейшей судьбе больных с ПСМТ.

При анализе медицинской документации (форма 003/У) стационаров мы обнаружили, что только у 27 (52,9%) больных из 51 имелся осмотр невролога. До момента эвакуации больного в специализированный стационар симптоматическое лечение проводили 26 пациентам. С целью лечения ПСМТ и хирургической патологии произведено в общей сложности 34 манипуляции.

Анализируя организацию помощи больным с ПСМТ в различных медицинских учреждениях Архангельской области, выделены 3 вида ЛПУ в которых была оказана специализированная помощь.

нейрохирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) - пролечено 58 (47,5%) человек;

- нейрохирургическое отделение ГУЗ «Первая городская больница скорой медицинской помощи» (БСМП) - пролечено 33 человека (27%);

ЛПУ области: отдельные нейрохирургические отделения (г.Северодвинск, г. Мирный) и общехирургические отделения крупных ЦРБ (г. Котлас, г. Вельск) - пролечен 31(25,5%) человек.

В течение первых 6 часов от момента травмы в медицинские учреждения поступило 36 (29,5%) пациентов; до 24 часов - 61 (50%); до 3 суток - 77 (63,1%) человек. Доля госпитализированных в течение первых суток в каждую клинику составила: БСМП - 51,5% (от п=33), АОКБ - 37,9% (п=58), областные учреждения - 80% (п=31).

Сведения об иммобилизации в медицинской документации имелись у 33 больных (27%, п=122). Рентгенологическое исследование позвоночника проведено в течение 1 суток 77 (63,1%) больным; 11(9%) пациентам - в течение 2 суток; в течение 3 суток и более, обследованы 8 (6,5%) человек, не обследованы - 29 (23,8%).

Компьютерная томография (КТ) выполнена 46 (37,7%) больным в течение 1-х суток, 26 (21,3%) - в течение 2 суток и позже; не выполнена 50 (40,9%) пациентам.

Хирургическое лечение проведено 89 (73%) больным, а консервативное - 33 (27%) . Хирургическая активность в АОКБ составила -72,4%, в БСМП-87,9%, в ЛПУ области - 58%. В течение 24 часов от момента травмы в АОКБ

оперировано 16,6% пациентов, после 72 часов — 52,3%. В течение 24 часов в БСМП оперировано 60.7% пострадавших, после 72 часов - 17,8%.

При анализе функциональных исходов лечения (табл. 5) видно, что основные изменения (переход в другую функциональную группу) произошли в группах с типами повреждения С, Д и Е по классификации ASIA; среди больных с тяжёлым неврологическим дефицитом (типы А и В) -отмечены незначительные изменения в положительную сторону: с 49 (40,1%) человек при поступлении число пациентов уменьшилось до 45 (36,9%) т.е. в другой функциональный класс перешло 4 больных.

Таблица 5

Тип повреждения спинного мозга при поступлении и при выписке

Тип А Тип В Тип С Тип D Тип Е Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Посту пило 41 33,6 8 6,5 23 18,8 49 40,2 1 0,8 122 100

Випи сано 37 30,3 8 6,5 9 7,4 42 34,4 26 21,3 122 100

Умер ло 17 13,9 1 0,8 1 0,8 19 15,6

Из 122 больных выписано или переведено из стационара для продолжения лечения 103 (84,4%) человека, умерло в лечебных учреждениях 19 (15,6%) человек. В АОКБ доля выписанных составила 91,3%, в БСМП -81,8% и в ЛПУ области - 74,1%. В АОКБ умерло 5 (8,6%), человек, в БСМП - 6 (18,1%) человек, в ЛПУ области - 8 (25,8%) человек (табл. 6).

Для оценки качества оказания помощи в разных медицинских учреждениях выбраны следующие критерии: время поступления в стационар; степень функционального исхода при выписке по классификации ASIA; летальный исход на госпитальном этапе. В первые 6 часов от момента травмы в клиники поступило 36 (33,6%) пострадавших, причём большая часть пациентов зарегистрированы в отделениях ЛПУ области и БСМП (27 из 36 человек). В АОКБ 48 (84,2%) из 57 пациентов поступили спустя 7 часов после травмы. Из них после 3 суток - 23 человека. В течение 2 суток в стационар поступили 77 (72%) человек; спустя 3 суток поступили 30 (28%) человек.

Таблица 6

Исход лечения пострадавших с ПСМТ в разных лечебных учреждениях

Учреждение АОКБ БСМП Область Итого

к= 58 п= 33 п= 31 п=122

абс % абс % абс % абс %

Выписано 53 91,3 27 81,8 23 74,1 103 84,4

Умерло 5 8,6 6 18,1 8 25,8 19 15,6

Всего 58 33 31 122 100

Из 15 пациентов, поступивших в стационар в течение 2 суток умерло 12, что составило 80% от всех умерших (п=15) и 11.2% от госпитализированных (п=107) (табл. 7).

Таблица 7

Исход лечения и время доставки в стационар

Время доставки от момента травмы Исход Всего

Умер в стационаре Выписан

абс % абс % абс %

От 0 до 6 часов 8 22,2 28 77,8 36 100

От 7 часов до 2 суток 4 9,8 37 90,2 41 100

Более 3 суток 3 10,0 27 90,0 30 100

Всего 15 14,0 92 86,0 107* 100

*исключены пациенты с неизвестным временем поступления (п=15)

Между исследуемыми переменными статистически значимых различий (критерий хи-квадрат Пирсона) установлено не было (р=0,22) т.е. исход лечения (выписан/умер) не зависел от времени доставки пострадавшего в клинику.

Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождающиеся выраженным нарушением функции спинного мозга (класс А и В по ASIA), являются наиболее тяжёлыми в структуре всех ПСМТ, доставляют колоссальные трудности в лечении и уходе, приводят к высокой летальности. Ввиду того, что неотложные операции у этих больных характеризуются худшими результатами по сравнению с функциональными методами лечения (Sonntag V.K.H.,Hadley M.N.,1998), лечение пострадавших со степенью повреждения А должно быть подчинено принципу «спасения жизни» (Tator

С.Н., 1984; Vaccaro A.R., 1999; Amar P.A., 2007; Greenberg M.,2006). В табл. 8 представлена летальность пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника и выраженным нарушением проводимости спинного мозга.

Таблица 8

Летальность пострадавших с повреждением шейного отдела

позвоночника и выраженным нарушением проводимости спинного мозга

^Учреждение Кол-во\^ человек АОКБ БСМП ЛПУ области Итого

Пролечено 12 8 И 31

Умерло 3 4 8 15

Летальность % 25 50 72,7 48,3

Общая летальность этого тяжёлого контингента больных составила 48,3%.

При межгрупповом сравнении установлено, что летальность в АОКБ статистически значимо ниже, чем в БСМП и ЛПУ области, а в ЛПУ области выше чем в АОКБ и БСМП (табл. 9). Низкие показатели летальности в АОКБ отчасти можно объяснить поздним поступлением тяжёлых пациентов из районных больниц или продолжением лечения в условиях ЛПУ области. Анализируя медицинскую документацию пациентов, которые продолжили лечение в ЛПУ области мы отметили, что только в 1 случае пострадавший был действительно нетранспортабелен после получения ПСМТ, а в остальных 10 случаях решение о лечении по месту жительства было принято районными врачами самостоятельно (4 случая) или после консультации специалиста АОКБ (6 случаев). Если высокие цифры летальности в областных учреждениях (72,7%) можно объяснить отсутствием профессиональных кадров, медицинского оборудования, опыта лечения этих больных, то уровень летальности в БСМП (50%), имеющей специализированное отделение с возможностью оказания полноценной хирургической и реаниматологической помощи, требует дополнительного анализа.

Таблица 9

Исход лечения пациентов с ПСМТ на шейном уровне с выраженным нарушением проводимости спинного мозга в зависимости от ЛПУ

ЛПУ Исход лечения пациентов

выжившие умершие

абс | % абс | % абс | %

АОКБ 9 75,0 3 25,0

ЛПУ области и БСМП 7 36,8 12 63,2 0,038 4,288

БСМП 4 50,0 4 50,0

ЛПУ области и АОКБ 12 52,2 12 52,2 0,916 0,11'

ЛПУ области 3 27,3 8 72,2

АОКБ и БСМП 13 65,0 7 35,0 0,044 4,045

*Критерий Хи-квадрат Пирсона

Следующим пунктом анализа качества оказания помощи пострадавшим с ПСМТ был тип ЛПУ, в котором осуществлялась специализированная помощь (табл. 10).

Таблица 10

Исход лечения в зависимости от ЛПУ

Стационар Умер в стационаре Выписан Всего Р*

абс % абс • % абс %

АОКБ 5 8,6 53 91,4 58 100 0,03

ЛПУ области 8 25,8 23 74,2 31 100

Всего 13 14,6 76 85,4 89 100

*Критерий Хи-квадрат Пирсона

Выявилась статистически значимая взаимосвязь (критерий хи-квадрат Пирсона) между исходом лечения (выписан/умер) и медицинским учреждением. При лечении в условиях специализированного отделения вероятность летального исхода достоверно меньше (р=0,03). Для анализа выживаемости пациентов с ПСМТ из 122 пострадавших было сформировано три группы. Первую составили 58 пациентов, пролеченных в АОКБ, вторую - 33 человека - в БСМП, третью - 31 пациент из ЛПУ области. Сравнение кривых выживаемости представлено на рис 1.

Продолжительность наблюдения, дни

Рис. 1. Выживаемость на госпитальном (период - 60 дней) и постгоспитальном этапах в течение 1 года в зависимости от вида стационара.

Как видно из рис. 1 выявляется резкое снижение показателя выживаемости (госпитальный этап) в течение 60 дней среди пациентов получивших специализированную помощь в БСМП и ЛПУ области по сравнению с АОКБ: выживших к этому сроку в АОКБ - 95%, БСМП и ЛПУ области - 75% и 78% соответственно. Вторая волна снижения показателя выживаемости отмечена в середине постгоспитального этапа (5-7 месяцев после травмы) также у пациентов, пролеченных в БСМП и проживающих в пределах областного центра (67%), тогда как у больных, пролеченных в АОКБ и ЛПУ области, вероятность выжить в течение 1 года остаётся почти постоянной (90% и 75%).Таким образом, выявлены статистически значимые различия выживаемости пациентов с ПСМТ ( метод Каплан-Майера) в зависимости от вида стационара (р-0,028). Уровень выживаемости больных с позвоночно- спинномозговой травмой, пролеченных в БСМП и проходящих постгоспитальный этап в пределах областного центра снижается со временем, а у пациентов- получивших лечение в АОКБ и ЛПУ области и проходящих постгоспитальный этап по месту проживания он остаётся на постоянном уровне. Исследовано влияние типа ЛПУ на продолжительность жизни пациентов с ПСМТ в течение 1 года после травмы (табл. 11).

Таблица 11

Выживаемость пострадавших с ПСМТ в зависимости от места лечения в течение 365 дней после травмы

Медицинское учреждение

Отношение рисков*

(95% доверительный интервал)

АОКБ 1,000

БСМП 3,537(1,308-9,922)

ЛПУ области 2,748 (0,953-7,922)

* анализ пропорциональных рисков Кокса

Как видно из табл. 11 риск умереть в течение 1 года (включая госпитальный этап) у пострадавших с ПСМТ, пролеченных в БСМП в 3,5 раза выше, чем в АОКБ (95% доверительный интервал 1,308-9,922).

Организация реабилитации больных после позвоночно-спинномозговой травмы

После выписки из стационаров, т. е. на реабилитационный этап лечения вышло 103 человека (исключены умершие на госпитальном этапе), что составило 84,4% (п=122). Мы анализировали карты амбулаторного больного (форма № 025/У) и документы областного бюро МСЭ. На момент анализа прошло 6 месяцев после окончания исследуемого периода (табл. 12).

Таблица 12

Статус пациентов после выписки из стационара_

Статус пациента Число больных % отп=103 %отп=122

Имеет инвалидность 39 37,9 31,9

Вышел на работу или учёбу 17 16,5 13,9

Находится на б/листе 4 3,9 3,3

Умерло 7 6,8 5,7

Нет данных 36 34,9 29,5

ВСЕГО: 103 100 100

Нам удалось обнаружить информацию о 67 лицах, перенёсших ПСМТ в анализируемый период и вышедших на реабилитационный этап лечения, что составило 54,9% от всего числа пострадавших (п=122). На момент анализа данных оформленную группу инвалидности имеют 39 человек, что составляет 31,9% от всего числа пострадавших; официально вышло на работу или учёбу (подтверждено записями в мед. документах) - 17(13,9% от п=122) человек; продолжает лечение по б/листу - 4 (3,3% от п=122) человека; умерло по разным причинам - 7 (5,7% от п=122).

Заслуживает внимания группа пациентов, о которых не обнаружено никаких сведений в доступной медицинской документации - 36 человек, что составило 29,5% от всего числа пострадавших(п=122) и 34,9% от количества пациентов вышедших на реабилитационный этан лечения (п=103). В эту группу пациентов вошли лица, информацию о которых не удалось получить по двум причинам:

- отсутствия мед. документации (документы потеряны или человек не проживает по адресу указанному в истории болезни, или документы не удалось найти по организационным причинам) - 28 человек; - отсутствия соответствующих сведений в медицинской документации - 8 человек. Мы попытались ретроспективно проанализировать эту группу пациентов в зависимости от функционального исхода при выписке и получили следующие данные (табл. 13).

Таблица 13

Степень функционального исхода при выписке в группе «потерянных» пациентов (А81А/1М80Р)

ASIA/ IMSOP А В С D Е Итого

Число пациентов 4 2 2 16 10 34

Из 34 человек этой группы 8 человек имели при выписке тип повреждения спинного мозга А , В и С ( АБ1АЛМБОР) и проявляющийся выраженными неврологическими расстройствами, а 26 человек- тип Б и Е, т.е практически излеченными больными с минимальным неврологическим дефицитом.

Таким образом, можно сделать вывод о значительных недостатках в регистрации пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене (теоретически можно представить, что не работающие и практически излеченные пациенты не обращались за помощью в поликлинику, но полное отсутствие информации о пациентах, имеющих при выписке выраженный неврологический дефицит, говорит о серьёзных проблемах в организации учёта пациентов или преемственности между стационарным и поликлиническим звеном).

На момент проведения анализа данных оформленную инвалидность имели 39 (31,9% п=122) человек (табл. 14).

Таблица 14

Распределение пациентов по группам инвалидности

Группа Число больных %отп=122

инвалидности

1 группа 17 13,9

2 группа 9 7,4

3 группа 11 9

Ребёнок-инвалид 2 1,6

Итого 39 31,9

Как видно из табл. 14 в этой группе больных имелось следующее распределение по степени инвалидизации: I группа инвалидности - 17(13,9%) человек, II группа - 9 (7,4% ), III группа - 11 ( 9% человек, статус ребёнок-инвалид -2(1,6%).

В дальнейшем мы попытались проанализировать судьбу 67 пациентов, о которых имелась информация в медицинской документации. Критерием существующих проблем мы выбрали число регоспитализаций пациентов связанных с полученной травмой. Выявлено, что из 67 человек повторно было госпитализировано 37(30,3% от общего количества) человек, что составило 61,9% от числа пациентов имеющих медицинскую документацию. Из них по 1 разу регоспитализировано 22 человека, по 2 раза- 9 человек, по 3 раза- 3 человека и по 4 раза- 2 человека. Таким образом, 37 человек в общем регоспитализировались по разным причинам 60 раз (табл. 15). Наиболее частыми причинами повторных госпитализаций являются инфекционные осложнения: уроинфекция - 20 и пролежни - 10, что составило в общем 50% от всех случаев повторных госпитализаций, болевой синдром стал причиной повторной госпитализации в 14 случаях(23,3%), восстановительное лечение только в 3(5%), сердечные и дыхательные заболевания послужили причиной регоспитализации в 4 и 3 случаях соответственно (6,7% и 5% соответственно), хирургические (несостоятельность металлоконструкций, установка кава-фильтра и т.д.) отмечены в 6 случаях (10%). Большая часть госпитализируемых больных имела несколько жалоб и причин для госпитализации, но нами была выделена доминирующая на момент госпитализации и отражённая в выписном эпикризе (по 2 причины имели 9 человек, по 3 причины 5 человек).

Таблица 15

Причины повторной госпитализации пациентов после ПСМТ

Причина регоспит. Число пациентов %

Уроинфекция 20 33,3

Болевой синдром 14 23,3

Пролежни 10 16,6

Хирургические 6 10

Сердечно сосудистые 4 6,7

Пневмония 3 5

Восстановительное лечение 3 5

Итого 60 100

Из 67 человек, на которых имелась медицинская документация, только 1 человек прошёл курс лечения в реабилитационном спинальном центре (на момент выписки имел тип повреждения В-С, восстановился до функционального типа Ц), 8 человек прошли курс восстановительного лечения в местном восстановительном центре (ни один из пострадавших не имел выраженных неврологических расстройств соответствующих типам АС), остальные пациенты проходили постгоспитальный этап лечения амбулаторно. Изменения типа функционального исхода (т.е переход из одной функциональной категории в другую) в течении реабилитационного этапа зарегистрировано нами у 16 человек: только у 7 человек функциональный исход типа Б закончился полным излечением, а у остальных 9 человек восстановление произошло с уровня выраженных неврологических расстройств (В, С, О) до полезных двигательных функций (С и О).

ВЫВОДЫ

1. Частота острой травмы позвоночника и спинного мозга в регионе составляет в среднем 0,48 на 10000 населения в год. Мужчины получают ПСМТ в 4,6 раза чаще женщин. Пик травматизма зарегистрирован в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет. Травмы с полным нарушением проводимости спинного мозга составили 40,1%, неполным 59,9%. Падение с высоты явилось основным механизмом травмы и встретилось в 36.1%.

2. Летальность на госпитальном этапе составила 15,6 %, достигая 48,3% в группе пострадавших с классом повреждения А (А81АЛМ80Р). Выживаемость пострадавших с ПСМТ в нейрохирургическом отделении АОКБ составила 90% в течение госпитального этапа, а в БСМП и лечебно-профилактических учреждениях области 72% и 75% соответственно.

3. В организации эвакуации пострадавших с ПСМТ выявлены следующие недостатки:

- длительное время доезда специализированной бригады (среднее время-1 час 38 минут - 1час 50минут);

- отсутствие вертолётной площадки в пределах города (время транспортировки медицинской бригады до аэропорта и обратно с пострадавшим занимает 1 час 30 мин -Нас 50 мин);

- отсутствие документации, отражающей медицинские мероприятия и состояние пациента в течение эвакуационного этапа;

4. Пострадавшие с ПСМТ должны концентрироваться в специализированном нейрохирургическом отделении региона (АОКБ), исход лечения в котором лучше (р=0,03). Нейрохирургические и общехирургические отделения крупных городов и ЦРБ должны использоваться как центры второго уровня для оказания первичной (хирургической и фармакологической) помощи пострадавшим с ПСМТ.'В виду существующих сложностей эвакуации пострадавших в специализированный стационар, лечение пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника необходимо начинать в ЛПУ 2-го или 3-го уровня, после согласования тактики с нейрохирургом травматологического центра 1-го уровня (АОКБ).

Лечение пострадавших с сочетанной ПСМТ следует' осуществлять согласно принципов «damage control», т.е. первоочередного оказания помощи при угрожающих жизни травмах с последующим, после стабилизации состояния пациента, лечением ПСМТ.

5. Показатели летальности (25%) у пациентов с полным моторным дефицитом (класс А и В) и общей госпитальной выживаемости (90%) статистически значимо лучше (р=0,038 и р=0,028 соответственно) в специализированном стационаре АОКБ, в котором пациенты этой группы оперируются в более поздние сроки от момента травмы.

Лечение пациентов с тяжёлой степенью повреждения спинного мозга (класс А), необходимо начинать с применения более щадящих методов - скелетное вытяжение, закрытое вправление, с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

6. В регионе отсутствует система реабилитационного лечения пострадавших с ПСМТ: отсутствует преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном; для пациентов имеющих выраженную степень нарушения двигательных функций нет возможности пройти курс лечения в восстановительном центре; пациенты не направляются в специализированные центры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества лечения и функциональных исходов после ПСМТ в регионе необходимо проведение следующих мероприятий:

- использование унифицированного протокола ведения пациентов с ПСМТ на догоспитальном этапе;

- сокращение время эвакуационного этапа за счет введения следующих позиций:

- создание штатной бригады врачей санитарной авиации;

- уменьшения времени сбора бригады;

- строительство вертолётной площадки в пределах города или при невозможности последнего, перенос места посадки и высадки медицинской бригады в аэропорт «Талаги» (15-20 мин до клиники).

- введение современных стандартов первичной оценки и лечения пострадавших с ПСМТ (Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injurcies) в организационную схему лечения пострадавших с ПСМТ для стационаров области, принимающих участие в лечение острой ПСМТ;

- создание базы долечивания (введение реабилитационных коек на базе областных учреждений с обеспечением возможности прохождения восстановительных курсов лечения больным с ПСМТ или решения вопроса о получении возможности для лечения всем пострадавшим после ПСМТ в местном восстановительном центре);

- организация ежегодной учёбы для врачей скорой помощи, хирургов, травматологов и неврологов области с целью обучения алгоритмам правильного первичного ведения (хирургического и фармакологического, принципов иммобилизации и транспортировки) и оценки пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ASIA/IMSOP), а также хирургическому лечению пролежней;

- увеличение региональных квот для направления пациентов перенёсших ПСМТ в специализированные реабилитационные центры центрального уровня;

- изыскание возможностей для увеличения оплаты труда медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение этого контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баринов, А. Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Поленовские чтения: Материалов Всерос. науч.— практ. конф. - СПб., 2010. - С. 92. (авторский вклад - 80%)

2. Баринов, А. Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Хир. позвоночника. - 2010. - № 4. - С. 15. (авторский вклад - 80%).

3. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой на госпитальном этапе в Архангельской области / А. Н. Баринов, А. Л. Снегирёв, А. Ю. Чижов и соавт. // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: Сб. материалов науч.-практ. конф. хир. - Архангельск, 2010. - С. 199 - 205. (авторский вклад -40%).

4. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой в Архангельской области / А. Н. Баринов, А. Л. Снегирёв // Поленовские чтения: Докл. материалов Всерос. науч.-практ. конф.с междунар. - СПб., 2010. - С. 42-43. (авторский вклад -80%).

5. Баринов, А. Н. Позвоночно-спинномозговая травма в Архангельской области / А. Н. Баринов // Травма и заболевания нервной системы: Докл. Межрегион, науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. - Вологда, 2010.-С. 61. (авторский вклад- 100%).

6. Баринов, А. Н. Эпидемиология позвоночно спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, A. JI. Снегирёв // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: Сб. материалов науч.-практ. конф. хир. - Архангельск, 2010. - С. 192 - 199. (авторский вклад - 80%).

7. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно -спинномозговой травмой в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Нейрохирургия. - 2011. - №. 3 - С. 68-72 (авторский вклад -80%)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АОКБ - Архангельская областная клиническая больница БСМП - больница скорой медицинской помощи КТ - компьютерная томография ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МРТ - магнитно-резонансная томография ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма ЦРБ - центральная районная больница ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

AO/ASIF - международная ассоциация по стабильной фиксации переломов, созданная на базе АО (Ассоциация по изучению остеосинтеза, Швейцария)

ASIA - Американская ассоциация по спинальной травме ASIA/IMSOP - шкала американской ассоциации спинальных хирургов ATLS - протокол квалифицированной травматологической помощи

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 02-05 Бесплатно.

Подписано в печать25.05 11 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность исследования

Травма позвоночника и спинного мозга (ПСМТ) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной медицины. Ввиду своего разрушающего действия на организм и высокой степени инвалидизации она приводит к огромным физическим и финансовым затратам для людей и общества (Ramer M.S.,2000).

Прогресс современной медицинской науки приводит к совершенствованию знаний о патогенезе, параллельное стремительное развитие технических наук приносит много новых технических решений используемых в медицине, но функциональные результаты лечения ПСМТ остаются неудовлетворительными (Anderberg L., 2007), а применяемые до настоящего времени хирургические и фармакологические методики минимально эффективны (Bracken М.В., 2002; Fehlings M.G., 2006; Huribert R.J. 2006).

За последнее время наметился повышенный интерес к проблеме ПСМТ, прежде всего, с появлением современных приспособлений для фиксации позвоночника, что позволило быстрее мобилизовать больных и значительно сократить сроки пребывания в стационаре, снизить смертность и улучшить результаты лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). Учитывая, что за последние годы происходит увеличение частоты чрезвычайных ситуаций, террористических актов, техногенных катастроф, производственных травм прогнозируется увеличение числа пострадавших от ПСМТ. Так, по данным М.А. Леонтьева, за последние 70 лет рост спинального травматизма произошел более чем в 200 раз, а в дальнейшем следует ожидать уровня 800 и более травмированных на 10 млн. населения (Леонтьев М.А., 2003).

Травма всё чаще приобретает характер сочетанной, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт( (Гринь A.A., 2008), что ещё. более усугубляет течение травматическою болезни, а соответственно исход лечения и проблемы последующей реабилитации.

В: последние годы проблема дорожно-транспортного травматизма-выделена как серьёзнейшая ¡ социально-экономическая > и медицинская? проблема России в связи с огромным; числом пострадавших (30 ООО погибших и 200 ООО пострадавших ежегодно) и колоссальными средствам', затрачиваемыми государством! на их лечение. Высокая« летальность и инвалидность вследствие травматизма диктуют необходимость реализации; подходов к его • предупреждению на научной? основе. Такой 4 подход подразумевает привлечение медицины, , эпидемиологии, . социологии; педагогики,.экономики и других дисциплин (Мыльникова JI1 А., 2008);

В развитых странах (США, Великобритания и т.д) созданы специализированные: центры* оказывающие помощь больным, начиная с момента травмы и заканчивая реабилитацией пострадавших-соответствующим образом ориентированы социальные и информационные: службы. Совсем иная: картина решения проблемы в развивающихся странах: недостаточное финансирование здравоохранения; плохая: подготовка медицинского персонала, практически полное отсутствие реабилитационных учреждений, службы социального обеспечения больных с ПСМТ, а также техническое состояние и обслуживание транспортных средств; такие социальные проблемы как алкоголизм, наркомания, плохое жильё. Всё это1 приводит к большой смертности пострадавших с ПСМТ как на этапе острой травмы, так и на этапе развития поздних осложнений. (Д. Гранди., Г.Суэйн., 2008).

Организация оказания: своевременной специализированной' помощи пострадавшим с ПСМТ остаётся не решённой проблемой и в нашей стране (Дулаев A.K., 1998; Перльмутгер O.A., 1998).

Лечение ПСМТ. и последующая реабилитация пострадавших требует от государства колоссальных финансовых затрат. В США ежегодно на> лечение пострадавших с ПСМТ затрачивается 9,7 млрд. долларов, а на лечение только пролежней до 1,2 млрд. в 1 год (Ackery А., 2004). Затраты на одного пациента часто превышают 1 млн. долларов . • Позвоночно-спинномозговая травма □ это вторая самая, дорогостоящая • медицинская проблема в. США, по финансовым затратам, уступающая только респираторному дистресс-синдрому младенцев1 (Winslow С., Bode* R.K., Feiton D et al., 2002).

Эффективно функционирующая система травматологической помощи обязательно должна учитывать национальные особенности населения и его численность, травматическую эпидемиологию, климатические, географические, экономические и прочие условия (Стажадзе Л.Л:, 2008). Поэтому для качественного лечения больных с травмой спинного мозга необходимы эпидемиологические исследования (Симонова И.А., 2002), которые позволят оценить ситуацию с последующим правильным распределением ресурсов здравоохранения (кадровых, финансовых и т.д.) планированием обучения мед. персонала, развитием социальной службы, формированием отношений с государственными структурами (финансовыми, ГИБДД).

Получить истинную картину и оценить состояние проблемы сложно даже в развитых странах ввиду отсутствия надлежащих эпидемиологических исследований. Исключение составили США, Великобритания, Франция. Редки и практически единичны статистические исследования в развивающихся странах, таких как Турция, Тайвань, Нигерия (Karacan I., 2000; Chen Н., 1999; Igun G.O., 1997). В России число серьёзных эпидемиологических исследований также не велико (Фраерман А.П., 1989; Silberstein N. В., 1995; Кондаков. E.H., Симонова. И.А., 2000; Акшлуков С.К., 2002; Климов B.C., 2007). Отсутствие подобных исследований в Архангельской области, а также существующие проблемы организации лечения пострадавших на всех этапах оказания помощи послужили поводом к проведению настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение исходов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе клинико-статистического анализа и изучения организации специализированной помощи в Архангельской области.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ острой позвоночно-спинномозговой травмы в регионе за период 2007 - 2008 гг.

2. Исследовать этапы эвакуации пострадавших с ПСМТ в специализированные отделения.

3. Проанализировать объем и качество оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой в Архангельской области и .определить пути их улучшения.

4. Оценить организацию лечения пострадавших с ПСМТ на постгоспитальном этапе.

Научная новизна

Впервые проведён научно обоснованный анализ эпидемиологии острой позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области, подробно изучены частота и основные причины этого вида травм, изучены результаты лечения пострадавших с ПСМТ, оценены объём и качество оказания помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях региона на всех этапах лечения.

На основании полученных результатов предложена лечебно -тактическая схема при ПСМТ с полным нарушением функций спинного мозга (класс А), предполагающая использование более щадящих методов лечения после травмы с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

Практическая значимость

Научный анализ эпидемиологии ПСМТ в регионе позволил предложить комплекс мер по ускорению эвакуационного этапа пострадавших, улучшению лечебно-диагностической4 помощи пациентам на всех этапах травматической болезни, с учётом выявленных клинико-статистических особенностей эпидемиологии ПСМТ и организации оказания помощи пострадавшим. На основании результатов исследования, Министром здравоохранения! Архангельской области дано указание по созданию методических рекомендаций для врачей, оказывающих помощь этому контингенту больных (врачи скорой помощи, травматологи и хирурги неспециализированных стационаров), принято решение о созыве коллегии медицинского департамента для решения вопроса о реабилитации пациентов с нейротравмой. В октябре 2011 году планируется совместная конференция с участием представителей власти и организаторов здравоохранения Северной Норвегии (г.Тромсё) для обсуждения вопросов совершенствования организации помощи пострадавшим в ДТП и их последующей реабилитации.

С целью улучшения исходов ПСМТ в регионе предложен ряд организационных решений, направленных на повышение эффективности работы на догоспитальном, госпитальном и посгоспитальном этапах лечения пострадавших путём внедрения современных методов количественной неврологической оценки (ASIA) и лечения пострадавших с ПСМТ( Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies), а также создания баз долечивания этой категории пациентов и создания баз долечивания этой категории пациентов в новом корпусе Архангельской" областной клинической больницы (дата сдачи 1Уквартал 2011 года) запланировано открытие отделения ранней реабилитации, в том числе и для пострадавших с нейротравмой. Полученные данные о частоте, летальности и выживаемости пациентов после ПСМТ среди населения Архангельской области и о системе организации медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ использованы для научно обоснованного планирования и совершенствования существующей организации помощи больным» с ПСМТ на всех стадиях травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика эпидемиологических показателей позвоночно-спинномозговой травмы (частота, возраст, пол, летальность, выживаемость и т.д) ставит её в ряд наиболее сложных медицинских и социальных проблем анализируемого региона- Архангельская область.

2. Эвакуация пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга системой санитарной авиации в регионе имеет ряд недостатков и требует усовершенствования.

3. Оказанием специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимаются неспециализированные лечебно-профилактические учреждения области, что в значительной мере влияет на исход травматической болезни; кроме того в регионе отсутствует система реабилитационного лечения.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на проблемной комиссии по хирургическим болезням РНХИ им. проф. А.Л Поленова 2.03.2011. Основные результаты диссертационного исследования обсуждены на научно практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» 6-10 апреля 2010 года; доложены на международном российско-норвежском симпозиуме 8-10 ноября 2010 года (Архангельск); по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК : «Хирургия позвоночника».- 2010. - N 4. -С.15.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 106 работ отечественных и 128 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и содержит 46 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Частота острой травмы позвоночника и спинного мозга в регионе составляет в среднем 0,48 на 10000 населения в год. Мужчины получают ИСМТ в 4,6» раза чаще женщин. Пик травматизма зарегистрирован) в1 возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет. Травмы с полным нарушением проводимости спинного мозга составили 40,1%, неполным - 59,9%. Падение с высоты явилось основным механизмом травмы и встретилось в-36.1% .

2. Летальность на госпитальном этапе составила 15,6 %, достигая 48,3% в группе пострадавших с классом повреждения А (А81АЛМ80Р). Выживаемость пострадавших с ПСМТ в нейрохирургическом отделении АОКБ составила 90% в течение госпитального этапа, а в БСМП и лечебно-профилактических учреждениях области - 72% и 75% соответственно.

3. В организации эвакуации пострадавших с ПСМТ выявлены следующие недостатки:

- длительное время доезда специализированной бригады (среднее время-1 час 38 минут — 1час 50минут );

- отсутствие вертолётной площадки в пределах города (время транспортировки медицинской бригады до аэропорта и обратно с пострадавшим занимает 1 час 30 мин -1час 50 мин);

- отсутствие документации, отражающей медицинские мероприятия и состояние пациента в течение эвакуационного этапа.

4. Пострадавшие с ПСМТ должны концентрироваться в специализированном нейрохирургическом отделении региона (АОКБ), исход лечения в котором достоверно лучше (р=0,03). Нейрохирургические и общехирургические отделения крупных городов и ЦРБ должны использоваться как центры второго уровня для оказания первичной (хирургической и фармакологической) помощи пострадавшим с ПСМТ. Ввиду существующих сложностей эвакуации пострадавших в специализированный стационар, лечение пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника необходимо начинать в ЛПУ 2-го или 3-го уровня, после согласования тактики с нейрохирургом травматологического центра 1-го уровня (АОКБ).

Лечение пострадавших с сочетанной ПСМТ следует осуществлять согласно принципам «damage control», т.е. первоочередного оказания помощи при угрожающих жизни травмах с последующим, после стабилизации состояния пациента, лечением ПСМТ.

5. Показатели летальности у пациентов с полным моторным дефицитом (класс А и В) в специализированном стационаре АОКБ, в котором пациенты этой группы оперируются в более поздние сроки от момента травмы, статистически значимо ниже - 25%, а показатели общей госпитальной выживаемости выше - 90% (р=0,038 и р=0,028 соответственно).

Лечение пациентов с тяжёлой степенью повреждения спинного мозга (класс А), необходимо начинать с применения более консервативных методов - скелетное вытяжение, закрытое вправление, с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

6. В регионе отсутствует система восстановительного лечения пострадавших с ПСМТ: отсутствует преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном; нет возможности пройти курс лечения в восстановительном центре местного уровня для пациентов имеющих выраженную степень нарушения двигательных функций; пациенты не направляются в специализированные центры. I

-137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества лечения и функциональных исходов после ПСМТ в регионе необходимо проведение следующих мероприятий:

- использование унифицированного протокола ведения пациентов с ПСМТ на догоспитальном этапе;

- уменьшение времени эвакуационного этапа за счет введения следующих позиций:

- создание штатной бригады врачей санитарной авиации;

- уменьшения времени сбора бригады;

- строительство вертолётной площадки в пределах города или, при невозможности последнего, перенос места посадки и высадки медицинской бригады в аэропорт «Талаги» (15-20 мин до клиники).

- для улучшения исходов лечения необходимо обязательное внедрение современных методов качественной неврологической оценки (ASIA/IMSOP, стандартная неврологическая классификация ASIA) и лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies, принципы «demage control» при сочетанной ПСМТ).;

- создание базы долечивания (введение реабилитационных коек на базе областных учреждений с обеспечением возможности прохождения восстановительных курсов лечения больным с ПСМТ или решения вопроса о получении возможности для лечения всех пострадавших после ПСМТ в ч местном восстановительном центре);

- организация ежегодной учёбы для врачей скорой помощи, хирургов, травматологов и неврологов области с целью обучения алгоритмам правильного первичного ведения (хирургического и фармакологического, принципов иммобилизации и транспортировки) и оценки пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой, а также хирургическому лечению пролежней;

- увеличение региональных квот для направления пациентов перенёсших ПСМТ, в специализированные реабилитационные центры республиканского уровня;

- изыскание возможностей для увеличения оплаты труда медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение этого контингента больных.

139