Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование службы медико-генетической помощи детям сельской местности

22.

На правах рукописи

003053540

СЕЛИВАНОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СЛУЖБЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ (на примере Ленинградской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 г.

003053540

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук Романенко Ольга Пантелеймоновна

доктор медицинских наук профессор Микиртичан Галина Львовна; доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 14 » февраля 2007 года в « 11 » часов на заседании Диссертационного совета К. 208.087.01 по защите диссертаций при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Л. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул., Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «12» января 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Современные тенденции развития здравоохранения, направленные на наиболее эффективное использование ресурсов, внедрение новых медицинских технологий, значительное повышение качества лечебно-диагностического процесса, требуют постоянного структурного и организационного реформирования, в том числе диагностических служб (Лисицин Ю.П., 1998; Петрова Н.Г., 1999; Орел В.И., 2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2002; Новиков П.В., 2004.). В этой связи особую актуальность приобретает повышение качества медицинской помощи сельскому населению в условиях дефицита материальных и финансовых средств (Щепин В.О., 2000; Гриненко А.Я., 2001; Медик В .А., Юрьев В.К., 2003; Микиртичан Г.Л., 2003; Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003; Лучкевич B.C., Поляков И.В., 2005; Шарапова О.В., 2004; Кулаков В.И., 2003; Баранов A.A., Царегородцев А.Д., 2004).

Наследственная и врожденная патология составляет существенную часть в общей заболеваемости и смертности населения, особенно детского возраста. По данным ВОЗ около 5% новорожденных страдают теми или иными наследственными нарушениями. 40% ранней младенческой смертности и инвалидности с детства обусловлены наследственными факторами. Сохранение жизни каждого жизнеспособного плода, снижение заболеваемости и смертности новорожденных остается стратегической задачей службы охраны здоровья матери и ребенка (Вельтищев Ю.Е., 1994; Герасименко Н.Ф., Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., 2002; Яковлева Т.В., 2005).

Большинство авторов подтверждают региональные различия характера частоты врожденных пороков развития и наследственных заболеваний в зависимости от географических, социально-экономических и экологических условий, а также демографических и популяционно-генетических характеристик обследованного населения (Самохвалов В.А., 1987, 1989; Андриевский Б.Н., Тивоненко Е.В., 1989; Назаренко Л.П., 1998; Вяткина С.Я., 2000; Красильников В.В., 2000; Романенко О.П., 2002; Сорокина Т.В., 2005). Отсюда вытекает необходимость изучения региональных особенностей эпидемиологии врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных заболеваний (НЗ), что позволяет объективно оценивать и прогнозировать ситуацию в территории и способствует разработке конкретных медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику инвалидизации детей на основе мониторинга наиболее значимых наследственных заболеваний.

Состояние проблемы свидетельствует об актуальности и своевременности исследований, позволяющих улучшить оказание специализированной медико-генетической помощи сельскому населению.

Цель исследования: На основе комплексного подхода к изучению медико-демографических процессов, особенностей распространенности врожденных пороков развития и наследственных заболеваний среди детского населения на территории Ленинградской области разработать пути совершенствования медико-генетической помощи детям сельской местности.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности медико-демографической ситуации в Ленинградской области.

2. Изучить распространенность и структуру ВПР среди детского населения Ленинградской области и создать регистр ВПР.

3. Проанализировать частоту и структуру хромосомной патологии на примере болезни Дауна, предложить меры профилактики.

4. Провести анализ медико-социальной эффективности скринирующих программ на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз и муковисцидоз среди детей сельской местности.

5. Показать особенности организации и предложить пути совершенствования специализированной медико-генетической помощи детям сельской местности.

Научная новизна работы: Впервые дана комплексная оценка основных тенденций медико-демографических показателей в Ленинградской области. Впервые изучена распространенность и структура ВПР и НЗ среди детей, проживающих на территории Ленинградской области и в отдельных ее районах. Разработаны конкретные мероприятия по улучшению системы оказания специализированной медико-генетической помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях.

Научно-практическая значимость исследования:

- Разработаны рекомендации по направлению беременных групп риска для проведения пренатальной диагностики, в том числе и инвазивными методами.

-Разработана и внедрена в практическую деятельность система сбора сведений о новорожденных с ВПР из ЛПУ Ленинградской области, система учета и компьютерная программа мониторинга ВПР новорожденных, охватывающая все детские ЛПУ Ленинградской области.

-Разработаны и приведены в соответствие с действующим федеральным законодательством регламентирующие документы по ранней диагностике ВПР и НЗ, способствующие совершенствованию системы мер профилактики.

-Разработан пакет документов для ЛПУ и населения, где особое место занимает информация о риске НЗ и ВПР и доступности медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики.

-Определены методы метаболической коррекции аминокислотных нарушений у детей больных фенилкетонурией, находящихся на диетотерапии.

-Разработаны практические рекомендации совершенствования оказания специализированной медико-генетической помощи матерям и детям сельской местности.

Выполненные исследования имеют практическую направленность и ориентированы на оптимизацию диагностики и лечебной помощи больным с ВПР и НБ.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность диагностического (медико-генетического) центра Санкт-Петербурга, медико-генетического центра Республики Татарстан, центра планирования семьи и репродукции Калининградской области, медико-генетической консультации при ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» Республики Карелия.

Материалы диссертации использованы при разработке отечественных препаратов лечебного питания для детей с фенилкетонурией.

Результаты исследования используются в преподавании на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, на кафедре медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии лоследипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Новое прогрессивное в практику здравоохранения» (Ульяновск, 1995); Has participated in the International Seminar of Ultrasound Diagnostic «New Aspects of Ultrasound Diagnostic» (Moscow, 28-29 September, 1995); Third European Cytogenetics

Conference Paris, France. Annales de Genetique (2001); на ежегодных областных научно-практических конференциях педиатров и акушеров-гинекологов (2001, 2002, 2003), на областном семинаре врачей акушеров-гинекологов (2002); Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области (2002); I Укршнський конгрес з юпшчноУ генетики з ,\ткнародною участю. «Метабол1чш спадкош захворюванння» (Харк\'в, Ук-раша, 2003); международной научно-практической конференции «Врачи мира пациентам» (СПб, 2003); Санкт-Петербургской международной школы перинатальной медицины и репродуктивного здоровья (СПб, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПб, 2006).

Личный вклад автора: Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведена выкопиров-ка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия -85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современная медико-демографическая ситуация в крупной агропромышленной области Северо-Запада России, характеризующаяся выраженной депопуляцией как городского, так и сельского населения с регрессивной возрастной структурой, развивающейся в условиях низкой рождаемости, высокой смертности с тенденцией к устойчивости, сокращения миграционного прироста, не обеспечивает устойчивого воспроизводства в поколениях и сохранение оптимального уровня генетического разнообразия. Особенности основных демографических процессов необходимо учитывать при разработке мероприятий медико-генетического мониторинга в регионе.

2. Частота врожденных пороков развития, как в целом, так и по отдельным формам пороков, частота хромосомных аномалий, наследственных болезней обмена сопоставима со средними значениями частоты по Санкт-Петербургу и в целом по России. В структуре пороков развития у новорожденных Ленинградской области лидируют врожденные пороки сердца, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы и расщелины губы и/или неба.

3. Правильная организация мониторинга ВПР и НБ в сельской местности, прена-тального и постнатального скрининга, пренатальной цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики необходима для эффективного контроля частоты ВПР и НБ, а также для своевременного выявления их и организации эффективной лечебной помощи и медико-генетического консультирования семей.

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 255 наименований, включая 208 отечественных и 47 зарубежных авторов.

Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 1 схемой, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, раскрываются научная новизна, научно-практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, рассматриваются современные проблемы организации специализированной медико-генстической помощи детям сельской местности.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования, программы и основных используемых методов.

Исследование проводилось на базе детских и родовспомогательных учреждений Ленинградской области - крупной агропромышленной области Северо-Запада России. В систему здравоохранения области входят ЛПУ 29 муниципальных образований, функционирует 86 больничных учреждений мощностью 1500 коек, 241 амбулаторно-поликлиническое учреждение, 387 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), 6 станций скорой медицинской помощи, 224 женские консультации, детские поликлиники и амбулатории.

Численность всего населения области (на 01.01.2005 г.) составила 1 млн. 653 тыс. человек, в том числе детского (0-17 лет) - 290,9 тыс. (17,6% от общей численности населения). В 20 городах областного подчинения проживало 48,1% всего населения, в 11 городах районного подчинения - 7,5%, в 33 поселках городского типа - 10,8%, в 2908 сельских населенных пунктах (205 волостей) - 33,6% всего населения.

Комплексное социально-гигиеническое исследование выполнялось поэтапно и носило многоступенчатый характер с применением сплошного и выборочного методов исследования.

В ходе решения основных задач использовались различные методические приемы. В соответствии с задачами менялись объект, база, единица, объем, период наблюдения, источники информации. Основные методы, использованные автором в исследовании, приведены в схеме 1.

На этапе изучения медико-демографической ситуации, динамики основных демографических показателей в Ленинградской области за 1993 - 2004 гг. объектом исследования явилось население, проживающее на территории Ленинградской области.

Эпидемиология ВПР среди детской популяции Ленинградской области изучалась на основе официальных статистических материалов. Изучена первичная заболеваемость ВПР населения области, в том числе детского и подросткового контингентов, вклад ВПР в инвалидизацию детей и младенческую смертность.

Для решения задач, поставленных в ходе исследования, основным объектом исследования явились выявленные дети с ВПР (общее количество - 2452) и обследованные беременные женщины (общее количество - 45656).

Изучение распространенности и структуры ВПР среди детского населения Ленинградской области осуществлялось на основе мониторинга с созданием регистра ВПР. Сбор информации осуществлялся на популяционной основе с помощью «когортного» метода с использованием текущей и ретроспективной регистрации ВПР. Период исследования составил 5 лет (1998 - 2003 гг.).

Для выявления наследственно обусловленных заболеваний применялись массовые скринирующие (просеивающие) программы и селективный (для групп риска) скрининг. С 1992 г. - проведение скринирующего обследования новорожденных в ЛПУ области на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз; с 1996 г. - продолжение

селективного скрининга беременных 35-38 лет при сроках 15-19 недель на сывороточные белки - альфафетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГЧ) с целью своевременного выявления ВПР и хромосомных болезней у плода; введено обязательное трехкратное ультразвуковое сканирование женщин при сроках беременности 1012, 20-22 и 30-32 недели - для выявления врожденных пороков развития и маркеров хромосомной патологии; в 1996 г. введен аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни.

Схема 1

Методика исследования

В работе были применены следующие методы исследования: математико-статистический, аналитический, экспертный.

Третья глава посвящена изучению особенностей медико-демографической ситуации в Ленинградской области.

Численность населения Ленинградской области в 2004 г. составляла 1 млн. 353 тыс. человек, в том числе городского I млн. 97 тыс., сельского - 556 тыс. человек. За последние 5 лет население области уменьшилось на 34 тыс. (2%), за 2004 год - на 7 тыс. человек (0,4%), в том числе естественная убыль составила 19,5 тыс., миграционный прирост - 12,9 тыс. человек. С 1999 г. наблюдается тенденция снижения численности населения. Абсолютная убыль населения за период 1999 - 2005 гг. составила 40,4 тыс. человек (темп убыли - 2,4%), причем численность городского населения снизилась на 25,5 тыс. человек, сельского - соответственно на 14,9 тыс. человек. В обшей численности населения доля сельского населения составляет 33,6%.

Следует отметить, что, начиная с 1995 г. структура населения носит регрессивный характер и к 2004 г. доля детей составляет 14,3%, а доля лиц в возрасте 50 лет и старше - 22,6%. Данная тенденция отмечается как среди городского, так и сельского населения.

Анализ половой структуры населения в целом по области показал, что доля женщин составляет 54,0%, удельный вес мужчин соответственно 46,0%. За период наблюдения (1995 - 2004 гг.) среди женского населения возрастная структура характеризуется как регрессивная. Так, в 1995 г. доля девочек составляла 19,5%, доля женщин старше 50 лет - 30,0%, в 2004 г. - соответственно 13,0% и 30,2%.

Динамика поло-возрастной структуры мужского населения области свидетельствует о снижении с 1995 г. доли детей (0 - 14 лет) в мужской популяции с 25,5% до 15,9% к 2005 г., приводя прогрессивную возрастную структуру ближе к стационарной. Среди женщин в 2 раза выше, чем среди мужчин доля лиц в возрасте 60 лет и старше, соответственно 20,0% и 10,4%. Доля женщин трудоспособного возраста составляет 56,8%, среди мужчин - 70,6%.

В соответствии с методикой оценки по шкале демографического старения Ж. Бо-же-Гарнье - Э. Россета, население области находится на очень высоком уровне «демографической старости», доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 19,3%.

Оценивая уровень рождаемости в области, следует отметить, что за период 1990 -1999 гт. рождаемость в области снизилась в 1,7 раза, т.е. на 40,9%, с 1999 г. отмечается возрастание коэффициента рождаемости на 27,7%. С 1990 г. тенденция естественного прироста населения сменилась в Ленинградской области на тенденцию естественной убыли, так, в 2004 году потери населения из-за естественной убыли составили 19,9 тысячи человек, или 12 человек в расчете на каждую тысячи жителей (рис. 1). Число умерших в области в 2004 г. превысило число родившихся в 2,5 раза. Вследствие этого единственным источником пополнения населения является внешняя миграция: для Ленинградской области, в основном, из других регионов России. Пополнение населения Ленинградской области происходит, главным образом, за счет мигрантов из Северо-Западного федерального округа (35%). С 1995 г. механическое движение населения в Ленинградской области характеризуется снижением темпов миграционного прироста.

Следует отметить, что общий коэффициент рождаемости в Ленинградской области является одним из самых низких в стране: 8,3 против 10,4 в целом по России. По данным 2004 г. в структуре родившихся по очередности рождения 61,5% составляют дети, родившиеся первыми, 30,3% - вторыми, 5,6% - третьими, 1,3% - четвертыми и 0,8% - пятыми. Около половины случаев рождения третьего ребенка (46,7%) приходится на возраст матери 35-49 лет и старше. Наибольшее число родившихся приходится на возраст матери 20 - 24 года - 37,5%, возрастной коэффициент рождаемости составил 80,0 на 1000 женщин данного возраста.

20,1 20,6 2Д'120,3

20

15

10

5

0 Т-1-1-1 I-1-1-1-1-1-1-р-1-г

Рождаемость, на 1000 человек населения —а—Смертность, на 1000 человек населения

Рис. 1. Динамика показателей рождаемости и смертности населения Ленинградской области

Оценивая рождаемость по показателю плодовитости, следует отметить, что данный показатель по Ленинградской области в 2003 г. был самым низким в стране и составил 28,9 против 36,5 по России в целом, так как область отличается значительным постарением всего населения и женщин детородного возраста в частности.

Суммарный коэффициент рождаемости в области, как и в подавляющем большинстве регионов России, практически вдвое ниже уровня, необходимого для простого воспроизводства населения, по данным 2003 г. он составил 1,12.

В определенной степени на рождаемость влияют процессы брачности и разводи-мости. Уровень брачности в Ленинградской области в расчете на 1000 населения составляет 6,6. На фоне сокращения в последние годы числа разводов уровень разводи-мости остается довольно высоким - 4,8 на 1000 населения. Как среди мужчин, так и женщин наибольший удельный вес разводов приходится на активный репродуктивный возраст 18-39 лет, соответственно 49,4% и 59,3%. При этом продолжает оставаться высоким число внебрачных рождений. Доля детей, рожденных вне брака, увеличилась с 1990 г. с 13% до 29% в 2004 г. Среди внебрачных рождений высоким остается уровень рождаемости у несовершеннолетних. В 2004 году у матерей моложе 18 лет родилось 409 детей, из них 261 (64%) - рождены вне брака. По данным 2004 г. за день в среднем в области регистрировалось 38 рождений, 92 случая смерти, 30 браков, 22 развода.

Неблагополучие в демографической ситуации Ленинградской области характеризуется не прекращающимся ростом смертности населения. Высокий уровень смертности в определенной степени объясняется выраженным процессом старения населения области. Так, средний возраст населения области возрос, по сравнению с переписью населения 1989 года, на 4 года и составил на начало 2004 г. 39,7 года, в том числе у мужчин - 36,5, у женщин - 42,4 года. 22,5% жителей Ленинградской области - старше трудоспособного возраста.

Установлено, что в структуре причин смертности на первом месте - болезни органов кровообращения (60%). С 1992 г. в Ленинградской области несчастные случаи, травмы и отравления опережают смертность от новообразований и вышли на второе место, а среди населения в трудоспособном возрасте составляют более трети, являются причиной гибели практически каждого второго мужчины и каждой третьей женщины, умерших в трудоспособном возрасте, при этом на самоубийства, убийства и случайные отравления алкоголем приходятся около половины преждевременных неестественных смертей.

Следует обратить внимание, что на фоне роста смертности в последние годы сложилась устойчивая тенденция снижения младенческой смертности. С 1990 г. показатель снизился на 37% до уровня 9,0 на 1000 родившихся живыми в 2004 г. За период 2000-2004 гг. уровень перинатальной смертности снизился с 10,2 до 7,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, среди девочек соответственно с 10,1 до 7,9, среди мальчиков - с 10,3 до 7,6. Отмечается тенденция снижения структурных компонентов перинатальной смертности, в частности за пятилетний период уровень мертворождае-мости снизился на 19,7% с 6,6 до 5,3, уровень ранней неонатальной смертности снизился на 31,4% с 3,6 до 2,47.

Анализ динамики показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении с 1989 - 2004 гг. показал, что за анализируемый период наблюдения отмечается снижение данного показателя среди всего населения области с 69,1 года в 1989 г. до 62,0 лет в 2004 г. Среди мужчин ожидаемая продолжительность жизни снизилась на 8,1 года, соответственно с 63,3 до 55,2 лет, среди женщин - на 4,4 года - с 74,4 до 70,0 лет. Таким образом, ожидаемая продолжительность жизни у женщин на 14,8 лет выше, чем у мужчин. Прогнозирование коэффициента демографической нагрузки - соотношение численности нетрудоспособного и трудоспособного населения показало, что изменение этого показателя в сторону увеличения будет происходить, в основном, за счет роста доли лиц в возрасте старше трудоспособного.

Таким образом, давая характеристику генетико-демографических процессов в популяции Ленинградской области, следует отметить, что сокращение миграционного прироста населения области на фоне значительной ежегодной естественной убыли населения не обеспечивают сохранение нормального генетического процесса в популяции (наличие устойчивого воспроизводства в поколениях и сохранение оптимального уровня генетического разнообразия).

Проведенный анализ свидетельствует о том, что демографические процессы требуют постоянного внимания со стороны органов власти. Проведение целенаправленной и эффективной демографической политики, как на общегосударственном, так и на региональном уровнях становится настоятельной необходимостью.

Четвертая глава посвящена изучению основных тенденций распространенности врожденных пороков развития и наследственной патологии среди детского населения Ленинградской области, особенностей диагностики, лечения и мер профилактики значимых наследственных заболеваний в сельской местности.

Характеризуя эпидемиологию ВПР среди детской популяции Ленинградской области, следует отметить, что первичная заболеваемость ВПР среди детского населения существенно выше аналогичного показателя среди подросткового контингента, так, по данным 2004 г. уровень показателя составил соответственно 662,0 на 100000 детского населения против 326,0 на 100000 подростков (15 - 17 лет). С 1997 г. отмечается тенденция возрастания заболеваемости детского населения ВПР, причем наибольший темп прироста показателя наблюдался в 2000 г. - +51,9%, что связано с внедрением в 1998 г. мониторинга ВПР. В целом за период 1997 - 2004 гг. первичная заболеваемость

ВПР увеличилась в 2 раза с 319,0 до 662,0 на 100000 детского населения. С 1995 г. отмечается тенденция возрастания первичной заболеваемости ВПР среди подростков в 2.7 раза с 120,0 до 326,0 на 100000 в 2004 г. (рис. 2).

Анализ состояния здоровья новорожденных детей показал, что среди родившихся живыми доля детей с ВПР составила в среднем 2,2%, в 1995 г. соответственно - 1,8%, в 2004 г. - 2,1%. На долю ВПР приходится 6,9% от всех заболеваний периода новорожденное™.

Частота ВПР по данным роддомов снизилась за трехлетний период на 24,0% с 12,77 в 2000 г. до 9,7 на 1000 родившихся живыми в 2003 г. Следует обратить внимание на то, что по частоте лидируют врожденные пороки сердца (ВПС), их частота снизилась за период наблюдения с 3,9 до 2,7 на 1000. Второе место по частоте занимают пороки костно-мышечной системы, уровень их не имеет достоверной тенденции снижения. В 1,4 раза снизились пороки челюстно-лицевой области. В 2 раза снизилась частота врожденных пороков центральной нервной системы (ЦНС), в 3 раза - частота пороков ЖКТ. Наряду с этим, отмечено нарастание случаев пороков мочеполовой системы и множественных врожденных пороков развития (МВПР). Вместе с тем, начиная с 1995 г. число новорожденных с болезнью Дауна имеет тенденцию к уменьшению.

800 700 600 500 400 300 200 100 0

591,0 568,* ,

448.0 /"\503,0

П") п 389,0/

.ООО,U зшИ 237 0

f) 186,0

120,0 —43-- —«-о-*

100,9 i —♦— 76,9 70,9, 82,7 119,0 95>6 119,9 120,5 114,9 i ■i - ■!

1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004

-♦-Все население -о-Подростки -а-Дети

Рис. 2. Первичная заболеваемость врожденными пороками развития населения Ленинградской области в 1995 - 2004 гг. (на 100000 населения).

Выявленные тенденции связаны как с улучшением диагностики, прежде всего ВПС, пороков мочеполовой системы, МВПР, так и рядом профилактических и организационных мероприятий, благодаря чему уменьшилось количество новорожденных с болезнью Дауна и с ВПР ЦНС.

Большое влияние на частоту ВПР среди новорожденных оказывает пренатальная диагностика. Анализ эффективности неинвазивной пренатальной диагностики, в частности ультразвуковой диагностики на исходы беременностей показал, что наибольший процент выявляемое™ ВПР наблюдается в тех кабинетах УЗ диагностики, где проводится не менее 1000 исследований беременных в год. Поэтому для рационального ис-

пользования сил и средств необходимо создание специализированных УЗ кабинетов, оснащенных приборами, позволяющими провести обследование беременных. Кроме этого потребуется оснащение кабинета при региональном медико-генетическом центре УЗ аппаратом экспертного класса, что позволило бы верифицировать диагноз у беременных, направленных из созданных специализированных кабинетов.

Нами изучен вклад ВПР в детскую инвалидизацию и младенческую смертность, т.к. данные показатели рассматриваются как интегративные показатели, характеризующие как социально-экономическое развитие общества, экологическое состояние территории, так и качество проведения профилактических мероприятий по охране материнства и детства.

Установлено, что доля инвалидов в детской популяции области составляет 2,3% (23 ребенка-инвалида на 1000 детского населения). Вклад врожденных и наследственных заболеваний в структуру инвалидности колеблется от 18,3% до 19,7% - III место после психических расстройств и болезней нервной системы.

Анализ младенческой смертности в Ленинградской области с 1995 г. свидетельствует о снижении показателя на 36,7% с 143,0 до 90,5 на 10000 родившихся живыми в 2004 г. ВПР занимают второе место в структуре младенческой смертности после состояний, возникающих в перинатальном периоде. По данным 2004 г. смертность детей первого года жизни от ВПР составляет 18,7% всех случаев младенческой смертности.

Следует отметить, что с 1995 г. в области отмечается снижение частоты младенческой смертности от ВПР в 1,7 раза-на 41,3%, с 28,8 до 16,9 на 10000 родившихся живыми.

Таким образом, учитывая, что ВПР вносят существенный вклад в детскую инвалидизацию и младенческую смертность, развитие службы медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики и неонатального скрининга на территории Ленинградской области необходимо рассматривать как одно из приоритетных направлений национальной программы «Здоровье».

Существенное значение в снижении ранней детской инвалидности и детской смертности имеют скринирующие программы среди новорожденных - неонатальный скрининг на фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз (ВГ). В настоящее время во всех родовспомогательных учреждениях Ленинградской области принята единая схема обследования новорожденных на 4-5 сутки жизни. Средняя частота ФКУ в Ленинградской области составляет 1:7087 живорожденных. Всего в области состоит на учете 21 ребенок с фенилкетонурией, из них 12 детей в возрасте старше семи лет, 5 детей - от года до трех лет, 3 ребенка в возрасте от трех до семи лет, один ребенок - до года. Семейные случаи ФКУ отмечались в 7,5%.

Для проведения неонатального скрининга ВГ в Ленинградской области используется первичный скрининг высоких уровней ТТГ, часто с вторичным скринингом низких уровней Т4. Частота ВГ в рамках неонатального скрининга составляет 1:4000. С врожденным гипотиреозом на территории Ленинградской области проживает 41 ребенок в возрасте от 0 до 17 лет. Все дети получают заместительную терапию, находятся на диспансерном учете не только у врача-генетика, но и эндокринолога.

Рассматривая экономическую эффективность скринируюших программ, установлено, что выявление гомозиготных носителей ФКУ и врожденного гипотиреоза дает шестикратный экономический эффект. То есть стоимость просеивающих тестов, подтверждающей диагностики, стоимость лечения и медико-генетическое консультирование отягощенных семей, включая пренатальную диагностику для данных заболеваний, в 6 раз меньше экономического бремени содержания не диагностированных больных с учетом существующей в области системы социального обеспечения и средней продолжительности жизни таких больных.

Этот эффект возможен при не менее чем 98% охвате просеивающим исследованием новорожденных и началом лечения не позднее 24-32 дня жизни. В связи с этим в 1992 г. Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в соответствии с приказом «О проведении скрининга новорожденных на территории Ленинградской области» определена степень ответственности всех звеньев неонаталыгого скрининга за поздно выявленные случаи. С 2000 г. охват новорожденных области неонатальным скринингом составляет свыше 99%. С целью своевременного назначения и обеспечения лечебным питанием больных с ФКУ, особенно для отдаленных сельских районов, необходима организация четкой системы преемственности в проведении неонатально-го скрининга между МГЦ и ЛПУ области. Разработана комплексная программа реабилитации данного контингента детей под руководством врача-генетика совместно с педиатром, невропатологом, логопедом, психологом при активном участии родителей больного ребенка.

Таким образом, эффективная профилактика наследственных болезней может быть достигнута только при рациональной организации и использовании пяти основных подходов: медико-генетического консультирования; пренатальной диагностики; массового скринирования новорожденных на наследственные болезни; диспансеризации, включающей проспективное консультирование семей высокого риска и выявление гетерозиготных носителей мутантных генов; контроля за мутагенными факторами окружающей среды.

Следует отметить, что трудности в определении частоты муковисцидоза (МВ) в популяции обусловлены как сложностью диагностики МВ, так и тем, что решение этого вопроса в немалой степени зависит от уровня организации медико-генетической помощи в регионе.

С целью выявления частоты МВ в рамках региональной программы в течение 5 лет в ряде родильных домов Ленинградской области обследовано 20200 новорожденных (мекониальный тест, определение иммунореактивного трипсина с последующим определением, при положительном альбуминовом тесте и повышенной концентрации Ш.Т, электролитов пота (С1, №)). В результате проведенного исследования новорожденных, муковисцидоз был выявлен у 6 детей, т.е. с частотой 1:3366 новорожденных, что значительно ниже, чем в большинстве Европейских стран. Диспансеризация больных МВ направлена на предотвращение прогрессирования болезни и обеспечение более благоприятного течения заболевания; сохранение социальной активности больных и их рациональное трудоустройство; максимальное продление жизни. Комплекс медико-организационных мероприятий предусматривает разработку информативных диагностических мероприятий и кратности их проведения в амбулаторных условиях; создание индивидуальной диспансерной программы для каждого больного на основе общей схемы; постоянный контакт с больными с целью контроля за состоянием пациента и качеством лечения.

Рассматривая болезнь Дауна (БД) как одно из наследственных заболеваний, наиболее значимых в социальном и медицинском аспектах, необходимо отметить следующее: соотношение полов среди новорожденных в 2000 г. составило 1,98, среди детей с кариологически подтвержденным диагнозом наблюдается характерное для этой патологии преобладание мальчиков, а среди детей с клинически диагностированной БД обнаружено некоторое преобладание девочек (соотношение полов = 0,96), различие с ожидаемыми значениями соотношения полов достоверно (р<0,01); риск рождения детей с БД увеличивается с возрастом матери , так, по нашим данным, если в возрасте матери 30-34 года риск рождения ребенка с БД составляет 1,59 промилле, в возрасте 35-39 лет - 4,68, то к 40 годам и старше - 12,45(р< 0,05).

На основании проведенных исследований нами был разработан алгоритм выделения групп риска по хромосомной патологии, начиная с первого триместра беременности. Профилактика должна быть комплексной, включать пренатальную диагностику и медико-генетическое консультирование.

Пятая глава посвящена совершенствованию службы медико-генетической помощи детям сельской местности.

Проведен анализ особенностей организации специализированной медико-генетической помощи жителям сельской местности (на примере Ленинградской области). История медико-генетической службы Ленинградской области начинается с 1991 года, когда в состав консультативной поликлиники при детской областной клинической больнице была введена должность врача-генетика, основным направлением работы которого явилась профилактика рождения детей с наследственными и врожденными заболеваниями, снижение инвалидизации и смертности детей от этой патологии. С первых лет существования службы медико-генетического консультирования в области основной акцент делался на выездную работу, которая включает не только консультативные приемы, но и организационно-методическую работу среди медицинского персонала ЛПУ с целью повышения квалификации сотрудников по вопросам медицинской генетики, контроль за проведением неонатального скрининга, отбор пациентов специализированных домов ребенка для проведения селективного скрининга врожденных нарушений обмена, т.е. формирование потока пациентов. Дальнейшее развитие медико-генетической службы области связано с введением в штатное расписание должности врача-цитогенетика, что позволило верифицировать хромосомную патологию и начать создание базы данных хромосомной патологии области. Сотрудничество с центром «Брак и семья» при областной клинической больнице позволило охватить медико-генетическим консультированием и цитогенетичсекими исследованиями семейные пары с отягощенным анамнезом (привычное невынашивание, бесплодие). Внедрение новых диагностических методик привело к началу проведения инвазивной пренатальной диагностики, с целью дородового выявления детей с хромосомной патологией. Этому предшествовала большая организационная работа среди женских консультаций Ленинградской области с целью внедрения единого протокола ультразвукового исследования плода для выявления УЗ маркеров хромосомной патологии, и, как следствие, был введен биохимический скрининг с целью выявления дефектов невраль-ной трубки и риска хромосомной патологии плода. В соответствии с приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области № 130 от 1998 г. «О создании региональной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков развития у детей» в области внедрен мониторинг, разработана карта учета врожденных пороков и наследственных заболеваний, позволяющая помимо регистрации ВПР оценить эффективность пренатальной диагностики в разных районах области и планировать мероприятия не только медико-генетической службы, но и всех главных специалистов области.

Профилактика врожденных и наследственных заболеваний ставит перед врачами задачи, которые могут быть решены только при хорошо налаженной системе регистрации сведений о семьях с наследственной и врожденной патологией, всех факторах, способствующих ее проявлению, а также введении полученной информации в компьютерные базы данных постоянно функционирующих медико-генетических регистров. Компьютеризированная база данных областного «Регистра ВПР и НБ» составлена с целью накопления и хранения медико-генетической информации о семьях с врожденной и наследственной патологией для решения следующих задач: 1) эпидемиологических (определение частоты и изучение структуры зарегистрированных форм ВПР и

НБ), 2) генетического мониторинга (оценка частоты ВПР и НБ в динамике), 3) профилактических (в системе медико-генетического консультирования и диспансеризации семей с наследственной и врожденной патологией).

Основными задачами медико-генетической службы области являются: медико-генетическое консультирование семей по прогнозу потомства; диагностика врожденных и наследственных заболеваний; массовый скрининг новорожденных на фенилке-тонурию и врожденный гипотиреоз, в перспективе - на адреногенитальный синдром галактоземию и муковисцидоз; пренатальная диагностика; диспансерное ведение и восстановительное лечение детей с наследственными и врожденными заболеваниями; ведение мониторинга врожденных пороков развития; ведение регионального регистра наследственных заболеваний; обеспечение детей лечебным питанием; санитарно-просветительская работа; проведение и обобщение анализа работы медико-генетической службы.

В заключении дается научно обоснованный анализ состояния медико-демографических процессов в Ленинградской области, распространенности врожденных и наследственных заболеваний среди детского населения. Приводятся основные медико-организационные мероприятия по совершенствованию медико-генетической помощи детям сельской местности.

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографическая ситуация в Ленинградской области с начала 90-х годов XX столетия характеризуется неблагоприятными тенденциями воспроизводства населения: структура населения носит регрессивный характер, к 2004 г. доля детей составляет 14,3%, а доля лиц в возрасте 50 лет и старше - 22,6%; население находится на очень высоком уровне «демографической старости», доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 19,3%; число умерших в 2004 г. превысило число родившихся в 2,5 раза; с 1995 г. механическое движение населения характеризуется снижением темпов миграционного прироста. Суммарный коэффициент рождаемости - 1,12 по данным

2003 г. практически вдвое ниже уровня, необходимого для простого воспроизводства населения; соотношение коэффициентов брачиости и разводимости составляет 1,4 : 1; доля детей, рожденных вне брака, увеличилась с 1990 г. с 13% до 29% в 2004 г. Смертность населения выросла с 1990 г. в 1,6 раза и составила в 2004 г . 2029,0 на 100 тыс. населения.

2. Эпидемиология ВПР среди детской популяции Ленинградской области характеризуется тенденцией возрастания первичной заболеваемости ВПР за период 1997 -

2004 гг. - в 2 раза с 319,0 до 662,0 на 100 тыс. детского населения, среди подростков с 1995 г. - соответственно в 2,7 раза с 120,0 до 326,0. Среди родившихся живыми доля детей с ВПР составила в среднем 2,2%, на долю ВПР приходится 6,9% от всех заболеваний периода новорожденности.

3. Распространенность пороков развития в Ленинградской области по данным мониторинга ВПР у детей составила 11,25 на 1000 родившихся живыми. Среди новорожденных Ленинградской области, родившихся с врожденными пороками развития, преобладают врожденные пороки сердца (3,3 на 1000), опорно-двигательного аппарата (2,35 на 1000), пороки мочеполовой системы (1,5 на 1000) и расщелина губы и/или неба (0,98 на 1000). Частота выявленных ВПР у новорожденных сопоставима с данными по Санкт-Петербургу и регистра EUROCAT.

4. ВПР вносят существенный вклад в детскую инвалидность и младенческую смертность. В структуре причин общей детской инвалидности ВПР занимают III место и со-

ставляют от 18,3% до 19,7%. По данным 2004 г. смертность детей первого года жизни от ВПР составляет 16,9 на 10000 родившихся живыми (18,7% всех случаев младенческой смертности). С 1995 г. частота младенческой смертности от ВПР снизилась в 1,7 раза. Развитие службы медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики и неонатального скрининга на территории Ленинградской области необходимо рассматривать как одно из приоритетных направлений национальной программы «Здоровье».

5. Скринирующие программы новорожденных в Ленинградской области позволяют эффективно выявлять наследственно обусловленные заболевания. Частота ФКУ и ВГ составила соответственно - 1:7087 и 1:4000 новорожденных. Установлено, что выявление гомозиготных носителей ФКУ и врожденного гипотиреоза дает шестикратный экономический эффект, то есть стоимость просеивающих тестов, подтверждающей диагностики, стоимость лечения и медико-генетического консультирования отягощенных семей, включая пренатальную диагностику для данных заболеваний, в 6 раз меньше экономического бремени содержания не диагностированных больных с учетом существующей в области системы социального обеспечения и средней продолжительности жизни таких больных.

6. Установлено, что риск рождения детей с болезнью Дауна увеличивается с возрастом матери, так, если в возрасте матери 30-34 года риск рождения ребенка с БД составляет 1,59 промилле, в возрасте 35-39 лет - 4,68, то к 40 годам и старше - 12,45(р< 0,05). Разработанный алгоритм выявления группы риска по хромосомной патологии, начиная с первого триместра беременности, предусматривает комплексное использование методов пренатальной диагностики и медико-генетического консультирования.

7. Компьютеризированная база данных областного «Регистра ВПР и НБ» составлена с целью накопления и хранения медико-генетической информации о семьях с врожденной и наследственной патологией для решения задач по определению частоты и структуры зарегистрированных ВПР и НБ, генетического мониторинга, разработке и реализации медико-организационных мероприятий трехуровневой системы профилактики генетически обусловленных заболеваний.

8. Правильная организация специализированной медико-генетической службы позволяет оказывать своевременную квалифицированную помощь населению сельской местности независимо от удаленности от центра. Приоритетными направлениями совершенствования службы медико-генетической помощи детям сельской местности являются: повышение доступности медико-генетической помощи путем приближения оказания специализированной медико-генетической помощи населению области, включая и специализированные лабораторные, в первую очередь, цитогенетические исследования, развития выездной формы работы медико-генетической службы; совершенствование организации консультативной медико-генетической помощи; развитие скрининговых программ новорожденных; развитие цитогенетической и пренатальной диагностики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования медико-генетической службы, профилактики рождения детей с наследственными и врожденными заболеваниями, снижения инвалидиза-ции и смертности детей от этой патологии необходимо проведение следующих медико-организационных мероприятий:

-Для своевременного выявления врожденных пороков развития у плодов в период беременности необходимо совершенствование системы пренатальной диагностики с

передачей информации в медико-генетический кабинет консультативной поликлиники.

-Для своевременного выявления наследственных нарушений обмена, наследственных синдромов и хромосомной патологии у детей необходимо дальнейшее развитие методов селективного скрининга среди детей групп высокого риска в условиях детской областной клинической больницы.

-Для создания регистра наследственных болезней и врожденных пороков развития можно использовать разработанную нами карту регистрации ребенка с врожденным пороком развития, позволяющую обеспечить своевременное наблюдение за группой риска и прогнозировать отягощенные семьи в последующем.

-Интеграция деятельности акушерско-гинекологической и медико-генетической служб области с целью своевременного выявление семей, имеющих факторы риска, а также проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рождения ребенка с пороком развития.

- Повышение медико-генетической подготовки врачей ЛПУ области и осведомленности врачей и населения о реальных возможностях медико-генетической службы области.

-Повышение доступности медико-генетической помощи путем приближения оказания специализированной медико-генетической помощи населению области, особенно в отдаленных сельских районах, включая и специализированные лабораторные, в первую очередь, цитогенетические исследования, развития выездной формы работы медико-генетической службы.

-Проведение медико-организационных мероприятий по профилактике наследственных болезней и врожденных пороков развития по трех уровневой системе. I уровень - предупреждение зачатия больного ребенка:

- планирование деторождения;

-оценка репродуктивного и соматического здоровья супругов;

- внедрение методов преконцепционной профилактики наследственной и врожденной патологии.

II уровень - предупреждение рождения больного ребенка:

-активное формирование групп высокого риска по рождению детей с аномалиями развития и наследственными болезнями среди беременных;

-увеличение объема инвазивной пренатальной диагностики генных и хромосомных болезней;

-тестирование маркерных сывороточных белков у беременных в 1-м и 2-м триместрах беременности;

III уровень - ранняя, досимптоматическая диагностика генных болезней и болезней с выраженной наследственной предрасположенностью:

- массовый и селективный скрининг новорожденных с целью ранней диагностики и своевременного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий;

-совершенствование диагностики у новорожденных мукописцидоза;

- медико-генетическое консультирование семей по прогнозу потомства;

-разработка совместно с другими целевыми и медико-социальными программами

области комплекса мероприятий по улучшению качества жизни детей с наследственными заболеваниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиванов М.М. Опыт МГЦ в проведении неонатального скрининга (19911993гг.), /Шушвал О.Н., Вохмянина Н.В., Селиванов М.М. //Ж. Генетика, 1994, Т. 30 Приложение, С. 28.

2. Селиванов М.М. О целесообразности массового скрининга на наследственную и врожденную патологию. /Подосинников И.С., Мхеидзе М.О. //Новое прогрессивное в

практику здравоохранения. Сборник трудов XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1995. - С. 128-130.

3. Селиванов М.М. Медико-генетическая служба Ленинградской области: итоги и перспективы. /Клюева С.К., Мхеидзе М.О., Прозорова М.В. //Генофонд населения Санкт-Петербурга и прогнозирование его динамики" (Тезисы докладов). - Санкт-Петербург, 1996. С. 29-30

4. Selivanov M. On the development of Medical Genetic Service in Leningrad province. /Mkheidze M. //European Journal of Human Genetics 1996, v. 4, Suppl. 1., 9.095 p. 139.

5. Селиванов М.М. Синдром Лоуренса-Муна у ребенка /Портнова А.Д., Селиванов М.М. //Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга сборник научных трудов (30-летию медико-генетического центра). - СПб: ГКД МГЦ. - 1999 г. С. 228-229.

6. Селиванов М.М. Синдром асплении Ивемарка /Портнова А.Д., Селиванов М.М. //Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга сборник научных трудов (30-летию медико-генетического центра). - СПб: ГКД МГЦ. - 1999 г. С. 215-216.

7. Селиванов М.М., Применение флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для диагностики хромосомной патологии /Селиванов М.М., Синица Е.В., Сухих Т.Р. //Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга сборник научных трудов (30-летию медико-генетического центра). - СПб: ГКД МГЦ. - 1999 г. С. ¡38-139.

8. Selivanov M. The reciprocal translocation 13; 15 as a cause of habitual abortion /Mkheidze M.O., Schandlorenko S., Khitrikova L., Pantova I., Sinitca E., Kiseleva N. //Third European Cytogenetics Conference Paris, France. Annales de Genetique 2001, Suppl P. 01192.

9. Селиванов М.М. Скринирующие программы новорожденных на территории Ленинградской области. //Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы /Сборник научных трудов - СПб: ГПМА - Т. 3 - 2003 г. С. 242-253.

Ю.Селиванов М.М. Пренатальная диагностика хромосомных болезней плода в Ленинградской области //Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы /Сборник научных трудов - СПб: ГПМА - Т. 3. - 2003 г. С. 253-258.

П.Селиванов М.М. Привычное невынашивание беременности; причины, цитогене-тическое обследование и лечение /Селиванов М.М. Синица ЕгВ. //Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы /Сборник научных трудов - СПб: ГПМА - Т. 3. - 2003 г. С. 267-272.

12. Селиванов М.М. Синдром «кошачьего крика» у новорожденного ребенка. /Печатникова В.Е., Филиппова Л.А., Мельникова Л.Н., Селиванов М.М. //Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы /Сборник научных трудов - СПб: ГПМА - Т. 3. - 2003 г. С. 272-274.

П.Селиванов М.М. Зачем идти к генетику? //Ж. RedLine. Медицинский справочник - навигатор. № 4 (2). 2003 г. С. 11.

И.Селиванов М.М. Программа оптимизации питания детей с фенилкетонурией. /Материалы конференции. «Врачи мира пациентам». - Москва, Россия, 2003 г., С. 23.

15. Селиванов М.М. Организация массового обследования новорожденных Ленинградской области на наследственные болезни обмена веществ //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова № 2 (7) 2006 С. 180-181.

16. Селиванов М.М. Особенности организации специализированной медико-генетической помощи жителям сельской местности на примере Ленинградской области. /Сборник научных трудов. «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» - СПб, 2006 г., С. 23-24.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 20.12.2006. Ф-т 60x84'/,s- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 103.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.