Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи беременным с болезням органов дыхания

I 003471667

На правах рукописи

Листратова Анастасия Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С БОЛЕЗНЯМИ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2009

003471667

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна доктор медицинских наук, профессор Мажаров Владимир Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «19» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.037.03 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат диссертации разослан «_19_»_мая_2009 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских и

Кандидатских диссертаций

к.м.н.,доцент Аверченко Е.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда [Захарова Т.Г. 2002, Кулаков, В.И 2003].

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются у беременных не чаще, чем и у женщин репродуктивного возраста. Физиологическое изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под выраженным влиянием половых гормонов [Шехтман М.М., 2002]. Благодаря им увеличивается глубина дыхания, жизненная емкость легких, объем дыхания, вентиляция легких. Расширяется просвет бронхов, улучшается их проходимость. Но, к сожалению, во время беременности нередко отмечается обострение ранее существующих хронических заболеваний дыхательной системы вследствие снижения иммунитета и изменения анатомии органов. [Шехтман М.М., 2005].

Экстрагенитальная патология матери, изменяя характер обменных процессов в организме женщины, снижая уровень здоровья, сказывается на течении беременности. Болезни органов дыхания не являются исключением и, несмотря на то, что они стоят примерно на пятом месте в структуре экстрогенитальной патологии, а у беременных подросткового и раннего репродуктивного возраста на первом месте, акушерские проблемы у этой категории больных разработаны мало [Захарова Т.Г., 2002].

Болезни органов дыхания являются ведущей патологией на территории Восточной Сибири, в Красноярском крае они вышли на первое место в структуре общей заболеваемости населения и занимают от 21,9% до 55,5% в зависимости от групп населения.

Однако научного анализа региональных особенностей течения болезней органов дыхания у беременных и совершенствование на этой основе оказания медицинской помощи не проводилось, что и предопределило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи беременным с болезнями органов дыхания на основании анализа особенностей течения беременности и родов.

Задачи исследования.

1. Изучение частоты и структуры болезней органов дыхания у беременных в г.Красноярске.

2. Дать сравнительную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин с болезнями органов дыхания и группы сравнения.

3. Провести анализ течения беременности и родов у женщин основной группы и группы сравнения.

4. Оценить состояние здоровья новорожденных у женщин с болезнями органов дыхания и у женщин, не имеющих данной патологии.

5. Разработать систему мониторинга беременных женщин с болезнями органов дыхания для совершенствования оказания им медицинской помощи и снижения перинатальных осложнений.

Научная новизна

1. Разработаны методические подходы комплексного медико-социального исследования особенностей реализации репродуктивного потенциала у женщин с болезнями органов дыхания в г.Красноярске.

2. Выявлены региональные особенности структуры болезней органов дыхания у беременных.

3. Установлена зависимость между характером болезней органов дыхания и особенностями течения беременности, родов и состояния новорожденных.

4. Разработана система мониторинга беременных женщин с болезнями органов дыхания, позволяющая оптимизировать оказание им лечебно-профилактической помощи.

Практическая значимость исследования определяется внедрением результатов в деятельность лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи женщинам и детям в Красноярском крае. Материалы исследования используются в лечебно-диагностическом процессе центров общей врачебной практики и гинекологами МУЗ «Курагинской ЦРБ», а также в педагогическом процессе для обучения студентов и для системы послевузовской подготовки врачей в Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

По основным положениям диссертации разработаны: • Учебное пособие: «Беременность и болезни органов дыхания». -Красноярск, 2009 - 98с.

Результаты исследования прошли апробацию на: на научно-практической конференции по перинатологии, акушерству и гинекологии, 15 марта 2008 года г.Красноярск; межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье семьи. Теоретические, организационные и клинические аспекты», 20 ноября 2008 года г. Красноярск; межрегиональной научно-практической конференции 30 ноября 2008 года г.Красноярск; ежегодной межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» 28-29 апреля 2009 года г.Красноярск; а также на расширенном заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО КрасГМУ по специальности: «Общественное здоровье и здравоохранение» совместно с кафедрами медицинского страхования, менеджмента и маркетинга, кафедрой перинатологии акушерства и гинекологии лечебного факультета (г. Красноярск, 19 декабря 2009 года). Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, 1 из них в центральной печати, одном учебном пособии утвержденном УМО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика комплексного изучения влияния болезней органов дыхания на здоровье новорожденных, позволяет выявить факторы риска развития перинатальной патологии у женщин с болезнями органов дыхания.

2. Репродуктивное здоровье женщин, имеющих болезни органов дыхания, значительно хуже, чем у женщин контрольной группы, что проявляется у них более высоким уровнем осложнений беременности, родов и заболеваемостью у новорожденных.

3. Сформирования система мониторинга за состоянием здоровья матери, плода и новорожденного базируется на биологических, медико-социальных, и социально-гигиенических факторах, позволяет оптимизировать оказание лечебно-профилактической помощи беременным с болезнями органов дыхания.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предложений, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений; включает библиографический список, состоящий из 165 отечественных и 79 иностранных источника, 16 таблиц, 11 рисунков; собственные исследования изложены на 126 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа и методика исследования

Программа настоящего исследования состояла из следующих компонентов: сбора материала, его обработки и анализа с последующим формированием медико-социального мониторинга беременных (рожениц, родильниц) с болезнями органов дыхания с выходом на индивидуальный прогноз.

Программой сбора было предусмотрено определение изучаемого явления, объектов исследования, объема наблюдений, методов изучения факторов, влияющих на течение беременности, родов и здоровье новорожденных.

Изучение течения беременности, родов и состояние новорожденных путем многофакторного анализа влияния на эти процессы как социальных,

социально-гигиенических, биологических, медико-организационных составляющих, так и болезней органов дыхания, требует четкого определения ведущих факторов, так как женщины с болезнями органов дыхания предрасположены к развитию осложнений, как во время беременности, так и в родах, что не может, не отразится на состоянии их новорожденных.

В Красноярском крае заболевания органов дыхания вышли на I место в структуре общей заболеваемости населения. Это и потребовало комплексной оценки факторов риска нарушения здоровья новорожденных у матерей, страдающих болезнями органов дыхания с целью разработки научно-обоснованной системы мониторинга, с выходом на прогноз состояния новорожденных для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий и снижения гестационных осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности.

Программа исследования содержит следующие основные разделы.

♦ сравнительный анализ течение гестационного периода, родов и здоровья новорожденных у матерей, страдающих болезнями органов дыхания, и женщин не имеющих данной патологии путем комплексной оценки биологических, социально-гигиенических, медико-социальных составляющих.

♦ разработка и внедрение системы медико-социального мониторинга беременных с болезнями органов дыхания (БОД), с выходом на прогноз с целью своевременного проведения целенаправленных профилактических мероприятий по снижению осложнений гестационного процесса у женщин с БОД, улучшения здоровья их потомства.

Структура первого раздела исследования

♦ Медико-социальная характеристика женщин с БОД и женщин контрольной группы.

♦ Гинекологическая заболеваемость женщин с БОД и женщин контрольной группы.

♦ Экстрагенитальная заболеваемость основной и контрольной группы.

♦ Особенности течения беременности и родов женщин с БОД и женщин, не имеющих данной патологии.

♦ Сравнительная оценка состояния новорожденных у женщин с БОД и у женщин контрольной группы.

Структура второго раздела исследования

♦ Анализ полученных данных с целью определения основных медико-социальных предпосылок формирования системы прогноза нарушений репродуктивного здоровья у женщин с БОД.

♦ Создание системы медико-социального мониторинга.

♦ Выход на индивидуальный прогноз состояния новорожденных с определением прогностических коэффициентов и степени риска развития патологии.

♦ Разработка комплексных медико-социальных и социально-правовых мероприятий, направленных на снижение осложнений гестационного процесса женщин с БОД и улучшения здоровья новорожденных.

В работе использовались: метод направленного отбора, когортный анализ, метод выборочного статистического наблюдения, выкопировка данных.

Согласно программе проведено ретроспективное исследование состояния здоровья беременных (рожениц, родильниц) с БОД в г. Красноярске (на базе родильного дома №4) - 384 женщины и их новорожденные. Контрольная группа состояла из 384 женщин, не имеющих БОД. Женщины контрольной группы подбирались по методу копии-пары.

С целью определения необходимого числа выборочной совокупности, для получения достоверных показателей, была применена формула расчета необходимой численности выборки, если известна численность генеральной совокупности (2047 - количество родов, в родильном доме № 4 г.Красноярска за 2006 год.) (E.H. Шигана 1987):

Согласно программе второго раздела, для объективного анализа факторов риска заболеваемости новорожденных и определения прогностической

ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Для разработки системы мониторинга матери, плода и новорожденного для проведения целенаправленных профилактических мероприятий по снижению осложнений гестационного процесса у женщин с БОД и улучшения здоровья новорожденных использовались рекомендации М.Б. Славина (1998) по вычислению прогностических коэффициентов (ПК).

Обработка материала исследования проводилась с применением современных систем компьютерной обработки. Полученные данные были внесены в электронные таблицы на базе Access и обработаны с помощью стандартного статистического пакета Excel. Достоверность различия результатов определяли с использованием критерия Стьюдента, а межгрупповые различия - по критерию соответствия Пирсона (у.2), использовался метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В течение последних 25 лет заболеваемость болезнями органов дыхания остается стабильно высокой среди взрослого и детского населения. В структуре смертности населения РФ эти заболевания занимают четвертое-пятое место. Около 40% впервые установленных диагнозов относятся к классу болезней органов дыхания (38,9% в 2006 году). За 2006 год уровень первичной заболеваемости болезнями органов дыхания повысился на 0,6% (с 295 заболевших на 1000 человек населения в 2005 году до 297 в 2006), но по сравнению с 1990 годом он снизился на 11,6% (336) [Щербакова, Е. 2007].

Из общего числа родов (2047), произошедших в родильном доме №4 г.Красноярска, 384 случая (18,8%) составили роды у женщин, имеющих болезни органов дыхания. По международной классификации болезней 10 пересмотра к разделу болезней органов дыхания относятся: острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей и, именно они заняли наибольший процент (76% - 292 женщины) в структуре изучаемой патологии; другие болезни верхних дыхательных путей составили - 19% (74 женщины); хронические болезни нижних дыхательных путей - 15% (58 женщин); грипп и

пневмония - 1,3% (2 и 3 женщины соответственно). Туберкулез относится к разделу некоторых инфекционных и паразитарных болезней, он диагностирован у 6% беременных с БОД, что в абсолютном количестве составило 23 человека.

Возраст беременных с БОД варьировал, подавляющее большинство группы достигло младшего репродуктивного возраста (20-35 лет) - 83,1%, подросткового периода (15-19 лет) - 12,5%, старшего репродуктивного возраста (36-45 лет) - 4,4%.

Социальное положение женщины определяет собой многие факторы образа жизни: гигиенические навыки, отношение к своему здоровью, культура труда и быта, наличие производственных вредностей и др., которые непосредственно влияют на репродуктивное здоровье. Среди женщин страдающих БОД в 1,5 раза больше рабочих (9,6% в сравнении с 6,3% контрольной группы), и в 1,6 раз меньше студенток по сравнению с контрольной группой (6,3% и 10,2% соответственно).

Одним из важных факторов условий жизни, положительно влияющим на деторождение и последующее воспитание детей является наличие семьи. Анализ семейного положения показал, что 64,1% беременных с БОД состояли в зарегистрированном браке, не зарегистрированный брак отмечен в 26,8% случаев, не были замужем 9,1%.

Самостоятельный источник дохода имели 48,7% беременных основной группы и 46,9% - контрольной группы, находились на иждивении мужа 46,1% и 45,6% в контроле, на иждивении родителей 5,2% и 7,6% соответственно.

Образование для женщины, это возможность найти интересную работу, сделать карьеру, возможность быть полноценным членом общества с расширением диапазона общения, информации и т.д.

Беременные (роженицы, родильницы), с БОД в нашем исследовании, имели высшее образование в 1,1 раза (36,5% против 34% в контроле), среднее в 1,2 раза (26,8% против 22,4% в контроле) и начальное в 1,4 раза чаще (4,2% против 3,1% в контроле), чем женщины, не имеющие данной патологии, а

и

среднеспециальное образование у женщин основной группы встречалось в 0,8 раз реже, по сравнению с контролем (32,6% и 40,4% соответственно).

В исследуемой выборке высок уровень вредных привычек. Ведущее место среди которых занимает курение. Нами установлено, что женщины, страдающие БОД, курили в 1,6 раз чаще по сравнению с контролем (23,2% против 14,6% в контроле) (Р<0,025; х2 — 5,1).

Женщины с болезнями органов дыхания имеют высокий индекс хронических неинфекционных заболеваний 89,6% против 64,1% (Р<0,0025; Х^ЮД). Из них большинство имеют два и более заболевания.

Ведущее место в структуре хронических неинфекционных заболеваний беременных основной группы, помимо болезней органов дыхания, принадлежит анемии беременных (30,8%), заболеваниям желудочно-кишечного тракта (21,1%), метаболическому синдрому (10,2%), болезни щитовидной железы (6,3%). Достоверно чаще в группе женщин, имеющих БОД отмечены заболевания печени (5,7% против 2,9% в контроле (Р<0,1; х2~2,7) и пиелонефрит (12% против 6,8% в контроле (Р<0,05; х2=3,9)).

Гинекологические заболевания выявлены у 83,1% беременных (рожениц, родильниц) с БОД против 49,2% у женщин, не имеющих данной патологии (Р<0,0025; х2=11,46). В структуре генитальной патологии на первом месте -эрозии шейки матки; на втором - кольпиты различной этиологии; на третьем -сальпингит и оофорит. Аналогичная структура отмечается и в контрольной группе.

Нарушения менструальной функции по типу альгоменории, альгодисменории, гипоменореи, меноррагии, в анамнезе у беременных (рожениц, родильниц), имеющих БОД, регистрировалось в 2,2 раза чаще по сравнению с беременными женщинами контрольной группы (Р<0,005; х2=8,8).

Несомненный вред состоянию репродуктивной системы наносят аборты, особенно прерывание первой беременности. По данным нашего исследования 36,8% (миниаборты - 8,1%; до 12 недель - 28,7%) беременных основной группы и 41,4% беременных контрольной группы (миниаборты - 6,8%; до 12 недель -

34,6%) имели в анамнезе искусственные аборты. В поздние сроки прибегали к прерыванию беременности по медицинским показаниям 5 женщин с БОД и 9 по социальным показаниям.

Большинство женщин, страдающих болезнями органов дыхания беременность доносили и имели срочные роды 372 (96,9%), как и в контрольной группе - 372 (96,9%). Преждевременные роды у женщин с БОД регистрировались в 1,8%, в контрольной группе в 1%. Обратное соотношение наблюдалось при развитии запоздалых родов - 1% и 1,8% в контрольной группе. Средний срок гестации у женщин с БОД при родоразрешении составил 38,5±0,06 недель и находился в пределах от 26 до 43 недель, в контрольной группе 39,0±0,04 недели, разница срока гестации статистически не значима.

Беременность протекала с осложнениями у 93,2% женщин с БОД, против 71,8% в контрольной группе (Р<0,05; %2-6,4). В структуре осложнений возникших во время беременности ведущее место занимают: плацентарная недостаточность, ранний и поздний гестоз. Частота плацентарной недостаточности в 1,3 раза (Р<0,1; %2=3), раннего гестоза в 1,4 раза (Р<0,1; %2= 3,4), позднего гестоза в 2 раза больше в основной группе (Р<0,005; х2=16,3), чем в контроле. Причем I степень тяжести позднего гестоза встречалась в 1,9 раза чаще, II степень - в 2,2 раза чаще, III степень - в 2,7 раза чаще в основной группе, по сравнению с контролем. Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) встречалось в 1,2 раза чаще у женщин с БОД, чем у женщин, не имеющих данной патологией. Гипоксия плода в 1,6 раз (Р<0,05; %2= 4,7), а маловодие в 2,4 раза чаще встречается у беременных (рожениц, родильниц) основной группы по сравнению с контрольной группой (Р<0,025; х2= 5,3) (рис.1).

19%

п плацентарная недостаточность ш ранний гестоз

□ поздний гестоз ■ гипоксия плода

□ ДИОВ п маловодие

Рис.1. Структура основных осложнений беременности у женщин с болезнями органов дыхания

В основной группе чаще отмечены роды до 12 часов по сравнению с контролем (36,1% против 20,7%) (Р<0,0025; х2=1',5). Затяжные роды (более 12 часов) наблюдались в группе рожениц с БОД и в контрольной группе с частотой 3,0% и 1,9% соответственно (Р>0,05; %2=0,6). Закономерно, что роды, продолжительностью до 8 часов, чаще регистрировались у рожениц, не имеющих болезней органов дыхания, по сравнению с основной группой (63,5% против 47,1%) (Р<0,01; х2=5,7).

Осложненное течение родов отмечено у 74,7% рожениц, имеющих БОД и 31,3% женщин контрольной группы (Р<0,0025; х2=60,2). У женщин с БОД в 1,2 раза чаще наблюдалось раннее излитие околоплодных вод, так же в 1,2 раза чаще дородовое излитие околоплодных вод, в 1,3 раза чаще слабость родовой деятельности, в 3,6 раза чаще регистрировалась дискоординация родовой деятельности (Р<0,05; х2=3,4), в 1,2 раза чаще родостимуляция, и в 1,7 раза чаще гипотонические кровотечения. У рожениц с болезнями органов дыхания чаще приходилось прибегать к родостимуляции - в 1,2 раза по сравнению с контрольной группой, в 1,6 раза чаще у рожениц с БОД отмечались аномалии прикрепления плаценты, но статистическая значимость данного показателя не доказана.

Из операционных вмешательств в родах у рожениц с болезнями органов дыхания наиболее часто применяли амниотомию, однако в контрольной группе этот процент был выше, эпизиотомию производили в 1,4 раза чаще в основной группе, по сравнению с контролем (р<0,05; %2=4,7), перинеотомию в 1,6 раза чаще у женщин с БОД, по сравнению с контролем, операцию ручного отделения плаценты в 2 раза чаще в основной группе, по сравнению с контрольной группой. Кесарево сечение было произведено у 14,6% женщин основной группы и у 10,7% в контрольной группе, в большинстве случаев показания к кесареву сечению у рожениц с болезнями органов дыхания возникали во время родов.

Кровопотеря в родах до 300 мл регистрировалась в основной группе в 75,3%, по сравнению с контрольной группой 84,1%, патологическая кровопотеря 300-500 мл превалировала в группе рожениц с болезнями органов дыхания (9,6% против 4,7% в группе сравнения; р<0,05; х2=5,1).

Родовой травматизм в группе женщин с БОД в процентном соотношении достоверно не отличался от такового в группе сравнения. Так разрывы промежности наблюдались в 0,3% в обеих группах, разрывы шейки матки в 10,4% и разрывы влагалища в 14,3% в равных количествах, как в группе сравнения, так и в группе женщин с БОД, разрывы половых губ встречались в 7,8% среди женщин с БОД и в 6,8% среди женщин контрольной группы, разрывы клитора в 0,8% и 0,3% соответственно.

Анализ росто-весовых показателей новорожденных выявил, что у женщин с болезнями органов дыхания чаще рождались дети с ростом 45 - 50 см. (Р<0,1; х2=2,7), и несколько реже с ростом более 50 см.. Так же, чаще у них рождались маловесные дети (с массой менее 2500г. и от 2500 до 3000г.) (Р<0,05; х2=3,7) по сравнению с женщинами контрольной группы, в которой больше рождалось крупных детей (от 3000 до 4000г. и более 4000г.) (табл.1).

Таблица 1

Росто-вссовые показатели новорожденных у женщин основной и _контрольной групп_

Величина показателей Основная группа Р % (п) Контрольная группа р%(п) х2 Р

Рост новорожденных до 45см 1,0 (4)

45 - 50см 16,7 (64) 11,2 (43) 2,7 <0,1

более 50см 83,3 (320) 87,8 (337) 0,2 >0,05

ИТОГО 100,0 (384) 100,0 (384) - -

Вес новорожденных до 2500г 3,7 (14) 2,3 (9) 0,9 >0,05

2500г до ЗОООг 19,3 (74) 12,5 (48) 3,7 <0,05

ЗОООг до 4000г 68,6 (264) 75,3 (289) 0,7 >0,05

4000ги более 8,3 (32) 9,9 (38) 0,3 >0,05

ИТОГО 100,0 (384) 100,0 (384) - -

Дети у женщин имеющих болезни органов дыхания чаще рождались в

различной степени асфиксии по сравнению с детьми женщин, не имеющих данной патологии. В 5 раза больше родилось детей в состоянии легкой степени асфиксии (4-6 баллов по шкале Апгар) (Р<0,005; х2=35,2). В тяжелой степени асфиксии (1-3 балла по шкале Апгар) родилось равное количество детей.

Новорожденные женщин перенесших болезни органов дыхания в 73,7% имели патологию при рождении, в сравнении с 57,8% в контрольной группе (Р<0,01;х2=4,4).

Наиболее часто у новорожденных в основной и контрольной группе женщин встречалось перинатальное поражение центральной нервной системы с различной степенью нарушения мозгового кровообращения и выраженностью церебральной ишемии (родовая травма(Р<0,1; х2=3,1)- На втором месте другие родовые травмы и этот диагноз чаще встречался у новорожденных, матери которых перенесли болезни органов дыхания, по сравнению с группой сравнения (Р<0,1; %2=2,7). На третьем месте задержка внутриутробного развития (ЗВУР) различных степеней тяжести, (Р<0,1; %2~2,9).

Следует отметить, недоношенность и незрелость, врожденные пороки сердца также выявлены чаще у новорожденных основной группы женщин в сравнении с новорожденными у женщин контрольной группы (табл.2).

Таблица 2

Основные заболевания новорожденных у рожениц с болезнями органов дыхания и женщин контрольной группы

Основная Контрольная

Диагноз новорожденного группа Р % (п) группа р%(п) х2 Р

Церебральная ишемия 44,3(170) 34,1(131) 3,1 <0,05

I степень 22,4 (86) 19,8 (76) - -

I - II степень 9,4 (36) 5,5 (21) 2,8 <0,1

II степень 12,2 (47) 8,1 (31) - -

II - III степень 0,3 (1) 0,5 (2) - -

III степень - 0,3 (1) - -

Родовая травма 27,3(105) 20,1 (77) 2,7 <0,1

Недоношенность/незрелость 17,5 (67) 10,7 (41) 4,3 <0,05

ЗВУР 21,1 (81) 14,6 (57) 2,9 <0,1

Врожденные пороки 7,0 (27) 2,6 (10) 7,5 <0,01

сердца

Существует связь между наличием болезни у матери, течение беременности, родов и развитием патологии у ее плода и новорожденного. Так при развитии у беременной (роженицы) острых инфекций верхних дыхательных путей неуточненной локализации имеется слабая корреляционная связь с частотой выполнения операции кесарево сечение (0,09 Р<0,1), развитием патологии пуповины (0,09 Р<0,1), и развитием у ребенка врожденной косолапости (0,13 Р<0,05). При беременности, протекающей на фоне хронического тонзилита имеется слабая корреляционная связь с развитием маловодия (0,14 Р<0,01), гипотрофии плода (0,26 Р<0,01) и ЗВУР по гипотрофическому типу (0,13 Р<0,05). При сочетании беременности и хронического бронхита имеется слабая корреляционная связь с необходимостью стимуляции родовой деятельности (0,11 Р<0,05), развитием у новорожденных гипоксической кардиомиопатии (0,21 Р<0,001) и патологических желтух различной этиологии (0,09 Р<0,1). Наличие у

беременной (роженицы) туберкулеза легких коррелирует с частотой случаев патологической кровопотери в родах (0,09 Р<0,1), задержкой внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу (0,09 Р<0,1), гипоксией плода (0,13 Р<0,05), учащением случаев родового травматизма (0,11 Р<0,05).

Таким образом, состояние новорожденных теснейшим образом связано с состоянием репродуктивного здоровья матери.

Беременные, имеющие болезни органов дыхания чаще курят во время беременности, имеют больший процент осложнений во время гестационного периода и в родах, плохие перинатальные исходы, высокую заболеваемость новорожденных.

Экстрагенитальная патология играет существенную роль в репродуктивном здоровье женщин, осложняя или делая невозможным реализацию детородного потенциала. А борьба за сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин должна осуществляться врачами всех специальностей.

Необходима разработка критериев риска, методов диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции, профилактики и прогнозирования болезней органов дыхания у беременных женщины.

19-22 января 2009 г. в Москве прошел III Международный конгресс по репродуктивной медицине. Участники конгресса по итогам состоявшегося обсуждения и дискуссий отметили, что: улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики, в связи с чем в Концепциях развития здравоохранения до 2020 года и демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место.

Учитывая, что перинатальные причины заболевания носят многофакторный характер, нами разработана многопрофильная система, которая позволила разработать алгоритм прогнозирования нарушения здоровья новорожденного беременной, страдающей болезнями органов дыхания.

Для объективного анализа факторов риска нарушений здоровья новорожденного и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Для разработки прогностических алгоритмов использовался метод вычисления прогностических коэффициентов (ПК). При сумме ПК до 10 баллов, принимается решение о низкой степени риска заболеваний новорожденного; средняя степень - от 10 до 20 баллов; 20 баллов и более — высокая степень риска.

При ПК до 10 баллов - прогноз благоприятный, от 10 до 20 баллов и более 20 баллов - прогноз для новорожденного не благоприятный.

Для вычисления прогностического коэффициента разработана формула:

СБ + СГ + ЭП + ГП + АГА+ОБ

я=-

N

где: Я - (результат) прогностический коэффициент в баллах;

СБ - социально-биологические факторы условий жизни в баллах;

СГ - социально-гигиенические факторы условий жизни в баллах;

ЭП - экстрагенитальная патология в баллах;

ГП - гинекологическая патология в баллах;

АГА - акушерско-гинекологический анамнез в баллах;

ОБ - осложнения беременности;

N - количество групп факторов.

Ранняя диагностика высокого риска нарушений здоровья новорожденного, выявление факторов на него влияющих, его индивидуального прогноза, позволит активизировать мероприятия и сконцентрировать усилия врачей, семьи на решение проблем каждой конкретной женщины, страдающей БОД с целью улучшения здоровья ее потомства.

Данная методика была апробирована в центрах общей врачебной практики и среди гинекологов МУЗ «Курагинской ЦРБ»

Одним из приоритетов национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье» является обеспечение качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.

Проблема БОД у беременных в связи с высокой частотой ее встречаемости, является весьма актуальной в настоящее время.

Это требует разработки научно обоснованного подхода к прогнозированию состояния новорожденного на основе медико-социального мониторинга беременной женщины, страдающей болезнями органов дыхания.

Проведенное нами, медико-социальное исследование особенностей реализации репродуктивной функции у женщин с БОД в г.Красноярске позволило разработать систему мониторинга беременных для проведения целенаправленных профилактических мероприятий с целью улучшения перинатальных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Частота болезней органов дыхания в исследуемой популяции составила 18,8%. В структуре БОД ведущее место занимают: острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей 76,1%; хронические болезни нижних дыхательных путей 15%; хронические болезни миндалин 10,9%; туберкулез легких 6%.

2. Репродуктивное здоровье беременных с болезнями органов дыхания значительно уступает женщинам, не имеющих данной патологии. Среди них в 1,6 раз больше курящих (23,2%, против 14,6%), высокий уровень хронических неинфекционных заболеваний (89,6% против 64,1%) у них чаще встречаются заболевания печени (5,7% против 2,9% в контроле) и пиелонефрит (12% против 6,8% в контроле). Чаще регистрируется гинекологическая патология (83,1% против 49,2%).

3. У беременных с болезнями органов дыхания чаще регистрировались осложнения в течение беременности (93,2% против 71,8%). В структуре осложнений возникших во время беременности ведущее место занимают: плацентарная недостаточность (42,5 против 32,6 в контроле), ранний (33,6 против 24,5 в контроле) и поздний (32,6 против 16,4 в контроле) гестозы. Осложнения родов (74,7% против 31,3%): в 3,6 раза чаще встречалась

дискоординация родовой деятельности; в 2 раза чаще регистрировалась патологическая кровопотеря более 0,5% от массы тела.

4. Частота патологии при рождении детей у рожениц с болезнями органов дыхания выше, по сравнению с женщинами, контрольной группы (73,7% против 57,8%). Так, в 1,3 раза, чаще у них регистрировалось перинатальное поражение центральной нервной системы с различной степенью нарушения мозгового кровообращения и выраженностью церебральной ишемии; в 1,3 раза чаще врожденные пороки развития, среди которых ведущее место занимали врожденные пороки сердца; в 1,4 раза чаще родовая травма; в 1,4 раза чаще задержка внутриутробного развития плода; в 1,6 раз чаще незрелость. Росто-весовые показатели новорожденных у матерей с болезнями органов дыхания по всем физиологически параметрам уступали новорожденным женщин, не имеющим данной патологии.

5. Использование системы медико-социального мониторинга беременной с болезнями органов дыхания, позволило выйти на прогноз состояния новорожденного и в зависимости от величины прогностического коэффициента и степени риска, разработать комплекс медико-социальных и социально-юридических мероприятий по снижению осложнений гестационного процесса и перинатальной заболеваемости.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Систему медико-социального мониторинга следует применять гинекологами в поликлиниках и женских консультациях, центрах общей врачебной практики.

2. На основании результатов индивидуального прогноза состояния новорожденного, применять комплекс разработанных медико-социальных и социально-правовых мероприятий, сформированных на основании анализа их предпосылок, к каждой беременной с болезнями органов дыхания.

При низкой степени риска заболеваемости новорожденного и благоприятном прогнозе рекомендуется:

• активизировать внимание беременной с БОД, на формировании у нее здорового образа жизни (исключит вредные привычки) и подготовке к материнству;

• шире использовать возможность обеспечения беременной с БОД из семей с низким и очень низким уровнем подушевого дохода, бесплатным питанием и бесплатным обеспечением медикаментами и витаминами используя субвенции муниципальных образований, выделяемых из региональных бюджетов (согласно Закону о защите прав ребенка);

• лечение (амбулаторное, стационарное) до 36 недель беременности по показаниям.

• Обязательная консультация пульмонолога-аллерголога в начале беременности, при постановке на учет; по показаниям; перед родоразрешением.

При средней и высокой степени риска заболеваемости новорожденных и неблагоприятном прогнозе рекомендуется:

• взять на диспансерный учет в группу высокого риска по перинатальной заболеваемости;

• провести полное обследование (комплексное обследование и наблюдение женщин с любого срока беременности до 36 недель):

- электрокардиография

- УЗ-исследования,

- доплерометрия,

- кардиомониторный контроль за состоянием плода,

- исследование крови на ЯЬ-фактор, группу крови, титр Шг-антител, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С,

- гемостазиограмма,

- биохимический анализ крови,

- клинические анализы крови,

- регулярные исследования мочи,

- исследования влагалищного отделяемого на флору,

- урогенитальные инфекции методом ПЦР,

- определение ХГЧ и АПФ в крови,

- исследование крови и на ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, краснуху, цитологическое исследование влагалищного мазка,

обязательное консультирование узкими специалистами (пульмонологом-аллергологом ежемесячно);

- исследование функции внешнего дыхания, исследование мокроты, уровня кослотно-щелочного равновесия, ^ сыворотки крови.

• шире использовать возможность обеспечения беременных женщин с БОД из семей с низким и очень низким уровнем подушевого дохода, бесплатным питанием и бесплатным обеспечением медикаментами и витаминами используя субвенции муниципальных образований, выделяемых из региональных бюджетов (согласно Закону о защите прав ребенка).

• лечение (амбулаторное, стационарное) до 36 недель беременности по показаниям;

• госпитализировать в отделение дородовой подготовки специализированного родильного дома в 36 недель для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения;

3. Результаты комплексного медико-социального исследования факторов, формирующих проблему материнства, на фоне БОД и его влияние на здоровье новорожденных целесообразно использовать при подготовке студентов и постдипломной подготовке врачей на кафедрах медицинских академий, ВУЗов и университетов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захарова, Т.Г. Медико-социальная характеристика реализации репродуктивной функции беременных с заболеваниями органов дыхания. / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова, A.B. Листратова, А.Б. Человасенко // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2008. - Вып. 15. -С.84-90.

2. Захарова, Т.Г. Структура бронхолегочной патологии у беременных в городе Красноярске / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова, A.B. Листратова, Л.Г. Попова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Матер, межрегион, научно-практич. конф. - Красноярск, 2008.- С. 36-40.

3. Захарова, Т.Г. Заболевания органов дыхания у беременных в городе Красноярске / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова, A.B. Листратова // Материалы научно-практической конференции «Здоровье семьи. Теоретические, организационные и клинические аспекты», Красноярск, 2008. - С. 83-86.

4. Захарова, Т.Г. Заболевания органов дыхания у беременных: Учебное пособие / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова, А.Ф. Колпакова, A.B. Листратова -Красноярск.- 2008. - 120 с.

5. Захарова, Т.Г. Бронхолегочная патология у беременных и ее влияние на репродуктивные исходы / Т.Г. Захарова, A.B. Листратова, Л.Г. Попова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Матер, межрегион, научно-практич. конф. - Красноярск, 2009.- С. 25-32.

6. Захарова, Т.Г. Медико-социальная характеристика реализации репродуктивной функции у женщин с бронхолегочной патологией в городе Красноярске / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова, A.B. Листратова // Якутский медицинский журнал.- 2009.- №2. - С 15-20.

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения остается; одной из; наиболее серьезных медико-социальных проблем. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья, является-. важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда. [89, 17, 36, 38, 59 134].

Болезни органов, дыхания (БОД) не препятствуют зачатию и встречаются у беременных не . чаще, чем; и у женщин репродуктивного возраста. Физиологическое изменения: в, системе: дыхания, газообмена и энершобмена во • время беременности находятся под. выраженным влиянием > половых гормонов [96, 148, 149,. 150, 153]. Вследствие чего, увеличивается глубина дыхания, жизненная емкость легких, объем дыхания, вентиляция- легких. Расширяется просвет, бронхов; улучшается их проходимость. Тем не менее, но время беременности" нередко; отмечается» , обострение ранее; существующих хронических заболеваний дыхательной системы [79, 94, 125, 148, 151, 152].

Экстрагенитальная; патология матери, изменяя, характер обменных процессов в организме женщины, снижая; уровень здоровья; сказывается на течении'беременности. Болезни органов дыхания не являются исключением и, несмотря; на то,, что они- стоят примерно на пятом' месте в структуре экстрагенитальной патологии, а у беременных подросткового и раннего репродуктивного возраста на первом месте, акушерские и гинекологические проблемы у этой категорий больных разработаны мало [35, 39, 40, 57].

Болезни органов дыхания являются одной из ведущих патологией на территории Красноярского края, где по данным Министерства здравоохранения они занимают первое, место в структуре первичной заболеваемости,, что составляет от 20,7% до 55,5% в зависимости от групп населения: Болезни органов дыхания характеризуется интенсивными темпами прироста показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения и, тем самым, определяет важное медико-социальное и экономическое значение для региона, а следовательно, представляется актуальным научное исследование данной проблемы для разработки эффективных мер профилактики перинатальных осложнений у женщин и новорожденных [68, 69, 110].

До настоящего времени научного анализа особенностей течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных у беременных, имеющих болезни органов дыхания, не проводилось, как и не изучалась система оказания им лечебно-профилактической помощи, что и предопределило цели и задачи нашего исследования [30, 37].

Цель исследования

Совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи беременным с болезнями органов дыхания на основании анализа особенностей течения беременности и родов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру болезней органов дыхания у беременных и дать оценку состояния их здоровья.

2. Провести анализ течения беременности и родов у беременных с болезнями органов дыхания и без них.

3. Оценить состояние здоровья новорожденных у женщин с болезнями органов дыхания и женщин, не имеющих данной патологии.

4. Разработать систему мониторинга беременных с болезнями органов дыхания для совершенствования системы оказания им лечебно-профилактической помощи и снижения риска гестационных осложнений.

Научная новизна

1. Изучена структура болезней органов дыхания у беременных (рожениц, родильниц). Выявлены особенности социально-гигиенических характеристик и состояния здоровья беременных, течения беременности и родов, состояния здоровья новорожденных у женщин с болезнями органов дыхания и без данной патологии.

2. Адаптирован классификатор социально-гигиенических и медико-биологических характеристик беременных с болезнями органов дыхания как метод прогнозирования перинатальных исходов.

3. На основе адаптированного классификатора разработана система мониторинга беременных женщин с болезнями органов дыхания, позволяющая оптимизировать организацию им лечебно-профилактической помощи.

Практическая значимость исследования определяется внедрением результатов в деятельность лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи женщинам и детям в Красноярском крае. Материалы исследования используются в лечебно-профилактической работе центров общей врачебной практики и гинекологами МУЗ «Курагинской ЦРБ». Данная методика апробируется в Центре охраны материнства и детства МУЗ родильного дома № 4 г. Красноярска.

Материалы исследования вошли в учебное пособие для студентов 4—6 курсов «Беременность и болезни органов дыхания».

Рекомендации, разработанные для лечебно-профилактических учреждений системы охраны материнства и детства, могут быть использованы в других регионах для улучшения организации диспансерного наблюдения беременных с болезнями органов дыхания.

Результаты исследования прошли апробацию на:

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», 15 марта 2008 года, г. Красноярск;

• научно-практической конференции «Здоровье семьи. Теоретические, организационные и клинические аспекты», 20 ноября 2008 года, г. Красноярск;

• ежегодной межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», 28-29 апреля 2009 года, г. Красноярск;

• заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО КрасГМУ: «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.00.07 — гигиена; 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение (г. Красноярск, 18 декабря 2008 года).

Публикации:

• материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, 1 из них в издании, рекомендованном ВАК; подготовлено 1 учебное пособие: «Беременность и болезни органов дыхания».

Положения, выносимые на защиту:

1. Болезни органов дыхания как хронические, так и остро развившиеся в гестационном периоде оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, роды и состояние здоровья новорожденных.

2. Адаптированный классификатор социально-гигиенических и медико-биологических характеристик беременных с болезнями органов дыхания может использоваться для прогнозирования перинатальных исходов.

3. На основании адаптированного классификатора разработана система мониторинга состояния здоровья беременных с болезнями органов дыхания, позволяющая оптимизировать организацию лечебно-профилактической помощи и снизить риск гестационных осложнений.

Структура и объем работы

Работа изложена на 132 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, результатов внедрения в практику здравоохранения, приложений; включает библиографический список, состоящий из 165 отечественных и 79 иностранных источников, 16 таблиц,

9 рисунков.

Личный вклад автора заключается в разработке программы и плана исследования, в самостоятельном сборе информации, характеризующей объекты изучения: клинико-статистическом исследований социально-биологической характеристики рожениц с болезнями органов дыхания, особенностей течения у них беременности и родов по сравнению с женщинами, не имевшими данной патологии, изучение состояния их новорожденных. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов с разработкой системы медико-социального мониторинга, в основу которой положен классификатор социально-гигиенических и биологических характеристик беременных, как метода прогнозирования перинатальных исходов, для проведения целенаправленных профилактических мероприятий по снижению осложнений гестационного процесса у женщин, страдающих болезнями органов дыхания, и улучшения здоровья их потомства.

ВЫВОДЫ

1. В структуре болезней органов дыхания среди беременных родильного дома № 4 г. Красноярска ведущее место занимают острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (76,1%), хронические болезни нижних дыхательных путей (15%) и хронические болезни миндалин (10,9%). Существенное место занимает — туберкулез легких (6%).

Сравнительная оценка состояния здоровья беременных с болезнями органов дыхания и беременных без данной патологии выявила, что женщины основной группы в 1,4 раза чаще болели хроническими неинфекционными заболеваниями (89,6%, против 64,1%) (помимо болезней органов дыхания), среди них также в 1,7 раза чаще регистрировалась гинекологическая патология (83,1%, против 49,2%).

2. Беременные с болезнями органов дыхания в 1,3 раза чаще имели осложнения гестационного периода (93,2% против 71,8%) и в 2,4 раза чаще осложнения родов (74,7%, против 31,3%). Среди осложнений преобладали: поздний гестоз (32,6% против 16,4% в контроле), гипоксия плода (22,9% против 14,6%), маловодие (6,3% против 2,6%), в 1,3 раза чаще наблюдалось удлинение общей продолжительности родов (36,1%, против 20,7%) и оперативное родоразрешение (14,6%, против 10,7%), в 2 раза чаще - патологическая кровопотеря (9,6%, против 4,7%).

3. Новорожденные от женщин с болезнями органов дыхания в 1,2 раза чаще имели патологию при рождении, по сравнению с женщинами, контрольной группы (73,7% против 57,8%). Среди новорожденных от матерей с болезнями органов дыхания в 1,6 раза чаще встречались незрелость (17,5% против 10,7%), в 2,7 раза чаще врожденные пороки сердца (7,0% против 2,6%), в 1,5 раза чаще регистрировалось умеренное сниженная масса тела (2500—ЗОООг) (19,3% против 12,5%), в 5 раз больше детей родились с легкой степенью асфиксии (оценка по шкале Апгар 4-6 баллов) (10,7% против 2,1%).

4. Использование системы медико-социального мониторинга беременной с болезнями органов дыхания, в зависимости от величины прогностического коэффициента и степени риска развития патологии новорожденного, позволяет разработать комплекс медико-социальных мероприятий по снижению осложнений течения гестационного процесса и перинатальной заболеваемости, что привело к стабилизации и развитию положительная тенденция к уменьшению частоты развития патологической кровопотери в родах (снижения на 0,5%) и числа случаев рождения детей с легкой степенью асфиксии (снижение на 0,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Систему медико-социального мониторинга следует применять акушерам-гинекологам в женских консультациях, родильных домах, центрах общей врачебной практики.

2. На основании результатов индивидуального прогноза состояния новорожденного применять комплекс разработанных медико-социальных мероприятий, сформированных на основании анализа их предпосылок, к каждой беременной с болезнями органов дыхания.

3. Результаты комплексного медико-социального исследования факторов риска развития заболеваний новорожденных, от матерей с болезнями органов дыхания целесообразно использовать при подготовке студентов и постдипломной подготовке врачей на кафедрах медицинских ВУЗов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее важных медико-социальных проблем [19].

Бесспорно, что болезнь лучше предупредить, чем лечить. Поэтому, имея несомненные успехи в области восстановления репродуктивной функции и лечения бесплодия, все-таки приоритетными задачами следует считать комплексные медико-социальные мероприятия, направленные на сохранение репродуктивного здоровья населения [66].

Этим положением следует руководствоваться при научной разработке комплекса медико-социальных мероприятий направленных на раннее выявление, профилактику и лечение гестационных осложнений у беременных с болезнями органов дыхания с целью улучшения здоровья новорожденных.

Наблюдается рост частоты болезней органов дыхания в популяции в целом, а следовательно и у женщин, что способствует увеличению осложнений беременности, родов, послеродового периода, отрицательно сказывается на состоянии их потомства. Однако акушерские проблемы этой категории изучена мало. Это и потребовало комплексной оценки факторов риска репродуктивного здоровья женщин с БОД с цель разработки научно-обоснованных медико-социальных мероприятий по раннему выявлению нарушений здоровья, его коррекции с целью улучшения здоровья новорожденных.

Прогноз здоровья новорожденных у женщин БОД на основе мониторинга и медико-социальные мероприятия, разработанные на основании его, позволяют осуществлять раннюю диагностику нарушений антенатального развития, проводить профилактику и лечение во время беременности с целью рождения здорового потомства. По материалам диссертации разработано учебное пособие: «Беременность и болезни органов дыхания», внедрено в лечебнопрофилактические учреждения по оказанию помощи женщинам и детям МУЗ «Курагинская ЦРБ» и «Центра охраны материнства и детства, родильного дома №4» (Приложение 2,3).

Учебное пособие рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовской подготовки врачей. Федеральный уровень внедрения, позволяет рекомендовать использовать данные научного исследования на других территориях Российской Федерации.