Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Современные особенности клинического полиморфизма, эпиднмиологических и медико-социальных характеристик дерматозов с хроническим течением в детском возрасте ( на примере Краснодарского края)

Актуальность, проблемы. Показатели;, здоровья? детского населения являются . одной? из . важнейших, характеристик, . обусловливающих возможности? государства' в реализации/ перспективных социально-экономических преобразований. Несмотря? на достигнутые в. последнее ■ время успехи в совершенствовании.» качества: оказания.* медицинской'^ помощи? детям:; -в> Российской Федерации, многие показатели здоровья детского населения продолжают ухудшаться или? требуют "дальнейших: мер по их улучшению, в: частности существует необходимость оптимизации системы V охраны материнства и детства. Одним из приоритетных направлений модернизации здравоохранения; является совершенствование специализированной' дерматовенерологическойшомощи детям иподросткам.

Проблемы детской дерматовенерологии в Российской Федерации в последнее десятилетие не только не потеряли свою актуальность, но и приобрели еще - большую медико-социальную значимость. Так, заболеваемость дерматозами за- период с 1992 по 2007 годы по Российской (Федерации: увеличилась на 27%; При? этом установлено^ что; максимальный приростзаболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки приходится^ на группу 11 одростков 15-17 лет и составляет 84%. В группе детей 0-14 лет этот показатель достигает 69% (Мартынов. А;А., 2009)^ . . .

Помимо распространенных, часто встречающихся дерматозов, немаловажную роль- играют редкие генетические- и атипично* протекающие заболевания: кожи в детском* возрасте, несущие высокую- социальную нагрузку (Суворова К.Н. с соавт., 1996).

Существующие на сегодняшний день методы лечения и профилактики этих заболеваний недостаточно эффективны,, отсутствует;; единая- система мероприятий по диагностике, лечению и профилактике. (Балаболкин И.И.,

Гребенюк В.Н. с соавт., 1999; Шамов Б.А. с соавт., 2000; Кубанова A.A., 2005; Кунгуров Н.В. с соавт., 2005, 2010; и др.). Остается недостаточно изученной заболеваемость детей рядом хронических, зачастую -инвалидизирующих дерматозов, таких как - псориаз, атопический дерматит, наследственные болезни кожи. Система оказания специализированной помощи пациентам данной категории требует дальнейшего совершенствования. (Заславский Д.В.,1999, Кубанова А. А., Тихонова JI. И., 2004).

Сложившаяся ситуация требует проведения адекватного объема и качества медицинских услуг. Однако, исследований, направленных на изучение медико-социальных и клинических особенностей дерматовенерологической патологии детского населения в различные возрастные периоды - недостаточно.

Анализ заболеваемости, ее описание, предусматривающее выявление особенностей распределения различных показателей с учетом нозологических форм, времени, места возникновения заболевания, индивидуальных характеристик заболевших, выявление причин возникновения и распространения болезней, как основные составляющие эпидемиологического подхода изучения заболеваемости, требуют особого внимания применительно к детскому и подростковому населению. (Покровский В.И. и соавт., 2005, Осипов С .Г, Отвагин С.А., 2007).

На основе исследований подобного рода представляется актуальной возможность разработки подходов к определению и количественной оценке различных факторов, влияющих на развитие кожной патологии, осуществление поиска подходов к эффективной профилактике кожных заболеваний у детей и формирование стратегии и тактики органов здравоохранения в целях оптимального использования ресурсов для обеспечения полноценного здоровья детского населения.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости хроническими дерматозами-среди детей в возрасте от 0 до 17 лет, особенностей медико-социальной и клинической1 характеристики, детей с болезнями кожи и« подкожной« жировой клетчатки и анализа деятельности детской дерматовенерологической службы, разработать научно-обоснованные подходы« к оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи» детям, больным дерматозами с хроническим течением на примере Краснодарского края.

Задачи исследования: 1. Оценить медико-социальный статус детей с хроническими заболеваниями кожи, определить его особенности в * тендерных группах и у больных, проживающих в городских и сельских условиях.

2. Дать характеристику детской дерматовенерологической службе Краснодарского края и оценить социально-трудовые аспекты деятельности врачей-дерматовенерологов.

3. Провести многомерный математико-статистический анализ детской дерматологической заболеваемости и моделирование механизмов формирования ее динамики и структуры.

4. Дать социальную, анамнестическую и клиническую характеристику детям, страдающим псориазом и оценить эффективность' используемой модели оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией» в Краснодарском крае.

5', Изучить особенности течения атопического дерматита у детей в результате десятилетнего наблюдения. Методом кластерного анализа разработать классификацию типов течения заболевания и на ее основе создать многофакторную математико-статистическую дифференциально-диагностическую модель их определения в детском возрасте.

6. Провести анализ распространенности, современных клинических особенностей и эпидемиологических тенденций наследственных заболеваний и пороков развития кожи у детей в Краснодарском крае.

7. Выявить медико-социальные и клинические предикторы рационального использования ресурсов дерматовенерологической помощи детям и разработать предложения по их дальнейшему совершенствованию.

Научная новизна.

• Изучена заболеваемость дерматозами с хроническим течением у детей в Краснодарском крае за период 1992-2009 год, проведен ее анализ, выявлены основные тенденции в структуре заболеваемости.

• Посредством корреляционного и регрессионного анализа разработана математико-статистическая модель прогноза уровня заболеваемости изучаемыми нозологическими формами на ближайшие 3 года.

• Выявлены характерные для Краснодарского края медико-социальные особенности больных хроническими дерматозами, изучено влияние различных факторов на тяжесть течения заболевания в детском возрасте.

• В условиях модернизации здравоохранения дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения детской дерматовенерологической службы Краснодарского края. Определена медико-социальная и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенерологов.

• Систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей — дерматовенерологов в выборе тактики ведения пациентов детского возраста, больных псориазом.

• В результате 10 - летнего диспансерного наблюдения детей, больных атопическим дерматитом проведено комплексное исследование развития заболевания= и состояния- экспрессии- уровня, антимикробных пептидов- в-сыворотке: крови,4 разработана, статистически значимая модель дифференциальной диагностики и предложена классификация типов . течения; атопического:*дерматита:В1 детском; возрасте.

• Изучен ряд. современных • клинических . особенностей« течения'' атопического* дерматита ш псориаза* у детей?'в .различные: возрастные периоды: • • ' ' ;; '.

• Представлен анализ- современных особенностей эпидемиологии и? клинического полиморфизма наиболее распространенных, генетических. заболеваний кожи у детей в популяции Краснодарского края.

Научно - практическая значимость исследования

Разработана- и; внедрена система научно-обоснованных мер. по модернизации специализированной лечебно-профилактической помощи, детям и- подросткам, страдающим псориазом, атоническим дерматитом и рядом наследственных;: заболеваний' кожи,- на базе краевого КВД создан-функциональный региональный'. центр по оказанию . специализированной дерматологической' помощи детям, разработаны и внедрены в практику модели:. комплексных: медицинских услуг по*. . специальности? дерматовенерология (лечение детей). :

Представлена объективная информация в органы .местного самоуправления, а также учреждения практического здравоохранения об особенностях заболеваемости детского населения Краснодарского края дерматозами с хроническим течением за период с 1999 по 2009гг.

Предложены меры, направленные . на поддержание кадрового потенциала службы, улучшение условий' труда и повышение уровня профессиональной подготовки.врачей-дерматовенерологов:

Продемонстрирована субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы края, которая дала возможность выявить недостатки в системе оказания специализированной дерматовенерологической помощи детям и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Выводы:

1. Особенности медико-социальных характеристик детей, больных, дерматозами, с. хроническим течением продемонстрировали корреляцию (г=0,57) частоты; рецидива атонического дерматита с простудными; заболеваниями в группе часто болеющих детей, не; выполнивших график вакцинации; увеличение (р<0,01) доли пациентов, больных атопическйм дерматитом; и алопецией, рожденных- от курящих матерей; доминирование случаев патологии перинатального периода; и" доли искусственного вскармливания (р<0,05) у жителей села, коррелирующее с тяжестью течения атопического дерматита (г=0,68);; преобладание-нарушений режима; дня у городских детей (р<0,001), негативно влияющее на. течение псориаза (г=0,62); превалирование числа многодетных семей; в сельских районах, и корреляцию этого фактора с тяжестью течения псориаза (г=0,53; р=0,01) и атопического дерматита (г=0,49; р=0$3); достоверное (р<0,05) преобладание доли детей, больных псориазом в структуре, неполных семей и утяжеление течения псориаза у детей в малообеспеченных- семьях (гЮ,62).

2. Оценка деятельности детской: дерматовенерологической службы Краснодарского края показала, что;62,6% детей обращались на прием к детскому дерматологу самостоятельно. Средние, сроки ожидания приема после записи к врачу были достоверно (р<0,01) большими в Краснодаре, чем в городах и селах края и составили 3,2±0,3, 2Д±0,4 и 1,6±0,2 дня соответственно. Среднее время« ожидания у врача в день приема составило 34,8±3,1 минут в Краснодаре, 46,2±3,8 минут у селян и 52,6±5,3 минут в городах, края (р<0,01). Бесплатной государственной детской, дерматологической помощи отдали предпочтение 93,1% жителей сельской местности края, что достоверно (р<0,01) больше .чем, в городах края (78,8%) и Краснодаре (80,4%). Медико-социальная и социально-трудовая;. характеристика, врачебного состава детской; дерматовенерологической службы края показала достаточно высокую опытность и профессионализм, а также выявила проблему комплектования этой службы молодыми специалистами, особенно мужчинами.

3. Динамические характеристики формирования уровней хронической дерматологической заболеваемости - у детей и подростков продемонстрировали рекурсивный характер динамики заболеваемости с периодом около трех лет и сильную корреляционную связь с временем наблюдения, что позволило разработать статистически значимые (р<0,001) информационно способные не менее чем на 80% (Я2>0,8) регрессионные модели прогноза уровня первичной и общей заболеваемости дерматозами с хроническим течением на ближайшие три года, демонстрирующие высокую вероятность её роста.

4. Характерно два возрастных пика возникновения псориаза — возраст 6-7 лет и второй пик, более выраженный, — в период пубертата. Установлена достоверно (р<0,001) большая продолжительность ремиссии у пациентов с каплевидной формой заболевания - 2,8±1,6года, в сравнении с группой пациентов, имеющих бляшечную форму псориаза, длительность ремиссии у которых составила 8,4±3,2 месяца. Выявлена достоверная (р<0,001) обратная зависимость длительности ремиссии в зависимости от возраста ребенка. Псориатический артрит в детском возрасте встречается крайне редко (0,2%). Отмечено ежегодное увеличение (р<0,001) числа случаев дебюта псориаза у детей после инсоляции. Внедренная в практику модель оказания помощи детям, больным псориазом позволила сократить в крае численность детей-инвалидов по причине псориаза в 9,3 раза и в 2 раза увеличить среднюю продолжительность ремиссий заболевания.

5. С использованием кластерного анализа на основе учета дифференциально-диагностически значимых признаков: концентрации человеческого секреторного* ингибитора протеиназы лейкоцитов (SEE 1), кателецидина I.L-37, эозинофильного катионного протеина, IgE, интенсивность зуда, площадь. поражения и возраст (р=0,15), выделены четыре типа течения атопического дерматита у детей:, Эти признаки позволили разработать статистически: значимую (р<0,0001) модель дифференциальной диагностики- разновидности заболевания1 с классификационной способностью модели не менее 93,8%.

6. Наиболее распространенным генетическим заболеванием кожи у детей-в Краснодарском крае- является вульгарный, ихтиоз с предположительной популяционной- частотойj встречаемости; 0,18%. Частота, встречаемости простых форм буллезного эпидермолиза за последние 10 лет составила 1:28; тыс. родов, а дистрофических и полидиспластических форм- 1:68 тыс. родов, что соответственно в 2 и 7 раз чаще в сравнении с данными других исследователей. В результате ретроспективного, когортного исследования установлено, что частота; рождения детей с буллезным эпидермолизом увеличивается в зависимости от возраста матери и не зависит от очередности рождения. 100% матерей, родивших детей с дистрофическими и полидиспластическими. формами заболевания имели в анамнезе перенесенную инфекцию вируса Эпштейна-Барр:

1. В результате . кластерного анализа муниципальных образований Краснодарского края выделено пять групп однородных по структуре и уровню хронической дерматологической; 'заболеваемости у детей. Первые три кластера формировались на основе доминирующей доли в структуре дерматологической заболеваемости атопического дерматита. Различия для этих групп обеспечила доля вклада в общую структуру таких нозологических форм как псориаз, акне и генодерматозы., Четвертый кластер сформирован в основном за счет, большой доли . экземы в субъектах этого? кластера (группы). Объединяющим моментом пятого кластера стала максимальная доля, по сравнению с другими кластерами, больных с диагнозом псориаз. Проведенная кластеризация показала необходимость проведения мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний кожи у детей с учетом административно-территориальных различий субъектов Краснодарского края, что нашло отражение в соответствующих нормативно-правовых актах администрации Краснодарского края в различных административно-территориальных субъектах Краснодарского края.