Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оптимизация медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных (системный подход)

На правах рукописи

КРЮКОВ ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ВЫЯВЛЕННОЙ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ (СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД)

6 MAP 2013

14.01.18 - нейрохирургия

■нн>шотз

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005050252

005050252

Работа выполнена на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии Северо - Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Гармашов Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты: Хачатрян Вильям Арамович

доктор медицинских наук, профессор, рукодитель отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова" Министерства здравоохранения России

Симерницкий Борис Петрович доктор медицинских наук, руководитель отделения нейрохирургии "Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы"

Шоломов Илья Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " ^ " " и^^рг*—" 2013 г. в " ¿с? " час. на заседании диссертационного совета Д 084.23.01. при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» по адресу: 191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан "_" "_" 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Передовые технологии современной нейрохирургии основаны на методах медицинской визуализации и миниинвазивной хирургии (Гусев Е.И. с соавт., 2000; Коновалов А.Н. с соавт., 2001, 2004, 2012; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006; Берснев В.П. с соавт., 2006; Latchaw R.E. et al., 2005; Elder J.B. et al., 2008). Основные перспективы оптимизации нейрохирургической помощи связаны с совершенствованием этих методов, а также с широким внедрением интегративных нейрохирургических комплексов, объединяющих возможности стереотаксиса, нейронавигации, микронейрохирургии, эндовидеохирургии, интраоперационной визуализации и информационно-телекоммуникационных технологий (Гармашов Ю.А., 1990; Суфьянов А.А., 2000; Древаль О.Н., 2012; Latchaw R.E. et al., 2005; Гринберг M.C., 2010). Такие комплексы включают в себя отдельные крупногабаритные дорогостоящие модули, объединенные в единую многофункциональную систему (например, нейрохирургический комплекс "BrainLab"). Подобными комплексами могут быть оснащены только крупные нейрохирургические центры (Коновалов А.Н., 2012; Brouwer А., 2008).

Для оказания медицинской помощи новорожденным, в том числе с нейрохирургической патологией, в России создается сеть региональных перинатальных центров (Приказ Министерства Здравоохранения России от 09.12.2004 г.). Однако применение передовых технологий современной нейрохирургии в этих центрах невозможно в связи с тем, что эти технологии не учитывают анатомо-физиологические особенности новорожденных, а также специфику перинатальной медицины и неонаталыюй хирургии (Барашнев Ю.И., 2006; Karas C.S., 2007).

Появление технологии МРТ-исследования плода и широкое применение нейросонографии в родильных домах привело к раннему выявлению нейрохирургической патологии в пренатальном (у плода) или в неонатальном (у новорожденного) периодах (Володин Н.Н., 2002; Медведев М.В., 2008; Трофимова Т.Н. с соавт., 2008; De Vries L.S., 2002; Fogliarini С., 2005). С учетом новых диагностических возможностей были уточнены показания к прерыванию беременности, проведению внутриутробных нейрохирургических вмешательств, а также пересмотрены возможности нейрохирургических операций в неонатальном периоде (Шаверский А.В., 2008; Pedreira D.A. et al., 2008; Al-Anazi A.R., Rachman A., 2010). После широкого внедрения минимально инвазивных технологий перинатальной пейровизуализации и разработки портативных многофункциональных систем для миниинвазивной нейрохирургии появились условия для нового этапа в развитии пренатальной и неона-тальной нейрохирургии (Иова А.С., 1996; Sutton L.N., 2008; Levene M.I., 2009).

В последние годы отмечается неуклонный рост количества новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, у которых в 85-90% возникают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (Шабалов Н.П., 2006; Volpe J.J., 2002; Brouwer А., 2008). Существующие в настоящее время нейрохирургические технологии лишь частично учитывают особенности

этой наиболее тяжелой группы недоношенных новорожденных (Семенков О.Г., 2010; Зиненко Д.Ю., 2011; Horinek D., 2003; Karas C.S., 2007).

В перинатальной медицине важной проблемой является лечение гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных. Основные перспективы ее решения связаны с расширением возможностей эндовидеохирургии и профилактикой дисфункций ликворошунтирующих систем (Симерницкий Б.П., 1989; Хачатрян В.А, 1991, 1998, 2006; Петраки В.Л., 1995; Меликян А.Г, 2002; Buxton N., 2002; Cherian S., 2004).

При оказании нейрохирургической помощи новорожденным и младенцам используется в основном общее нейрохирургическое оснащение (Горелышев С.К., 2001; Орлов Ю.А. с соавт., 2008; Воронов В.Г., 2008; Хачатрян В.А., 2009; Levene M.I. et а]., 2009).

В современной нейрохирургии существует непреодолимое противоречие между быстрым развитием передовых технологий в общей нейрохирургической практике и значительными ограничениями их применения в пренатальной и неонатальной нейрохирургии (Гусев Е.И. с соавт., 2000; Elder J.B. et al., 2008; Sutton L.N., 2008; Levene M.I. et al., 2009). Цель исследования

Оптимизация медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, путем обеспечения возможности широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в условиях пренатальной и неонатальной медицины. Задачи исследования

1. Изучить характер и частоту структурных изменений центральной нервной системы, имеющих наибольшее практическое значение в пренатальной и неонатальной нейрохирургии.

2. Создать интегративный нейрохирургический мини-комплекс для одновременного применения методов миниинвазивной нейровизуализации, миниинвазивной нейрохирургии и информационно-телекоммуникационных технологий у новорожденных.

3. В условиях эксперимента с использованием специальных фантомов-симуляторов оценить возможности интегративного нейрохирургического мини-комплекса, а также перспективы инновационных методов диагностики и лечения нейрохирургической патологии у новорожденных.

4. Разработать технологию миниинвазивной внутрикувезной нейровизуализации мягких тканей головы, костей свода черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга.

5. Обеспечить возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в лечении наиболее частых видов нейрохирургической патологии у новорожденных.

6. Разработать технологию временного длительного дренирования желудочков головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях, оптимальную для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

7. Снизить частоту дисфункций вентрикулоперитонеальных шунтирующих систем, имплантированных по поводу прогрессирующей гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных.

8. Создать модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, оптимальную по соотношению "общая польза/цена".

Научная новизна

Изучены характер и частота структурных изменений центральной нервной системы плодов и новорожденных, имеющих наибольшее практическое значение в пренатальной и неонатальной нейрохирургии. Создан интегративный нейрохирургический мини-комплекс для одновременного применения у новорожденных методов миниинвазивной нейровизуализации, миниинвазивной нейрохирургии и информационно-телекоммуникационных технологий. В условиях эксперимента с использованием специальных фангомов-симуляторов изучены возможности и перспективы применения интегративного нейрохирургического мини-комплекса, а также инновационных методов диагностики и лечения нейрохирургической патологии у новорожденных. Разработана технология миниинвазивной внутрикувезной нейровизуализации мягких тканей головы, костей свода черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга. Обеспечена возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в лечении наиболее частых видов нейрохирургической патологии у новорожденных. Создана технология временного длительного дренирования желудочков головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях оптимальная для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Предложена операция транссептального вентрикулоперитонеального шунтирования, позволяющая уменьшить частоту дисфункций вентрикулоперитонеальных шунтирующих систем, имплантированных при прогрессирующей гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных. Создана модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, оптимальная по соотношению "общая польза/цена".

Практическая значимость

Обеспечена возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в условиях пренатальной и неонатальной медицины.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностический модуль разработанного интегративного нейрохирургического мини-комплекса обеспечивает миниинвазивную визуализацию мягких тканей головы, костей черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга на всех этапах оказания медицинской помощи новорожденным (в том числе, при внутрикувезном исследовании), а также возможность применения информационно-телекоммуникационных технологий.

2. Хирургический модуль разработанного интегративного нейрохирургического мини-комплекса позволяет применять передовые нейрохирургические

технологии при основных видах нейрохирургической патологии у новорожденных (в том числе у глубоко недоношенных новорожденных). 3. Предложенная модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, является оптимальной по соотношению " общая польза/цена".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на III, IV и V съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006; Уфа, 2009); конференции "Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 2003), VII Международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 2004), II Междисциплинарном конгрессе "Ребенок, врач, лекарство" (Санкт-Петербург, 2007), III и IV Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007; Казань, 2011), конференциях "Поленовские чтения" (2008-2010); Междисциплинарных конференциях "Здоровая женщина -Здоровый новорожденный" (Санкт-Петербург, 2007; 2010), заседаниях общества детских неврологов Санкт-Петербурга (2007, 2009).

Внедрение в практику

Разработанные технологии внедрены в Санкт-Петербурге (детские городские больницы №№ 1, 4, 5, 17, 19, 22; родильные дома М» 10 и 17; Федеральный перинатальный центр Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова), а также в Москве (НПЦ МПД), г. Екатеринбурге (Областная детская клиническая больница №1), г. Ульяновске (детская городская больница №1), республике Молдова (Институт охраны здоровья матери и ребенка). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах детской невропатологии и нейрохирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, детской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова, неонатологии и неонатальной реанимации ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 работ, в том числе 16 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором лично обоснована, составлена и выполнена программа научного исследования. Предложены способы оптимизации нейродиагностики и миниинвазивной хирургии при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. Проведен анализ результатов исследования. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором. В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и

приложений. Основной материал работы изложен на 393 страницах. Библиографический указатель включает 338 источников литературы, в том числе 143 работы отечественных авторов. Диссертация иллюстрирована 99 рисунками и 96 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проведено в период 1995-2011 гг. в основном на базе детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга и включает в себя 4 основных раздела: теоретический, технический, экспериментальный и клинический. Теоретический раздел посвящен обоснованию критериев "оптимальной" модели оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. В техническом разделе представлен разработанный интегративный нейрохирургический мини-комплекс, обеспечивающий возможность применения технологий миниинвазивной нейровизуализации, миниинвазивной нейрохирургии и информационно-телекоммуникационной поддержки на всех этапах оказания медицинской помощи новорожденным. Экспериментальный раздел включает в себя серию стендовых операций и манипуляций, выполненных с применением специальных фантомов-симуляторов для оценки возможностей и перспектив основных модулей интегративного мини-комплекса и инновационных технологий. Всего выполнено 783 стендовых операций и манипуляций. В клиническом разделе изучены возможности применения мининвазивных технологий диагностики и лечения при наиболее частых видах нейрохирургической патологии у плодов и новорожденных. Этот раздел включает 2129 наблюдений, которые распределены на 2 группы: I группа - плоды со структурными изменениями ЦНС - 240 (11,3%); II группа -новорожденные с нейрохирургической патологией - 1889 (88,7%). В I группе в связи с нейрохирургической патологией беременность в 119 случаях (49,6%) была прервана, а в 121 случае (50,4%) пролонгирована. Родившиеся дети I группы были объединены с новорожденными II группы. Из новорожденных I и II групп прооперированы 1004 ребенка (49,9 %).

Гестационный возраст у плодов к моменту выявления патологии составлял от 20 до 42 недель (в среднем 28±4 недели). Первичная пренатальная нейродиагностика во всех случаях основывалась на данных ультрасонографии (УС) плода. В дальнейшем для уточнения диагноза или пренатального нейромониторинга применяли: УС головы плода (п=53), УС позвоночника и спинного мозга плода (n=35), МРТ всего тела плода (п=46), прицельные МРТ плода (головы п=46, позвоночника и спинного мозга п=27). Особое значение придавали методам пренатальной визуализации движений плода (например, при спинномозговых грыжах). С этой целью использовали УС (п=35) и МРТ (п=11).

Основными видами патологии у плодов являлись внутричерепные кисты (21%), вентрикуломегалия (20%) и агенезия мозолистого тела (20%) (табл.1).

Таблица 1

Особенности структурных изменений ЦНС, выявленных у плодов

Характер структурных изменений Количество плодов

Абс. ч. %

Внутричерепные кисты 51 21,3

Вентрикуломегалия 49 20,4

Агенезия мозолистого тела 48 20

Спинномозговые грыжи 41 17,1

Внутрижелудочковые кровоизлияния 25 10,4

Черепно-мозговые грыжи 8 3,3

Опухоли спинного мозга 6 2,4

Опухоли головного мозга 5 2,1

Врожденный краниостеноз 3 1,3

Мальформации вены Галена 3 1,3

Эпидуральные гематомы 1 0,4

Всего 240 100

Гестационный возраст пациентов второй группы составлял от 25 до 42 недель (в среднем 32±3 недели), вес - от 400 г до 4560 г (в среднем - 2530±362 г). Возраст к моменту выявления нейрохирургической патологии - от 0 до 28 дней (в среднем 16 ± 2 дня).

Клиническое обследование проводили с помощью традиционных методов, включавших сбор акушерского анамнеза, оценку соматического и неврологического состояния (Петрухин A.C., 2004; Барашнев Ю.И., 2005; Танеев К.Г., 2007; Скоромец А.П., 2007; Volpe J.J., 2002). С помощью УС оценивали состояние мягких тканей головы (п=240), черепа (п=235), головного мозга (п=3748), позвоночника и спинного мозга (п=334).

При УС головного мозга применяли технологию транскраниально-чрезродничкового исследования, позволяющую визуализировать все внутричерепное пространство. УС проводили на различных аппаратах (Aloka 1100, Япония; Acusón Aspen, США; Mindray М5, Китай; Terason Echo, США). Оптимальной являлась диагностическая система Terason Echo, объединяющая возможности персонального компьютера (ноутбука) и портативного ультразвукового аппарата.

Экспертную нейровизуализацию головного и спинного мозга осуществляли на МРТ аппаратах открытого типа 0,2 и 0,4 Тл (n=281). KT применяли по строгим показаниям с использованием специальных неонатальных программ (п=241) (например, для экспертной оценки состояния костей черепа и позвоночника).

К дополнительным методам диагностики относили электроэнцефалографию (п=167) и нейроофтальмологическое обследование (1092). В некоторых случаях применяли краниографию (п=143) и спондилографию (п=166).

Лечебную тактику у новорожденных I и II групп (табл.2) определяли на основании клинико-сонографического скрининга, клинико-сонографического мониторинга и экспертной нейровизуализации (MPT, КТ).

Таблица 2

Лечебная тактика у новорожденных с нейрохирургической патологией

Вид Хирургическое Консервативное Всего

Патологии лечение лечение

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Родовая травма 208 10,3 415 20,7 623 31

Внутрижелудочковое 408 20,3 186 9,3 594 29,6

кровоизлияние

Гидроцефалия 62 3,1 201 10 263 13,1

Внутричерепные кисты 146 7,3 174 8,6 320 15,9

Мозговые грыжи 114 5,7 4 0,2 118 5,9

Прочие 66 3,3 26 1,3 92 4,6

Всего 1004 49,9 1006 50,1 2010 100

Нейрохирургические вмешательства (операции и манипуляции) разделили на ранние (до 28 дней) и отсроченные (с 29 дней до 5 лет).

В таблице 3 представлена общая характеристика хирургических манипуляций.

Таблица 3

Общая характеристика хирургических манипуляций

Название манипуляции Возраст ребенка Всего

До 28 дней 29 дней - 5 лет

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Пункция кефалогематом 83 10 - - 83 10

Вентрикулярная пункция 123 14 114 13 237 27

Люмбальная пункция 352 40 84 10 436 50

Субдуральная пункция 66 8 62 7 128 15

Всего 624 70 240 30 864 100

Все манипуляции осуществляли в условиях УС сопровождения. У младенцев с кефалогематомами УС позволяла выбрать оптимальные сроки пункции, когда гематома становилась полностью жидкой, а перед люмбальной пункцией уточняли ее оптимальное место (на 2 позвонка ниже уровня расположения конуса спинного мозга). При вентрикулярной пункции УС сопровождение включало первичную УС с выбором оптимальной траектории и глубины погружения иглы, а также контрольную УС.

Общая характеристика нейрохирургических операций представлена в таблице 4.

Таблица 4

Общая характеристика нейрохирургических операций

Возраст

Название операции До 29 дней 29 дней 5 лет Всего

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Вептрикулосубгалеальпое 309 21,5 87 6 396 27,5

дренирование

Субдуральносубгалеалыюе Дренирование 4 0,3 24 1,6 28 1,9

Имплантация подкожных 12 0,8 2 0,2 14 1

резервуаров

Наружное вентрикулярное 4 0,3 38 2,6 42 2,9

дренирование

Вентрикулоперитонеальное 71 5 340 13,6 411 28,6

шунтирование

Кистоперитопеальное 5 0,4 9 0,6 14 1

шунтирование

Субдуралыюперитонеалыюе - - 8 0,6 8 0,6

шунтирование

Устранение 80 5,5 3 0,2 83 5,8

миеломеиингорадикулоцеле

Устранение мепиигоцеле 2 0,1 - - 2 0,1

Устранение 1 0,07 - - 1 0,07

менингорадикулоцеле

Устранение липомениигоцеле 2 0,1 17 1,2 19 1,3

Устранение эицефалоцеле 11 0,7 1 0,07 12 0,8

Эндоскопическая тривеитри- 16 1,2 74 5,1 90 6,3

кулоцистерностомия

Эндоскопическая 7 0,5 26 1,8 33 2,3

кистоцистерностомия

Эндоскопическая 5 0,4 23 1,6 28 2

вентрикулокистостомия

Эндоскопическая вентрикуло- 6 0,4 12 0,9 18 1,3

кистовентрикулостомия

Эндоскопическая вентри- 7 0,5 11 0,8 18 1,3

кулокистоцистерностомия

Эндоскопическая 1 0,1 2 0,1 3 0,2

иитервентр и кулостом ия

Введение тромболитиков в 6 0,4 13 0,9 19 1,3

полость в/черепиых гематом

Пункционная аспирация 41 2,9 - - 41 2,9

внутричерепных гематом

Линейная двусторонняя пара- - - 7 0,5 7 0,5

сагиттальная крапиоэктомия

Продолжение табл. 4

к - образная краниоэктомия - - 3 0,2 3 0,2

Т-образная краниоэктомия - - 3 0,2 3 0,2

Двусторонняя лоскутная краниотомия - - 4 0,3 4 0,3

Устранение вдавленного перелома 12 0,8 3 0,2 15 1

Трепанация черепа с удалением гематом 8 0,6 - - 8 0,6

Другие 21 1,5 97 6,7 118 8,2

Всего 631 43,9 807 56,1 1438 100

При нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, в 43,9% случаев операции осуществлялись в неонатальном периоде, а в 56,1% в возрасте от 29 дней до 5 лет. Показания к отсроченным операциям выставляли па основании тщательного клинико-интраскопического мониторинга, указывающего на медленно прогрессирующий тип течения заболевания. В 77% операций использовали неонатальный интегративный нейрохирургический мини-комплекс с применением нейронавигации (n=l 102), портативного микроскопа (п=101) и эндовидеохирургического комплекта (п=190). Последний включал нейроэндоскоп GAAB с набором микроинструментов и фиброскоп диаметром 5 мм фирмы Karl Storz. Контроль и документирование операций осуществляли с помощью модуля компьютерной поддержки с использованием ресурса ноутбука. Результаты лечения оценивали к моменту выписки ребенка (ранние результаты) и к моменту последнего клинико-интраскопического осмотра (отдаленные результаты).

Ранние результаты подразделяли на четыре категории:

1. «Хорошие» - соответствие психомоторного развития возрасту (с учетом постконцептивного возраста), отсутствие клинических нарушений и общемозговой симптоматики или нестойкие нарушения черепной иннервации, легкое повышение или снижение мышечного тонуса, отсутствие нарушений функций тазовых органов;

2. «Удовлетворительные» - легкая или умеренная задержка психомоторного развития, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивания, умеренные нарушения черепной иннервации, умеренно выраженные нарушения мышечного тонуса, пара- или гемипарез, легкие или умеренно выраженные нарушения функций тазовых органов;

3. «Неудовлетворительные» - выраженная задержка психомоторного развития, выраженное психомоторное возбуждение или вялость, частые судороги, срыгивания, выраженные центральные и стволовые нарушения черепной иннервации, пара- или гемиплегия, тетрапарез (тетраплегия), выраженные нарушения функций тазовых органов;

4. «Летальный исход».

Ранние результаты оценивали у всех детей, а отдаленные - в группе новорожденных которым применяли инновационные методы лечения (вентри-

кулосубгалеальное дренирование резервуар-катетером и транссептальную имплантацию ВПШ). Отдаленные результаты лечения оценивали по балльной шкале, предложенной Ю.А. Орловым (2004) и дополненной О.В. Потешкиной (2008) (табл. 5).

Таблица 5

Шкала оценки отдаленных результатов лечения__

Психоневрологический статус | Баллы

I. Психоречевое развитие

Возрастная норма 3

Легкая задержка (в пределах 3-6 месяцев) 2

Умеренная задержка (в пределах 6-12 месяцев) 1

Выраженная задержка (умственная отсталость) 0

II. Двигательные нарушения

Отсутствуют 3

Легкие нарушения (легкие формы парезов, ребенок сам ходит) 2

Умеренные нарушения (парезы и параличи средней степени тяжести, ребенок передвигается с помощью) 1

Выраженные нарушения (грубые парезы, параличи, атаксия, ребенок не передвигается) 0

III. Зрительные и слуховые функции

Норма 3

Легкое снижение слуха и (или) зрения (корректируемое) т

Умеренное снижение зрения и (или) слуха (коррекция недостаточная, частичная атрофия зрительных нервов) 1

Тяжелое нарушение зрения и (или) слуха (некорректируемое) 0

IV. Судороги

Отсутствие судорожных приступов 3

Отсутствие приступов на фоне противосудорожной терапии 2

Редкие приступы на фоне противосудорожной терапии (1-2 раза в год) 1

Частые приступы на фоне противосудорожной терапии (более 2-3 приступов в месяц) 0

V. Социальная адаптация

Возрастная норма 3

Легкая дезадаптация (не требует посторонней помощи, эмоциональная 2

неустойчивость, синдромы гиперактивности, дефицита внимания)

Умеренная дезадаптация (требует небольшой помощи, сформированы навыки опрятности, возможно самообслуживание) 1

Выраженная дезадаптация (самостоятельно не обходится без помощи) 0

VI. Способность к обучению

Возрастная норма 3

Легкое снижение (легкие речевые расстройства, проявление синдромов гиперактивности, дефицита внимания, ребенок посещает общеобразовательные дошкольные/школьные учреждения) 2

Умеренное снижение (ребенок посещает коррекционные дошкольные/ школьные учреждения) 1

Отсутствует способность к обучению (грубая задержка психического и речевого развития, тяжелые формы парезов/параличей) 0

Отдаленные результаты распределены на 3 группы: хорошие (12-18 баллов), удовлетворительные (6-1 1 баллов), неудовлетворительные (менее 6 баллов).

Статистическую обработку материала осуществляли на персональном компьютере с пакетом прикладных статистических программ Microsoft Office 2007 (Excel 2003) и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С теоретической точки зрения основой оптимизации оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, является обеспечение возможности широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии на всех этапах диагностики и лечения. Миниинвазивная нейровизуализация должна широко использоваться при проведении скрининга, экспресс-диагностики, мониторинга и позволять строго объективизировать показания к применению экспертных технологий (MPT, КТ). Наиболее перспективной является нейродиагностика с возможностью миниинвазивной внутрикувезной визуализации мягких тканей головы, костей черепа, всего внутричерепного пространства, а также позвоночника и спинного мозга. При хирургическом лечении новорожденных наибольшее практическое значение имеют такие технологии миниинвазивной нейрохирургии, как нейронавигация в режиме реального времени, эндовидеохирургия и микронейрохирургия. Создание интегративных нейрохирургических мини-комплексов позволит широко применять перечисленные выше технологии в перинатальных и неонатальных центрах. Необходимо обеспечить возможность применения передовых нейрохирургических технологий у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Интегративный нейрохирургический мини-комплекс Разработан неонатальный интегративный нейрохирургический мини-комплекс, состоящий из 3 модулей: диагностического, хирургического и информационно-телекоммуникационного. Основу последнего составляет ноутбук (диагональ экрана 15 дюймов, вес 2560 г., винчестер - 750 Гб, оперативная память 4 Гб) с базовым программным обеспечением. Информационно-телекоммуникационный модуль предназначен для: 1) информационной поддержки; 2) телекоммуникационной поддержки (телеконсультации и пр.); 3) мультипараметрического документирования хирургического вмешательства (аудио-видеодокументирование); 4) интраоперационной демонстрации дооперационных МРТ или КТ данных; 5) обеспечения функций мультипараметрического монитора (для ультразвука, эндоскопа, микроскопа) с одновременной демонстрацией изображений на мониторе ноутбука в режиме "картинка в картинке".

Диагностический модуль (рис. 1) представляет собой сочетание информационно-телекоммуникационного модуля с миниатюрной ультразвуковой приставкой к ноутбуку (Terason Echo, США). Набор датчиков

обеспечивал миниинвазивное интраскогшческое обследование всего тела новорожденного и включал секторный датчик 2-4 МГц с фазированной решеткой, микроконвексный мультичастотный датчик 5-7 МГц и линейный мультичастотный датчик 8-12 МГц.

Рис. 1. Диагностический модуль. А - в транспортном состоянии. Б - на этапе подготовки к работе. В - в рабочем состоянии. 1 - транспортный кейс; 2 -ультразвуковая мини-приставка; 3 - датчик секторного сканирования; 4 - датчик линейного сканирования; 5 - ультразвуковой гель; 6 - компьютерная мышь; 7 -сетевой кабель и коннекторы; 8 - разделительная "полка"; 9 - ноутбук

Диагностический модуль предназначен для комплексной нейросонографии с миниинвазивной визуализацией мягких тканей головы, костей свода черепа, всего внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга на всех этапах оказания медицинской помощи новорожденным (в том числе при внутрикувезном исследовании). Конструкция модуля обеспечивает возможность автономного питания и телемедицинского консультирования получаемых изображений с использованием сети интернет.

Хирургический модуль (рис. 2) состоит из информационно-телекоммуникационного и диагностического модулей, дополненных специальными хирургическими устройствами.

Элементы 24, 26, 27 и 28 предназначены для проведения комбинированной нейронавигации с использованием МРТ - навигации в режиме реального времени (в сочетании с УС навигацией). Эти 4 элемента использовали только в экспериментальной части исследования для изучения возможности совмещения разработанного хирургического модуля со стандартными нейронавигационными системами. В клиническом разделе этот вариант навигации не применяли, поскольку достаточно эффективной была ультразвуковая навигация.

Важнейшими элементами мини-комплекса являются хирургическая "рука", портативный ультразвуковой прибор с ультразвуковым датчиком для стереотаксической ультразвуковой навигации, набор стереоориентируемых нейрохирургических инструментов, а также портативный операционный микроскоп и эндоскоп.

Рис. 2. Схема хирургического модуля. 1 - пластина-основание; 2 - ножки столика для младенца; 3 - пластина столика для младенца; 4 - регуляторы высоты столика для младенца; 5- фиксатор подголовника и рамы; 6 - подголовник; 7 - голова младенца; 8 - рама; 9 - боковые мягкие фиксаторы головы; 10 - наружная цилиндрическая стойка; 11 - внутренняя цилиндрическая стойка; 12 - поворотная стойка; 13 - поворотный механизм; 14 - верхняя стойка; 15 - горизонтальные штанги; 16 - подвижные узлы штанг; 17 - фиксирующие болты; 18 - шарнирный узел; 19 - микроманипулятор; 20 -направляющая пластина; 21 - универсальный держатель; 22 - ультразвуковой датчик; 23 - фантом мишени; 24 - держатель хирургических инструментов; 25 -хирургический инструмент (например, эндоскоп); 26 - указатель (traiker) MPT (KT) навигационной системы на хирургическом инструменте; 27 - универсальный указатель (traiker) навигационной системы па раме; 28 - фиксатор универсального указателя; 29 - микроскоп

На рис. 3-5 представлены хирургический модуль в комплектности для ультразвуковой стереотаксической навигации хирургической руки-микроманипулятора, портативный стереотаксически ориентированный микроскоп и комплект для проведения стереотаксически ориентированной эндовидеохирургии с хирургической рукой-микроманипулятором.

Хирургическая оптика мини-комплекса представляет собой оптическую часть операционного микроскопа «Leica НМ500» (Швейцария) с

автоматическим увеличением (от 2х до 8х), автофокусировкой и встроенной цифровой видеокамерой. Хирургическую оптику устанавливали на руку-микроманипулятор, которая являлась механической частью портативного микроскопа (рис. 4).

Рис. 3. Комплект для ультразвуковой стереотаксической навигации хирургической руки. 1 - хирургическая рука; 2 - микроманипулятор; 3 -стереотаксический локализатор; 4 - ультразвуковой датчик; 5 - диагностический модуль; 6 - пластина-основание

Стереотаксическую навигацию портативного микроскопа осуществляли следующим способом. После проведения ультразвуковой нейронавигации, локализатор с ультразвуковым датчиком в микроманипуляторе заменяли на микроскоп. При этом "хирургическая мишень" располагалась в центре оптического поля микроскопа, поскольку центральная оптическая ось микроскопа специально совмещена с акустической осью ультразвукового датчика, а оба эти устройства имели идентичные фиксаторы, позволяющие попеременно устанавливать их в микроманипуляторе хирургической руки.

Рис. 4. Портативный микроскоп. 1 - хирургическая рука; 2 - микроманипулятор; 3 - хирургическая оптика; 4 - фантом черепа; 5 - головодержатель; 6 - острые фиксаторы; 7 - диагностический модуль, монитор которого последовательно или одномоментно используется для ультразвукового аппарата и микроскопа (по принципу «картинка в картинке»)

Рис. 5. Комплект для проведения стереотаксически ориентированной эндовидеохирургии. 1 - стереотаксически ориентированный эндоскоп; 2 -хирургическая рука; 3 - микроманипулятор; 4 - осветитель; 5 - видеокамера; 6-диагностический модуль, монитор которого последовательно или одномоментно используется для ультразвукового аппарата и эндоскопа

Важным элементом хирургического модуля является специальный моделируемый столик для новорожденных с голо во держателем для фиксации головы (рис. 6). Он обеспечивает возможность оптимального положения тела

новорожденного во время операции и предназначен для проведения краниальных микронейрохирургических операций у новорожденных и младенцев. Обязательным является применение специального противопролежневого подголовника, который обеспечивает возможность проведения достаточно длительных краниальных и спинальных микрохирургических операций с оптимальной укладкой новорожденного (например, лицом вниз).

Рис. 6. Комплект для краниальных микронейрохирургических операций у новорожденных и младенцев. 1 - пластина-основание; 2 — пластина столика для младенца; 3 - фиксатор подголовника и рамы; 4 - подголовник; 5 - рама; 6 - боковые мягкие фиксаторы головы; 7 - упоры для рук хирурга; 8 - ретракторная система; 9 -пункционная игла; 10 - кукла-симулятор новорожденного

Разработан комплект для спинальных операций у новорожденных, при которых моделируемый столик обеспечивает сгибание позвоночника в области проводимой операции, а дополнительные приспособления позволяют

Рис. 7. Комплект для спинальных микронейрохирургических операций у новорожденных. А - общий вид моделируемого столика. Б - комплект во время операции. 1 - пластина-основание; 2 - основная пластина столика для младенца; 3 -дополнительная пластинка; 4 - многофункциональная рамка; 5 - «стаканчики» для микрохирургических инструментов

Многофункциональная рамка устанавливается над телом новорожденного. Она является упором для рук хирурга и ассистента, а также используется

для миниинвазивного послойного расширения операционной раны без применения «тяжелых» для новорожденных стандартных спинальных ранорасши-рителей.

При проведении микронейрохирургических операций без нейронавига-ции хирургическую оптику фиксировали в хирургической руке-микроманипуляторе, которую устанавливали на многофункциональном столике-стойке (рис. 8). Он одновременно выполнял функции многоярусного столика операционной сестры и стойки для специальной аппаратуры (например, осветителя, видеокамеры и пр.).

Рис. 8. Многофункциональный столик-стойка. А - общий вид. Б - столик-стойка с установленными на нем хирургической рукой-микроманипулятором и микроскопом. 1 - нижняя полка; 2 - средняя полка с осветителем и блоком для видеокамеры; 3 - верхняя полка-контейнер (внутри располагаются ультразвуковая мини-приставка, блок АуегТУ, электрические кабели); 4 - дополнительная полка; 5 -подвижный двуярусный столик; 6 - неонатальный столик в транспортном положении; 7 - ирригационная стойка; 8 - ноутбук информационного и диагностического модулей; 9 - хирургическая рука-микроманипулятор; 10 - микроскоп

Интегративный нейрохирургический мини-комплекс в разобранном виде может разместиться в багажнике легкового автомобиля (время сборки - 10 мин.).

Все модули мини-комплекса и инновационные технологии апробированы во время стендовых операций с использованием специальных фантомов-симуляторов. В эксперименте изучены возможности УС мягких тканей головы (п=45), УС черепа (п=45), УС контрастирования внутричерепных полостей (п=60).

На рис. 9 представлены фантом-симулятор основных видов переломов костей черепа (линейных и вдавленных), а также возможности их визуализации с помощью диагностического модуля. Исследования проводили через баллон, заполненный водой и расположенный между УС датчиком и изучаемой зоной.

На рис. 10 представлен экспериментальный комплекс для изучения УС контрастирования.

Л ........№......II IllillPI hl I I I' III i НИИ11РП НИШ IBM

Рис. 9. Фантом-симулятор переломов черепа (А). УС изображение линейного (Б) и вдавленного (В) переломов черепа. 1 - пропил, имитирующий линейный перелом; 2 - вдавление, имитирующее перелом по типу целлулоидного мяча; 3 - УС изображение участка, имитирующего линейный перелом; 4 - УС изображение участка, имитирующего вдавленный перелом; 5 - УС изображение воды, которой заполнен баллон (белые точки - это изображение микрочастиц, содержащихся в водопроводной воде)

Б ■. В ВК, ' 'Л. №||| ЯР ■

Рис. 10. Экспериментальный комплекс для изучения УС контрастирования и УС изображения, полученные в эксперименте. А - фантом-симулятор и диагностический модуль. Б - УС изображение полости до введения в нее жидкости (до контрастирования). В - УС изображение полости во время введения в нее жидкости (этап контрастирования). 1 - вода, заполняющая фантом-симулятор внутричерепного пространства; 2- фантом-симулятор внутричерепной полости; 3 -вода, заполняющая фантом-симулятор внутричерепной полости; 4 - общий вид фантома-симулятора внутричерепного пространства; 5 - катетер; 6 - шприц; 7 -диагностический модуль; 8 - ультразвуковой датчик

Контрастирование изучаемой полости происходит непосредственно во время введения в нее шприцом через катетер 2-3 мл физиологического раствора в связи с тем, что движущаяся жидкость по УС данным становится гиперэхогенной (белой по цвету) в течение 5-10 сек.

Осуществлено также экспериментальное обоснование следующих инновационных хирургических технологий: 1) УС сопровождение пункций и катетеризаций (п=287); 2) стереотаксическая УС навигация в режиме реального времени (п=Т 10); 3) интеграция систем МРТ-навигации и УС навигации (п=30); 4) стереотаксическое ориентирование микроскопа (п=25); 5) стереотаксическое ориентирование эндоскопа (п=84); 6) транссептальная имплантация вентрикулярного катетера (п=40); 7) стентирование внутричерепных полостей (п=30). Показано, что точность УС навигации составляет ± 1-2 мм при расположении мишени на глубине от 20 до 100 мм. Такая же точность была при МРТ навигации с помощью навигатора "Striker" (Германия).

В неонатальном периоде основой диагностики являлись методы нейро-сонографии, которые включали в себя: транскраниально-чрезродничковую УС (п=3748), УС мягких тканей головы (п=240), УС черепа (п=235), спинальную УС (п=334), "функциональную" УС (п=120), УС герниографию (п=123), УС кон-трастирование внутричерепных полостей (п=112), интраоперационную УС (п=1102).

На рис. 11-14 представлены УС изображения мягких тканей головы и черепа.

Рис. 11. Девочка Н. (и/б № 10428/2011). УС мягких тканей головы с изображением кефалогематомы. А - УС на 3-й день жизни. Б - УС на 10-й день жизни. 1 - кожа; 2 - кефалогематома со свертками крови; 3 - теменная кость; 4 -кефалогематома, заполненная лизировавшимися свертками крови; 5 -«псевдогематомный» (зеркальный) артефакт

Рис. 12. Мальчик П., возраст 1 день (и/б № 11187/2011). Линейный перелом теменной кости (указан стрелкой). А - УС изображение. Б - КТ изображение

А 11аММВ11!м1^ИИ1^ИНи1 Б 8ЯЯИ1гЯб®И1®11ИжЯМЯи®ВйКг

Рис. 13. Девочка Б., возраст 4 дня (и/б № 2153/2011). Вдавленный перелом теменной кости (указан стрелкой). А - УС изображение. Б - КТ изображение

Рис. 14. Мальчик Ш., возраст 5 лет (и/б № 6204/2009). Фиксированный спинной мозг. А - спинальная УС. Б - МРТ пояснично-крестцовой области. 1-спииной мозг; 2 - тело позвонка; 3 - остистый отросток; 4 - область фиксации спинного мозга

Для нейрохирургической диагностики внутричерепных изменений у новорожденных и младенцев использовали технологию транскраниально-чрезродничковой УС, поскольку традиционная чрезродничковая УС не обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства (рис. 15). Причем, чем меньше передний родничок, тем меньше зона внутричерепной визуализации при чрезродничковой УС.

Рис. 15. Координатная сетка с обозначением невизуализируемых при традиционной чрезродничковой УС зон. А - прямая проекция. Б - боковая проекция. Серым цветом окрашены "невизуализируемые" зоны

На рис. 16 изображена топограмма транскраниально-чрезродничковой УС, осмотр "невизуализируемых" зон осуществляется при помощи дополнительного транскраниального исследования в режимах ТНо,ТНь ТН2.

При обобщенной оценке нейросонографии, включавшей исследования мягких тканей головы, черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга, получены следующие данные: диагностическая чувствительность -90,1%; диагностическая специфичность - 74,3%; диагностическая точность -78,5%.

рз Г, р0

А Б

Рис. 16. Топограмма транскраниально-чрезродничковой УС. А - вид спереди. Б - вид сбоку. Визуализируются зоны, недоступные для сканирования при чрезродничковой УС

Общая оценка ранних результатов хирургического лечения (п=1004): хорошие - 51% (n=512), удовлетворительные - 29,4% (п=295), неудовлетворительные - 16,5% (п=166), послеоперационные осложнения -6,2% (п=62), летальность -3,1% (п=31). Основное значение среди осложнений имели ликворея (n=l 1), инфекционные осложнения (п=16), миграции катетеров (п=9), субдуральные скопления (п=12), а также вторичное заживление ран после устранения миеломенингоцеле больших размеров (п=14). Летальность в основном связана с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Особое внимание было уделено лечению тяжелых форм ВЖК, осложненных возникновением прогрессирующего гидродефального синдрома. Это наиболее тяжелый и наименее изученный контингент глубоко недоношенных новорожденных. Необходимо было разработать технологию длительного (в течении 2-3 месяцев) дренирования желудочковой системы головного мозга для обеспечения полного лизиса свертков крови и "доращивания" новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. Применяли различные виды вентрикулярного дренирования: наружное (п=4); с помощью резервуара Ommaya (п=14); вентрикулосубгалеальное (ВСД) катетером без резервуара (п=36). Одним из главных недостатков наружного дренирования является необходимость повторных переустановок дренажа, сложность ухода за младенцем, а также достаточно высокий риск инфицирования - от 8% (Koksal V 2010) до 66% (Willis В.К., 2005). Внедрение ВСД катетером без резервуара

позволило значительно снизить риск инфицирования (с 24% до 1,5%) и обеспечить длительное дренирования (до 84 дней). Однако оставались нерешенными следующие проблемы: дисфункция вентрикулярного катетера (16,7%) и "залипание" субгалеального кармана (19,5%). Разработка и внедрение технологии ВСД резервуар-катетером (рис. 17) позволили снизить частоту этих осложнений до 0,9% и 4% соответственно. Применение новых технологий привело к снижению летальности при ВЖК у новорожденных с 59% до 25%.

Рис. 17. Резервуар-катетер (А) и схема расположения резервуар-катетера при вентрикулосубгалеальном дренировании у новорожденного с внутрижелудочковым кровоизлиянием (Б). 1 - катетер; 2 - резервуар; 3 - манжетки; 4- стилетный направи-тель; 5 - субгалеальный карман; 6 - боковой желудочек; 7 - интравентрикулярный сверток крови

Рис. 18. Общий вид младенцев с имплантированным резервуар-катетером. А -мальчик В., возраст 1 мес. (и/б № 10538/2008), субгалеальный карман с хорошей резорбцией ЦСЖ. Б - девочка К., возраст 20 дней (и/б № 626/2008), субгалеальный карман с недостаточной резорбцией ЦСЖ. 1 - катетер; 2 - резервуар; 3 -«спавшийся» карман; 4 - «напряженный» карман

В таблице 6 приводятся обобщенные сравнительные данные результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных с помощью вентрикуло-субгалеального дренирования. Представлен анализ собственных данных и результаты, полученные другими авторами, имеющими наибольший опыт применения ВСД у новорожденных.

Таблица 6

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения тяжелых форм внутрнжелудочковых кровоизлияний у _новорожденных с применением технологии вентр икулосубгалеального дренирования__

Особенности материала Авторы

1 2 3 4 5 6 "Г 8 9 10 11 12 13 14

Годы публикаций 1992 1995 1999-2010 2000 2000 2003-2005 2003-2009 2003-2009 2005 2007 2008 2008-2010 2010 2010

Кол-во наблюдений 62 15 368 2"> 20 71 89 39 б 17 21 70 30 25

Гестациоиный возраст (нед.) 29.8 - 31+4 - 29.1 - 32.2 30.2 27.5 - - ЗОЛ - 29.3

Средний вес (г) 156С - 1530 - 1724 - 1800 1686 980 - - 1393 - 1342

Средний возраст к моменту установки ВСД (дни) - - 14 - 28 - - * 30 - - - - 33

Средняя длительность ВСД (дни) - - 45 35 37.4 - - - - - - 44

Ревизии ВСД (%) - 0 4 - 25 28 - 4.5 - 23.8 23 - - 12

С-рокиВСД до ревизии (дни) - - - - 33.1 37 - - - 73 - - - -

Повторное ВЖК (%) - - 1.4 - - - - 0 - - - -

Ликворея (%) 32 0 2.6 - > 4.7 - 4.5 16 1 4.8 - - 25

Инфекционные осложнения (%) 10 0 1.5 - 0 5.9 - 6.8 66.7 - - - 8

Миграция шунта (°/о) - 0 1 - 5 - - 2.3 1 4.8 - - 4

Необходимость ВПШ (%) 90 80 75 - 75 34 96 55 83.4 30.9 31 36 бб." 60

Летальность 12 12 - 20 9 - 26 16 - 9.5 - - 28

1 -5к1агР. е! а1.; 2- ЯаЬхпап 5. ег а1.: 3- собственный материал.'Д-ЗагйгМ.Н. ега!.:5 -ГШшегВ.В, с соавт.; б- ТиЬЬз К.Б. й а1.;7-ЧудаковВ.Б. с соавт.; 8- Семенков О.Г. с соавт.; 9-\\г1Шб В.К. с соавт.; 10-Катав СБ.; 11 - Катания.; 12.-Зиненко Д.Ю.с соавт.; 13.-ЬипЬпскВ.Б.; 14-Кок5а1\'..Окгет$.

Применение у недоношенных новорожденных ВСД резервуар-катетером в лечении тяжелых форм ВЖК, протекавших с гидроцефал ышм синдромом, позволило у 25 % детей избежать операции вентрикулоперитонеального шунтирования (ВШИ). В этой наиболее тяжелой группе новорожденных получены следующие отдаленные результаты: хорошие - 31%, удовлетворительные - 35%, неудовлетворительные - 34%.

Анализ результатов лечения 268 пациентов, которым был имплантирован ВПШ в период с 1998 по 2007 гг., показал, что частота дисфункций шунта достигла 18% (п=48), причем в 88% (п=42) она была связана с окклюзией вентрикулярного катетера сосудистым сплетением или эпендимальиыми спайками (рис. 19). В 81% (п=34) дисфункция ВПШ возникала в течение первых 3 лет после операции.

Рис. 19. Окклюзия вентрикулярного катетера сосудистым сплетением (А) и эпендимальиыми спайками (Б). 1 - вентрикулярный катетер; 2 - сосудистое сплетение; 3 - фрагмент сосудистого сплетения, окклюзирующий отверстие вентрикулярного катетера; 4 - сосудистое сплетение, тампонирующее вентрикулярный катетер; 5 - эпендима, «врастающая» в отверстия вентрикулярного катетера; 6 - вена, проникающая внутрь вентрикулярного катетера через его отверстие

Стандартная операция ВПШ затылочным доступом предполагает введение вентрикулярного катетера на металлическом направителе в задний рог бокового желудочка головного мозга и проведение его в передний рог одноименного желудочка (рис, 20). При вертикализации пациента вентрикулярный катетер опускается вниз, вступая в контакт с эпендимой и/или сосудистым сплетением. В дальнейшем, постепенно, сосудистое сплетение или эпендимальные спайки закрывают отверстия катетера, приводя к его дисфункции.

Рис. 20. Схема стандартной операции вентрикулоперитонеального шунтирования затылочным доступом. А - вид сверху. Б - вид сбоку (после введения катетера). В - вид сбоку (перемещение катетера при вертикальном положении пациента). 1 -боковой желудочек; 2 - сосудистое сплетение; 3 - фрезевое отверстие; 4 - вентрику-лярный катетер

Для исключения контакта отверстий вентрикулярного катетера с сосудистым сплетением и эпендимой разработана технология транссептального вентрикулоперитонеального шунтирования (рис. 21), при которой имплантацию вентрикулярного катетера также осуществляли затылочным доступом, но проводили его через прозрачную перегородку из одного бокового желудочка в другой. При этом вентрикулярный катетер оказывается в "подвешенном" состоянии, которое не позволяет ему опуститься вниз. Это уменьшает риск контакта катетера с эпендимой и/или сосудистым сплетением. Обязательным этапом этой операции является нейронавигация в режиме реального времени (например, чрезродничковая УС).

Рис. 21. Схема расположения вентрикулярного катетера при транссептальном вентрикулоперитонеальном шунтировании. А - вид сверху. Б - вид сбоку. 1 -боковой желудочек; 2 - сосудистое сплетение; 3 - фрезевое отверстие; 4 -вентрикулярный катетер; 5 - перфорационное отверстие в прозрачной перегородке; 6-кончик катетера, расположенный в противоположном желудочке

На рис. 22 показано расположение вентрикулярного катетера при транссептальном ВПШ по данным МРТ - исследования.

Рис. 22. Девочка М., возраст 7 мес. (и/б № 16809/2011). В возрасте 2 мес. выполнено транссептальное вентрикулоперитонеальное шунтирование. МРТ головного мозга. 1 - вентрикулярный катетер (введен транссептально из правого бокового желудочка в левый); 2 - межжелудочковая перегородка; 3 - боковой желудочек

Применение технологии транссептального ВПШ в период с 2008 по 2011 гг. (п=92) позволило снизить частоту дисфункции вентрикулярного катетера при ВПШ с 16,7% до 0,9% (катамнез от 11 мес. до 4 лет, в среднем 31 ± 3 мес.).

Оптимальная модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных

В теоретическом разделе настоящей работы сформулированы основные критерии «идеальной» модели оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. К ним были отнесены: а) возможность решения максимального количества практических задач; б) минимальные финансовые затраты; в) минимальность дополнительного технического оснащения; г) возможность системного подхода к решению практических задач.

Системный подход предполагал, что среди большого количества нерешенных задач существуют ключевые («системообразующие») задачи, решение которых создает условия для решения большого количества других, казалось бы малосвязанных между собой задач (феномен «домино»). Поэтому для объективизации возможностей и перспектив моделей оказания медицинской помощи выбраны два основных показателя - «общая польза» и «цена». «Общая польза» характеризуется количеством практических задач, решаемых данной моделью, причем не только узкоспециальных, но и ряда других (общих) задач нейрохирургии. Теоретическая «идеальная» модель должна обеспечивать максимальную «общую пользу» при минимальной «цене».

Одной из задач настоящей работы являлась разработка практической модели, которая по соотношению «общая польза/цена» могла бы помочь приблизиться к «идеальной» модели. Для этого необходимо было сначала выделить и решить ключевую нерешенную («системообразующую») задачу. Такой задачей явилось создание доступного интегративного нейрохирургического мини-комплекса для новорожденных, объединяющего возможности информационно-телекоммуникационных технологий, технологий миниинвазив-ной нейровизуализации (в том числе внутрикувезной) и миниинвазивной нейрохирургии. Решение этой задачи осуществлено при выполнении технического, экспериментального и клинического разделов настоящего исследования.

Максимально рациональное использование отдельных модулей разработанного мини-комплекса (или их сочетания) на различных этапах оказания медицинской помощи явилось основой новой модели оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. Поскольку в настоящее время эта модель обеспечивает наиболее выгодное (оптимальное) соотношение «общая польза/цена» она получила название «оптимальная» модель (рис. 23).

Принципиальными особенностями оптимальной модели являются пять основных элементов: пренатальная консультация нейрохирурга (в т.ч. телемедицинская), кабинет экспертной нейросонографии (с мобильной группой), мобильная группа «Миниинвазивная нейрохирургия» специализированный перинатальный центр и специализированный родильный дом. НИИ акушерства и гинекологии включены в эту модель, как учреждения,

на базе которых, в будущем, после решения этических и правовых проблем пренаталъной нейрохирургии, возможно будет проведение нейрохирургических операций у плода.

Женская консультация

Медико-генетический центр

Пренатальный консилиум.

Пренатальная консультация

нейрохирурга (в т.ч. телемедицинская)

Родильные дома

Перинатальный ценд

Неонатальный Центру

/Ш

нейросонографии

(с мобильной группой)

Другие варианты диагностики

Специализированный родильный дом

Детская ^гопрофильная ^льница

Детская поликлиник^

Специализированный перинатальный Центр

№ Мобильная группа ■ «Миниинвазивная нейрохирургия»

Другие варианты хирургической помощи

Нейрохирургический Центр

Рис. 23. Схема оптимальной модели оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. Белым цветом окрашены «стандартные» звенья существующих моделей, красным -«инновационные» звенья, отличающие предлагаемую модель от существующих вариантов. Тонкими стрелками показано перемещение беременных женщин и новорожденных. Толстые стрелки обозначают возможность «системной» модернизации за счет использования интегрированного нейрохирургического мини-комплекса практически на всех этапах оказания медицинской помощи (ранних и отдаленных)

Предлагаемая модель включает следующие основные этапы оказания медицинской помощи: 1) ранний пренатальный этап (скрининговый) с выявлением патологических изменений ЦНС у плодов и решением вопроса о возможности сохранения беременности; 2) поздний пренатальный этап -диагностика и мониторинг патологии у плодов с целью выбора персонализированной тактики ведения беременности и родов; 3) ранний неонатальный этап - обеспечение неотложной нейродиагностической и нейрохирургической помощи новорожденным при патологии, возникшей пре-или интранатально; 4) неонатальный этап - обеспечение плановых диагностических и лечебных мероприятий при нейрохирургической патологии у новорожденных, а также разработка программы дальнейшего медицинского

сопровождения; 5) отдаленный этап - миниинвазивный мониторинг выявленных ранее патологических изменений, скрининг диагностика поздних осложнений, проведение отсроченных операций по поводу основного заболевания или его осложнений, а также проведение индивидуализированных нейрореабилитационных программ.

Первый и второй этапы специализированной медицинской помощи осуществляются в женских консультациях и Медико-генетическом центре, где проводятся первичный и экспертный ультрасонографический нейроскрининг, а также ультрасонографический мониторинг. Применение технологии МРТ исследования плода является важнейшим элементом оптимальной модели и обеспечивает возможность экспертной нейровизуализации на этапах диагностики и мониторинга патологии ЦНС, а также раннее выявление экстракраниальных изменений.

Медицинскую помощь на третьем и четвертом этапах целесообразно оказывать в специализированных перинатальных центрах или неонатальных центрах, расположенных на базе детских многопрофильных больниц. Учитывая особенности инфраструктуры этих учреждений, в перинатальные центры необходимо госпитализировать беременных женщин с нейрохирургической патологией у плодов, выявленной в женских консультациях или Медико-генетическом центре (на пренатальном этапе). В неонатальные центры показана госпитализация новорожденных с нейрохирургической патологией, выявленной уже после рождения (на неонатальном этапе, обычно при обследовании в родильных домах).

Таким образом, перинатальные и неонатальные центры являются взаимодополняющими звеньями в системе перинатальной нейрохирургии, а максимально эффективное их использование предполагает интеграцию технических и кадровых потенциалов этих центров.

В отдаленном периоде (на пятом этапе) для плановой нейрохирургической помощи пациентов необходимо направлять в специализированные нейрохирургические центры, а при ургентных состояниях- в многопрофильные детские больницы, оснащенные необходимым оборудованием и имеющие возможность оказания срочной нейрохирургической помощи.

Техническое оснащение перинатальных и неонатальных центров должно включать в себя наличие МРТ аппаратов открытого типа и СКТ, а также интегративного нейрохирургического мини-комплекса. Для оптимизации ургентной нейрохирургической помощи в детских многопрофильных больницах необходимо также иметь МРТ аппарат открытого типа, СКТ и интегративный мини-комплекс. Целесообразным является оснащение специализированных нейрохирургических центров, оказывающих медицинскую помощь на пятом этапе, интегративным мини-комплексом, что обеспечит миниинвазивность хирургического лечения младенцев и детей младшего возраста, а также высвободит дорогостоящие операционные комплексы для проведения операций пациентам более старшего возраста. Кроме этого, наличие нейрохирургического мини-комплекса в нейрохирурги-

ческих центрах позволит использовать их в качестве дублирующих систем в случаях возникновения интраоперационных технических проблем с основными аппаратами (например, поломка нейронавигатора), а также применять передовые нейрохирургические технологии при оказании выездной нейрохирургической помощи специалистами этого центра (например, нетранспортабельным пациентам, находящимся в других медицинских учреждениях или в условиях медицины катастроф).

Нейрохирург, осуществляющий пренатальную консультацию, уточняет пренатальный нейрохирургический диагноз, а, при необходимости, консультирует беременных женщин с нейрохирургической патологией (например, с врожденными арахноидальными кистами, гидроцефалией и др.). Применение телемедицинских технологий на этом этапе обеспечивает сокращение сроков уточнения диагноза и принятия решения о сохранении или прерывании беременности.

Создание кабинета экспертной нейросонографии (с мобильной диагностикой) повышает качество и доступность миниинвазивной нейро-визуализации на всех этапах оказания медицинской помощи новорожденным (в том числе в отдаленном периоде).

Организация мобильной группы «Миниинвазивная нейрохирургия» принципиально повышает доступность передовых технологий современной нейрохирургии в неонатальной медицине.

Экономическое значение представленной модели заключается в том, что системная модернизация региональной нейрохирургической помощи при патологии, выявленной у плодов и новорожденных, может быть достигнута за счет применения только одного интегрированного нейрохирургического мини-комплекса. Его цена в зависимости от комплектации составляет от 3 до 4,5 млн руб. (100 - 150 тыс. $). Максимально рациональное использование мини-комплекса достигается при создании региональной мобильной специализированной группы.

Системный подход к оптимизации медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, предполагает обеспечение возможности миниинвазивного сопровождения пациентов на протяжении многих лет. Это необходимо для профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения осложнений, которые могут возникать не только в раннем, но и в отдаленном периодах.

Например, серьезными провоцирующими факторами в отношении декомпенсации имеющейся нейрохирургической патологии являются беременность и роды. С этой точки зрения, важным является обеспечение оптимальных условий течения беременности и родов у женщин, у которых в перинатальном периоде была выявлена нейрохирургическая патология, в связи с чем выполнены различные нейрохирургические вмешательства или проводилась консервативная терапия (например, при гидроцефалии, больших арахноидальных кистах и т.д.). Для обеспечения таких условий в структуру оптимальной модели включен «специализированный родильный дом», в штате которого должен быть невролог, обладающий опытом работы с

новорожденными и взрослыми, а диагностическое оборудование дооснагцено диагностическим и информационно-телекоммуникационым модулями интегрированного мини-комплекса для миниинвазивной визуализации внутричерепного пространства у беременных и новорожденных. Кроме этого должны быть решены вопросы оказания срочной медицинской помощи при возникновении церебральных осложнений у беременной женщины во время или сразу после родов. Например, необходимо обеспечить срочную консультацию нейрохирурга и, при необходимости, быструю доставку женщины в стационар, где ей может быть обеспечена высокоспециализированная неврологическая и/или нейрохирургическая помощь. Для уменьшения риска подобных осложнений консультация нейрохирурга в таких случаях должна осуществляться на этапе планирования беременности или на ранних ее сроках с проведением миниинвазивной нейровизуализации и уточнением дальнейшей тактики ведения беременности. При выраженной и быстропрогрессирующей патологии в ряде случаев целесообразно прервать беременность или выполнить нейрохирургическую операцию до наступления беременности или родов в нейрохирургическом центре (например, при внутричерепных кистах, с признаками быстрой клинической декомпенсации на ранних сроках беременности). В обычном родильном доме целесообразно родоразрешение при минимальных и стабильных внутричерепных изменениях. В остальных случаях более предпочтительным является родоразрешение либо в перинатальном центре, либо в специализированном родильном доме.

Таким образом, предлагаемая «оптимальная» модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, является наиболее выгодной по соотношению «общая польза/цена». Она обеспечивает «системность» оптимизации нейрохирургической помощи, начиная от пренатальной консультации нейрохирурга, до обеспечения персонализированной тактики ведения беременности и родов у женщин, у которых в перинатальном периоде были выявлены нейрохирургические заболевания, потребовавшие проведения операций (например, вентрикулоперитонеального шунтирования) или тщательного динамического наблюдения в связи с высоким риском декомпенсации клинического состояния (при гидроцефалии, арахноидальных кистах, синдроме фиксированного спинного мозга и т.д.).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у плодов структурные изменения центральной нервной системы распределены следующим образом: вентрикуломегалия (20%), внутричерепные кисты (21%), агенезия мозолистого тела (20%), спинномозговые грыжи (17%), внутрижелудочковые кровоизлияния (10%) и черепно-мозговые грыжи (3%). У новорожденных в структуре нейрохирургической патологии преобладают внутрижелудочковые кровоизлияния (24%), гидроцефалия (24%), внутричерепные кисты (16%) и спинномозговые грыжи (6%).

2. Создана неонатальная модель интегративного нейрохирургического мини-комплекса, объединяющая возможности миниинвазивной нейровизуали-зации в режиме реального времени, нейронавигации, микрохирургии и эндовидеохирургии, а также информационно-телекоммуникационных технологий.

3. Проведение 783 экспериментальных операций с применением специальных фантомов-симуляторов позволило оценить возможности неонатальной модели интегративного нейрохирургического мини-комплекса и изучить перспективы инновационных технологий диагностики и лечения нейрохирургической патологии у новорожденных (ультрасонографии мягких тканей головы и черепа, миниинвазивного контрастирования внутричерепных полостей в режиме реального времени, транссептального вентрикулоперитонеального шунтирования, ультразвуковой стереотаксической навигации). Достигнута точность ультразвуковой стереотаксической навигации хирургических инструментов в пределах ± 1-2 мм при расположении структуры-мишени на глубине от 10 до 100 мм.

4. Нейросонография обеспечивает миниинвазивную (в т.ч. внутрикувезную) нейровизуализацию мягких тканей головы, костей свода черепа, головного мозга, позвоночника, спинного мозга и оказывается эффективной в диагностике нейрохирургической патологии у новорожденных в 95% случаев. Общая чувствительность нейросонографии - 90,3%, специфичность -74,1%, диагностическая точность - 78,2%.

5. Интегративный нейрохирургический мини-комплекс позволил применить передовые технологии современной нейрохирургии при выполнении 1438 операций (в том числе, 190 нейроэндоскопических и 101 микронейрохирургической). Получены следующие ранние результаты хирургического лечения: хорошие - 51%, удовлетворительные - 29,4%, неудовлетворительные - 16,5%. Осложнения возникли в 6,2%, а летальность составила 3,1%.

6. Субгалеальное дренирование резервуар-катетером является оптимальной технологией временного длительного дренирования желудочков головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях, сопровождающихся прогрессирующим гидроцефальным синдромом у глубоко недоношенных новорожденных. Возможность дренирования до 3 мес. (в среднем 6±2 нед.) с незначительным риском хирургических осложнений (8,5%) позволяет добиться не только санации цереброспинальной жидкости и стабилизации гидроцефалии в 25% случаев, но также обеспечить «доращивание» новорожденных, родившихся с очень низкой или экстремально низкой массой тела.

7. Использование технологии транссептального вентрикулоперитонеального шунтирования с нейронавигацией в режиме реального времени позволяет снизить частоту дисфункции вентрикулярного катетера шунтирующей системы с 16,7% до 0,9%.

8. Предложенная модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, принципиально отличается от существующих моделей тем, что позволяет

широко применять передовые технологии современной нейрохирургии на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации, обеспечивая оптимальное соотношение «общая польза/цена».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В состав регионального пренатального консилиума должен входить нейрохирург (невролог), прошедший специальную подготовку по перинатальной нейромедицине.

2. Для уменьшения риска "опасной" врачебной ошибки нейрохирург, оказывающий помощь новорожденным, должен владеть клиническими методами диагностики, методами ультрасонографии и особенностями применения миниинвазивных хирургических технологий у новорожденных.

3. Перед проведением инвазивных диагностических манипуляций необходимо применять методы нейронавигации: а) при вентрикулярной пункции определить оптимальную траекторию и глубину введения пункционной иглы; б) при люмбальной пункции - определить оптимальное место пункции, которое может иметь различный уровень в зависимости от расположения вершины конуса спинного мозга у новорожденных; пункцию целесообразно осуществлять ниже конуса на 2-3 см. Это, с одной стороны, уменьшает риск его повреждения, а с другой - травмирования перидурального

венозного сплетения.

4. Применение транскраниально-чрезродничковой ультрасонографии позволяет решить нейрохирургические диагностические задачи, поскольку может визуализировать практически всё внутричерепное пространство у новорожденных, не извлекая их из кувеза.

5. Нейросонография, включающая миниинвазивную визуализацию мягких тканей головы, костей свода черепа, транскраниально-чрезродничковую ультрасонографию и ультрасонографию спинного мозга и позвоночника, является методом выбора в миниинвазивной визуализации нейрохирургической патологии у новорожденных.

6. При необходимости вентрикулосубгалеальное дренирование в любой момент может быть переведено из режима внутреннего дренирования в наружное дренирование путем установки катетера в полость субгалеалыюго кармана и дренированием его в ликвороприемник.

7. При установке вентрикулосубгалеального дренажа микрофрезевое отверстие должно располагаться вне области кожного разреза; необходимо тщательно ушивать рану с наложением отдельных швов на апоневроз и кожу (через 3-4 мм), а для исключения "залипания" кармана - перемещать резервуар в "пустом кармане" 3-4 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крюков, Е.Ю. Внутричерепная навигация в режиме реального времени в детской нейрохирургии / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Аль-Сабахи Р., Крюков Е.Ю. // Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. - М.

2003.-С.71.

2. Крюков, Е.Ю. Вентрикулосубгалеальное дренирование в лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (клинико-сонографический мониторинг в остром периоде) / Скоромец А.П., Панкратова И.В., Иова A.C. с соавт. // Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. - М„ 2003. - С.90.

3. Крюков, Е.Ю. Тяжелые формы внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Иова A.C., Любименко В.А., Скоромец А.П., Крюков Е.Ю. // Медицинский Академический журнал. - 2003, Т.З. - №1. - С.71-77.

4. Крюков, Е.Ю. Что такое "Актуальное нейроизображение" и нужно ли оно нейрохирургам? / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю., Гармашов АЛО. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004. - С. 9-10.

5. Крюков, Е.Ю. Анализ ранних результатов лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Панкратова И.В., Скоромец А.П., Иова А. С., Крюков Е.Ю. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии. - СПб., 2004. - С. - 133.

6. Крюков, Е.Ю. Перспективы развития мобильных нейрохирургических систем / Иова А. С., Гармашов Ю. А., Крюков Е.Ю. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб

2004.-С. 57-58.

7. Крюков, Е.Ю. Мобильная система для малоинвазивной нейрохирургии / Иова А. С., Гармашов Ю. А., Крюков Е.Ю. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы. Материалы конференции. - Ульяновск, 2004. - С. 58-59.

8. Крюков, Е.Ю. Перспективы применения различных методов лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Иова A.C., Панкратова И.В., Скоромец А.П. с соавт. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. -2004. - № 4. - С.35-40.

9. Крюков, Е.Ю. Ультрасонография - основа индивидуализации лечебно-диагностической тактики при гидроцефалии у детей / Иова A.C., Икоева Г.А., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2005. - № 3,- С. - 27-34.

10. Крюков, Е.Ю. Портативная система для стереотаксической нейронавигации в режиме реального времени и интраоперационной нейроскопии / Крюков Е.Ю., Иова Д.А. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". -СПб., 2006.-С. 257-258.

П.Крюков, Е.Ю. Оценка возможностей транскраниальной ультрасонографии в экспресс-диагностике острых нарушений мозгового

кровообращения у взрослых / Иова A.C., Шапарюк С.И., Крюков Е.Ю., Епифанов И.Н., Павлов O.A. // Скорая медицинская помощь, 2011, № 4, - С. 35-40.

12. Крюков, ЕЛО. Возможности метода транскраниальной ультрасонографии в оценке дислокационных синдромов у детей / Щугарева JI.M, Крюков Е.Ю., Крюкова И.А. // II Междисциплинарный конгресс "Ребенок, врач, лекарство". - М., 2007. -С. 165-166.

13. Крюков, Е.Ю. Сравнительная оценка методов вентрикулосубгалеального дренирования при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных (ранние и отдаленные результаты) / Иова A.C., Потешкина О.В., Крюков Е.Ю., Крюкова И.А. // II Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина - здоровый ребенок". - СПб., 2007. - С.31-32.

14. Крюков, Е.Ю. Нейронавигация в детской нейрохирургии (теоретические основы) / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице: Сборник научных трудов посвященный 30-ти летию детской городской больницы №1. - СПб., 2007. - С. 89-93.

15. Крюков, Е.Ю. Возрастные особенности ульрасонографического изображения внутричерепных кровоизлияний / Шапарюк С.И., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице: Сборник научных трудов посвященный 30-ти летию детской городской больницы №1. -СПб., 2007.-С. 93-96.

16. Крюков, Е.Ю. Технология субгалеального дренирования резервуар-катетером у детей / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице: Сборник научных трудов посвященный 30-ти летию детской городской больницы №1. - СПб., 2007. - С. 101-108.

17. Крюков, Е.Ю. Опыт применения внутричерепной навигации в режиме реального времени у детей / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице: Сборник научных трудов посвященный 30-ти летию детской городской больницы №1. - СПб., 2007. - С. 96-101

18. Крюков, Е.Ю. Неонатальная нейрохирургия (проблемы и пути их решения) / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М. с соавт. // Матер. II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии. - Екатеринбург, 2007. -С.60.

19. Крюков, Е.Ю. Клинико-структурные сопоставления у ребенка с диссеминированной герпетической инфекцией (клиническое наблюдение) / Щугарева Л.М., Ильина H.A., Изотова Г.Н. с соавт. И Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007.- №5.- С. 55-60.

20. Крюков, Е.Ю. Сравнительная оценка возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденного (Нейротест-70) / Крюкова И.А., Гармашов Ю.А., Скоромец А.П. с соавт. // Неврологический вестник.- 2008.- T.XL, вып. 2.- С. 24-27.

21. Крюков, Е.Ю. Перспективы нейросонографии в ургентной медицине / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Трофимова Т.Н., Крюков Е.Ю. // Материалы конференции "Скорая помощь-2008", СПб, 2008,- С. 159.

22. Крюков, Е.Ю. Совершенствование ультразвукового исследования головного мозга младенцев / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Скоромец А.П. с соавт. // Учебное пособие для врачей. - СПб: Премиум Пресс, 2008. - 40 с.

23. Крюков, Е.Ю. Современные аспекты лечения недоношенных новорожденных с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний / Крюкова И.А., Скоромец А.П., Леваднева М.И. с соавт. // Неврологический вестник.- 2008.- T.XL, вып. 2.- С. 28-32.

24. Крюков, Е.Ю. Эффективность применения тканевого активатора плазминогена в комплексном лечении новорожденных с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний / Семенков О.Г., Гайнетдинов Т.М., Крюков Е.Ю., Иова A.C. // Неврологический вестник.- 2008.- T.XL, вып. 4 - С 72-76.

25. Крюков, Е.Ю. Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных / Крюкова И.А., Гармашов Ю.А., Скоромец А.П. с соавт. // Жури. Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2008.- №4.- С. 84-87.

26. Крюков, Е.Ю. К вопросу о классификации внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Потешкина О.В. с соавт. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2008. - Вып 1-2 -С. 87-91.

27. Крюков, Е.Ю. Портативный манипулятор для минимально инвазивной нейрохирургии / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Учебное пособие для врачей. -СПб: Премиум Пресс, 2008. - 12 с.

28. Крюков, Е.Ю. Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Скоромец А.П. с соавт. // Учебное пособие для врачей. - СПб: Премиум Пресс, 2008. - 31 с.

29. Крюков, Е.Ю. Новые подходы в оценке угнетения сознания у детей / Щугарева Л.М., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". -СПб., 2008.-С. 356-357.

30. Крюков, Е.Ю. Высокие технологии для широкой нейрохирургической практики / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю., Иова Д.А. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб., 2008. - С. 194.

31. Крюков, Е.Ю. Тканевой активатор плазминогена в комплексном лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний / Семенков О.Г., Гейнетдинов Т.М., Крюков Е.Ю. // Репродуктивное здоровье женщин: научно-практическая конференция, посвященная МУЗ ЦК МСЧ, Ульяновск, 2008 - С 62-63.

32. Крюков, Е.Ю. Субгалеальное дренирование внутричерепных полостей с помощью резервуар-катетера / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Учебное пособие для врачей. - СПб: Премиум Пресс, 2008. - 19 с.

33. Крюков, Е.Ю. Ненронавигация в режиме реального времени (портативная технология) / Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Учебное пособие для врачей. - СПб: Премиум Пресс, 2008. - 25 с.

34. Крюков, Е.Ю. К вопросу о создании единой системы высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов, новорожденных и детей / Щугарева JI.M., Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб., 2009. - С.326-327.

35. Крюков, Е.Ю. Внутрижелудочковый тромболизис и ликворофильтрация в лечении новорожденных с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Семенков О. Г., Гармашов Ю.А., Иова A.C. с соавт. // Вестннк хирургии им. Грекова.-2009.- №3.- С. 57-60.

36. Крюков, Е.Ю. Перспективы создания единой системы высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов, новорожденных и детей / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М с соавт. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста / Мат. научн.-практ. конф,- СПб, 2009,- С.327.

37. Крюков, Е.Ю. Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов и новорожденных / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М. с соавт. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста / Мат. научн.-практ. конф.- СПб, 2009,- С.322.

38. Крюков, Е.Ю. Формирование эмоциональной регуляции у младенцев, перенесших нейрохирургическую операцию в неонатальном периоде в связи с развитием гидроцефального синдрома различного генеза / Потешкина О.В., Скоромец А.П., Иова A.C. с соавт. // Материалы Второго Балтийского конгресса по детской неврологии. - СПб, 2009. - С.80-81.

39. Крюков, Е.Ю. Инновационная модель оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (пилотный проект) / Щербук Ю.А., Иова A.C., Берснев В.П. с соавт. // Мат. 5 Всероссийского съезда нейрохирургов России, 2009,- С.446.

40. Крюков, Е.Ю. Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных / Трофимова Т.Н, Иова A.C., Гармашов Ю.А. с соавт. // Мат. 5 Всероссийского съезда нейрохирургов России, 2009,- С.444.

41. Крюков, Е.Ю. Высокотехнологичная медицинская помощь в перинатальной нейрохирургии (инновационные технологии) / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. // Мат. 5 Всероссийского съезда нейрохирургов России, 2009,- С.437.

42. Крюков, Е.Ю. Мобильная нейрохирургическая система "КОМПАС" / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков ЕЛО., Иова Д.А. // Мат. 5 Всероссийского съезда нейрохирургов России, 2009.- С.404.

43. Крюков, Е.Ю. Результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных методом вентрикулоубгалеального дренирования резервуар-

катетером / Скорсмец А.П., Иова A.C., Гармашов Ю.А. с соавт. // Мат. 5 Всероссийского съезда нейрохирургов России, 2009.- С.345.

44. Крюков, Е.Ю. Методы временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Семенков О.Г., Винокурова Ю.А., Гармашов Ю.А. с соавт. // Вестник Санкт-Петербургского университета, 2009, №3,- С. 103-109.

45. Крюков, Е.Ю. Интраскопическое сопровождение при лечении тяжелых форм внутрижелудоковых кровоизляний у новорожденных / Потешкина О.В., Иова A.C., Скоромец А.П., Крюков Е.Ю. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М 2010-С.361.

46. Крюков, Е.Ю. УС-контрастирование в нейрохирургии новорожденных и младенцев / Крюков Е.Ю., Щугарева Л.М., Иова A.C. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" -М, 2010,- С.236.

47. Крюков, Е.Ю. Возможности УС-краниографии при переломах костей свода черепа у новорожденных и младенцев / Крюков Е.Ю., Крюкова И.А., Щугарева Л.М., Иова A.C. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М., 2010,- С.236.

48. Крюков, Е.Ю. Использование метода транскраниальной ультрасонографии в ургентной нейропедиатрии у детей / Щугарева Л.М., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М., 2010,- С.522.

49. Крюков, Е.Ю. Острый церебральный синдром у детей (клинико-интраскопические характеристики) / Щугарева Л.М., Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М., 2010,- С.523.

50. Крюков, Е.Ю. Значение «Нейротеста-70» в объективизации диагностических возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденных / Крюкова И.А., Щугарева Л.М., Крюков Е.Ю., Резнюк Е.А. // IV Всероссийский национальный конгресслучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М., 2010,- С.237.

51. Крюков, Е.Ю. Особенности адаптивных и дезадаптивных стратегий эмоциональной регуляции поведения в парах мать и ребенок с компенсированной гидроцефалией в возрасте 3 и 6 месяцев (клинико-психолого-ультрасонографическая диагностика и мониторинг) / Андрущенко Н.В., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010" - М., 2010,- С.27.

52. Крюков, Е.Ю. Возможности метода транскраниальной ультрасонографии в ургентной неврологии у детей / Щугарева Л.М., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Вестник радиологии и рентгенологии, №3 (1), 2010. - С. 28-29.

53. Крюков, Е.Ю. Особенности диагностики тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Семенков О.Г., Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. // Скорая медицинская помощь, 2010, №3,- С. 27-32.

54. Крюков, Е.Ю. Результаты применения экстракорпоральной ликворофильтрации у недоношенных новорожденных, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени / Семенков О.Г., Гармашов Ю.А., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // Эфферентная терапия, т.16, №2, 2010.-С. 79-83.

55. Крюков, Е.Ю. Неонатальные внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга: междисциплинарный подход к оказанию специализированной медицинской помощи / Сайдашева Э.И., Щугарева JIM., Крюков Е.Ю. // Вестник Российской военно-медицинскои Академии, №3(31), 2010, - С. 8891.

56. Крюков, Е.Ю. Междисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи глубоко недоношенным новорожденным в условиях детского многопрофильного стационара как мера профилактики ретинопатии недоношенных / Сайдашева Э.И., Любименко В.А., Крюков Е.Ю. // Материалы 5-го ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины "Современная перииатология: организация технологии качества", 2010. - С.71-72.

57. Крюков, Е.Ю. Оптимизация диагностики оболочечных гематом у новорожденных / Крюкова И.А., Резнюк Е.А., Потешкина О.В., Крюков Е.Ю. // 2-й съезд врачей лучевой диагностики Южного федерального округа. Краснодар 2010.-С. 67.

58. Крюков, Е.Ю. Лечение постгеморрагической гидроцефалии / Скоромец А.П., Иова A.C., Крюков Е.Ю. // "Истоки здоровья и болезней недоношенных детей". Ч.З. СПб: НП-Принт, 2010. - С. 53-68.

59. Крюков, Е.Ю. Практическое значение модифицированной классификации внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Потешкина О.В., Крюкова И.А., Резнюк Е.А., Крюков Е.Ю. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". -СПб., 2011. - С.377.

60. Крюков, Е.Ю. 15-летний опыт вентрикулосубгалеального дренирования в лечении внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. с соавт. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". -СПб, 2011. - С.367-368.

61. Крюков, Е.Ю. Транссептальное вентрикулоперитонеалыюе шунтирование у младенцев / Иова A.C., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю. с соавт. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб., 2011. - С.365-366.

62. Крюков, Е.Ю. Передовые нейрохирургические технологии для неонатальных и перинатальных центров / Иова A.C., Гармашов Ю.А, Крюков Е.Ю. с соавт. // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб, 2011. - С.358.

63. Крюков, Е.Ю. Возможности ультрасонографии в диагностике переломов костей свода черепа у новорожденных / Крюкова И.А, Иова A.C., Крюков Е.Ю. с соавт. // VI Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии,

неонатологии "Здоровая женщина - здоровый новорожденный" - СПб, 2011.-С.62.

64. Крюков, ЕЛО. Лечение острой постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных методом вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером (ранние и отдаленные результаты) / Потешкина О. В., Крюков Е. Ю., Крюкова И. А. // Ш-й Балтийский Конгресс по детской неврологии - СПб., 2011 -С. 81-82.

65. Крюков, Е.Ю. Вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар-катетером в лечении внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (ранние и отдаленные результаты) / Потешкина О. В., Крюков Е. Ю., Крюкова И. А. // III Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии - Казань 2011.-С. 82- 83.

66. Крюков, Е.Ю. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в лечении прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии у глубоко недоношенных новорожденных. Часть 1 (обзор литературы)/ Иова A.C., Гармашов Ю.А., Иова Д.А.// Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2010. - №1, Т.4. - С. 87-97.

67. Крюков, Е.Ю. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в лечении прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии у глубоко недоношенных новорожденных. Часть 2. Анализ перспектив / Иова A.C., Крюков Е.Ю., Гармашов Ю.А., Иова Д.А.// Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - №1, Т.З.- С.10-18.

68. Крюков, Е.Ю. Доклиническая диагностика структурных внутричерепных изменений у новорожденных / Крюкова И. А., Гармашов Ю.А., Иова A.C. с соавт. // III Всероссийская Конференция по детской нейрохирургии - Казань, 2011.-С. 72-73.

69. Крюков, Е.Ю. Врожденные арахноидальные кисты - оценка качества жизни, прогноз и выбор тактики ведения в детском возрасте / Н.С. Каштанова, А.П. Скоромец, Е.Ю. Крюков, A.C. Иова // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2012. - №1. - С. 36-41.

70. Крюков, Е.Ю. Современные подходы к лечению зрительных расстройств у детей раннего возраста / Сайдашева Э.И., Скоромец А.П., Крюков Е.Ю., Котина Н.З. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №1. - С. 37-39.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПТТТ - вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВСД - вентрикулосубгалеальное дренирование

СКТ - спиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИИ АиГ - научно-исследовательский институт акушерства и

гинекологии им. Д О. Отта НПЦ МПД - научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы НСГ - нейросонография

ОНМТ - очень низкая масса тела

УС - ультрасонография

ФПК и ПП - факультет повышения квалификации и профессиональной

переподготовки ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 22.01.2013. Бумага офсетная. Объём 2,75 п.л., Тираж 120экз. Заказ № 02-01-2013

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

в типографии ООО «Политон» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 784-13-35