Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности

Сохранение и укрепление здоровья детей раннего возраста принадлежит к числу важнейших задач здравоохранения Российской Федерации. В последнее десятилетие получил развитие программно — целевой метод решения наиболее актуальных проблем улучшения положения женщин и детей («Здоровый ребенок», «Дети России» и др.) Одним из приоритетных направлений в системе амбулаторно-поликлинической помощи детям - организация и повышение качества внебольничной медицинской помощи.

В Государственном докладе РФ (2003) отмечено, что в сельской местности достоверно ниже вес здоровых детей, чем в городе. Дети первой группы здоровья составляют 29%, второй - 53,9%, третей - 14,3%. Соотношение здоровых детей имеет возрастные различия: в возрасте до 1 года доля здоровых детей составляет 29%, к 3-м годам около 40%.

Ряд авторов В.П. Корчагин, Ю.П. Лисицын, В.К Воган, 2001 указывали на ослабление мер профилактики и улучшение здоровья детей можно ожидать лишь при повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

Изучению качества и эффективности медицинской помощи детям посвящен ряд работ (Л.П.Чичерин, Н.З. Зубкова, и др., 1999). Авторами установлен, что более чем в половине случаев (54%) в г. Москве и С.Петербурге отмечено значительное снижение в последние годы качества лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста, в частности: недостаточная медико-социальная помощь (59,8%); недоучет социальных факторов риска (54,8%); дефекты в организации консультативной помощи врачей-специалистов (47,3%); несвоевременное выделение детей в группу риска (36,5%).

Анализ данных литературы показал, что до настоящего времени проблемы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста остаются одними из сложных и нерешенных в здравоохранении, особенно в сельской местности. Недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста. Не разработана организационно - методическая основа обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям в условиях села, не оценены показатели деятельности сельских участковых педиатров.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования по изучению организации и качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста и определения путей ее совершенствования.

Целью настоящего исследования явилась разработка и апробация в условиях эксперимента системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи и на сохранение и укрепление здоровья детей раннего возраста, проживающим в сельской местности.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить уровни, структуру заболеваемости детей раннего возраста в сельской местности по данным обращаемости и заболеваемость по обращаемости, дополненную и комплексными медицинскими осмотрами.

2. Изучить и оценить организацию и качество амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста.

3. Проанализировать и оценить объем, характер и качество лечебной и профилактической помощи детям раннего возраста.

4. Изучить и оценить качество диспансеризации беременных и ее влияние на здоровье детей раннего возраста.

5. Разработать и апробировать в условиях эксперимента систему мероприятий по повышению качества и эффективности амбулаторнополиклинической помощи детям раннего возраста и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Установлены региональные особенности заболеваемости по обращаемости заболеваемости и смертности детей раннего возраста в условиях сельской местности.

• Изучена заболеваемость по данным обращаемости, дополненная комплексными медицинскими осмотрами (исчерпанная заболеваемость) детей раннего возраста. Дана сравнительная оценка заболеваемости по обращаемости и исчерпанной заболеваемости.

• Изучена организация труда сельских участковых педиатров и средних медицинских работников на селе.

• Изучено и оценено качество лечебной и профилактической работы с детьми раннего возраста дифференцированно по возрастным группам.

• Оценено здоровье беременных и детей раннего возраста в зависимости от группы риска.

• Доказана эффективность разработанного и апробированного в условиях эксперимента комплекса мероприятий по улучшению качества медицинской помощи детям раннего возраста в условиях сельской местности.

Научно - практическая значимость работы

По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование организации и качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста». Эти рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан. Они разосланы во все сельские районы республики.

Материалы исследования используются в качестве учебного пособия на кафедрах педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии. Методика экспертной оценки используется главными педиатрами сельских районов и врачами экспертами для проведения внутриведомственного контроля качества педиатрической помощи. Разработанная программа социологического исследования родителей и медицинских работников может быть использована медицинскими учреждениями и страховыми организациями для текущего мониторинга степени удовлетворенности организацией и качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста в условиях сельской местности.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на республиканских научно — практических конференциях (апрель, май, июнь 2004 г.; март, апрель, май, июнь 2005 г.), семинарах, совещаниях, медицинских советах Республиканской детской клинической больницы (февраль, март, май, июнь 2005 г.), на выездных конференциях (март 2005 г. г. Дагестанские Огни; апрель - Каякентский и Буйнакский районы Республики Дагестан), на научно - практической конференции «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» (июнь 2005 г.) Махачкала, на коллегии Министерства здравоохранения Республики Дагестан (июль 2005 г.). Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения 24 июня 2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка заболеваемости по обращаемости и исчерпанной заболеваемости детей раннего возраста свидетельствуют о значительном объеме не выявленной патологии, не достаточной профилактической работе на участке и низкой медицинской активности родителей.

2. Проведенная оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста на селе выявила дефекты в работе врачей и медицинских учреждений в целом.

3. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента в базовых сельских районах система мероприятий по повышению качества медицинской помощи детям раннего возраста позволила значительно улучшить организацию и качество медицинской помощи детям раннего возраста и беременным женщинам.

выводы

1. Заболеваемость по обращаемости детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) составила 2021,1%о, у детей до 1 года этот показатель составил 2609,0 на 1000 детей соответствующего возраста, в возрастной группе 1-2 года — 1923,9%о, 2-3 года - 1638,4%о. На первом месте по частоте заболеваний детей раннего возраста - болезни органов дыхания (631,0%о); на втором месте — болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (291,5%о); на третьем месте - состояния, возникающие в перинатальном периоде (282,4%о); ,на четвертом месте — болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (214,8%о); на пятом - болезни нервной системы (151,5%о) и др.

2. Исчерпанная заболеваемость (по обращаемости дополненная профосмотрами) детей раннего возраста составила 2978,7%о, что в 1,5 раза выше заболеваемости по обращаемости (2021,1 %о). Это свидетельствует о наличии у детей невыявленной хронической патологии, о низкой медицинской активности родителей и указывает на необходимость усиления профилактической и диспансерной работы с детьми раннего возраста.

3. Экспертные оценки качества медицинской помощи детям первого года жизни показали, 41,2±0,2% детей были обследованы несвоевременно, 5 7,1 ±2,6% - в неполном объеме. Несвоевременно обоснован диагноз 57,6±1,5%о случаев, лечение было неполноценным у 44,5±1,5%> детей; в 42,7±1,8% случаев дети не были проконсультированы врачами специалистами. Экспертиза показала, что с увеличением возраста качество медицинской помощи детям раннего возраста ухудшается.

4. Социологические опросы врачей показали, что самую высокую оценку организации и качества лечебно-профилактической деятельности, респонденты дали работе с детьми первого года жизни (76,6%), половина респондентов 51,2%) положительно оценили работу с детьми 2-го года жизни и лишь третья часть респондентов (31,3%) оценили удовлетворительно лечебно-профилактическую работу с детьми 3-го года жизни, что свидетельствует о том, что по мере роста ребенка ослабевает профилактическая направленность в деятельности амбулаторно-поликлинической службы. Большинство (79,9%) врачей неудовлетворительно оценили качество консультативной помощи врачей-специалистов. Респонденты отметили неудовлетворительный уровень медико-социальной помощи детям раннего возраста (65,2%); не удовлетворительно оценили профилактику, оздоровление, реабилитацию детей раннего возраста 67,9% респондентов.

5. Социологические опросы показали, что только треть родителей (36,2%) регулярно посещали амбулаторию с детьми раннего возраста. Лишь Ул матерей (25%) ответили, что они обращались к врачу при легком недомогании, а 75% опрошенных, когда ребенок серьезно заболел, 34% родителей не выполняли рекомендации участкового врача, 41% были недовольны работой патронажной медицинской сестры, 79% не были довольны в целом работой медицинского учреждения. Причинами недовольства родителей были: низкая квалификация врачей (28,3%), несвоевременное обслуживание вызовов на дому (15,4%), невнимательность, торопливость на приеме 14,3% и др.

6. В условиях эксперимента удельный вес затрат времени у педиатров на лечебно-диагностическую работу повысился с 35,9 до 47,7% на профилактическую работу с 15,5 до 21,2%. Время, затрачиваемое на оформление медицинской документации, сократилось с 24,8% до 10,1%, а также на другие виды деятельности - с 13,5 до 10,6%.

Произошли некоторые изменения в структуре затрат рабочего времени средних медицинских работников: увеличилось время на выполнение врачебных назначений (с 21,8 до 24,8%), возросли затраты времени на профилактическую работу (с 3,7 до 6,8%), противоэпидемическую работу (с 4,1 до 6,3%).

7. В условиях эксперимента улучшилось качество профилактической и диспансерной работы с детьми раннего возраста, охват диспансерным наблюдением увеличился с 54,6 до 79,4%, доля несвоевременно обследованных детей сократилась с 67,9 до 64,8%, доля не полностью обследованных детей снизилась с 57,8 до 23,9%. Увеличился объем консультативной работы специалистов (с 59,8 до 64,5%>). Повысился охват детей регулярным наблюдением с 55,6 до 88,1%>. Возросла полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях с 63,6 до 90,1%.

116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сельская местность Дагестана имеет свои специфические особенности в демографической ситуации, в первую очередь многодетность — до 30% семей, высокие показатели рождаемости - 17,8%о, естественного прироста и младенческой смертности - 18,2%о. Если в России удельный вес детей первого года жизни на участке составляет до 3,0%, то данный показатель в сельской местности по Дагестану - 15,0%. Это обуславливает большую нагрузку на врачей-педиатров сельских участковых амбулаторий. Высокогорье, бездорожье, особенно зимой, где зачастую некоторые населенные пункты по 2-3 месяца отрезаны от райцентра, что затрудняет доступность врачебной помощи. С учетом вышесказанного необходим поиск более совершенных форм профилактического и диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста в условиях сельской местности.

Анализ данных литературы показал, что до настоящего времени проблемы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста остаются одними из сложных и нерешенных в здравоохранении, особенно в сельской местности. Недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста. Не разработана организационно - методическая основа обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям в условиях села, не оценены показатели деятельности сельских участковых педиатров.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования по изучению организации и качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста и определения путей ее совершенствования.

Заболеваемость по обращаемости детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) составила 2021,1%о, у детей до 1 года этот показатель составил 2609,0 на 1000 детей соответствующего возраста, в возрастной группе 1-2 года - 1923,9%о, 2

3 года - 1638,4%о. На первом месте по частоте заболеваний детей раннего возраста болезни органов дыхания (631,0%о); на втором месте - болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (291,5%о); на третьем месте - состояния, возникающие в перинатальном периоде (282,4%о); на четвертом месте - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (214,8%о); на пятом - болезни нервной системы (151,5%о) и др.

Исчерпанная заболеваемость (по обращаемости дополненная профосмотрами) детей раннего возраста составила 2978,7%о, что в 1,5 раза выше заболеваемости по обращаемости (2021 Д%о). Это свидетельствует о наличии у детей невыявленной хронической патологии, о низкой медицинской активности родителей и указывает на необходимость усиления профилактической и диспансерной работы с детьми раннего возраста.

Анализ показал, что основная доля посещений приходилось на заболевания органов дыхания - 35,2±1,2%, из них более половины приходилось на острые респираторные заболевания и Ул на острые бронхиты. На втором месте - класс некоторые инфекционные и паразитарные болезни 23,5±1,5%. В структуре инфекционной заболеваемости превалировали острые кишечные инфекции неустановленной этиологии - 70,4% и установленной этиологии - 25,4%. Третье место занимали отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 15,4±6,2% (гипоксическое поражение центральной нервной системы, гипертензионный синдром, респираторный дистресс-синдром и др.). На четвертом месте в структуре посещаемости класс болезней органов пищеварения (6,1%), на пятом месте - болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (4,7%), на шестом месте - болезни мочеполовой системы (3,0%) и др. Проведенный анализ посещаемости в сельские врачебные амбулатории был использован при планировании объемов работы врачей сельских врачебных амбулаторий.

Одним из показателей качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста является младенческая смертность. Анализ причин младенческой смертности, как правило, дает представление о состоянии здоровья детей, позволяет планировать мероприятия по оздоровлению детей и по улучшению качества оказания медицинской помощи.

Материалы исследования показали, что уровень младенческой смертности на селе в Республике Дагестан неуклонно снижается, хотя все еще остается высоким (14,3 на 1000 родившихся живыми) по сравнению с показателями Российской Федерации (11,5%о).

Проведенный анализ показал, что в структуре младенческой смертности превалировали отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (28,4%, в их числе родовой травматизм - 11,1%). На 2-ом месте - болезни органов дыхания (22,1%), па третьем и четвертом местах - инфекционные заболевания и врожденные аномалии (по 12,2% соответственно), пятом месте - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (11,1%) и др.

Анализ структуры младенческой смертности по месту смерти в исследуемых в базовых районах показал, что из года в год смертность на дому снижается, однако остается на высоком уровне 18,4% (2001 г.), 28,2% (2002 г.), 19,1% (2003 г.) от общего числа умерших.

Изучение показало, что среди потерь детей раннего возраста лидирующее место занимают управляемые причины смертности, то есть болезни органов дыхания, инфекционные заболевания и др. Однако, высока частота смертности детей связанная с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде, что свидетельствует о низкой результативности работы по профилактике родового травматизма.

В процессе исследования нами изучалось качество медицинской помощи детям раннего возраста (в 3-х базовых сельских районах) по материалам экспертных оценок дифференцировано по возрастным группам.

Экспертные оценки качества медицинской помощи детям первого года жизни показали, что 41,2±0,2% детей были обследованы несвоевременно, 57,1±2,6% в неполном объеме. Причинами несвоевременного обследования 32,4±3,2% случаев явилась недисциплинированность родителей, в 30,6% - отсутствие диагностического оборудования, 17,6±1,3% - перегруженность лаборатории, в 19,4±4,7% недостаточная квалификация врача.

Несвоевременно обоснован диагноз 57,6±1,5%о случаев, лечение было неполноценным у 44,5±1,5%о детей; в 42,7±1,8% случаев дети не были проконсультированы врачами специалистами и в 34,8±1,8%о случаев консультация была проведена с опозданием; не были госпитализированы своевременно 38,9±1,6%о детей.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что с увеличением возраста отмечено ухудшение показателей качества медицинской помощи детям, не соблюдались стандарты оказания объемов медицинских услуг, не было целенаправленной работы участковой службы в плане обследования, лечения и реабилитации больных детей.

Социологические опросы врачей показали, что самую высокую оценку организации и качества лечебно-профилактической деятельности респонденты дали работе с детьми первого года жизни (76,6%>), половина респондентов 51,2% положительно оценили работу с детьми 2-го года жизни и лишь третья часть респондентов (31,3%) оценили удовлетворительно лечебно-профилактическую работу с детьми 3-го года жизни, что свидетельствует о том, что по мере роста ребенка ослабевает профилактическая направленность в деятельности амбулаторно-поликлинической службы. Большинство (79,9%о) врачей неудовлетворительно оценили качество консультативной помощи врачей-специалистов. Респонденты отметили неудовлетворительный уровень медико-социальной помощи детям раннего возраста (65,2%); не удовлетворительно оценили профилактику, оздоровление, реабилитацию детей раннего возраста 67,9% респондентов.

Социологические опросы показали, что только треть родителей (36,2%) регулярно посещали амбулаторию с детьми раннего возраста. Лишь Ул матерей (25%) ответили, что они обращались к врачу при легком недомогании, а 75% опрошенных, когда ребенок серьезно заболел, 34% родителей не выполняли рекомендации участкового врача, 41% были недовольны работой патронажной медицинской сестры, 19% не были довольны в целом работой медицинского учреждения. Причинами недовольства родителей были: низкая квалификация врачей (28,3%), несвоевременное обслуживание вызовов на дому (15,4%), невнимательность, торопливость на приеме 14,3% и др.

Проведенные социологические опросы послужили основой для разработки предложений по улучшению медицинского обслуживания детей раннего возраста и усилению санитарно-просветительской работы с родителями.

Немалую роль в здоровье детей имеет здоровье беременных женщин. В соответствии с задачами исследования экспертами была проведена оценка качества профилактического наблюдения беременных и детей раннего возраста дифференцировано по возрастным группам.

Оценка качества профилактического наблюдения беременных показала, что удельный вес женщин, охваченных дородовым патронажем врачом, составил 80,3%), медицинской сестрой - 91,2%. Не проводился патронаж врачом в 19,7%, медицинской сестрой в 2,8%) случаев. Не полноценный дородовый патронаж проведен врачом в 29,8% случаев, медицинской сестрой в 26,4% случаев. Не было полноты обследования (70,9±0,2% беременных). В 64,5±3,3% случаев причиной неправильного определения срока беременности, явилось несвоевременное обследование. Более половины беременных (62,2±4,9%) не регулярно посещали консультацию, своевременно были оздоровлены лишь 2/3 беременных.

Первые три дня после выписки из родильного дома не были осмотрены участковым врачом - 7,8% детей, медицинской сестрой - 1,4%.

Нами изучена связь между наличием осложнений во время беременности и здоровьем ребенка на первом и втором годах жизни. Изучение показало, что доля здоровых детей первого года жизни, родившихся от женщин с осложненной беременностью, гораздо ниже -13,2%, чем от женщин с нормально протекающей беременности - 44,3%. Доля здоровых детей второго года жизни, рожденных от матери с осложненным и не осложненным течением беременности составила 21,8%, с нормальным течением беременности - 9,1%.

Дети 1 -го года жизни, родившиеся от матерей с нормальным течением беременности, болели реже, чем дети, родившиеся от матерей, имевших патологию беременности. Так, доля неболевших детей, родившихся от матерей с нормальным течением беременности составила 22,4%, очень часто болевших детей - 4%. Иные цифры получены при патологическом течении беременности у матери: 5,4% не болевших и 23,7% очень часто болевших детей.

Проведенная экспертиза качества лечения новорожденных детской Республиканской больнице показала, что на догоспитальном этапе в полном объеме получили лечение 21,2% доношенных детей, и 12,3% недоношенных. Одним из недостатков в лечении новорожденных явилась неадекватность лечебных мероприятий: у доношенных детей она составила 14,6%, у недоношенных 14,3%. Поздно начатое лечение (30,2% и 33,2% соответственно). Не получал лечение, но ребенок нуждался в лечение (20,0 -18,4%), несвоевременный перевод в отделение патологии новорожденных (20,2-15,6%).

Одним из основных путей профилактики патологических родов и своевременной помощи новорожденным является правильная организация медицинской специализированной помощи в сельской местности, преемственность деятельности женских консультаций и родильных домов, а также больничных учреждений по выхаживанию недоношенных детей.

Для улучшения профилактической работы с детьми первого года жизни немаловажное значение имеет качественное профилактическое наблюдение медицинскими работниками. Так, по данным экспертов, охват регулярным полноценным наблюдением врачом детей первого года жизни составил 77,6%, медицинской сестрой - 79,7%. Были регулярно осмотрены специалистами: невропатологом - 83% детей, хирургом - 56,3%, ортопедом -26,2%, офтальмологом - 13,3% и отоларингологом - 8,3%).

В условиях эксперимента удельный вес затрат времени у педиатров на лечебно-диагностическую работу повысился с 35,9 до 47,7% на профилактическую работу с 15,5 до 21,2%. Время, затрачиваемое на оформление медицинской документации, сократилось с 24,8% до 10,1%, а также на другие виды деятельности - с 13,5 до 10,6%.

Произошли некоторые изменения в структуре затрат рабочего времени средних медицинских работников: увеличилось время на выполнение врачебных назначений (с 21,8 до 24,8%), возросли затраты времени на профилактическую работу (с 3,7 до 6,8%), противоэпидемическую работу (с 4,1 до 6,3%).

Материалы экспертизы показали, что в результате проведенных организационных мероприятий значительно улучшилось качество оказания медицинской помощи детям раннего детского возраста. Экспертиза качества медицинской помощи детям первого года жизни установила, что в условиях эксперимента доля своевременно обследованных детей возросла с 58,8 до 69,8%; обоснованность диагноза увеличилась с 42,5 до 52,1%.

Доля детей, которым проводилось полноценное лечение, возросла (с 55,3% до 78,1%); повысилась эффективность лечения: доля детей, закончивших лечение с выздоровлением, возросла (с 22,4 до 28,3%). Улучшилась преемственность в обследовании и лечении больных между стационаром и амбулаторно-поликлинической службой: своевременность госпитализации возросла (с 61,1 до 72,1% случаев).

Апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по обеспечению качеств амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста подтвердила их эффективность. Улучшились основные показатели здоровья детей. У детей первого года жизни снизилась доля фоновых заболеваний: рахит - с 11,1 до 7,1%; анемия - с 27,1 до 24,4%; увеличилось число детей первой группы здоровья - с 22,1 до 26,1%; но второй группы уменьшилось — с 69,1 до 67,5%, снизилась младенческая смертность - с 18,2 до 16,3°/оо.

В условиях эксперимента улучшилось качество профилактической и диспансерной работы: охват диспансерным наблюдением детей раннего возраста увеличился с 54,6 до 79,4%, доля несвоевременно обследованных детей сократилась с 67,9 до 64,8%, доля не полностью обследованных детей снизилась с 57,8 до 23,9%. Увеличился объем консультативной работы специалистов (с 59,8 до 64,5%). Повысился охват детей регулярным наблюдением с 55,6 до 88,1%. Возросла полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях с 63,6 до 90,1%.

Материалы экспертизы показали, что в результате проведенных организационных мероприятий в условиях эксперимента значительно увеличилась своевременность проведения дородового патронажа на 3,5%, послеродового - на 2,1%. Улучшилось качество и регулярность профилактического наблюдения беременных на 2,6%.

Таким образом, разработанные нами и апробированные в условиях эксперимента системы мероприятий по повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста и беременным женщинам, проживающих в сельской местности, подтвердили их медицинскую эффективность.

113