Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Совершенствование системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в условиях северного региона

На правах рукописи

Саввина Валентина Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ))

14.01.19 - детская хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 !';0Я 2014

Москва -2014

005550282

005550282

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерство здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор

член —корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Разумовский Александр Юрьевич Полунина Наталья Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Немилова Татьяна Константиновна

ГБОУ В ПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, профессор кафедры детской хирургии доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор Ступаков Игорь Николаевич

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАН ФАНО, заместитель директора по научно-организационной работе и менеджменту

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится ..2014 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан « 19 » июня 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталия Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение здоровья населения, особенно детского, является приоритетной задачей любого государства. Важная роль при этом отводится не только повышению рождаемости, но и модернизации здравоохранения с целью улучшения качества медицинской помощи населению, в том числе педиатрической и неонатальной помощи.

Одним из демографических показателей, характеризующих состояние педиатрической и перинатальной служб, является уровень младенческой смертности. В течение ряда лет причины младенческой смертности остаются неизменными: на I месте - состояния, возникающие в перинатальном периоде, на II месте - врожденные пороки развития, на III месте -инфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи. В структуре младенческой смертности большинство летальных исходов происходит в неонатальном периоде. По данным разных авторов (Бокерия JT.A., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М. 2003; Беликова М.Э. 2005; Антонов О.В. 2007; Мельникова Н.И. 2007; Демикова Н.С. 2012) в последние годы отмечается тенденция увеличения частоты врожденных пороков развития и доля аномалий развития в структуре младенческой смертности также имеет тенденцию к повышению. В группе врожденных пороков развития 58 - 73% составляют аномалии, требующие хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Поэтому меры, направленные на совершенствование медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией и пороками развития, являются одним из приоритетных направлений в системе модернизации здравоохранения Российской Федерации.

Хирургическая неонатология, особенно за последнее десятилетие, достигла значительных высот как в мире, так и в нашей стране. Но результаты хирургического лечения новорожденных имеют разные показатели в зависимости от региона. Решение задачи повышения эффективности медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией зависит не только от уровня развития детской хирургической службы в регионе, но и от многих организационных мероприятий, направленных на раннее выявление врожденных пороков развития, своевременную транспортировку новорожденных в медицинское учреждение, где выполняется коррекция порока развития.

С целью совершенствования оказания помощи новорожденным с врожденными пороками развития, многими авторами рассматриваются разные модели организации неонатальной хирургии (Каган A.B. 2006; Кулаков В.И. 2007; Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Фролова О.Г., Морозов Д.А. 2010; Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., Кучеров Ю.И. 2011). Но не всегда предложенные модели хирургической помощи новорожденным можно применить в любом отдельно взятом регионе. В Республике Саха (Якутия) до 2000 года летальность среди новорожденных с хирургической патологией была достаточно высокой. В решении задачи улучшения качества

А 3.

хирургической неонатологии значительное влияние оказывают экономические и географические особенности региона. Обширность территории и низкая плотность населения предполагает наличие в районах Республики стационаров, в которых не предусмотрена возможность оказания специализированной неонатальной помощи. Климатические особенности региона Крайнего Севера, состояние инфраструктуры, наличие сезонной транспортной связи приводят к проблеме ограничения доступности своевременной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи населению, в первую очередь новорожденным детям.

В последние годы появились работы по изучению состояния здоровья детского населения Северных регионов России (Аблев А.К, 2003; Яковлева Т.В. 2001; Жученко Л.А. 2010; Чичахов Д.А. 2011), по оказанию хирургической помощи новорожденным в отдельных регионах (Платонов A.A. 2004; Сорокина Т.В. 2005). Но работы, охватывающие организационные и лечебные аспекты совершенствования медицинской помощи самому сложному контингенту населения - новорожденным с врожденными пороками развития и ургентной хирургической патологией, единичны. В связи с вышеизложенным, изучение, разработка и совершенствование системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия), является актуальным.

Цель исследования - улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия) путем разработки оптимальной модели развития неонатальной хирургии в регионах с низкоразвитой инфраструктурой.

Задачи исследования:

1. Провести анализ младенческой смертности в регионе, определить в ее структуре динамику врожденных пороков развития.

2. Проанализировать распространенность и структуру врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить антенатальную диагностику врожденных пороков развития в регионе, качество пренатальной диагностики в зависимости от порока развития.

4. Разработать мероприятия по совершенствованию ранней диагностики врожденных пороков развития у новорожденных.

5. Изучить результаты медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в регионе за период с 1992 по 2001 годы, выявить основные управляемые причины неблагоприятных исходов.

6. Оценить эффективность внедрения новых алгоритмов тактики и методов хирургического лечения новорожденных.

7. Определить основные медико-организационные направления региональной модели организации медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна работы:

Впервые изучена распространенность и структура врожденных пороков развития, требующих оперативного лечения в неонатальном периоде, в Республике Саха (Якутия).

Выявлена эффективность пренатальной диагностики хирургической патологии плода в регионе, определены возможности антенатального трансфера при ВПР, требующих коррекции в раннем неонатальном периоде.

Изучение результатов лечения хирургической патологии новорожденных за 20-летний период в группах сравнения позволило определить основные моменты, влияющие на качество оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия).

Определены основные положения, способствующие

совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями в условиях Северного региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения.

Выполнено научное обоснование организации и перспектив развития неонатальной хирургии в данном регионе.

Научно-практическая значимость работы:

Изучение распространенности и структуры врожденных пороков развития в регионе позволило планировать этапы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией, требующей неотложной помощи в раннем неонатальном периоде, также имело решающее значение при организации специализированных коек неонатальной хирургии в Педиатрическом центре г. Якутска.

Улучшение антенатальной диагностики пороков развития, внедрение тактики пренатальной консультации семьи детским хирургом позволяет грамотно подойти к сохранению данной беременности, организационно правильно решить вопросы места и способа родоразрешения, своевременного антенатального трансфера в Перинатальный центр.

Организация реанимационно-консультативного центра

новорожденных, внедрение телемедицинских коммуникаций улучшает возможности дистанционной диагностики хирургической патологии у новорожденных, позволяет отобрать контингент больных, нуждающихся в транспортировке в стационар 3 уровня. При этом транспортабельность новорожденного определяется коллегиально при очной консультации врача реаниматолога-неонатолога.

Выполненное исследование выявило как медицинские, так и организационные моменты, имеющие влияние на выживаемость новорожденных с неотложной хирургической патологией в условиях изучаемого региона.

Утвержденный порядок оказания хирургической помощи новорожденным в условиях данного региона позволяет учитывать преемственность и непрерывность лечебно-диагностического процесса.

Разработанная система оказания помощи новорожденным с хирургической патологией в условиях региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения позволяет улучшить результаты лечения данной группы больных.

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений и отделения реанимации новорожденных Национального центра медицины г. Якутска, роддомов г. Якутска и районов Республики. Основные положения научно-исследовательской работы включены в процесс преподавания студентам старших курсов, врачам клиническим интернам и ординаторам медицинского института Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова. Результаты исследования отражены в монографии «Неонатальная хирургия в РС(Я)», учебном пособии «Детская хирургия: врожденные пороки развития у новорожденных», методической разработке «Диагностика и протоколы лечебной тактики в условиях роддомов при хирургической патологии новорожденных».

Основные положения, выносимые на защиту:

В условиях региона с низкой плотностью населения и неразвитой инфраструктурой основная роль в оказании своевременной специализированной медицинской помощи новорожденным с врожденной ургентной хирургической патологией отводится качественной антенатальной диагностике порока развития плода с последующим антенатальным трансфером.

^ В регионе, имеющем обширную территориальную распространенность, при этом небольшую численность населения велико значение дистанционного мониторинга и внедрения телемедицинских технологий для повышения качества диагностики и медицинской помощи новорожденным.

^ В условиях изучаемого региона целесообразна централизация специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, с целью повышения качества оказания помощи данному контингенту больных в условиях стационаров 2 уровня приоритетна концепция создания межрайонных перинатальных центров.

^ Организация в составе одного структурного подразделения учреждения родовспоможения и многопрофильной детской больницы (стационаров 3 уровня) позволяет обеспечивать преемственность в системе оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией.

^ Внедрение современных высокотехнологичных более эффективных и малоинвазивных методов хирургического лечения новорожденных

улучшает результаты неонатальной хирургии.

Медико-организационная модель системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в регионе показала высокую эффективность в снижении летальности среди новорожденных с пороками развития.

Результаты исследования доложены на: Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (Москва, 2010 г.); симпозиуме «Хирургическая коррекция аноректапьных аномалий у новорожденных и детей первых месяцев жизни» в рамках IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.); симпозиуме «Тератомы новорожденных» в рамках X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.); II Дальневосточном симпозиуме по перинатальной медицине, секция «Хирургия новорожденных» (Хабаровск, 2012 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы доступности и качества высокотехнологичной медицинской помощи населению Республики Саха (Якутия)», посвященной 20-летию ГБУ РС(Я) Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины (Якутск, 2012 г.); на юбилейной конференции, посвященной 45-летию детской хирургии Республики «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» (Якутск, 2013 г.); на симпозиуме Российской ассоциации детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013 г.); на симпозиуме «Врожденная кишечная непроходимость» в рамках XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013 г.); на IV конгрессе с Международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2013 г.), на симпозиуме «Актуальные проблемы диагностики и лечения некротического энтероколита» в рамках II съезда детских врачей РС(Я) и III съезда педиатров ДВФО «Современные вопросы педиатрии» (Якутск, 2014 г.).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ в медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 24 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, который включает 157 работ отечественных авторов и 204 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 64 рисунками и 72 таблицами.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии педиатрического факультета (заведующий кафедрой профессор д.м.н. Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ и включена в план НИР учреждения, ГБОУ ВПО СВФУ им. М.К. Аммосова, медицинский институт (директор - д.м.н. профессор Петрова П.Г.), по материалам Перинатального и Педиатрического центров Республиканской больницы №1 Национального центра медицины г. Якутска (генеральный директор - к.м.н. Петров B.C.).

Личный вклад:

Автором лично определены цель, задачи исследования, разработаны программа научной работы, первичные статистические учетные документы, проведен аналитический обзор литературы, оперировано большинство больных (80%), вошедших в клинический материал исследования, обобщены результаты, анализированы данные статистики, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%).

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей:

научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности «Детская хирургия» - 14.01.19, «Общественное здоровье и здравоохранение» - 14.02.03. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.19 — «Детская хирургия», конкретно пунктам 1, 2, 3; специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 1, 2, 3.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач изучена распространенность врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия) по данным ГУ ЯРМИАЦ, МГК и хирургического отделения Педиатрического центра РБ №1 НЦМ; изучена динамика демографических показателей в регионе по данным ФСГС РФ. Для изучения эффективности медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в регионе и определения медико-организационных факторов, влияющих на исход лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями проанализированы истории болезни 452 новорожденных, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении с 1992 по 2011 годы; протоколы патолого-анатомических исследований летальных случаев; операционные журналы за исследуемый период; журналы кабинета антенатальной диагностики МГК Перинатального центра. Изучаемый временной промежуток разделен на два периода: I период с 1992 по 2001 годы — этап общего хирургического отделения и общей детской реанимационной палаты, переходной этап организации неонатальной

реанимации и II период с 2002 по 2011 годы - этап внедрения алгоритмов дои послеоперационного ведения новорожденных в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, новых высокотехнологичных методов хирургического лечения новорожденных и младенцев.

Диагностический алгоритм включал клинический осмотр новорожденного, ультразвуковое, рентгенологическое (по показаниям рентгенконтрастное) исследование, при необходимости эндоскопические методы и лабораторную диагностику (общий, биохимический анализы крови, мочи, коагулограмма, микробиологические посевы биологических сред).

Сбор информации проведен аналитическим методом, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов.

Статистическая обработка материала проведена с использованием статистического пакета IBM SPSS STATISTICS 19. При сравнении 2 независимых групп по количественным признакам применяли t-критерий Стьюдента. Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием метода четырехпольных таблиц с вычислением критерия Пирсона х2 или точного критерия Фишера. Анализ динамики показателей заболеваемости проводили в модуле «линейный регрессионный анализ». В качестве предикторной переменной использовали временные точки, в качестве переменной отклика - показатель заболеваемости. Оценка значимости уравнения регрессии проводилась с использованием F критерия Фишера. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. Как видно из таблицы №1, группы больных в периодах исследования были сопоставимы по основным признакам.

Таблица N°I.

Характеристика новорожденных по периодам

Признак 1992-2001 г. г. п=163 2002-2011 г.г. п=289 Р

Средняя масса тела 2,065 ±0,980 2,235 + 0,850 0,054*

Гестационный возраст 36 + 2.5 35 + 3,1 0.001*

Оценка по Апгар на 1 мин 6 + 2 7+ 1 <0,001

Оценка по Апгар на 5 мин 7+2 7+2 1,0

Возраст при поступлении (сут) 3 + 0,5 2 ±0,6 <0,001*

Множественные пороки 45 (28%) 72 (25%) 0.530**

Соматич. патология 57 (35%) 84 (29%) 0,193**

Осложненный акушерский анамнез 106 (65%) 165 (57%) 0,098**

р* — достигнутый уровень статистической значимости различий при использовании I-критерия Стьюдента; р** — при использовании критерия Пирсона X

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Республика Саха (Якутия) - самый крупный по площади субъект Российской Федерации, занимает одну пятую часть ее территории площадью более 3 миллионов кв. км., охватывает 3 часовых пояса. Отдаленность населенных пунктов от столицы - г. Якутска достигает до 1 700 километров, при этом в Республике слабо развита транспортная схема, особенно в районах, относящихся к Крайнему Северу. В период весеннего половодья и распутицы большинство населенных пунктов на 4-5 месяцев оказываются отрезанными от сообщения наземным или водным транспортом - все эти факторы значительно влияют на организацию медицинской помощи населению, в особенности экстренной помощи. Общее количество населения составляет 955 тысяч, из них детского населения — 214 тысяч.

Одним из важнейших социальных и медицинских показателей, характеризующих общественное здоровье, является состояние младенческой смертности. До 2002 года показатели младенческой смертности значительно превышали показатели рождаемости.

23 21,8

21

19 17 15 SF'6 .у... 15 15,5 16,1 16,2 16'8 16,8 17,1

к 14,4

13 11 13,7 13,2

9 7 ■ 10,6 10,6 10,4 1.1 8,9

1993 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2Ml

Младенческая смертность Рождаемость

Рис. 1. Показатели рождаемости и младенческой смертности на 1 ООО родившихся живыми по РС (Я) за 1993 — 2011 г.г. (данные ТО ФСГС).

По данным МЗ РФ показатель младенческой смертности в Республике в 2011 году ниже, чем в Дальневосточном Федеральном округе - 9,2 и в Российской Федерации - 7,3.

живыми, по данным ТО ФСГС).

Структура младенческой смертности в течение ряда лет остается без изменений: основные заболевания, от которых умирают дети до года, - это заболевания, характерные для перинатального периода, которые составили в 2011 году 37,4%. На втором месте — врожденные пороки развития — 31,8%. На третьем —травмы и отравления 9,3%. Отмечается положительная динамика снижения удельного веса причин смертности, характерных для перинатального периода, но повысился показатель смертности детей от врожденных пороков развития.

Рис. 3. Удельный вес основных причин младенческой смертности в РС (Я) за 1995 — 2011 г.г. (данные ГУ ЯРМИАЦ, %).

Частота врожденных пороков развития в Республике увеличивается, за исследуемый период частота пороков выросла более, чем в 2 раза - с 14,0 на 1000 детского населения РС (Я) в 1995 году до 29,0 в 2011 году. Аналогичные тенденции отмечаются в ДВФО и РФ в целом.

Рис. 4. Частота ВПР на 1000 детского населения в РФ. ДВФО, РС (Я) (по данным Росстат).

При группировке районов по 5 категориям (табл. 2.) выявлено, что увеличение частоты ВПР наблюдается во всех группах, но наибольший, статистически значимый рост, отмечается в Заречной (г2=0,88; р<0,001), Арктической (г2=0,84; р<0,001) и Промышленной (г=0,93; р<0,001) группах районов.

Таблица №2.

Частота ВПР на 1000 детского населения по группам районов (данные ГУ ЯРМИАЦ)

группа 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 А Тпр

Арктическая 12,5 9,6 18,7 19,9 18,7 21,4 20,2 19,2 25,3 5,4

Вилюйская 14,6 18,6 17,7 21,3 22,3 18,6 21,5 17,9 19,0 1,2

Заречная 13,4 11,1 18,4 22,7 23,8 20,9 24,2 28,5 26,7 7,3

Промышленн ая 10,7 12,5 21,4 24,9 25,8 23,9 23,9 26,7 26,9 6,9

Центральная 11,3 11,7 13,8 14,6 16,6 18,4 21,2 20,4 21,2 5,1

РС(Я) 14,0 14,9 21,2 25,1 26,9 24,7 26,5 28,3 29,0 5,8

Примечание. Д Тпр — средний темп прироста за период 1995-2012 гг.

По данным медико-генетической консультации в структуре врожденных пороков развития 1 место занимают врожденные пороки сердца - 37%; затем аномалии костно-мышечной системы - 15%; пороки развития мочеполовой системы - 13%; пороки развития желудочно-кишечного тракта — 8,6%; хромосомные заболевания - 7,6%; пороки развития челюстно-лицевой области - 6,8%; пороки развития центральной нервной системы - 3,9%; далее сосудистые пороки - 2,5%, аномалии органов грудной полости - 1,8% и другие - 3,8%.

Таблица №3.

Структура ВПР по данным разных регистров (по итогам мониторинга РФ 2000-2010 г.г., Н С. Демикова, A.C. Лапина, 2012 г.)

Порок развития Регистр PC (Я) Регистр РФ Регистр EUROCAT

ВПР ССС 37,0 33,89 20,63

ВПР KMC 15,0 19,77 24,84

ВПР МПС 13,0 17,18 15,17

ВПР ЖКТ 8,6 8,16 12,78

ВПР ЦНС 3,9 6,53 12,61

Другие ВПР 3,8 5,92 .

Хромосомные 7,6 4,99 10,38

ВПР ЧЛХ 6,8 1,53 -

ВПР ОД 1,8 0,70 -

В группе новорожденных, которые находились на лечении в хирургическом отделении за исследуемый период, выявлено, что основной патологией, по поводу которой оперированы пациенты периода новорожденное™, являются врожденные пороки развития, которые составили 82,7%, 6,9% - новообразования, 6,9% - гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости, 3,1% - другая патология, 0,4% - родовые повреждения внутренних органов.

За I период исследования (с 1992 по 2001 г.г.) результаты хирургического лечения новорожденных были неудовлетворительными.

Таблица N°4.

Выживаемость новорожденных с ВИР

Период: Поступило новорожденных С пороками развития С множественными пороками

всего умерло всего умерло всего умерло

1992-2001 г.г. 163 69 (42%) 135 54 (40%) 45 32(71%)

2002-2011 г.г. 289 35(12%) 239 29(12%) 72 15 (21%)

Р Х2=53,7,р<0,001 3^=3 8,8, р<0,001 Х2=29,1,р<0,001

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности по периодам при использовании критерия Пирсона у\

Общая летальность новорожденных за I период составляла 42%, а среди новорожденных с множественными пороками развития - до 71%. Летальность при основных пороках развития достигала: при атрезии пищевода - 93%, диафрагмальной грыже - 43%, при гастрошизис - 66%, при омфалоцеле - 50%, при врожденной кишечной непроходимости - 60%, при аноректальных пороках - 29%, при некротическом энтероколите - 66%, при перфорациях желудка - 80%. При анализе причин летальных исходов новорожденных с хирургической патологией за I период исследования выявлено, что в 77% случаев эти причины были условно предотвратимыми:

• септические осложнения составили 16,5% в I периоде

• некурабельность новорожденного - 4,3%

• причины, связанные с незрелостью новорожденного - 4,3%

• поздняя диагностика патологии - 4,3%

• осложнения, связанные с дефектами транспортировки - 1,2%

• ятрогенные причины (ранение органов при родах, хирургические осложнения, осложнения инфузионной терапии) - 6,7%

• причины, связанные с неправильной лечебной тактикой - 3%

• связанные с неадекватной предоперационной подготовкой - 1,2%.

С 2000 года изменены медико-организационные, тактические и лечебные подходы по всем основным группам хирургических заболеваний у новорожденных. Организована трехуровневая антенатальная диагностика пороков развития, внедрена тактика антенатальной консультации беременных специалистом детским хирургом, при которой прогнозируется исход порока развития и строится индивидуальная тактика сроков, места и способа родоразрешения. С 1998 года организовано отделение неонатальной реанимации, оснащенное согласно «Порядка оказания неонатальной помощи» с соответствующим штатным содержанием.

Самое главное, изменены тактические и лечебные алгоритмы практически по всем нозологиям, по поводу которых оперируются новорожденные. Все оперативные вмешательства у новорожденных выполняются после

адекватной предоперационной подготовки, учитывающей электролитные и кислотно-основные нарушения, темпы диуреза пациента, исходное состояние по сопутствующей патологии. В послеоперационном периоде проводится продленная вентиляция легких, лабораторный мониторинг, антибактериальная терапия с учетом состояния пациента, имеющихся осложнений, объема оперативного вмешательства, микробиологического пейзажа больного. Особенно наглядно внедрение новых тактических и лечебных алгоритмов в хирургическом лечении новорожденных на примере исходов при атрезии пищевода.

Таблица 5.

Летальность при атрезии пищевода по периодам

периоды Поступило больных Из них недоношенных

всего летальность всего летальность

1992-2001 г.г. 28 26 (92,8%) 16 (57%) 16(100%)

2002-2011 г.г. 26 5 (19,2%) 11 (42,3%) 3 (27%)

Всего: 54 31 (57,4%) 27 (50%) 19 (70,3%)

Р <0,001 <0,001

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

Основными тактическими принципами в лечении атрезии пищевода являются: экстраплевральный доступ к заднему средостению, щадящая мобилизация нижнего трахео-пищеводного свища, эзофагоанастомоз однорядным швом, в послеоперационном периоде проводится продленная искусственная вентиляция легких до 6 - 7 суток с медикаментозной седацией. В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза наблюдалась в 30% случаев (1992 - 2011 г.г.), с 2012 года количество случаев несостоятельности значительно снизилось. В 20% случаев выполнено калибровочное бужирование зоны анастомоза, в 13% случаев проводились баллонные дилятации и бужирования зоны анастомоза по струне под контролем эндоскопического исследования. За период с 2005 по 2012 годы летальность при атрезии пищевода снижена до 12%. С 2014 года внедрена торакоскопическая пластика пищевода при его атрезии.

При врожденной диафрагмальной грыже проводится продленная предоперационная подготовка на фоне искусственной вентиляции легких с целью снижения признаков легочной гипертензии, ребенок интубируется сразу после рождения в родовом зале, на фоне проводимой ИВЛ транспортируется в отделение реанимации новорожденных. Положительные клинические результаты получены при использовании высокочастотной осцилляторной вентиляции легких в до- и послеоперационном периоде. В хирургическом лечении с 2010 года внедрена эндоскопическая пластика дефекта диафрагмы с отличными клиническими результатами.

Послеоперационная летальность при ВДГ (п=24)

Таблица №6.

Вид вмешательства 1992-2001 г.г. 2002-2011 г.г.

п умерло п умерло

лапаротомия + пластика местными тканями 5 2 10 -

лапаротомия + аллопластика - - 2 -

торакотомия+ пластика мести, тканями (все правосторонние) 1 - 2 -

торакоскопия+ пластика местн. тканями - - 4 -

летальность 2(33) 0

Р 0,054

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

При врожденной кишечной непроходимости с 2002 года применяется отработанный алгоритм хирургической тактики. В последнее время предпочтение отдаем первичному межкишечному анастомозу «конец в конец» в отличие от Т- образных анастомозов, показания к стомированию также сократились.

Таблица №7.

Виды операций при врожденной кишечной непроходимости (1992 - 2011г.г.)

Виды операций: Двухрядный узловой Однорядный непрерыв Без анастомоза

всего несост стеноз всего несост стеноз

Д - Д-анастомоз - - - 5 - - -

Д — Е-анастомоз 4 - - 6 - - -

Иссечение мембран - - - 7 - - -

Рассечение спаек - - - - - - 9

«конец в конец» 4 2 - 6 1 1 -

Т - образные 4 - - 4 - - -

Тонко-толстокишечн 2 - - - - - -

Устранение заворота - - - - - - 5

Выведение стомы - - - - - - 12

Всего: 14 2 (14%) - 28 1 (3,5%) 1 (3,5%) 26

Основной техникой наложения межкишечного анастомоза остается однорядный непрерывный шов. Осложнения при двухрядной методике в виде несостоятельности соустия составили 14%, при однорядном непрерывном шве - осложнения снизились в 4 раза и составили в 3,5% случаев несостоятельность и в 3,5% - стеноз в области анастомоза. При высоких формах кишечной непроходимости с 2009 года используем

ромбовидный анастомоз по Кимура, позволяющий начать энтеральное питание на 4 - 5 послеоперационные сутки.

Таблица №8

Летальность при кишечной непроходимости (п=67)

непроходимость 1992-2001 г.г. 2002-2011 г.г.

п умерло п умерло

Высокая п=34 17 9 17 6

Низкая п=33 5 3 28 5

Летальность 12 (54,5%) 11 (24,4%)

Р 0,027

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные

периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

При пороках развития передней брюшной стенки: при омфалоцеле тактика строится в пользу первичной или отсроченной радикальной пластики. Очень низкая выживаемость ранее была при гастрошизис. За последние 2 года исследуемого периода летальности при гастрошизис не наблюдалось.

Таблица №9

Результаты лечения новорожденных с гастрошизис

признак 1992-2001 г.г. 2002-2011 г.г.

п умерло п умерло

Вид порока изолированный 2 1 16 6

с атрезией киш-ка 1 1 2 2

Вид вмешательства первичная пластика 3 2 9 4

силопластика - - 6 2

аллопластика - - 1 1

метод А. В1апсЫ - - 2 1

Летальность 2 (66%) 8 (44%)

Р 0,587

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

В первую очередь, тактика изменилась благодаря ранней антенатальной диагностике порока развития - после пренатального консилиума роженица поступает на плановое родоразрешение в роддом Перинатального центра на 35-36 неделе беременности. По УЗИ исследованию плода в стационаре уточняется срок программированных родов (в большинстве случаев 37-38 неделя гестации). Приоритетной тактикой является первичная пластика, при признаках висцеро-абдоминальной диспропорции применяется метод силопластики с последующим активным погружением органов в брюшную полость в течение 4-7 суток.

При аноректальных аномалиях низкой или промежуточной формы, отсутствии уретральных или вагинальных свищей у доношенных новорожденных при отсутствии серьезной сопутствующей патологии,

ухудшающей состояние больного, тактика решалась в пользу радикальной операции. Методом выбора является задняя сагиттальная аноректопластика, в случаях низкой формы - ограниченная сагиттальная пластика, в том числе передняя.

Таблица №10

Новорожденные с аноректальными пороками развития

1992-2001 г.г. 2002-2011 г.г.

п умерло п умерло

34 10 (29,4%) 41 2 (4,9%)

р = 0,009

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

Таблица Ksi 1

Виды и результаты первичных проктопластик

Результаты: Промежн. пластика Сакральная пластика Комбинир пластика Передняя сагиттал. пластика Всего:

1992-2001 г.г.

хороший 2 9 - - 11 (48%)

удовлетворит 6 2 2 - 10(43%)

неудовлетвор. 1 1 - - 2 (9%)

всего: 9 (39%) 12 (52%) 4 (9%) 23

2002-2011 г.г.

хороший - 24 1 2 27 (87%)

удовлетворит - 4 - - 4(13%)

неудовлетвор. - - - - -

Итого: - 28 (90%) 1 (3%) 2 (7%) 31

Р 0,003

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

За последние годы с внедрением в практику метода ЗСАРП количество больных с хорошими функциональными результатами увеличилось в 2 раза, 40% детей, оперированных по поводу аноректальных пороков, снято с инвалидности. При болезни Гиршпрунга внедрена и с успехом применяется операция трансректального низведения ободочной кишки.

Статистически значимое снижение летальности наблюдается при высокой кишечной непроходимости, аноректальных пороках, атрезии пищевода (рис.5). В остальных случаях различия не достигают уровня статистически значимых из-за небольшого числа наблюдений.

При анализе причин летальных исходов установлено, что хотя наблюдается статистически значимое снижение общего показателя летальности между двумя периодами наблюдения, статистически значимо снизилось количество летальных случаев, связанных с поздней диагностикой

хирургической патологии у новорожденных, ятрогенными причинами и септическими осложнениями.

Спонтанные перфорации желудка

Некротический энтероколит Аноректальные пороки развития Низкая кишечная непроходимость Высокая кишечная непроходимость Омфалоцеле Гастрошизис Врожденная диафрагмальная грыжа Атрезия пищевода

Рис.5. Летальность по основным группам заболеваний и порокам развития новорожденных: *— р<0,05; **—р<0,01; ***—р<0,001

В 77% случаев причины, приведшие к летальному исходу, можно отнести к управляемым. Важным фактом является то, что по всем основным причинам летальности отмечается снижение более, чем в 2 раза: почти в 5 раз снизились ятрогенные причины, в 4 раза — связанные с поздней диагностикой порока развития, осложняющей состояние новорожденного; в 4 раза - связанные с неадекватной предоперационной подготовкой. Основным фактом является снижение значительного количества летальных случаев, связанных с септическими осложнениями - в 4 раза, имеет место снижение летальности, связанной с тактическими ошибками - в 3 раза и с транспортировкой новорожденных с хирургической патологией - в 2 раза.

Таблица №12

Причины летальных исходов новорожденных

Причина 1992-2001 гг. 2002-2011 гг. Р

Всего новорожденных 163 289

Летальность, в том числе по: 69 (42,3%) 35 (12,1%) <0,001

Некурабельности 7 (4,3%) 6 (2%) 0,240

Незрелости новорожденных 7 (4,3%) 4(1,4%) 0,063

Поздней диагностики 8 (4,3%) 3 (1,0%) 0,040

Погрешности транспортировки 2 (1,2%) 2 (0,7%) 0,622

Недостаточной предоперационной подготовки 2(1,2%) 1 (0,3) 0,296

Ятрогенным причинам 11 (6,7) 4(1,4%) 0,004

Тактических ошибок 5 (3%) 3 (1%) 0,144

Септических осложнений 27 (16,5%) 12(4,1%) <0,001

р— достигнутый уровень статистической значимости различий в частоте причин летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего) и критерия Пирсона х2

ЙЯЙЯЯШ!

■ 2002-2011 В 1992-2001

Успех хирургического лечения новорожденных во многом зависит от своевременности диагностики патологии. Ранняя диагностика хирургической патологии плода позволяет заблаговременно планировать время, место и способ родоразрешения, психологически подготавливает семью. Антенатальная диагностика врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия) проводится с 2000 года. За 2000-2002 годы проведено обучение врачей функциональной диагностики ЦРБ, а в тех районах, где нет специальных ставок врачей-функционалистов - акушер-гинекологов ЦРБ. На данный момент во всех районах беременные проходят антенатальное УЗИ в декретированные сроки, процент охвата беременных антенатальной диагностикой, по данным годовых отчетов ЦРБ, составляет от 80% до 92%. В каждой ЦРБ имеются аппараты УЗИ достаточной мощности, позволяющей проводить качественную антенатальную диагностику - в основном, аппараты Siemens, Aloka 500, 630, Philips HD-3, Logic 200.

Таблица №13

Антенатальная диагностика по нозологиям за II период (с 2002 по 2011 годы)

Порок развития Общее количество УЗИ-диагностика Прервано из числа выявленных Родились

гастрошизис 39 35 (90%) 21 (60%) 18

Диафрагмальная грыжа 28 19 (68%) 8 (42%) 20

омфалоцеле 18 И (61%) 8 (73%) 10

Атрезия пищевода 32 6 (19%) 5 (83%) 27

Кишечная непроходимость 51 14 (27%) 5 (36%) 46

Атрезия ануса 48 6 (12%) 5 (83%) 43

Пороки легких 10 8 (80%) 6 (75%) 4

новообразования 4 4 (100%) 2 (50%) 2

Всего: 230 103 (45%) 60 (26%) 170

За период с 2002 по 2011 г.г. антенатально выявлено 103 случая хирургической патологии плода. 71% из них (73 случая) диагностировано в сроки 20-22 недели, 25% (26 случаев) в сроки 30-32 недели, ранняя диагностика на 14-15 неделе гестации - 4% (4 случая). За тот же период в детское хирургическое отделение поступили 170 новорожденных с врожденными пороками развития. За этот период по данным медико-генетической консультации выполнено по поводу пороков развития 60 прерываний беременностей, что составило 26% от общего количества врожденных аномалий развития. С учетом количества оперированных (170 новорожденных) и прерванных (60 случаев) пороков развития эффективность антенатальной диагностики врожденных патологии плода в Республике Саха (Якутия) составила 45%. В группе оперированных новорожденных антенатально диагностировано 25% врожденных пороков

развития: среди младенцев, поступивших из ЦРБ верифицировано 20% хирургической патологии плода, из г. Якутска - 34%.

Частота визуализации хирургической патологии плода зависит от характера врожденного порока развития: новообразования диагностированы в 100% случаев, гастрошизис в 90%, пороки легких в 80%, диафрагмальная грыжа - 68%, омфалоцеле -61%.

По поводу множественных пороков развития плода прервано 45% беременностей, при изолированных аномалиях прерывание в сроки до 20-22 нед. выполнено по желанию семьи. Все антенатально выявленные пороки развития кариотипированы, хромосомная аномалия при хирургической патологии плода установлена в 2,5% случаев. В последние годы увеличивается количество случаев пролонгирования беременности при своевременной антенатальной диагностике хирургической патологии плода. Только за период с 2008 по 2011 годы 83% беременных, прошедших экспертное УЗИ, пренатальный консилиум с участием детского хирурга по поводу врожденного порока развития плода, решили сохранить беременность. Из них 43% - беременные из районов, которые планово направлены на родоразрешение в роддом Перинатального центра.

Стационары Республики по возможности обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи подразделяются на три уровня:

I уровня - ЦРБ, в которых нет отделения анестезиологии и реанимации, в штате имеется врач анестезиолог-реаниматолог общего профиля. В таких стационарах можно проводить только реанимационные мероприятия и первичную стабилизацию состояния новорожденного с последующей его транспортировкой в стационар более высокого уровня. В PC (Я) 25 стационаров I уровня, в основном они находятся в Арктической группе районов.

Стационары II уровня - ЦРБ, которые имеют отделения или палаты реанимации и интенсивной терапии, в этих стационарах выполняется более обширный объем оперативных вмешательств взрослому населению. В ЦРБ детскому населению выполняются в основном экстренные операции, в единичных районах ограниченный объем плановых вмешательств (циркумцизии, грыжесечения, варикосечения). В районах нет оперирующих детских хирургов, кроме г. Нерюнгри, где выполняется весь спектр плановых операций детям, кроме высокотехнологичных вмешательств. В PC (Я) 9 стационаров II уровня: 1 - в Центральной группе районов, 1 - в Заречной, 3 -в Вилюйской, 4 - в Промышленной группе районов. По обеспечению - в 80% стационаров данного уровня имеется дыхательная аппаратура для новорожденных (Stephan Reanimator, SLE 5000). В ЦРБ II уровня имеются врачи неонатологи, при необходимости по крайне экстренным показаниям возможно проведение оперативных вмешательств новорожденным выездной бригадой и их выхаживание до стабилизации состояния с последующей эвакуацией в стационар III уровня.

Стационары I уровня

ф

Рис. 6. Распределение стационаров I — II — 1X1 уровней на территории Республики Саха (Якутия)

Стационары III уровня - имеют отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в которых оказывается помощь детям и возможно применение всех современных методов интенсивной терапии с использованием высоких технологий (инвазивные диагностические процедуры, специальные режимы ИВЛ, эфферентные методы терапии и т.д.). Такие стационары расположены в г. Якутске и представляют собой Республиканские учреждения здравоохранения.

Всего за исследуемый период выполнено 9 оперативных вмешательств новорожденным, находящимся в состоянии нетранспортабельности, в условиях ЦРБ хирургической бригадой стационара III уровня: по поводу диафрагмальной грыжи (5), гастрошизис (3) и аноректальной атрезии (1). 6 операций выполнено за I период - летальность составила 67% (4), 3 операции проведено за II период, все новорожденные выжили.

Таким образом, показания для выездных операций новорожденным в условиях ЦРБ крайне ограничены и зависят от:

• транспортабельности больного, зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких по основной патологии (диафрагмальная грыжа с легочной гипертензией, пороки легких в стадии декомпенсации) или по незрелости младенца, перфорации полого органа (ЯНЭК, спонтанные перфорации желудка) переводят новорожденного в разряд нетранспортабельных;

• оснащенности ЦРБ наркозной и дыхательной аппаратурой для послеоперационного выхаживания в стационаре II уровня;

• наличия в штате ЦРБ опытных врачей анестезиолога-реаниматолога и неонатолога, способных обеспечить выхаживание в послеоперационном периоде при дистанционном содействии специалистов реанимационно-консультативного центра ОАРИТН.

Поэтому, учитывая экономико-территориальную особенность, в нашем регионе особенно актуальна система дистанционного мониторинга. В Республике Саха (Якутия) с 2005 года работает реанимационно-

консультативный центр при отделениях детской реанимации и реанимации новорожденных. Врачом-консультантом заполняется формализованная история болезни, содержащая основные паспортные данные, анамнез болезни, подробный клинический и лабораторно-инструментальный статус новорожденного на момент постановки на учет в РКЦН. Результаты других визуальных методов исследований (рентгенисследования, УЗИ) отправляются консультантам посредством электронной почты или с помощью работы постов телемедицины. На основании полученной информации оценивается тяжесть состояния ребенка и принимается решение о необходимости выезда консультанта для оказания помощи на месте. Если необходимость в экстренном выезде консультанта на момент обращения отсутствует, проводится динамическое интенсивное наблюдение. Выезд консультанта обязателен в случаях нестабильного или ухудшающегося на фоне проводимой терапии состояния новорожденного.

Таблица №14

Исход дистанционного наблюдения новорожденных

Показатель: 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г

Состояло на мониторинге 175 167 217 177 237

Кол-во консультаций 473 534 637 560 919

Средняя частота коне. 2,7 3 3 3 4

Лет. исход из числа состоявших 9 10 26 15 30

на мониторинге (5%) (6%) (12%) (8%) (12%)

Количество новорожденных, находившихся под дистанционным наблюдением в районах Республики, за 5 лет увеличилось в 1,4 раза, количество консультаций — в 1,9 раза, в 2011 году каждый пациент получал в среднем 4 консультации. Количество летальных исходов из числа новорожденных, состоявших на динамическом мониторинге, составляет в среднем 6%-12%. Основная патология, приводящая к летальному исходу: в 56% случаев синдром дыхательных расстройств на фоне недоношенности 2-3 ст, по 10% - асфиксии тяжелой степени, внутриутробные пневмонии с респираторным дистресс-синдромом, врожденные пороки сердца, 6% -врожденные аномалии, в остальных случаях - натальные травмы, некротический энтероколит, осложнения геморрагической болезни новорожденных. Хирургическая патология новорожденного является показанием для транспортировки. Алгоритм отработанного дистанционного мониторинга новорожденных представлен на рис. 7.

По подпрограмме Национального проекта «Здоровье» «Внедрение телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» во всех районных больницах установлены посты телемедицины, задачей которых является улучшение качества дистанционных консультаций, оказание методической помощи в целях повышения квалификации персонала центральных районных больниц.

АЛГОРИТМ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИНГА

Рис. 7. Алгоритм тактики при дистанционном мониторинге новорожденных

За счет средств государственного бюджета Республики (общий объем финансирования составил 6,97 млн. руб) закуплено оборудование в виде комплектов аппаратно-программного комплекса, предназначенного для получения медицинской информации с приборов передачи пакета документов, включая медицинские изображения и данные инструментальных исследований в режиме реального времени. Телемедицинские консультации нередко заменяют выезды специалистов на места по линии экстренной консультативной помощи, снижая затраты на санитарную авиацию. Развитие службы медицины катастроф в последнее десятилетие привело к созданию территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК) и подразделения санитарной авиации входят в их состав. Востребованность в санитарной авиации в РС (Я) остается стабильно высокой. Большая часть выездов совершается авиационным транспортом, учитывая отдаленность территорий и отсутствие других сообщений между населенными пунктами. В педиатрической практике региона 91,2% выездов бригады ТЦМК выполняется именно авиационным транспортом — вертолетами МИ-8, самолетами АН-2, АН-24, АН-26, Л-410.

Таблица №15

Длительность транспортировки новорожденных авиационным транспортом

Отдаленность ЦРБ 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г Общее %

Центральная группа (1-1,5 часа полета) 11 18 11 29 22 91 26%

Заречная группа (1,5 - 2 часа полета) 22 29 15 18 17 101 29%

Промышленная группа (2-3 часа полета) 8 12 10 17 20 67 19%

Вилюйская группа (2-3 часа полета) 9 13 10 10 9 51 15%

Арктическая группа (3-4 часа полета) 11 2 5 6 11 35 10%

Всего: 61 74 51 80 79 345

Увеличение выездов по критическим состояниям у новорожденных свидетельствует о невозможности оказания высококвалифицированной и адекватной терапии в условиях большинства ЦРБ Республики. Связано это с недостаточной материально-технической оснащенностью ЛПУ, низкой квалификацией педиатрических кадров в вопросах неонатологии, отсутствием или недостаточной подготовкой анестезиологов-реаниматологов ЦРБ по неонатальной реаниматологии. Врачи-неонатологи, учитывая

мощность родильных отделений ЦРБ и численность проживающего населения, не предусмотрены в 20 районах, в основном Арктической группы, что составляет 58,8% от числа всех районов. Тем не менее, во всех районах имеется достаточная укомплектованность врачами неонатологами, кроме Промышленной группы районов и за последние годы - в Заречной группе районов.

Таблица № 16

Укомплектованность врачами неонатологами групп районов РС(Я) на 10 тыс

населения

Группа районов 2009 г. 2010 г. 2011 г. Динамика Зг РФ 2010 обесп ДВФО 2010 обесп

обес-ть уком-ть обес-ть уком-ть обес-ть уком-ть обес-ть уком-ть

Арктичес 0 0 0 0 0 0 0 0 32,7 39,0

Вилюйс 22,4 100 16,2 75 16,4 75 -26,7 -25

Заречные 26,2 100 25,2 120 8,5 60 -67,6 -40

Промышл 23,6 92,3 18,0 39 17,2 37 -27,2 -60

Централ 20,1 121,3 16,4 83,3 20,5 108,3 + 2,0 - 10,8

РС(Я) 36,6 79,5 37,2 80,8 37,9 80,6 - 1,9 + 1,4

По программе модернизации здравоохранения в целях обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи планируется организация 5 межрайонных центров для лечения перинатальной патологии в зависимости от количества населения и территориальных особенностей регионов Республики. При этом сокращение времени эвакуации новорожденных для их перегоспитализации в стационары II уровня позволит выполнять транспортировки на фоне проводимой ИВЛ.

Из общего количества выездов неонатальной бригады эвакуация новорожденных с хирургической патологией выполнена в 13% случаев. Известно, что пренатальное выявление врожденной аномалии плода, требующей экстренной постнатальной помощи, является абсолютным показанием для выполнения антенатального трансфера (рекомендации Европейской Ассоциации перинатальной медицины, 1999 г.). Но как показало наше исследование, эффективность антенатальной диагностики в регионе остается еще низкой. Постнатальная диагностика хирургической патологии у новорожденного является абсолютным показанием для транспортировки его в стационар III уровня. Оперативные вмешательства у новорожденных возможны только в условиях многопрофильного стационара, где имеется отделение реанимации новорожденных. Почти половина новорожденных с тяжелыми врожденными пороками развития, поступившие в отделение неонатальной реанимации для подготовки к экстренному оперативному лечению, транспортированы из ЦРБ - в среднем 44%.

Таблица №17

Транспортированные из ЦРБ новорожденные с ВПР по периодам, летальность в группах

1992-2001 г. г. 2002-2011 г.г.

Без транспортировки транспортиро ваны Без транспортировки транспортированы

55 (54%) 47 (46%) 97 (58%) 71 (42%)

32 с летальным исходом 20 с летальным исходом 23 с летальным исходом 6 с летальным исходом

58% 42% 23,7% 8%

р=0,094 р=0,01

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в зависимости от транспортировки в разные периоды при использовании критерия Пирсона

х2

Количество эвакуированных новорожденных с тяжелыми пороками развития за исследуемый период в абсолютном количестве увеличилось в 1,5 раза, в то время как в процентном отношении к общему количеству поступивших больных за тот же период времени практически не изменилось. Значительное снижение летальности в группе транспортированных новорожденных за последние 10 лет пропорционально снижению общей летальности новорожденных с хирургической патологией. Исходя из этих данных можно отметить, что транспортировка новорожденного не ухудшает прогноз в послеоперационном периоде. Но достоверно и то, что в прогнозе большую роль играет своевременность диагностики хирургической патологии до развития осложнений. Без адекватно и грамотно выполненной эвакуации новорожденного с хирургической патологией в наших территориально-демографических условиях надеяться на хороший прогноз в будущем невозможно.

Чаще всего постнатально эвакуируются из ЦРБ новорожденные с пороками, которые сложно диагностировать антенатально. По нашим данным чаще эвакуировались из районов новорожденные с аноректальными пороками развития, врожденной кишечной непроходимостью и атрезией пищевода. В группе пороков, хорошо диагностируемых антенатально (диафрагмальная грыжа, пороки передней брюшной стенки), эвакуировано вдвое меньше больных.

Таблица №18

Частота эвакуаций при конкретных пороках развития_

Порок развития Поступило больных Из них транспортировано

Порок развития всего умерло всего умерло

Аноректальные пороки 80 7 (9%) 51 (64%) 5 (9,8%)

Атрезия пищевода 54 31 (57%) 24 (44%) 11 (46%)

Высокая кишечная непроходимость 34 15 (44%) 16(47%) 9 (56%)

Низкая кишечная непроходимость 33 8 (24%) 12 (36%) 1 (8,3%)

Диафрагмальная грыжа 26 4(15%) 8 (30%) -

Омфалоцеле 15 4 (27%) 3 (20%) 1 (33%)

Гастрошизис 21 10(48%) 3 (14%) 1 (33%)

Как видно из таблицы №18, частота летальных исходов в группах определенных нозологии не имеет статистически значимых различий в зависимости от факта транспортировки больного.

Транспортабельность новорожденного с хирургической патологией оценивается на месте врачом-консультантом. Критерии транспортабельности новорожденного устанавливаются по общепринятым правилам: удовлетворительная терморегуляция больного, стабильные показатели сердечной деятельности, центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией, самостоятельное дыхание без респираторной поддержки, нормальный уровень сахара крови. К сожалению, показатели газов крови в условиях стационаров I и II уровней не определяются. Исключение из правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе стационаров I и II уровня: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.д. Вопрос возможности транспортировки и риска смерти больного при этих состояниях решается коллегиально врачом-консультантом выездной бригады и лечащим врачом ЦРБ. Транспортировка новорожденного, находящегося в критическом состоянии, возможна только после полной стабилизации всех витальных функций организма. Для обеспечения безопасности транспортировки проводится проба с перекладыванием, при декомпенсации любой из витальных функций после выполнения этой пробы транспортировка новорожденного противопоказана. Основными условиями транспортировки новорожденного являются наличие транспортного инкубатора и обеспечение надежного сосудистого доступа. Мониторинг витальных функций и температурного режима позволяет обеспечить адекватную оценку состояния пациента во время транспортировки и изменить, в случае необходимости, объем проводимой терапии. Все новорожденные транспортированы в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в условиях транспортного иовеза, в 70% случаев с подачей увлажненного кислорода, на фоне ИВЛ транспортировка осуществлена в 5% (4 транспортировки в год). С 2010 года на транспортировку выезжает бригада, состоящая из врача ТЦМК - детского реаниматолога или неонатолога и среднего медицинского работника. Респираторных нарушений и летальных случаев во время транспортировки за исследуемый период не наблюдалось.

Заключение

Проблема доступности высокотехнологичной медицинской помощи в РФ стоит очень остро, связана она с огромной площадью территории и неравномерным распределением населения. Наше исследование показало, что распределение населения в Республике Саха (Якутия) дисперсное, большую часть территории занимают малонаселенные разбросанные по большой площади сельские населенные пункты, находящиеся на большом

расстоянии от столицы региона, где сосредоточены стационары, на базах которых возможно оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, хирургическое лечение пороков развития у новорожденных. Осложняется такое распределение населения отсутствием другой транспортной схемы в большинстве районов региона, кроме авиации. Кроме того, материально-технические и кадровые ресурсы большинства ЦРБ (25 из 34) не приспособлены для лечения и выхаживания новорожденных с хирургической патологией. В связи с данными обстоятельствами оправдана концепция концентрации новорожденных с хирургической патологией в головном стационаре - Республиканской больнице №1 - Национальном центре медицины г. Якутска, где организованы отделение реанимации новорожденных на 12 коек на базе Перинатального центра и 5 коек неонатальной хирургии на базе хирургического отделения Педиатрического центра. Основным положительным организационным моментом является то, что территориально Перинатальный и Педиатрический центры находятся на общей площади и являются структурными подразделениями одного ЛПУ -Республиканской больницы №1 Национального центра медицины.

Как показало наше исследование, количество новорожденных, нуждающихся в хирургическом лечении, увеличивается. Данный факт связан как с положительной тенденцией демографического показателя рождаемости в регионе, так и с увеличением частоты врожденных пороков развития. Выявлено, что результаты хирургической помощи новорожденным за I период проведенного исследования не соответствуют требованиям современной медицины, поэтому за последние 10 лет изменены тактические и лечебные алгоритмы:

• Все лечебные мероприятия, связанные с предоперационной подготовкой, диагностикой и ранним послеоперационным выхаживанием, проводятся в специализированном отделении реанимации новорожденных.

• С целью снижения ятрогенных причин принята тактика оказания оперативной помощи и диагностических мероприятий новорожденным с хирургической патологией детским хирургом, имеющим опыт работы с новорожденными и прошедшим специализацию по проблемам неонатальной хирургии.

• Отработана схема антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у новорожденных с учетом контроля за госпитальной флорой отделения реанимации новорожденных и хирургического отделения, организован систематический контроль назначений со стороны педиатра - клинического фармаколога.

• Внедрены новые тактические и лечебные алгоритмы по всем основным разделам неонатальной хирургии, высокотехнологичные малоинвазивные оперативные вмешательства: торакоскопическая пластика дефекта диафрагмы при врожденной диафрагмальной грыже у новорожденных, торакоскопическая лобэктомия при пороках

развития легкого, торакоскопический эзофагоанастомоз при атрезии пищевода, лапароскопическая пилоромиотомия при врожденном пилоростенозе, лапароскопическая фундопликация у новорожденных и младенцев, эндоректальное низведение ободочной кишки при болезни Гиршпрунга, видеоассистированные проктопластики при высокой аноректальной атрезии и др. Кроме совершенствования хирургических методов коррекции врожденных пороков развития, принятия новых диагностических и лечебных алгоритмов в условиях нашего региона для улучшения качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией необходимо создание целой системы, включающей организационные и медицинские аспекты содействия между перинатальной и педиатрической службами, ЦРБ и Республиканскими учреждениями здравоохранения, оказывающими помощь новорожденным детям. Поэтому вопрос перспективы развития неонатальной хирургии в регионе предполагает развитие многокомпонентной системы, включающей:

1) качественную трехуровневую антенатальную диагностику порока развития плода, обязательное консультирование семьи детским хирургом для определения тактики ведения новорожденного после родов. В 2013 г. открыт центр дородовой диагностики при комитете здравоохранения г. Якутска.

2) Укрепление материально-технической базы ЛПУ районов, укомплектованности педиатрическими кадрами ЦРБ, особенно в Арктической группе районов, в которых по численности детского населения не предусмотрены существующими нормативами педиатрические неонатальные штаты медработников.

3) В связи с принятием новых критериев живорожденности в последние годы отмечается увеличение рождаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела, среди которых высока вероятность порока развития и хирургических заболеваний, особенно некротических энтероколитов. Для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных детей планируется организация межулусных перинатальных центров в условиях ЦРБ, т.е. техническое и кадровое оснащение 5 крупных ЦРБ - Нерюнгринской, Мирнинской, Вилюйской, Верхоянской, Мегино-Кангаласской ЦРБ. В 2014 г. организован Перинатальный центр с койками неонатальной реанимации в составе городской клинической больницы г. Якутска.

4) Широкое внедрение возможностей телемедицинских коммуникаций, которые способствуют реализации равных прав и возможностей в получении высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи жителями отдаленных районов региона.

5) В плане создание нозологических регистров по изучаемой патологии, внедрение интегрированной электронной медицинской карты пациентов с целью организации регионального сегмента Единой Государственной Информационной Системы Здравоохранения (ЕГИСЗ).

Рис. 8. Алгоритм системы медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией

Система оказания медицинской помоши новорожденным с хирургической патологией

I

Z

Антенатальная диагностика

Антенатальный трансфер

оритн

Перинатального центра

Хирургическое отд. Педиатрического центра

ЦРБ I - II уровня

ТЦМК, выезд консультанта

Эвакуация в стационар III

Операция в х/о

ПДЦ

Дистанционный мониторинг

> <

Выезд хирург, бригады, операция

! t

Транспортировка в eran. III уровня

ВЫВОДЫ:

1. Младенческая смертность в Республике Саха (Якутия) за период с 1992 г. по 2011 г. имеет стойкую тенденцию к снижению и составляла в 2011 году 6,3 на 100 тыс. родившихся живыми. Выявлено, что в структуре младенческой смертности удельный вес врожденных пороков развития увеличился с 20,2% до 31,8% на фоне снижения удельного веса перинатальных потерь, что связано с ростом частоты врожденных пороков развития.

2. Распространенность врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия) за исследуемый период увеличилась более, чем в 2 раза и составила в 2011 году - 29 на 1 000 детского населения. 40,4% пороков развития новорожденных могут быть корригированы в младенческом возрасте детскими хирургами. В структуре аномалий развития преобладают врожденные пороки сердца - 37%, далее аномалии костно-мышечной системы - 15%, пороки развития мочеполовой системы - 13%, пороки развития желудочно-кишечного тракта составили 8,6%.

3. Антенатальная диагностика пороков развития проводится в Республике Саха (Якутия) с 2000 года. За период с 2000 по 2011 годы диагностировано 45% врожденных пороков развития плода, при этом установлено, что за первые 6 лет изучаемого периода антенатально диагностировано только 25% ВПР. Качество диагностики зависит от вида порока развития: лучше визуализируются пороки развития легких - 90%, гастрошизис -90%, врожденная диафрагмальная грыжа - 68%, омфапоцеле -19%.

4. Результатом проведенных медико-организационных мероприятий по своевременной диагностике хирургической патологии плода является организация пренатального консилиума с участием детского хирурга, что позволило увеличить в 2 раза случаи пролонгирования беременностей с антенатально выявленными пороками развития плода.

5. Исследования показали, что результаты лечения новорожденных с хирургической патологией за I период были неудовлетворительными, летальность составляла 42%. Основными причинами неблагоприятных исходов новорожденных с пороками развития были септические осложнения в 16,5%, ятрогенные причины в 6,7%, осложнения, связанные с поздней диагностикой порока развития составили 4,3%, с неправильной тактикой 3%, с неадекватной предоперационной подготовкой 1,2%, с погрешностями транспортировки 1,2%.

6. Устранение управляемых причин летальности новорожденных с

хирургической патологией, внедрение новых алгоритмов и стандартов лечения позволило уменьшить количество неблагоприятных исходов в данной группе пациентов в 3,5 раза. 7. Ведущим звеном региональной модели организации медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией является централизация оказания медицинской помощи, при этом основными медико-организационными моментами служат дистанционный мониторинг и грамотно выполненная транспортировка новорожденных. Специализированная

хирургическая помощь новорожденным возможна только в стационаре III уровня, объединяющем Перинатальный и Педиатрический центры, что обеспечивает преемственность в лечении новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для улучшения качества антенатальной диагностики врожденных пороков развития необходимо постоянно обучать врачей УЗИ, акушеров-гинекологов ЦРБ пренатальной диагностике аномалий плода, оснастить ЛПУ первичного звена качественными УЗИ-аппаратами.

2. При выявлении порока развития плода, требующего хирургического лечения, необходим Пренатальный консилиум с участием детского хирурга для решения вопросов дальнейшей тактики, постнатального прогноза для ребенка, грамотного информирования семьи по выявленной аномалии плода. При пороках развития, требующих хирургической коррекции в раннем неонатальном периоде, показан антенатальный трансфер роженицы в отделение патологии беременных Перинатального центра РБ №1 НЦМ для планового родоразрешения.

3. Укрепить материально-техническое оснащение и кадровый потенциал межулусных перинатальных центров стационаров II уровня для оказания квалифицированной медицинской помощи новорожденным, в том числе детям с хирургической патологией при невозможности их транспортировки.

4. С целью повышения эффективности дистанционных консультаций при подозрении на хирургическую патологию у новорожденных шире использовать возможности современных телемедицинских коммуникаций, электронных ресурсов.

5. Необходимо оснащение транспорта санитарной авиации для возможности проведения ИВЛ при длительных транспортировках новорожденных.

6. Внедрять современные стандарты лечения и методы малоинвазивной хирургии в лечении новорожденных с врожденными порокам развития на базе РБ №1 НЦМ.

7. Систематически обучать неонатологов и педиатров роддомов вопросам диагностики и лечения хирургической патологии новорожденных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Врожденная высокая кишечная непроходимость / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, JI.A. Апросимов // Материалы научно-практической конференции «Детское здравоохранение в PC (Я): оптимизация работы и стратегия развития», г. Якутск, 2003г., с. 40-42

2. Хирургическая тактика при низкой кишечной непроходимости у новорожденных / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, JI.A. Апросимов // Материалы научно-практической конференции «Детское здравоохранение в PC (Я): оптимизация работы и стратегия развития», г. Якутск, 2003г., с. 44-45

3. Хирургическая патология новорожденных / В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, JI.A. Апросимов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2004 г., с. 120-122

4. Атрезия желчных протоков у детей / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев, И.К. Заморщиков // Материалы международной научно-практической конференции «Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера», г. Якутск, 2005г, с. 42-43

5. Болезнь Гиршпрунга по данным хирургического отделения педиатрического центра Национального центра медицины / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Н-Новгород, 2005г., с. 45-46

6. Результаты лечения атрезии ануса и прямой кишки в PC (Я) / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Н-Новгород, 2005г., с. 43

7. Болезнь Гиршпрунга по данным хирургического отделения ПЦ НЦМ г. Якутска / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев // Материалы научно-практической конференции «Детская колопроктология», г. Москва, 2006г., с. 123

8. Врожденные диафрагмальные грыжи у новорожденных / В.Н. Николаев, В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев, Ю.Ю. Тарасов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологии «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии», г. Якутск, 2006г., с. 84-85

9. Наш опыт лечения аноректальных пороков развития у детей / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков // Материалы научно-практической конференции «Детская колопроктология», г. Москва, 2006г.

10. Пластика передней брюшной стенки при гастрошизис / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологии «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии», г. Якутск, 2006г., с. 93-95

11. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в РС(Я) / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, О.Г. Сидорова, O.A. Москвина // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской неврологии «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии», г. Якутск, 2006г., с. 70-71

12. Алгоритм тактики при врожденной диафрагмальной грыже / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)», г. Якутск, 2007г.

13. Клинические случаи хирургического лечения абсцессов печени у новорожденных / И.Н. Козлова, Е.И. Бурцев, В.А. Саввина, С.В. Попов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 10-11

14. Лечебное питание в детской хирургии / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, В.А. Охлопкова // Материалы научно-

практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 40-41

15. Нейробластомы у новорожденных / В.Н. Николаев В.Н., В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, А.Р. Варфоломеев, Е.П. Яковлев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 19-20

16. Применение лапароцентеза в предоперационной подготовке при перфоративных перитонитах у новорожденных / В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, Е.П. Яковлев, А.А. Слепцов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 17-18

17. Результаты лечения врожденных пороков развития у новорожденных / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, Е.П. Яковлев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 41-42

18. Синдром внутригрудного напряжения у новорожденных и младенцев, обусловленный патологией легких / В.А. Саввина, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, А.Р. Варфоломеев, Е.П. Яковлев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 36-37

19. Случай гепатобластомы у новорожденного / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, Н.В. Лугинов, Е.А. Никифорова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», г. Якутск, 2007г., с. 44-45

20. Атрезия пищевода / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 148150

21. Билиарная атрезия / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные

проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 151153

22. Врожденный заворот кишечника / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с.153-155

23. Некротический энтероколит / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев, Н.Т. Сосина, Т.Ю. Протопопова, В.А. Григорьев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 155156

24. Применение баллонной дилятации при стенозах пищевода / В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков, В.А. Саввина, П.Б. Кривошапкин // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 123-124

25. Улучшение результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 158-163

26. Хирургия недоношенных детей / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Материалы Республиканской НПК «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», г. Якутск, 2009 г., с. 157-158

27. Результаты проктологических операций у детей по материалам хирургического отделения Педиатрического центра г. Якутска / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков // «Детская хирургия», 2010 г., №6, с. 15-18

28. Хирургическая помощь новорожденным в Республике Саха (Якутия) / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, М.Е. Охлопков // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы», г. Москва, 2010 г., с. 42

29. Результаты лечения атрезии пищевода / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия пищевода у детей», Омск, 2011 г, с. 41

30. Сочетанное проявление синдрома каудальной регрессии / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // «Детская хирургия», 2011 г., №6, с.52

31. Антенатальная диагностика хирургической патологии плода по данным НЦМ г.Якутска / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев // Дальневосточный медицинский журнал, 2012, №4, с.72-75

32. Врожденная кишечная непроходимость: выбор хирургической тактики и техники кишечного шва / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // Дальневосточный медицинский журнал, 2012, №4, с.37-40

33. Врожденные пороки развития у новорожденных / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Сборник научных трудов II Дальневосточного симпозиума по перинатальной медицине, г. Хабаровск, 2012, с. 158-163

34. Лапароскопическая пилоромиотомия: первый опыт / А.Ю. Тарасов, М.Е. Охлопков, В.А. Саввина, В.Н. Николаев // материалы Республиканской НПК «Современные проблемы доступности и качества ВМП населению РС(Я)», г. Якутск, 2012, с. 209-211

35. Редкий случай сочетания аноректальной аномалии с кавернозной гемангиомой атрезированной культи прямой кишки / В.А. Саввина, И.В. Киргизов, М.Е. Охлопков, А.Ю. Тарасов, В.Н. Николаев // «Детская хирургия», 2012, №1, с.54

36. Результаты лечения атрезии пищевода в Республике Саха (Якутия) / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // «Детская хирургия», 2012, №4, с. 33-35

37. Результаты лечения новорожденных с пороками развития / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // «Дальневосточный медицинский журнал», 2012, №1, с.74-77

38. Тактика лечения при врожденной диафрагмальной грыже у новорожденных / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев // «Российский вестник иеринатологии и педиатрии», 2012, №2, том 57, с.31-34

39. Торакоскопическая пластика диафрагмы у новорожденных / А.Ю. Тарасов, М.Е. Охлопков, В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2012 г., №1, с.87-91

40. Хирургия пищевода у новорожденных и младенцев / В.А. Саввина, М.Е. Охлопков, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Якутский медицинский журнал, 2012, №4 (40), с.25-28

41. Эндоскопические операции при диафрагмальных грыжах у детей / А.Ю. Тарасов, М.Е. Охлопков, В.А. Саввина, В.Н. Николаев, А.Р. Варфоломеев // Детская хирургия, 2012, №6, с.21-23

42. Билиарная атрезия как причина неонатального холестаза / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Детская хирургия, 2013, №4, с.25-28

43. Опухолевые и кистозные новообразования у новорожденных / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов, В.В. Прокопьева, М.В. Черноградская // Якутский медицинский журнал, 2013, №3, с.30-33

44. Опыт эндоскопической коррекции врожденной диафрагмальной грыжи у новорожденных / А.Ю. Тарасов, В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев // Педиатрическая фармакология, 2013, №3 (10), с.62-65

45. Роль гепатотропных вирусов в патологии печени у новорожденных / Т.Г. Дмитриева, В.А. Саввина, С.Н. Алексеева, В.П. Афанасьева, Н.Т. Сосина, H.A. Афанасьева, В.Е. Червонюк // Якутский медицинский журнал, 2013, №4 (44), с. 87-90

46. Роль реанимационно- консультативного центра в обеспечении доступности ВМП новорожденным с хирургической патологией / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Детская хирургия, 2013, №6, с. 49-52

47. Совершенствование системы оказания хирургической помощи новорожденным в Республике Саха (Якутия) / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, М.Е. Охлопков, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2013, №1, с.76-80

48. Структура причин летальных исходов у новорожденных с хирургической патологией / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Практическая медицина, 2013, №6 (75), с. 151-154

49. Тактические подходы при перфоративных перитонитах у новорожденных / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Якутский медицинский журнал, 2013, №2 (42), с. 21-24

50. Изменение лечебной тактики при перфорациях ЖКТ у новорожденных / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2014, №1, с. 93-95

51. Региональная модель оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в РС(Я) / В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов, Е.П. Васильев, Е.И. Бурцев // Якутский медицинский журнал, 2014, №1 (45). с. 33-35

52. Неонатальная хирургия в Республике Саха (Якутия) / А.Ю. Разумовский, Н.В. Полунина, В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев, А.Ю. Тарасов // Детская больница, 2014, №3, с. 17-20

53. Некротический энтероколит в свете изменения критериев живорожденности / А.Ю. Разумовский, Н.В. Полунина, В.А. Саввина, А.И. Яковлева, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев // Вопросы практической педиатрии, 2014, №3, с. 32-36

54. Обеспечение доступности высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в условиях региона Крайнего Севера на примере Республики Саха (Якутия) / Н.В. Полунина, А.Ю. Разумовский, В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2014, №3, с. 27-31

55. Врожденные аномалии как составляющая показателя здоровья детского населения региона / Н.В. Полунина, А.Ю. Разумовский, В.А. Саввина, А.Р. Варфоломеев, В.Н. Николаев // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2014, №4, с. 30-33

56. Саввина В.А., Варфоломеев А.Р. Неонатальная хирургия в Республике Саха (Якутия) // Монография, ООО РИЦ «Офсет», 2014 г., с. 188.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В ДГ - врожденная диафрагмальная грыжа ВПР - врожденные пороки развития

ГУ ЯРМИАЦ МЗ РС(Я) - государственное учреждение Якутский

Республиканский медицинский информационно-аналитический центр

министерства здравоохранения РС (Я)

ДВФО - Дальневосточный федеральный округ

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МГК - медико-генетическая консультация

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных РБ №1 НЦМ - Республиканская больница №1 Национальный центр медицины

РКЦН - реанимационно-консультативный центр новорожденных РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

ТО ФСГС - территориальный орган Федеральной службы государственной

статистики по Республике Саха (Якутия)

ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦРБ - центральная районная больница

ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит

Подписано в печать 17.06.2014 Заказ № 19707 Тираж 100 экз. Объем 1,25 п.л. Отпечатано: ООО «ВП24» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru